Методическая разработка для студентов V курса
ЗАНЯТИЕ № 5 (практическое- 6 часов)
Тема: ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
Цель: Усовершенствовать умение обследования больных с патологией
сердечно-сосудистой системы; выучить и уметь диагностировать клиническую и инструментальную симптоматику приобретенных пороков сердца; уметь определять показания к хирургической коррекции приобретенных пороков. изучить и уметь выявлять клиническую и инструментальную симптоматику приобретенных пороков сердца; проводить дифференциальную диагностикиу определять стадию.
Практическая часть занятия 9.00-12.00
Профессиональная ориентация студентов:
Приобретенные пороки пороки составляют 20-25% и по
частоте занимают третье место после ИБС и гипертонической болезни. Среди
этиологических факторов, которые способствуют развитию органических изменений клапанного аппарата сердца, первое место принадлежит ревматизму. В странах с умеренным климатом ревматические поражения сердца встречаются почти в 1% детей и подростков. По данным Украинского НИИ ССХ в структуре приобретенных пороков сердца около 79% – ревматического генеза, ИЭ является причиной развития пороков в 11,8% случаев, а третье место занимают дегенеративные и дистрофические изменения структуры клапанного аппарата (9,2%). Изолированные поражения митрального клапана встречаются в 62,3% случаев, аортального клапана – в 11,4%, объединенные поражения митрального и аортального клапанов – у 16,7% больных. В зависимости от локализации поражения отличают приобретенные митральные, аортальные и трикуспидальные пороки сердца.
Пороки считают комбинированными при наличии стеноза и недостаточности, которые наблюдаются на одном клапане, сочетанный – за поражение нескольких клапанов. Что касается клинического течения и хирургической тактики поражения каждого из клапанов целесообразно рассматривать в зависимости от предпочтения стеноза или недостаточности.
“Чистый” стеноз или комбинированный порок с преобладанием стеноза. Хирургическая тактика при них одинаковая, а диагностика незначительной сопутствующей недостаточности клапана на фоне стеноза нередко затруднена.
Комбинированные пороки с неопределенным преимуществом. В таких случаях по клинико-инструментальным данным определяются как стеноз, так и недостаточность клапана. Вопрос о показаниях к клапанозберигаючих операций или протезирование клапана решается индивидуально.
“Чистая” недостаточность или комбинированный порок с преобладанием
недостаточности. При наличии показаний к операции большинства больным
рекомендуется протезирование клапана, а части пациентов – различные варианты пластических операций.
Алгоритм общения студентов с пациентами с любой патологией, которая рассматривается по теме (коммуникативные навыки):
1. Поздороваться и назвать себя.
2. На лице должна быть приветливая улыбка – это позволяет установить к вам доверительное отношение со стороны пациента.
3. Пациенту в приятной форме следует объяснить цель визита, тему и длительность беседы и получить его согласие.
4. Если пациент только поступает в стационар провести корректную и спокойную беседу с его родственниками, в которой вместе с лечащим врачом сообщить им о предыдущем диагнозе, цели госпитализации, проведения определенных обследований, которые планируются для выполнения в будущем.
5. Перед проведением физикальных методов обследования объяснить пациенту какое обследование будет выполнено, указать на определенные неприятные ощущения и дискомфорт, которые может почувствовать пациент во время этого обследования, отметить обязательность этого обследования в диагностике данного заболевания и получить его согласие.
6. При необходимости транспортировки к месту обследования (обзорная комната, рентгенкабинет, манипуляционная комната) объяснить ее необходимость пациенту.
7. Подготовиться к проведению обследования (для данных патологий имеется в виду осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки для диагностики патогномонических симптомов, обзорная рентгенография, рентгеноскопия пищевода с барием, компьютерная томография) – помыть руки теплой водой, надеть печатки, подготовить инструментарий для выполнения той или другой диагностической или лечебной манипуляции.
8. Провести то или другое запланированное обследование или лечебную манипуляцию.
9. Вместе с лечащим врачом в корректной и доступной для понимания пациентом форме объяснить результаты того или другого обследования.
10. Привлечь близких пациента к беседе и в доступной форме объяснить им результаты данных обследований а при наличии предыдущих обследований сравнить их результаты, обязательно выяснив понятны ли для них ваши объяснения.
11. Обязательно только в присутствии лечащего врача обосновывать целесообразность оперативного вмешательства для лечения данной патологии в курированного больного.
12. После проведения хирургического лечения только в присутствии лечащего врача и при его согласии следует сообщить результаты оперативного вмешательства больному и его родственникам а также о возможности возникновения тех или иных ранних или отдаленных послеоперационных осложнений.
13. При условиях обследования больного в послеоперационном периоде следует объяснить пациенту как верно выполнять гигиенические процедуры и тому подобное.
14. В вежливой форме получить согласие пациента на участие в перевязке.
15. Вместе с лечащим врачом объяснить пациенту, а при потребности и ближайшим родственникам, те или другие действия относительно манипуляций, которые выполнены или планируются выполняться в будущем а также тактику последующего лечения.
16. Завершить беседу следует обязательно с пожеланием пациенту самого быстрого выздоровления.
Причины и классификация приобретенных пороков сердца. Митральные пороки
Сердца. Аортальные пороки сердца. Комбинированные пороки сердца. Дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый
артериальный проток, коарктация аорты; определения, этиология, патогенез,
механизмы нарушений гемодинамики, клиническая картина, диагностика, осложнения. Методы лечения, профилактика осложнений, прогноз, работоспособность.
Перемена – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов – 12.30-14.00
Вопросы, на которые должны дать ответ студенты.
1. Применения диагностических методов, которые помогают в принятии решения (плана лечения) по ведению различных заболеваний в области кардиологии.
2. Применения принципов доказательной медицины в принятии диагностических и терапевтических решений при кардиологических заболеваниях.
3.Причины и классификация приобретенных пороков
4. Нарушения гемодинамики и механизмы компенсации при НМК.
5.Клинические проявления НМК.
6.Прямые признаки НМК.
7.Инструментальная диагностика НМК.
9. Нарушения гемодинамики и механизмы компенсации при МС.
10.Клинические проявления МС.
11.Прямые признаки МС.
12.Инструментальная диагностика МС.
13.Показы к хирургической коррекции НМК и МС.
14. Нарушения гемодинамики и механизмы компенсации при НАК.
15.Клинические проявления НАК.
16.Прямые признаки НАК.
17.Инструментальная диагностика НАК.
18.Показания к хирургической коррекции НАК.
19.Нарушения геодинамики и механизмы компенсации при АС.
20.Клинические проявления АС.
21.Прямые признаки АС.
22.Инструментальная диагностика АС.
23.Показания к хирургической коррекции АС.
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.
1. Легочное кровообращение увеличено при:
а) Коарктации аорты
б) Открытом артериальном протоке. протоку
в) Стенозе устья аорты
г) Стенозе легочного ствола
д) Транспозиции аорты
2. Легочная гипертензия является характерной при:
а) Стенозе устья аорты
б) Дефекте межпредсердной перепонки, открытом Боталовом протоке протоку
в) Дефекте межпредсердной перепонки, стенозе легочной артерии
г) Коарктации аорты
д) Стенозе легочного ствола
3. Рентгенологически признаки коарктации аорты:
а) Узуры на шейках ребер (с ІІІ по ІV)
б) Узуры на И ребре
в) Эрозия грудины
г) Кардиомегалия
д) Недоразвитие грудных позвонков
4. Тон сердца при открытом артериальном протоке :
а) Грубый систолический шум и акцент ІІ тона во ІІ межреберъе слева
б) Систоло-диастолический шум и акцент ІІ тона во ІІ межреберъе слева
в) Систоло-диастоличний шум во ІІ межреберъе слева, акцент ІІ тона над легочным стволом
г) Систоло-диастоличний шум в точке Боткина, акцент ІІ тона во ІІ межреберъе слева
д) Систоло-диастоличний шум и ослабление ІІ тона во ІІ межреберъе слева
5. Механизм систолического шума при дефекте межпредсердной перегородки:
а) Сброс крови с с левого предсердия в правое через из-за узкое отверстие
б) Относительная недостаточность трикуспидального клапана захлопки
в) Относительная недостаточность митрального клапана захлопки
г) Относительный стеноз клапанов захлопки аорты
д) Относительный стеноз клапанов захлопки легочного ствола
6. Рентгенологические признаки дефекта межпредсердной перегородки:
а) Увеличение правого сердца, выбухания легочного ствола
б) Увеличение левого сердца, выбухания легочного ствола
в) Резкое увеличение обоих желудочков
г) Аортальная форма тени, увеличения левого желудочка, расширения восходящей аорты
д) Размеры сердца не изменены, выбухание легочного ствола
7. Самое типичное типовое осложнение усложнение коарктации аорты:
а) Легочная гипертензия
б) Инсульт
в) Инфекционный эндокардит
г) Полная атриовентрикулярная блокада с атаками Едемас-Стокса
д) Мерцательая мерцательная аритмия
8. Самый точный метод диагностики врожденных пороков сердца:
а) Фонокардиография
б) УльтрасоноКГ
в) Сцинтиграфия миокарда
г) Радиокардиография
д) Катетеризация полостей сердца
9. Основной диагностический критерий коарктации аорты:
а) Одышка при физической нагрузке
б) Признаки гипертрофии ЛЖ с его систолической перегрузкой перегружением на ЭКГ
в) Артериальная гипертензия верхней половины тела и гипотензия на ногах
г) Систолический шум при аускультации
д) Усиление пульса на лучевой артерии
10. Для какого ВПС характерно :
а) Дефект межпредсердной перегородки
б) Дефект межжелудочковой перегородки
в) Открытый артериальный проток
г) Коарктация аорты
Ситуационные задачи
1. Больной К. 20 лет жалуется на головную боль, носовые кровотечения,
ощущения чувство пульсации, в голове. При объективном обследовании отмечается недоразвивание мышц ног, усиления и смещения влево и вниз сердечного толчка, систолический шум, который какой проводится на сосуды шеи, акцент ІІ тона над аортой, усиление пульса на лучевой артерии, систоличекое АД на верхних конечностях концовке 150-160, на нижних 110-
а) Дефект межпредсердной перегородки
б) Дефект межжелудочковой перегородки
в) Открытый артериальный проток
г) Коарктация аорты
д) Стеноз аорты
2. Больная М. 23 годов жалуется на усиление одышки при незначительной физ . нагрузке, отеки нижних конечностей концовки , ощущения чувства дискомфорта в правом под реберъе . При объективном обследовании акроцианоз, расширение границ границы относительной сердечной тупости, при аускультации систоло- диастолический шум, который какой проводится на верхушку макушку сердца и в межлопаточный участок. Последующая тактика лечения?
а) Усиление медикаментозной терапии
б) Хирургическое лечение
в) Дообследование пациентки
3. Больной 37 лет обратился с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, приступы инспираторнои одышки в горизонтальном положении, отеки на ногах, боль в правом подреберье. Болен с детства. Об-но: пульс-84 за 1 мин, ритмичный. АТ-130/80 мм.рт.ст. Правая граница относительной тупости сердца на
диагноз?
А. стеноз легочной артерии.
В. Гипертрофическая кардиомиопатия.
С. Недостаточность митрального клапана.
D. Инфаркт миокарда.
Е. Коарктация аорты.
4. У больного 40 лет. на ЭхоКГ полость левого предсердия 5,0; митральный клапан фиброзноизмененый, передняя створка “П-образная”, задняя подтянута к передней, однонаправленое их движение. ВОПРОС. Сделайте ЕхоКГ заключение. A. Аортальный стеноз.
В. Недостаточность аортального клапана.
С. Недостаточность митрального клапана.
D. Митральный стеноз.
Е. Комбинированный митральный порок.
5. У больного 50 лет., у которого выслушивуется грубый систолический шум над верхушкой без иррадиации, на ЭхоКГ выявлено; левое предсердие 4,5, левый желудочек (КДР) -7,0, гиперкинез МЖП и ЗСЛШ, сепарация створок МК, увеличение амплитуды движения ПСМК. ВОПРОС. Сделайте ЕхоКГ заключение.
A. Аортальный стеноз.
В. Недостаточность аортального клапана.
С. Недостаточность митрального клапана.
D. Митральный стеноз.
Е. Комбинированный митральный порок.
6. У больного 55 лет., при ЭхоКГ выявлено; аортальный клапан уплотненный, амплитуда разхождения снижена, вибрация створок АК в систолу, толщина ЗСЛШ
A. Аортальный стеноз.
В. Недостаточность аортального клапана.
С. Недостаточность митрального клапана.
D. Митральный стеноз.
Е. Комбинированный митральный порок.
7. У больного 40 лет., с ревматическим анамнезом, при ЭхоКГ обследованнии выявлено: просвет аорты 4,2; гиперкинез аорты; аортальный клапан не визуализируется; диастолическая вибрация ПСМК; полость ЛЖ-6,
A. Аортальный стеноз.
В. Недостаточность аортального клапана.
С. Недостаточность митрального клапана.
D. Митральный стеноз.
Е. Комбинированный митральный порок.
Перерыв – 14.00-14.15
Час самостоятельной работы студентов–14.15-15.00
– Разбор задач тестовых лицензионных экзаменов «Крок 2»;
– Оценка студентов, которые не сдали накануне тестовый контроль по системе «Moodle»;
– Сдача студентами практических навыков по соответствующей записи в матрикулярную книгу.
Программа самоподготовки студента
1. 1 тон сердца усиливается при:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. эмфиземе легких
2. Раздвоение II тона на основании сердца наблюдается при:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. ревматических миокардитах
3. Расщепление 2 тона сердца наблюдается при:
А. атриовентрикулярной блокаде
В. блокаде ножки пучка Гиса
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. стенозе устья аорты
4. Положительный венний пульс наблюдается при:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. трикуспидальной недостаточности
5. Несинхронный (разный) пульс характерен для:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. митральной недостаточности
D. митральном стенозе
Е. комбинированном аортальном пороке
6. Быстрый пульс характерен для:
А. аортальной недостаточности
В. аортальном стенозе
С. всех случаев брадикардий
D. всех случаев тахикардии
Е. митрального стеноза
7. Истинная пульсация печени является признаком:
А. застоя в большом круге кровообращения
В. кардиальном циррозе печени
С. легочной артериальной гипертензии
D. недостаточности клапана аорты
Е. недостаточности трикуспидального клапана
8. Какие изменения характерны для легочной гипертензии при митральном стенозе?
А. дрожь в прекардиальнои области
B. Прекардиальная пульсация
C. Пульсация во II межреберье справа
D. Симптом «двух молоточков»
E. Систолическое «кошачье мурликание»
9.Основным ориентиром для нахождения II тона на ФКГ является:
А. большая амплитуда II тона над аортой
В. Зубец R синхронно записанной ЭКГ
С. Зубец Т синхронно записанной ЭКГ
D. меньшая продолжительность II тона
Е. сравнения интервалов между тонами
10. Эхокардиографическим признаком митрального стеноза считают:
А. М-образный движение створки митрального клапана
B. площадь митрального отверстия 3 см2
C. площадь митрального отверстия 5 см2
D. толщину стенки правого желудочка
E. увеличение полости левого желудочка
Студент должен уметь:
1.Собрать анамнез.
2.Интерпретировать: результаты инструментальных методов исследований (результаты рентгенографии ОГП; данные ЭКГ и ЭХОКС)
3.Выделять клинические и инстументальные синдромы.
4.Диагностировать и составлять план лечения наиболее частых нозологий в
кардиологии; проводить медицинский осмотр и нацелено физикальное обследование соответствии ведущим жалобам пациента и истории заболевания; составлять историю болезни, формулировать клинический диагноз; применять медицинские информационные технологии и критические экспертные оценки медицинской литературы в диагностике и лечении различных нозологических единиц в области кардиологии;
5. Применять методы; биостатистики и клинической эпидемиологии в клинике внутренних заболеваний;
6. Владеть методикой клинического обследования больного.
уметь выделить отдельные симптомы, сгруппировать их в синдромы, проводить дифференциальный диагноз.
7. Сформулировать клинический диагноз заболевания, которое привело к формированию порока сердца.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Тесты: 1-Б , 2-Б , 3-А , 4-А , 5-А , 6-А , 7-Б , 8-Д , 9-В , 10-Г, 11D,1 2D, 13B, 14E, 15D,
Ситуационные задачи: 1-Г , 2-Б 3A.4D, 5B, 6А.7В.
Источники информации:
а) Основные:
1. Внутренние болезни / Под ред. А.С. Сметнева, В.Г. Кусеса – М.:
Медицина, 1982.
2. Клиническая педиатрия / Под ред. Бр. Братанова. – София: Медицина и
физкультура , 1988.
3. Основы основание медицинских знаний и методы лечения по Девидсону / Под. ред. Р.В. Кристофора, Эдварда Иена .Д. Бавчера. – К.: Кобза, 1994.
4. Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И. Бураковского, Л.А.
Бокерия. – М.: Медицина, 1989.
5. Избранные лекции по кардиологии / Б.И. Рудик. – Укрмедкнига, 2005.
б) Дополнительные:
Окороков а.Н.,,Диагностика болезней внутренних органов’ ’.- М.,
2001.-Т.4.-Диагностика болезней системы крови
5. Методика выполнения практической практичной работы:
9.00-12.00
Обговорено на засіданні кафедри
“03” червня 2014 р. протокол №2
