МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
для студентов VI курса
факультета иностранных студентов
ЗАНЯТИЕ № 7 (практическое – 6 часов)
Тема: Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) в практике врача общей практики семейной медицины: диагностика, организация маршрута пациента, протоколы лечения. Проведение пикфлуометрии и небулайзерной терапии в условиях амбулатории семейного врача. Реабилитация и диспансеризация больных ХОБЛ. Порядок направления на санаторно-курортное лечение. ВТЭ (врачебно-трудовая экспертиза)
Цель: Научить студентов овладеть методикой обследования больных с заболеваниями органов дыхания с выделением основных пульмонологических синдромов. Изучить возможные этиологические факторы, патогенез хронических обструктивных заболеваний легких, их основные клинические формы, варианты течения заболеваний, дифференциальную диагностику, лечебную тактику, определения прогноза и трудоспособности больных. Научиться выявлять наиболее информативные признаки легочной недостаточности по данным анамнеза, клиническими и вспомогательными методами обследования, обосновывать назначения лекарственных средств в зависимости от особенностей клинического течения заболевания, вида и степени легочной недостаточности
Профессиональная ориентация студентов: Хроническое обструктивное заболевание легких остается одной из самых больших проблем здравоохранения на сегодняшний день. В медико -социальном и экономическом плане оно является одной из основных причин заболеваемости и смертности во всем мире, люди страдают от этого заболевания годами и преждевременно умирают от него или от его осложнений. Вследствие длительного воздействия факторов риска и старения населения во всем мире наблюдается ускоренный рост ХОБЛ.
Легочная недостаточность является основным осложнением всех заболеваний органов дыхания. При прогрессировании заболеваний органов дыхания легочная недостаточность приводит к развитию хронического легочного сердца, а это является причиной преждевременной инвалидизации больных.
Методика выполнения практической работы: – 9.00 – 12.00
Работа 1: Работа с амбулаторными больными в различных подразделениях: сбор анамнеза, объективное обследование, оценка данных дополнительных методов обследования, установления клинического диагноза, решение вопросов работоспособности, диспансеризации первичной и вторичной профилактики.
Работа 2: Заполнение учебного протокола курации амбулаторного больного: обоснование диагноза, назначение плана дополнительного обследования и плана лечения в амбулаторных условиях.
При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у амбулаторных пациентов
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Нежный тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и заботы.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований, которые планируются к выполнению в будущем).
7. Завершения разговора.
Физикальные методы обследования амбулаторных пациентов
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Нежный тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и заботы.
4. Объяснение пациенту, какое обследование будет сделано и получения его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызвать его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).
8. Проведение обследования (демонстрация клинических навыков).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования амбулаторным пациентам.
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Нежный тон
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и заботы.
4. Корректное и доступное для понимания пациента объяснение результатов того или иного обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Нежный тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и заботы.
4. Корректное и доступное для понимания пациента объяснение необходимости назначаемого лечения.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, продолжительности приема, возможных побочных эффектах; выяснить, понятны ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Нежный тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и заботы.
4. Корректное и доступное для понимания пациента объяснение ожидаемых результатов назначаемого лечения.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснение или понятны для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Перерыв 12.00-12.30
Программа самоподготовки студентов.
1. Какие факторы способствуют возникновению бронхообструктивного синдрома ?
2. Диагностические критерии бронхообструкции по результатам физикального обследования, рентгенографии, спирометрии.
3. Дифференцирование обратной и необратимой бронхообструкции – диагностические пробы с бронходилататорами при спирометрический контроле.
4. ХОБЛ, определение, этиология, патогенез, клинические проявления.
5. Классификация ХОБЛ. Диагностические критерии показателей спирометрии, пикфлоуметрии.
6. Диагностические критерии инфекционного и неинфекционного обострения ХОБЛ. Осложнения ХОБЛ.
7. Лечение. Тактика назначения бронходилататоров, ГКС, блокаторов Н -1 рецепторов. Приоритет терапии с применением ГАИ – дозированных аэрозольных ингаляторов.
8. Хронический необструктивный бронхит. Дифференциальный диагноз с ХОБЛ.
9. Показания к направлению в стационар больных с ХОБЛ.
10. Диспансеризация и трудовая экспертиза при ХОБЛ.
11. Показания и противопоказания к направлению на санаторно – курортное лечение больных с обструктивными заболеваниями легких.
12. Основные формы недостаточности функции дыхания по Вотчала Б.Е.
13. Патогенетические механизмы развития легочной недостаточности
14. Клинико – интрументальна характеристика основных типов вентиляционной недостаточности: обструктивного, рестриктивного, смешанного.
15. Диагностические критерии степеней легочной недостаточности.
16. Методы исследования функции внешнего дыхания ( спирометрия, пикфлоуметрия), методика проведения, интерпретация полученных результатов
17. Основные принципы и методы дифференцированного лечения легочной недостаточности.
18. Оказание неотложной помощи при легочном недостаточности в амбулаторных условиях.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы: 12.30-14.00.
Образцы тестовых заданий и ситуационных задач
1.Для диагностики дыхательной недостаточности по обструктивным типом наиболее информативными являются следующие исследования:
А. Определение ОФВ1
В. Пневмотахометрия
С. Индекс Тифно
D. ЖЕЛ
Е. Максимальная вентиляция легких
2.Рестрективний тип дыхательной недостаточности характеризуется:
А. уменьшением ОФВ1
В. уменьшением ЖЕЛ
С. увеличением ЗОЛ
D. Увеличением индекса Тифно
Е. уменьшением ЗОЛ
3.Показать к проведению бронхографии являются:
А. Пищеводно – респираторные свищи
В. Подозрение на бронхоэктазы
С. Врожденные пороки развития органов дыхания
D. Рубцовые стенозы трахеи и бронхов
Е. Все перечисленные
4.Профилактика хронического легочного сердца состоит из:
A. Рациональной терапии острых и хронических воспалительных процессов в легких.
B. Санаторно – курортного лечения.
C. Мероприятия направлены на устранение бронхоспазма.
D. Пульмонэктомии.
E. Рационального трудоустройства больных.
5.Что может быть показателем гиперкапнии ?
A. Потливость.
B. Полиурия.
C. Рвота.
D. Диарея.
E. периферические отеки
6. Показания к проведению плевральной пункции по жизненным показаниям.
A. Жидкость до 2 ребра.
B. Жидкость в 5 ребра.
C. Жидкость до 3 ребра.
D. Жидкость до 6 ребра.
E. Жидкость до 7 ребра.
7. Мукоцилиарная недостаточность при хроническом бронхите не связана с
A. Выраженностью бронхоспазма.
B. Координированной деятельностью реснитчатого эпителия
C. С реологическими свойствами мокроты
D. Замедлением транспорта движения слизи
E. Снижением выработки слизи
8. Защитные свойства мокроты при хроническом бронхите обусловлены
A. Наличием секреторного иммуноглобулина А
B. наличием мукополисахаридов
C. Скоростью выведения секрета
D. Увеличением адгезивных свойств
E. бактерицидными свойствами
9.Палиння способствует развитию хронического бронхита вследствие негативного влияния оксидантов дыма сигарет на
A. альвеолярные макрофаги
B. Унгибиторы эластазы
C. Альфа И – антитрипсина
D. Аминокислотный состав кислоты
E. выделение сурфактанта
10.Бронхотичний тип эмфиземы (обструктивной болезни) характеризуется
A. Кашлем с мокротой
B. одышкой
C. Снижением толерантности к нагрузке
D. Увеличением объема грудной клетки
E. Астенической тело строением
11. Ахиллесовой пятой ведущего отдела вентиляционного аппарата является
A. мелкие бронхи
B. альвеолярное дерево
C. респираторные бронхиолы
D. Средние бронхи
E. Мембранозная часть трахеи и бронхов
12. Бронхоскопия показана в первую очередь больным
A. С подозрением на рак легких
B. С подозрением на туберкулез
C. С декомпенсированным легочным сердцем
D. С пневмонией
E. С ХОБЛ
Ситуационные задачи
1.Больной 55 лет, после аппендэктомии в течение 2 – х дней жалуется на прогрессирующую одышку и кашель с гной ¬ ним мокротой. Курит 25 лет. Т – 37,1 ° С. В легких – дыхание ослаблено с по ¬ одинокими сухими свистящими хрипами ¬ мы. В крови: Л – 10х109 / л. Рентгенолог ¬ вания: повышенная воздушность легких, усиленный легочный рисунок. Брон ¬ хоскопия: гиперемия слизистой оболочки с наличием выделений гнойно – слизистого характера. Какой диагноз?
A. хронический бронхит
B. бронхиальная астма
C. бронхоэктатическая болезнь
D. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии
E. пневмония
2.Чоловик 39 лет, шофер – ” дальнобойщик “, жалуется на одышку при физической нагрузке, кашель с слизистым харкотиннями. Болеет ХОБЛ, гайморит. Курит, алкоголь употребляет эпизодически. Объективно: Т – 36,5 ° С, ЧД – 24/хв. При аускультации дыхание жесткое, умеренное количество сухих Свис ¬ тячих хрипов. ОФВ1 – 68%. Какие профилактические за ¬ ходы целесообразно провести в первую очередь, чтобы предупредить заболевание ?
A. Отказ от курения
B. Отказ от употребления алкоголя
C. Санация очагов хронической инфекции
D. рациональное трудоустройство
E. Переезд в другую климатическую зону
3. Больной Н, 32 лет, жалуется на повышение температуры тела до 39 ° С, одышку, непродуктивный кашель. Заболел 2 дня назад. Объективно: перкуторно над легкими притуплення легочного звука, аускультативно – мелкопузырчастие хрипы дело. ЧД – 26/хв. Какое исследование легких целесообразно провести в первую очередь?
A. пневмотахометрия
B. спирографию
C. бронхографию
D. бронхоскопию
E. рентгенографию
4. Мужчина 60 лет, жалуется на одышку с затрудненным выдохом, усиливается при физической нагрузки на, кашель с слизистогнойной мокротой основном утром. Болеет ХОБЛ. При аускультации дыхание жесткое, свистящие хрипы. ОФВ – 62 % ; проба с атровента – прирост 5%. Какой механизм развития бронхиальной обструкции у больного ?
A. Диффузно – склеротические изменения
B. воспалительный отек
C. бронхоспазм
D. Гиперкриния
E. мукостаз
5. У больной М., 28 лет, с левобоковой нижньочастковою пневмонией во время кашля появилась резкая боль слева в грудной клетке. Объективно: дифузний цианоз, расширение левой половыне грудной клетки, перкуторно – высокий тимпанит, аускультативно – отсутствие дыхательных шумов над половиной грудной клетки. С правой границы сердца к средне – ключичной линии. Какое обследование самых более информативное:
A. бронхоскопия
B. рентгенография
C. бронхография
D. пневмотахометрия
E. спирография
6. Больной Р., 53 лет, жалуется на кашель с большим количеством мокроты утром, иногда с прожилками крови, общую слабость, похудение. Общее состояние удовлетворительное, грудная клетка бочкообразному формы, ЧД – 20/мин. При аускультации жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Которое инструментальные исследования наиболее информативно для конечного представления диагноза?
A. Бронхография.
B. Бронхоскопия с биопсией.
C. Рентгенография.
D. Спирография.
E. Сцинтиграфия.
7. У больной В., 21 жалобы на задуху в покое, лихорадку, потливость, боль в грудной клетке. При обследовании правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно – тупой звук, аускультативно – отсутствие дыхательных шумов. На рентгенограмме: гоммогенное затемнение 2/3 правого легкого. Наиболее информативным для д. ¬ гностики являются:
A. спирография
B. Пункция плевральной полости
C. бронхоскопия
D. бронхография
E. пневмотахометрия
8.Хвора Т., 29 года находилась на лечение по поводу бронхоэктатической болезни. После кашля внезапно возникла одышка, головокружение, сжатия в груди, с кашлем начала выделяться света пенистая кровь. Объективно: состояние больной тяжелое, бледность кожи, пульс – 110/хв., ЧД – 30/мин. Для дальнейшего лечения больной необходимо госпитализировать:
A. В кардиологическое отделение
B. В пульмонологическое отделение
C. В хирургическое отделение
D. Возможно амбулаторное лечение
E. В реанимационное отделение
9. У пациента Г., 58 лет, жалобы на кашель с отделением слизистой мокрота, который длится около 4 месяцев в году, на одышку, t – 38,7 ° С. Болеет в течение 3 лет. Курит. Аускультативно – под лопатками жесткое дыхания, распространенные сухие хрипы. Ro– rpaфия ОГК – корни расширены, тяжистие. Ваш диагноз ?
A. хронический бронхит
B. внебольничная пневмония
C. пневмокониоз
D. острый бронхит
E. бронхиальная астма
10. Больной М., 47 лет, жалуется на постоянную одышку, кашель, боли в грудной клетке, потливость. Курит 30 лет. Объективно: диффузный цианоз лица, ЧД – 27/хв. Сердце увеличенное вправо и влево. Тоны ослаблены. В легких коробочный перкуторный звук, сухие свистящие хрипы, выдох удлинен.. Ваш диагноз ?
A. рак легких
B. ХОБЛ
C. бронхиальная астма
D. фиброзирующий альвеолит
E. ларингоспазм
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи:
Правильные ответы на тесты:
1-А, 2- В, 3- Е, 4-А, 5- А, 6- А, 7- А, 8- А, 9- А, 10- А, 11- А, 12- А.
Правильные ответы на ситуационные задачи
1-А, 2- А, 3- Е, 4-А, 5- В, 6- А, 7- В, 8- С, 9- А, 10- АВ
Перерыв: 14.00-14.15
Самостоятельная работа студентов:14.15-15.00.
Письменное тестирование студентов, которые не сдали контроль по системе «MOODLE», просмотр тематических учебных таблиц, тренинг в компьютерном классе тестов лицензионному экзамену “Крок-2» и кафедральной базы тестов, углубленное изучение материала тем, вынесенных на самостоятельную проработку, отработки и прием практических навыков и т.п
Студент должен знать:
1. Какие факторы способствуют возникновению бронхообструктивного синдрома ?
2. Диагностические критерии бронхообструкции по результатам физикального обследования, рентгенографии, спирометрии.
3. Дифференцирование обратной и необратимой бронхообструкции – диагностические пробы с бронходилататорами при спирометрический контроле.
4. ХОБЛ, определение, этиология, патогенез, клинические проявления.
5. Классификация ХОБЛ. Диагностические критерии показателей спирометрии, пикфлоуметрии.
6. Диагностические критерии инфекционного и неинфекционного обострения ХОБЛ. Осложнения ХОБЛ.
7. Лечение. Тактика назначения бронходилататоров, ГКС, блокаторов Н -1 рецепторов. Приоритет терапии с применением ГАИ – дозированных аэрозольных ингаляторов.
8. Хронический необструктивный бронхит. Дифференциальный диагноз с ХОБЛ.
9. Показания к направлению в стационар больных с ХОБЛ.
10. Диспансеризация и трудовая экспертиза при ХОБЛ.
11. Показания и противопоказания к направлению на санаторно – курортное лечение больных с обструктивными заболеваниями легких.
12. Основные формы недостаточности функции дыхания по Вотчала Б.Е.
13. Патогенетические механизмы развития легочной недостаточности
14. Клинико – интрументальна характеристика основных типов вентиляционной недостаточности: обструктивного, рестриктивного, смешанного.
15. Диагностические критерии степеней легочной недостаточности.
16. Методы исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлоуметрия), методика проведения, интерпретация полученных результатов
17. Основные принципы и методы дифференцированного лечения легочной недостаточности.
18. Оказание неотложной помощи при легочном недостаточности в амбулаторных условиях.
19. Профилактику заболеваний, приводящих к развитию легочной недостаточности.
Студент должен уметь:
1. Обследовать больного с патологией органов дыхания: собрать жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование, выявить симптомы бронхообструкции при физикальном обследовании больного.
2. Составить план лабораторно – инструментального обследования больного ХОБЛ в амбулаторных условиях
3. Интерпретировать результаты исследования мокроты, спирографии, спирометрии, пневмотахометрии, пикфлуометрия, рентгенографии, томографии органов грудной клетки. Верифицировать необратимую бронхообструкции по показателям спирограммы и пикфлоуметрии.
4. Проводить дифференциальную диагностику заболеваний бронхолегочной системы, которые приводят к развитию легочной недостаточности
5. Сформулировать функциональный диагноз при ХОБЛ.
6. Определить тип обострения ХОБЛ ( инфекционное или неинфекционное).
7. Провести дифференциальную диагностику ХОБЛ и необструктивного бронхита, бронхиальной астмы.
8. Пользоваться пикфлуометра, дозированным ингаляционным ингалятором (ГАИ ).
9. Лечить бронхообструктивные заболевания в зависимости от стадии, фазы процесса.
10. Провести экспертизу работоспособности при легочной недостаточности
Источники информации:
А – Основные:
1. http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/index.php?&path=policlin/classes_stud/
3. Малишевский М.В. Хроническая обструктивная болезнь легких / М.В. Малишевский, Н.В. Кулягина // Внутренние болезни: [учебное пособие] / М.В. Малишевский [и др.]; – [изд. 2-е, перераб. и доп.]. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – С. 106-122.
4. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких / А.Г. Чучалин. – М.: Колор Ит Студио, 2001. – 248 с.
5. Белевский А.С. Реабилитация больных ХОБЛ / А.С. Белевский, Н.Н. Мещерякова. В кн.: Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / под ред. А.Г. Чучалина; – [2-е изд., испр. и доп.]. – М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. – С. 221-232.
6. Неотложные состояния в практике врача-терапевта: справочник врача / подред. О.Я.Бабака. – К.: Здоров’я України, 2009. – 327 с.
7. Оценка функции легких при заболеваниях дыхательной системы: монография / М.Бартосевич, П.Борос, Д.Бжостек [и др.]; под ред. Я.Ковальского, А.Козёровского, Л.Радвана; пер. с польского: Е.Э.Колесникова. – Варшава: Институт туберкулеза и болезней легких, 2008. – 428 с.
8. Пульмонология: клинические рекомендации / гл. ред.: А.Г.Чучалин. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 331 с.
9. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов дыхания / Ю.И.Фещенко, Л.А.Яшина, А.С.Свинцицкий [и др.]. – Справочник врача «Пульмонолог. Фтизиатр». – К.: ТОВ «Доктор-Медиа», 2007. – 430 с.
10. Обструктивные заболевания легких: образовательная программа для врачей / Ю.И. Фещенко, Л.А. Яшина, А.М. Полянская, А.Н. Туманов. – Киев, 2004.
11. Дзяк Г.В., Василенко А.М., Перцева Т.А. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней: Учебник. – М.: Пороги, 2002.
12. Клиническая пульмонология / Под ред. И.И. Сахарчука. – К.: Книга плюс, 2003.-368 с.
13. Фещенко Ю.И. Основы ингаляционной терапии при хроническом обструктивном бронхите и бронхиальной астме: Пособ. для студ. и врачей / Ю.И. Фещенко, Т.А. Перечная, Л.И. Конопкина Ин – т фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Днепропетр. гос. мед. акад.. – Д.: АРТ – ПРЕСС, 2004. – 71 с.: Ил. – Библиогр.: С. 69-71.
14. Поликлиническое дело и семейный врач / Под ред. Е.Я. Соляровое, И.А. Мартынюка, Б.Б. Лемешка. – Киев: Здоровье, 2003. – 627с.
15. Христич Т. Н. Хронический бронхит, варианты и гериатрические особенности течения, дифференцированная фармакотерапия – Черновцы, БДМА, 2001. – 228 с.
16. Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи по специальности «Пульмонология » Приказ МЗ Украины от 19.03.2007 № 128. [ Электронный ресурс ]. – Путь доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html
17. 13. Ячник, А. И. Хроническое легочное сердце: критерии диагностики и современные подходы к лечению: Учебное пособие [ Текст] / А. И. Ячник, Л. Н. Приступа. – М.: Изд– во СумГУ 2009. – 50 с.
В – Дополнительные:
1. Денисюк В.І. Доказова внутрішня медицина: підручник / В.І.Денисюк, О.В.Денисюк. – Вінниця: Державна картографічна фабрика, 2011. – 926 с.
2. Неотложные состояния при патологии органов дыхания: Учебное пособие / под ред. Ю. В. Просветова. – Запорожье: “Просвещение “, 2008. – 194 с.
3. Мавродий В.М. Антибактериальная терапия обострений хронического обструктивного заболевания лёгких // Новости медицины и фармации.- 2006.- №20-22 (202-204).- С.9-10.
4. О диспансеризации населения: Приказ МЗ Украины от 27.08.2010 № 728. [ Электронный ресурс ]. – Путь доступа: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20100827_728.html
5. Эталоны практических навыков для врачей общей практики – семейной медицины ( учебно – методическое пособие ) / Под ред. члена- корреспондента НАМН Украины, проф Вороненко Ю.В., проф. Лысенко Г.И. – К. – 2011. 344., Том 1.
Методические указания составила канд. мед. наук Рябоконь С.С.
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры
«27» августа