Материалы подготовки

Материалы подготовки к лекции № 13 для студентов ІV курса:

Гломерулонефрит у детей

 

Гломерулонефрит — это приобретенное заболевание организма, в основе которого лежит иммунное воспаление и преимущественное поражение клубочков почек. При этом заболевании в патологический процесс последовательно вовлекаются и другие структуры почечной ткани, многие органы и системы организма, нарушаются практически все виды обмена веществ.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей гломерулонефрит занимает 3—4-е место, а его распространенность в популяции детского населения составляет, по усредненным данным, 0,13—0,2%. Распространенность и частота гломерулонефрита во многом зависит от возраста, условий жизни, времени года, климатогеографических особенностей, степени «готовности» (сенсибилизация) организма к заболеванию, а также от частоты эпидемических вспышек инфекционной патологии и некоторых других факторов.

Заболевают гломерулонефритом дети любого возраста, но значительно чаще этой патологией страдают дети в возрасте 3—12 лет. Возраст начала заболевания во многом детерминирует особенности течения и прогноз. При возникновении гломерулонефрита у детей старше 10 лет значительно чаще наблюдается хронизация патологического процесса, и больные чаще оказываются резистентными к терапии глюкокортикоидами.

ЭТИОЛОГИЯ. В этиологии гломерулонефрита установлена роль бактериальных и вирусных заболеваний, которые предшествуют поражению клубочков почек. Наиболее детально исследована и доказана роль стрептококковой инфекции. Чаще всего гломерулонефрит возникает после перенесенных заболеваний стрептококковой природы (ангина, скарлатина, стрептококковая пиодермия, обострения хронического стрептококкового тонзиллита и др.). Этиологическая роль стрептококковых антигенов в генезе гломерулонефрита подтверждена частым их обнаружением у больных детей, наличием в крови стрептококковых антигенов и антител к ним (антистрептолизина-О, антигиалуронидазы, антител к Μ-протеину стрептококка), а также доказана в эксперименте. Установлено также, что ведущее этиологическое значение имеют бета-гемолитические стрептококки группы А, особенно типов 4, 6, 12, 18, 25, 49, которые получили название нефритогенных.

Недавно детально изучена роль стрептококкового антигена в патогенезе острого постстрептококкового гломерулонефрита. Исследовали значение стрептококкового протеина (преабсорбированный антиген), который был выделен с помощью хроматографии из нефритогенных стрептококков, в развитии заболевания. Антитела к указанному стрептококковому антигену были обнаружены у 96,8% больных острым постстрептококковым гломерулонефритом и только у 2,8% больных стрептококковой инфекцией верхних дыхательных путей и здоровых людей. Было также обнаружено, что преабсорбированный стрептококковый антиген активирует альтернативный путь активации системы комплемента, тогда как другие водорастворимые стрептококковые антигены, используемые в качестве контроля, не активировали систему комплемента. Кроме того, данный стрептококковый антиген выявляется в гломерулах в ранней стадии заболевания и способен активировать СЗ и фактор В, что подтверждает его ведущую роль в патогенезе острого постстрептококко­вого гломерулонефрита путем активации системы комплемента in situ.

Кроме стрептококковых антигенов, в развитии заболевания могут иметь значение и другие бактериальные антигены, например стафилококка.

Довольно часто причиной гломерулонефрита является вирусная инфекция. Описано много случаев возникновения гломерулонефрита после перенесенной аденовирусной, гриппозной, ECHO 9, Коксаки инфекции, ветряной оспы, эпидемического паротита и др. В последние годы доказана этиологическая роль HBs-антигена, который с высокой частотой обнаруживается в сыворотке крови и на базальных мембранах почечных клубочков.

Важное значение в развитии гломерулонефрита придается факторам небактериальной природы, в частности, воздействию холода, травме, чрезмерной инсоляции, повторному введению вакцин и сывороток, химических веществ и лекарственных препаратов (пенициллин, d-пеницилламин и др.).

ПАТОГЕНЕЗ. Возникновение первичного гломерулонефрита есть результат взаимодействия средовых и генетических факторов. Многочисленными исследованиями с использованием современных методов иммуногенетики показано преобладание антигенов В8, В12, В35, DR2 системы HLA у больных первичным гломерулонефритом, что подтверждает наследственную предрасположенность к развитию заболевания. С указанными HLA-антигенами связывают повышенную готовность к образованию иммунных комплексов антиген—антитело, недостаточную функциональную активность макрофагов в отношении их элиминации, а также определенную чувствительность к нефритогенным штаммам стрептококка.

Патогенез иммунокомплексного гломерулонефрита можно представить следующим образом. В качестве этиологического агента выступают экзогенные (бактериальные, вирусные, химические и др.) или эндогенные (ДНК и др.) антигены, которые при взаимодействии с иммунной системой организма подвергаются первичному распознаванию макрофагами. В результате этого взаимодействия макрофаги осуществляют частичный фагоцитоз антигенов и функцию неспецифического иммуноло­гического распознавания. Макрофаги передают специфический сигнал Т-лимфоцитам-хелперам, которые обеспечивают пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов в плазматические клетки, активно синтезирующие антитела. Синтезируемые антитела высокоспецифичны в отношении антигенов, вызвавших первичный иммунный ответ, и направлены на их обезвреживание путем образования иммунных комплексов антиген—антитело.

Иммунные комплексы могут первоначально формироваться в гемо-циркуляторном русле и затем откладываются на стенках капилляров различных органов, в том числе и гломерулярных капилляров. Нефритогенный потенциал и отложение циркулирующих иммунных комплексов на базальных мембранах гломерул предопределяются их размерами (малые комплексы более патогенны и легче откладываются), избытком антигена в их составе, а также электрическим зарядом как базальной мембраны, так и самих иммунных комплексов.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Многообразие морфологических изменений обусловливает многочисленные клинические проявления заболевания. В 1976 году на симпозиуме детских нефрологов, который проходил в г. Виннице, по предложению академика М.Я. Студеникина и соавторов была принята классификация первичного гломерулонефрита у детей. Она предусматривает единую унифицированную терминологию, отличается простотой, отражает основные проявления заболевания, определяемые доступными методами исследования, позволяет прогнозировать исход.

Острый гломерулонефрит — понятие, которое объединяет случаи остро развившегося заболевания после перенесенной инфекции, как правило, стрептококковой этиологии, имеющие четко очерченное начало, выраженные клинические признаки и циклическое течение с развитием клинико-лабораторной ремиссии (выздоровление) или хронического процесса (при сохранении признаков активности более одного года). По клиническим проявлениям различают варианты заболевания с острым нефритическим синдромом, с нефротическим синдромом, с изолированным мочевым синдромом, а также с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией.

Хронический гломерулонефрит характеризуется затяжным, волнообразным, непрерывно рецидивирующим или латентным течением с прогрессирующим характером процесса и развитием склеротических и фибропластических изменений в почечной ткани. Клинически диагноз хронического гломерулонефрита устанавливают обычно через год после начала заболевания при сохраняющейся активности процесса. По клиническим проявлениям хронического гломерулонефрита выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы заболевания.

Подострый (злокачественный) гломерулонефрит характеризуется бурным началом, быстропрогрессирующим, злокачественным течением, трудно поддающимся лечению и часто заканчивающимся летальным исходом через 6—18 месяцев от начала заболевания.

Степень активности заболевания связана с выраженностью клинических проявлений гломерулонефрита. При остром гломерулонефрите различают период начальных проявлений, период разгара (2—4 недели), период обратного развития симптомов и выздоровления (2—3 месяца) и переход в хронический гломерулонефрит. При хроническом гломерулонефрите период обострения характеризуется самой высокой активностью процесса и развернутой клинико-лабораторной симптоматикой. Период частичной ремиссии характеризуется отсутствием клинических проявлений заболевания, улучшением лабораторных показателей и функций почек. Период полной клинико-лабораторной ремиссии характеризуется отсутствием как клинических, так и лабораторных проявлений заболевания. Сохранение полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 5 лет и более свидетельствует о выздоровлении ребенка.

В зависимости от состояния функций почек острый и хронический гломерулонефрит могут протекать без нарушения или с нарушением функций почек. Иногда течение острого гломерулонефрита может сопровождаться развитием острой почечной недостаточности, а хронический гломерулонефрит — хронической почечной недостаточности.

Клинический опыт указывает на необходимость учета в классификации реакции больных гломерулонефритом на терапевтическое воздействие кортикостероидами. В зависимости от эффекта кортикостероидов выделяют гормоночувствительные, гормонозависимые и гормонорезистентные формы заболевания.

 

Классификация первичного гломерулонефрита у детей

 

 

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА. Клиническая картина гломерулонефрита чрезвычайно разнообразна, о чем свидетельствуют приведенные в классификации варианты течения заболевания. Гломерулонефрит проявляется множеством признаков как почечного, так и внепочечного происхождения. Сочетания могут быть разнообразными, а выраженность и продолжительность — неодинаковыми.

Острый гломерулонефрит развивается у большинства детей через 7— 14 (реже — 21) дней после инфекционного заболевания.

Начальный период заболевания проявляется обычно симптомами общей интоксикации. Нарушается общее состояние, появляются слабость, повышенная утомляемость, снижается аппетит, нередко повышается температура тела до 38° С. Дети жалуются на головную боль, иногда тошноту, рвоту, малое количество выделенной мочи за сутки. Нередко моча становится цвета «мясных помоев». Вскоре обращают на себя внимание бледность кожи, пастозность или отеки лица, рук и ног, тупая, ноющая боль в пояснице. Довольно часто появляются симптомы поражения сердечно-сосудистой и некоторых других систем. Изредка (в 1—2% случаев) в начальном периоде заболевания могут быть симптомы почечной эклампсии, снижение зрения, судороги, гипертензия.

 

Характер жалоб у детей с острым гломерулонефритом

 

 

Период разгара острого гломерулонефрита характеризуется нараста­нием симптоматики начального периода.

Очень часто в периоде разгара заболевания нарастают отеки. Они возникают в первые дни заболевания (как правило, в течение первой недели). Они появляются прежде всего на лице, вокруг глаз (в месте скопления рыхлой подкожной клетчатки), особенно заметны по утрам. Лицо при этом становится одутловатым. Затем они распространяются на туловище (в области ромба Михаэлиса), конечности (в области нижней и средней трети голени), а иногда и наружные половые органы. Отеки могут быть умеренно выраженными, а при нефротических формах гломерулонефрита они достигают значительной степени, и нередко жидкость появляется в плевральной, брюшной и перикардиальной полостях. Рассасывание отечной жидкости происходит постепенно и при благоприятном течении заболевания заканчивается к 10—15-му дню болезни.

 

Мочевой синдром у детей, больных гломерулонефритом, является ранним, частым и весьма характерным. Мочевой синдром у больных гломерулонферитом включает олигурию, протеинурию, эритроцитурию, цилиндрурию и лейкоцитурию.

Олигурия (снижение диуреза до 100 мл/сут) и реже — анурия (диурез ниже 10 мл/сут) довольно часто возникают в начальном периоде гломерулонефрита. Мочи выделяется мало, но она высококонцентрированная, ее относительная плотность высокая (1.030—1.040 и более). Возникновение олигурии обусловлено уменьшением массы функциониру­ющих нефронов, пониженной фильтрацией действующих клубочков и повышенной дистальной реабсорбцией.

Протеинурия является одним из наиболее постоянных признаков гломерулонефрита у детей. У больных гломерулонефритом величина протеинурии всегда превышает 1 г/л, и обычно за сутки с мочой выделяется 1 — 2 г белка. Значительная протеинурия (более 2,5 г/сут) способствует возникновению нефротического синдрома.

 

Белки, выделяемые с мочой, имеют плазменное происхождение и представлены преимущественно альбуминами (до 90%), серомукоидом, трансферином, α-макроглобулинами, гликопротеинами, глобулином и некоторыми другими. Протеинурия у детей, больных гломерулонефритом, обусловлена повышенной проницаемостью (увеличение размеров пор) базальной мембраны капилляров клубочков для белковых молекул, заменой отрицательного заряда базальной мембраны на положительный и нарушением реабсорбции белка в канальцах нефрона. Некоторые ис­следователи считают, что для возникновения протеинурии при гломерулонефрите имеют значения также катаболические процессы в почечной паренхиме.

Эритроцитурия является частым и постоянным проявлением мочевого синдрома при гломерулонефрите у детей. Эритроцитурия выявляется практически у всех больных гломерулонефритом. В начале заболевания чаще отмечается гематурия (макроскопически моча «цвета мясных помоев»), а по мере лечения и уменьшения активности заболевания ее степень уменьшается и при благоприятном течении исчезает полнос­тью на втором месяце от начала заболевания. Иногда эритроцитурия (в пределах 20—30 эритроцитов в поле зрения микроскопа) может обнаруживаться в течение нескольких месяцев. В мочевом осадке преобладают выщелоченные эритроциты. Считают, что у больных гломерулонефритом эритроцитурия обусловлена: повышенной проницаемостью клубочковых капилляров, возможными кровоизлияниями в клубочки в связи с разрывами капилляров, почечной внутрисосудистой коагуляцией, поражением интерстициальной ткани, нестабильностью гломерулярной базальной мембраны, повреждением мезагния.

Цилиндрурия выявляется практически у всех больных гломерулонефритом. В моче больных гломерулонефритом представлены в основном гиалиновыми (до 5 — 8 экз. в поле зрения), реже зернистыми и восковидными (3—5 экз. в поле зрения) цилиндрами. Последние отмечаются при нефротических формах гломерулонефрита и указывают на тяжесть процесса. Иногда в моче могут появлятся эритроцитарные цилиндры. Цилиндры имеют исключительно почечный генез, поскольку они образуются в дистальном отделе нефрона и состоят из белка (уропротеина Тамма—Хорсфалла) с включением форменных элементов (эритроцитов и др.), дистрофически измененных эпителиальных клеток проксимальных отделов канальцев, жира и клеточного детрита.

Лейкоцитурия при гломерулонефрите выявляется у 40—60% больных, но она, как правило, незначительная (до 20—25 лейкоцитов в поле зрения) и может отмечаться в первые недели заболевания. По своему происхождению лейкоцитурия является абактериальной, асептической. При анализе уролейкоцитограммы лейкоцитурия у больных гломерулонефритом имеет лимфоцитарный характер. В некоторых случаях выявляется эозинофильный характер лейкоцитурии. Считают, что лейкоцитурия у больных гломерулонефритом указывает на наличие тубулоинтерстициального компонента иммунного воспаления.

Гипертензионный синдром в современных условиях сопровождает течение гломерулонефрита у детей довольно редко — в 30—40% случаев заболевания.

У детей с гломерулонефритом гипертензионный синдром транзиторный, лабильный, показатели артериального давления превышают, как правило, возрастную норму в среднем на 20—30 мм рт. ст. (2,6—3,9 кПа). Более высокая гипертензия бывает при смешанной форме гломерулонефрита и развитии почечной недостаточности. Продолжительность данного синдрома редко превышает 7—10 дней от начала болезни. Нормализация артериального давления сопутствует улучшению общего состояния, исчезновению отеков и уменьшению выраженности мочевого синдрома. Возможны рецидивы гипертензии. В таких случаях они связаны, как правило, с наслоением интеркуррентных заболеваний.

Патогенез артериальной гипертензии при гломерулонефрите сложен. Важное значение в последнее время придается системе ренин—ангиотензин—альдостерон. В активную фазу болезни продуцируется ренин в повышенных количествах (90% образуется в почках миоэпителиальными клетками артериол клубочка области юкстагломерулярного аппарата), который взаимодействует в печени с ангиотензином, входящим в состав глобулиновой фракции крови. Возникает ангиотензин I. Последний под влиянием фермента легких, плазмы и тканей гидролизируется в активный пептид — ангиотензин II, обладающий мощным сосудосуживающим эффектом. Кроме того, он стимулирует секрецию альдостерона, в результате чего происходит задержка натрия, воды и увеличение объема циркулирующей крови. В регуляции артериального давления участвуют простагландины (особенно медуллин) и калликреин — кининовая система (ее роль уточняется).

У детей, больных гломерулонефритом, наблюдается вовлечение в патологический процесс многих органов и систем, что проявляется многочисленными экстраренальными признаками заболевания.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются ослаблением тонов, нежным и непостоянным систолическим шумом, иногда экстрасистолией, одышкой, цианозом губ, болью в области сердца. Эти симптомы обусловлены отечностью, гипоксией миокарда и уменьшением его сократительной способности, отечностью сосочковых мышц, гидроперикардом.

Симптомы поражения пищеварительной системы (снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе и др.) возникают чаще у детей раннего возраста и являются следствием азотемической, ацидотической интоксикации, а также отечности слизистой желудка и кишечника. У больных с нефритическим синдромом гломерулонефрита нередко наблюдается увеличение печени (на 2—3 см) с нарушением ее основных функций, реже отмечается увеличение селезенки.

При тяжелых формах заболевания отмечаются симптомы поражения нервной системы — головная боль, бессоница, вялость, потеря сознания, судороги и др. Их возникновение связано с отеком мозга и спазмом сосудов головного мозга.

У больных с острым гломерулонефритом выявляется изменение гематологических показателей: умеренная нормохромная анемия (эритроциты — менее 3,5 10/л, гемоглобин — менее 110 г/л), количество лейкоцитов изменяется мало, но иногда отмечается умеренный лейкоцитоз, нередко — эозинофилия, ускоренная СОЭ до 30—40 мм/ч и более.

При исследовании биохимических и иммунологических параметров выявляется гипопротеинемия (менее 60 г/л), диспротеинемия (уменьшение альбуминов и повышение альфа-2- и гамма-глобулинов), гиперхолестеринемия и гиперлипидемия, повышение уровня остаточного азота, мочевины (более 8,32 ммоль/л) и креатинина (более 0,105 ммоль/л), повышение титров антистрептококковых антител, уровня циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня СЗ фракции комплемента, повышение уровня фибриногена, снижение показателей клеточного звена иммунной системы.

При оценке функционального состояния почек у больных гломерулонефритом выявляется снижение величины клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина.

Сочетание указанных выше признаков определяет характер ведущих синдромов и в клиническом отношении — форму заболевания, характеризует особенности течения и предопределяет требования к дифференцированной патогенетической терапии.

Под нефритическим синдромом понимают классическую триаду: отеки, гематурия, гипертензия. При этом синдроме отмечаются незначительные отеки, преимущественно на лице, а также пастозность век и голеней. Мочевой синдром характеризуется эритроцитурией, нередко — гематурией, умеренной протеинурией (не превышающей 1 , 5 — 2 г/сут). Практически всегда выявляется кратковременная гипертензия.

 

Под нефротическим синдромом понимают наличие:

а) распространенных отеков на лице, в области крестца, наружных половых органов, конечностях, иногда до степени анасарки;

б) массивной протеинурии селективного типа (более 2,5 г/сут);

в) гипопротеинемии (менее 55 г/л) с гипоальбуминемией (менее 25 г/л) и гипогаммаглобулинемией;

г) гиперхолестеринемии (более 5,72 ммоль/л) и  гиперлипидемии (более 7 ммоль/л).

 

Под изолированным мочевым синдромом понимают наличие в мочевом осадке эритроцитурии (иногда гематурии), протеинурии (не превышающей 1,5 г/сут), цилиндрурии и в некоторых случаях — лейкоцитурии.

 

При сочетанном наличии с гломерулонефритом массивных отеков, гипертензии и гематурии устанавливают диагноз острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом, гематурией и гипертензией.

 

Диагноз заболевания в типичных случаях не представляет трудности.

Однако дифференциальный диагноз следует проводить с токсическим поражением почек, пиелонефритом, наследственным нефритом, дизметаболическими нефропатиями, тубулоинтерстициальным нефритом, геморрагическим васкулитом, туберкулезом почек.

Течение острого гломерулонефрита может осложниться развитием острой почечной и сердечной недостаточностью. Последняя возникает редко, характеризуется резким увеличением печени, нарастанием периферических отеков и развитием отека легких.

При адекватной и рациональной терапии острого гломерулонефрита полное выздоровление наступает у 85—90% детей.

 

Клиническая картина хронического гломерулонефрита имеет некоторые особенности. Согласно классификации выделяют нефротическую, гематурическую и смешанную формы хронического гломерулонефрита. Клинические формы заболевания обычно формируются на втором году после перенесенного острого гломерулонефрита. В про­цессе развития и прогрессирования заболевания может отмечаться переход одной клинической формы хронического гломерулонефрита в другую.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита по клинико-лабораторным признакам представляет эквивалент нефротического синдрома при остром гломерулонефрите. Эта форма заболевания характеризуется наличием различной степени выраженности отеков, массив­ной протеинурией (более 2,5 г/сут), гипопротеинемией (менее 55 г/л), диспротеинемией с гипоальбуминемией (менее 40%) и гиперальфа-2-глобулинемией (более 13%), гиперхолестеринемией и гиперлипемией (более 7 г/л). Течение нефротической формы хронического гломерулонефрита редко сопровождается артериальной гипертензией, обычно в период лечения максимальными дозами кортикостероидов. Изредка в моче обнаруживается эритроцитурия, но выраженной гематурии практически не наблюдается.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительное время протекает без формирования почечной недостаточности, однако волнообразное течение с частыми рецидивами является прогностически менее благоприятным. С каждым новым обострением все четче проявляются симптомы недостаточности почек, с нарушением их функций, нарастает экстраренальная симптоматика, свидетельствующая о тяже­лом поражении различных органов и систем.

 

Гематурическая форма хронического гломерулонефрита по клиническим проявлениям является своеобразным аналогом изолированного мочевого синдрома острого гломерулонефрита. Эта форма заболевания проявляется в основном постоянной, очень упорной и выраженной эритроцитурией, вплоть до степени гематурии (при этом моча приобретает кровянистый цвет). Кроме эритроцитурии, при гематурической форме заболевания может определяться протеинурия (чаще в пределах 0,5— 1 г/сут). Отеков обычно не наблюдается, возможна пастозность тканей в области лица. Гипертензия обычно отсутствует. Фильтрационная функция почек часто длительное время не нарушается. Эта форма заболевания довольно часто трудно поддается лечению.

 

Одним из относительно доброкачественных вариантов гематурической формы хронического гломерулонефрита является IgA-нефропатия (болезнь Берже), проявляющаяся рецидивирующей макрогематурией, нередко тупыми болями в пояснице, миалгиями и стойким повышением уровня IgA в сыворотке крови (у 60% больных).

Смешанная форма хронического гломерулонефрита характеризуется наиболее тяжелым, прогредиентным течением с выраженными ренальными и экстраренальными проявлениями и которой свойственна высокая частота развития хронической почечной недостаточности.

При смешанной форме заболевания одновременно наблюдается нефротический синдром, артериальная гипертензия и гематурия. Отеки обычно значительные, протеинурия неселективного типа с наличием в моче низко- и высокомолекулярных белков, что указывает на выраженное повреждение не только клубочков, но и проксимальных канальцев. Артериальное давление практически всегда вначале транзиторно, а по мере прогрессирования стойко повышено на 30—40 мм рт. ст. (3,9—5,3 кПа) и выше возрастной нормы. Длительная артериальная гипертензия приводит к гипертрофии левого желудочка сердца и может сопровождаться острой недостаточностью кровообращения или спазмом сосудов головного мозга. Клубочковая фильтрация снижается. Рано проявляются признаки нарушения функции канальцев и относительно быстро нарастает почечная недостаточность.

При наличии точных сведений о перенесенном остром гломерулонефрите или характерных проявлениях хронического гломерулонефрита диагноз ставится без особых затруднений. Трудно диагностировать заболевание, протекающее нетипично и скрыто в течение нескольких месяцев. При этом возникает необходимость дифференцировать его с хроническим пиелонефритом, с идиопатическим нефротическим синдромом, наследственным нефритом, поликистозом почек и др.

 

Наиболее частые осложнения, которые встречаются у больных хроническим гломерулонефритом, — пневмония с поражением плевры, отит, рожистое воспаление кожи, острая недостаточность почек, тромбоэмболическая болезнь, почечная эклампсия, абдоминальный синдром, пиелонефрит.

 

Своевременная диагностика и лечение обеспечивают надежную длительную ремиссию при хроническом гломерулонефрите и высокий процент полного выздоровления.

 

 

 

Литература

1. www.tdmu.edu.te.ua

1. Майданник В. Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации. 3-е изд. — Х.: Фолио, 2006. — 1125 c.

2. Тяжка О.В. Педиатрия.2-е изд.  – Нова книга, 2010.  – 1152 с.

3. Ричард Э. Берман, Роберт М. Клигман, Хол Б. Дженсон Педиатрия по Нельсону. – Рид Элсивер, 2009. –  Т 1-5. – 4806

4. Шабалов Н.П. Детские болезни в 2 томах.– СПб.: СпецЛит, 2010. – 935 с.

5. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т.-М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009, т.1-1024 с.-5, т.2- 1023 с.