Метод сохранения пульпы (биологический): показания к применению

Метод сохранения пульпы (биологический): показания к применению. Методика лечения. Лекарственые средства, их написание. Ефективность применения и возможные осложнения.

 

 

Пульпа, или мякоть зуба (pulpa dentis), представляет собой сложный соединительнотканный орган с разнообразными клеточными структурами, кровеносными сосудами, богата нервными волокнами и рецепторным аппаратом, которые в комплексе выполняют ее функции, обеспечивают жизнедеятельность зуба. Пульпа полностью заполняет полость зуба, постепенно переходя в участке верхушечного отверстия в ткань периодонта. Общие очертания пульпы определенной мерой повторяют форму и внешний рельеф зуба. Пульпа, которая содержится в полости коронки зуба, называется коронковой, в корневых каналах – корневой. Названия «коронковая пульпа» и «корневая пульпа» отражают не только анатомичес­ки распределительный характер, они имеют определенные отличия в зависимости от размещения, формы, структуры и функции этих анатомических образований.

Классификация пульпитов КМИ (Урбанович Л.И., Яворская Е.С., Киев, 1964г.) В изложении Данилевского М.Ф. и соавт., 2003 (в классическом изложении хронический фиброзный пульпит назван хроническим простым пульпитом, а обостренного хронического пульпита нет):

Наиболее полно различные формы воспаления пульпы представлены в классификации Е.С.Яворской и Л.И.Урбанович (Киев, 1964).

Они выделяют такие формы пульпита.

I.Острый пульпит:

1) гиперемия пульпы,

2) травматический пульпит (случайно обнаженная пульпа, перелом зуба с обнажением пульпы),

3) ограниченный,

4) диффузный (серозный),

5) гнойный.

II. Хронический пульпит:

1) фиброзный,

2) гипертрофический,

3) гангренозный,

4) конкрементозный.

III. Обострившийся хронический пульпит.

IV. Пульпит, осложненный периодонтитом.

Функции пульпы

Пульпа является важным органом зуба , выполняет ряд функций , важнейшей среди которых является дентинообразования . Эту функцию обеспечивают высоко дифференцированные клетки пульпы – одонтобласты ( дентинобласты ) , которые постоянно пополняются за счет малодифференцированных клеток субодонтобластного и центрального слоев.

Пластическая функция пульпы проявляется при формировании зуба и не прекращается после его прорезывания. В случае возникновения патологических изменений твердых тканей зубов , например кариеса , пульпа отвечает на них образованием вторичного дентина. Дентиногенез продолжается до тех пор, пока малодифференцированные клетки пульпы способны к дифференциации в одонтобласты .

Другой важной функцией пульпы является трофическая , т.е. питания дентина и емали зубов. Эти твердые ткани зуба получают питательные вещества из транссудатом с эмали зубов. Эти твердые ткани зуба получают питательные вещества из транссудатом с капилляров , по дентинных отростках одонтобластов ( волокнах Томса ) , которые , разветвляясь и анастомозируя , образуют соконосну сеть. Через пульпу регулируются нейрогуморальные процессы во всех тканях зуба , и их нарушение может привести к дистрофических процессов в дентине и эмали.

Клетки пульпы , особенно одонтобласты , регулирующих трофическую функцию и Регенераторной способность дентина. Наличие в пульпе элементов ретикулоэндотелиальной ткани ( оседлых макрофагоцитов ) повышает ее защитную , барьерную , функцию. Установлено, что клетки пульпы имеют высокую фагоцитарную способность, препятствует проникновению микробов в периапикальные ткани , инактивируя их. Барьерная функция пульпы усиливается наличием в ней гиалуроновой кислоты и богатой капиллярной сети кровеносных и лимфатических сосудов , которые создают условия для оттока экссудата . Важное значение имеет также и богатая иннервация пульпы.

Пульпа зуба имеет значительный потенциал к регенерации как ткань сосудисто – соединительнотканного типа. Она обеспечивается значительным количеством малодифференцированных клеток , способных быстро трансформироваться в одонтобласти.Не менее важную роль в этом процессе играют богатые кровоснабжение и иннервация пульпы , высокая активность обменных процессов в пульпе . Это приводит к тому , что даже в случае значительных травм пульпа может оставаться жизнеспособной и образовывать рубец на месте травмы . Эти особенности строения и функции пульпы обеспечивают специфическую клиническую картину в случае ее воспаление , на них основывается выбор методов лечения .

 

Пульпа зуба в норме.

1 – первичный дентин;

2 – вторичный дентин;

3 – предентин;

4 – слой одонтобластов;

5 – субодонтобластический слой;

6 – центральный слой.

(Микрофотограмма.

Окраска гематоксилином и эозином. У в.: об. 3, ок. 10)

 

 

Пути поступления инфекции в пульпу зуба.

1 – кариесогенный путь;

2 – пародонтальный путь;

3 – гематогенный (или лимфогенный)путь

 

Системное планирование лечения попрежнему является большим дефицитом в повседневной работе стоматологических поликлиник. Между тем цель лечения «Сохранить структуры полости рта» настоятельно требует такого плана общего лечения. В нем должны быть интегрированы и согласованы друг с другом все узкоспециализированные участки.

Для лучшей наглядности план лечения можно подразделить на 6 типовых фаз:

Целью фазы 1 является наряду с устранением боли составление предварительного плана лечения с определением рентгенологического и пародонтального состояния , а также диагноза и прогноза . Планирование лечения на этой стадии может быть только предварительным и касается , частично , потребности в лечении , дифференциального лечения и прогноза различных методов лечения . В результате есть подготовленный и полностью информирован пациент, теперь сам может участвовать в принятии решения о его дальнейшем лечении .

Целью фазы 2 является обеспечение сохранности оставшихся зубов за счет хирургического вмешательства в полости рта , временного протезирования , а также лечение с использованием пломбирования . Оно включает в себя эндодонтическое вмешательство , предшествующее лечение заболеваний пародонта , функциональную терапию и в завершение оценку нынешнего состояния .

Во время фазы 3 осуществляют пародонтологическое и эндодонтическое вмешательство . Оценка состояния в конце этой фазы позволяет теперь сделать достоверные выводы о том, какой из тех зубов , первоначально имевшие сомнительный прогноз , обладает способностью к хранению.

Во время фазы 4 проводят имплантологических и ортодонтическое предшествующее лечение , предшествующего заключительном заключительном ортопедическом лечению (фаза 5).

Фаза 6 характеризуется сохранением достигнутых успехов лечения. В случае планирования терапии следует учитывать только те зубы , которые имеют значение для функции и эстетики и имеют достаточно позитивный прогноз . В принципе эндодонтическое вмешательство может быть проведено в любых пациентов.

Показания к эндодонтического лечения – это необратимо повреждена или некротизирована пульпа с клиническими или рентгенографическими признаками того , что периапикальных участок также повреждена , а также без этих признаков . Особенно заслуживает внимания упоминание в качестве показания сомнительного состояния пульпы перед началом реставрационной терапии.

Противопоказаниями являются функционально невозобновляемые или нереставрированные зубы , а также зубы с неблагоприятным пародонтальных прогнозом и неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта.

Показаниями к переликування есть зубы с недостаточно запломбированными корневыми каналами , рентгенологическое обследование которых указывает на патологическое состояние с наличием клинических симптомов или без них. Показанием также необходимость обновления пломб ( реставраций ) коронок зубов . Согласно недавно проведенному исследованию 60 % зубов , в которых было проведено эндодонтическое лечение , возникают изменения костной ткани в периапикальных участке , которые являются признаками неудачного лечения . Это свидетельствует , во-первых , об ошибках при выборе методов лечения , а во-вторых , о технических ошибках проведенной методики лечения . Осложнения после эндодонтического лечения требует вмешательства , которое может быть проведено орто – или ретроградным путем. Ортоградное переликуванню следует принципиально предпочесть сравнению с апикальной хирургией , поскольку оно имеет преимущества и меньший риск . По этой причине находить решение о терапевтические мероприятия , связанные с конкретным клиническим случаем , следует опираясь на размышления о том , как можно было бы вообще исключить переликування .

Уровень успешности при переликування составляет около 70 % , что значительно ниже , чем в случае первичного лечения . Принимая решение следует также учитывать и повышенные технические трудности и немалые затраты времени на переликування .

Обследование больного на пульпит.

Врач при опросе больного устанавливает причину боли ( без причины или от воздействия термических , химических , механических раздражителей ) , продолжительность приступов боли , наличие ” светлых ” промежутков , остроту болевого приступа , иррадиацию , в какое время возникает.Потом уточняют анамнез заболевания , анамнез жизни . Это создает представление о больном , общее состояние его организма , что позволяет установить предварительный диагноз .

Обзор и зондирования являются основными методами объективного обследования в случае воспаления пульпы. После удаления остатков пищи и мягкого дентина из кариозной

Пульпа недоступна для непосредственного осмотра . Кроме боли , все другие симптомы не определяются. На основе работ Баум ( Baume ) и других авторов установился клиническое подразделение воспаление пульпы на 4 группы : асимптоматическое ( 1 ) и симптоматическое воспаление как обратная фаза ( 2 ) или как необратимая фаза ( 3 ) и некроз пульпы ( 4).

• Асимптоматическая пульпопатия имеет ход без боли. Зуб при проведении теста на чувствительность дает положительную реакцию. Кариес проникает глубоко в дентин , но не достигает пульпы.

• При обратном пульпите боль вызывает реакция на холодное , сладкое или кисле.Кариозний процесс еще не достигает и не раскрывает пульпу , перкуссия зуба отрицательная или неопределенная .

• При необратимом пульпите может возникать непроизвольный боль, которая усиливается от горячего . Перкуссия отрицательная , но может быть слабкопозитивною .

• При некрозе пульпы боль может отсутствовать или очень сильным. Тест на чувствительность отрицательный или замедленно положительный , при известных условиях диагностика возможна по рентгенограмме .

В случае перехода кариеса от стадии повреждения эмали в дентин гистологически обнаруживают первые проявления воспалительной реакции в пульпе . Отростки одонтобластов заканчиваются в слое склеротического дентина со стороны емали.Пры этом образуется перитубулярный дентин , затем происходит минерализация отростка одонтобластами . В этой области обнаруживают большое количество бактерий.

При наличии хронического поверхностного кариеса , то в пульпе наряду с истончением слоя одонтобластов можно констатировать образование регулярными дентина и небольшую инфильтрацию клетками воспаления .

При активном кариесе , в отличие от этого в пульпе доминирует , наряду с повреждением одонтобластов , интенсивная инфильтрация клетками воспаления . При этом образуется лишь незначительное количество вторичного регулярными дентина. Лизомальни ферменты, освобождающиеся из поврежденных нейтрофилов и макрофагов , вызывают некроз клеток эндотелия судин.Внаслидок этого повышается проницаемость сосудов и развивается внеклеточный отек . На этой стадии кариеса нервные волокна выглядят пока относительно малопошкодженимы .

Воспаление постепенно распространяется , однако оно ограничено небольшими участками в пределах коронковой пульпы , и нет оснований опасаться угрозы для других участков пульпы. Как дополнительные изменения обнаруживают патологическую минерализацию вдоль стенки корневого канала и появление первых дентиклив.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЕ  ПУЛЬПИТА

 

 

Детальное изучение биологии ткани пульпы на протяжении многих десятилетий позволило установить значительные ее репаративные и пластические возможности. Они легли в основу патогенетической терапии пульпита. Вместе с тем, успех в лечении и завершении воспалительного процесса в пульпе зависит от состояния многих других факторов. Наиболее важными из них являются: общее состояние организма, возраст больного, локализация и развитие кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов кариозной полости, пути проникновения инфекции в пульпу, характер течения, продолжительность и форма воспаления, топографо-анатомические особенности полости зуба и корневых каналов, состояние периодонта, сопутствующие заболевания в пародонте и другие, что необходимо учитывать при выборе метода лечения пульпита. Тщательный анализ и сопоставление этих данных позволят не допустить ошибок при индивидуальном выборе метода лечения.

В настоящее время в терапии пульпита сложилось два направления, два подхода – биологический и хирургический.

При биологическом подходе усилия врача направлены на полную ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстановление ее функции. Хирургическое лечение сводится к частичному или полному ее удалению.

Показаниями к применению того или другого метода лечения пульпита служат субъективные данные, результаты объективного обследования, электродиагностики и рентгенографии, позволяющие врачу определиться в диагнозе пульпита и выборе метода лечения.

На начальных стадиях воспаления в пульпе лечебная тактика врача состоит из комплекса терапевтических вмешательств, обеспечивающих быструю и полную ликвидацию воспалительного Процесса с применением лекарственных препаратов, рекомендуемых при биологическом методе.

На более поздних стадиях в зависимости от характера поражения и степени развития воспалительного процесса – частичного Или тотального поражения пульпы необходимо установить диагноз пульпита и определить объем оперативного вмешательства, используя пульпотомию или пульпэктомию, предварительно определив метод обезболивания: анестезию (витальный метод) или девитализацию (мышьяковистые препараты или мумифицирующие средства) (схема 1). В последнем случае эффективность лечения и сохранение функции пульпы зависят от состояния культи.

БИОЛОГИЧЕСКИЙ (КОНСЕРВАТИВНЫЙ) МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПУЛЬПИТА

Биологический метод лечения пульпита направлен на оздоровление пульпы с восстановлением ее функции. Важное значение имеет полное ее восстановление или сохранение ее основных функций: защитной, пластической, трофической. Лечение воспаленной пульпы необходимо для сохранения полноценной структуры твердых тканей зуба, ее защитных, барьерных свойств, предупреждения развития верхушечного периодонтита.

Теоретическим обоснованием биологического метода лечения пульпита являются современные разработки по физиологии и морфологии пульпы, доказавшие ее высокую жизнеспособность, реактивную способность и пластическую функцию.

Высокую жизнеспособность пульпы обеспечивают:

1) дополнительные источники питания зуба – анастомозы, соустья, кольцевая система кровообращения в коронковой пульпе;

2) рыхлая соединительная ткань, окружающая сосуды возле апикального отверстия, что исключает возможность сдавливания их при воспалении;

3) обильная капиллярная сеть коронковой пульпы;

4) клетки ретикуло-эндотелиальной системы и гиалуроновая кислота, являющиеся важным фактором защиты структурных образований пульпы от вредных воздействий;

5) стабильность ферментно-ингибиторной системы.

Показания. Лечению консервативным методом подлежат начальные стадии острого пульпита:

 

·        гиперемия пульпы,

·        острый ограниченный пульпит,

·        случайное обнажение пульпы,

·        хронический фиброзный пульпит без клинических и рентгенологических признаков периодонтита.

·        Биологический метод следует также апробировать у детей и подростков при незаконченном формировании корней зубов.

Метод используется с учетом следующих показателей:

·        возраст больных до 30 лет,

·        отсутствие заболеваний внутренних органов и систем,

·        изменений в периодонте (клинических и рентгенологических),

·        изменений в пародонте, характерных для развития II–III степени генерализованного пародонтита,

·        при незначительной продолжительности воспалительного процесса (до 3 сут)

·        и при расположении кариозной полости в пределах анатомической коронки зубов.

Противопоказаниями к применению метода являются

·        выраженная реакция со стороны периодонта,

·        снижение порога электровозбудимости пульпы ниже 40 мкА,

·        рентгенографические изменения в периапикальных тканях и пародонте.

·        не целесообразно лечить биологическим методом зубы, которые используются как опорные под мостовидные конструкции протезов,

·        воспаление пульпы у больных с клиническими проявлениями хронической одонтогенной интоксикации,

·        пульпит у лиц в возрасте старше 45-50 лет,

·        а также наличие кариозной полости в области шейки зуба или в области корня зуба.

Различными авторами (Муратова М.Т., 1971; Кириленко И.И., 1973; Урбанович Л.И., 1973; Данилевский Н.Ф., Хоменко Л.А. 1979; Pittford Т. 1985; Schroder U. 1985; Урбанович Л.И., Журочко Е.И., 1986; Чумаков А.А., 1986;) предложен сохраняющий  медикаментозный метод лечения пульпита, который применяется на протяжении многих десятилетий. Он предполагает использова­ние ряда лекарственных препаратов и их комбинаций: сульфанила­миды, антибиотики, соединение сульфаниламидных препаратов с антибиотиками; кортикостероиды, кальцийсодержащие средства, ферментные и антиферментные препараты, вещества нитрофуранового ряда, гликозаминогликаны и др.

Успех терапевтического действия антибиотиков в значительной степени определяется чувствительностью к ним. Наиболее чувствительна микрофлора воспаленной пульпы к неомицина сульфату, левомицетину, полимиксину М сульфату, мономицину, бициллину, хлортетрациклина гидрохлориду. Концентрация антибиотиков в составе пасты не должна превышать 500-1000 ЕД в 1 мл раствора. Чрезмерное их содержание угнетает фагоцитарную активность клеток пульпы и защитные процессы в ней. Большие дозы антиби­отиков могут привести к некрозу пульпы.

Использование антибиотиков для консервативного лечения пульпита не всегда позволяет достичь успеха, т.к. обеспечивает только антибактериальную терапию, потому оправдано сочетание антибиотиков с препаратами, которые стимулируют пластическую и регенераторную функции пульпы: сульфаниламидными препаратами, кортикостероидами, витаминами, ферментами.

 

Эти пасты делятся на самоотверждаемые (химически отверждаемые) и светоотверждаемые и используются для прямого и не­прямого покрытия воспаленной пульпы

Светоотверждаемые кальцийсодержащие материалы для покрытия пульпы зуба

 

 

Кальцийсодержащие материалы химического отверждения для прямого и непрямого покрытия пульпы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кортикостероиды снимают болевой компонент, оказывают выраженное противовоспалительное действие, но вместе с тем понижают реактивное состояние пульпы, препятствуют формированию грануляционной ткани, содействующей регенерации пульпы. Непродолжительное действие на пульпу (4-6 дней) не вызывает в ней побочных изменений. Однако применение кортикостероидов в виде повязки целесообразно ограничить 3-5 днями с дальнейшей заменой их средствами, стимулирующими дентинообразование. Формирование дентинного мостика в пульпе ускоряется при использовании комбинации кортикостероидов с препаратами, содержащими гидроокись кальция.

Гидроокись кальция в разных прописях действует на пульпу благоприятней, чем другие средства. Нормализуя кислотно-щелочной баланс воспаленной пульпы, они оказывают противовоспалительное, дегидратационное действие, стимулируют процессы реминерализации размягченного дентина и образование вторичного дентина. В связи с этим широко используют готовые лекарственные пасты, содержащие гидроокись кальция, в сочетании с антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, кортикостероидами и др

Повышают эффективность лечения пульпита также гликозаминогликаны (луронит, хонсурид, гепарин) в сочетании с нитрофуранами.Эти препараты ускоряют репаративные процессы в пульпе бла-годаря  своим биологическим свойствам. Так, луронит содержит гиалуроновую кислоту, которая играет важную роль в защитнопоиспособительных механизмах пульпы зуба. Гепарин при остром воспалении пульпы приводит к купированию гидратации, умень-шению сосудистой проницаемости, понижению внутрипулъпарно-го давления. Гликозаминогликаны способствуют уплотнению во­локнистых образований пульпы,  а  к концу  6-8-й недели кальцинированию их.При биологическом методе лечения пульпита используют также протеолитические ферменты.

Обоснованием к применению ферментов служит их свойство расплавлять нежизнеспособные ткани, растворять микротромбы улучшать отток экссудата, понижать антибиотикорезистентность микрофлоры. С этой точки зрения очень перспективным является

использование протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, лизоцима), а также их ингибиторов (контрикала, амбена при лечении воспаления пульпы.

Энзимотерапия в сочетании с антибиотикотерапиеи при биологическом лечении пульпита приводит к ликвидации воспалитель ного процесса в пульпе, уменьшению давления в полости зуба и ее зданию условий для регенерации в пульпе, а клинически к устранению боли.

 

 

 

Методика консервативного лечения пульпита

После тщательной антисептической обработки полости рта приводят обезболивание.

Болевой синдром, характерный для многих форм пульпита, сопровождается рядом изменений со стороны различных органов и систем организма (эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательной и др.). Нарушения в этих системах вызывает не только боль, но и ее ожидание, предыдущий опыт лечения зубов. Это особенно ярко проявляется у лиц с функциональными нарушениями нервной системы, с превалированием процессов возбуждения, снижением порога чувствительности и степени переносимости боли.

Такие пациенты проявляют неадекватную реакцию уже во время обследования и обычные прикосновения воспринимают как болевые ощущения, а слабые раздражения – как интенсивную боль. Поэтому до начала лечения пульпита необходимо устранить или снизить психоэмоциональное напряжение, чувство страха, тревоги. Внимание, терпение, вежливость, участие, проявленные со стороны персонала, располагающая обстановка в кабинете (цветы, легкая музыка) – это психологические факторы, под влиянием которых снижается возбуждение, раздражение, эмоциональный стресс пациента. При необходимости можно провести коррекцию нарушенного психоэмоционального состояния фармакологическими средствами. Премедикацию проводят за 30-50 мин до начала лечебных манипуляций. Для премедикации можно использовать такие бензодиазепиновые транквилизаторы, как седуксен (реланиум) по 0,005-0,01 г, элениум – 0,01 г и др. С этой же целью можно Использовать ненаркотические анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол и др.) для снижения боли, связанной с воспалением.

Менее выражен успокаивающий эффект у седативных препаратов растительного происхождения (настоек валерианы, пустырника, пиона, мелисы и др.), однако они не вызывают миорелаксации, сонливости, поэтому применение их накануне лечения пульпита вполне целесообразно.

Для повышения эффективности премедикации можно комбинировать транквилизаторы и анальгетики, например, седуксен 0,005 г и бутадиен – 0,15 г (на ночь перед лечением) или использовать официнальный препарат темпалгин, 1 таблетка которого содержит 0,5 г анальгина и 0,02 г транквилизатора темпидона (1 таблетка за 2 ч до лечения).

В последние годы анестезиология бурно развивается как одна из важных отраслей общей медицины. Появились новые медикаментозные препараты и методы обезболивания. Все виды обезболивания можно разделить на 2 группы: местное и общее обезболивание.

 

 Затем больной зуб изолируют коффердамом или стерильными ватными валиками. Поверхность пораженного и двух соседних зубов обрабатывают 2% раствором йода, 1% раствором хлоргексидина или другими антисептиками. После этого при постоянно работающем слюноотсосе производят тщательное препарирование кариозной полости. Эта операция должна осуществляться на высоком профессиональном уровне, с четким представлением топографо-анатомических соотношений – кариозная полость – полость зуба. Кариозная полость должна быть раскрыта максимально, чтобы, с одной стороны, удалить все инфицированые ткани, а с другой – создать широкое поле контакта воспаленной пульпы с лекарственными веществами. Поэтому особое внимание во время препарирования следует обращать на состояние надпульпарного дентина на дне кариозной полости, от этого часто зависит успех биологического метода лечения. Размягченный кариозный дентин тщательно удаляют острым бором. На дне кариозной полости можно оставить тонкий слой размягченного дентина, который изменил свою консистенцию в связи с потерей минеральных солей, но не лишился физиологической связи с пульпой.

 

 

В процессе проведения препарирования кариозную полость перманентно орошают теплыми растворами нераздражающих антисептиков или антибиотиков, или другими противовоспалительными средствами (0,5% растворы атония, хлорофиллипта или отвары лекарственных растений).

 

 

 

Если пульпиту предшествовало хроническое течение кариозного процесса и диагностируется значительный слой заместительного дентина, то для снижения внутрипульпарного давления и создания удовлетворительного доступа лекарственных веществ возникает необходимость вскрыть рог пульпы. При этом раскрытие рога создает своевременную декомпрессию и условия для оттока экссудата, а также обеспечивает непосредственное влияние лекарственных препаратов на воспаленную пульпу. Если пульпиту предшествует острое течение кариозного процесса, раскрывать полость зуба не следует, поскольку и отток экссудата и диффузия ле­карственных веществ в пульпу происходит через тонкий слой размягченного деминерализованного дентина на дне полости. Таким образом, влияние лекарственных средств на воспаленную пульпу может быть прямым и непрямым.

Для создания оптимальных условий оттока экссудата из полости зуба после ее вскрытия в первое посещение врача пациентом рекомендуется оставлять в полости один из вышеперечисленных противовоспалительных препаратов в виде раствора на ватном шарике, введение его в виде пасты может препятствовать оттоку экссудата из пульпы. Количество экссудата может увеличиться вследствие раздражения при механической обработке, особенно дна кариозной полости, что приведет к усилению .болевых ощущений. Кариозную полость закрывают герметической повязкой на 1-2 сут.

Во второе посещение при отсутствии жалоб у пациента, сохра­нении герметической повязки, положительных результатах клинического исследования приступают ко второму этапу лечения.

После удаления повязки кариозную полость вновь орошают теплым раствором антибиотика или другого препарата и затем накладывают пасту на основе гидроокиси кальция, щелочная реакция которой стимулирует выработку заместительного дентина одонтобластами. Для прямого покрытия пульпы целесообразно использовать мягкие пасты, медленно твердеющие (Reogan Rapid, Biopulp и др.), а для непрямого покрытия – твердеющие пасты типа Dycal, Life и др. .

 

Биологический метод лечения пульпита.

А – схема непрямого покрытия пульпы лечебной пастой;

Б – схема прямого покрытия пульпы лечебной пастой.

1 – лечебная паста из гидроокиси кальция;

2 – пломба (временная или постоянная)

Пасту осторожно прижимают ко дну кариозной полости и закрывают временной пломбой на 5-7 дней. Эту манипуляцию производят осторожными движениями без давления тыльной стороной экскаватора, легким приглаживанием введенного препарата стерильным ватным тампоном.

Если во второе посещение отмечаются жалобы пациента на наличие боли, то проводится повторное наложение лечебной повязки еще на 1-2 сут. Если боль не исчезает после двукратного наложения тампона с лекарствами, рекомендуется провести один из хирургических методов лечения.

Через 5-7 сут при отсутствии боли после наложения временной пломбы лечение заканчивают в третье посещение пломбированием зуба. Для этого сверху пасты частично оставляют временную пломба накладывают фосфат-цементную прокладку и постоянную пломбу. Перед наложением постоянной пломбы необходимо проверить жизнеспособность пульпы с помощью термометрии или электродиагностики.

 

 

В процессе лечения или в ближайшее время после его завершения могут развиться осложнения с такими признаками:

– рецидив болевых ощущений;

– сохранение чувствительности зуба к холодовым раздражителям;

– боль при накусывании на зуб.

При возникновении подобных осложнений необходимо:

– заменить медикаментозную прокладку;

– назначить электрофорез 2-5% раствора анестетика на участок переходной складки возле этого зуба или диадинамические или флюктуирующие токи.

Если приняты меры не эффективные, необходимо применить оперативные методы лечения пульпита.

В связи со сложностью вопроса о совместимости лекарственных препаратов, трудностями в определении дозирования и концентраций при приготовлении растворов и паст ех temporе в практической деятельности врача-стоматолога можно рекомендовать применение официнальных препаратов, особенно для I этапа лечения, а именно:

– ируксол (комбинация фермента и антимикробного препарата);

– бактрим (комбинированный сульфаниламидный препарат);

– Оксизон, гиоксизон, Оксикорт (комбинация антибиотиков и кортикостероидного препарата) и подобные;

– специальный препарат, предназначенный для биологического лечения пульпита на первом этапе, – Pulpal analgesic(ф-ма Produits Dentaires S.A., Швейцария), который имеет обезболивающий и антисептический эффект и содержит прокаина гидрохлорид, хлорбутанол, эвгенол, метилсалицилат и др.

Биологические методы лечения пульпитов продолжают совершенствоваться, научные работники разрабатывают новые рецептуры биологических паст.

Варианты паст для биологического лечения пульпита:

                                               #

Rp Triamcinoloni 0,315

     Laevomycetini 0,28

    Sol. Xylocaini 4 % gtt. IV

     Oleum persicorum 1,5 ml

     M.f. pasta

     D.S. Для лікування пульпіту біологічним методом

               #

Rp.:Tetracyclini hydrochloridi 0,1

      Hydrocortisoni 0,01

       Bolus albae 0,5

       Oleum persicorum q.s.

       M f. pasta

     D.S. Для лікування пульпіту біологічним методом (паста по Іванову)

                    #

Rp.: Tetracyclini hydrochloridi 0,1

        Triamcinoloni 0,002

        Bolus albae 0,5

       Oleum persicorum q.s.

       M.f. pasta

        D.S. Для лікування пульпіту біологічним методом

                                      #

 

Rp.: Sol. Hydrocortisoni 0,5 % 0,25 ml

       Oxytetracyclini 0,025

       Amidopyrini 0,05

        M.f. pasta

        D.S .Для лікування пульпіту біологічним методом (паста по Царинському)

 

1. По В.С. Иванову и Е.Е. Лейбуру:

колимицин 100000 ОД

гидрокортизон 0,01-0,5 (или преднизолон 0,006)

белая глина 0,5

персиковое масло для приготовления пасти.

#

2. По В.И. Ершову:

колимицин 10000 ОД

триамцинолон 0,002

гексакаин 0,1

белая глина 0,5

эвгенол для приготовления пасти.

#

3. По И.И. Кириленко (химопсин-норсульфазол-левомицетиновая паста-ХРИЛ), 1975:

левомицетин 0,01

химопсин 0,002

норсульфазол 0,2

изотонический раствор хлорида натрия 2,0

белая глина, в количестве, необходимом для приготовления пасты.

Готовится эх temporе.

Эта паста предложена доцентом кафедры стоматологии факультета последипломного образования врачей ИФДМА И.И. Кириленком для лечения пульпитов методом витальной ампутации, однако с успехом используется для биологического метода лечения пульпитов. Она не потеряла своей актуальности и теперь как паста, которую наилучше использовать на первом этапе лечения. Механизм действия ХНЛ: противомикробная, противовоспалительная, некролитическая, одонтотропная (за счет норсульфазола и белой глины).

#

4. Паста: трасилол 5000 ОД

лизоцим 0,05

сульфадиметоксин по 0,25

амидопирин по 0,25

окись цинка, в количестве, необходимом для приготовления пасты.

#

5. По Л.О. Дмитриевой, 1988:

лизоцим 0,01 (несколько кристаллов)

масляный раствор вит. А 0,1 мл

окись цинка, в количестве, необходимом для приготовления пасты   перед наложением пасты кариозную полость нужно промыть 0,1% раствором лизоцима.

#

6. По С.И. Мушараповой, 1984:

I этап: лизоцим кристаллический 0,25, раствор димексида 70% -1мл на 1-2 сутки;

II этап: тот же раствор + белая глина.

#

7. Паста: кальцию гидроксид 1,0

сульфадиметоксин 0,25 анестезин 0,1 димексид 40%.

#

8. По М.И. Грошикову, 1983: для лечение глубокого кариеса и пульпита биологическим методом используют также смесь 20% димексида и порошка кальмецина. Димексид добавляет кальмецину противовоспалительного действия и снижает его рН.

#

9. По Н.И. Музыченко, 1992:

I этап: промывание раствором, 1 мл которого содержит:

100 АТрО контрикала (антитриптичных единиц)

40 мг лизоцима

4 мг новоиманина

8 мг пиромекаина

II этап: наложение лечебной пасты, которая содержит те же ингредиенты, только вместо 8 мг пиромекаина-10 мг ретаболила + белая глина.

Этот способ биологического лечения пульпита разработан доцентом кафедры стоматологии факультета последипломного образования врачей ИФДМА Н.И. Музыченко.

#

10. По Р.Б. Усенбаевой, 1985:

5% мазь вит.U

5% гель коллагена

0,5% пиромекаин.

#

11. По Г.А. Павловой, 1989 (рекомендует для лечения хронического фиброзного и острого частичного пульпита): 2% кальций-фосфат-фторсодержащий гель, который слоем в 2 мм оставляют на сухом стерильном ватном шарике на 2-4 недели на дне кариозной полости. При отсутствии жалоб ставят постоянную пломбу.

#

12. По А.А. Лумакову, 1986, и М.Н. Меджидову, 1986, которые для лечения травматического и острого частичного пульпита используют пасту из костной муки и гепариновой мази в соотношении 10:1 с добавлением альгипора.

#

13. Лечение сорбентами:

I этап: эмульсия сорбента и антибиотиков, приготовленная на винилине, или гвоздичном масле, накладывается на 1 -2 дни (до стихания острых явлений);

II этап: накладывается паста, которая должна свойство усиливать пластичную функцию пульпы.

#

14. По Г.С. Шушариной, 1991, для лечения глубокого кариеса и пульпита биологическим методом используют обезвоженную ксеногенную брюшину, которая используется и при витальной экстирпации пульпы. Ею можно проводить пластику перфораций.

#

15. При лечении хронического фиброзного пульпита при видимо закрытой пульповой камере (ранняя форма) можно лечить пульпит одноэтапно и накладывать:

а) пасты на основе гидроокиси кальция;

б) цинк-эвгеноловую пасту с добавлением порошка кальмецина;

в) пасту по Л.И. Урбановичу: фуразолидон -1 часть, белая глина – 3 части, 5% или 10% хонсурид (является гликозаминогликаном, убыстряет репаративные процессы в пульпе) – до нужной консистенции. Постоянную пломбу можно поставить сразу или (лучше) во второе посещение. Желательно внутрь назначать вит. С, а также УВЧ- или СВЧ – терапию в участке зуба (1 -3 раза).

Все пациенты, в которых был применен биологический метод лечения пульпитов, берутся на диспансерный учет с целью профилактики бессимптомного развития верхушечного периодонтита. ЭОД проводится через 1, 6, 12 месяцев. За этот срок показатели ЭОД должны возобновиться до 2-12 мкА. При подозрении на гибель пульпы зуб подлежит эндодонтическому лечению.

Следовательно, эффективность лечения пульпита биологическим методом в отдаленные сроки (1-1,5 годы) оценивается за такими критериями:

– отсутствие боли;

– нормализация электровозбудимости;

– спокойная реакция периодонта;

– отсутствие на рентгенограмме изменений в периапикальном участке;

– сохранение качества пломбы.

 

Препараты для лечения пульпита биологическим методом

Для сохранения жизнеспособности пульпы чаще всего применяют препараты на основе кальция гидроксида. Широкое применение лечебных паст, изготовленный на основе кальция гидроксида, объясняется их противомикробный, противовоспалительный и одонтотропной действиеми. Кальцию гидроксид для лечения пульпита биологическим методом используют как в чистом виде, так и в комбинации с окисом магния, гидрокарбонатом, бромидом калия, эвгенолом, антисептикой.

Много фирм выпускают готовые препараты, которые содержат гидроксид кальция в разных сочетаниях.

Кальмецин содержит в своем составе, кроме гидроксида кальция, окисел цинка, сухую плазму крови и альбуцид. Как основа применяется раствор целлюлозы метила. При смешивании порошка и жидкости образуется паста, которая твердеет через 2—3 мин.

Кальципульп (Calcipulpe). В его состав входят гидроксид кальция и сульфат бария. Используют для биологического метода лечение пульпита.

Выпускается в шприце, 2,5 граммов пасти, что содержит. Твердеет через 30 с. Изготовляется фирмой «Septodont».

Септокальцин ультра (Septocalcine ultra) — самтвердеющий препарат на основе гидроксида кальция, используемый для сохранения пульпы. Выпускается фирмой «Septodont» в двух тюбиках — Но и В, смесь из которых в равных частях перемешивается в течение 15 из и твердеет через 2 мин.

 

Кальцикур (Calcicur) — слабкоконтрастна паста, которая имеет рН 12,0. Содержит 45 % гидроксиду кальция. Возобновляет жизнеспособность пульпы зуба, способствует образованию вторичного дентина, а также владеет бактерицидным действием. Кальцикур наносят послойно к желаемой толщине.Выпускается фирмой «VOCO» в шприце, 2 мл пасти, что содержит.

Кальцимол (Calcimol) — лечебная рентгеноконтрастная паста на основе кальция гидроксида. Применяют для биологического метода лечение пульпита. Содержит в своем составе 26 % гидроксиду кальция. Является системой паста — паста (базисная и катализ). Замешивают в ровных количествах (в пропорции 1 : 1) в течение 10 с. При комнатной температуре время отвердевания — 2 хв. Выпускается фирмой «VOCO».

Кальцимол ЛЦ (Calcimol LC) — світлотвердіючий, рентгеноконтрастный материал пролонгированного действия, используемый для сохранения жизнеспособности пульпы. Содержит 5 % гидроксиду кальция. Рекомендуется наложить равномерный слой материала толщиной 1 мм и осветить его галогеновой лампой в течение 20—30 с. Если необходима толщина больше 1 мм, препарат следует налагать в два этапа. Кальцимол ЛЦ несовместимый с материалами, которые содержат эвгенол. Упаковка материала состоит из двух туб по 5 г. Выпускается фирмой «VOCO».

Вместе с перечисленными выше пастами, которые содержат гидроксид кальция, существуют и другие: Dycal, Kerr Life, Procal, Hypocal, Calxyl, Reogan.

На протяжении многих лет в стоматологии для лечения пульпы биологическим методом применяют антибиотики. При использовании антибиотиков для сохранения воспаленной пульпы учитывают чувствительность ее микрофлоры к этим препаратам. В связи с высокой антибіотикорезистентностю микрофлоры воспаленной пульпы в настоящее время достаточно часто комбинируют несколько антибиотиков или антибиотики с кортикостероидами или ферментами (Pulpovital, Pulpomixine).

 Введение глюкокортикостероидов в состав паст при лечении пульпита биологическим методом обусловленно их противовоспалительными свойствами. Они подавляют активность гиалуронидазы, стабилизируют проницаемость капилляров и тем самым снижают интенсивность процессов экссудации в воспаленной пульпе. Однако, предоставляя противовоспалительное действие, глюкокортикостероиды угнетают регенераторные свойства пульпы. Поэтому целесообразно проводить лечение пульпита в два этапа: на первом этапе, в течение 3— 5 дней, применяют пасту с антибиотиками и кортикостероидами; на втором этапе, через 3—5 дней, эту лечебную пасту заменяют пастой, которая содержит гидроксид кальция (для стимуляции дентиногенеза).

Пульпомиксин (Pulpomixine) — врачебная смесь, используемая для сохранения жизнеспособности пульпы. Предоставляет противовоспалительное и бактериостатическое действие. В состав пульпомиксина входят два антибиотика (сульфат фрамицетин и сульфат полимиксин В) широкого спектра действия для местного приложения и кортикостероид (ацетат дексаметазона), который предоставляет противовоспалительный эффект.

Пульпомиксин используют для прямого и непрямого покрытия пульпы с целью сохранения ее жизнеспособности при лечении острого очагового, хронического фиброзного пульпита, а также при случайном рассечении пульпы. Выпускается в тюбиках по 5 г.

#

Rp Triamcinoloni 0,315

  Laevomycetini 0,28

  Sol. Xylocaini 4 % gtt. IV

  Oleum persicorum 1,5 ml

  M.f. pasta

  D.S. Для лечения пульпита биологическим методом

#

Rp.:Tetracyclini hydrochloridi 0,1

  Hydrocortisoni 0,01

  Bolus albae 0,5

  Oleum persicorum q.s.

  M f. pasta

  D.S. Для лечения пульпита биологическим методом (паста по Иванову)

#

Rp.: Tetracyclini hydrochloridi 0,1

  Triamcinoloni 0,002

  Bolus albae 0,5

  Oleum persicorum q.s.

  M.f. pasta

  D.S. Для лечения пульпита биологическим методом

#

Rp.: Sol. Hydrocortisoni 0,5 % 0,25 ml

  Oxytetracyclini 0,025

  Amidopyrini 0,05

  M.f. pasta

  D.S .Для лечения пульпита биологическим методом (паста по Царинскому)

Ошибки в лечении пульпита

Небрежное и грубое препарирование кариозной полости, несоблюдения стерильности в работе, а также обработка кариозной полости раздражительными антисептическими растворами, в частности такими, как спирт и эфир, — все это чрезвычайно вредно действует на воспаленную пульпу.

Отказ от розкрытие рога пульпы. При острых пульпитах трепанация пульповой камеры и розкрытие рога пульпы безусловно показанные, потому что этим достигается декомпрессия в полости зуба, а также создаются благоприятные условия для адсорбции воспалительного экссудату насчет количества лечебных процедур или сеансов, необходимых для лечения пульпита, следует прежде за всего сказать, что наложениям пломбы при консервативной терапии пульпита действительное лечение пульпы не заканчивается, а только начинается. Воспалительная реакция пульпы — это биологически необходимый, по преимуществу защитный, процесс, и задача заключается не в том, чтоб прекратить его, потому что это все равно не удается, а в том, чтоб изменить результат в доброжелательном направлении ускорить экссудацию и образование лейкоцитарного вала, активизировать фазу деятельности фибробластов. из этого выходит, что односеансное лечение острого пульпита биологическими методами должно росматриватся как вредное мероприятие. Подобно тому, как заживление раны не регламентируется количеством перевязок, так и при лечении пульпита количество лечебных сеансов, длительность интервалов между ними и тому подобное не может и не должно быть самоцелью. Опыт показывает, что наиболее оптимальным следует признать лечение пульпита консервативными методами в 2—3 сеанса. При витальной ампутации или экстирпации пульпы лечения может заканчиваться наложениям пломбы в два или даже один сеанс.

ЭЛЕКТРООДОНТОДИАГНОСТИКА

Это определение порога возбудимости пульпы с помощью электрического тока. Метод основан на определении порогового возбуждения болевых и тактильных рецепторов пульпы зуба при раздражении электрическим током. Пульпа интактных зубов реагирует на силу тока в пределах 2-6 мкА. При патологическом процессе в пульпе (пульпиты, некроз пульпы) порог возбудимости снижается. Снижение порога в пределах 7-60 мкА свидетельствует о преимущественном поражения коронковой пульпы, 60-100 мкА – корневой пульпы, а свыше 100 мкА – о гибели пульпы и реакцию на электрический ток рецепторов периодонта.

 

 

 

 

 

Литература:

1.     Протоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗУкраїни, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ Світ сучасної стоматології, 2005.

2.     Терапевтична стоматологія: Підручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я, – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.     Ілюстрований довідник з ендодонтії / Рудольф Беєр,Міхаель А.Баумен,Андрей М.Кієльбаса ;Пер. з нім.;За ред.Є.О.Волкова.-М.:МЕДпресс-информ,2008.-240 с.:іл.

4.     Терапевтическая стоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

5.     Терапевтична стоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за  ред. проф. А. К. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт”, 2005. — 392 с.

6.     Кононенко Ю.Г. Місцеве знеболення при амбулаторній; стоматологічних втручаннях / Ю.Г. Кононенко, М.М. Рожко, Г.П. Рузін // Івано-Франківськ, 2006 р. – 295 с.