Методическое указание

к практическим занятиям для студентов стоматологического факультета

Модуль 2. Патофизиология органов и систем

Содержательный модуль 3. Патофизиология системы крови

Занятие № 2 (практическое  –   6 часов)

Тема 1. Лейкоз

Тема 2. Лейкоцитозы. Лейкопении. Лейкемоидные реакции

Цель: Научиться анализировать гематологическую картину при различных видах лейкоза и подсчитать лейкоцитарную формулу.

Профессиональная ориентация студентов

         Неуклонный рост числа лейкозов среди населения многих стран мира и высокая летальность требуют пристального внимания к данной патологии. Большое значение в борьбе с лейкозом имеют профилактические мероприятия. Потому будущему врачу важно усвоить существующие представления об этиологии лейкоза (химические канцерогены, ионизирующая радиация, вирусная инфекция). Каждая форма лейкоза отличается характерными сдвигами клеточного состава периферической крови и костного мозга. На этих особенностях построена дифференциальная диагностика лейкоза. Следует отметить и то, что терапия лейкоза преимущественно патогенетическая. Углубление наших представлений об отдельных звеньях патогенеза будет способствовать совершенствованию целенаправленного лечения.

Лейкоцитозы и лейкопении рассматриваются как реакции кроветворной системы на действие физиологичных и патогических раздражителей. Лейкоцитоз является симптомом многих заболеваний. В основе лейкоцитоза лежат патофизиологические механизмы, связанные с пролиферацией, созреванием, выходом в сосудистое русло и перераспределением лейкоцитов. Отдельные виды лейкоцитозов могут служить дополнительным критерием при постановке диагноза. Эозинофилия, например, характерна для аллергических реакций, нейтрофильный лейкоцитоз – для острых воспалительных процессов. Лейкопения может зависеть от тормозного влияния некоторых токсинов на созревание и выселение лейкоцитов из костного мозга. Достаточно закономерно эти явления наблюдаются при инфекционных заболеваниях. Они имеют дифференциально-диагностическое значение. Если для воспалительных заболеваний характернен лейкоцитоз, то наличие лейкопении свидетельствует об угнетении кроветворения. Это расценивается как критерий ослабленной реактивности организма на действие патогенных факторов. Направленность и характер изменений белой крови при различных заболеваниях – серьезное подспорье при постановке диагноза и контроле за ходом лечения.

 

1.  Программа самоподготовки студентов

Тема 1 практического занятия

1. Определение понятия “лейкоз”.

2. ФАБ-классификация острых лейкозов.

3. Острые миелоидные лейкозы:  М₀ –  острый недифференцированный лейкоз, М₁ – острый миелобластный лейкоз без созревания  (< 3 % промиелоцитов), М₂ – острый миелобластный лейкоз с созреванием (> 3 % промиелоцитов), М₃ – острый промиелоцитарный лейкоз (> 30 % промиелоцитов), М₄ – острый миеломонобластный лейкоз (20 % промиелоцитов и 20 % промоноцитов), М₅ – острый монобластный лейкоз, М₆ – острый эритробластный лейкоз, М₇ – острый мегакариобластный лейкоз.

4. Острые лимфоидные лейкозы: острый лейкоз общего типа (из клеток-предшественников В-лимфобластов), В-лимфобластный лейкоз, Т-лимфобластный лейкоз.

5. Хронические миелоидные лейкозы: хронический миелоцитарный лейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический эритромиелоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, эозинофильный лейкоз.

6. Хронические лимфоидные лейкозы: В-лимфоцитарный лейкоз, Т-лимфоцитарный лейкоз, ворсинчатоклеточный лейкоз.

7. Этапы прогрессии хронического лейкоза: хронический этап, этап ускоренного развития, этап криза бластных клеток.

8. Этиология лейкоза: роль химических канцерогенов, роль ионизирующей радиации, роль вирусной инфекции.

9. Механизмы лейкозогенеза: точечные мутации, хромосомные аберрации, вирусная трансдукция, инсерция, генная амплификация.

10. Нарушение кроветворения при лейкозе: гематологические отличия между острым и хроническим лейкозом, картина крови при остром недифференцированном лейкозе, картина крови при остром миелобластном лейкозе, картина крови при хроническом лимфоцитарном лейкозе, картина крови при хроническом миелоцитарном лейкозе.

11. Лейкозный клон.

12. Осложнения лейкоза: анемия, тромбоцитопения, геморрагический синдром, снижение резистентности к инфекционным агентам.

 

Тема 2 практического занятия

1. Лейкоцитоз: абсолютный и относительный; нейтрофилёз, эозинофилия, базофилия, лимфоцитоз, моноцитоз.

2. Механизмы возникновения лейкоцитоза.

3. Лейкопения: абсолютная и относительная; нейтропения, эозинопения, лимфоцитопения, моноцитопения; агранулоцитоз, алейкия, панцитопения.

4. Механизмы возникновения лейкопений.

5. Сдвиг лейкоцитарной формулы: регенеративный сдвиг, гиперрегенеративный сдвиг, дегенеративный сдвиг, регенеративно-дегенеративный сдвиг; ядерный сдвиг вправо.

6. Лейкемоидная реакция.

 

2. Образцы тестовых заданий и ситуационных задач

Тестовые задания

Задание 1	У больного лейкозом показатели белой крови следующие: количество лейкоцитов – 100∙109/л, из них базофилов – 1 %, эозинофилов – 2 %, палочкоядерных нейтрофилов – 4 %, сегментоядерных нейтрофилов – 7 %, лимфобластов – 2 %, лимфоцитов – 80 %, моноцитов – 4 %. В крови много разрушенных лимфоцитов (телец Гумпрехта). Эти показатели характерны для А. Острого миелобластного лейкоза В. Хронического миелоцитарного лейкозуа С. Хронического лимфоцитарного лейкоза D. Острого В-лимфобластного лейкоза  Е. Хронического моноцитарного лейкоза
Задание 2	Исследование ургентного больного показало наличие у него нейтрофильного лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. У больного, вероятнее всего А. Гнойное воспаление  В. Туберкулёз  С. Аллергическая реакция  D. Агранулоцитоз  Е. Алиментарный лейкоцитоз
Задание 3	В клетках крови и костного мозга больного ребенка обнаружена филадельфийская хромосома, которая указывает на  А. Хронический лимфоцитарный лейкоз В. Лимфому Беркитта  С. Острый миелобластный лейкоз                   D. Лимфогрануломатоз  Е. Хронический миелоцитарный лейкоз
Задание 4	Какой вариант ядерного сдвига лейкоцитарной формулы влево является наиболее типичным для  хронического миелолейкоза? А. Регенеративный В. Гиперрегенеративный С.  Регенеративно-дегенеративный  D. Дегенеративный  Е. Гипорегенеративный
Задание 5	Нейтрофильным лейкоцитозом сопровождается А. Микседема В. Аскаридоз  С.  Крупозная пневмония D. Хронический гастрит  Е. Рак бронха
Задание 6	У больного с лейкозом картина крови следующая: лейкоциты – 94,4·109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 1 %, сегментоядерные нейтрофилы – 16 %, лимфоциты – 15 %, недифференцированные  клетки – 68 %. Какой вид лейкоза у пациента?  А. Острый недифференцированный  В. Острый мегакариобластный  С. Острый миелобластный  D. Острый лимфобластный  Е. Острый эритробластный
Задание 7	У больного диагностирован хронический лимфоцитарный лейкоз. Наличие каких клеток в крови свидетельствует об этой патологии?  А. Монобластов и  промоноцитов  В. Миелобластов и промиелоцитов С. Мегакариобластов и промегакариоцитов  D. Лимфобластов и пролимфоцитов Е. Эритробластов и нормоцитов
Задание 8	У работника сельского хозяйства весной, в период цветения трав возникло острое респираторное заболевание  с гиперемией слизистых, зудом глаз, насморком, чиханием. Какой вид лейкоцитоза будет сопровождать эти явления?  А. Нейтрофилёз В. Базофилия   С. Моноцитоз  D. Лимфоцитоз Е. Эозинофилия
Задание 9	Какое название имеет лейкоз, в основе которого лежит гиперплазия нейтрофильного ростка с созреванием клеток до IV класса? А. Хронический миелоцитарный В. Острый миелобластный С. Хронический лимфоцитарный D. Острый эритробластный Е. Хронический моноцитарный
Задание 10	Если количество лейкоцитов в крови не увеличено, то такая форма лейкоза  называется А. Гиперлейкемическая В. Сублейкемическая С. Лейкемическая D. Алейкемическая Е. Лейкопеническая

 

Ситуационные задачи

Задача 1. Проанализируйте лейкограмму:

Количество лейкоцитов	Базо-филы	Эози-но-филы	Нейтрофилы			Лимфо- бласты	Лимфо-циты	Моно- циты
			мета-  миелоциты	палочко-ядерные	сегменто-ядерные
96,0∙109/л	1 %	2 %	–	4 %	9 %	2 %	78 %	4 %
В мазке имеющиеся тени Гумпрехта

1.     Укажите, какие из приведенных выше показателей отклоняются от нормы.

2.     Для какой формы лейкоза характерна эта лейкограмма?

 

Задача 2. Проанализируйте лейкограмму:

Количество лейкоци-тов	Базо-фи-лы	Эози-нофи-лы	Нейтрофилы				Лимфоциты	Моноциты
			миело- циты	мета-миело-циты	палоч-коядер-ные	сегмен-тоядер-ные
12,0∙109/л	1 %	2 %	–	2 %	15 %	56 %	20 %	4 %

1.     Какие отклонения от нормы есть в этой лейкограмме?

2.     Как называется такой сдвиг лейкоцитарной формулы?

3.     Приведите примеры патологических процессов, для которых он характерен.

 

Задача 3. Проанализируйте лейкограмму:

Количество лейкоци-тов	Базо-фи-лы	Эози-нофи-лы	Нейтрофилы				Лимфо-циты	Моноциты
			миело- циты	мета-миело-циты	палоч-коядер-ные	сегмен-тоядерные
13,4∙109/л	1 %	14 %	–	–	5 %	52 %	24 %	4 %

1. Какие отклонения от нормы есть в этой лейкограмме?.

2. Наведите два примера патологических процессов, для которых они характерны.

 

Задача 4. Проанализируйте лейкограмму:

 

Количество лейкоцитов	Базо-филы	Эози-но-филы	Нейтрофилы			Лимфо– циты	Моно- циты
			миело– бласты	палочко-ядерные	сегменто-ядерные
186,0∙109/л	1 %	1 %	72 %	4 %	3 %	16 %	3 %

1. Укажите, какие из приведенных выше показателей отклоняются от нормы.

2. Для какой формы лейкоза характерна эта лейкограмма?

 

Задача 5.

После атомной бомбардировки Нагасаки среди японцев, которые остались живыми, возросла заболеваемость  лейкозом.

1. Каков механизм лейкозогенного действия ионизирующих лучей?

2. Увеличится ли количество лейкозов у потомства? 

 

3. Ответы на тестовые задания и ситуационные задачи

 

Тестовые задания

Задание 1 –  С, задание 2 –  А, задание 3 –  Е, задание 4 –  В, задание 5 –  С, задание 6 –  А, задание 7 –  D, задание 8 –  Е, задание 9 –  В, задание 10 – D.

 

Ситуационные задачи

Задача 1.

1. Лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, появление лимфобластов, уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов.

2. Хронический лимфоцитарный лейкоз.

Задача 2.

1. Лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных нейтрофилов и метамиелоцитов.

2. Регенеративный сдвиг влево.

3. Крупозная пневмония, острый аппендицит.

Задача 3.

1. Лейкоцитоз, эозинофилия.

2. Аллергические болезни, паразитарные болезни.

Задача 4.

1. Лейкоцитоз, появление миелобластов, уменьшение количества сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов.

2. Острый миелобластный лейкоз.

Задача 5.

1. Генные и хромосомные мутации в стволовых клетках костного мозга.

2. Нет.

 

4. Источники информации

Основные:

1. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. Н.Н. Зайко. – К.: Вища школа, 1985. – С. 349-358.

Дополнительные:

1. Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. – Томск: Издательство Томского университета, 1994.

2. Патофизиология: Курс лекций / Под ред. П.Ф. Литвицкого. – М.: Медицина, 1998.

3. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология: Учебник. – Спб: Специальная литература, 1998. – 596 с.

4. Атаман А.В. Патологическая физиология в вопросах и ответах. – К.: Вища школа, 2000. – С. 310-330.

Абрамов М.Г. Гематологический атлас. – М: Медицина, 1985. – 344 с.

5. Шиффман Ф. Д. Патофизиология крови. – М.: BINOM – Спб: Невский диалект, 2001. – 446 с.

6. Ковалева Л.Г. Острые лейкозы. – М: Медицина, 1990. – 271 с.

7. Неустроев В.Г. Принципы патогенетической терапии острых лейкозов // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1989. – № 6. – С. 61-66.

7. Науменко О.И., Смирнова И.А. Механизмы вирусного лейкозогенеза. – К.: Научная мысль, 1992. – 240 с.

8. Изменения системы крови при воздействии радиации и бензола / Отв. ред. И.И. Гительзон. – Новосибирск: Наука. Сибирское отделение, 1990. – 241 с.

9. Румянцев А.Г., Владимирская Е.Б. Биологические основы терапии острых лейкозов // Вестник АМН СССР. – 1990. – № 9. – С. 16-21.

10. Бутенко З.А., Барановский М.А., Науменко О.И. Лейкозные клетки: происхождение, ультраструктура, дифференцировка. – К.: Наукова думка, 1984. – 216 с.

 

5. Методика выполнения практической работы

Тема 1 практического занятия

Работа 1. Микроскопическое исследование мазков крови больных лейкозом

Мазки рассмотреть под иммерсионным объективом микроскопа (увеличение 7х90).

Мазок 1. Острый недифференцированный лейкоз

Мазок 2. Острый миелобластный лейкоз

Мазок 3. Хронический миелоцитарный лейкоз

Мазок 4. Хронический лимфоцитарный лейкоз

Оформить протокол. В протоколе зарисовать клетки, характерные для каждого лейкоза, обозначить и назвать их.

 

Тема 2 практического занятия

Работа 2. Подсчет лейкоцитарной формулы в мазках крови больных лейкозом

Подсчет лейкоцитарной формулы производим в четырех мазках:

Мазок 1. Острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ)

Мазок 2. Острый миелобластный лейкоз (ОМЛ)

Мазок 3. Хронический миелоцитарный лейкоз  (ХМЛ)

Мазок 4. Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

 

Для определения лейкоцитарной формулы необходимо подсчитать 100 лейкоцитов. Подсчет произвести в четырех разных участках мазка, передвигая предметное стекло так, чтобы поля зрения находились на достаточном отдалении один от другого. При этом необходимо также обратить внимание на форму, размеры клеток, окраску, зернистость в протоплазме, форму и окраску ядра. Результаты подсчета занести в таблицу. 

 

 

Оформить протокол. При обсуждении результатов исследования дать ответы на контрольные вопросы:

1. Виды сдвигов лейкоцитарной формулы.

2. Как сдвигается лейкоцитарная формула при лейкозах?

 

6. Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы

1. Определение лейкоза

2. Классификация лейкозов

3. Различие между острыми и хроническими лейкозами по клеточному составу крови

4. Картина крови при остром недифференцированном лейкозе

5. Картина крови при остром миелобластном лейкозе

6. Картина крови при хроническом  миелоцитарном лейкозе

7. Картина крови при хроническом  лимфоцитарном лейкозе

8. Стадии развития хронического лейкоза

9. Основные клинические синдромы при лейкозах

 

7. Исходный уровень знаний и умений (задания выдаются отдельно).

8. Студент должен знать:

1. Схему кроветворения

2. Классификацию лейкозов

3. Картину крови при разных формах лейкоза

4. Виды лейкоцитозов и лейкопений

5. Причины возникновения лейкоцитозов и лейкопений

6. Отличие между лейкозом и лейкемоидной реакцией

9. Студент должен уметь:

1. Объяснить этиологию и патогенез лейкоза

2. Дифференцировать клеточные элементы крови и костного мозга при разных формах лейкоза

3. Классифицировать лейкоз по гематологической картине

4. Объяснить отличия в клеточном составе крови при остром и хроническом лейкозе

5. Объяснить механизмы развития анемии и геморрагического синдрома, а также снижения резистентности организма к инфекционным агентам у больных лейкозом

6. Классифицировать лейкоцитозы и лейкопении

7. Объяснить механизмы возникновения лейкоцитозов и лейкопений

 

 

Методическое указание составили д. мед. н., проф. Ю.И. Бондаренко, к. мед. н., доц. Н.Я.Потиха

 

 

 

Обсуждено и утверждено на заседании кафедры

29 августа 2013 г., протокол № 2