Методическая разработка для студентов 5 курса
факультета иностранных студентов
МОДУЛЬ 2. ОСНОВЫ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ (кардиология, ревматология, нефрология, общие вопросы внутренней медицины)
Смысловой модуль 1: „Основы диагностики, лечения и профилактики основных кардиологических заболеваний”
ЗАНЯТИЕ № 2 (ПРАКТИЧЕСКОЕ – 6 ЧАСОВ)
Тема 2: Симптоматическая артериальная гипертензия
Цель: Научить студентов овладеть методикой установления диагноза “Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия”, уметь проводить дифференциальную диагностику, знать лечение и профилактику вторичных артериальных гипертензий.
Профессиональная ориентация студентов: на Украине официально зарегистрировано больше 11 млн. больных АГ, что составляет больше 29% взрослого населения страны. Около 5% всех больных АГ имеют определенные формы вторичных АГ, при которых с помощью радикального вмешательства (чаще хирургического) пациент может быть практически вылечен. Но и 5% больных АГ – это сотни тысяч пациентов в Украине, которых навсегда можно вылечить от этой болезни. К таким формам АГ относится большинство эндокринных гипертензий. Для построения правильного диагноза АГ необходимо отталкиваться от симптомов, нехарактерных для эссенциальной гипертензии. Толчком для расширенного обследования пациента с АГ должны стать: юношеский и молодой возраст, внезапное начало или ухудшение заболевания, тяжелая АГ – АД>180/120 мм рт. ст., рефрактерный или злокачественный характер протекания, наличие любых симптомов, свойственных вторичным АГ. Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев вторичных АГ прогноз жизни больного определяется развитием сердечно-сосудистых осложнений, но обычное рутинное применение антигипертензивных препаратов в большинстве случаев не позволяет стабилизировать состояние больного и предупредить возникновение осложнений. Диагностика и лечение больных вторичными формами АГ является предметом профессиональной деятельности врачей разных специальностей: терапевтов, кардиологов, эндокринологов, нефрологов, хирургов. Но, как известно, у семи нянь- ребенок без глаза. Появление новых методов диагностики и лечения на протяжении последних 25 лет значительно расширили возможности медицины в этом направлении. Своевременное хирургическое вмешательство при некоторых нозологических формах позволяет у значительного числа больных достичь нормализации АД и прекратить постоянный прием антигипертензивных средств. В большинстве случаев для достижения успеха необходима четкая работа целой команды. Потенциальная курабельность вторичных АГ требует от каждого специалиста четкого понимания своей роли в современном алгоритме ведения таких пациентов.
Методика выполнения практической работы
Практическая часть занятия 9.00-12.00
Перерыв – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00
Перерыв – 14.00-14.15
Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме
Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.
Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.
Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.
При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.
7. Завершение разговора.
Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).
8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Программа самоподготовки студентов к занятию:
1. Определение симптоматической артериальной гипертензии.
2. Этиология и патогенез вторичных артериальных гипертензий.
3. Классификация вторичных артериальных гипертензий.
4. Основные симптомы и синдромы, характерные для эндокринных заболеваний, которые сопровождаются развитием артериальной гипертензии.
5. Интерпретировать изменения результатов лабораторно – интсрументальных обследований больных вторичными артериальными гипертензиями.
6. Провести дифференциальную диагностику эссенциальной и симптоматических артериальных гипертензий.
7. Сформулировать развернутый клинический диагноз у больных вторичными эндокринными и ренальними артериальными гипертензиями.
8. Назначить лечение таким больным.
9. Первичная и вторичная профилактика у больных вторичными артериальными гипертензиями, экспертиза работоспособности.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов
1. Определение вторичной артериальной гипертензии.
2. Этиология и патогенез вторичных артериальных гипертензий.
3. Классификация вторичных артериальных гипертензий.
4. Основные симптомы и синдромы, характерные для заболеваний, сопровождающихся развитием артериальной гипертензии.
5. Интерпретация результатов лабораторно – интсрументальных обследований больных вторичными артериальными гипертензиями.
6. Дифференциальная диагностика эссенциальной и симптоматических артериальных гипертензий.
7. Принципы лечения больных вторичными эндокринными и ренальними артериальными гипертензиями.
Тестовые задания и ситуационные задачи
Тестовые задания:
1. Больная 38 лет страдает артериальной гипертензией, обратилась к врачу с жалобами на слабость, парезы мышц, жажду. О бъективно: рост
А. Тиазидные диуретики
В. Антагонисти кальцию
С. Ингибиторы АПФ
Д. Антагонисти альдостерона
Е. А-адреноблокаторы
2. У женщины К., 45 лет, в период пременопаузы заподозрили вторичный альдостеронизм (гиперренинемичний гиперальдостеронизм). Какие измнения в плазме крови подтвердят диагноз вторичного альдостеронизма?
А. Увеличение уровня ренина, ангиотензина, альдостерона
В. Увеличение уровня ренина, ангиотензина, калию
С. Увеличение уровня ренина, ангиотензина, натрия
Д. Увеличение уровня ренина, альдостерона, калия
Е. Снижение уровня калия, ренина, альдостерона
3. Больная И., 38 лет жалуется на головную боль, приступы мышечной слабости, судороги, частое мочеиспускание. Объективно: Рs– 80 уд за мин, удовлетворительных свойств. АД 160/120 мм рт ст. Левая граница сердца на
А. Гиперальдостеронизм (синдром Конна)
В. Гипертоническая болезнь
С. Тетания
Д. Несахарный диабет
Е. Гиперпаратиреоз
4. Больной 20 лет, после эмоциональной нагрузки почувствовал интенсивную головную боль, боли колючего характера в области сердца, ощущения нехватки воздуха, потливость. Объективно: красный дермографизм, АД 160/85 мм рт. ст., в состоянии покоя 120/80 мм рт.ст. ЭКГ: ЧСС 90 в 1 минуту, нормограмма, в V5 -V6 Т- двухфазный. Клинические и биохимические показатели в пределах нормы. Адреналин и норадреналин в моче не определяются, ВЕМ – зубец Т после нагрузки стал позитивным. О каком заболевании нужно думать?
А. Вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу.
В. Гипертоническая болезнь ІІ ст.
С. Феохромоцитома
Д. Тиреотоксикоз
Е. ИХС, впервые возникшая стенокардия.
5. Больной 49 лет. Жалуется на головную боль в затылочном участке, мерцание мушек перед глазами. В течение 5 лет имеет место постоянное повышение артериального давления-160/100 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости расширены влево. Тахикардия, акцент ІІ тона над аортой. ЭКГ – левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. Офтальмологическое исследование – симптом Салюса ІІ. Какая наиболее достоверная патология, которая предопределяет такую картину?
А. Гипертоническая болезнь, ІІ стадия
В. Гипертоническая болезнь, I стадия
С. Гипертоническая болезнь, ІІІ стадия
Д. Болезнь Иценко – Кушинга
Е. Острый гломерулонефрит
6. Больной А., 80 лет, на протяжении 2-х лет страдает артериальной гипертензией. АД – 200/80 мм рт ст. Пульс 60 уд в минуту, ритмичный. При аускультации сердца выслушивается акцент ІІ тона над аортой и грубый систолический шум. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Какую из комбинаций антигипертензивных препаратов целесообразно назначить больному?
А. Каптопрес + коринфар-ретард
В. Каптопрес + атенолол
С. Каптопрес + доксазозин
Д. Атенолол + коринфар-ретард
Е. Доксазозин + атенолол
7. Больная 19 лет жалуется на повышенную возбудимость, ощущение тревоги, немотивированную слабость, недовольство вдохом, ощущение недостатка воздуха, усиленное сердцебиение, боль и неприятные ощущения в области сердца. АД часто повышается за счет систоличного. Отмечает похолодание и парестезии конечностей. При дополнительном обследовании обнаружено: лабильность пульса, миграция водителя ритма, низкая толерантность к физической нагрузке. Суточное мониторування АД указывает на лабильность и пикообразное повышение преимущественно систоличного АД, эпизоды ночной гипотонии. На глазном дне – расширение венул. Какой диагноз наиболее достоверен в данном случае.
А. НЦД с гиперкинетическим синдромом
В. Гипертоническая болезнь I степени
С. Кардиомиопатия гипертрофическая
Д. Симптоматическая гипертензия
Е. Коарктация аорты
8. Больной 48 лет, в течение 3 лет отмечает повышение артериального давления в пределах 220/120-240/140 мм рт.ст. Гипотензивная терапия малоэффективна. Жалобы на мышечную слабость, сухость во рту, полиурию, головную боль. Натрий плазмы крови-155 ммоль/л, калий-3,6 ммоль/ь. Какая наиболее вероятная причина артериальной гипертензии.
А. Первичный гиперальдостеронизм
В. Феохромоцитома
С. Гипертоническая болезнь
Д. Почечная гипертензия
Е. Болезнь Иценко –Кушинга
9. Женщина 36 лет жалуется на головную боль, парестезии, мышечную слабость, судороги, жажду, полиурию. Объективно: температура – 36,6 С, ЧД – 18 в мин., пульс – 92 уд./мин., АД – 180/110 мм рт. ст. Повышенного питания. На ЭКГ – снижение сегмента ST. Содержание калия в сыворотке крови снижено, натрия – повышено, активность ренина плазмы значительно снижено, концентрация альдостерону повышена. Моча: удельный вес на протяжении суток не превышает 1008-1011, реакция щелочная. Спиронолактоновий тест позитивен. КТ: правый надпочечник увеличен. Какой диагноз наиболее достоверно можно поставить больной?
А. Синдром Кона
В. Феохромоцитома
С. Синдром Иценко-Кушинга
Д. Андростерома
Е. Несахарныйдиабет
10. Больная 40 лет, жалуется на приступы головной боли, пульсацию в височном участке, головокружение, сердцебиение, значительную мышечную слабость. Во время приступов, которые возникают преимущественно ночью и не купируются таблетированными гипотензивными средствами, становится бледной, значительно повышается АД до 270/160 мм рт.ст. Глюкоза крови 9,8 ммоль\ л. Какой из приведенных препаратов является наиболее эффективным в данном случае?
А. Фентоламин
В. Анаприлин
С. Пентамин
Д. Рауседил
Е. Дибазол
11. Больная Г., 36 лет, лечится по поводу диффузного токсичного зоба на протяжении 5 лет. Тиреостатическую терапию получала нерегулярно. Несколько месяцев тому назад начали тревожить: постоянное сердцебиение, одышка, перебои в работе сердца. Объективно: экзофтальм, тремор вытянутых рук, кожа темная, влажная. Со стороны сердца – тахиформа мерцающей аритмии, тоны звучны, систоличний шум . АД 150/60 мм рт.ст. Печень увеличена, отеки голеней. Щитовидная железа ІІ ст. эластичной консисиетнции, подвижная, безболезненная. Какая патология сердца в данном случае?
А. Тиреотоксическая миокардиодистрофия
В. Митральный дефект сердца
С. Бактериальный эндокардит
Д. Атеросклеротичный кардиосклероз
Е. Дилятационная кардиомиопатия
Ситуационные задачи:
Задача 1. Больная К. 34 лет., доставлена ургентно в кардиологическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, нарушение остроты зрения, сердцебиения, ощущение страха, жажду, частые призывы к мочеиспусканию . Считает себя больной на протяжении 6 месяцев. Заболевание протекает в виде приступов, которые возникают внезапно, после физической нагрузки, эмоционального напряжения, длятся от 15 до 45 минут и проходят самостоятельно. Объективные данные. Общее состояние средней тяжести. Больная возбуждена, лицо бледное, кожа покрыта холодным потом. Пульс – 94 в мин., ритмичный, напряженный. А.Д 250 /
Задача 2. Больная С. 45 лет жалуется на головную боль, жажду, слабость, судороги мышц ног, частое (8-10 раз в сутки) мочеиспускание с выделением значительного (до
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.
(наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)
Студент должен знать:
• применение принципов доказательной медицины в принятии диагностических и терапевтических решений при вторичных артериальных гипертензиях;
• применение диагностических методов, которые помогают в принятии решения (плану лечения) по ведению разных заболеваний в области кардиологии;
• основные классы препаратов, которые применяются в кардиологии, показать способность применять соответствующие клинико-фармакологические принципы для ведения пациентов с симптоматическими артериальными гипертензиями;
• показание для направления пациентов с вторичными артериальными гипертензиями в отделения неотложной помощи или прямой госпитализации в кардиологическое отделение;
• определение и клинические проявления вторичных артериальных гипертензий;
• критерии диагностики, лабораторно – инструментальные признаки заболеваний, которые сопровождаются развитием вторичных артериальных гипертензий;
• основные проявления гипертонической болезни (ГБ), с которой следует дифференцировать симптоматические артериальные гипертензии;
• осложнение гипотензивной терапии.
Студент должен уметь:
• проводить фокусируемый медицинский обзор и целенаправленное физикальне обследование соответственно ведущим жалобам пациента и истории заболевания, составлять историю болезни;
• диагностировать и составлять план лечения артериальной гипертензии;
• проводить дифференциальную диагностику ГБ с симптоматическими артериальными гипертензиями;
• сформулировать клинический диагноз вторичной эндокринной артериальной гипертензии;
• сформулировать клинический диагноз вторичной ренальной (ренопаренхиматозной, реноваскулярной) артериальной гипертензии;
• назначить симптоматическую терапию больным вторичными артериальными гипертензиями в зависимости от этиологического фактора.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Ответы на тесты: 1 – А, 2 – А, 3 – А, 4 – А, 5 -А, 6 – А, 7 -А, 8 -А, 9 -А, 10 -А,11 -А.
Ответы на ситуационные задачи:
Задача1.1. Гипергликемия.
2.Увеличение размеров правой надпочечной железы.
3Феохромоцитома.
4.Экскреция ванилил-миндальной кислоты .
5.Фентоламин.
Задача2.
1. Гипокалиемия.
2. Синдром Конна.
3. С верошпироном. С физической нагрузкой.
4. Верошпирон.
Источники информации:
А – Основные:
1. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – 2-е изд., доп. перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
2. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.
3. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. /Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, – 2009 г . 704 с.
4. Web–sites: http://intranet.tdmu.edu.ua: СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
В – Дополнительные: 
1. Неотложная кардиология / Под ред. А. В. Тополянский, О. Б. Талибов – МЕДпресс-информ –
2. Неотложная кардиология / Под ред. А. В. Тополянский, О. Б. Талибов – МЕДпресс-информ,
3. Лекарства в практике кардиолога / Под ред. Лайонел Х. Опи, Бернард Дж. Герш – Рид Элсивер,
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 9. Диагностика болезней сердца и сосудов. Перикардиты. Инфекционный эндокардит. Пролапс митрального клапана. Приобретенные пороки сердца /А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2009. – 432 с.
5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 8. Диагностика болезней сердца и сосудов. Болезни миокарда. Сердечная недостаточность /А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2009. – 432 с.
6. Люсов В.А. ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас /В.А. Люсов, Н.А. Волов, И.Г. Гордеев. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 76 с.
7. Люсов В.А. Аритмия сердца. Терапевтические и хирургические аспекты /В.А. Люсов, Е.В. Колпаков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 400 с.
8. Руководство по кардиологии. В 3 томах. / Под ред. Сторожаков Г.И., Горбачков А. – ГЭОТАР – МЭД, 2008 г . – 512 с.
Методическое указание составил Р.Р. Коморовский
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры «6» июня
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 15.06.2009г. протокол № 2
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 29.06.2010г. протокол № 19
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 16.06.2011г. протокол № 13
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 12.06.2012г. протокол № 12
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры 25.06.2013г. протокол № 17
