Метод

ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВЕРХУШЕЧНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА. ОСЛАЖНЕНИЕ ПЕРИОДОНТИТА ПЕРИОСТИТОМ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ..

Обострение воспаления может возникать независимо от формы периодонтита, но чаще обостряется гранулирующий периодонтит, реже – фиброзный.

Заостренный периодонтит наблюдается гораздо чаще острого. Его клиническая картина напоминает симптоматику острого периодонтита.

Особенности клиники обостренного хронического периодонтита обусловлены наличием деструкции как в периодонте, так и в альвеолярной кости. Поэтому характерным в анамнезе не только неоднократное обострение с болью, отеком, общим недомоганием, но и очень быстрое развитие воспаления с образованием свищей.

Все симптомы – боль, коллатеральный отек, реакция лимфатических узлов и другие – оказываются в такой же последовательности, как и в случае острого периодонтита. Его острота и тяжесть, однако, значительно уменьшаются благодаря наличию фистульного ходу. Боль при нажатии и приема пищи менее интенсивный, чем у больных острым гнойным периодонтит

.Объективно. Выявляют кариозный или запломбированный девитализированных зуб, горизонтальная и особенно вертикальная перкуссия которого болезненная. В зависимости от фазы и стадии заболевания обнаруживают подвижность зуба I- II степени. Слизистая оболочка в области апекса гиперемирована, отечная. Переходная складка сглажена и мучительная при пальпации. Могут быть абсцесс в той или иной фазе развития и коллатеральный отек мягких тканей. Лимфатические узлы также бывают воспалены. Возможное ухудшение общего состояния.

Рентгенологическая картина соответствует картине предварительного хронического периодонтита.

Дополнительные изменения в ней зависят от остроты и длительности воспалительного процесса. Так, в случае заостренного фиброзного периодонтита периодонтальный пространство более деформирован – четкое расширение периодонтальной щели в области апекса, есть очаги размягчения кости.

В случае обострения гранулематозного периодонтита исчезают четкие контуры уплотненной кости вокруг гранулем, а костно -мозговые промежутки на ее периферии просветляется .

Рентгенологическая картина гранулирующего периодонтита в целом стушована, однако контуры просветления более выражены. В случае заостренного периодонтита следует проводить дифференциальную диа – ностики с острым гнойным периодонтитом.

 Такие анамнестические данные, как повторность острой симптоматики и скорости ¬ кий развитие воспаления вплоть до образования фистулы за короткий срок (за несколько часов), указывают на обострение хронического периодонтита. Диагноз подтверждается рентгенологически выпредставляют периапикальные изменения течения периодонтита Выбор тактики лечения периодонтита зависит от этиологии и течения патологического процесса (острый, хронический, заостренные ¬ ния хронического), анатомо-топографических особенностей корней зубов, наличии очага периапикальных патологии, а также от общего ¬ ного состояния пациента.

Существующие методы лечения периодонтита достаточно условно мож ¬ на разделить на 4 группы (табл. 20): 1) консервативный – направлен на сохранение анатомическое ¬ ной и функциональной ценности больного зуба; 2) консервативно-хирургический – направлен на сохранением ¬ ния основных функций зуба. Предусматривает удаление части коре ¬ ния или околокорневых тканей, разрушенных патологическим про ¬ процессом, не подлежащих лечению; 3) хирургический – удаление больного зуба и патологически измененной альвеолярной кости; 4) физический. Консервативное лечение периодонтитов проводят с целью устранения очага инфицирования периодонта (патологических изменений ¬ ных тканей пульпы, дентина, микрофлоры корневого канала и микроканальцев) путем тщательного инструментального,

Методы лечения переодонтита

медикаментозного обработки корневых каналов и их обтурации, что создает условия для регенерации тканей периодонта и периапикальных участка.Показаниями к проведению хирургического и консервативно -хирургического методов неэффективность или невозможность осуществления ¬ ния консервативного лечения в полном объеме или наличие противопоказаний к его проведению, а именно :- Больной зуб является причиной острого септического состояния, хронической инфекции и интоксикации организма;- Полное разрушение коронки зуба, если ее восстановление невозможно ;- Большие перфорации стенки корня или дна полости зуба.

Консервативные методы лечения периодонтитаё Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита.

Одной из главных задач лечения острого и загост ¬ реного хронического периодонтита скорейшая ликвидация по ¬ топлива процесса в тканях периодонта, устранение боли и причинить ¬ бега распространению воспалительного процесса .

Лечение периодонтита предполагает воздействие на корневой канал, микроканальцы и периапикальных очаг воспаления .Тактика врача зависит от этиологии периодонтита, стадии воспалительного процесса и общего состояния пациента.Лечение острого инфекционного периодонтита.

Острый инфекционный периодонтит имеет очень короткую фазу интоксикации, однако сильно выраженная экссудация, что развивается достаточно быстро. Экссудат, образовавшийся в периапикальных пространстве, может продвигаться в близлежащие ткани различными путями: через корневой канал, через альвеолярную кость челюсти под надкостницу с вестибулярной или мышцы ¬ ного ( небной ) стороны и далее под слизистую оболочку, по периодонтальной щели в циркулярной связи.

 Главными задачи ¬ ми при лечении острого инфекционного периодонтита (как серозного, так и гнойного ) являются: устранение боли, создание условий для оттока экссудата, проведения антимикробного и противовоспалительного лечения, прекращение распространенности воспаления тканей периодонта, восстановление анатомической формы и функции зуба.Методика лечения острого периодонтита состоит из ряда этапов и проводится в несколько посещений. В первое посещение проводят следующие этапы лечения:

1.Обезболивание. Учитывая воспалительные изменения мягких тканей вокруг больного зуба, наличие абсцесса, а иногда и затрудненное открывание рта, целесообразно провести проводниковую анестезию

.2. Антисептическое обработки полости рта. Больные го ¬ стрый периодонтит, особенно гнойный, вследствие тяжелого состояния не могут следить за гигиеной полости рта, принимают толькоразмягченную пищу, поэтому зубы покрываются зубным налетом, инфицирования ным различными микроорганизмами. До начала лечения необходимо снять мягкий зубной налет с помощью пероксида водорода и орошений раствором фурацилина, отварами трав.

3. Препарирование кариозной полости с учетом топографо – анатомических особенностей больного зуба. Полость зуба должна быть раскрыта так, чтобы был свободный доступ к корневой ¬ го канала. В 2-3 – корневых зубах после вскрытия и расширением ¬ ния полости зуба раскрывают устья корневых каналов с к ¬ мощью внутри корневых боров типа Gates

АБСОЛЮТНАЯ ИЗОЛЯЦИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

При абсолютной изоляции операционного поля исключена любая контаминация операционного поля биологическими жидкостями и невозможно прохождение жидкостей и твердых частиц из операционного поля в полость рта. Абсолютная изоляция может быть обеспечена только с помощью кофердама, применяемый в том случае, если не удается надежно изолировать оперативное поле другими методами. Кофердам оттесняет мягкие ткани полости рта, улучшает доступ к операционному полю и качество обтурации корневого канала, препятствует проникновению в операционное поле влаги ( слюны, десневой жидкости, респираторной влаги), предотвращает случайное попадание эндодонтических инструментов и частиц твердых тканей зубов дыхательные пути и их заглатывание, предохраняет слизистую оболочку полости рта от воздействия раздражающих веществ, предупреждает проникновение микрофлоры, способствует сохранению асептических условий иполномуконтролюзаоперационнымпроцессом .

 

В исключительных случаях, когда кофердам невозможно установить даже после применения методов удлинения коронки, применяют альтернативные способы изоляции операционного поля, например в виде системы Vac – Ejector. Это приспособление обеспечивает большое рабочее поле, быструю изоляцию, возможность одновременного доступа и контроля зубов и мягких тканей, предупреждение закрывание рта за счет накусочного блока и простое обслуживание. Надежно удерживаются язык и мягкие ткани, а большие объемы жидкости непрерывно удаляются посторонней помощи. Однако система Vac – Ejector не обеспечивает существенного защиты от заглатывания или аспирации инородных тел контакта мягких тканей с лекарственными препаратами. Vac – Ejector можно использовать почти при всех эндодонтических вмешательствах, когда нет опасности аспирации препаратами, которые используются, повреждающие слизистую оболочку. Работа с системой Vac – Ejector требует определенного навыка.

ВТОРОЙ ЭТАП. Раскрытие полости зуба.

Свод полости зуба снимают фиссурным бором, стенки кариозной полости должны переходить в стенки полости зуба плавно. Чтобы уберечь себя от ошибок, прежде чем перейти к раскрытию полости зуба, необходимо точно знать ее топографию. Отсутствие знаний анатомии полости зуба, ее очертания и глубины может быть причиной перфорации или удаления нескольких дентина.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ РЕЗЦЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

При описании анатомии зубов использованы данные John J. Ingle, ZeifK. Bakland ( 1994) и Т. Г. Ford ( 1997). Средняя длина центрального резца 25 мм ( 22,5-27,5 мм ). Он всегда имеет 1 прямой корень и 1 канал.Всего расширение полости наблюдается на уровне шейки ( рис. 4-3 ). Ось зуба проходит по режущему краю .

 

ЛАТЕРАЛЬНИЕ РЕЗЦИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Средняя длинна латерального резца 23 мм (21-25 мм). Также есть всегда 1 корень и 1 канал. У большинства случаев корень имеет дистальний изгиб.

 

КЛЫКИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Середня длинна клыка 27 мм (24-29,7 мм). Це найдовший зуб. Завжди має 1 коринь и 1 канал. У бильшости випадкив (89), коринь прямий, але з вираженим губним розширенням, внаслидок чого вин має овальну форму. Апикальне звуження виражено слабко, що ускладнює визначення робочої довжини зуба.

Раскрытие полости зуба у резцов и клыков проводят в центре небной поверхности с использованием турбинной машины. На первом этапе направление бора перпендикулярно поверхности, а после прохождения эмали его направление меняется. После вскрытия полости, определяется ощущением “провала” инструмента, приступают к расширению полости путем снятия нависающего дентина. Контуры раскрытой полости на небной поверхности должны соответствовать  полости зуба коронковой пульпы.

 

а – место роскрытия полости зуба;

б – первичное направлениение бора при трепанации полости зуба;

в – направление бора на втором етапе трепанации полости зуба;

г – розширения входа в полость зуба после его розкрытия.

 

ПЕРВЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Середня довжина першого премоляра 21 мм (19-23 мм). Є ризни вариациї килькости коренив и каналив: 2 кореня и 2 канали – 72%, 1 коринь и 1 канал – 9%, 1 коринь и 2 канали – 13%, 3 корени и 3 канали – 6%.

Дистальний вигин кореня спостеригається в 37% випадкив. Порожнина зуба проходить в щично-пиднебинному напрямку и розташована глибоко на ривни шийки зуба, тобто покрита товстим шаром дентину, и це слид враховувати при створенни доступу до кореневих каналив. Гирла каналив мають воронкоподибну форму, що забезпечує при правильному розтини порожнини зуба вильний вхид в канал або канали.

а – поздовжний розриз;

б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ВТОРЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

 

Другий премоляр верхньої щелепи (схема):

а – поздовжний розриз;

б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.

Средняя длина второго премоляра 22 мм ( 20-24 мм ). По 1 корню и 1 канала имеют 75 %, 2 корня и 2 канала – 24%, 3 корня и 3 канала – 1 % зубов. Принято считать, что этот зуб имеет 1 корень и 1 канал, хотя, как правило, две ячейки, а каналы соединяются и открываются одним верхушечным отверстием. Два отверстия, как следует из литературы, наблюдается у 25 % этих зубов. Полость зуба расположена на уровне шейки, канал щелевидной формы. Раскрытие полости зуба всегда, даже при наличии кариозной полости II или I класса, осуществляют с жевательной поверхности. Слой эмали проходят, используя сначала высокоскоростную, а затем низкоскоростную машины. Движением бора от полости зуба наружу проводят удаление нависающих над полостью зуба дентина и эмали. Раскрытие полости проведена правильно, если зонд или эндодонтический инструмент, скользя по стенке, свободно попадает в корневой канал .

ПЕРВЫЕ МОЛЯРИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Средняя длина первого моляра 22 мм ( 20-24 ), причем небный канал, в большинстве случаев, несколько длиннее, а дистальный короче. Принято считать, что зуб, как правило, имеет 3 канала и 3 корня. На самом деле, в 45-56 % случаев у него 3 корня и 4 канала, а в 2,4 % случаев – 5 каналов. Чаще 2 канала – в щечно – мезиального корни. Полость зуба напоминает формой закругленный четырехугольник и имеет больший размер в щечно – небной направлении. Слегка выпуклое дно полости зуба находится на уровне шейки. Глазки каналов в виде незначительных расширений располагаются в середине соответствующих корней. Устье четвертого дополнительного канала, если оно есть, расположенное по линии, соединяющей устье медиального щечного и небного каналов. Устье небного канала определяется легко, а другие с трудом, особенно дополнительный. Щековые каналы обычно тяжелые для инструментальной обработки. Небный канал – наиболее проходной из всех. С возрастом откладывается заместительного дентина, главным образом на крыше полости, и, в меньшей степени, на дне и стенках. В этом основная причина частой перфорации дна полости, особенно при использовании скоростных наконечников.

б

Перший моляр верхньої щелепи (схема):

а – поздовжний розриз;

б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ВТОРЫЕ МОЛЯРЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Середня довжина других молярив верхньої щелепи 21 мм (19— 23 мм). Зуб в 54 % випадкив має 3, а в 46 % — 4 кореня. В бильшости випадкив, корени с дистальним викривленням. Два канали, як правило, в медиальному щичному корени. Наряду з цим можливо злиття коренив.

Другий моляр верхньої щелепи (схема):

а — поздовжний розтин;

б — проекция порожнини зуба и вичок каналив на жувальну поверхню.

 

Третьих моляров верхней челюсти. Третий моляр верхней челюсти имеет большее количество анатомических вариаций. Чаще всего встречаются 3 и более каналов, но может быть 2, а иногда и 1 канал. В связи с этим анатомия полости зуба непредсказуема, а ее особенности определяются при раскрытии. В завершение написанного, а также в связи с тяжестью доступа к пульпе эндодонтическое лечение не всегда возможно выполнить. Полость зуба раскрывают на жевательной поверхности с помощью скоростной турбинной машины, после этого снимают нависающие края эмали и дентина шаровидным или фигурным бором. Раскрыты полости зуба рекомендуется проводить в направлении хорошо проходного корневого канала, то есть в направлении небного канала ., Т.е. Ориентир на известный канал позволяет в дальнейшем успешно раскрыть полость зуба. Раскрытие полости является завершенным и правильным, если зонд или эндодонтических инструмент при движении по стенке попадает в канал. Только при таких условиях возможна соответствующая обработка и обтюрация корневых каналов .

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ РЕЗЕЦ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Поздовжний розтин центрального ризця нижньої щелепи (схема).

Средня довжина центральних ризцив 21 мм (19—23 мм). 1 коринь и 1 канал присутни в 70 % випадкив, 2 канали — в 30 %, але в бильшости випадкив вони закинчуються одною верхивкою. Коринь частише всього прямий, однако в 20 % випадкив може мати викривлення в дистальну або вестибулярну сторону. Канал вузький, найбильший розмир в губно-язиковому напрямку.

 

ЛАТЕРАЛЬНЫЕ РЕЗЦИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЁ

Средня довжина бокових ризцив 22 мм (20—24 мм). В 57 % випадкив зуб має 1 коринь и 1 канал. В 30 % випадкив — 2 канали и 2 кореня, в 13 % випадкив — 2 канали, яки сходяться и закинчуються одною верхивкою. Особливистю ризцив нижньої щелепи являється то, що при рентгенологичному дослидженни канали накладаються один на одного, а тому часто не виявляються.

Поздовжний розтин латерального ризця нижньої щелепи (схема).

 

КЛЫКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Поздовжний розтин икла нижньої щелепи (схема).

Середня довжина 26 мм (26,5—28,5 мм). Як правило, вони мають 1 коринь и 1 канал, але в 6 % може бути 2 канали. Видхилення верхивки в дистальну сторону видмичається в 20 %. Канал добре прохидний, овальної форми.

Розкриття порожнини зуба (трепанацию) розпочинають в центри язикової поверхни високошвидкисним турбинним наконечником. Писля зняття емали, бор направляють пид невеликим кутом до оси зуба и попадають в порожнину зуба, що визначається по видчутти «провалювання» бора, виконують розширення отвору, повнистю знявши нависаючий дентин и емаль. При цьому найкраще працювати високошвидкисним наконечником.

ПЕРВЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Середня довжина першого премоляра 22 мм (20—24 мм). Мають, як правило, 1 коринь и 1 канал (73,5 %), або 2, яки сходяться  (6,5 %), або 2 кореня и 2 канали (19,5 %). Найбильший розмир порожнини спостеригається нижче шийки зуба, кореневий канал овальний и закинчується вираженим звуженням. В бильшости випадкив, коринь має дистальне видхилення.

б

Перший премоляр нижньої щелепи (схема):

а – поздовжний розриз;

б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ВТОРЫЕ ПРЕМОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

Средняя длина вторых премоляров 22 мм ( 20-24 мм ). Имеет 1 корень и 1 канал ( 86,5 % ), иногда 2 корня и 2 канала (13,5 % ). Корень хорошо проходной. В большинстве случаев, корень имеет дистальное отклонение. Доступ к полости зуба в нижних премолярах должен выполняться через жевательную поверхность. На первом этапе, при снятии эмали, используют высокоскоростную машину. При раскрытии полости зуба в премолярах нижней челюсти следует учитывать поклон коронки по отношению к корню. Если препарируется полость II класса, то она может быть выведена на жевательную поверхность. При наличии полости V класса, доступ к ней создается через жевательную поверхность.

Другий премоляр нижньої щелепи (схема):

а – поздовжний розриз;

б – проекция порожнини зуба и гирл каналу на жувальну поверхню.

 

ПЕРВЫЙ МОЛЯР НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Средняя длина первых моляров 22 мм ( 20-24 мм ). Как правило, они 2 корня ( 97,8 % ), иногда 3 корня ( 2,2 % ) с изгибом в нижней тритини. Одиночный дистальный канал овальной формы и хорошо проходной. В 38 % случаев в нем встречается 2 канала. В медиальном корне 2 канала, но в 40-45 % случаев они открываются одним отверстием. Полость зуба больших размеров в медиальном в медиальном направлении и смещена в мезиально – щечной направлении, в результате чего устья медиального канала часто не раскрыты ( до 78 % ). Дно полости слегка выпуклое и расположен на уровне шейки зуба. Глазки Канада образуют Майш равнобедренный треугольник с вершиной у дистального корня, хотя полость зуба имеет форму закругленного четырехугольника. Мезиально каналы более узкие, особенно передньощичний, что создает трудности для обработки, особенно у пациентов пожилого возраста. Иногда разветвления корневых каналов образуют густую сетку

.б

Перший моляр нижньої щелепи (схема):

а — поздовжний розтин;

б — проекция порожнини зуба и вичок каналив на жувальну поверхню.

 

ВТОРЫЕ МОЛЯРЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИЁ

Середня довжина цих зубив 21 мм (19—23 мм). Зазвичай мають 2 кореня и 3 канали. В медиальному корени канали мають тенденцию до злиття биля верхивки (49 %). В 28 % випадкив в дистальному корени може бути 2 канали (84 %), дистальний коринь прямий (74 %). Зустричаються випадки, коли зливається медиальний и дистальний коринь в 8 %. Порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника и розташована в центри.

б

Другий моляр нижньої щелепи (схема):

а — поздовжний розтин;

б — проекция порожнини зуба и вичок каналив на жувальну поверхню.

 

Средняя их длина 19 мм (16-20 мм ). Форма коронки, также как и анатомия корешков, непредсказуема. Может быть много корешков и много каналов, коротких и искривленных. Все это делает лечение малоэффективным, а иногда и невозможным. Чтобы создать хороший доступ к корневым каналам необходимо снять небо над ячейками каналов, особенно над медиальным щечным.

Препарирование начинают с вскрытия полости в направлении хорошо проходного канала ( дистального ), что позволяет быстро сориентироваться. С расчетом смещение полости зуба в медиально – щечной направлении не всегда раскрываются глазки каналов, особенно медиального щечного. И только после этого переходят ко второму этапу. Создание эндодонтического доступа при консервативном лечении корневых каналов предусматривает разработку полости доступа на уровнях коронки зуба, полости коронки, дна полости коронки и устьев корневых каналов.

Создание эндодонтического доступа – важный этап в лечении корневых каналов: более чем в 60 % случаев неудач при эндодонтическом лечении объясняется неправильным проведением именно этого этапа. Часто в процессе создания эндодонтического доступа подтверждается предварительный диагноз, уточняются детали, находят свою формулировку все элементы – т.е. устанавливается полный и окончательный диагноз. Создание полости доступа – это первый шаг в проведение собственно консервативного эндодонтического лечения. Задачи создания полости доступа заключаются в следующем :

• видалити склепиння порожнини коронки таким чином, щоб забезпечити умови для її очищення;

• створити хорошу видимисть вичок кореневих каналив;

• забезпечити безперешкодне введення ендодонтичних инструментив в кореневий канал без зайвих вигинив;

• забезпечити достатню ретенцию тимчасової пломби;

• максимально зберегти здорови тканини зуба – в тий мири,в який це можливо.

Подготовка полости доступа основывается на визуальной и гипотетической оценке анатомии полости зуба: врач должен мысленно представить предполагаемое расположение полости коронки и устьев каналов. Необходимо создать такой доступ, при котором видны все детали полости коронки. Чем яснее видно полость коронки, тем проще находить корневые каналы. Создание хорошего эндодонтического доступа помогает создан доступ к устьям корневых каналов, во многом будет зависеть успех эндодонтического лечения. Создание полости доступа, удобного для проведения следующих манипуляций в корневых каналах, предполагает :

• пидготовку коронки зуба;

• розтин порожнини зуба;

• розкриття порожнини зуба;

• видалення пульпи або її розпаду;

• формування порожнини доступу з урахуванням застосовуваної техники видновлення зуба.

 

ТРЕТИЙ ЭТАП. Ампутация пульпы зуба ( пульпотомия ). Ампутацию пульпы проводят острым экскаватором или шаровидным бором в премолярах и молярах. Правильно проведенная ампутация обеспечивает хороший обзор операционного поля: должны быть видны устья каналов с расположенной в них серовато – красной пульпой.

ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП. Раскрытие устьев каналов и удаление остевых части пульпы выполняют голклвидним бором или борами типа Gates – Glidden.

ПЯТЫЙ ЭТАП. Экстирпация корневой пульпы ( пульпэктомии ) осуществляют пульпоэкстракторы, длина и размер которого должны соответствовать размерам корневого канала зуба, который лечат

.

Пульпоекстрактор

ШЕСТОЙ ЭТАП. Медикаментозная и инструментальная обработка корневых каналов. Для медикаментозной обработки корневых каналов после экстирпации пульпы девитализированных мышьяковистой пастой применяют растворы йода, унитиол для обезвреживания остатков мышьяка, затем промывают каналы 0,5 % раствором фурацилина, 0,1 % раствором хлоргексидина и др. .. Инструментальную обработку каналов проводят в полном объеме по общепринятым технологиям.

СЕДЬМОЙ ЭТАП. Пломбирование корневых каналов и полости зуба.

ВОСЬМОЙ ЭТАП. Пломбирование кариозной полости. Этапы седьмой и восьмой проводят идентично выполняемой поздравительной экстирпации .реагируют с различными ионами, в том числе с ионами кальция, образуя комплексонатов кальция путем вытеснения его из оксоапатиту дентина. Наиболее эффективны 20% растворы трех-и чотиризамищенои соли натрия етиленди-аминтетраоцтовои кислоты (ЭДТА, ЭДТА-С, Verifix, Antacim и проч.; Табл. 22). Раствор вводят в проходную часть канала через каждые 3 с в течение 2 – 5 мин, предварительно подогрев его до температуры тела. Затем с помощью файлов и ример удаляют декальцинований дентин, расширяя таким образом просвет канала.

Если ни одним из приведенных способов расширить канал невозможно, а также в случае отламывания в нем инструмента применяют импрегнации резорцин-формалиновая смесью или назначают методы лечения (электрофорез, ультра-фонофорез, депофорез гидроокиси меди-кальция и др.)..

Препараты для химического расширения корневых каналов

 

Ошибки и осложнения, возникающие при диагностике и консервативном лечении периодонтита

Все ошибки и осложнения, возникающие при лечении периодонтита, можно объединить в 3 группы:

1 – ошибки, возникающие при диагностике периодонтита;

2 – ошибки и осложнения, возникающие при лечении периодонтита;

3 – осложнения, возникающие после лечения периодонтита.

Ошибки, возникающиє при диагностике периодонтита

Диагностические ошибки чаще возникают при применении рентгенологического исследования. Так, на рентгенограмме верхней челюсти во фронтальной проекции Sutura intermaxillaris foramen incisivum назальные отверстия и носовая перегородка могут ошибочно быть расценены как дефекты костной ткани в области 21 112 зубов. Чаще foramen incisivum принимают за гра-лематозний периодонтит.

Аналогичные ошибки возникают в случае рентгенологического исследования 765 567 зубов, когда разветвления верхнечелюстных синусов (гайморовых пазух) принимают за большие дефекты кости (кистогранульомы, кисты и др.)..

В области нижней челюсти тень от foramen mentale, что проецируется на верхушке 54 и 45 зубов, может побудить к неверному диагнозу – гранулирующий или гранулематозный периодонтит.

В некоторых случаях canalis mandibularis проходит так близко к зубам, что его верхняя стенка сливается с компактной пластинкой альвеолы одного из моляров. Чтобы удостовериться, что зубы не находятся в канале, необходимо сделать дополнительные снимки в других проекциях.

Довольно часто стоматологи ошибочно устанавливают диагноз обостренного хронического гранулирующего периодонтита, когда тень великого, нечеткого дефекта альвеолярной кости наслаивается на соседние зубы. Такие зубы кажутся также пораженными гранулирующих (или гранулематозным) периодонтитом. Во избежание диагностических ошибок и связанных с ними осложнений, необходимо проводить комплексное обследование больного – клиническое, рентгенологическое (в различных проекциях), электро-одонтодиагностичне. Совокупность всех данных позволит установить правильный диагноз и выбрать и выполнить правильный метод лечения зубов, пораженных различными формами периодонтита.

Лечение хронического периодонтита довольно трудная задача. Вследствие сложной и очень вариабельного анатомо–топографического строения зубов, наличие в них многочисленных дентинных канальцев, содержащие плазматические отростки, практически невозможно полное устранение инфицированных тканей. Такой очаг способствует возникновению и поддержанию устойчивых патологических изменений в периодонте. Главные задачи лечения хронического периодонтита – ликвидация очага инфицирования периодонта и дальнейшее действие на микрофлору корневых каналов и их разветвлений, ликвидация влияния токсинов и биогенных аминов – продуктов распада тканевых белков; ликвидация или уменьшение воспаления в периодонте, обеспечение условий для регенерации всех компонентов периодонта; десенсибилизация организма больного.

Хронический периодонтит лечат как за одно, так и за несколько посещений, но независимо от их количества лечение состоит из ряда этапов. Только в случае добросовестного выполнения каждого этапа можно достичь успеха в лечении этой сложной патологии зубов.

1-й этап. Препарирования кариозной полости и полости зуба.

Цель первого этапа – создать свободный доступ к отверстиям корневых каналов. Для успешного препарирования необходимо четко определить топографо-анатомические особенности больного зуба, для чего целесообразно иметь прицельную рентгенограмму. Как известно, в депульпированном зубе не может образовываться заместительный дентин или происходить его реминерализация, поэтому особенно тщательно следует проводить некротомия кариозной полости, иначе участки размягченного дентина будут очагом инфекции, которая может привести к разрушению остальной коронки зуба.

Рис. 1. Определение рабочей длины канала корня зуба электронным апекс-локатором:

А – схема проведения измерений;

Б – положение кончика диагностического файла:1 – не доведен до верхушки;

2 – в апикальном отверстии;

3 – выведен за верхушку.

2-й этап. Расширения устьев корневых каналов с целью свободного доступа к ним и их дальнейшей обработки.

Устье расширяют специальными внутриканальными борами или шаровидными борами малых размеров.

3-й этап. Удаление путридних (инфицированных) масс с канала.

Под слоем антисептического раствора с помощью пульпекстракторов удаляют остатки некротизированной ткани пульпы в целях подготовки канала к инструментальной обработки.

Для этого применяют 0,5 – 1% раствор хлорамина, 0,02% раствор хлоргексидина биглюконата, которые выделяют атомарный хлор, денатурируют белки цитоплазмы микроорганизмов; 1% раствор йодинола. Наиболее инфицированные устья корневых каналов, особенно их верхушечная треть, поэтому удалять путридние массы нужно фракционно, меняя ванночки с антисептиком при удалении каждой новой порции распада. Очень внимательно работать в верхушечной трети канала, чтобы не протолкнуть содержание его в периапикальные ткани.

4-й этап. Инструментальная обработка канала – это самый ответственный этап эндодонтического лечения.

Цель этого этапа – удаление инфицированного дентина со стенок канала, обеспечение доступа к апикальному отверстию и при необходимости – вскрытие его и создания условий для дальнейшего пломбирования канала.

Обработку корневого канала начинают с определения его рабочей длины. Длину корня можно определить одним из трех способов: рентгенологически, по расчетным таблицам, а также с помощью апекслокатора – електроннометрично (рис. 1).

Расширение и формирование корневых каналов проводят с помощью специальных наборов эндодонтических инструментов различными методами. Наиболее распространенным является стандартный метод, по которому канал расширяют К-ример или К-файлами с последовательным увеличением их диаметра на 3 -4 размеры, не доходя до рентгенологической длины на 1 мм. Эту методику целесообразно использовать для инструментальной обработки прямых, хорошо проходных каналов, особенно во фронтальных зубах.

В наше время наиболее популярной методикой инструментальной обработки узких каналов является методика препарирования канала “step-back” (“шаг назад” – расширение канала от верхушечного отверстия до устья; рис. 2). По этой методике применяют эндодонтические инструменты от меньшего размера к большему. Подробно эту методику см. в разделе “Пульпит”.

Начинают работу в канале К-файлом самого маленького размера (010), свободно проходит на отмеченную глубину канала, постепенно применяют К-файлы большего размера; до физиологического сужения, корневой канал должен быть расширен до размера файла 025. Инструмент надо вращать только по часовой стрелке и постоянно возвращаться к инструментам меньшего размера. После каждой замены инструмента канал промывают антисептиком, чтобы не заблокировать его верхушку дентинными опилками.

Следующий этап этой методики – расширение канала инструментами больших размеров (до 040 – 045), но меньшей длины, чтобы обеспечить создание равномерной конусообразной формы канала в направлении устья.

Далее стенки канала выравнивают файлом (Хедстрема), промывают после аждого введения инструмента, после чего канал готов для пломбирования.

В последнее время разработаны гибкие эндодонтические инструменты с закругленной верхушкой из никель-титанового сплава и предложена методика работы такими инструментами, которая получила название “Crown down” (“step-down”) – расширение канала от устья до апекса.

Эта методика основывается на последовательной замене эндодонтических инструментов от большего размера к меньшему. Канал начинают расширять с устьевой части, постепенно продвигаясь к средней, а затем апикальной его части. Этапы коронковой-апикальной- методики расширения канала приведены на рис. 120.

Получило также распространение обработки корневых каналов методом сбалансированных сил (Balanced forcse).

Методика: эндодонтический инструмент вводят на 1 / 3 длины канала и вручную вращают против часовой стрелки. Во время его вращения одновременно надо небольшое давление в апикальном направлении. Баланс этих двух сил будет снимать дентин без зажимания файла. Для выполнения этой методики желательно применять гибкие инструменты из никель-титанового сплава с закругленным кончиком.

Инструментальная обработка канала считается законченной, если корневой канал отвечает следующим требованиям:

– Полностью освобожден от инфицированного дентина;

– Имеет конусообразную форму на всем протяжении от апекса до устья;

– Достаточно расширенный;

– Имеет сформированный апикальный упор;

– Сухой, чистый, стерильный.

Рис. 2.

а – обработка корневого канала инициальным файлом (№ 10);

б, в, г – обработка корневого канала файлом, на один номер больше предыдущего, до полного свободного прохождения корневого канала инструментом данного размера (мастер–файл № 25);

г–с – обработка корневого канала файлом, на один номер больше начального и короче на 1мм, до образования апикального упора, затем переход к файлу, на один номер больше и соответственно на 1мм короче предыдущего;

и – дополнительное обработки, расширение и придание формы конуса устьевой части корневого канала;

и – восстановление проходимости канала мастер–файлом;

к – завершающее механическую обработку корневого канала файлом Хедстрема по размеру, соответствующему мастер–файла

Методики обтурации корневого канала

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественному пломбировании на сегодня имеется в виду трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющея роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались разные методики и материалы.

До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов был метод заполнения одной пастой. При этом очень популярны были пасты на основе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в своем составе резорцин и формальдегид. Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирования каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков:

1.                При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми.

2.                2. Очень часто паста выводится за верхушку корня, поскольку нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала.

3.                3. Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации.

4.                4. Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью.

5.                5. Большинство паст обладают раздражающим действием на периодонт.

6.                Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой (рис. 4).

Рис. 4. Отсроченные результаты пломбирования корневых каналов одной пастой

Материалы для эндодонтии.

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам:

1)                Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении.

2)                Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость.

3)                Не раздражать периодонт.

4)                Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивалось в объеме при введении в канал или в процессе отверждения.

5)                Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий.

6)                Легко стерилизоваться перед использованием.

7)                Быть рентгеноконтрастным.

8)                Не изменять цвет зуба.

9)                При необходимости легко удаляться из канала.

10)           Иметь достаточный для комфортной работы время отверждения.

11)           Не растворяться в тканевой жидкости.

12)           Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочного материала.

Такого идеального материала на сегодня не существует. Однако наибольшей степени этим требованиям отвечают методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодня пломбируются с использованием гуттаперчи.

Гуттаперча

Гуттаперча является твердым, но в то же время эластичным и гибким продуктом коагуляции латекса гуттаперченосних тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета – которые в значительной степени различаются по физическим свойствам.

Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперчу, обладающей большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей клейкостью. Бета-гуттаперча требует высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, что обеспечивает при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала.

Альфа-гуттаперча используется для методик, которые подразумевают работу с термопластификованой (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластичной инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к гуттаперчи беты, но, в то же время, имеет физические характеристики гуттаперчи альфы.

В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30 (рис.5)

Рис. 5. Конусные гуттаперчевые штифты

 

Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), или машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинного изготовления часто не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом.

Коммерческое название «Гуттаперчевые штифты» хорошо прижилась и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчу в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, что обеспечивает плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.

Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча имеет и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологии применения.

Недостатки гуттаперчи заключаются в следующем:

1. Она не может применяться без силера, поскольку не имеет адгезии к дентину.

2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом.

3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, требуют высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов.

4. Термопластификована гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки нужно продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Силер.

Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, поскольку на сегодня не существует материала, способного обеспечить предусмотренное заполнения магистрального канала, и при этом достаточно текучей для того, чтобы заполнить все его ответвления.

Силер выступает не только как герметик, заполняющий все ответвления системы корневого канала и обеспечивающая адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и как лубрикант, что обеспечивает свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен отвечать следующим требованиям:

1.                После замеса должен иметь липкую консистенцию, чтобы после затвердевания обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала.

2.                Герметично запечатывать канал.

3.                Быть рентгеноконтрастным.

4.                Не давать усадки в процессе отверждения.

5.                Не красить ткани зуба.

6.                Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов.

7.                Медленно застывать.

8.                Не растворяться в тканевых жидкостях.

9.                Не раздражать периапикальные ткани.

10.            Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирование канала.

11.            11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях.

12.            12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может соответствовать всем требованиям, предъявляемым к нему. В основном как силер сегодня применяются или натуральные корневые цементы, или полимерные материалы. Натуральные силеры – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т.д. – Основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызвать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силера – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и д.  В меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не красят ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня (рис. 6, 7).

Рис. 6. AH-Plus Рис. 7. Adseal

До настоящего времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии, должна гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5мм или останавливаться непосредственно у него. На сегодня бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заапикальной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выводить силер за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выводе небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

Существуют различные методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей:

1. метод одного (центрального) штифта,

2. латеральная конденсация,

3. термомеханическая конденсация,

4. пломбирования корневого канала химически размягченной холодной гуттаперчей, внутриканальная горячая вертикальная конденсация,

5. термопластическая инъекционная техника и использования термафилов.

Пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей

Метод одного штифта

Этот метод заключается в том, что после соответствующей обработки канала, что подразумевает придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может быть хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала (рис. 8).

Рис. 8. Результаты пломбирования корневых каналов по методу одного штифта

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Эта схема подразумевает под собой пломбирования гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика была «золотым стандартом», с которым сравнивалась вся остальная техника обтурации канала.

После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смоченный в том же герметике. Затем с помощью спредера конденсированных мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизированные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации штифта мастера к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнения штифтов производится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендуемое время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным различных авторов составляет 15-30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсации гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, который предотвращает выведению материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за усилий, которые прилагаются, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонком корени). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта – развития (или поддержке) воспалительной реакции, деструкции костной ткани (рис. 9-12).

Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2-3мм глубже устье канала и заполнить оставшуюся, разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес в основном только с точки зрения истории розвития ендодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей.

Термомеханическая конденсация (или пломбирования конденсором, вращающийся)

Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или Гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об. / мин.

Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1-2 размера больше за последний использован для обработки канал инструмента, то есть на 1-2мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения.

Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперчи из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

Пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей

Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микроподтекания вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позже при этих методах стали применяться различные силера, эта техника в настоящее время практически не используется из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперча и качество обтурации канала.

Пломбирования корневых каналов термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей.

Вертикальная конденсация

Технику вертикальной конденсации разогретой гуттаперчи предложил в 1967 г. Shilder. При этой методике гуттаперчевый штифт (мастер-штифт) подбирается индивидуально по диаметру и конусности. Он устанавливается в канале так, чтобы его кончик не доходил до апикального сужения на 0.5-1 мм.

Техника вертикальной конденсации состоит из следующих этапов:

1.                             Разогретым спредером удаляется избыток гуттаперчи из корневого канала.

2.                             С помощью плаггера разогретая гуттаперча конденсируется в канале.

3.                             Разогретый спредер меньшего размера погружается на 3-4мм в среднюю часть гуттаперчевого штифта и после его охлаждения удаляется избыток гуттаперчи из стенок.

4.                             Плаггер меньшего размера конденсирует размягченную гуттаперчу в апикальном направлении.

5.                             Разогретый спредер наименьшего размера погружается в гуттаперчу, удаляя следующую порцию материала.

6.                             Наименьший плаггер конденсирует апикальную порцию гуттаперчи, обтурирует все дополнительные каналы в этой области.

7.                             Затем в канал вводятся сегменты гуттаперчевого штифта длиной примерно 3мм, которые размягчаются термически и уплотняются, постепенно заполняя корневой канал.

Преимуществами данного метода является действительно трехмерное пломбирование корневого канала (т.е., заполнение всех дополнительных каналов и ответвлений максимальным количеством гуттаперчи и минимальным количеством силера) и гомогенность корневой пломбы (рис. 13).

К недостаткам можно отнести сложность методики и возможность вывода материала за верхушку (хотя риск этого при правильной обработке канала и четком соблюдении техники небольшой).

Техника непрерывной волны

Вариацией методики вертикальной конденсации является техника «непрерывной волны», разработанная Buchanan. При проведении обтурации по этой методике используется устройство System B (SybronEndo / Analytic) и соответствующие плаггеры.

Методика состоит из двух этапов. На первом этапе («Downpack») с помощью разогретого до 200 ° С плаггера установлен в корневом канале мастер-штифт подходящего размера и конусности срезается в средней трети канала и конденсируется в апикального направлении. Таким образом обеспечивается герметизация апикальной части канала.

На втором этапе («Backfill») в корневой канал вводится гуттаперчевый штифт того же размера, и с помощью плаггера System B, нагретого до 100 ° С, срезается и конденсируется в апикальном направлении, после чего в канал вводится следующий штифт. Процедура повторяется до полного заполнения канала.

Эта методика проще в исполнении по сравнению с техникой вертикальной конденсации. Основные опасения вызывало введения нагретого до 200 ° С инструмента настолько близко к апексу. Однако исследования показали, что такое короткое время воздействия высокой температуры не может оказывать повреждающего действия на периапикальные ткани (Рис. 11).

Термопластическая инъекционная техника подразумевает под собой введение в корневой канал подогретой до расплавленного состояния гуттаперчи под давлением с помощью специального шприца. Наиболее популярной такой системой является Obtura II (Obtura Corp.).

Метод достаточно прост и удобен в применении. Однако такая инъекция обеспечивает заполнение только основного канала, а для заполнения боковых ответвлений и апикальной дельты требует дополнительной горячей конденсации в апикальном и латеральном направлении. Кроме того, нередко при этой методике корневой канал заполняется гуттаперчей не до верхушки, часто требует удаления введенной гуттаперчи и повторного пломбирования канала во избежание развития осложнений со стороны периодонта.

Комбинированные методы

Многие авторы указывали на преимущества комбинированного применения методик вертикальной конденсации и инъекционного введения гуттаперчи. Однако до недавнего времени такой подход требовал использования двух отдельных аппаратов (например, System B и Obtura II). Сегодня существуют системы, позволяющие объединить преимущества методик вертикальной конденсации и инъекционного введения разогретой гуттаперчи с использованием всего одного устройства (Elements Obturation Unit, SybronEndo; E & Q Plus, MetaDental, Co.). Единственной такой системой, представленной сегодня на рынке, является E & Q Plus.

Система E & Q Plus

Система «E & Q Plus» состоит из блока управления с цифровым отображением температуры подогрева гуттаперчи, пистолета для инъекции гуттаперчи и наконечника со специальными насадками, разогревающих гуттаперчу в канале (рис. 15).

Рис. 15. E & Q Plus

Таким образом, «E & Q Plus» фактически объединяет в себе системы «System B» и «Obtura II», позволяя врачу использовать преимущества обоих. При этом, обе функциональные системы «E & Q Plus» (наконечник и пистолет) могут использоваться как отдельно, так и совместно.

Методика работы с системой «E & Q Plus» состоит в следующем:

1.                           Подбирается соответствующий апикальный мастер-штифт. Он должен иметь ту же конусность, что и отпрепарированый корневой канал и проходить на всю его длину.

2.                           Кончик штифта обрезается на 0.5-1 мм, чтобы при уплотнении гуттаперчи она не выходила за верхушку канала.

3.                           Штифт припасовуэтся в корневом канале.

4.                           Подбираются соответствующие плаггеры, и их длина фиксируется с помощью силиконовых стопперов.

5.                           Подбирается насадка «E & Q», которая на 5-7мм не доходит до рабочей длины. Длина вхождения насадки фиксируется с помощью стоппера.

6.                           После высушивания канала и нанесения силера устанавливается мастер-штифт.

7.                           На наконечнике «E & Q» выставляется температура 250 ° С. Насадка вводится в канал на отмеренную длину и активируется, срезая гуттаперчу в коронковой части.

8.                           Разогретая гуттаперча конденсируется с помощью плаггера.

9.                           Процедура разогрева и уплотнения гуттаперчи повторяется до тех пор, пока не будет достигнута адекватная обтурация апикальной части канала.

Далее пломбирования может производиться либо с помощью гуттаперчевых штифтов по методике вертикальной конденсации, постепенно заполняя среднюю и коронковую трети канала, либо путем порционного введения разогретой гуттаперчи с помощью пистолета «E & Q» с последующим уплотнением каждой порции с помощью плаггера соответствующего размера.

Система «E & Q Plus» обеспечивает быструю и предусмотренную трехмерную обтурацию системы корневого канала. Вертикальная конденсация гуттаперчи в апикальной части позволяет надежно запечатать ее без вывода материала за верхушку. Кроме того, врач всегда имеет возможность выбора методики пломбирования для конкретной клинической ситуации, и при этом может использовать различные методики обтурации даже в разных каналах одного зуба (Рис. 16).

Рис. 18. Печ Thermafil

Обтураторы «Термафил» являются пластиковыми стержнями (носители) с нанесенной на них гуттаперчей, имеющий запатентованную формулу. Для разогрева гуттаперчи используется специальная печь (рис. 17, 18). Идея обтураторов «Thermafil» принадлежит WB Johnson.

После подбора штифта, который выполняется с помощью специального инструмента – верифера, на стенки канала в устьевой и средней его трети с помощью бумажного штифта наносится небольшое количество силера. Термафил нагревается в течение 15 секунд в специальной печи, вводится в корневой канал на необходимую длину, после чего носитель гуттаперчи обрезается бором. При этом гуттаперча заполняет все дополнительные каналы и апикальную дельту, обеспечивая трехмерное пломбирование всей системы корневого канала (Рис. 19).

Эта методика проста в применении и надежна. Ее эффективность, особенно в сложных разветвленных системах корневых каналов, на сегодня не подлежит сомнению. К недостаткам данного метода можно отнести, пожалуй, только высшее, по сравнению с другими методами, вероятность заапикального вывода гуттаперчи, особенно в корневых каналах с несформированной верхушкой, большим диаметром апикального отверстия или при активных заапикальных процессах, приводящих к резорбции верхушки корня.

Заключение

В настоящее время ведутся поиски новых материалов для обтурации системы корневого канала. Основной акцент при этом делается на композиционные материалы, в состав которых вводятся рентгеноконтрастные компоненты. К таким материалам относится Resilon (Resilon Research LLC). Resilon является термопластическим наполненным полимером на основе поликапролактона, используемым с композитными силер двойного отверждения (напр., Epiphany, Pentron Clinical Technologies). Методика обтурации корневого канала с использованием материала «Resilon» является сочетанием техники «непрерывной волны» и инъекционного введения разогретого материала.

Поскольку методика введения термопластичных композитов в корневой канал идентична таковой при работе с термопластифицированой гуттаперчей, для врача, освоивший работу с разогретой гуттаперчей, не составит особого труда перейти на применение таких материалов.

Однако все же в ближайшем будущем, скорее всего, не предвидится появления альтернативы гуттаперчи, способной соперничать с ней по практичности, а также по соотношению цены и качества получаемого результата. Поэтому в ближайшие годы гуттаперча остается универсальным материалом для обтурации корневых каналов при проведении эндодонтического лечения.

Эндодонтические перфорации.

Перфорации можно считать второй по значимости причиной неудач в эндодонтическом лечении. Большинство перфораций являются результатом некомпетентности и (или) неаккуратности в работе врача.

Эндодонтические перфорации можно определить как “искусственно созданное сообщение между полостью зуба и периодонтальных тканями”.

Перфорации могут образовываться в результате травмы или изменения структуры пульповой или периодонтальной ткани (резорбтивное). Причиной также может послужить кариозный процес.Это неоперативные перфорации, в основе которых лежат микробная активность, воспалительные или дистрофические процессы.

Оперативные перфорации являются ятрогенным осложнениям и чаще всего образуются в процессе механической обработки канала, поиска устьев, формирования оперативного доступа, препарирование полости под анкерный штифт и других оперативных манипуляций в полости зуба. Основной проблемой, котороя влечет за собой перфорации, является высокая вероятность развития воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей потерей зуба.

Перфорации по локализации можно условно разделить на три группы:

1.     коронковой трети

2.     средней трети

3.     апикальной трети

Перфорации коронковой трети возникают, как правило, при препарировании полости, доступа и поиска устьев каналов. Конечно, это перфорации фуркацийни, т.е. дна полости зуба. Зачастую, это происходит при поиске каналов в зубах, подвергнутых, в свое время, лечению резорцин-формалиновых методом. Усложняет дело изменение плотности и цвета дентина дна полости зуба, а также наличие выбоин и зазубрин.

Четкие рентгеновские снимки могут дать массу информации до начала препарирования, например, угол цервикального сужения, коронковую асимметрию, несоответствие длинной оси корня и коронки и наличие дополнительных корней, каналов и т.д. Желательно наличие двух снимков: один, полученный при положении тубуса перпендикулярно к щечной поверхности зуба, а второй – на 15 град. медальние или дистальнее. Также, перед началом препарирования собирается клиническая информация. Пальпация поверхности корня помогает для определения длинной оси корня. Это особенно полезно в случаях, когда зуб лечится через коронку, а также, при неправильном положении зуба в ряду. При формировании полости доступа в зубах с сильной стертостью или с обширными пломбами, необходима осторожность, поскольку анатомия этих зубов, скорее всего, сильно изменена.

Перфорации средней трети возникают, в основном, при агрессивной и небрежной обработке канала, при создании полости под анкерный штифт и при перелечении. Препарирование полости под анкер должно проводиться осторожно вдоль длинной оси зуба. Перед использованием разверток, желательно нагретым инструментом удалить гуттаперчу из устьев. Можно использовать машинные развертки, вращая их против часовой стрелки, чтобы предотвратить формирование ими ложного канала. Также, важно правильно подбирать размер штифта. При попытке переличить искривленный канал, запломбирован цементом, нужно определить по снимку, до каких пор канал запломбирован. Если до изгиба, то можно пытаться. Если цемент зашел в изгиб, то, вероятно, лучше не начинать, слишком велик шанс перфорации.

При формировании канала необходимо терпение и аккуратность. В сложных искривленных каналах лучше работать ручным и, по возможности, гибким инструментом. При работе руками риск перфорации значительно меньше, чем при работе машиной. Апикальные перфорации могут образоваться в ходе механической обработки канала, при использовании большего, чем необходимо, недостаточно гибкого инструмента в искривленных каналах. Их сложнее всего диагностировать.

Диагностика перфораций – очень важный момент. Диагноз должен ставиться немедленно. Интенсивное кровотечение из канала, появление острой болезненности в атипичном месте, изменение положения инструмента в канале и некоторые другие симптомы должны насторожить врача. Характерным симптомом является медленное постоянное кровотечение. Поскольку этот симптом практически всегда сопровождает витальную экстирпацию пульпы из узкого канала, то внимание врача не будет заострено на возможной проблеме.

Однако когда фальшканал расширен, кровотечение не уменьшается, а увеличивается и попытки остановить кровь бумажными штифтами, бесполезны. При подозрении на перфорацию, необходимо, все же, остановить кровь, вымыть и высушить канал и, затем, пытаться найти продолжение истинного канала. После того, как истинный канал найден, его нужно расширить, а затем заняться определением локализации и размера дефекта. Хорошим способом является введение в высушенный канал бумажного штифта. После вывода, на нем останется пятнышко крови – след перфорации. Размер и локализацию дефекта, также, можно определить с помощью тонкого файла, который вводится в место возможной перфорации. При попадании инструмента в перфорацию, она ощущается как нечто вязкое и липкое. Очень помогает рентгеновский снимок с введенным файлом. Также, в диагностике перфораций может помочь применение апекс-локатора.

 

Литература:

Терапевтична стоматология / За ред. проф. А. К.Николишина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвит”, 2005.-366с.

Терапевтическая стоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина,2002.- 326с.

Практична одонтология / Мельничук Г.М.,Рожко.М.М.- Ив.- Франкивськ,2004.-с.119-135.

Консервативная эендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.