Занятие № 2

Тема: Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния. Инфекционные заболевания нервной системы. Демиелинизирующие заболевания нервной системы.

 

Эпилепсия – хроническое заболевания головного мозга человека разной этиологии, которое характеризуется повторными нападениями, которые возникают в результате чрезвычайных нейронных разрядов (епинапады) и сопровождаются разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.

ФАКТОРЫ РИСКА И ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ.

1) Наследственная склонность. Риск заболевания эпилепсией у родственников больных увеличивает обще популяционный в 2-8 раз.

2) Органические поражения мозга. Основные причины поражения мозга.

Пренатальные поражения:

·        Инфекции, главным образом вирусные (цитомегаловирус, краснуха)

·        Паразитарные заболевания (токсоплазмоз)

·        Токсемия и другие формы анормально перебегающей беременности

·        Неизвестные факторы, которые вызывают мозговые мальформации или деструкции мозга

·        Нарушение питания

С 27 недели жизни плода до 7 суток жизни новорожденные

Перинатальные мозговые повреждения:

·        Физическая травма

·        Интрародовая аноксия

·        Посленатальная аноксия

·        Неонатальные метаболические нарушения (гипогликемия и др.)

·        Неонатальные инфекции

Посленатальные мозговые повреждения:

·        Инфекции

·        Травмы

·        Метаболические расстройства (дегидратация и др.)

·        Токсичные факторы

·        Тяжелые и пролонгированные судороги разного происхождения

·        Неизвестные причины

3) Функциональное состояние мозга: депривация сна. В возникновении первого или первых епиприпадков способствует срыв системы антиэпилептической защиты под воздействием таких неблагоприятных факторов, как депривация сна, испуг (нередко у детей), алкоголизм, а также другие вредные факторы, изменения функционального состояния мозга.

4) Пароксизмальные нарушения в детском возрасте.  У больных эпилепсией детские судороги наблюдаются в 9 раз чаще, а у  родственников больных эпилепсией – в 2 разы чаще, чем в контрольной группе.

5) Судороги новорожденных. При неонатальных судорогах на почве повреждения мозга непосредственная смертность высока. В половины виживших отмечается церебральный паралич и разные формы эпилепсии..

6)                                 Судороги в младенцев.  Причинами судорог в этом возрасте детей могут быть проявлением других заболеваний, например, наследственных дегенеративных – болезни Тея-сакса, Німано-піка, Гоше и др.; инфекций – менингитов, енцефалитов (особенно вызванного возбудителем простого герпеса), септикопиэмии и др.: при поствакцинальных энцефалитах, а также при нарушениях углеводного, водносолевого и минерального обменов разного происхождения, в том числе и в результате соматических заболеваний (лихорадка, панкреатит, желудочно-кишечные расстройства, почечная недостаточность).

7)                                 Фибрильные судороги – которые возникают в первые годы жизни при повышении температуры тела.

8)                                 Аффектно-респираторные атаки Атаки апнотичных судорог, которые возникают у детей в возрасте от 0,5 до 3 лет под воздействием психоэмоциональных факторов. Ребенок на высоте плача “захлебывается”, возникает задержка дыхания (привычно на вдыхании), возникает цианоз, а затем генерализованные судороги.

9)                                    Спазмофилия.

10)                                Эпилептические реакции

11)                            Снохождення и ночной енурез (бывают чаще у больных эпилепсией, чем в популяции)

12)                              Ночные страхи. 

 

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Патоморфологические изменения при эпилепсии бывают двоякого рода:

1.     резидуальные, которые отображают нарушение развития или перенесены раньше повреждения мозга (поренцефаліия, микроцефалия, оболочково-мозговые шрамы, ишемическо-склеротические очаги и др.);

2.     изменения, которые рассматриваются как последствия самого эпилептического процесса.

Описаны 2 типа изменений – бывают острые и хронические. Острые чаще всего регистрируются при смерти больных во время эпилептического статуса. Поражаются часто сосудистые участки преимущественно в гипокампе, верхних слоях коры больших полушарий, мозжечке, нижних оливах. Они вкладываются в в сосудисто-гипоксическую энцефалопатию.

Хронические изменения рассматриваются как следствие повторных острых изменений. Это, главным образом, фиброз стенок и мягких мозговых оболочек, диффузный, а также маргинальный и периваскулярний глиоз. Патоморфологические изменения, которые установлены в нейросекреторних ядрах гипоталамуса, аденогипофиза и надпочечниках, указывают на напряжение гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы. Существенным компонентом патоморфологической картины у больных эпилепсией, которые умерли в эпилептическом нападении или епистатусе, распространены сосудистые изменения в головном мозге, внутренних органах, включающие проявления ДВЗ-синдрому.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Установлено, что в основе эпилептических нападений лежит тригуючий механизм, носителем которого является группа нейронов, и им свойственные особенные патофизиологические свойства. Это так называемые эпилептические нейроны, совокупность которых составляет эпилептический очаг, как правило, оно возникает в результате эпилептического повреждения. Ими могут быть локальные клеточные изменения (глиоз, дизонтогенетические нарушение, последствия инфекции и др.). Все это нарушает организацию ткани, изменяет ее кровоснабжение, ведет к изменениям характера и размера екстрацелюлярних пространств и взаимоотношений нейронов, что в свою очередь приводит к нарушению функционирования последние.

Основной патофизиологической чертой епилептогенного нейрона есть пароксизмальный деполяризационный сдвиг мембранного потенциала, повышения тенденции к деполяризации. Основным патофизиологическим свойствами эпилептического очага является повышение синаптической проводимости, синхронность и синфазность разрядов эпилептических нейронов. Интегральным результатом этих изменений служит способность очага гиперсинхронизовывать разряд. Важнейшим свойством эпилептического очага является его детерминантный характер. Связывание режима своего труда другим отделам мозга. Это приводит, с одной стороны, к формированию вторичных и третичных эпилептических очагов, а с другой – к изменениям информационной функции всего мозга. Эпилептические очаги имеют свойство индуктировать образование вторичных и даже третичных эпилептических фокусов. Чаще всего встречаются и наиболее изученные зеркальные очаги, которые возникают в симметричных участках второго полушария. Правдоподобно образование зеркальных эпилептических очагов происходит за теми же механизмами, что и развитие первичного очага при модели Киндлинг-епилепсии, то есть под воздействием постоянной бомбардировки зеркального пункта интактного полушария эпилептическими разрядами, которые поступают из первичного эпилептического очага, который приводит к постоянной епилептизации нейронов зеркального пункта..Концепция эпилептической и антиэпилептической системы.

Известно, что эпилептический очаг – это еще не эпилепсия, так как при наличии очага на ЕЕГ, нападений могут не быть и болезнь не развивается. Со второй стороны, даже при клинически выраженной эпилепсии, нападения повторяются, как правило, лишь с той или другой частотой, следовательно, в паузах между ними эпилептический очаг остается блокированным. Очевидно, существуют механизмы, которые способны создавать преграды при распространении эпилептической активности из очага. Эти механизмы активируются самим эпилептическим очагом и образуют систему антиэпилептической защиты, так называемую антиэпилептическую систему. Ее определяют как совокупность механизмов, которые не дают возможность распространяться и генерализироватся эпилептической активности. Прежде всего коллатеральный тормозной круг вокруг очага в виде перифокального вала, который приводится как непосредственное, так и через разные физические образования, которым свойственная ингибирующая функция (хвостатое ядро, мозжечок, латеральное ядро гипоталамуса, и, особенно каудальне ретикулярное ядро моста). Активация этих структур происходит под воздействием кортикофугальных импульсов, а ингибирующее влияние на эпилептическую активность они предоставляют путем тормозных влияний, вызывающих гиперполяризацию пробковых нейронов. Представление о системе антиэпилептической защиты в мозге имеет принципиальное значение, потому, что позволяет обосновывать и использовать стимуляцию ингибирующих противоэпилептических механизмов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ НАПАДЕНИЙ

Судорожный приступ – это приступ церебрального происхождения, который возникает на фоне полного здоровья или при резком заострении хронического воспалительного патологического состояния. Такой приступ проявляется внезапно проходящими клиническими феноменами – моторными, сенсорными, вегетативными или психическими.

Эпилептическое нападение характеризуется специфическим механизмом: он наступает в результате чрезвычайных нейронных разрядов. Клинические проявления эпилептических нападений очень разнообразны. Были предложены ряд классификаций эпилептических нападений: 

І. Генерализованные нападения

А. Судомные приступы

1.     Тонико-клоничные

2.     Тонические, что включают “спазмы новорожденных”

3.     Клонические

4.     Миоклоничные, что включают краткосрочные “спазмы новорожденных”

5.     Статус тонико-клонических нападений.

Б. Безсудомные приступы:

1.     Простые абсанси – кратковременные отключения сознания:

а) типичные;

б) атипичные.

2.     Сложные абсанси – сочетание кратковременного отключения сознания с другими феноменами:

а) из слабовираженими миоклоничными компонентами (миоклонические абсансы);

б) с нарастанием постурального тонуса, симметричным или асимметричным (абсансы с ретропульсацией или оборотами);

в) с уменьшением или снижением постурального тонуса (атонические абсанси);

г)  из автоматизмами;

д) с вегетативными феноменами.

3.     Статус абсансов

ІІ. Фокальные (парциальные) нападения

А. С простой симптоматикой:

1.     Двигательные нападения

а) джексоновские

б) адверсивные

в) постуральные (иногда из заторможенностью)

г) языковые (вокализм, остановка речи)

д) афатических.

2.     Сенсорные приступы:

а) соматосенсорные

б) зрительные

в) слуховые

г) обонятельные

д) вкусовые

е) приступы головокружения

3.     Висцеровегетативные (вегетативные)

Б. Припадки со сложной симптоматикой, включая психические феномены:

а) приступы нарушения памяти

б) Идеаторные припадки, включающие “насильственное мышление”

в) аффектные припадки

г) психосенсорные припадки

д) психомоторные припадки

е) сумрачные состояния сознания.

В.  Вторично генерализованные припадки (все формы парциальных припадков из простой или сложной симптоматикой могут развиться в генерализованные припадки, иногда так быстро, что фокальные проявления могут быть незаметными).

Г. Полиморфные припадки

И. Односторонние (гемиконвульсивные) или преимущественно односторонние припадки у детей.

В клинике однако наблюдается у одного и того же больного парциальные и в генерализованные припадки и их взаимный переход. Некоторые авторы рассматривают фокальные и генерализованные формы пароксизмов как отображения разных стадий одной и той же болезни. Не всегда клинические и ЕЕГ показатели совпадают. Иногда между ними есть диссоциация.

Основным критерием склонения сложных парциальных припадков от простых является нарушение сознания. До сложных парциальных припадков относятся такие, при которых сознание осознания отбывающего и адекватного ответа на стимулы. Нарушение сознания может быть начальным клиническим симптомом приступа или присоединиться в ходе его.

 

К Л И Н И К А

И. А. Генерализованные судорожные припадки.

Эпилептический генерализованный тоникоклонический припадки (большое судорожное нападение – grandmal). Приступ начинается из кратковременной инициальной фазы (несколько секунд) во время которой имеют место следующие явления:

·        билатеральные массивные мышечные подергивания

·        потеря сознания

·        вегетативные изменения

·        расширение зрачков.

В тонической фазе припадка, который длится 10-20 с, судороги охватывают всю скелетную мускулатуру. Однако они преобладают в екстензорах, хотя в начальный период тонической фазы нападения наблюдается преимущественно флексорный спазм. Глаза привычно открытые, глазные яблоки дивергують и отведенные кверху. Рот полуоткрыт. Судороги начинаются с осевой мускулатуры, оттуда переходят на конечности. Плечевой пояс приподнятый, смещенный кпереду. Плечи отведены и  ротованые наружу, предплечье полусогнуто. Мышци ног втягиваются менее интенсивно, обычно отмечается тенденция к флексии, абдукции и внешней ротации. Потом может возникнуть опистотонус, предплечье нередко перекрещивается перед грудью или наступает екстензию и пронация предплечья, нередко судороги у мышцах пальцев по типу “руки акушера”. В ногах может возникать преимущественно екстензия большого пальца, который ведет к позиции, которая напоминает симптом Бабинского. В результате сокращения мускулатуры грудной клетки и живота воздух проходит через спазмируемую голосовую щель, которая может сопровождаться вокализацией (эпилептический крик), который длится несколько с.

Переход тонической фазы в клоническую происходит таким образом: на фоне тонического напряжения мышц, прежде всего в конечностях, возникает дрожание мышц частотой около 8 Гц со следующим замедлением до 4 гц за с и одновременным нарастанием амплитуды, распространением на мышци поясов и аксиальную мускулатуру. Потом между мышечными сокращениями появляются паузы релаксации мышц, которые прогрессивно продолжаются. В этой фазе часто возникает прикус языка, прерывистый вокализм (так называемый клонический храп, синхронный с каждым сокращением мышц). Длительность клонической фазы 30-40 с.

Во время тонико-клонического приступа возникают тяжелые вегетативные расстройства: апноэ, цианоз, иногда петехиальные геморраги на коже, вены на шее вздутые. Сонные артерии усиленно пульсируют. Пульс частый, напряженный, артериальное давление повышено. Характерным компонентом генерализованного тонико-клонического приступа является мидриаз с арефлексией зрачков на свет, а также усиление саливации, что в сочетании из прикусом языка в клонической фазе приступа ведет к выделению из рта кровянистого пенистого содержания. Повышается также секреция потовых и трахеобронхиальных желез. Послеприпадочная стадия делится на две части – непосредственную и позднюю.

Непосредственный постинтальний период (коматозный или стерторозный) длится 1-5 мин. и характеризуется следующими признаками. После последнего клонического толчка возникает новая фаза тонического сокращения мышц, подобная той, с которой  начинается приступ. Однако судорога доминирует в лице, особенно жевательных мышцах, вызывая тризм и наносит опасность языку. Конечности могут не втягиваться, или втягиваются незначительно. Глазные яблоки отведены кверху, сохраняются мидриаз и другие вегетативные расстройства, однако диспноэ в этот период изменяется частым дыханием, которое принимает характер стерторозного дыхательного храпа. Заканчивается данный период мышечной атонией, которая ведет к непроизвольному выделению мочи через расслабление сфинктеров, невзирая на низкое внутрипузырного давление. Зеничные и  корнеальные рефлексы отсутствующие, глубокие рефлексы могут быть оживлены. Сознание отсутствует полностью, больного нельзя разбудить и потому есть основание говорить о коматозном состоянии.

Поздний постиктальный (или восстановительный) период характеризуется уменьшением мидриаза, возобновлением поверхностных рефлексов; глубокие рефлексы снижены, часто совмещаются с симптомом Бабинского. Кома останавливается и больной приходит к сознанию через промежуточные фазы нарушения последнего, которое часто совмещается с автоматизмом поведения. После возобновления сознания больные жалуются на головную боль, боль в мышцах; и имеет место полная амнезия на время приступа. Этот период длится 5-15 мин. Нередко наблюдается второй вариант, когда ранняя постиктальная фаза коматозного состояния изменяется постиктальным состоянием.

Генерализованые тонико-клонические и тонические приступы представляют большую опасность для больного: рядом с угрозой травмы, аутоагресии в состоянии послеприпадочном спутывания и другие расстройства, может наступить внезапная смерть, какая связана с вегетативными нарушениями и, особенно, с респираторными (притеснением дыхания, трахеобронхиальная гиперсекреция), не исключена роль острой надпочечной недостаточности.

Клонические эпилептические приступы. Генерализованые клонические приступы в типичном виде наблюдаются преимущественно у младенцев. Рядом с потерей сознания и вегетативными нарушениями имеют место ритмичные клонические судороги, которые распространяются почти равномерно по всем теле. В паузах между клоническими подергиваниями мышц наблюдается их гипотония. При короткой длительности таких приступов (1-2 мин) сознание возобновляется быстро. Однако клонические нападения могут длиться значительно дольше (4-5 мин) и дольше. В таких случаях после приступа возможна как кома, так и спутывание сознания.

Б. Безсудомные приступы

Абсансные приступы (абсансы). Характеризуются внезапным и кратковременным (2-30 с) потерей сознания и имеют свои ЕЕГ-особености. Оключение сознания сопровождается отсутствующим взглядом, прекращением бегущей деятельности, вегетативными расстройствами (покраснением или побледнением лица, умеренный мидриаз). Приступ заканчивается внезапно. О приступе больном не помнит. Эта картина характерна для простого абсанса, при котором двигательная активность, судорожный компонент или исключение мышечного тонуса отсутствуют. Если абсанс дополняется какими-то проворными компонентами, тогда его относят к сложному абсанса. К сложным принадлежат абсансы с компонентами: миоклоническим, атоническим, тоническим и автоматизмами.

Абсанс с миоклоническим компонентом характеризуется отсутствием сознания и ритмичными двусторонними миоклониями преимущественно в лице и верхних конечностях. Наблюдаются подергивания век, периорбитальной мускулатуры, углов рта, иногда глазных яблок. Если больной держит в руках какой-либо предмет, то он его может выпустить.

Абсанс с атоническим компонентом (атонический абсанс) характеризуется уменьшением постурального тонуса, который ведет к свисанию головы, рук, “сползания туловища”, иногда внезапным падением.

Абсанс с тоническими проявлениями. При тоническом абсансе может наблюдаться отклонение глазных яблок кверху. Часто преобладает екстензорный ао флексорный компонент тонического спазма, симметричный или асимметричный.

Абсанси из автоматизмами могут быть проявлением не только парциального припадка, но и абсанса. Основным условием возникновения автоматизма является неполное отключение сознания.

Типичные абсанси сопровождаются двусторонними синхронными и симметричными разрядами – комплекс “пик-волна”, частотой 3 в секунду, которые представлены преимущественно в лобно-центральной, а у детей дошкольного возраста – нередко в парието-окципитальном участке. Типичные абсансы наблюдаются преимущественно в детском возрасте, легко провоцируются гипервентиляцией, а также переривчастым светом. Они отличаются большой чувствительностью к антиабсантных противоэпилептических средств. При атипичных абсансах на ЕЕГ наблюдаются другие феномены:

1.                             двусторонние, более или менее синхронные симметричные комплексы пик-волны, которые ритмично повторяются с частотой 2 в сек.;

2.                             эпилептический ритм взимания с частотой 10 в сек.;

3.                             эпилептический ритм взимания с частотой 20 в сек.;

4.                             комплексы множественных спайк-волн частотой 4-6 в сек.

Атипичные абсансы резистентные к гипервентиляции и периривчатого света. При атипичном абсансе в интериктальной фазе обычно регистрируются множественные спайки, комплексы “пик-волн” частотой 1-2 в с.

ІІ. Фокальные (парциальные) припадки. Парциальными называют такие припадки, при которых клинически и Ее-графично оказываются указания на начало активации системы нейронов ограниченного участка одного из полушарий мозга.

Различают три группы парциальных нападений:

1.     простые парциальные;

2.     сложные парциальные;

3.     парциальные нападения со вторичной генерализацией.

Основным критерием отличия сложных парциальных нападений от простых является нарушение сознания. Парциальные нападения характеризуются разной симптоматикой – проворной, сенсорной, вегетативной, или психической, что зависит от локализации эпилептического очага и особенностей морфофункциональной организации эпилептической системы. Проворные нападения вызываются разрядами в каком-то участке проворной зоны коры. Соматомоторные или проворные джексоновськие припадки – это приступы судорог в какой-то группе мышцв соответственно расположенного эпилептического очага. Они могут быть локальными и могут распространяться на соседние группы мышц за порядком, обусловленным особенностями соматотопической локализации в проекционной моторной зоне коры. Может быть адверсивный эпилептический притсуп – тоническое отведение глаз и головы, а иногда и туловища.

При епиірозрядах, что возникают в проворной языковой зоне, наблюдается остановка речи или насильственный вокализм – непроизвольное повторение составов или слов (фонаторные припадки).

Сенсорные припадки – это разновидность фокального эпилептического нападения, начальным или единственным проявлением которого являются элементарные или сложные чувствительные проявления. К ним относятся соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые припадки и эпилептические приступы головокружения.

Соматосенсорные джексоновскиеі приступы – приступы, которые сопровождаются ощущением онемения, ползания муравьев и тому подобное в какой-либо части тела. Подобно соматомоторным припадкам они могут быть локализованными или распространяться на смежные части тела соответственно соматосенсорной локализации в проекционной коре. Вызываются они эпилептическими очагами в построландовом участке. Часто припадки, которые начинаются как соматосенсорные, включает у себя потом соматомоторные проявления (сенсомоторный припадок). Что касается зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых нападений, то они могут быть представлены соответствующими элементарными ощущениями при расстройствах в проекционной зоне коры головного мозга или сложными иллюзорными и галюцинаторными проявлениями при втягивании ассоциативных пробковых областей. Последние относятся уже к нападениям с психической симптоматикой. Зрительные припадки характеризуются элементарными зрительными ощущениями (фотопсии или напротив, скотомы, амавроз), сотворення зрительных восприятий – иллюзиями полиооптическими (монокулярная диплопия), дизметропсичными (макро- или микропсии, обезображено расстояние к предметам и т.п), дисморфопсичными (деформация предметов и др.) или зрительными галлюцинациями.

Слуховые припадками иллюзиями – макро и микроакузиями (послабление или усиление звуков), галлюцинации (больной слышит песни, разговоры, как правило, обезображенные), элементарные расстройства (звуки, шумы, преходящая глухота).

Обонятельные припадки проявляются неприятными обонятельными ощущениями (запах горелой резины, трупный запах и тому подобное), вкусовые – ощущениями привкуса металла.

Эпилептические нападения головокружения проявляются ощущением падения, качания или настоящего головокружения.

Вегетативно-висцеральные пароксизмы.

Парциальные приступы с вегетативной симптоматикой вызываются разрядами в параринальной (орбитоинсулотемпоральной и, возможно, постральной части ствола мозга). Они характеризуются тошнотой, бледностью или покраснением лица

Лечение: в/в вводят 20 мг сибазону, разведенного в 20 мл 40 % раствора глюкозы. При необходимости больному можно вводить тиопентал-натрия или гексенал — 1 мл 10% раствора на 10 кг массы тела больного. Если судороги не исчезают, можно возобновить крапельне введение сибазону для поддержки концентрации препарата в крови на терапевтическом уровне — 100 мг на 500 мл 5 % раствору глюкозы. Возможные также продленный дозированый наркоз и люмбальная пункция. Необходима коррекция гипонатрийемии, недостаточности тиамина, введения ингибиторов протеолитических ферментов.

Принципы лечения эпилепсии. Медикаментозное лечение эпилепсии направляется на возобновление нормальной возбудимости епилептогенной части мозга. Для этого проводится постоянное медикаментозное притеснение патологической активности в епилептогенной зоне и усиления тормозных механизмов мозга. В отечественной и заграничной епилептологии общепринятыми считают такие принципы медикаментозного лечения эпилепсии: индивидуальность, непрерывность, преемственность, длительность, комплексность. Соблюдение этих принципов обеспечивается путем выполнения таких положений антиэпилептического лечения, как: раннее начало лечения антиэпилептическими препаратами (АЕП); предоставление преимущества монотерапии одним АЕП; выбор АЕП в соответствии с типом эпилептического нападения у данного больного; использование рациональных комбинаций АЕП в случае, когда контроль приступов не достигается одним препаратом; назначение АЕП в дозах, которые обеспечивают терапевтический эффект, непосредственно к максимально переносным; учет фармакологический и фармакодинамических особенностей назначенного АЕП; контроль уровня АЕП в крови; недопустимость одномоментного склонения или замены АЕП (кроме индивидуальной непереносимости); длительность и непрерывность терапии АЕП с постепенным склонением только в случае достижения полной ремиссии эпилепсии; проведение повторных курсов терапии препаратами, которые положительно влияют на развитие патогенетических механизмов эпилепсии.

Цель лечения эпилепсии:

1. Предотвращение приступов.

2.      Минимум нежелательных побочных эффектов.

3.      Социальное возобновление.

4.      Предотвращение психических расстройств или устранение их.

5.      Содействие здоровому образу жизни.

6.      Жизнь без медикаментов и приступов.

Идеальная доза противосудорожного средства — такая, что полностью подавляет все клинические и электроэнцефалографические проявления эпилепсии и не вызывает при этом немедленные или отдаленные побочные эффекты. В случае неэффективности одного антиконвульсанта рекомендуется сочетание двух и даже трех препаратов, однако монотерапия является лучшей для лечения эпилепсии. Контроль за эффективностью лечения проводится по клиническим данным — достижение контроля за приступами, а также по данным динамического электроэнцефалографического исследования.

Подбор противоэпилептических средств осуществляется в первую очередь с учетом вида нападений у пациента, поскольку эффективность препаратов в случае разных типов приступов неодинакова.

Фокальные приступы. Средством первого выбора в случае простых и комплексных фокальных приступов является карбамазепин (зептол, финлепсин, тимонил). Карбамазепин назначается больным в дозе 0,4 — 1,2 граммов на сутки с кратностью приема 2 — 3 разы в сутки. Если карбамазепин неэффективный, следует назначать дифенин (фенитоин) в дозе 0,117 грамм 3 разы в день или фенобарбитал (люминал) в дозе до 0,2 —0,5 грамм на сутки. Эффективные также производные вальпроевой кислоты, которые назначают в дозе 600—1500 мг на сутки (енкорат, орфирил, депакин). В случае неэффективности монотерапии показано сочетание этих препаратов.

Повторно-генерализованые приступы. Для лечения повторно-генерализованых приступов самыми эффективными является карбамазепин (зептол, тимонил), фенобарбитал, дифенин (фенитоїн), а также производные вальпроєвої кислоты (енкорат, орфирил, депакин). Учитывая значительно меньшее количество побочных эффектов в случае этого вида нападений, наилучшими является карбамазепин и производные вальпроевои кислоты (енкорат, орфирил, депакин). Дозы этих препаратов: карбамазепин — от 0,5 до 1,2 грамм на сутки за 2 —3 приемы, максимальная доза — 1,8 грамм на сутки. Вальпроаты — 0,6—1,5 грамм на сутки, максимальная доза — до 1,5 грамм на сутки. В случае неэффективности, непереносности или невозможности использовать карбамазепин и вальпроаты рекомендуется назначение фенобарбитала в дозе 0,1 — 0,2 грамм на сутки. Если фенобарбитал неэффективен, рекомендуется дифенин в дозе до 0,4 грамм на сутки за 3 приема. Если лечение дифенином также не дает эффект, рекомендуется подбор комбинации вышеописанных препаратов, но при условии политерапии максимальные дозы на сутки немного уменьшаются.

Первично-генерализованные приступы. Препаратами первого выбора являются производные вальпроевои кислоты (енкорат, орфирил, депакин), которые назначают в дозе 0,2 —0,5 грамм 2 — 3 разы в сутки или фенобарбитал — по 0,1— 0,2 г З разы в сутки. В случае неэффективности целесообразно подключать или применять как монотерапию дифенин (фенитоин) — по 0,1 граммов 3 разы в день или клоназепам — 0,1 —0,2 грамм 3 разы в сутки, возможная также любая комбинация вышеназванных препаратов.

Абсансы. Средствами первого выбора является вальпроаты (енкорат, орфирил, депакин) или етосуксемид. Вальпроаты назначают в дозе 0,2 —0,3 грамм 2 — 3 разы в сутки, етосуксемид — 0,25 грамм 3 —4 разы в сутки. В случае неэффективности этих препаратов или их комбинации можно использовать изолировано или (лучше) в комбинации с ними клоназепам в дозе 0,1 —0,2 грамм 3 разы в сутки.

Миоклонические приступы. Средством первого выбора для лечения миоклонических приступов являются вальпроаты, потому при условии этого типа нападений лечения рекомендуется начинать из применения енкорату, депакина или орфирила в дозе 600—1200 мг на сутки за 2 — 3 приема. В случае неэффективности к препаратам вальпроевои кислоты добавляют гексамидин — 0,25 грамм 3 —4 разы в сутки. Кроме того, для лечения миоклонических приступов применяют фенобарбитал (люминал) — 0,1 —0,2 грамм 3 разы в сутки или клоназепам — 0,1 —0,2 грамм 3 разы в сутки. Гексамидин и люминал также применяют для лечения миоклонус-епилепсии как монотерапию, в комбинации из вальпроатами, а также комбинируют их между собой.

В последние годы в государствах Европы, США и Канады прошли клинические испытания и начали применяться новые протиепилептические препараты. Одним из таких препаратов есть габапентин. Габапентин хорошо всасывается, не метаболизується и не связывается с белками плазмы, выводится в неизмененном виде почками, потому у больных с нарушением функции почек дозу нужно уменьшить. Препарат хорошо выводится путем диализа.

Габапентин дает мало побочных эффектов, но он может вызывать сонливость, слабость, атаксию, головокружение и желудочно-кишечные расстройства.

Ламотриджин (ламиктал) эффективный в случае парциальных и генерализованых приступов. Есть сообщение относительно успешного внутривенного применения ламотриджину в случае эпилептического статуса. Ламотриджин является антиглютаматным препаратом, он эффективен и при условии монотерапии.

Лечение эпилепсии является сложным и длительным процессом. Нуждается не только в высокой профессиональной квалификации врача, но и хорошем контакте между ним и пациентом, что важно для своевременного выявления субклинической декомпенсации заболевания и его коррекции, индивидуальности лечения.

Особенности эпилепсии в детей связанных с характером обмена веществ мозговой ткани детей, где намного легче возникает склонность к пароксизмальным состояниям. Для детей более характерными является безсудомные приступы, а среди судорог чаще бывают миоклонические и тонические формы. У детей возрастом 3 лет могут встречаться кратковременные тонические спазмы мышц шеи и туловища, так называемые пропульсивные формы с одновременным составлением рук на груди. При наличии этих приступов часто бывает плохой прогноз. У детей возрастом свыше 3 лет чаще встречаются ретропульсивные приступы, которые перебегают доброкачественнее. Во время приступа голова и туловище отклоняются назад. Одна из этих форм может перебегать с одновременным движением назад глазных яблок (пиклолепсия). Часто у детей встречаются акинетические абсанси с кратковременным падением, что напоминают синкопальные состояния.

 

Менингиты

Менингит – это острое инфекционное заболевание с подавляющим поражением мягкой и паутинной оболочек головного и спинного мозга.

И. Классификация.

ІІ. Диагностика.

1. Жалобы. На головную боль, постоянного характера, без определенной локализации, интенсивный, распирающий, который чувствуется по всей голове или преимущественно в лобно-височно-затылочной зоне, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой, брадикардией и повышенной чувствительностью к внешним раздражителям – голосного шума, яркому свету, грубым прикосновениям к телу. Тревожат недомогание, повышена раздражительность, гиперемия лица, повышения температуры тела. Часто нарушается психика, ориентация во времени и пространстве, возникают психомоторное возбуждение, галлюцинации.

2. Анамнез.

– эпидемиологический;

– особенности развития и хода заболевания (возможен продромальний период, характерное острое начало)

3. Данные объективного обследования.

А. Клинична картина общего плана: Диагностика менингита базируется на выявлении менингеального синдрома, независимо от характера воспаления и этиологии менингита. Отдельные черты этого синдрома могут иметь разную степень выраженности при менингитах разного происхождения.

1.                 общемозговые проявления (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, гиперестезия к внешним раздражителям, нарушение сознания к коме, психомоторное возбуждение, судорожные приступы), интенсивность которых зависит от тяжести заболевания и остроты его развития.

2.                 оболочковые симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и Лесажа) и болевые феномены (болевые точки выхода тройничного нерва на лице, болезненные нажимы на глазные яблоки, скуловый феномен Бехтерева)

3.                 инфекционный синдром гектическаяа температура тела, вегетативная буря и другие проявления, характер и выраженность которых зависят от этиологии, первичности или вторичности менингита.

Перечислены выше проявления составляют так называемую менингеальную триаду,  на основании которой выставляют диагноз менингита.

4.                 ликворный синдром – истекание ликвора под высоким давлением (до 300-400 мм вод ст. и выше), хотя возможно нормальное или сниженное давление при частичном блоке субарахноидального пространства; повышено количество клеток (нейтрофилов или лимфоцитов) – плеоцитоз, при относительно стабильном количестве белка. Количество клеток в ликвори определяется выраженностью воспалительного процесса и его динамикой. Внешний вид ликвора зависит от выраженности и характера плеоцитоза: бесцветный и опалесциирующий при серозных и мутный, зеленовато-жолтый при гнойных менингитах. Для уточнения этиологии менингита проводят бактериологическое и вирусологическое исследование ликвора.

5.                 возможны очаговые неврологические проявления, которые являются непостоянными и свидетельствуют о втягивании в патологический процесс вещества головного и спинного мозга, корешков черепных  или спинномозговых нервов (анизорефлексия, патологические знаки ступней, корешковый болевой синдром, парезы, нарушения высших мозговых функций, эпилептические приступы).

Б. Особености клинической картины отдельных форм менингитов.

Менингококковый (эпидемический, цереброспинальний) менингит. Гнойный, встречается в виде эпидемических вспышек (зимой и первые месяцы весны) и спорадических случаев в любое время года. Болеют лица любого возраста, чаще всего дети до 5 лет. Специфическим возбудителем является менингококк Вейксельбаума – грамнегативний диплококк, который живет внутри клетки. Инфекция передается от больных и здоровых бацилоносителей воздушно-крапельным путем, а также через предметы, которые были в пользовании больных. Входные ворота – носоглотка, откуда менингококк попадает в кровь, дальше проникает в оболочки головного и спинного мозга, в которых вызывает тяжелый воспалительный процесс с образованием гнойного экссудата. Диагностика:

1.                 Жалобы на интенсивний головной боль, рвота, лихорадка с температурой до 40 ° С, в детей очень часто наблюдаются судороги, возбужденное состояние.

2.                 Анамнез: характерное внезапное начало, иногда молниеносное, больной может четко указать час начала головной боли. В некоторых случаях возможен продромальный период от 1 до 5 дней, который проявляется недомоганием, общей слабостью, назофарингитом.  

3.                 Даные обективного обследования: очень бурно развивается выраженный менингеальный синдром. Больной находится в характерной менингеальной позе: затылочные мышцы резко напряжены, голова заброшена назад, спина выгнута дугой, живот втянут, ноги согнуты и приведены к животу. Становится повышено чувствительным к световым и звуковым раздражителям. В зависимости от тяжести заболевания у больных могут наблюдаться помрачение или потеря сознания, бред, возбуждения и судороги в мышцах конечностей и туловища, задержка стула и мочепуска. Нередко на коже в первые дни заболевания появляются высыпания, похожие на висипку при скарлатине, краснухе, крапивнице и является характерным признаком менингококкового менингита. Высыпания появляются на губах, коже в участке носа, слизестой оболочке языка (герпес). При проникновении менингококка в кровь на теле возникают геморрагические высыпания на бедрах, ягодицах, голенях, руках, реже на туловище. Преимущественно болезнь длится 2-6 недель. Известны случаи мгновенного развития патологии, когда больной погибает за несколько часов от начала заболевания. При неблагоприятном течении болезни в конце первой недели у больного развивается коматозное состояние, появляются парезы и параличи, учащаются нападения судорог, во время одного из которых наступает смерть. При благоприятном развитии заболевания, в случаях легкой и средней тяжести течения болезни при условии своевременной диагностики и на фоне адекватной терапии менингеальный синдром исчезает на 7-10 день, температура тела постепенно снижается, у больного улучшается общее состояние, аппетит, и он переходит в стадию виздоровленния.

4. Данные дополнительных методов обследования. С диагностической и лечебной целью по жизненным показаниям проводят поясничный прокол. Ликвор, как правило, мутный, при большом количестве гноя – желтовато зеленоватого цвета, вытекает под большим давлением. Количество белка повышено до 1-5 грамм/л и больше. При отстаивании на дно пробирки оседает густой гной. Плеоцитоз достигает от 10000 до десятков тысяч клеток в одном мм3, преимущественно нейтрофильный (полинуклеары). В клетках спиномозковои жидкости обнаруживают менингококк. В крови при этом наблюдается лейкоцитоз до 15-20х10 ^9/л сосдвигом влево, ШОЕ – 40-60 мм/год.

ІV. Осложнение. Различают ранние и поздние осложнения. К ранним принадлежат:

1.                 острый отек мозга

2.                 бактериальный ендотоксичний шок (синдром Уотерхауса-Фридрихсена)

3.                 нарастающая внутричерепная гипертензия с вклиниванием

4.                 нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

5.                 субдуральное потовыделение (в новорожденных)

6.                 эпилептический статус.

Поздние осложнения развиваются в виде гидроцефалии, нарушения зрения, слуха, функции желез внутренней секреции, обмена веществ, циркуляции спинномозговой жидкости и развития судорожных приступов.

 

Пневмококковый менингит чаще вторичен, развивается при пневмонии, абсцессе легких, бактериальном эндокардите, но может быть и первичным (осложнение открытой черепно-мозговой травмы). Болеют преимущественно дети второго полугодия жизни и лица старше 40 лет. Определяется тяжестью клинической картины, наличием эпилептического синдрома, очагового поражения мозга. У лиц, которые перенесли черепно-мозговую травму, возможны рецидивы. Летальность у взрослых составляет 30-40 %, часто наблюдаются выраженные остаточные явления.

Вторичный гнойный менингит. Вторичные гнойные менингиты возникают при наличии гнойного очага в организме. Развиваются в результате непосредственного перехода инфекции из гнойного очага (гнойный отит или гайморит) или путем метастазирования из гнойных очагов, которые расположены в отдалении (абсцесс и бронхоэктазы легких, язвенный эндокардит). Возбудителями вторичного гнойного менингита являются разнообразные кокки (стрептококки, стафилококки), сальмонела и др. Наиболее частой причиной развития вторичных гнойных менингитов являются хронические воспалительные процессы внутреннего уха. Клинически заболевание начинается с резкого ухудшения общего состояния больного, повышения температуры тела до 40 0 С, ощущение озноба. Развивается менингеальный синдром, судороги, нарушения сознания, очаговая неврологическая симптоматика, вегетативные нарушения и др. Перебегает вторичный гнойный менингит так же, как менингококковый, остро, но появление высыпаний на теле не характерно. В некоторых случаях клиническая картина менингита маскируется выраженными проявлениями септического состояния. В спинномозговой жидкости высокий нейтрофильный плеоцитоз (преимущественно полинуклеары), бактерии (стафило-, стрептококки и др.), значительное повышение количества белка. Принципы лечения вторичных и первичных менингитов тождественны, однако вторичный менингит нуждается в максимально возможной санации или ликвидации первичного гнойного очага в организме с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, при потребности следует прибегнуть к хирургическим радикальным методам  лечения.

Серозные вирусные менингиты. Под серозными менингитами понимают группу заболеваний, для которых характерно серозный тип воспаления мягких оболочек мозга. В настоящее время установлено, что серозные менингиты вызываются энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, вирусом Армстронга, вирусом эпидемического паротита. Этиология большинства вирусных менингитов остается не установленной.

Острый лимфоцитарный хориоменингит вызывается вирусом, который фильтруется. Заболевание передается от серых домашних мышей, которые являются основным резервуаром вируса. Заражение человека происходит в результате употребления пищевых продуктов, загрязненных носовой слизью, мочой и опорожнениями мышей. После попадания в организм вирус гематогенным путем разносится по всему организму, и в дальнейшем может быть выделен из носоглотки, мочи, крови, ликвора и легких. Заболевание часто бывает спорадическим, но описанные и эпидемические вспышки. Болезнь возникает чаще в молодом возрасте 20-35 лет.

Клиническая картина. Инкубационный период длится от 6 до 13 дней. Продромальний период проявляется разбитостью, слабостью, катаром верхних дыхательных путей. Дальше заболевание развивается, как правило, остро, быстро повышается температура тела до 39-40 0 С, и за несколько часов появляется выраженный оболочковый синдром с резкой головной болью, рвотой и нередко нарушением сознания. Больные становятся беспокойные, возбужденные, могут наблюдаться судороги. Лихорадка длится до 4-7 дней. Наблюдается поражение вегетативной нервной системы: гиперемия лица, сухость кожи, перепады артериального давления. Типично появление бледного носо-губного треугольника, конъюнктивита, относительно реже – полиморфного пятнастого высыпания, которое является неустойчивым и исчезает за несколько часов. Иногда наблюдаются герпетическая сиыпь около рта и носа, гиперемия зева. В 25 % больных наблюдается уклоняющаяся гидроцефалия, легкая органическая недостаточность (мозжечковая атаксия). Давление ликвора повышено, вытекает струйкой. Жидкость прозрачная, слегка опалесциирует, плеоцитоз от нескольких десятков до нескольких сотен и даже тысяч лимфоцитов в 1 мм3, содержание белка и сахара нормальный.

Клиническое состояние больных улучшается через 7-10 дней, исчезает менингеальный синдром и общемозговые проявления. Санация спинномозговой жидкости происходит через 1,5 – 2 месяца. Исследование крови обнаруживает нерезко выраженные воспалительные изменения в виде нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом влево. Прогноз, как правило, благоприятный, однако описаны редкие случаи хронического прогресса заболевания с развитием интеллектуальных расстройств, атаксии, поражением черепных нервов, чаще всего лицевого, реже УІ и УІІІ пары нервов, появлением параличей и летальным следствием через несколько лет.

Серозный менингит, вызванный вирусами Коксаки и ЕСНО (из группы энтеровирусов). Развивается чаще у детей в виде эпидемических вспышек. Начало острое, из высокой температуры тела, мышечной боли, желудочно-кишечных расстройств и герметической высыпки на губах, иногда герпангины. Менингеальные признаки возникают на 2-3 день болезни. Выражены проявления внутричерепной гипертензии. Ликвор санируется до конца 2-й недели, значительно уменьшается внутричерепная гипертензия после повторных поясничных проколов. Однако, в 10-40 % случаев встречаются рецидивы, но с хорошим прогнозом.

Серозный менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита. Типичный для детей школьного возраста. Менингит может развиваться к клиническим проявлениям паротита, во время и после него. Менингеальный синдром выражен умеренно, однако в 21 % случаев наблюдается затяжной ход заболевания с клиническими проявлениями менингоэнцефалита (поражение моста, вытянутого и спинного мозга), в патогенезе которого большую роль играет автоиммунный процесс.

Туберкульозний менингит. Специфичний вторинний серозний менингит туберкульозной етиологии, возникает на фоне туберкулеза легких, бронхов, Внутренних половых органив, костей, почек и других органов. Возбудитель туберкулеза проникает в субарахноидальное пространство из первичного очага и поражает основание мозга, епендиму ІІІ и ІУ желудочков, хориоидальное сплетения. Чаще туберкулезный менингит является проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза.

Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно: появляется головная боль, головокружение, тошнота, лихорадка (субфебрильная, реже высокая температура).  Характерные предвестники (около 2 недель): общее истощение, бледность, потеря аппетита, вялость, сонливость, адинамия, раздражимость, плаксивость, частое засынание без причины днем. Следующая стадия – появление признаков менингита: тошнота, головная боль, запоры, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, поражения лицевого и слухового нервов. Проявления менингита постепенно нарастают: развивается косоглазие, параличи мимической мускулатуры, птоз ввек, маскообразное лицо с направленным вдаль взглядом. Дальше нарастают нарушение сознания, нападения клонических судорог, тазовые и вегетативные нарушения, децеребрационная ригидность. За несколько дней до смерти развиваются признаки бульбарного паралича, который является прогностически неблагоприятным симптомом для больного. Длительность хода менингита от первой рвоты до смерти больного в некоторых случаях составляет 2-3 недели.

Диагностические критерии туберкулезного менингита: подострое начало, наличие первичного очага туберкулеза в организме или указание на контакт с туберкулезным больным, субфебрильная температура тела, умеренно выражен менингеальный синдром, поражение черепных нервов.

Данные дополнительных методов обследования. Ликвор, как правило, прозрачный, слегка опалесцирующий на свете, реже ксантохромний или мутноватый, вытекает под повышенным давлением. Типичным является умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (200-400 клеток в 1 мм3). В первые дни могут преобладать нейтрофилы (до 70-80 %). Содержание сахара снижено до 0.8-1.6 ммоль/л (при норме вдвое больше), белка – повышенный до 1 – 4 грамм/л. При стоянии жидкости на воздухе в течение 12 часов выпадает фибриновая пленка. Важным диагностическим критерием является нахождение у ликворе микобактерий туберкулеза. Картина крови при туберкулезном менингите такая же, как и при активном туберкулезе другой локализации: небольшой лейкоцитоз, легкий сдвиг влево, лимфопения, незначительное повышение СОЕ.

Тактика лечения базируется в своевременном начале специфической терапии (не позже 10 дня от первых признаков болезни). Этапность лечения включает раннюю госпитализацию в специализированный стационар, с последующим лечением в санаторных и амбулаторных условиях общей длительностью не менее 12-20 месяцев. Комплексная химиотерапия включает использование в остром периоде комбинации из 3-х наиболее сильных туберкулостатичных препаратов – изониазиду, рифампицину и пиразинамида, применение стрептомицина не больше 3 месяцев. Обязательное использование средств профилактики и снижения токсичного действия химиопрепаратов: витамины группы В, АТФ, переход на прерывистый курс лечения, преднизолон, мочегонные, рассасывающие, дезинтоксикационные, ноотропы и др. Выписывают из стационара  при удовлетворительном общем состоянии больного, полном исчезновении клинических проявлений болезни и санации спинномозговой жидкости. Важным является полноценное белковое питание больных туберкулезным менингитом, введением с едой большого количества витаминов, незаменимых аминокислот, приемом препаратов кальция, пребывания на свежем воздухе.

Сифилитический менингит. Сифилитический специфический серозный менингит принадлежит к ранним формам поражения нервной системы. Бледная трепонема проникает через гематоенцефаличний барьер, вызывает воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного и спинного мозга. Острый  сифилитический менингит наблюдается в 1-2 % больных со вторичной стадией сифилиса, возникает в первые дни после заражения, но чаще через несколько лет (3-5). Стертая форма перетекает без выраженных клинических симптомов и клинически верифицируется на основании изменений спинномозговой жидкости: повышение ликворного давления, увеличения количества белка и плеоцитоз с преобладанием лимфоцитов (до 100 клеток в 1 мм3), часто позитивная реакция Вассермана и  левый “люетический” тип кривой Ланге.

В тех случаях, когда клинические симптомы заболевания развиваются остро, наблюдается повышение температуры тела до 380 С и легкий менингеальный синдром: головная боль, рвота, головокружение, шум в ушах, болевые ощущения в конечностях, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, нарушение функции черепных нервов (птоз, диплопия). Типичные общие симптомы: раздражимость, слабость, вялость, бессонница, галлюцинации и бред. Ранний специфический менингит во вторичной стадии сифилиса отличается медленным началом и постепенным развитием клинической картины. Характерные позитивные РВ и РИБТ.

Значительно чаще встречается хронический сифилитический менингит третичного периода сифилиса, так называемый гумозный базальный менингит. Гумозные очаги и сифилитические ендартериити локализуются в разных отделах головного и спинного мозга и влекут клиническую картину поражения нервной системы. Основным и постоянным симптомом базального менингита является приступоподобная ночная головная боль. Нередко он совмещается с рвотой и поражением черепных нервов с соответствующими симптомами (анизокория, вялая реакция зрачков на свет, птоз из одной или из обеих сторон, косоглазие, офтальмоплегия и др.). Наблюдается симптом Аргайла-Робертсона: отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Менингеальные симптомы выражены нечетко. Если гума локализуется близко к зрительным нервам, наблюдается их неврит со следующей атрофией, снижение остроты зрения к полной слепоте. Могут быть судорожные припадки, снижения интеллекта, нарушения движений и языка.

Лечения больные сифилитическим менингитом носят специфический характер. Необходима госпитализация больных в неврологический стационар. Лечение осуществляется за типичными схемами совместно с венерологом. Комплекс терапии включает применение больших доз пеницилина (в случае аллергической реакции – тетрациклина, доксициклина, цефтриаксона), ретарпена, пробенецида, а также средств неспецифической терапии: витамины, препараты фосфора, железа, тонизирующие, и других врачебных средцтв, которые применяются при менингитах. Длительность медикаментозной терапии определяется санацией ликвора, результатами серологических тестов. Протекание заболевание благоприятный при условии адекватной специфической терапии.

Профилактика. Предупреждение распространения венерических заболеваний, в частности сифилису. Своевременная диагностика и достаточная специфическая терапия пеницилином, адекватная синдромологичная терапия с учетом формы заболевания и серологический контроль.

4. Данные специальных дополнительных обследований:

·                    исследование ликвора. Наилучший метод клинической и этиологической диагностики менингитов, дифференциации менингитов и других заболеваний, которые перетекают с менингеальным синдромом. Поясничный прокол необходим для определения выраженности нарушений ликвородинамики (гипертензивного синдрома). Повторные проколы с выведением ликвора имеют терапевтическое значение (при серозных менингитах), дают возможность контролировать протекания заболевание, прогноз. Состав ликвора зависит от типа менингита и его этиологии.

·                    исследование содержания глюкозы в ликворе. Гипогликорахия типичная для туберкулезного, бруцельозного, грибковых, а также гнойных менингитов, особенно менингококкового.

·                    Бактериологическое и серологичне исследование ликвора обнаруживает возбудителя гнойного менингита. Имеет значение определения его чувствительности к антибиотикам. Однако важность этих обследований ограничена в связи с длительностью, отрицательным результатом в случае раннего применения антибиотиков

·                    Иммунологические методы (флуоресцирующих антител и встречного имунофореза) позволяют определить этиологию менингита в течение 2-3 часов и обнаружить бактериально-вирусный микст.

·                    ЕЕГ у больных с пароксизмальными состояниями с целью выявления эпилептической активности

·                    КТ и МРТ. Значение этих методов в остром периоде менингита ограничено. Они весомы для диагностики менингоенцефалитив и их последствий, дифференциации менингита и субарахноидального кровоизлияния, выявления менингита у больных, которые перенесли черепно-мозговую травму, менингит при абсцессе мозга.

·                    Соматическое обследование необходимо для уточнения этиологии вторичного менингита и выявления патологии внутренних органов, которая развивается на фоне менингита

·                    Офтальмологическое исследование

·                    ЛОР-обследование.

ІІІ. Дифференциальная диагностика:

1.     С разными типами менингитов и заболеваниями, которые перетекают с менингеальным синдромом.

2.     С заболеваниями, которые перетекают с подобными клиническими симптомами: субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический инсульт; инфекции, которые сопровождаются менингизмом; абсцесс мозга, который является осложнением или причиной менингита; тромбоз пазух твердой мозговой оболочки; опухоли мозга; карциноматоз оболочек головного и спинного мозга, саркоидоз оболочек; гипертензивный синдром при травмах головного мозга.

3.     С синдромом менингизма, который вызван соматическим заболеванием (грипп, сальмонеллез, дизентерия, почечная и печеночная недостаточность, гипертонический криз).

IV. Тактика лечения.

1.                 Обязательная и по возможности ранняя госпитализация в неврологический или инфекционный стационар.

2.                   В общих чертах соматическое обследование и поясничный прокол для этиологической диагностики менингита и его вторичного характера.

3.                   Своевременное начало (не больше 1-2 суток) интенсивной етиотропнои терапии.

4.                   Лечение гнойных менингитов:

–                     раннее начало терапии антибиотиками с учетом природы возбудителя и возраста больного; при инфекционно токсичном шоке, кроме того, – преднизолон (30-60 мг)

–                     массивные дозы бензилпеницилина (по 300 тыс/кг веса, в среднем 24-32 млн од/добу в 6-8 приемов) или ампициллин (12-15 грамм на сутки) в/в, до 7-10 дней и больше, в зависимости от состояния больного и степени санации ликвора. В случае неэффективности применяют комбинации полусинтетических пеницилинов (амоксицилин, амоксиклав, ампициллин по 300-400 мг/кг веса), цефалоспорины ІІІ поколения (цефтриаксон, цефатоксим, латамокцеф, клафоран, цефтазидин по 1 грамм 3-4 разы в сутки), аминогликозиды (гентамицин, амикацин по 0,5 грамм 3 раза на сутки), фторхинолонов (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин по 200 мг дважды на сутки), тиенамицинов (тиенам, мефоксин по 1-2 грамм на сутки). Для менингитов хламидийнои этиологии – антибиотики группы тетрациклинов: доксициклин, эритромицин, азитромицин, офлоксацин.

–                     Сульфаниламидные средства (сульфомонометоксин, сульфодиметоксин по 2 грамма дважды на сутки)

–                     Симптоматическая и патогенетическая терапия с учетом характера и тяжести клинических проявлений, контроль жизненно важных функций, при потребности ШВЛ, коррекция водно-электролитного баланса, некомпенсированной внутримозговой гипертензии, гиповолемии, артериальной гипертензии, судорожного синдрома (дезинтоксикацийная, дегидратирующая, десенсибилизирующая, гормональная терапия и ноотропные средства)

–                     При крайне тяжелых формах бактериальных менингоенцефалитов применяют антименингококковую плазму, гемосорбцию, аутоинфузию облученной ультрафиолетом крови и ликворотрансфузию.

–                     В восстановительном периоде – корректирущая терапия (ноотропы, сосудистые, противсудорожные и др.) в соответствии с клиническими особенностями.

5.                   При серозных менингитах:

–                     Борьба с гипертензивным синдромом (мочегонные, осмотические диуретики, глюкокортикоиды, гипертонические растворы глюкозы)

–                     Противовирусные средства (герпевир, ацикловир, зовиракс) на 5-10 дней

–                     Синтетические интерфероны

–                     Антигистаминные

–                     Дезинтоксикационные растворы. Комплекс терапии назначается, коечный режим придерживается к нормализации температуры тела.

Реабилитация.

Целесообразно выделить три основных периода реабилитации больных, которые перенесли менингит:

1.                 Начальная неустойчивость компенсации нарушенных функций ЦНС (до 6 месяцев от начала заболевания): регрессирует или полностью исчезает органическая симптоматика, уменьшается выраженность церебрастении. Больные нуждаются в активной восстановительной терапии с учетом характера и выраженности астеничного синдрома, особенностей неврологической симптоматики.

2.                 Завершение компенсации нарушенных функций (от 6 до 12 месяцев). Доминирует неврологическая симптоматика, которая постепенно регрессирует. Однако могут появляться симптомы, которые указывают на развитие церебрального арахноидита из ликворной гипертензией. Эти больные нуждаются в специальной терапии.

3.                 Стабилизация функций нервной системы (через год). Возможные: полное виздоровлення; стойкая компенсация на фоне легко выраженной резидуальной органической симптоматики; относительная компенсация при умеренно и значительно выраженных неврологическом дефиците и психическом дефекте.

Арахноидиты.

           Арахноидит (серозный лептоменингит) – хронический диффузный аутоимунний пролиферативний злуковий процесс с подавляющим поражением паутинной и мягкой оболочек мозга. Арахноидит встречается при многих органических заболеваниях центральной нервной системы: травмы головного мозга, воспаления придаточных пазух носа, воспалительные заболевания уха, а также общие инфекции (грипп, ревматизм, пневмония). Различают два патогенетических варианта церебрального арахноидита:

1.                   истиний (актуальный) арахноидит: активный злуковий процесс аутоимунной природы, которая перетекает с образованием антител к оболочкам мозга, производительными изменениями в виде гиперплазии арахноендотелия, гибели грануляций и ликвороносних каналов в субарахноидальном пространстве. Характерное диффузное поражение оболочек со втягиванием в процесс молекулярного слоя коры, иногда епендимы желудочков, хореоидальних сплетений. Протекание хроническое проградиєнтное и интермитируючее.

2.                   резидуальний состояние после нейроинфекции или черепно-мозговой травмы с облитерацией, фиброзом оболочек (как правило, локальным), с образованием срастаний и кист на месте некроза. Имеет место полный или частичный регресс симптомов острого периода, за исключением судорожных нападений.

І. Класификация церебральных арахноидитов (при Маджидовим, 1978 год)

За этиологией:	а)  гриппозные б)  тонзилогеннst в)  отогенные г)  синусогеннst д)  ревматические е)  бруцельозные є)  токсико-инфекционные ж)  травматические
За ходом:	а)  острые б)  подострые в) хронические
За характером оболочкового процесса:	а)  злуковые б)  кистозные в)  смешанные
За характером воспаления:	а)  остро воспалительные б)  фиброзные в)  гиперпластические
За локализацией:	а)  задняя черепная ямка  –                                                                     боковая цистерна моста –                                                                     большая цистерна –                                                                     краниоспинальный                 б)  базальная поверхность –                                                                     оптико-хиазмальный –                                                                     педункулярный участок –                                                                     поперечный участок –                                                                     прицеребелярный                 в)  конвекситальные – цистерны сильвиєвои борозды с подавляющим поражением лобных, височных или теменных частиц

ІІ. Диагностика.

1. Жалобы: на стойкую распирающую, жмущую, тупую головную боль, наиболее интенсивную в утреннее время, на смену погоды, который часто сопровождается тошнотой и блюет; периодические головокружения, снижения памяти; повышенную раздражительность, расстройства сна, быструю утомляемость.

2. Анамнез: а) хронические очаговые гнойные инфекции черепной локализации (воспаление придаточных пазух носа, тонзилит, отит, мастоидит); перенесеная острая нейроинфекция (тяжелый грипп, вирусный паротит, вирусный менингит, менингоэнцефалит); закрытая черепно-мозговая травма, особенно повторная; ревматизм, инфекционно аллергическая реакция, кровоизлияние) постепенное развитие; в) нарастающее ухудшение состояния с периодическими улучшениями.

3. Данные объективного обследования: Клиническая картина церебральных арахноидитов формируется из 2 групп симптомов.

·                    Общемозговые проявления, связанные с повышением внутричерепного давления и нарушением ликвородинамики.

а)  головная боль – стойкий, распирающий, жмущий, тупой, наиболее интенсивный в утреннее время, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Носит локальный или диффузный характер. Натуживание, напряжение или неудобное движение с твердой опорой на пяты приводят к усилению локальной головной боли (“симптом прыжка”). Диффузные головные боли усиливаются при физической нагрузке или напряжении, во время кашля, чихания, при сдавлении шеи узким воротником, при длительных наклонах головы или туловища.

б) ликвородинамическими кризисы – усиление неврологической мозговой в общих чертах симптоматики

в)  головокружение несистемного характера

г) шум в ушах, снижение слуха

д) вегетативная дисфункция

е) снижение памяти

є) невротизация, повышена раздражимость

ж) выражена общая слабость,  утомляемость

з) нарушение сна

и) метеолабильность.

·                    Очаговая симптоматика, которая зависит от локализации процесса

а) конвекситальный арахноидит – джексоновские эпилептические нападения, обмороки. Эти арахноидиты чаще характеризуются преобладанием явлений раздражения над явлениями выпадения функции. Оказывается очаговая микросимптоматика: асимметрия сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, нерезко выраженных парезов конечностей.

б) арахноидит основы мозга – поражение черепных нервов (І, ІІІ – VI пары), эндокринные гипофизарные нарушения, невриты и атрофии зрительных нервов с выпадением полей зрения, пирамидная недостаточность, психические расстройства (утомляемость, снижение памяти, внимания, умственной работоспособности).

в) арахноидит задней черепной ямки – тяжелый псевдотуморозное протекание, выражены расстройства ликвородинамики, поражения каудальной группы черепных нервов, мозжечку симптоматика, вегетативные расстройства, вынужденое положение головы.

4. Данные специального обследования:

– Особенности клинической картины и хода заболевания

– Краниограма – пальцевые вдавливания, остеопороз спинки турецкого седла

– Поясничный прокол: давление ликвора повышено, количество клеток  (до десятков в 1 мкл) и белка (до 0,6 грамм/л) увеличивается в случае активности процесса, у других больных – нормальна.

– Исследование глазного дна – застойные диски зрительных нервов в остром периоде, частичная субатрофия и остаточные явления застоя в резидуальном периоде

– КТ и МРТ головного мозга – образуют злуковый и атрофический процесс, наличие гидроцефалии, кистозных полостей

– ЕЕГ – очаги иритации при конвекситальных арахноидитах, эпилептическая активность

– Иммунологические исследования – выявление содержания серотонина и других нейромедиаторов в крове и ликворе

– Отоларингологическое обследование – для определения этиологии процесса

– Экспериментально психологическое исследование – оценка состояния психических функций, степень астенизации больного.

ІІІ. Дифференциальная диагностика: объемный процесс головного мозга, ретробульбарный неврит при рассеянном склерозе, наследственная атрофия зрительных нервов Вебера, опухоль хиазмально-селярного участка, нейросаркоидоз, невроз.

IV. Осложнение заболевания: гипертензивные кризисы, образование ликворной кисты, судорожные припадки, прогресс неврологического дефицита, нейроендокринные расстройства, снижение зрения к полной слепоте.

V. Тактика лечения:

1. лечение должно проводиться в стационаре после диагностики с использованием дополнительных методов и направлено на устранение причины заболевания.

2. определяется этиологией (наличие гнойных очагов), подавляющей локализацией и активностью злукового процесса

3. обязательная повторяемость курсов та длительность медикаментозной терапии:

– глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон) в дозе 60 мг на сутки в течение 2 недель;

– рассасывающая  терапия (пирогенал, румалон, лидаза);

– дегидратирующие средства (фуросемид, диакарб, глицерин, глюкокортикоиды);

– антигистаминные, антиаллергические (фенкарол, тавегил, димедрол);

– стимулирующие метаболические процессы в мозге (ноотропы, церебролизин);

– коррекция сопутствующих психических расстройств (транквилизаторы, седативные средства, антидепрессанты)

– противоэпилептические средства

– хирургическое лечение (в случае безуспешности консервативного лечения и нарастания явлений внутричерепной гипертензии)

Енцефалиты

Энцефалит – это воспалительное заболевание головного мозга, вызванное инфекционным (вирусным, бактериальным и др.), инфекционно аллергическим, аллергическим и токсичным  поражением нервной системы и развитием имунопатологических реакций. Факторами, которые содействуют развитию болезни, является недостаточность иммунного ответа та персистенция инфекционного агента в организме.

І. Классификация. Единственной классификации енцефалитов на данное время не существует. Выходя из современных данных, выделяют:

1.            Первичные А.  Вирусные	а. Сезонные	– клещевой – комариный
	б. Без четкой сезонности	– ентеровирусный – герпетический – гриппозный – вызван ВИЛ
	в. Вызванные неизвестным вирусом	– эпидемический Економо
Б. Микробные	– при нейролюеси – при ревматизме
2.            Вторичные	Послеинфекционные	–                     при коре –                     при краснухе –                     при ветреной оспе –                     при скарлатине –                     при полиомиелите
	Послевакцинальный	–                     после АКДС –                     после антирабических          привывок –                     после противполиомиелитических привывок –                     после противодифтерийных прививок
По распространенности патологического процесса	лейкоенцефалиты	поражается преимущественно белое вещество мозга
	полиоенцефалиты	поражается серое вещество мозга (эпидемический энцефалит Економо)
	паненцефалиты	диффузное поражение нервных клеток, ведущих путей головного и спинного мозга

Первичные енцефалити.

Среди первичных вирусных енцефалитов больше всего клиническое значение имеют герпетический и клещевой весенне летний. Реже встречается комариный (японский). Среди вторичных параинфекционных енцефаломиелитов наиболее известны екзантемные (при коре, краснухе, ветреной оспе), гриппозные. Вакцинальный енцефаломиэлит возникают как осложнение во время вакцинации (антирабичной, против  коклюша, противоспенной и других).

ІІ. Диагностика:

1.                                 Анамнез:

– эпидемиологический (при первичных вирусных енцефалитах, гриппозном, екзантемных);

–  прививка по поводу бешенства, против коклюша, протикоревая вакцинация;

– особенности развития и хода в зависимости от клинической формы энцефалита и возраста больного;

– влияние внутренних и внешних факторов, которые вызывают имунодепресию, в частности Вич-инфекция ( при герпетическом энцефалите).

2.                                 Данные неврологического обследования.

Общие синдромы енцефалитив:

1.                 общеинфекционный

2.                 общемозговой

3.                 очаговый

Особенности клинической картины некоторых енцефалитив:

Клещевой, весеннее-летний эпидемический энцефалит (енцефаломиєлит) – Клещевой энцефалит предопределяет специфический арбовирус с нейротропным влиянием. Вирус чувствителен к высокой температуре (во время кипячения погибает в течение 2 — 3 мин), но в случае замораживания не теряет жизнеспособность. Существует два способа проникновения вируса в организм человека. Основной — через укус иксодового клеща. Поэтому энцефалит относят к трансмиссивным инфекциям, которыми поражаются через переносчика. Другой путь — алиментарный — в случае употребления в еду сырого молока зараженной козы или коровы или попадания на слизестую оболочку ротовой полости из грязных рук (если раздавить клеща). При обоих способах заражения вирус попадает к центральной нервной системе гематогенным путем и через 2 — 3 суток может быть обнаружен в ткани мозга. Инкубационный период длится 8 — 20 дней, в случае алиментарного заражения — 4 — 7 дней.

Клещевой энцефалит является природно-очаговым зоонозом и встречается на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале, в странах Восточной Европы, Закарпатье, Поволжи, Беларуси, странах Прибалтики. Постоянным резервуаром вируса в природе являются мелкие животные, которые живут в тайге, птицы. Из домашних животных наиболее чувствительные к заболеванию козы. Кусая животных или птиц, которые являются резервуаром вируса клещевого энцефалита, клещи всасывают вместе с кровью вирус, который попадает в слюнные железы насекомого. Такой клещ становится переносчиком вируса, причем может передавать его даже своему потомству. Вирус сохраняется в организме клеща в зимний период. Заболевание носит сезонный характер. Болеют клещевым энцефалитом в последний весенний и первые летние месяцы, что связано с периодом активности клещей.

І. Клиническая классификация клещевого энцефалита.

Формы: 

1.                                  стертая (лихорадочная);

2.                                  менингеальнаю (синдром серозного менингита);

3.                                  менингоенцефалитическая  (церебральная);

4.                                  полиомиєлитическая;

5.                                  полиоенцефаломиєлитическая;

6.                                  полирадикулоневритическая;

7.                                  инфекционный микст (сочетание клещевого энцефалита с геморрагической лихорадкой, острыми кишечными заболеваниями и др.)

ІІ. Диагностика:

1.                 Жалобы: на недомогание, боли в мышцах (в продромальном периоде). Резкое  повышение температуры тела, сильная головная боль,  повторная рвота,  озноб в течение 4-10 дней, общая слабость, боли в мышцах спины, шеи.

2.                 Анамнез: а) нахождение в эндемическом регионе, работа в лесу или эпизодическое посещение леса в весенний период, возможность алиментарного заражения у невакцинированных лиц; б) иммунодефицитное состояние; в) эндемическая вспышка подобных заболеваний; г) указание на укус клеща;

Клиника

 

Заболевание начинается внезапно с общеинфекционных (повышение температуры до 39 — 40 °С, миалгии, лихорадка) и общемозговых (головная боль, рвота, нарушение сознания) симптомов.

В зависимости от подавляющего поражения передних рогов шейного утолщения спинного мозга, вытянутого мозга, оболон или коры больших полушарий развиваются классическая полиомиєлитическая или менингеальная или менингоенцефалитическая формы клещевого энцефалита.

Полиомиэлитическая форма характеризуется развитием периферических параличей в мышцах шеи, плечевого пояса и проксимальних отделов верхних конечностей. Больные не могут поднять руку вверх, развести их в стороны, согнуть и разогнуть в локтевых суставах. Характерным является симптом свисающей головы в результате слабости шейных мышц. Может наблюдаться бульбарный синдром из дизартрией, дисфагией, атрофией мышц языка.

Период реконвалесценции наступает в конце второй недели. Возобновление двигательных функций может быть полным, а могут сохраняться слабость и атрофия в мышцах шеи, плечевого пояса, а также симптом свисающей головы.

Менингеальная форма сопровождается развитием менингеального синдрома (ригидности затылочных мышц, симптомами Кернига, Брудзинского) и общемозговых симптомов.

В случае развития менингоенцефалитической формы к указанным симптомам присоединяются очаговые синдромы: парезы центрального типа, гиперкинезы. В резидуальний стадии может развиться кожевниковская эпилепсия. Для нее характерные постоянные миоклонические подергивания в отдельных группах мышц в зависимости от локализации очага, на фоне которых периодически могут развиваться генерализованые судорожные припадки.

 

3.                 Данные специального  обследования:

– Исследование ликвору. Обязательный метод диагностики менингеальной и других форм клещевого энцефалита. Ликворное давление повышено. Больше всего выражен лимфоцитарный плеоцитоз при менингите (до 100-300 х 10 6/л и больше). Для очаговых форм характерное умеренное повышение содержания белка и глюкозы.

– Иммунологические исследования. Серологические реакции связывания комплемента, нейтрализации, притеснения гемаглютинации в крове и ликворе позитивные лишь с 8-9-й недели заболевания, потому их диагностическое значение в остром периоде заболевания ограничено. Достоверность их растет при повторном исследовании (через 3 месяца), когда выявление четырехкратного прироста антител может свидетельствовать о прогрессирующем ходе клещевого энцефалита.

– ЕЕГ – уточнение локализации поражения для выявления эпилептической активности, уточнения локализации эпилептического очага с целью оперативного вмешательства в хронической стадии клещевого энцефалита.

– КТ и МРТ. Выявление в первые дни заболевания очагов поражения головного мозга, их локализацию, отек ствола мозга, оценка тяжести заболевания.

– ЕНМГ является важной при полирадикулоневритической и полиомиєлитической формах клещевого энцефалита для уточнения локализации поражения, определения динамики патологического процесса.

– Экспериментально психологическое обследование больных с вероятным когнитивным дефектом при менингоенцефалитической форме клещевого энцефалита.

ІІІ. Дифференциальная диагностика в остром периоде: с енцефалитами и енцефаломиэлитами другой этиологии, острыми серозными менингитами (при менингеальной форме), особенно в детском возрасте, клещевым борелиозом, пост вирусным и вирусным энцефалитом при гриппе, острым полиомиелитом (у детей), синдромом хронической усталости.

IV. Осложнение заболевания: двигательные расстройства, судорожный синдром, когнитивный дефект, кожевниковская эпилепсия.

V. Тактика лечения.

1. Обязательная госпитализация в неврологический или инфекционный стационар, соблюдение  сурового коечного режима в течение периода лихорадки да еще 7 дней после нормализации температуры тела.

2. необходимая дифференциированая терапия с учетом клинической формы и стадии заболевания.

3. В остром периоде:

– повторные поясничные проколы (диагностическая и лечебная цель)

– в первые 3 дня серотерапия человеческим противоэнцефалитным донорским иммуноглобулином в количестве 3-6 мл 2-3 разы в день, сывороткой реконвалесцентов (лиц, которые перенесли клещевой энцефалит), специфическим гипериммунным глобулином гаммы, плацентным глобулином гаммы;

– преднизолон 1 мг на 1 кг веса больного в зависимости от тяжести состояния;

– рибонуклеаза в/м каждые 4 часа в течение 4-5 дней (на курс 200-1000 мг);

– противотечные средства (фуросемид, лазикс), реополиглюкин, гемодез, антигистаминные препараты, обезболивающие;

– массивные дозы витаминов группы В, витамин С;

– при тяжелых формах с дыхательной недостаточностью и бульбарными расстройствами – интенсивная терапия, при потребности ШВЛ.

4. В восстановительном периоде: анаболические гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. За показаниями – антихолинестеразные, транквилизаторы, массаж. При эпилептическом синдроме – лечение противосудорожными средствами.

5. Терапия хронических форм: используют культуральную инактивированную вакцину против клещевого энцефалита в сочетании с преднизолоном. Симптоматическая терапия, оксигенобаротерапия, против судорожные средства.

6. Профилактика клещевого энцефалита заключается в систематическом истреблении клещей и иммунизации тех групп людей, которым за родом их трудовой деятельности  угрожает опасность заражения.  Вакцинацию проводят в январе-марте перед выездом на полевые работы, на работы в лесные местности, трехкратно, согласно инструкции. Ревакцинацию проводят через год, одноразово.

Эпидемический энцефалит Економо относится к группе первичных енцефалитов. Частные спорадические случаи встречаются в настоящее время. Временами эту болезнь называют летаргическим энцефалитом.

Эпидемиологические данные позволяют допустить, что возбудителем является вирус. В ходе заболевания различают две стадии – острую и хроническую. В острой стадии воспалительные изменения локализуются  в сером веществе преимущественно в стенках ІІІ желудочка,  ретикулярной формации, гипоталамической зоне и  участке ядер глазодвигательных нервов. Поражение этих структур вызывает патологическую сонливость, глазодвигательные нарушение и лихорадку, известные как триада Економо.

В хронической стадии морфологические изменения имеют дистрофичный характер и локализуются чаще всего в бледном слое, полосатом теле, ядрах гипоталамуса и мозгового ствола, черной субстанции.

И. Клиническая классификация:

Стадии эпидемического энцефалита:

А. Острая:

1. лихорадочное состояние

2. глазодвигательные расстройства

3. нарушение сна

Б. Хроническая:

1. синдром паркинсонизма

2. гиперкинетический синдром

3. нейроендокринные расстройства.

Клинические формы острой стадии эпидемического энцефалита:

1.                 классическая

2.                 абортивная

3.                 окулоцефалическая

4.                 вестибулярная

5.                 гиперкинетическая

6.                 грипоидная

Редкие формы:

1.                 эпидемическая икота

2.                 периферическая

3.                 псевдо неврастеническая

ІІ. Диагностика.

1. жалобы: на повышение температуры до 38 0 С, головная боль, иногда головокружение, чувство общей слабости и разбитости, катаральные явления, расстройства сна, чаще гиперсонливость,  двоение.

2. Даные объективного обследования: гиперсонливость до сопора в острой стадии и нарушение функции глазодвигательных нервов (диплопия, паралич мышц глаза, двосторонний птоз, спастический миоз, паралич конвергенции и акомодации, паралич вертикального взгляда), безсонница,  инверсия сна.  Часто возникают вестибулярные и вегетативные нарушения: головокружение, нистагм (вестибулярная форма), гиперсаливация, повышеное потовыделение и сальность, перепады артериального давления и пульса. Могут быть  гиперкинезы,  нарушения сознания, галюцинации, депресия.

•                     классическая (1)

•                     абортивная

•                     окулоцефалгическая

•                     вестибулярная (2)

•                     гиперкинетическая (3)

•                     грипоидная, стертая (4)

В настоящее время эпидемический энцефалит перетекает значительно легче, и, как правило, через 2-3 недели признаки острой стадии исчезают. Однако заболевание может закончиться не только виздоровленням, но и переходом в хроническую стадию, симптомы которой могут проявиться сразу же после острой стадии, или через несколько месяцев и даже лет после перенесенного заболевания.

Хроническая стадия эпидемического энцефалита чаще проявляется синдромом паркинсонизма: замедление движений, общая скованность,  тремор рук и нижней челюсти. В дальнейшем эти признаки нарастают. На фоне выраженной скованности и могут наблюдаться гиперкинезы, судорожные заведения глазных яблок кверху, миоклонии, атетоз,  явления дистонии и другие. Обращают на себя внимание нарушения психики: раздражимость, сварливость, склонность к злому юмору, жестокость, потеря интереса к окружающему, к судьбе  родных и близких, стойкая депрессия, даже попытки самоубийства. Больные становятся назойливыми, обращаются по нескольку раз с одним и тем самым просьбой, впечатлительными, аффектно неустойчивыми.

Современные формы эпидемического энцефалита протекают в виде абортивных и атипичных форм заболевания (вестибулярная, окулоцефаличная, грипоподобная).

4. Данные специального обследования:

·                                    КТ и МРТ. Выявление в первые дни заболевания очагов поражения головного мозга, их локализацию, отека ствола мозга.

·                                    Экспериментально психологическое обследование больных с вероятным когнитивным дефектом.

ІІІ. Дифференциальная диагностика хронической стадии эпидемического энцефалита проводится с: болезнью Паркинсона, сосудистым паркинсонизмом, послетравматическим паркинсонизмом, нейролептическим паркинсонизмом, токсичным паркинсонизмом.

ІV. Лечение энцефалита Економо в острой стадии:

Етиотропное:

1. интерферон 1 амп 1 раз в день 7 дней;

2. реаферон по 1 млн.ЕД в/м;

3. виролекс по 250 мг 3-4 разы в день;

4. ацикловир (зовиракс) по 200 мг 3 разы в день;

5. виразолон по 2 кап 3-4 разы в день;

6. стимуляторы продукции интерферона (продигиозан по 1 мл 0,005 % в/м 1 раз в 3 дня; пирогенал; пропермил; аскорбиновая кислота; витамины группы В).

Патогенетическая терапия:

1. дезинтоксикационная;

2. дегидратирующая;

3. десенсибилизирующая;

4.гормональная;

5. ноотропные средства.

Лечение енцефалита Економо в хроничной стадии:

1. синтетические холинолитики (циклодол (0,01, 0,005); ромпаркин; паркопан (0,001, 0,002));

2. стимулятори выдиления дофамина з пресинаптических окончаний (мидантан (0,1 три раза на день); амантадин);

3. ингибитори МАО (юмекс; селегелин по 5 мг 1-2 рази на добу);

4. агонисти дофаминових рецепторов (бромкриптин (парлодел); акинетон; норакин);

5. препарати, которые уменшают возвратный захват дофамина из синаптичной щели и облегчают его образования (трициклические антидепрессанты (амитриптиллин, имипрамин, мелипрамин);

6. заместительная терапия: предшественники дофамина (L – дофа;  синемет; мадопар; наком);

7. для уменьшения дрожания: бета-адреноблокатори (анаприлин);

8.  для уменьшения мышечного тонуса (мидокалм; елетин; сирдалуд; баклофен; конфельфин; скутамил С; теплий душ);

10. ноотропы;

11. физметоды.

 

Другие острые енцефалити.

Герпетический энцефалит. В большинстве случаев вызывается вирусом простого герпеса. На данное время считается наиболее частой формой острого энцефалита, составляет 10-30 % всех случаев спорадического вирусного энцефалита. Сезонного преимущества нет. Возраст больных разный, однако чаще болеют лица после 40 лет.

Клиническая картина: Жалобы: на головную боль, лихорадку, тошноту, рвоту, недомогание, судорожные припадки, нарушения памяти.

Анамнез: характерное острое начало из головной боли, лихорадки, раннего развития (через 3-5 дней) в общих чертах мозговой симптоматики с расстройствами сознания, судорогами. Возможно инсультоподобное начало из генерализоваными судорожными нападениями, комой, или же замедленным нарушением памяти, эмоциональными (аффектными) состояниями, афазией, гемипарезами и нападениями височной эпилепсии.

Неврологическое обследование: очаговая симптоматика типична для поражения глубоких отделов височно-теменной и нижней части лобной частиц. Встречаются длительные психические нарушения (острый психоорганический, Корсаковский синдромы). Заболевание быстро прогрессирует, при отсутствии терапии летальное следствие в 50-70 % больных. Известны случаи подострого, хронического хода и рецидивирующего герпетического энцефалита, оптикоенцефалита, енцефаломиэлита, который проявляется четкими неврологическими и интелектуально-мнестическими нарушениями к деменции. Диагноз тяжелый, достоверный лишь после тщательного вирусологического исследования.

Данные специального обследования:

– исследование ликвора: давление ликвора повышено, лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (чаще до 50-100 клеток в 1 мкл). При геморрагическом характере процесса в ликворе обнаруживают эритроциты и ксантохромия. Содержание белка повышеное до 0,8 грамм/л.

– Иммунологические исследования

– КТ и МРТ. Методы дают возможность уже в первые дни заболевания обнаружить очаги поражения головного мозга.

Гриппозный энцефалит. Гриппозный энцефалит — это токсико-инфекционное поражение нервной системы, которое обычно развивается на высоте заболевания на грипп. Эта форма энцефалита наблюдается во время эпидемий и вспышек гриппа, реже — во время спорадических заболеваний.

Патоморфология. В головном мозге оказывается отек, дисциркуляция, мелкие диапедезные кровоизлияние, периваскулярный инфильтрат.

Клиника. Основной клинический симптом — значительная головная боль, которая резко растет даже во время незначительных движений головы, глазами, изменению положения тела. В таком случае часто возникает тошнота, частая рвота, головокружение. Кроме названных симптомов менингеальный синдром оказывается резкой болезненостью во время пальпации глазных яблок, а также в местах выхода тройничного и затылочного нервов.

Наблюдается значительная ригидность мышц затылка и спины, которая предопределяет соответствующее вынужденное положение больных на боку с резко отброшенной назад головой и поясничным гиперлордозом.

Кроме общемозговых явлений почти у всех больных наблюдается диффузная одно- или двусторонняя очаговая церебральная симптоматика. В таком случае чаще всего возникают нарушения речи в виде сенсорной или моторной афазии, а также черепно-мозговые симптомы. Последние обычно проявляются глазодвигательными расстройствами и парезами мимических мышц, предопределенными вовлечениеми в патологический процесс как центрального, так и периферического нейрона лицевого нерва. Часто наблюдаются анизокория и нарушение конвергенции, значительно реже — птоз и парез внешних прямых мышц глаз при наличии диплопии и косоглазия, связанных с привлечением в процесс ядер III и VI пар черепных нервов.

В некоторых случаях наблюдается поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов, что клинически оказывается девиацией языка, нарушением акта глотания, языка, секреции слюны, ограничением экскурсии мягкого неба, гипо- и афонией. Иногда определяется непостоянный симптом Маринеску — Радовича, достаточно часто — симптомы хоботка.

Пирамидная недостаточность, как правило, характеризуется оживлением сухожилковых и периостальных рефлексов, одно- или двусторонними патологическими феноменами, чаще Бабинского, затуханием брюшных рефлексов. Эти формы заболевания обычно не сопровождаются значительными паретическими явлениями. Однако в отдельных случаях пирамидная недостаточность может быть резко выраженной, вплоть до развития спастических геми- и парапарезов конечностей.

Важный и постоянный признак этого заболевания — изменения глазного дна. Чаще это сосудистые дистонии сетчатки и явления застоя, что иногда совмещаются с признаками неврита зрительного нерва. В одиночных случаях на высоте заболевания снижается острота зрения. До времени клинического выздоровления эти явления обычно исчезают, острота зрения значительно возобновляется. Во время болезни, особенно в период реконвалесценции, почти у всех больных наблюдается боль за ходом нервных стволов. Во время объективного исследования наблюдается нарушение тонуса мышц туловища и конечностей, особенно нижних.

Во время спинномозговой пункции, которую нужно проводить чрезвычайно осторожно, в первые дни заболевания у всех больных спинномозговая жидкость кровянистая, цвета мясных помоев, вытекает под высоким давлением, содержит значительное количество неизмененных и выщелоченных эритроцитов. Во время следующих исследований спинномозговая жидкость постепенно становится ксантохромной, эритроциты в ней лишь изменены, выщелоченные. К моменту клинического выздоровления она становится абсолютно прозрачной.

С целью терапии и профилактики возникновения названных поражений нервной системы в острый период гриппа, независимо от тяжести течения болезни, всем больным назначают постельный режим и интеллектуальную разгрузку на весь период лихорадки и еще на первые дни после снижения температуры.

В случае легкого хода болезни назначают постельный режим, антиалергийные препараты, средства, которые уменьшают проницаемость сосудов (препараты кальция), антигистаминные препараты, витамины, рекомендуют употреблять много жидкости.

Если протекание болезни средней тяжести, кроме више перечисленых средств, за показаниями, назначают анальгетики (анальгин, парацетамол), средства, которые снижают температуру тела, если есть значительный кашель, — паровые ингаляции, пектусин, в отдельных случаях — апикодин или кодтерпин.

Больным с тяжелым ходом гриппа и других острых респираторных заболеваний в то же время с соблюдением постельного режима с целью профилактики токсико-инфекционного шока и регуляции гомеостаза показано раннее проведение активной етиотропной терапии в сочетании с мероприятиями, направленными на дезинтоксикацию и нормализацию состояния нервной и сердечно-сосудистой систем.

Как антивирусные препараты можно рекомендовать гомологический гамма-глобулин, плазму. В случае тяжелой формы заболевания гамма-глобулин вводят в/м по 3 — 5 доз одноразово ежедневно к улучшению общего состояния, в случае гипертоксичной формы — в тех же дозах через 6 час.

Учитывая значительную в таких случаях интоксикацию и ее ведущее значение в патогенезе тяжелых осложнений, показана дезинтоксикационная терапия. Самым эффективным является крапельное внутривенное введение низкомолекулярных плазмозамещающих дезинтоксикационных средств .

Ревматический энцефалит. Выделяют такие основные формы ревматических поражений головного мозга: острый ревматический менинго-енцефалит, хронический ревматический менингоэнцефалит, ревматическаю энцефалопатия, ревматический васкулит, малую хорею.

Клиническая картина острых форм ревматического менингоенцефалита, невзирая на общую тяжесть расстройств, которые возникают (часто — тяжелый менингеальный синдром, явления гемипареза, иногда — полной гемиплегии, расстройств сознания), нередко характеризуется неустойчивостью, «летучестью» неврологических симптомов, сравнено быстрым функциональным возобновлением под воздействием протиревматичной терапии.

Чаще всего встречается энцефалит с подавляющим втягиванием в процесс подкорковых узлов. Эта форма его имеет название «малая хорея». Болеют ею преимущественно дети школьного возраста; девочки болеют чаще и протекание у них тяжелее, чем у мальчиков. Симптомы малой хореи — головная боль, усталость, повышенная раздражительность, — появляются обычно незадолго после ангины или тонзиллита. Потом развивается основной симптом болезни — хореиформный гиперкинез. Насильственные движения в одних случаях распространяются на лицо, туловище, конечности, в других — ограниченные (верхняя форма, гемихорея). Чтобы лучше обнаружить гиперкинез, больного просят вытянуть вперед руки, показать язык. Больной хореей не может удержать высунутый язык больше чем 15 с (проба Херсонского). Во время вызывания коленного рефлекса голень будто замирает на несколько секунд в положении разгибания (проба Гордона). Мишечный тонус снижен. Убедительным подтверждением ревматической природы хореиформного синдрома является присутсвие кардита (боль в области сердца, приглушеность тонов, нарушения проводимости), полиартрита (поражение больших суставов, «летучесть», симметричность), кольцевой эритемы (розовое высыпание на туловище, руках, шее), ревматических узелков (они находятся на участке суставов, их размер – несколько миллиметров).

Лечение острой формы ревматического поражения нервной системы заключается в проведении специфической терапии ревматизма. В период ремиссии используют восстановительную терапию нервной системы, включая рефлексотерапию и лазеропунктуру.

Вторичные параинфекционные и поствакцинальные энцефалити.

Енцефалити при екзантемных инфекциях. Встречаются у детей, хотя описанные и у взрослых; поствакцинальные, за исключением тех, которые связаны с антирабическими прививками, также лишь в детском возрасте.

Патогенетически характер процесса – аутоимунний. Паринфекционный энцефалит чаще всего встречается при коре, реже при ветреной оспе и краснухе.

Неврологическая симптоматика полиморфная, что объясняется распространенным поражением головного и спинного мозга. Наиболее типичным является острое начало через 1-10 дней после появления высыпаний на коже. Кома, эпилептические припадки в начале заболевания характерны для энцефалита при краснухе. При коре и ветреной оспе клиническая картина может ограничиться менингеальным синдромом, мозжечковою атаксией. В ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (10-250 клеток в 1 мкл), незначительное увеличение содержания белка до 0,6 грамм/л. Последствия: эпилептические припадки, центральные парезы, гиперкинезы, зрительные расстройства, задержка умственного развития.

Аллергический энцефалит или послевакцинальний энцефалит и енцефаломиэлит развивается после вакцинации, прививок АКДС, антирабических привывок у первично вакцинированных детей старше 2-х лет и взрослых.

Клинические симптомы заболевания развиваются на 9-12 день после привывки. Заболеванию могут предшествовать катаральные явления, потеря аппетита, вялость и раздражительность. Начало острое, из повышения температуры тела до 39-40 0 С. Возникает сильная головная боль, озноб, рвота, нарушение сознания, бред, галлюцинации, генерализованые судороги, выраженные менингеальные симптомы. Появляются очаговые мозговые и спинальные признаки – парезы, параличи, гиперкинезы, нарушения координации движений.  После антирабичных прививок наблюдается также  поражение периферической нервной системы с нарастанием симптомов по типу паралича Ландри: возникает слабость в ногах, дальше распространяется кверху, захватывая все новые и новые группы мышц. Особенную опасность для жизни в данном случае  имеют бульбарные нарушения. В большинстве случаев после острого периода наблюдается обратное развитие клинических проявлений, но степень возобновления может быть разной: от полного выздоровления к стойким остаточным явлениям в виде парезов или параличей.

В спинномозговой жидкости, которая вытекает под высоким давлением, обнаруживают умеренный лимфоцитарный плеоцитоз,  нормальный или кое-что повышеное содержание белка, содержание сахара в пределах нормы. Кровь, как правило, не изменяется.

1.                                 Данные дополнительных методов обследования при острых енцефалитах:

·                    Поясничный прокол и общий анализ ликвора обязательны. Необходимые для уточнения выраженности менингеального синдрома, диагностики геморрагического энцефалита герпетичнои этиологии, оценки динамики патологического процесса. Наибольший плеоцитоз до конца 1-й недели появляется при всех формах энцефалита. Содержание белка как правило умеренно повышенное. Сроки нормализации ликвора часто отстают от улучшения клинической картины заболевания (до 2-3 месяцев).

·                    Серологические и вирусологические исследования. Прямое выделение и верификация вируса простого Герпеса у больных с герпетичним энцефалитом в ткани мозга возможны лишь при биопсии. Однако в связи с высокой травматичностью этот метод не используют. Наиболее информативным является повышение титра противовирусных антител в повторных пробах ликвора и сыворотки крови. Недостатком является возможность оценки результатов лишь на 10-12 день заболевания, хотя чувствительность метода при анализе ликвора составляет 70-90 %. Особенно ценными являются серологические исследования в детском возрасте. В случае японского энцефалита возможно выделение вирусу из крови и ликвора. Наличие антител в ликворе используется для диагностики энцефалита при краснухе и ветреной оспе.

·                    КТ и МРТ – надежные методы диагностики энцефалитов. Наиболее четкая картина герпетического энцефалита. На ранней стадии на КТ и особенно на МРТ обнаруживают воспалительные изменения, отек, мелкое кровоизлияние, чаще в височной и лобной частицах. На 5-10 день заболевания в указанных участках формируются очаги. На КТ это зоны сниженной плотности сначала с нечеткими контурами, потом с четкими пределами. В резидуальном периоде оказывается киста, атрофия коры, гидроцефалия.

·                    ЕЕГ дает возможность определить локализацию патологического очага;

·                    Экспериментально психологическое исследование.

ІІІ. Дифференциальная диагностика: с острыми енцефалитами и енцефаломиєлитами другой этиологии, с другими вирусными менингоенцефалитами, с синдромом Рейе, с церебральным паренхиматознім инсультом, реже с субарахноидальным кровоизлиянием, с церебральной опухолью.

IV. Осложнения энцефалитов: гидроцефалия, эпилепсия, интелектуально-мнестические нарушение, задержка психического развития у детей, деменция, глухота, амавроз, гемипарезы, гиперкинезы.

V. Тактика лечения энцефалитов:

1.                             Обязательная ранняя госпитализация в неврологический стационар, инфекционную больницу или специализированое отделение. Суровый коечный режим в остром периоде.

2.                             Дифференцированая терапия в зависимости от этиологии, патогенеза и клинических особенностей энцефалита.

3.                             За показами лечения в палате интенсивной терапии.

4.                             Этапность и последовательность лечения больных в разных периодах заболевания (острый, восстановительный, резидуальний).

5.                             При герпетичном энцефалите:

– Ацикловир (виролекс, зоверакс). Обязательное раннее начало лечения (до развития коматозного состояния) в/в кр. по 10 мг/кг каждые 8 часов в течение 10 дней. Рекомендуют назначать препарат при любом подозрении на герпетический энцефалит;

– Патогенетическая и симптоматическая терапия с учетом клинического синдрома: отек мозга – глюкокортикоиды (дексаметазон), осмотические диуретини (маннитол); расстройства дыхания с гипоксией – ШВЛ; противосудорожные средства и др.

6.                             Лечения гриппозного энцефалита проводят с учетом характера ведущего клинического синдрома: дезинтоксикационная терапия (глюкоза, гемодез, унитиол), противотечные средства, кортикостероиды, противогриппозные, антигистаминные средства,  антибиотики и сульфаниламиды для предотвращения осложнений, витамины, сосудистоукрепляющие и сосудистоактивные средства, гепатопротекторы (есенциале), ноотропы,  тщательный осмотр и полноценное питание.

7.                             Лечения малой хореи проводят такое же, как и при других проявлениях ревматизма: пенициллинотерапия, амидопирин, кортикостероиды, производные салициловой кислоты, антигистаминные средства, витамины, успокоительные и противосудорожные. Учитывая сочетание хореи с ревматическим эндокардитом больные даже в относительно легком состоянии должны сурово придерживаться коечного режима.

8.                             Больные аллергическим энцефалитом нуждаются в интенсивной терапии. Вводят большие дозы глюкокортикоидов – по 12-24 мг дексаметазона на сутки в сочетании с в/в введением иммуноглобулина G по 0.4мг/кг на сутки. Применяют также дезинтоксикационную терапию, антигистаминные средства, симптоматические (жаропонижающие, дегидратирующие, противосудорожные). Тяжелые больные с выраженной аллергической реакцией нуждаются в реанимационных мероприятиях.

9.                             Параинфекционные энцефалиты. Специфических средств нет. Проводят кортикостероидную, противовоспалительную, синдромальную терапию.

Рассеяный склероз

Определение РС – хроническое, прогрессирующее заболевание ЦНС, которое проявляется рассеянной неврологической симптоматикой в результате демиэлинизационного процесса и которое имеет в типичных случаях ремитуючий ход. РС относится к группе демиелинизирующих заболеваний, основным патологическим проявлением которых является разрушение миелина. Миелин – это белково-липидная мембрана нервной клетки (в ЦНС – олигодендроцита, в периферической нервной системе – швановской клетки), которая окутывает аксон. Основная функция миэлина – это увеличение скорости проведения нервного импульса и питания аксона.

Эпидемиология. Частота заболевания неодинакова в разных регионах земного шара. Чаще всего это заболевание встречается в странах умеренного климата и северных регионах. Наивысший показатель заболеваемости на рассеянный склероз в Северной Ирландии (до 130 на 100 тыс. населения), в Соединенных Штатах Америки (до 80 на 100 жал), в Прибалтике, Беларуси (до 60 на 100 тыс. населения), в Украине — 25 на 100 тыс. населения. Почти не болеют рассеянным склерозом в тропических странах — Китае, Японии. Редко встречается это заболевание в Африке, Индом. Болеют преимущественно люди в возрасте от 16 до 40 лет, реже — дети и подростки. Женщины болеют в 1,5 — 2 разы чаще, чем мужчины. Это заболевание не принадлежит к наследственным, но частота рассеянного склероза в семьях среди родственников в 15 — 25 раз превышает общую частоту в популяции. Чаще оно встречается в многодетных семьях.

Этиология

В настоящее время считается, что рассеянный склероз является мультифакторным заболеванием, в возникновении которого имеют значение сочетания трех факторов: вирусной инфекции, генетической склонности и географического фактора.

Патогенез. Считается, что первичной мишенью поражения в случае рассеянного склероза является олигодендроцит у генетически склонного больного. Нарушается метаболизм этой глиальной клетки, синтез фосфолипидов, изменяется антигенный состав мембраны олигодендроцита, что приводит к распаду миэлиновой оболочки. Новые белковые соединения, которые образуются, приобретают свойства авто-антигенов, к которым производятся нейроспецифические автоантитела. Возникают не только изменения мембранных структур клеток, но и освобождения протеолитических ферментов, в первую очередь лейцинамино-пептидази. Именно она активизирует протеолиз и отражает степень активности демиєлинизуючого процесса.

Деструкция белков миелина в случае демиэлинизации способствует дестабилизации всей мембраны миелина и становится причиной активизации процессов пероксидного окисления липидов и изменения концентрации их метаболитов. При условии значительного разрушения миэлиновой мембраны снижается содержание ненасыщенных жирных кислот — основного субстрата пероксидного окисления липидов. В свою очередь, эти кислоты являются стабилизаторами мембран, в том числе и миелину; их дефицит приводит к усилению дезинтеграции миэлиновой оболочки.

Хронизация демиэлинизируечого процесса сопровождается сложными нарушениями иммунного ответа, в случае какого признака автоиммунного процесса совмещаются с чертами имунодефицитного состояния. Да, подавляется клеточная реактивность, снижается количество Т-супресорив; функциональная активность фагоцитов повышается, но их адгезивная способность и резервные возможности во время стимуляции снижаются. Количество В-лимфоцитив повышается, увеличивается содержание иммунных комплексов и иммуноглобулинов G и М, оказываются диспропорции концентраций Ig разных классов. Во время обострения заболевания оказывается повышенная концентрация прозапальных цитокинов, в частности интерлейкина-2, опухолевого некротического фактора, интерферона гаммы и тому подобное.

Возникают изменения нейроспецифичного иммунного ответа: определяется высокий уровень сенсибилизации лимфоцитов к нейроспецифическим белкам, наибольший относительно основного белка миелина, и повышается продукция автоантител к нему.

Последующее развитие процесса сопровождается каскадом иммунопатологических реакций. Автоаллергические реакции, которые возникают, приводят не только к разрушению миелина, но и к развитию сосудисто-воспалительных и пролиферативних процессам в центральной нервной системе, изменения проницаемости гематоенцефаличного барьера, формирования бляшек.

Клиника

Клиническая картина РС характеризуется чрезвычайным полиморфизмом.

Дебют болезни.

Начинается болезнь чаще медленно, моносимптомно, хотя возможно острое начало с появлением симптомов множественного поражения.

1)                        Чаще всего начальными симптомами РС в любом возрасте является ощущение парестезий в виде покалывания, онемевания в руке или ноге, которые в течение 3-4 дней распространяются, длятся 1-2 недели, а затем постепенно исчезают.

2)                        Болезнь достаточно часто начинается и из двигательных нарушений – слабости в ногах (чаще в возрасте 25-40 лет).

3)                        Иногда у молодих людей в возрасте до 20 лет в дебюте РС развивается ретробульбарный неврит, характеризирующемся быстрым снижением зрения на один или оба глаза, болью за глазом, усиливающиеся при движениях глаз, нарушение цветового зрения, появлением центральных скотом. При офтальмоскопии обнаруживают признаки папилита (35%). Фаза возобновления зрения начинается через несколько недель и заканчиваеться через 3-6 месяцов.

4)  Двусторонний ретробульбарный неврит встречается в 30% случаев РС, причем чаще у мужчин.

5)       Кое-что реже в дебюте РС отмечается поражение глазодвигательных нервов, которое проявляется косоглазием и диплопиэй.

6)                        В начале заболевания возможно появление расстройств функции тазовых органов (задержка мочепуска, императивные позывы).

7)                        Встречаются случаи острого вестибулярного синдрома в дебюте РС.

8)                        Нередко болезнь начинается из мозжечковых расстройств – атаксии, дискоординации.

Типичные клинические проявления РС можно распределить на несколько основных групп:

1.                         Двигательные расстройства в виде пирамидного синдрома со слабостью и спастичнистю в 89-97 %.

2.                         Атаксия – мозжечковая, сеситивная, вестибулярная 62-74 %.

3.                         Чувствительные нарушения: а) боли пароксизмальные по типу невралгии, хронической дизестезии; б) сенситивная атаксия 72-74 %.

4.                         Ствольные симптомы – вестибулярные, дизартрия, поражение ЧМН  47-58 %.

5.                         Зрительные и глазодвигательные расстройства (ретробульбарный неврит, межядерная офтальмоплегия) 42-52 %.

6.                         Вегетативные расстройства (тазовые и сексуальные нарушения) 46-60 %.

7.                         Неспецифические симптомы – когнитивные, нарушение памяти, внимания, мышления. 62 %.

8.                         Пароксизмальные симптомы (симптом Лермита, епинапади).

 

1.                           Двигательные расстройства. Связанные с поражением пирамидного пути. В зависимости от локализации очага могут наблюдаться гемипарезы, парапарези и реже монопарезы. Руки страдают реже и втягиваются в процесс на более поздних стадиях болезни. Снижение силы сопровождается появлением патологических рефлексов, гиперрефлексией сухожилковых и периостальных рефлексов и снижением кожных брюшных рефлексов. Последний с-м является тонким и ранним проявлением заинтересованности пирамидных путей, хотя не является специфическим. Центральные параличи сопровождаются изменениями тонуса мышц – спастикою, гипотонией или дистонией. Выраженная гипотония может быть проявлением поражения мозжечка или задних канатиков спинного мозга.

2.                           Атаксия. Она занимает достаточно заметное место в клинической картине РС и наиболее часто является проявлением поражения мозжечка. Это динамическая и статическая атаксия, дизметрия, гиперметрия, интенционный тремор, мимопопадание, асинергия, мегалография. Иногда обнаружить симптомы нарушения координации достаточно непросто через одновременное снижение мышечной силы и наличия других видов атаксии. В случае нарушения глубокого мышечно-суставного чувства или поражения пирамидных путей атаксию можно расценить как сенситивную, а мозжечковой ее можно признать лишь тогда, когда обнаруживают четкое интенционное дрожания и асинергию.

3.                           Чувствительные нарушения. Типичными для РС являются изменения глубокого и поверхностного чувства. На ранних стадиях появляются субъективные чувствительные расстройства (парестезии) и нечеткие расстройства болевого чувства. Позже обнаруживают нарушение чувствительности по проводниковому типу. В более, чем 50 % больных при длительности болезни больше 5 лет могут отмечаться нарушения глубокого мышечнл-суставного чувства, которое ведет к сенситивным парезам и атаксии. Выпадения вибрационной чувствительности, которые возникают достаточно рано позволяют (вместе с симптомом Лермита) диагностировать поражение задних столбов спинного мозга.

4.                           Ствольные симптомы (поражение ЧМН). Сюда относят вестибулярный синдром с головокружением, горизонтальным нистагмом и вестибулярной атаксией. Поражение тройничного нерва чаще всего проявляется тригеминальними болями.

5.                           Отдельную группу составляют зрительные и глазодвигательные расстройства. Среди разнообразных нарушений зрения при РС чаще всего есть снижение остроты зрения через развитие ретробульбарного неврита. Возможны повторные атаки ретробульбарного неврита. На глазном дне оказывается побледнения височных половин дисков зрительных нервов, позже субатрофия ДЗН, деколорация височной половины диска без клиники неврита (что является субклиническим проявлением поражения зрительного нерва).

Глазодвигательные нарушения встречаются при РС часто (в 70-75 % случаев). Они проявляются дисметриэй взгляда, нарушениям фиксации взгляда, синдромами ядерной и межядерной офтальмоплегии, нарушением следящих движений глаз в виде отставания или опережения от объекта, который двигается. Эти симптомы часто слабо выражены и при рутинном клиническом обследовании остаются незамеченными.

6.                           Вегетативные (тазовые расстройства). Считается, что нарушения функции тазовых органов рано или поздно возникают в 75 % больных на РС. Нейрогенный мочевой пузырь может проявляться:

А) в виде синдрома гиперрефлексии детрузора, то есть в нарушении способности мочевого пузыря накапливать мочу. Это проявляется императивными позывами на мочепуск, увеличение частоты мочепуска, недержание мочи, задержка мочи).

Б) в виде синдрома неполного опорожнения мочевого пузыря через диссинергию сокращений детрузора и сфинктера.

Доказано, что тазовые расстройства тесно связаны со степенью пирамидного пареза. При поражении церебральных структур тазовые нарушения меньше выражены, чем при патологии спинного мозга.

7.                        Неспецифические симптомы (общая слабость, когнитивные нарушения памяти, внимания, мышления).

 На возможность нейропсихологических нарушений при РС указывал в своих лекциях Шарко. Среди нейропсихологичних нарушений следует прежде всего выделить снижение (50-80 %) интеллекта, нарушения поведения, замедленность интеллектуальных и эмоциональных функций, снижения памяти, депрессия, ощущение беспокойства. Депрессию связывают из демиєлинизациэй в обоих височных долях.

Одним из характерных симптомов есть эйфория, которая часто совмещается со снижением интеллекта. Для РС характерный синдром “постоянной утомляемости” (60-80 %), который проявляется необходимостью частого отдыха, сонливостью, затруднением при выполнении повторных действий, которые являются серьезной проблемой для многих больных, так как они не могут выполнять привычную для них работу даже в период ремиссии.

8.                        Пароксизмальные симптомы. Это особенная категория клинических проявлений РС. Например, кратковременные чувствительные и двигательные феномены, что длятся не больше нескольких секунд и повторяются до 200-300 раз за день. Они часто провоцируются гипервентиляцией, активными движениями в руках и ногах, тревогой. К этим феноменам относят:

А) тонические спазмы мышц, которые достаточно болезненны, кратковременны и повторююься 30 и больше раз за день.

Б) типичными пароксизмальными симптомами являются приступы дизартрии и атаксии, которые являются еще чаще, до 300 раз за день.

В) симптом Лермита – кратковременное ощущение прохождения электрического тока вдоль позвоночника, часто с иррадиацией в руки и  ноги, которые провоцируются наклонами головы кпереду.

Г) пароксизмальные тригеминальные боли.

Д) атипичные боли в конечностях.

Е) пароксизмальный зуд.

Є) пароксизмальный хореоатетоз.

Ж) пароксизмальный нистагм.

З)  пароксизмальный лицевой гемиспазм.

И) епинапади (фокальные и генерализованые), что связанные из демиэлинизациэй премоторной зоны коры.

Боли при РС чувствуют около 30-65 % больных. Это могут быть как пароксизмальные, так и хронические боли (последние встречаются чаще). Боли обусловлены повреждением чувствительных путей в результате демиэлинизации. Болевой синдром хорошо лечится финлепсином, а хронические боли неплохо снимает амитриптилин.

Отдельно следует вспомнить симптом Утхоффа: кратковременное углубление функционального дефекта под действием гарячей ванны или гарячей еды, когда углубляется парез, ухудшается зрение, выраженнее становятся координаторные расстройства.

Атипичные проявления (поражение периферической НС, острая поперечная миелопатия, аферентний парез руки).

Клинические формы

Различают следующие формы:

І Церебральная: пробковая (епинапады, психические расстройства), глазная (зрительная), ствольная, мозжечковая

ІІ Спинальная: шейная, грудная, люмбосакральная, псевдотабетическая

ІІІ Церебрально-спинальная

 

Течение

І Острое

ІІ Подострое

ІІІ Хроническое: ремитирующий, ремитирующий-прогрессирующий, прогрессирующее-ремитирующий, прогрессирующий (злокачественный).

Самый типичный ремитирующий ход, когда периоды заострения и ремиссий изменяют друг друга. Этот ход может изменяться на ремитирующий-прогрессирующий.

  І Период заострения.

ІІ Период ремиссии (полной, частичной). Первые ремиссии более длительны, чем следующие.

ІІІ Стационарный период.

Степени тяжести РС:

I      —при наличии которой нет жалоб, но уже оказывается органическая неврологическая симптоматика;

II   — есть жалобы, определяется неврологическая симптоматика, но
больной полностью себя обслуживает, сохранена работоспособность;

III      — более выражена неврологическая симптоматика, больному
трудно передвигаться, он может это делать лишь с помощью посторонних на расстояние 200 — 300 м, обслуживает себя в пределах помещения;

IV      —  значительно выражена симптоматика, больной передвигается
только в пределах помещения;

V     — больной совсем не может передвигаться, нуждается в посторонней
помощи.

Диагностика

В настоящее время пользуются 2 основными критериями при постановке диагноза РС.

1)                        Чисто клинические данные.

2)                        Параклинические данные.

Все диагностические шкалы используют следующие градации: достоверный РС, достоверный РС, возможный РС.

За шкалой Позера (1983) для достоверного РС необходимо наличие не менее 2 очагов и 2 заострений или 2 заострения одного клинического очага и одного параклинично обнаруженного очага.

І. Для диагностики РС используют:

1) иммунологические исследования ликвора и крови. Характерным для РС является повышение иммуноглобулинов класса G, M, A. В крови. В 95 % больных на РС в ликворе обнаруживают олигоклональніе антитела Ig G, хотя их выявление в ликворе не является специфическим для РС, они могут оказываться и при других воспалительных заболеваниях ЦНС).

Дополнительным диагностическим показателем является индекс Ig G, который свидетельствует о нарушении проницательности ГЕБ. Он вычисляется по формуле:

Ig G ликвору/ Ig G крови.                       У больных на РС этот индекс>0,7

Альбумини в ликвори/альбумини крови

2)                        При исследовании ликвора определяется незначительное повышение уровня белка и умеренный плеоцитоз (10-15 клеток).

3) В перифер. крови в стадии заострения отмечается лимфоцитоз, еозинофилия, в период ремиссия – лейкопения, лимфопения.

1)                        Наблюдается повышение агрегации тромбоцитов, увеличения фибриногена.

2)                        В сыворотке крови повышается уровень иммуноглобулинов, как в стадии заострения, так и в стадии ремиссии. В стадии заострения и при прогрессе процесса снижается количество Т-лимфоцитов.

 

ІІ.  Наиболее информативным для диагностики РС является МРТ. Этот метод с высокой степенью точности позволяет визуализировать очаги демиєлинизации в ЦНС, которые могут клинически не проявляться, причем в любые сроки болезни. Патологические изменения оказываются в 95 % больных, в которых в течение следующих двух лет развивается достоверный РС. Для диагностики с помощью МРТ применяют критерии Фазекас и Paty. Согласно критериям Фазекас для РС типичное наличие не менее 3 очагов, 2 из которых должны быть расположены перивентрикулярно, 1 – субтенториально (в стволе или в мозжечке) с диаметром не менее 6 мм. Чувствительность этих критериев – 88 %.

Согласно критериям Paty для РС типичное наличие 4 очагов на МРТ-граме, 1 из них должно быть размещенным перивентрикулярно. Чувствительность этих критериев  – 94 %, МРТ позволяет не только диагностировать РС, но и изучать динамику его протекания и что достаточно важно – обективизировать эффективность лечения.

ІІІ Метод ВП (вызванных потенциалов). Это метод регистрации биоэлектрической активности мозга в ответ на стимуляцию (слуховую, зрительную, соматосенсорную). Метод обнаруживает замедление проведения импульсов по определенным системам в ЦНС. Нужно отметить, что изменения характеристик кривых ВП не являются специфическими тестами для РС.

Таким образом, “золотым стандартом” диагностики РС в настоящее время является:

1.                        данные анамнезу.

2.                        клиническая оценка болезни.

3.                        результаты МРТ.

4.                        исследование ликвора и крови

Дифференциальный диагноз РС. Больше всего затруднення вызывает дифференциальная диагностика связана с переоценкой данных дополнительных методов (МРТ). Многоочаговое изменения, которое обнаруживает МРТ могут иметь место и при сосудистых, воспалительных и других заболеваниях (васкулиты, системные аутоимунние, ГРЕМ, СНИД, и тому подобное).

Лечение РС –

одна из наиболее актуальных проблем современной неврологии. Етиотропных средств лечения нет. Весь комплекс медикаментозных средств можно разделить на 2 группы:

1.                        Патогенетическая терапия.

2.                        Симптоматическая терапия.

Патогенетическое лечение.

К средствам иммунотерапии при РС на современном этапе относятся

1.                        Глюкокортикоиды и АКТГ.

2.                        Цитостатики и иммуномодуляторы, антиметаболити и другие неспецифические имуносупресанты.

3.                        Цитокини и антицитокиновые агенты (интерфероны).

4.                        Антигеноспецифическая иммунотерапия (кополимеры).

 

И. Глюкокортикоиди и АКТГ.

Глюкокортикоиды имеют имуносупресорное действие и имеют способность уменьшить длительность заострения. Они не влияют на ход РС и на резидуальную симптоматику.

К препаратам этой группы относят:

·                           преднизолон

·                           метилпреднизолон

·                           дексаметазон

·                           синактен.

      Традиционно есть следующая схема применения преднизолона: назначают пероральный 1-1,5 мг/кг весы в течение 10-14 дней с постепенным снижением дозы в течение 2 месяцев. Препарат принимается дважды на день утром (например о 8 и 11 год).

 В последние 2 года признается самой эффективной терапия пульсовыми дозами кортикостероидов, когда эффект достигается в/в введением больших доз препаратов в острой стадии болезни.

        Наибольшее распространение приобрела пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом), который имеет высокую эффективность (благодаря метиловой группе лучше проникает через клеточную мембрану и связывается с внутриклеточными глякокортикоидными рецепторами).

Метипред назначается в дозе 500-1000 мг в день в течение 3-5 дней в/в на 500 мл физрозчину со следующей терапией преднизолоном в дозе 0,5-1 мг/кг веса в течение 3-7 дней со следующим постепенным снижением дозы в течение 2-3 недель.

 Можно также применять метилпреднизолон в таблетках (медрол, метипред, урбазон) в дозе 80 мг спустя сутки в течение 5 дней с постепенным снижением дозы. Метилпреднизолон имеет хорошее противовоспалительное действие, возобновляет проведение импульса по волокнам, которые сохранились. Преимущества пульсовой терапии: более быстрый эффект, высшая эффективность, минимум косвенных действий.

Дексаметазон назначается в/в или в/м по схеме 8 мг на день – 7 дней, 4 мг – 4 дня, 2 мг – 3 дня. Назначается при нетяжелом заострении, при ретробульбарном неврите.

Синактен-депо (синтетический АКТГ) заключает в себе 24 из 39 аминокислот, которые есть в АКТГ. Вводится по 1 мл в/м 3 дня подряд, потом по 1 мл через день еще 10-12 дней (то есть всего 12-15 инъекций) или по 1 мл 7-10 дней. Назначается при незначительных заострениях при прогрессирующем ходе.

Особенность лечения кортикостероидами:

·        Длительные и частые курсы нежелательны, так как ухудшается течение болезни.

·        Одновременно назначают антиульцерозные средства Н2- блокаторы: циметидин, гастроцепин.

·        АКТГ нормализует проницательность ГЕБ, имеет имуносупресорное действие, тормозит активность клеточного и гуморального иммунитета. Схема: по 40-100 ОД АКТГ в/м в течение 10-14 дней. Препарат активен у больных с нетяжелым заострением.

·        При заострении РС в последние годы применяется плазмаферез. Действие его связано с выведением антител, продуктов распада миелина, антигенов, прозапальних цитокинив, циркулирующих иммунных комплексов.

ІІ. Цитостатики и иммуномодуляторы

Это препараты выбора, которые применяются при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов при хронических прогрессирующих формах. К ним относятся следующие препараты: азатиоприн, циклофосфамид (циклофосфан) (единственный, что используется в настоящий момент. Заслуживает на внимание циклоспорин А (сандимун): препарат имеет выборочное имуносупресорное действие, митоксантрон. Так как эти препараты имеют много косвенных действий (повышен риск онкогенеза, мутации, агранулоцитоз, ульцерогенное действие), то они являются последними средствами выбора при лечении РС.

К иммуномодуляторам относят Т-активин, тималин, миэлопид, левамизол. Эти препараты также назначают при прогрессирующих формах РС, когда резко подавлен клеточный иммунитет.

Т-активин назначается по 100 мкг п/к ежедневно вечером 5 дней подряд, потом по 1-3 инъекции каждые 10 дней.

 Тималин –  по 10 мг в/м 2 разы в день 5 дней, а затем каждых 10 дней по 2 инъекции.

ІІІ. Интерфероны применяются в основном для профилактики заострений, для селективной имунокорекции (это новый препарат патогенетической терапии). Существует 3 вида интерферонов:a,b, g.

– a интерферон не есть ни лечебного, ни токсичного действия.

– g интерферон способствует возникновению заострений, так как есть основным прозапальним цитокином, который активирует иммунную систему.

–         b интерферон подавляет синтез g интерферона, усиливает активность Т-супресорив, имеет антипролиферативное и антивирусное, имуномодулиркющее свойства. В последние годы широко применяют препараты: бетаферон получен методом комбинации ДНК из штамма E. Coli (фирмы Шеринг, Германия). 160 доз на курс 10-14 тыс. долларов.

–         Ребиф – рекомбинантний человеческий интерферон бета, полученный методом рекомбинации ДНК из клеток млекопитающих производства Швейцарии (фирма “Serono”).

–         Интерферон бета 1а (Avonex) зарегистрированный пока еще в США.

Бетаферон вводится по 8 МО через день п/к.

Ребиф вводит по 6 и по 12 млн. МО через день п/к 3 разы в неделю.

 Бетаферон хорошо переносится. Косвенные действия: мышечные и главные боли, повышения температуры тела, кожные аллергические реакции, грипоподобные реакции. Ограничивает применение препарата его дороговизна. Клиническое действие бетаферону проявляется тем, что он достоверно уменьшает частоту заострений на 30-50 %. На МРТ обнаружено достоверное уменьшение активности патологического процесса, уменьшения количества новых очагов. Активнейший бетаферон на ранних стадиях.

Индукторы выработки интерферонов (пропермил, амиксин, циклоферон, продигиозан) применяются для профилактики заострений.

ІУ Антигеноспецифическая иммунотерапия

Кополимери – это аналоги основного белка миелина. Препаратом этой группы являются копаксон фирмы “Teva”, ИзраильПрименяется в дозе 20 мг в день в течение 6-24 месяцев п/к. Механизм действия копаксона до конца не изучен. Он имеет выборочную иммуномодулирующее действие, не подавляет системный иммунитет. Согласно результатам исследований частота заострений при лечении копаксоном снизилась приблизительно на 32 %

         Иммуноглобулины 2мг/кг веса

Кроме выше упомянутых основных патогенетических групп средств лечения РС на всех этапах болезни применяют следующие препараты:

1)     витамины группы В

2)     десенсибилизирующие средства

3)     аминокислоты (глятаминова, метионин)

4)     ноотропы

5)     АТФ, кокарбоксилаза

6)     Биостимуляторы

7)     Ентеро-, гемосорбцию

8)     Антиагреганти (трентал, курантил)

9)     Антиоксиданты (витамин Е, пармидин)

10) Ангиопротектори

11) Ингибитори протеолитических ферментов (емоксипин)

12) Стимулятори регенерации (даларгин 1 мг 2 разы в день в/м 10 дней

Симптоматическое лечение РС

Тазовые нарушения:

–    прозерин, галантамин уменьшают гиперрефлексию детрузора

–         a адреноблокатори (празозин) уменьшают диссинергию действия сфинктера и детрузора)

Спастичность

Миорелаксанты (баклофен 5 мг 3 разы  – вызывает слабость в конечностях; мидокалм 50 мг; скутамил С; елатин 10 мг; мелектин по 20 мг; сирдалуд (агонист a рецепторов) 1-2 мг 3 разы в день, потом по 4 мг 3 разы в день.

Дандролен  – уменьшает мышечные спазмы, так как вызывает нарушение высвобождения Са в нервно-мышечном волокне.

Тремор. При постуральном треморе (как при есенциальном) применяют b адреноблокатори (анаприлин, пропранолол) и барбитураты (фенобарбитал). При интенционном – клоназепам, карбамазепим, изониазид.

При треморе покоя – препараты L-dopa: наком, мадопар.

При гиперкинетической форме:

А) адреноблокатори (анаприлин, пропранолол, тразикор, обзидан)

Б) антидепрессанты (амитриптилин).

Психопатологические симптомы (депрессия, насильственный плач, смех, эмоциональная лабильность). Применяют амитриптилин по 20-75 мг в день (косвенное действие – задержка мочепуска). Флюоксетин – препарат из нового поколения антидепрессантов – тормозят обратное увлечение серотонина.

Астеничный  синдром.  Психостимулятори (пемолин, метилфенидат), допаминергические препараты: амантадин, селегелин.

Пароксизмальные симптомы: карбамазепин, финлепсин (мышечные спазмы), дифенин.

 

Профилактика –

предотвращать переохлаждение, острых респираторных инфекций, психотравми, женщинам не рекомендуют беременеть и родить. Противопоказанная инсоляция и тепловые процедуры.

Прогноз и работоспособность

Протекание прогредиентное. Прогноз для выздоровления неблагоприятен, для работоспособности – зависит от типа течения болезни и длительности ремиссии. Доброкачественный ход РС можно прогнозировать при наличии следующих факторов: начало до 40 лет, выраженные и длительные ремиссии, ретробульбарный неврит, чувствительные расстройства, благоприятный ход в первые 5 лет.

Плохие прогностические признаки: начало после 40 лет, пирамидные, мозжечковые, тазовые расстройства, прогрессирующий ход без ремиссий.

Больным из РС устанавливается группа инвалидности:

ІІІ – если больные нуждаются в создании облегченных условий труда;

ІІ – больным с выраженными и стойкими неврологическими симптомами;

І – больным, которые нуждаются в постороннем досмотре.