Медсестринські теорії- історія та сучасність

Медсестринские теории – история и современность. Общая характеристика.

Подходы к обслуживанию и особенности медсестринских моделей Д. Джонсон, Ф. Абделла, Д. Орландо, Е. Виденбах, И. Кинг, Х. Пеплау, Л. Холл, Д. Орем.

Сравнительная характеристика и особенности медсестринских моделей М. Роджерс, С. Рой, Б. Нойман, Д. Уотсон, Р. Парс, М. Лейнангер, Е. Бойкин, С. Шоенгофер.

 

Медсестринские теории и модели, определение

“Одной из наиболее очевидных изменений настоящего является то, что медсестринство работает над разработкой своей собственной базы знаний. В связи с этим появляются специфические медсестринские понятия (концепции), теории, модели.

Как профессиональная дисциплина сестринское дело тесно связана с определением концептуальной базы для получения и обновления сестринских знаний. Вообще “концепция” – это представления, которые каждый применяет в соответствии с ее намерением понять и выяснить некое явление, используя накопленный опыт. Например, боль и страх являются обычными концепциями, с которыми медсестры сталкиваются при уходе за пациентами. Медсестры не могут видеть “боль” как таковую, но внимательно наблюдая за больным, они замечают признаки, соответствующие психологической картине “боли”. Концепции (понятие) отличаются между собой в зависимости от широты взглядов. Например, понятие “стрессор” значительно шире чем понятие боль. Однако понятие “головная боль” более узкое чем понятие “боль”. Широкие понятия, такие как “стрессор”, имеют тенденцию быть абстрактными, а более узкие понятия, такие как “головная боль”, – быть более конкретными.

Поскольку сестринское дело – это наука, то, как и любая другая наука, должна иметь свои научные теории и концепции, которые изучают все стороны работы медсестры с пациентами.

 

Медсестринские теории:

1) выступают основой для установления стандартов (норм), в соответствии с которым проводится оценка медсестринской помощи и ухода;

2) устанавливают содержательность, рациональность медсестринского процесса, оказание помощи и ухода.

 

1. Стандарты (нормы) медсестринской деятельности определяют объем, ценность и качество профессиональной деятельности медицинской сестры.

Стандарты, нормы медсестринского практики (деятельности) являются описание того, какими в идеальном варианте должны быть помощь и уход медсестры, и на что должны ориентироваться медсёстры в своей деятельности, к чему они должны стремиться.

Стандарты, нормы медсестринской практики (деятельности), как правило, выведены в отдельный документ. Они не являются составной частью ни одного законодательного акта, обуславливаемого медсестринскую деятельность, их считают главенствующими в работе медсестер по качеству предоставления пациенту помощи и ухода. Например, Канадская Ассоциация Медсестер приняла следующее за стандарты медсестринской деятельности.

Стандарты медсестринской деятельности требуют, чтобы:

• в основу практической деятельности медсестры была положена медсестринская концептуальная модель;

• медсестринский процесс должен выполняться эффективно;

• в основе взаимодействия между пациентом и медсестрой должны быть дружеские отношения, направленные на предоставление пациенту помощи;

• медсестры обязательно выполняли свои профессиональные обязанности.

 

2. Медсестринская теория пытается описать или объяснить медсестринство. Она отделяет его от других дисциплин и видов деятельности. Медсестринство сегодня сосредоточивает свое внимание на состоянии человека, качества помощи и уходу. Медсестринская теория полезна также для научных исследований, образования и практики. Она является путеводителем для медсестер:

• обеспечивая им необходимую базу знаний;

• организовывая медсестринские идеи и понятия;

• обеспечивая ведущие принципы практической деятельности;

• определяя цели медсестринской помощи.

 

Существует четыре общих понятия в медсестринских теориях, влияющих на нее и определяющих медсестринскую деятельность:

■ Человек как личность.

■ Среда, окружение.

■ Здоровье.

■ Медсестринство.

 

Каждое из этих понятий четко определено и подробно описано теоретикамы медсестринства. Но, хотя эти понятия и являются общими для всех медсестринский теорий, их определение и взаимосвязей между ними, значительно отличаются в той или иной теории.

Теоретики медсестринства разработали также для медсестер и концептуальные медсестринские модели. В научной литературе термины “теория” и “модель” используются чаще как взаимозаменяемые понятия. Вместе с этим, большинство ученых соглашаются с мнением, что концептуальная модель позволяет сфокусировать внимание на разнообразных понятиях, важных для практической деятельности медсестры и в то же время отбросить другие, несущественные.

Модели называют концептуальными, поскольку они построены на основе различных понятий и концепций. Есть такое определение (Райхле и Рой, 1980): “… модель – это систематически построенный, научно обоснованный и логически связанный набор понятий, которые составляют элементы сестринской практики”.

 

Медицинская модель (лекарственная) существует на протяжении столетий. Она ориентирована на заболевание. Усилия врача направляются на выявление патологического состояния (заболевания) и его лечение. Модель сестринского дела ориентировочная на человека как целостную (Холистическую) систему, а не на болезнь.

В течение последних сорока лет медсестры начали развивать свою личную теоретическую базу и отходить от врачебной (медицинской) модели сестринского дела.

Этот отход от лекарственной модели означал, что сестринское дело начинает развиваться и использовать новую философию сестринского ухода и новые подходы к его выполнения. В семидесятые годы XX века было введено в повседневную практику понятие “медсестринский процесс” (процесс сестринского дела). Этот период ознаменовался также движением в сторону холистического (целостного) и более индивидуализированного способа оказания сестринской помощи. Затем медсестринские модели стали использоваться в качестве необходимой основы в медсестринском процессе.

Джордж (1990) устанавливает основные компоненты парадигмы сестринского дела, а именно: “человек, окружающая среда, здоровье (здравоохранение), сестринское дело”. Это и есть философия сестринского дела, которое составляет фундамент сестринского дела и дает определение этим понятиям (см. подробнее занятие 1).

Челмерс (1990) утверждал, что “модель сестринского дела, предоставляя базовые знания (представления) о сестринском деле, положительно влияет на сестринскую практику, позволяя проводить хорошо скоординированные действия по уходу за пациентами, а также предоставляя основу для проведения оценки сестринского уходу, дает возможность сестрам говорить языком сестринского дела “.

Таким образом, модель сестринского дела ориентировочная на человека как целостную (чолистическую) систему, а не на болезнь.

Эта модель:

1) должна быть приспособлена к потребностям пациента, их семей и общества;

2) должна предоставлять медицинским сестрам широкий выбор ролей, функций, методов для оказания помощи и ухода не только больным и умирающим пациентам, но и здоровому контингенту населения.

В историческом аспекте модели сестринского помощи и ухода отражали существующую действительность, давали возможность сравнивать различные концепции в сестринском деле.

До XIX века сестринское дело было сведено к уходу за пациентом. Как правило, не было никаких попыток со стороны медсестер повлиять на течение болезни.

Одной из первых была модель сестринского дела Флоренс Найтингейл, которая считала, что состояние пациента можно улучшить, воздействуя на окружающую среду.

Для этого необходимы являются свежий воздух, тепло, свет, питание и соответствующая гигиена. Постепенно данные факторы стали важными для всех пациентов, как больных, так и здоровых. Это заложило основы профилактического направления в медицине.

С развитием медицины много обязанностей врача стали переходить к медицинской сестре (измерение температуры, артериального давления, выполнение ряда процедур и т.п.). Медсестрам стали поручать реабилитационные и профилактические функции. Появились другие модели сестринского дела. В каждой модели медсестры теоретики и практики медсестринства отражали свое мировоззрение и убеждения.

 

Модели сестринского дела имеют общие положения, причём автор каждой модели видит по-разному:

■ источник проблем пациента;

■ цель сестринских вмешательств;

■ средства сестринских вмешательств;

■ роль медсестры;

■ оценку качества и результатов ухода.

На развитие действующих медсестринских моделей влияли исследования и открытия в областях физиологии, социологии, психологии.

 

В мире существует много медсестринских моделей (более 30). Ниже приводим наиболее распространенные медсестринские модели, разработанные теоретиками и практиками медсестринства и используемых медсестрами многих стран мира в их практической работе.

В Украине в настоящее время, к сожалению, медсестринское модели известны не всем практикующим медицинским сестрам.

Медсестры все еще работают по так называемой врачебной (медицинской) модели.

 

Медицинская (врачебная) модель сестринского дела

Основные положения модели

■ Пациент – набор анатомических органов и физиологических систем.

Социальное поведение и психологические особенности рассматриваются, как следствие изменений в физиологических и биохимических процессах организме. Человек рассматривается как “пассивный носитель болезни”.

■ Источник проблем пациента – изменение функции органов и систем.

■ Цель ухода – возобновить деятельность конкретных физиологических и анатомических систем организма к предыдущему устойчивому уровню. Цель ухода, как правило, определяется врачами. Интересы пациента, как правило, не учитываются.

■ Средства сестринских вмешательств – зависят от опыта врача и почти одинаковы для разных пациентов с одними и теми же заболеваниями.

■ Роль медсестры – это роль “помощника” врача (“при врачу”).

■ Оценка результатов и качества медсестринского ухода во врачебной (медицинской) модели необязательна.

 

Модель сестринского дела В. Хендерсон

В 1966 году известная американская медицинская сестра, преподаватель и исследовательница сестринского дела Вирджиния Хендерсон разработала и предложила свою модель сестринского дела.

В. Хендерсон сосредоточивает внимание сестринского персонала на физиологических, психологических, социальных потребностях человека.

Взяв за основу иерархию человеческих потребностей (по А. Маслоу), В. Хендерсон для создания своей модели выбрала 14 фундаментальных потребностей, удовлетворение которых является главным в практической работе медицинской сестры. Одной из важных условий этой модели является участие самого пациента в планировании и осуществлении ухода.

Эта модель является одной из самых известных и вместе с тем простых для понимания и использования. Она рекомендована европейским региональным бюро ВОЗ для применения медицинскими сестрами Европы и в странах, ранее входивших в СНГ.

 

Основные положения модели

■ Пациент имеет фундаментальные человеческие потребности, одинаковые для всех людей :”… независимо от того, больной человек или здоровый, медсестра всегда должен помнить о жизненно важных потребностях человека в пище, одежде, жилище, в любви и доброжелательности, взаимозависимости в условиях общественных отношений …”.

В. Хендерсон описала фундаментальные потребности человека в виде 14 “видов повседневной деятельности”.

Виды повседневной деятельности (фундаментальные потребности человека)

1. Нормально дышать.

2. Потреблять адекватную пищу и жидкость.

3. Выделять нормально из организма продукты жизнедеятельности.

4. Двигаться и поддерживать соответствующее положение.

5. Спать и отдыхать.

6. Выбирать соответствующую одежду, самостоятельно одеваться, раздеваться.

7. Поддерживать температуру тела на нормальном уровне, подбирая подходящую одежду и изменяя окружающую среду.

8. Поддерживать личную гигиену, беспокоиться о своем внешнем виде.

9. Избегать опасных факторов окружающей среды и не создавать опасности для других людям.

10. Общаться с другими людьми, выражать свои эмоции, мысли, потребности.

11. Поддерживать свое соответствующее вероисповедание.

12. Выполнять работу, которая приносит положительный результат и удовольствие.

13. Участвовать в играх, развлечениях.

14. Познавать, открывать и удовлетворять свою любознательность, помогать себе таким образом нормально развиваться и быть здоровым, используя имеющиеся средства для укрепления здоровья.

Здоровый человек, как правило, не имеет трудностей для удовлетворения этих потребностей. В то же время в периоды болезни, беременности, детства, старости, при приближении смерти человек может быть неспособным удовлетворить эти потребности самостоятельно.

Именно в это время медицинская сестра помогает “… человеку, больному или здоровому, в выполнении тех функций, которые поддерживают ее здоровье или, способствуют выздоровлению (или в момент приближения смерти) и которые этот человек выполнил бы без посторонней помощи , если бы у него были соответствующие сила, желание, знания, причем все это делается для того, чтобы помочь человеку стать как можно скорее независимым … “.

В. Хендерсон, разрабатывая свою модель, использовала не все человеческие потребности по А. Маслоу.

Ниже приводится таблица взаимосвязей основных потребностей по А. Маслоу и фундаментальных потребностей по модели В. Хендерсон.

Таблица

Взаимосвязь основных потребностей по А. Маслоу с фундаментальными потребностями по В. Хендерсон

 

 

 

Источником проблем пациента является неспособность человека самостоятельно удовлетворить свои фундаментальные потребности. Проблемы, требующие сестринского вмешательства, возникают тогда, когда человек, в силу определенных обстоятельств (болезнь, определённый  период развития и т.д.), не смог бы осуществлять уход за собой. Проблемы могут возникнуть также в период выздоровления или долговременного умирания. На способность выполнять повседневную деятельность влияют:

• социальные, культурные, экономические условия жизни человека;

• физиологические, интеллектуальные возможности человека;

• эмоциональное состояние, темперамент (например, при наличии чувства страха и беспокойства пациент может плохо есть и спать).

■ Направленность сестринских вмешательств Сестринские вмешательства направлены на достижение пациентом независимости для удовлетворения основных его потребностей, на укрепление здоровья пациента. В своей модели В. Хендерсон предвидит обязательное участие пациента при выявлении и решении его проблем со здоровьем.

При обследовании пациента медсестра обсуждает с ним условия оказания сестринской помощи: “… только в состоянии очень высокой зависимости пациента, таком как кома или состояние полной прострации, у медсестры есть оправданные мотивы для принятия решения (не согласовывая его с пациентом), что для него в данном случае является благом …”. По мнению В. Хендерсон, “… Сестра должна просто” встать на место “каждого пациента, чтобы понять его потребности. Сестра то находится в бессознательном состоянии, то любить жизнь. Сестра – это “ноги безногого”, “глаза слепого”, опора ребенка, источник знаний и уверенности для молодой матери, уста тех, кто слишком слаб, чтобы говорить …”.

■ Цель ухода – восстановить независимость пациента в удовлетворении им 14 фундаментальных потребностей.

■ Средства сестринских вмешательств – обычный сестринский уход; медикаментозная терапия по назначению врача; участие пациента и членов его семьи в уходе.

■ Оценка качества и результатов ухода – осуществляется тогда, когда удовлетворены фундаментальные потребности, в отношении которых было применено сестринское вмешательство.

■ Роль медсестры – представлена В. Хендерсон с двух сторон.

С одной стороны, сестра это самостоятельный, независимый специалист в системе здравоохранения, так как она выполняет те функции, которые может выполнять пациент, чтобы чувствовать себя достаточно независимым.

С другой стороны, медсестра – это помощник врача, исполняющий его назначения.

Модель В. Хендерсон имеет ряд критических замечаний:

• эта модель более ориентирована на предоставление интенсивной сестринской помощи в больницах;

• эта модель в большей степени учитывает физиологические потребности человека и в относительно меньшей степени – психологические, социальные и духовные потребности.

Учитывая то, что модель, предложенная В. Хендерсон, не достаточно сложна по сравнению с современными моделями сестринского дела, ее можно использовать вместе с медсестринским процессом как основу для практической работы медицинской сестры (Лемон, 1996).

Модель сестринского дела Дороти Джонсон

В своей модели Д. Джонсон (1968), в отличие от В. Хендерсон, предлагает отойти от врачебных представлений о человеке и сосредоточить сестринскую помощь на поведении человека, а не на потребностях.

Основные положения модели

■ Пациент – “индивид, который имеет 7 главных подсистем поведения, каждая из этих подсистем стремится к балансу и равновесия”

Таблица

Подсистемы поведения по Д. Джонсон

 

■ Цель сестринского ухода – восстановить равновесие подсистем поведения.

■ Сестринские вмешательства – имеют 4 направления:

• контроль и ограничение поведения;

• защита от угроз и других стрессовых факторов;

• торможения (пригничування) неэффективных реакций;

• стимулирование к изменению поведения, партнерство, помощь в виде опеки.

■ Роль сестры – дополняющая по отношению к роли врача, но независимая от нее, она специалист, который восстанавливает равновесие подсистем поведения при психологическом и физическом кризисе.

■ Оценка результатов ухода – проводится в рамках подсистем поведения, или в связи с изменениями окружающей среды

За Д. Джонсон, каждая подсистема поведения работает на основе прошлого опыта достижения определенных целей. От этого зависит то, как человек воспринимает свое поведение, и возможности ее изменить. Поведение, которое человек выбирает в настоящее время, зависит от:

• типа установки, которая создается непосредственно вокруг человека;

• типа установки, которая создавалась прошлым опытом, привычками.

 

НАПРИМЕР, молодой мужчина в связи с переломом костей голени не желает ходить с помощью костылей. Он отказывается от помощи жены, поскольку считает ее виновной в травме. Итак, медсестра определит, что есть нарушения в двух подсистемах поведения – агрессивной и зависимой (табл. 2).

Сестринские вмешательства могут включать психологическую поддержку пациента, торможение его неадекватного поведения.

СЛЕДУЮЩИЙ ПРИМЕР: женщина в возрасте 30 лет страдает от избыточного веса и запоров. Медсестра определит нарушения также в двух подсистемах поведения – выделительные и пищеварительной (табл. 2). Сестринское вмешательство может быть направлено на определенное ограничение, в частности пищевого рациона (исчезновение некоторых продуктов и общей калорийности пищи и т.д.)

 

 

Адаптационная модель сестринского дела Калисто Рой

Эта модель также использует достижения в области физиологии и социологии.

Основные положения модели

Пациент – это индивидуум с взаимосвязанными биологическими, психологическими, социальными системами, которые влияют на поведение. Причем для каждой системы существует свой уровень (диапазон) адаптации.

Если раздражитель попадает в этот диапазон, реакция пациента будет благоприятной, соответствующей, если за пределы уровня адаптации – реакция будет неадекватной (см. рис. 1).

Реакция человека на раздражитель

Индивидуальный уровень (диапазон) адаптации человека

Рисунок 1. Реакции человека на раздражители.

 

К. Рой предлагает 4 системы адаптации, которые могут изменять поведение пациента.

Таблица 3

Средства адаптации и проблемы пациента вследствие адаптации

 

К. Рой называет факторы, влияющие на уровень адаптации, раздражителями. Они бывают 3-х типов:

• очаговые – находятся в окружении человека;

• ситуационные – возникают при оказании сестринской помощи, влияют на очаговые;

• остаточные – следствие прошлых переживаний, верований, взаимоотношений.

 

1. Физиологическая система адаптации – реакции человека на температуру, влажность, атмосферное давление, пищу, жидкость, кислород, углекислоту и другие сенсорные раздражители. Способность справляться с новыми необычными физиологическими раздражителями обусловлена характером раздражителей и возможностями физиологической системы конкретного человека.

2. “Я-концепция” как средство адаптации – желание человека понять самого себя, как поведение, так и телесное изображения.

Как и предыдущий, этот способ адаптации имеет определенные уровне, в пределах которых человек хорошо адаптируется к психологическим изменений и телесных изменений своего “Я”. Это средство, например, эффективно может “включиться” при подготовке человека к операциям, которые меняют схему тела (ампутация конечности, мастэктомия, наложение стомы и другие).

3. Роль – функция как средство адаптации – изменение своей роли принятии при изменении обстоятельств. Например, человек, активнопрацюе, находится на стационарном лечении, должна адаптироваться к пассивной роли пациента.

4. Взаимозависимость – как средство адаптации означает стремлений человека достичь состояния относительного баланса в разных взаимоотношениях. Например: мать – сын, мужчина – женщина, продавец – покупатель, руководитель – подчиненный, врач – пациент, медсестра – пациент т.д.

■ Источник проблем пациента – неспособность пациента выбрать и использовать средства адаптации в связи с нарушением его личного нормального уровня (диапазона) адаптации.

■ Цель сестринского ухода:

• определить степень влияния этих раздражителей на поведение (например, то, что будет раздражителем для одного, на другого не имеет влияния);

• установить эффективные средства адаптации, когда поведение неадекватное;

• выявить раздражители, которые вызывают неадекватное поведение;

• вместе с пациентом установить долгосрочные цели (помочь позитивно адаптироваться к постоянно изменчивой окружающей среды) и конкретные цели (помочь расширить уровень адаптации конкретной системы в настоящее время).

■ Сестринские вмешательства направляются:

• на раздражители, которые находятся за пределами уровня индивидуальной адаптации с целью изменения их или достижения уровня адаптации пациента;

• на расширение уровня адаптации.

■ Роль медсестры – способствовать адаптации человека в период здоровья и болезни.

■ Оценка результатов ухода: обращается внимание на положительные сдвиги в том или ином средстве адаптации. Приведём несколько клинических ситуаций.

1. Молодая женщина, у которой удалена права молочная железа, не желает никого видеть, кроме близких родственников. Причинами такого поведения является наличие послеоперационного дренажа, отсутствие молочной железы. Эти факторы действуют как очаговые раздражители и изменяют представление человека о себе. Поэтому она не хочет никого видеть. Таким образом, медсестра при оценке пациентки предусматривает проблемы адаптации в системе “Я – концепция”.

Сестринские вмешательства: медсестра не сможет уничтожить раздражитель – отсутствие молочной железы, но может расширить уровень адаптации, познакомив ее с пациенткой, которая уже адаптировалась в подобной ситуации.

Оценка эффективности ухода будет положительной, когда молодая женщина будет принимать посетителей.

2. Ребенок, который часто и длительно болеет, каждый раз при появлении медсестры со шприцем проявляет признаки агрессии (плачет, кричит и т.п.). Фактором, который вызывает такое поведение, есть даже белый халат медсестры, который ассоциируется у ребенка с болезненным уколом. Медсестра выявляет нарушения адаптации в системе “взаимозависимости”.

Сестринские вмешательства: медсестра не может снять белый халат, но может расширить уровень адаптации ребенка, играя с ней, надевая белый халат.

Оценка эффективности будет в том, что ребенок дружелюбно будет относиться к людям в белых халатах.

 

Модель сестринского дела Доротеи Орем

Модель, предложенная Д. Орем (1971), в отличие от моделей Д. Джонсон и К. Рой, рассматривает человека как единое целое. Она основывается на принципах же ухода, которые Д. Орем определяет, как “…деятельность по сохранению жизни, здоровья и благополучия, которые люди начинают осуществлять самостоятельно…”

В этой модели большое внимание уделяется личной ответствености человека за состояние своего здоровья.

Значительная роль отводится сестринским вмешательством с целью профилактики заболеваний, травматизма и обучения.

Основные положения модели

■ Пациент – единая функциональная система, имеющая мотивации к самоуходу.

Д. Орем выделяет три группы потребностей в самоухлоде:

1. Универсальные.

2. Потребности, связанные со стадией развития человека.

3. Потребности, связанные с нарушением здоровья.

 

1. Универсальные потребности:

• поддержание достаточного поглощения воздуха;

• поддержание достаточного потребления жидкости;

• поддержание достаточного потребления пищи;

• обеспечение помощи в выделении продуктов жизнедеятельности;

• поддержание баланса между активностью и отдыхом;

• поддержание баланса между одиночеством и социальной взаимодействием;

• предупреждение опасности для жизни, нормального функционирования организма, его благополучия;

• стимулирование желания принадлежать к определенной социальной группе в соответствии с индивидуальными способностями и ограничений.

Уровни удовлетворения каждой из этих потребностей индивидуальны. Они зависят от возраста, пола, состояния здоровья, стадии развития, уровня культуры, социальной среды, финансовых возможностей. Здоровый человек, как правило, имеет достаточно возможностей для самоухлоду, чтобы удовлетворить эти потребности.

2. Потребности, связанные со стадией развития человека

Восемь стадий, от стадии младенца до ста ¬ росте. Эти потребности удовлетворяются, как правило, всеми взрослыми людьми, которые поддаются обучению.

3. Потребности, связанные с нарушением здоровья, обусловленные наследственными, врожденными заболеваниями и травмами.

Выделяется три вида нарушений:

• анатомические изменения (большие отеки, ожоги);

• функциональные физиологические изменения (одышка, плохая двигательность сустава);

• изменения поведения или повседневных жизненных привычек (чувство безразличия, бессонница, внезапное изменение настроения.

Если человек справляется с этими проблемами, остаётся общее равновесие, то в таком случае уход ей не нужен.

■ Источник проблем пациента – отсутствие равновесия между необходимостью самоуходу и возможностями пациента в самоуходу: потребности самоуходу превышают возможности человека в нем.

■ Цель ухода – выявление возможностей самоуходу. Цели могут быть долгосрочные, промежуточные и краткосрочные.

■ Сестринские вмешательства направлены на выявление наличия или отсутствия дефицита самоуходу и его причин. Термин “дефицит самоухода” означает состояние, когда действия с самоуходу не соответствуют терапевтическим требованиям к самоуходу.

При использовании модели Д. Орем на практике, главным критериям оценки необходимости медсестринского ухода являются:

• индивидуальные потребности в уходе;

• возможности самоухода;

• факторы, влияющие (повышают или уменьшают) эту возможность.

В состав оценки пациента входят 3 категории необходимого самоуходу:

1. Универсальные действия по уходу, которые состоят из необходимых поддерживающих жизнь мероприятий (например, прием пищи, сбалансированная активность и др.).

2. Развитые навыки состоят из действий, способствующих процессам развития в каждом периоде жизненного цикла (юношество, период беременности, период воспитания ребенка и т.п.).

3. Навыки, необходимые при самоуходу для больных, пострадавших и тех, у кого есть проблемы со здоровьем.

Эти три категории определяют, нуждается ли пациент в медсестринской помощи.

Медсестра для этого должна:

1. Определить уровень требований самого пациента к самоуходу 

2. Оценить возможности человека удовлетворить эту потребность.

3. Оценить возможности безопасного осуществления самоуходу.

4. Оценить возможности восстановления самоухода в будущем.

 

Д. Орем выделяет 6 способов сестринского вмешательства:

1. Делать, что нужно, за пациента.

2. Управлять пациентом, направлять его действия.

3. Предоставлять физическую поддержку.

4. Оказывать психологическую поддержку.

5. Создавать соответствующую среду для обеспечения самоухода.

6. Обучать пациента (или его семью).

Важным является желание самого пациента получить медсестринский уход.

Кроме способов, Д. Орем выделяет 3 системы медсестринской помощи:

1. Полностью компенсирующая система: медсестра все действия выполняет за пациента. Применяется, когда пациент находится в бессознательном состоянии, на постельном режиме или он не способен к обучению, то есть пациент не может выполнять никакие действия по самообслуживанию.

2. Частично компенсирующая система используется в ситуациях, когда пациент может ухаживать за собой, но его действия на самоуходу ограничены из-за заболевания.

3. Учебно-поддерживающая система для пациентов, которые могут ухаживать за собой или могут научиться необходимым приемам по самообслуживанию, но не могут их выполнить без помощи медицинского персонала.

В таблице 4 изображена роль медсестры и пациента в каждой из этих систем.

Таблица 4

Системы медсестринской помощи по модели Д. Орем

 

 

Роль медсестры автор модели определяет как дополняющую к возможностям пациента осуществить самоухода. Оценка эффективности ухода определяется расширением возможностей самоухода.

Приводим клиническую ситуацию применение модели Д. Орем.

В связи с переломом голени пациенту наложена гипсовая повязка. Оценивая состояние пациента, медсестра отмечает, что пациент не может передвигаться без посторонней помощи вследствие травмы. В данном случае есть нарушение равновесия между универсальными потребностями пациента (активно двигаться, самостоятельно пользоваться туалетом, мыться и т.д.) и его возможностями самоуходу. Следовательно, у пациента есть дефицит самоухода (медсестринський диагноз). Дефицит самоухода связан с недостаточностью дополнительных знаний, умений по восстановлению способности самоуходу в его нынешней ситуации.

Сестринское вмешательство будет частично компенсированным и обучающим. Молодой человек сможет самостоятельно удовлетворить такие универсальные потребности, как поступление воздуха, потребление пищи и жидкости. Однако при перемещении он нуждается в помощи, даже для удовлетворения своих других универсальных потребностей. Сестра планирует его научить безопасным навыкам, чтобы предотвратить возможность повторной травмы. Медсестра будет выполнять также и полностью компенсирующие вмешательства, т.е. совершать действия за пациента в связи с болезнью (например, одевать, раздевать). Вместе с тем она также учит его новым умениям и навыкам делать это самостоятельно (выполнять самоухода).

 

Модель сестринского дела Мойры Аллен (усовершенствованная оздоровительная модель)

Модель Мойры Аллен (1989, 1994) является одной из самых современных моделей сестринского дела.

М. Аллен в 1982 году выразила такое утверждение о модель:

“… Ее можно применять в любом окружении, в любом месте, т.е. и в палатах ургентной помощи, и в отделениях интенсивной терапии больниц, и в заведениях долгосрочного лечения для хронических больных, и в обще-оздоровительных центрах, и дома, и при оказании медицинской помощи семьям в общинах. Медсестры, используя эту модель, не будут заменять других работников, таких как врачей, работников социальных служб и других. Вместо этого, она позволит медсестринства в полному объеме выполнять свою роль в здравоохранении, позволит медсестрам работать с семьями, с каждым членом частности, на протяжении всей жизни, обращая их внимание на то, каким образом можно преодолевать жизненные проблемы с пользой для своего здоровья я “.

Основные положения модели М. Аллен

■ Здоровье нации является самым ценным богатством, источником.

■ Отдельные лица, семьи и общины стремятся улучшить свое здоровье, их нацеливают на достижение цели; в них живет желание и есть возможности достичь этого.

Лучший способ изучить свое здоровье – это активное участие и личные открытия, то есть индуктивное изучения.

Исходя из определения “модели”, М. Аллен описала 4 общих концепции своей модели:

1. Точка зрения на человека.

2. Точка зрения на здоровье.

3. Точка зрения на среду, окружение.

4. Точка зрения на медсестринство.

 

1. Точка зрения на человека

М. Аллен обращает внимание скорее на семью в целом, чем на отдельно взятого индивидуума, поскольку здоровый образ жизни и здоровые привычки развиваются в среде семьи. В широком смысле семья – это любая естественная группа, которая живет вместе, а конкретнее семья – это индивидуальное восприятие отдельным лицом тех людей, кто входит в состав семьи (Аллен, 1982).

Модель предлагает схему, согласно которой отдельный индивидуум рассматривается через “семейный фильтр”, признается влияние семьи на него, равно как и влияние индивидуума на семью. Индивидуум рассматривается как кому нужно развивать навыки и знания для того, чтобы быть способным решать проблемы и принимать решения самостоятельно. В дальнейшем индивидуум сможет применять навыки и знания, приобретенные при определенных условиях, в других ситуациях семейной жизни. По модели Аллен, медсестра нацеливает пациента в первую очередь на изучение здоровых привычек и здорового поведения, а не на недостатки и существующие проблемы.

 

2. Точка зрения на здоровье

Здоровье – главный компонент и центр внимания медсестринской деятельности. Здоровье пациента и его семьи в любом месте – в больнице, общественном учреждении или дома – составляет основной ориентир деятельности медсестры.

Здоровье – многомерное понятие, состоящее из многочисленных концепций (понятий) и процессов. Здоровье равноценное сумме общих привычек и умений семьи преодолевать проблемы. Здоровье – это образ жизни и одновременно семейный явление в социальном контексте.

Существует 2 величины, определяющие здоровье:

• Успешные попытки решить проблему, определенную ситуацию, принимать правильные решения, а не просто ослабь ¬ воплощать напряжение, возникшее в среде семьи.

• Процесс развития, направленный на достижение жизненных целей. Развитие состоит из процессов и действия (осознания исходных целей, урегулирование возможностей, сил, ресурсов, которые существуют в индивидууме, семье или в общественной среде, достижения, постановка новых целей).

Эти две величины изучаются в контексте семьи. Они динамические и взаимосвязаны.

 

3. Точка зрения на среду, окружение

М. Аллен определяет характерные особенности среды, окружения: оно должно обеспечивать, оказывать поддержку человека, семьи для обучения. Это ценное отношение к будничным событиям семейной жизни, как возможностей для роста, накопления знаний по здоровью как неотъемлемого процесса жизни семьи.

Таким образом, среда не означает какое-то место само по себе, а имеет свойства, качества, которые способствуют процессу обучения.

Жизненные события описываются как опыт, с помощью которого люди изучают здоровые типы поведения; это – ситуации семейной жизни, которые предоставляют возможности для роста (М. Аллен, 1986)

Термины “жизненные события” и “ситуации, связанные со здоровьем” касаются общих событий, имеющих отношение к здоровью и возникают в семьях (например, изменения состава семьи, острое или хроническое заболевание кого-то из членов семьи).

 

4. Точка зрения на медсестринство

Медсестринство – это наука о путях улучшения здоровья людей и содействия сохранению здоровья. Её цель – способствовать росту здоровых семей на протяжении всей жизни, предоставляя им поддержку и поощряя их к активному участию в процессе жизни, к ответственности за свое здоровье.

 

Роль медсестры заключается в создании здоровой среды, которая бы пробуждала интерес семьи к изучению нового, а вместе с тем утверждали бы за семьей право полноценного партнера в процессе обучения.

Пациент (семья) должны принимать активное участие во всех этапах медсестринского процесса.

 

Модели сестринского дела в практической работе медсестры

Обзор представленных моделей и теорий показывает сходства и различия между ними.

Представленное резюме моделей проявляет минимум 4 сестринского поведения:

1. Принятие на себя ответственности за человека, пока он (она) не смогут это делать сами.

2. Изменение или управления окружающей средой для поддержания здоровья.

3. Помощь человеку в достижении цели.

4. Присутствие рядом с человеком с целью помощи и ухода.

Практикующие медсестры могут использовать модели с целью помощи и ухода, которые наиболее полезны в данной ситуации. В зависимости от различных моделей может изменяться центр интересов и последовательность сестринской практики.

Рассмотрим клиническую ситуацию

Пациентка Г. Михайлова, 68 лет, поправляется после инсульта, который произошел три дня назад. У нее ослаблена левая сторона тела. Она левша и испытывает трудности при сохранении равновесия, когда стоит – ей тяжело подниматься по лестнице, она не может сама есть и выполнять действия личной гигиены, учитывая одевания. Также у нее проблемы с контролем над мочевыделением. Она находится в больничной палате, где кроме нее 4 пациентки и ее кровать у двери. В палате только одно окно. Перед госпитализацией Г. Михайлова жила в своем доме, была достаточно независимая, раз в неделю добровольно помогала больным в местной больнице, была членом местного клуба садоводов.

Ниже представляется краткий обзор направлений действий медсестры при использовании различных сестринских моделей.

Краткий обзор даст представление о том, какой уход получала бы пациентка в случае использования той или иной модели.

Систематическое использование сестринских моделей, теорий обеспечивает структуру сестринской практики. Оно также учит медсестер и студентов профессиональному сестринству, чтобы практика базировалась на теоретических знаниях.

Краткий обзор моделей (теорий) сестринского дела на клиническом примере

Модель Флоренс Найтингейл

Определение (оценка) состояния здоровья

Медсестра сосредотачивается на окружающей обстановке пациентки. Как влияет окружающая среда на болезнь пациентки Михайловой. Каковы препятствующие факторы, то есть: расположение тумбочке возле кровати, отсутствие цветов, удаление от окна, неудобные туфли, холодный пол, отсутствие достаточного пространства (палата на четыре пациента), слишком много людей в комнате, слишком шумно.

Медсестринский диагноз

Концентрируется на препятствиях в окружающей среде, мешающих выздоровлению пациентки.

Планирование ухода

Определить, что в окружающей обстановке требует изменений для обеспечения наилучших условий для естественного улучшения или восстановления здоровья, то есть удаление ограничений, максимальное использования правой руки, обеспечения солнечным светом и вентиляцией, создание безопасной окружающей среды.

Осуществление ухода

Выполнение действий, необходимых для изменения или управления окружением для обеспечения оптимальных условий для восстановления и улучшения здоровья. Пациентка Михайлова переведена в палату на двоих для обеспечения большего пространства, у окна поставлены кресло и тумбочка. Все вещи, необходимые пациентке, помещены справа от кровати. Она обеспечена теплыми, нескользящим тапочками. Кровать другой пациентки находится справа, за ней также стоят цветы.

Оценка ухода

Медсестра оценивает, насколько хорошо изменение окружающей среды обеспечила оптимальные условия для восстановления или улучшения здоровья, то есть позволили пациентке передвигаться по комнате с некоторой помощью. Пациентка сидит у окна и разговаривает с соседкой по палате. Использует правую руку, чтобы накормить себя. Расставляет в комнате цветы. Проявляет интерес к тому, что происходит вне палаты.

 

Модель Хильдегард Пеплау

Определение (оценка) состояния здоровья

Сосредоточение на фазе ориентации.

Пациентка Михайлова выразила потребность в помощи. Медсестра, семья и пациентка работают вместе, выясняя проблемы: потеря независимости пациентки, ее страх того, что с ней происходит, как она с этим справится и как с этим справится ее семья.

Медсестринский диагноз

Связан с идентификацией проблем со здоровьем, то есть неспособность адаптироваться к зависимой роли, вызванной уменьшением функционирования левой стороны тела.

Планирование ухода

Сосредоточивается на совместном (медсестра и пациентка) установлении целей увеличения независимости посредством развития межличностных отношений. Пациентка должна почувствовать себя удобно при обсуждении того, как она станет более независимой.

Осуществление ухода

Выполнение вместе с пациенткой установленного плана. Параллельно контролируются просьбе пациентки относительно ее потребностей, например, “Не надо меня кормить. Покажите, как мне это сделать самой, я готова” Медсестра помогает пациентке определить и исследовать ее чувства, когда пациентка чувствует неудачу при неудачной попытке поесть самой. Это соответствует фазе осуществления ухода.

Оценка ухода

Оценивается прогресс пациентки в фазах ориентации, Идентификации и осуществления. Были ли удовлетворены потребности? Если ответ положительный, то начинается завершения отношений (заключительная фаза).

 

Модель Вирджинии Хендерсон

Определение состояния здоровья

Сосредоточено на способности пациентки Михайловой удовлетворить потребности соответственно 14 компонентов потребностей человека. Например, пациентка левша с ослабленным функционированием левой стороны тела (соответствует компоненту “возможность есть и пить”).

Медсестринский диагноз

Определяет отсутствие возможности пациентки функционировать согласно основным потребностям. Невозможность накормить себя через слабость левой стороны тела (соответствие к компоненту “возможность есть и пить”).

Планирование ухода

Сосредотачивается на идентификации действий, которые пациентка не может выполнить сам и которые медсестра должна сделать с нее (или помощь с выполнением), например, кормить пациентку, пока он не сможет есть сама правой рукой. Это приведет к независимости со стороны пациентки.

Осуществление плана ухода

Выполняет план кормления пациентки, одновременно обучая ее пользоваться правой рукой для кормления себя.