Методическая разработка для студентов 5 курса

Методическая разработка для студентов 5 курса

факультета иностранных студентов

МОДУЛЬ 2. ОСНОВЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ (кардиология, ревматология, нефрология, общие вопросы внутренней медицины)

Смысловой модуль 1: „Основы диагностики, лечения и профилактики основных кардиологических заболеваний”

ЗАНЯТИЕ № 5 (ПРАКТИЧЕСКОЕ – 6 ЧАСОВ)

 

Тема 5: Приобретённые пороки сердца

 

Цель: Научить студентов и усовершенствовать умение обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы; выявлять клиническую и инструментальную симптоматику приобретенных пороков сердца; проводить дифференциальную диагностику, определять стадию и показания к хирургической коррекции приобретенных пороков сердца.

Профессиональная ориентация студентов: среди всех органических заболеваний сердечно-сосудистой системы приобретенные пороки пороки составляют 20-25% и по частоте занимают третье место после ИБС и гипертонической болезни. Среди этиологических факторов, которые способствуют развитию органических изменений клапанного аппарата сердца, первое место принадлежит ревматизму. В странах с умеренным климатом ревматические поражения сердца встречаются почти в 1% детей и подростков. По данным Украинского НИИ ССХ в структуре приобретенных пороков сердца около 79% – ревматического генеза, ИЭ является причиной развития пороков в 11,8% случаев, а третье место занимают дегенеративные и дистрофические изменения структуры клапанного аппарата (9,2%). Изолированные поражения митрального клапана встречаются в 62,3% случаев, аортального клапана – в 11,4%, объединенные поражения митрального и аортального клапанов – у 16,7% больных. В зависимости от локализации поражения отличают приобретенные митральные, аортальные и трикуспидальные пороки сердца.

Пороки считают комбинированными при наличии стеноза и недостаточности, которые наблюдаются на одном клапане, сочетанный – за поражение нескольких клапанов. Что касается клинического течения и хирургической тактики поражения каждого из клапанов целесообразно рассматривать в зависимости от предпочтения стеноза или недостаточности.

“Чистый” стеноз или комбинированный порок с преобладанием стеноза. Хирургическая тактика при них одинаковая, а диагностика незначительной сопутствующей недостаточности клапана на фоне стеноза нередко затруднена.

Комбинированные пороки с неопределенным преимуществом. В таких случаях по клинико-инструментальным данным определяются как стеноз, так и недостаточность клапана. Вопрос о показаниях к клапансохраняющим операциям или протезирование клапана решается индивидуально.

“Чистая” недостаточность или комбинированный порок с преобладанием недостаточности. При наличии показаний к операции большинства больным рекомендуется протезирование клапана, а части пациентов – различные варианты пластических операций.

 

Методика выполнения практической работы

Практическая часть занятия 9.00-12.00

Перерыв – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00

Перерыв – 14.00-14.15

Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)

 

Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме

Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично  в протокол обследования.

Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания  и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений  общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.

Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты  в протоколе обследования больных,  Провести мониторинг ответа на терапию.

 

При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:

 

Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом

1. Приветливое выражение лица, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.

5. Объяснение результатов обследования.

6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.

7. Завершение разговора.

 

Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.

5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.

6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.

7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).

8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).

9. Объяснение результатов обследования.

10. Завершение беседы.

 

Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.

5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

 

Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).

6. Завершение беседы.

 

Сообщение прогноза лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

 

Программа самоподготовки студентов к занятию:

Студенты должны знать:

1.     Анатомию и физиологию сердечно-сосудистой системы.

2.     Определение приобретенного порока сердца.

3.     Классификация приобретенных пороков сердца.

4.     Основные жалобы пациентов с приобретенными пороками сердца.

5.     Синдромы и симптомы при приобретенных пороках сердца.

6.     Специфические тесты при приобретенных пороках сердца.

7.     Методы физикального обследования  при приобретенных пороках сердца.

8.     Принципы ведения пациентов с приобретенными пороками сердца.

 

Студенты должны уметь

1.     Проводить клиническое обследование при приобретенных пороках сердца.

2.     Выделять ведущий синдром.

3.     Назначать план обследования при приобретенных пороках сердца.

4.     Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при приобретенных пороках сердца.

5.     Проводить дифференциальный диагноз.

6.     Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию приобретенных пороков сердца.

7.     Назначать  немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации.

8.     Проводить первичную и вторичную профилактику.

 

Семинарское обсуждение теоретических вопросов

1.     Определение приобретенного порока сердца.

2.     Классификация приобретенных пороков сердца.

3.     Основные жалобы пациентов с приобретенными пороками сердца.

4.     Синдромы и симптомы при приобретенных пороках сердца.

5.     Особенности физикального обследования  при приобретенных пороках сердца.

6.     Инструментальные методы обследования при приобретенных пороках сердца.

7.     Принципы ведения пациентов с приобретенными пороками сердца, показания к хирургическому лечению.

 

Тестовые задания и ситуационные задачи

Тестовые задания.

1. 1 тон сердца усиливается при:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. эмфиземе легких

2. Раздвоение II тона на основании сердца наблюдается при:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. ревматических миокардитах

3. Расщепление 2 тона сердца наблюдается при:
А. атриовентрикулярной блокаде
В. блокаде ножки пучка Гиса
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. стенозе устья аорты

4. Положительный венний пульс наблюдается при:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. трикуспидальной недостаточности

5. Несинхронный (разный) пульс характерен для:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. комбинированном аортальном пороке

 6. Быстрый пульс характерен для:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. всех случаев брадикардий
D. всех случаев тахикардии
Е. митрального стеноза

 7. Истинная пульсация печени является признаком:
А. застоя в большом круге кровообращения
В. кардиальном циррозе печени
С. легочной артериальной гипертензии
D. недостаточности клапана аорты
Е. недостаточности трикуспидального клапана

8. Какие изменения характерны для легочной гипертензии при митральном стенозе?
А. дрожь в прекардиальнои области
B. Прекардиальная пульсация
C. Пульсация во II межреберье справа
D. Симптом «двух молоточков»
E. Систолическое «кошачье мурликание»

9.Основным ориентиром для нахождения II тона на ФКГ является:
А. большая амплитуда II тона над аортой
В. Зубец R синхронно записанной ЭКГ
С. Зубец Т синхронно записанной ЭКГ
D. меньшая продолжительность II тона
Е. сравнения интервалов между тонами

10. Эхокардиографическим признаком митрального стеноза считают:
А. М-образный движение створки митрального клапана
B. площадь митрального отверстия 3 см2
C. площадь митрального отверстия 5 см2
D. толщину стенки правого желудочка 0,5 см
E. увеличение полости левого желудочка

Ситуационные задачи.

 1.Больной 37 лет обратился с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы инспираторной одышки в горизонтальном положении, отеки на ногах, боль в правом подреберье. Болеет с детства. Об-но: пульс-84 за 1 мин, ритмичный. АТ-130/80 мм.рт.ст. Правая граница относительной тупости сердца на 2,5 см снаружи от грудины. При аускультации первый тон нормальной звучности, систолический шум на легочной артерии, по правому краю грудины. На ЭКГ – Гипертрофия правого желудочка, признаки блокады правой ножки пучка Гиса. ЕхоКГ – Гипертрофия и дилятация правого желудочка. Каков наиболее вероятный диагноз?

2. У больного 40 лет на ЭхоКГ полость левого предсердия 5,0; митральный клапан фиброзно измененный, передняя створка “П-образная”, задняя подтянута к передней, однонаправленое их движение. ВОПРОС. Сделайте ЕхоКГ заключение.

3. У больного 50 лет, у которого выслушивается грубый систолический шум над верхушкой без иррадиации, на ЭхоКГ выявлено; левое предсердие 4,5, левый желудочек (КДР) -7,0, гиперкинез МЖП и ЗСЛШ, сепарация створок МК, увеличение амплитуды движения ПСМК. ВОПРОС. Сделайте ЕхоКГ заключение.
 
4. У больного 55 лет., при ЭхоКГ выявлено: аортальный клапан уплотненный, амплитуда расхождения снижена, вибрация створок АК в систолу, толщина ЗСЛШ 1,6 см. ВОПРОС. Сделайте ЭхоКГ заключение.

 

5. У больного 40 лет., с ревматическим анамнезом, при ЭхоКГ обследовании выявлено: просвет аорты 4,2; гиперкинез аорты; аортальный клапан не визуализируется; диастолическая вибрация ПСМК; полость ЛЖ-6, 6 см.; гиперкинез МЖП и ЗСЛШ. ВОПРОС. Сделайте ЭхоКГ заключение.

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы (наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).

 

Студент должен знать:

1.     Анатомию и физиологию сердечно-сосудистой системы.

2.     Определение приобретенного порока сердца.

3.     Классификация приобретенных пороков сердца.

4.     Основные жалобы пациентов с приобретенными пороками сердца.

5.     Синдромы и симптомы при приобретенных пороках сердца.

6.     Специфические тесты при приобретенных пороках сердца.

7.     Методы физикального обследования  при приобретенных пороках сердца.

8.     Принципы ведения пациентов с приобретенными пороками сердца.

 

Студент должен уметь:      

1.     Проводить клиническое обследование при приобретенных пороках сердца.

2.     Выделять ведущий синдром.

3.     Назначать план обследования при приобретенных пороках сердца.

4.     Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при приобретенных пороках сердца.

5.     Проводить дифференциальный диагноз.

6.     Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию приобретенных пороков сердца.

7.     Назначать  немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации.

8.     Проводить первичную и вторичную профилактику.

 

Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Ответы на тесты:
1D, 2D, 3B, 4E, 5D, 6 A, 7E, 8D, 9C, 10B, 
Ответы на задачи:
1- стеноз легочной артерии.2 – Митральный стеноз, 3 – Недостаточность аортального клапана, 4 – Аортальный стеноз. 5 – Недостаточность аортального клапана .

Источники информации:

А – Основные:

1.                 Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.                 The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

3.                 Кардиология. Клинические  лекции / Под ред. Е.Васильева, А. Шлектор. – АСТ, Астрель : 2008 г. – 768 с.

4.                 Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – 2-е изд., доп. перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 

5.                 www.tdmu.edu.te.ua: Приобретенные пороки сердца

 

Б – Дополнительные:

1.     Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 9. Диагностика болезней сердца и сосудов. Перикардиты. Инфекционный эндокардит. Пролапс митрального клапана. Приобретенные пороки сердца /А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2009. – 432 с.

2.     Горохова Светлана Георгиевна. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях (формулировка, классификации): практическое руководство / С.Г. Горохова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 208 с.

3.     Приобретенные  пороки сердца (4 – издание). / Под ред. Маколкина В.И.  – ГЭОТАР – МЭД , 2008 г. – 192 с.

 

 

Методическое указание составил Р.Р. Коморовский

 Обсуждено и утверждено на заседании кафедры «6» июня 2008 г., протокол № 10

 Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 15.06.2009г. протокол № 2

Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 29.06.2010г. протокол № 19

Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 16.06.2011г. протокол № 13

 Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 12.06.2012г. протокол № 12

Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 25.06.2013г. протокол № 17