Методическое указание для студентов 6 курса
факультета иностранных студентов
Модуль 3. Современная практика внутренней медицины
Смысловой МОДУЛЬ 6. «вЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В НЕФРОЛОГИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ»
Занятие № 2 (практическое – 6 час)
Тема 22: Ведение пациента с нефротическим синдромом. Ведение пациента с почечной артериальной гипертензией
Цель: изучить течение разных клинических вариантов острого гломерулонефрита (ОГН) и хронического гломерулонефрита (ХГН), уметь обследовать больных с патологией почек, оценивать функциональное состояние почек, обнаруживать отдельные клинические и лабораторно-инструментальные симптомы ОГН и ХГН, группировать их в синдромы, выделять ведущий синдром, проводить дифференциальный диагноз ОГН и ХГН, формулировать клинический диагноз, назначать дифференцированные программы лечения больным на ОГН и ХГН в зависимости от клинических вариантов, определять степень потери работоспособности, определять показания к санаторно-курортному лечению.
Профессиональная ориентация студентов. Нефротический синдром – это симптомокомплекс, который характеризируется: высокой протеинурией (3,5 граммов за сутки и больше), гипопротеинемией (меньше чем 60 граммов/л), диспротеинемией, гиперлипидемией и отеками. Отсутствие 1-2 из приведенных признаков квалифицируется как неполный, или редуцированный, нефротический синдром. Единственным обязательным признаком является протеинурия. Нефротический синдром наблюдается в 19—50 % лиц с заболеваниями почек. У детей он встречается вдвое чаще, чем у взрослых. Нефротический синдром – полиэтиологический, но общие черты механизмов патогенеза и клинических проявлений являются основанием для его специального рассмотрения. При всем разнообразии нозологической природы в основе нефротического синдрома находятся, за некоторыми исключениями, лишь два типа поражения почек: амилоидоз дает разные морфологические формы, которые объединяются в понятие «гломерулонефрит» с разными морфологическими изменениями (это минимальные изменения, пролиферативний гломерулонефрит, экстракапиллярный, мезангиомембранозний, мезангиопролиферативний, фибропластичний гломерулонефрит, мембранозная нефропатия). Чаще всего нефротический синдром развивается у больных гломерулонефритом — острый, подострый, злокачественный (быстропрогресирующий) и хронический. Частой причиной нефротического синдрома являются системные заболевания с поражениями почек типа гломерулонефрита (системная красная волчанка, геморрагический васкулит, системная склеродермия, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера и тому подобное) или амилоидоза (периодическая болезнь). У больных ревматоидным артритом возможно поражение почек и типа амилоидоза, и типа гломерулонефрита. При подостром инфекционном эндокардите чаще наблюдают гломерулонефрит, но возможно и развитие амилоидоза. Хронические инфекционные заболевания (туберкулез, абсцесс и гангрена легких, остеомиелит, актиномикоз, вторичный сифилис), некоторые паразитарные заболевания (малярия, шистосомоз), заболевания печенки, особенно с наличием НВS-антигена и системными проявлениями, некоторые болезни крови (лимфогранулематоз, неходжкинськие лимфомы, миеломная болезнь, смешанная криоглобулинемия, серповидноклеточная анемия) могут влечь амилоидоз. Участились случаи паранеопластического нефротического синдрома, который возникает на фоне амилоидоза почек у больных раком паренхимы почек, легких, желудка или толстой кишки. Нефротический синдром встречается при. диабетическому гломерулосклерозе, нефропатии беременных и при тромбозе больших вен (ренальних, нижней полой, бедренных).
Нефротический синдром возникает в результате изолированного токсического медикаментозного поражения почек типа амилоидоза или как одно из проявлений тяжелой медикаментозной болезни, ее влекут соли тяжелых металлов (золота, ртути, висмута), Д-пенициламин, антибиотики разных групп, противоэпилептические средства, витамины группы В, препараты, которые содержат йод, и др. Наконец, нефротический синдром может быть проявлением редких генетически обусловленных заболеваний (нефротический синдром финского типа, синдром ногтевых пластин). Выделяют первичный НС, который развивается при почечных заболеваниях, и вторичный, который развивается у больных с заболеваниями соединительной ткани: геморагическим васкулитом, ревматизмом, ревматоидным артритом, болезнью Шенлейна-Геноха, бактериальным ендокардитом и др., воспалительными и гнойными заболеваниями легких, туберкульозом, сифилисом и тому подобное.
На ренальные гипертензии приходится 25-32% всех артериальных гипертензий. Вместе с тем, при наличии болезни почек нередко имеет место гипертензия, которая не обусловлена нефрологической патологией. В меру прогресса ХЗП к ХПН гипертензия все больше связана с гиперактивностью симпатической системы, то есть есть нефрогенной. Ниже наводятся общие принципы лечения гипертензии у пациентов из ХЗП.
Методика выполнения практической работы
Практическая часть занятия 9.00-12.00
Перерыв
– 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00
Перерыв – 14.00-14.15
Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме
Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.
Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.
Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.
При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.
7. Завершение разговора.
Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).
8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Програма самоподготовки студентов к занятию
Студент должен знать:
1. Показания к назначению гемодиализа.
2. Лечение ренальних гипертензий.
3. Диагностику и лечение нефротического синдрома.
4. Диагностику и лечение отечного синдрома.
Студент должен уметь:
1. Опросить, осмотреть больного, составить план его последующего обследования.
2. Интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования.
3. Собрать анамнез у больного с патологией почек
4. Диагностировать нефротический, гипертензивный и отечный синдромы.
5. Сформулировать диагноз.
6. Назначить лечение больным с патологией почек.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов
1. Нефротический синдром: Определение. Этиология. Патогенез. Клинические проявления.
2. Критерии диагностики и дифференциальный диагноз нефротического синдрома.
3. Осложнение нефротического синдрома. Лечение. Первичная и вторичная профилактика.
4. Прогноз и работоспособность при нефротическом синдроме.
5. Синдром ренальной гипертензии: диагностические критерии, лечения.
6. Отечный синдром: диагностические критерии, лечения.
Тестовые задания и ситуационные задачи
1. На какой период назначается суровый коечный режим при остром гломерулонефрите?
A. до ликвидации мочевого синдрома
B. до ликвидации нефротического синдрома
C. до ликвидации отеков и нормализации давления
D. 3 – 5 дней
E. 10 – 14 дней
2. Какие из препаратов имеют мембраностабилизируещее действие?
A. стрептомицин
B. делагил
C. курантил
D. преднизолон
E. аспирин
3. Какие из препаратов имеют антиагрегантное действие?
A. стрептомицин
B. делагил
C. курантил
D. преднизолон
E. аспирин
4. Какое возможное косвенное действие цитостатиков?
A. гипертензия
B. гипертермия
C. коллапс
D. агранудоцитоз
E. парастезии
5. Госпитализирован пациент, 28 лет, в которого диагностировано “анасарка”, количество мочи за прошлое время 50 мл, протеинурия 8 граммов/л. С каким синдромом госпитализирован пациент?
A. Отечный
B. Мочевой
C. Нефротический
D. Гипертензивный
E. Декомпенсации
6. Какие морфологические изменения в почках не типичные для острого гломерулонефрита?
A. Пролиферация мезангиальних клеток
B. Пролиферация эндотелиальных клеток
C. Образование “полумесяцев” в капсулах почечных клубочков
D. Лейкоцитарная инфильтрация гломерул
E. Фиксация иммуноглобулинов и комплемента в гранулах
7. Какой синдром встречается при всех типах хронического гломерулонефрита?
A. гипертензивный;
B. нефротический;
C. отечный;
D. мочевой;
E. ретинопатический.
8. Какой наиболее информативный метод диагностики хронического гломерулонефрита?
A. исследование мочевого осадка;
B. внутривенная пиелография;
C. УЗИ;
D. пункционная биопсия;
E. сцинтиграфия.
9. Какой из перечисленных симптомов не характерный для нефротического синдрома?
A. массивная протеинурия;
B. отеки;
C. макрогематурия;
D. гипопротеинемия;
E. гиперхолестеринемия
10. Хронический гломерулонефрит в гипертензивной стадии следует дифференцировать с такими заболеваниями, кроме:
A. гипертоническая болезнь;
B. феохромоцитома;
C. реноваскулярна гипертензия;
D. синдром Кона;
E. хроническая надпочечниковая недостаточность
11. Хронический гломерулонефрит в гипертензивной стадии следует дифференцировать с такими заболеваниями, кроме:
A. гипертоническая болезнь;
B. феохромоцитома;
C. реноваскулярна гипертензия;
D. синдром Кона;
E. хроническая надпочечниковая недостаточность
12. К препаратам патогенетической терапии гломерулонефрита относят:
A. глюкокортикоиды, антикоагулянты, цитостатики;
B. антибиотики, антигистаминные, витамины;
C. гипотензивные, мочегонные, цитостатики;
D. витамины, десенсибилизирующие, антиагреганты;
E. нестероидные противовоспалительные, кровезаменители
Ситуационные задачи:
1. Студент К., 20 лет, через неделю после перенесенной ангины заболел острым гломерулонефритом. Объективно: бледность кожи, слизевых, отек лица, конечностей, туловища. АД 180/110 мм рт.ст. В моче: белок 6,6 граммов/л, эр. 100-120 в п.з., цилиндры гиалинови 2-3 в п.з. Олигоанурия . Какая инфекция сыграла решающую роль в развитии заболевания ?
A. Вирус
B. Стрептококк
C. Стафилококк
D. Синегнойная палочка
E. Кишечная палочка
2. У мужчины 26 лет через 3 недели после перенесенного синусита развился острый гломерулонефрит. В крови: Л- 7,8х 10 9 /л, РОЭ- 27мм/год, альфа-2-глоб.-12 %, гама-глоб.-24 %, АСЛ-О 500 Ед., циркулириющие иммунные комплексы-1,9 Ед. оптической плотности. Что является ведущим механизмом в развитии этого заболевания?
A. Инфекционно-воспалительный
B. Инфекционно-аллергический
C. Инфекционно-токсический
D. Инфекционно -дистрофичний
E. Инфекционно -аутоимунний
3. Геолог, 27 лет болеет хроническим тонзиллитом, в экспедиции перенес ангину. После этого через 2 недели появились отеки лица, поясницы, гидроторакс. Глухие тона сердца. АД 125/80 мм рт.ст. Анализ мочи: удельный вес 1021, белок 8,5 граммов/л, еритроцити 15-20 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 2-4 в препарате. Ваш вероятный диагноз?
A. Острый гломерулонефрит, нефротический синдром
B. Острый гломерулонефрит, мочевой синдром
C. Сердечная недостаточность.
D. Хронический гломерулонефрит, мочевой синдром
E. Амилоидоз почек
4. У больного Д., 22 лет после перенесенного острого респираторного заболевания появились отеки на лице, веках, голенях. При обзоре – бледность, пастозность лица. АД 145/100 мм рт.ст., тона сердца резко ослабленые. Других изменений со стороны внутренних органов не обнаружено. Анализ крови без особенностей. Анализ мочи: относительная плотность 1,024, белок 3,0 граммов/л, эр. 8-10 в поле зрения. Ваш диагноз ?
A. Острый пиелонефрит
B. Хронический гломерулонефрит
C. Острый гломерулонефрит
D. Хронический пиелонефрит
E. Амилоидоз почек
5. Больной К., 32 лет поступил в нефрологическое отделение ОКБ с диагнозом острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом, гипертензивная стадия. Объективно: состояние средней тяжести, АД 210/130 мм рт.ст. Пределы сердца не измененые, тона звучные, ритмичны, акцент II тону над аортой. Со стороны крови – РОЭ 34 мм/год. Анализ мочи: п.в. 1030, белок 3,2 граммов/л, л. 14-16 в п.з., эр. 30-40 в п.з., цилиндры зернисты 5-6 в п.з.. Определите работоспособность больного, прогноз ?
A. Выход на инвалидность
B. Полная потеря работоспособности
C. Прогноз благоприятен
D. Частичная потеря работоспособности
E. Прогноз неблагоприятен
6. Больная Н., 29 лет жалуется на головную боль, снижение диуреза в течение последних 5 месяцев (600мл/добу). В анамнезе – нефропатия беременных. Об-но: отечность и бледность лица, отеки ног, ЧСС – 72 за мин., АД-185/110 мм.рт.ст. Общественность. белок крови – 54г/л, альбумини-41 %, РОЭ-24 мм/час. В моче: относительная плотность- 1011, белок –3,4 грамм/л, Л-1-2 в/п.з, Ер- 10-12 в/п.з, выщелочены, цилиндры – 8-10 в/п.з. Какой предыдущий диагноз наиболее вероятен?
A. Хронический пиелонефрит
B. Амилоидоз почек
C. Хронический гломерулонефрит
D. Острый гломерулонефрит
E. Поликистоз почек
7. Больной в 33 лет жалуется на повышение АД до 230/120 мм рт.ст. при рабочем давлении 170/110 мм рт.ст., отеки на всем теле. Болеет в течение 5 лет. Периодически моча приобретала цвет мясных помоев, появлялись отеки ввек. Давление крови начало повышаться 3 года тому назад. Состояние ухудшилось 2 недели тому назад после переохлаждения. Анализ мочи: удельная плотность – 1016, белок – 6,6 граммов/л, цилиндры (гиалинови, зернистые, восковидни), – 10-12 в поле зрения., эритроциты – 100-150 в поле зрения, лейкоциты – 4-6 в п.з.. Креатинин – 0,06 ммоль/л. Какой наиболее вероятный диагноз у больного ?
A. Хронический гломерулонефрит
B. Первично хронический пиелонефрит
C. Интерстициальный нефрит
D. Амилоидоз почек
E. Мочекаменная болезнь
8. Через 10 дней после перенесенной ангины девушка 18 лет обратилась к участковому врачу в связи с наличием отеков на лице, резкой слабости. При обзоре кожные покровы бледные, температура-37,4 0С; ЧСС-96/мин., АД-170/95 мм рт. ст. Сердечные тона приглушеныу, акцент II тона над аортой. Моча – темно-красного цвета, 400 мл на сутки. В какое отделение следует госпитализировать больную ?
A. Кардиологическое
B. Терапевтическое
C. Урологическое
D. Нефрологическое
E. Инфекционное
9. Больной Г., в 39 лет, который перенес 10 лет назад острый гломерулонефрит, жалуется на отеки лица, ног, поясницы, головную боль, ноющую боль в пояснице. АД 210/120 мм рт. ст. В моче: белок 9,8 граммов/л, лейк. 3-4 в п/з, еритр. 12-14 в поле зрения, гиалинови цилиндры 3-4 в поле зрения, восковидные 2-3 в поле зрения. Креатинин 102 мкмоль/л. Какой из перечисленных антигипертензивных медикаментов необходимо назначить больному?
A. Допегит
B. Анаприлин
C. Еналаприл
D. Празозин
E. Клофелин
10. У больного гломерулонефритом с нефротическим синдромом появились розлитая боль в брюшной полости, блевание, повысилась температура к 38,6 0С. Объективно: отеки лица, голеней, на коже тулуба – бешихоподобная эритема. ЧСС-96/мин., АД-90/50 мм рт.ст. Лейкоциты – 8,9х109/л., РОЭ-28 мм/год., белок мочи – 5,6 граммов/л, лейкоциты, – 30 в поле зрения, диурез – 280 мл. Какое осложнение возникло у больного ?
A. Бактериальный перитонит
B. Нефротический криз
C. Острый пиелонефрит
D. Гиповолемический шок
E. Почечная недостаточность
11. Больная 25 лет поступила в клинику с жалобами на отеки, олигурию, гипертензию. Общее состояние больной тяжелое. Диагностирован острый гломерулонефрит. Какой из лабораторных показателей является показанием для включения в терапию глюкокортикоидов?
A. Макрогематурия
B. Гиперкреатининемия
C. Анемия
D. Суточная протеинурия свыше 3 граммов.
E. Лейкоцитурия
12. Больной А., 40 лет поступил в нефрологическое отделение ОКЛ с диагнозом: первично хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, гипертензивная стадия. Объективно: отеки всего туловища, лица, конечностей. Потовыделение в легких, асцит. Необходимо назначить патогенетическое лечение. Какие из этих препаратов следует назначить в первую очередь?
A. Антиагреганты
B. Антибиотики
C. Глюкокортикоиды
D. Десенсибилизирующие
E. Мочегонные
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы (наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)
Студент должен знать:
1. Показания к назначению гемодиализа.
2. Лечение ренальних гипертензий.
3. Диагностику и лечение нефротического синдрома.
4. Диагностику и лечение отечного синдрома.
Студент должен уметь:
1. Опросить, осмотреть больного, составить план его последующего обследования.
2. Интерпретировать данные лабораторного и инструментального обследования.
3. Собрать анамнез у больного с патологией почек
4. Диагностировать нефротический, гипертензивный и отечный синдромы.
5. Сформулировать диагноз.
6. Назначить лечение больным с патологией почек.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Тестовые задания: 1-С, 2-В, 3-А, 4-D, 5-C, 6-C, 7-D, 8-D, 9-C, 10-E, 11-E, 12-A; ситуационные задачи: 1-B, 2-D, 3-A, 4-C, 5-D, 6-C, 7-A, 8-D, 9-C, 10-B, 11-D, 12-C
Источники информации:
A – Основные:
1. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. / Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор,
2009 г . – 704 с.
2. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.
3. Клиническая нефрология. Руководство / Под ред. Батюшина М.М. Издательство: Джангар, 2009.
4. www.tdmu.edu.ua: Ведение пациента с нефротическим синдромом. Ведение пациента с почечной артериальной гипертензией
B – Дополнительные:
1. Нефрология: неотложные состояния / Под ред. Мухина Н.А М: Медицина, 2010.
2. Нефрология: Учебное пособие /Издательство: МИА / Под. ред. Осадчук М.А., 2010.
3. Диагностика и лечение болезней почек. Н.А. Мухин, И.Е. Тареева. Е.М. Шилов. 2 издание. ГЭОТАР-Медиа, Москва, 2002.
4. Нефрология: Руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
Методическое указание составила :ас. Гусак С.Р.
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры «25» июня
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры: 25.06.2013. протокол № 17
