Материалы подготовки к практическому занятию №5
для студентов УНИ медсестринства с базовым высшим медицинским образованием по специальности № 6. 110100 (II курс) “Бакалавр медицины” из клинического медсестринства в хирургии на ТЕМУ: ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В урологическом, сосудистом и ортопед-травматологическом отделениях.
Тема: 1. Основные симптомы и синдромы в урологии. Современные методы и особенности обследования урологических больных. Мочекаменная болезнь и воспалительные заболевания мочевыделительной системы, основные клинические проявления, особенности диагностики и лечения. Опухолевые заболевания мочевыделительной системы, гиперплазия предстательной железы, основные клинические проявления, особенности диагностики и лечения. Травматические повреждения мочевыделительной системы, основные клинические проявления, особенности диагностики и лечения. Тактика медицинского работника при острой задержке мочи.
Тема: 2. Особенности работы медицинской сестры в сосудистом отделении. Разобрать острые (эмболия, тромбоз) и хронические (облитерирующий ендартериит, атеросклероз, болезнь Рейно) заболевания артерий. Клиника, диагностика, лечение. Варикозное расширение вен нижних конечностей, флеботромбоз и тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение. Диабетическая стопа, трофическая язва: причины возникновения, диагностика и лечение. Особенности ухода за больными с сосудистой патологией.
Тема: 3. Особенности работы медицинской сестры в травматологическом и ортопедическом отделении. Закрытые травмы мягких тканей: ушиб, растяжение, разрыв, основные признаки, первая помощь, дальнейшая тактика. Понятие о вывихе, их виды, диагностика, оказание первой помощи. Понятие о переломах костей: основные клинические признаки, оказание первой помощи, принципы лечения. Понятие о синдроме длительного сдавления, основные клинические признаки, неотложная помощь, дальнейшая тактика. Оценка состояния больных с переломами костей. Особенности ухода за травматологическими больными.
1. Аномалии почек, мочевых и половых органов
Аномалии мочеполовых органов составляют более 1/3 всех врожденных пороков развития человека. В результате тесного ембриогенетической связи и развития мочевыделительной и половой системы человека, аномалии органов мочевыделительной системы достаточно часто сочетаются с врожденными пороками развития половых органов.
Аномалии почек – различные пороки почек, возникающие вследствие эмбрионального нарушения развития нефрогенои бластемы, отсутствия или неправильного развития Вольфова протоков, неправильного их соединения, перемещение почек, их ротации и др. Аномалии развития почек разделяют на четыре группы: а) аномалии развития морфологической структуры почек; б) аномалии количества; в) аномалии положения; г) аномалии их взаимоотношения.
Аплазия (агенезия) почки – отсутствие почки, может быть односторонней и двусторонней. Двусторонняя аплазия несовместима с жизнью. При односторонней аплазии почка увеличена в размерах – гипертрофированная; в таких лиц, как правило, нет признаков почечной недостаточности. Диагностируют аплазию почки случайно, при обследовании, которое проводят по поводу какого то другого заболевания мочевыделительной системы. Диагноз основывается на данных хромоцистоскопии, экскреторной урографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
1. Хромоцистоскопия. В мочевой пузырь вводят цистоскоп,
Рис. … Общий вид цистоскопа.
 |
а затем внутривенно вводят – индигокармин (4 мл 0,4% раствора). При нормальной функции почек окрашеная в синий цвет моча выделяется из мочеточника через 3-5 мин после введения индигокармина. При отсутствии почки это не наблюдается (рис. …, ….).
Рис. … Общий вид цистоскопа.
|
Рис. … Цистоскопия.
Следует отметить, что наличие устья мочеточника при хромоцистоскопии не может быть доказательством наличия почки, так как дефект развития почки зависит только от нефрогенной бластемы.
2. Экскреторная урография. Больному вводят один из рентгеноконтрастных препаратов (трийодтраст или уротраст, урографин, хайпек, сергозин и т.д.) в концентрации 60-75%, после чего наступает контрастирование почечных лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. Рентгеновские снимки выполняют через 10, 20 и 30 мин.
3. Ретроградная пиелография. С помощью манипуляционного цистоскопа через устье мочеточника осуществляют катетеризацию одного или двух мочеточников тонкими катетерами, через них вводят водорастворимые рентгеноконтрастные препараты (уротраст, сергозин, диодон), которые наполняют мочеточники и почечные лоханки. После этого делают обзорный рентгеновский снимок почечных лоханок и мочеточников. При отсутствии почки контрастироватьсья будет только мочеточник.
Лечение. Учитывая сравнительно частое наличие такой аплазии, при решении вопроса у больного или пострадавшего о нефрэктомии следует обязательно убедиться в существование второй функционирующей почки.
Удвоенная почка – наиболее распространенный порок развития почки. Удвоенная почка содержит две лоханки и два мочеточника. Нередко между ними образуется циркулярная борозда. Почка в этом случае удлиненная в вертикальном размере. В большинстве случаев одна из лоханок удвоенной почки является функционирующей, а вторая является рудиментарной. От каждой почечной лоханки отходит мочеточник и каждая из половинок удвоенной почки представляет собой в анатомическом и физиологическом отношении самостоятельный орган. Достаточно редко встречается третья дополнительная почка. Диагностика удвоенной почки основывается на данных рентгенологического и ультразвукового исследований, компьютерной томографии.
Лечение. Собственно, удвоенная почка лечения не требует. Только при ее заболевании может возникнуть вопрос о геминефректомии (удаление пораженной части почки) или нефрэктомии (полное удаление органа).
Гипоплазия почки – уменьшение размеров почки. Гипоплазия почки характеризуется нормальной гистологической структурой и отсутствием признаков нарушения функции почек. Чаще бывает односторонней, но может быть и двусторонней. Диагностика гипоплазии почки основывается на данных экскреторной урографии, радиоизотопного и ультразвукового исследований, компьютерной томографии. Во всех случаях обнаруживают уменьшенные размеры чашечек, лоханок и самих почек.
Лечение. Вопрос о лечении недоразвитой почки возникает лишь при появлении почечной недостаточности или различных ее заболеваний (пиелонефрит, опухоли и т.д.).
Поликистоз почек – относится к наследственным заболеваниям, передающихся по материнской линии. При поликистозе наступает замещение паренхимы почек множественными кистами различной величины. Заболевание, как правило, поражает обе почки. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин. При поликистозе почек у больных нередко возникает боль в пояснице, жажда, общая слабость – обусловленая сердечно-сосудистыми изменениями вследствие почечной гипертензии, полиурия, макрогематурия (кровь в моче). С присоединением инфекции и развитием пиелонефрита возникает пиурия (гнойная моча) и почечная недостаточность. Диагностика заболевания основывается на данных пальпации (увеличении, бугристости, плотной консистенции почки), хромоцистоскопии (снижении функции), ретроградной пиелографии, ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Лечение поликистоза почек основывается на профилактике попадания инфекции в мочевыводящие пути, почечной недостаточности и артериальной гипертензии. При наличии больших кист, рецидивирующей гематурии, нагноении кист, артериальной гипертонии, прогрессирующей почечной недостаточности выполняют хирургическую декомпрессию (игнипунктуру) путем пункции кист и последующего укутывания почки сальником на ножке. В последнее время пункцию почечных кист проводят под контролем ультразвукового сканирования.
Дистопия почек – аномалия расположения (дистопии) почек, возникающее вследствие нарушения нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную область. Дистопия почки может быть одно-или двусторонней. В зависимости от расположения почки различают наддиафрагмальную, поясничную, подвздошную, тазовую и перекрестную дистопию. Наддиафрагмальна дистопия встречается редко, ее обнаруживают преимущественно при профилактических осмотрах случайно и воспринимают как опухоль или кисту. Решающее значение в верификации диагноза наддиафрагмальнои дистопии принадлежит экскреторной урографии.
Поясничная, подвздошная и тазовая дистопия почки клинически выражаются наличием “опухоли” и клиническими признаками сдавления соседних органов. Редкой формой расположения почек является перекрестная дистония, при которой обе почки расположены с одной стороны от позвоночника. Мочеточник перекрестной почки проходит по передней поверхности позвоночника, а устье его в мочевом пузыре находится на обычном месте. Диагностика вышеприведенных видов дистопии основывается на данных экскреторной урографии, пиелографии, УЗИ, компьютерной томографии.
Лечения. Дистопии почек не требуют лечения, его осуществляют только в случае различных поражений органа.
Аномалии мочеточников возникают вследствие неполной редукции мембраны, покрывающей в начале внутриутробного развития устье мочеточника (уретроцеле) аномального расположения устья (эктопия устья мочеточника), дефекта структуры стенки мочеточника – ахалазии, мегалоуретера.
Уретероцеле – грижоподобное выпячивание всех слоев конечного отдела мочеточника в мочевой пузырь. Аномалия может быть одно-и двусторонней. Уретероцеле возникает вследствие недостаточного развития дистального отдела мочеточника и недостаточной редукции мембраны, покрывающей устье мочеточника, что приводит к его сужению. Вследствие этого возникает грыжеподобное выпячивание стенки мочеточника, заполненного мочой, и сужение просвета устья мочеточника. Это образование может иметь различную форму и величину. Выраженная степень уретероцеле может стать причиной расширения верхних мочевых путей и возникновения пиелонефрита, камней в просвете мешковидного расширения мочеточника над суженным устьем. Диагноз устанавливается на основе цистоскопии, выделительной уретерографии.
Лечение. При значительном сужении устья и нарушении мочеиспускания проводят его рассечение или резекцию стенки мочеточника.
Эктопия устья мочеточника характеризуется аномальным расположением устья в мочеиспускательном канале или на своде влагалища. При эктопии устья мочеточника, наряду с нормальным мочеиспусканием при нормальном расположении устья в мочевом пузыре, возникает недержание мочи, а почка соответствующего мочеточника часто поражается пиелонефритом. Диагностика основывается на своеобразном недержании мочи, аномальном расположении устья мочеточника, выявлении при хромоцистоскопии лишь одного устья мочеточника.
Лечение. При наличии полноценной почки производят пересадку мочеточника в мочевой пузырь. При деструкции почки вследствие пионефрит производят нефроуретеректомию.
Мегалоуретер – расширение мочеточника на всем протяжении. Возникает, как правило, вследствие нарушения проходимости нижних мочевых путей (гипертрофии шейки пузыря, наличия врожденных клапанов или стриктуры уретры). Расширение дистального сегмента мочеточника без наличия механической преграды, может быть вследствие нарушения функции его нервно-мышечного аппарата.
Лечение. Заключается в восстановлении проходимости мочевыводящих путей с помощью различных пластических операций.
Аномалии мочевого пузыря
Аномалии мочевого пузыря: незаращение урахус, дивертикул.
Незаращение урахуса – свищ мочевой протоки. Мочевой канал (урахус), который соединяет у плода мочевой пузырь с пупочным отверстием, к 6 месяцу утробной жизни , как правило, облитеруеться (заростает), образуя срединную пупочную связи (ligamentum umbilicale medianum). При его незарощени могут возникать различные аномалии: а) урахус остается незарощеним на всем протяжении – у новорожденного наблюдается пузырно-пупочный свищ; б) отсутствует облитерация средней части протоки – по средней линии живота образуется кистозновидная опухоль; в) отсутствует облитерация пупочного участка – образуется пупочный свищ. Диагноз не вызывает трудностей.
Лечение. При полном незаращении урахус проводят его иссечение. При наличии кисты урахуса осуществляют также оперативное лечение. При неполных свищ мочевой протоки назначают консервативное лечение: смазывание 1% раствором бриллиантового зеленого и прижигание 2-10% раствором нитрата серебра. При неэффективности консервативной терапии выполняют иссечение свища. Операцию рекомендуется проводить у детей старше 1 года.
Дивертикул мочевого пузыря – мешковидные выпячивание стенки мочевого пузыря. Различают истинные дивертикулы – стенка мочевого пузыря состоит из трех слоев. И ненастоящие дивертикулы – выпячивания слизистой оболочки между мышечными пучками стенки мочевого пузыря, которое возникает при затрудненном мочеиспускании (при аденоме простаты, стриктуры уретры и т.д.). Клинически дивертикул проявляется мочеиспусканием в два захода: сначала опустошается пузырь, а затем дивертикул. Диагностика основывается на данных цистоскопии при которой находят вход в дивертикул и результатах цистографии.
Лечения. Методом выбора лечения является операция, которая заключается в иссечении дивертикула и наложении швов на стенку мочевого пузыря.
Аномалии мочеиспускательного канала
Аномалии мочеиспускательного канала: стриктуры, гипоспадия, эписпадия.
Структуры уретры – сужение мочеиспускательного канала, преимущественно встречаются в его начальном и конечном отделах. Редко облитерация его возникает на всем протяжении. При наличии сегментарной стриктуры затрудняется мочеиспускание, ребенок тужится и плачет. При полной облитерации, новорожденный не может помочиться в первые 12-24 часа.
Лечение. При незначительных сужениях мочеиспускательного канала проводят его бужирование. При отсутствии эффекта выполняют пластические операции.
Гипоспадия – отсутствие задней стенки уретры в ее конечном отделе. При этом наружное отверстие мочевыделительного канала может открываться на головке полового члена, задней поверхности его ствола, на мошонке, промежности. Гипоспадия часто сочетается с гермафродитизмом, при котором характерно наличие яичек и яичников. Диагностика не вызывает затруднений.
Лечение. Проводят пластика мочеиспускательного канала. При наличии деформации полового члена осуществляют иссечение соединительной ткани и выполняют пластику дефекта за счет кожи крайней плоти.
Эписпадия – врожденное расщепление части или всей передней (тыльной) стенки мочеиспускательного канала. Наружное отверстие мочеиспускательного канала может находиться на венечной борозде полового члена – эписпадия головки, на его протяжении – эписпадия ствола позади лобка – тотальная эписпадия. В последнем варианте эписпадии возникает полное недержание мочи из-за отсутствия сфинктеров, половой член у мальчиков недоразвитый и поднят вверх к брюшной полости. Диагноз ставится на основе осмотра.
Лечение. Во всех случаях эписпадии проводят пластику мочеиспускательного канала и полового члена.
Крипторхизм (аномалия яичек) – задержка опускания яичка в мошонку. Различают тазовый крипторхизм (яичко находится в тазу) и паховый крипторхизм. Он может быть одно- и двусторонним. Диагностика основывается на данных осмотра и пальпации яичек.
Лечение. При паховом крипторхизме яичко может опуститься в мошонку самостоятельно. Для ускорения опускания яичек применяют гормональную терапию (гонадотропный гормон гипофиза, тестостерон пропионат). При отсутствии эффекта проводят оперативное низведение яичка в мошонку. Его следует осуществлять до полового созревания.
Заболевания почек
Мочекаменная болезнь (уролитиаз) среди всех хирургических заболеваний почек встречается у 30-45% случаев. Случается в любом возрасте, но чаще у женщин. Камни преимущественно локализуются в правой почке.
Причины возникновения мочекаменной болезни изучены недостаточно. Важное место в возникновении заболевания отводят врожденным аномалиям почечных канальцев. Так, при энзимопатии (тубулопатии) – поражении проксимальных и дистальных почечных канальцев – и отсутствия специфических энзимов возникают нарушения обменных процессов в организме, вследствие чего в почках образуются вещества, из которых формируются камни. На возникновение заболевания влияют отдельные факторы. Так, выявлено, что мочекаменная болезнь чаще возникает у населения сухих и жарких стран, что связано, видимо, с повышением концентрации мочи и выпадением солей в осадок. Часто камни бывают у людей, употребляющих воду с большим содержанием солей кальция, с нарушениями функции щитовидной железы, повреждениями костей и др.
Для возникновения мочекаменной болезни имеет значение нарушения морфо-функционального состояния органов мочевыделительной системы, что приводит к застою мочи, нарушение ее секреции и реабсорбции, инфицировании мочи. Камни, которые образовались в почках и мочевом пузыре могут состоять из солей мочевой кислоты (ураты), щавелевокислого кальция (оксалаты), фосфата кальция (фосфаты), из карбоната кальция (карбонаты), при воспалительных процессах – из фосфатов или уратов.
Количество и размеры конкрементов могут быть разными, их форма иногда обусловлена местом их образования. Камни, наполняют лоханку и чашечки почки, часто похожи на морские кораллы, и их называют коралловидные.
Клиника. Мочекаменная болезнь, как правило, проявляется приступами почечной колики, которая возникает вследствие продвижения конкрементов по мочеточниках и нарушении их проходимости. У больных возникает сильная боль, гематурия, часто выделяются конкременты с мочой. Боль возникает внезапно в поясничной области, иногда среди ночи, как правило, после приема избыточного количества жидкости, физической перегрузки. Достаточно часто боль иррадиирует по ходу мочеточников в паховую область, а у мужчин – в головку полового члена, яичко. Больные возбуждены, не находят себе места от боли, кричат. После прохождения конкремента по мочеточнику в пузырь боль, как правило, прекращается. Застрявшие (фиксированные) камни в мочеточниках вызывают тупую боли в пояснице, которая усиливается при ходьбе, физической нагрузке. На высоте приступа у больных может рефлекторно возникать тошнота, рвота, задержка газов, стула. Продолжительность приступа может быть от 2 мин до нескольких суток с последующим возможным развитием в блокированной почке гидронефроза. При инфицировании застойной мочи может возникать пиелит (воспаление почечных лоханок), пиелонефрит (воспаление лоханок и паренхимы почек), пионефроз (воспаление почек с образованием гнойных полостей) а при инфицировании окружающей клетчатки – паранефрит, флегмону забрюшинного пространства.
При обследовании больных на высоте приступа определяют болезненность в области блокированной почки, положительный симптом Пастернацкого, напряжение мышц живота на стороне фиксированного конкремента. В том же месте могут возникать симптомы раздражения брюшины.
При установлении диагноза почечной колики часто применяют диагностическую лечебную новокаиновую блокаду семенного канатика или круглой связки матки (по Лорину-Эпштейну. При введении 20 мл 1% раствора новокаина у больных приступ колики прекращается.
Функцию и изменения почек при уролитиазе определяют по общему анализу мочи, крови и с помощью проб Зимницкого (измерение объема и удельного веса в восьми 3-часовых порциях мочи, собранных в течение суток), Каковского-Аддис (подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче).
Важное значение для установления диагноза имеет обзорная урография, хромоцистоскопия, в отдельных случаях – внутривенная урография или ретроградная пиелография, УЗИ, компьютерная томография. Примерно 90% камней почек является рентгенконтрастные.
Лечение может быть консервативным и оперативным. На начальных стадиях заболевания с целью предупреждения роста и образования новых конкрементов назначают диету. При щавелевокислого камнях запрещают употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту (щавель, помидоры, цикорий, шпинат, какао и др.). При мочекислых камнях необходимо уменьшить употребление мясных продуктов, сыров, при фосфатных – молока, овощей, яблок, груш. Важное значение имеет санаторно-курортное лечение (Трускавец, Гусятин, Сатанов, Ессентуки, Славянск). Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменить рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-щелочное равновесие. Следует также помнить, что санаторно-курортное лечение и диета только улучшают состояние больных, но не приводят к полному растворению существующих конкрементов. Для освобождения организма от конкрементов (камней) или песка больные должны употреблять много жидкости (не менее
Независимо от вида камней всем пациентам с мочекаменной болезнью запрещают употреблять алкогольные напитки, пряности, маринады. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно витамина А (его много в моркови, сладком перце, рыбьем жире, салате).
На высоте приступа почечной колики необходимо ликвидировать спазм мочеточников и боль. Их ликвидацию начинают с применения грелок на поясницу и ванн. Тепло обеспечивает расслабление стенок спазмированного мочеточника вокруг камня. Если в течение 20-30 мин после прилкладывания грелки боль не утихнет, следует принять общую ванну. Начальная температура воды должна быть около 40 оС, затем ее постепенно повышают до 45-50 оС. Пребывания пациента в ванне не должно превышать 15-20 мин. Уровень воды должен достигать лопаток пациента.
Во время приема горячей ванны не следует оставлять больного без присмотра, так как может возникнуть одышка, сердцебиение, общая слабость, головокружение. Для предотвращения этих осложнений на голову и область сердца пациента необходимо положить холод.
Следует помнить, что горячая ванна противопоказана пациентам старческого и пожилого возраста, а также больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
При отсутствии эффекта от вышеуказанных мероприятий необходимо ввести медикаментозные средства: баралгин или спазмоверин, папаверин, платифиллин, промедол (1 мл 1% раствора) с атропином (1 мл 0,1% раствора). При небольших конкрементах (до
В последние годы предложен ряд медикаментозных средств для растворения почечных конкрементов: гиалуронидаза (энзим из экстракта тестикулов быка), этилендиаминтетрауксусной кислоты для растворения фосфатов, оксалатов и др. Однако лечебная ценность этих препаратов малоэффективная и недостаточная. Для разрушения и удаления камней из почек используют специальные аппараты – литотрипторы. Однако подход к этой методике лечения должен быть индивидуальным у каждого конкретного больного и зависеть от химического состава конкрементов, их расположения, состояния мочевыделительной системы, возраста больного и др.
Хирургическое лечение применяют у больных с частыми рецидивами почечной колики, с наличием обтурирующих и инфицированных конкрементов, приводящих к гидронефрозу и других осложнений. Для удаления конкрементов используют пиелолитотомию (вскрытие лоханок), нефролитотомию (вскрытие почки). При значительных изменениях в почке и потере ее функции проводят нефрэктомию (удаление почки). Следует отметить, что удаление конкрементов из мочевыделительной системы не гарантирует того, что они не появятся снова. Для предупреждения нового образования камней применяют профилактические мероприятия (диету, санаторно-курортное лечение).
Пиелонефрит – инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются лоханки (пиелит) и паренхима (нефрит) почки. По данным многих нефрологов, изолированного пиелита практически не существует, так как воспалительный процесс из лоханок быстро переходит на паренхиму. Несмотря на то, что пиелонефрит является инфекционным заболеванием, специфического возбудителя не существует. Причиной его возникновения может быть как эндогенная, так и экзогенная микрофлора. Для развития пиелонефрита существенное значение имеют заболевания мочевых путей, которые приводят к застою мочи (аномалии мочеточников, камни почек, их повреждения и т.д.). Среди взрослых заболевание встречается у 100 человек на 10 000 населения. По клиническому течению различают острый и хронический пиелонефрит, первичный и вторичный, одно-и двусторонний.
Клиника. Острый пиелонефрит начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации организма. У больных наблюдается триада симптомов: высокая температура тела (39-400 С), сопровождающаяся лихорадкой; боль в поясничной области; изменения в моче (лейкоцитурия, бактериурия). Кроме того, у больных возникает общая слабость, разбитость, головная боль, жажда, иногда тошнота, рвота. При осмотре больного выявляют резко положительный симптом Пастернацкого. Важное значение для постановки диагноза имеет лабораторное исследование мочи. При заборе мочи необходимо объяснить больному и проследить, чтобы он собрал утреннюю порцию мочи, наиболее свежую и концентрированную, в количестве 200 мл, которую получают после тщательного мытья наружных половых органов. Перед забором мочи у женщин их необходимо подмыть, чтобы в мочу не попали выделения из влагалища или наружных половых органов. Во время менструации мочу на анализ не берут. При наличии выделений из влагалища ее закрывают ватным тампоном и только после этого берут мочу. В отдельных случаях (на бакпосев) мочу следует забирать стерильным катетером. Мочу собирают в сухой и чистый посуд на который помещают наклейку с данными о больном (фамилия, имя, отчество, отделение, анализ), и относят в лабораторию. При бактериологическом исследовании мочи определяют не только характер микрофлоры, но и количество ее в 1 мл мочи. Так, если в 1 мл мочи здоровых людей находят 2х103 микроорганизмов, то при возникновении воспаления в мочевыводящей системе количество микробов составляет 105 в 1 мл и более.
Лечение. В большинстве случаев методом выбора лечения острого пиелонефрита является консервативная терапия. Больным назначают постельный режим, прием жидкости (2-
Пионефроз – терминальная стадия специфического или неспецифического гнойно-деструктивного пиелонефрита. При нем почка представляет собой большую тонкостенную полость (или много полостей), наполненной гноем. Чаще всего он является осложнением мочекаменной болезни, сопровождающейся нарушением проходимости верхних мочевых путей, а следовательно, расстройствами уро- и гемодинамики в почке. Возникновению заболевания способствуют и различные препятствия для оттока мочи при врожденном или приобретенном сужении мочеточников. Кроме того, пионефроз может быть следствием неспецифического пиелонефрита и других заболеваний, которые вызывают гидронефроз и уретерогидронефроз. В большинстве случаев пионефроз является односторонним процессом.
Клиника. У больных возникает тупая и интенсивная боль в пояснице, животе, иногда с иррадиацией в паховые области, тошнота и рвота. Повышается температура тела, появляется лихорадка, бледность кожи, тахикардия, сухость во рту. При пальпации определяется увеличена, напряженная и болезненная почка, возникает резко положительный симптом Пастернацкого. При двустороннем пионефроз быстро развиваются признаки недостаточности почек. Для пионефроза характерна интенсивная пиурия: моча мутная, с большим количеством хлопьев, а при ее отстаивании на дне сосуда образуется гнойный осадок, который составляет до ¼ объема мочи. При лабораторном исследовании она содержит большое количество лейкоцитов, незначительное количество белка, эритроцитов, слизи, многих микроорганизмов. При проведении хромоцистоскопии можно заметить, как из отверстия мочеточника пораженной почки выделяется гной, иногда пастообразный, выделение индигокармина не наблюдается. С помощью ретроградной (восходящей) уретеропиелографии у больных с пионефрозом обнаруживают полости в почечной паренхиме. Большое значение для диагностики пионефроза имеет УЗИ, данные радионуклидного исследования (сканирование, сцинтиграфии).
Лечение больных пионефроз только хирургическое. Чаще всего выполняют нефрэктомию. У больных с нарушением функции второй почки в период длительных обострений или при выраженных признаках интоксикации накладывают нефростому, позволяющую дренировать пораженную гноем почку. При двустороннем пионефрозе проводят двустороннюю нефростомию. Наряду с этим назначают антибактериальную и общеукрепляющее терапию.
Паранефрит – это гнойно-воспалительный процесс околопочечной жировой клетчатки. В основном развивается как вторичное заболевание после перехода воспаления из почек или из соседних органов и тканей (после острого пиелонефрита, карбункула почки, апостематозного нефрита, панкреатита и др.). Воспалительный процесс может возникать также вследствие гематогенного или лимфогенного заноса инфекции из других участков тела (при остеомиелите, гнойной ране, карбункуле т.п.). По характеру воспалительного процесса различают острый и хронический паранефрит. Если гнойный процесс распространяется, то гной выходит за пределы паранефральной клетчатки и образует забрюшинную флегмону.
Клиника. Заболевание начинается с повышения температуры тела, лихорадки и острой боли в поясничной области. При прогрессировании воспалительного процесса и формировании гнойника он может раскрыться в брюшную или плевральную полость и вызвать расстройства со стороны легких, плевры и вызывать развитие перитонита. Гной может спускаться вниз вдоль поясничной мышцы и выходить под пупартовой связкой в области бедренного треугольника. Для миграции гноя вдоль поясничной мышцы у больных возникает характерная сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Больной лежит с согнутой в колене нижней конечностью. Попытка разогнуть ее сопровождается сильной болью и компенсаторным лордозом. При осмотре этих больных обнаруживают отечность, гиперемию, сглаженность складок поясничной области. При пальпации возникает резкая болезненность. Определяют положительный симптом Пастернацкого. При исследовании общего анализа крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение количества эритроцитов. При исследовании мочи в ней обнаруживают лейкоциты, эритроциты. При вовлечении в патологический процесс почек возникает нарушение их функции. Решающее значение для установления диагноза имеет пункция паранефральной клетчатки и получение гноя.
Хронический паранефрит преимущественно возникает как осложнение острого паранефрит или хронического калькульозного пиелонефрита. Изменения в околопочечной клетчатке носят склеротический характер, который может обуславливать сдавление почки и верхних мочевых путей. Если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку (“панцернный” паранефрит), может возникнуть так называемая “панцирная” почка. Хронический паранефрит характеризуется тупой болью в пояснице, умеренным повышением температуры тела, смещением лейкоцитарной формулы влево, увеличением СОЭ.
Лечение. В начале заболевания больным назначают постельный режим, холод на поясничную область, антибиотики, сульфаниламидные и противовоспалительные препараты. При неэффективности консервативной терапии и наличии гнойника проводят его вскрытие и дренирование. Больных хроническим паранефрит лечат консервативными методами. Комплекс лечения дополняют процедурами, способствуют рассасыванию процесса. При неэффективности консервативного лечения проводят удаление склерозированной клетчатки в области почечных ворот, мочеточников.
Заболевания мочевого пузыря
Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря. Причинами воспаления мочевого пузыря могут быть нисходящая инфекции из почек (пиелит) или восходящая инфекция из мочеиспускательного канала. Помимо этого, инфекция может распространяться гематогенным и лимфогенным путем из других гнойных очагов в организме. Различают острый и хронический цистит.
Клиника. Основными клиническими признаками цистита является боль в области мочевого пузыря и частые позывы (каждые 20-30 мин) к мочеиспусканию. При осмотре моча мутная, часто содержит гной и кровь. При хроническом цистите эти явления имеют затяжной характер. Важное значение для установления диагноза имеет лабораторное исследование средней порции мочи, содержащей большое количество лейкоцитов. Цистоскопия, как и введение любого инструмента в мочевой пузырь, у больных острым циститом противопоказана. Ее выполняют только для подтверждения хронического цистита.
Лечение. При остром цистите назначают постельный режим. Из еды исключают острые, раздражающие блюда. Назначают молочно-растительную диету. Для ликвидации воспаления применяют антибиотики (окситетрациклин, кларитромицин, гентамицин, уефелексин и др.), сульфаниламидные препараты. Кроме того, назначают уросептики (уробесал, фурадонин, палин, нитроксолин и др.). После затухания острых явлений мочевой пузырь можно промывать слабым раствором нитрата серебра (1:5000), оксицианидом ртути (1:10 000).
Во время лечения цистита запрещают употреблять алкогольные напитки и специи.
Камни в мочевом пузыре различают первичные и вторичные. Первичные образуются в полости мочевого пузыря. Ядром образования конкрементов может быть эпителий, слизь, инородные тела и др. Образованию камней в мочевом пузыре способствует цистит, рубцовое сужение мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы. Вторичные камни образуются в почках, откуда опускаются в мочевой пузырь. Камни могут быть одиночными (солитарными) и множественными. По химическому составу они могут быть фосфатами, ураты, оксалаты и др.
Клинические признаки. Главными признаками заболевания являются боли в области мочевого пузыря, частые позывы к мочеиспусканию, внезапная задержка мочеиспускания, которое восстанавливается после изменения положения тела. Решающее значение для установления диагноза имеет цистоскопия, цистография и обзорная рентгенография, во время которых выявляют конкременты в мочевом пузыре.
Лечение. Камни в мочевом пузыре можно подробить с помощью специальных инструментов: литотриптора (“Урат-1”) или цистоскопа-литотриптора с последующим их вымыванием. При невозможности ликвидировать камни мочевого пузыря с помощью литотриптора проводят хирургическое лечение путем надлобкового разрезания пузыря (епицистотомии).
Заболевания предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы – это увеличение простаты за счет разрастания ее железистой и соединительной тканей. Ранее это заболевание называли аденомой предстательной железы. Возникает, как правило, у мужчин после 55 лет и связано со снижением функции яичек и гормональными расстройствами (“мужским климаксом”). В ответ на это гипофиз начинает выделять большее количество гонадотропина, обуславливающего гиперплазию предстательной железы. Увеличенная предстательная железа вызывает задержку мочеиспускания, что приводит к постоянному застою мочи в мочевом пузыре, в мочеточниках и даже в почечных лоханках, что обусловливает возникновение пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. Постоянный застой мочи сопровождается ее инфицированием, развитием цистита, пиелонефрита.
Клиника. Главным признаком доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются расстройства мочеиспускания: учащенное, болезненное и затрудненное (дизурия) мочеиспускание, особенно в ночное время. В зависимости от этих расстройств различают три стадии заболевания. На первой (компенсированной) стадии у больных возникают частые позывы к мочеиспусканию, особенно в ночное время. Однако при исследовании мочевого пузыря остаточной мочи нет или количество ее незначительное. На второй (субкомпенсированный) стадии возникает острая или хроническая задержка мочи, сопровождающаяся выраженными расстройствами мочеиспускания. При катетеризации мочевого пузыря, после мочеиспускания дополнительно удаляют от 50 до 400 мл остаточной мочи. Кроме того, у больных возникают проявления цистита и восходящего пиелонефрита. Следует отметить, что на 1-й и 2-й стадиях гиперплазии предстательной железы, при нарушениях диеты (преимущественно после употребления алкоголя), переохлаждении, запорах, передержка мочи может внезапно перерасти в острую задержку мочеиспускания. Она развивается также вследствие нарушения гемодинамики, венозного застоя в тазу, отека и набухания железы или внезапного снижения тонуса мускулатуры пузыря. Такие больные нуждаются в срочных мерах по ликвидации острой задержки мочи, катетеризации мочевого пузыря или экстренной операции. Для третьей (декомпенсированной) стадии характерна неполная или полная задержка мочи. С переполненного мочевого пузыря нередко моча выделяется самовольно (парадоксальная ишурия). Количество остаточной мочи достигает 1000-1500 мл. Общее состояние больного ухудшается, возникает общая слабость, повышается температура тела.
Для установления диагноза важное значение имеет пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. Для доброкачественной гиперплазии предстательной железы характерно равномерное увеличение всей железы или ее отдельных частей (в 11/2, 2, 3 раза и более), поверхность ее гладкая, эластической консистенция.
Лечение. Основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является – хирургическое (простатэктомия). На первой стадии заболевания целесообразно назначить медикаментозное лечение (раверон, харзол, трианол, проскар, омник и др.). Удаление аденомы предстательной железы осуществляют на 2-3-й стадиях заболевания и, как правило, при острой задержке мочи. Ликвидировать острую задержку мочи можно с помощью следующих мер:
1. Оградить больного ширмой и оставить его на некоторое время одного, чтобы он самостоятельно помочился (иногда этого достаточно).
2. Перевести больного из горизонтального положения в привычное для мочеиспускания (если позволяет состояние).
3. Иногда мочеиспускание можно вызвать рефлекторно, создавая звук воды, льющейся. Для этого достаточно открыть водопроводный кран, при отсутствии такой возможности лить воду кружкой в ведро.
4. Мочеиспускание можно вызвать, если опустить половой член в теплую воду (налить ее в мочеприемник или банку) или на область мочевого пузыря и промежность больного положить грелку.
5. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий применяют лекарственные препараты, повышающие тонус мышц мочевого пузыря (1 мл 0,5% раствора прозерина или 1 мл 1% раствора пилокарпина подкожно).
Если все эти меры не помогают, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
|
Рис. … Катетеризация мочевого пузыря.
Следует помнить, что при катетеризации переполненного мочевого пузыря (накопление в нем более
Если после катетеризации возникло кровотечение из мочеиспускательного канала, для ее остановки рекомендуют ввести в него толстый резиновый катетер (№ 22) и оставить его там на несколько часов. Если это не помогает, накладывают сдавливающую повязку на нижнюю часть живота (тугой валик из ваты и марли), пузырь со льдом на этот участок.
Если тонкий катетер вводится тяжело, то после опорожнения мочевого пузыря его лучше не вынимать, так как следующая катетеризация может быть невозможна. Если катетеризацию пузыря выполнить невозможно, осуществляют его надлобковую пункцию или троакарную епицистостомию с помощью специального троакара (рис. …).
|
Рис. Надлобковую троакарная пункция мочевого пузыря.
Основным методом лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы является ее удаление (простатэктомия). В последнее время в нашей стране получает распространение трансуретральная резекция предстательной железы с помощью цисторезектоскопа и эндоскопической аппаратуры. В связи с хорошими результатами трансуретральной резекции, открытая простатэктомия теперь используется только при больших опухолях, подозрении на злокачественное перерождение и при наличии камней в мочевом пузыре.
Простатит – воспаление предстательной железы. Наиболее частое заболевание половых органов у мужчин. Инфицирование железы может проходить восходящим каналикулярным путем из мочеиспускательного канала, мочевого пузыря или гематогенным путем из других гнойно-воспалительных участков тела. Различают острый и хронический простатит. Причинами его являются гонококк, стафилококк, трихомонада, кишечная палочка и другие микробы; имеют переохлаждение, сидячая работа и др.
Клиника. Основными признаками простатита является постоянная ноющая боль в области промежности и частые позывы к мочеиспусканию. Температура тела повышается до 38-39 оС. При увеличении воспаленной железы может наступить полная задержка мочи. Воспалительный процесс в предстательной железе иногда приводит к образованию гнойников (абсцессов). Гнойники предстательной железы могут самовольно раскрываться в уретру, прямую кишку через промежность. При недостаточном лечении острый простатит может перейти в хронический, для которого характерен постоянная ноющая боль в промежности, неприятные ощущения в мочеиспускательном канале, выделения из предстательной железы (простаторея) и др.
Для установления диагноза важное значение имеет ректальное исследование. У больных острым простатитом, его следует проводить осторожно, не нажимать и не массировать увеличенную и воспаленную железу.
Лечение. Больным назначают постельный режим, щадящую диету, рекомендуют тепловые процедуры (грелку на промежность, теплые микроклизмы при температуре 40-45 оС, сидячие ванны при температуре 39-42 оС). Кроме того, назначают антибиотики (триметоприм, тетрациклин, карбеницилин и др.), сульфаниламидные препараты, обезболивающие, физпроцедуры (УВЧ, ионофорез). У больных хроническим простатитом местное физиотерапевтическое лечение следует сочетать с массажем предстательной железы, санаторно-курортным лечением (Микулинцы, Саки, Алупка).
Заболевания яичек и их оболочек
Водянка яичка (гидроцеле) – это скопление жидкости между висцеральным и париетальным листком собственной оболочки яичка. У 1/3 больных это заболевание возникает в детском возрасте. Оно может быть врожденным и приобретенным. Этиологическим фактором при приобретенных формах водянки является травма или хронический воспалительный процесс яичка и его оболочки.
Клиника. У больных возникает увеличение соответствующей половины мошонки, а при водянке обоих яичек – увеличение всей мошонки. Жидкость, скапливается в оболочках яичка, прозрачная с желтоватым оттенком, ее количество может достигать 1-
Лечение. Основным методом лечения является операция. Способ Винкельмана заключается в выделении, разрезании и последующем выворачивании и сшивании оболочек яичка наружу кетгутовым швами (рис. …).
|
Рис. … Операция Винкельмана: а) начало операции б) конец операции.
По способу Бергмана париетальные листки собственной оболочки яичка рассекают, затем растягивают и полностью иссекают, отступив от яичка на 0,5-
Варикоцеле – развивается вследствие расширения яичковой вены (кистевидное сплетение, расположенное над яичком) чаще с левой стороны, вследствие клапанной недостаточности или обструкции в месте впадения ее в почечную вену. Увеличенные варикозно-расширенные вены при пальпации определяются в виде “комка с червями” в верхней половине мошонки. Такие вены увеличиваются в вертикальном положении больного или при выполнении пробы Вальсальвы и спадаются в горизонтальном положении. Яичко на пораженной стороне может быть уменьшено в размерах. У этих больных может быть бесплодие. Острое начало варикоцеля в возрасте старше 40 лет свидетельствует как правило об опухоли почки с инвазийным ростом.
Лечение. Выбором метода лечения является операция по Иванисевичу. На
Орхит – воспаление яичка. Может возникать после травмы и перенесенной инфекционной болезни (скарлатины, гриппа, туберкулеза и др.).
Эпидидимит – воспаление придатков яичка. Этиология такая же, как при орхит. Довольно часто случается сочетание воспаления яичка и его придатка (орхоэпидидимит).
Клиника. Заболевание начинается с повышения температуры тела до 39-40 оС и сильной боли в мошонке. Кожа на ней со стороны воспаление становится гиперемированой, отечной. Пальпация яичка или его придатка вызывает сильную боль. Иногда заболевание сопровождается нагноением яичка или его придатка. Установления диагноза, как правило, не вызывает трудностей.
Лечение зависит от причины и вида возбудителя. Больным с орхитом или эпидидимит назначают постельный режим. В первые дни местно рекомендуют холод, в последующие – согревающие компрессы, тепловые процедуры (парафин, диатермию, УВЧ). Назначают антибиотики, сульфаниламиды. Предлагают носить суспензорий. При нагноениях проводят раскрытия гнойников, гемикастрацию (удаление яичка).
Заболевание полового члена
Фимоз – сужение крайней плоти, которое мешает обнажению головки полового члена. Как правило, такая патология встречается у детей и имеет врожденный характер. У взрослых фимоз развивается после травмы или воспаления (преимущественно гонорейного характера) крайней плоти.
Клиника. При значительном сужении крайней плоти у больных возникает затрудненное мочеиспускание, моча идет тонкой струей. Фимоз может привести к воспалению крайней плоти (баланопостит), сопровождающееся гиперемией, отечностью.
Лечение. Методом выбора является операция. Проводят круговое иссечение (circumcisio) или рассечения крайней плоти (discisio) (рис. …). При баланопостите назначают местно теплые ванночки с антисептиками, антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие.
|
Рис. … Операция по поводу фимоза.
Парафимоз – это осложнение фимоза. Через суженную крайнюю плоть проскакивает головка полового члена и защемляется, что, в свою очередь, вызывает боль, отек и нарушение кровообращения в головке. Последняя становится синюшным. При несвоевременной или запоздалой медицинской помощи может наступить омертвение головки полового члена.
Лечение. При незначительном отеке головки ее смазывают вазелином, половой член захватывают II и III пальцами, а I пальцем, нажимая на головку, вправляют ее. При невозможности вправления проводят рассечение ущемленного кольца или циркумцизию и освобождают крайнюю плоть.
Опухоли мочевыводящих органов
Опухоли почек, по данным разных авторов, встречаются в 2-3% случаев всех онкологических заболеваний. Мужчины болеют в 2 раза чаще, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Причины возникновения опухолей почек изучены недостаточно. В их возникновении определенное значение имеют недостатки эмбрионального развития, отягощенная наследственность, нарушение гормонального баланса (гиперэстрогения), травмы, мочекаменная болезнь, радиоактивное облучение и т.д. Различают доброкачественные (аденома, липома, ангиома и др.) и злокачественные опухоли почек (плоскоклеточный, папиллярный рак, аденокарцинома, саркома и др.). Рак составляет около 90% всех опухолей почек. Макроскопически он состоит из одного или нескольких узлов круглой или овальной формы. На разрезе они могут быть желтого, оранжевого или красного цвета.
Клиника. В клиническом течении рака почки различают три периода. Первый – латентный период без клинических признаков болезни. Второй период характеризуется триадой местных признаков: гематурией, увеличением почки, болью. Гематурия наблюдается у 70-80% больных и возникает внезапно. Так же внезапно она может прекратиться и появиться снова через несколько дней или месяцев. Накопление сгустков крови в мочевом пузыре может вызвать острую задержку мочи. Наряду с этим, у 75% больных при бимануальном исследовании на здоровом боку можно пропальпировать увеличенную и болезненную почку. Боль при опухолях возникает вследствие растяжения опухолью капсулы почки или прорастания ее в капсулу, богатую на нервные окончания. Третий период характеризуется быстрым ростом опухоли и метастазированием в легкие, позвоночник, кости и т.д. У больных быстро появляются общие признаки раковой интоксикации организма: общая слабость, потеря аппетита, похудание, повышение температуры тела. За сдавление опухолью левой почечной вены или прорастания ее же в эту вену или яичко вены у мужчин может возникнуть варикоцеле. Важное значение для постановки диагноза имеет исследование мочи (гематурия), цистоскопия (выделение мочи, окрашенной кровью з правого или левого устья), экскреторная или ретроградная урография, радиоизотопная диагностика (сканирование почек), УЗИ, компьютерная томография. При установлении диагноза используют классификацию рака почки по системе Т1-4, N0-2, М0-1. Где Т0 – первичная опухоль не определяется; Т1 – опухоль <
Лечение. Методом выбора лечения рака почек является операция – нефрэктомия. При наличии увеличенных лимфатических узлов проводят дооперационную лучевую терапию. В неоперабельных случаях применяют паллиативную лучевую и химиотерапию. Из химиопрепаратов наиболее эффективным является оксипрогестерон капронат (по 250-500 мг в сутки внутримышечно). Этот препарат задерживает рост опухоли и улучшает течение болезни, особенно после оперативного вмешательства.
Рак мочевого пузыря составляет 4,7% всех опухолей и занимает 9-е ранговое место у мужчин и 13-е место у женщин. Это 8-9 человек на 100 тысяч населения. Важную роль в возникновении рака мочевого пузыря играют некоторые вещества, являющиеся продуктами обмена триптофана в организме (индол, скатол и т.д.). К причинным факторам риска развития рака мочевого пузыря относят ароматические амины (анилиновые красители), радиоактивное облучение. Большинство опухолей мочевого пузыря характеризуются экзофитным ростом (капиллярный рак на ножке). Инфильтрирующие формы имеют вид плотного узла на широкой основе, которые прорастают иногда всю толщу стенки пузыря. По гистологическим строением – чаще встречаются эпителиальные опухоли.
Клиника. Наиболее характерным и ранним признаком рака мочевого пузыря является микро-и макрогематурия. Она может быть тотальной, если опухоль кровоточит постоянно, или терминальной, если кровотечение возникает только при сокращении мочевого пузыря. Иногда при массивных кровотечениях возникает тампонада мочевого пузыря сгустками крови. Вторым важным симптомом рака мочевого пузыря является дизурия, мочеиспускание становится частым, появляются тенезмы. Затрудненное мочеиспускание создает условия для развития инфекции и возникновения цистита и восходящего пиелонефрита. При распаде опухоли моча становится мутной, с неприятным запахом. Важное значение для установления диагноза имеет цитологическое исследование осадка мочи и цистоскопия, позволяющая выявить опухоль, характер ее роста, величину; биопсия опухоли, УЗИ, компьютерная томография.
Лечение. Для лечения рака мочевого пузыря используют хирургический, лучевой, химиотерапевтический и комбинированный методы. Выбор метода зависит от стадии, формы роста опухоли, ее локализации, возраста больного и др. Папилломы мочевого пузыря удаляют с помощью ендовезикальнои электрокоагуляции. При небольших опухолях осуществляют трансуретральную электрорезекции стенки пузыря с помощью специального инструмента – резектоскопа. Наиболее часто выполняют резекцию мочевого пузыря, при тотальных поражениях пузыря осуществляют цистэктомии с вшиванием мочеточников в сигмовидную кишку (уретеросигмоанастомоз). Лучевая терапия используется в предоперационный и послеоперационный периоды. При неоперабельных опухолях мочевого пузыря проводят паллиативные курсы лучевой терапии. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения малоэффективен, однако в комплексе с оперативным и лучевым может улучшить исход лечения. Наиболее часто применяют циклофосфан (по
Рак предстательной железы (простаты) составляет 17 случаев на 100 тысяч мужского населения (12% всех злокачественных опухолей у мужчин). Заболевание наблюдается преимущественно у больных старше 50 лет. Причины возникновения рака предстательной железы окончательно не выяснены, однако данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что развитие заболевания зависит от состояния гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и половых желез и нарушений эндокринной регуляции, баланса половых гормонов. Доказательством гормональной зависимости рака предстательной железы является обратное развитие опухоли после кастрации и эстрогенотерапии.
Клиника. Рак предстательной железы на начальной стадии имеет бессимптомное течение. Чаще заболевание проявляется дизурические расстройства, вследствие сдавление мочеиспускательного канала; сначала мочеиспускание учащается ночью. Затем, при прогрессировании процесса, оно становится затрудненным, моча вытекает дряблой струей. Мочеиспускание может сопровождаться болью. Иногда она может иррадиировать в промежность, поясницу, головку полового члена. У 10% больных отмечается макроскопическая гематурия, обусловленная прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря. Гематурия и боль в области промежности свидетельствует о распространении опухоли за пределы железы (Т3-4). В случае роста опухоли в сторону прямой кишки могут возникать запоры и ложные позывы к дефекации. Метастазирует рак предстательной железы преимущественно в кости таза, позвоночника, в бедро и сопровождается интенсивной болью, нередко является первым и единственным признаком заболевания. Метастазы в местные (регионарные) лимфоузлы могут проявляться опуханием нижних конечностей, мошонки, полового члена.
Основным методом диагностики заболевания является пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. На ранних стадиях определяется одно или несколько уплотнений. Опухоль имеет плотную, хрящевидную или кистеподобную консистенцию. Иногда пальпируются тяжи инфильтрата, которые идут от предстательной железы до семенных пузырьков (положительный симптом “бычьих рогов”). На компьютерных томограммах при раке предстательной железы в стадии Т3 и Т4 выявляют ее увеличение и деформацию. С рентгенологических методов исследования для выявления изменений в предстательной железе применяют цистопростатографию. Она позволяет определить величину и контуры предстательной железы. Определенное значение для постановки диагноза имеет исследование в сыворотке крови уровня простатспецифического антигена (PSA). Одним из наиболее достоверных методов диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия ее через прямую кишку, промежность или через мочеиспускательный канал. Для установления окончательного диагноза классификацию рака предстательной железы осуществляют по системе TNM: Т0 – опухоль не определяется; Т1 – опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы и не пальпируется; Т2 – опухоль пальпируется, занимает большую часть железы и прорастает в ее капсулу; Т3 – опухоль распространяется на всю предстательную железу и выходит за пределы капсулы; Т4 – опухоль прорастает в окружающие ткани и органы; М0 – отдаленных метастазов нет; М1 – наличные метастазы в костях и внутренних органах .
Лечение. Выбор метода лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного. Лечение должно быть комбинированным или комплексным. С этой целью используют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио-, лучевую и иммунотерапию. Больным в первой и второй стадиях заболевания показана радикальная операция (простатэктомия). После операции, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы (Mx-) проводят курс профилактической эстрогенотерапии. В случае метастазирования (Mx), независимо от того, удаленные метастазы полностью или частично, проводят кастрацию и назначают эстрогенотерапию. На третьей стадии выполняют кастрацию и назначают эстрогены и облучения. Если при этом первичная опухоль уменьшилась до стадии T1-2 и противопоказаний к радикальной операции нет, выполняют простатэктомию с последующим проведением эстрогенотерапии. В запущенных случаях применяют кастрацию и эстрогенотерапию в комбинации с облучением и / или химиотерапией. Если у больного наблюдается задержка мочи, дополнительно выполняют епицистостомию, трансуретральную резекцию железы.
При проведении эстрогенотерапии в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем проводят поддерживающую терапию малыми дозами. В случае распространения процесса или значительного снижения уровня эстрогенов в организме временно назначают ударную терапию: ежедневно внутримышечно вводят по 80 мг (4 мл 2% раствора) синеcтрола или внутривенно по 50-750 мг фосфэстрол (хонван, дифостильбен). Курс состоит из 40-60 инъекций синестрола или 30-50 фосферстрола. При определении дозы и длительности ударного курса учитывают состояние больного, течение заболевания (уменьшилась или прекратилась дизурия; плотность и размеры опухоли). Для обеспечения необходимого уровня эстрогенного насыщения организма поддерживающую терапию осуществляют с помощью хлортрианизена (по
Достаточно широко при раке предстательной железы применяют лучевую терапию. Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частности гормоно- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания крови. Особенно целесообразно ее использовать при гормонально резистентных формах рака. Как самостоятельный метод лучевую терапии рекомендуют применять на T1-3 стадиях. Облучения значительно улучшает состояние больного и на IV стадии заболевания.
Химиотерапия при раке предстательной железы имеет лишь дополнительное значение. Ее целесообразно назначать при гормонально резистентных опухолях. Чаще всего применяют адриамицин, циклофосфан, фтор-урацил, цисплатин, метотрексат. Химиопрепараты назначают в различных сочетаниях с эстрогенами.
Прогноз жизни после радикального лечения рака предстательной железы на I-II стадиях составляет пять лет у 80% больных, после лучевой терапии – тоже в 80%, после гормональной терапии – в 45-65%.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ в сосудистом отделениИ
Анатомо-физиологические особенности артерий
Артерии верхней конечности: Кровоснабжение обеспечивается через подключичную артерию, которая переходит в подмышечную, которая продолжается в плечевую. Плечевая артерия продолжается в артерию локтевого сгиба, которая делится на конечные ветви (лучевую и локтевую), образующие поверхностную и глубокую артериальные дуги кисти. Пальпация пульса на артериях верхней конечности доступна: подмышечная – у внутреннего края валика, образующегося клювоплечовй мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы; плечевая – во внутренней плечевой щели, отделяющую внутренний край двуглавой мышцы; лучевая – на грани лучезапястного сустава по внутренней границы плечелучевой мышцы.
Артерии нижней конечности: Наружная подвздошная артерия переходит в бедренную, которая заканчивается подколенной, что, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю большеберцовую. От задней большеберцовой артерии отходит малоберцовая. Передняя большеберцовая артерия переходит в заднюю артерию стопы, а задняя большеберцовая – в среднюю и боковую артерии подошвы. Сосудистая стенка состоит из трех слоев: внешняя-адвентиция, среднего, внутреннего-интимы. Адвентиция образована продольными пучками коллагеновых волокон, с которыми переплетаются эластичные волокна, которые особенно выражены на границе со средней оболочкой. Средняя оболочка представлена несколькими слоями циркулярных гладких мышечных волокон. Интима образована слоем эндотелиальных клеток.
Пальпация пульса на артериях нижней конечности: бедренная – под паховой связкой в проекции сосудистого ложа (посередине паховой связки); подколенная – в подколенной впадине до середины; задняя артерия стопы – посредине тыльной поверхности стопы, снаружи от сухожилья длинного разгибателя; задняя большеберцовая – позади внутренней лодыжки, между ней и ахилового сухожилья.
При исследовании данной категории больных необходимо придавать большое значение всестороннему и полному сбору анамнеза, поскольку это часто помогает решать вопрос об общей природе и характере болезни. Важно знать профессию пациента, сколько времени он работает, условия работы и жизни, что позволяет иногда выяснить причину болезни. Необходимо учитывать перенесенные заболевания (травмы, отморожения, интоксикации, злоупотребление лекарствами, курением, алкоголем) и выяснение конституционно-наследственных особенностей.
Прежде выясняют симптомы, связанные с недостаточным кровоснабжением. Характерное их появление или усиление в момент функциональной активности органа. Боль в ногах, возникающая при ходьбе и исчезает в покое, является патологическим симптомом стеноза и окклюзии артерий ног или бифуркации аорты и имеет специальное название “перемежающая хромота”. Аналогичные боли в руках свидетельствует о поражении артерий верхней конечности.
Хронические заболевания артериальных сосудов.
Наиболее распространенными среди них являются облитерирующий эндартериит и атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, болезнь Рейно, синдром Лериша и Такаясу. Довольно часто эти заболевания осложняются тромбозами магистральных сосудов, вследствие чего возникает острая ишемия конечности, т.е. острая артериальная недостаточность, требующая неотложной помощи.
Облитерирующий атеросклероз – это заболевание, в основе которого лежит первичный атеросклеротический процесс, который развивается сначала в крупных (магистральных) сосудах, постепенно распространяется на более мелкие артерии, сопровождается образованием бляшек, тромбированием и приводит к нарушению проходимости сосудов в конечностях. Симптомокомплекс закупорки бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий, описанный Р. Лериша в
• Гиперхолестеринемия, гиперлипидемия.
• Повышенное артериальное давление.
• Гормональные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз и др.).
• Социальные факторы.
• Ожирение и малая физическая активность.
• Курение, наследственные факторы.
Облитерирующий атеросклероз поражает людей старше 40 лет и имеет более благоприятное течение, чем облитерирующий эндартериит.
Клиника. Клиническая картина облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей мало чем отличается от таковой же при облитерирующем эндартериите. Следует отметить, что классические признаки перемежающейся хромоты “при облитерирующем атеросклерозе” не наблюдаются – боль в икроножных мышцах возникает и нарастает постепенно, а не внезапно. Диагноз не вызывает трудностей и устанавливается на основе анамнеза и объективных данных, из которых главные – ослабление или отсутствие пульсации на магистральных артериях.
Пробы: 1.Опеля – больной в положении лежа поднимает ногу до горы и секундомером измеряют интенсивность ишемии.
2. Самуэльса – больной в положении лежа выпрямляет и поднимает ноги под углом 45о и предпринимает интенсивные движения голеностопного сустава при этом возникает бледность стоп (5-10 сек.)
3. Панченко – больной сидит или лежит и закидывает ногу на ногу, как для проверки коленного рефлекса, через несколько секунд или минут возникает боль в мышцах, побледнение и онемение стопы.
4. Гольдфляма – больной в горизонтальном положении, предпринимает интенсивные сгибательные и разгибательные движения в голеностопного сустава при этом возникает утомляемость пораженной конечности, которая заставляет прекратить эти движения При функциональных изменениях (5-7 мин), при органических – в первые минуты, а то и секунды.
5. Мошковича, Шамов, Ситенко – больной в горизонтальном положении поднимает разогнутую ногу под углом 45о. Через 2-3 мин верхнюю треть бедра на 5 мин перетягивают резиновым бинтом или пневматической манжеткой от аппарата Рива-Роччи и ногу переводят в горизонтальное положение. После снятия бинта отмечают временное появление реактивной гиперемии в области стопы. В норме – 15-30 сек. В начальных стадиях облитерирующих заболеваний – 1-2 мин, в поздних – до 4-5 мин.
Применение реовазографии, осцилографии, артериографии, допплерографии, термометрии позволяет установить уровень и протяженность окклюзии артерии.
Лечение. Консервативное лечение такое же, как и при облитерирующем эндартериите. Оперативное лечение заключается в выполнении реконструктивных операций на артериях, что позволяет восстановить в той или иной степени кровоток по пораженному участку артерии.
Облитерирующий эндартериит – это общее нейрогенное заболевание, сопровождающееся медленной облитерацией артериальных сосудов нижних конечностей, поражающего людей молодого возраста (от 20 до 40 лет), но может случаться и в младшем и старшем возрасте. Несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения этого заболевания (Винивартер, 1878), до последнего времени причину возникновения облитерирующего эндартериита не установлена. Нарушение нейроэндокринной системы, вредные привычки, интоксикации, обморожения и другое лишь способствуют развитию этого тяжелого заболевания.
Клиника. В развитии болезни различают четыре стадии. В начале заболевания патологическим процессом поражаются мелкие сосуды, в которых периодически возникает сегментарный спазм. Поскольку процесс локализуется преимущественно в нижних конечностях, то в результате спазма сосудов, который появляется при ходьбе, возникает резкая боль в голени (симптом перемежающейся хромоты “), что заставляет больного остановиться. Через 1-2 мин боль проходит. Это так называемая спастическая стадия облитерирующего эндартериита. В дальнейшем спазм сосудов становится постоянным и в этом месте образуются тромбы (тромботическая стадия), вследствие чего боль становится непрерывной и резко усиливающейся при ходьбе. Объективно: кожа конечности бледная, холодная на ощупь, появляются трофические изменения кожи и ногтей (кожа тонкая и сухая, волосы отсутствует; ногти утолщены, хрупкие). Наряду с этим, исчезает пульсация на артериях стопы. Со временем, вышеописанные изменения становятся более выраженными, что приводит к возникновению некроза и гангрены (некротическая и гангренозная стадии).
Гангрена конечности, как правило, развивается при распространении процесса на магистральные артерии (подколенную, бедренную). Иногда облитерирующий эндартериит сопровождается мигрирующим тромбофлебитом поверхностных вен, возникает так называемый облитерирующий тромбангиит, или болезнь Бюргера.
Лечение направлено на улучшение кровоснабжения. Оно должно быть индивидуальным и зависеть от стадии и течения болезни.
Консервативное лечение имеет целью снятие или уменьшение спазма сосудов, улучшение реологических свойств крови, повышение уровня усвоения кислорода клетками. С этой целью назначают седативные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин, кларитин, телфаст), спазмолитики (но-шпу, галидор, депо-падутин, депо-калликреин, продектин), ганглиоблокаторы (гексону, бензогексоний), антиагреганты (аспирин, тиклид), витамины, внутривенные и внутриартериального введения витаминно-новокаиновой смеси. Кроме этого, назначают препараты, повышающие способность клеток усваивать кислород (солкосерил, актовегил). Достаточно эффективным является назначение вазапростана. В последнее время в лечении эндартериита все большее место занимает гипербарическая оксигенация. Целесообразно также назначать УВЧ-терапию на область поясничных симпатических нервных узлов, токи Бернара на голень. В период ремиссии положительно влияют на течение болезни радоновые и сероводородные ванны (Хмельник, Пятигорск, Сочи, Микулинцы). Санаторно-курортное лечение позволяет закрепить результаты медикаментозной терапии.
Оперативное лечение должно прекратить действие одного из факторов заболевания – повышенного тонуса симпатической нервной системы. С этой целью выполняют симпатэктомию: операцию Огнева – удаление третьего грудного симпатического ганглия слева и операцию Диеца – удаление третьего-четвертого поясничных симпатических ганглиев с одной или двух сторон. При ограниченных окклюзиях или тромбозах сосудов проводят соответствующие операции: интимотромбектомию, резекцию участка артерии с венозной пластикой, синтетическим протезом и т.д.
Болезнь Рейно (ангиотрофоневроз): в его основе лежит спазм артериол пальцев конечностей. Страдают чаще женщины молодого и среднего возраста. Причины возникновения этого заболевания неизвестны, однако на его развитие влияют нарушение функции центральной нервной системы. Наряду с поражением сосудов конечностей, у этих больных часто выявляют различные вегетативные нарушения и эмоциональную возбудимость. В некоторых случаях имеется семейная предрасположенность к заболеванию.
Клиника. Болезнь проявляется симметричным побледнением кожи пальцев (“мертвый палец”) рук или ступни под действием холода. Следует отметить, что пульсация сосудов конечности при этом сохраняется. Во время спазмов возникает резкая боль. При дальнейшем развитии заболевания бледность кожи меняется на цианоз, она становится грубой и малочувствительным, затем появляются язвы, некрозы пальцев. Характерными особенностями клинического течения заболевания является симметричность поражения пальцев конечностей, иногда кожи ушей, носа, щеки.
Лечение направлено на предупреждение и ликвидацию сосудистого спазма и предусматривает введение спазмолитиков, ганглиоблокаторов, проведение новокаиновых блокад третьего грудного симпатических ганглиев или их удаления оперативным путем.
Заболевание вен
Варикозная болезнь (варикозное расширение вен).
Наиболее частым заболеванием венозной системы являются варикозная болезнь (варикозное расширение вен). Она характеризуется расширением сетки поверхностных вен нижних конечностей и поражает женщин в два раза чаще, чем мужчин. Среди множества причин варикозной болезни первое место занимает наследственный фактор. Благоприятными для ее развития являются частые беременности, физический труд, связанный с поднятием грузов, длительное вертикальное статическое положение тела, травмы и воспаление глубоких вен (тромбофлебит). Все вышеуказанные причины замедляют отток крови из вен нижних конечностей, что приводит к их расширению и, таким образом, к недостаточности клапанного аппарата сначала поверхностных, а затем и коммуникантных вен, которые соединяют поверхностную и глубокую венозные системы.
Клиника. По форме расширения различают следующие типы варикозного расширения вен: а) цилиндрический; б) мешочный; в) змеевидный; г) рассыпной; д) смешанный.
Застой крови в венозной системе нижних конечностей приводит к развитию хронической венозной недостаточности. Первая стадия хронической венозной недостаточности проявляется отеком дистальных отделов конечности к концу дня, который исчезает после ночного отдыха, судорогами икроножных мышц ночью. При второй стадии к вышеуказанным симптомам присоединяются индурация (затвердение) и гиперпигментация (цвет кожи становится бурым, темно-коричневым), в результате выхода в подкожную клетчатку форменных элементов крови, в первую очередь эритроцитов. В третьей стадии появляются разной величины язвы, течение часто осложняется рожей, тромбофлебитами, микробной экземой.
Для уточнения диагноза необходимо проводить пробы для определения состояния клапанов подкожных и коммуникантных вен и пробы на проходимость глубоких вен.
Пробу Броди-Троянова-Тренделенбурга проводят для определения состояния клапанов поверхностных вен. Больной находится в горизонтальном положении с поднятой конечностью, с поверхностных вен которой проглаживанием удаляют кровь. В области верхней трети бедра подкожные вены пережимают жгутом. Больной встает с жгутом и, если после его снятия вены медленно заполняются снизу, то пробу считают отрицательной, т.е. клапанный аппарат функционирует удовлетворительно. При быстром же наполнении вен после снятия жгута, сверху пробу считают положительной, что свидетельствует о недостаточности клапанов поверхностных вен.
Проба Пратта (определение локализации недостаточности коммуникантных вен): у больного в горизонтальном положении на спине с помощью массажа выталкивают кровь из подкожных вен ноги. После этого на конечность от пальцев до паха накладывают эластичный бинт. В верхней трети подкожные вены пережимают жгутом. Больного просят встать. Наложенный бинт сверху постепенно разматывают, а одновременно от паховой области накладывают второй так, чтобы между ними оставалось промежуток 5-
Пробу Дельбет-Пертеса (маршевую) проводят для определения проходимости глубоких вен. У больного, который стоит, для прекращения кровообращения в подкожных венах в верхней трети бедра накладывают резиновый жгут. После этого ему рекомендуют энергичную ходьбу течение 3-5 мин. Если подкожные вены спадаются, то это указывает на удовлетворительную проходимость глубоких вен и, наоборот, если вены набухают, кожа приобретает цианотичный оттенок, появляется боль в голени, то это свидетельствует о непроходимости глубоких вен и является противопоказанием к простому удалению поверхностных вен.
Лечение варикозной болезни нижних конечностей может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводят в случаях, когда состояние больного не позволяет выполнить оперативное вмешательство, или когда варикозное расширение поверхностных вен является вторичным, то есть когда есть блокада глубоких вен, которая не подлежит хирургической коррекции.
Оперативное лечение имеет целью удаления варикозно-расширенных вен и полное разъединение поверхностной и глубокой венозных систем. Распространенным оперативным вмешательством является удаление большой подкожной вены по Троянову-Тренделенбургу, Бэбкоку, Нарату, Кокету. Большую подкожную вену у ее устья перевязывают и перерезают. В дистальный конец большой подкожной вены вводят специальный зонд (венекстрактор), с помощью которого удаляют вену сверху вниз.
Операцию по Нарату (иссечение варикозных вен из отдельных разрезов) выполняют в дополнение к операции Бэбкока при рассыпном и смешанном типе варикозной болезни. Операция Кокет – надфасциальное перевязывание и пересечение коммуникантных вен. Операция Линтона – субфасциальное перевязывание и пересечение коммуникантных вен.
Довольно часто при рассыпном типе варикозно-расширенных вен выполняют их склерозирование с помощью варикоцида, варикосана, 700 спирта, 60% глюкозы и др.
Флебит и тромбофлебит (phlebitis et thrombophlebitis). Воспаление стенки вен называют флебитом. Воспаление стенки вены, сопровождающееся образованием тромбов, которые могут переноситься с током крови, называют тромбофлебитом. Причиной флебита может быть воспалительный процесс в тканях, окружающих вену, а также введение в нее различных медикаментов (гипертонических растворов, антибиотиков и др.). На фоне воспаления вены в ее просвете может происходить свертывание крови, что приводит к развитию тромбофлебита.
Клиника. При воспалении вен над ними наблюдается покраснение кожи, отечность окружающих тканей, болезненность при пальпации. При тромбофлебите на отдельных участках вен пальпируется уплотнение. При поражении глубоких вен конечностей возникает их отек.
Лечение. Больные флебитом и тромбофлебитом должны лечиться стационарно. При лечении этих заболеваний необходимо использовать местные и общие средства лечения. В острый период назначают строгий постельный режим, для улучшения венозного оттока и уменьшения боли конечности предоставляют повышенного положения, кладут на шину Белера. На конечность накладывают повязку с троксовазиновой или гепариной мазью. Наряду с этим, назначают антикоагулянты (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмин, клексан, пелентан, неодикумарин и т.п.) под обязательным контролем состояния свертывания крови (длительность кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс и другие исследования). Следует помнить, что внезапное или преждевременное прекращение приема антикоагулянтов прямого действия может привести к развитию нового массивного тромбообразования. Дозу антикоагулянтов непрямого действия необходимо снижать постепенно, контролируя протромбиновый индекс, который должен быть не менее 50-60%.
Понятие о тромбоз и эмболии
Тромбоз и эмболия – это острая артериальная и венозная недостаточность. Закупоривание сосудов тромбом называется тромбозом. Для образования тромба необходимы три основных условия: нарушение целости внутренней поверхности сосудистой стенки (травма, воспаление, атеросклеротическая бляшка и т.д.); замедление кровообращения; и изменения в свертывающей системе крови в сторону ее повышения. Чаще тромбоз возникает при атеросклеротическом поражении артериальных сосудов и варикозной болезни в венозной системе нижних конечностей.
Эмболией называется обтурация (закупоривание) сосудов эмболом (своеобразным “инородным телом”), который с током крови из источника эмболии попадает центробежно (от сердца к периферии) в сосуды меньшего диаметра или центрально из венозных сосудов меньшего диаметра в крупные вены (нижнюю, верхнюю полую вену). Основными причинами эмболии являются ревматические поражения клапанов сердца, тромбоз ушка левого предсердия при митральном стенозе, перенесенный инфаркт миокарда, аневризмы сердца и аорты, тромбофлебиты и тромбозы поверхностных и глубоких вен нижних конечностей.
Различают артериальные и венозные тромбозы и эмболии, вызывающих развитие острой артериальной и венозной недостаточности.
Клиника. Судьба конечности при эмболии и тромбозе магистральных артериальных сосудов зависит от уровня закупорки и скорости восстановления коллатерального кровообращения. Для оценки состояния кровообращения в конечности при острой артериальной недостаточности различают четыре стадии:
1. Стадия острых ишемических расстройств, которая развивается сразу же после закупорки артерии и продолжается 1-2 ч. У больных возникает резкая и сильная боль в пораженной конечности. Появляется бледность кожи, охлаждение, снижение, а затем и полная потеря всех видов чувствительности, пульсация на артериальных сосудах ниже места обтурации не определяется.
2. Стадия относительной компенсации коллатерального кровообращения развивается при своевременно начатом лечении и благоприятном течении заболевания: Боль в конечности уменьшается, она становится теплее, восстанавливаются движения, сохраняется температурная, тактильная и другая чувствительность.
3. Стадия декомпенсации кровообращения: на этой стадии боль в конечности усиливается, становится невыносимым, исчезают все виды чувствительности.
4. Стадия необратимых изменений, концовка холодная на ощупь, возникают мышечные контрактуры, появляется зона демаркации гангрены, “мраморная” окраска кожи, наблюдается общая интоксикация организма. Так, при эмболии бифуркации брюшной аорты возникает резкая боль в ноге, кожные покровы от пальцев ступни до паховых складок становятся бледными, быстро развивается цианоз. Движения в голеностопных и коленных суставах отсутствуют, кожная и глубокомышечная чувствительность снижена до уровня пупартовых связок. Пульс на артериях обеих нижних конечностей не определяется. При несвоевременном оказании помощи больные погибают от шока, интоксикации и сердечной недостаточности.
При эмболии легочной артерии внезапно возникает резкая боль в грудной клетке, удушье, цианоз кожных покровов, потеря сознания. При закупоривания общего ствола легочной артерии смерть наступает в течение 5-7 мин, от спазма веток легочной артерии и коронарных сосудов (пульмокоронарный рефлекс). Если эмбол проходит в одну из ветвей легочной артерии или ее разветвления, возникает инфаркт легкого. Следует отметить, что при эмболии, в отличие от тромбоза, все симптомы острой артериальной недостаточности возникают и развиваются внезапно и быстрее.
Острый тромбоз глубоких (магистральных) вен нижних конечностей характеризуется распирающий болью различной интенсивности в пораженной конечности, ее отеком, изменением цвета кожи от нормального к цианотичному, повышением температуры тела, При этом пульсация артерий сохраняется, а при резко выраженном отеке ее не удается определить на артериях стопы.
Лечение. Первая помощь при тромбозах и эмболиях предусматривает: а) снятие спазма сосудов (введение но-шпы, баралгина, папаверина, платифиллина и других спазмолитиков); б) борьбу с болью (введение анальгетиков, наркотиков); в) снижение обменных процессов в концовке (обкладывание конечности холодными резиновыми пузырями или обертывания ее простыней, смоченной в холодной воде). В стационаре больным назначают антикоагулянты (гепарин, кальципарин, фраксипарин, фрагмин, клексан, кливарин), фибринолитики (фибринолизин, стрептазу, кабикиназу, удикан, авелизин, актилизе и др.). Однако методом выбора лечения эмболии является оперативное – с помощью зонда Фогарти, которое осуществляют в начале 3-й стадии (декомпенсации кровообращения в конечности), главными чертами которой являются выраженное нарушение чувствительности и двигательной функции конечности.
При остром тромбозе выполняют: интимотромбектомию с боковой аутовенозной пластикой, резекцию тромбированного сосуда с последующим протезированием удаленного сегмента аутовеной или синтетическим протезом, а также осуществляют окольное шунтирования.
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ортопед-травматологическом отделениИ
Уход за больными с повреждениями конечностей
Ушиб и растяжение плечевого сустава: Плечевой сустав, вследствие подвижности, особого положения и разнообразных функций, чаще других суставов подвергается травме. Как правило, это ушиб, растяжение и вывихи.
Ушиб плечевого сустава сопровождается болью, нарушением функции, а нередко кровоизлиянием в сустав (гемартроз).
Растяжение связок и сумки плечевого сустава встречается редко.
Лечение. Используют различные физиотерапевтические средства. Под воздействием тепловых процедур, массажа и активных движений болевые ощущения и ограничение функции конечности быстро ликвидируются.
Вывихи
Вывих плеча (luxation humeri) встречается часто и составляет до 60% всех вывихов. Это можно объяснить его анатомо-физиологическими особенностями. Этот сустав относится к шарообразных, в котором есть несоответствие между размерами головки плечевой кости, суставной поверхностью и движениями во все стороны. При этом сумка плечевого сустава закреплена слабо. Площадь поверхности головки соединяется с суставной впадиной незначительно.
Зависимости от положения головки плечевой кости вывихи бывают: передние (подключичный), нижние и задние. Чаще встречаются передние (75%) и нижние (23%) вывихи, при последних головка смещается в подмышечную впадину. Вывих кзади встречается редко.
Вывих плечевого сустава происходит, как правило, при падении на вытянутую руку.
Клиника. При наиболее распространенной форме – переднем вывихе, возникает деформация плечевого сустава, резкая болезненность и нарушение функции конечности. Вывихнутая рука находится в отведенном положении. Поврежденное плечо опущено. Голова больного наклонена в сторону вывиха, или же больной держит руку согнутой в локте; предплечья поддерживает здоровой рукой. Вследствие отсутствия головки на обычном месте имеющееся вдавливания мягких тканей в области дельтовидной мышцы, ниже выступающего акромиального отростка. Чувствуется упругое сопротивление мышц. Пид клювовидным отростком пальпируется вывихнутая головка.
При подключичном вывихе признаки те же, только головка пальпируется под ключицей. При нижнем вывихе плеча головка находится в подмышечной ямке, наряду с этим, отмечается удлинение конечности, тогда как при под клювовидном и подключичном вывихах наблюдается ее укорочение.
Следует отметить, что ненормальная пассивная подвижность сустава свидетельствует о переломе шейки плеча. Затруднение движений, и даже невозможность их, скорее присуще вывиху. Для установления диагноза используют рентгенографию сустава в двух проекциях.
Лечение. Вправление вывиха плеча проводят под местным или общим обезболиванием. При переднем вывихе используют вправление по Кохеру или Джанелидзе.
Вправление вывиха плеча по Кохеру состоит из четырех этапов.
Первый этап. Больной лежит или сидит на стуле. Хирург становится сбоку от него и берется одной рукой за локоть, согнутой под прямым углом руки, а второй рукой – за лучезапястный сустав. В это время помощник фиксирует плечевой пояс пострадавшего. Затем хирург нажимает на предплечье, оттягивая его вниз, и прижимает локоть к туловищу. Этим он низводить головку плечевой кости с места и ставит ее у края суставной впадины.
Второй этап. Прижимая локоть ближе к туловищу, отводят согнутое в локте предплечье наружу. Благодаря этому головка плеча вращается наружу, будто выкачиваясь через медиальный край суставной впадины, и оказывается напротив суставной впадины. Довольно часто в этот момент головка со щелчком становится на свое место, если же этого не произошло, то переходят к третьему моменту.
Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения и ротации плеча наружу, приподнимают руку и выводят локоть впереди грудной клетки. Благодаря этому головка оказывается напротив места разрыва сумки, который наступил при вывихе.
Четвертый этап. Предплечья возвращают внутрь и кладут на грудную клетку, а кисть забрасывают на здоровое плечо, при этом головка становится на свое место.
Вправление по Джанелидзе. После местной анестезии больного кладут на стол так, чтобы поврежденная рука свисала, голову кладут на отдельный столик или ее держит помощник. Через 15-20 мин после расслабления мышц хирург сгибает руку больного в локтевом суставе под прямым углом и надавливая обеими руками на предплечья вниз, дополнительно проводя легкие круговые движения конечностью. Вправление сопровождается легким щелчком и восстановлением активных и пассивных движений.
Вправление вывиха плеча по Гиппократу-Куперу. После обезболивания больного кладут на кушетку, медработник снимает обувь с одной ноги, надевает чистый носок и становится сбоку, лицом к больному. Затем нажимает пяткой на подмышку, вывихнутой головки плечевой кости и одновременно, обхватив руку больного за кисть, тянет на себя. С помощью этих действий головка смещается наружу, доверху и становится на свое место.
Все манипуляции вправление вывиха плеча должны быть энергичными, но не грубыми, чтобы не вызвать перелом шейки плеча. После вправления вывиха на конечность накладывают фиксирующую повязку Дезо и выполняют контрольный рентгеновский снимок для подтверждения вправление.
С 4-го дня можно выполнять движения в суставе, массаж и лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через 30-40 дней после вправления. Вправление устаревших вывихов возможно в сроки до 4 недель. При невправимых вывихах осуществляют открытую репозицию с помощью операции.
Вывихи предплечий (luxatio cubiti) встречаются, как правило, у молодых людей и занимают второе место после вывиха плеча. Вывихи могут быть полными (сопоставление суставных поверхностей не сохраняется) или неполными, при которых сопоставление суставных поверхностей сохраняется частично. Различают задние (встречаются чаще всего), передние и боковые вывихи. Сравнительно редко наблюдаются изолированные вывихи отдельных костей предплечья. Вывихи предплечья могут сочетаться с переломами костей предплечья, повреждениями нервов и сосудов. Механизм вывиха – падение на ладонь вытянутой вперед руки. Чаще всего происходят вывихи обеих костей предплечья назад и вперед.
Клиника. Поврежденная рука слегка согнута в локтевом суставе, здоровой рукой пострадавший поддерживает поврежденную руку за кисть. Активные движения невозможны, пассивные – резко ограничены из-за болезненности и пружинистого сопротивления. Конфигурация сустава изменена. Сзади резко выступает локтевой отросток, от которого идет сухожилия трехглавого мышцы, образуя вогнутую дугу. Спереди в локтевом сгибе пальпируется конец плечевой кости. Предплечья укороченное на 2-
Лечение. Вправления вывиха предплечья осуществляют под местным или общим обезболиванием. Его можно проводить с помощью вытяжения в положении максимального разгибания конечности в локтевом суставе с последующим сгибанием и потягиванием за предплечья, в результате чего суставной отросток плеча сползает и становится на место. После вправления вывиха иммобилизацию конечности осуществляют косынкой или гипсовой лонгетой на 10-12 дней, после чего позволяют осторожно активные движения, начинают лечебную физкультуру, массаж, тепловые процедуры.
Вывих кисти возникает при падении на разогнутую или согнутую руку. Эти вывихи бывают в виде тыльных вывихов (дорсальных – вследствие гиперекстензии) или ладонных (волярных – вследствие гиперфлексии).
Клиника. У пострадавшего возникает резкая боль, ограничение движений в лучезапястного сустава, его деформация. При пальпации определяются костное выпячивание. Для установления диагноза проводят рентгенологическое исследование.
Лечение. При всех вывихах кисти поврежденную конечность иммобилизуют посредством шины Крамера (фанеры, дощечки и т.п.) или косынки и направляют больного в травмпункт или стационар. В стационаре, после обезболивания, вывих вправляют путем сильного вытяжения кисти по длине и легкого нажатия на выступающие кости. После вправления вывиха на кисть накладывают тыльную гипсовую шину от локтя до головок пястных костей, с установкой кисти в нормальном физиологическом положении. Срок иммобилизации -3-4 недели.
Вывих пальцев кисти: чаще всего встречается вывих 2-го пальца кисти. В большинстве случаев он происходит в пястно-фаланговом суставе в тыльную сторону, реже в ладонную. Вывих большого пальца руки происходит из-за чрезмерного сгибания или разгибания его и разрыва суставной капсулы. Основная фаланга смещается по направлению к тыльной стороне пястной кости. Большой палец приобретает форму крючка. Активные и пассивные движения отсутствуют. Распознавание вывиха большого пальца не составляет труда.
Лечение. Для вправления вывиха больного кладут на перевязочный стол, помощник захватывает обеими руками запястье, хирург фиксирует основную фалангу, разгибает сустав и одновременно смещает основу 2-й фаланги по отношению пястной кости. Смещение основы 2-й фаланги из головки пястной кости приводит к вправление вывиха. После контрольной рентгенограммы палец в положении легкого сгибания и отведения фиксируют на 12 -14 дней гипсовой повязкой.
Травматический вывих бедра встречается в 3-7% случаев от общего числа вывихов. Наиболее часто возникает при падении с высоты, автомобильных и железнодорожных катастрофах и т.д. Головка бедренной кости, в зависимости от механизма травмы, состояния связочного аппарата, смещается назад или вперед. Задний вывих может быть подвздошным или ягодичным, передний – запирательным или лобковым.
Клиника. Вывих бедра сопровождается сильной болью. Активные и пассивные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений бедро пружинит. Поврежденная конечность короче здоровой на 2-
Для лобкового вывиха характерна следующая картина: нога выпрямлена, возвращена наружу и немножко отведена, отмечается незначительное укорочение конечности (до
Лечение. Вправление вывиха бедра осуществляют под наркозом с мышечными релаксантами короткого действия. Вправление можно провести и под местной анестезией (20 мл 2% раствора новокаина).
Метод Коллена-Джанелидзе. Больного укладывают на стол так, чтобы поврежденная конечность свисала. Через 20 мин после расслабления мышц помощник фиксирует таз руками, хирург становится позади, сгибает ногу в коленном суставе, слегка уводит и ротирует ее наружу. Потом своим коленом надавливает на подколенную ямку вывихнутой ноги – это приводит к вправление головки с характерным щелчком.
Метод Кохера. Больного укладывают спиной на пол, помощник держит таз. При задних вывихах хирург захватывает обеими руками бедро и голень, сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и тянет вверх. Если вправление не наступило, бедро отводят и возвращают внутрь. Вправление определяется по характерным щелчком и воспроизведением пассивных движений.
При передних вывихах также выполняют вертикальную тракцию бедра, но потом ногу приводят и возвращают внутрь.
После вправления обязательно осуществляют рентгенологический контроль. Иммобилизация конечности достигается с помощью гипсовой лонгеты или липкопластырного вытяжения. Через 5-6 дней больной может выполнять активные движения. Через 30 дней ему разрешают вставать и ходить с костылями. РаботоМетодность восстанавливается через 3 месяца.
Вывих надколенника встречается редко, возникает в результате прямой травмы. Вывих могут быть полным и неполным. По характеру смещения надколенника выделяют боковые вывихи, при которых надколенник смещается наружу или внутрь, торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей оси на 100 или больше. Боковые вывихи встречаются чаще, при них происходит разрыв суставной капсулы.
Клиника. После травмы возникает боль в области коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений. Нога согнута в коленном суставе, голень повернута наружу. Сустав расширен в поперечном диаметре – при боковых вывихах, в передне-заднем – при торсионных.
При пальпации край надколенника определяется, если вывих торсионный с поворотом на 900. Диагноз уточняют по данным рентгеновского снимка. Вывихи надколенника могут сопровождаться значительным гемартрозом.
Лечение. Вправление вывиха происходит под наркозом или местной анестезией. Хирург сгибает ногу больного в тазобедренном суставе, максимально разгибает в коленном и, надавливая на надколенник, вправляет его. При значительном гемартрозе вначале показана пункция сустава и удаления крови. После вправления надколенника назначают постельный режим, фиксацию коленного сустава осуществляют гипсовой лонгетой или тутором на одну неделю. На протяжении нескольких дней больной ходит с костылями. Повязку снимают через три недели, после чего назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику.
Вывих голени встречается сравнительно редко (1,5%), благодаря прочности связочного аппарата коленного сустава. Вывих голени всегда сопровождается разрывом боковых и крестообразных связок. Большеберцовая кость может быть вывихнутая вперед, назад, вбок (наружу или внутрь). Боковые смещения кости сопровождаются наиболее тяжелыми повреждениями связочного аппарата. Вывихи большеберцовой кости приводят к значительному кровоизлияния в полость сустава. При задних вывихах могут сдавливаться или разрываться сосуды и нервы, расположенные в подколенной области, с нарушением кровообращения в голени и ступни.
Клиника. Активные и пассивные движения невозможны, конечность выпрямлена, смещена внутрь или наружу. Коленный сустав деформирован. При передних вывихах большеберцовая кость резко выступает кпереди, при задних – кзади. При повреждении сосудисто-нервного пучка пульс на тыльной поверхности стопы не определяется, кожа бледная и синюшная, выявляются расстройства чувствительности, параличи. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.
Лечение. Принимая во внимание опасность нарушения кровообращения, вправление проводят пораньше. Необходима анестезия: местная, спинномозговая или наркоз. Больного кладут на спину, один помощник проводит потягивание за голень, второй – удерживая бедро, за нижнюю ее треть. Хирург, нажимая одной рукой на дистальный отдел бедра, второй выполняет вправление большеберцовой кости, рассчитав ее смещения. После вправления проводят пункцию сустава для удаления излишков крови и накладывают гипсовую лонгету на 2-2,5 месяцев. Нагружать ногу разрешают только через 5 недель.
РаботоМетодность восстанавливается не ранее чем через 3-3,5 месяца.
При боковых вывихах с разрывом связок показано оперативное вмешательство для восстановления связочного аппарата, с последующей фиксацией в гипсовой повязке.
Вывихи ступни отличаются большим разнообразием. Они могут быть под-и надстопными (встречаются редко, чаще сочетаются с переломами лодыжки). В последнем случае стопневая кость остается связанной с костями голени, кости стопы смещаются вперед, назад, вбок или внутрь.
Клиника. У пострадавших быстро возникает гематома и отечность стопы. Диагноз устанавливают легко, так как имеющаяся характерна деформация и нарушение функции стопы. Возможны изолированные вывихи стопневой, пяточной кости, вывихи в предплюсневых (суставе Шопара) или плюсневых суставах (суставе Лисфранка), а также вывихи 2-го пальца стопы. Для уточнения характера повреждения стопы выполняют рентгеновский снимок
Лечение. Вправление вывиха производят после обезболивания. Ассистент удерживает и оттягивает голень и стопу. Хирург осуществляет вправление вывиха в соответствующем направлении. После вправления вывиха на стопу и голень накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3-4 недели.
Переломы
Перелом плечевой кости возникает при прямой травме или падении на вытянутую руку. Различают переломы верхнего отдела, диафиза и нижнего отдела плечевой кости.
Клиника. Клинические признаки зависят от характера перелома и смещения отломков. При переломах верхнего отдела плечевой кости возможны переломы головки, анатомической шейки, большого или малого отростка, хирургической шейки плечевой кости. Наиболее часто встречается перелом хирургической шейки. Он может быть: без смещения отломков; аддукцийным; абдукцийнным. Они могут быть со смещением или без такового. Смещение отломков при переломах плечевой кости возникает вследствие оттяжки мышцами плечевого пояса центрального или периферического отломков.
При переломах верхней трети плечевой кости пострадавшие жалуются на боли в области плечевого сустава. Активные и пассивные движения ограничены. В области сустава возникает гематома, отек и деформация. При переломах со смещением все симптомы выражены лучше. Участок плечевого сустава деформирован, отмечается укорочение конечности. Пассивные движения сопровождаются костной крепитацией. При пальпации через подмышечную область удается пропальпировать центральный конец периферического отломков. Давление отломка на сосудисто-нервный пучок может вызвать парезы, парестезии, нарушения венозного оттока в виде цианоза кожи дистальных отделов конечности, нарушения чувствительности.
При диафизарных переломах возникает боль, гематома, отек, деформация плеча в средней трети. При пассивных движениях определяется патологическая подвижность, костная крепитация, резкая болезненность. При переломах со смещением конечность укорочена. Часто наблюдается повреждение лучевого нерва, а также сдавление или разрыв плечевой артерии и вены с нарушением питания дистального отдела конечности.
При переломах нижнего конца плечевой кости у пострадавших возникает отечность локтевого сустава и деформация нижней трети плеча. Они могут быть внесуставными (надмыщелковые) и внутрисуставными (мыщелковыми).
Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности косынкой или сетчатой шиной Крамера. Шину моделируют по верхней конечности, обкладывают ватой и фиксируют бинтом. Шина должна захватывать всю конечность от пальцев до плечевого сустава здоровой руки. В стационаре выбор метода лечения перелома плечевой кости зависит от характера перелома.
При вколоченных переломах верхнего отдела плечевой кости иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой до сращения отломков. Место перелома обезболивают (вводят 20 мл 2% раствора новокаина). Локоть должен быть согнут под углом 60-700. Со 2-го дня начинают лечебную физкультуру, постепенно увеличивая объем движений, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. РаботоМетодность восстанавливается через 5-8 недель. При абдукцийних переломах применяют аналогичный метод лечения. Движения в пальцах и лучезапястном суставе выполняют с 2-го дня, а в плечевом суставе – с 8-го дня.
При абдукцийних переломах со смещением репозицию отломков проводят под местной анестезией. Фиксацию перелома проводят с помощью отводящей шины, скелетного или липкопластырного вытяжения. Активные движения начинают с первых дней в дистальных, а затем и в центральных суставах. Продолжительность вытяжения – до 5 недель. Положение отломков периодически контролируют рентгенологически. РаботоМетодность восстанавливается через 8 недель.
При диафизарных переломах и переломах нижнего отдела конечности репозицию отломков проводят под местной анестезией с иммобилизацией конечности шиной (ЦИТО, Богданова, Ланда и др.) в положении отведения плеча на 90о и смещения кпереди до 30-40о относительно фронтальной плоскости. Срок иммобилизации – 6-8 недель. РаботоМетодность восстанавливается через 8-12 недель.
При невозможности репозиции отломков консервативным путем выполняют оперативное вмешательство. При лечении этих переломов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов и кровеносных сосудов конечности, что приводит к нарушению ее функции.
Перелом костей предплечья встречается примерно у 25% всех случаев переломов костей. Различают переломы верхней трети, диафиза и нижней трети костей предплечья.
Клиника. К переломам костей предплечья относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне-и внутрисуставными. При обследовании определяются припухлость сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации, иногда определяют костная крепитация. Для уточнения места и характера перелома делают рентгеновский снимок.
Лечение. При переломах костей предплечья транспортную иммобилизацию проводят шиной Крамера, наложенной на разгибательных поверхностях. Локтевой сустав сгибают под углом до 900, шину фиксируют мягким бинтом или косынкой. При переломах костей верхней трети предплечья без смещения после анестезии места перелома накладывают гипсовую повязку или лонгету. Локоть сгибают, повязка захватывает предплечье и плечо. Снимают повязку через 3 недели, работоМетодность восстанавливается через 8 недель.
При неудаче закрытой репозиции ее осуществляют с помощью операции и фиксации отломков спицами или металлическими пластинками ..
Переломы бедренной кости относят к категории тяжких повреждений. Они составляют от 3,5 до 6,4% всех переломов. По локализации переломы бедренной кости делят на: 1) переломы верхнего конца кости – перелом головки, шейки и вертела (межвертельный и черезвертельный); 2) переломы диафиза бедренной кости (подвертельный, а также верхней, средней и нижней трети), 3) переломы дистального конца (переломы надмыщелка и мыщелков) бедренной кости.
Клиника. При переломах верхнего конца бедренной кости больные жалуются на боль в тазобедренном суставе, нарушение функции конечности после падения на бок. При этом нога повернута наружу, а внешняя сторона стопы касается кровати или кушетки, на которой лежит больной. Он не в состоянии поднять ногу, возникает симптом “прилипшей пятки”. При переломах шейки бедренной кости постукивание по пятке вызывает сильную боль в тазобедренном суставе. При осмотре отмечается припухлость, гематома в области тазобедренного сустава, а при чрезвертельных переломах со смещением – укорочение конечности. При переломах со смещением наблюдают усиленную пульсацию бедренных сосудов под пупартовой связкой. Следует заметить, что при переломах верхней части бедренной кости без смещения отломков все симптомы могут быть сглажены: нет укорочение конечности, ротации стопы, больные могут передвигаться самостоятельно.
Переломы диафиза бедренной кости, как правило, сопровождаются смещением костных отломков, значительным повреждением мягких тканей, иногда с разрывом сосудисто-нервного пучка. За счет смещения отломков возникает деформация, укорочение конечности, значительный кровоизлияние в мягкие ткани, а большая зона нервной патологической импульсации часто приводит к развитию тяжелого травматического шока. Для определения состояния сосудисто-нервного пучка исследуют пульсацию на периферических артериях, чувствительность и активные движения стопы.
Переломы дистального конца бедренной кости бывают в виде повреждения латерального или медиального мыщелка. При переломах обеих мыщелков часто центральный осколок выступает между ними и приводит к значительному смещению и деформации коленного сустава. Функция сустава нарушена
Окончательно диагноз перелома устанавливают после рентгенографии бедра в двух проекциях.
Лечение. При переломах бедренной косички, для создания покоя и предупреждения дополнительного травмирования тканей костными отломками накладывают транспортную шину Дитерихса. Транспортируют этих больных на носилках в положении лежа на спине. В стационаре при переломах шейки бедра накладывают гипсовую циркулярную повязку (короткий тазовый тутор до коленного сустава). Срок иммобилизации – 12 недель. Эти больные могут лечиться амбулаторно, начиная с 3-5-го дня после наложения гипса, им можно ходить с костылями, постепенно нагружая конечность.
При переломах со смещением шейки бедра сначала проводят вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом до
Основным методом лечения вертлюжных переломов является скелетное вытяжение. После репозиции отломков и надежной консолидации (8-9 недель) больному накладывают кокситную повязку на 4-6 недель. РаботоМетодность восстанавливается через 4-5 месяцев. При невозможности вправления и удержания отломков с помощью скелетного вытяжения, а также если больной не в состоянии перенести длительный постельный режим, показана операция. Для фиксации отломков применяют трехлопастный гвоздь с дополнительной боковой накладкой. Остеосинтез позволяет рано активизировать больных и, таким образом, избежать тяжелых последствий, которые возникают при длительном постельном режиме. При диафизарных переломах применяют скелетное вытяжение, если таким образом не удается сопоставить отломки – выполняют открытую репозицию с последующей фиксацией костных фрагментов металлическими пластинками или стержнями Богданова. При переломах мыщелков бедренной кости используют аппарат Новаченка, если не удается их вправить и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, осуществляют оперативное лечение. Фиксацию отломков проводят специальными шурупами. Довольно часто для репозиции и фиксации костных фрагментов бедренной кости используют компрессионно-дистракционный металоостеосинтез с помощью аппаратов Г.А. Елизарова, О.Н. Гудушаури или О.М. Единака .
Переломы костей голени бывают разнообразные: Переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированы и в комбинациях с переломами дистального отдела большеберцовой кости.
Клиника. Переломы мыщелков большеберцовой кости могут сочетаться с травмой менисков, разрывом связочного аппарата коленного сустава и повреждением головки малоберцовой кости.
В месте перелома отмечается сильная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдается отек, гематома и деформация коленного сустава. При диафизарных переломах костей голени возникает ее деформация, быстро образуется гематома, при пальпации определяют крепитация. Переломы лодыжек берцовых костей достаточно часто сочетаются с подвывихом ступни кпереди, назад, внутрь и наружу. У больных возникает болезненность, гематома, отек и деформация в области голеностопного сустава.
Диагностические трудности могут возникать при переломах малоберцовой кости без смещения, когда симптомы являются стертыми, а функция конечности сохранена. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.
Лечение. При оказании первой помощи иммобилизацию конечности осуществляют шинами Крамера: одну шину накладывают по задней поверхности голени, стопы, вторую – по боковой поверхности голени. Шины перекладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами. При переломах костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку, которая захватывает стопу и доходит до средней трети бедра. Продолжительность иммобилизации – 6-8 недель, после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физкультуру.
При переломах со смещением после анестезии накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляют грузом до
После образования мозоли накладывают гипсовую повязку, в которой больной ходит с костылями, потом с палочкой. Через 4-6 недель повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру.
При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможности удержания отломков показано хирургическое лечение.
При переломах костей голени часто применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез при помощи аппаратов Г.А. Елизарова, О.Н. Гудушаури или О.М. Единака.
Костно-суставной туберкулез. Болеют преимущественно дети и подростки, что объясняется особенностями детского организма, в частности усиленным ростом и повышенным кровоснабжением костей. Микобактерии туберкулеза проникают гематогенным путем из других туберкулезных очагов. Возникновению заболевания Методствуют вирулентность, массивность туберкулезной инфекции, травма, переохлаждение, неудовлетворительные санитарно-бытовые условия. Как правило, поражается костная ткань метафиза, что приводит к возникновению первичного остита. Костная ткань в этом месте рассасывается (рерафикация), вследствие чего образуется полость (каверна) с зернистым распадом и мелкими костными секвестрами. В результате распространения гнойника на соседние ткани могут образовываться натечные абсцессы, имеющих плотную фиброзную капсулу и не сопровождающиеся местной воспалительной реакцией, в связи с чем их называют ”холодными абсцессами“. Следует отметить, что эти абсцессы могут распространяться по фасциальных пространствах на значительное расстояние от первичного очага (например, на бедро при туберкулезе поясничных позвонков) и определяются в виде малоболезненного, эластического, опухолевидного образования. При пальпации таких образований наблюдают флуктуацию, а при их прорыве образуются свищи, которые тяжело лечатся. Эта фаза туберкулеза называется первичным оститом (или передартритической фазой).
Туберкулезный процесс, распространяясь, переходит на суставную поверхность и поражает синовиальную оболочку, в результате чего возникает артрит (артритическим фаза туберкулеза). При благоприятном течении туберкулезного процесса он затихает, однако, как правило, образуется деформация и нарушение функции сустава (постартритическая фаза).
Клиника. Развитие местного туберкулезного процесса костей сопровождается болью, затруднением при ходьбе. В результате разрушения суставных концов сустав деформируется, увеличивается в объеме. Больной удерживает конечность в полусогнутом положении. Иногда образуются свищи, из которых отходят мелкие костные секвестры. Кожа над таким суставом становится гладкой, блестящей, может быть обычной окраски (покраснение кожи нет), однако она утолщается и возникает так называемый симптом Александрова – утолщение кожной складки.
Кроме экссудативных костно-суставных форм туберкулеза, являются сухие формы артрита, которые наблюдаются чаще при поражении плечевого сустава. Течение костно-суставного туберкулеза характеризуется и общей симптоматикой: похуданием, субфебрильной температурой, потливостью, общей слабостью. При исследовании крови выявляют анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Большое значение для диагностики туберкулеза костей имеет проведение специфической туберкулиновой реакции Манту, а также рентгенологическое обследование. При рентгенографии костей обнаруживают дефект костной ткани в виде очага просветления, секвестров. При поражении суставов наблюдают изменение контуров синовиальной оболочки, расширение суставной щели, а при сращивании костей в постартритической фазе формируется анкилоз сустава.
Наиболее часто поражается тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит) суставы.
Туберкулезный коксит занимает по частоте второе место и составляет 20% всех случаев костно-суставного туберкулеза. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болью в тазобедренном суставе при ходьбе, развивается атрофия мышц, больной принимает вынужденное положение: бедро приведено и изогнутое, паховые и ягодичные складки сглажены, могут быть гнойные свищи. При рентгенологическом исследовании выявляют сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.
Туберкулезный гонит – поражение коленного сустава туберкулезным процессом, случается преимущественно у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает третье место (15-20%) среди других костно-суставных туберкулезных заболеваний. На преартритической стадии процесс локализуется в эпифизе кости, основными признаками являются боли в коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе, хромота, быстрая утомляемость.
На артритический стадии боль в суставе усиливается, последний увеличивается в объеме, кожа над ним становится гладкой, блестящей, контуры сустава сглажены, он приобретает веретенообразную форму. Вследствие накопления жидкости в суставной полости возникает симптом баллотирования (при нажатии на надколенник он погружается, а при отпускании возвращается в исходное положение). Больной держит ногу в полусогнутом положении. Иногда образуются свищи, из которых отходят мелкие костные секвестры. Кожная складка по наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом исследовании определяют остеопороз суставных концов кости, сужение суставной щели.
Лечение костно-суставного туберкулеза должно быть комплексным. Оно включает антибактериальную терапию, воздействие на очаг инфекции и общеукрепляющие лечебные мероприятия. Больных госпитализируют в специальные противотуберкулезные костно-суставные санатории. Важное значение имеет рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов. Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных препаратов (стрептомицина, рифампицина, циклосерин, изониазида, салюзида и др.).
Наряду с этим, проводят иммобилизацию пораженного участка тела: при поражении тазобедренного сустава накладывают кокситную повязку, коленного – гонитную гипсовую повязку. Больные с костно-суставным туберкулезом требуют длительного пребывания в гипсовых повязках, за ними должен быть тщательный уход. У лежачих больных следует своевременно проводить профилактику пролежней, воспаления легких, атрофии мышц и т.д. При наличии туберкулезного натечника проводят его пункцию, отсасывают гнойное содержимое и вводят раствор стрептомицина в комбинации с антибиотиком пенициллинового ряда.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения используют хирургические Методы. При поражении суставов удаляют поврежденную синовиальную оболочку с очагом костной деструкции и создают анкилоз (недвижимость) в функционально выгодном положении конечности.
Материалы подготовил проф. Кит О.Н.
