Материалы подготовки к практическому занятию № 1
для студентов ННИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности “Сестринское дело (медицинская сестра-бакалавр) № 6.120101 с дисциплины:” Клиническое медсестринство в хирургии “на тему: Основные принципы хирургической помощи, правовые аспекты. Особенности организации работы медицинских сестер в специализированных хирургических отделениях. Общеклинические методы исследования больных. Подготовка больного к специальных исследований. Определения показаний к операции. Хирургический риск. Подготовка больного к операции. Функциональные обязанности старшей операционной сестры. Роль медицинской сестры в организации ухода и ведении послеоперационного периода. Тактика медицинской сестры при ранних и поздних послеоперационных осложнениях. Особенности работы медицинской сестры в гнойной хирургии
1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ, ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ. ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР в специализированных хирургических отделениях.
Организация медицинской помощи, в том числе и хирургической, гражданам Украины основывается на закрепленном в ст. 49 Конституции страны праве на бесплатную государственную медицинскую помощь всех видов. Хирургическая помощь – одна из наиболее массовых форм медицинской помощи. эта ее особенность обусловлена большим распространением хирургических заболеваний, врожденных и приобретенных пороков и травм как в нашей стране, так и во всех промышленно развитых странах мира, с одной стороны, и большими возможностями хирургии, достигнутыми за период после Второй мировой войны в лечении различных болезней, коррекции пороков и даже в замене функционально неполноценных органов (трансплантация органов и ксенопротезирования) – с другой. О массовости хирургической помощи свидетельствуют сотни тысяч ежегодно выполняемых в Украину оперативных вмешательств по поводу заболеваний и травм на различных органах.
Основу современной системы организации хирургической помощи в Украине пока составляет система, унаследованная от бывшего СССР. Помощь эта была организована по территориальному принципу и этапности ее предоставления населению страны с подчинением низшего этапа высшем. Организация предполагает максимальное приближение к месту жительства больного медицинской помощи вообще и хирургической, в частности, и обеспечивается соответствующими прежде территориальными, медицинскими учреждениями.
Организация хирургической помощи включает, по нарастающей, первичную медицинскую помощь, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь. Хирургическая помощь делится на скорую или неотложную, в которой нуждаются больные с острыми заболеваниями и повреждениями, и плановую, осуществляемой больным с хроническими недугами. Первичная неотложная медицинская помощь больным острые хирургические болезни и с травмами осуществляется в амбулаториях фельдшерско-акушерских пунктов и в участковых сельских больницах – в селах, а в городах и в приравниваемых к ним населенных пунктах – врачами-хирургами поликлиник, врачами травмопунктов и бригадами, преимущественно специализированными, станций “Скорой помощи”. Сущность первичной медицинской помощи хирургическим больным с острыми заболеваниями и травмами в сельских амбулаториях и участковых больницах, как и помощи в поликлиниках городов, состоит в обследовании больного, установлении диагноза и направлени больного в хирургическое отделение районной или центральной районной больницы с определением транспорта, которым больной должен быть он направлен. В большинстве случаев его перевозят машиной станции “Скорой помощи”, или машиной “скорой помощи” самой районной больницы, в которую больного направляют. Реже может быть приглашена авиация – вертолет или даже самолет, если жизни больного грозит смертельная опасность. Больных с хирургических кабинетов поликлиник городов направляются в соответствующие хирургические отделения районных или городских больниц, или через станцию “Скорой помощи” (путем вызова из последней машины) – при острых заболеваниях внутренних органов, или (редко) – городским или собственным транспортом в случае легких острых заболеваний и травм.
В поликлиниках городов и населенных пунктов, в которых есть хирургические кабинеты и отделения, больным с небольшими поверхностными травмами и несложными острыми заболеваниями (небольшие раны мягких тканей тела, ограниченные ожоги, фурункулы, абсцессы, подкожный панариций т.п.) надается квалифицированная хирургическая помощь. Квалифицированная неотложная и плановая хирургическая помощь больным наддается при наиболее распространенных острых заболеваниях брюшной полости (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острый холецистит, перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочное кровотечение, панкреатит, острая кишечная непроходимость и т.д.) и с травмами органов этой полости, травмами мягких тканей, гнойными процессами, а также больным с хроническими заболеваниями брюшной полости и некоторых других органов в общехирургических отделениях центральных районных больниц, городских и областных, редко – в районных, где есть хирургические отделения и подходящие для таких вмешательств условия (высококвалифицированный хирург, средства для точной лабораторной и инструментальной диагностики и анестезиологическое обеспечение). В крупных городах, в частности областных центрах, поряд с районными и городскими больницами, обеспечивающими больных города квалифицированной хирургической помощи, последняя оказывается также областными больницами тем больным, которые направляются сюда из районных больниц соответствующей области.
Бурное развитие хирургии в последние полвека, благодаря которому в организме человека не осталось недосягаемых для рук и скальпеля хирурга органов, сделало практически невозможным овладение хирургом всем арсеналом современных средств диагностики хирургических заболеваний и совершенной техникой оперативных вмешательств на всех органах и частях тела человека. Это обусловило потребность в дифференциации, разделения хирургии (как и других широких областей медицины) на отдельные дисциплины и разделы. Таким образом было положено начало специализации хирургов в отдельных разделах хирургии и возникли специализированные хирургические учреждения, обеспечивающие больных специализированной хирургической помощи. Так, от хирургии уже давно отделились в самостоятельные дисциплины травматология и ортопедия, онкология, урология, нейрохирургия. Еще раньше стали самостоятельными отраслями офтальмология, oтo-риноларингология и стоматология. В послевоенный период хирургия претерпела дальнейшую, еще более глубокую дифференциацию. В отдельные дисциплины выделились хирургия легких и бронхов, хирургия пищевода, кардиохирургия, сосудистая хирургия, хирургия прямой кишки (проктология), гастроэнтерология, хирургическая эндокринология. Процесс дифференциации хирургии на отдельные разделы продолжается и сейчас. Уже существуют, например, герниологические и другие клинические отделения. Во всех областных и крупных городских больницах практически организованы хирургические отделения по всем основным разделам хирургии (торакальное, нейрохирургическое, хирургической гастроэнтерологии, челюстно-лицевое, оториноларингологическое, офтальмологическое, ожоговое, сосудистое, сердечно-сосудистое и др.), В которых оказиваэтся специализированная хирургическая помощь больным жителям сел и городов.
Большую роль в обеспечении квалифицированной и специализированной помощи населения играют хирургические клиники медицинских университетов и академий Украины, которые действуют на базах общехирургических отделений городских и областных больниц университетских городов. Высококвалифицированные кадры хирургов-преподавателей (профессора, доценты, ассистенты) осуществляют большой объем специализированной помощи при различных заболеваниях. Многие из этих клиник являются городскими центрами специализированной хирургической помощи (хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы; хирургии желудка и кишечника; хирургического лечения кровотечений; хирургии легких; хирургии эндокринных желез, хирургии прямой и толстой 10кишок, хирургии пищевода и т.д.).
Специализированную помощь гражданам Украины независимо от места их проживания оказывают научно-исследовательские институты хирургического профиля, которые являются научно-методическими и организационными центрами по разработке и воплощению новейших средств диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм определенных систем, органов или участков. Среди них Киевский научно-исследовательский институт экспериментальной и клинической хирургии и трансплантологии АМН Украины, Харьковский НИИ общей и неотложной хирургии МОЗ Украины, Киевский НИИ нейрохирургии им. A.П. Ромоданова АМН Украины, Киевский НИИ кардиохирургии АМН Украины, Киевский НИИ оториноларингологии, Киевский НИИ эндокринологии и обмена веществ АМН Украины, Одесский институт офтальмологии им. В.П. Филатова, Днепропетровский НИИ гастроэнтерологии, Киевский НИИ гематологии и переливания крови, Киевский НИИ туберкулеза и легочной хирургии и др.. Наряду с институтами существует ряд специализированных республиканского уровня центров хирургии (ожоговый, проктологический центры, центр хирургии щитовидной железы и др.).
В последние два десятилетия в Украине в городах-мегаполисах и промышленных центрах (Киев, Харьков, Донецк, Днепропетровск, Запорожье, Одесса, Львов, Кривой Рог, Херсон и др.) созданы специализированные больницы неотложной хирургической помощи, в структуре которых есть отделения главных направлений хирургии (нейрохирургическое, сосудистое, гастроэнтерологическое, отделение политравмы и др.). Деятельность этих больниц обеспечивает эффективную специализированную помощь больным с различными острыми заболеваниями и состояниями (желудочные кровотечения, перфоративная язва, острый панкреатит). Благодаря созданию больниц неотложной помощи, концентрации в них большого количества хирургов различных специальностей (как узкого, так и широкого профиля) уменьшились негативные последствия узкой специализации хирургов. Специализированную травматологическую (травма костей и суставов) и ортопедическую помощь обеспечивают травмопункты в городах, а также соответствующие отделения центральных районных, городских и областных больниц, а также такие научно-методические центры, как научно-исследовательские институты травматологии и ортопедии (Киевский, Харьковский, Донецкий).
Онкологическую помощь больным оказывают онкологические городские и областные диспансеры и онкоцентри вместе с кафедрами онкологии медицинских университетов и академий, которые расположены на базах этих диспансеров, а также научно-исследовательские институты онкологии, в частности Киевский радиорентгено-онкологический с его многочисленными многопрофильными клиниками (гастроэнтерологической, гинекологической, проктологической, клиникой опухолей молочной железы и др.).
Огромную роль в развитии неотложной хирургической помощи и в достижении значительных успехов в этой области играют городские, областные, Республиканские станции “Скорой помощи” (эти станции образовались вследствие объединения станций “Скорой и неотложной службы”) и образованию в них специализированных бригад по тем или иным отраслям неотложной хирургии (шоковых, тромбоэмболических, ожоговых т.п.). Благодаря этому медицинская помощь пострадавшим оказывается быстро и квалифицированно уже с места возникновения травмы или заболевания.
Наряду с государственной территориальной медицинской системой, в частности хирургическая, помощь населению Украины, подчиненной Министерству здравоохранения, в стране существует достаточно большая сеть ведомственных больниц, подчиненных различным другим министерствам и организациям: Министерству социального обеспечения (Республиканский госпиталь для инвалидов Великой отечественной и других войн и местные госпитали для инвалидов войн, госпитали для некоторых других категорий пенсионеров), Министерству железнодорожного и водного транспорта, Министерству угольной промышленности, Министерству внутренних дел и СБУ, Управлению лечение и оздоровление при Кабинете Министров Украины и многим другим. В этих госпиталях, больницах и медсанчастях крупных предприятий функционируют хирургические отделения, которые предоставляют работникам этих предприятий и служб квалифицированную и специализированную хирургическую помощь за счет бюджетных средств этих предприятий и учреждений. Ведомственные лечебные учреждения имеют как стационары, так и поликлинические отделения и хирургические кабинеты в них, а также свои машины “скорой помощи”.
Благодаря развитию новых техно1212121212логий, появление телевидеоаппаратуры и компьютеров, в частности лапароскопических аппаратов, в последние годы появились новые, нетрадиционные формы оперативных хирургических вмешательств, осуществляемые эндоскопически (лапароскопическое удаление некоторых органов брюшной полости при их хронических поражениях – желчного пузыря, червеобразного отростка, маточных труб, сегментов кишки и т.д., пластическое закрытие брюшных грыж и др.), или эндоваскулярной (балонно и лазерное расширения отверстия суженных сосудов коронарных артерий и артерий ног и т.д.). Эти виды специализированной хирургической помощи пока предоставляются в научно-исследовательских институтах хирургического профиля и некоторых клиниках медицинских университетов.
Хирургическая помощь, будучи высокоэффективной, наряду с этим является очень сложной и дорогой. Достижение ее высокого уровня в одном государстве, даже наиболее экономически развитом, не может быть обеспечено лишь государственным финансированием. Значительное отставание некоторых разделов хирургии обусловлено главным образом дефицитом средств. Поэтому сейчас наряду с главным – государственным источником финансирования медицины разрабатываются и воплощаются в жизнь в соответствии с постановлением Кабинета Министров страны другие формы финансирования медицинской помощи. Разрешается медицинским учреждениям оказывать многие платные хирургические услуги по желанию и добровольному согласию больных. Это касается также таких новых по технологии операций, как эндоскопические (лапароскопические) вмешательства на органах брюшной полости. Ведь для приобретения аппаратуры, для их выполнения и специальной подготовки хирургов нужны большие средства.
В последнее время в Украине происходят экономические реформы в связи с законодательным (конституционным) закреплением различных форм собственности (государственной, частной и коллективной). Это касается также и организации системы медицинской, в частности хирургической, помощи гражданам Украины. Хотя еще не выработано окончательной концепции относительно системы организации медицинской помощи, однако значительные изменения в этой организации уже намечаются и в будущем, вероятно, наряду с государственной, бюджетной медицинской помощью важное место будет занимать страховая медицина с оплатой услуг из фонда предприятий, страховых компаний, акционерных обществ, фондов социального обеспечения и собственных средств пациентов и т.д.
ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ И противопоказаний к операции. ХИРУРГИЧЕСКИЙ РИСК. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОРГАНИЗАЦИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДА.
Оценки общего состояния хирургического пациента медицинской сестрой
Схема оценки общего состояния хирургического пациента медицинской сестрой. Правильно лечить больного, предотвращать осложнения, обострением и рецидивы хирургических болезней можно лишь тогда, когда болезнь своевременно и правильно распознана.
Выявить болезнь можно лишь тогда, когда пациент обследован планомерно, методично, всесторонне и внимательно.
Обследуя больного, наблюдая и ухаживая за ним, нужно осторожно и внимательно относиться к нему как к личности, щадить его психику, успокаивать и подбадривать надеждой на скорое выздоровление. Следует помнить, что неосторожное, необдуманное слово медицинской сестры влияет на больного очень негативно. “Рана, причиненная словом, долго или совсем не заживает” (С. П. Боткин).
Медсестринская диагностика и обследование пациента является последовательным и динамичным процессом сбора и анализа данных о состоянии здоровья пациента и состоит из: 1) выявление основных жалоб, 2) выяснение истории нынешней проблемы (как развивалась нынешняя проблема), 3) сбора анамнеза (развитие заболевания, аллергические реакции, несчастные случаи, медикаменты принимает и какие методы лечения применяет и др.); 4) выяснение истории семьи, составление генограми, 5) общего осмотра пациента (общей оценки поведения, выражение лица, мышление, нервно-психическое развитие, его соответствие возрасту и др.): 6) обследование систем: Дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной, органов пищеварения, почек мочевыделительной системы, эндокринной, опорно-двигательного аппарата (пальпация, перкуссия, аускультация, местный осмотр; 7) лабораторного и инструментального исследований.
Эти данные дают возможность создать базу данных о пациенте и оформить “сестринское “карту стационарного или амбулаторного больного“.
Важным этапом медсестринской диагностики является субъективный метод обследования и выявления общих сведений о больном. При этом выясняют фамилию, имя, отчество, возраст; образование; национальность, семейное положение; профессию, в каком учреждении, предприятии работает, на какой должности или домохозяйка, пенсионер, место жительства; дату госпитализации.
Если состояние больного тяжолое и он не может говорить (резкая боль, сильная одышка, кровохарканье, значительная слабость и т.д.), нужно коротко расспросить только о самых важных сведениях. Расспрашивать его следует в такой форме, чтобы он отвечал одним словом или знаком, утверждающим или отрицающим.
Если больной находится в бессознательном состоянии или потерял речь, нужно расспросить родственников или других лиц, которые доставили больного, или же без предварительного расспроса провести его объективное обследование.
В случае внезапного заболевания, тяжелой травмы надо быстро провести короткий опрос, собрать необходимые сведения, поскольку состояние больного может ухудшится, и расспрос окажется невозможным.
Основные жалобы больного. Сначала выясняют главные, либо ведущие, жалобы, детально выявляют их характер. Изучение основных жалоб позволяет часто сделать вывод об общем характере заболевания. Для того чтобы не пропустить каких-либо сведений о болезни, его расспрашивают в определенной последовательности и по определенной системе.
Тяжелобольные, особенно с острой патологией органов брюшной полости (перитонит, закрытая травма живота и др.), Не могут долго разговаривать, поэтому часть жалоб в них надо выяснить в ходе объективного обследования и оказания неотложной помощи.
История заболевания. Необходимо установить: Когда (сколько времени назад), как (внезапно, сразу остро, медленно, постепенно), при каких условиях, какими признаками и в какой последовательности возникли проявления данного заболевания; когда обратился за помощью; какое лечение применяли, и каковы его результаты.
Личный анамнез. Это специальная медицинская биография больного, в которой в хронологическом порядке излагаются основные возрастные периоды жизни – детство, юность, зрелый возраст. Выясняют перенесенные болезни, наследственность, историю семьи (генограма) – чем болели братья, сестры, родители, дедушка, бабушка. Важное значение имеет выявление вредных привычек (курение, употребление алкоголя, наркотиков и др.), социально-бытовых условий жизни.
Имеющиеся и потенциальные проблемы пациента. На основании анамнеза больного необходимо установить нынешнюю имеющуюся (боль, лихорадка, кровотечение, тошнота и др.) и потенциальную проблемы больного: Давность и характер заболевания (острое, подострое, хроническое); течение заболевания (улучшения, стабильное, ухудшения) причины заболевания, примененные методы лечения и их эффективность. После этого устанавливают медсестринский диагноз. Им может быть отдельный симптом или синдром.
Физическое обследование хирургического больного. Ознакомившись с жалобами больного, анамнезом развития заболевания, социально-бытовыми условиями, семейным анамнезом, начинают объективное обследование.
Общий осмотр больного как диагностический метод имеет чрезвычайно важное значение в медсестринской деятельности. С помощью осмотра складывается общее впечатление о состоянии организма больного в целом, а также иногда есть возможность установить диагноз с “первого” взгляда (паховая грыжа, гангрена стопы, флегмона и др.). Осмотр проводят при дневном свете или лампе дневного света. Кроме прямого освещения, необходимо применять боковое, которое позволяет более четко выявить наличие различных пульсаций на поверхности тела (верхушечный толчок сердца, дыхательные движения грудной клетки, перистальтика кишечника).
Техника осмотра. Выясняют общее состояние: Хорошее, удовлетворительное, тяжелое, очень тяжелое; больной беспокоен, возбужден; стонет, кричит от боли; подавлен, заторможен. Оценивают выражение лица – живой, бодрый, осмысленный, спокойный, сосредоточенный, возбужденный, гневный, испуганный, усталый, страдальческий, печальный, равнодушный, неподвижный, маскообразное. Сознание – ясное, спутанное, омраченная. Выявляют положение больного в постели – активное (больной может свободно менять положение), вынужденное (больной лежит в определенном положении, как правило, для облегчения своего состояния), пассивное (больной лежит неподвижно).
Выясняют состояние питания – хорошее, среднее, недостаточное, ожирение, кахексия и др..
Важным в обследовании хирургического больного является изучение места заболевания (status localis morbi, locus morbi). Местом поражения могут быть участок тела, орган, конечность, шея, голова и др. Обследование пораженного участка начинают с местного обзора (inspectio). Целью его является детальное изучение места заболевания. Если оно локализуется на одной стороне тела или на одной из конечностей, то его размеры и характер удается легче определить путем сравнительного обзора.
Пальпация (от лат. palpatio – ощупывание) – клинический метод обследования с помощью прикосновения с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей и органов, топографических соотношений между ними и выявления некоторых функциональных явлений в организме (температуры кожи, пульсации сосудов, перистальтики кишечника). Физиологической основой пальпации есть ощущение, которое возникает при давлении и движениях пальцев. Пальпацию, как правило, проводят по определенной схеме и методике. Например, кожу и мышцы пальпируют, взяв ее в складку для определения толщины, упругости, эластичности. Для определения температуры различных участков тела руки кладут плашмя на туловище, конечности (при шоке), на симметричные суставы (при воспалении сустава). Пальпаторно исследуют пульс, при этом определяют состояние артериальной стенки, характер и качество пульса. Важную роль играет пальпация в диагностике заболеваний органов брюшной полости. Специальные методы пальпации применяют в акушерской, гинекологической и урологической практике.
По способу исполнения различают поверхностную и глубокую пальпацию. Некоторые особенности присущи глубокой пальпации живота. Так, например, физиологическое напряжение мышц брюшной стенки удается преодолеть через давление. При этом ощущения в кончиках пальцев нарушаются и информация о состоянии внутренних органов является недостоверной. Чтобы этого не случилось, рекомендуют положить концы пальцев другой руки на средние фаланги пальпируемой кисти и нажать при этом с соответствующей силой, лишь тогда можно сохранить ощущение пальпируемых пальцев.
В отдельных случаях применяют бимануальную пальпацию, при которой руки движутся одна навстречу другой. При этом пальпируемый орган или патологический очаг находится между двумя руками.
Для обследования полых органов проводят специальную пальпацию – ощупывание просвета органа (прямая кишка, влагалище). Ректальное исследование проводится в перчатке указательным пальцем, при максимальном сгибании всех остальных пальцев, при этом положение больного может быть коленно-локтевое, на спине или на боку.
Перкуссия (лат. percussio – выстукивания) – метод обследования, основанный на постукивании по поверхности тела больного с оценкой характера звука. Лучше перкуссию проводить в стоячем или сидячем положении больного, у тяжелобольных – в лежачем. Перкуссия бывает опосредованным (через плессиметр, палец по пальцу) и непосредственная (постукивание подушечкой указательного пальца непосредственно по поверхности тела). Звуки, возникающие при перкуссии, имеют свою силу, высоту и оттенок. По силе различают громкий, или ясный, тихий, или тупой звук; по высоте – высокий и низкий, за оттенком – тимпанический, нетимпаничний и звук с металлическим оттенком.
Аускультацию (от лат. auscultatio – выслушивание) проводят по определенным правилам и условиям. В помещении должно быть тихо, тепло. Во время аускультации больной стоит или сидит. Тяжелобольной может лежать в постели. Следует избегать выслушивание над поверхностью кожи, где есть волосы, поскольку трение его вызывает дополнительные звуки. Необходимо избегать давления, так как в этом случае в зоне прилегания стетоскопа наступает ослабление вибрации тканей. Аускультация имеет значение при хирургическом обследовании для определения характера перистальтики кишечника при различных абдоминальных и сосудистых заболеваниях, при послеоперационных легочных осложнениях.
Антропометрия (греч. anthropos – человек, metron – мера) – метод измерения морфологических и функциональных признаков человека. Измерения роста и длины туловища имеет большое значение для оценки общего физического развития больного и пропорциональности развития отдельных частей тела. Последняя может нарушаться при некоторых врожденных (хондродистрофии) и приобретенных в детском возрасте заболеваниях (некоторые эндокринные болезни). Помимо определения роста и длины туловища, нередко измеряют объем грудной клетки, живота, шеи, головы, размеры нижних конечностей, таза и величину опухолевого воспалительного процесса. Массу тела определяют путем взвешивания. Ростово-весовой показатель выясняют по формуле М х 100: Р, где М – масса тела в килограммах, а Р – рост в сантиметрах. Нормальное соотношение роста и массы выражают индексом 37-40. Мышечную силу определяют динамометром.
Регулярное взвешивание больного дает ценные данные о нарушениях обменных процессов в организме.
Дополнительные методы обследования
Лабораторное исследование включает общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на сахар и др.. В ходе исследования крови определяют уровни гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, формулу крови (появление молодых форм нейтрофилов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево может указывать на наличие у больного воспалительного процесса), гематокрит, количество тромбоцитов, состояние антисвертывающей системы крови, Скорость кровотечения и время свертывания крови.
У каждого больного определяют группу крови и резус-фактор, независимо от того, проводились эти исследования ранее или нет.
Для определения уровней электролитов, билирубина, показателей кислотно-щелочного равновесия, остаточного азота, креатинина и др. назначают биохимический анализ крови.
При исследовании мочи обращают внимание на удельный вес, цвет, реакцию (кислую, щелочную), наличие белка, сахара, цилиндров, клеточных элементов. Так, глюкозурия может свидетельствовать о сахарном диабете. Микроскопическое исследование мочи помогает в диагностике пиелонефрита (наличие лейкоцитов, эпителия), почечной колики (наличие эритроцитов).
Для определения некоторых субстанций (креатинин, кортикостероиды, электролиты и др.) исследуют суточную мочу.
Кровь и мочу исследуют не только с целью установления диагноза, но и в процессе лечения, что позволяет следить за его эффективностью.
Важное значение имеют иммунологические исследования: Количество Т-и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G и др.), уровень лизоцима, комплемента и других факторов.
В хирургических больных проводят и микробиологическое исследование – выделение микроорганизмов из экссудата, гноя, крови, мочи, мокроты, определение их вирулентности и чувствительности к антибактериальным препаратам.
Для уточнения диагноза, особенно у онкологических больных, проводят цитологическое и гистологическое исследование. Материалом для этих исследований служат пунктаты, кусочки тканей, взятых во время операций, эндоскопических исследований; мазки с поверхности опухолей, осадки жидкостей, полученных из плевральной или брюшной полости.
Часто у хирургических больных приходится прибегать к дополнительным, иногда сложных методов исследования. К ним относятся анализ желудочного сока, дуоденального содержимого, определение гормонов в крови и др.
Инструментальные и аппаратные методы исследования. Важную роль в диагностике хирургической патологии играют инструментальные и аппаратные методы исследования. Среди них на первом месте – термометрия и измерения артериального давления. Наряду с измерением температуры тела под мышкой у хирургических больных, особенно с поражением органов брюшной полости, часто определяют температуру в прямой кишке. Это имеет диагностическое значение при острых воспалительных процессах в брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, воспаление яичников и маточных труб).
У больных, находящихся в тяжелом состоянии, особенно шоковом, измеряют венозное давление (ВД) путем пункции периферических вен на руках и шее или путем введения в центральные вены тонкого катетера, который соединяется с водяным манометром (аппарат Вальдмана). Нормальным давлением в периферийных венах считают 80-
Рентгенологическое обследование. В хирургической практике чаще используют рентгеноскопию, с помощью которой можно определить размеры и конфигурацию органов, выявить участки уплотнения в легких, контуры опухолей. С помощью рентгенографии можно получить графическое изображение органов и различных изменений на пленке. Для обследования полых органов проводят их контрастирования (желудок, кишечник, желчный пузырь, почечные лоханки, мочевой пузырь). Исследование желчного пузыря (холецистография, холеграфия) проводят с помощью йодсодержащих контрастных веществ, которые вводят внутрь (билитраст, холевид, йопогност) или внутривенно (билигност). Рентгенологическое исследование почечных лоханок проводят с помощью урографина (пиелография). Рентгеноконтрастное исследование дыхательных путей (бронхография) проводят путем специального заполнения бронхов йодолипол. Исследование сосудов (ангиография) осуществляют с помощью кардиотраста. Исследование сердца проводят с помощью рентгенокимография, нередко используют послойную томографию, компьютерную томографию.
Эндоскопия – осмотр внутренней поверхности полых органов, проводят с помощью эндоскопов (фиброгастроскоп, дуоденоскоп, холедохоскоп и др.). Ее применяют для обследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишки (ректороманоскопия), трахеи и бронхов (трахеобронхоскопия), брюшной полости (лапароскопия), мочевого пузыря (цистоскопия). При эндоскопии можно дополнительно проводить биопсию тканей органа для гистологического исследования, выполнять различные оперативные вмешательства, фотографирование и др.
Радиоизотопное исследования заключается во внутривенном или пероральном введении радиоактивных изотопов (131I – йод, 87Sr – стронций, 99Тх – пертехнетата натрия). Эти изотопы имеют короткий период полураспада и не влияют на организм. Распределение радиоактивного изотопа в органах фиксируют с помощью специального аппарата-индикатора – радиоизотопного сканера.
Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое сканирование, эхолокация, допплерография основывается на использовании ультразвуковых лучей и позволяет обнаружить камни в желчном пузыре, почках, опухоли, кисты, абсцессы в печени, селезенке, мозге и др. Ультразвуковое исследование не вредно а по своей информативностьи превышает рентгенологическое.
Компьютерная томография. Этот метод основан на выявлении и компьютерном изображении степени поглощения рентгеновских лучей в органах при наличии у них анатомических изменений (опухоли, кисты, абсцессы, камни, воспалительные инфильтраты и др.). Он позволяет четко определить локализацию патологического процесса и выбрать наиболее рациональный метод лечения.
Ядерно-магнито-резонансная томография. В основе ее лежит выявление резонансного магнитного излучения, которое возникает в органе или в тканях под действием направленного мощного электромагнитного излучения. Информация фиксируется и обрабатывается на компьютере. Метод позволяет определить форму, размеры, наличие патологических образований (опухолей, кист, гнойничков) с отображением поперечного и сагиттального срезов тела.
Оценка медицинской сестрой состояния органов и систем организма
Оценка медицинской сестрой состояния сердечно-сосудистой системы. Исследование сердечно-сосудистой системы включает исследование пульса, сердечной деятельности, измерение артериального давления. Следует помнить, что такие заболевания, как стенокардия и инфаркт миокарда, могут сопровождаться сильной болью в животе. При тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы следует тщательно оценить состояние больного и выбрать наиболее рациональный метод лечения, а в случае неизбежности операции принять участие в подготовке больного к хирургическому вмешательству.
Важное диагностическое значение имеет определение частоты пульса. Брадикардия рефлекторного характера (вагус-пульс) наблюдается в первые часы заболевания при прорывных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, узлообразовании, заворотах кишечника. Для острых воспалительных процессов, перитонита, острых кровотечений характерно ускорение пульса. Несоответствие между частотой пульса и температурой тела является неблагоприятным признаком, который может свидетельствовать о выраженных изменениях в брюшной полости.
Уменьшение наполнения и учащение пульса, гипотензия указывают на тяжесть состояния больных, что зачастую является следствием шока, острой кровопотери и интоксикации.
Оценка медицинской сестрой состояния дыхательной системы. При оценке состояния органов дыхания обращают внимание на частоту и глубину дыхательных движений. Исследование легких начинают с перкуссии и аускультации. Обследование легких позволяет выявить пневмонию, гнойный процес в них и др.. Своевременная диагностика воспалительных или специфических заболеваний легких и плевры (туберкулеза и др.) необходима для правильной оценки состояния хирургического больного, выбора рационального метода обезболивания, проведения соответствующей предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
Оценка медицинской сестрой состояния желудочно-кишечного тракта. Язык (зеркало брюшной полости) при многих хирургических заболеваниях, сопровождающихся высокой температурой тела, интоксикацией и обезвоживанием организма, становится сухим, покрывается налетом. При развитии перитонита, острой механической непроходимости кишок язык сухой, как “щетка”.
При осмотре живота обращают внимание на его форму, величину, тщательно осматривают кожу и участки возможных локализаций наружных грыж.
Живот может быть равномерно вздутым, например, при паралитической непроходимости кишок в результате развития перитонита. Для острого панкреатита характерно ограниченное вздутие пояснично-ободочной кишки.
При заворотах тонкой, сигмовидной кишок, узлообразовании наблюдается изменение формы (асимметрия) живота.
У больных с механической кишечной непроходимостью на передней брюшной стенке могут контурироваться раздутые перистальтические петли кишок.
Важное диагностическое значение имеет определение подвижности передней брюшной стенки при дыхании. При перфорациях полых органов (желудка, кишок) живот напряжен, втянутый и передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания. При развитии острого воспалительного процесса в брюшной полости наблюдается ограниченное напряжение передней брюшной стенки в соответствии с локализацией патологического процесса.
При осмотре кожи живота обращают внимание на наличие расширенных вен, что является признаком цирроза печени и портальной гипертензии. Петехии, кровоизлияния могут наблюдаться при заболеваниях крови и сосудов. Пальпацию следует проводить осторожно, сначала поверхностно, чтобы ориентировочно выявить локализацию наиболее выраженую болезненность в животе.
Ощущение боли при пальпации определенной области живота является одной из важных признаков, свидетельствует о воспалительном процессе. Так, при типичной локализации острого аппендицита отмечается болезненность в правой подвздошной области, при остром холецистите – в области правого подреберья, при остром панкреатите – в подложечной области и в левом подреберье, согласно проекции поджелудочной железы.
Резкая болезненность при поверхностной пальпации является основным клиническим признаком острого заболевания брюшной полости и характерная для перфораций язв, разрывов полых органов и разлитого перитонита.
Одним из основных признаков, что свидетельствует о тяжелом течении заболевания с вовлечением в процесс брюшины, является симптом Щеткина-Блюмберга – появление сильной боли после медленного давления и быстрого забора руки, которой нажимали на брюшную стенку.
При пальпации живота следует обязательно исследовать печень, селезенку и все отделы пищеварительного тракта для исключения патологических изменений, новообразований.
В оценке состояния желудочно-кишечного тракта имеет значение перкуссия живота, которая позволяет выявить пневмоперитонеум (воздух в свободной брюшной полости), вздутие кишечника (метеоризм), выпот, наличие крови, желудочно-кишечное содержимое при перфорациях и разрывах полых органов. Так, исчезновение печеночной тупости свидетельствует о наличии воздуха в свободной брюшной полости. При наличии свободной жидкости в брюшной полости определяется притупление в местах скопления жидкости, которое меняется при изменении положения больного.
При выслушивании (аускультации) живота можно услышать кишечную перистальтику. Она может быть усиленной, с металлическим оттенком у больных с механической формой острой непроходимости кишечника, либо резко ослабленной – при парезе кишок.
В оценке состояния желудочно-кишечного тракта важное значение имеет исследование прямой кишки, которое позволяет определить различные воспалительные процессы малого таза, опухоли прямой кишки и др..
Оценка медицинской сестрой состояния мочеполовой системы. Больным, принимаемых в отделение с различными хирургическими заболеваниями и повреждениями, необходимо провести исследования мочеполовой системы. Особенно тщательно обследуют лиц, которых госпитализируют в хирургическое отделение с заболеваниями мочевыделительной системы или с дизурическими расстройствами и изменениями в моче.
Пальпацию почек проводят на спине, на боку в полусогнутом положении больного. Лучше всего это делать бимануально (двумя руками) в положении больного на спине с полусогнутыми и слегка отведенными ногами. Если в таком положении почку не удается пропальпировать, то больного обследуют в положении на боку или в вертикальном положении сидя или стоя.
При осмотре обращают внимание на наличие возможного отека в поясничной области и в области мочевого пузыря. При воспалении околопочечной клетчатки, опухолях, гидро-и пионефрозах может наблюдаться выпячивание в поясничной области, при задержке мочи – переполнен и увеличенный мочевой пузырь над лобком.
При многих заболеваниях почек определяют симптом Пастернацкого – боль при постукивании в поясничной области над пораженной почкой. Следует помнить, что болезненность в поясничной области может возникать также при остром панкреатите и забрюшинном аппендиците.
При пальпации почек следует, прежде всего, исключить их увеличение и подвижность. Больные с подвижной (блуждающей) почкой нередко ошибочно попадают в хирургическое отделение по поводу острого аппендицита или печеночной колики.
При пальпации по ходу мочеточника можно обнаружить резкую болезненность при наличии конкремента (камня) или его воспаление.
При задержке мочи мочевой пузырь увеличивается и может пальпироваться в виде болезненного балоноподобного образования, достигает до пупка. Увеличенный мочевой пузырь иногда ошибочно принимают за опухоль брюшной полости, кисту или заворот кишок. Поэтому у лиц с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости, принимаемых в отделение с задержкой мочи, необходимо обязательно выполнять катетеризацию мочевого пузыря.
Определение состояния предстательной железы, семенных пузырьков и задней стенки мочевого пузыря проводят с помощью ректального (через прямую кишку) исследования.
При осмотре и пальпации мошонки обращают внимание на ее форму, эластичность кожи, отечность, наличие яичек, их размер, очертания. Далее обследуют придатки яичка, их размер, состояние семенного канатика и его вен.
Специальные методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия, экскреторная урография) используют по показаниям при заболеваниях и повреждениях мочевыделительной системы.
Оценка медицинской сестрой состояния нервной системы. При обследовании нервной системы необходимо обратить внимание на степень развития интеллекта и соответствие его образованию, выяснить характер сна и др. Исследование состояния нервной системы необходимо проводить особенно тогда, когда есть подозрение, что ее поражение (нарушение) симулирует хирургическое заболевание. Например, острая боль в брюшной полости может возникать при субарахноидальном кровоизлиянии, миелит и менингомиелитах, опухолях и сифилитическом поражении спинного мозга, при острой форме рассеянного склероза и др.
При неврологическом исследовании, прежде всего, обращают внимание на форму и реакцию зрачков на свет. Отсутствие реакции на свет при сохранении реакции на аккомодацию характерна для сифилиса нервной системы (симптом Аргайла-Робертсона). Затем осуществляют исследования сухожильных рефлексов, чувствительности, определяют объем активных движений конечностей и др. При острых хирургических заболеваниях может наблюдаться гиперестезия (повышенная чувствительность) и снижение кожных рефлексов брюшной стенки.
Патологические рефлексы, мозговые симптомы, изменения объема движений и тонуса мышц конечностей, сухожильных и брюшных рефлексов свидетельствуют о заболевании нервной системы. Такие больные подлежат обследованию и лечению у невропатолога.
Оценка медицинской сестрой состояния опорно-двигательного аппарата. При обследовании конечностей обращают внимание на их положение, наличие деформации, патологическую установку, укорочение (настоящего, мнимого), побледнение, посинение, похолодание конечностей.
При осмотре выявляется необычное положение конечности, характерное для перелома или вывиха. При пальпации, которую следует делать очень осторожно, устанавливают наличие локальной болезненности и патологической подвижности. Обязательно измеряют длину и объем конечности и ее отдельных частей (бедра, плеча). Для сравнения проводят измерения не только поврежденной, но и здоровой конечности. Выявляют объем активных и пассивных движений в суставах. Для выяснения изменений в тазобедренном суставе определяют так называемую линию Розера-Нелатона, соединяющая седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости. В норме на этой линии размещен большой вертел бедренной кости. При вывихах и переломах шейки бедра большой вертел смещается вверх.
При этом следует обратить внимание на форму, контуры сустава, изменение цвета кожи (покраснение, бледность), увеличение объема сустава, что может свидетельствовать об артрите.
Оценивая состояние опорно-двигательного аппарата, следует обратить внимание на состояние позвоночника, наличие его искривлений. Напряжение мышц спины может быть одним из признаков туберкулеза позвоночника (признак Корнева). Резкое выпячивание отдельных остистых отростков, болезненность их при ощупывании, давлении, постукивании свидетельствует об остеохондрозе, который может вызвать боль в животе, грудной клетке, конечностях.
Оценка медицинской сестрой состояния эндокринной системы. Важное влияние на общее состояние хирургического больного имеют железы внутренней секреции, продуцирующие и выделяющие в кровь гормоны, влияющие на функцию органов и систем организма в целом. Следует отметить, что эту функцию эндокринная система выполняет в тесной взаимосвязи с центральной нервной системой (ЦНС), поэтому правильнее говорить, наверное, о нейроэндокринной системе организма. Эндокринная функция организма в целом поддерживает постоянство внутренней среды, обеспечивающей нормальное течение физиологических процессов! При нарушении функции эндокринной системы возникают различные патологические состояния. Так, при гипофункции щитовидной железы, если заболевание возникло в раннем детстве или является врожденным, развивается кретинизм, характеризующийся умственной отсталостью, задержкой роста, иногда глухонемотой. У взрослых людей развивается слизистый отек кожи (микседема). Наряду с этим при гипотиреозе наблюдается задержка роста половых органов, нарушения водно-минерального, белкового и липидного обменов.
При гиперфункции щитовидной железы (гипертиреоз) возникает экзофтальм, тахикардия, дрожание пальцев рук, повышенная возбудимость, повышается теплопродукция, основной обмен. Эти патологические признаки обычно обусловлены токсическим действием тироксина, трийодтиронина и кальциотонина.
Выпадение функции паращитовидных желез обусловливает развитие паратиреопривнои тетании, характеризующейся повышением нервно-мышечной возбудимости. В запущенных случаях могут возникать клонические судороги, которые со временем переходят в тонические. Особо опасен ларингоспазм, который может вызвать асфиксию и смерть. При аденомах или гиперплазии паращитовидных желез развивается их гиперфункция. Вследствие чрезмерного выделения в кровь паратиреоидина усиливается образование и активность остеокластов, осуществляющих резорбцию и размягчения кости и вызывают деформацию и переломы костей скелета. При этом минеральные вещества вымываются из костной ткани и откладываются в мышцах и внутренних органах (это явление называется перемещением скелета в мягкие ткани).
При туберкулезе надпочечников, после длительного лечения ГКС может развиться недостаточность коры надпочечников. У таких больных возникает аддисонова (бронзовая) болезнь, характеризующаяся похуданием, быстрой физической и психической утомляемостью, артериальной гипотензией, прогрессирующей гиперпигментацией кожи.
При гиперфункции надпочечников возникает болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Под влиянием избыточного количества гидрокортизона у больных развивается ожирение, лицо становится лунообразным, гиперемированым, на коже живота появляются сине-багровые полосы. Вследствие остеопороза возникают спонтанные компрессионные переломы позвонков.
При заболеваниях мозгового вещества надпочечников (феохромоцистоми), сопровождающихся избыточным выделением в кровь кортикостероидов (адреналина, норадреналина), возникают приступы артериальной гипертензии.
При гипофункции гипофиза у больных возникает задержка роста (карликовость, или гипофизарный нанизм), вялость, малоподвижность, гипертермия, снижение артериального давления, половые органы остаются в инфантильном состоянии. Гиперфункция гипофиза проявляется в виде гипофизарного гигантизма или акромегалии. При этом отдельные части тела непропорционально увеличиваются, черты лица также увеличены. Одновременно наблюдается увеличение печени, селезенки, сердца и т.д. Такие изменения функций гипофиза связанные с увеличением или уменьшением содержания в крови гормона гипофиза – соматостатина.
При гипофункции половых желез развивается евнухоидизм. Уменьшение синтеза прогестерона при гормональной недостаточности желтого тела яичников у женщин может быть причиной спонтанных абортов. Затухание гормональной активности половых желез с возрастом лежит в основе развития климакса у женщин и мужчин. Усиление гонадотропной функции гипофиза или развитие гормонально-активной опухоли яичек у мальчиков и яичников у девочек вызывает преждевременное половое созревание. У мальчиков появляется низкий голос, оволосение лобка, лица и др. У девочек раньше возникают менструации, увеличение молочных желез, оволосение лобка и др..
Нарушение функции эндокринной системы неблагоприятно влияет на течение хирургических болезней.
Оценка медицинской сестрой состояния иммунной системы. Иммунная система обеспечивает способность организма отвечать на действие инфекционных и неинфекционных антигенов клеточными и гуморальными реакциями. Это свойство обусловлено двумя видами иммуноцитов: Т-лимфоцитами (тимусозалежнимы), которые реагируют с антигеном непосредственно и осуществляют клеточные иммунные реакции; В-лимфоцитами, которые превращаются под воздействием антигена на плазматические клетки, которые вырабатывают иммуноглобулины (антитела), которые обеспечивают гуморальные иммунные реакции. При поступлении антигенных веществ в организм иммунная система осуществляет распознавание антигена и размножение Т-и В-лимфоцитов, которое заканчивается образованием субпопуляций лимфоцитов (Т-киллеры, Т-хелперы, Т-супрессоры) и антител (Ig M, Ig D, Ig E, Ig A, Ig G). Образования комплексов антиген-антитело активируют лейкоциты крови и биологически активные вещества, ускоряющие инактивацию антигена в организме и создание стойкого иммунитета. Организм способен давать иммунный ответ на огромное количество различных антигенов и даже искусственно созданных веществ. Такой иммунный ответ обусловлен значительным количеством различных видов иммуноцитов, которые имеют свои особенности влиять на развитие патологических процессов в организме. По общей оценке состояния иммунной системы и особенностям ее при развитии патологических процессов можно выделить такие ее изменения и нарушения.
Гиперфункция иммунной системы развивается при напряжении этой системы на действие антигена и поступление иммунных стимуляторов. При гиперфункции иммунной системы в организме могут создаваться условия для развития аллергии.
Гипофункция иммунной системы является очень распространенным нарушением. Заболевания, сопровождающиеся гипофункцией иммунной системы, подразделяются на иммунодефицитные (наследственные) и иммунодепрессивные (приобретенные). Наиболее частой причиной гипофункции иммунной системы являются нарушения развития вилочковой железы, воздействие ионизирующего излучения, прием цитостатических (противоопухолевых) препаратов и др.
При недостаточности Т-лимфоцитов снижается или теряется способность отторгать трансплантат (пересаженное сердце, почку и др.) из организма донора.
Дисфункция иммунной системы может развиться, например, в случае снижения функции Т-лимфоцитов, что приводит к недостаточной устойчивости организма против инфекции (микробы, вирусы, грибы). Дефицит В-лимфоцитов проявляется снижением гуморальных иммунных реакций в связи с недостатком иммуноглобулинов одного или нескольких классов. При этом может возникать снижение устойчивости против стрептококковой, пневмококковой, кишечной инфекции и др.
На состояние иммунной системы влияют: Система комплемента, состоящая из белков сыворотки крови; биологически активные вещества и фагоцитарная (поглощающее) активность лейкоцитов.
Все результаты обследования больного и соображения относительно диагноза и лечения фиксируются в основном документе, предусмотренном законодательством для стационарного больного – в карте стационарного больного (история болезни). Для больного, который лечится амбулаторно, заносят все данные в медицинскую карту амбулаторного больного.
План сестринского ухода. При уходе за хирургическими больными для медицинской сестры предусмотрен лист сестринской оценки состояния пациента, в котором отражен медсестринский диагноз, а также план сестринского ухода.
План сестринского ухода
Фамилия, имя, отчество пациента: Волков Петр Иванович
Возраст 1962
Отделения: хирургическое
Диагноз: язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением и кровопотерей II степени
№ палаты 15
Письмо и план сестринского ухода является важным документом, отражающим работу медицинской сестры.
Все изменения в состоянии больного, особенно осложнения болезни и лечения, должны быть своевременно, точно и правдиво записаны и правильно объяснены.
Определение показаний и противопоказаний к операции.
Понятие о предоперационный период. Это время с момента госпитализации больного в хирургическое отделение для выполнения операции. В зависимости от характера заболевания, он может длиться от нескольких минут или часов (ранения сердца, крупных сосудов, острый аппендицит и др.) до нескольких дней (опухоли желудка, зоб, бронхоэктатическая болезнь, синдром Лериша – окклюзия подвздошных артерий и др.).
Основной целью предоперационного периода является проведение мероприятий для уменьшения риска операции и предупреждения послеоперационных осложнений.
Основными задачами предоперационного периода являются:
1) установление диагноза;
2) определение показаний, срочности выполнения и характера операции;
3) подготовка больного к операции.
Весь предоперационный период делится на:
1. Диагностический период, во время которого уточняют диагноз, определяют показания к операции. В диагностический период изучают также состояние, резервные возможности основных органов и систем больного, который готовится к операции.
2. Период собственно предоперационной подготовки, которая включает комплекс лечебных мероприятий, направленных на уменьшение тяжести течения заболевания, улучшение работы основных органов и систем, повышение реактивности организма.
Показания к операции
В зависимости от характера, срока заболевания и состояния больного, показания к операции могут быть:
1) жизненными, при которых наименьшая отсрочка операции может привести к смерти больного: а) кровотечение, которое не прекращается, при повреждениях крупных сосудов, органов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, б) острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и др.) в) гнойно-воспалительные заболевания ( абсцесс, флегмона, гнойный мастит и др.). Отсрочка операций у этих больных может привести к развитию сепсиса;
2) абсолютными, возникающие у больных, у которых невозможно заменить операцию другими методами лечения, а ее длительная отсрочка может привести к угрожающего для жизни состояния. К таким показаниям относятся механическая желтуха, стеноз выходного отдела желудка, злокачественные заболевания и др. Таких больных оперируют после соответствующей подготовки через несколько дней с момента госпитализации;
3) относительными, возникающих у больных с длительными заболеваниями, в которых можно использовать другие методы лечения, такие заболевания не представляют угрозы для жизни больных (варикозное расширение вен нижних конечностей, Неосложненные грыжи живота, доброкачественные опухоли, геморрой и др.).
Подготовку больного к операции осуществляют совместно с хирургом, анестезий-иологом, терапевтом и с помощью медицинской сестры.
Определение операционного риска
При пидготовке больного к операции важное значение имеет определение степени риска. Для его определения необходимо оценить: а) общее состояние больного, б) допустимый объем и характер операции, в) вид анестезии. Все эти данные оценивают в бальной системе.
1. Общее состояние больного:
1) больные, у которых болезнь локализована и не вызывает системных расстройств, практически здоровые люди – 0.5 балла;
2) больные с легкими или умеренными расстройствами, в незначительной степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных нарушений гомеостаза – 1 балл;
3) больные с выраженными системными расстройствами, которые значительно нарушают жизнедеятельность организма, но не приводят к потере трудоспособности – 2 балла;
4) больные с тяжелыми системными расстройствами, которые создают серьезную опасность для жизни и приводят к потере трудоспособности – 3 балла;
5) больные, состояние которых настолько тяжелое, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч – 4 балла.
2. Допустимый объем и характер оперативного вмешательства:
1) небольшие операции на поверхности тела и органах брюшной полости (удаление расположенных на поверхности и локализованных опухолей, раскрытие небольших гнойников, ампутация пальцев кисти и стопы, перевязка и удаление геморроидальных узлов, неосложненная аппендэктомия и операция по поводу грыжи) – 0, 5 балла;
2) операции средней тяжести (удаление расположенных на поверхности злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства раскрытия гнойников, расположенных в полостях; операции на периферических сосудах; осложненные аппендэктомии и операции на грыжу, Требующие расширенного вмешательства; диагностические лапаротомии и торакотомии, другие аналогичные по сложности и объему оперативные вмешательства) – 1 балл;
3) большие хирургические вмешательства: Радикальные операции на органах брюшной полости (кроме вышеуказанных), радикальные операции на органах грудной клетки, ампутации конечностей, операции на головном мозге – 2 балла;
4) операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, которые проводятся в особых условиях – искусственное кровообращение, гипотермия и др. – 3 балла.
3. Оценка характера анестезии:
1) местная потенциированная анестезия – 0,5 балла;
2) регионарная, спинномозговая, эпидуральная, внутривенная анестезия, ингаляционный масочный наркоз с самостоятельным дыханием -1 балл;
3) эндотрахеальный комбинированный наркоз – 1,5 балла;
4) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственной гипотермией, управляемой гипотензией, массивной инфузионной терапией, электрокардиостимуляцией – 2 балла;
5) комбинированный эндотрахеальный наркоз в сочетании с искусственным кровообращением, гипербарической оксигенацией, с использованием интенсивной терапии и реанимации – 2,5 балла.
Оценку степени риска определяют по сумме баллов: I степень (незначительный риск) – 1,5 балла; II степень (умеренный риск) – 2-3 балла; III степень (значительный риск) – 3,5-5 баллов; IV степень (высокий риск) – 5,5 – 8 баллов;
V степень (слишком высокий риск) – 8,5-11 баллов.
Экстренные оперативные вмешательства оценивают так же, как плановые, но их включают в отдельную группу и обозначают дополнительно буквой “£”. Оценка степени операционного риска в каждом конкретном случае позволяет выбрать подходящий объем операции, способ анестезии и с наименьшим риском для жизни больного выполнить адекватное оперативное вмешательство.
Роль медицинской сестры в организации пред-и послеоперационного периода.
Следует помнить, что при подготовке больного к операции необходимо строго придерживаться последовательности выполнения гигиенических процедур: сначала проводят опорожнение и очистку кишечника, гигиенический душ, замену нательного белья и только после этого готовят операционное поле. Такой порядок подготовки больного к операции позволяет предотвратить микробное загрязнение кожи и уменьшить риск послеоперационных нагноений ран.
Премедикация.
Цель премедикации – успокоить больного и улучшить течение наркоза. Она делится на вечернюю (накануне операции) и утреннюю (в день операции). Накануне операции больному на ночь необходимо назначить транквилизаторы (седуксен, ноксирон, реланиум); противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен), снотворные (фенобарбитал, барбамил). Все утренние гигиенические процедуры: полоскание рта, чистка зубов, бритья, замена белья, посещение туалета – выполняют до утренней премедикации. Утром больному назначают элениум
У больных с аллергическими реакциями в комплекс премедикации включают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин и др.). Наиболее часто используют смесь, состоящую из промедола, седуксена и атропина.
Премедикацию необходимо проводить перед всеми крупными и малыми операциями, которые будут выполняться под наркозом или другими видами обезболивания. Непосредственно перед операцией анестезиолог осматривает полость рта, удаляет зубные протезы, при необходимости вставляет желудочный зонд, катетер в мочевой пузырь.
Транспортировка больных в операционную
Доставка больных в операционную является важным этапом предоперационной подготовки. Она должна проводиться очень осторожно, без суеты. Больных перевозят на креслах-каталках или носилках-каталках. Перед транспортировкой больных каталку необходимо накрыть чистой простыней, положить подушку, накрыть больного одеялом. Следует помнить, что транспортировка больных должна проводиться на каталках хирургического отделения. В предоперационной больного переносят на каталку операционного блока, которой его доставляют к операционному столу. Необходимо периодически обрабатывать каталку и ее колеса дезинфицирующим раствором (3% раствор перекиси водорода в смеси с 0,5% раствором моющего средства).
Следует помнить, что во время транспортировки больного в операционную его состояние может резко ухудшаться от дополнительного волнения, так медицинские сестры должны быть внимательными и своевременно выявлять изменения в состоянии больного. Транспортировка больных в лифтах осуществляют только в присутствии медицинской сестры.
Перекладывать больного с каталки на операционный стол необходимо осторожно, лучше с помощью 3-4 человек, которые подкладывают руки под голову, грудную клетку, ягодицы, ноги можно переводить и с помощью простыни, на которой лежит больной.
Послеоперационное лечение больных должно быть активным, должно включать раннее вставание с постели, системное проведение лечебной физкультуры, полноценное питание и коррекцию нарушенных функций организма.
Большое значение в послеоперационном периоде оказывают профилактике нагноений и своевременному заживлению раны. В тяжелобольных с пониженными регенеративными процессами (пилоростеноз, рак, перитонит и др.) для профилактики расхождения операционной раны и эвентрации необходимо сразу же после операции надеть специальный пояс, бандаж или обвязать оперированного.
Чрезвычайно велика роль в выздоровлении больных в послеоперационном периоде принадлежит хирургической медицинской сестре. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к больным создают условия для их скорейшего выздоровления.
Всех хирургических больных после операции можно разделить на три группы:
1) больные со стабильным состоянием функций жизненно важных органов (нормальная гемодинамика, дыхание и др.), которых, как правило, помещают в послеоперационные палаты;
2) больные с лабильным состоянием жизненноважных функций, характеризующихся нестабильными показателями гемодинамики и дыхания и требующие интенсивного лечения;
3) больные в критическом состоянии с выраженными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы, дыхания, нервной системы и др. Без проведения реанимационных мероприятий у этих больных может наступить смерть, довольно часто они находятся без сознания. Все они нуждаются не только в интенсивном лечении, но и тщательном уходе.
В современных клиниках тяжелых послеоперационных больных (второй и третьей группы) концентрируют в специализированных отделениях интенсивной терапии и реанимации.
Интенсивная терапия включает в себя комплекс лечебных мероприятий, направленных на нормализацию гомеостаза, предупреждение и лечение острых нарушений жизненноважных функций. Реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на восстановление или замещение внезапно утраченной функции сердца, легких и обменных процессов у больных, находящихся в критическом состоянии.
После проведенного лечения и улучшения состояния больных их переводят послеоперационную или общую палату хирургического отделения. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человек). В палате должна быть централизованная подача кислорода и набор инструментов, аппаратов и медикаментозных средств для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий. Для предоставления максимального покоя и физиологического положения больных укладывают на функциональные кровати, покрытые чистыми простынями, под которые подкладывают клеенки. Лучше укладывать больного в согретую кровать (с помощью грелок). Необходимо следить за чистотой коечной белья. Для предупреждения пролежней больного укладывают на резиновый круг или специальный пневматический матрац.
Для замены коечного белья больного сначала поворачивают на бок и на освобожденной части кровати скатывают простынь в валик (с края кровати до больного). После этого пациента поворачивают на чистую простыню, убирают грязную и разворачивают валик чистой простыни, покрывая всю кровать.
В больших хирургических отделениях для наблюдения и ухода за оперированными больными выделяют отдельный пост. Медицинская сестра следит и регистрирует основные функциональные показатели: Пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, калом, выделениями из ран) жидкости. При этом обращают внимание на общее состояние больного (спокойный, возбужденный, заторможенный и др.), цвет кожи (синюшный, бледный, розовый и др.), температуру.
В тяжелых оперированных больных, особенно в первые дни, необходим тщательный уход за полостью рта. При сухости языка, рта рекомендуют проводить систематическое полоскание водой и смазывания слизистой оболочки вазелиновым маслом. Для профилактики воспалительных процессов во рту (флюс, паротит, кариес) необходимо чистить зубы, полоскать ротовую полость теплой водой с лимонным соком, слабым раствором перманганата калия, проводить массаж подчелюстных, околоушных слюнных желез. Все больные ежедневно должны мыть лицо, руки. Тяжелобольных умывают младшие медицинские сестры. Мужчины должны бриться. Кожа больного должна быть чистой. Загрязненные участки тела должны немедленно омываться и протираться. В полных больных с целью предотвращения опрелости следует систематически протирать или смазывать подмышечные и паховые области, пупок, у женщин – складки под молочными железами 0,1% раствором перманганата калия, тетрациклиновая, левомицетиновою мазью, припудривать тальком. Особенно внимательно необходимо следить за чистотой промежности. После каждого акта дефекации область промежности необходимо помыть теплой водой или 0,1% раствором перманганата калия, или водным раствором хлоргексидина, кутасептом и другими и высушить салфеткой. Женщинам на ночь необходимо провести подмывание с использованием слабых водных растворов антисептиков. Поднятие больных с кровати зависит от их общего состояния, тяжести и характера перенесенной операции. Оно начинается с опускания ног и сиденья больного в постели, при нормальном самочувствии можно поднять его на ноги.
При удовлетворительном состоянии и нормальном течении послеоперационного периода после удаления грыж, аппендэктомии больным разрешают вставать на 2-3-й день. После сложных операций (резекция желудка, холецистэктомия, резекция кишечника и др.) больных необходимо поднимать на 5-6 день по указанию врача. После операции на конечностях, сосудах, органах грудной клетки и других вставать позволяют в разные сроки, индивидуально для каждого больного.
При уходе за послеоперационным больным важное значение имеет контроль за повязкой. Необходимо внимательно следить, чтобы повязка не просочилась кровью, не сдвинулась, не обнажила рану.
При значительной пропитке повязки кровью следует немедленно вызвать врача и принять меры для остановки кровотечения (при значительном кровотечении прижать рану, поставить пузырь со льдом, мешочек с песком и др.).
При чистых ранах, которые хорошо заживают, повязку меняют на второй день после операции и на 7-8 день после снятия швов. При нагноении перевязывание проводят чаще, рану очищают, промывают антисептиком и дренируют.
Снятие швов у большинства больных проводят на 7-8-й день, у ослабленных, пожилых больных – на 10-12-й день. У детей швы можно снимать на 5-6-й день после операции.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В Гнойной хирургии
Понятие о хирургической инфекции. Среди многочисленных хирургических болезней значительную группу составляют заболевания, причиной которых являются различные микроорганизмы, вызывающие гнойно-воспалительные и гнойно-некротические процессы в органах и тканях, лечение которых осуществляют хирургическими методами.
Хирургическая инфекция, основу которой составляет гнойная инфекция, очень распространена и затрудняет оперативные вмешательства и различные травматические повреждения. Среди больных общих хирургических стационаров она составляет не менее трети, а среди причин смерти занимает второе место.
Основными причинами распространения хирургической инфекции является: Нарушение асептического режима в хирургических отделениях, появление патогенных резистентных штаммов микроорганизмов в лечебных учреждениях (госпитализм), снижение иммунобиологической реактивности организма через социальные и экологические причины, увеличение количества оперированных пациентов пожилого и старческого возраста и т.д. Учитывая это, своевременное выявление, лечение и проведение профилактических мероприятий по хирургической инфекции имеет чрезвычайно важное значение.
Развитие и течение гнойно-воспалительного процесса зависит в основном от: 1) вирулентности микрофлоры, 2) состояния реактивности организма, его иммунитета, 3) качества лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию микрофлоры и заживление раны.
На сегодня насчитывается более 30 возбудителей хирургической инфекции: бактерий, вирусов, грибков. Следует отметить, что в последнее время увеличилось количество заболеваний, вызываемых различными грамотрицательными микробами (протеем, синегнойной палочкой, бактероидами).
Все виды хирургической инфекции можно разделить на три группы:
1) инфекционные хирургические заболевания (фурункул, карбункул, панариций, мастит, остеомиелит и др.), Что, как правило, возникают вследствие нарушения локальных механизмов защиты тканей от микробов;
2) раневая инфекция – как осложнение после травм и операций;
3) инфекционно-воспалительные осложнения, возникающие в процессе лечения основного заболевания и не связанные непосредственно с хирургическим вмешательством на пораженном органе. Примером такого осложнения могут быть: послеоперационная пневмония после резекции желудка, воспаление мочевого пузыря после черепно-мозговой травмы, писляиньекцийни абсцессы и др.
Классификация хирургической инфекции
1. По происхождению: нозокомиальная (внутрибольничная), внебольничная.
2. По характеру возбудителя: Неспецифическая – аэробная (стафилококковая, стрептококковая, колибацилярна, синегнойная), анаэробная (клостридиальная, неклостридиальных), грибковая; специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.).
3. По источником инфицирования: экзогенная; эндогенная.
4. По клиническому течению: острая, хроническая, латентная, атипичная.
5. По клиническим проявлениям: гнойная, гнилостная, анаэробная и др.).
6. По распространению: местная, прогрессирующая (инвазивная), генерализованная (сепсис).
7. По локализации: повреждение кожи, подкожной клетчатки; повреждения костей и суставов, повреждения органов грудной клетки, брюшной полости и др..
Хирургическая инфекция в организме может вызвать воспалительный процесс, который проявляется местными и общими признаками.
Местные признаки хирургических инфекционных заболеваний. Это классические проявления воспаления, а именно: Покраснение кожи (гиперемия – rubor), отек или припухлость тканей (tumor), местное повышение температуры (cаlor), боль (dolor) и нарушение функции (functio laesa) пораженного участка или органа.
В клиническом течении воспалительно-гнойного процесса различают три фазы: а) инфильтрации, б) абсцедирования в) разрешения гнойника.
Инфицирование тканей и фаза инфильтрации сопровождается гиперемией, скоплением серозного экссудата, некрозом и расплавлением клеток и образованием гнойного очага. Вокруг такого очага образуется лейкоцитарный барьер, грануляционный вал и пиогенная оболочка ограничивающие гнойный процесс. Однако во многих случаях, особенно при снижении иммунитета, микробы могут распространяться по лимфатическим, кровеносных сосудах, а также контактным путем на окружающие ткани, органы и полости (брюшную, плевральную, суставы и т.п.) и привести к возникновению перитонита, емпиемы плевры, гнойного артрита. В случае развития инфекции на коже и в подкожной клетчатке местные признаки воспаления есть достаточно выраженными. Кроме них, очень часто наблюдают розовые полосы на коже, отходящие от гнойника, которые появилаются по ходу лимфатических сосудов – лимфангиит. При пальпации гнойника, вследствие некроза и образование гноя, в центре воспалительного процесса отмечается размягчение (флюктуация).
При наличии гнойной и анаэробной (клостридиальной и неклостридиальной) инфекций, наряду с местными признаками воспаления, нередко возникает некротическое поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций, мышц; воспаление лимфатических узлов (лимфаденит); вен (тромбофлебит).
Общие признаки хирургических инфекционных заболеваний. В развитии хирургического инфекционного процесса различают периоды инкубации, разгара и реконвалесценции (выздоровления). Продолжительность инкубационного периода определяется особенностями макро- и микроорганизмов, процесс их взаимодействия может длиться от нескольких часов до нескольких суток.
В период разгара заболевания, вследствие быстрого размножения микробов и выделение ими токсинов, ферментов, возникают общие признаки хирургической инфекции: повышение температуры тела от незначительных, субфебрильных, к высоким показателям – выше 38 оС (фебрильная температура), лихорадка. Последняя обусловлена токсическим воздействием на центральную нервную систему, в частности на терморегуляторные центры головного мозга. Проявлениями гнойной токсемии является головная боль, общая слабость, потливость, потеря аппетита. Развивается желтушность склер, увеличивается печень, селезенка, возникает “токсическая почка”. Вместе с этим, у больных возникает тахикардия, гипервентиляция; повышается артериальное давление и формируется так называемый синдром эндогенной интоксикации. Общая интоксикация вызывает и изменения в составе крови: Увеличивается количество лейкоцитов в крови (от 8000 до 15000 в 1 мм3 и даже больше), появляются их юные формы (возникает сдвиг лейкоцитарной формулы влево – увеличение количества незрелых форм лейкоцитов нейтрофильного ряда) и уменьшается количество лимфоцитов, моноцитов. Абсолютное уменьшение лимфоцитов и моноцитов является неблагоприятным признаком и свидетельствует об истощении защитных сил организма. В тяжелых случаях снижается количество эритроцитов, развивается анемия. В моче может появиться белок. При исследовании функции почек, печени во всех случаях гнойных заболеваний выявляют их нарушения. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как правило, сохраняется длительное время, даже после ликвидации гнойной инфекции.
Общие изменения в организме, возникающие вследствие гнойной хирургической инфекции, как правило, обусловливают гнойно-резорбтивную лихорадку. Она возникает вследствие всасывания в организм продуктов распада гнойников и микробных токсинов, и быстро регрессирует после радикального хирургического вмешательства и удаления гнойного очага. В зависимости от реактивности организма общая реакция его на гнойный процесс может быть адекватной (нормергичной), пониженной (гипоергичной) или анергичной. У больных с повышенной реактивностью организма она бывает избыточной (гиперэргической) и считается признаком высокого уровня иммунитета. Однако часто может возникает вследствие аллергии к токсичных продуктов гнойной микрофлоры и приводить к тяжелым осложнениям (анафилактического шока, отека легких, бронхоспазму и др.) и сопровождаться нарушением функций различных органов и систем. При благоприятном течении воспалительного процесса и ликвидации микробов, в организме наступает выздоровление. При неблагоприятном развитии заболевания гнойно-деструктивный процесс может распространяться на соседние ткани, органы, вызвать генерализацию инфекции (сепсис) и смерть больного.
Принципы лечения больных с хирургической инфекцией. Лечение больных с хирургической инфекцией должно быть своевременным, целеустремленным и состоять из местных и общих мероприятий у каждого конкретного больного.
Основными элементами местного лечения являются:
1. Остановка воспалительного процесса. В фазе инфильтрации назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды и др.). При небольших размерах воспалительного поцесса возможна его новокаиновая блокада 0,25-0,5% р-ном новокаина с антибиотиком одной из вышеуказанных групп. Хороший эффект дает применение повязок с 20-30% р-ном димексида и 1,0-
2. Своевременное вскрытие гнойника. Эта операция должна выполняться в ургентном порядке, поскольку гнойник может стать причиной общей инфекции – сепсиса, лечение которого может быть чрезвычайно тяжелым. Вскрытие гнойника осуществляется под общей анестезией на всю его глубину и ширину в условиях хирургического стационара, или при небольших гнойниках (фурункул, абсцесс) – в условиях поликлиники. При небольших гнойниках подкожножировой клетчатки молочной железы, осуществляют их иссечение в пределах здоровых тканей
3. Адекватное дренирование гнойника. Распространенными дренажами является хлорвиниловые трубки диаметром от 0,5 до
4. Предоставление функционально-выгодного положения пораженной конечности или участке организма и ее иммобилизация. Невыполнение этого правила может быть причиной распространения процесса и развития тяжелого осложнения. Для иммобилизации чаще используют гипсовые лонгеты.
5. Лечения гнойной раны. Оно осуществляется в зависимости от фазы раневого процесса. В первые дни (фаза воспаления) при каждой перевязке рану промывают антисептическим раствором (0,5% раствором хлоргексидина или 3% раствором перекиси водорода, 20% раствором димексида и т.д.). Для очищения раны применяют протеолитические ферменты (трипсин, хемотрипсином, ронидазу и т.д.). После очищения раны и появления грануляций их необходимо оберегать от повреждения и использовать мазевые повязки (левомеколь, нитацид, йодопиронова мазь, коланхоэ, солкосерил, вульносан и т.д.).
Общее лечение. Его проводят всем больным независимо от вида хирургической инфекции. Основными элементами общего лечения является: 1) остановка развития, распространения инфекции и ее ликвидация; 2) снижение и ликвидация интоксикации организма, 3) активация защитных и иммунных сил организма; 4) коррекция нарушений функций органов и систем; 5) ускорение процесса заживления гнойной раны.
Таким больным должен быть обеспечен физический и психический покой. Необходимо назначить болеутоляющие и снотворные препараты, сбалансированное в качественном и количественном отношении питание, выполнение всех медицинских назначений.
Важное значение в лечении гнойно-воспалительных заболеваний имеет профилактика сепсиса. Поэтому при инфекциях, вызванных стафилококками, кишечной, синегнойной палочкой, бактероидами, лечение необходимо начинать с антибиотиков. Обязательным условием их назначения является определение антибиотикограмы. Лечение начинают, как правило, из антибиотиков широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом (при бактероидозе). Среди антибиотиков наиболее применяемыми являются полусинтетические пенициллины (ампициллин), цефамизин, гентамицин, канамицин, мефоксин. При тяжелых состояниях назначают имипины, тиенам, абактал. Для лечения гнойных процессов в большинстве случаев антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно, внутриартериально. Для создания высокой концентрации антибиотика в организме его вводят эндолимфатически (в сосуды или узлы). Для регионарного создания высокой концентрации антибиотика (гнойники пальцев и кисти) его водят внутривенно под жгутом. Нужно отметить, что многие виды патогенных микробов на сегодня являются устойчивыми к современным антибиотикам.
Довольно часто при гнойно-септических заболеваниях необходимо проводить инфузионную терапию, в первую очередь должна включать в себя препараты дезинтоксикационного действия: поливинилпирролидон неогемодез, сорбилакт, лактасоль и т.д.. В тяжелых случаях у больных с гнойно-септическими состояниями применяют искусственный гемодиализ, лимфосорбцию, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. В отдельных лечебных учреждениях для проведения детоксикации используют свиную селезенку, печень, электрохимическое окисление крови с помощью аппаратов (ЭДО – 1, ЭДО – 3), воспроизводящие гипохлорит натрия, который при внутривенном введении выделяет активный кислород, который соединяется с токсинами, и в растворимом виде выводится почками.
Важное значение в лечении больных с хирургической инфекцией имеют мероприятия, направленные на повышение реактивности организма, повышение иммунитета. С этой целью назначают иммуностимуляторы и иммунокорректоры (т-активин, тималин, тимоген, левамизол и др.). Общестимулирующее действие имеют стекловидное тело, препараты алоэ, нерабол, ретаболил, антистафилококковый гаммаглобулин, лейкоцитарная масса и т.д. Следует отметить, что со временем будут появляться новые препараты и методики лечения, но принципы местного и общего лечения хирургической инфекции останутся неизменными.
2. Острые инфекционные заболевания кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов и сосудов.
Наиболее распространенными местами поражения хирургической инфекцией является кожа и подкожная клетчатка.
Фурункул (furunculus) – острое гнойное воспаление волосяного мешочка, сальной железы и прилегающих тканей. Появление фурункула довольно часто связывают с нарушением правил личной гигиены, наличием микротравмы. Обуславливающими факторами могут быть переутомление, хронические заболевания, особенно диабет, анемия и др. Возбудителем фурункула, преимущественно, являются стафилококк.
Клиника. Фурункул начинается с появления воспалительного инфильтрата с волосяным мешочком в центре (фаза инфильтрации). Кожа в этом месте становится гиперемированой, со временем в центре образования возникает темное или желтое пятно, на месте которой образуется участок некроза. Распространение зоны некроза на сосочковый слой, сальные железы, прилегающие ткани приводит к формированию гнойника (фаза абсцедирования). В дальнейшем, вследствие лизиса эпидермиса, гнойный очаг в виде стержня выходит наружу. После отхождения стержня образуется полость, которая выполняется грануляционной тканью (стадия разрешения, или заживления). Наряду с этим, в большинстве случаев фурункул сопровождается общими проявлениями заболевания (повышением температуры тела, потерей аппетита, общим недомаганием). При исследовании крови наблюдается незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лечение. Больных с фурункулами при отсутствии осложнений (за исключением локализации фурункула на лице) лечат амбулаторно. В процессе лечения важное значение имеет уход за кожей вокруг участка воспаления. Кожу следует протирать 70о спиртом или 5% раствором калия перманганата, 1% раствором бриллиантового зеленого и др. Во время лечения фурункула не рекомендуют применять согревающие компрессы, которые могут вызвать мацерацию кожи и способствовать распространению инфекции. Не разрешается выдавливать фурункул, особенно на лице, – это может привести к распространению инфекции, возникновение сепсиса. При абсцедирования фурункула показано хирургическое лечение – вскрытие и дренирование гнойника. В отдельных случаях для отхождения некротического стержня на верхушку гнойника можно наложить кристаллики салициловой кислоты на 12-14 ч. Последняя разрушает эпидермис и способствует отхождению гноя. Чтобы не повредить прилегающий участок кожи, из липкого пластыря вырезают пластинку, в центре которой делают отверстие для гнойника, на который накладывают кристаллы кислоты. Сверху закрывают куском марлевой салфетки и заклеивают пластырем. При своевременном и правильном лечении оперативное вмешательство, как правило, не проводят.
Фурункулез (furunculosus) – появление нескольких фурункулов в одной или нескольких участках тела. Как правило, он возникает у ослабленных, истощенных больных, особенно у больных сахарным диабетом.
Лечение. У этих больных, наряду с местным, необходимо проводить общее лечение. Больным назначают высококалорийную дыету, витамины, пивные дрожжи, вводят гаммаглобулин, проводят сеансы аутогемотерапии (кровь, взятую из вены в количестве 3-5 мл, вводят в ягодичную мышцу). Манипуляцию повторяют через 2-3 суток. В тяжелобольных применяют антибиотикотерапию, иммуностимуляцию, УФ и лазерное облучение крови, общее облучение кварцем и т.д.
Карбункул (carbunculus) – это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков, сальных желез и тканей, окружающих их, с некрозом кожи и подкожной клетчатки. Карбункул вызывают стафилококки и стрептококки.
Клиника. Чаще карбункул возникает на затылочной поверхности шеи, спине. В участке его формирования образуется инфильтрат, возвышающийся над поверхностью кожи. Кожа приобретает багрово-синего цвета. Быстро возникают множественные гнойники, каждый из которых является результатом некроза волосяных мешков и сальных желез. Эти гнойники постепенно, в течение 3-5 дней, объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат, который распадается, образуя обширную рану. При своевременном и правильном лечении такие гнойные раны заполняются грануляционной тканью и в течение 3-4 недель заживают. После карбункула, как правило, у больных остаются звездчатые деформирующие рубцы.
В отличие от фурункула, у больных с карбункулом наблюдают выраженные общие признаки гнойной интоксикации: Повышение температуры, головная боль, в тяжелых случаях – лихорадка, бред и т.д. Особенно тяжело протекают карбункулы у истощенных больных, а также у больных сахарным диабетом.
Лечение. Больные с карбункул подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Лечат их преимущественно хирургическим методом. В первые дни заболевания можно применять метод обкалывания карбункула 0,25-0,5% раствором новокаина с антибиотиком широкого спектра действия, проводить ультрафиолетовое облучение, электрофорез с антибиотиком. Поверхность карбункула смазывают 70о спиртом, 3% спиртовым раствором йода. Для общего лечения назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты. При ухудшении состояния больного, нарастании гнойной интоксикации показано хирургическое лечение. Раскрывают карбункул крестообразными разрезами через всю его толщу до здоровых тканей с последующим удалением некротических тканей и рассечением гнойных заплывов. Дальнейшее лечение проводят по общим принципам гнойной хирургии.
Абсцесс (аbscessus) – ограниченное воспаление и скопление гноя в тканях или органах, окруженное пиогенной оболочкой. Заболевание вызывается различными микроорганизмами (чаще кокковой флорой), которые проникают в ткани и органы при их повреждении, нарушении целости кожи, слизистых оболочек. Нередко имеют место метастатические абсцессы при переносе инфекции из одного участка тела в другую лимфогенным или гематогенным путем. Следует помнить, что у тяжелобольных, а также при нарушениях асептики абсцессы могут возникать после инъекций (послуиньекцийний абсцесс).
Клиника. Во всех случаях сначала образуется ограниченный воспалительный инфильтрат, который, локализуясь в подкожной клетчатке, при пальпации определяется как болезненное уплотнение.
После его расплавления образуется участок флюктуации. Часто абсцессы расплавляют кожу, и гнойное содержимое выделяется самовольно. При абсцессах, расположенных во внутренних органах (печени, селезенке, мозге, легких и др.), на первое место выступают признаки общей интоксикации (высокая температура, лихорадка, потливость, изменения крови).
Лечение. В начальных стадиях применяют консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, болеутоляющие). При образовании гнойного содержимого и флуктуации проводят вскрытие, дренирование гнойника и дальнейшее лечение гнойной раны.
Флегмона (рhlegmone) – разлитое гнойное воспаление подкожной или других локализаций клетчатки, которое имеет тенденцию к распространению. Различают поверхностные (подкожные, межмышечные) и глубокие (забрюшинного пространства, малого таза, средостения и др.) флегмоны. В зависимости от локализации они имеют специфические названия: воспаление околопочечной клетчатки – паранефрит; навколопрямокишечной – парапроктит; средостения – медиастенит. Диагностика поверхностных флегмон не является сложной.
Клиника. Поверхностные флегмоны начинаются с разлитого мучительного уплотнения, отека тканей и покраснения кожи без четких границ. Состояние больного ухудшается, появляется высокая температура, головная боль, лихорадка. Впоследствии, за счет гнойного расплавления и некроза тканей, возникает флюктуация – образуется полость, наполненная гноем.
Сложнее диагностировать глубокие флегмоны. При этом часто удается пропальпировать в глубине тканей плотное болезненное образование. Наряду с высокой температурой и другими признаками гнойной инфекции, решающее значение в установлении диагноза имеет диагностическая пункция.
Лечение. В начале заболевания (при появлении воспалительного инфильтрата) проводят консервативную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, УВЧ, кварц). При гнойном расплавлении тканей раскрывают флегмону с помощью разрезов, достаточных для удаления гноя. При этом необходимо раскрыть все заплывы, удалить гнойное содержимое, некротические ткани и дренировать рану хлорвиниловыми трубками для санации полости. В дальнейшем лечение проводят по принципам лечения гнойной раны.
Гидраденит (hydradenitis) острое гнойное воспаление потовых желез. Возникновению гидраденита способствуют повышенная потливость и несоблюдение гигиенических правил. Гнойно-воспалительный процесс первично развивается в подмышечных областях.
Клиника. Заболевание начинается с образования плотного болезненного инфильтрата, который постепенно в центре размягчается и приводит к образованию гнойника. Кожа над ним приобретает красного или сине-багрового цвета. В народе такое заболевание получило название “суче вымя”.
Лечение. В начале заболевания проводят обработку пораженного участка: выстригают волосы, протирают кожу 2-3% раствором формалина (для уменьшения потливости), назначают сухое тепло, соллюкс, УВЧ, кварц. Можно проводить обкалывание 0,25-0,5% раствором новокаина с одним из антибиотиков аминоглюкозидного или цефалоспоринового ряда. Наряду с этим, назначают общее лечение: антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие препараты. При наличии расплавление тканей, появлении гнойника показано его вскрытие разрезом, параллельным кожной складке, и дренирование.
Рожа (еrisipelas) – острое прогрессирующее воспаление кожи или слизистых оболочек с вовлечением в процесс лимфатических сосудов. Возбудителем является стрептококк. Входными воротами инфекции могут быть любые повреждения кожи. Инфекция иногда передается контактным путем от одного больного к другому. Контактная передача инфекции возможна через руки медицинского персонала, инструментарий, материал. Довольно часто рожа возникает вследствие распространения инфекции гематогенным или лимфогенным путем из гнойного источника, уже есть в организме (ногтевые ложа, потертости пальцев, ступни). Чаще рожа локализуется на нижних конечностях, в области лица, головы, реже на туловище.
Клиника. Заболевание начинается остро, сопровождается высокой температурой (39-40о С), лихорадкой, общей слабостью. Одновременно на коже возникает отек и покраснение с четкими границами (эритематозная форма). Иногда на пораженном участке кожи появляются разной величины пузырьки, содержащие серозный экссудат (буллезная форма). При их нагноении возникает пустулезная форма, при наличии геморрагического содержимого – геморрагическая форма, при нагноении и распространении процесса на подкожную клетчатку – флегмонозная форма и при развитии некроза кожи – некротическая. Иногда случается так называемая блуждающая, или мигрирующая, форма рожи, при которой процесс с одного участка переходит на другую.
Следует помнить, что рожа может вызвать рецидив заболевания. Повторные воспаления нижних конечностей достаточно часто приводят к развитию слоновости (лимфостаза).
Лечение проводят в стационаре. Больным назначают постельный режим. Хороший эффект дает облучение пораженных участков кварцем в эритемных или суберитемних дозах, смазывание (2-3 раза в день) антисептиками: 1% спиртовым раствором хлоргексидина; смесью (2:1) 960 этилового спирта с 20% раствором нашатырного спирта, 5% раствором перманганата калия, люголивським раствором.
Применение влажных повязок в виде компрессов, в том числе мазевых, у больных с рожистым воспалением противопоказано.
Для предотвращения распространения инфекции и для лечения рожи чаще применяют полусинтетические пенициллины (ампицилин по 2-
При тяжелых формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго ряда. При частых рецидивах рожи, остаточных явлениях заболевания, после первого курса антибиотиков в течение 10 дней рекомендуют введение продигиозана (3 инъекции по 50-100 мкг с интервалом 3 дня) или тималина, тимогена (по 10 мг через день) с целью иммуномодуляция и активации L-форм стрептококка. Затем проводят повторный курс антибактериальной терапии (6-7 дней), предпочитая тетрациклин или макролиды. Другим методом предотвращения рецидивов является бициллинопрофилактика: бициллин-5 вводят внутримышечно по 1,5 млн ЕД в каждую 4 неделю в течение 4-12 месяцев. При частых рецидивах рожи назначают гормональные препараты (преднизолон по 30 мг в сутки до 420 мг на курс). При развитии лимфедемы – осуществляют коррекцию лимфооттока, который возникает при обострении заболевания.
Эризипелоида (erysipeloides) – разновидность рожи, которая возникает в следствии проникновения в организм палочки свиной рожи. Болеют этим недугом люди, имеющие дело с мясом (мясники, домохозяйки, ветеринары).
Клиника. Заболевание поражает, как правило, руки, в частности, пальцы. Реже локализуется на лице, шее. При эризипелоиде наблюдают воспаление всех слоев кожи с выраженным отеком, расширением лимфатических сосудов, лимфостазом. Длительность острого периода может быть 10-20 суток. Заболеванию присущи рецидивы.
Лечат так же, как и рожистое заболевание. В тяжелых случаях применяют специфическую антитоксическое сыворотку.
Лимфаденит (lymphadenitis) – воспаление лимфатических узлов. Возникает вследствие проникновения в них микроорганизмов и их токсинов из первичного воспалительного источника (карбункула, фурункула, флегмоны и др.).
Клиника. Заболевание проявляется увеличением лимфатического узла и болезненностью при его пальпации. При нагноении лимфатического узла наблюдают размягчения, отечность и гиперемию кожи. Воспалительный процесс с лимфатического узла может перейти на прилегающие ткани и вызвать аденофлегмону. Наиболее часто аденофлегмона возникает в области шеи. Наличие на шее важных образований – крупных сосудов, гортани, трахеи, пищевода, щитовидной железы, фасции создает опасность распространения флегмоны и затрудняет ее оперативное лечение. Лимфадениты часто сопровождаются воспалением лимфатических сосудов (лимфангиитом).
Лечение. Прежде всего, необходимо ликвидировать первичный источник инфекции. Назначают постельный режим. Применяют антибиотики, сульфаниламидные препараты. При абсцедирования показано раскрытия гнойного лимфаденита.
4. Анаэробная инфекция
Анаэробная инфекция возникает вследствие проникновения микроорганизмов, которые живут и размножаются без кислорода (воздуха). Возбудителями анаэробных инфекций являются: спорообразовательные бактерии из рода Clostridium (Cl.) неспорообразовательные грамотрицательные палочки рода Bacteroides, Fusobacterium, из которых чаще встречаются B. fragilis, B. melaninogenicus, F. nucleatum, F. mortiferum, F. necroforus; грамположительные анаэробные кокки – пептококки (анаэробные стафилококки), пептострептококки (анаэробные стрептококки); грамположительные анаэробные палочки – Propionbacterium acnes; анаэробные грамотрицательные кокки – вейлонелы (Veillonella parvula). Попав в рану, анаэробы при наличии омертвевших, раздавленных, обескровленных тканей быстро размножаются, распространяются и вызывают интоксикацию организма. Наиболее часто встречаются следующие формы анаэробной инфекции, вызывающие газовую гангрену и столбняк.
Газовая гангрена. Возбудителями ее являются Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. hystoliticus и Vibrion septicum. В большинстве случаев заболевание вызывается комбинацией этих микробов. В последнее десятилетие у больных с газовой инфекцией начали высевать Cl. soldelli, fllux, sporogeneus. Основным источником заражения ран анаэробными возбудителями являются земля и загрязненная ней одежда. Продолжительность инкубационного периода инфекции может быть от нескольких часов до 2-3 недель. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Следует отметить, что анаэробная инфекция протекает без признаков специфического воспаления, характеризуется омертвлением тканей, развитием отека, образованием газа в тканях и токсинов, выделяемых микробами.
По патологоанатомическим изменениям и клиническому течению различают следующие формы газовой гангрены: отечная (с явлениями сильного отека тканей и интоксикации; эмфизематозную (образуется газ в тканях); смешанную (характеризуется сильным отеком и газообразованием) некротическую (преобладает некроз тканей); флегмонозную (протекает по типу флегмоны, расплавляя мягкие ткани).
Микробы, как правило, распространяются епифасциально (в виде целлюлита), субфасциальных и по мижфасциальних промежутках, поражая в первую очередь мышцы, сосуды, нервы. Мышцы становятся тусклыми, серыми, насыщенными газовыми пузырьками, легко разминаются пальцами (клостридиальный миозит).
Клиника. К ранним признакам газовой гангрены относят распирающую боль, ощущение сжатия повязки. Кожа бледная, на ее фоне отчетливо видно подкожные вены. Со временем кожные покровы становятся багряными, с отдельными участками синюшные пятна. Эпидермис во многих местах отслаивается и образуются пузыри, наполненные прозрачным или мутным экссудатом. При пальпации кожи определяют крепитация, “скрип свежего снега”. Для диагностики важное значение имеет симптом “лигатуры”, А.В. Мельникова. На 8-
При рентгенологическом исследовании на пораженной конечности контурируются полосы просветления (газ), который разрушает мышцы – симптом Краузе.
К общим признакам заболевания относят: тахикардию, снижение артериального давления, возбуждение больного, эйфорию. Температура тела достигает 38-39 оС. Дыхание учащенное. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, увеличенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина. Резко нарушается выделительная функция почек, быстро развивается олигурия, а затем анурия. Заболевание протекает бурно, и при несвоевременно начатом лечении быстро (в течение 2-3 суток) наступает смерть.
Лечение. Анаэробная инфекция легко передается другим больным, поэтому такие пациенты должны находиться в отдельных боксах или изолированных палатах. Обслуживающий персонал надевает специальные халаты, в которых нельзя выходить к другим больным. Для обслуживания этих больных выделяют отдельно предметы ухода, специальный инструментарий, который после каждой манипуляции или перевязки дезинфицируют, тщательно моют дезинфицирующими растворами и стерилизуют в сухожаровом шкафу или кипячением в несколько этапов. Основными принципами лечения газовой гангрены является: Своевременное и адекватное оперативное вмешательство, целенаправленная антибактериальная терапия, поддержка и стимуляция защитных сил организма, профилактика и лечение осложнений. Хирургическое лечение является основным. Характер операции определяется анатомической локализацией поражения анаэробной инфекцией и степенью распространения воспалительного процесса. Отношение к существующему оперативному лечению (ампутации конечности, экзартикуляции) сегодня пересматривается. Неоправданная потеря при ампутации набухших, но жизнеспособных тканей приводит к снижению местных факторов иммунной защиты, оставляет рану неподготовленной к “встрече с микробами”. Лампасные разрезы кожи тоже не решают проблемы детоксикации и лечения, к тому же они являются дополнительной тяжелой травмой для больного. Поэтому на сегодня методом выбора при газовой гангрене является первичная хирургическая обработка раны, целью которой является максимальное удаление гнойного экссудата, иссечение всех некротизированных тканей, проведение лампасных разрезов с обязательной фасциотомией и дренированием ран конечности. При этом некрэктомию (высекания омертвевших тканей) проводят в пределах пораженного участка без нарушения целости других фасциальных образований, по которым может распространяться инфекция. Фасциотомии нужно проводить в пределах фасциального футляра, при распространении инфекции на другие сегменты или соседнюю группу мышц фасциотомию осуществляют с отдельного разреза. Во всех случаях дно и края раны необходимо обколоть антибиотиком широкого спектра действия для профилактики развития и лечения банальной хирургической инфекции. Рану при этом тщательно промывают 3% раствором перекиси водорода, 1-2% раствором хлорамина, 0,5 % раствором хлоргекседина дренируют и не зашивают. При наличии некроза сегмента конечности или в крайне тяжелых случаях заболевания проводят вынужденную ампутацию или экзартикуляцию конечности в пределах здоровых тканей. Как дополнение к операции, но не вместо нее, у больных с анаэробной инфекцией показана гипербарическая оксигенация с повышенным давлением в камере до 3 атм. На первые сутки проводят 3-4 сеанса по 2-2,5 ч. В последующие дни сеансы можно проводить один раз в день. Наряду с этим, применяют интенсивную инфузионную терапию, больным вводят до 3-
Следует помнить, что гораздо легче предупредить газовую гангрену, чем ее лечить. А поэтому при больших загрязненных ранах, особенно у больных с хронической артериальной недостаточностью, диабетической стопой, оправданным является введение профилактических доз противогангренознай сыворотки. Профилактическая доза составляет 30 000 АО (10 000 АО сыворотки antiperfringens, 15 000 AO antioеdematiens и 5 000 AO antivibrion septiens). Газовая гангрена относится к контагиозным заболеваниям, поэтому больных с этой инфекцией следует изолировать в отдельные палаты, выделить для них предметы ухода и необходимые инструменты.
Использованный перевязочный материал сжигают, инструменты дезинфицируют, моют и стерилизуют кипячением в 2% растворе гидрокарбоната натрия в течение часа или отдельно в сухожаровом шкафу при температуре 180-200 оС. Белье, халаты, одеяла тоже замачивают в 2% растворе гидрокарбоната натрия в отдельном сосуде и дезинфицируют в специальных камерах. Медицинский персонал, который контактирует с этими больными, должен строго соблюдать правила асептики и личной гигиены. Медицинский персонал после операции или перевязки должен изменить халаты и перчатки и тщательно мыть и дезинфицировать руки (700 этиловым спиртом, 0,5% раствором хлоргексидина и др.). Операционную и перевязочную после выполненных манипуляций тщательно убирают (моют пол, стены дезинфицирующим раствором, облучают бактерицидными лампами). В палате проводят 2-3 раза влажную уборку, а после окончания лечения больного полную дезинфекцию мест, мебели, стен, хорошо проветривают.
Неклостридиальных анаэробная инфекция. За последние десятилетия получила распространение анаэробная неспорообразовательна (неклостридиальная) инфекция семьи Bacteroidaeas. Эти бактероиды постоянно находятся в слизистой оболочке ротоглотки, желудочно-кишечного тракта, желчных и мочевых путей и т.д.. К этой группе неспорообразовательных анаэробов принадлежит около 20 видов микроорганизмов. На сегодня установлено, что в 75-85% больных с инфекционными осложнениями после оперативных вмешательств высевают неклостридиальную микрофлору. Как правило, эти микроорганизмы в ранах содержатся в ассоциациях с другими возбудителями гнойной инфекции (стафилококками, Proteus vulgaris, Escherichia coli и др.). Особенностью такой ассоциации неклостридиальных и обычной гнойной микрофлоры (гнилостной инфекции) является то, что обычная микрофлора в тканях, размножаясь, поглощает кислород и создает условия для жизнедеятельности анаэробам, вследствие чего образуется гнилостный процесс. Расплавление тканей сопровождается выделением значительного количества грязного и вонючего гноя.
Клиника. Основными признаками развития неклостридиальных инфекции являются: вонючий (гнилостный) запах, тупые боли в ране, ее тусклый вид, вдавливания швов, наличие пузырьков газа в выделениях (в гное). Состояние больного ухудшается, появляются признаки эндогенной интоксикации: тахикардия, потливость, цианоз губ и кожи с румянцем на лице, потеря аппетита, общая слабость, адинамия. Следует отметить, что течение анаэробной неклостридиальной инфекции часто осложняется развитием септического шока и полиорганной недостаточностью.
Лечение. Основным методом лечения ран, осложненных неклостридиальной инфекцией, является хирургическое вмешательство: проводят раскрытия и дренирования гнойного очага. При этом рана остается открытой, ее промывают 1-2% раствором хлорамина или 1-3% раствором перекиси водорода, раствором калия перманганата 1:1000. Больным назначают антибактериальные препараты, лучше группы нитронидазола (метронидазол, тинидазол). Эффективной является группа цефалоспоринов (цефатоксим, мефоксин, тиенам. Больным также осуществляют общеукрепляющую терапию, переливают белковые, солевые препараты. Важное значение имеет тщательный уход за больными, пребывание его в постели, профилактика пролежней, обеспечение высококалорийным и витаминизированным питанием – все эти меры являются составными частями интенсивной терапии и залогом выздоровления больного.
Важное значение в профилактике анаэробной инфекции имеет предоперационная подготовка больных, особенно в случае вмешательства на ЖКТ: очистка кишечника, профилактическое введение за два часа до операции суточной дозы антибиотиков широкого спектра действия, борьба с госпитальной инфекцией и строгое соблюдение правил асептики.
Столбняк (tetanus) – специфическое инфекционное заболевание, вызываемое вирулентной анаэробной палочкой (Cl. tetani), проявляется тяжелыми поражениями нервной системы и интоксикацией организма. Возбудитель столбняка – грамположительная палочка – довольно распространенный микроорганизм в природе, особенно в навозе и почве. Споры столбнячной палочки очень устойчивы к действию физических и химических факторов и могут храниться в течение длительного времени. Входными воротами для столбнячной инфекции являются любые повреждения кожи или слизистых оболочек при травмах, ожогах, потертостях и т.д.. Попав в организм палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмин – поражает нервную систему и тетаногемолизину, который разрушает эритроциты. Благоприятными факторами для возникновения заболевания является ослабление и снижение защитных сил организма. Инкубационный период длится в среднем 7-10 дней, иногда до 1,5 мес.
Клиника. В продромальный период заболевания возникает слабость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, пояснице и др. В области раны (“входных ворот” инфекции) могут возникать подергивания мышц, болезненность. В дальнейшем, как правило, появляется один из классических симптомов столбнячной триады: тризм (судороги жевательных мышц); дисфагия (нарушение глотания); ригидность затылочных мышц. Первые признаки заболевания столбняком не характерны: больные жалуются на повышенную возбудимость, беспокойство, чувство страха, бессонницу. Может наблюдаться усиленное потоотделение, светобоязнь, а также субфебрильная температура. Одновременно появляется неопределенная “тянущая” боль в области спины, поясницы, затылка. Часто возникает боль в горле, особенно при глотании, зубная боль. В большинстве случаев заболевание начинается судорогами жевательных мышц, больные не могут открыть рот, возникает страдальческое выражение лица (“сардоническая улыбка”). Позже судороги переходят на мышцы туловища, конечности, что вызывает соответствующее положение тела – (опистотонус).
Голова запрокинута назад, спина выгнута, больной находится в положении “мостика”. При сильных судорогах могут возникать переломы костей, отрывы сухожилий. Может наступать спазм мускулатуры ротоглотки, вследствие чего возникает остановка дыхания (асфиксия). Судороги достаточно болезненны. Они могут провоцироваться светом, шумом, температурой и др.. Следует отметить, что при столбняке не поражаются мелкие мышцы рук и ног. Для столбняка не характерны такие симптомы, как “рука акушера”, “обезьянья кисть” и др. Смерть наступает, как правило, от асфиксии и паралича сердечной мышцы. Бактериологическое подтверждение столбняка не имеет практического значения, поскольку уже в начале заболевания (в большинстве случаев) возбудитель столбняка исчезает из раны, а тетанотоксин – из крови.
Лечение. Важным компонентом лечения столбняка является обработка раны, служившая “входными воротами” для инфекции. В большинстве случаев это, увы, незначительные повреждения кожи (царапины, ссадины, небольшие порезы, колотые раны и т.п.), которые до начала заболевания полностью или почти полностью зажили. Иногда только детальный осмотр пациента позволяет найти поражения. Хирургическая обработка “входных ворот” у больных столбняком должна быть тщательной, с иссечением нежизнеспособных тканей, широким раскрытием гнойных заплывов (необходимо искать так называемые “холодные абсцессы”), удалением струпьев и инородных тел, промыванием пероксидом водорода, при необходимости – дренированием. Значительные по объему, гнойные раны должны оставаться открытыми и промываться повторно.
Специфического лечения столбняка нет, поскольку токсины связываются с нервной системой, нейтрализовать их невозможно. А потому лечение столбняка основывается в основном на реанимационных мероприятиях. Все больные должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии крупных больниц, лучше в областные больницы, их транспортируют в сопровождении врача-реаниматолога. Перед транспортировкой больным вводят противосудорожные препараты в дозах, которые исключают возможность судорог и обеспечивают спонтанное дыхание. В отдельных случаях проводят интубацию трахеи и эвакуацию больного производят в условиях ИВЛ. Для нейтрализации еще не связанных токсинов циркулирующей крови в первые часы заболевания необходимо ввести 100-150 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки, разведенной (не менее 1:10) изотоническим раствором хлористого натрия. При этом 0,5 дозы можно ввести внутривенно капельно, а вторую половину – одномоментно внутримышечно.
Гораздо лучшим способом, что обеспечивает долговременную циркуляцию антител в крови, является противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ). Доза ПСЧИ, которую применяют с лечебной целью, составляет 1000 МЕ. Вводят 500 МЕ внутривенно и 500 МЕ внутримышечно. Следует помнить, что после выздоровления больному необходимо провести активную иммунизацию с помощью противостолбнячного анатоксина, который вводят три раза с интервалом 1,5 и 9-12 мес, так как перенесенное заболевание не оставляет после себя иммунитета.
Для успокоения больному назначают снотворные препараты, нейролептаналгетикы: фентанил, дроперидол, аминазин, фенобарбитал и др. Дозы этих препаратов и пути их введения каждый раз подбираются индивидуально в зависимости от чувствительности, возраста и массы тела больного. Основная цель их введения – профилактика судом. Наряду с этим, проводят интенсивную инфузионную терапию, вливают 5% глюкозу с инсулином, раствор Рингера-Локка, плазму, альбумин и др. Пища должна быть жидкой, высококалорийной.
Больного помещают в отдельной затемненной палате, где бы соблюдались тишины. Такие больные требуют особого ухода, круглосуточного врачебного поста, наличия “дежурного” шприца с миорелаксантом. В тяжелых случаях больным столбняком для профилактики асфиксии накладывают трахеостому, назначают миорелаксанты и переводят на искусственное дыхание.
Профилактика столбняка. Согласно существующему приказу МЗ Украины № 198 от 05.08.99 г., профилактику столбняка необходимо проводить в таких случаях: 1) при любой травме с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, 2) при ожогах и обморожениях II, III и IV степеней, 3) роженицам при родах на дому без медицинской помощи; 4) при внебольничных абортах, 5) при операциях на желудочно-кишечном тракте; 6) при укусах животных; 7) при гангрене или некрозе тканей, абсцессах любого происхождения. Существует плановая и экстренная иммунизация против столбняка.
А. Плановую иммунизацию против столбняка проводят всему населению, начиная с 3-месячного возраста. Для плановой активной иммунизации против столбняка используют: адсорбированную кашлюково-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС-в), которая содержится в 1 мл 20 млрд. инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 единиц (ZIP) дифтерийного и 10 единиц действияния (ЕД) столбнячного анатоксина; адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-а), содержащий в 1 мл 60 ZIP дифтерийного и 20 ЕД столбнячного анатоксинов; адсорбированный дифтерийно -столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-а), Содержащий в 1 мл 10 lf дифтерийного и 10 ОС столбнячного анатоксинов; адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-а), содержащий в 1 мл 20 ОЗ столбнячного анатоксина. На первом году жизни прививки осуществляют АКДС-в по 1 мл подкожно в подлопаточную участок трижды с интервалом 1 мес. (3-4-5 мес.). Ревакцинацию проводят в возрасте полутора лет, также применяя АКДС-в. В дальнейшем (в 6, 11, 14, 18 лет и после этого каждые 10 лет) используют АДС-а (вторая ревакцинация) и АДС-М-а.
Полный курс иммунизации АС-а для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждый с интервалом 30-40 суток и ревакцинации через 6-12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС-а в двойной дозе (1,0 мл) и ревакцинацию через 1-2 года дозой 0,5 мл, а в дальнейшем каждые 10 лет.
Экстренная профилактика столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка необходимо проводить в период до 20 дней с момента получения травмы, учитывая возможную продолжительность инкубационного периода при правке. При тяжелых открытых травмах для обеспечения полноценного иммунного ответа на столбнячный анатоксин препарат следует вводить не ранее 3-го и не позднее 12-го дня после травмы. Назначение средств для экстренной иммунопрофилактики столбняка осуществляется дифференцированно, в зависимости от наличия документального подтверждения о прививках или данных иммунологического контроля за состоянием противостолбнячного иммунитета, а также учитывая характер травмы. Для экстренной активной иммунизации против столбняка применяют: Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС-а); адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС-а), его же с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М-а); противостолбнячным человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), который изготавливают из крови иммунизированных людей (одна профилактическая доза ПСЧИ вмещает 250 международных единиц, МО); противостолбнячную сыворотку (ППС), Которую получают из крови гипериммунизированных лошадей (одна профилактическая доза ППС составляет 3000 МЕ).
Материалы к занятию подготовил проф. Кит О.Н.
