Home » МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА

МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 5 КУРСА

June 1, 2024

Методическое указание для студентов 5 курса

факультета иностранных студентов

Модуль 2. Основы внутренней медицины (кардиология, ревматология, нефрология, общие вопросы внутренней медицины)

Смысловой модуль 2. «Основы диагностики, лечения и профилактики основных ревматологических заболеваний»

Занятие № 3 (практическое – 6 час.)

Тема 14: Ревматоидный артрит. Реактивные артриты.

Цель:выучить патогенез, клинику, диагностическиекритерии ревматоидногоартрита ( РА) и реактивныхартритов (РеА); уметь обследоватьбольных с патологиейсуставногоаппарата, оцениватьфункциональноесостояниесуставов, обнаруживатьотдельныеклинические и лабораторно инструментальныесимптомы РА и РеА, группироватьих в синдромы, выделять ведущий синдром; проводить дифференциальныйдиагноз РА и РеА между собой и другими артритами; формулировать клиническийдиагноз; назначать дифференцированные программы лечениябольным на РА и РеА согласно клинических протоколовоказаниямедицинскойпомощи, утвержденных МЗО; определятьстепеньпотериработоспособности; определять показания к санаторно-курортному лечению.

Профессиональная ориентация студентов: заболевания опорно-двигательного аппарата (в том числе РА и РеА) достаточнораспространенные в популяции (в частности РА болеютприблизительно 1% населенияЗемли) и приводят к значительнойпотереработоспособности. 50% больных РА теряютработоспособность в течениепервых 5 лет и средняядлительностьжизнибольных РА на 10-15 лет меньше от ожидаемой. Специалисты практической медициныуделяютбольшоезначениепроблемеэтиологии, патогенеза и лечения РеА. В 90-х годахустановлензначительныйростчастотывыявлениязаболеваний, которыепередаютсяполовымпутем и медленнопрогрессирующиминфекциям, которые при определенных иммунопатологических условияхмогутвызыватьразвитие РеА. Так, в развитыхстранахзаболеваемость хламидиозом в группах риска по даннымразныхавторовсоставляет от 11 до 30 %. Мировая статистика регистрируетежегодно 333 млн. новыхслучаевзаболеваний, которыепередаютсяполовымпутем, из них 89 млн. –хламидиоз (Aqacfidan A.,1998). Поэтому вопросы оказаниямедицинскойпомощибольным с заболеваниямиопорно-двигательногоаппаратаконтролируютсямеждународнымиорганизациями. С цельюпредоставлениясистемной и действеннойпомощи людям с заболеваниемопорно-двигательногоаппарата в 2000-2010 г.г. подэгидой ООН, ВОЗ и при поддержкеправительствмногихгосударствпроводитсяМеждународная декада посвященная костно- суставным нарушениям (The Bone andJoint Dekade 2000-2010).

Методика выполнения практической работы

Практическая часть занятия 9.00-12.00

Перерыв-12.00-12.30
Семинарское обсуждениетеоретическихвопросов-12.30-14.00

Перерыв-14.00-14.15

Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)

Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме

Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.

Работа 2.Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.

Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.

При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:

Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом

1. Приветливое выражение лица, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.

5. Объяснение результатов обследования.

6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.

7. Завершение разговора.

Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.

5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.

6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.

7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).

8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).

9. Объяснение результатов обследования.

10. Завершение беседы.

Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.

5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).

6. Завершение беседы.

Сообщение прогноза лечения:

1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.

2. Мягкий тон разговора.

3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.

4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.

5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).

6. Завершение беседы.

Программа самоподготовки студентов к занятию:

1. Определение нозологии, этиология, патогенез РА.

2. Классификация, диагностические критерии РА.

3. Значение лабораторных и инструментальных методов для диагностики РА, его стадии и активности.

4. Структура диагноза РА.

5. Дифференциальная диагностика РА с другими артритами.

6. Дифференцированы программы патогенетического и симптоматического лечения РА. Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным на РА согласно

7. Вопрос прогноза и работоспособности при РА.

8. Определение нозологии, этиология, патогенез РеА.

9. Классификация, диагностические критерии РеА.

10. Клинические проявления РеА разной этиологии.

11. Определение нозологии, этиология, патогенез болезни и синдрома Рейтера ( БР).

12. Значение лабораторных и инструментальных методов для диагностики РеА и БР, их активности.

13. Структура диагноза РеА, БР.

14. Дифференциальная диагностика РеА, БР с другими артритами.

15. Дифференцированные программы патогенетического и симптоматического лечения РеА, БР.

16. Вопрос прогноза и работоспособности и при РеА и БР.

Студенты должны уметь

1. Проводить клиническое обследование при РА.

2. Выделять ведущий синдром при РА.

3. Назначать план обследования при при РА.

4. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при РА.

5. Проводить дифференциальный диагноз при РА.

6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию при РА.

7. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации при РА.

8. Проводить первичную и вторичную профилактику при РА.

9. Проводить клиническое обследование при РеА.

10. Выделять ведущий синдром при РеА.

11. Назначать план обследования при при РеА.

12. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при РеА.

13. Проводить дифференциальный диагноз при РеА.

14. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию при РеА.

15. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации при РеА.

Семинарское обсуждение теоретических вопросов

1. Определение нозологии, этиология, патогенез РА.

2. Классификация, диагностические критерии РА.

3. Значение лабораторных и инструментальных методов для диагностики РА, его стадии и активности.

4. Определение нозологии, этиология, патогенез РеА.

5. Классификация, диагностические критерии РеА.

6. Клинические проявления РеА разной этиологии.

7. Определение нозологии, этиология, патогенез болезни и синдрома Рейтера ( БР).

Тестовые задания и ситуационные задачи

Примеры тестов:

1. Болезнь Рейтера это –

A. Воспалительное заболевание, при котором наблюдается хронологическая связь артрита, коньюктивита и уретрита.

B. Хроническое системное воспалительное заболевание суставов и позвоночника.

C. Симетричный эрозивно-деструктивный полиартрит.

D. Острый негнойный артрит, который развивается после определенных видов инфекций.

E. Дегенеративно-дистрофичное заболевание суставов.

2. Больной А., 29 лет, которая болеет ревматоидным артритом, с патогенетической целью назначено метотрексат в дозе 10 мг/неделю и терапию-«мостик»преднизолоном. Какая доза преднизолона в данном случае?

A. 10 мг.

B. 5 мг.

C. 15 мг.

D. 20 мг.

E. 25 мг.

3. Больной Д., 29 лет, которая находится на стационарном лечении в ревматологическом отделении, был выставлен диагноз болезни Рейтера. С целью влияния на этиологический фактор было назначено доксациклин. Определите длительность антибиотикотерапии.{

A. 14 дней.

B. 10 дней.

C. 7 дней.

D. 20 дней.

E. 5 дней.

4. Больной К., 27 лет, которая находится на стационарном лечении в ревматологическом отделении, был выставлен диагноз болезни Рейтера. С целью влияния на этиологический фактор было назначено доксациклин. Определите суточную дозу препарата.

A. 200мг/сутки.

B. 100 мг/сутки.

C. 50 мг/сутки.

D. 300 мг/сутки.

E. 400 мг/сутки.

5. Больной А., 29 лет, которая болеет ревматоидным артритом, с патогенетической целью назначено метотрексат в дозе 10 мг/неделю. Какие обследования должна проводить больная на амбулаторном этапе с целью предупреждения развития побочных проявлений?

A. Общ.ан.крови, АСТ,АЛТ, мочевина, креатинин, ренгенография ОГП.

B. Общ. ан.крови, АЛТ,АСТ, УЗД печени.

C. Мочевина, креатинин, УЗД почек.

D. АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина.

E. Общ.ан.крови, ревмопробы, АЛТ,АСТ.

6. В каком случае в лечебный комплекс при реактивном артрите включают ГКС системно:

A. При тяжелом течении и наличии внесуставных проявлений

B. При высокой активности и наличии поражения глаз.

C. В случае неэффективности НПВП.

D. При рецидивировании и хронизации артрита.

E. В случае неэффективности внутрисуставного введения.

7. В каком случае в лечебный комплекс при реактивном артрите включают цитостатики:

A. При рецидивировании и хронизации артрита.

B. При высокой активности и наличии поражения глаз.

C. В случае неэффективности НПВП.

D. При тяжелом течении и наличии внесуставных проявлений.

E. В случае неэффективности внутрисуставного введения.

8. В синовиальной жидкости при ревматоидном артрите обнаруживают фагоциты. Фагоциты это –

A. Нейтрофилы с белковыми включениями.

B. Нейтрофилы с липоидными включениями.

C. Нейтрофилы с ревматоидным фактором.

D. Лимфоциты синовиальной жидкости.

E. Нейтрофилы синовиальной жидкости.

9. В случае хламидий-ассоциированных реактивных артритов мелких суставов кистей у женщин следует исключать дебют:

A. Ревматоидного артрита.

B. Псориатического артрита .

C. Микрокристалической артропатии.

D. Подагрического артрита.

E. Остеоартроза.

10. 10.Высыпка или язвы в полости рта у больных ревматоидным артритом, которые получают патогенетическое лечение иммуносупресантами возможна от всех перечисленных средств, кроме:

A. Делагила.

B. Метотрксата.

C. Азатиоприна.

D. Солей золота.

E. Сульфасалазина.

Примеры ситуационных задач:

1. Больной К.,34 лет, жалуется на боль, припухлость в правом коленном и левомголено-стопном суставе, поясничном отделе позвоночника, ограничение движений в них; учащенное и болезненное мочеиспускание . Болеет в течение 2-х месяцев, 3 месяца назад перенес коньюктивит. Объективно: припухлость правого коленного и левогоголене-стопного суставов, движения в половинном объеме. В общем анализе крови: лейкоциты-10,2х10х9, СОЭ – 42 мм/час. На рентгенограмме суставов изменений не обнаружено. Сформулируйте диагноз, назначьте пландообследования для верификации диагноза и лечения.

2. Больная Б.,32 лет, жалуется на боль, припухлость, утреннюю скованность движений в суставах рук и стоп, утреннюю скованность движений . Заболела три года назад после родов . Об-но: деформация 3-4 проксимальных межфаланговых суставов правой кисти, припухлость и ограничение подвижности в левом луче-запястномсуставе, атрофия мышц обеих кистей, движения в половинном объеме. Ан. крови: лейкоциты-12,5х10х9, СОЭ – 35 мм/час. На рентгенограмме кистей –эпифизарный остеопороз, незначительное сужение межсуставных щелей в проксимальных межфаланговых суставах и суставах запястья. Сформулируйте диагноз, назначьте лечение.

Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы (наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя).

Студент должен знать:

1. Структура диагноза РА.

2. Дифференциальная диагностика РА с другими артритами.

3. Дифференцированы программы патогенетического и симптоматического лечения РА. Клинический протокол предоставления медицинской помощи больным на РА согласно

4. Вопрос прогноза и работоспособности при РА.

5. Значение лабораторных и инструментальных методов для диагностики РеА и БР, их активности.

6. Структура диагноза РеА, БР.

7. Дифференциальная диагностика РеА, БР с другими артритами.

8. Дифференцированные программы патогенетического и симптоматического лечения РеА, БР.

9. Вопрос прогноза и работоспособности и при РеА и БР.

Студент должен уметь:

1. Проводить клиническое обследование при РА.

2. Выделять ведущий синдром при РА.

3. Назначать план обследования при при РА.

4. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при РА.

5. Проводить дифференциальный диагноз при РА.

6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию при РА.

7. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации при РА.

8. Проводить первичную и вторичную профилактику при РА.

9. Проводить клиническое обследование при РеА.

10. Выделять ведущий синдром при РеА.

11. Назначать план обследования при при РеА.

12. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при РеА.

13. Проводить дифференциальный диагноз при РеА.

14. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию при РеА.

15. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации при РеА.

Правильные ответы на тесты и ситуационныезадачи.

Правильные ответы на тесты 1-А, 2-А, 3-А, 4-А, 5-А, 6-А, 7-А, 8-А, 9-А, 10-А.

Правильные ответы на ситуационные задачи:

Задача 1. Эталон ответа:

1. Диагноз: Болезнь Рейтера, активность ІІІ ст., острое течение с поражением правого коленного и левого голено-стопного суставов, ФНС ІІ ст.

2. План дообследования: ИФА на хламидиоз, острофазовые показатели, консультация уролога, окулиста.

3. Доксациклин 100 мг/ дважды в сутки в течение 14 дней, диклоберл 10мг/сутки – 10 дней, преднизолон 30 мг/сутки внутрь, циклофосфан 200 мг/сутки в/в крапельночерез день №5.

Задача 2. Эталон ответа:

1. Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит с поражением суставов кистей, активность ІІ ст., рентген. стадия ІІ, ФНС ІІ ст.

2. Лечение: Метотрексат 10 мг в неделю, фоллиевая кислота 1т. трижды на день (кроме дней приема метотрексата) – 6 месяцев; преднизолон 30 мг/сутки внутрь к достижению эффекта со следующим снижением дозы, при потребности нестероидные противовоспалительные препараты.

Источники информации:

А – Основные:

1. Передерий В.Г., Ткач С.М. – Основы внутренней медицины. «Нова книга», 2010

2. Лис М.А., Солоненко Ю.Т., Соколов К.Н. Пропедевтика внутренних болезней. 2011

3. Вялов С.С. Алгоритмы диагностики, МЕДпресс-информ , 2010

4. Web –sites:

a) http://intranet.tdmu.edu.ua : Ревматоидный артрит. Реактивные артриты

b) www.eular.org

c) www.rheumatology.org

d) http://emedicine.medscape.com/

e) http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/introduction.htm

В – Дополнительные:

1. Ревматология: Национальное руководство / Под. Ред. Е.Л. Насонов, Ревматология В.А. Насонова. -2011

2. Диагностика и лечение болезней суставов/ О. В. Синяченко..-2012. -560 c.

3. Ревматология: — Санкт-Петербург, ГЭОТАР-Медиа, 2011 г.- 752 с.

4. Боли в суставах. Дифференциальная диагностика: руководство/ Филоненко С.П., Якушин С.С.-2010.-c. 176

5. Болезни суставов: руководство для врачей / Под ред. В.И. Мазурова. -2008.-c. 397.

6. Ревматические заболевания. В 3 томах. Том 1. Основы ревматологии. Под редакцией Джона Х. Клиппела, Джона Х. Стоуна, Лесли Дж. Кроффорд, Пейшенс Х. УайтГЭОТАР-Медиа 2011, 368 стр.