Home » МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА

МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 4 КУРСА

June 6, 2024

Методическое указание для студентов 4 курса

факультета иностранных студентов

Модуль 2. Основы внутренней медицины (кардиология, ревматология, нефрология, общие вопросы внутренней медицины)

Смысловой модуль 2. «Основы диагностики, лечения и профилактики основных ревматологических заболеваний»

Занятие № 5 (практическое – 6 час.)

Тема16:Системные болезни соединительной ткани: Системная красная волчанка. Системна склеродермия.

Цель: усовершенствовать навыки диагностики коллагенозов (системной красной волчанки (СЧВ), системной склеродермии (СД) определения степени потери работоспособности, назначать дифференцированное лечение в зависимости от формы коллагеноза, его хода и степени активности.

Профессиональная ориентация студентов:

согласно данным государственной статистической отчетности, за последние годы в Украине наблюдаетсясущественный рост указанных форм патологии. Да, например, распространенностьсистемного красного вовчака (СЧВ) увеличилась с 48 на 100 тыс. населения в 1967году до 92 на 100 тыс. населения в 1995 году. Характерным морфологическим признаком коллагенозов является прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани со втяжением в патологический процесс сосудов, который проявляется в клинике поражением многих органов и систем, прогрессирующим характером хода, быстрым возникновением временной и стойкой потери работоспособности. Правильно подобрана базисная и симптоматическая терапияколлагенозов способствует сохранению работоспособности пациентов, улучшению качества их жизни и уменьшению социальных расходов общества, на содержание пациентов со стойкой потерей работоспособности.

Методика выполнения практической работы

Практическая часть занятия 9.00-12.00

Перерыв-12.00-12.30
Семинарское обсуждениетеоретическихвопросов-12.30-14.00

Перерыв-14.00-14.15

Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)

Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме

Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.

Работа 2.Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.

Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.

При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:

Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом

1. Приветливое выражение лица, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.

5. Объяснение результатов обследования.

6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.

7. Завершение разговора.

Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.

5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.

6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.

7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).

8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).

9. Объяснение результатов обследования.

10. Завершение беседы.

Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.

5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).

6. Завершение беседы.

Сообщение прогноза лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

Программа самоподготовки студентов к занятию:

Студенты должны знать:

1. Определение. Этиологические факторы и патогенез системной краснойволчанки.

2. Классификация системной красной волчанки.

3. Клинические проявления в зависимости от поражения органов и систем,активности болезни системной красной волчанки.

4. Значение лабораторных, в том числе иммунологических, методовисследования системной красной волчанки.

5. Диагностические критерии системной красной волчанки.

7. Дифференциальный диагноз системной красной волчанки.

8. Осложнения системной красной волчанки.

9. Принципы лечения системной красной волчанки. Пульс-терапия.

10. Профилактика. Прогноз и работоспособность.

1. 10.Определение.Этиологические факторы, патогенез системной склеродермии.

2. 11.Классификация системной склеродермии.

3. 12.Клиническая картина в зависимости от поражения органов и систем.

4. 13.Диагностические критерии системной склеродермии.

5. 14.Дифференциальный диагноз системной склеродермии.

6. 15.Осложнения системной склеродермии.

7. 16.Принципы лечения системной склеродермии.

8. 17.Профилактика. Прогноз и работоспособность.

Студенты должны уметь

1. Проводить клиническое обследование при СЧВ.

2. Выделять ведущий синдром СЧВ.

3. Назначать план обследования при СЧВ.

4. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при СЧВ.

5. Проводить дифференциальный диагноз СЧВ.

6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию СЧВ.

7. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации СЧВ.

9. Проводить первичную и вторичную профилактику СЧВ.

10. Проводить клиническое обследование при с СС.

1. 10.Выделять ведущий синдром СС.

2. 11.Назначать план обследования при СС.

3. 12.Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при СС.

4. 13.Проводить дифференциальный диагноз СС.

5. 14.Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики иклассификацию СС.

6. 15.Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации СС.

7. 16.Проводить первичную и вторичную профилактику СС.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов

1. Определение. Этиологические факторы и патогенез системной краснойволчанки.

2. Классификация системной красной волчанки.

4. Значение лабораторных, в том числе иммунологических, методовисследования системной красной волчанки.

5. Определение.Этиологические факторы, патогенез системной склеродермии.

6. Классификация системной склеродермии.

7. Клиническая картина в зависимости от поражения органов и систем.

8. Диагностические критерии системной склеродермии.

Тестовые задания и ситуационные задачи

Примеры тестов:

1. Какое из приведенных поражений почек наиболее характерное для системнойкрасной волчанки?

A. Интерстициальный нефрит.

B. Гломерулонефрит.

C. Нефролитиаз.

D. Амилоидоз.

E. Пиелонефрит

2. Укажите приблизительные подавляющие суточные дозы преднизолона длялечения системной красной волчанки I степени активности.

A. 5-10мг.

B. 15-20мг.

C. 30-40 мг.

D. 40-50 мг.

E. 60-80 мг.

3. Укажите приблизительные подавляющие суточные дозы преднизолона прилечении системной красной волчанки II степени активности.

A. 5-10мг.

B. 15-20 мг.

C. 30-40 мг.

D. 60-80 мг.

E. 90-100 мг.

4. Какому из приведенных вариантов системной красной волчанкипротивопоказаны цитостатические иммуносупрессоры?

A. При асептическом некрозе головки бедренной кости.

B. При развитии энцефаломиелоневрита.

C. При артериальной гипертензии.

D. При выраженной анемии.

E. При сахарном диабете.

5. Женщина 40 лет, жалуется на слабость, быструю утомляемость, повышениетемпературы тела до 38 °С, высыпания на коже лица, боль в луче-запястных илоктевых суставах. Болеет 3 года. При обзоре: на щеках эритематозные высыпания ввиде “бабочки”, луче-запястные и локтевые суставы поражены симметрично,припухлые; над легкими шум трения плевры. В крови: анемия, лейкопения,лимфопения. В моче: протеинурия и цилиндрурия. Образование каких антителявляется наиболее достоверным в механизме развития заболевания?

A. Образование антител к нативной ДНК.

B. Образование антител к миоцитам.

C. Образование антител к эндотелиальным клеткам.

D. Образование антител к миозину.

E. Образование ревматоидного фактора.

6. Женщина 50 лет, жалуется на отек кистей, изменение цвета кожных покровов на лице и груди, осложнение прохождения пищи после глотания. Болеет 5 лет. Вовремя обзора: нос заостренный, симметричное утолщение, натяжение и индурациякожи пальцев. Над легкими сухие хрипы; тоны сердца ослаблены, ритмнеправильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС – 98/мин. В крови:ускореная СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Какой наиболее достоверный основноймеханизм развития заболевания?

A. Нарушение фиброзообразования и микроциркуляции.

B. Нарушение синтеза гликозаминогликанов.

C. Образование антител к эндотелиальным клеткам.

D. Образование антител к нативной ДНК.

E. Образование антител к миоцитам.

7. Больная 22 лет, жалуется на приступообразное побеление кончиков пальцев, чторазвивается при охлаждении. При согревании пальцы приобретают сначаласинюшную, а затем багряную расцветки. Препаратом выбора для лечения данногосиндрома является:

A. Аспирин.

B. Дипиридамол.

C. Каптоприл.

D. Нифедипин.

E. Нитраты.

8. Больная 35 лет, шлифовщица, жалуется на зябкость, похолодание и посинениекончиков пальцев, тугоподвижность в суставах кистей, ощущение стянутости кожилица и кистей. При обзоре: амимия лица, сужение ротовой щели по типу “кисета”,кожа на щеках и кистях утолщена, кончики пальцев рук бледны, холодны. Над легкими коробочный звук, одиночные сухие хрипы. Анализ крови: Эр – 3,8х10¹²/л, Л – 4,8×10⁹/л, СОЭ – 25 мм/час. СРБ (++). Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Облитерирующий тромбангиит.

B. Системная склеродермия.

C. Микседема.

D. Вибрационная болезнь.

E. Облитерирующий эндартериит конечностей.

9. Больная 18 лет, обратилась с жалобами на сильные боли в суставах кистей, луче-запястных, локтевых, коленных суставах. Состояние ухудшилось после ОРЗ. Температура тела – 37,5-38,2 °С. На фоне приема антибиотиков появилосьшелушение кожи лица. При обзоре: гиперемия и шелушение спинки носа и щек. Шум трения плевры справа. Пульс -96/мин. Систолический шум на верхушке.Суставы кистей припухлые. В крови: СОЭ – 54 мм/час., Л- 3,8х10⁹/л. В моче: белок – 0,3 г/л. Какой наиболее вероятный диагноз?

A. Системная красная волчанка.

B. Ревматизм: полиартрит, кардит.

C. Рематоидный артрит.

D. Врачебная болезнь.

E. Реактивный артрит.

10.У больной 26-ти лет в связи с системными поражениями кожи, сосудов,суставов, серозных оболочек и сердца, которые возникли послефотосенсибилизации, подозревается системная красная волчанка. Обнаружены LE-клетки, антитела к нативной ДНК, одиночные антицентромерные антитела, РФ 1:100, РВ позитивная, ЦИК – 120 ед. Какие иммунологические показатели считаютсяспецифическими для СКВ?

A. Ревматоидный фактор.

B. Антитела к ДНК.

C. Антицентромерные антитела.

D. Иммуноглобулин А.

E. Повышение ЦИК.

Примеры ситуационных задач:

1.Больная К.,34 лет, жалуется на покраснение кожи на носу и щеках, которыевозникли после пребывания на солнце, появление красной мочи, одышку, прифизической нагрузке. Болеет в течение 1 месяца. Объективно: Деятельность сердцаритмична, I тон на верхушке приглушен, систолический шум. АД 170 и 110 мм ртст. В крови: лейкоциты-2,2х10х9, ШОЕ – 62 мм/час. Общий анализ мочи: белок 3,8 г/л, эритроциты, – на все поле зрения. На рентгенограмме легких – симметричнаядвусторонняя инфильтрация легочной ткани по типу «сотовые» легкие. На ЭХОКГ – расширение левого желудочка, митральная регургитация, на митральном клапаневегетации. Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.

2. Больная Б., 32 годов, жалуется на зябкость рук, ног, ощущение высыхания лица,появление язв, на кончиках пальцев рук. Заболела 3 года тому назад послепереохлаждения. Об-но: кожа на кистях не берется в складку, наблюдается«кисетний» рот, над легкими с двух сторон – сухие хрипы. Ан. крови: ШОЕ – 35 мм/час. На рентгенограмме кистей – остеолиз дистальных фаланг. Сформулируйтедиагноз, назначьте лечение.

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы (наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).

Студент должен знать:

1. Диагностические критерии системной красной волчанки.

2. Дифференциальный диагноз системной красной волчанки.

3. Осложнения системной красной волчанки.

4. Принципы лечения системной красной волчанки. Пульс-терапия.

5. Профилактика. Прогноз и работоспособность.

7. Дифференциальный диагноз системной склеродермии.

8. Осложнения системной склеродермии.

9. Принципы лечения системной склеродермии.

10. Профилактика. Прогноз и работоспособность

Студент должен уметь:

1. Проводить клиническое обследование при СЧВ.

2. Выделять ведущий синдром СЧВ.

3. Назначать план обследования при СЧВ.

4. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при СЧВ.

5. Проводить дифференциальный диагноз СЧВ.

6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию СЧВ.

7. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации СЧВ.

8. Проводить первичную и вторичную профилактику СЧВ.

9. Проводить клиническое обследование при с СС.

10. Выделять ведущий синдром СС.

11. Назначать план обследования при СС.

12. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при СС.

13. Проводить дифференциальный диагноз СС.

14. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики иклассификацию СС.

15. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации СС.

16. Проводить первичную и вторичную профилактику СС.

Правильные ответы на тесты и ситуационныезадачи.

Ответы на тесты

1-B, 2-B, 3-C, 4-D, 5-А, 6-А, 7-D, 8-B, 9-А, 10-B.

Ответына ситуционные задачи

Задача 1.Эталон ответа:

1. Диагноз: СЧВ, острыйход, активность ІІІ степени, с поражениемкожи, легких (пульмонит), сердца (эндокардит Либманна-Сакса), почек (люпус-нефрит).

2. Лечение: Пульс-терапия метилпреднизолоном – 1000 мг в/в в течение 3 дней,циклофосфаном – 1000 мг в/в в первыйдень. Диклоберл 3,0 внутримышечно.Фраксипарин 0,3 дважды на день, еналаприл 5 мг на сутки.

Задача 2. Эталон ответа:

1. Диагноз: СССД, хронический ход с поражением кожи, легких, сосудов (синдромРейно).

2. Лечение: Д-пенициламин 500 мг дважды на сутки; преднизолон 30 мг/добу внутрьк достижению эффекта со следующим снижением дозы, при потребностинестероидные противовоспалительные препараты, нифидипин.

Источники информации:

А – Основные:

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основывнутренней медицины. «Нова книга»,2010

2. Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутреннихболезней. 2011

3. Вялов С.С. Алгоритмыдиагностики, МЕДпресс-информ , 2010

4. Web –sites:

a) http://intranet.tdmu.edu.ua : Системные болезни соединительной ткани

b) www.eular.org

c) www.rheumatology.org

d) http://emedicine.medscape.com/

e) http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

В – Дополнительные:

1. Ревматология : Национальное руководство / Под. Ред. Е.Л. Насонов, В.А. Насонова. -2011

2. Диагностика и лечениеболезнейсуставов/ О. В. Синяченко..-2012. -560 c.

3. Ревматология: — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 752 с.

4. Боли в суставах. Дифференциальная диагностика: руководство/ Филоненко С.П., Якушин С.С.-2010.-c. 176

5. Болезни суставов: руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова. –2008.-c. 397.

6. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. Под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд,Пейшенс Х. Уайт ГЭОТАР-Медиа 2011, 368 стр.