Home » Методические указания для студентов

Методические указания для студентов

June 24, 2024

Содержательный модуль 2.

Дифференциальная диагностика наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения у детей. Неотложная помощь при основных неотложных состояниях.

ЗАНЯТИЕ 4 (практическое –6 час.)

Темы: 1. Заболевания системы кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

2. Дифференциальная диагностика кардиомегалии у детей.

3. Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности.

Цель:

-Определять различные клинические варианты и осложнения заболеваний системы

кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

-Определять тактику ведения больного при наиболее распространенных заболеваниях

системы кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией(миокардит,

эндокардит, перикардит, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные пороки

сердца)

-Демонстрировать умение ведения медицинской документации больных детей с

патологией системы кровообращения, планировать обследования больного ребенка и

интерпретировать полученные результаты при миокардите, эндокардите, пери-

кардите, кардиомиопатиях, врожденных и приобретенных пороках сердца

у детей.

-Проводить дифференциальную диагностику при воспалительных и невоспалительных

заболеваниях системы кровообращения у детей, сопровождающихся кардиомегалией

и выставлять предварительный клинический диагноз, ставить диагноз, оказывать

экстренную помощь при острой сердечной недостаточности.

-Назначать лечение и профилактику хронической сердечной недостаточности.

Профессиональная ориентация студентов:

В структуре сердечнососудистой патологии в последние годы возрос удельный вес врожденных пороков сердца (ВПС), неревматических поражений миокарда. Среди детей с ВПС смертность составляла примерно 23%, причем около 90% детей умирают на первом году жизни. Своевременная диагностика ВПС, адекватная помощь при развитии осложнений, направление на хирургическое лечение в оптимальные сроки определяют прогноз для жизни и социальной адаптации ребенка с врожденным пороком сердца.

Неревматический кардит может возникать у практически здоровых детей и иметь быстро прогрессирующее течение с развитием сердечной недостаточности и аритмии, приблизительно у трети детей вследствие перенесенного миокардита развивается дилятационная кардиомиопатия. Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки, актуальность данной проблемы остается высокой в связи с циркуляцией, сохраняющегося стрептококка группы А в популяции, а также распространенностью латентного затяжного течения ревматизма с высокой вероятностью при этом формирования у больных приобретенных пороков сердца. Таким образом, знание клинических признаков воспалительного процесса в миокарде, умение провести дифференциальную диагностику с невоспалительными заболеваниями сердца, знание принципов терапии и неотложной помощи необходимыми в практике врача любого профиля.

Острая сердечнососудистая недостаточность у детей может возникнуть не только при заболеваниях сердечнососудистой системы, а также при тяжелых инфекционных заболеваниях. Врач любой специальности должен уметь оказать неотложную помощь, а также уметь диагностировать неревматический кардит и врожденные пороки сердца у детей назначить индивидуальное, этапное лечение, профилактические мероприятия. Всё изложенное определяет актуальность изучения данной темы.

Методика выполнения практической работы. – 9.00-12.00 час.

Тема 1 практического занятия: Заболевания системы кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

Работа 1. Работа у постели больного. Провести обследование больных и выделить основной синдром при острой ревматической лихорадке, неревматических кардитах, врожденном или приобретенном пороке сердца, вторичной кардиомиопатии. Использование коммуникативных навыков:

1.Приветливое выражение лица, улыбка.

2.Приветливый тон разговора.

3.Поздороваться и представить себя.

4.Корректная и спокойная беседа с больным ребенком и родителями.

5.Объяснение последующих действий ребенку и родителям (госпитализация, проведение

определенных обследований).

Выяснить возможные этиологические факторы и факторы риска. Выявить жалобы, которые могут охарактеризовать врожденный порок сердца или кардит.

Работа 2. Определить ведущие клинические симптомы и синдромы заболеваний системы кровообращения у детей, сопровождающиеся кардиомегалией. Знать клинические варианты течения и осложнения миокардита, эндокардита, перикардита, кардиомиопатий, врожденных и приобретенных пороков сердца у детей.

Тема 2 практического занятия: Дифференциальная диагностика кардиомегалии у детей.

Работа 3. При обследовании больного использовать коммуникативные навыки – приветливое выражение лица, улыбка, подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, теплый фонендоскоп).

Проведение обследования. Объяснение результатов обследования родителям ребенка. Постановка диагноза при осмотре больных неревматическим кардитом или врожденным пороком сердца. Установить форму кардита, степень тяжести, стадию и форму сердечной недостаточности. Интерпретировать данные дополнительных методов обследования.

Работа 4. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных исследований при миокардите, эндокардите, перикардите, кардиомиопатии, врожденных и приобретенных пороках сердца у детей. Провести дифференциальную диагностику при воспалительных и невоспалительных заболеваниях системы кровообращения у детей, сопровождающихся кардиомегалией. Тактика ведения больного при миокардите, эндокардите, перикардите, кардиомиопатии, врожденных и приобретенных пороках сердца у детей.

Тема 3 практического занятия: Неотложная помощь при острой сердечной недостаточности.

Работа 5. Корректное и доступное для понимания родителей ребенка объяснение ожидаемых результатов лечения, которое назначается ребенку. Привлечение родителей к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения). Выяснить понятно ли для них Ваше объяснение. Назначить лечение: этиотропное, патогенетическое, симптоматическое, правильно подобрать диету и режим.

Работа 6. Оказание неотложной помощи при острой сердечной недостаточности, при одышечно-цианотическом приступе, отеке легких, острой сердечной недостаточности; терапевтические мероприятия при декомпенсации. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности.

Программа самоподготовки студентов:

1. Этиология и патогенез неревматических кардит в у детей, диагностика неревматических кардитов.

2. Методы лечения неревматических кардитов.

3. Профилактические и реабилитационные мероприятия:

а) профилактика кардита;

б) диспансеризация больных;

в) санаторно-курортное лечение.

4. Врожденные пороки сердца: этиология врожденных пороков сердца,

классификация врожденных пороков сердца.

5. Параклинические методы исследования: при врожденных пороках сердца.

6. Осложнения врожденных пороков сердца.

7. Принципы лечения в зависимости от сердечнососудистой недостататочности:

а) лечение в фазу декомпенсации;

б) хирургическая коррекция пороков.

8. Причины острой сердечнососудистой недостаточности.

9. Основные клинические признаки сердечной сосудистой недостаточности.

10. Классификация острой сердечной и сосудистой недостаточности.

11. Объем лабораторно-инструментального обследования при острой сердечной и сосудистой недостаточности согласно принципов доказательной медицины: – ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, рО₂, рСО₂ в крови – уровень доказательности А, общий анализ крови, Ro-графия грудной клетки, биохимический анализ крови (белок, мочевина , креатинин, АЛТ, АСТ) – уровень доказательности В, общий анализ мочи, ЭЭГ – уровень доказательности С.

12. Неотложная терапия при острой сердечной и сосудистой недостаточности согласно принципов доказательной медицины: – сердечные гликозиды, β-блокаторы, мочегонные, пеногасители – уровень доказательности А, антиаритмические, сосудорасширяющие, ангиопротекторы – уровень доказательности В, витамины, микроэлементы, гормоны – уровень доказательности С.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов– 12.³⁰-14.⁰⁰ час.

1. Ведущие клинические симптомы и синдромы заболеваний системы кровообращения у

детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

2. Клинические варианты течения и осложнения миокардита, эндокардита, перикардита,

кардиомиопатий, врожденных и приобретенных пороков сердца у детей.

3. Данные лабораторных и инструментальных исследований при миокардите, эндокардите,

перикардите, кардиомиопатии, врожденных и приобретенных пороках сердца у детей.

4. Дифференциальная диагностика при воспалительных и невоспалительных заболеваниях

системы кровообращения в детей, сопровождающиеся кардиомегалией.

5. Тактика ведения больного при миокардите, эндокардите, перикардите, кардиомиопатии,

врожденных и приобретенных пороках сердца у детей.

6. Оказание неотложной помощи при острой сердечной недостаточности.

7. Лечение и профилактика хронической сердечной недостаточности.

Студент должен знать:

1. Анатомо-физиологические особенности сердечнососудистой системы у детей.

2. Соответствие физического развития ребенка возрасту.

3. Проведение объективного обследования больного.

4. Исследование органов кровообращения.

5. Оценка данных объективного и дополнительных методов обследования с учетом морфо-

функциональных особенностей.

6. Интерпретация выявленных изменений на основании нарушения гемодинамики.

7. Этиология и патогенез неревматических кардитов у детей:

8. Классификация неревматических кардитов.

9. Диагностика неревматических кардитов.

10. Методы лечения неревматических кардитов.

11. Профилактика и реабилитация неревматических кардитов.

12. Механизмы действия сердечных гликозидов, диуретиков, сердечных препаратов.

Студент должен уметь:

1. Выявить этиологические факторы кардита.

2. Диагностировать неревматический кардит.

3. Провести дифференциальный диагноз с подобными заболеваниями.

4. Сформулировать диагноз соответственно классификации.

5. Назначить комплекс лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.

6. Выявить в анамнезе возможные этиологические факторы врожденных пороков сердца.

7. Распознать клинические признаки врожденных пороков сердца.

8. Оценить данные лабораторно-инструментальных методов исследования.

9. На основании клинических и лабораторно-инструментальных данных сформулировать

окончательный клинический диагноз.

10. Назначить комплексное лечение.

11. Составить план профилактических, реабилитационных мероприятий и диспансерного

наблюдения, решить вопрос о санаторно-курортном лечении.

12. Составить схему генеалогического дерева, установить механизм передачи

наследственного заболевания.

Самостоятельная работа студентов. 14¹⁵-15⁰⁰

Письменное тестирование студентов, которые не сдали контроль за системой «MOODLE», просмотр тематических учебных таблиц, тренинг в копьютерном классе тестов лицензионному экзамену “Крок-1» и кафедральной базы тестов, углубленное изучение материала тем, вынесенных на самостоятельную проработку т.п

Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.

Тесты:

1. Укажите правильное утверждение об обмороке.

A. Это внезапная, чаще кратковременная, потеря сознания, обусловленная острым малокровием головного мозга*

B. Возникает в результате психогенного влияния на регуляцию кровообращения

C. Возникает в результате рефлекторного влияния на регуляцию кровообращения

D. Легкая форма сосудистой недостаточности

E. Все перечисленное

2. Укажите, что является причиной острой правожелудочковой недостаточности.

A. Астматический статус*

B. Острый миокардит

C. Врожденный кардит

D. Кардиомиопатия

E. Ревмокардит

3. Клиническим признаком обморока является:

A. Рвота

B. Внезапная потеря сознания*

C. Постепенная потеря сознания

D. Слабость

E. Головокружение

4. Наилучшими медикаментозными средствами при ваготоническом коллапсе являются:

A. Дроперидол, аминазин

B. Эуфиллин, сальбутамол

C. Кордиамин, кофеин

D. Реополиглюкин, полиглюкин

E. Адреналин, мезатон*

5. Сердечная астма возникает в результате:

A. Снижения сократительной способности левого желудочка*

B. Снижения сократительной способности правого желудочка

C. Снижения сократительной способности левого предсердия

D. Снижения сократительной способности правого предсердия

E. Снижения сократительной способности обоих желудочков

Ситуационные задачи.

Задача 1

У ребенка 7 лет через 2 недели после ангины появились фебрильная лихорадка, одышка, артралгии. При осмотре бледный, выраженная пульсация в проекции верхушечного толчка. Миндалины гипертрофированные, склеротически изменены, подчелюстные лимфоузлы увеличены до 1см в диаметре. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости на 2 см отступает от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца значительно приглушены, ускорены, систолический шум дующего характера на верхушке и в V точке, проводится в левую подмышечную область. ЧСС 120 в минуту. Высказано предположение об острой ревматической лихорадке. Какое из обследований позволит уточнить степень активности воспалительного процесса?

А. Фибриноген сыворотки

В. Титр АСЛО

С. Острофазовые показатели

D. ЭКГ

Е. ЭхоКГ

Задача 2

Ребенок находится на диспансерном учете по поводу хронической ревматической болезни сердца, недостаточности митрального клапана. Выберите препарат для профилактики рецидивов заболевания у больного.

А. Амоксициллин

В. Макропен

С. Бициллин -5

D. Цефотаксим

Е. Ортофен

Задача 3

В 3-х недельного ребенка внезапно развились одышка, тахикардия, беспокойство. При аускультации в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ускоренные. В левой подключичной области и сзади под левой лопаткой выслушивается систолический шум. Высказано предположение о врожденном пороке сердца – коарктации аорты. Какое из исследований подтвердит высказанное предположение?

А. Измерение АД на верхних и нижних конечностях

В. Гипероксидный тест

С. Пальпация предсердной области

D. Перкуссия границ относительной сердечной тупости

Е. Осмотр ногтевого ложа

Задача 4

У ребенка 3-х лет после ОРВИ через 2 недели появились одышка, кашель, повышение температуры тела. Перкуторно над легкими ясный легочной звук, аускультативно дыхание пуэрильное, в задненижних отделах с обеих сторон выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца глухие, ритм галопа, систолический шум над всей предсердной областью. Печень на 3см выступает из-под края реберной дуги. Высказано предположение о неревматическом кардите. Проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Какие из нижеперечисленных изменений свидетельствуют в пользу предполагаемого диагноза?

А. Увеличение кардио-торакального индекса

В. Увеличение тимико-торакального индекса

С. Изменения легочного рисунка

D. Уменьшение кардио-торакального индекса

Е. Выбухание легочной артерии

Задача 5

У ребенка 2 мес. Участковый врач обнаружил шум в сердце. Матери 28 лет. Беременность III, протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита, наличия маркеров цитомегаловирусной инфекции. Перенесла ОРВИ в сроке 2 и 8 месяцев беременности. Два предыдущие беременности закончились выкидышами. Отец оперирован в детском возрасте по поводу ВПС. Какая причина развития ВПС у ребенка?

А. Имеющийся ВПС у отца

В. Хронический пиелонефрит у матери

С. Имеющиеся маркеры CMV-инфекции

D. ОРВИ на 2 месяце беременности

Е. Все выше перечисленное

Задача 6

У ребенка 10 лет после ангины появились эммоциональная лабильность, изменения почерка, мимики. Неконтролируемые движения мышц лица, конечностей. Пальце-носовую пробу не выполняет. Мышечный тонус снижен. Диагностирована малая хорея. Какие морфологические изменения лежат в основе патологического процесса?

А. Тромбоз среднемозговой артерии

В. Ревмоваскулит стриапалидарной системы

С. Субарахноидальное кровоизлияние

D. Размягчения вещества головного мозга

Е. Воспаление оболочек мозга

Задача 7

У ребенка 11 лет с частыми ангинами и респираторными инфекциями в анамнезе появились колючие боли в области сердца, повышенная утомляемость. Границы сердца не изменены. Тоны немного приглушенны, нежный систолический шум на верхушке. Острофазовые показатели в пределах нормы. На ЭКГ вертикальная электрическая позиция сердца, ритм синусный. ST без особенностей. Диагностирована вторичная кардиомиопатия. Какое исследование позволит оценить функциональное состояние сердечнососудистой системы?

А. Эхокардиграфия

В. Рентгенограмма грудной клетки

С. Пробы с нагрузкой

D. Кардиоинтервалография

Е. Фонокардиография

Задача 8

У 2-х месячного ребенка выслушивается систоло-диастолический шум во II межреберье сле– ва от грудины и на спине. Какие изменения АД характерны для данной ребенка?

А. Снижение систолического АД

В. Повышение диастолического АД

С. Повышение систолического АД

D. Снижение диастолического АД

Е. Некоторое повышение систолического АД при низком диастолическом АД

Ответы на ситуационные задачи:

1 С, 2 С, 3 А, 4 А, 5 Е, 6 В, 7 С, 8 Е

Источники информации:

А – Основные:

1. Шабалов Н.П. Детские болезни.-СПб: Издательство “Питер”, 2000 .- С.306-309, 559-574,879-919.

2. Детские болезни / Под ред. Л. А. Исаевой. М.: Медицина, 1986. С, 283 289.

3. Н. А. Белоконь, М. В. Кубергер. Болезни сердца и сосудов у детей М.: Медицина, 1987. С. 216 303.

3. Педиатрия / Под ред. Р. Е. Бермана, В. К. Боган, М.: Медицина, 1988. Т. 4. С. 315 413.

4. Детские болезни / В.М. Сидельников, В. В. Бережной, Б.Я.Резник и др.-К.: “Здоровье”, 1999 .- С 369 – 378.

5. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений – В уровней аккредитации. 2-е изд, испр. И доп. / Харьков: Фолио, 2002 .- С 205 – 221.

6. Материалы подготовки студентов к практическим занятиям