Методические указания
к практическим занятиям для студентов VI курса
медицинского факультета
ЗАНЯТИЕ № 3 (практическое занятие – 6 часов)
Тема: Дифференциальный диагноз острых вирусных гепатитов (А, В, С, Д, Е, микстовые гепатиты), роль и использование разных методов диагностики, их оценка. Острая печеночная энцефалопатия. Особенности диагностики и лечения фульмінантних форм вирусных гепатитов. Особенности диагностики и лечения хронических форм вирусных гепатитов (В, С). Ведение больных. Косвенные действия специфического лечения. Профилактика вирусных гепатитов (общая и специфическая).
Цель: научить обосновать диагноз вирусного гепатита, лабораторно его подтвердить, назначить лечение, разработать комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге, организовать диспансерный надзор за теми, кто переболел. Выучить эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности течения вирусных гепатитов в современных условиях, диагностику болезни, принципы проведения патогенетической и этиотропной терапии. Научить проводить дифференциальный диагноз вирусных гепатитов разной этиологии между собой. Иметь понятие о фульминантном вирусном гепатите, микст-вирусных гепатитах. Ознакомить с организацией противоэпидемических мероприятий. Научить диагностировать печеночную энцефалопатию, проводить комплекс безотлагательных мероприятий при его возникновении. Научить общей и специфической профилактике вирусных гепатитов.
Профессиональная ориентация студентов.
По данным ВОЗ заболевания, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D и Е, представляют серьезную проблему для общественного здравоохранения во всем мире. С 2008 года по инициативе Международного Альянса по борьбе с Гепатитами (World Hepatitis Alliance) Всемирный День борьбы с гепатитом проводился 19 мая. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присоединилась к этой инициативе и с 2011 года объявила 28 июля Всемирным Днем борьбы с гепатитом.
Гепатиты А и Е передаются посредством фекально-орального механизма передачи, их, как правило, вызывают загрязненные вода или пищевые продукты, они протекают в острой форме заболевания. Гепатиты В, C и D, так называемые парентеральные вирусные гепатиты (ПВГ), передаются в результате контактов с кровью инфицированного человека.
Ежегодно во всем мире регистрируется более 1,4 миллионов случаев заболеваний гепатитом А. Во многих странах регистрируются вспышки этой инфекции, связанные с употреблением воды и пищевых продуктов, контаминированных вирусом. Наиболее эффективной мерой профилактики этой инфекции остается вакцинация, однако такие стандартные санитарно-гигиенические меры, как употребление пищи и воды гарантированного качества, соблюдение технологии приготовления кулинарных блюд, соблюдение мер личной гигиены, купание в специально отведенных для этих целей местах и другие сохраняют свою актуальность.
По оценкам экспертов глобальное бремя болезней, вызываемых вирусами гепатитов В и С (парентеральные вирусные гепатиты – ПВГ), а также циррозом и раком печени является высоким и составляет около 27 % всех случаев смертей в мире, и согласно прогнозам оно будет возрастать в следующие два десятилетия. Около 57 % случаев цирроза печени и 78 % случаев первичного рака печени обусловлены инфекцией ПВГ. В большинстве случаев ПВГ передаются при сексуальных контактах и инъекционном использовании наркотиков. Наиболее поражаемыми возрастными группами являются преимущественно лица молодого трудоспособного возраста от 15 до 60 лет. Примерно 130-170 миллионов человек инфицированных вирусом гепатита С имеют хроническую инфекцию, из них ежегодно от болезней печени умирают более 350 000 человек.
Инфекция гепатита В (ГВ) в раннем возрасте обуславливает высокий риск хронической инфекции – до 90% детей инфицированных в перинатальный период, до 30% детей инфицированных в раннем детстве, до 6% детей инфицированных в первые пять лет жизни. Лица с хронической инфекцией вируса гепатита В подвержены высокому риску преждевременной смерти от цирроза и рака печени. В среднем у 350 миллионов человек инфицированных вирусом гепатита В инфекция протекает в хронической форме и до 700 000 человек ежегодно умирают от болезней печени.
Вирусные гепатиты остаются среди наиболее актуальных инфекционных заболеваний, учитывая их эпидемиологическое, клиническое, демографическое и экономическое значение. Именно для них в настоящее время характерен наиболее интенсивный рост заболеваемости и распространенности в мире и в Украине. По уровню распространенности среди населения вирусные гепатиты относятся к кризисным инфекциям, угрожающим существованию человеческой популяции. Важнейшей современной особенностью хронических вирусных инфекций является вовлечение в эпидемический процесс в основном лиц молодого возраста.
1. Программа самоподготовки студента к занятию
Перечень основных вопросов, которые рассматриваются на занятии.
1. Этиология и эпидемиология вирусных гепатитов.
2. Патогенез и патоморфология вирусных гепатитов.
3. Синром цитолиза при вирусных гепатитах.
4. Мезенхимально-воспалительный синдром при вирусных гепатитах.
5. Синдром холестаза при вирусных гепатитах.
6. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита А.
7. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита В.
8 Клинико-эпидемиологические особенности гепатита С.
9. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита D.
10. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита Е.
11. Клинико-эпидемиологические особенности гепатитов G, TT, SEN.
12. Лабораторные изменения при цитолитическом, мезенхимально-воспалительном и холестатическом синдромах при вирусных гепатитах.
13. Понятие о фульминантну форме вирусного гепатита.
14. Клинико-лабораторные предвесники острой гепатогенной энцефалопатии.
15. Стадии и проявления острой гепатогенной энцефалопатии.
16. Лабораторная диагностика гепатитов А, B, C, D, E.
17. Маркерная диагностика ГА и ГЕ.
18. Маркерная диагностика ГВ.
19. Маркерная диагностика ГС.
20. Маркерная диагностика Гd.
21. Маркерная диагностика других вирусных гепатитов.
22. Инструментальные методы диагностики вирусных гепатитов.
23. Классификация хронических вирусных гепатитов.
24. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов.
25. Критерии диагноза хронического вирусного гепатита.
26. Степени фиброза при хронических вирусных гепатитах.
27. Индекс гистологической активности.
28. Критерии биохимической активности хронических вирусных гепатитов.
29. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов между собой.
30. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов с гемолитической, механической желтухами, малярией, лептоспирозом.
31. Принципы лечения больных вирусными гепатитами: этиотропное, патогенетическое.
32. Средства этиотропной терапии вирусных гепатитов, схемы лечения.
33. Побочные эффекты этиотропного лечения у больных хроническими вирусными гепатитами.
34. Лечение больных с печеночной энцефалопатией.
35. Правила выписки реконвалесцентив из стационара.
36. Диспансеризация реконвалесцентив и больных хроническими гепатитами.
37. Специфическая профилактика вирусных гепатитов.
38. Общая профилактика вирусных гепатитов.
39. Мероприятия в очаге.
2. Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.
1. Молодой мужчина жалуется на общую слабость, недомогание, снижение аппетита, тупую боль в правом подреберье и эпигастрии. Наблюдает темный цвет мочи, посветлел кал. Болеет в течение 6 дней. Объективно: температура тела нормальна, кожные покровы и склера субиктерические, брадикардия, увеличены печенка и селезенка. Предварительный диагноз?
2. Женщина госпитализирована в стационар с подозрением на вирусный гепатит. Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?
3. Реконвалесцент середнетяжкой формы вирусного гепатита выписывается из стационара. Составить план диспансерного наблюдения в КИЗе.
4. Какая длительность этиотропного лечения при хроническом гепатите C, вызванному HCV 3а?
A. 3 мес.
B. 6 мес.
C. 9 мес.
D. 12 мес.
E. 18 мес.
5. Пациентка десять лет болеет хроническим гепатитом. Жалобы: боли в правом подреберье, уменьшение массы тела. Объективно: кожа сухая, бледно-желтая, атрофия мышц, на плечах телеангиэктазии, гиперемия ладоней, живот увеличен, “голова медузы”. Печень на 3 см ниже реберной дуги, болезненная, плотная, селезенка на 1 см выступает из-под реберной дуги, позитивный синдром флюктуации. Лабораторно: гипергаммаглобулинемия, умеренно увеличена активность AсАТ, AлАТ. Какие лекарства будут препаратами выбора у больной?
A. Лактулоза
B. Рибавирин
C. Aнтибиотики
D. Глюкокортикоиды
E. альфа-интерфероны
6. У больного острый гепатит B. После нарушения диеты и нервного стресса состояние ухудшилось: интенсивнее стала желтуха, пульс 110 за 1 мин., AД 80 и 50 мм рт. ст., была рвота «кофейной гущей», уменьшились размеры печени, при пальпации − она болезнена. О каком осложнении можно думать?
A. Острая печеночная недостаточность
B. Инфекционно токсичный шок
C. Острая почечная недостаточность
D. Острая наднирникова недостаточность
E. Кровотечение из расширенных вен пищевода
7. Юноша поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Сначала было повышение температуры тела до 38 °С с ознобом, общая слабость, тошнота, рвота. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, пальпируется край селезенки. Моча темная, кал светлый. Какими методами можно подтвердить предварительный диагноз?
8. У женщины во время профосмотра обнаружили увеличение печени на 4 см, повышение содержания билирубина в 2 раза, АлАТ − в 2,5 раза. Часто болеет генитальным герпесом. Обнаружено РНК вируса гепатита C. Какие препараты целесообразно применить для этиотропного лечения?
9. У мужчины через 1 месяц по возвращении из Крыма появились тошнота, сильная общая слабость, боль головы, позже повысилась до 38,6 °С температура тела. На 6-й день появилась желтуха, общее состояние продолжало ухудшаться. На 12-й день болезни общее состояние тяжелое. Ночью рвота. Полное отвращение к еде. Выраженная желтуха, признаки геморрагического синдрома, тахикардия. АД 110 и 60 мм рт. ст., температура тела 36,8 °C. Печень незначительно увеличена, мягко-эластическая, болезненная, селезенка +1 см. В общем анализе крови лейкопения, лимфомоноцитоз. Общий билирубин крови 370 мкмоль/л, прямой − 290, АлАТ повышена в 5 раз, тимолова проба 9 од., мочевина 6,1 ммоль/л. С наибольшей вероятностью у больного?
10. У юноши жалоб нет. Объективно: кожные покровы желты, склеры иктеричны. Пульс 66 за 1 мин., АД 120 и 80 мм рт. ст. Показатели АлАТ, АсАТ, тимолова проба в норме. Общий билирубин 34 мкмоль/л за счет непрямого. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С не обнаружено. Укажите наиболее вероятный диагноз.
11. Больная поступила в инфекционное отделение в тяжелом состоянии: сознание спутано, выражена сонливость, нарушение речи, выраженная общая слабость, температура тела 37,4 °C. Кожа иктеричная. Отмечаетсь тремор кистей и нистагм. Зрачки сужены с замедленной реакцией на свет, повышение сухожильных рефлексов. Пульс 100 за 1 хв., ритмичный. АД 90 и 65 мм рт. ст. Печенка плотная, на 2 см выступает из-под реберной дуги. В общем анализе крови анемия, незначительный лейкоцитоз, ШОЕ в пределах нормы. Незначительная гипербилирубинемия, активность аминотрансфераз в пределах 2 норм, протромбиновий индекс 48 %; рН крови 7,3. Ваш диагноз?
3. Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
1. Вирусный гепатит.
2. Анализ крови на билирубин, активность трансфераз, маркеры гепатитов, анализ мочи, на Уробилин и билирубин, анализ кала на стеркобилин.
3. Длительность наблюдения 6 месяцев. Продолжение листка нетрудоспособности до 20 дней. Ограничение физической нагрузки в течение 6 месяцев. Клинико-біохимическое обследование через 10 дней, 1, 3, 6 месяцев после выписки.
4. 6 месяцев.
5. Лактулоза.
6. Острая печеночная недостаточность.
7. Определение анти-HAV IgM.
8. Интерферон-α и рибавирин.
9. Гепатит E.
10. Синдром Жильбера.
11. Эндогенная печеночная энцефалопатия.
4. Источники информации:
Основные:
1. Материалы к практическому занятию №3
2. Інфекційні хвороби: підручник / За ред. О.А. Голубовської. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 728.
3. Інфекційні хвороби в практиці дільничного і сімейного лікаря / За ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, Укрмедкнига, 2007. – 615 с.
4. Інфекційні хвороби / За ред. М.Б. Тітова. – К.: Вища школа, 1995. – 567 с.
5. Возіанова Ж.І. Інфекційні хвороби / У 3 т. – К.: Здоров’я, 2002.
6. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М.: Медицина, 2005. – 696 с.
7. Атлас інфекційних хвороб /[М.А. Андрейчин, B.С. Копча, С.О. Крамарєв та ін.]; за ред. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2010. – 248 с.
Дополнительные:
1. Андрейчин М.А., Булгаков В.А., Шабловська Є.О. Важливі зоонози. − К.: Здоров’я, 1994, – 256 с.
2. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. – К.: Здоров’я, 1998. – 412 с.
3. М.А. Андрейчин, B.М. Козько, B.С. Копча. Шигельоз. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. – 362
4. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. − М.: Ньюдиамед, 2007. – 490 с.
5. Бронштейн А.М., Токмалаев А.К. Паразитарные болезни человека: протозоозы и гельминтозы. – М.: Изд-во РУДН, 2002. – 207 с.
6. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю., Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань: Навчальний посібник. – Тернопіль, 2006. – 233 с.
7. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медицина, 2009. – 1056 с.
8. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Ю.В. Лобзина. − СПб.: Фолиант, 2000. – 932 с.
9. Журнал «Інфекційні хвороби».
10. Рахманова А.Г., Невров В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2-е издание). – СПб: Питер, 2001. – 576 с.
11. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. – М. Медицина, 2007. – 1032 с.
5. МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ 9.00-12.00 (4 часа)
Копии историй болезней больных на вирусные гепатиты, лептоспироз, амебиаз, таблицы – «Вирусные гепатиты», «Клиническая классификация вирусных гепатитов», «Критерии диагностики гепатита А», «Критерии диагностики гепатита В», «Серологическая диагностика», «Схемы лаферонотерапии», компакт-диски («Инфекционные болезни», «Эпидемиология»), видеофильмы («Профилактика и мероприятия в очаге), изучение стендов, проспекты этиотропных и патогенетических средств, которые применяют в лечении больных вирусными гепатамиты.
Работа с компакт-дисками, аудио-и видеокассетами.
При выполнении практической работы использовать алгоритм коммуникативных навыков:
1. Подготовиться к общению с больным и проведения обследования (маска, чистые теплые руки, обрезанные ногти, при необходимости – перчатки, шпатель, необходимые инструменты.
2. Поздороваться и назвать себя (имя, уровень компетенции), получить согласие пациента.
3. При получении согласия пациента установить доверительные взаимоотношения (приветливое выражение лица, уважение и забота, вежливая беседа в общении).
4. Собрать жалобы, анамнез болезни и эпиданамнеза, объяснить пациенту причины выяснения отдельных вопросов (контакт с инфекционным больным, домашними и дикими животными, употребление недоброкачественной пищи и т.д.).
5. Объяснить результаты опроса.
6. Объяснить пациенту, какое обследование будет сделано и его целесообразность, получить согласие.
7. Предупредить о возможности возникновения неприятных ощущений при обследовании.
8. Провести обследование пациента (оценить общее состояние, состояние сознания, положение больного в постели, состояние кожных покровов и слизистых оболочек, физикальные обследования), демонстрируя практические навыки.
9. Объяснить результаты обследования доступно для восприятия больного.
10. Завершить разговор, поблагодарить за общение, пожелать благоприятного течения болезни и скорейшего выздоровления.
Работа 1. Провести клиническое обследование больного острым вирусным гепатитом.
Работа 2. Составить план обследования и маркерной диагностики для курируемого больного.
Работа 3. Составить план лечения, в том числе и этиотропного, для курируемого больного.
Работа 4. Провести клиническое обследование больного хроническим гепатитом В.
Работа 5. Составить план обследования и маркерной диагностики для курируемого больного.
Работа 6. Составить план лечения, в том числе и этиотропного, для курируемого больного.
Работа 7. Провести клиническое обследование больного хроническим гепатитом С.
Работа 8. Составить план обследования и маркерной диагностики для курируемого больного.
Работа 9. Составить план лечения, в том числе и этиотропного, для курируемого больного.
Работа 10. Интерпретация результатов лабораторных обследований.
Работа 11. Провести дифференциальную диагностику заболевания курируемого с другими вирусными гепатитами.
Работа 12. Ознакомиться с копией истории больного с гепатогенной энцефалопатией.
Работа 13. Составление плана маркерной диагностики обследованого больного.
Работа 14. Назначить лечение больному с печеночной энцефалопатией.
Работа 15. Назначить лечение больному с хроническим гепатитом С.
Работа 16. Разработать лечебно-профилактические мероприятия в очаге инфекции. Организовать надзор за контактными лицами.
6. Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы – 1230-1400 час.
7. Самостоятельная работа студентов 1415-1500 час.
8. Студент должен знать :
· Этиологию и эпидемиологию вирусных гепатитов.
· Патогенез и патоморфологию вирусных гепатитов.
· Клинико-эпидемиологические особенности гепатита А.
· Клинико-эпидемиологические особенности гепатита В.
· Клинико-эпидемиологические особенности гепатита С.
· Клинико-эпидемиологические особенности гепатита D.
· Клинико-эпидемиологические особенности гепатита Е.
· Клинико-эпидемиологические особенности гепатитов G, TT, SEN.
· Заподозрить и диагностировать фульминантну форму вирусного гепатита.
· Клинико-лабораторные предвесники острой гепатогенной энцефалопатии.
· Стадии и проявления острой гепатогенной энцефалопатии.
· Лабораторную диагностику вирусных гепатитов.
· Маркерную диагностику ГА и ГЕ.
· Маркерную диагностику ГВ.
· Маркерную диагностику ГС.
· Маркерную диагностику Гd.
· Маркерную диагностику других вирусных гепатитов.
· Инструментальные методы диагностики вирусных гепатитов.
· Классификацию хронических вирусных гепатитов.
· Клинику хронических вирусных гепатитов.
· Критерии диагноза хронического вирусного гепатита.
· Дифференциальную диагностику вирусных гепатитов между собой.
· Принципы лечения больных вирусными гепатитами: этиотропное, патогенетическое.
· Средства этиотропной терапии вирусных гепатитов, их фармакологию.
· Побочные эффекты препаратов интерферона и рибавирина.
· Оказать неотложную помощь больному с печеночной энцефалопатией.
· Специфическую профилактику вирусных гепатитов.
9. Студент должен уметь:
· Придерживаться основных правил работы около кровати больного.
· Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных.
· Обследовать больного и обнаружить основные симптомы и синдромы болезни, обосновать клинический диагноз для своевременного направления больного в стационар.
· На основе клинического обследования своевременно распознать возможные осложнения, неотложные состояния.
· Оформить медицинскую документацию по факту установления предыдущего диагноза (экстренное сообщение в районное эпидемиологическое отделение).
· Составить план лабораторного и дополнительного обследования больного.
· Интерпретировать результаты лабораторного обследования.
· Правильно оценить результаты специфических методов диагностики в зависимости от материала и срока обследования.
· Составить индивидуальный план лечения с учетом эпидемиологических данных, стадии болезни, наличия осложнений, тяжести состояния, аллергологического анамнеза, сопутствующей патологии; оказать неотложную помощь.
· Составить план профилактических мероприятий в очаге инфекции.
· Дать рекомендации относительно режима, диеты, обследования, наблюдения в периоде реконвалесценции.
Методические указания составил
доц., канд. мед. наук О.Л. Ивахив
Утверждено на заседании кафедры
14.06.13 р. протокол № 10
Пересмотрено на заседании кафедры
____________20 р. протокол № ____
