МЕТОДИЧЕСКОЕ УКАЗАНИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА
ФАКУЛЬТЕТА ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ
Модуль 3. СОВРЕМЕННАЯ ПРАКТИКА ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ
Смысловой модуль 4. Ведение больных в пульмонологический клинике
ЗАНЯТИЕ № 1 (ПРАКТИЧЕСКОЕ – 6 час.)
Тема 14. Ведение пациента с хроническим кашлем
Ведение пациента с бронхообструктивным синдромом
Цель: усовершенствовать практические навыки из клинического выявления наиболее информативных признаков нарушения бронхиальной проходимости, клинико-лабораторных и инструментальных исследований, провести дифференциальный диагноз за ведущим синдромом между острыми и хроническими заболеваниями легких, обосновать и составить план индивидуального лечения в зависимости от причин, характера и степени проявления нарушений бронхиальной проходимости, и хронического кашля.
Профессиональная ориентация студентов: наибольший процент патологии органов дыхания приходится на хронические заболевания легких, которые сопровождаются синдромами бронхиальной обструкции. Немало аллергических и аутоимунных заболеваний, влияние лекарственных средств и продуктов производства приводят к поражению органов дыхания. Выучить особенности лечения синдрома бронхиальной обструкции и хронического кашля
Методика выполнения практической работы
Практическая часть занятия 9.00-12.00
Перерыв – 12.00-12.30
Семинарское обсуждение теоретических вопросов-12.30-14.00
Перерыв – 14.00-14.15
Индивидуальная работа студентов 14.15-15.00 (студенты, которые не прошли тестирование в системе Мoodle, выполняют индивидуальную работу)
Алгоритм общения студентов с пациентами с патологией, рассматриваемой по теме
Работа 1. Под руководством преподавателя студенты должны уметь собрать основные жалобы пациента, анамнез заболевания, социальной, семейный, профессиональный анамнез. Выполнить осмотр пациента согласно основам пропедевтики. Продемонстрировать способность анализировать полученные данные, составлять план обследования, уметь сформулировать предварительный диагноз и составлять план лечения. Продемонстрировать способность записывать полученные данные разборчиво и логично в протокол обследования.
Работа 2. Студент должен уметь сформулировать предварительный диагноз, назначить план обследований; провести дифференциальный диагноз на основе выводов из истории заболевания и физикального обследования; выбрать диагностические исследования с наибольшей вероятностью и специфичностью для данного заболевания; уметь интерпретировать полученные результаты; описать диапазон нормальных изменений общего и биохимического анализа крови, ЭКГ, рентгенологических исследований, общего анализа мочи, специфических тестов; описать результаты вышеупомянутых тестов с точки зрения данной патологии.
Работа 3. Студент должен уметь сформулировать клинический диагноз, определить план лечения, выписать рецепты в протоколе обследования больных, Провести мониторинг ответа на терапию.
При обследовании пациентов студенты должны придерживаться таких коммуникативных алгоритмов:
Сбор жалоб и анамнеза у пациентов
1. Приветливое выражение лица, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Сбор жалоб и анамнеза пациента.
5. Объяснение результатов обследования.
6. Объяснение действий (госпитализация, проведение определенных обследований), которые планируются к выполнению в будущем.
7. Завершение разговора.
Физикальные методы обследования пациентов
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Объяснение пациенту, какое обследование, будет сделано и получение его согласия.
5. Установление контакта с пациентом и попытки вызывать его доверие.
6. Предупреждение о возможности возникновения неприятных чувств при обследовании.
7. Подготовка к проведению обследования (чистые теплые руки, обрезанные ногти, теплый фонендоскоп, при необходимости – использование ширмы).
8. Проведение обследования ( демонстрация клинического навыка ).
9. Объяснение результатов обследования.
10. Завершение беседы.
Сообщение результатов обследования пациентам
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения результатов того или другого обследования.
5. Привлечение пациента к беседе (сравнение результатов данного обследования с предыдущими результатами, выяснение, понятные ли для них ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Планирование и прогнозирование результатов консервативного лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения необходимости лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на особенностях приема препаратов, длительности приема, возможных косвенных действиях; выяснить, понятные ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Сообщение прогноза лечения:
1. Приветливое выражение лица врача, улыбка.
2. Мягкий тон разговора.
3. Приветствие и представление, проявление интереса, уважения и беспокойства.
4. Корректная и доступная для понимания пациента объяснения ожидаемых результатов лечения, которое назначается.
5. Привлечение пациента к беседе (акцент на важности непрерывного лечения, соблюдения назначенной схемы лечения, выяснения, понятные ли для пациента ваши объяснения).
6. Завершение беседы.
Программа самоподготовки студентов к занятию
1.Особености анатомической структуры и функционирования бронхолегочного аппарата человека.
2.Методика проведения объективного обследования больных с патологией органов дыхания.
3.Лабораторно-инструментальные методы диагностики обструктивных заболеваний легких.
4. Принципы лечения пациентов с синдромом бронхиальной обструкции.
Семинарское обсуждение теоретических вопросов
1. Этиологические факторы нарушений бронхиальной проходимости.
2. Патогенез и классификация бронхиальной обструкции.
3. Основные клинические признаки синдромов:
– бронхоспазма (пароксизмального и умеренно стойкого);
– воспаление бронхов (диффузное, очаговое);
– задержки мокроты;
– обтурации и компрессии бронха;
– сужение трахеи и бронха;
– нарушение дренажной функции бронхов;
– гиперсекреции слизистой бронхов;
– повышенной чувствительности бронхов.
4. Особенности клинических признаков нарушений бронхиальной проходимости при патологических состояниях (бронхитах, пневмонии, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни, опухолях и др.)
5. Диагностическая ценность лабораторно инструментальных методов исследований для выявления бронхиальной обструкции и особенности их изменений у больных с поражением бронхолегочной системы.
6. Особенности терапии больных с поражением бронхолегочной системы, которые проявляются бронхиальной обструкцией.
7. Этиологические факторы кашля у больных с поражением бронхолегочной системы .
8. Патогенез возникновения кашля у больных с поражением бронхолегочной системы .
9. Особенности терапии хронического кашля у больных с поражением бронхолегочной. системы
Тестовые задания и ситуационные задачи
1. Индекс Вотчала-Тифно определяется по соотношении:
A. ЖЁЛ/ФЖЁЛ
B. ЖЁЛ /МОШ 25
C. ЖЁЛ /ХОД
D. ЖЁЛ /ДО
E Офв1/ ЖЁЛ
2.Согласно рекомендаций ВООЗ суточная доза ингаляционных кортикостероидов при персистирующей бронхиальной астме легкой степени у взрослых составляет?
A. 150-300 мкг
B. 200-500 мкг
C. 800-2000 мкг
D. Больше 2000 мкг
3.Больному установленный диагноз “бронхиальная астма, средней тяжести, персистирующее протекание”. Какому препарату Вы отдадите преимущество для планового лечения заболевания?
A. Интал
B. Бекотид-мите
C. Будесонид-форте
D. Сальбутамол
E. Беротек
4. Какие изменения развиваются в бронхах в условиях воспаления:
A. Спазм мышечных волокон
B. Гипертрофия мышечной ткани
C. Отек слизистой оболочки
D. Гиперсекреция слизи
E. Все перечисленное
5. Тонус мышц дыхательных путей регулируется:
А. Парасимпатическими нервными волокнами
B. Симпатичными нервными волокнами
C. Соматическими нервными волокнами
D. Неадренергичной, ингибирующей системой
E. Первыми тремя типами нервных волокон
6. Отметьте легочные осложнения при бронхиальной астме:
A. Эмфизема легких
B. Легочная недостаточность
C. Ателектаз
D Пневмоторакс
E. Все перечисленное
7. В генезисе бронхиальной обструкции ведущую роль играет:
А. Бронхоспазм
B. Отек слизистой оболочки бронхов
C. Скопление бронхиального секрета
D. Ограничение подвижности ребер
E. Паралич диафрагмы
8. На основе чего выделяют степени тяжести при бронхиальной астме:
A. частота дневных приступов удушья
B. Легочная недостаточность
C. частота ночных приступов удушья
D. Изменение показателей ФЗД
E. частота дневных и ночных приступов удушья, изменение показателей ФЗД
9. Спирали Куршмана это:
A. Гранулярный материал эозинофилов
B. Слепки мелких бронхов
C. Скопление клеток десквамированого эпителия дыхательных путей
D правильного ответа нет
Е. все ответы верны
10.Основным клиническим признаком II стадии дыхательной недостаточности есть:
A. Отклонение от нормы рН крови
B. Поява одышки при умеренной нагрузке
C. Появление одышки при физических нагрузках, которые раньше хорошо переносились
D. Гипертрофия вспомогательной дыхательной мускулатуры
E. Наличие артериальной гипоксемии
Ситуационные задачи для самоподготовки
1. Больной Д., в 43 г., поступил в стационар с жалобами на приступы удушья, преимущественно в ночное время, наличие дистанционных сухих хрипов. В анамнезе болел хроническим бронхитом. В течение последнего года начали тревожить приступы удушья. Анализ крови: лейк. 9,0; ШОЄ 20 мм/год. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести больному для уточнения диагноза?
A. Бронходилятацийнный тест.
B. Рентгенографию органов грудной клетки
C. ЭКГ
D. Ехокардиоскопию
Е. Анализ мокроты
2. Больная К.,32г., поступила в стационар с жалобами на приступы удушья к 3-4раз на сутки, которые не снимаются сальбутамолом, одышку при физической нагрузке, сухой надсадистый кашель. Объективно: при перкусии коробочный звук, при аускультации жесткое дыхание рассеяные сухие хрипы. Офв1 60% Предыдущий диагноз?
A. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения
B. Интермитирующая бронхиальная астма
C. Легкая персистирующая бронхиальная астма
D. Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма
E. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
3. Больной жалуется на постоянные приступы удушья, которые часто возникают ночью, физическая активность значительно ограничена через дыхательный дискомфорт. Пиковая скорость выдоха меньше 60% надлежащего уровня, суточные колебания пиковой скорости выдоха больше 30 %. Какой вероятный диагноз у данного больного?
A. Хронический обструктивный бронхит в фазе обострения
B. Интермитирующая бронхиальная астма
C. Легка персистирующая бронхиальная астма
D.Средней тяжести персистирующая бронхиальная астма
E. Тяжелая персистирующая бронхиальная астма
4. У пациента с легким персистирующим протеканием бронхиальной астмы наступило обострение заболевания. Ваши рекомендации?
A. Увеличить дозу бета-2-агониста короткого действия, не увеличивая при этом дозу ингаляционного глюкокортикостероида
B. Провести пробу из бронхолитиком, а затем увеличить дозу ингаляционного глюкокортикостероида и бета-2-агониста
C. Провести провокационную пробу с гистамином, а затем увеличить дозу ингаляционного глюкокортикостероида и бета-2-агониста
D. Увеличить дозу ингаляционного глюкокортикостероида, бета-2-агониста, а затем провести провокационную пробу с гистамином
E. Увеличить дозу ингаляционного глюкокортикостероида, бета-2-агониста короткого действия
5. У больного 35 лет отмечаются нечастые (реже 1 раза на неделю) приступы удушья, которые легко снимаются ингаляцией бета 2- симпатомиметиков короткого действия. В период приступа в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, в промежутках между приступами удушья Офв1 больше 80% от надлежащей. У данного больного:
A. Интермитирующая бронхиальная астма.
B. Легка персистирующая астма
C. Персистуюча астма средней тяжести
D. Тяжелая персистирующая астма
E. Данная информация недостаточна для определения тяжести бронхиальной астмы
6. Больной 42 годов жалуется на приступы удушья, которые купируются 1-2 дозами сальбутамола. Окончание приступа сопровождается кашлем с отхождением небольшого количества вязкой стекловидной мокроты. Болеет 8 лет. В анамнезе – острая крапивница. Объективно: температура – 36,7С; ЧД – 21 в мин.; пульс-90 в мин.; АД – 130/80 мм рт. ст..; Офв1 – 77 %. Над легкими –небольшое количество сухих хрипов. Анализ крови: Нв – 120 г/л; эритроциты – 4,7 109 /л; лейкоциты – 7,91012/л; П – 6 %; Е – 6 %; С – 60 %; Л – 24 %; М – 4 %; ШОЕ – 12 мм/час. Какие препараты являются “базисными” при лечении заболевания данного больного?
A. Холинолитики.
B. Мукорегуляторы
C. Противовоспалительные препараты
D. Антигистаминные препараты.
E. В2-адреномиметики.
7. У больного тяжелый приступ бронхиальной астмы длится более 1 часа, несмотря на применение бета-адреномиметикив ингаляционно и внутривенно, еуфилина и антихолинэргичных средств. Какими медикаментами небходимо дополнить интенсивную терапию?
A. Бета-адреноблокаторы внутривенно
B. Кортикостероиды ингаляционно
C. Антигистаминные средства
D. Кортикостероиды внутривенно
E. Нестероидные противовоспалительные препараты
8.У больного 25 лет отмечаются 1-2 раза на неделю приступы удушья, которые снимаются ингаляцией бета2- симпатомиметиков короткого действия. В период приступа в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, в промежутках между приступами удушья Офв1 70 % от надлежащей. У данного больного диагноз:
A. Интермитующая бронхиальная астма.
B. Легкая персистирующая астма
C. Персистирующая астма средней тяжести
D. Тяжелая персистирующая астма
E. Данная информация недостаточна для определения тяжести бронхиальной астмы
9. Больной 48 лет жалуется на приступы удушья, которые не купируются 1-2 дозами сальбутамола. Приступ сопровождается кашлем с отхождением небольшого количества вязкой стекловидной мокроты. Болеет 18 лет. Объективно: ЧД – 24 в мин.; пульс-92 в мин.; АД – 120/80 мм рт. ст..; Офв1 – 74 %. Над легкими – небольшое количество сухих хрипов. Анализ крови: Нв – 120 г/л; эритроциты – 4,2 10 9 /л; лейкоциты – 6,9 1012/л; П – 6 %; Е – 5 %; С – 60 %; Л – 24 %; М – 4 %; СОЭ – 16 мм/час. Какие препараты необходимо добавить для лечения заболевания данного больного?
A. Холинолитики.
B. Мукорегуляторы
C. Ингаляционные глюкокортикостэроиды
D. Антигистаминные препараты.
E. В2-адреномиметики.
10. Женщине 32 года, болеет бронхиальной астмой аллергического генеза, планируется операция – холецистэктомия. Какой из следующих препаратов с профилактической целью необходимо включить в премедикацию?
A. Пипольфен
B. Аминазин
C. Седуксен
D. Промедол
E. Дроперидол
11. У больного 52 лет – тяжелый приступ экспирационной одышки, сопровождается тяжелым сухим кашлем с дистанционными хрипами, сердцебиением. Какой препарат целесообразнее всего ввести при неотложной помощи?
A. Сальбутамол
B. Строфантин
C. Лазолван
D. Атровент
E. Преднизолон
12. Сорокапятилетняя пациентка в течение 15 лет болеет бронхиальной астмой, персистирующие тяжелое течение, гормонозависимый вариант. ДН ІІ ст. Какой из методов профилактики приступов удушья целесообразный для больной:
A. Дыхание за методом Бутейка К.П.
B. Дыхательная гимнастика
C. Обливания холодной водой
D. Дренажный массаж
E. Дозированный бег
Исходный уровень знаний и умений проверяется путем решения ситуационных задач по каждой теме, ответами на тесты и конструктивные вопросы (наличие комплектов тестов и ситуационных задач у преподавателя)
Студент должен знать
1. Определение бронхообструктивного синдрома
2. Этиопатогенез возникновения кашля у больных с поражением бронхолегочной системы
3. Лабораторно инструментальные методы исследования при заболеваниях органов дыхания, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом и хроническим кашлем.
4. Интерпретацию результатов исследования мокроты, спирографии, спирометрии, пневмотахометрии, пикфлуометрии, рентгенографии, томографии органов грудной клетки.
5. Клиническую характеристику и дифференциальную диагностику заболеваний бронхо-легочной системы, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом и хроническим кашлем (бронхиальная астма, ХОЗЛ, хронический не обструктивный бронхит).
6. Этиопатогенетические методы лечения заболеваний, которые протекают с бронхообструктивным синдромом и хроническим кашлем.
7. Профилактику заболеваний, которые протекают с бронхообструктивним синдромом и хроническим кашлем.
8. Диспансеризацию больных с хроническими заболеваниями, которые протекают с бронхообструктивним синдромом и хроническим кашлем.
Студент должен уметь
1. Обследовать больного с патологией органов дыхания (собрать жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, объективное обследование)
2. Составить план лабораторно – инструментального обследования больного с патологией органов дыхания
3. Интерпретировать результаты исследования мокроты, спирографии, спирометрии, пневмотахометрии, пикфлуометрии, рентгенографии, томографии органов грудной клетки.
4. Проводить дифференциальную диагностику заболеваний бронхолегочной системы, которые сопровождаются бронхообструктивным синдромом и хроническим кашлем.
5. Сформулировать функциональный диагноз при ХОЗЛ, бронхиальной астме.
Правильные ответы на тесты и ситуационные задачи.
Правильные ответы на тесты: 1-Е,2-В,3-С,4-Е,5-А,В, 6-Е, 7-А,В, 8-Е, 9-В, 10-С.
Правильные ответы на ситуационные задачи: 1-А,2-Д,3-Е,4-Е,5-А, 6-С, 7-Д, 8-В, 9-С, 10-А,11-Е,12-Д.
Источники информации:
A – Основные:
1. Пульмонология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2009 г . – 1024 с.
2. Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии. Издательство: Бином. Лаборатория знаний, 2010 г . – 360 с.
3. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. / гл. ред. Марк Х. Бирс ; пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалин. – Литтерра, 2011. – 3695 с.
4. Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по факультетской терапии: учеб. пособие / под ред. В.И. Подзолкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 640 с.
5. http://intranet.tdmu.edu.ua: Ведение пациента с хроническим кашлем.
B – Дополнительные:
1. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е изд. / Под ред. Б. И. Шулутко, С. В. Макаренко. – Медкнига ЭЛБИ-СПб, Ренкор, 2009 г . – 704 с.
2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней / Под ред. А. В. Виноградов – Медицинское информационное агентство,
3. Пульмонология. Глобальный альянс. / Под ред. В. М. Мавродий . Издатель А. Ю. Заславский,
4. 100 клинических разборов. Внутренние болезни. 100 Cases in Clinical Medicine / Под ред. П. Джон Рис, Джеймс Паттисон, Гуин Вильямс. – ГЭОТАР-Медиа, 2009 г . – 320 с.
5. Справочник по пульмонологии / Под ред. А. Г. Чучалина, М. М. Ильковича – ГЭОТАР-Медиа, 2009 г . – 1024 с.
Методическое указание составил доц. Лепявко А.А.
Обсуждено и утверждено на заседании кафедры 12.06.2012 г. протокол № 12
Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры: 25.06.2013. протокол № 17
