Методическое указание

Методическое указание для студентов 4 курса

 факультета иностранных студентов

Модуль 1. Основы внутренней медицины (эндокринология, гастроэнтерология, пульмонология, гематология)

Смысловой модуль №1. «Основы диагностики, лечения и профилактики основных эндокринологических заболеваний»

Занятие № 2 (практическое – 6 час.)

 

Тема 2: Заболевания гипоталамо – гипофизарной системы.

 

Цель: Научиться выявлять патологию гипоталамо-гипофизарной системы (акромегалию, гигантизм, гипофизарный нанизм, гиперпролактинемию, несахарный диабет, гипопитуитаризм), выучить основные принципы их лечения.

 

Профессиональная ориентация студентов

Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы составляют в общем 15 % всей эндокринной патологии. Болезнь Иценко-Кушинга  – это самая частая причина эндогенного синдрома Иценко — Кушинга (около 68 %). Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Женщины чаще заболевают в возрасте от 20 до 40 лет, есть зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекции (в частности, герпетической инфекции). У подростков заболевание начинается часто в период полового созревания. Акромегалия характеризуется прогрессирующей инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни. Смертность среди больных акромегалией превышает в десять раз таковую в контрольной популяции. Приблизительно 50 % нелеченных больных умирают в возрасте до 50 лет. Основными причинами повышенной смертности и сокращения продолжительности жизни являются осложнения, развивающиеся при данном заболевании. Своевременное выявление (диагностика) этих болезней дает большие возможности для их коррекции.

В   настоящее      время         на нашей планете насчитывается   около 300 млн больных,     страдающих    ожирением, что составляет 7%    всего взрослого    населения. Эксперты ВОЗ предполагают практически двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г., что по сравнению с данными за 2000 г. составляет 45–50% взрослого населения США, 30–40% — Австралии, Великобритании и более 20% населения Бразилии. В связи с этим ожирение было признано ВОЗ новой неинфекционной «эпидемией» нашего времени.  У пациентов с избыточным весом тела увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний, сердечной и дыхательной недостаточности, болезней печени, сахарного диабета и т.п.

Полигландулярная недостаточность  (болезнь Шихана, Симондса) встречается значительно реже по сравнению с другими заболеваниями эндокринной системы, тем не менее, несмотря на терапию, которая применяется для их лечения, трудоспособность таких пациентов резко ограничена и при выраженных формах они переводятся на инвалидность. Это предопределяет необходимость раннего выявления и начала заместительной терапии.

Нарушение полового развития довольно часто встречается в практике эндокринолога. Уже в детском возрасте оно неблагоприятно влияет на другие показатели здоровья, физического и психического развития. Поэтому важно на ранних стадиях распознавать такие состояния, как гипогонадизм и задержка полового развития.

Ошибочная диагностика гипогонадизма у мальчиков с задержкой полового развития приводит к неоправданному назначению гормональной терапии, которое может вызвать повреждения в репродуктивной системе.

Особого внимания заслуживает изучение климактерического синдрома, который встречается у 46 % женщин и значительно ухудшает качество их жизни.

 

Методика выполнения практической работы

Практическая часть занятия 9.00-12.00

Перерыв – 12.00-12.30

Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00

Перерыв – 14.00-14.15

Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)

 

Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме

Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично  в протокол обследования.

Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания  и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений  общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.

Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты  в протоколе обследования больных,  Провести мониторинг ответа на терапию.

 

При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:

Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом

1. Приветливое выражение лица, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.

5. Объяснение результатов обследования.

6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.

7. Завершение разговора.

 

Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.

5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.

6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.

7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).

8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).

9. Объяснение результатов обследования.

10. Завершение беседы.

 

Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.

5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

 

Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).

6. Завершение беседы.

 

Сообщение прогноза лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

 

 

Программа самоподготовки студентов к занятию:

Студенты должны знать:

1. Анатомию и физиологию гипофиза и гипоталамуса.

2. Терминологию, определение и классификацию патологии гипофиза и гипоталамуса.

3. Основные жалобы пациентов с патологией гипофиза и гипоталамуса.

4. Синдромы и симптомы при патологии гипофиза и гипоталамуса.

5. Специфические диагностические тесты при патологии гипофиза и гипоталамуса.

6. Методы физикального обследования  при патологии гипофиза и гипоталамуса.

7. Принципы ведения пациентов с патологией гипофиза и гипоталамуса.

 

Студенты должны уметь

1. Проводить клиническое обследование при патологии гипофиза и гипоталамуса.

2. Выделять ведущий синдром.

3. Назначать план обследования при патологии гипофиза и гипоталамуса.

4.Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при патологии гипофиза и гипоталамуса.

5. Проводить дифференциальный диагноз.

6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию патологии гипофиза и гипоталамуса.

7. Назначать  немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации.

8.  Проводить первичную и вторичную профилактику.

 

Семинарское обсуждение теоретических вопросов

1.            Анатомо-физиологические особенности гипоталамо-гипофизарной области.

2.            Этиология заболеваний гипоталамо-гипофизарной области.

3.            Лабораторно-инструментальные методы исследования, которые используют для диагностики патологии гипоталамо-гипофизарной области.

4.            Классификация ожирения.

5.            Этиология и патогенез отдельных форм ожирения.

6.            Диагностика отдельных форм ожирения (гипоталамо-гипофизарное, алиментарное).

7.            Основные принципы терапии ожирения.

8.            Разновидности пангипопитуитаризма, их особенности.

9.            Лечение пангипопитуитарного синдрома.

10.       Анатомо-физиологические особенности гипофиза.

11.       Основные причины возникновения патологии гипофиза.

12.       Этиологию, патогенез, диагностические критерии акромегалии и гигантизма.

13.       Виды, формы низкорослости.

14.       Этиология, патогенез, диагностические критерии гипофизарного нанизма.

15.       Принципы терапии акромегалии и нанизма.

16.       Этиопатогенез несахарного диабета, его диагностические критерии и дифференциальная диагностика.

17.       Принципы лечения несахарного диабета.

18.       Этиопатогенез гипергидропексического синдрома, его диагностические критерии и дифференциальная диагностика.

19.       Лечение гипергидропексического синдрома.

20.       Строение и функции половых желез.

21.       Методы обследования больных с патологией стати.

22.       Этиология, классификация, диагностические критерии, принципы лечения нарушений полового развития.

23.       Механизмы развития отдельных синдромов (гипоэстрогенемии, гипо– и гиперандогенемии).

24.       Понятие стати. Первичные и вторичные половые признаки.

25.       Определение, этиологию и патогенез патологии стати и климактерического синдрома.

26.       Диагностические критерии патологии половых желез и климактерического синдрома.

27.       Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику климактерического синдрома и патологии стати.

28.       Лечение климактерического синдрома.

 

Тестовые задания и ситуационные задачи

Тестовые задания для самоподготовки

1)  Клиническая характеристика синдрома Шершевського – Тернера имеет все ниже приведенные признаки, кроме:

A.соматические аномалии

B. низкий рост

C. врожденные недостатки сердечно – сосудистой системы

D.выраженная умственная недоразвитость

E. бесплодие

2)       Сразу после проведения транссфеноидальной аденомектомии больному с болезнью Иценка – Кушинга ему следует назначать:

A.     гидрокортизон 30мг/сут

B.     гидрокортизон 100мг/сут

C.     гидрокортизон 30мг/сут + L – тироксин

D.     гидрокортизон 100мг/сут + адиуретин

E.      ничего из обозначенного

3)       Наилучшим медикаментозным методом лечения акромегалии является:

A.     эстрогены;

B.     парлодел

C.     прогестерон;

D.     инфузии соматостатина;

E.      прамлинтид.

4)       Осложнением болезни Иценко-Кушинга является:

A.     гипотензии;

B.     гипотермия;

C.     прогрессирующее похудание;

D.     язвенная болезнь желудка;

E.      почечная недостаточность.

5)       Клинические проявления излишней продукции соматотропина?

A.     низкий рост

B.     гипогонадизм

C.     увеличение мышечной массы

D.     кахексия

E.      все выше указанное

6) Определите эндокринное заболевание, которое сопровождается гирсутизмом:

A.Болезнь Аддисона;

B. Первичный альдостеронизм ;

C. Хромафинома;

D.Глюкостерома;

E. Несахарный диабет.

7)  Какие половые стероиды преимущественно образовываются в надпочечниках взрослых лиц мужского пола?

A.тестостерон

B. дегидроепиандростерон

C. дегидротестостерон

D.андростерон

E. эстрадиол

8) При рождении ребенка с промежуточным строением внешних половых органов нужно безотлагательно определить:

A.генетический пол

B. УЗ -исследование внутренних половых органов

C. наличие водно-электролитных нарушений

D.базальный уровень кортикостероидов

E. все выше обозначенное

9) Какие из гормональных нарушений характерны при синдроме Клайнфельтера?

A.нарушение синтеза гонадолиберина

B. сниженный уровень гонадотропинов

C. нормальный уровень гонадотропинов

D.низкий уровень тестостерона

E. бесчувственность тканей к действию тестостерона

10) Чем обусловлено развитие гинекомастии у лиц с первичным гипогонадизмом?

A.усиленной продукцией ЛГ и ФСГ

B. недостаточностью тестостерона

C. нарушении соотношения тестостерон/эстрогены

D.повышенное продукцией эстрогенов надпочечниками

E. всеми

 

Ситуационные задачи для самоподготовки

1)Больная Ж., 32 года, обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, утомляемость, потерю веса (20 кг за полгода), отсутствие аппетита, тошноту. Объективно: кожа сухая, обычного цвета. АД – 90/60 мм рт. ст. Лабораторно: гликемия – 3,5 ммоль/л, калий плазмы – 5,2 ммоль/л, уровень адренокортикотропного гормона в крови понижен. Какой наиболее вероятный диагноз?

A.     Хронический гастрит

B.     Нейрогенная анорексия

C.     Гипофизарная недостаточность

D.     Хроническая вторичная надпочечниковая недостаточность

E.      Хроническая первичная надпочечниковая недостаточность

 

2)       Больной Ф., 29 лет., жалуется на сонливость, слабость, головную боль, одышку при незначительной физической нагрузке, снижение потенции, увеличение веса. Болеет 3 года, начало заболевания ни с чем не связывает. Объективно: рост 172 см, вес 106 кг. Откладывание жира больше на шее, плечах, груди, животе. На плечах, бедрах наблюдаются стрии, тоны сердца приглушены, акцент ІІ тона над аортой. АД 160/110 мм рт. ст., пульс 84 на мин, печень на 2 см выступает из-под реберной дуги (см. рис.).Глюкоза крови 7,2 ммоль/л. Предыдущий диагноз?

A.     Алиментарно-конституционное ожирение

B.     Синдром Кона

C.     Синдром Иценко – Кушинга

D.     Гипертоническая болезнь

E.      Ни один из перечисленных

 

3) Больной Н. жалуется на большую массу тела, головную боль, быструю утомляемость. Значительное увеличение массы тела произошло в 14 лет. Вес 90 кг, рост160 см.   Распределение жировой клетчатки равномерное.   На   бедрах, животе розовые тонкие стрии.   АД – 145/90 мм. рт. ст. Ваш  диагноз? 

А Вегето-сосудистая дистония 

В Алиментарно-конституционное ожирение 

С Пубертатно-юношеский диспитуитаризм     

D Болезнь Иценко-Кушинга 

E Синдром Иценко-Кушинга 

 

4) Больной Н. направлен для выяснения половой принадлежности. При рождении пол был определён как мужской. Объективно: рост 174 см, вес 75 кг, молочные железы развиты хорошо, половое оволосение за женским типом , голос высокий, регулярные кровянистые выделения с 15 лет. Половой член 5 см, уретра открывается возле мошонки, которая развита удовлетворительно. В левой ее части пальпируется яичко  до 2,5 см. При           УЗД             исследовании органов малого таза выявлена однорогая матка с яичником справа. Кариотип 46ХУ/46ХХ.  Какой диагноз возможен? 

А   Первичный гипогонадизм  

В “Чистая” дисгенезия гонад 

С Синдром Шерешевского-Тернера 

D Истинный гермафродитизм        

Е Синдром Майєра-Рокитанського-Кюстнера 

 

5) У больного В. 18 лет при осмотре: рост 175 см, вес 105 кг,   распределение жировой ткани относительно равномерное, с преобладанием на лице, животе, конечностях. Двусторонняя гинекомастия.  На коже большое количество бледно-розовых полосок растяжения.   ЧСС-78 за мин., АД- 155/90 мм рт. ст. внутренние органы без изменений. На рентгенограмме турецкого седла – без деструктивных изменений. Пролактин, кортизол, ЛГ, ФСГ, тестостерон в   норме.  Какая причина ожирения у больного?  

A Адипозо-генитальная дистрофия

B Пролактинома 

C Болезнь Кушинга 

D Алиментарно-конституционный тип

E Гипоталамический синдром  

 

 

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.
(наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)

Студент должен знать:

1. Анатомию и физиологию гипофиза и гипоталамуса.

2. Терминологию, определение и классификацию патологии гипофиза и гипоталамуса.

3. Основные жалобы пациентов с патологией гипофиза и гипоталамуса.

4. Синдромы и симптомы при патологии гипофиза и гипоталамуса.

5. Специфические диагностические тесты при патологии гипофиза и гипоталамуса.

6. Методы физикального обследования  при патологии гипофиза и гипоталамуса.

7. Принципы ведения пациентов с патологией гипофиза и гипоталамуса.

 

 

Студент должен уметь:      

1.    Расспросить и осмотреть больного.

2.    Интерпретировать данные лабораторно-инструментальных методов обследования.

3.    Диагностировать патологию гипоталамо-гипофизарной системы и полового развития (путем опрашивания, осмотра, оценки результатов лабораторного обследования пациента, проведения дифференциальной диагностики).

4.    Назначить лечение больным с патологией гипоталамо-гипофизарной системы и с патологией стати.

5.     Сгруппировать симптомы в синдромы и выставить диагноз болезни Иценко-Кушинга и гипоталамического пубертатного синдрома.

6.    Сформулировать диагноз у больных с патологией гипоталамо-гипофизарной системы и с патологией стати.

 

Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи.

На тестовые задания:

1.D; 2.A; 3.D; 4.D;5.C;6.D; 7.D; 8.C; 9.D; 10.B

На клинические задачи:

1.D; 2.C; 3.C; 4.D; 5.E

 

Источники информации:

А – Основные:

1.  Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.

2.  Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.

3.  The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.

4.    Web-sites:

http://intranet.tdmu.edu.ua: Заболевания гипоталамо – гипофизарной системы

 

В –  Дополнительные:

1.  Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г. – 128 с.

2.  Клинические рекомендации. Эндокринология. / Под ред. Дедова И.И. Мельниченко Г.А. – ГЭОТАР – МЭД, 2008 г. – 304 с.

3.  Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.

4.  Эндокринология по Вильямсу. Нейроэндокринология / Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 472 с.

5.  Эндокринология по Вильямсу. Ожирение и нарушение липидного обмела / Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко.  – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 264 с.

 

 

 

Методическое указание составила : Ас. Свистун И. И.

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры

«27» августа 2013 г., протокол № 1