МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов 6 курса медицинского факультета
Модуль№4. Неотложные состояия во внутренней медицине
ЗАНЯТИЕ №4 (ПРАКТИЧЕСКОЕ – 6 час)
Тема: Курация больных с нарушениями ритма и проводи мости:
Курация больных с пароксизмальными нарушениями ритма
Курация больных с нарушением проводимости
Показания к проведению и методика проведения ЕКС, ЕИТ
Цель: научить студентов диагностировать аритмии и блокады сердца. Овладеть алгоритмами оказания неотложной помощи при нарушениях ритма и проводимости.
Профессиональная ориентация студентов: Нарушения ритма сердца встречается практически у всех людей в разные периоды жизни. Аритмии относятся к тяжелым в прогностическом плане нарушений сердечной деятельности, особенно у больных инфарктом миокарда. По данным ВООЗ у каждого третьего-четвертого больного с патологией сердечно-сосудистой системы диагностируется нарушение ритма. Поэтому ранняя диагностика их имеет важное значение для выбора тактики лечения больных.
Основные проблемы, возникающие перед врачом при диагностике аритмий сердца, заключаются в установлении формы нарушения сердечного ритма и причин аритмии, определении целесообразности назначения антиаритмической терапии, оценке степени неотложности и последовательности терапии, места лечения.
Пароксизмальные нарушения сердечного ритма, среди которых наиболее распространенной формой является реципрокные суправентрикулярные тахикардии (СВТ), занимают четвертое место в структуре сердечно-сосудистой патологии. СВТ осложняют течение и ухудшают прогноз основного заболевания, нередко становятся его наиболее существенным, ведущим клиническим проявлением, часто имеют упорный и / или рецидивирующий характер, приводят к резкому ухудшению качества жизни больного, к значительному снижению работоспособности, к инвалидизации, а в некоторых случаях к летальному конца.
Внедрение в клиническую практику методов эндокардиальный диагностической электростимуляции сердца, эндокардиального и эпикардиального картувань распространения импульса возбуждения позволило точно определять электрофизиологические механизмы и локализовать аритмогенные субстраты различных нарушений сердечного ритма и способствовало разработке различных хирургических методов их устранения. Опыт ведущих кардиологических клиник мира сегодня демонстрирует колоссальные возможности радикального лечения пациентов, страдающих аритмиями, с помощью радиочастотной катетерной абляции (РЧА), что дает при СВТ 86-99% случаев полного исцеления. Успехи, достигнутые в последние годы в лечении СВТ с помощью РЧА позволяют расширить представления о немедикаментозную радикальную коррекцию ритма. Несмотря на весьма интенсивное клиническое и экспериментальное изучение пароксизмальных СВТ, до сих пор не решен целый ряд принципиальных практических вопросов, непосредственно связанных с организационно-тактическими аспектами их диагностики и лечения. Одним из важных резервов в решении проблемы эффективного лечения пароксизмальных аритмий является объединение усилий кардиологов, электрофизиологов и кардиохирургов, обеспечения последовательности в лечении больных с нарушениями сердечного ритма.
Таким образом, актуальность исследования определяется большой распространенностью пароксизмальных СВТ, недостаточно изученным вопрос о критериях, определяющих выбор адекватной лечебной тактики и сведений о радикальном немедикаментозное лечение, необходимостью усовершенствования неинвазивной и инвазивной электрофизиологической диагностики.
Методика выполнения практической работы.
Практическая часть занятия (9.00-12.00).
1. Работа возле кровати больного.
2. Сбор анамнеза.
3. Составление плана обследования.
4. Объективное обследование больного.
5. Оценка лабораторно -инструментальных данных.
6. Оценка лабораторно -инструментальных данных.
7. Обоснование диагноза гипертонической болезни.
8. Проведение дифференциального диагноза с симптоматическими гипертензиями.
9. Назначение медикаментозного лечения.
10. Проведение врачебно-трудовой экспертизы у пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией.
Алгоритм общения студентов с пациентами патологией, рассматриваемой по теме
Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.
Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.
Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.
При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.
7. Завершение разговора.
Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).
8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Программа самоподготовки студентов к занятию
1. Определение аритмий, их этиология и патогенез.
2. Классификация аритмий Украинского общества кардиологов (2007).
3. Основные клинические проявления аритмий.
4. Дифференциальная диагностика аритмий, обусловленная нарушением функции автоматизма синусового узла.
5. Дифференциальная диагностика эктопических комплексов и ритмов (экстрасистолия, парасистолия, пароксизмальная и не пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, трепетание и мерцание желудочков).
6. Классификация основных классов антиаритмических препаратов (ААП).
7. Основные механизмы действия ААП, их аритмогенное действие.
8. Синоатриальная блокада, внутрипередсердни блокады.
9. Атриовентрикулярные блокады.
10. Блокады ножек пучка Гиса и ветвей его левой ножки.
11. Временная и постоянная электрокардиостимуляция.
12. Принципы неотложной помощи при фатальных аритмиях.
Перерыв – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов 12.30-14.00
· Определение аритмий, их этиология и патогенез.
· Классификация аритмий Украинского общества кардиологов (2007).
· Основные клинические проявления аритмий.
· Дифференциальная диагностика аритмий, обусловленная нарушением функции автоматизма синусового узла.
· Дифференциальная диагностика эктопических комплексов и ритмов (экстрасистолия, парасистолия, пароксизмальная и не пароксизмальная тахикардия, мерцание предсердий, трепетание предсердий, трепетание и мерцание желудочков).
· Классификация основных классов антиаритмических препаратов (ААП).
· Основные механизмы действия ААП, их аритмогенное действие.
· Синоатриальная блокада, внутрипередсердни блокады.
· Атриовентрикулярные блокады.
· Блокады ножек пучка Гиса и ветвей его левой ножки.
· Временная и постоянная электрокардиостимуляция.
· Принципы неотложной помощи при фатальных аритмиях.
Тестовые задания и ситуативные задачи
ТЕСТЫ:
1. При лечении больных с “синдромом слабости синусового узла”, вираженой брадикардией применяют:
A. хинидин,
B. наперстянку,
C. верапамил,
D. имплантацию ЭКС
E. изопреналин:
2. При “синдроме слабости синусового узла” показанием для имплантации водителя ритма являются:
A. Возникновение брадикардии менее 55 уд. / мин.
B. Возникновение тахикардии более 150 уд. / мин.
C. Внезапные приступы потери сознания.
D. Фибриляция предсердий с ЧСС 60 в мин.
E. Постоянный несинусовый ритм.
3. Атропин при слабости синусового узла:
A. Вызывает синусовую тахикардию.
B. Выявляет желудочковые экстрасистолы.
C. Становится причиной пароксизма фибриляции предсердий.
D. Существенно не влияет на сердечный ритм.
E. Выявляет синусовую брадикардию.
4. Безусловным показанием для имплантации постоянного водителя ритма являются:
A. Атриовентрикулярная блокада III ст. с приступами МАС.
B. Стойкая атриовентрикулярная блокада I степени.
C. Атровентрикулярная блокада III ст. при остром инфаркте миокарда.
D. Желудочковая екстрасистолия.
E. Пароксизмальная тахикардия.
5. При пароксизме фибриляции предсердий на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта противопоказано применение:
A. Хинидина.
B. Верапамила.
C. Аймалина, хинидина.
D. Дигоксина, верапамила.
E. Пропранолола.
6. Больной 48 лет, доставлен в клинику через 3 часа после развития острого инфаркта миокарда. При транспортировке, в КСП больной несколько раз терял сознание в течение 5 – 10 секунд. Это состояние сопровождался судорогами. Объективно: состояние больного – тяжелое, в сознании, адекватен. АД – 80/50 мм рт ст. ЧСС – 34 в минуту. На ЭКГ: полная атриовентрикулярная блокада, элевация сегмента ST в II, III, aVF. Какие из неотложных мероприятий нужно проводить в первую очередь?
A. Назначение добутамина
B. Срочное проведение электрокардиостимуляции
C. Назначение мочегонных препаратов
D. Назначение адреналина
E. Электроимпульсная терапия
7. Больной 56 лет на седьмой день развития острого инфаркта миокарда внезапно потерял сознание с остановкой сердечной деятельности и дыхания. Объективно: бледен, пульс отсутствует. На ЭКГ: волны различной амплитуды (максимум 6 мм), направленности и формы (частота 400-500), зубцы Р, Т отсутствуют. При неэффективности первой попытки дефибрилляции, для повышения чувствительности к ней следует использовать:
A. Бикарбонат натрия
B. Панангин
C. Поляризирующая смесь
D. Лидокаин
E. Адреналин
8. У больного ИБС, стабильной стенокардией ІІІ ФК, постинфарктный кардиосклероз, СН II ст. появились приступы мерцательной аритмии, желудочковая экстрасистолия, ЧСС вне приступа – 78 в мин.; АД 110/70 мм. рт. ст. Какой из антиаритмических средств наиболее эффективен на фоне антиангинальной терапии?
A. Хинидин
B. Пропранолол
C. Амиодарон
D. Верапамил
E. Аймалин
9. У больной констатировано мелковолновая фибрилляция желудочков сердца, клиническая смерть. Какой лечебное мероприятие нужно сделать на фоне массажа сердца и ИВЛ в первую очередь?
A. электрическую дефибрилляцию
B. кальция хлорид
C. адреналина гидрохлорид
D. лидокаин
E. натрия гидрокарбонат
10. Больная В., 43 лет, доставлена вечером в приемное отделение городской больницы с жалобами на выраженное сердцебиение, возникшее впервые среди полного здоровья около двух часов назад, головокружение, дискомфорт в области сердца. Объективно: незначительная бледность кожных покровов, умеренное тахипноэ 22/хв., Пульс аритмичный 170/хв., неравномерного наполнения, уровень артериального давления 102/58 мм.рт.ст.; тоны сердца аритмичные, непериодически усилена громкость I тона над верхушкой сердца, дефицит пульса 3-5/хв. Данные ЭКГ: зубцы Р отсутствуют, волны мерцания f, желудочковые комплексы без изменений, нерегулярные. Какой препарат следует применить на первом этапе неотложной помощи?
A. Пропафенон
B. Лидокаина гидрохлорид
C. Эсмолол
D. Кордарон
E. Галлопамил
11. Больной К., 52 лет, доставлен вечером в приемный покой городской больницы с жалобами на выраженное сердцебиение, возникшее впервые около двух часов назад, головокружение, дискомфорт в области сердца. Болеет ишемической болезнью сердца, регулярно принимает назначенные врачом медикаменты. Объективно: умеренная бледность кожных покровов, тахипноэ в 22/хв.; Пульс аритмичный 170/хв., громкость I тона над верхушкой усиленная, дефицит пульса 3-5/хв. Данные ЭКГ: зубцы Р отсутствуют, волны мерцания f, желудочковые комплексы нерегулярные, несколько снижен их вольтаж. Какой препарат следует применить на первом этапе неотложной помощи?
A. Кордарон
B. Лидокаина гидрохлорид
C. Эсмолол
D. Пропафенон
E. Галлопамил
12. ЭКГ признаки фибриляции желудочков:
A. Неуширенный зубец Р и частый, измененный желудочковый комплекс
B. Высокие волны Р, учащенный неизмененный желудочковый комплекс
C. ЭКГ кривая в виде синусоиды
D. Хаотичнисть, нерегулярность, резкая деформация и очень низкий вольтаж зубцов желудочковых комплексов
E. Интервал RR учащенный, волны трепетания на изолинии, QRS не изменен
13. Признаки трепетание предсердий
A. Зубец Р отсутствует, одинаковый интервал RR
B. Зубец Р отсутствует, неодинаковые интервалы RR
C. Зубец Р отрицательный, неизмененные желудочковые комплексы
D. Интервал RR укороченный до 0.3 сек, одинаковый, высокие предсердные волны «пыловидной» формы
E. Интервал RR различной величины, низкоамплитудные волны в большом количестве (вместо зубца Р)
14. ЭКГ признаки мерцательной аритмии:
A. Зубец Р отсутствует, желудочковые комплексы редкие, неизмененные, на одинаковом расстоянии
B. Зубец Р отсутствует, различные промежутки между расширенными, аберрантными желудочковыми комплексами
C. Зубца Р нет, высокие, одинаковой формы, високие предсердные комплексы, желудочковые комплексы регулярные
D. Зубца Р нет, желудочковые комплексы на разном расстоянии, различной амплитуды, множество мелких, различной формы волн
E. Зубец Р после желудочкового комплекса, отрицательный, ЧСС 52 в 1 мин
15. Мужчина 46 лет, доставлен в отделение кардиологической реанимации с некупирующимся болем ангинозного характера, который возник впервые в жизни 2 года назад. В отделении развинулась остановка кровообращения и дыхания. Началась сердечно-легочная реанимация. На мониторе регистрируются различные по форме и амплитуде волны с частотой 200-300/хвилину. С чего нужно начать лечение больного?
A. С электроимпульсной терапии
B. С имплантации электрокардиостимулятора-кардиовертера
C. С введения лидокаина
D. С введения новокаинамида
E. С введения адреналина
Задача 1. Женщина 63 г, внезапно потеряла сознание. На ЭКГ – низко амплитудные волны различной величины и частоты, неодинаково формы, с заокругленными или заостренными верхними и нижними концами, переходят друг в друга, изолиния отсутствует.
1. О каком виде нарушения ритма можно думать?
2. Неотложная помощь.
Перерыв – 14.00-14.15
Самостоятельная работа студентов– 14.15-15.00
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем развязывания ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты типа “Крок-2”, конструктивные вопросы.
Студент должен знать:
• Строение и функции сердца.
• Методы обследования больных с аритмиями.
• Механизмы развития аритмий (re-entry, патологический автоматизм, триггерные активность).
• Классификация нарушений ритма.
• Диагностические критерии аритмий сердца.
• Тактика оказания неотложной помощи при основных нарушениях ритма.
– Показания к проведению и методика проведения ЭКС, ЭИТ.
Студент должен уметь:
• Выявлять основные нарушения ритма и проводимости.
• Анализировать ЭКГ больных с различными аритмиями.
• Выявлять основные виды нарушения проводимости.
• Записывать ЭКГ.
• На основе анализа ЭКГ проводить дифференциальную диагностику различных нарушений ритма сердца.
• Сформулировать клинический диагноз у больного с нарушениями ритма и проводимости.
• Назначить адекватное лечение и оказать неотложную помощь.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Тестовые задания:
1. D. 2. C. 3. D. 4. A. 5. С. 6. В. 7. Е. 8. С. 9. A. 10. А. 11. А 12. С. 13. Д. 14.В. 15. А
Задача 1: 1.Фибриляция желудочков. 2.Електроимпульсная терапия.
Источники информации:
А – Основные:
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. проф. В.Н.Коваленко и проф. М.И.Лутая // Справочник „Кардиолог”. – К.: Здоровье Украины, 2005. – 542 с.
2. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. – 2-е изд., доп. перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
3. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.
4. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. /Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, -2009 г. 704 с.
5. Факультетская терапия: Учебное пособие / Под ред. Проф. Н.И.Шведа. – Тернополь: Укрмедкнига, 2001. -С.64-91.
6. Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2004). Киев, 84 с.
7. Лечение желудочковых нарушений ритма и профилактика внезапной сердечной смерти. Рекомендации Ассоциации кардиологов Украины. – Киев, 2007. – 49 с.
8. Руководство для врачей / Нарушение сердечного ритма и проводимости. Под ред. В.Н. Коваленко и А. С. Сычева, Киев-2009,-654с.
10. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/teacher/video/card_vid/VSD_echo.mpeg
В – Дополнительные:
1. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. -М.: Медицина: ООО “Медицинское информационное агентство», 2004. – 528с.
2. Неотложная кардиология / Под ред. А. В. Тополянский, О. Б. Талибов – МЕДпресс-информ – 2010 г. 352 с.
3. Лекарства в практике кардиолога / Под ред. Лайонел Х. Опи, Бернард Дж. Герш – Рид Элсивер, 2010 г. – 784 с.
4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 9. Диагностика болезней сердца и сосудов. Перикардиты. Инфекционный эндокардит. Пролапс митрального клапана. Приобретенные пороки сердца /А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2009. – 432 с.
5. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 8. Диагностика болезней сердца и сосудов. Болезни миокарда. Сердечная недостаточность /А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2009. – 432 с.
7. Люсов В.А. Аритмия сердца. Терапевтические и хирургические аспекты /В.А. Люсов, Е.В. Колпаков. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 400 с.
8. Руководство по кардиологии. В 3 томах. / Под ред. Сторожаков Г.И., Горбачков А. – ГЭОТАР – МЭД, 2008 г. – 512 с.
Методическое указание составила доц. Сидоренко О.Л.
Обсуждено и утверджено на заседании кафедры “ 19.06.2012 р., протокол № 2
Обсуждено и утверджено на заседании кафедры 30.08.2013г. протокол № 2
