Материалы к практическому занятию № 3
для студентов УНИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему: Особенности работы медицинской сестры в торакальном отделении.
Травматические повреждения грудной клетки: ушиб, сдавление грудной клетки, перелом ребер, ключицы, закрытые повреждения органов грудной клетки, проникающие и непроникающие ранения грудной клетки, их осложнения. Виды пневмоторакса.
Гнойно-воспалительные заболевания плевры и легких: эмпиема плевры, абсцесс, гангрена легких. Ожоги пищевода, опухоли пищевода: клиника, диагностика лечения. Особенности ухода за торакальными больными.
ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Травма грудной клетки составляет 6-8% всех травматических повреждений и относится к категории особо тяжких поражений организма. Это обусловлено тем, что у пострадавших возникают значительные расстройства функции органов дыхания и кровообращения, которые могут быть причиной смерти.
Все повреждения грудной клетки делят на закрытые и открытые, с повреждением и без повреждения ее органов.
К закрытых травм грудной клетки относят: ушиб, сдавление, сотрясение, переломы ребер, ключицы, грудины.
Ушиб грудной клетки
Ушиб грудной клетки возникает вследствие удара в грудную клетку или ею о какой-то предмет, при этом повреждаются мягкие ткани грудной стенки.
Клиника. Характеризуется локальной болью, которая может усиливаться при дыхании и движениях, образованием гематомы и отеком тканей. При установлении диагноза ушиб необходимо исключить перелом ребер, травму легких, сердца, печени, селезенки и только тогда назначать лечение. При подозрении на наличие одного из вышеуказанных осложнений выполняют обзорную рентгенографию грудной клетки, общий анализ крови, а при признаках внутреннего кровотечения проводят диагностическую пункцию плевральной полости, лапароцентез.
Лечение. Больным назначают холод на травмированный участок, дают болеутоляющие средства, с 3-4-х суток после травмы – физпроцедуры.
Сдавление, сотрясение грудной клетки
При сдавлении и сотрясении грудной клетки у больных наблюдается удушье, общая слабость, бледность кожных покровов, снижается артериальное давление, возникает тахикардия. При сильном и длительном сдавлении грудной клетки (обвалы, оползни и т.д.) может развиться травматическая асфиксия. В этих случаях, при остановке дыхания, которое возникает вследствие сдавления грудной клетки, происходит обратное движение крови от сердца и внутригрудных вен в безымянные и яремные вены, что приводит к переполнению и разрыву мелких вен и капилляров с образованием небольших кровоизлияний на коже головы, лица, надплечьи и грудной клетки выше сосков. Кожа в этих участках приобретает ярко-красную окраску с множественными фиолетовыми кровоизлияниями. Кроме этого, вследствие отека и мелких кровоизлияний в сетчатку глаза, внутреннее ухо и барабанную перепонку, часто развивается потеря зрения, слуха. Могут возникать кровотечения из носа, ушей и т.п.. Следует помнить, что при сдавлении и страусах грудной клетки могут наблюдаться нарушения целости органов грудной полости (разрыв легкого, повреждение плевры, сердца, сосудов и др.).
Лечение. В первую очередь необходимо освободить пострадавшего от сдавления грудной клетки, при необходимости провести ИВЛ “рот в рот” или “рот в нос”, закрытый массаж сердца, убедиться нет ли переломов ребер, повреждений внутренних органов. При отсутствии таких повреждений больным назначают постельный режим, болеутоляющие средства (анальгин, трамадол, промедол), оксигенотерапию, при необходимости вводят противошоковые, сердечные препараты и т.д. Выполняют вагосимпатической блокаду по Вишневскому, при переломах ребер – межреберную блокаду. В тяжелых случаях, при острой дыхательной недостаточности, используют ИВЛ. При повреждении внутренних органов проводят оперативное вмешательство, направленное на восстановление анатомической целости органа, остановку кровотечения.
Перелом ребер
Перелом ребер возникает при прямой травме или сдавления грудной клетки, чаще случается у людей старшего возраста. Переломы часто проходят по паравертебральной, средней подмышечной или парастернальной линии. Наиболее часто ломаются V-XI ребра. Переломы могут быть одиночными и множественными, односторонними и двусторонними. При повреждении ребер в 2-3 местах возникают двойные или тройные переломы.
При множественных переломах ребер могут образовываться участки, на которых наблюдаются дыхательные движения, несинхронные с движениями грудной клетки, т.е. возникают так называемые парадоксальные движения, которые приводят к нарушению дыхания. При вдохе этот участок западает, при выдохе – выпячивается. Такие переломы ребер называют еще флотирующими. В случае двустороннего повреждения грудной клетки образования подобных участков (“реберного клапана”) приводят к тяжелым нарушениям дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Острые края обломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость (гемоторакс) и пневмоторакс. Выход воздуха из поврежденного бронха или легочной ткани приводит к развитию пневмоторакса, иногда со значительным смещением органов средостения в здоровую сторону. При переломах ребер и травматическом пневмотораксе воздух может проникать из плевральной полости по клетчатке средостения на шею, лицо и вызывать подкожную эмфизему.
Клиника. Довольно часто во время перелома ребер больные ощущают хруст. У пострадавших возникает острая боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании, кашле, движениях туловища. Больной щадит соответствующую половину грудной клетки, при этом занимает вынужденное положение и прижимает руками пораженную половину грудной клетки, что уменьшает интенсивность боли. При осмотре места перелома отмечается гематома, отечность мягких тканей и отставание грудной стенки в акте дыхания. При пальпации в зоне перелома ребер можно ощутить хруст (крепитацию). Наиболее тяжело протекают множественные переломы ребер, при которых может развиться удушье, цианоз слизистых оболочек и кожи, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. При повреждении костными фрагментами легочной ткани – на шее, грудной клетке, животе, лице, может появиться подкожная эмфизема, кровохарканье. Довольно часто переломы ребер сопровождаются повреждением межреберных сосудов и органов грудной клетки, что приводит к образованию гемоторакса, пневмоторакса. При переломах нижних ребер (X-XII) возможны разрывы диафрагмы печени, селезенки и других органов. Важное значение для установления диагноза имеет рентгенологическое обследование, при котором можно обнаружить перелом ребер, смещение органов средостения, скопление крови или воздуха в плевральных полостях.
Лечение. При повреждении ребер необходимо провести местное обезболивание перелома с помощью 1% раствора новокаина (10-15 мл), который вводят в место наибольшей болезненности, продвигая иглу к месту перелома.
При множественных переломах на стороне повреждения проводят межреберную, паравертебральную или вагосимпатическую новокаиновую блокаду. Наряду с этим, назначают анальгетики, противокашлевые. Для фиксации подвижных отломков ребер используют лейкопластырную повязку. Полоски пластыря накладывают в момент выдоха черепицеобразно, захватывая половину нижней полоски. Не следует накладывать таким пострадавшим сдавливающие циркулярные повязки, при которых уменьшается экскурсия грудной клетки и могут возникать легочные осложнения. При наличии множественных переломов с созданием “реберного клапана” проводят специальную фиксацию или вытяжение реберных обломков.
Для профилактики воспаления легких назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, ингаляции, дыхательную гимнастику.
Перелом грудины
Перелом грудины возникает вследствие прямого действия травмирующего фактора на грудину. Переломы локализуются преимущественно в верхней и средней третях грудины.
Клиника. Основными признаками перелома грудины являются: боль, деформация в месте перелома, гематома, отечность тканей. При пальпации зоны перелома усиливается боль, часто оказывается хруст (крепитация) отломков. Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенологическое исследование.
Лечение. Переломы грудины без смещения лечат консервативно: назначают болеутоляющие препараты, холод в первые дни. При смещении отломков, для их репозиции, выполняют остеосинтез при помощи проволоки, шелка или кетгутовых швов.
Перелом ключицы
Перелом ключицы возникает вследствие прямого удара по ключице или при падении на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. У детей такие переломы довольно часто бывают в виде поднадкисничних (неполных), у взрослых – чаще полных, со смещением костных отломков. Переломы ключицы бывают поперечные, косые и осколочные. Костные отломки могут повреждать сосудисто-нервный пучок, плевру, верхушку легкого, выступать над кожей (открытый перелом).
Клиника. У пострадавших возникает резкая боль в месте перелома, нарушение функции верхней конечности. При осмотре выявляют деформацию ключицы, гематому, отек тканей, укорочение надплечья. Больной поддерживает верхнюю конечность на стороне поврежденной ключицы. Для уточнения перелома ключицы проводят рентгенографию.
Лечение. При оказании первой помощи необходимо наложить повязку Дезо, Вельпо или косинкову повязку на верхнюю конечность. В лечебном учреждении после рентгенографии выполняют анестезию места перелома (15-20 мл 1% раствором новокаина), при наличии смещения костных фрагментов проводят вправление отломков (врач). Для фиксации костных отломков применяют наложение ватно-марлевых колец методом Дельбе, или шины Кузьминского.
Больному максимально разводят плечи и на участок обоих надплеч накладывают ватно-марлевые кольца, которые связывают резиновой трубкой на спине. Вместо колец или шины Кузьминского на разведены надплечья можно наложить восьмиподобную повязку, закрепленную липким пластырем или клеол. Консолидация (сращение) костных отломков происходит через 3-4 недели. При осложненных переломах (со сдавлением сосудистого пучка, наличием осколков и др.) показано оперативное лечение. Отломки фиксируют при помощи металлической спицы, танталовых скрепок, проволоки. После улучшения состояния больного и уменьшения боли проводят лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Открытая травма грудной клетки
Открытая травма грудной клетки возникает вследствие огнестрельного, ножевого и других ранений. Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Проникающие – это такие ранения, когда нарушается целостность всех слоев грудной стенки и париетальной плевры, вследствие чего плевральная полость имеет сообщение с внешней средой. По характеру раневого канала они могут быть сквозными и слепыми. При этих ранениях повреждения легкого может не быть. В случае проникающего ранения с повреждением легкого возникает пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Эти два осложнения могут сочетаться в виде пневмогемоторакса. При непроникающих ранениях наблюдается повреждение грудной стенки к париетальной плевры.
Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Он возникает вследствие проникающего ранения грудной стенки или повреждения легочной ткани. При некоторых заболеваниях легких (буллезной болезни, туберкулезе, абсцессе легких и др.) может возникать так называемый спонтанный пневмоторакс. При поступлении воздуха в плевральную полость легкое сжимается и спадаеться (колабируеться). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем более спадаеться легкое. По распространенности процесса различают односторонний и двусторонний пневмоторакс. По степени коллапса легкого: 1) частичный (коллапс легкого до 1 / 3 объема) 2) субтотальный (коллапс легкого до 2 / 3 объема), 3) тотальный (коллапс легкого более 2 / 3 объема). По механизму возникновения пневмоторакс может быть трех видов: 1) закрытый, 2) открытый, 3) клапанный.
При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с окружающей средой, поскольку раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. Количество воздуха, попавшего в плевральную полость во время травмы, как правило, невелика, и легкое спадаеться (колабуеться) частично, при благоприятном течении пневмоторакса воздух самостоятельно рассасывается (в течение 6-12 дней) или легко удаляется при пункции.
При открытом пневмотораксе плевральная полость сообщается с внешней средой и воздух свободно заходит и выходит из полости через раневой канал грудной стенки. При этом легкое спадаеться и исключается из акта дыхания, возникает маятникообразное смещение средостения из стороны в сторону – так называемое флотирование средостениу, при котором сердце, крупные сосуды и нервы колеблются, как парусник при изменении ветра.
Такое флотирование средостения в сочетании с действием атмосферного воздуха на рецепторы плевры приводит к развитию тяжелого шока, возникает синдром кардиопульмональных нарушений. Наряду с этим, при открытом пневмотораксе может возникать “парадоксальное дыхание”, при котором легкое на стороне повреждения в момент вдоха спадаеться и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи попадает в здоровое легкое. Указанный феномен получил название “маятникообразное дыхание”. При ранениях грудной клетки и открытом пневмотораксе быстро наступает инфицирование плевральной полости.
Особую угрозу для жизни пострадавшего составляет клапанный (напряженный) пневмоторакс, который характеризуется прогрессирующим накоплением воздуха в плевральной полости вследствие образования клапана в раневой канал грудной стенки, в месте повреждения бронха или легкого. При этом воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе, не найдя выхода, остается там же.
Таким образом, с каждым выдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, что приводит к значительному смещению средостения, даже до перегиба крупных сосудов. Клапанный пневмоторакс может возникать не только при ранениях, но и при заболеваниях бронхов, легких (абсцессе легкого, туберкулезной каверне, эмфиземе легких и др.). В этих случаях его называют “спонтанным клапанным пневмотораксом”.
Клиника. Общее состояние больного при всех формах пневмоторакса тяжолое; дыхание затруднено, поверхностное, лицо бледное, с цианотичным оттенком. Пульс частый, артериальное давление снижено, венозное давление может быть повышенным. При осмотре раны с открытым пневмотораксом наблюдают характерный подсос воздуха. Вокруг раны формируется умеренная подкожная эмфизема. Во время выдоха из раны вместе с воздухом может выделяться пенистая кровь. При клапанном пневмотораксе быстро увеличивается подкожная эмфизема, наступает нарушение дыхания (одышка, цианоз), больные дышат, как “рыба извлеченая из воды”. Перкуторно над поврежденной плевральной полостью определяют тимпанит. Аускультативно – дыхание отсутствует или ослаблено. Следует отметить, что во время перкуссии и наличия подкожной эмфиземы тоже определяется тимпанический звук, а при аускультации и пальпации грудной клетки – крепитация. При рентгенологическом исследовании обнаруживают колабированное легкое и воздух в плевральной полости. Различают пневмоторакс тотальный, средний и частичный.
Лечение. Всех больных с открытыми ранениями грудной клетки нужно госпитализировать в торакальное или хирургическое отделение. Объем первой медицинской помощи является индивидуальным. Больным с ранениями грудной клетки проводят первичную хирургическую обработку, при которой определяют, проникающее данное ранение или нет. При открытом пневмотораксе его переводят в закрытый. С этой целью при оказании первой помощи необходимо наложить окклюзионную (герметическую) временную повязку (липкий пластырь, индивидуальный пакет, клеенчастую прокладку). Наряду с этим, больным вводят обезболивающие, противошоковые и сердечные препараты, выполняют вагосимпатическую новокаиновую блокаду по Вишневскому. При наличии напряженного или клапанного, пневмоторакса его переводят в открытый. Для этого необходимо выполнить пункцию плевральной полости толстой иглой (типа Дюфо) или дренирование плевральной полости по Бюлау.
В тяжелых случаях, при тотальном пневмотораксе проводят активное отсасывание воздуха при помощи вакуумной установки, электро-или водоструйного отсоса.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии и активного отсасывания воздуха из плевральной полости проводят торакотомию, закрытие дефекта (ушивания поврежденного легкого, бронха и др.). Для лечения таких больных используют также различные средства и проводят мероприятия, в зависимости от состояния больного и клинического течения повреждения грудной клетки.
Гемоторакс
Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Он возникает в результате повреждения межреберных артерий (при переломе ребер), крупных сосудов, сердца или ткани легкого.
Гемоторакс может возникать при разрыве туберкулезной каверны, туберкулезе, распада раковой опухоли, нагноительных заболеваниях легких и плевры и др. Количество крови может достигать 1,5-
Различают малый гемоторакс (скопление крови в пределах реберно-диафрагмальных синусов), средний (кровь скапливается до уровня V-VI ребер) и большой (до уровня II-III ребер). Гемоторакс может быть свободным и осумкованным. Длительное пребывание крови в плевральной полости приводит к откладыванию фибрина и образованию массивных сращений, нагноению гемоторакса.
Клиника. Симптомы зависят от темпа кровотечения и количества скопившейся крови в плевральной полости. Небольшое количество крови вызывает боль в грудной клетке, кашель. По мере ее увеличения возникает сдавления легкого, смещение средостения, к которым присоединяется одышка, цианоз, вынужденное положение больного, нарастают симптомы кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления и др.). При перкуссии на стороне ранения определяется притупление легочного звука, при аускультации – не выслушивается дыхание. Решающее значение для установления диагноза имеет диагностическая пункция плевральной полости: наличие крови свидетельствует о гемотораксе. При этом важно знать, что скопление крови есть результат предыдущего кровотечения, или кровотечение продолжается. С этой целью проводят ряд диагностических проб.
Проба на продолжающееся кровотечение. Если кровь, взятая из плевральной полости в течение 3-15 мин сворачивается – кровотечение продолжается, если остается неизмененной – остановилась (с момента кровотечения прошло не менее 6 ч).
Проба Ф.Н. Эфендиева. Плевральную кровь, полученную с помощью плевральной пункции, центрифугируют и определяют плазмо-эритроцитарный индекс (соотношение плазмы и эритроцитов, которое в цельной крови равна 1,0). При разведении экссудатом крови индекс увеличивается. Одновременно подсчитывают количество эритроцитов и лейкоцитов крови. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, по сравнению с показателями периферической крови, свидетельствует о наличии старой крови и остановку кровотечения, увеличение количества лейкоцитов – о ее нагноение.
Проба Н.Н. Петрова. Плевральное содержимое помещают в пробирку, разбавляют дистиллированной водой и смешивают в течение 2-3 мин. Неинфицированная кровь образует прозрачную гемолизированную жидкость, при ее инфицировании возникает помутнение, образуются клочья с примесю гноя.
При позднем обращении больного за медицинской помощью или при больших кровотечениях в плевральной полости образуются сгустки, а в некоторых случаях вся кровь, что выливается в плевральную полость, образует один большой сгусток (свернутый гемоторакс). Он может инфицироваться, и приводить к нагноению и развития эмпиемы плевры.
Довольно часто гемоторакс сочетается с пневмотораксом – образуется гемопневмоторакс.
Лечение. При кровотечениях в плевральную полость назначают кровоостанавливающу терапию: переливают фибриноген, плазму, криоприципитат, внутривенно вводят 10% раствор хлорида кальция, викасол и т.д.. При наличии гемоторакса проводят пункцию или дренирование плевральной полости. При среднем и тотальном гемоторакс (большом), показано оперативное лечение – ликвидация гемоторакса и его причины.
При свернутом гемотораксе показана торакотомия для удаления сгустков фибрина и крови. При проникающих ранениях с повреждением органов грудной клетки (легких, сосудов, сердца) выполняют торакотомию, при которой зашивают дефект легкого (или проводят ее резекцию – лобэктомия, сегментэктомия), рану в сердце, сосуды и др. При проникающих ранениях без повреждения органов грудной клетки необходимо ограничиться обработкой раны и гемостазом с последующим дренированием плевральной полости по Бюлау.
Повреждение перикарда, сердца и крупных сосудов
Эти ранения могут быть огнестрельными, резанными и колотыми. Чаще повреждается передняя поверхность сердца и левый желудочек. Результатом трети всех случаев ранений сердца или аорты является внезапная смерть от кровотечения. Другие больные без оказания квалифицированной и своевременной помощи погибают через 1-3 дня от тампонады сердца и кровопотери (Г. А. Сардак, 1988).
Клиника. У пострадавших возникает боль в области сердца (при повреждении сосудов в левой половине грудной клетки), головокружение, одышка, чувство страха смерти, прогрессивно ухудшаются показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление). Развивается тампонада сердца за счет накопления крови в перикарде. При рентгенологическом обследовании выявляют увеличение размеров тени сердца и уменьшение амплитуды его сокращений, а в плевральной полости – жидкость с затемнением соответствующей части легкого.
Лечение. Заключается в срочной операции. На уровне IV-V межреберья проводят торакотомию, раскрывают перикард, зашивают рану сердца, удаляют сгустки крови. При ранении крупного сосуда зашивают рану, а мелкие сосуды перевязывают. Оперативное вмешательство должно выполняться быстро и четко. После зашивания раны сердца восстанавливают целость перикарда с помощью редких швов, проводят дренирование плевральной полости, перикарда и зашивают рану грудной клетки.
ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ (ДЕСТРУКТИВНЫЕ) заболевания легких и плевры
В хирургической практике приходится встречаться с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, наиболее часто с острыми и хроническими абсцессами, гангреной легкого, бронхоэктатической болезнью, эмпиема плевры, костями легких и врожденной аплазией.
Абсцесс легких
Абсцесс легких – ограниченная пиогенной капсулой и перифокальной зоной воспаления полость в легких, наполненная гнойным содержимым. Наиболее часто абсцесс развивается при неблагоприятном течении острого воспаления легких, при снижении иммунитета и реактивности организма. Причиной абсцесса могут быть инородные тела, затекания в легкие рвотных масс, слюны, нарушения бронхиальной проходимости с развитием ателектаза, травматические повреждения легких, инфекционные заболевания. Абсцессы также могут возникать при эмболии мелких ветвей легочных артерий. При бактериологическом исследовании мокроты чаще высевают стафилококк, пневмококк, кишечная палочка и др.
Абсцессы в 3-4 раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин, локализуются, как правило, в верхнем отделе правого легкого, в прикорневой зоне. Они могут быть одиночными и множественными. Абсцессы легких могут осложняться прорывом гнойника в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, легочными кровотечениями, метастазированием гнойника в противоположное легкое, в мозг и другие органы, сепсисом.
Клиника. Главные клинические признаки абсцесса легкого зависят от стадии заболевания, особенностей дренирования гнойника, реактивности организма. Вообще, в клиническом течении абсцесса различают 2 периода: 1) до дренирования (формирование гнойника) 2) период после дренирования (раскрытие) абсцесса (диагноз “в плевательницы”). При формировании гнойника состояние больного ухудшается, появляется головная боль, общая слабость, кашель, умеренная боль в груди, удушье, повышается температура тела. При распаде и отторжении некротических масс легкого (абсцедировании) возникает интоксикация, лихорадка достигает 39-40 оС, приобретает гектический характер; появляется кашель с умеренным выделением кровянистой мокроты и неприятным запахом. Такого больного может беспокоить ночная потливость. Сформированный абсцесс может раскрыться в бронх. В этих случаях наблюдается массивное выделение мокроты. Количество мокроты может достигать от 100 мл до
В других случаях вокруг гнойника образуется плотная пиогенная оболочка, состоящая из грануляционной и соединительной ткани, что приводит к формированию хронического абсцесса, 30-40% острых абсцессов переходят в хронические (Г. А. Сардак, 1998). Течение болезни приобретает затяжной характера с периодическими обострениями, может распространяться на другие участки легких. Важное значение для установления диагноза имеют осмотр грудной клетки, аускультация и перкуссия. При осмотре отмечается отставание в акте дыхания определенной половины грудной клетки, пастозность мягких тканей. Данные перкуссии и аускультации зависят от фазы развития, размеров абсцесса и глубины его залегания в легких. При формировании абсцесса обнаруживают притупление перкуторного звука в области его расположения, при аускультации – мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, затем дыхание с амфорным оттенком. Важное значение имеют лабораторные обследования. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Решающее значение для установления диагноза имеет рентгенологическое обследование, при котором выявляют полость с горизонтальным уровнем жидкости и капсулу гнойника.
Лечение. В период формирования абсцесса легких лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения антибиотиков. Последние назначают с учетом чувствительности микробной флоры к различным препаратам. Достаточно эффективными являются антибиотики цефалоспоринового ряда: цефамизин, цефалекс, кефзол, клафоран и др. В тяжелых случаях показано введение мефоксину, тиенаму, максипину по
Наряду с этим, таким больным выполняют переливание плазмы, альбумина, протеина и др., вводят глюкозу, солевые растворы, гемодез. Для повышения реактивности организма применяют антистафилококковую плазму, гама-глобулин, полибиолин по 5 мл в течение 10 дней, иммунные препараты (тимоген, тималин, Т-активин и др.). Больным назначают высококалорийное питание с достаточным количеством белков, жиров и углеводов.
Больных с абсцессом помещают в отдельные палаты, им выделяют флаконы с притертыми пробками для сбора мокроты. При недостаточном дренировании гнойника больные должны принимать положение на кровати с опущенным головным концом, на стороне (постуральный дренаж).
При неэффективности консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую стадию и в случае пристеночного расположения абсцесса выполняют дренирование его с помощью прицельной пункции через грудную стенку. При невозможности осуществления такой пункции проводят вскрытие и дренирование абсцесса с помощью торакотомии. При ограниченных небольших абсцессах выполняют сегментэктомию – удаление сегмента; если процесс распространяется на всю долю осуществляют лобэктомию – удаление доли, при множественных абсцессах – пульмонэктомию – удаление целого легкого. Срочные операции выполняют у больных с осложнениями абсцесса: профузным легочным кровотечением, острым пиопневмотораксом.
Гангрена легких
Гангрена легких – острое гнойно-некротическое поражение легочной ткани без четких границ грязно-серой окраски. Чаще гангрена локализуется в нижних отделах легких.
Причины и начало заболевания такие же, как и при абсцессе легкого. Важную роль в возникновении гангрены легких играет снижение реактивности организма и иммунитета.
Клиника. Течение гангрены легких чрезвычайно бурное и тяжелое. Характеризуется сильной болью в грудной клетке, высокой температурой – 40-41 °С, лихорадкой, кашлем с отхождением большого количества гнойной и вонючей мокроты, которая легко отстаивается и делится, как и при абсцессе, на слои. В нижнем находятся гнойные пробки Дитриха и кусочки легочной ткани. Из-за неприятного запаха мокроты пребывание таких больных в общей палате невозможно, их необходимо помещать в отдельные боксы, изоляторы.
При физикальном исследовании – перкуторно выслушивают притупление в зоне пораженного легкого, усиление голосового дрожания, при аускультации – множественные сухие и влажные хрипы.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают затемнение соответствующего участка легкого без четких границ, выраженные плевральные наслоения.
Лечение. Проводят по той же схеме, что и абсцесса.
Пневмосклероз
Пневмосклероз характеризуется бурным разрастанием соединительной ткани в легких, которое приводит к деформации бронхов, уплотнению и сморщиванию легочной ткани, содержащей гнойные полости. Легкое становится функционально непригодной, плотной, уменьшенной в размерах. Участки пневмосклероза чередуются с эмфиземой. Пневмосклероз, как правило, возникает у больных после перенесенных острых гнойных заболеваний легких.
Клиника. В анамнезе больные пневмосклерозом часто указывают на перенесенный в прошлом абсцесс легких, который протекал достаточно тяжело и после которого осталась склонность к простуде, часто возникали клинические признаки бронхита, ОРЗ, постоянно беспокоил сухой или влажный кашель. Заболевание протекает медленно, иногда годами, и приводит к развитию сердечно-легочной недостаточности.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают фиброз, снижение прозрачности легочного поля, уменьшение легкого в объеме, смещение средостения в сторону поражения. При бронхографии выявляют деформацию отдельных ветвей бронхов, “сухие” полости (не содержат мокроты, гноя).
Лечение. Лечение пневмосклероза может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение назначают при обострениях воспалительного процесса в легких. С этой целью, как и при остром абсцессе, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющую терапию (переливание плазмы, альбумина, протеина; витамины и др.), диету. Однако в связи с тем, что пневмосклероз является прогрессирующим и необратимым процессом в легких достичь устойчивого лечебного эффекта с помощью только консервативной терапии у этих больных невозможно. А потому, при наличии ограниченного, даже двустороннего, поражения пневмосклерозом, показано хирургическое лечение. Выбором операции является резекция легких (сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия), объем операции иногда определяют во время хирургического вмешательства.
Бронхоэктатическая болезнь
Бронхоэктатическая болезнь – это хроническое заболевание, характеризующееся расширением бронхов целого сегмента или доли легкого. Причины возникновения бронхоэктатической болезни не выяснены. По происхождению различают врожденную форму заболевания и приобретенную. Причиной приобретенной бронхоэктатической болезни в большинстве случаев является перенесенные инфекционные и воспалительные заболевания легких.
Бронхоэктазы чаще развиваются в базальных сегментах нижних, язычковых частиц и средней доле правого легкого. По характеру расширения они бывают цилиндрической, мешкообразной и смешанной формы.
Клиника. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте (до 25 лет), в 30-40% случаев удается установить связь болезни с перенесенными заболеваниями дыхательных путей у детей. В клиническом течении болезни различают три периода. Бессимптомное течение, когда точно установить начало заболевания не удается, есть ссылки на частые простудные заболевания (ОРЗ, грипп), особенно в холодное время года, длительный кашель, общую слабость. Со временем состояние больных ухудшается и возникает второй период болезни – инфицирование. Заболевание протекает с периодическим повышением температуры, частыми пневмониями в одном и том же месте, ухудшением состояния больного. При отсутствии полноценного лечения наступает третий период – осложнений. У больного возникает постоянный кашель с массивным выделением мокроты (до
Лечение. Лечение бронхоэктатической болезни начинают с санации трахеобронхиального дерева. С этой целью, как и при остром абсцессе, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющую терапию (переливание плазмы, альбумина, протеина, введение витаминов и т.д.), диету. Достаточно эффективным является интратрахеальное введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. Однако в связи с тем, что бронхоэктатическая болезнь является прогрессирующим и необратимым процессом, достичь устойчивого лечебного эффекта с помощью только консервативной терапии у этих больных невозможно. А потому, в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии, ухудшении состояния больного, наличия осложнений, показано оперативное лечение. Операцией выбора является резекция легкого или лобэктомия.
Эмпиема плевры
Эмпиема плевры – гнойное воспаление париетального и висцерального листков плевры со скоплениями гноя в плевральной полости. Заболевание чаще имеет вторичную природу: как осложнение серозного плеврита, при прорыве абсцесса в плевральную полость или после проникающего ранения грудной клетки с инфицированием и др.
По распространению гнойно-воспалительного процесса различают тотальную и ограниченную (осумкованную) эмпиему плевры. Воспалительный процесс в плевральной полости характеризуется экссудацией и образованием сращений (склеиванием). Экссудат может быть гнойным, гнойно-геморрагическим, фибринозным и гнилостным.
Как правило, наиболее выраженные морфологические изменения происходят в нижних отделах плевральных листков – плевральных синусах.
Клиника. Течение заболевания острое с выраженными признаками интоксикации. Лихорадка достигает 39-41 оС, сопровождается лихорадкой, повышенным потоотделением. Появляется гиперемия лица, иногда с цианотичным оттенком, herpes labialis, одышка. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширяются. При их пальпации определяют болезненность, перкуторно – притупление легочного звука с косой (линия Дамуазо) или горизонтальной верхней границей (при наличии газа или свободного воздуха в плевральной полости).
Острая эмпиема плевры может осложняться: 1) пневмоторакальнимы свищами, когда гной из плевральной полости через париетальной плевры, межреберные мышцы, подкожную клетчатку и кожу прорывается наружу, 2) бронхоплевральным свищами, 3) остеомиелитом ребер, 4) переходом в хроническую емпиему плевры. При дополнительном обследовании в крови определяют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемией, в моче – белок, цилиндры.
При рентгенологическом исследовании исчезает легочный рисунок поля, может быть смещение органов средостения в здоровую сторону. При наличии воздуха и гноя (пиопневмоторакса) обнаруживают горизонтальный уровень жидкости с газом над ним). Контуры диафрагмы и плевральные синусы не визуализируются. Ограниченная эмпиема характеризуется затемнением, иногда с уровнем жидкости и газа различной величины и формы.
Диагностика эмпиемы плевры дополняется плевральной пункцией, цитологическим и бактериологическим исследованиями.
Лечение. Больные с эмпиемой плевры лечатся в отделениях грудной хирургии. В начале заболевания назначают противовоспалительную терапию, в которой предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия (неомициновый, тетрациклиновый, цефалоспориновый ряд) в максимальных дозах. Их необходимо применять в комбинации с сульфаниламидными препаратами и комплексом витаминов, переливанием плазмы, альбумина, протеина и др. Достаточно эффективной является пункция плевральной полости с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков, антисептиков. Если с помощью пункции не удается добиться успеха, проводят постоянное дренирование плевральной полости хлорвиниловой трубкой, которую вводят в полость с помощью троакара в VI-VII межреберьи по заднеаксилярной линии или в месте наибольшего скопления гноя. Гной удаляют с помощью активного отсоса (механического или водоструйного или пассивного оттока по Бюлау. При наличии пиопневмоторакса проводят только активное отсасывание плеврального содержимого и расправления колабированого легкого. Дренажную трубку присоединяют к вакуумному отсосу или соединяют с системой по Субботину-Пертесу, состоящего из трех соединенных между собой сосудов, расположенных на разных уровнях (давление 20-
Длительное течение эмпиемы, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие осложнений являются показаниями к хирургическому вмешательству. Основными операциями являются: декортикация легкого – удаление ригидных участков плевры и спаек с поверхности легкого для его расправления; торакопластика – срастание грудной стенки с висцеральной плеврой легкого.
ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
Рак легких. Рак легких развивается чаще из эпителия бронхов или альвеол. Бронхогенный рак составляет 95%, а альвеолярный – 5%. Паренхима легкого поражается, как правило, вторично. Правое легкое поражается чаще, чем левое. Рост раковой опухоли постепенный, в отдельных случаях продолжается в течение 5-6 лет. Чаще встречается плоскоклеточный рак, потом аденокарцинома, базальноклеточный и скирозная форма рака. Раковая опухоль может расти в просвет бронха, перекрывать его и вызывать ателектаз легкого (ендобронхиального форма), или распространяться по периферии бронха (перибронхиальная форма). Раковая опухоль может развиваться с легочной ткани и перебегать по типу раковой пневмонии. При распространении раковой опухоли на плевру возникают бугорки, подобные на туберкулезное поражение, и образуется серозно-геморрагический экссудат (раковый плеврит). В зависимости от локализации и формы роста различают: 1) центральный рак (эндобронхиальная и перибронхиальная формы) 2) периферический рак (пневмониеподобная форма, рак Пенкоста – поражение верхушки легкого), 3) атипичные формы (медиастинальные с поражением плевры и милиарный или просоподобный канцероматоз).
Клиника. Рак легких поражает преимущественно мужчин (80-85%), что связано с курением и характером многих вредных мужских профессий. Основными жалобами и признаками центрального рака легких являются: постоянный надсадный кашель, одышка, кровохарканье, боли в груди. Эти признаки зачастую расцениваются как грипп или бронхопневмония. Однако атипичность, некоторая вялость течения и устойчивость болезни должны привести медицинского работника на мысль о наличии у больного рака легких. Периферическая форма рака может проявляться общим недомоганием, кашлем с выделением гнойной мокроты, повышением температуры тела до 38-39 оС, потерей аппетита, болью в спине, межреберной невралгией. При медиастинальной форме рака (прорастании опухоли в средостение) выявляют расширение вен грудной стенки, набухание вен шеи, экссудативный плеврит. От начала заболевания до постановки диагноза иногда проходит 6-7 месяцев.
Физикальные данные исследования достаточно бедны в начальных стадиях заболевания, впоследствии оказывается зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхательных звуков; при развитии ателектаза дыхание становится бронхиальным. Обязательным является тщательное исследование лимфатических узлов. При наличии плеврального экссудата проводят пункцию. Типичным для рака легких является наличие серозно-геморрагического экссудата.
Решающее значение для установления диагноза имеют бронхоскопическое, рентгенологическое, цитологическое и гистологическое исследование. Бронхоскопическое обследование нужно проводить всем больным с подозрением на центральный рак легкого, особенно его эндобронхиальную форму. Эндоскопическая биопсия и гистологическое исследования дают возможность установить структуру опухоли. При периферической локализации опухоли проводят трансторакальную пункцию с последующим гистологическим изучением материала. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах выявляют: при центральной форме рака – небольшую дополнительную тень, наслоенные на элементы корня легкого, при периферической – четкую округлую тень.
При исследовании крови обнаруживается гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. У всех больных проводят исследование мокроты. При расположении опухоли в бронхах, в 85-90% случаев удается обнаружить или заподозрить наличие раковых клеток.
Лечение. При решении вопроса о лечении рака легких необходимо учитывать клинико-рентгенологическую характеристику опухоли (центральный или периферический рак), стадию процесса, гистологическую форму, функциональные резервы сердечно-легочной системы, общее состояние больного.
При мелкоклеточный форме рака методом выбора является лучевая и химиотерапия. При других формах рака методом выбора лечения является хирургическое вмешательство (лоб-, билоб-, пневмектомия) с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях легких проводят паллиативное лечение (лучевая терапия или хирургическая лазеротерапия – при обтурации бронха, синдроме верхней полой вены и др.) или симптоматическую терапию.
Материал к практическому занятию №3подготовил проф. Кит О.Н.
