МЕДИЦИНСКАЯ БИОЭТИКА, ДЕОНТОЛОГИЯ: ПРЕДМЕТ, ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ. ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ КОДЕКСЫ ПРОФЕССИИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. МОРАЛЬНЫЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА.
ИСТОРИЯ И ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БИОЭТИКИ.
Современное стремительное развитие биологической науки открыл принципиально новые методы лечения больных, воспроизведения организмов, новые возможности в развитии биотехнологий. Круг проблем, требующих рассмотрения с позиций биоэтики включает частности биоэтике вспомогательных репродуктивных технологий и профилактики врожденных пороков развития; биоэтические аспекты клинических испытаний, регистрации новых лекарственных средств и медицинских технологий; этические аспекты клинической практики; эксперименты на животных и альтернативные методы исследований в биологии и медицине ; экологическую этику и безопасность сельскохозяйственной продукции.
За последние 10 лет развитие прогностическая медицина, которая позволяет на основании генетического кода (профиля всех генов человека) предусмотреть не только состояние здоровья человека, но и то, как будет развиваться болезнь и как можно предотвратить негативные эффекты, мутациям в генах. Пренатальное обследование эмбриона, искусственное оплодотворение, суррогатное материнство – это привычные медицинские практики в мировой медицине. В этом аспекте наука требует не только медицинского, но и нравственного трактовки.
Биоэтика – это совокупность этических норм и принципов, интегрирует в единое концептуальное целое аспекты классической этики и новейшие тенденции, инициированные бурным развитием научно-технического прогресса и влиянием негативных изменений окружающей положения на здоровье человека.
Биоэтика как система взглядов, представлений, норм и оценок, регулирующего поведение людей с позиций сохранения жизни на Земле, играет все большую роль в обществе. Проблемы биоэтики приобретают выраженный междисциплинарный характер и поэтому охватить все основные направления деятельности человечества, начиная с разработки мер, направленных на сохранение окружающей среды, и заканчивая принятием политических решений.
Биоэтика должна создать совокупность обязательных для всего человечества моральных принципов, норм и правил, определить границу вмешательства человека в природу, переход через которую недопустим. Чрезвычайно важным является формирование личности медицинского специалиста в контексте биоэтики. Работники медицинской сферы в своей профессиональной деятельности ежедневно сталкиваются с вопросами этического, морального или биоэтического характера, а потому требуют профессиональных знаний, чтобы быть правильно и компетентно принимать решения. Биоэтическая образование медицинских специалистов поможет формировать украинское общество, открытое для духовного развития, в котором уважают достоинство и ценность каждой человеческой жизни от момента зачатия до естественной смерти. Опыт многих стран мира свидетельствует, что последовательная государственная политика в области биоэтики позволит Украине гарантировать своим гражданам защиту личных прав и свобод, обеспечить уважение их человеческого достоинства, сохранить телесную, психическую целостность и индивидуальность человека и будущих поколений.
Биоэтика связана с медицинской этикой, деонтологией (дисциплина, определяющая отношение врача к пациенту) и медицинским правом.
Абсолютная вера в силу человеческого разума и открытого им знания, царившей крайней мере последних лет двести, потеряла свою непреклонность. Более того, человечество уже убеждается, что неуклонный рост знаний, открывающие простор для осуществления невероятных недавно технологических возможностей, становится объективной угрозой самому существованию человека как биологического существа. Конец XX и начало XXI вв. – Время триумфа биологических наук, которые дают возможность погрузиться в неизведанные глубины тайны всего живого, человека прежде. Но уже сейчас очевидно, что этот триумф человеческого познания, который несет, безусловно, положительные для человеческого существования колоссальные открытия, позволяет одновременно перспективах глобальной катастрофы, вызванной как неспособностью предвидеть все последствия новейших достижений, так и неспособностью помочь отрицательным результатам человеческой деятельности относительно природы.
Поиск вариантов выхода из катастрофических ситуаций традиционно сводился к разработке новых, более рациональных технологий, которые приводили к новому витку проблем, более высокого порядка. Во второй половине XX в. осуществляется попытка найти пути спасения через преодоление противоречия между естественными и гуманитарными науками, более того – через налаживание между ними сотрудничества. Так появляется биоэтика (с греч. – Этика жизни), что свидетельствовало сочетание двух, казалось бы, таких разных наук – биологии и этики, науки о живых системы и науки о системе нравственных ценностей.
Контекст в котором возникает биоэтика, во второй половине ХХ века, можем охарактеризовать различными социальными и культурными феноменами, которые целом сводятся к трем: 1) быстрый прогресс биомедицинских наук, 2) растущее осознание факта существования неопровержимых прав человека: например, право на справедливость, которое основывается на достоинства человека, еще перед тем, как быть признанным гражданским правом, 3) необходимость переосмысления связи между человеком и внешней средой.
Биоэтике рассматривают как:
– Отрасль научного знания;
– Академическую дисциплину;
– Социальный институт;
– Общественное движение.
Согласно указанных способов функционирования биоэтики рассмотрим предпосылки и историю ее становления.
Предпосылки становления биоэтических взглядов в медицине
Можно выделить основные причины, которые обусловили актуальность и интенсивное развитие биомедицинской этики (биоэтики) в последнее время:
– Качественно новый уровень развития медицины, поставил перед обществом множество социальных, морально-этических и правовых проблем;
– Озабоченность населения опасностью, возникшей и непредсказуемостью последствий внедрения в практику недостаточно проверенных новых достижений биомедицинских технологий;
– Гуманитаризация медицины вообще и медицинского образования в частности;
– Издание большого количества специальной литературы, посвященной различным вопросам биоэтики;
– Проведение международных конгрессов, симпозиумов и т.п., в центре внимания которых – проблемы новых медицинских технологий в контексте защиты прав человека и пациента;
– Возрастание роли и значения общественных организаций в принятии общественно значимых решений, в том числе и правовых, о развитии тех или иных направлений медицины;
– Недостаточность норм медицинской этики и деонтологии при объяснении и поисках решений проблемных вопросов медицины.
Появление новых медицинских технологий активизировала ряд морально-этических и правовых вопросов, которые могли быть решены только в ракурсе биоэтики. Как пример можно привести трансплантации органов и тканей человека, где основными вопросами, которые нашли свое решение в этом ракурсе, являются: пределы допустимости трансплантации, особенности поведения медиков при пересадках и социальная стоимость трансплантации.
В после военный период, Нюрнбергский процесс, который состоялся в 1945-1946 годах обнаружил ужасы нацистских концлагерей, где происходили самые жестокие преступления, которые осуществлялись на военнопленных и гражданским лицам по приказу нацистского режима при соучастии врачей, во имя законов государства и в которых сами врачи осуществляли наиболее безумные и болезненные эксперименты. Эти преступления на сегодня хорошо известны, о них можно узнать из документов процесса, которые являются страшным свидетельством того, что может сделать власть абсолютна, освобождена от всякой морали или воздействия человека, которая является символом морали, с участием врачей, которые, становясь инструментами политической власти, оправдывают себя тем, что их как бы-укажет. 1 января 1939 года Гитлер отдал приказ санкционировать эвтаназию. Вследствие этого за два года в Германии было уничтожено свыше 275 000 больных. В лагерях смерти было проведено более 60 000 исследований на заключенных. В тексте приговора нацистским медикам были сформулированы обязательные этические и юридические условия проведения медицинских экспериментов на людях. Этот документ называется “Нюрнбергского кодекса” (
Страх и беспокойство, вызванные экспериментом на человеческом теле, влекут создание таких комитетов, цель которых – этическая регламентация защиты прав и достоинства человеческой личности. Они руководствуются в основном Кодексом Нюрнберга (Codice di Norimberga)
В 1966 году Генри Бичер, профессор анестезиологии Гарвардской медицинской школы, опубликовал сенсационную по своему содержанию статью “Этика и клинические исследования”, где описал 22 случая нарушений прав испытуемых, имевших место в США. Особую известность получили два примера. В одном случае речь шла об исследовании, которое проводилось в интернате для отстающих в развитии детей в Уиллоубруке (штат Нью-Йорк). Для изучения этиологии болезни и разработки защитной вакцины детей заражали гепатитом. В противном случае врачи вводили живые раковые клетки пожилым пациентам одной из нью-йоркских больниц. Исследования проводились без информирования и согласия, испытуемых с большим риском для их жизни и здоровья.
С необходимостью создания этических комитетов согласны все, однако это вызвало спорные вопросы о том, кто имеет право входить в их состав – ученые, философы, юристы, теологи?
Сначала биоэтические комитеты возникали как стихийные манифестации внутри больниц и университетов. Впоследствии в крупных западных странах стали создаваться национальные комитеты. Сейчас они стремятся охранять права личности с юридической стороны. Относительно человеческого тела вводятся правила неготовность распоряжаться (моего тела нельзя прикасаться без моего согласия), непригодность для продажи (нельзя торговать человеческим телом), невозможность имущества (нельзя относиться к нему как к имуществу).
Медицинское сообщество пришла к единодушному мнению, что врач-ученый не может быть выше общечеловеческих ценностей. При принятии решения, наряду с научными интересами, что, безусловно, приведут к развитию теоретической и практической медицины, врач должен учитывать моральные ценности.
Для этого возникла необходимость создать общий корень этичности для охраны и возвышения прав человека. Однако не все радушно приняли постановления Нюринбергського процесса по неоспоримых прав человека. Так, например, в 1963 году, в Бруклине, во время экспериментов в Jiwish Chronic Desease Hospital пожилым, без всякого согласия с их стороны, с помощью уколов были введены живые раковые клетки для-экспериментирования течения и развития данного вида болезни. После того, как это было обнаружено состоялся публичный скандал, однако сами врачи чистосердечно признались, что думали, что они могут делать любые-експериментилише чтобы они были на благо науки. Это лишь один из случаев, а их было немало. Эти эксперименты вспомнили нам о варварское экспериментирования в концлагерях в период нацизма.
После Второй мировой войны биомедицинский прогресс как с теоретической так и технологической точки зрения не претерпел остановок в развитии, меняя представление которую человек должен сам о себе и ее возможности вмешательства в собственное тело. Для этого необходимо пересмотреть определенные исторические данные относительно чрезвычайного прогресса медицины:
1953 открытие двойной структуры ДНК и начало развития генетики: человек достигает главного источника своей биологической идентичности;
1954 начало применения реанимационных технологий: изменяется процесс протекания многих болезней и определенным образом ослабляется грань между жизнью и смертью;
1955 первая научная работа по трансплантации почки (первая трансплатация человеческого сердца состоялась в 1967): человек начинает восстанавливать основные части своего собственного организма и возрождаться;
1959 первые удачные попытки и докуметнально подтверждены об искусственном оплодотворении животных в пробирке (1978 состоялось первое рождение ребенка оплодотворенной в пробирке, с помощью технологии FIVET): человеку удается вмешиваться в родильная процессы и управлять ими по собственному желанию;
1960 распространения экспериментирования (на женщинах с Порторико) контрацептивной таблетки: человеку удается разделить по собственному желанию статевисть от плодовитости.
2002 сомнительная научная сенсация о стираешь клонированного человека (хотя попытки клонирования животных происходили значительно раньше, начиная с 1993 года, однако только в 1997 году научный эксперимент Вилмута и сотрудников-увенчался успехом клонирования-славной овцы Долли).
Впервые мысль о том, что человек несет ответственность не только перед другими людьми, но перед всеми другими существами, была высказана великим гуманистом, немецким врачом, миссионером, теологом и музыковедом Альбертом Швейцером (1875-1965).
Он утверждал, что этической, моральной человек может считать себя только тогда, когда она будет уважать любое жизни и приходить на помощь любому жизни, что страдает. И это было сказано в то время, когда доктрина антропоцентризма доминировала в человеческом обществе.
Альберт Швейцер родился в Германии, закончил 2 университета, получил звание доктора философских и доктора богословских наук, прославил себя как исследователь и выдающийся исполнитель органной музыки Баха. К 30-летнего возраста он уже сделал блестящую карьеру, когда его размышления о доброте, справедливости, о цели собственного существования заставили его резко изменить свою жизнь. Альберт Швейцер был недоволен тем, что на его долю выпало слишком много счастья. В 30 лет этот человек достиг всего – доктор философии, приват-доцент теологии, блестящий органист, которого с триумфом встречали во многих европейских городах. Чем бы он ни занимался, его везде ждал успех. Альберт Швейцер приходит к выводу, что он не имеет права пользоваться своим успехом, купаться в лучах славы в то время, когда на Земле так много страданий. Он считал, что человек не имеет права принимать свое счастье как обычную вещь, она обязана своим счастьем делиться с другими. И вот в тридцать лет, забросив музыку и науку, он посвятил свою жизнь облегчению страданий других. Окончив медицинский факультет Страсбургского университета, он получает степень доктора медицинских наук. Собрав минимальные средства на открытие санитарной станции, он отправляется в Африку.
Швейцер пришел к выводу, что должен посвятить себя помощи угнетенному европейскими завоевателями африканского народа. Он видел свой моральный долг в служении именно этим людям, перед которыми имел чувство вины, как европеец. В 1913 году ему удалось создать больницу в селении Ламарене на реке Огове во французской колонии (Французское Конго, впоследствии – Республика Габон).
За год им была построена больница, в которой он работал почти 50 лет. Швейцер сам участвовал в строительстве как архитектор, прораб, рабочий.
В сложных климатических условиях, в джунглях, сначала без поддержки и единомышленников, он работал в своей больнице и хирургом, и терапевтом, и акушером. Время от времени выезжал в Европу и Америку, давал концерты, читал лекции, зарабатывая деньги на больницу.
Особенно популярным был Швейцер в Швеции, где его лекции съезжается много людей со всех уголков страны. С этого времени начался своеобразный «культ Швейцера», благодаря которому в течение многих лет удавалось поддерживать деятельность больницы в Ламбарене. Экономии средств способствовал и подчеркнуто спартанский образ жизни Швейцера. Часто его способность убеждать, побудившей людей жертвовать порой очень значительные суммы на поддержку больницы, вызывала раздражение и обвинения в саморекламе, стремлении создать из себя символ милосердия. В результате военных действий во время войны больница была полностью уничтожена. Но настойчивый «большой белый врач» взялся с энтузиазмом ее восстанавливать, на этот раз у него было гораздо больше добровольных помощников. Все, кто прибывал в Ламбарене, а это и врачи, и медсестры, и просто люди, которые хотели помочь, отказывались получать деньги или любое другое вознаграждение за свой труд. К 1927 году больница была построена вновь, она уже могла вместить значительно большее количество больных. Очень скоро о поселении Ламбарене стало известно во всем мире.
В Европе, куда периодически ездил Швейцер для чтения лекций и концертной деятельности, его ожидало признание, присуждение почетных премий и званий крупными университетами.
На Гьотевську премию Швейцер построил дом в Гюнсбаси, который стал местом отдыха персонала Ламбарене, а впоследствии – мемориалом мыслителя. Его больница постепенно превращалась в крупный лечебный стационар, пережила вторую мировую войну, продолжая работать в стабильном режиме.
В 50-х годах Альберт Швейцер начал пользоваться поистине мировой славой – его именем называли учебные заведения, улицы и даже корабли.
В 1953 году Швейцер стал лауреатом Нобелевской премии мира 1952 года, на полученные деньги построил рядом с Ламбарене поселение для прокаженных. В 1957 году выступил с «Обращением к человечеству», призвав правительства прекратить испытания ядерного оружия, и в дальнейшем не прекращал напоминать об атомной угрозе. После того, как Швейцер в 1959 году навсегда поселился в Ламбарене, больничный городок стал местом паломничества множества людей со всего мира. Здесь он и умер в глубокой старости, в 90-летнем возрасте и похоронен у стен своей больнице.
Термин «биоэтика» впервые употребил в 1971 году, в названии книги онколог Ван Ренсселер Поттер «Bioethics: Bridge for the Future» (Биоэтика: Мост в будущее). Он означает идею использования биологических наук для улучшения качества жизни. Он призвал объединить усилия представителей гуманитарных наук и естествоиспытателей (прежде всего биологов и врачей) для того, чтобы обеспечить достойные условия жизни людей.
Ван Ренсселер Поттер (1911 – 2001 )
Американский ученый Ван Рансселер Поттер (1911-2001) обозначил термином “биоэтика” новую научную дисциплину, которая должна появиться как результат диалога естественных наук и гуманитарного знания. Ван Рансселер Поттер – получил образование на биологическом факультете Университета в Южной Дакоте (г. Брукингс) и в Висконсинском университете (г. Мэдисон), в котором впоследствии проработал много лет, успешно исследуя проблемы рака. В.Р. Поттер автор многочисленных публикаций по биохимии и исследований рака, а также 50-ти статей и книг по биоэтике, среди которых наиболее известны: “Биоэтика: наука выживания» (1970), “Биоэтика: мост в будущее” (1971), “Глобальная биоэтика” (1988)).
По мнению Ренселлера Поттера одним из главным задач биоэтики является то, чтобы привести все человечество к усидомлення важность принятия к сведению сознательной и активного участия в процессах биологической и культурной эволюции. Перед губительными эффектами человеческого вмешательства в жизнь планеты, чрезвычайно близкой к экологической смерти, почти как человеческий организм когда в нем распространяется раковое заболевание – потому что человек для природы является как рак для живого организма – возникает новая наука, в виде моста между научными фактами, научным прогрессом и этическими ценностями. В слове биоэтика, как об этом писал сам Поттер био – означает биологическое знание или наука о живые системы, в между времени как этика означает познание человеческих ценностей. Таким образом биоэтика должна стать нукою выживания (science of survival).
По В.Р. Поттером, «наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента – биологическое знание и общечеловеческие ценности». Исходя из этого, он предложил для ее обозначения термин биоэтика.
Отсутствие подобного диалога делает, по убеждению В.Р. Поттера, наше будущее сомнительно, потому единения биологии и этики можно рассматривать как своеобразный “мост в будущее”. “Сегодня мы должны осознать, – писал В.Р. Поттер в работе” Биоэтика: мост в будущее “, – что этика человека больше не может изучаться без реалистического понимания экологии в широком смысле этого слова. Этические ценности не должны рассматриваться вне биологическими факторами. .. выживания всей экосистемы является своеобразной проверкой системы наших ценностей “1.
Биоэтика, по мнению В.Р. Поттера, может не только объяснять природные феномены, но и дать возможность держать под контролем “опасные знания”, она должна стать “наукой выживания”, “новой мудростью”, что обеспечит человечество “знанием о том, как использовать знания” для достижения социального блага и улучшение качества жизни. Признавая опасность, которую несут новые технологии, вместе с тем В.Р. Поттер не выступал за мораторий для новых знаний, а призвал быть “более умными, консервативными и ответственными во взаимодействии с окружающей средой”, пытаться совместить биологические знания и человеческие ценности, и таким образом открыть путь к “социальной мудрости”.
В.Р. Поттер отмечал серьезности кризисной ситуации, в которую попало человечество, решения которой являются, по его мнению, актуальным и требует пропаганда идеи, что будущее человечества не гарантировано, а “существование мира не должно зависеть от терпения Природы сносить наши обиды и ее способности бесконечно поддерживать жизнь наших потомков “. Главная идея В.Р. Поттера, в том, что единение биологии с гуманитарным знанием, которое наиболее представляется этикой, является условием выживания.
Таким образом, биоэтика, по В.Р. Поттером, – это наука выживания, включающий в сферу научной заинтересованности не только человека с его телесностью и ценностными измерениями, а мир всего живого.
Такая позиция В.Р. Поттера сформировалась под влиянием идей Олдо Леопольда (1887-1948) – американского природоохранники, ученого, эколога, писателя, одного из основателей Общества дикой природы. О. Леопольд стал известным в мире как основатель экологической этики. Идеи О. Леопольда получили достойное продолжение в трудах В.Р. Поттера.
На рубеже 1980-1990-х годов В.Р. Поттер выдвинул идею глобальной биоэтики, которая бы возлагала целью достижения приемлемого выживания (acceptable survial) человечества, под которым понимает не только устойчивое развитие общества, а развитие здоровой экосистемы. Основными условиями жизнедеятельности человека определяются:
а) сохранение окружающей среды;
б) контроль за репродуктивной функцией человека.
Стоит отметить, что приемлемо выживания человека В.Р. Поттер понимает не только как средство выживания живого существа, обеспеченной элементарными условиями жизнедеятельности (продукты питания, жилье и др.)., Но и как создание условий для духовного развития человека, способна взять на себя ответственность за свою жизнь, жизнь других людей и будущих поколений, наконец – всех живых существ. Для реализации такой программы человечество не только осознать опасность глобальной экологической катастрофы и демографического перегрузки планеты, но и взять на себя обязанности изменить свой образ жизни, а следовательно, и мировоззрение, работать над улучшением здоровья, воспитывать молодое поколение адекватно этим требованиям и в соответствии с этим развивать экономику и политику.
В.Р. Поттер достаточно широко рассматривал научное пространство биоэтики, но в США его идеи не получили должного признания по той причине, что достаточно разработанной была экологическая этика и через традиционный прагматизм американского мировоззрения. Эти факторы обусловили новое концептуальное видение биоэтики как пространства диалога между этикой и медициной и соответственно – результат синтеза медицинского и этического знания.
Медицинская ориентация биоэтических исследований основана в научных исследованиях Института общества, этики и наук о жизни (так называемый Гастинзький центр, штат Нью-Йорк, образованный в 1969 году, учредители Виллард Гайлин и Даниэл Каллахан) и Института этики имени Кеннеди при Джорджтаунском университете (США, Вашингтон ), основанный
В 70-х годах XX ст. ученого ¬ ми США издана пятитомная энциклопедия по биоэтике. Основной проблемой, на которой первоначально сосредоточивалась внимание исследователей, были отношения “врач – пациент”. Наряду с названным узким аспектом, сложилось значительно шире ее понимания. Цен ¬ тральной проблемой стало отношение к жизни и смерти. Жизнь видится же ценным, высшей ценностью. Во жизнью понимается не только человеческую жизнь, но и жизни животных, биоценоз, биосфера и т.п.. Биоэтика опирается на ценности культуры, которые складывались в антропогенезе и находили отражение в мифологии, в мировых религиях, в философии. Она возникла как ответ на “технологические вызовы” в медицине: новые технологии трансплантации органов, зарождения и поддержания жизни и т.д..
В дальнейшем биоэтика развивалась преимущественно в контексте медицинских проблем, что дало повод для появления ее синонима – биомедицинской этики. Следует отметить, что в Украине обще-цивилизационные предпосылки биоэтического знания в полной мере стали проявляться в 90-е pp. XX в., Хотя сами биологические технологии стали осваиваться гораздо раньше.
На международном уровне развития биоэтики создан благоприятный политический климат. Во многих странах мира существует государственная поддержка на уровне признания биоэтики приоритетным научным направлением.
Нравственной основой, на которую должна опираться современная биоэтика, есть требования Нюрнбергского кодекса 1947 p., Который был сформулирован в ходе судебного процесса по делу 23 нацистских врачей, обвиняемых в военных преступлениях и преступлениях против человечества. Выдвинутые судом десять “моральных, этических и правовых” требований показывали преступный характер экспериментов, которые проводились на людях. Вместе с тем, Нюрнбергский кодекс вводил разграничения двух типов клинических исследований терапевтических и не терапевтических. Первые оправданы постольку, поскольку направлены на сохранение жизни и улучшения состояния больного. Вторые – не терапевтические. Это такие, которые не имеют ценности для человека, которая служит их объектом. Кодекс запрещает проведение экспериментов, которые угрожают пациенту смертью или невосполнимый ущерб.
В последующие годы под влиянием идей Нюрнбергского кодекса был принят ряд документов, регламентирующих экс ¬ перименты на человеке. Это, в частности, Международный кодекс медицинской этики (1964 p.) Хельсинская декларация (1964 p.), Которая была существенно уточнена в 1975 p., Документы Швейцарского колоквиуму на тему “Эксперименты на человеке”, документы ООН о общест ¬ мадянськи и политических правах, принятые в
Важную роль в контроле над соблюдением этических требований при экспериментах на человеке играют такие международные объединения, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Все ¬ светящиеся медицинская ассоциация (ВМА) и другие. В
Комитеты по этике и их роль в принятии решения о
биомедицинское исследование
Важный фактор адекватного восприятия биоэтики как один из уровней социального регулирования медицинской деятельности – функционирование комитетов (комиссий) по этике. В настоящее время в рамках проблем правового регулирования медицинской деятельности особое значение приобретают вопросы роли, значения и правовых особенностей функционирования комитетов по вопросам этики (этических комитетов) в области охраны здоровья граждан. Ситуация, существующая сегодня, позволяет рассматривать этические комитеты в следующих аспектах:
– Средство защиты прав пациента и отдельных категорий населения;
– Один из разделов биомедицинской этики – новой междисциплинарной области знаний;
– Важный инструмент юридической регламентации отдельных видов медицинской деятельности.
Для лучшего понимания сути и назначения этических комиссий необходимо отметить, что в Украине этот вопрос регламентируется Законом Украины “О лекарственных средствах” от 04.04.1996 г. № 123/96 и Приказом МЗ Украины “Об утверждении Типового положения о комиссии по вопросам этики” от 13.02.2006 г. № 66. Среди основных задач комиссии предусмотрено, в частности, защита прав и интересов привлеченных к клиническим испытаниям лекарственных средств исследуемых, защита прав и интересов исследователей, обеспечение этической и морально-правовой оценки материалов клинического испытания. Как видим, в Украине сфера деятельности комиссий, их объем полномочий ограничены только клиническими испытаниями лекарственных средств.
Новый импульс становлению этических комитетов добавил интенсивное развитие новых и существующих направлений медицины: трансплантации органов и тканей человека, клонирования и других манипуляций с генетическим материалом, психиатрии. Положительным в этом контексте опыт РФ. Одной из основных функций этических комитетов в РФ является защита прав пациентов при оказании медицинской помощи и проведении биомедицинских исследований. В связи с этим актуальной является практика деятельности Этического комитета Российского научного центра хирургии РАМН, который вынес положительное решение о возможности выполнения анатомических резекций печени у живых родственных доноров. Поскольку на законодательном уровне подобный вопрос не нашел решения, такая деятельность этического комитета может частично заменять правотворческую. В то же время нельзя признать, что решения комитетов по вопросам этики носят юридический характер, поскольку комитеты не наделены такими полномочиями.
Во многих странах мира принято оптимальные решения относительно правового статуса этических комитетов. Например, в Германии в сферу деятельности этических комитетов входят две важные функции – обязательная этическая экспертиза научных проектов, финансируемых из бюджета, а также экспертиза программ испытания новых лекарственных средств. В США существует комитет по биоэтике при президенте, который является высшим экспертным органом, который готовит продуманные решения и ежегодные доклады для конгресса и президента из наиболее важных проблем медицины и биоэтики.
Помимо деятельности по оказанию медицинской помощи и проведения биомедицинских исследований важной функцией этических комитетов является их работа в деле разрешения конфликтных ситуаций между пациентами и медиками, с одной стороны, и между медицинскими работниками – с другой. Это своего рода частный случай досудебного решения спорных вопросов. Конечно, решение этического комитета не может служить формой правового акта, однако как вариант решения спорных ситуаций оправдано. Это будет одним из факторов предотвращения юридическим конфликтам, которые, к сожалению, достаточно часто возникают в сфере медицинской деятельности.
Для того, чтобы в стране этические комитеты не были декларативными образованиями, члены которых имеют неадекватное представление о том, чем они занимаются, ученые предлагают необходимым на законодательном уровне наделить этические комитеты соответствующими полномочиями в области защиты прав пациентов и испытуемых, проведении научных исследований и досудебных форм разрешение конфликтных ситуаций в медицине. При этом в дискуссиях по данному вопросу целесообразно участвовать юристам, медикам, философам, представителям других сфер деятельности.
Поэтому считаем, учитывая положительный зарубежный опыт функционирования этических комитетов, что было бы уместно и своевременно создать этико-правовой комитет (этико-правовой совет) в Украине как беспристрастный и независимый орган для разрешения конфликтов, возникающих при оказании медицинской помощи между субъектами медицинских правоотношений.
Биоэтические комитеты в Украине
Пренебрежение правами человека на здоровую окружающую среду в былые времена привело к недопустимому концентрирования в отдельных регионах производственных объектов, перенасытили жизненное пространство Украины промышленными отходами, пестицидами, солями тяжелых металлов, другими ядовитыми химическими веществами в концентрациях, значительно превышающих допустимые. Положение еще более ухудшилось после аварии на Чернобыльской АЭС. Все это вместе обусловило быстрое ухудшение состояния здоровья населения до критической черты и привело к серьезным демографическим сдвигам (достаточно вспомнить, что население Украины за последние годы уменьшилось более чем на три миллиона человек). Итак, наше государство особенно заинтересовано в соблюдении норм биоэтики и должна поддерживать усилия ученых, направленные на разработку их теоретических основ, поиск путей решения отдельных их проблем, а также создание необходимой законодательной базы.
В последнее время в Украине среди научных, общественных и политических кругов наблюдается все более глубокое осмысление биоэтических проблем, прежде всего в области современной медицины и биологии, философии и правоведения и т.д.. В Украине биоэтические комитеты действуют на всех уровнях – национальном, отраслевом и локальном. Это Комитет по вопросам биоэтики при Президиуме НАН Украины, Комитет по биоэтике при АМН Украины, Этический комитет при Минздраве Украины, этические комитеты и комиссии при научно-исследовательских и лечебных учреждениях АМН и МОЗ Украины. И если последние действуют как отраслевые или локальные, то Комитет при Президиуме НАН Украины создан как межотраслевой и междисциплинарный орган, в состав которого были привлечены ведущие ученые и представители заинтересованных министерств и ведомств. В его работе принимают участие медики, биологи, экологи, юристы, философы и т.п.. Комитет организовал в сентябре 2001 года проведение Первого национального конгресса по биоэтике, в работе которого приняли участие более 400 делегатов из 14 стран мира. На Конгрессе была подтверждена важность, актуальность и необходимость проведения работы в области биоэтики в Украине.
Членами Комитета систематически организуются семинары, тренинги, лекции, выступления в средствах массовой информации, они участвуют в международных и национальных биоэтических форумах. Благодаря активности Комитета по вопросам биоэтики при Президиуме НАН Украины на его базе в конце 2001 года была образована Комиссия по вопросам биоэтики как консультативно-совещательный орган при Кабинете Министров Украины (Постановление Кабинета Министров Украины от 13.12.2001 г. № 1677).
Комиссия по вопросам биоэтики выполняет роль независимой экспертной структуры, консультирует и готовит рекомендации для учреждений, организаций и предприятий всех форм собственности по соблюдению принципов и норм биоэтики. Создание Комиссии по вопросам биоэтики в Украине, безусловно, положительно повлияет на дальнейшую реализацию прав человека и фундаментальных свобод, обеспечит дальнейшее развитие в Украине международно-признанных морально-этических норм и правил в области биологии и медицины, защиты животного мира и среды. Постановлением Кабинета Министров Украины от 29.08.2002 г. № 1256 утверждено Положение о Комиссии по вопросам биоэтики, в котором определили основные задачи ее деятельности.
Биоэтика вооружает медиков знанием, как специфических вопросов медицинской этики, так и способностью к системному анализу, вырабатывает привычку рассматривать проблемы в междисциплинарном и социокультурном контексте, при этом развивает воображение, практические навыки и моральную ответственность за принимаемые этические решения, а также чувство эмпатии и сострадания к людей, животных, природы.
Цель деятельности Совета по биоэтике – изучение условий, при которых возможно сохранение Жизни на земле, установление правовых основ биоэтики в области здравоохранения как общественного блага и условия выживания общества, в частности при осуществлении медицинской и экологической деятельности, применение научных знаний в практической деятельности. Деятельность этой службы имеет 2 основных направления:
• медицинское – сконцентрировано вокруг отношений “врач-пациент”, биомедицинская этика или медицинская биоэтика;
• экологическое – обоснование ценности и права отдельных живых существ и природных экосистем, дикой природы, биогеоценозов и др..
Деятельность этой службы является стимулом для совершенствования систем здравоохранения и охраны природы.
Основу выполнения главной задачи Совета по биоэтике обеспечивают Комиссии по биоэтике, расположенные в регионах Украины. Комиссии подразделениями соответствующих региональных отделений Совета и строят свою деятельность на основе привлечения к решению своих задач специалистов в области медицины, биологии, генетики, этики и права, психологии, социологии, экологии а также представителей конфессий, общественных организаций, занимающихся вопросами, эт ‘ связанными со здравоохранением, защитой прав пациентов и окружающей среды. В необходимых случаях Комиссии привлекают специалистов других профессий: например, с целью проведения независимой финансовой экспертизы привлекается специалист с экономическим образованием.
На Комиссии положен основной долг по выполнению задач, поставленных перед Советом в регионах в соответствии с Положением о Службе, который утверждает Кабинет Министров Украины.
Деятельность комиссий координируется и контролируется Советом по биоэтике.
Высшим органом управления Советом является Наблюдательный комитет, который формируется по принципу представительства всех заинтересованных министерств, государственных комитетов, административных ведомств, общественных организаций и религиозных конфесий.До состав Наблюдательного комитета входят по 6 представителей от государства, медицинских учреждений и представителей общественных организаций и религиозных конфессий, которые выполняют свои обязанности на общественных началах.
Надзорный комитет избирается или назначается сроком на четыре года.
Представители от государства назначаются и увольняются Кабинетом Министров Украины, представители от медицинских и общественных организаций и религиозных конфессий избираются (делегируются) и отзываются сторонами самостоятельно.
Финансово-экономическое обоснование проекта Совета по биоэтике:
Деятельность Совета осуществляется на хозрасчетной основе и крупных поступлений из государственного бюджета не требует.
Источниками формирования средств Совета по биоэтике являются:
• ассигнования из Государственного бюджета Украины и местных бюджетов;
• суммы штрафов, наложенных за нарушение норм настоящего Закона;
• суммы благотворительных и добровольных взносов предприятий, учреждений, организаций и физических лиц;
• другие поступления, не запрещенные законодательством.
Беспрецедентная актуализация проблем, которые сейчас объединяются термином «биологическая этика», является своеобразным индикатором коренного перелома в истории человечества. Такая актуализация, кроме всего прочего, приводит к тому, что этот термин становится модным и, следовательно, требует постоянной семантической коррекции, а сама биоэтика – уточнение границ и возможностей своей компетенции.
Реалии современности обусловили органичное сочетание таких принципиально различных феноменов, как биология и этика. Естественные науки с самого начала своего существования ориентировались на объективизм как идеал научности, на изучение объективной реальности “такой, какая она есть», безотносительно к эмоциям, надежд и гуманитарно-нравственных предпочтений человека. В результате возник, как отмечал Джон Дьюи, серьезный конфликт между натурализмом и гуманизмом, «глубокий и непреодолимый разрыв между естественным предметом науки и вне-(если не над-) естественным предметом морали». Наука, которая ограничивается эмпирической реальностью и опирается на наблюдения и эксперимент, не должна игнорировать то, что находится за пределами компетенции ее средств исследования.
Чрезвычайно важная задача биоэтики – четкая формулировка современных биоэтических принципов, поскольку необходимость их выполнения не вызывает сомнений у научного сообщества, но сегодня существует значительное расхождение во взглядах на то, какими они должны быть. А это связано с серьезной опасностью манипулирования различными понятиями при определении того или иного принципа. Для того, чтобы эти принципы стали основополагающими в социальной политике правительств всех государств, необходимы четкие и простые их формулировки, согласованные на уровне мирового сообщества.
Целью государственной политики в области биоэтики является гарантирование гражданам Украины личных прав и свобод, соблюдения их человеческого достоинства, телесной целостности и индивидуальности, в процессе разработки, внедрения и использования результатов научной и практической деятельности человечества, а также соблюдение этических норм в отношениях общества к живой природы и ее отдельных составляющих.
Основой для достижения цели государственной политики в области биоэтики является создание экономической, законодательной, социальной и материальной базы, которая обеспечит решение следующих задач:
– Подготовка рекомендаций по основным направлениям деятельности в области биоэтики и биоэтической экспертизы в Украине;
– Разработка предложений по законодательному регулированию в области биоэтики;
– Содействие установлению основных принципов регулирования отношений в этой сфере, возникающие в процессе преодоления негативных последствий научно-технического прогресса, а также разработки и использования результатов научной и практической деятельности, которые могут негативно повлиять и биологической безопасности человека и окружающей среды, с соблюдением этических норм и принципов;
– Подготовка рекомендаций относительно механизма гарантирования гражданам Украины личных прав и свобод, уважения человеческого достоинства, телесной, психической и духовной целостности в соответствии с Конвенцией о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений научно-технического прогресса, в том числе в биологии и медицине;
– Обеспечение участия Украины в международном сотрудничестве по биоэтических вопросов и выполнения соответствующих обязательств, вытекающих из международных договоров Украины в пределах полномочий, установленных действующим законодательством.
Учитывая опыт других стран, реализацию основных мер государственной политики в области биоэтики следует внедрять поэтапно. Концепция была разработана согласно решений и рекомендаций Конвенции Совета Европы о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (
На II этапе (2006-2008 гг) Продолжается работа по совершенствованию и созданию новых нормативных актов в области биоэтики и биоэтической экспертизы. Завершается процесс создания биоэтических комитетов в медицинских учреждениях Украины. Разрабатывается процедура проведения и вводится биоэтической экспертизы при печатании научных статей в области биологии и медицины.
Основные принципы государственной политики в области биоэтики
– Объектом государственной политики в области биоэтики являются граждане Украины и их права;
– Здоровье человека – важнейший приоритет государства;
– Внедрение и использование результатов научной и промышленной деятельности должны не вызывать негативное воздействие на здоровье человека и живой природы и ее составляющих. Государство создает нормативные акты, которые гарантируют гражданам соблюдение этических принципов и норм в процессе научной и практической деятельности, в частности в области биологии и медицины.
Важнейшим фактором государственной политики в области биоэтики является принцип развития биоэтических норм и правил, которые должны опережать внедрение в практику новейших технологий, гарантировать при их применении гражданам Украины личные права и свободы, обеспечивать уважение их человеческого достоинства, телесной целостности и индивидуальности, а также сохранение окружающей среды.
Основные направления и меры реализации государственной политики в области биоэтики Основными направлениями государственной политики в области биоэтики являются:
Формирование законодательной и нормативной базы:
– Осуществление ратификации Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине)
– Усовершенствование существующей нормативной и законодательной базы, касающейся биоэтики, с учетом положений Конвенции о правах человека и биомедицине;
– Создание новых законов и нормативных актов по биоэтике и биоэтической экспертизы.
Участие в международных событиях:
– Организация и проведение международных симпозиумов, конгрессов и конференций в Украине;
– Обеспечение участия украинских ученых в событиях за рубежом с целью разработки общего нормативного акта по биоэтике.
Проведение биоэтической экспертизы:
– Совершенствование существующих и создание новых положений биоэтической экспертизы;
– Создание новых этических комитетов в диагностических и лечебных и научных учреждениях, – обобщение опыта работы по созданию и деятельности локальных и отраслевых биоэтических комитетов;
– Разработка методических рекомендаций для работы локальных и отраслевых биоэтических комитетов;
– Осуществление подготовки членов биоэтических комитетов путем периодического проведения семинаров, тренингов и т.п.;
– Проведение биоэтической экспертизы кандидатских и докторских диссертаций в области биологии и медицины;
– Осуществление биоэтической экспертизы при печатании научных статей в области биологии и медицины.
Настройка учебного процесса:
– Подготовка учебников по биоэтике; – Разработка программы преподавания биоэтики для студентов высших учебных заведений;
– Введение уроков биоэтики в общих и специальных учреждениях среднего образования.
Информирование населения:
– Обеспечение информирования населения по вопросам биоэтики и биоэтической экспертизы путем широкого освещения этих проблем в учреждениях массовой информации.
Механизмы реализации государственной политики в области биоэтики
Наиболее важными аспектами механизма реализации государственной политики в области биоэтики является ратификация Конвенции о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины и разработка, подготовка и принятие закона Украины о биоэтике и биоэтическую экспертизу.
Кроме того, реализация государственной политики в этой области должна предусматривать:
– Государственный контроль за соблюдением принципов и норм биоэтики в процессе научной и практической деятельности, связанной с вмешательством в состоянии здоровья человека и окружающей среды;
– Разработка принципов и норм биоэтической экспертизы;
– Создание новых локальных и отраслевых биоэтических комитетов;
– Создание системы подготовка кадров по биоэтике, прежде всего правоведов;
– Развитие системы подготовки и переподготовки членов биоэтических комитетов;
– Разработка учебных программ и учебников;
– Создание системы анализа и оценки информации о достижениях и тенденциях развития биоэтики в стране и за рубежом;
– Создание условий для привлечения представителей различных религий и конфессий к постоянной работе по пропаганде биоэтических принципов;
– Налаживание постоянного пропаганды принципов и норм биоэтики. Определенные модели биоэтики является особым образом присутствуют в культуре и обществе. В главных и общепризнанных моделей относятся:
Деонтологическая модель и принцип “соблюдения долга”.
В основе деонтологической модели лежит соблюдение обязанностей (deontos с греческого означает уход). Для врача и медицинской практики должен существовать определенный кодекс чести. Врач должен соблюдать правила, которые устанавливаются медицинским обществом и обществом. Несоблюдение этих правил приводит к дисциплинарным наказаниям или исключения из врачебного сословия.
Соответствие поведения врача профессиональным этическим нормативам – составляет существенную часть медицинской этики. Это ее Деонтологический уровень, или “деонтологическая модель”. Термин “Деонтология” (от греч. Deontos – должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Он использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики – врачебную этику – которую в России пытались “отменить” после переворота 1917 года за связь традиционной врачебной этики с религиозной культурой. Но нельзя уйти от этой связи? Логично это сделать невозможно. Истоки представлений о “надлежащем” находятся в религиозно-этической сознания, для которого характерно постоянное сопоставление себя с “должным” и оценка действий не только по результатам, но и помыслам.
Деонтологическая модель врачебной этики – это совокупность “должных” правил, соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.
Нравственная безупречность – в смысле соответствия поведения врача определенным этическим нормативам – составляет существенную часть медицинской этики. Это ее Деонтологический уровень, или «деонтологическая модель».
Термин «деонтология» (от греч. Deontos – должное) был введен в советскую медицинскую науку в 40-х годах ХХ века профессором Н.Н. Петровым. Н. Н. Петров использовал этот термин, чтобы обозначить реально существующую область медицинской практики – врачебную этику – которая в России была «отменена» в 1917 году за логическую и историческую связь с религиозной культурой. Но от этой связи никуда не уйти. Истоки представлений о «должном» находятся в религиозно-нравственном сознании, для которого характерно постоянное сравнение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам.
Либерально-радикальная модель
В этой модели морально дозволенным то, что человек делает в своей свободе. Единственной существующей ценностью является свобода, а одже свобода становится нормой. Здесь следует заметить, что если свобода будет понятна в абсолютный способ, превратится она в силу, раскладывать общественную жизнь и самого человека. Свобода всегда должна идти в паре с правдой и ответственностью.
Социологически утилитаристская модель
На основании этой модели была выработана концепция-качества жизни (quality of life), во многом противоречит понятию святости жизни. По мнению сторонников этой модели человеческая личность приравнивается к категории чувственности, поскольку они считают настоящими человеческими личностями только тех, кто способен испытывать удовольствие или боль.
Персоналистическая модель
Моральные критерии этой модели находятся в самом человеке, как личности. Именно потому, что человек есть личность, человек является ценностью объективной, сверхъестественной и нетронутой, а следовательно имеет характер нормативного. Поэтому она должна быть трактована в этом: интегральности (целостности), разумности, свободе и ответственности, этичности, в основном праве на жизнь. Морально добрым и оправданным в данной модели есть все то, что бережет, оздоравливает и проявляет человека, как личность, а злом считается все то, что преследует, умаляет, оскорбляет, инструментализуе или в конце концов просто элиминирует человека.
Модель Гиппократа
“Не навреди!”. Первые принципы медицинской этики были изложены Гиппократом (460-377 гг до н.э.). В своей “Клятве” Гиппократ изложил обязанности врача перед пациентом, перед учителем. Впервые была сформирована принципы врачебной тайны. Клятва Гиппократа имеет актуальность и сегодня. Она является эталоном многих международных документов по биоэтике.
Клятва Гиппократа
«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае необходимости помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому.
Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости.
Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария.
Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.
Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом.
В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.
Чтобы при лечении – а также и без лечения – я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому»
В своём трактате «О враче» сформулировал основные принципы взаимоотношений врача и больного и описал высокий моральный облик врача: «Ему прилично держать себя чисто…, быть благоразумным, справедливым при всех обстоятельствах». Гиппократ требовал от врача «презрения к деньгам, совестливости, скромности, простоты в одежде, решительности, опрятности…, знания всего того, что полезно для жизни, и иметь отвращение к пороку».
Несмотря на то, что с тех пор прошли многие века, «Клятва» не потеряла своей актуальности, более того, она стала эталоном построения многих этические документов. По выражению У. Пенфилда, в ней «заключены вечные истины, которые не может изменить время».
Конечно, исторические и социальные условия, классовые и государственные интересы сменявшихся эпох, многократно трансформировали «Клятву». Но и сегодня она читается как вполне современный, полный нравственной силы документ. Знаменательно, что участники I Международного конгресса по медицинской этике и деонтологии (Париж, 1969) сочли возможным дополнить ее только одной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь».
Модель Парацельса (“Делай добро”)
Другая модель врачебной этики сложилась в Средние века. Наиболее четко ее принципы были изложены Парацельсом (1493-1541гг.). В отличие от модели Гиппократа, когда врач завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса основное значение приобретает патернализм – эмоциональный и духовный контакт врача с пациентом, на основе которого и строится весь лечебный процесс.
В духе того времени отношения врача и пациента подобны отношениям духовного наставника и послушника, так как понятие pater (лат. – отец) в христианстве распространяется и на Бога. Вся сущность отношений врача и пациента определяется благодеянием врача, благо в свою очередь имеет божественное происхождение, ибо всякое Благо исходит свыше, от Бога.
Модель “технического” типа
Современная модель медицинской этики. Развитие современных биотехнологий привело к формированию врача-ученого. Научные традиции требовали от такого врача быть беспристрастным. Врач должен оперировать фактами и не принимать во внимание никаких других человеческих ценностей. Ряд исторических событий заставил пересмотреть техническую модель медицинской этики.
Модель сакрального типа
В основе сакральной модели медицинской этики лежит принцип “Когда помогаешь пациенту, не сделай ему плохо”.
Модель сакрального типа также имеет ряд недостатков, которые медицинское сообщество попытается преодолеть:
1. Модель сакрального типа избавляет пациента самому принимать решения относительно своей жизни.
2. При случаев, при соблюдении принципа не делать плохо пациенту, не говорить правды или прогноза заболевания.
Модель коллегиального типа
Согласно модели коллегиального типа, врач и пациент должны видеть одно в одном коллег, имеющих общую цель: ликвидацию заболевания и сохранения здоровья. В этой модели взаимное доверие должно первоочередной рычаг.
Однако различные этические, классовые, экономические ценности и различия между людьми делают принцип общих интересов таким, трудно реализовать.
Модель контрактного типа
Модель с контрактного типа ставит основу взаимоотношений между врачом и пациентом – “контракт”. Однако в понятие контракта следует вкладывать юридическое содержание. Термин “контракт” толкуется символически. Это комплекс добродетелей, которых придерживаются врач и пациент: свобода, честность, личное достоинство, выполнение обещаний, справедливость. В отличие от модели технического типа, модель контрактного типа позволяет избежать неморальным действиям со стороны врача.
В отличие от модели сакрального типа, при соблюдении контрактной модели пациент также имеет определенный моральный долг.
В модели контрактного типа врач должен учитывать систему нравственных ценностей пациента. Пациент имеет право выбора для управления своей жизнью.
Биоэтика: проблемное поле, универсальные принципы и моральные ценности.
Сегодня в обществе все больше утверждается мнение, что XXI век будет веком гуманизации науки. Система медико-биологических знаний и исследований, объектом которых является человек, что, казалось бы, само по себе обеспечивает их гуманистическую ориентацию, как это ни парадоксально, не является исключением. Наоборот – в этой области испытывается особенно острая потребность в гуманистическом осмыслении процессов, происходящих и того здесь анализ взаимодействия природного и гуманитарного знания приобретает первостепенное значение. «Человечество нуждается соединения биологии и гуманистического знания, из которого предстоит создать науку выживания и с ее помощью установить систему приоритетов», – писал В. Г. Поттер, один из основателей биоэтики.
В условиях гуманизации общественной морали увеличивается внимание к правам человека. Фундаментальной проблемой современной биомедицины становится защита прав человека при йо столкновении – вынужденном или добровольном – с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями. Забота о жизни и здоровье начинает рассматриваться как право каждого человека, а не приоритетное право ограниченного круга осел (медиков и биологов), которые ранее считали это своим корпоративным профессиональным привилегией.
Происходит процесс трансформации традиционной этики вообще и медицинской этики в частности потребность в более адекватной модели взаимоотношений «действующих лиц» в области биологии и медицины, основанной на современных гуманистических и демократических ценностях, вызвала к жизни появление не только биоэтики, но и экологической этики, а затем и биомедицинской этики, интегрируя в себе гуманитарное и естественнонаучное знание.
Биоэтика появляется на фоне настоящего тысячелетия медицинской этики, а точнее – медицинской деонтологии, давно определена свою нишу в системе общеобязательного медицинских и этических знаний. Вопрос заключался, казалось бы, только в разделе сфер их влияния, но ситуация усложнена тем, что в научный оборот вводится еще одно понятие – биомедицинская этика (БМП), которую сразу же стали отождествлять с био-и медицинской этикой, практически не разделяя этих понятий . Одновременно с возникновением этих направлений и независимо от них в этике формируется еще одно новое понятие и направление «экологическая этика» – как ответ, что угрожает миру экологическая катастрофа и связанная с ней проблема выживания всего живого. Появление этих отраслей этики оказывается в русле тенденций современной практико-ориентированной прикладной этики и соответствует всем ее требованиям, а возможность разделить их «сферы влияния» позволяет следующим образом определить их сущность, статус и иерархию:
• экологическая этика – предметом которой выступают наиболее фундаментальные принципы и проблема моральных взаимных отношений в триаде «человек – природа – общество», где все участники рассматриваются как автономные моральные субъекты, и вся природа включается в круг забот, внимания и взаимности; ценностно- мировоззренческой основой экоэтики выступает отказ от «эгоцентризма» и морально взаимные отношения к природе – живой и неживой;
• биоэтика – совокупность моральных норм с разной степенью систематизации, рационализации, композиции и институциональной поддержки, ориентированной на произведенный и установленный в практике био-и медицинских исследований морально понимающего отношения к жизни вообще и любому живому, и заботу о правах биоса на основе швейцеровского принципу благоговения перед жизнью;
• биомедицинская этика – прикладная этика, основная особенность которой состоит в конкретизации общечеловеческих моральных норм и принципов в отношении определенных ситуаций, для отдельных групп людей, с учетом специфики их деятельности (лечебной или исследовательской) полем деятельности БМП является нравственное отношение общества в целом и профессионалов – медиков и биологов – к человеку, его жизни, здоровью, смерти – или в процессе лечения, так и в ходе проведения с его участием исследований, это область знания, предметом которой выступают практические моральные проблемы, имеющие пограничный и открытый характер;
• медицинская этика – профессиональная этика, конкретизирует общие моральные требования применительно к своеобразию профессии и занимается нормами и правилами профессионального поведения, ее особенностями, во-первых, «санкционирование» конкретной профессии как особой миссии, «священнодействия» – служение в профессии врача, сведение ее к уровню этический норм, во-вторых, выявление и санкционирование в ней таких особенностей и ситуаций, в которых иногда нужно отступить от общих моральных заповедей, «оправдать» эти отступления, квалифицируя их как «неизбежное зло», и в то же время минимизировать их. Медицинская этика включает традиционные установки медицинской деонтологии, но не сводится к ней, а поднимается на новый уровень осмысления этических проблем, возникающих в ходе медицинских манипуляций и отношений в системе «врач-больной».
Таким образом, функциональные отличия этих этик заключаются в том, что экоэтика становится универсальной этикой человеческой деятельности, выполняя функцию методологической основой других этик. Биоэтика регулирует отношения человека к жизни вообще, ориентируя его на защиту прав всего живого, в то время как биомедицинская этика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья человека, а медицинская этика устанавливает нормы отношений в медицине между взаимодействующими субъектами – врачом и пациентом. При этом они ни в коем случае не должны рассматриваться как равноправное положение. Между этими видами этик существует сложная взаимосвязь.
Так, биоэтика тесно связана с экологической этикой. Экоэтика предусматривает новый тип общественного морального сознания – енвайронментальний, синтезирующий глобальное видение мира с подлинно гуманистическими ценностями. Такой подход находит конкретное проявление в двух основных принципах – экоцентризме и биоцентризме, объединенных общим предметом – отношения человека и природы, и является базисом как для экоэтики, так и биоэтики. Не рассматривая здесь их сложные внутренние отношения и различия, обнаружим их единство, общность, основы «сотрудничества». На теоретическом уровне возможность подобного подхода определяется моральными принципами, ценностями и императивами, одинаково «пронизывают» их сферы взаимодействия и выступающими регулятивами биоэтики, экоэтики и общественной морали в целом.
Главенствующим принципом выступает здесь принцип «благоговения перед жизнью» А. Швейцера, который требует от человека «относиться с благоговением к каждому живому существу и уважать его как собственную жизнь». Этот принцип предполагает любовь, самопожертвование, сострадание и стремление помочь любому живому существу. Моральным человек есть «только тогда, когда она повинуется внутреннему побуждению помогать любом жизни, которому он может помочь, и удерживается от того, чтобы причинить живому которую любой вред» (А. Швейцер), когда он обнаруживает равное благоговение как по отношению к собственной жизни, так и по отношению к любой другой.
Другим общий принципу био-и экоэтики выступает принцип субъект-субъектных отношений человека и природы. Он вытесняет традиционные отношения, в которых природа и другое живое (животное, человеческий эмбрион, человек без прав) выступают как объект, и заменяет их принципиально иными, необходимыми для установления равноправного диалога человека и природы. Этико-методологическим основанием данного принципа выступает ориентация на взаимодействие человека с другим живым как с другим субъектом, обладающим собственными правами (право на жизнь, на избавление от страданий и др.). Этот принцип предполагает необходимость учитывать равно уязвимость и человека, и природного среды, требует не допускать превышения их «пределов прочности», не вступать в противоречие с природными закономерностями; минимизировать «старые» принципы полезности, целесообразности и использования животных, заменяя их новыми гуманистическими принципами самоценности Живого.
Особенно тесной взаимосвязь существует между биоэтикой и биомедицинской этикой. Обусловлена она, прежде всего, тем, что сегодня много исследований и действий специалистов в сферах и биологии, и медицине, затрагивающих непосредственные жизненные интересы человека. Поэтому нужно нравственная определенность относительно феноменов жизни и смерти – всего, что входит в проблемное поле и биоэтики. Вместе с тем, смысловым ядром БМП, своеобразной призмой, через которую определяется нравственное содержание и медицинские манипуляции, и биологические исследования, является медицинская практика, которая выходит за рамки биоэтики. Кроме того, если на уровне БМП возможны и даже необходимы взаимоисключающие точки зрения, «открытые» проблемы, плюрализм мнений и даже отсутствие согласия на нормативном уровне, то биоэтика стремится к определенности и нормативности. При этом, если решение «открытых» проблем БМП осуществляется, как правило, на индивидуальном уровне, путем личного выбора, то их реализация в сфере биоэтики переходит на уровень институциональной, публичной значимости и должна зависеть от решения не только профессионалов, но и всего общества. Вместе с тем со своими целями, задачам и проблемам, с субъектами деятельности (в обоих случаях им чаще всего является врач или медик-исследователь), а главное – по объекту своей «заботы» биоэтика и БМП настолько близки друг другу , что имеет смысл рассматривать их в едином контексте как комплементарные, взаимодополняющие.
Имея много общего с экоэтики и БМП, биоэтика отличается от традиционной медицинской этики, в том числе и деонтологии. Она включает в себя круг проблем, которые выходят за рамки последних: Например, проблемы трансплантации, суицида, психической “нормы” и патологии и ряд других «открытых» проблем. Кроме того, она решает свои вопросы не на узкий специальной, корпоративной, а на более широкой научной и социальной основе. Сегодня она становится важнейшей этической составляющей не только медицины и здравоохранения, но и социальной работы, деятельности экологических, научно-исследовательских, образовательных и общественных центров и организаций. Биоэтика расширяет границы корпоративного сознания медиков, биологов, философов, политиков и социологов, позволяет преодолевать узкие рамки обыденности до осмысления глобальных проблем человечества, становясь мировоззренческим основанием всех видов деятельности людей.
По отношению к биомедицинской и традиционной медицинской этики биоэтика имеет особый статус: она «охватывает» их собой и, будучи шире и глубже их, тянется за их пределы. Это обусловлено рядом ее принципиальных особенностях:
• она носит универсальный и глобальный характер;
• ее предписания нормативные;
• она отличается публичностью;
• ее характерной чертой современного этапе является институционализм.
В условиях современной гуманистической парадигмы именно биоэтика обеспечивает разрешение противоречия между антропоцентризм «старого» мировоззрения, который делал человека исключительно центром мироздания, и новым, «не антропоцентрической» подходом, которые заботятся о жизни и живому во всех их проявлениях. Таким образом, биоэтика с одной стороны, становится глобальной биоэтикой (В. Г. Поттер), с другой – основой современной гуманологии (Г.Л. Тульчинский), Открывая новую «пост-человечность» – человечность более высокого уровня, который обнаруживает способность личности к заботе о жизни и правах всего живого на до-, не-и недо-человеческого уровне, выводит человечность за пределы человеческого как биологического вида. Иными словами, биоэтика производит новые моральные нормы поведения личности как в «человеческих», так и в «нечеловеческих» ситуациях, ориентирует человека на отказ от собственного антропоегоизму и учат его проявлять любовь, уважение и ответственность по отношению ко всему природному миру. Именно биоэтические концепции предполагают оптимальные соотношения интересов человечества и всей остальной биосферы – «другого живого», при котором, воздействуя на объекты живой природы, используя их в своих целях, человек обязан учитывать их возможности и интересы. Таким образом, в рамках биоэтики коренные изменении морально-этические представления к природе заключается в том, что гуманизм человека должен проявляться в отношении к ней в той же мере, как и в межличностных отношениях, и в отношении к самому себе.
Проявляется оно в стремлении понять живет, до взаимопроникновения в его чувства и переживания. Для такого со-чувство, со-страдание необходимо, чтобы любой – живущего, в том числе и «не-человеческий субъект», признавался источником отношений, равным субъекту человеческого. это, в свою очередь, требует просмотра проблемы нравственных ценностей: ведь в этом случае должна признаваться независимость и внутренняя самоценность природных феноменов «для себя», независимая от их ценности для человека и его потребностей. Поэтому человек не имеет права решать с позиции пользы и целесообразности вопрос о ценности или право на жизнь того или иного живого (человека, животного или человеческого эмбриона). Его обязанность – заботиться о правах биоса, проявляя широкий «человеческий» подход, предусматривающий пересмотр традиционных этических принципов и формирования новых. Одним из таких новых подходов, определяемых представления человека к природе как «другом живом», есть понимание им своей сущности как части природы. Этот внутренний фактор единства и взаимодействия человека и природы обусловлен прежде всего естественной (биологической) сущностью самого человека, в свое время и натолкнуло его на мысль использовать для изучения собственной природы другие животному системы. Вместе с тем именно это обстоятельство требует от нас признать приоритетным, естественным правом, определяя все остальные права и моральные ценности, право на жизнь – не только человека, но и других природных систем. Именно оно предупреждает об опасности, общей и для всей природы, и для человека – опасности чрезмерно активного вмешательства человека в природу, к примеру, такого, как вторжение генной инженерии в природе человека и других живых существ и растений.
Концептуальная модель биоэтики строится на основе выявления его сущности, содержания и круга проблем, входящих в поле ее «заботы». Но прежде всего отметим ряд его особенностей.
1. Методологической основой биоэтики являются: во-первых, те общечеловеческие нравственные ценности, выработанные социумом, составляют базис всей его жизнедеятельности и находят свою специфику в области биологии и медицины по одному, фундаментальные положения и принципы глобальной биоэтики и экологической этики, которые выступают в этой связке как моральные регулятивы отношений человека и окружающей среды в целом.
2. Биоэтика, как уже отмечалось – новый междисциплинарное научное направление, которое объединяет медико-биологическое знание и общечеловеческие нравственные ценности. Междисциплинарность биоэтики проявляется в постоянном расширении ее проблемного поля благодаря включению в него моральных, философских, правовых компонентов; биоэтика объединяет самые разные системы ценностей: биологические (физическое существование, здоровье, свобода от боли), социальные (равные права на достойное качество жизни и получение всех видов медицинских услуг), экологические (осознание самоценности природы, ее уникальности), личностные (безопасность, самоуважение) i др..
3. Особый статус биоэтики определяется «открытым», «пограничным» характером ее проблем. С одной стороны, это зависит от нерешенности (или принципиальной нерешительности) многих ее проблем, особенно, когда речь идет о праве человека на жизнь или смерть, которые каждый раз требуют от медиков – врачей и исследователей – частных, ситуативных решений и, соответственно, индивидуального морального выбора и личностной ответственности. С другой – они создают определенный прецедент, позволяющий биоэтике, несмотря на ситуативность, сохранять свою универсальность и глобальность.
На изучении этих особенностях и механизма их практического применения базируется концептуальная модель биоэтики. Ее содержание составляют такие этические аспекты:
• нормативный, в рамках которого исследуется специфика и «работоспособность» общечеловеческих нравственных ценностей в клинической медицине и биомедицинских исследованиях;
• ситуативный, что обосновывает необходимость нравственного выбора и принятия решений в различных ситуациях и казус (прерогатива БМП в рамках биоэтики);
• экспериментальный, предусматривающий распространение моральных принципов на биомедицинские исследования и их этическую экспертизу – так называемые стандартные операциональные процедуры – СОП;
• Деонтологические, регулирующие функции и принципы поведения врача в отношениях по вертикали (в системе «врач-больной») и по горизонтали (в системе «врач-врач»;
• институциональный, связанный с необходимостью решения социальных и профессиональных проблем здравоохранения и роли биоэтических комитетов как специальных институтов в этом процессе.
Определение этих аспектов позволяет очертить контуры проблемного поля – выявить круг проблем биоэтики, причем оказывается не один, а несколько «кругов», которые, переплетаясь и взаимно друг друга, определяются его содержание. Основными проблемными кругами являются:
• Модификация традиционных моральных принципов и ценностей в профессиональной деятельности медицинских работников и биологов – нормативно-этический круг;
нравственные коллизии в конкретных ситуациях – казусы, возникающие в процессе биомедицинских исследований и лечения больных – ситуативное круг;
• «новые» межличностные отношения в системе вертикальных и горизонтальных связей в области современной медицины – деонтологические круг. Первый круг проблем биоэтики – нормативно-этический – связан с необходимостью проследить, как могут и должны проявлять себя в медицинской деятельности или биологических исследованиях – на теоретическом и практическом уровнях – общечеловеческие моральные ценности и принципы, как регулируют они нормы поведения врача и исследователя, выступая основой «стратегии и тактики» их профессионального выбора. Здесь, в свою очередь, выделяются два этических аспекта.
1. Однозначное выявление сущности и критериев жизни и смерти человека как высших базовых ценностей. До сегодняшнего дня нет единства в их понимании, трагически сказывается на судьбах людей, которые ждут, например, пересадки донорских органов от умерших людей. Решение этой задачи, которое должно стать делом совокупных усилий медиков, философов, этиков, юристов, представителей религиозных конфессий, даст возможность определиться в решении вопроса о праве человека на достойную жизнь и право на достойную смерть. А это, в свою очередь, выступает основанием практической деятельности трансплантологов, реаниматологов, акушеров-гинекологов и других специалистов. Особенно актуальна проблема границы жизни и смерти. Сегодня огромное количество философских, юридических, медицинских работ посвящается так называемому праву человека на смерть, связанном с «пограничными ситуациями» его жизни.
2. Проблема активного включения в клиническую и исследовательскую практики в качестве руководства к действию таких высших общечеловеческих моральных ценностей, как Добро и Зло, Страдание и Сострадание, Долг и Совесть, Честь и Достоинство, свобода и ответственность. С одной стороны, в современных медиков, особенно молодых, они стали терять свой престиж и значимость, которые им необходимо вернуть.
Универсальные принципы и нормы биоэтики
Основные принципы, которыми оперирует биоэтика. Принципы биоэтики тесно связаны с вопросами регулирования медицинской деятельности и вносят четкость в понимание связи биомедицинской этики и права. Можно выделить четыре основные принципы биоэтики: принцип уважения человеческого достоинства, принцип «твори добро и не причиняй зла», принцип признания автономии личности и принцип справедливости. Правил также четыре. Это правдивость, конфиденциальность, неприкосновенность частной жизни и добровольное информированное согласие. В совокупности они образуют этические «координаты», описывающих отношение к пациенту как к личности.
Во автономией личности пациента понимают физическую и психическую неприкосновенность при оказании медицинской помощи. Этот принцип имеет тесную связь с концепцией информированного согласия, о которой будет сказано далее. Ключевой признак автономии пациента – любые меры, направленные на проникновение сквозь телесную или духовную оболочку пациента, оправданы лишь тогда, когда они осуществляются с его согласия. Этическая ценность автономии пациента заключается в том, что действия врача направлены на благо больного с целью его выздоровления, но осуществляются вопреки его воле и желанию, – недопустимы.
Процесс информирования пациента, благодаря которому последний приобретает знания, должен проводиться так, чтобы в невежественной вначале человека появилась определенная компетентность относительно состояния своего здоровья и тех манипуляций, которые к нему планируют осуществить медики. Это положение находит в полном соответствии с принципом автономии личности пациента.
Важно отметить то обстоятельство, что принцип автономии личности пациента, как ключевой в понимании роли и значения биоэтики в контексте социальной регламентации сферы медицины, является своего рода связующим звеном между принципами биоэтики и одной из главных ее проблем – взаимоотношениями между врачами и пациентами. “За последние тридцать лет принцип автономии занимает фактически главную роль во всех дискуссиях по медицинской этике. Можно утверждать, что это наиболее радикальная переориентация в долгой истории Гиппократовского традиции. Во многом благодаря этим изменениям взаимоотношения между врачом и больным постепенно становятся все более открытыми и уважительными”
1. Биоэтика и принцип уважения прав и достоинства человека
Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, все более становится “прогностической”. Французский иммунолог и генетик Ж. Доссе считает, что прогностическая медицина “поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней”. Однако только одно “но”, с точки зрения Ж. Доссе, стоит на пути этой светлой перспективы. Это – “лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией”.
Прогностическую медицину еще можно было бы определить как бессубъектные, лишенную индивидуальности, т.е. способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и т.п. пациента. И это действительно реальный и беспрецедентный рычаг контроля и власти, как над отдельным человеком, так и над всем человечеством. Эти тенденции и объясняют, почему в 60-70-х годах ХХ века формулируется такая форма медицинской этики как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека.
Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение “основного вопроса” медицинской этики – вопроса об отношении врача и пациента. Как известно, патернализм работал в режиме неоспоримого приоритета или “первичности” авторитета врача. Сегодня же остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не “вторичное” участие оформляется в ряд новых моделей взаимоотношения врача и пациента. Среди них – информационная, совещательная, интерпретационная. Каждая из них является своеобразной формой защиты прав и достоинства человека.
Этическая наука, как свидетельствует сказанное, все активнее приобщается к выработке морально-правовых основ сохранения человеческой жизни, что становится объектом научно-исследовательского интереса. Биоэтика ставит моральные ограничения на те эксперименты над здоровьем человека, которые опасны для его жизни. В последнее время в связи с актуализацией вопроса о клонировании тва ¬ воды и органов человека, проблема приобрела особую остроту. Возникла необходимость более широкой формулировки вопросов связи естественных наук с этикой.
При всем разнообразии подхода к решению проблемы ученые приходят к согласию, что всестороннее изучение наукой феномена человека имеет, наряду с логикой, включать этику, то есть то, что называют “нормами науки”, – этические стандарты. Они управ ¬ ляются социальными взаимодействиями ученых. Формулируя прин ¬ цип взаимосвязи естественно-научных исследований и этический ¬ ных ценностей, американский ученый П. де Форест пишет: “Гло ¬ бальный общественный интерес науки вытекает из того, что ученый ответственен перед человечеством в целом и не только индивидуально за те действия, которые он осуществляет как ученый, но и коллективно – за применение результатов науки в каждой стране и во всем мире “. Объектом моральной оценки в сфере науки является не только последствия применения ее данных в практике, но и сами про ¬ процессы исследования, а также “внутренний мир” науки: тематика Исследований, характер постановки и проведения экспериментов и т.д.. Нравственный критерий распространяется на личность Ученого: от его моральных качеств во многом зависит объективность, научность результатов.
Стремление человечества найти обновленную систему моральных и духовных ориентиров, новый духовный потенциал нашла свое воплощение в новой междисциплинарной отрасли знания – биоэтике. В условиях быстрого распространения новых технологий, радикально меняют не только жизнедеятельность, но и природу человека, биоэтика защищает фундаментальные человеческие ценности – право человека на жизнь, автономию и свободу выбора, обосновывая их этическими принципами благоговения перед жизнью и нравственной ответственности за все живое . Ее целью является изучение условий, при которых возможно сохранение Жизни на земле. Современная биоэтика имеет 2 основных направления:
• медицинский – сконцентрировано вокруг отношений “врач-пациент”, зачастую это направление называют биомедицинской этикой или медицинской биоэтикой;
• экологический – обосновывает ценность и права отдельных живых существ (биоцентризм) и природных экосистем, дикой природы, биогеоценозов и др.. (Экоцентризме).
Главная идея биоэтики состоит в том, что общечеловеческие ценности не должны рассматриваться отдельно от биологических фактов – человек все еще является частью природы, ему необходима здоровая пища, свежий воздух, чистая вода, дикие уголки природы, она не может существовать без животных, без лесов, рек и почвы, которые являются не только экологическими ресурсами, но и главным условием выживания человечества.
Сегодня эта проблема особенно остро стоит в связи с “опасностью знания”, которым владеет современный человек, изобрел многочисленные биомедицинские, биохимические, военно-промышленные, сельскохозяйственные технологии, позволяющие вмешиваться в сами основы жизни на земле, новейшие компьютерные теле – и видео-технологии, которые меняют привычный стиль жизни и образ мышления человека.
Биоэтика призвана соответствовать этим требованиям. Во-первых, необходима единство науки и гуманистических ценностей. Во-вторых, необходимо, чтобы гуманистические цели ставились выше исследо ¬ кой. В-третьих, необходимо регулирование научных исследований с позиций гуманистических ценностей. Регулирование должно включаться ¬ ти и запреты на некоторые виды экспериментов с участием человека, которые могут быть опасными для его жизни. В-четвертых, необходимо разработка правил биомедицинских работ с учетом прав человека, включая юридические нормы
Исходя из предложенной ранее многоуровневой системы социального регулирования медицинской деятельности, следующим после врачебной этики и медицинской деонтологии уровнем является биомедицинская этика (биоэтика). Развитие биоэтики стал реальным и возможным только во второй половине XX в., Когда мировое сообщество столкнулось с двумя важными обстоятельствами: 1) приоритет прав человека и сосредоточение внимания к защите этих прав и 2) прогресс многих направлений медицины (трансплантология, генетика, реаниматология и др. .). Развитие новых медицинских технологий обнаружил большое количество морально-этических проблем, которые не могли быть решены в рамках врачебной этики и деонтологии. В связи с этим выходом из сложившейся ситуации, стало закрепление биоэтики как междисциплинарной области знаний, как науки, дает возможность объяснить морально-этические и правовые аспекты медицины.
Важную роль в понимании биомедицинской этики как одного из уровней регулирования медицинской деятельности играет определение самого понятия. В контексте рассмотрения уровней социального регулирования медицинской деятельности биоэтика (биомедицинская этика) – это междисциплинарная наука, занимающаяся изучением морально-этических, социальных и юридических проблем медицинской деятельности в контексте защиты прав человека.
Требования практической медицины и биологии, с одной стороны, и социально-гуманистические ожидания общества, с другой, вызывают необходимость обращения к рассмотрению универсальных этических принципов, на базе которых биоэтикой производятся конкретные моральные нормы поведения врача и медика-исследователя. В условиях развития генной инженерии и новых биомедицинских технологий они должны быть положены в основу системы обеспечения здоровья населения. Международная общественность и научно-медицинское сообщество ведет постоянную работу в этом направлении. Об этом свидетельствуют этические принципы биомедицинских исследований, разработаны Нюрнбергским кодексом (1947), Хельсинкской декларации (1964), Международной Конвенции Совета Европы «О правах человека в биомедицине» (1997), Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека (2005) и др.. . В число основных они включают такие принципы биоэтики, как принцип автономии личности, информированного согласия, конфиденциальности.
Принцип уважения автономии личности
Личность имеет право на самоопределение и стремление к обеспечению социальных потребностей, которые базируются на фундаментальных демократических ценностях – солидарности, соучастия, сочувствии, идеи комуникалистичних интересов (Б. Дженнингс). «Классические» принципы биоэтики, предложенные Т. Бичампом и Дж. Чилдресом (США) – так называемые «Джорджтаунский мантры» – включают в себя также уважение автономии личности, справедливость, непричинение зла, ориентацию на благо (делай добро). Основные этические принципы европейской биоэтики и биоправа (или «принципы Кемпа» – по имени координатора и автора концептуальных идей) – в качестве основополагающих также включают в себя автономию, достоинство, целостность и уязвимость человеческой личности. Особенностью решения современных биоэтических проблем выступает плюралистичность и неоднозначность подходов, которые можно охарактеризовать следующим образом:
• принципалистиський, ориентирующий медика на рефлексию по поводу высших моральных ценностей и биоэтических принципов, обеспечивающих благо пациента;
• казуистический, связан не только с «вечными» этическими проблемами, но и с конкретными ситуациями, вызванными бурным развитием биотехнологий, генной инженерии и т.п. и вариативностью ситуаций в современной медицине, он базируется на безоговорочное признание автономии пациента;
• институционально-организационный, основанный на междисциплинарном подходе, соответствующий постмодернистской эпохи “управляемой этики» и больше «обеспокоен» соблюдением принципа справедливости.
Один из ведущих специалистов России в области биоэтики Б.Г. Юдин считает, что именно приоритет этих подходов определяет различие дальнейших путей развития биоэтики в Европе и Америке. Несмотря на то, что принципализм возникает в США, сегодня он больше распространен в Западной Европе. В Северной Америке в настоящее время активно разрабатывается более «приземленный» – казуистический подход, нацеленный на выработку конкретных правил и рекомендаций по принятию решений в конкретных ситуациях лечения и биомедицинских исследований, а также на их институционально-организационное обеспечение. Это нашло свое воплощение в пристальном внимании и в Европе, в Америке к организации и деятельности биоэтических комитетов. Особенностью отечественной биоэтики имеется совмещенный – интегративный поход, требует объединения в деятельности врача и исследователя всех этих подходов и отвечает духовным традициям восточноевропейских культур и велением времени. Универсальные этические принципы могут быть условно разделены на субъектные и объектные. Основой принципов так называемого субъект-субъектного ряда выступает симметрия – равенство и независимость партнеров, активная роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования, иными словами – признание автономности, независимости личности. Поэтому основные универсальные принципы этого ряда – принципы автономии и уважения достоинства личности, в свою очередь, предполагают соблюдение таких принципов, как информированность пациента, добровольность принятия им решения и конфиденциальность в отношениях врача и пациента. (Последние могут нести в себе разный смысл, отражающий специфику региональных походов к правам человека, национальных традиций и ценностей).
Автономия личности – принцип, основанный на единстве прав врача и пациента, предусматривает их взаимный диалог, при котором право выбора и ответственность не сосредоточиваются всецело в руках врача, а распределяются между ним и пациентом. Согласно этому принципу, принятие надежного в этическом отношении медицинского решение основано на взаимном уважении врача и больного и их активном совместном участии в этом процессе, что требует компетентности, информированности пациента и добровольности принятия решения. Этической основой принципа автономии личности выступает признание ее независимости и права на самоопределение. Таким образом, уважение автономии относится прежде всего к личности, обладающей возможностью и правом распоряжаться своей жизнью и здоровьем, вплоть до сознательного отказа от лечения, даже если это решение будет стоить ей жизни.
Достоинство – в широком этическом контексте – самоценность, которой обладает каждый человек по праву своего рождения, поскольку он человек. Достоинство проявляется в самоуважении, внутренней уверенности личности в собственной ценности, ее сопротивлении попыткам посягнуть на свою индивидуальность и независимость. Все люди, и пациенты в том числе, независимо от их социального статуса, психического и физического состояния и поведения имеют равные права на признание и уважение собственного достоинства. В биоэтике этот принцип охватывает даже более широкий круг, чем принцип автономности, который предполагает осознанную дееспособность и самостоятельность личности. Уважение же человеческого достоинства связано не только с наличием сознания и чувства свои достоинства (их может и не быть), но и из таких ситуаций, когда человек не в состоянии выразить свою волю, когда в силу своего физического или психического расстройства он не способен к автономным действиям, когда речь идет не о человеческой личности, а о человеческом существе. Это, например, ситуации вегетативного существования, тяжелые формы гериатрического состояния, эксперименты с эмбрионом человека и др. .. Принципы автономии и уважения достоинства личности тесно связано с другим основополагающим принципом биоэтики – информированным согласием.
Биоэтика и принцип информированного согласия
В
Осведомленное согласие – добровольное согласие пациента на прохождение определенного курса лечения, терапевтической или диагностической процедуры после получения от врача адекватной информации.
Принцип информированного согласия состоит из двух элементов:
1) представление информации врачом; 2) получение согласия пациента на оказание медицинской услуги.
2) Первый элемент определяет два понятия: компетентности и добровольности. Врач должен предоставить информацию в форме, доступной для восприятия именно для данного пациента. То есть необходимо учитывать образование, возраст, состояние пациента. Информация врача должна содержать:
– Сведения о характере и цели предлагаемого метода диагностики, лечения, профилактики;
– Информацию относительно риска, содержащий медицинское вмешательство;
– Информацию о существующих альтернатив данном медицинском вмешательству. Принцип информированного согласия предусматривает пересмотр и расширение ряда принципов морали в медицинской практике. В частности, врач должен сообщить пациенту диагноз заболевания, несмотря на его прогноз. Вступает приоритета даже жестокая правда.
Информированное согласие – принцип, требующий соблюдения права пациента знать всю правду о состоянии своего здоровья, о существующих способах лечения его заболевания и риск, связанный с каждым из них. В автономной модели взаимоотношений этот принцип – не жест доброй воли или желания врача, это его обязанность; соответственно получения информации становится правом пациента. Информированное согласие – это коммуникативный диалог врача и пациента, который предусматривает соблюдение ряда этических и процессуальных норм: учет психического состояния, уровня культуры, национальных и религиозных особенностей пациента, тактичность врача или исследователя, его моральные качества, способность обеспечить понимание информации пациентом. Правильное информирование о состоянии здоровья и его прогнозе дает пациенту возможность самостоятельно и достойно распорядиться своим правом на жизнь, обеспечивая ему свободу личного выбора.
Добровольность – еще один принцип биоэтики, связанный с автономией пациента. Это уважение свободы волеизъявления личности, что предполагает самостоятельное принятие им решения или согласия на медицинские манипуляции или исследования при условии информированности и отсутствия внешнего принуждения – не только физического или морального давления, но и зависимости любого рода. В свою очередь, добровольность и отсутствие зависимости приводят к требования и ожидания взаимного доверия между врачом и пациентом, который проявляется в принципе конфиденциальности и строгом соблюдении врачебной тайны, которые традиционно относятся к области медицинской деонтологии, но приобретают сегодня новое звучание.
Принципы автономии личности, информированного согласия, добровольности – это принципы субъект-субъектного порядка, предусматривающих равенство и независимость партнеров, активную роль пациента и его право на самоопределение в процессе лечения или обследования. По мере развития медицины и вовлечения в биомедицинские исследования и манипуляции все большего числа людей, между ними и профессионалами-медиками особую роль начинают играть принципы субъект-объектного ряда, которые предусматривают заботу общества и медиков – врачей и исследователей о соблюдении этических требований по отношению к пациентам, которые попадают в зависимость от них. Особое место в этой связке занимают принципы целостности и уязвимости, выдвинутые европейскими биоэтики. Эти принципы непосредственно связаны с уважением достоинства личности и затрагивают как физическую, так и психическую стороны жизнедеятельности индивида.
Целостность – это то, что обеспечивает тождественность личности самой себе, ее самоидентификации, и поэтому не должно поддаваться манипуляциям или разрушением. Она связана с «жизненной историей» индивида, которая создается памятью о наиболее важных событиях собственной жизни и интерпретацией жизненного опыта. Другими словами, целостность личности – это ее уникальность, индивидуальность и неповторимость. К сожалению, некоторые медицинские вмешательства, имеют благую цель восстановить здоровье человека, улучшить его состояние, часто бывают связаны с нарушением целостности. Необходимость защищать психофизическую целостность человека, минимизировать ее нарушение требует разработки этических и правовых норм, относящихся, в частности, в генетических манипуляций и вмешательства в генетическую структуру индивида, к проблеме использования органов, тканей в процессе их трансплантации и т.п.
Уязвимость как принцип биоэтики следует понимать в двух смыслах. Во-первых, как характеристику любого живого существа, каждого отдельного жизни, по своей природе конечной и хрупкой. В этом смысле уязвимость как общая характеристика жизни может иметь более широкое значение, чем только биоэтические. Она может стать связующим звеном между социально и морально отчужденными в обществе людьми, объединив их в поисках преодоления собственной уязвимости. Во многом весь прогресс в области медицины и биологии может рассматриваться как борьба с человеческой уязвимостью, вызванная стремлением минимизировать ее. При этом уязвимость – в том числе смертность и законченность – оптимистично расценивается как некое обстоятельство, которое может и должно быть преодолено. Второе понимание уязвимости (узкое) относится к отдельным человеческим группам и популяциях (бедным, малограмотным, детям, заключенным, инвалидам и т.д.). В этом смысле этот принцип становится основой особой заботы, ответственности, эмпатии по отношению к другому, более слабому и зависимому. Для своей реализации он требует соблюдения еще одного принципа биоэтики – принципа справедливости.
Справедливость – принцип, в основе которого лежит представление о равноправии, уравнивает права каждого человека на единые стартовые возможности и дает каждому одинаковые шансы на достойную жизнь. Справедливость предполагает реализацию социальной программы, согласно которой обеспечивается равный доступ всех слоев и групп населения к общественным благам, в том числе получения биомедицинских услуг, доступность фармакологических средств, защита при проведении биомедицинских исследований наиболее уязвимых слоев населения. Однако равноправие отнюдь не то же самое, что равенство. Люди равны в своих правах, но не равны в своих возможностях, способностях, интересах, потребностях. Поэтому специальная роль отводится в биоэтике защите прав наиболее уязвимых слоев населения. Кроме того, согласно принципу справедливости, польза для пациента всегда должна превышать научный или общественный интерес. В последнее время все более обсуждаемым в биоэтике становится принцип предосторожности, регулирующий принятия решений и осуществления исследовательской и клинической деятельности, когда последствия ее неопределенные и вызывают опасения в силу непредсказуемости или неблагоприятного развития ситуации.
Принцип осторожности основывается на требовании «не навреди» и чувстве ответственности тех, кто принимает решения, делает прогнозы и осуществляет медицинскую деятельность. Он обусловлен высокой степенью риска в медицине и предполагает необходимость осторожного отношения врача к проблеме выбора целей и средств, чтобы избежать или уменьшить морально неприемлемый ущерб. Под ним понимается то, что может угрожать жизни или здоровью людей, или быть серьезным и практически невосполнимым, или наноситься без должного внимания к правам тех, кому причиняется. Принцип предосторожности включает также внутреннюю защиту врача от самого себя – собственных безнравственных поступков, и от произвола других (например, администрации или обвинений со стороны родственников больного). Объединение в единое целое и сравнение американской и западноевропейской моделей биоэтических принципов демонстрирует, прежде всего, их концептуальное единство и, следовательно, «работоспособность» в любых условиях. С другой стороны, прослеживается и определенная разница. Американская модель ориентирована, в основном, на индивидуальное взаимодействие врача и пациента, в то время как европейская носит более «социализирующим» характер. В европейской биоэтике фундаментальные моральные принципы рассматриваются как нормы защиты лица в государстве, что требует более широкого социального контекста справедливости, ответственности и солидарности.
На медицинскую деятельность все в большей степени влияет на процесс гуманитаризации. Это выражается в том числе и в подготовке будущих врачей. Гуманитарная подготовка медика может и должна отличаться от гуманитарной подготовки специалиста другого профиля – здесь речь идет о воспитании профессионала, в руках которого находиться здоровья и жизни человека. В связи с этим необходимо всячески поддерживать процессы интенсификации преподавания и увеличение количества часов, которое выделяется в системе высшего медицинского образования на социо-гуманитарные общественные дисциплины, в частности на биоэтике и право. В то же время требуют определенного освещения вопросы биоэтики в курсах медицинского права юридических ВУЗов и факультетов.
Свидетельством актуальности и повышенного внимания к проблемам биомедицинской этики может быть увеличение количества специальной литературы, посвященной данному вопросу. Если обратиться к практике Украины, то и здесь за последние годы появилось множество научных трудов по основным вопросам биомедицинской этики, при этом некоторые работы носят характер фундаментальных исследований. Целесообразно отметить и значительное количество международных форумов, связанных с обсуждением проблемных вопросов биоэтики. Например, в
Существенным подтверждением необходимости выделения биомедицинской этики как отдельного уровня социальной регламентации медицинской деятельности есть большие возможности биоэтики сравнению с традиционными медицинской этики и деонтологии при решении сложных междисциплинарных проблем, возникающих при оказании медицинской помощи. Факторами, которые свидетельствуют о более широкие возможности биомедицинской этики сравнению с врачебной этикой, являются:
– Рассмотрение сложных медицинских вопросов в ракурсе междисциплинарного подхода;
– Освещение спектра социальных вопросов, связанных с общественным здравоохранением;
– Выход за пределы жизни и здоровья человека, рассмотрение общих проблем экологической безопасности;
– Ярко выраженный акцент на проблемах защиты прав пациентов при оказании медицинской помощи.
Факт создания комиссий по этике подтверждает, во-первых, широкие возможности биоэтики и, во-вторых, – приближение биомедицинской этики в контексте регламентации медицины непосредственно к праву, поскольку без обязательной оценки этических и морально-правовых аспектов программы клинических испытаний комиссиями по вопросам этики становится невозможным проведение самого испытания – это требование нормативных документов.
Основной официальный документ в области биоэтики – Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины (Конвенция о правах человека и биомедицине)
Принцип справедливости в области биомедицинской этики заключается в том, что каждый пациент, независимо от социального происхождения, материального положения, других факторов, имеет право на получение равного объема медицинской помощи и равного доступа к медицинским ресурсам.
Особое значение принцип справедливости имеет в сфере трансплантации органов и тканей человека и в военно-медицинской практике. Например, “лист ожидания” – документ, удостоверяющий очередность реципиентов на необходимый для пересадки донорский орган, согласно международных и отечественных этических и нормативно-правовых документов – единственный критерий очередности для реципиентов. Однако существует практика лечения так называемых коммерческих больных, которые вносят денежные средства за оказание медицинских услуг в сфере трансплантологии, получают необходимый трансплантат, минуя очередность, не должна распространяться. К тому же Всемирная организация здравоохранения объявляет, что необходимо обеспечивать равный доступ трансплантантов исключительно по медицинским, а не по финансовым или иным соображениям. Иными словами, только медицинские показания быть ориентиром для врачей при определении расхода ограниченных медицинских ресурсов. В этом и заключается принцип справедливости в биомедицинской этике.
Военно-медицинская практика включает в себя достаточное количество примеров, когда под сомнение ставится тот или иной принцип как права, так и биоэтики. В двойной подчиненности военных врачей понимается необходимость оказания медицинской помощи с учетом принципов и правил биомедицинской этики, однако в то же время служебная зависимость от военного командования заключается в необходимости совершения действий, исключающих их объяснения нормами биоэтики. Примером нарушения принципа справедливости в практике деятельности военных врачей может быть известна система сортировки раненых и отбора пациентов в военное время для первоочередного лечения. Необходимость выполнения большого объема работы за счет ограниченных человеческих ресурсов обязывает управления военной медициной при массовых потерях осуществлять мероприятия по первоочередному вынос с поля боя, оказания медицинской помощи и эвакуации лиц, которые перспективны в плане выздоровления и возвращения их в ряды. Соответственно, те раненые, которые по результатам мимолетного осмотра не попали в эту группу, к сожалению, часто остаются на поле боя. Здесь принцип справедливости тесно связан с противопоставлением права отдельно взятой личности на жизнь и получение медицинской помощи, с одной стороны, и интересами военной службы (государства) – с другой. В демократически развитых странах, и в Украине, в отношении гражданского населения этот вопрос решается на основании правовых документов, которые базируются в частности на биоэтических принципов справедливости.
Таким образом, значение принципов биомедицинской этики заключается в определении общих направлений ее развития, появление новых положений, регулирующих те или иные общественные отношения в медицине в ракурсе уже сложившихся общих положений этой междисциплинарной области знаний. Принципы биоэтики важны в плане понимания этической и нравственной составляющей процесса законотворчества в сфере здравоохранения. Нормативно-правовые документы работать только при условии, что они базируются на первично обработанных в аспекте биоэтики положениях.
Таким образом, подводя итог относительно значения биоэтики как уровня социальной регламентации медицинской деятельности, следует отметить ряд важных обстоятельств:
Биомедицинская этика необходимо рассматривать как качественно новый (по сравнению с врачебной этикой и медицинской деонтологии) уровень социального регулирования медицинской деятельности.
Основное назначение биоэтики – защита прав пациентов при осуществлении сложных в медицинском, этическом и правовом аспектах вмешательств.
Принципы и правила биомедицинской этики важно и необходимо рассматривать в процессе законотворчества по актуальным вопросам здравоохранения.
Необходимо расширять объем преподавания биоэтики в рамках социо-гуманитарных дисциплин медицинского образования, тем самым формируя мировоззрение будущих врачей с учетом как этического, так и правового регулирования оказания медицинской помощи. В то же время требуют определенного освещения вопросы биоэтики в курсах медицинского права юридических вузов и факультетов.
Необходимо расширять полномочия этических комитетов при лечебных учреждениях, при этом основной целью их деятельности должна стать защита прав пациентов при оказании медицинской помощи.
Медицинское право как неотъемлемая составляющая подготовки врача в современных условиях в Украине
В начале 3 тысячелетия Украина находится на пути активных политических, правовых, социальных, экономических преобразований. В системе глобальных реформ, происходящих во всех сферах общественной жизни, кардинально меняется подход к функционированию системы здравоохранения и оказания медицинских услуг. В настоящее время в Украине происходит синтез специфических отечественных принципов функционирования медицинской отрасли и принятых мировых стандартов. На пути интеграции Украины в единое мировое политическое, экономическое, социальное пространство существует немало противоречий между этими кардинально противоположными по своим принципиальным основополагающими позициями системами.
В связи с этим возникает множество дискуссий относительно способов решения тех или иных проблем отрасли медицины, среди которых проблемы страховой медицины, медицинской этики, деонтологии и биоэтики, прав и обязанностей пациентов и медицинского персонала, информирование пациентов о результатах обследования, диагноз, тактику лечения и прогноз заболевания, врачебной тайны, ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения и дефектов оказания медицинской помощи, донорства и трансплантологии, проведения медицинских экспериментов, ятрогенной патологии, принудительного оказания медицинской помощи, регулирования репродуктивных технологий.
В настоящее время принято немало нормативно-правовых актов, которые определенным образом регулируют указанные отношения и направленные на решение этих проблем. Среди них нормы ратифицированных Верховной Радой Украины международных договоров, Конституции Украины, Законов Украины, Постановлений Кабинета Министров Украины, приказы министерств, ведомств и других органов исполнительной власти. Уже сформировалась новая отрасль права в Украине – медицинское право – со всеми своими признаками отрасли права. Четко очерченные специфические общественные отношения (предмет), регулируемые медицинским правом, и способы их правового регулирования (методы). И это неудивительно, поскольку в системе права любого цивилизованного государства медицинское право как специфический межотраслевой правовой институт, который объединяет однородные нормы различных отраслей права, занимает особое место. Многие ученые в области права в Украине уделяют внимание именно медицинским отношениям и медицинской деятельности, что способствует развитию медицинского права как науки.
Одновременно с развитием медицинского права как отрасли права в Украине возникает вопрос о необходимости внедрения медицинского права как учебной дисциплины в процессе подготовки как современного правоведа, так и врача.
Перед медицинской и юридической общественностью возникает немало проблемных вопросов развития медицинского права не только как отрасли права и науки, но и при реализации изучения студентами медицинского и юридического профиля медицинского права как учебной дисциплины. Следует осознать тот факт, что само законодательство Украины не совсем успевает за реалиями развития системы здравоохранения, что, вероятно, связано со сложными политическими, экономическими и социальными условиями и направленными в другую сторону приоритетами деятелей власти. Нормы, регулирующие медицинские отношения не кодифицированы, не систематизированы, разбросаны по разным нормативно-правовых актах, что значительно затрудняет их практическое применение в медицинской деятельности, их изучение медицинским персоналом. Часто вместо того, чтобы решить и урегулировать отношения, нормы, в первую очередь процессуальные, усложняют процедуру предоставления медицинских услуг. Это ставит перед законодателем вопрос создания единого кодифицированного акта – Медицинского кодекса Украины.
В Украине существует немало серьезных проблем с реализацией политики здравоохранения, что связано прежде всего с неопределенностью направлений развития системы здравоохранения, отсутствием единой, утвержденной на законодательном уровне программы или концепции развития системы здравоохранения, что приводит к незавершенности ее реформирования. Одновременно в общегосударственном масштабе в Украине можно наблюдать кризис всех общественных отношений, что в правовой сфере проявляется кризисом правовой культуры в целом и правового сознания в частности, процессами девальвации права, массовой неуважением к праву, пренебрежительным отношением к законодательству и правовым нормам. Вместе с тем, мы видим необоснованное расширение сфер правового регулирования, правовая регламентация всего, что вызывает правовую неурегулированность поведения личности, ведет к появлению пассивности, страха, правового нигилизма, который обесценивает право в целом. В правовой системе постоянно появляются такие правовые нормы, которые взаимно исключают друг друга, способствуют возникновению многочисленных противоречий. Все это порождает правовой хаос, в котором часто сложно разобраться даже специалистам юристам, и вследствие этого приводит к недостаточной правовой защищенности личности, в том числе медицинского работника и пациента. В медицинской практике нередко как пациенты, так и медицинский персонал не только забывают, но даже не знают или не осознают не только свои права, но и обязанности. Как показывает практика, очень часто пациенты забывают о настоящих функции лечебно-профилактических учреждений, путают их с санаторно-курортными учреждениями, вследствие чего не оправдываются их ожидания. К этому следует добавить неудовлетворительное материально обеспечение лечебных учреждений аппаратурой, оборудованием, медикаментами. Все это, а также довольно частое неадекватное восприятие как пациентом, так и его близкими отрицательных результатов лечения, приводят к неудовлетворенности пациентов качеством оказания медицинских услуг и их реакцией в виде жалоб в контролирующие органы. Все это сочетается, с одной стороны, с повышением правового сознания пациентов и появлением категорий специалистов по правоведению, специализирующиеся на медицинских отношениях, а с другой – незначительной способностью лечебных учреждений и медицинских ассоциаций в защиту медицинского работника, в первую очередь – практического врача, а также активизацией в последние годы работы целого ряда контролирующих и надзорных органов, обеспечивающих контроль за качеством оказания медицинской помощи. В настоящее время преподавание медицинского права осуществляется в системе как юридических, так и медицинских учебных заведений. И это логично, поскольку такая учебная дисциплина органично встраивается в структуру как юридического, так и медицинского образования. Студенты юридических факультетов усваивают нормы медицинского права в составе других учебных дисциплин, соответственно как нормы гражданского, уголовного, административного, конституционного права и т.п. Лишь в последние годы юридическое образование начала воспринимать медицинское право как самостоятельную учебную дисциплину.
Молодые врачи, которые заканчивают высшие медицинские учебные заведения, получают определенные знания из области медицинского права, изучая общие правовые дисциплины, организации здравоохранения и судебную медицину, курсы медицинской этики, деонтологии и биоэтики. Однако учитывая современные реалии функционирования медицинской отрасли, такие поверхностные и несистематизированных знания медицинского права для практического врача крайне недостаточными. Реалии сегодняшнего демонстрируют, что врач, который не знает своих прав и обязанностей, и границы, за которой наступает ответственность, не может быть допущен к профессиональной практики. Врач, который еще в течение обучения в высшем медицинском учебном заведении не овладел правовых норм, регулирующих отношения в медицинской деятельности, беззащитен перед законом. Освещение отдельных проблем медицинского права сегодня осуществляется на организационных и судебно-медицинской кафедрах медицинских факультетов. Однако сегодня, в период стремительного развития законодательства в области охраны здоровья и формирования медицинского права как отдельной отрасли права, это совершенно не соответствует требованиям времени. Сейчас созданию на медицинских факультетах отдельных кафедр медицинского права нет альтернативы, поскольку только такой вариант позволяет реализовать на необходимом уровне преподавания учебной дисциплины и обеспечить изучение студентами медицинских факультетов всех актуальных вопросов правового регулирования отношений в сфере медицинской деятельности.
Существенным сдерживающим фактором развития медицинского права как учебной дисциплины является небольшое количество специалистов юридического обеспечения медицинской деятельности. В идеале преподавания медицинского права должно осуществляться специалистами с двумя высшими образованиями – медицинской и юридической. Несмотря на многочисленные трудности постепенно осуществляются определенные шаги по внедрению в практику изучения медицинского права. Первая в Украине кафедра медицинского права создана на базе Национального университета имени А. А. Богомольца. На уровне МЗ Украины в разработке находятся научно-исследовательские проекты “Создание концепции развития отрасли медицинского права в Украине” совместно с Институтом государства и права имени В. М. Корецкого и “Систематизация законодательства Украины в сфере охраны здоровья” совместно с ГУ “Украинский институт стратегических исследований “. Пункт 17 раздела I мероприятий по выполнению Межотраслевой комплексной программы “Здоровье нации” на 2002 – 2011 годы, утвержденной Постановлением Кабинета Министров Украины от 10 января 2002 года № 14, предусматривает обеспечение подготовки высококвалифицированных специалистов по организации и управлению здравоохранением создания факультетов медицинского менеджмента и маркетинга с соответствующими кафедрами – менеджмента, маркетинга и экономики, психологии, медицинского права, социологии, а также кафедрами социальной медицины, организации здравоохранения, приведение сети учреждений медицинского и фармацевтического образования (с учетом широкой практики организации обучения по контракту ) к реальным потребностям Украины в медицинских кадрах. 19 – 21 мая 2011 состоялась V Всеукраинская научно-практическая конференция по медицинскому праву “Медицинское право Украины: законодательное обеспечение сферы здравоохранения (генезис, международные стандарты, тенденции развития и усовершенствования)” при участии Министерства здравоохранения Украины, Комитета Верховной Рады Украины по вопросам здравоохранения, Министерство юстиции Украины, местных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления, представителей высших учебных заведений Украины и общественных организаций, где обсуждались актуальные вопросы становления медицинского права в Украине. Министерством здравоохранения Украины утверждена Типовая учебная программа по дисциплине “Медицинское право” для студентов высших учебных заведений III – IV уровней аккредитации. По своему внутреннему содержанию медицинское право как учебная дисциплина должна включать общую и особенную части. Общая часть посвящена общим нормам медицинского права, регулирующих отношения во всех институтах и подотраслях медицинского права, в частности организации охраны здоровья населения, правовой статус человека, пациента и медицинского работника в системе здравоохранения и т.п.. Особенная часть раскрывает содержание норм, регулирующих отношения в определенной сфере медицинской деятельности, например, юридическую квалификацию дефектов оказания медицинской помощи, юридические аспекты предоставления платных медицинских услуг, психиатрической помощи, планирования семьи, регулирования репродуктивных технологий и др..
Учитывая вышеизложенное, с целью систематизации и обеспечения достаточных знаний юридических норм, регулирующих медицинские отношения, молодыми специалистами, которые заканчивают высшие медицинские учебные заведения, повышения их правовой культуры и сознания крайне необходимым сегодня является изучение курса “Медицинское право” в высших медицинских учебных заведениях . Необходимо содействовать развитию кафедр медицинского права на медицинских факультетах, подготовке соответствующих специалистов в этой области, развивать научную и учебно-методическую работу по проблематике медицинского права.
Что такое медицинское право?
Без сомнения, медицинское право – это самостоятельная комплексная отрасль права, которая существует во всех развитых странах мира.
Одним из определений медицинского права Украины является следующее:
Медицинское право – отрасль украинского права, формируется, которая является совокупностью правовых норм, регулирующих общественные отношения, связанные с реализацией прав граждан на здоровье, в частности, отношения между гражданином и лечебно-профилактическим учреждением, между пациентом и медицинским работником в сфере оказания медицинской помощи, а также их прав, обязанностей и ответственности в связи с проведением диагностических, лечебных и санитарно-гигиенических мероприятий.
Медицинское право также регулирует иные правоотношения, тесно связанные с охраной здоровья.
До здравоохранения относятся общественные отношения, складывающиеся в процессе реализации прав граждан на охрану здоровья, а именно:
при оказании медицинской помощи;
при организации лечебно-диагностического процесса
при проведении медико-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий
К отношениям, тесно связанные со здравоохранением, относятся следующие:
по организации и управлению системой здравоохранения
по организации обязательного и добровольного медицинского страхования;
по проведению лицензирования и аккредитации медицинских учреждений
по экспертизе качества медицинской помощи
Источники медицинского права разделены на 3 категории
1 категория:
Конституция Украины и Международные НПА (Декларации, Конвенции Пакты, Резолюции, Судебные решения Европейского суда по правам человека, ратифицированные ВРУ Международные нормативно-правовые акты, издаваемые Всемирными организациями, которые специализируются в области здравоохранения: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Всемирная ассоциация медицинского права (ВАМП), Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), Всемирная психиатрическая ассоциация (ВПА) и т.п.) согласно принципу приоритета международного права,
II категория:
1. Законы Украины:
1.1. Кодифицированы (Гражданский кодекс Украины, Гражданский процессуальный кодекс Украины, Кодекс Украины об административных правонарушениях, Семейный кодекс Украины, Кодекс законов о труде Украины, Бюджетный кодекс Украины, Хозяйственный кодекс Украины, Хозяйственный процессуальный кодекс Украины, Уголовный кодекс Украины, Уголовно-процессуальный кодекс Украины , Уголовно-исполнительный кодекс Украины)
1.2. Межотраслевые законы (О правах потребителей, Об общеобязательном государственном социальном страховании и т.д.)
1.3. Отраслевое законодательство (Основы законодательства Украины о здравоохранении; О предотвращении заболевания СПИДом и социальной защите населения Об обеспечении санитарного и эпидемического благополучия населения; О защите населения от инфекционных болезней; О донорстве крови и ее компонентов; О лекарственных средствах; О трансплантации органов и других анатомических материалов человека; О психиатрической помощи; О имплантацие электро-кардиостимуляторов и другие отраслевые законы)
2. Указы Президента Украины
3. Постановлением Кабинета Министров Украины
4. Целевые и Межотраслевые комплексные программы
5. Судебная практика
III категория:
Подзаконные нормативно-правовые акты (приказы, инструкции, письма).
Медицинскому праву присущи специфические черты
Это, во-первых, наличие медицинских специальных норм, связанных с методикой лечения, установлением степени утраты трудоспособности, проведением медицинских манипуляций, операций на человеке, искусственного оплодотворения, стерилизации мужчин и женщин, констатацией смерти и т.д.. Такие нормы являются биологическими и техническими (технико-биологическим) и одновременно правовыми, поскольку их соблюдение обязательно для мед. работников всех лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности.
Во-вторых, в структуре медицинского права значительное место занимают нормы о социальной защите личности при применении к ней медицинского воздействия. В частности, при лечении лекарственными средствами, проведении медицинского вмешательства, ограничениях по донорству, установление законом случаях обязательных медицинских осмотров, вакцинации, принудительного лечения и тому подобное.
В-третьих, тесная связь медицинского права с нравственностью, этикой. Этические нормы выступают в медицинском праве нормами-принципами, которые заключаются в бесплатности гарантированного минимума медицинской помощи, невозможности отказа врача от оказания медицинской помощи пациенту, бесплатности донорства, запрете эвтаназии, обеспечении врачебной тайны.
По своей сути медицинское право является социальным правом, единственным правовым механизмом, посредством которого реализуется право каждого человека в Украине на получение медицинской помощи. Основой действия этого механизма являются общественные принципы, а именно:
закреплено в Конституции и законах Украины право граждан на медицинскую помощь и государственное гарантирование этого права (в основном, декларативный)
наличие и функционирование государственных и коммунальных учреждений здравоохранения
государственное финансирование установленного законом гарантированного минимума медико-санитарной помощи
всеобщность специализированных медицинских правил и обязательность их соблюдения всеми медицинскими работниками
Для медицинского права характерны сочетание общественных и частных принципов, императивного и диспозитивного способов правового регулирования; социально обеспечительная направленность, медицинская специализация; четко определенные этико-правовые принципы.
Основные принципы медицинского права: равенство возможностей каждого гражданина в получении медицинской помощи, ее доступность; бесплатность гарантированного минимума медико-санитарной помощи; квалификация медицинской помощи, в частности ее соответствие современному уровню науки и техники в области медицины, ответственность государства за состояние охраны здоровья населения ; запрет действий медицинского работника в ущерб пациенту.
Структура системы медицинского права как объективно обусловленная внутренняя строение этой отрасли права состоит из общей и особенной частей.
К общей части относятся положения по организации оказания медицинской помощи в целом. Она включает нормы, устанавливающие предмет и задачи медицинского права, его основные принципы и источники; понятие и содержание медицинской помощи и медицинской деятельности особого вида общественной деятельности; понятие и объем гарантированного минимума медиков санитарной помощи; субъекты медицинского права, права и обязанности сторон медицинских правоотношений.
В особенной части относятся правовые положения, регулирующие предоставление отдельных видов медицинской помощи, устанавливают отдельные права и обязанности участников этих отношений.
Основными институтами медицинского права являются:
– Медико-санитарная помощь матери и ребенку и планирования семьи;
– Правовое регулирование репродуктивной функции человека;
– Обеспечение граждан лекарственными, протезно-ортопедическими и корректирующим средствами;
– Правовой статус пациента;
– Этико-правовой статус медицинского работника;
– Медико-исследовательское право;
– Мед. экспертиза.
Ядром медицинского права является институт медико-санитарной помощи.
Учреждения здравоохранения – предприятия, учреждения и организации, задачей которых является обеспечение разнообразных потребностей населения в области здравоохранения путем предоставления медико-санитарной помощи, включая широкий спектр профилактических и лечебных мероприятий или услуг медицинского характера, а также выполнения других функций на основе профессиональной деятельности медицинских работников
Категории медицинских работников
название учреждения |
Основные функции |
Министерство здравоохранения Украины Областные управления здравоохранения (Облздрав) Городские управления здравоохранения (горздрава, ГУЗ) Районные управления здравоохранения |
органы власти Выполняют организационные функции. Осуществляют контроль за качеством оказания медицинской помощи. Самостоятельно не оказывают медицинской помощи.. |
Академия медицинских наук Специализированные научно-исследовательские институты Медицинские центры республиканского значения |
предоставления высокоспециализированной (третичной) медицинской помощи. Научная медицинская база |
Областные больницы, поликлиники Городские специализированные больницы родильные дома Городские / районные полипрофильний больницы Больницы скорой помощи |
Предоставление вторичной (специализированной) медицинской помощи |
Станции скорой медицинской помощи Амбулатории семейной медицины Районные поликлиники Фельдшерско-акушерские пункты Медицинские пункты |
Оказание первой медицинской помощи |
Выдержка из Закона Украины N 2802-XII от 19.11.92р. -Основы законодательства Украины о здравоохранении.
Статья 15. Органы здравоохранения
Специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в области здравоохранения является Министерство здравоохранения Украины, компетенция которого определяется положением, утверждаемым Кабинетом Министров Украины.
Функции специально уполномоченных органов исполнительной власти в административно-территориальных единицах Украины возлагаются на отдел здравоохранения Совета Министров Республики Крым и органы местной государственной администрации.
Статья 16. Учреждения здравоохранения
Непосредственную охрану здоровья населения обеспечивают санитарно-профилактические, лечебно-профилактические, физкультурно-оздоровительные, санаторно-курортные, аптечные, научно-медицинские и другие учреждения здравоохранения.
Учреждения здравоохранения создаются предприятиями, учреждениями и организациями с разными формами собственности, а также частными лицами при наличии необходимой материально-технической базы и квалифицированных специалистов. Порядок и условия создания учреждений здравоохранения, государственной регистрации и аккредитации этих учреждений, а также порядок лицензирования медицинской практики, производства лекарственных средств, оптовой, розничной торговли лекарственными средствами определяются актами законодательства Украины.
(Часть вторая статьи 16 с изменениями, внесенными согласно Закону N 3370-IV от 19.01.2006).
Учреждение здравоохранения осуществляет свою деятельность на основании устава, который утверждается собственником или уполномоченным им органом. Независимо от юридического статуса учреждения здравоохранения руководство им может осуществлять только лицо, которое отвечает установленным государством единым квалификационным требованиям. Руководителю учреждения здравоохранения должна быть обеспечена независимость в решении всех вопросов, связанных с охраной здоровья.
Кабинет Министров Украины и уполномоченные им органы, а также в пределах своих полномочий органы местного самоуправления имеют право прекратить деятельность любого учреждения здравоохранения в случае нарушения им законодательства о здравоохранении, невыполнения государственных требований к качеству медицинской помощи и иной деятельности в области здравоохранения или совершения действий, противоречащих его уставу.
Статья 35. Виды лечебно-профилактической помощи.
Государство гарантирует представление доступной социальной приемлемой первичной лечебно-профилактической помощи как основной части медико-санитарной помощи населению, предусматривающей консультацию врача, простую диагностику и лечение основных распространенных заболеваний, травм и отравлений, профилактические мероприятия, направление пациента для оказания специализированной и высокоспециализированной помощи. Первичная лечебно-профилактическая помощь оказывается преимущественно по территориальному признаку семейными врачами или другими врачами общей практики.
Специализированная (вторичная) лечебно-профилактическая помощь оказывается врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику, профилактику и лечение, чем врачи общей практики.
Высокоспециализированная (третичная) лечебно-профилактическая помощь оказывается врачом или группой врачей, имеющих соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, при лечении болезней, требующих специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения заболеваний , редко встречаются.
Медицинский работник – это специалист, имеющий соответствующее профессиональное образование, подготовку и квалификацию и задачей которого является осуществление медицинской деятельности.
Документы, удостоверяющие принадлежность образования, мы разделили на две категории: обязательные и дополнительные.
К обязательным документам относится диплом о медицинском образовании, выданный государственными высшими учебными заведениями различного уровня аккредитации или такими, по ним приравненные, в т.ч. диплом подготовки специалиста по направлению «Народная и нетрадиционная медицина».
Дополнительными документами, которые удостоверяют уровень образования, являются следующие:
сертификат о присвоении звания врача-специалистаü
свидетельство (справка) о присвоении / повышение (подтверждение) уровня квалификации за последние 5 лет, выданное государственными высшими учебными заведениями разного уровня аккредитации, научными учреждениями, учреждениями повышения квалификации и переподготовки кадров или такими, по ним приравненные;
аттестационно-экспертное заключение Украинской ассоциации народной медицины;
свидетельство о присвоении соответствующей квалификационной категории лицам, которые закончили высшее медицинское учреждение за рубежом, на соответствие уровню квалификации заявителя квалификационным требованиям.
Категории медицинских работников и степень их ответственности
№з/п |
Категория медработников |
Требования к образованию |
Степень ответственности |
Врачебные специальности |
|||
1. |
главный врач |
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной Возможно, второе высшее образование по менеджменту в здравоохранении
|
Полная юридическая ответственность за деятельность всех работников медицинского учреждения |
2. |
заместитель главного врача по медицинской части / по лечебной работе (имеет право подписи, должностное лицо)
|
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повешения квалификации по основной специальностью + клиническая ординатура / аспирантура Возможно, курсы организации здравоохранения |
Ответственность за внедрение системы оказания медицинской помощи, а также за бесперебойную работу всех служб медицинского учреждения. Во время замещения главного врача – полная юридическая ответственность за деятельность всех работников медицинского учреждения
|
3. |
заместитель главного врача по хирургической (терапевтической) службе (имеет право подписи, должностное лицо) |
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной специальностью + клиническая ординатура / аспирантура |
Ответственный за качество и непрерывность оказания медицинской помощи соответствующей службой (хирургической или терапевтической). Во время замещения заместителя главного врача по медицинской части / по лечебной работе – ответственность за внедрение системы оказания медицинской помощи, а также за бесперебойную работу всех служб медицинского учреждения |
4. |
заведующий отделением (службой) (имеет право подписи, должностное лицо) |
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной специальностью + клиническая ординатура Возможно, аспирантура |
Ответственный за качество и непрерывность оказания медицинской помощи соответствующим отделениям службой). Во время замещения заместителя главного врача по хирургической (терапевтической) службе ответственный за качество и беспрерывность оказания медицинской помощи соответствующей службой (хирургической или терапевтической) |
5. |
старший дежурный врач медицинского заведения (имеющего право подписи, должностное лицо – в течение дежурства) |
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной специальностью Возможно, клиническая ординатура / аспирантура |
Ответственность за качество и непрерывность оказания медицинской помощи всеми службами медицинского учреждения – за дежурство |
6. |
Врач-ординатор (при замещении заведующего отделением (службой) – имеет право подписи, должностное лицо) |
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной специальностью Возможно, клиническая ординатура / аспирантура |
Ответственный за качество оказания медицинской помощи. Во время замещения заведующего отделением (службой) – ответственный за качество и непрерывность оказания медицинской помощи соответствующим отделением (службой) |
7. |
Врач-клинический ординатор |
Высшее медицинское + специализация по определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной специальностью + обучение в клинической ординатуре. Возможно, аспирантура (редко) |
Работает с нагрузкой 25% от ставки врача-ординатора. |
8. |
Врач-интерн |
Высшее медицинское + обучение для получения специализации по определенной специальности |
Работает с нагрузкой 25% от ставки врача-ординатора. Ответственности не несет. Юридическую ответственность несет лечащий врач (заведующий отделением или лечащий врач-ординатор) |
9. |
Врач-стажер |
Высшее медицинское + специализация по Ответственный за качество предоставления определенной специальности + курсы повышения квалификации по основной специальности + в настоящее время прохождения стажировки по этой специальности на рабочем месте (при условии, что не работал 3 года и более) медицинской помощи. |
Ответственность солидарна с врачом-куратор (заведующий отделением или лечащий врач-ординатор) |
10. |
Врач-субординатор |
Высшее медицинское + обучение на 6 курсе медицинского вуза |
Нагрузка не более 25%. Ответственности не несет. Юридическую ответственность несет лечащий врач (заведующий отделением или лечащий врач-ординатор) и преподаватель медицинского вуза. |
Специальности среднего медицинского персонала |
|||
1. |
Главная медицинская сестра / акушерка или заместитель главного врача по медсестринской работы (имеет право подписи, должностное лицо) |
Среднее специальное медицинское образование или высшее (бакалавр) + курсы повышение квалификации по основной специальности + курсы по организации здравоохранения для медсестер |
Полная юридическая ответственность за деятельность всех работников со средним медицинским образованием медицинского учреждения
|
2. |
старшая медицинская сестра отделения (имеет право подписи, должностное лицо)
|
Среднее специальное медицинское образование или высшее (бакалавр) + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Ответственность за качество оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом отделения. Во время замещения Главной медицинской сестры или заместителя главного врача по мед сестринского работы – полная юридическая ответственность за деятельность всех работников со средним медицинским образованием медицинского учреждения |
3. |
старший фельдшер станции скорой медицинской помощи (имеет право подписи, должностное лицо) |
Среднее специальное медицинское образование или высшее (бакалавр) + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Ответственность за качество оказания медицинской помощи средним медицинским персоналом станции скорой медицинской помощи. |
4. |
старший лаборант (имеет право подписи, должностное лицо) |
Среднее специальное медицинское или биологическое образование или высшее (бакалавр) + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Ответственность за качество предоставления медицинской помощи средним медицинским персоналом отделения |
5. |
медицинская сестра (палатная, манипуляционного кабинета, кабинета ЛФК и т.д.) |
Среднее специальное медицинское образование или высшее (бакалавр) + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Персональная ответственность за качество оказания медицинской помощи |
6. |
фельдшер бригады скорой медицинской Помощи
|
Среднее специальное медицинское образование или высшее (бакалавр) + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Персональная ответственность за качество оказания медицинской помощи |
7. |
Фельдшер-лаборант или лаборант (клинического, биохимического, Бактериологического т. отделов) |
Среднее специальное медицинское или биологическое образование или высшее (бакалавр) + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Персональная ответственность за качество предоставления медицинских услуг |
8. |
Санитарный фельдшер |
Среднее специальное медицинское образование + курсы повышения квалификации по основной специальности |
Персональная ответственность за качество оказания медицинской помощи |
Специальности младшего медицинского персонала |
|||
1. |
младшая медицинская Сестра |
Обучение на производстве основам первой медицинской помощи |
Персональная ответственность за качество выполнения рабочих обязанностей |
2. |
Сестра-хозяйка (имеет право подписи, материально ответственное лицо) |
Обучение на производстве основам первой медицинской помощи |
Персональная ответственность за сохранность материальных ценностей |
Медицинская деятельность, медицинская помощь и медицинская услуга
Медицинская деятельность – мероприятия, направленные на охрану здоровья, сохранение жизни человека, профилактику заболеваний и осуществляемые сотрудниками лечебно-профилактических учреждений любой формы собственности или частным практикующими медицинскими работниками.
Медицинской и фармацевтической деятельностью могут заниматься лица, имеющие соответствующее специальное образование и отвечают единым квалификационным требованиям.
Единые квалификационные требования к лицам, которые занимаются определенными видами медицинской и фармацевтической деятельности, устанавливаются Министерством здравоохранения Украины.
Ответственность за соблюдение указанных квалификационных требований несут руководители учреждения здравоохранения и те органы, которым предоставлено право выдавать лицензию на осуществление хозяйственной деятельности в области здравоохранения.
Как исключение по специальному разрешению Министерства здравоохранения Украины или уполномоченного им органа здравоохранения без специального образования разрешается деятельность в области народной и нетрадиционной медицины.
Медико-санитарная помощь – комплекс специальных мероприятий, направленных на содействие улучшению здоровья, повышение санитарной культуры, предупреждение заболеваний и инвалидности, на раннюю диагностику, помощь лицам с острыми и хроническими заболеваниями и реабилитацию больных и инвалидов. Виды медико-санитарной помощи указаны в Таблице № 1.
Медицинские услуги – вид взаимоотношений по предоставлению медицинской помощи, урегулированы соглашением (договором на оказание медицинской услуги).
Медицинская услуга – это одна из составляющих медицинской помощи. Она не тождественна медицинской помощи, потому что помощь шире по своему содержанию.
Некоторые авторы считают медицинскую услугу – медицинской помощью определенного вида и объема, предоставляемого медицинским учреждением пациенту в определенных правовых формах. Еще один взгляд: «Медицинская услуга является одной из разновидностей услуг, сферой применения которого являются те общественные отношения, в которых граждане для удовлетворения своих особых определяемых потребностями, как правило, по состоянию здоровья, получают особую потребительную стоимость в виде специализированной медицинской деятельности медицинской организации или отдельного специалиста в области медицины»
Особенности медицинской услуги:
1. Медицинская услуга предоставляется только на основании договора.
2. На основаниях, отличных от договора, медицинская услуга не предоставляется.
3. В отсутствие договора медицинская помощь оказывается не как медицинская услуга.
Медицинская услуга имеет некоторые специальные свойства: она неощутима и не может быть сохранена, ее нельзя отделить от источника, непостоянна по качеству, не имеет четкой товарной формы и потребительских свойств.
Качество медицинской услуги определяется минимум четырем критериям:
· материально-техническая база,
· подготовленные кадры,
· рациональное использование ресурсов здравоохранения,
· удовлетворенность пациента.
Некоторые авторы выделяют свои составляющие: удовлетворенность пациента, техническое качество (соответствие стандартам), экономичность и безопасность.
Если один из этих компонентов отсутствует – по определению качества нет.
Кто такой “Пациент”, его права и обязанности
Пациент-любое лицо, обратившееся за медицинской помощью или воспользовалась ею, независимо от того, в каком она состоянии: больной, здоровый или как лицо, которое согласилось на медико-биологические исследования.
Права пациента – основные права человека, нуждается в медицинской помощи для охраны собственного здоровья и жизни, с точки зрения обеспечения доступа к медицинскому обслуживанию, равноправия, качества и эффективности такой помощи.
· Принципы подхода к правам пациента:
· Основная ценность жизни;
· Тесная взаимосвязь физического и духовного здоровья;
· Обеспечение безопасности жизни и здоровья;
· Уважение чести и достоинства;
· Неприкосновенность человека и его личной жизни;
· Индивидуальность и выбор;
· Признание пациента как равноправного участника при принятии решения о медицинском вмешательстве;
· Регулирование прав и обязанностей пациента, с целью охраны здоровья и интересов самого пациента и других лиц;
· Регулирование прав пациента механизмами их обеспечения и защиты;
· Утверждение принципа взаимного доверия во взаимоотношениях пациента и медицинского работника;
· Оперативный и объективное рассмотрение фактов нарушения прав пациентов и ответственности за нарушение прав;
· Контроль и независимая экспертиза качества медицинской и лекарственной помощи.
В соответствии с Законом Украины «Основы законодательства Украины о здравоохранении» пациент имеет право на:
a) на охрану здоровья, уважение чести и достоинства, гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
b) выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного добровольного медицинского страхования;
c) обследование, лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
d) проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;
e) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
f) сохранение тайны о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и результаты, полученные при его обследовании и лечении;
g) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
h) отказ от медицинского вмешательства, кроме неотложных случаев, когда реальная угроза жизни наличествует;
i) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
j) непосредственное ознакомление с медицинской документацией;
k) получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования;
l) допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;
m) допуск к нему священнослужителя, а в больнице – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок лечебно-профилактического учреждения;
n) возмещение убытков в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи;
o) обжалование неправомерных действий.
Обязанности пациента:
· проявлять в общении с медицинскими работниками уважение и такт;
· сообщать врачу всю информацию, необходимую для постановки диагноза и лечения заболевания;
· после предоставления согласия на медицинское вмешательство неукоснительно выполнять все предписания лечащего врача;
· соблюдать правила внутреннего распорядка лечебного учреждения, где он находится;
· сотрудничать с врачом при получении медицинской помощи;
· немедленно информировать врача об изменении состояния своего здоровья в процессе диагностики и лечения;
· немедленно обращаться к врачу при подозрении на наличие, или при наличии заболевания, представляющего опасность массового распространения;
· не начинать действий, способных нарушить права других пациентов.
Статья 10. Обязанности граждан в области здравоохранения (Основы законодательства)
Граждане Украины обязаны:
а) заботиться о своем здоровье и здоровье детей, не вредить здоровью других граждан;
б) в предусмотренных законодательством случаях проходить профилактические медицинские осмотры и делать прививки;
в) оказывать неотложную помощь другим гражданам, которые находятся в угрожающем для их жизни и здоровья состоянии;
г) выполнять иные обязанности, предусмотренные законодательством о здравоохранении.
Врач имеет право отказаться от дальнейшего ведения пациента, если последний не выполняет медицинских предписаний или правил внутреннего распорядка учреждения здравоохранения, при условии, что это не угрожает жизни больного и здоровью населения (ст. 34 Основ законодательства).
Информированное добровольное согласие
Информированное добровольное согласие – добровольное согласие пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство, базирующейся на основе полученной от лечащего врача полной и всесторонней информации в доступной для пациента форме изложения о нижеследующем: – Цель,
– Характер,
– Способы данного вмешательства, что связано с предполагаемым риском и возможными медико-социальными, психологическими, экономическими и другими последствиями,
– Возможность применения альтернативных видов медицинской помощи, их последствия и риски,
– Сведения о прогнозе для здоровья и жизни пациента в случае отказа от применения каждого из предложенных методов
Медицинское вмешательство (применение методов диагностики, профилактики или лечения, связанных с воздействием на организм человека) допускается только в том случае, когда оно не может нанести вред здоровью пациента.
Медицинское вмешательство, связанное с риском для здоровья пациента, допускается как исключение в условиях острой необходимости, когда возможный вред от применения методов диагностики, профилактики или лечения меньше, чем та, что ожидается в случае отказа от вмешательства, а устранение опасности для здоровья пациента другими методами невозможно.
Рискованные методы диагностики, профилактики или лечения признаются допустимыми, если они отвечают современным научно обоснованным требованиям, направлены на предотвращение реальной угрозы жизни и здоровью пациента, применяются с согласия информированного об их возможных вредных последствиях пациента, а врач принимает все надлежащие в таких случаях меры для предотвращения вреда жизни и здоровью пациента.
Отказ от обследования и лечения – добровольное отрицание пациентом предложенной медицинской помощи или прекращение ее после предоставления врачом полной и достоверной информации в понятной для него форме о состоянии здоровья, прогноз и возможные последствия такого отказа.
Отказ обязательно должен быть оформлен письменно!
Например, Форма отказа от медицинского обслуживания:
Я, _______________________, от проведения ____________________/ (полное название манипуляций) (ИОФ пациента) Метода лечения_________________,госпитализации в______________отказваюсь (указать метод лечения). (указать лечебное учреждение) Относительно последствий для состояния собственного здоровья и прогноза для жизни предупрежден в доступной форме, а именно: ___________________________________________________________________________________________. (пациент сам указывает последствия – как он то понял) Претензий к медицинскому персоналу не имею и в дальнейшем не буду. Дата Подпись
|
Медицинский персонал игнорирует письменный отказ и оказывает медицинскую помощь в следующих случаях:
1) реальная угроза жизни и здоровью пациента (по субъективной оценке медицинского работника);
2) недееспособности пациента или невозможность адекватно осознавать и критически относиться к состоянию своего здоровья;
3) попадание в лечебное учреждение ребенка до 14 лет без родителей (опекуна, попечителя);
4) в случае отказа от оказания медицинской помощи, оформленной представителем пациента, когда имеется подозрение, что представитель действует не в интересах пациента. Если такой пациент ребенком или недееспособным / ограниченно дееспособным, медицинские работники должны поставить в известность органы социальной защиты о таких действиях представителя.
Вся, почти 50-летняя жизнь в России немецкого врача (ревностного католика) Ф.И.Гааза (1780-1853), известного своим девизом “Спешите делать добро”, – это настоящий пример моральной гениальности в человеческой истории. Не случайно в 1994 г. был поднят вопрос об официальной канонизации римско-католической церковью “святого доктора”. Главный урок медицинской этики, оставленный нам доктором Гаазом, который в течение четверти века был главным врачом московских тюрем, в том, что и заключенные имеют право на гуманное отношение и качественное медицинское обслуживание. В декабре 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила “Принципы медицинской этики”, что сделали такой подход к заключенным нормой международного права. Особая роль Н. И. Пирогова (1810-1881) в формировании самостоятельной сестринской профессии нам известна. В годы Крымской войны, когда Н. И. Пирогов руководил деятельностью прибывших в расположение русской армии сестер милосердия, он считал, что важной функцией последних является, в частности, осуществление ухода за пациентами и предсмертная утешение раненых и больных.
Частью сестринского этики является деонтология. Этот термин впервые употреблен Канту, происходит от греческого слова “deontos” – долг, справедливость – и “logos” – обучение и определяет принципы поведения медицинского персонала, направленные исключительно на максимальное повышение эффективности лечения и устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы.
В наши дни используются оба термина – и “медицинская этика”, и “медицинская деонтология”. Этика была частью философии, мышления поэтов, когда, например, говорится “католическая” или “протестантская медицинская этика”, это подчеркивает выходной мировоззренческий (в данном случае – религиозный) аспект, обязательный для врачей и медицинских сестер этический принцип, норму и стандарт . Понятие медицинской деонтологии отражают именно эти конкретные нормы и стандарты.
Начало современного этапа медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мир узнал о преступлениях фашистской антимедицины – “акциям эвтаназии”, недобровольных медицинских экспериментах на военнопленных и т.д. В 1947 г. в приговоре американского трибунала нацистским врачам был сформулирован “Нюрнбергский кодекс” – своего рода этическая азбука проведения медицинских экспериментов на людях. В этом же 1947г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – международная правительственная организация врачей, приняла в 1948 г. “Женевскую декларацию”, что является современным аналогом “Клятвы Гиппократа”, а в 1949 г. – “Международный кодекс медицинской этики”. В течение полувека ВМА приняла десятки этических нор-нормативных документов, которые, по сути дела, и составляют современное содержание медицинской этики, отраженной в виде строго сформулированных норм (Деклараций, заявлений и т.д.).
Большое количество нормативных документов по вопросам медицинской этики обусловлена тем, что, во-первых, современный научно-технический прогресс сопровождается в медицине появлением совершенно новых этических проблем (например, в трансплантологии), во-вторых, оказание медицинской помощи в последние 20-30 лет все чаще рассматривается под углом зрения гарантий, защиты прав человека. В течение последней четверти ХХ в. в медицине сформировалась Новая этика, в основу которой положен “права пациента”. Сначала в США, а затем и в других странах для ее определения даже стали употреблять новый термин “биоэтика”.
Биоэтике иногда определяют как изучение этических аспектов проблемных ситуаций в современной медицине – искусственного оплодотворения, аборта, стерилизации, нового определения смерти человека (смерть мозга), эвтаназии, трансплантации органов, медико-генетического консультирования, оказания психиатрической помощи и т.д. Важно подчеркнуть, что в биоэтических исследованиях принимают участие, кроме специалистов-медиков, также философы, богословы, юристы, социологи и т.д. То биоэтика – это междисциплинарная область современных научных исследований. Особую остроту многим биоэтическим публикациям предоставляет, словно постоянно присутствует в них спор с самим Гиппократом (например, по проблемам эвтаназии или искусственного аборта).
Еще одно краткое определение биоэтики может быть таким – это исследование проблемы прав человека в современной медицине. Поскольку защита, гарантии прав человека – это не только теоретический вопрос, но и практическое, по мере развития биоэтики идет процесс ее институционализации, т.е. формирование особых общественных учреждений, призванных обеспечить защиту прав человека в условиях современной медицины. Речь идет прежде всего о этические комитеты, которые осуществляют контрольные, консультативные функции при проведении современных медико-биологических исследований, анализ конкретных морально-этических коллизий, возникающих в клинической практике и т.д.
Основными принципами медицинской этики являются:
– Принцип гуманности, уважения человеческого достоинства личности;
– Принцип уважения моральной автономии личности;
– Принцип благотворительности;
– Принцип справедливости.
ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ КОДЕКСЫ ПРОФЕССИИ МЕДСЕСТРЫ
ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС УКРАИНСКОГО ВРАЧА
Глава 1. Действие кодекса
1.1. Положения Кодекса необходимо выполнять врачам, административному персоналу и научным, имеющих непосредственное отношение к лечебно-профилактической и научной деятельности в области здравоохранения.
1.2. Поддерживать и контролировать выполнение Кодекса должны этические комиссии и комитеты при учреждениях здравоохранения и научных учреждениях, медицинских и научных федерациях, ассоциациях, обществах и других общественных организациях в области здравоохранения, признают этот Кодекс.
1.3. Признание Кодекса коллективом врачей учреждения здравоохранения, научного учреждения, высшего медицинского учебного заведения или заведения последипломного образования, медицинской или научной федерацией, ассоциацией, обществом или другой общественной организацией, действующей в области здравоохранения, подтверждается официальным заявлением в Комиссию по биоэтике при Министерстве здравоохранения Украины (далее – Комиссия по вопросам биоэтики).
В случае нарушения Кодекса врачами медицинских, научных, образовательных учреждений, членами федераций, ассоциаций, обществ или других организаций, действующих в области здравоохранения и признают этот Кодекс, к ним могут быть применены санкции со стороны этических комиссий или комитетов этих заведений и организаций.
Крайней формой общественного осуждения нарушения профессиональных и общечеловеческих морально-этических принципов является исключение врача или ученого из профессиональной ассоциации, членом которой он является.
1.4. В каждом случае непризнания или нарушения Кодекса общественными организациями, отдельными юридическими и физическими лицами,: которые действуют в сфере здравоохранения, соответствующая Комиссия по вопросам биоэтики обязана исследовать возможные негативные последствия для отдельных людей и общества и принимать меры по их профилактике и устранения путем ходатайства перед соответствующими организациями и органами государственной власти о дисциплинарных, административных и юридические санкции.
1.5. В случае возникновения непредвиденных Кодексом ситуаций, неопределенных вопросов и споров относительно толкования, выполнения или нарушения положений Кодекса окончательное решение остается за Комиссией по вопросам биоэтики.
1.6. Комиссия по вопросам биоэтики, этические комиссии или комитеты заведений здравоохранения, научных учреждений, высших учебных заведений, лекарственные объединения и ассоциации имеют право в случае необходимости отстаивать и защищать в средствах массовой информации, общественной жизни и в суде честь и достоинство врача с его согласия, если его профессиональные действия отвечают Этического кодекса врача Украины.
Глава 2. Врач и общество
2.1. Главная цель профессиональной деятельности врача (практика и ученого) – сохранение и защита жизни и здоровья человека в пренатальном и постнатальном периоде, профилактика заболеваний и восстановление здоровья, а также уменьшение страданий при неизлечимых болезнях, при рождении и наступлении смерти.
Этическое отношение к личности пациента не прекращается и после его смерти.
2.2. Врач выполняет свои обязанности с уважением к жизни, достоинства и личности каждого пациента на основе морально-этических принципов общества, исходя из Клятвы врача Украины и этим Кодексом.
2.3. Врач несет ответственность за свои решения и действия по жизни и здоровья пациентов. Он обязан систематически совершенствовать свой профессиональный уровень, используя в своей деятельности наиболее эффективные известные ранее и новейшие достижения медицинской науки в порядке, установленном законодательством.
2.4. Гуманные цели, которым служит врач, дают ему основание требовать законной защиты собственных морально-этических позиций и принципов, личного достоинства, материального обеспечения, создания надлежащих условий для осуществления профессиональной деятельности.
2.5. Врач ни в коем случае не должен терять профессиональной независимости. При принятии врачом профессиональных решений мотивы материальной и личной выгоды, карьеры, удовлетворения собственных амбиций не должны преобладать.
2.6. В государственных и коммунальных лечебно-профилактических учреждениях врач оказывает пациентам медицинскую помощь бесплатно в пределах финансирования, выделенного этой уста-новые. Вымогательство врачом от пациента или его родственников любых вознаграждений, не предусмотренных законодательными и нормативными актами, является преступным и аморальным.
Право врача на частную практику регулируется законом.
2.7. Врач имеет право на материальное вознаграждение своего труда в установленном законом порядке, он должен защищать право на справедливую оценку и оплату своего труда со стороны государства, избегать унижений и финансовой дискриминации, работая в частных учреждениях и во время частной практики.
Вместе с тем врач не должен:
• заниматься недобросовестной рекламой и позволять использовать свое имя и высказывания с целью рекламы недостоверной медицинской информации;
• распространять с целью прибыли лекарственные средства и изделия медицинского назначения, за исключением отдельных, определенных законодательством обстоятельств;
• принимать участие в заговоре с врачами, фармацевтами, представителями медицинской и фармацевтической промышленности, другими физическими или юридическими лицами с целью получения незаконной прибыли;
• принимать вознаграждения от производителей и распространителей за назначение предлагаемых ими лекарственных средств, лечебных, диагностических и гигиенических медицинских изделий, продуктов диетического питания, за исключением отдельных, определенных законодательством обстоятельств;
• заниматься другой деятельностью, несовместимой с его профессиональной честью и авторитетом;
• использовать свою выборную, административную или другую служебную должность для необоснованного увеличения количества пациентов собственной врачебной практики или учреждения здравоохранения, который им возглавляется;
• создавать предпосылки для нелегального получения вознаграждений и уклоняться от уплаты налогов.
2.8. Врач может заниматься любой другой деятельностью, если она совместима с профессиональной независимостью, не унижает его достоинства и не наносит ущерба пациентам и его врачебной практике.
2.9. Врач должен оказывать медицинскую помощь по специальности больным независимо от возраста, пола, расы, национальности, вероисповедания, социального положения, политических взглядов, места проживания, гражданства и других немедицинских признаков, включая материальное положение.
2.10. Врач своим профессионализмом, морально-этическими убеждениями, поведением в любых жизненных ситуациях, отношением к человеку и к выполнению профессиональных обязанностей должен быть достойным примером для своих коллег и других членов общества.
2.11. Врач обязан своим поведением и другими доступными ему средствами (лекции, беседы, СМИ, Интернет и т.п.) пропагандировать здоровый образ жизни и быть примером в соблюдении его норм и правил.
2.12. Врач имеет право активно участвовать в работе профессиональных объединений и ассоциаций, одновременно получая их защиту и поддержку. Лекарственные объединения и ассоциации обязаны способствовать и предоставлять каждому из своих членов помощь в соблюдении и отстаивании принципов высокого профессионализма, профессиональной независимости, нравственности, этики и деонтологии.
2.13. Врач должен быть честным с пациентами и коллегами, принципиальным в своей позиции относительно профессиональных недостатков других врачей, признавать собственные ошибки, а также не допускать обмана и мошенничества.
2.14. Врач не должен заниматься политической, религиозной агитацией и пропагандой в рабочее время, побуждать коллег к действиям и поступкам, несовместимых со званием врача.
2.15. Врач имеет право участвовать в предусмотренных законодательством Украины формах протеста, но не освобождается от обязанности обеспечивать необходимую медицинскую помощь пациентам, которые находятся под его наблюдением.
Глава 3. Врач и пациент
3.1. С момента принятия врачом решения о личном предоставлении любому человеку необходимой врачебной помощи или о привлечении ее к научным исследованиям как волонтера он должен планировать свои действия в отношении этого человека и отношения с ней на принципах общечеловеческой этики и морали, провозглашенной Клятвой врача Украины, врачебной деонтологии , а также Этического кодекса врача Украины и Международного кодекса врачебной этики.
3.2. Врач несет ответственность за качество и гуманность медицинской помощи, оказываемой пациентам, и любых других профессиональных действий относительно вмешательства в жизнь и здоровье человека. В своей работе он обязан соблюдать Конституцию и законы Украины, действующих нормативных документов по врачебной практики, с учетом особенностей заболевания, использовать методы профилактики, диагностики и лечения, которые считает наиболее эффективными в каждом конкретном случае, исходя из интересов больного. В случае необходимости врач обязан обратиться за помощью своих коллег.
В ситуациях оказания помощи больному, при обстоятельствах не предусмотренные законодательством, нормативными актами и должностными инструкциями, врач обязан учитывать прежде всего интересы больного, принципы врачебной этики и морали.
3.3. Действия врача должны быть направлены на достижение максимальной пользы для жизни и здоровья пациента, его социальной защиты.
На протяжении всего лечения во время предоставления информации больному о его состоянии и рекомендовано лечение врач должен учитывать персональные особенности пациента, следя за оценкой больным ситуации.
Врач не должен:
– Без достаточных профессиональных причин вмешиваться в частные дела пациента и членов его семьи;
– Подвергать пациента на неоправданный риск, а тем более использовать свои знания в негуманных целях. При выборе любого метода лечения врач, прежде всего, должен руководствоваться не только принципом «Не навреди», но и «Принеси наибольшую пользу».
Врач обязан уделять пациенту достаточно времени и внимания, необходимых для установления правильного диагноза, выполнения полного объема помощи, обоснования предписаний и рекомендаций по дальнейшему лечению, предоставления их больному в детальном и понятном для него виде.
Врач не имеет права сознательно преувеличивать или занижать оценку тяжести заболевания с целью получения пациентом социальной защиты и материальной поддержки, не соответствуют реальному состоянию его здоровья.
3.4. За исключением случаев неотложной помощи, врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом отсутствует необходимая взаимное доверие, когда чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимым для проведения лечения возможностей и в других случаях, если это не противоречит Клятве врача Украины. В этой ситуации врач должен принять все меры по информированию об этом больного и предоставить ему соответствующие рекомендации.
Врач также не должен препятствовать реализации права пациента на получение консультации другого врача.
3.5. Врач должен уважать право пациента на выбор врача и его участие в принятии решений о проведении лечебно-профилактических мероприятий, кроме случаев принудительного лечения в установленном законом порядке. Добровольное согласие пациента на обследование, лечение или исследование с его участием врач должен получить при личном разговоре с ним. Это согласие должно быть осознанным, больного необходимо обязательно проинформировать о методах лечения, последствиях их применения, в частности о возможных осложнениях, а также другие альтернативные методы лечения. Если пациент способен осознанно выразить свое согласие, то ее дает законный представитель или постоянный опекун пациента.
Проведение лечебно-диагностических мероприятий без согласия пациента разрешено только в случаях угрозы его жизни и здоровью в случае неспособности его адекватно оценивать ситуацию. Решения в подобных случаях необходимо принимать коллегиально и при участии его близких.
Во время лечения ребенка или больного, находящегося под опекой, врач обязан предоставлять полную информацию его родителям или опекунам, получить их согласие на применение того или иного метода лечения или лекарственного средства.
Врач должен защищать интересы ребенка или больного, который не может самостоятельно принять решение, если очевидно, что интересы его жизни и здоровья безразличны окружающим или недостаточно ими осознаются.
3.6. Врач должен уважать честь и достоинство пациента, его право на невмешательство в личную жизнь, относиться к нему доброжелательно, с пониманием воспринимать озабоченность родных и близких состоянием больного.
Каждый пациент имеет право на хранение личной тайны. Врач, как и другие лица, участвующие в оказании медицинской помощи, обязан сохранять врачебную тайну даже после смерти пациента, как и факт обращения за медицинской помощью, при отсутствии иного распоряжения больного, или если это заболевание не угрожает его близким и обществу .
Тайна распространяется на всю информацию, полученную в процессе лечения больного (в т.ч. диагноз, методы лечения, прогноз и т.д.).
Медицинская информация о пациенте может быть разглашена:
• в случае письменного согласия самого пациента;
• в случае мотивированного требования органов дознания, следствия, прокуратуры и суда, санэпидслужбы;
• если хранение тайны существенно угрожает здоровью и жизни пациента и / или / других лиц (опасные инфекционные заболевания);
• в случае привлечения к лечению других специалистов, для которых эта информация является профессионально необходимой.
Лица, кроме врача, пользуются правом доступа к медицинской информации, обязаны хранить в тайне все полученные о пациенте сведения, и должны быть проинформированы врачом об ответственности, связанной с ее разглашением.
В процессе научных исследований, обучения студентов и повышения квалификации врачей должна соблюдаться врачебная тайна. Демонстрация больного возможна только с согласия его, его родителей или опекунов.
3.7. Пациент имеет право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, но он может от нее отказаться или определить лицо, которому можно сообщать о состоянии его здоровья.
Информация может быть скрыта от пациента в тех случаях, если имеются веские основания полагать, что она может нанести ему серьезный вред. Однако в случае настойчивого требования пациента, врач обязан предоставить ему исчерпывающую информацию. В случае неблагоприятного для больного прогноза необходимо проинформировать его деликатно и осторожно, оставив надежду на продление жизни, возможен благоприятный исход.
3.8. В случае допущения врачом ошибки или возникновения в результате его действий непредвиденных осложнений он обязан проинформировать об этом больного, старшего коллегу или руководителя подразделения, а при их отсутствии администрацию учреждения, в которой он работает, и немедленно направить свои действия на исправление негативных последствий, не дожидаясь указаний. При необходимости следует привлечь других специалистов, честно проинформировать их о сути ошибки или осложнения, которые возникли.
Врач должен тщательно анализировать допущенные ошибки и обсуждать их с коллегами и руководством с целью предупреждения подобных случаев в клинической практике других врачей.
3.9. Практическую деятельность врач должен осуществлять только под собственной фамилией, не указывая неофициально предоставленных титулов, степеней, званий.
3.10. Врач должен способствовать осуществлению права пациента на получение духовной поддержки со стороны представителя соответствующей религиозной конфессии.
3.11. Врач обязан находиться рядом с умирающим больным до последнего момента его жизни, обеспечивать соответствующие его состоянию лечебные мероприятия и надзор, поддерживать возможный уровень жизни, максимально облегчать физические и психические страдания больного и его близких всеми доступными средствами.
Вопрос о прекращении реанимационных мероприятий следует решать по возможности коллегиально и в случае, когда состояние человека определяется как безповортна смерть соответствии с критериями, определенными Министерством здравоохранения Украины.
Врач не имеет права сознательно ускорять наступление смерти, прибегать к эвтаназии или привлекать к ее проведению иных лиц.
3.12. Врач не имеет права оставлять больных в случаях общей опасности.
3.13 Врач не может оставлять без внимания любые проявления жестокости или унижения человеческого достоинства.
3.14. Врач не может предлагать пациенту методы, лекарственные средства и медицинские изделия, не допущенные к общему применению Министерством здравоохранения Украины в установленном законодательством порядке. Врач может проинформировать пациента о том, что за рубежом используются и другие средства и методы лечения его заболевания.
3.15. Врач должен иметь надлежащий внешний вид, который должен положительно влиять на пациента.
Глава 4. Коллегиальность врачей
4.1. Течение всей жизни врач обязан сохранять уважение и чувство благодарности к тем, кто учил его искусству врачевания.
4.2. Врач обязан охранять честь и благородные традиции медицинского сообщества, с уважением и доброжелательностью относиться к коллегам.
4.3. Врач не вправе публично ставить под сомнение или дискредитировать профессиональную квалификацию другого врача. Профессиональные замечания в адрес коллеги должны быть аргументированными, безобидными по форме, высказанными в личном разговоре до того как этот вопрос будет обсуждаться медицинским сообществом или этическим комитетом или комиссией.
4.4. В тяжелых клинических случаях врачи должны давать советы и помощь своим коллегам в корректной форме. За процесс лечения всю ответственность несет только лечащий врач, который может учесть или отказаться от рекомендаций, руководствуясь при этом исключительно интересами больного. Врач не должен создавать условия для перехода к нему пациентов от других коллег.
4.5. Врачи-руководители учреждений здравоохранения и научных и образовательных учреждений обязаны заботиться о защите морально-этических позиций и принципов, личного достоинства, а также достаточное материальное обеспечение и социальную защиту, создание надлежащих условий для осуществления профессиональной деятельности, повышение профессиональной квалификации подчиненных .
4.6. Врачи обязаны с уважением относиться к другому медицинскому и вспомогательному персоналу, постоянно обеспечивать повышение его квалификации.
Глава 5. Научные исследования с участием пациента
5.1. Врач может сочетать исследование с оказанием медицинской помощи только в случаях, когда исследование обосновано профилактической, диагностической или терапевтической целью.
5.2. Перед началом биомедицинских исследований, апробации новых лекарственных препаратов, лечебно-диагностических методов и оборудования врач должен получить письменное согласие на их проведение от соответствующей этической комиссии или комитета с утверждением плана (протокола) указанного исследования, в котором должны быть четко определены его цели, этические аспекты , ход и возможные осложнения.
5.3. После ознакомления пациента (участника исследования) с целями, методами, потенциальной пользой и возможным риском врач должен получить в установленном порядке его письменное согласие на участие в исследовании, на любом этапе, по желанию пациента, может быть беспрепятственно им прервано или приостановлено.
5.4. Что касается недееспособных пациентов, то их согласие на участие в исследовании должно быть получено в письменной форме от родителей или другого законного представителя (юридически ответственного лица). Подобные исследования могут проводиться только в интересах спасения жизни, восстановления или поддержания здоровья исследуемого, без нанесения ему вреда или ухудшения состояния.
5.5. Научные исследования с участием пациентов врачи могут проводить только при одновременном соблюдении всех перечисленных ниже условий:
• если они направлены на улучшение здоровья пациентов, участвующих в эксперименте;
• если они сделают существенный вклад в медицинскую науку и практику;
• если результаты предыдущих исследований и существующие данные не свидетельствуют о риске развития осложнений;
• при условии обеспечения всех необходимых мер для безопасности пациента.
5.6. Медицинские исследования, связанные с привлечением пациентов, должны проводиться в условиях, обеспечивающих права и безопасность испытуемых, защищают их достоинство; выполняться высококвалифицированными врачами и учеными под наблюдением этических комиссий или комитетов. Исследование прекращается в случаях возникновения непонятных и непредвиденных ситуаций, а также в случае появления признаков опасности для жизни и здоровья участника исследования.
5.7. Врач-исследователь несет личную ответственность в случае, когда в результате его действия (небрежности, неправильно проведенного эксперимента и т.п.) состояние здоровья пациента ухудшилось. Врач должен всесторонне способствовать восстановлению нормального состояния здоровья пациента.
5.8. Все участники исследований должны быть застрахованными на случай причинения неумышленного вреда здоровью.
5.9. В экспериментах на животных врач-исследователь должен соблюдать принципы гуманности, пытаться максимально сократить количество экспериментальных животных, способствовать разработке методов, позволяющих их использовать во время опытов.
Глава 6. Новейшие медицинские технологии
6.1. Действия врача при применении новейших медицинских технологий (трансплантация человеческих органов и тканей, вмешательства в геном человека, в репродуктивную функцию и т.п.) определяются этико-правовыми и законодательно-нормативными актами Украины, рекомендациями и требованиями Всемирной организации здравоохранения, биоэтических комитетов ЮНЕСКО и Комиссии по биоэтике.
6.2. При отборе больных, требующих проведения сложных профилактических, диагностических и особенно лечебных мероприятий (например, трансплантация органов), врачи, которые вынужденно устанавливают очередность в оказании помощи, должны исходить только из медицинских показаний, принимая решение самостоятельно или коллегиально с участием членов этического комитета ( комиссии).
Глава 7. Информация
7.1. Врач обязан постоянно повышать свою квалификацию, быть информированным о новейших достижений в сфере профессиональной деятельности. Он должен активно противостоять любой недостоверной информации в научных изданиях и средствах массовой информации.
7.2. Издание медицинского характера, выступления врачей на научных форумах, просветительская деятельность через средства массовой информации должны быть безупречными в этическом плане, ограничиваться объективной научно-практической информацией и не содержать элементов недобросовестной конкуренции, рекламы и саморекламы.
7.3. Врач обязан безотлагательно сообщать в предусмотренном действующим законодательством порядке обо всех неизвестных, нежелательных и побочных действиях лекарственных средств и изделий медицинского назначения, которые наблюдались им в ходе научных исследований и в практической работе.
7.4. В интересах обеспечения жизни и здоровья пациентов врач должен активно противостоять пропаганде и применению методов диагностики и лечения и средств, не предусмотренных действующим законодательством.
7.5. Лекарственные справки необходимо выдавать только в соответствии с действующими законодательными, нормативно-методических и инструктивных документов.
7.6. О результатах своих исследований после оформления авторского права на открытие, изобретение и т.д. врач должен сообщить коллегам, прежде всего, в специальных изданиях.
7.7. В научных публикациях врачи должны придерживаться требований относительно авторского права. Включение себя или других лиц без достаточных на то причин к авторскому коллективу или умолчания фамилий лиц, которые принимали активное участие в исследованиях, как плагиат, является грубым нарушением принципов профессиональной этики. Беспринципное отношение и безразличие к искажению научной истины, сокрытие членом научного коллектива принципиальных погрешностей научного исследования является недопустимым.
Глава 8. Уважение к профессии врача
8.1. Принцип уважения к своей профессии должен быть выдержанным во всех сферах деятельности врача: профессиональной, общественной, публицистической и т.п. Каждый врач должен воздерживаться от любых действий или высказываний, которые подрывают уважение к медицинской специальности. Своей деятельностью он должен способствовать сохранению и повышению престижности профессии, к которой принадлежит, а также действенности этого Кодекса.
ЭТИЧЕСКИЙ КОДЕКС МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ УКРАИНЕ
Медицинские сестры Украины принимают данный Этический Кодекс, учитывая большое значение морально-этических норм в охране здоровья населения, важную роль медицинской сестры, как представителя одной из самых массовых медицинских профессий в обществе, а также руководствуясь современными этико-нормативными документами международных медицинских организаций.
ЧАСТЬ 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В жизни и деятельности медицинской сестры органично сочетаются: высокий профессионализм, гуманность и милосердие, глубокое понятие общественного значения своей работы, комплексный всесторонний уход за пациентами и облегчение их страданий, восстановление здоровья и реабилитация, содействие уровень медицинской сестры, ее мировоззрение, призванный повышать престиж и авторитет сестринского профессии в обществе, способствовать развитию сестринского дела в Украине.
ЧАСТЬ 2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА И ПАЦИЕНТ
Статья 1. Медицинская сестра как личность
Личность медицинской сестры – это органичный сплав высоких моральных качеств, общей образованности, профессиональной эрудиции и мастерства. Медицинская сестра оберегает человеческую жизнь, начиная с зачатия и никогда, даже под угрозой, не должна использовать медицинские знания в ущерб нормам гуманности. Этической основой медицинской сестры является гуманизм и милосердие, уважение неотъемлемых прав человека и гражданина. Восстановление и улучшение здоровья пациента является для медицинской сестры высшей наградой за его труд. В своей деятельности медицинские сестры Украины должны руководствоваться международными декларациями о правах человека, Конституцией и законами Украины, общечеловеческими моральными ценностями, принципами и нормами профессиональной этики и духовными достижениями нашей национальной культуры.
Статья 2. Медицинская сестра и право пациента на качественную медицинскую помощь
Каждый человек, который обращается за медицинской помощью, имеет право не только на своевременную и высококвалифицированную медицинскую помощь, но и на чуткое, внимательное отношение к себе медицинской сестры, на ее доброжелательность, правдивость, честность, терпение, бескорыстие, усердие и аккуратность. Чтобы оправдать доверие своих пациентов, медицинская сестра должна работать качественно, согласно профессиональным стандартам. Медицинская сестра в меру своей компетенции должна оказывать неотложную медицинскую помощь пациентам, кто бы он ни был: мужчина, женщина, ребенок, старый человек, ребенок, тот, кто умирает. Медицинская сестра несет моральную ответственность за свою деятельность перед пациентом, коллегами, обществом.
Статья 3. Профессиональная компетентность – главное условие сестринской деятельности
Медицинская сестра должна всегда выполнять свои обязанности профессионально, согласно стандартам деятельности медицинской сестры, определенным Министерством здравоохранения Украины, К профессиональным требованиям относятся: творческое отношение к своим обязанностям, умение быстро ориентироваться в информации, выбрать из нее самое, непрерывно совершенствовать свои специальные знания и навыки, повышать свой культурный уровень. Медицинская сестра должна быть компетентной в отношении моральных и юридических прав пациента. Медицинская сестра поддерживает самые высокие стандарты в области сестринской практики с учетом реальных ситуаций, руководствуясь требованиями законодательства Украины, принципами профессиональной этики. Медицинская сестра несет персональную ответственность за выполнение своих профессиональных обязанностей.
Статья 4. Уважение прав пациента, гуманное отношение к пациенту
Сострадание и уважение к жизни пациента является неотъемлемой чертой в профессии медицинской сестры. Медицинская сестра должна уважать права пациента на облегчение страданий, не имеет права способствовать самоубийству больного. Медицинская сестра должна действовать в рамках своей компетенции, чтобы защитить права пациента, которые были провозглашены ВОЗ и Всемирной медицинской ассоциацией. Пациент имеет право на удобства в разном плане, которые гарантируют тайну его индивидуальных особенностей при осмотрах, диагностических и лечебных процедурах, присутствовать могут быть только лица, необходимые для проведения медицинских вмешательств. В исключительных и особых ситуациях диагностические и лечебные процедуры, операционные вмешательства при неотложном состоянии пациента могут быть проведены вопреки воле уполномоченных лиц. Медицинская сестра в таких случаях должна руководствоваться неотъемлемыми правами человека, законами Украины и высшими интересами пациента.
Статья 5. Почитание человеческого достоинства, потребностей и ценностей пациента.
В работе и поведении медицинская сестра должна быть образцом высокой культуры, вежливости, скромности и аккуратности. Отношения с пациентами должны быть такими, чтобы максимально оберегать психику больного. Чутко и внимательно относиться к больному, сдерживать себя в различных ситуациях, быть корректным при обращении к пациенту. Медицинская сестра не должна унижать достоинство пациента при выполнении манипуляций. Медицинская сестра должна уважать личное достоинство пациента, относиться с уважением к его индивидуальных потребностей и ценностей. Такие факторы, как раса пациента, религиозные взгляды или отсутствие таковых, этническое происхождение, социальный или семейный статус, сексуальная ориентация, возраст или состояние здоровья не должны влиять на качественный медицинский уход. Медицинская сестра не имеет права вмешиваться без ведома и воли пациента в его личную жизнь, за исключением тех случаев, когда это связано исключительно с профессиональной необходимостью. Надежды и стиль жизни пациента должны быть известны медсестре для создания индивидуальных программ медсестринского ухода, которые совпадали с психологическими, социальными, культурными, духовными и физиологическими интересами пациента
Основные психологические типы медицинских сестер
Психологи выделяют следующие основные типы медицинских сестер:
1. Сестра-рутинер. Этот тип существовал тогда, когда медицинская сестра механически выполнял назначения врача. Поручение такие медицинские сестры выполняют очень точно и скрупулезно. Однако они за лекарственными назначениями не видят больного, работают, как автоматы, а самого ухода в действительности нет. Автоматически выполняя врачебные назначения, медицинские сестры могут осуществлять нелогичные поступки, граничащие с абсурдом. Например, тщательно выполняя назначения лечащего врача, они способны разбудить больного для того, чтобы он принял снотворный препарат. К сожалению, такой тип медсестер наиболее часто встречается среди средних медицинских работников.
2. Сестра, которая “играет заученную роль”. Такие медицинские сестры ведут себя с больными, словно актеры. В их поведении и поступках ощущаются представительность и наигранность. Это преимущественно мешает формированию должного контакта между ними и больными. Нередко они назойливы, хотят продемонстрировать свою благотворительность, проявляя при этом недюжинные “артистические” способности, но добиваются обратного эффекта, когда больного утомляет или раздражает чрезмерная настойчивость.
3. “Мужеподобная” медицинская сестра. Отличается сильной волей. Для нее характерны решительность в словах и действиях, настойчивость, пунктуальность, возмущение по поводу малейшего беспорядка. Стиль его поведения определяется глубоким убеждением, что больной существует для поддержания порядка в отделении, а не порядок в больнице для того, чтобы помочь больному. Такая решительная личность способна стать прекрасным организатором, хорошим педагогом (исполнять обязанности старшей смены, старшей или главной сестры). Об этих медицинских сестер нередко говорят: “Строгая, но справедливая”. Однако при недостатке культуры и образования или низком уровне развития такая медицинская сестра слишком ригидной, прямолинейной, может быть грубым и даже агрессивной в отношении больных.
4. Тип “специалиста”. Эти медицинские сестры выполняют специальную работу благодаря особым свойствам личности. Они являются прекрасными массажистками, лаборантка, принтерами и т.д. Нередко эти лица являются акцентуированные за епилептоидным или шизоидным типами. Они могут быть фанатиками своей узкой деятельности.
5. Медицинские сестры “материнского типа”. Они проявляют наибольшую душевность при уходе за больными, очень подвижными, мягкими и легко налаживают эмпатические взаимоотношения с ними. К пациентам относятся, как к родным детям. Забота о больных для таких медсестер – неотъемлемое условие жизни. Она является истинной, без тени наигрыша, моментально улавливается больными. Эти медицинские сестры практически никогда не вступают в конфликты, одна их появление нередко сглаживает напряженную обстановку. В медицине они идут по призванию души.
6. “Нервная сестра”. Это эмоционально лабильная личность, склонная к невротическим реакциям. Она часто находится в состоянии чрезмерного психического напряжения, которое проявляется раздражительностью, грубостью, вспыльчивостью, которые вредно влияют на больных. Нередко ее мимика, взгляд и голос отражают мрачное настроение, обиду на всех. Иногда такая медицинская сестра отличается повышенной мнительностью с тревожностью и склонностью к ипохондрии. Она боится заразиться от больных инфекционными заболеваниями, экземой и т.д.. Свою работу не любит, нередко злоупотребляет бюллетенями нетрудоспособности. Такой медицинской сестре нежелательно работать с больными. Для нее больше подходит работа в архиве, диетсестры, лаборанта подобное.
Вышеописанные типы медицинских сестер являются, преимущественно, ориентировочными. В реальной жизни чаще встречаются смешанные типы, которые включают черты разных типов сестер. Преимущественно негативные черты можно откорректировать, зависит от воспитателей медицинских сестер (преподавателей, заведующего отделом, лечащих врачей, старшей медицинской сестры). Любая работа формирует не только профессиональные знания и умения, но и всю личность в целом. Хорошая медицинская сестра испытывает постоянную потребность не только в постоянном пополнении своих знаний, но и в развитии своей личности.
Медицинская сестра должна осознавать свою ответственность за жизнь больного, однако это чувство не должно переходить в сентиментальность, которая воспрепятствует собранности, актиности в борьбе за здоровье, а нередко и жизнь больного.
Одной из основных черт характера медицинской сестры должна быть честность. Ни в коем случае нельзя скрывать допущены ошибки. М.И. Пирогов говорил по этому поводу:
«Необходимо иметь мужество обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других работников».
Медицинская сестра должна добросовестно выполнять свои обо ¬ вязки по раздаче лекарственных препаратов и осуществления манипуляций. Она должна быть всегда собранной, спокойной и уравновешенной, не допускать нервозности и суеты в работе. При ухудшении состояния больного нельзя допускать паники и растерянности. В таких случаях действия медсестры должны быть четкими и уверенными. Следует помнить, что невнимательность в работе, посторонние разговоры во время обслуживания больных, а также одиночество, высокомерие подрывают авторитет медицинской сестры. Квалифицированное, четкое, своевременное и тщательное выполнение назначений и процедур укрепляют веру больного в успех лечения. Существенное значение для создания благоприятной атмосферы в лечебном учреждении имеет внешний вид медицинского персонала. Аккуратная, в белоснежном халате, с убранными под шапочку волосами, медицинская сестра вызывает доверие больного. И наоборот, смят или загрязнен халат, неухоженные руки, избыток украшений и косметики, раздражающие запахи неблагоприятно влияют на больного.
Важной обязанностью медицинской сестры является сохранение профессиональной тайны, если она не затрагивает интересов общества или больного. Медицинские сестры не имеют права разглашать и обсуждать ¬ сведения о болезни и интимной жизни больного, которые они получили во время выполнения профессиональных обязанностей. Медицинским сестрам не надо брать на себя функции, которые отнесены к врачебной компетенции, разъяснять больным или их родственникам характер заболевания, интерпретировать результаты лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований. Они могут говорить лишь о состояние больного. Внимание и деликатность со стороны медицинской сестры к больным не должны выходить за пределы разумного. Обращаться к больным нужно со строгой нежностью, не допускать кокетства и навязчивости »
Недопустимо в присутствии больных обсуждать или критиковать профессиональный уровень и назначения врачей. Это подрывает не только авторитет врача, но и веру больного в успех лечения.
Для формирования личности медика важное значение имеет уровень общего культурного развития, знакомство с литературой, искусством, умение организовать свою самовы ¬ тания »Социально-психологической основой эффективного этико-деонтологического воспитания есть такие нравственные качества, как сопереживание и милосердие. Они должны стать внутренней ¬ ной духовной потребностью, моральным кредо человека, который их выражает повседневными поступками и действиями.
Источники информации:
А – Основные:
1. Биоэтика: Учебник. для студ. учеб. мед. уч. закл. IV уровня аккредитации / В.М. Запорожан, М.Л. Аряев. – М.:, 2005. – 288 с. – Библиогр.: С. 288. – ISBN 5-311-01392-3.
2. Биоэтике междисциплинарные стратегии и приорететы. Учебно-методическое пособие / под ред. Я.С. Яскевич. – Минск. БГЭУ, 2007, 226 с.
3. Вековшинина С.В., Кулиниченко В.Л. Биоэтике: начала и основания (Философско-методологический анализ). – К.: Сфера, 2002. – 162 с.
4. Учебник по врачебной этике / Перевод с 2-го английского издания 2009 года под редакцией академика АМН Украины, Председателя Комитета по врачебной этике Всеукраинского врачебного общества (ВУЛТ) Любомира ПИРОГА. – Украинское издание БФ «Третье Тысячелетие», 2009. – 140с.
5. Лекционные материалы.
В – Дополнительные:
1. Биоэтика / Перевод с итальянского В.И. Шовкун: Учебник. – М.: Издательство ЛОБФ “Медицина и право”, 2007, 672с.
2. Ассоциация работников Украины. Комитет медицины и фармации Материалы для подготовки к семинару «Медицинская ошибка” / А. Беденко-Зваридчук / м. Киев, 23 февраля 2010г.
3. ВолосовецьО. П. Задачи по биоэтике и медицинской деонтологии для педиатров / О.П. Волосовец, Н.В. Нагорная и другие / / Донецк. – 2004. – 52с.
4. Стволовые клетки / В.Н. Запорожан, Ю.И. Бажора. – М.: Одес. мед. ун-т, 2004. – 228 с.: Ил. – Библиогр.: С. 205-223. – ISBN 966-7733-54-8.
5. Ковальчук Л. Я., Беденюк А. Д., Черненький М. В. Учебная дисциплина “медицинское право” как неотъемлемая составляющая подготовки врача в современных условиях в Украину / / Медицинское образование. – 2011. – № 3. – С. 12-14.
6. Федорчук Е. Медицинское право как учебная дисциплина в свете Болонской системы / Е. Федорчук, Н. Козан, С. Федорчук / / Медицинское право. – 2008. – №. 1. – С. 74-78.
7. Гладун З. Украина и охрана здоровья населения: вопросы формирования и реализации государственной политики / С. Гладун / / Медицинское право. – 2009. – Т. 4, № 2. – С. 7-18.
8. Радыш Я. Правовая культура медицинских работников как фактор стабилизации государственного управления системой здравоохранения Украины / Я. Радыш, Н. Мезенцев / / Медицинское право. – 2009. – Т. 4, № 1. – С. 40-46.
9. Стеценко С. Г. Медицинское право Украины / С. Г. Стеценко, В. Ю. Стеценко, Я. Сенюта. – М.: Правовое единство, 2008. – 508 с.
10. Резолюция участников V Всеукраинской научно-практической конференции по медицинскому праву “Медицинское право Украины: законодательное обеспечение сферы здравоохранения (генезис, международные стандарты, тенденции развития и совершенствования)” (19-21 мая
11. Об утверждении Межотраслевой комплексной программы “Здоровье нации” на 2002 – 2011 годы: Постановление Кабинета Министров Украины № 14 от 10 января 2002 года / / Официальный вестник Украины. – 2002. – № 9. – С. 30.
12. Закон Украины N 2802-XII от 19.11.92р. «Основы законодательства Украины о здравоохранении»
13. Гражданский кодекс Украины (Глава 4, 6, 20 – 22)
14. Уголовный кодекс Украины (Раздел II и VII-А Особенной части)
15. Кодекс Украины об административных правонарушениях (Глава 5)