Методическое указание для студентов 6 курса
факультета иностранных студентов
Модуль 3. СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
Смысловой модуль 5. «Ведение больных в эндокринологической клинике»
Занятие № 1 (практическое – 6 час.)
Тема 17: Ведение больного с гипергликемией (сахарный диабет – 1 типа, сахарный диабет – 2 типа)
Цель: выучить этиологию и патогенез сахарного диабета (СД), классификацию СД, патогенетические, клинические особенности отдельных его форм, научиться методике распознавания явного СД на основе клинических признаков и подтверждения диагноза с помощью лабораторных методов обследования; научить обнаруживать и различать осложнения сахарного диабета, формулировать клинический диагноз; назначать дифференцированные программы лечения больным на СД 1 и 2 типов, согласно клиническим протоколам оказания медицинской помощи; определять прогноз и работоспособность.
Профессиональная ориентация студентов: В мире распространенность СД составляет 2 – 4 %, в Украине – 2,4 %, хотя на каждого пациента с явным СД приходится 3 – 4 человека с недиагностированным диабетом. У лиц в возрасте до 50 лет частота СД составляет 1-2 %, а в старших 65 – достигает 10 %. Общее число больных из СД удваивается каждые 12-15 лет, что дает основание говорить об эпидемии этого заболевания в мире. Среди всех больных на СД количество пациентов с СД 2 типа составляет 90-95 %. Медико-социальная значимость СД определяется его распространенностью, а также, высоким уровнем инвалидности и смертности больных.
Поздние осложнения СД приводят к долговременной потере работоспособности и смерти диабетиков, в общем продолжительность жизни таких пациентов сокращается на 12 %. Диабетические ангиопатии является самой частой причиной инвалидности и смертности больных на СД. СД увеличивает смертность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда – в 2-3 раза, патологии почек – в 17 раз, гангрены нижних конечностей – в 20 раз.
СД – неизлечимое заболевание, поэтому успех и эффективность лечения и профилактики его острых и хронических осложнений зависит не только от умения врача назначать адекватное лечение, но и от больного, который должен критически оценить состояние своего здоровья и регулярно выполнять все рекомендации и назначения врача..
Методика выполнения практической работы
Практическая часть занятия 9.00-12.00
Перерыв – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00
Перерыв – 14.00-14.15
Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме
Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.
Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.
Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.
При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у пациентов с сахарным диабетом
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.
7. Завершение разговора.
Физикальные методы обследования пациентов с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).
8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования пациентам с сахарным диабетом:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения ).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Программа самоподготовки студентов к занятию:
Студенты должны знать:
1. Анатомию и физиологию эндокринной системы.
2. Терминологию, определение и классификацию сахарного диабета.
3. Основные жалобы пациентов с сахарным диабетом.
4. Синдромы и симптомы при сахарном диабете.
5. Специфические диагностические тесты при сахарном диабете.
6. Методы физикального обследования при сахарном диабете.
7. Принципы ведения пациентов с сахарным диабетом.
Студенты должны уметь
1. Проводить клиническое обследование при сахарном диабете.
2. Выделять ведущий синдром.
3. Назначать план обследования при сахарном диабете.
4.Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при сахарном диабете.
5. Проводить дифференциальный диагноз.
6. Формулировать клинический диагноз, используя критерии диагностики и классификацию сахарного диабета.
7. Назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение, формулировать рекомендации.
8. Проводить первичную и вторичную профилактику.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов
1. Определение, эпидемиология, факторы риска сахарного диабета.
2. Классификация СД (ВООЗ, 1999)
3. Диагностические критерии СД 1 и 2 типов
4. Классификация осложнений СД
5. Диагностические критерии диабетической ангиопатии нижних конечностей
6. Диагностические критерии диабетической нефропатии.
7. Диагностические критерии диабетической ретинопатии.
8. Диагностические критерии диабетической полинейропатии
9. Показания, противопоказания, побочные эффекты и методика назначения пероральных сахароснижающих препаратов.
10. Показания, побочные эффекты и методика назначения инсулинотерапии.
11. Тактика ведение больных на СД 1 и 2 типов.
12. Профилактика и лечение хронических осложнений сахарного диабета.
Тестовые задания и ситуационные задачи
1)У женщины, 45 лет, с ожирением 1ст. обнаружено гликемию натощак 10 ммоль/л, после еды -14,8 ммоль/л, глюкозурию 3%, ацетон в моче отсутствует. Родной брат больной страдает на сахарный диабет. Какой тип сахарного диабета у больной:
A Наследственный сахарный диабет;
B Сахарный диабет типа 1;
C Сахарный диабет типа 2;
D Диабет, связанный с заболеванием экзокринной части поджелудочной железы;
E Диабет, связанный с эндокринопатиями
2)У больной, 52 года, во время профосмотра обнаружена гликемия натощак – 7,2 ммоль/л, глюкозурия – 0,5 г/л. Рост -167см, вес – 92кг. Определите тактику лечения:
A Инсулинотерапия;
B Диетотерапия и дозированы физические нагрузки;
C Производные сульфонилмочевины;
D Бигуаниды;
E Глиниды.
3)Больная, 48 лет, имеет рост -162см, вес – 90кг. Болеет сахарным диабетом типа 2 на протяжении 2 лет, на диетотерапии. Гликемия натощак – 12,4 ммоль/л, глюкозурия 21,5 г/л. Определите тактику лечения:
A Инсулинотерапия;
B Диетотерапия и дозированы физические нагрузки;
C Производные сульфонилмочевины;
D Бигуаниды;
E Глиниды.
4) Больная, 53 лет, поступила в гинекологическое отделение с маточным кровотечением. В течение 5 лет наблюдалась гинекологом по поводу фибромиомы матки. 3 года тому назад у больной обнаружили сахарный диабет 2 типа, который компенсировали диетой и глибенкламидом (по 5 мг 2 раза в сутки). Глюкоза крови – 8 ммоль/л, глюкоза мочи – 0,5%, реакция на ацетон отрицательная. Кровотечение остановить не удается, больной показано срочное хирургическое лечение. Какая тактика лечения диабета:
A. Перевести на монотерапию инсулином короткого действия;
В. Вести больную только на диете;
С. Увеличить дозу глибенкламида;
D. Дополнительно к глибенкламиду назначить еще один пероральный сахароcнижающий препарат;
E. Дополнительно назначить инсулин
5) Больной, 66 лет, жалуется на жажду, снижение массы тела, головную боль. По поводу сахарного диабета в течение 12 годов придерживается диеты, медикаменты не получал. Похудел на
A Сахарный диабет тип 2 с нефропатией;
B Сахарный диабет тип 2, инсулиновые отеки;
C Сахарный диабет тип 1 с нефропатией;
D Почечная глюкозурия;
E Хронический гепатит, вторичный сахарный диабет
6) Беременная, 42 года, болеет сахарным диабетом 2 типа, беременность – 8 недель, получает глибенкламид 5 мг/сутки. Показатели гликемии натощак – 6,6 ммоль/л, через 2 часа после еды – 9,1 ммоль/л, гликированный гемоглобин – 9%. Какая коррекция лечения нужна:
A Продолжить предварительно назначенную терапию;
B Назначить метформин
C Отменить всю сахароснижающую терапию за исключением диеты;
D Назначить инсулин, отменить глибенкламид;
E Увеличить дозу глибенкламида
7) Пациент, 58 лет, болеет сахарным диабетом 2 типа в течение 3-х лет, придерживается диеты, регулярно принимает Глибенкламид. Доставлен в больницу скорой помощью с клиникой «острого живота». Объективно: вес избыточен, кожа сухая, в легких дыхания везикулярное, Рs – 90 за мин., АД – 130/70 мм.рт.ст., имеющиеся симптомы раздражения брюшины. Глюкоза крови – 9,8 ммоль/л. Больному показана лапаротомия. Какую тактику лечения сахарного диабета вы рекомендуете:
A Назначить инсулин короткого действия;
B Продолжить лечение глибенкламидом;
C Глибенкламид утром, а в день и вечером инсулин;
D Гликвидон по 1 таб 3 раза на сутки;
E Метформин 500 мг 2 раза на сутки
8) Женщина, 72 лет, болеет сахарным диабетом типа 2, сопутствующая патология – гипертоническая болезнь ІІ ст., сердечная недостаточность ІІ Б ст. Использует метформин. Накануне перенесла гипертонический криз после чего появилась резкая слабость, миалгии, увеличилась жажда, сухость в роте, полиурия. АД – 140/95 мм. рт. ст., ЧСС – 98 за мин., отеки и запах ацетона отсутствуют. Какие меры следует принять у больной для предупреждения развития коматозного состояния?
A Дополнительно назначить глибенкламид;
B Увеличить дозу метформина;
C Использование гипотонического раствора хлорида натрия
D Дополнительно назначить инсулин пролонгированного действия;
E Отменить метформин и назначить инсулин короткого действия
9)Больная, 58 лет, болеет сахарным диабетом в течение 5 лет. АД 150/85 мм. рт.ст. В анализе мочи: удельный вес 1014, суточное выделение белка с мочой – 400мг. Препаратом выбора для лечения гипертензии для этой пациентки будет:
A Тиазидовый диуретин;
B Антагонист кальциевых каналов;
C Ингибитор АПФ;
D Бета-блокатор;
E Альфа-блокатор.
10)При проведении пробы на толерантность к глюкозе ребенку с ожирением 2ст. установлено: сахар крови натощак – 5,4 ммоль/л, через 2 часа – 7,8 ммоль/л. Какие мероприятия необходимо провести для нормализации углеводного обмена:
A Назначить диету, активизировать двигательный режим с целью нормализации веса тела;
B Назначить сбор гипогликемизирующих трав;
C Назначить бигуаниды;
D Назначить препараты сулфонилмочевины;
E Назначить инсулинотерапию
Задача 1. Больной Н., 52 лет, страдает сахарным диабетом 8 лет, получает глибенкламид 15 мг в сутки. Жалуется на пастозность стоп и одышку при физической нагрузке. При обследовании АД – 180/110 мм. рт.ст. Лабораторно: гликемия – 6,2 ммоль/л, креатинин – 150 мкмоль / л, клубочковая фильтрация – 62 мл / мин. Какой диагноз вы выставите больному?
Задача 2. Больная Р., 22 лет, обратилась к участковому эндокринологу с жалобами на ухудшение зрения. Болеет сахарным диабетом 14 лет, в анамнезе частые кетозы. При обследовании: АД 150/95 мм рт.ст., пастозность стоп. Анализ мочи: удельный вес 1.019, сахар – 0,5%, белок – 0,66 г/л, Л. 6-8 в п.з., единичные цилиндры. Содержание сахара в крови натощак 7,8 ммоль / л. На глазном дне: точечные множественные кровоизлияния, дегенеративные очаги, вены расширены. Ваш диагноз?
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы.
(наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)
Студент должен знать:
1. Определение СД, эпидемиологию.
2. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВООЗ, 1999).
3. Патогенез 1 и 2 типов СД.
4. Стадии развития СД.
5. Достоверные классы риска СД.
6. Диагностические критерии 1 и 2 типов диабета.
7. Методика проведения и интерпретация результатов теста толерантности к глюкозе.
8. Патогенез гестационного диабета, диагностические критерии.
9. Степени тяжести явного сахарного диабета.
10. Стадии компенсации СД и их диагностика.
11. Дифференциальная диагностика разных типов СД.
12. Патогенетические механизмы развития диабетических ангиопатий.
13. Классификация ангиопатий у больных сахарным диабетом, клиника, диагностика, лечение.
14.Классификация диабетических нейропатий у больных сахарным диабетом, клиника, диагностика, лечение.
15. Основные принципы лечения больные на СД.
16. Диетотерапия при СД.
17. Роль физических нагрузок в лечении СД.
18. Самоконтроль больных СД.
19. Основные классы гипогликемизирующих препаратов (бигуаниды, препараты сульфонилмочевины, постпрандиальные регуляторы синтеза инсулина, тиазолидиндионы, ингибиторы α-глюкозидаз, ингибиторы ДПП-4, аналоги глюкагоноподобного пептида): механизм действия, показания, противопоказания к их применению, побочные эффекты, представители.
20. Инсулины: классификация, механизм действия, показания, противопоказания к их применению, побочные эффекты, представители.
21. Механизм действия, показания, противопоказания к их применению, побочные эффекты, представители.
22. Принципы расчета дозы инсулина и методы инсулинотерапии: традиционная и интенсивная.
23. Особенности лечения диабета у беременных.
Студент должен уметь:
1.Собирать жалобы, анамнез, осматривать больных на СД 1 и 2 типов
2.Интерпретировать: результаты лабораторных исследований (результаты ГТТ, уровня НbА1с, показатели биохимического анализа крови и исследования мочи с оценкой функции почек)
3.Выделять клинические и лабораторно-инструментальные синдромы у больных на СД.
4.Проводить дифференциальный диагноз СД 1 и 2 типов между собой и с другими заболеваниями, которые сопровождаются гипергликемией.
5.Формулировать клинический диагноз СД.
6.Назначать дифференцированные программы лечения больным на СД согласно с клиническими протоколами оказания медицинской помощи.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи.
Тестовые задания: 1.С;2.В; 3.Д; 4.А; 5.А; 6.Д; 7.А; 8.Е; 9.С; 10.А.
Задача 1. Сахарный диабет 2 тип, тяжелой степени, стадия субкомпенсации.
Задача 2. СД1 тип, тяжелой степени, стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия ІVст. Диабетическая препролиферативная ретинопатия.
Источники информации:
A – Основные:
1. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.
2. Дедов И.И. Эндокринология: учебник / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 432 с.
3. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.
4. Web-сайты: http://intranet.tdmu.edu.ua: Ведение больного с гипергликемией
B – Дополнительные:
5. Эндокринные заболевания. Справочник для практикующих врачей / Под ред. Мельниченко Г.А. – Литтерра, 2009 г . – 128 с.
6. Девид Гарднер, Долорес Шобек «Базисная и клиническая эндокринология» / Перевод с английского под общей редакцией член-корреспондента РАМН, профессора Г.А.Мельниченко, 2011.- 696 с.
7. Эндокринология по Вильямсу. Сахарный диабет и нарушения углеводного обмена / Перевод с английского под ред акад. РАМН и РАН И.И.Дедова, член-кор. РАМН Г.А.Мельниченко. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.
8. Сахарный диабет. Диагностика, лечение, профилактика: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – Москва, 2011 г . – 801 с.
9. Сахарный диабет. Острые и хронические осложнения: монография / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – Москва, 2011 г . – 477 с.
Методическое указание составила: проф. Мартинюк Л. П.
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры 29.06.2010г. протокол № 19
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры: 16.06.2011г. протокол № 13
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры: 12.06.2012г. протокол № 12
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры: 25.06.2013. протокол № 17
