МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

 

ЗАНЯТИЕ №4 (практическое – 6 час)

Темы: 1. Патология хрусталика.

            2. Глаукомы.

   3. Курация.

Цель: выучить этиологию, клинические признаки, осложнения аномалий развития и положения хрусталика, катаракт у детей и у взрослых, знать основные принципы их лечения и профилактики, уметь диагностировать патологию хрусталика и определять способ его лечения.

Усвоить классификацию, этиологию, клинику, принципы лечения и профилактику разных форм глаукомы. Уметь поставить диагноз острого приступа глаукомы и оказать неотложную помощь при нем.

Научиться самостоятельно проводить полное обследование офтальмологического больного, ставить диагноз, проводить дифференциальную диагностику, назначать необходимые дополнительные методы обследования, составлять план лечения.

Профессиональная ориентация студентов. Болезни хрусталика являются распространенной  патологией органа зрения, которая особенно часто возникает у людей трудоспособного возраста и являются одной из основных причин излечимой слепоты у взрослых и снижения остроты зрения у детей. Будущие врачи должны знать, что не редко патология хрусталика – это проявление общих заболеваний организма, а ее ранняя диагностика и лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

Глаукома – заболевание, которое является главной причиной слепоты во всех странах мира. В нашей стране глаукома составляет около 4 % всех глазных заболеваний. Она поражает людей в основном в возрасте после 40 лет. Значительная часть больных глаукомой – это люди трудоспособного возраста. Слепнут от глаукомы приблизительно 10 – 15 % людей, и поэтому профилактика глаукомы является проблемой не только офтальмологов, но и врачей общей практики.

Поскольку история болезни является основным больничным и юридическим документом, студент должен усвоить и придерживаться правил ее написания. В ходе курации  студент накапливает знания о конкретном больном и его болезни, формирует клиническую картину заболевания, на основе которой, после проведения дифференциальной диагностики, определяется способ лечения  и прогноз. Знания функции органа зрения и освоение методов его исследования необходимы врачу общей  практики.

Методика выполнения практической работы(9⁰⁰-12⁰⁰.)

I.  Патология хрусталика.

Работа 1. Провести исследование хрусталика при боковом освещении.

Работа 2. Провести исследование хрусталика в проходящем свете.

Работа 3. Провести исследование хрусталика при биомикроскопии.

II. Глаукомы.

Работа 4. Определить состояние внутриглазного давление пальпаторно.

Работа 5. Измерить внутриглазное давление с помощью тонометра Маклакова.

Работа 6. Оказать неотложную помощь при остром приступе глаукомы.

III. Курация.

Работа 7. Собрать анамнез у пациента.

Работа 8. Определить функции органа зрения: остроту зрения для дали и для близи;  цветоощущение по таблицам Рабкина; поле зрения контрольным методом или с помощью периметра Ферстера; определить рефракцию субъективным методом; установить вид и силу очков,  угол косоглазия по Гиршбергу  (при необходимисти).

Работа 9. Провести осмотр век, конъюнктивы, роговицы методом бокового освещения.

Работа 10. Провести обследование оптических сред глаза в проходящем свете.

Работа 11. Провести биомикроскопию глаза (с помощью преподавателя).

Работа 12. Провести офтальмоскопия (с помощью преподавателя).

Работа 13. Определить чувствительность роговицы.

Работа 14. Проверить цилиарную чувствительность.

Работа 15. Измерить внутриглазное давление пальпаторно или по Маклакову.

Работа 16. Интерпретировать положение глазного яблока в глазнице, размер роговицы, состояние зрачка, картину глазного дна, показатели тонометрии, данные, полученные в результате предыдущих обследований.

Работа 17. Оформить историю болезни офтальмологического больного.

Программа самоподготовки студентов.

I.                  Патология хрусталика.

1. Хрусталик, его функции, питание, свойства у новорожденных и у взрослых.

2.     Синдром Марфана, клиника и лечение.

3.     Клиника подвывиха хрусталика. Тактика лечения.

4.     Вывихи хрусталика. Клиника, осложнения, лечение.

5.     Врожденные катаракты: виды, диагностика, лечение.

6.     Осложнения врожденных катаракт и их лечение.

7.     Возрастная катаракта, этиология, стадии.

8.     Диагностика и лечение начальной стадии возрастной катаракты.

9.     Незрелая набухающая катаракта, особенности клиники и лечение.

10.                        Особенности клиники и лечение зрелой и перезрелой возрастной катаракты.

11.                       Осложненная катаракта, клиника, лечение.

12.                        Вторичная катаракта и ее лечение.

13.                        Интраокулярная коррекция. Показания и противопоказания к имплантации ИОЛ.

14.                        Афакия, ее признаки, коррекция.

II. Глаукомы.

1.     Классификация глауком.

2.     Врожденная глаукома, этиология, клиника, лечение.

3.     Клинические формы первичной глаукомы, их диагностическое и консервативное лечение.

4.     Показания и принципы хирургического лечения первичной приобретенной глаукомы.

5.     Методы ранней диагностики первичной приобретенной глаукомы.

6.     Дифференциальная диагностика первичной приобретенной глаукомы и возрастной катаракты.

7.     Острый приступ глаукомы, клиника, дифференциальный диагноз с иридоциклитом.

8.     Неотложная  помощь при остром приступе глаукомы.

9.     Вторичная глаукома, этиология, клиника, лечение.

III. Курация.

 

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

1.     Паспортная часть:  фамилия, имя, отчество, год рождения (возраст),  место работы,  должность,  домашний адрес.

2.     Жалобы больного на день курации.

3.     Анамнез болезни: ее начало, последовательность появления симптомов, длительность болезни, характер и эффективность проведенного ранее лечения

4.     Анамнез жизни: развитие организма, хронические заболевания, перенесенные инфекционные болезни,   предшествующие заболевания глаз; профессиональные вредности, вредные привычки, семейный анамнез (инфекционные заболевания у родственников, патология органа зрения, сходная с болезнью курированного пациента),  аллергические  реакции.

5.     Общее состояние пациента: внешний вид больного (рост, телосложение, питание, осанка, цвет и состояние кожи, видимых слизистых), лимфатические узлы; опорно-двигательный аппарат; органы дыхания; органы кровоснабжения; органы пищеварения; мочевыделительные  органы; нервная система).

6.     Офтальмостатус.

Обследовать и  записать состояние правого и левого глаза отдельно.

1) Функции глаза: острота зрения для дали и для близи без коррекции и с коррекцией, поле зрения, цветовосприятие.

2) Рефракция, определенная субъективным методом.

3) Объективное обследование, проведенное с помощью наружного осмотра, бокового освещения, проходящего света, биомикроскопии, офтальмоскопии:

Положение глазных яблок в орбите, объем их движений.

Веки: кожа, ширина глазной щели, положение края век, состояние углов глазной щели, межреберного пространства, рост ресниц, функция мышц век.

Слезоотводящий аппарат: положения слезных точек, наличие выделений при надавливании на область слезного мешка, слезостояние, слезотечение.

Конъюнктива: век, переходных складок, глазного яблока, ее цвет, прозрачность, влажность, блеск, чувствительность; наличие инъекции, выделений, рубцов, фолликулов. Если определены изменения, указать, в каком отделе конъюнктивы.

 Роговица: размер, сферичность, зеркальность, прозрачность, чувствительность. Если выявлены изменения, описать детально локализацию, размер, глубину поражения роговицы.

Передняя камера: глубина, состояние влаги передней камеры.

Радужка: цвет, рисунок (сравнительно со здоровым глазом), форма зрачка, его положение, реакция на свет (прямая и содружественная).

Хрусталик: положение, наличие помутнений, их локализация, подвижность.

Стекловидное тело: наличие помутнений, их локализация, подвижность.

Глазное дно: диск зрительного нерва (цвет, форма, величина, глубина физиологической экскавации, место выхода сосудистого пучка); макулярная область (цвет, рефлексы, наличие изменений); ход и калибр сосудов сетчатки; периферические отделы сетчатки.

Пальпация глазного яблока: внутриглазное давление пальпаторно, болезненность глаза при пальпации.

Предварительный диагноз: поставить  для правого и левого глаза отдельно.

Дополнительные методы обследования, необходимые для уточнения диагноза:

Суточная тонометрия, тонография, эластотонометрия, эхоофтальмоскопия, гониобиомикроскопия, офтальмометрия, рентгенографическое обследование, общеклинические анализы, микробиологическое и серологическое обследование.

Дифференциальный диагноз: провести с 2 – 3 заболеваниями, имеющими сходную с определенным заболеванием симптоматику.

Окончательный диагноз: отдельно для правого и для левого глаза.

План лечения: конкретного курированного больного с указанием цели назначения  препарата, способа его введения  и выписанным рецептом. При необходимости хирургического вмешательства – цель и вид операции, показания к ее проведению. При необходимости очковой коррекции – выписать рецепт на очки.

Прогноз: для жизни,  для работоспособности,  для выздоровления.

Использованная литература.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практическиой работы (12³⁰-14⁰⁰):

1. Хрусталик, его функции, питание, свойства у новорожденных и у взрослых.

15.                       Синдром Марфана, клиника и лечение.

16.                       Клиника подвывиха хрусталика. Тактика лечения.

17.                       Вывихи хрусталика. Клиника, осложнения, лечение.

18.                       Врожденные катаракты: виды, диагностика, лечение.

19.                       Осложнения врожденных катаракт и их лечение.

20.                       Возрастная катаракта, этиология, стадии.

21.                       Диагностика и лечение начальной стадии возрастной катаракты.

22.                       Незрелая набухающая катаракта, особенности клиники и лечение.

23.                        Особенности клиники и лечение зрелой и перезрелой возрастной катаракты.

24.                       Осложненная катаракта, клиника, лечение.

25.                        Вторичная катаракта и ее лечение.

26.                        Интраокулярная коррекция. Показания и противопоказания к имплантации ИОЛ.

27.                        Афакия, ее признаки, коррекция.

28.                       Классификация глауком.

29.                       Врожденная глаукома, этиология, клиника, лечение.

30.                       Клинические формы первичной глаукомы, их диагностическое и консервативное лечение.

31.                       Показания и принципы хирургического лечения первичной приобретенной глаукомы.

32.                       Методы ранней диагностики первичной приобретенной глаукомы.

33.                       Дифференциальная диагностика первичной приобретенной глаукомы и возрастной катаракты.

34.                       Острый приступ глаукомы, клиника, дифференциальный диагноз с иридоциклитом.

35.                       Неотложная  помощь при остром приступе глаукомы.

36.                       Вторичная глаукома, этиология, клиника, лечение.

Самостоятельная работа студентов (14¹⁵-15⁰⁰)

Студенты, которые не прошли тестовый контроль в системе «Moodle», тестируются во время самостоятельной роботы.

 

Образцы тестовых заданий и ситуационных задач.

Задача 1.   Больной 58 лет жалуется на постепенное ухудшение остроты зрения обоих глаз, которое заметил полгода назад, раньше болезней глаз не имел.

Острота зрения:                правого глаза 0,9, не корректируется;

                                    левого глаза  0,7, не корректируется.

Оба глаза спокойны, их передние отделы без изменений, радужки обыкновенные, зрачки круглые, центрированные, черного цвета, живо реагируют на свет. При исследовании с широким зрачком методом проходящего света, на фоне красного рефлекса с глазного дна по периферии видны черные недвижимые, радиально направленные штрихообразные тени. При биомикроскопии в поверхностных слоях хрусталик видно большое количество вакуолей и помутнений средней интенсивности по периферии хрусталика.

Глазное дно в норме. Пальпаторно оба глаза не болезненны, Тн.

Поставьте диагноз, назначьте дополнительное обследование и лечение.

Задача 2.

Больной жалуется на отсутствие предметного зрения правого глаза, слабое зрение левого глаза. Зрение снижалось на протяжении последних трех лет, без видимой причины. Год назад, в связи с низкой остротой зрения, прооперированный левый глаз. Пользуется очками.

Острота зрения: правого глаза – светоощущение с правильной проекцией света;                           левого глаза – 0,02 с коррекцией сфр +10,0 дптр =0,8.

Объективно: правый глаз спокойный, конъюнктива, роговица не изменены, передняя камера глубиной 3 мм, ее влага прозрачна, просвет зрачка имеет серо-белый цвет. При боковом освещении видно широкую тень от радужки на хрусталике. Рефлекс с глазного дна не вызывается. Пальпаторно глаз не болезненный, Тн.

Левый глаз спокойный, конъюнктива в норме. По передней части лимба нежный линейный беловатый рубец от 10 до 2 часов. Передняя камера глубиной 4,5 мм, ее влага прозрачна. Радужка при движении глаза дрожит. Зрачок круглый, центрованный, его реакция на свет живая, в просвете зрачка тонкая прозрачная  пленка. Глазное дно без патологических изменений. Пальпаторно глаз не болит, Тн.

Поставьте диагноз, начните лечение.

Задача 3. Родители новорожденного 3 мес., обратись с жалобами на периодическое слезотечение, незначительное покраснение левого глаза ребенка вокруг роговицы, на неспокойный сон ребенка.

Объективно: левый глаз – перикорнеальная инъекция, равномерный отек роговицы. Диаметр роговицы левого глаза – 12 мм, правого – 9 мм. Передняя камера левого глаза глубокая, зрачок расширен, глазное дно не просматривается из-за отека роговицы. При пальпации внутриглазное давление слева +1.

Поставьте диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования, составьте план лечения.

Задача 4. Больной Г. 55 лет жалуется на затуманивание зрения правого глаза, особенно в сумерках, появление утром радужных колец при взгляде на источник света. Считает себя больным на протяжении двух месяцев.

Острота зрения обоих глаз = 1,0 без корр.

Объективно: правый глаз спокойный, роговица прозрачная, передняя камера а норме, зрачок реагирует на свет, пигментная кайма местами отсутствует. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, расширена физиологическая экскавация, сосудистый пучок сдвинут к назальному краю.

Поставьте диагноз. Назначьте обследования, необходимые для постановки клинического диагноза.

Задача 5. Больной Н. 60 лет находится на стационарном лечении в офтальмологическом отделении по поводу открытоугольной 2 «С» глаукомы левого глаза. На фоне регулярных инстилляций пилокарпина 3 раза в день, арутимола 0,5 % 2 раза в день внутриглазное давление левого глаза 30 мм рт.ст.

Какая дальнейшая тактика лечения данного больного?

Задача 6. Больной З. 65 лет обратился с жалобами на выраженные распирающее головные боли, затуманивание зрения правого глаза, его покраснение, тошноту, рвоту. Из анамнеза: на протяжении полгода болеет глаукомой ОД, капли использует не регулярно. Левый глаз здоровый.

Острота зрения правого глаза =  счету пальцев возле лица.

                          левого глаза = 1,0.

Объективно: застойная смешанная инъекция правого глаза, роговица отекшая, передняя камера мелкая, зрачок широкий, вытянутый по вертикали. Глазное дно просматривается в тумане. Диск зрительного нерва отекший, с нечеткими контурами. При пальпации правый глаз твердый как камень.

Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Тесты самоконтроля.

	I	II	III
1.Нагрузочная вводно-питьевая проба является положительной, если:	Внутриглазное давление увеличивется больше чем на 5 мм, а слепое пятно – 5°	Внутриглазное давление увеличивется  на 10 мм рт. ст, слепое пятно 10°	Внутриглазное давление и размеры слепого пятна не изменяются
2.Нормальным считается внутриглазное давление (тонометрическое) в пределах:	9 – 22 мм рт.ст	16 – 26 мм рт.ст	15 – 22 мм рт.ст.
3.Назовите основной путь оттока внутриглазной жидкости из глаза:	Ретинальные сосуды	Угол передней камеры, шлемов канал, вортикозные вены	Сосудистый тракт
4.Назовите общие признаки всех форм глаукомы:	Наличие радужных колец при взгляде на источник света, повышение внутриглазного давления	Болезненность глаз, повышение внутриглазного давления, симптом Кобры, отек роговицы	Повышение внутриглазного давления, ухудшение темновой адаптации, сужение полей зрения
5.Назовите место продукции внутриглазной жидкости:	Стекловидное тело	Хориоидея	Цилиарное тело
6.Какие критерии положены в основу классификации врожденной глаукомы по стадиях:	Внутриглазное давление	Состояние диска зрительного нерва	Диаметр роговицы, длина переднее -задней оси глаза
7.Что такое буфтальм ?	4 стадия врожденной глаукомы	Заболевание склеры	Терминальная стадия приобретенной первичной глаукомы
8.При приобретенной первичной глаукоме во второй стадии поле зрения будет:	Сужено на 15 градусов, концентрично	Сужено больше чем на 10 градусов с носовой стороны	Трубчастым
9.На основе какого метода обследования можно определить клиническую форму первичной глаукомы:	Тонография	Гониоскопия	Офтальмоскопия
10.Начиная с какого возраста всем людям 1 раз в год необходимо измерять внутриглазное давление:	60 лет	35 лет	40 лет

Выходящий уровень знаний и навыков (проверяется путем решения ситуационных задач, ответами на тесты и конструктивные вопросы). Наборы тестов и ситуационных задач находятся у преподавателя.

 

Студент должен знать:

1.     Причины, клинические признаки, основные принципы лечения, осложнения эктопий хрусталика у детей и у взрослых.

2.     Классификацию, этиологию, клинику, основные принципы лечения катаракт у детей и у взрослых.

3. Этиологию, клинику, лечение и профилактику разных видов глаукомы.

4. Клинику и диагностику острого приступа глаукомы.

5.     Анатомо-топографические особенности, функции органа зрения, методы их исследования.

6.     Основные клинические признаки заболеваний век, слезных органов, орбиты, принципы лечения.

7.     Заболевания конъюнктивы.

8.     Заболевания роговицы, клинику, лечение.

9.     Заболевания сосудистой оболочки, клинику, диагностику, лечение.

10.                       Болезни хрусталика, клинику, лечение.

11.                       Косоглазие, диагностику, принципы лечения.

12.                        Виды клинической рефракции и методы их коррекции.

Студент должен уметь:

1. Провести исследование хрусталика при боковом освещении.

2. Провести исследование хрусталика в проходящем свете.

3. Провести исследование хрусталика при биомикроскопии.

4. Определить состояние внутриглазного давление пальпаторно.

5. Измерить внутриглазное давление с помощью тонометра Маклакова.

6. Оказать неотложную помощь при остром приступе глаукомы.

7. Собрать анамнез у пациента.

8. Определить функции органа зрения: остроту зрения для дали и для близи;  цветоощущение по таблицам Рабкина; поле зрения контрольным методом или с помощью периметра Ферстера; определить рефракцию субъективным методом; установить вид и силу очков,  угол косоглазия по Гиршбергу  (при необходимисти).

9. Провести осмотр век, конъюнктивы, роговицы методом бокового освещения.

10. Провести обследование оптических сред глаза в проходящем свете.

11. Провести биомикроскопию глаза (с помощью преподавателя).

12. Провести офтальмоскопия (с помощью преподавателя).

13. Определить чувствительность роговицы.

14. Проверить цилиарную чувствительность.

15. Измерить внутриглазное давление пальпаторно или по Маклакову.

16. Интерпретировать положение глазного яблока в глазнице, размер роговицы, состояние зрачка, картину глазного дна, показатели тонометрии, данные, полученные в результате предыдущих обследований.

Ответы на тесты и ситуационные задачи:

Задача 1. Диагноз: начальные возрастные катаракты обеих глаз. Дополнительные обследования: периметрия, одноразовая тонометрия.

Лечение: антикатарактальные препараты в каплях 2 – 3 раза в день в оба глаза (тауфон, сенкаталин, квинакс), витаминно – антиоксидантные комплексы перорально.

Задача 2. Диагноз: незрелая возрастная катаракта правого глаза, афакия левого глаза.

Лечение: для левого глаза очки для дали и для близи (или контактные линзы); операция екстракапсулярной экстракции катаракты правого глаза.

Задача 3. Диагноз: врожденная глаукома левого глаза.

Дополнительные методы обследования: тонометрия, УЗ, биометрия.

Лечение: оперативное (гониотомия или гониопунктура)

Задача 4. Подозрение на глаукому правого глаза.

Дополнительные методы обследования: периметрия, суточная тонометрия, гониоскопия, тонография, эластотонометрия, кампиметрия, при нормальных данных тонометрии – водопитьевая и пилокарпиновая пробы.

Задача 5. Больному показана антиглаукоматозная операция.

Задача 6. Острый приступ закрытоугольной глаукомы правого глаза.

Лечение: инстилляции в правый глаз 1 % раствора пилокарпина в первый час через каждые 15 мин, во второй час – каждые полчаса, далее – каждый час; арутимола по 2 капли 2 раза в день. В середину диакарб по 0,5 3 раза в день, аспаркам по 1 табл 3 раза в день; в\м фуросемид 2 мл..

Горячие ножные ванны, горчичники на затылок. Под контролем артериального давления введение литической смеси: аминазин, димедрол, промедол. Если через 24 часа приступ снимается, показана антиглаукоматозная операция.

Правильные ответы на тест:

1       2       3       4       5       6       7       8       9       10

І        ІІ       ІІ       І        ІІІ      ІІІ      І        ІІ       ІІ       ІІІ

ЛИТЕРАТУРА.

Основная:

1.     “Глазные болезни”\\ под ред. Т.И. Ерошевского, А.А. Бочкарева.-М. “Медицина”, 1983.

2.     “Очні хвороби” \\ під ред. Г.Д. Жабоєдова, М.М. Сергієнко,- К., 1999.

Дополнительная:

1.      «Катаракта», В.В. Шмелева. – М.: Медицина, 1981.

2.     «Руководство по глазной хирургии» // под ред. М.Л. Краснова, В.С. Беляева // М.: Медицина, 1988, ст. 266 – 330.

3.     «Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия», В.В. Волков, Л.В. Сухинина, Е.И. Устинов. – М.: Медицина, 1985.

 

Методические указания составил                         к.м.н., ас. Гнатко К.В.

                                 Обсуждено и утверждено на заседании кафедры

_27_     августа_2013 г. протокол № 1