Материалы подготовки к практическому занятию № 7
Тема: Неотложная помощь онкобольным.
Уход за онкологическим больным представляет собой комплекс медицинских, психологических, социальных мероприятий, которые могут обеспечиваться Онкологическим диспансером, патронажной службой, родственниками пациента. В каждом конкретном случае человеку могут понадобиться различные виды помощи и ухода, информацию о которых можно получить от врача онкодиспансера.
При уходе за онкологическим больным большое значение имеет регулярное наблюдение за его состоянием, контроль режима питания, цикла сна и бодрствования. Возможно также ведение дневника, отражающего изменения состояния больного, который может оказать неоценимую помощь врачу онкологического диспансера при очередном осмотре или службе патронажа.
Мероприятия по поддержке и уходу за онкологическим больным следует обязательно согласовывать с лечащим врачом, поскольку применяемые методы альтернативной медицины могут иметь сомнительную эффективность или даже наносить его вред здоровью.
В том случае, если больной находится дома в тяжелом состоянии, есть возможность обратиться в патронажную службу хосписа, которая может оказывать помощь на дому. Медицинский персонал хосписа, осуществляющий надомное паллиативное лечение, помогает больному значительно облегчить состояние.
Одним из самых важных аспектов ухода за больным – это психологическая поддержка. В связи с этим родственникам следует знать о наиболее частых реакциях человека в процессе прохождения лечения от онкологических заболеваний: тревога, депрессия, страхи, раздражительность, чувство одиночества, апатия. Эти реакции являются нормальными и в большинстве случае временными. Поэтому родственникам онкобольного следует запастись терпением и мужеством, быть рядом с больным, окружить его заботой, поддерживая, понимая его состояние, помогая ему преодолеть неблагоприятные последствия и побочные эффекты лечения.
Важно, чтобы человек чувствовал себя таким же полноценным членом семьи, имел возможность отрыто поговорить с окружающими о своих страхах, болях, опасениях, мог найти терпеливое отношение к своему эмоциональному состоянию и участие в семье. Поддержка семьи поможет сохранить больному позитивный настрой на лечение, желание преодолеть болезнь, что ускорит процесс выздоровления.
К сожалению, довольно часто в клинической онкологии случаются ситуации, когда возможности специального противоопухолевого лечения исчерпаны, или их применение невозможно из-за тяжести состояния больного, наличие выраженной сопутствующей патологии, отказ от лечения. К этому может привести позднее распознавание опухоли или ее прогрессирование в процессе лечения. И если медики не могут существенно повлиять на развитие опухолевого процесса и продлить жизнь пациента, то, по крайней мере, необходимо улучшить его качество. Онкобольной имеет право прожить последний отрезок жизни можно достойнее, комфортнее как физически, так и психологически.
Улучшение качества жизни – основная задача симптоматической терапии онкобольных.
Симптоматическое лечение предусматривает устранение тяжелых проявлений болезни, вызванных как опухолью, так и осложнениями специфической терапии (лучевой и цитостатической). Оно требует постоянного соблюдения медицинским персоналом принципов онкологической деонтологии и, в частности, поддержки у больного уверенности в конечном благоприятном результате лечения.
Важнейшей задачей симптоматической терапии является коррекция психоэмоциональных нарушений. В одних случаях преобладают признаки обреченности, угнетение, апатии, слезливость (астено-депрессивный синдром), в других, наоборот, на первый план выступают симптомы беспокойства, тревоги, безнадежности и даже страха (тревожно-депрессивный синдром).
Поведение обслуживающего персонала (особенно медицинских сестер) в обоих случаях должна внушать больному оптимизм, а бережное и внимательное отношение – снять признаки обреченности, апатии и страха.
Одним из общих и характерных последствий распространенного опухолевого процесса является кахексия – прогрессирующее истощение организма.
Анорексия – 
снижение или потеря аппетита – одна из причин кахексии. Повысить аппетит можно назначению веществ, которые раздражают вкусовые рецепторы языка. К ним относятся настой трав полыни, тмина, мяты, корицы, горчицы и т.д.. Назначают указанные галеновые препараты за 10-15 минут перед едой. Повышают аппетит виноградное вино и пиво.
В случаях кандидомикоза (грибковое поражение слизистой оболочки рта) назначают нистатин по 1 млн ЕД в сутки и леворин по 500 тыс. ЕД в сутки, полоскания рта риванолом (0,1% раствор), фурацилином (1:5000), отваром ромашки, дубовой коры, шалфея. Повышение аппетита можно достичь применением желудочного сока, кислых напитков (сухое вино, квас, кефир), рассола, квашеной капусты.
Вследствие поражения опухолью желудка или толстой кишки нарушаются процессы всасывания пищи, что приводит к истощению. В таких случаях необходимо налаживание системы парентерального лечения, которое бы обеспечило покрытие белкового, энергетического дефицита, достаточное введение воды, солей, витаминов. Важно помнить, что потребность организма в белках уже при незначительных признаках истощения составляет 1-
Существенное положительное влияние на баланс азота, а также источником энергии являются жировые эмульсии – интралипид, липофундин, которые вводятся внутривенно в виде 10-20% раствора в количестве 500 мл. Введение гидролизатов белка и жировых эмульсий целесообразно сочетать с введением 5-10% раствора глюкозы, электролитов, витаминов.
Наиболее частыми проявлениями диспептического синдрома при распространенных формах злокачественных опухолей являются тошнота, рвота и диарея.
Механизм развития рвоты разнообразен.
Периферический механизм связан с раздражением интерорецепторов желудка опухолью, расширением желудка пищевыми массами при сужении привратника, и тому подобное. Причиной центрального механизма рвоты может быть в частности повышение внутричерепного давления опухолью головного мозга, анемия, эндотоксикоз.
Тошнота и рвота часто возникают после химиотерапии и лучевой терапии. Механизм развития указанных негативных эффектов следующий. Облучение и цитостатики раздражают слизистую оболочку тонкой кишки, вызывают стимуляцию энтерохромаффинных клеток и, как следствие, гиперпродукции серотонина, 5-гидрокситриптамина, дофамина, гистамина. 5-гидрокситриптамин раздражает 5-НТ3-рецепторы в подслизистом слое тонкой кишки, которые передают нервные импульсы в рвотный центр головного мозга, вызывая его раздражение и рвоту.
Постоянная, изнурительная рвота приводит к обезвоживанию организма, потере натрия и хлоридов. Гипонатриемия и гипохлоргидрия значительно ухудшают общее состояние больного. Вследствие обезвоживания возникает олигурия и даже анурия.
Клиническими проявлениями обезвоживания являются: мышечная слабость, головная боль, прогрессирующая адинамия, сухость языка, желтушность склер, одышка, тахикардия, гипотония. В лабораторных анализах – лейкоцитоз, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, повышенный уровень мочевины.
Лечение заключается прежде всего в срочном введении 30-40 мл 10% раствора хлорида натрия, затем капельно вводится раствор Рингера или 0,9% раствор хлорида натрия (1000-1500 мл), 5% раствор глюкозы в количестве 1000-1500 мл. При гипокалиемии на каждую литра жидкости добавляют 1-
Удовлетворительный лечебный эффект при “периферической” рвоте наблюдается после приема препаратов белладонны (настойка, экстракт) и подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина или 0,05% раствора скополамина.
Противорвотным действием обладают антигистаминные препараты: димедрол, дипразин или пипольфен, супрастин и др. Основные противорвотные средства относятся к группе фенотиазинов. Среди них следует назвать аминазин, который назначается внутрь по 10-25 мг каждые 4-6 часов, или внутримышечно по 25-30 мг каждые 6-8 часов.
Из седативных и снотворных в качестве дополнительных средств подавления рвоты применяют барбитураты (фенобарбитал, барбамил), бромиды и препараты валерианы.
Транквилизаторы: седуксен, тазепам, триоксазин, мепробамат уменьшают воздействие психогенных факторов, снижающих порог возбудимости коры головного мозга и центра рвоты.
С антиэметической целью во время проведения лучевой и химиотерапии назначают блокаторы 5-НТ 3-рецепторов: Зофран по 8 мг внутривенно или per os за 1-2 ч до процедуры специального лечения; китрил – по 1 мг 2 раза / сут внутрь или 3 мг на 50 мл 5% раствора глюкозы внутривенно за 1 ч до химиотерапии; Навобан – по 5 мг внутривенно или перорально 1 раз в сутки 6 дней подряд.
В случаях наступления рвоты, вызванной повышением внутричерепного давления вследствие роста опухоли головного мозга, лечение может быть эффективным лишь при условии проведения активной дегидратации, направленной на декомпрессию. Назначают мочегонные препараты: 10-20% раствор маннитола по 1,5-
Симптоматическая терапия диареи у онкологических больных осуществляется с учетом его конкретной причины возникновения и в общем состоит в назначении диеты, препаратов, которые замедляют перистальтику кишки, противовоспалительных вяжущих средств, антимикробных и противогрибковых препаратов, и тому подобное. Диета должна быть калорийной, механически и химически индифферентной, обогащенная достаточным количеством белков и витаминов. В рационе должны быть также мясные и молочные продукты (кефир). Целесообразно назначение соков черной смородины, черноплодной рябины, содержащие антибродильные и вяжущие вещества. Рекомендуются энтеросорбенты, порошки танальбин и нитрат висмута (по
При поносе у онкологических больных назначают чай из ромашки, настой из плодов черники, отвар травы зверобоя, коры дуба и т.д.. В случаях дисбактериоза кишечника показано применение биологических препаратов: колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин. Выбор антибактериальных препаратов зависит от чувствительности к ним микрофлоры. Лучше в первую очередь назначать не антибиотики, а кишечные антисептики – фталазол, энтеросептол.
Симптоматическое лечение болевого синдрома.
Боль является частым и тяжелым патологическим синдромом у больных злокачествеными опухолями. Механизм ее развития разнообразен. Боль может возникнуть вследствии инфильтрации опухолью нервных стволов, сжатие их обструкции, чрезмерного расширения или сжатия внутренних органов, окклюзии сосудов, развития ишемии, воспаления и т.д. Интенсивность и характер болевого синдрома зависят от многих факторов: от стадии распространения процесса, расположения опухоли, осложнений, к которым она приводит, от побочных негативных эффектов и осложнений лучевой и химиотерапии.
Выбор оптимального варианта лечебного анальгезирующего воздействия возможен только после анализа конкретных причин боли. Вопреки распространенному мнению, онкологические больные, страдающие от хронической боли, как правило, не привыкают к ней, а, наоборот, становятся еще более чувствительными и нетерпеливыми. Поэтому первым условием лечения болевого синдрома является воздействие на эмоциональную сферу, которое достигается применением только методов психотерапии, так и назначением фармакологических препаратов. Вторым условием является устранение, по возможности, причин, вызывающих болевой синдром. Необходимо подчеркнуть, что назначение наркотических препаратов должно быть отложено в последнюю очередь, когда все другие методы обезболивания были уже опробованы. Арсенал обезболивающих препаратов достаточно разнообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетание с другими препаратами, которые потенцируют противоболевое действие.
Одним из основных правил анальгезирующей терапии является соблюдение этапности в назначении анальгетиков от слабодействующих к сильнодействующим, от препаратов для внутреннего употребления в инъекционных лекарственных форм с постепенным повышением разовой и суточной доз (с увеличением интенсивности боли). Если в начале лечения достаточным может быть назначение анальгина в сочетании с транквилизаторами, седативными препаратами, спазмолитиками или антигиста-минами, то при значительном распространении опухоли и наличиеи интенсивной боли целесообразно назначение наркотических препаратов (промедол, омнопон, бупренорфин, морфин).
Порядок назначения наркотических анальгетиков.
Наркотические анальгетики могут назначаться лечащим врачом (если больной находится в стационаре) или онкологом поликлиники на срок до трех дней. Для этого заполняется “Лист врачебных назначений наркотических средств и их исполнения” , где указывается дата, название препарата, время и доза. В листе ставят свои подписи врач, который удостоверяет назначение препарата, и медицинская сестра – о выполнении назначения. Медицинская сестра получает наркотический анальгетик и сдает пустые ампулы ответственному лицу, которое назначает администрация больницы.
Для назначения наркотических анальгетиков сроком более трех дней созывается комиссия в составе заместителя главного врача по лечебной работе, заведующего отделением и лечащего врача. В Заключении комиссии обосновывается необходимость назначения именно наркотического препарата, указывают сроки, название анальгетика, кратность и способ введения. Соответствующие записи необходимо ежедневно делать в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного.
Методы детоксикационной терапии
Задача детоксикационной терапии заключается в максимальном уменьшении концентрации токсичных веществ в организме, их инактивации, связывании и выведении из организма. Такую задачу способна решить инфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез, гемодиализ, гемосорбция, энтеросорбция, плазмаферез.
Основная задача инфузионной терапии заключается в связывании и нейтрализации токсичных веществ и ускоренной их транспортировке к органам физиологической детоксикации (печень) и выведении из организма (почки). Достигается это задача инфузией, прежде всего, 10-20% раствора альбумина. Инфузия препаратов низкомолекулярного поливилпиролидона также способствует образованию с токсичными веществами неактивных соединений. Аналогичное действие характерно для растворов – плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин).
Гемодилюция
– управляемое разведения крови, детоксикационный эффект которого обусловлен уменьшением концентрации токсичных веществ, а также улучшением гемодинамики вследствие увеличения объема циркулирующей плазмы и улучшением реологических свойств крови. С этой целью используются следующие вещества: альбумин, протеин, реополиглюкин, 40% раствор глюкозы, раствор Рингера.
Форсированный диурез. Этот метод основан на принципе усиления мочевыделительной функции почек и поддержании водно-электролитного баланса. Он включает три последовательных этапа: предварительное водную нагрузку (гепергидратация), введение мочегонных препаратов и заместительную инфузию растворов электролитов. Известно, что гипотонические солевые растворы, такие как 5% раствор глюкозы, обладают способностью проникать через мембраны в клетки, а гипертонические, наоборот, вызывают обезвоживание клеток. Поэтому целесообразно на этапе гипергидратации сначала вводить гипотонические солевые растворы и 5% раствор глюкозы, а затем – гиперосмолярные и гиперонкотических растворы: полиглюкин, 40% раствор глюкозы. Сразу после инфузии гипертонических растворов необходимо ввести мочегонные препараты: эуфиллин, лазикс, маннитол. На третьем этапе для компенсации нарушенного солевого и электролитного баланса применяют растворы, содержащие основные электролиты (калий, натрий, хлор) в несколько большей концентрации, чем в моче.
Касаясь методов инфузионно-трансфузионной терапии, направленных на пополнение объемов жидкостных пространств, улучшению реологических свойств крови, коррекцию белковых нарушений, кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, необходимо отдельно обратить внимание на синдром гиповолемии, который чаще встречается у онкологических больных разных стадиях развития опухоли, а также в критических ситуациях, обусловленных оперативными вмешательствами, потерей жидкости в послеоперационном периоде, развитием гнойно-септических осложнений и тому подобное.
Гиповолемия проявляется уменьшением объема крови, которая возвращается к правому сердцу, уменьшением ударного и минутного объемов кровообращения.
Клиническими проявлениями гиповолемии и нарушений микроциркуляции являются акроцианоз, одышка, тахикардия, ослабление тонов сердца, снижение артериального давления до 90-
Лечебная тактика должна быть направлена на максимально быстрое наполнение кровяного русла жидкостью. В течение одного часа в одну или две вены осуществляют инфузию 1,5-
Гемодиализ
– метод экстракорпоральной детоксикации, в котором в значительной степени моделируется экскреторная функция почек. Его принцип заключается в избирательной (по разнице концентрационных и осмотических градиентов) диффузии и ультрафильтрации низкомолекулярных соединений из крови, которая омывает искусственную полупроницаемую мембрану. В диализаторе полупроницаемая мембрана с одной стороны омывается кровью, а с противоположной – специальным раствором – диализатом, ионный состав которого в основном соответствует составу плазмы. Таким образом обеспечивается удаление из плазмы крови токсических веществ (мочевина, креатинин, аммиак), а также электролиты, гидрофильные низкомолекулярные эндотоксины, избыток воды.
Гемосорбция
– занимает особое место среди методов дезинтоксикационной терапии. Ее лечебный эффект обусловлен способностью активированного угля и ионообменной смолы адсорбировать и фиксировать на своей поверхности токсичные вещества, которые поступают в кровь. Преимуществом гемосорбции над другими методами активной детоксикации является удаление из организма не только эндотоксинов, но и токсичных веществ, которые связаны с транспортными белками – альбуминами. Проведению гемосорбции должна предшествовать массивная базисная терапия, направленная на коррекцию нарушенных звеньев гомеостаза. Она включает стабилизацию гемодинамики, коррекцию гипогликемии и тканевой гипоксии, устранение водно-электролитного дисбаланса и нарушений кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию гипопротеинемии.
Энтеросорбция
– метод детоксикации организма путем введения сорбентов в желудочно-кишечный тракт. Принятые введенные внутрь энтеросорбенты поглощают и выводят из организма токсичные вещества, которые: 1) диффундируют в кишечник из крови, 2) выделяются в просвет кишечника вместе с пищеварительными соками, 3) образуются в пищеварительном канале. В последнее время энтеросорбция значительно шире используется в клинической онкологии благодаря внедрению новых высокоэффективных углеродных, кремниевых и полимерных сорбентов. Заметное снижение уровня интоксикации при консервативном и симптоматическом лечении больных злокачественными опухолями на фоне приема сорбентов объясняется поглощением и нейтрализацией ними эндогенных токсинов, а также биотрансформацией высокотоксичных веществ в менее токсичные или даже нетоксичные. Основная роль в этом процессе принадлежит кислороду, находящегося в парах сорбента, активизирует окислительные реакции и разложения токсичных соединений. Важное значение придается энтеросорбентами в дооперационном подготовке онкологических больных и детоксикационной терапии в послеоперационном периоде, а также во время проведения сеансов химиолучевого лечения.
Плазмаферез.
При плазмаферезе осуществляют забор крови больного центрифугируют ее с последующим возвращением в кровянистое русло собственных эритроцитов. Обоснование метода заключается в том, что большинство токсичных веществ находятся в плазме. Плазмопотерю компенсируют переливанием донорской плазмы или плазмозаменителей. Процедуру проводят неоднократно, в течение нескольких дней. Необходимость в переливании большого количества донорской плазмы ограничивает широкое применение плазмафереза в клинике.
Неотложные состояния и необходимости срочной помощи онкологическим больным могут возникнуть в следующих клинических ситуациях:
• Угрожающее для жизни онкологического больного состояние развивается до того, как у него диагностирована злокачественная опухоль.
• Угрожающее для жизни онкологического больного состояние развивается во время проведения специфического лечения (хирургического, лучевой и химиотерапии).
• Угрожающее для жизни состояние развивается у больного в терминальной стадии онкологической болезни.
Все перечисленные ситуации требуют различных подходов в диагностике и лечении.
Решение о применении всего комплекса современных лечебных мероприятий должно базироваться не только на результатах тщательного диагностического исследования, но и всестороннем анализе прогноза течения болезни.
Особенно следует подчеркнуть возможное развитие острых неотложных состояний у онкологических больных, которые непосредственно не связаны с опухолевым процессом и требующих срочного реагирования и принятия соответствующих мер со стороны медицинского персонала (например, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка, острый аппендицит и др.)
Тампонада сердца
Под термином “тампонада сердца” следует понимать сжатие сердца жидкостью, которая накапливается в полости сердечной сорочки. Злокачественные опухоли также могут быть причиной тампонады сердца. Смерть от тампонады наступает тогда, когда сердце перестает выполнять насосную функцию, а сердечный выброс настолько мал, что приводит к развитию циркуляторного коллапса. Накопление в полости перикарда выпота вследствие инфильтрации его опухолью – наиболее типичный механизм тампонады сердца как осложнение онкологической болезни. Иногда тампонада является следствием сжатия перикарда непосредственно опухолью.
Клинические проявления:
• Острая боль и чувство тиснения в области сердца.
• Одышка.
• Акроцианоз, вздутие вен шеи, бледность кожи.
• Тахикардия, аритмия, падение артериального давления.
• Чувство тревоги, беспокойство, напряжение.
Диагностика:
• На электрокардиограмме – значительное уменьшение электрической активности сердца (низкий вольтаж, снижение зубца Р и комплекса QRS-T).
• На рентгенограмме органов грудной клетки – увеличение тени сердца и наличие уровня жидкости в полости перикарда.
Лечение
• Пункция перикарда и экстренная эвакуация жидкости из полости перикарда
• Внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.
• Ингаляция увлажненного кислорода.
• Введение сердечных гликозидов.
Особенности ухода.
Для уменьшения одышки больного помещают в полусидячем положении, периодически подключают к кислородной подушки. Снятие боли в области сердца достигается назначением препаратов, в состав которых входят спазмолитики (но-шпа), анальгин и антигистамины (димедрол, супрастин). Транквилизаторы (седуксен, сибазон, элениум, мепробамат) снижают возбудимость коры головного мозга, снимают чувство страха. Медицинская сестра ежечасно измеряет артериальное давление.
Плевральный выпот
Наблюдается у больных раком молочной железы, легких, яичников, при злокачественных лимфомах, и свидетельствует о распространении злокачественного процесса.
Клинические проявления:
• Нарушение дыхания при нагрузке (тахипноэ, поверхностное дыхание).
• Одышка в покое.
• Кашель.
• Акроцианоз, головокружение.
Диагностика:
• Рентгенография грудной клетки.
• Пункция плевральной полости с цитологическим исследованием жидкости.
Лечение.
Плевральная пункция и эвакуация жидкости. После цитологического исследования плеврального выпота и верификации диагноза злокачественной опухоли показано назначение системной полихимиотерапии и / или внутриплеврально инстилляция цитостатиков:
тио-ТЭФ – до 60 мг, митоксантрон – 30-50 мг, циклофосфан – 200-400 мг.
Особенности ухода.
Для улучшения работы сердечно-легочной системы назначают сердечные гликозиды, мочегонные препараты, бронхолитики, препараты калия (панангин, аспаркам, оротат калия), полусидячее положение больного в постели, периодически ингаляции увлажненного кислорода.
Асцит.
Наблюдается в случаях метастатического поражения брюшины при злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта, рака яичников, печени и других органов.
Лечение и уход за больными.
Лапароцентез.
Перед процедурой больной должен обязательно опорожнить мочевой пузырь. Удаляют асцитическую жидкость медленно, чтобы предотвратить развитие гемодинамических нарушений вследствие перераспределения крови. После эвакуации асцитической жидкости возможно проведение системной полихимиотерапии и / или внутрибрюшное инстилляция цитостатиков (5-фторурацил). С антиэметическая целью за час до начала химиотерапии назначают блокаторы 5-НТ 3-рецепторов: Зофран – 8 мг внутрь или китрил по 1 мг.
Асцит, как правило, сопровождаться признаками дыхательной недостаточности (одышка, акроцианоз, тахикардия). Для уменьшения указанных проявлений больному дают дышать увлажненным кислородом, назначают сердечные препараты (строфантин, коргликон), бронхолитики (эуфиллин), мочегонные препараты (фуросемид, лазикс), препараты калия (панангин, аспаркам, оротат калия).
Синдром верхней полой вены
Причины:
• Сжатие опухолью верхней полой вены извне.
• Прорастание злокачественной опухолью стенки вены.
• Тромбоз верхней полой вены.
Наиболее частыми причинами развития синдрома верхней полой вены является рак легких (мелкоклеточный, недифференцированный) и злокачественные лимфомы, реже – рак пищевода, молочной железы.
Клинические проявления:
• Одышка, кашель.
• Отек лица, шеи и верхних конечностей.
• синюшность кожи верхней половины туловища.
• Вздутие вен шеи и передней грудной стенки.
• Сонливость, головокружение, обмороки.
Диагностика:
• Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
• Стандартная томограмма или компьютерная томография позволяют уточнить контуры патологического процесса в средостении.
• Морфологическая верификация диагноза (биопсия лимфатического узла, стернальная пункция).
Внимание! Необходимо помнить, что в острых ситуациях, связанных с сердечно-легочной недостаточностью, не следует задерживать экстренную терапию синдрома верхней полой вены попытками установить точный морфологический диагноз. Это можно осуществить в благоприятное время, после снятия клинических проявлений, угрожающих жизни больного.
Лечение.
Основанием для симптоматического лечения кафа-синдрома является отек и
синюшность лица, расширение и набухание вен шеи и передней грудной стенки, одышка, тахипноэ, тахикардия.
• Лучевая терапия (дистанционная гаматерапия) в суммарной очаговой дозе 40-50 Гр. Для снятия острых проявлений синдрома целесообразно экстренное ежедневное облучение средостения крупными фракциями (по 5 Гр) в течение 4-5 дней (25 Гр). Окончательный режим телегаматерапии и суммарную дозу определяют после морфологического подтверждения диагноза.
• Химиотерапия. Употребляемыми цитостатиками является циклофосфан, метотрексат, фторурацил, доксорубицин, цисплатин. Схемы лечения и комбинации цитостатиков определяют после установления морфологического диагноза.
• Назначение глюкокортикоидов per os или в / мышечно – преднизолон (40-60 мг), гидрокортизон (120-150 мг).
Особенности ухода.
Симптоматическая терапия должна сопровождать проведение специальных методов лечения. Она включает назначение диуретиков, бронхолитиков, мочегонных препаратов, ингаляция кислорода, полусидячее положение в постели, введение сердечных стимуляторов, временное (на 2 часа) наложение жгутов на конечности. Для успокоения больного назначают транквилизаторы (тазепам, седуксен, элениум).
Острые неврологические осложнения
Неврологические осложнения возникают в большинстве случаев вследствие распространения (генерализации) онкологического процесса и могут проявляться внезапно, резким нарушением многих функций. Однако чаще тяжелые неврологические осложнения начинаются с малозаметных, незначительных проявлений, симптомов-предвестников. В случаях ранней диагностики и целенаправленном лечении неврологическая симптоматика исчезает или значительно ослабевает.
Отек головного мозга
В клинической онкологии синдром отека (набухания) головного мозга возникает вследствие поражения его метастазами, кровоизлияния, радиационного некроза. Признаки метастатического поражения головного мозга обычно начинается незаметно и медленно прогрессируют. Однако нередко тяжелые признаки поражения головного мозга могут появиться внезапно, создавая опасность для жизни больного. В таких ситуациях очень важна экстренная помощь.
Отек головного мозга и выбухание его через большое затылочное отверстие наступает в результате роста опухоли, увеличение ее объема и, как следствие, повышается внутричерепное давление.
Клинические проявления:
• Головная боль.
• Рвота.
• Икота.
• Прогрессирующая сонливость, ступор и кома.
• Нарушение дыхания (дыхание Чейн-Стокса).
• АГ.
• Снижение остроты зрения.
• Ригидность затылочных мышц.
Лечение
• Гипервентиляция легких увлажненным кислородом (при необходимости – интубация).
• Дегидратация: введение 20% раствора маннитола внутривенно в дозе 25-
• Дексаметазон 100 мг внутривенно капельно (ударная доза), затем по 25 мг 4 раза в сутки. Кортикостероиды уменьшают отек головного мозга.
• Противосудорожные средства: фенобарбитал по 100-200 мг внутримышечно каждые 2 часа, поддерживающая доза – 50-10 мг внутрь ежедневно. Кроме фенобарбитала могут назначаться дифенин, гексамидин, бензонал.
• Гипотензивные препараты.
• Катетеризация мочевого пузыря.
Поскольку отек головного мозга относится к неотложным состояниям, лечение необходимо начинать еще до того, как будет установлен точный диагноз. На фоне лечения целесообразно провести компьютерную томографию. При необходимости показано хирургическое вмешательство.
Сжатие спинного мозга
Компрессия спинного мозга может быть обусловлена метастазами опухоли или смещением позвонков вследствие их деструкции. Ранний диагноз и своевременное лечение являются решающими в предупреждении повреждения спинного мозга. Чаще метастазируют в позвоночник рак молчнои железы, легких и простаты. Уровень компрессии спинного мозга бывает разный, но чаще поражается грудной и поясничный отделы. Основными методами диагностики является рентгенография позвоночника и компьютерная томография.
Клинические проявления:
• Боль локальный или ирадиируюющий (типа радикулярного синдрома).
• Парестезии, нарушение чувствительности.
• Параплегия.
• Прогрессирующая общая слабость.
Лечение
• Постельный режим (лежа на спине на щите).
• Лучевая терапия.
• Кортикостероиды – дексаметазон 10 мг внутривенно одномоментно, затем по 4 мг per os каждые 6 ч в течение двух дней, с последующим постепенным уменьшением дозы.
Кома
Кома – состояние обморока, который сочетается с отсутствием активных движений, снижением или полным выпадением рефлексов и реакций на внешние раздражения, а также расстройствами дыхания и сердечной деятельности.
Коматозное состояние может развиться вследствие роста опухоли головного мозга, или же в результате эндогенной интоксикации.
Клиника.
Различают:
• Коматозное состояние легкой степени,
• Коматозное состояние средней степени,
• Коматозное состояние тяжелой степени.
• Кома легкой степени характеризуется сохранением реакций на сильные болевые раздражители, а также реакции зрачков на свет, корнеальных и сухожильных рефлексов.
• При коме средней тяжести исчезают реакции на болевые раздражители, резко снижаются зрачковые, корнеальный и сухожильные рефлексы, нарушаются глотание, дыхание и сердечная деятельность.
• Тяжелая кома характеризуется выпадением рефлексов, расширением зрачков, общим агонией, различным нарушениям дыхания и сердечной деятельности.
Диагностика:
• Эхоэнцефалография – отмечается смещение срединных структур головного мозга.
• Электроэнцефалография, компьютерная томография – наличие очага поражения в одной из полушарий мозга
Лечение и особенности ухода:
• Постоянный надзор за больным в палате интенсивной терапии: положение больного на боку, предупреждение западения языка (вставить воздуховид), туалет полости рта, предупреждения пролежней (под крестец и лопатки подкладывают резиновый круг).
• Нормализация дыхания: периодическое подключение кислорода, стимуляция дыхательного центра (введение лобелина), назначение бронхолитиков (эуфиллин), гипербарическая оксигенация. При необходимости – интубация и искусственная вентиляция легких.
• Назначение сердечных препаратов.
• Профилактика отека мозга: введение альбумина, плазмы, кальция хлорида мочегонных средств (фуросемид, лазикс).
• Коррекция центральной гемодинамики и кислотно-щелочного равновесия: назначение поляризующей смеси – 250 мл 5-10-20% раствора (глюкозы, 0,5-1 мл 0,06% раствора корглюкон, 4-16 ЕД инсулина, 30-50 мл 4 % раствора калия хлорида внутривенно капельно, а также раствора натрия гидрокарбоната (из расчета 0,05-
• Катетеризация мочевого пузыря.
Инсульт ишемический
Ишемический инсульт – инфаркт мозга. Развивается вследствие закупорки (тромбоэмболии) сосудов, снабжающих кровью головной мозг, и у онкологических больных является следствием “состояния гиперкоагуляции”.
Клиника:
• Внезапная сильная головная боль.
• Состояние сознания.
• Повторная рвота.
• Гемипарез.
• Тахикардия.
• Нарушение дыхания.
• Нарушения глотания.
• Снижение остроты зрения.
Интенсивность симптомов зависит от площади поражения головного мозга.
Лечение и особенности ухода:
• Усиление кровоснабжения мозга (кавинтон, циннаризин, ксантинола никотинат).
• Улучшение микроциркуляции (реополиглюкин, курантил, аспирин).
• Антикоагулянты (гепарин, пелентан, синкумар).
• Дегидратационная терапия (фуросемид, дексаметазон, лазикс).
• Сердечные гликозиды (при пониженном АД): коргликон, строфантин.
• Массаж, дыхательная гимнастика.
• Профилактика пролежней: изменение положения больного, протирание кожи крестца и лопаток спиртом, подкладывание резинового круга.
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря мягким катетером.
• Питание через зонд.
Сосудистые нарушения в головном мозге
У онкологических больных с наличием генерализованных форм болезни наблюдаются сосудистые нарушения в центральной нервной системе. Они возникают вследствие гиперкоагуляции – повышение активности в свертывающей системе крови.
Клиника.
Клинические проявления характеризуются диффузной дисфункцией головного мозга во всех случаях синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, а также локальным поражением головного мозга – в 50% случаев.
Общие признаки:
• Нарушения сознания.
• Психомоторное возбуждение.
• Эпилептические припадки.
• Ступорозным состоянием.
Локальные признаки:
• Гемипарез.
• Афазия.
• Церебральная слепота.
Лечение.
Назначают антикоагулянты прямого (гепарин) или непрямого действия (пелентан, неодикумарин, синкумар).
Стеноз (обструкция) трахеи
Причиной непроходимости трахеи является ее сужением или сжатием извне вследствие массивного местного распространения опухолевого процесса. Чаще непроходимость трахеи вызывают опухоли гортани, легких, пищевода и щитовидной железы.
Клиника:
• стенотическое (свистящее) дыхание, ортопноэ.
• Охриплость голоса.
• Кашель.
Диагностика:
• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, томография.
• Бронхоскопия.
Лечение.
Зависит от уровня и степени обструкции трахеи. К неотложным мероприятиям относится обеспечение дыхания больного увлажненным кислородом (кислородная подушка) и назначение бронхолитиков: 2,4% раствор эуфиллина – 10 мл внутривенно, 5% раствор эфедрина – 1 мл в 500 мл физиологического раствора, внутривенно капельно. При остром сужении трахеи и угрозе асфиксии показана срочная трахеостомия, интубация трахеи, резекция трахеи.
Стеноз пищевода
Наиболее частым осложнением рака пищевода является его стеноз.
Клиника:
• Дисфагия – нарушение проходимости пищи в пищеводе – развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Сначала наблюдается нарушение проходимости твердой пищи, а впоследствии – жидкой.
• Боль за грудиной.
• Рвота сразу после еды (ранняя рвота).
Диагностика:
• Рентгенография пищевода с контрастом.
• Эзофагоскопия.
Лечение.
В операбельных случаях осуществляют резекцию или экстирпацию пищевода. При наличии противопоказаний проводят лучевую терапию.
У больных неоперабельными опухолями пищевода иногда выполняют паллиативные операции: наложение гастро-или еюностомии, интубациюпищевода.
Пилоростеноз
Стеноз выходного (дистального) отдела желудка при прогрессировании опухолевого процесса развивается у абсолютного большинства больных раком желудка. Различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный пилоростеноз.
Клиника:
• Боль, чувство переполнения и тяжести в эпигастрии после приема пищи.
• Отрыжка с неприятным запахом (запах тухлых яиц).
• Рвота через 8-12 часов. после еды (поздняя рвота).
• Шум “плеска”, усиленная перистальтика желудка.
• Похудание, обезвоживание организма.
Диагностика:
• Рентгеноскопия (графия) желудка после предварительного промывания желудка: расширение желудка, гастроптоз.
• Гастроскопия – сужение пилороантрального отдела желудка, “дефект” наполнения.
• Биохимический анализ крови (ахлоргидрия).
Лечение
• Дистальная резекция желудка.
• Обходной гастроэнтероанастомоз.
• Коррекция водно-электролитного состава крови.
Особенности ухода.
Подготовка больных пилоростенозом к операции должна быть интенсивной а продолжительность ее – не превышать 3-5 дней. Для уменьшения проявлений диспепсического и интоксикационного синдромов проводят ежедневное промывание желудка через желудочный зонд (методику см.. Выше). У больных с пилоростенозом всегда наблюдаются запоры, иногда – каловые завалы толстой кишки. В таких случаях назначают слабительные препараты: касторовое масло – по 1 ст. ложке 3 раза в день, 33% раствор сульфата магния – по 1 ст. л. 3 раза в день. Вечером обязательно очистительная клизма до полного Освобождения кишки от каловых масс.
В связи со значительным нарушением водно-солевого и белкового обмена больным вводят ежедневно физиологический раствор (1000-1500 мл), раствор Рингера (500-1000 мл), 5% раствор глюкозы (500 мл), плазму или белковые заменители ( 250-300 мл), 3% раствор калия хлорида – 10 мл, поливитамины.
После операции в первые сутки медицинская сестра должна ежечасно измерять артериальное давление. Начиная со вторых суток, с целью профилактики пневмонии, проводят дыхательную гимнастику назначают периодическое вдыхание увлажненного кислорода. В так называемый “газовый период” (4-5 сутки) назначают клизму с 10% раствором натрия хлорида, осторожно вводят в прямую кишку газоотводную трубку, смазанную вазелином. Для предупреждения пролежней больного периодически переворачивают на бок, спиртом протирают 2-3 раза в день кожу в области ягодиц и лопаток, разглаживают складки белья.
Тонкокишечная непроходимость
Непроходимость тонкой кишки на почве опухоли возникает сравнительно редко и обусловлена первичным поражением кишки карциноид, аденокарциномой, саркомой или метастазами из других органов (толстая кишка, яичники, желудок).
Клиника:
• Схваткообразная боль в животе.
• Вздутие живота, тимпанит.
• Неотходжение газов, усиленная громкая перистальтика.
• Отсутствие стула.
• Тошнота, рвота.
Диагностика:
• Обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости.
Лечение
• Резекция тонкой кишки.
• Декомпрессионная интубация тонкой кишки.
Толстокишечная непроходимость
Основной причиной толстокишечной непроходимости является рак ободочной и прямой кишок. Опухоли вне толстой, которые вызывают ее непроходимость, располагаются, как правило, в тазу (опухоли яичников, матки). У 75% больных обтурационная кишечная непроходимость наблюдается при поражении опухолью левой половины толстой кишки.
Клиника.
Симптомы непроходимости толстой кишки появляются постепенно и с увеличением опухоли которая постоянно растет:
• схваткообразная боль в животе.
• Задержка стула.
• Неотходжение газов.
• Вздутие живота, положительный симптом Валя.
• Тошнота и рвота – в случаях поражения илеоцекального угла.
При пальпации живота нередко определяется бугристая опухоль.
Диагностика:
• Обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости (наличие чаш
Клойбера).
• Ирригоскопия (сужение кишки, дефект наполнения).
• Колоноскопия, биопсия.
Лечение.
В случаях наличия опухоли правой половины толстой кишки показана одномоментная правосторонняя гемиколэктомия. При опухолях левой половины толстой кишки целесообразно на первом этапе выполнить разгрузочную колостому, после чего подготовить толстую кишку для радикальной операции с восстановлением непрерывности ободочной кишки.
Особенности ухода.
Основными клиническими проявлениями тонко-и толстокишечной непроходимости является схваткообразная боль в животе, вздутие живота, задержка стула, неотходжение газов, тошнота и рвота. Поэтому в задачу предоперационной подготовки входит уменьшение проявлений диспепсического и интоксикационного синдромов. Прежде всего необходимо ввести желудочный зонд и промыть желудок. Полезная также очистительная клизма и введения в прямую кишку газоотводной трубки.
Паранефральная блокада и назначение спазмолитиков позволит уменьшить или снять схваткообразную боль в животе. Для двусторонней паранефральной блокады используют 0,25% раствор новокаина в количестве до 300 мл. Из спазмолитиков назначают – но-шпу 2% раствор в дозе 2-4 мл, внутримышечно или 0,2% раствор платифиллина – 1-2 мл подкожно.
Обязательным является освобождение мочевого пузыря от мочи с помощью мягкого катетера. Перед введением стерильного катетера в мочевой пузырь головку полового члена обрабатывают спиртом или антисептиком, а катетер смазывают стерильным вазелином. Вводят его с помощью стерильного анатомического пинцета.
Уход за больными в послеоперационном периоде направлен на профилактику и выведение из состояния шока, коррекцию нарушений водно-электролитного и белкового обмена, предупреждение и лечение осложнений. За больным осуществляется постоянный надзор медицинской сестрой. Ежечасно определяются показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, центральное венозное давление) и частота дыхания. В случаях снижения уровня гемодинамических показателей и легочной недостаточности медицинская сестра немедленно информирует врача. Важным является определение потери жидкости в сутки. Для этого определяют суточный объем мочи, количество жидкости, выделяемой из желудка и кишечника через интубационный зонд. Кроме того учитываются средние потери жидкости в виде пара при дыхании (800 мл) и с потом (500 мл). всего за сутки больной теряет
3-
Длительные внутривенные инфузии могут осложниться тромбофлебитом соответствующей вены. Поэтому целесообразно в таких случаях наложить повязку с гепариновой мазью или мазью Вишневского в виде согревающего компресса. На пораженный участок повязка накладывается в такой последовательности: салфетка с мазью, целлофан, вата, бинтование.
Туалет полости рта осуществляют 3-4 раза в сутки шпателем, завернутым в несколько слоев марли и смоченной слабым содовым раствором или фурацилином. В раннем послеоперационном периоде в задачи медицинской сестры входит проведение дыхательной гимнастики и профилактика пролежней.
Обтурационная желтуха
Причиной непроходимости желчных путей могут быть злокачественные опухоли, возникающие из внутрипеченочных (реже) или внепеченочных (чаще) протоков. Злокачественная опухоль часто локализуется в общей печеночной или общем желчном протоках, желчном пузыре, большом дуоденальном сосочке, головке поджелудочной железы. Длительная желтуха (более 3-4 недели) приводит к необратимым изменениям в печени и развитию печеночной недостаточности.
Клиника:
• Желтуха, интенсивность которой постепенно, но неуклонно растет.
• Боль в правом подреберье, постоянный, ноющий.
• Симптом Курвуазье – увеличенный растянутый желчный пузырь.
• Зуд.
• Ахоличный кал.
• Темная моча (цвета пива).
Диагностика:
• Билирубинемия.
• Повышение в крови уровня щелочной фосфатазы.
• Ультразвуковое исследование.
• Эндоскопическая ретроградная холангиография.
• Чрескожная транспеченочная холангиография.
• Радиоизотопное сканирование печени.
Лечение
• Лечение механической желтухи только хирургическим методом.
• Радикальное хирургическое лечение из-за распространения процесса и тяжести состояния у большинства больных невозможно.
• Главная задача – декомпрессия желчных путей и отведение желчи (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия, холецистоентеростомия, наружное дренирование желчных путей и др.).
Особенности ухода.
Большинство больных обтурационной желтухой поступают в клинику в поздней стадии (через 3-4 недели и более с момента ее появления) с признаками тяжелой интоксикации, нарушения функции печени, почек, системы свертывания крови (потеря аппетита, слабость, зуд, тошнота, поносы, олигурия, похудение). Нередко развивается гепато-лиенальний синдром: увеличиваются печень и селезенка, появляются асцит, расширение вен пищевода. Уровень концентрации билирубина в крови превышает 150 мкмоль / л. Возникает угроза внутреннего кровотечения. Учитывая тяжесть состояния, указанные больные требуют особого внимания и ухода со стороны среднего медицинского персонала. Для больных выделяют отдельную палату, а в случае необходимости – индивидуальный пост медицинской сестры.
Предоперационная инфузионная терапия ставит за цель – коррекцию волемических и гемодинамических нарушений (плазма, альбумин, сердечные гликозиды), нормализацию реологических свойств крови (раствор Рингера – 1-
Для уменьшения зуда назначают антигистаминные препараты (супрастин –
Больным пожилого и старческого возраста с признаками сердечно-сосудистой недостаточности целесообразно введение гормональных препаратов (60-100 мг преднизолона или 100-125 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора, внутривенно капельно).
В послеоперационном периоде необходим регулярный (не реже 2 раз в сутки) контроль за свертывающей системой крови (угроза холемического кровотечения). Снижение уровня протромбина (менее 35%) и увеличение времени свертывания крови является основанием для назначения викасола – 1 мл 1-2 раза внутримышечно, желатиноль – 250-500 мл 8% раствора внутривенно.
Питание должно быть частым (5-6 раз в день), дробным дозами. Назначается жидкая пища, детские смеси, соки, витамины.
Острая задержка мочи
Задержка или прекращения мочеиспускания наступает при непроходимости мочевых путей выше или ниже уровня мочевого пузыря.
Непроходимость мочеточников развивается преимущественно вследствии сжатия их или прорастания опухолью, которая распространяется из смежных органов (рак шейки матки, яичников, толстой кишки, забрюшинная саркома).
Непроходимость уретры наблюдается чаще у мужчин в случаях рака простаты или рака мочевого пузыря, который распространяется на уретру.
При распаде опухоли мочевого пузыря и развития кровотечения может наступить тампонада пузыря сгустками крови, которая приводит к острой задержке мочеиспускания.
Клиника:
• Гематурия.
• Боль внизу живота или поясницы.
• Задержка мочи.
Диагностика:
• Пальцевое исследование простаты.
• Цистоскопия.
• Выделительная или ретроградная урография.
• Компьютерная томография.
Лечение.
Лечение зависит от локализации опухоли и ее распространения. При первичных опухолях мочеточников показана нефроуретеректомия. Вторичное вовлечение мочеточников в опухолевый процесс диктует необходимость пересадки мочеточников в кишку или катетеризация и вывод их на кожу. При непроходимости уретры необходима декомпрессия мочевого пузыря путем наложения епицистостомы.
Уход за епицистостомой.
В случаях, когда операция на мочевых путях завершается наложением епицистостомы, повышается риск их инфицирования. Тщательный уход за стомой позволяет избежать этого осложнения. Необходимо своевременно менять мочеприемник. Кожу вокруг трубки ежедневно обрабатывают растворами антисептиков. Раздраженные участки смазывают вазелином или пастой Лассара. Один раз в 2-3 дня мочевой пузырь промывают раствором фурацилина.
Тромбозы и кровотечения
Причины тромбозов и кровотечений
• Влияние опухоли на гемостаз.
• Влияние противоопухолевой терапии (операционная травма, химио-и лучевое лечение).
• Причины, не связанные с онкозаболеванием.
Тромбозы, как проявление опухоли, встречаются чаще, чем кровотечения, однако они являются неотъемлемыми составляющими единого процесса коагуляции и определяют суть синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).
Механизм повышенного тромбообразования окончательно не выяснен. Первоначальной реакцией гемостаза приведенные выше причины являются образование пробки из тромбоцитов, что приводит активацию системы коагуляции, в частности факторов XII, IX, VIII, X и V. Это приводит к образованию в кровяном русле с протромбина тромбина и появления из фибриногена фибрина, который выпадает в осадок благодаря активирующего фактора XII. Формирование тромбов происходит на почве откладывания тромбоцитов и фибрина при активном участии фосфолипидов и ионов кальция.
Как уже было сказано, синдром ДВС включает в себя и тромбоз и геморрагии.
Основные нарушения при синдроме ДВС:
• микротромбоз мелких сосудов и, как следствие, гипоксия органов и тканей, олигурия, уменьшение сердечного выброса.
• Вторичная активация кининовой системы и повреждения тромбоцитов приводит к метаболическому ацидозу и гипотонии.
• Тромбоцитопения и истощение свертывающей системы крови вызывают развитие геморрагического диатеза.
• Активация системы свертывания крови провоцирует вторичную активацию фибринолитической системы, результатом которой является усиление геморрагии.
Клинические проявления:
• Рецидивирующий или мигрирующий тромбофлебит.
• Тромбоэмболия легочных и периферических артерий.
• Тромботический эндокардит, ишемический инсульт.
• Диффузная кровотечение (кровохарканье, рвота кофейной гущей, гематурия, мелена и др.).
Лабораторная диагностика:
• Время свертывания крови.
• Продолжительность кровотечения.
• Протромбиновый индекс.
• Содержание фибриногена в сыворотке крови.
• Число тромбоцитов.
Лечение и особенности ухода.
В случаях хронического синдрома ДВС, который сочетается с тромбозом, назначаются антикоагулянты прямого (гепарин по 5000-10000 ЕД внутривенно или внутримышечно каждые 4-6 ч) или непрямого действия (недикумарин, пелентан по 0,1-
При остром синдроме ДВС, осложненном кровотечением, применяют препараты, которые усиливают свертываемость крови и уменьшают фибринолиз: викасол, 1% раствор по 1 мл внутримышечно; дицинон, 12,5% раствор по 1-2 мл подкожно, натрия хлорид, 10% раствор по 10-20 мл внутривенно; эпсилон- аминокапроновая кислота 5% раствор по 100 мл внутривенно.
Показано переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы. Целесообразно введение ингибиторов протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс). Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки вводят 10% раствор кальция хлорида 10-20 мл внутривенно, 5% раствор аскорбиновой кислоты – 5-10 мл.
Переливание препаратов крови и кровезаменителей.
Трансфузии выполняются с обязательным участием врача. Поскольку переливание компонентов крови и кровезаменителей является серьезной операцией и может сопровождаться осложнениями, уход за пациентами должен быть особенно тщательным.
В течение 2-3 ч после переливания больной должен соблюдать строгий постельный режим. В этот период ему запрещено принимать пищу. Ежечасно измеряют частоту пульса и артериальное давление. Через каждые 3-4 ч измеряют температуру.
Все показатели записывают в листе наблюдения. При появлении лихорадки или повышении температуры тела больного согревают (обкладывают грелками, поят горячим сладким чаем). Особенно тщательно наблюдают за мочеиспусканием. Измеряют количество выделяемой мочи, обращают внимание на ее цвет. Через сутки необходимо назначить общий анализ крови и мочи.
Каждое переливание препаратов крови должно быть зафиксировано в истории болезни и специальном журнале с указанием проведенных пробы и реакции, которые наблюдались.
Гиперкальциемия
Гиперкальциемия – одно из типичных осложнений роста злокачественных опухолей (рак молочной железы, легких, опухоли головы и шеи, миелома, гипернефрома и др.). Возникает вследствие повышенной резорбции кальция в костях и уменьшение экскреции его почками. Деструкция костной ткани и выход кальция в кровь происходит под гормональным воздействием опухоли или ее метастазов (простагландин Е, фактор активизации остеокластов, паратгормон). Гиперкальциемия уменьшает скорость фильтрации в клубочках. Действуя непосредственно на канальцы, она нарушает концентрационную функцию почек, характеризующееся большой потерей воды, дегидратацией. Прогрессивно развивается азотемия.
Клиника:
• Общая слабость, сонливость с переходом в ступор и кому.
• Анорексия, тошнота, рвота.
• Обезвоживание.
• Брадитахикардия, аритмия, гипертензия.
Диагностика
• Определение уровня кальция в крови.
Лечение.
Уровень кальция ≤ 3,25 ммоль / л (13 мг/100 мл). Клинические проявления незначительные
1. Употребление большого количества жидкости, увеличение двигательной активности.
Уровень кальция 3,25-3,75 ммоль / л (13-15 мг/100 мл). Умеренная клиническая симптоматика.
1. Гидратация путем внутривенного вливания изотонического раствора хлорида натрия – 4-
2. Фуросемид 40-100 мг каждые 12-24 часов. Лечение начинать после нормализации ОЦК.
3. Калий 40-80 ммоль / сут.
Уровень кальция ≥ 3,75 ммоль / л. Резко выраженная клиническая симптоматика.
1. Гидратация: изотонический раствор хлорида натрия – 6-
2. Фуросемид 40-80 мг каждые 6 ч при величине ЦВД
3. Калий 15-20 ммоль / л раствора хлорида натрия.
4. При отсутствии снижения уровня кальция через сутки:
а) кальцитонин 3-8 ЕД / кг массы каждые 6 ч внутримышечно;
б) митрамицин 26 мкг / кг.
5. При высоком уровне креатинина и олигурии показан гемодиализ.
Особенностями ухода за больными является проведение мероприятий, направленных на уменьшение проявлений диспепсического синдрома, нарушений сердечной деятельности и устранения обезвоживания организма.
С целью лечения тошноты и рвоты назначают блокаторы 5-НТ 3-рецепторов: Зофран по 8 мг внутривенно или внутрь, китрил – по 1 мг 2 раза в день внутрь или 3 мг на 50 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, Навобан – по 5 мг или внутрь 1 раз в день в течение недели. Удовлетворительный эффект наблюдается при назначении препаратов белладонны (настойка красавки – по 5-10 капель, экстракт красавки –
Клиническими проявлениями обезвоживания является мышечная слабость, адинамия, головная боль, сухость языка, тахиаритмия, гипотония. Лечение заключается прежде всего в введении 30-40 мл 10% раствора хлорида калия, раствора Рингера или 0,9% раствора хлорида натрия (1000-1500 мл), 5% раствора глюкозы (1000 мл). При гипокалиемии каждого литра жидкости добавляют 1-
Острая почечная недостаточность (ОПН)
Срок ОПН характеризует быстрое уменьшение скорости или прекращение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, что ведет к накоплению в крови конечных продуктов азотистого обмена и шлаков (мочевина, креатинин) с прогрессирующим развитием уремии.
Причины ОПН:
• Последствия распространения опухоли на паренхиму почки, мочеточники и мочевой пузырь.
• Токсическое воздействие опухоли на почки (продуктами метаболизма).
• Последствия (осложнения) химиотерапии, лучевой и антимикробной терапии.
Клиника:
• олигурия (суточный диурез <100 мл).
• Тошнота, рвота, понос, жажда.
• Отек лица.
• АГ (у части больных).
• Иногда наблюдаются перикардит, аритмия, острая левожелудочковая недостаточность, геморрагический синдром.
Диагностика:
• Определение концентрации креатинина, мочевины в крови.
• УЗИ, ретроградная урография, цистоскопия, компьютерная томография.
Лечение.
Лечение ОПН определяется причинами, которые ее вызвали. При распространении опухоли на почки или мочевые пути и развитии обструкции показано хирургическое лечение. В развитой стадии ОПН – медикаментозная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции в почках, усиление диуреза, борьбу с ацидозом, гиперкалиемия. Нередко больным показан гемодиализ.
Остеолитические деструкции и переломы костей
У трети онкологических больных наблюдается метастазирование в кости.
Особенно часто метастазируют в кости рак молочной железы, простаты, легких, почки, щитовидной железы. При раке молочной железы кости поражаются в 60% случаев. У 25% больных метастазы в кости завершаются патологическими переломами, которые требуют неотложной помощи. Чаще всего поражаются позвоночник, ребра, кости таза, в 20% случаев – длинные трубчатые кости конечностей.
Клинические проявления:
• Постоянная, ноющая боль различной интенсивности, особенно в зонах статической нагрузки (грудной и поясничный отделы позвоночника, таз, нижние конечности).
• Признаком патологического перелома может быть усиление боли, нарушение функции конечностей.
• При компрессии спинного мозга развивается корешковый синдром (парестезии, гипестезия, мышечная слабость и атрофия, нарушение функции сфинктеров).
Диагностика:
• Рентгенография скелета, компьютерная томография.
• Сцинтиграфия скелета с помощью радиоактивного фосфора, технеция подобное.
• Биопсия кости, морфологическая верификация диагноза.
• Определение содержания щелочной фосфатазы, кальция и фосфора в сыворотке крови.
Лечение и особенности ухода.
В случаях патологического перелома, особенно длинных трубчатых костей, на первых порах показана иммобилизация кости (гипсовая лонгета, шина Дитриха, Крамера) в дальнейшем – остеосинтез.
При поражение шейного отдела позвоночника рекомендуется иммобилизация с помощью “шейного воротничка”.
При угрозе нарушения опорной функции позвоночника (грудной и поясничный отделы позвоночника) показан постельный режим на щите, или гипсовая повязка в виде жилета. У большинства больных после проведения неотложных мероприятий показана лучевая и полихимиотерапия.
При нарушении функции сфинктеров настають самопроизвольное мочеиспускание и дефекация. В обязанности медицинского персонала входят своевременная смена белья, туалет промежности, профилактика мацерации кожи (протирка спиртом, смазки защитными пастами, усыпления тальком).
Источники информации
1. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественнымы опухолями. Руководство для врачей / Под ред.В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – 560 с. (С. 88-94).
2. Гушелин С.А. Неотложная онкохирургия. – М.: Здороья, 1988. – 200 с. (С.30-34).
3. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.А. Милькова, Я.В. Шпарика. – М.: Высшая школа, 1985. – 207 с. (С.64-83).
4. Онкология / Под ред. Б.Т. Белинского, Ю.М. Стернюка, Я.В. Шпарика – М.: Медицина мира, 1998. – 272 с.
5. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – М.:, 1988. – 200 с.
6. Хирургические манипуляции / Под ред. Б.А. Милькова, В.Н.Круцяка. – М.: Высшая школа, 1985. – 207 с.
7. Нетяженко В.З., Семина В., Присяжнюк М.С. Общий и специальный уход за больными. – М.:, 1993. – 304 с.
8. Дрыжак В.И., Домбрович М.И. Медсестринство в онкологии, 2001. – 220 с.
Подготовил: доц. Угляр Ю.В.
