МЕТОДИЧНІ РОЗРОБКИ

Общие принципы анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств

 

Анестезиология стала одним из самых высокоразвитых и высокотех­нологических разделов медицины. Термин “анестезиология” произошел от греческих: an — отсутствие + aistesis — чувствительность + logos — слово, наука). Таким образом, анестезиология — это наука, которая изучает методы обезболивания, выключения чув­ствительности. Однако постепенно анестезиология стала включать в себя и методы под­держания функции жизненно важных органов — сначала во время операции, а затем и в течение всего послеоперационного периода, — методы защиты организма от операци­онного стресса. Эти методы в настоящее время включают как общую анестезию, когда гипнотический эффект выражен во время операции, так и различные методы нейро-аксиальной анестезии, которая эффективно обеспечивает аналгезию, но при этом боль­ной “присутствует” на собственной операции. Каждая из этих методик имеет свои пре­имущества и недостатки. Одним из главных компонентов общей анестезии стала мышеч­ная релаксация с протезированием функции вентиляции легких, что обеспечивает хирургу лучшие условия для операции и большую степень безопасности при полостных операциях. Все последние достижения хирургии и многих других разделов медицины стали возможны благодаря прогрессу анестезиологической науки. В настоящее время невоз­можно представить выполнение практически всех крупных операций во всех разделах хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии и ортопедии без анестезиологи­ческого обеспечения. Родившись в недрах хирургии, анестезиология быстро стала са­мостоятельной наукой и заняла вместе с интенсивной терапией одно из ведущих мест в медицине. Анестезиолог во время периоперационного периода должен контролиро­вать большинство жизненно важных функций организма, поэтому его знания должны охватывать все основные разделы медицины — хирургию, акушерство, кардиологию, пульмонологию, эндокринологию и др. Врач-анестезиолог становится одним из наи­более эрудированных специалистов в медицине. Но кроме того, что анестезиолог дол­жен много знать, он еще должен многое уметь. Такие манипуляции, как интубация трахеи, катетеризация центральных и периферических вен, применение различных ме­тодов регионарной анестезии могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, иногда угрожающими жизни больного. Врач-анестезиолог должен в совершенстве владеть этими навыками, уметь предупреждать возможные осложнения, своевременно диагностиро­вать и устранять их. К врачу-анестезиологу предъявляются также значительные харак­терологические требования, так как жизнеобеспечение во время операции больного, находящегося между жизнью и смертью, а также огромное напряжение, которое испы­тывает анестезиолог, работая с наиболее тяжелыми больными в отделении интенсив­ной терапии, делают эту специальность одной из наиболее стресс-индуцирующих. Не зря для анестезиологов, которые длительно проработали по специальности, предложен термин “профессиональное выгорание”. Особенно быстро это “выгорание” происхо­дит в условиях отсутствия или недостатка необходимого оборудования и лекарствен­ных средств.

Несмотря на недостаточную техническую оснащенность, дефицит многих анесте­тиков и лекарственных средств, которые применяются во время анестезии, около 7000 анестезиологов и 10 000 среднего медицинского персонала отделений анестезиологии и интенсивной терапии Украины с честью выполняют свои обязанности. За год в нашей стране проводится более полутора миллиона анестезий со средней интраопера-ционной летальностью, не превышающей 0,03%, что соответствует средним общеми­ровым показателям, в отделениях интенсивной терапии в течение года лечится до по­лумиллиона очень тяжелых больных. Анестезиологи Украины в своей практике при­меняют все важнейшие современные методы общей и регионарной анестезии и обеспечивают выполнение всех оперативных вмешательств, требующих анестезиоло­гического обеспечения. Кроме этого, анестезиологи консультируют больных в других отделениях, их вызывают для проведения мероприятий по сердечно-легочной реани­мации, анестезиологи играют главную роль в проведении экстракорпоральной деток-сикации организма, и роль их в здравоохранении все время растет.

Общая анестезия — это искусственно вызванное физиологи­ческое состояние, характеризующееся обратимой утратой созна­ния, аналгезией, амнезией и некоторой степенью миорелаксации.

С момента открытия общей анестезии ученые, теоретики и клиницисты всего мира стремятся выяснить причины возникно­вения этого удивительного процесса. Пирогов Н.И. одним из пер­вых попытался объяснить феномен анестезии; он утверждал, что наркотический эффект эфира проявляется, когда насыщенная его парами кровь “…приходит в соприкосновение с органами нервной системы” (1848). К сожалению, многие вопросы сущности явле­ния общей анестезии до сих пор остаются без убедительных отве­тов, но прогресс научной мысли ищет пути их решения.

В настоящее время молекулярные механизмы общей анесте­зии полностью не выяснены. Не существует единой общеприня­той теории действия анестетиков, которая объясняет, каким об­разом достаточно схожее состояние ЦНС и других систем орга­низма вызывают разнообразные по химической структуре соединения, например инертные газы (ксенон), простые неорга­нические соединения (закись азота), галогенизированные углево­дороды (фторотан), сложные органические соединения (барбиту­раты) и др.

ТЕОРИИ НАРКОЗА

Исследователями предложен ряд теорий, объяс­няющих своеобразный эффект общих анестетиков. По сути, эти концепции являются гипотезами, а термин “теория” употребля­ют, отдавая должное истории проблемы.

Предпосылкой для создания одной из первых теорий — коагуляционной теории (Кюн, 1864; Клод Бернар, 1875) — явилось свойство диэтилового эфира и хлороформа вызывать своеобраз­ное свертывание внутриклеточного белка с образованием зернистости в протоплазме. Эти изменения рассматривали в качестве основной причины нарушения функции клетки. Позже исследователи выяснили, что отмеченные из­менения возникают при условии, если концентрация анестетиков в тканях значи­тельно превышает уровень, достигаемый в клинических условиях.

Известно, что клеточные мембраны и нервные клетки содержат большое ко­личество липоидов, а анестетики обладают высокой степенью тропности к липо­идам. На этих фактах базировалось возникновение липоидной теории (Герман, 1866; Мейер, Овертон, 1899—1901), согласно которой, насыщение клеточных мембран анестетиками создает барьер для нормального обмена веществ в клетке. Опреде­ленным подтверждением справедливости данной гипотезы считали зависимость степени выраженности наркотического эффекта (силы действия) анестетиков от степени их тропности к липоидам (закон Мейера—Овертона). В дальнейшем уче­ные выяснили, что такая закономерность характерна лишь для большинства инга­ляционных анестетиков. Были обнаружены исключения, поэтому липоидная тео­рия оказалась не универсальной.

Теория поверхностного натяжения (Траубе, 1913) основывалась на данных о том, что липотропные анестетики обладают свойством снижать поверхностное натяжение на границе между липоидной оболочкой клетки и окружающей ее жид­костью, вызывая повышение проницаемости мембраны.

Сторонники адсорбционной теории (Лове, 1912) утверждали, что анестетики оказывают наркотическое действие благодаря высокой сорбционной способности в отношении внутриклеточных липоидов в коллоидном состоянии и свойству по­вышать проницаемость клеточных мембран. Предполагали, что специфическая функция нервных клеток блокируется вследствие высокого насыщения анестети­ком их липопротеиновых структур.

Теория критического объема (Варбург, 1911) объясняла интересный феномен устранения анестезии под действием повышенного давления. Известно, что бимо­лекулярный слой фосфолипидов в клеточных мембранах нейронов имеет в соста­ве множество гидрофобных структур. Согласно теории критического объема, ане­стетики, связываясь с гидрофобными структурами мембраны нейронов, расширя­ют фосфолипидный бимолекулярный слой до критического объема, после чего функция мембраны претерпевает изменения, и, возможно, повышенное давление вытесняет часть молекул анестетика из мембраны, увеличивая потребность в нем.

Данные об ингибирующем влиянии анестетиков на ферментные комплексы, которые занимают ключевое положение в обеспечении окислительно-восстанови­тельных процессов в клетках, привели к формированию гипоксичеекой теории (Фер-ворн, 1912) обшей анестезии. Приверженцы этой теории утверждали, что тормо­жение функции ЦНС при насыщении анестетиками возникает в результате нару­шения энергетики клеток. Позже исследователи выяснили, что в условиях обшей анестезии клеточный метаболизм нарушается не всегда, а характерные для гипок­сии метаболические изменения в клетке обычно возникают лишь при концентра­ции некоторых анестетиков в тканях, значительно превышающей используемую концентрацию в клинических условиях. Также не было получено убедительных данных о снижении потребления клетками кислорода, не объяснено быстрое вос­становление функций нейронов после удаления из них анестетика; с теорией во многом не согласовались показатели КОС тканей и оттекающей от ЦНС крови.

В 1961 году Полинг предложил теорию водных микрокристаллов, согласно кото­рой наркотическое состояние развивается благодаря свойству общих анестетиков образовывать в жидкостной фазе тканей своеобразные кристаллы, создающие препятствие для перемещения катионов через мембрану клетки, тем самым, блокируя процессы деполяризации и формирование потенциала действия. Дальнейшие ис­следования показали, что свойством кристаллообразования обладают не все общие анестетики; те же из них, для которых характерен этот феномен, образуют кристал­лы при концентрациях, превышающих используемые в клинической практике.

Наибольшее признание и развитие получила мембранная теория общей анестезии (Хобер, 1907; Бернштейн, 1912; Винтерштейн, 1916; Ходжкин, Кац, 1949). Она бази­ровалась на данных о влиянии анестетиков на проницаемость мембран нервных кле­ток. Основой теории явились результаты исследований по формированию потенциа­ла действия и распространению возбуждения в пределах одного нейрона и в межней­ронных контактах. Было установлено, что перемещение через мембрану ионов калия (К+) и натрия (Na+) при раздражении клетки происходит неравномерно: выходу К+ из клетки предшествует интенсивный ток Na+ в клетку. При этом в зоне раздражения на мембране клетки возникает обратное обычному распределение зарядов: снаружи элек­трический заряд становится отрицательным, а с внутренней поверхности — положи­тельным. Возникающий на границе возбуждения потенциал значительно превышает потенциал покоя, что и обусловливает его способность распространять возбуждение. Следующая фаза сопровождается затратой АТФ: ионы калия возвращаются в клетку, ионы натрия — извлекаются из нее (катионный насос). В механизме перехода клетки из состояния покоя в состояние возбуждения с последующим восстановлением транс­мембранного потенциала покоя важную роль играют ионы кальция (Са++): под их влиянием изменяется интенсивность тока К+ и Na+ через мембрану во время ее депо­ляризации и восстановления потенциала покоя.

В дальнейшем было установлено, что общие анестетики оказывают выражен­ное тормозящее действие на синаптическую передачу в дозах, которые существен­но не влияют на распространение возбуждения по мембране нейрона. Для тормо­жения распространения потенциала действия по мембране необходимы более зна­чительные концентрации анестетика, хотя сам механизм торможения в том и другом случае аналогичен.

Синапсы являются одним из наиболее сложных звеньев рефлекторной цепи и подвержены влиянию различного рода эндогенных и экзогенных факторов, по­этому тормозящее влияние анестетиков на передачу импульсов в синапсах выра­жено более, чем на мембранах нейронов. Механизм угнетения возбудимости ней­ронов и торможения синаптической передачи возбуждения под влиянием анесте­тиков полностью не раскрыт. Известно, что различные анестетики неодинаково влияют на основные функциональные звенья синапсов, например, они могут на­рушать образование и высвобождение медиатора через пресинаптическую мемб­рану в синаптическую щель, или угнетать обратный захват медиатора, или сни­жать чувствительность рецепторов пресинаптической и постсинаптической мемб­ран к медиатору, или приводить к угасанию постсинаптического потенциала действия, вызывая изменения тока ионов через мембрану. При всей ценности сведений о тонких механизмах действия анестетиков на клеточном и молекуляр­ном уровнях, мембранная теория не раскрывает сущности обшей анестезии как своеобразного функционального состояния нервной системы организма, поскольку в клинических условиях используемая концентрация анестетиков не вызывает полной ареактивности нейронов и блокады синаптической передачи, а лишь ока­зывает тормозящее влияние на их функцию.

Эффект многих общих анестетиков объясняют их действием на специфичес­кие рецепторы медиаторов ЦНС — ацетилхолина, катехоламинов, серотонина,

гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), адснозина, аспартата глютамата эндо генных опиатов, цАМФ и др. Многие анестетики усиливают опосредованную гам-ма-аминомасляной кислотой депрессию ЦНС. Более того, агонисты ГАМК-ре-цепторов углубляют анестезию, в то время как антагонисты устраняют многие эффекты анестетиков. Возможно, влияние на функцию ГАМК является одним из главных механизмов действия многих анестетиков.

Особого внимания заслуживает теории парабиоза (1901). Ее автор, Введенский Н Е пришел к заключению, что анестетики действуют на нервную систему как силь­ные раздражители и вызывают соответствующие фазы парабиоза, которые харак­теризуются последовательным снижением физиологической лабильности отдель­ных нейронов и нервной системы в целом. Согласно теории парабиоза, при опре­деленном уровне насыщения мозга анестетиком снижение лабильности механизмов, лежащих в основе формирования и распространения нервных импульсов, дости­гает степени торможения функций ЦНС и клинически проявляется состоянием общей анестезии. В дальнейшем теория парабиоза получила развитие в трудах Ухтомского А.А. и его последователей в 1950—1960-е годы.

Концепция изменений физиологической лабильности нейронов и, особенно, синапсов под ачиянием наркотических веществ позволила приблизиться к пони­манию, что в каждое мгновение процесса общей анестезии степень торможения функции различных отделов мозга оказывается неодинаковой, так как неодинако­ва исходная функциональная лабильность отделов мозга. Такая версия нашла убе­дительное подтверждение в следующем факте: наиболее подверженными тормо­зящему влиянию анестетиков оказались функции коры больших полушарий и ре­тикулярной формации. Это явилось предпосылкой для разработки ретикулярной теории общей анестезии. Известно, что ретикулярная формация играет активиру­ющую роль в отношении вышележащих отделов ЦНС. Разрушение определенных зон ретикулярной формации вызывает состояние, близкое к медикаментозному сну или наркозу. Эти факты дали возможность сделать заключение о вероятной связи специфического действия наркотических веществ на функцию ретикуляр­ной формации. Таким образом, сформировалось представление, что эффект об­щих анестетиков является результатом торможения рефлекторных процессов на уровне ретикулярной формации (устраняется ее восходящее активизирующее вли­яние, что приводит к деафферентации вышележащих отделов ЦНС). Несмотря на убедительные данные ретикулярной теории общей анестезии, результаты некото­рых исследований свидетельствуют, что она во многом упрощена и не может быть признана универсальной, тем более что влияние анестетиков на активность ней­ронов ретикулярной формации разнообразно и может повышать, уменьшать или не изменять ее функции (в зависимости от действующего вещества). Вероятно, что изменение активности ретикулярной формации при анестезии связано со спе­цифическим взаимодействием общих анестетиков с определенными структурами в каждом отделе ЦНС. Кроме того, состояние уровня сознания не определяется одной лишь активностью ретикулярной формации.

Клинические концентрации анестетиков угнетают спонтанную и вызванную активность в различных отделах ЦНС: коре головного мозга, гиппокампе, спин­ном мозге и др. Анестетики оказывают одновременное действие на многие облас­ти ЦНС, и анестезия не возникает от воздействия анестетиков на отдельные спе­цифические отделы ЦНС. Нервная система человека состоит из биллионов ней-ронов, каждый из них имеет тысячи синапсов, поэтому не удивительно, что действие анестетиков имеет такую сложную и разнообразную природу.

 

СТАДИИ НАРКОЗА

При введении в организм общих анестетиков установлена зако­номерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которую наибо­лее четко прослеживают при использовании эфира. Проявления наркотизации другими анестетиками развиваются аналогично, но разделение проявлений по ста­диям менее выражено. Знание клинической картины каждой из стадий помогает анестезиологу при проведении общей анестезии. Наиболее широкое распростра­нение получила классификация стадий наркоза Гведела А., модифицированная Жоровым И.С. (рис. 2.1).

Классификация стадий наркоза (по Гведелу А.):

I.       Стадия аналгезии начинается с момента вдыхания паров эфира. Через не­
сколько минут наступает потеря сознания: речь становится бессвязной, появля­
ется сонливость. Кожа лица гиперемирована. Зрачки исходной величины или
расширены, реагируют на свет. Дыхание учащено, неритмичное. ЧСС увеличе­
на, АД несколько повышено. Тактильная и температурная чувствительности со­
хранены, болевая — ослаблена, что позволяет проводить кратковременные ма­
нипуляции.

II.      Стадия возбуждения начинается сразу после потери сознания и характери­
зуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована. Веки сомк­
нуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, ресничный рефлекс отсутству­
ет; появляются слезотечение и плавательные движения глазных яблок. Дыхание
частое, аритмичное. ЧСС и АД повышены. Кашлевой и рвотный рефлексы усиле­
ны. Мышцы напряжены, тризм. При стимуляции гортани и глотки возможен ла-
рингоспазм. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сер­
дца, редко — непроизвольное мочеиспускание, рвота.

III.    Хирургическая стадия

III1. На фоне спокойного сна еще сохранены мышечный тонус и гортанно-глоточные рефлексы. Зрачки сужены, реагируют на свет; роговичный рефлекс сохранен; медленные движения глазных яблок. Дыхание ровное, несколько уча­щенное. ЧСС повышена, АД на исходном уровне.

Ш₂. Кожа розовая, слизистые влажные. Зрачки сужены, фотореакция сохра­нена; роговичный рефлекс отсутствует; глазные яблоки фиксированы. Дыхание ровное. ЧСС и АД на исходном уровне. Гортанный и глоточный рефлексы отсут­ствуют. Мышечный тонус снижен.

III3. Появление признаков токсического действия анестетика. Кожа бледно-ро­зовая. Зрачки расширены, фотореакция ослаблена; сухость роговицы. Дыхание диафрагмальное, учащенное. ЧСС увеличена, АД понижено. Мышечный тонус снижен.

Ш₄. Появление признаков передозировки анестетика. Кожа бледно-цианотичная. Зрачки резко расширены, фотореакция отсутствует. Сохранено только диафрагмаль­ное дыхание — поверхностное, аритмичное. ЧСС резко повышена, пульс частый, нитевидный; АД резко понижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается тер­минальное состояние. Этот уровень недопустим в клинической практике.

IV. Стадия пробуждения наступает после прекращения поступления анестети­ка и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тону­са, чувствительности и сознания в обратном порядке.  

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

Пациентов, которым запланировали проведение оперативного вмешательства, анестезиолог осматривает до опера­ции для оценки состояния здоровья. Во время предоперационно­го осмотра, как правило, анестезиолог и пациент знакомятся, и от качества первого контакта во многом зависят дальнейшее со­трудничество и результаты лечения.

В случаях плановых оперативных вмешательств первичный предоперационный осмотр чаще всего проводят в день накануне операции, в некоторых случаях — утром в день операции. Осмотр пациентов с высоким риском развития осложнений и летального исхода желательно проводить ранее, чем за сутки до операции, так как примерно в 20 % случаев таким больным необходима коррекция плана подготовки и проведения анестезии . В слу­чаях неотложных оперативных вмешательств предоперационный осмотр проводят непосредственно перед операцией.

Предоперационный осмотр включает: изучение истории болезни, сбор анамне­за, физикальный осмотр, интерпретацию результатов имеющихся обследований и анализов, оценку анестезиологического риска, назначение дополнительных мето­дов обследования и консультаций других специалистов (при необходимости), вы­работку плана проведения анестезиологического обеспечения, в том числе оценку возможных трудностей и путей их преодоления.

Пациента и историю болезни к предоперационному осмотру анестезиологом готовит лечащий врач (чаще — хирург), который с должной степенью понимания должен отнестись к этому этапу оперативного лечения, в частности — к своевре­менности и точности проведения предоперационных тестов и анализов. Исследо­вания проводят, в первую очередь, для повышения безопасности наркоза и улуч­шения результатов лечения, а не “для анестезиолога”. Зачастую от результатов предоперационного осмотра анестезиологом тяжелых больных зависит вопрос функциональной операбельности, то есть способности больного пережить пла­нируемый вид оперативного вмешательства. Соответственно, решают вопросы: показано ли больному оперативное лечение? Какую максимальную по объему операцию больной может перенести? Ответы на эти вопросы во многом зависят от уровня организации работы в медицинском учреждении, слаженности работы хи­рургической и анестезиологической бригад и доверительного отношения между ними, которые возможны только при условии высокой квалификации медицинс­кого персонала.

Внушение больному мысли о благоприятном результате операции является одной из важных задач предоперационного осмотра анестезиолога. Случается, что этого трудно достичь, особенно, когда функциональная операбельность пациента сомнительна, или в случаях, когда больному предоставлено право выбора: прово­дить операцию или нет. Если вопрос о проведении операции решен положитель­но, то анестезиолог должен всячески усилить веру больного в благоприятный ис­ход операции, так как эмоциональное состояние пациента во многом определяет результат общения с анестезиологом во время предоперационного осмотра. Иног­да хорошая психотерапевтическая подготовка больного, проведенная накануне операции высокопрофессиональным специалистом, имеет лучший успокоитель­ный эффект, чем назначение снотворных и седативных средств.

Анестезиолог совместно с лечащим врачом (оперирующим хирургом) опреде­ляют течение преднаркозного периода. Известно, что наркоз и операция усугуб­ляют течение острых процессов и способствуют их генерализации, поэтому важ­нейшей задачей предоперационного осмотра является диагностика состояний, при которых плановое оперативное вмешательство не показано: острая артериальная гипертензия, острые нарушения ритма сердца, острая ишемия миокарда, острые инфекционные заболевания (особенно верхних дыхательных путей).

Сбор анамнеза

Перечень вопросов, которые задает анестезиолог во время пред­операционного осмотра, определяют индивидуально, но существуют обязатель­ные вопросы, ответы на которые позволяют анестезиологу наилучшим образом обеспечить проведение наркоза и минимизировать возможные осложнения.

Анестезиологи с большим опытом работы, как правило, не задают весь комп­лекс вопросов во время предоперационного осмотра, но и не пропускают ни од­ной важной детали. Учитывая интеллектуальные способности пациента и клини­ческую картину заболевания, вполне вероятно появление дополнительных вопро­сов. Необходимо помнить, что не все пациенты, исходя из уровня интеллекта, культуры и воспитания, могут дать внятные ответы на задаваемые вопросы. На­пример, чтобы выяснить реакцию на использование местных анестетиков, эффек­тивнее сформулировать опосредованный вопрос: “Была ли экстракция зубов в анамнезе? Как ее перенес больной?” Необходимо расположить к себе пациента, завоевать его доверие, чтобы он перед операцией рассказал врачу все о своем здоровье. Анестезиолог должен обладать необходимой степенью психотерапевти­ческих навыков, а это качество — особый дар врача.

Вопросы анестезиолога во время предоперационного осмотра

Анамнез жизни. Проводили больному ранее операции под общей анестезией? Если “да”, то какими осложнениями сопровождались — трудной интубацией, дли­тельным пробуждением, длительным отсутствием спонтанного дыхания, тошно­той/рвотой после операции и др.? Сколько времени больной после операции на­ходился в ОИТ (реанимации)?

Семейный анамнез. Какие операции под общей анестезией проводили кров­ным родственникам, и какими осложнениями они сопровождались?

Аллергологический анамнез. Отмечали ранее аллергические реакции? Если “да”, то на какие аллергены — антибиотики, местные анестетики, др.? Как проявлялась аллергическая реакция — анафилактическим шоком, бронхиолоспазмом, кожны­ми высыпаниями, др.?

Система крови. Проводили в прошлом переливания крови? Если “да”, то как пациент реагировал? Отмечали ранее обильные кровотечения (из носа, десен и др.) или массивные гематомы? Страдает ли пациент какой-либо формой врожден­ных коагулопатий (гемофилией, др.)?

Нервная система. Какие нарушения функции ЦНС отмечали в прошлом (ин­сульты, судороги, др.)? Страдает ли пациент наркоманией, токсикоманией, ал­коголизмом? Принимал/принимает снотворные препараты, антидепрессанты, нар­котики, амфетамины и средства подобного действия?

Сердечно-сосудистая система. Страдает ли пациент артериальной гипср- ги-
потензией? Если “да”, то какой уровень “рабочего” АД? ‘

Страдает ли пациент ИБС (стабильной, нестабильной формой)? Были в анам­незе: инфаркт миокарда (когда перенесен, какой характер, лечился ли в ОИТ и как долго); ревматизм, пороки сердца, нарушения ритма сердца? Для каждого заболевания уточняют, какое лечение проводили, какие препараты пациент при­нимает в данный момент.

Система дыхания. Бывали/бывают у пациента состояния диспноэ, ортопноэ? Как пациент переносит физическую нагрузку? Страдает кашлем, выделением мок­роты (ее характер), кровохарканьем, бронхоспазмом, бронхиальной астмой, аст­матическим бронхитом? Были в анамнезе пневмонии?

Если пациент курит, то на протяжении какого времени и сколько сигарет в день?

Система пищеварения. Были в анамнезе гепатиты, желтухи? Предъявляет па­циент жалобы на диспепсические явления и нарушения питания? Страдал/страда­ет гастритом, язвой желудка или 12-перстной кишки? Они сопровождались кро­вотечениями или перфорацией?

Злоупотребляет пациент алкоголем?

Мочеполовая система. Страдал/страдает нефритом, пиелонефритом, почечно­каменной болезнью?

Страдает пациент-женщина нарушениями менструального цикла? При необ­ходимости проводят тест на беременность.

Скелетно-мышечная система. Страдал/страдает артритами, артрозами, осте-порозом, миастенией?

Эндокринная система. Страдает пациент сахарным диабетом (наличие чувства жажды, частота мочеиспусканий, уровень глюкозы в крови и моче, характер тера­пии), заболеваниями щитовидной и паращитовидной желез, надпочечников (ха­рактер терапии)?

Иммунная система. Какие инфекционные заболевания были в анамнезе? Стра­дает аутоиммунным заболеванием? С каким диагнозом состоял/состоит на дис­пансерном учете у дерматовенеролога или врача-инфекциониста?

 

Физикальный осмотр

Определяют цвет кожных покровов и видимых слизистых: диффуз­ный цианоз свидетельствует о респираторном характере гипоксии (дифференци­альный признак — отсутствие изменения цвета ногтевых фаланг пальца руки пос­ле массирования); акроцианоз свидетельствует о циркуляторном характере гипок­сии (более розовый цвет ногтевой фаланги после массирования); выраженная бледность кожных покровов свидетельствует об анемии или нарушении перифе­рического кровообращения, желтушность — о гипербилирубинемии.

Определяют наличие периферических отеков с целью дифференцирования сер­дечной и почечной недостаточностей.

Оценивают волемический статус: состояние слизистой языка, наполнение шейных вен, диурез, наличие ортостатической гипотензии

Оценивают неврологический статус: уровень сознания, наличие сенсорных и моторных периферических расстройств.

Обследуют верхние дыхательные пути при помощи тестов, прогнозирующих трудную интубацию

Оценивают систему дыхания: характер дыхания (определяют стридорозное дыхание ” ортопноэ); тип одышки – инспираторный или экспираторный- прово дят аускультацию легких с целью исключения острой патологии легких – пнев­монии, бронхита, ателектаза, пневмоторакса и др.

Оценивают сердечно-сосудистую систему: качественные и количественные по­казатели периферического пульса, учитывая эмоциональное состояние пациента перед операцией: показатели АД (при необходимости — на обеих руках); проводят аускультацию тонов сердца, с целью определения ритма, шумов, наличия третьего или четвертого тонов сердца.

Проводят пальпацию живота: определяют нижнюю границу печени и т. д Оценивают подвижность суставного аппарата: наличие деформаций, тугопод-вижности суставов, ограничения амплитуды движений (от этого зависит выбор положения пациента на операционном столе).

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Объем предоперационных лабораторных анализов и инструмен­тальных исследований определяют характером предстоящей операции и индиви­дуальными особенностями пациента.

Перечень стандартных предоперационных исследований:

общий анализ крови — количество эритроцитов, гемоглобин и/или гематокрит, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, тромбоциты

биохимические показатели — глюкоза крови, мочевина и/или креатинин, элек­тролиты (чаще достаточно определения уровня К+ и Na+), общий белок и альбу­мин, билирубин, печеночные ферменты

коагулограмма — акцентируют внимание на показателях протромбинового вре­мени и АЧТВ (табл. 3.4);

общий анализ мочи — акцентируют внимание на показателях относительной плотности, степени прозрачности, наличии осадка

электрокардиография;

рентгенография грудной клетки;

легочные функциональные тесты — жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форси­рованный объем выдоха за 1 с (ФОВ,), соотношение ФОВ/ЖЕЛ, газовый состав крови и рН

В литературе нет четких стандартов и рекомендаций по комплексу необходи­мых лабораторных исследований у всех больных перед операцией. На современ­ном этапе утверждается тенденция к уменьшению количества анализов и обследо­ваний перед операцией. По-видимому, нет необходимости проводить предопера­ционное обследование всем больным в вышеуказанном объеме.

Cole и Schlunt  предложили уточнения в перечне предоперационных тестов:

•гемоглобин/гематокрит определять у детей, пожилых, перед операциями на
сердце и сосудах, у пациентов с онкологическими заболеваниями и в процессе
проведения химиотерапии, у пациентов с кровотечениями в анамнезе;

•лейкоцитарную формулу определять у больных с гематологическими заболе­
ваниями, после проведенных химиотерапии или операций на сосудах;

•ЭКГ проводить только больным старше 50 лет, а также пациентам, страдаю­
щим заболеваниями сердца, артериальной гипертензией, заболеваниями сосудов.

•глюкозу крови определять у пациентов, страдающих сахарным диабетом и/
или ожирением, у больных старше 60 лет, принимающих глюкокортикоиды;

•электролиты определять у больных с нарушениями функции почек и систе­
мы пищеварения, с диабетом и другими эндокринными расстройствами, у боль­
ных, принимающих диуретики, препараты дигиталиса (в настоящий момент или в
анамнезе), с нарушениями ритма сердца, при алкоголизме;

•коагулограмму определять у больных с коагулопатиями, повышенной крово­
точивостью, болезнями печени, принимающих антикоагулянты, аспирин, несте­
роидные противовоспалительные средства, при операциях на сосудах и т. п.

Об определении количества эритроцитов Cole и Schlunt не упоминают вообще.

Можно соглашаться или оспаривать тенденцию к уменьшению количества анализов и исследований перед операцией, но анестезиологу при назначении ме­тодов обследования необходимо помнить, что увеличение их количества повы­шает стоимость лечения, поэтому каждое назначение должно быть обоснованным. Анестезиолог и лечащий врач несут ответственность за качество предоперацион­ного обследования. Назначение перечня методов обследования перед операцией, в том числе консультаций специалистов, является прерогативой анестезиолога.

Интерпретация результатов анализов и исследований

Гемоглобин. В литературе не указан четкий порог анемии, при котором больному противопоказано оперативное лечение. Несомненно, что кон­центрация гемоглобина (Нв) более 100 г/л при отсутствии гиповолемии является достаточной для проведения операции у большинства пациентов. Исключение составляют пациенты с хронической сердечно-легочной недостаточ­ностью и компенсаторной исходной полицитемией (пороки сердца, хроническая дыхательная недостаточность и др.).

В некоторых клинических ситуациях при показателях гемоглобина 70-90 г/л анестезиолог решает вопрос о необходимости проведения гемотрансфузии. В та­ких случаях учитывают факторы: как пациент переносит анемию, каков характер анемии — хронический или острый (при хронической анемии организм адаптиро­ван к снижению гемоглобина), каковы характер планируемой операции и объем предполагаемой кровопотери, возраст пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний сердца, сосудов, легких.

По рекомендации Duke J.  при операциях с планируемой небольшой интрао-перационной кровопотерей у больных класса І-ІІ по ASA ( при отсутствии гиповолемии допустимо снижение гематокрита до 0,18 л/л, у больных класса III по ASA гематокрит должен быть не ниже 0,24 л/л, у больных ИБС — более 30 л/л.

Хотя состояние выраженной анемии увеличивает риск операции, в предопе­рационный период гемотрансфузии проводят по строгим показаниям, учитывая возможные отрицательные эффекты. Авторы не обнаружили в литературе реко­мендаций по показаниям к гемотрансфузиям у больных с полицитемией, у кото­рых понижен показатель НЬ.

Глюкоза крови. Определение показателя глюкозы крови должно стать рутин­ным методом исследования, так как частота нарушений обмена глюкозы и инсу­лина достаточно высока . Стабильная нормогликемия является важ­ным условием благоприятного результата операции у многих хирургических больных. Коррекция гликемии проблематична у больных сахарным диабетом, при не­которых онкологических заболеваниях, тяжелом шоке. У пациентов, которые при­нимают р-блокаторы, определение глюкозы крови — обязательный метод иссле­дования .

Мочевина и креатинин. Определение мочевины крови, как правило, является рутинным исследованием, хотя нет необходимости исследовать этот параметр у всех пациентов . Прежде всего его определяют у больных с наруше­ниями функций почек и печени, у пожилых пациентов, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов и артериальной гипер-тензией.

Для выяснения причин повышенного уровня мочевины исследуют креатинин крови. Оба этих показателя определяют у больных, которым вводили нефроток-сичные рентгенконтрастные вещества, у больных, длительно получающих диуре­тики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, аминогликозиды, дру­гие потенциально нефротоксичные препараты, или при высоком риске ишемии почек во время планируемой операции (например, из-за пережатия аорты).

Для определения возможных причин повышения показателей мочевины и креатинина крови исследуют клиренс креатинина. Снижение клиренса креатини-на является показанием для коррекции доз многих применяемых в перинаркоз-ном периоде лекарственных препаратов.

Незначительное повышение уровня мочевины при нормальном уровне креа­тинина не является абсолютным противопоказанием к плановой операции.

Электролиты. Показаниями к определению электролитов плазмы (К⁺, Na⁺, С1″, при необходимости — Са⁺⁺😉 являются анамнестические данные и результаты физикального осмотра: нарушения функций сердца, печени, почек, пищеварительного тракта, наличие в анамнезе сахарного и несахарного диабетов, других эндокринных расстройств, нарушения водного баланса.

Коррекция гипокалиемии, особенно хронической, в достаточной степени слож­ный процесс, тем более что после быстрой коррекции риск осложнений со сторо­ны сердца может сохраняться. Противопоказанием к плановой операции является гиперкалиемия (свыше 6 ммоль/л), которая, прежде всего, свидетельствует о не­достаточности функции почек и грозит серьезными осложнениями в периопера-ционный период.

Нарушения концентрации Na⁺ связаны с состоянием водного баланса Особенно обращают внимание на уровень Na” у нейрохирурги­ческих больных. При тяжелых расстройствах КОС, особенно хронических, а так­же у больных с некоторыми эндокринными расстройствами серьезной проблемой является нарушение обмена Са⁺*.

Общий белок и альбумин крови. Этот вид исследования не является обязатель­ным для всех больных, но показан при отеках, асците, заболеваниях печени, нару­шениях питания. Известно, что гипоальбуминемия коррелирует с неблагоприятными результатами лечения пациентов с острыми заболеваниями. Результаты работ, исследующих терапию альбумином для коррекции гипоальбу-минемии, оказались неубедительными.

Vincent J.L. и соавторы провели метаанализное исследование с использо­ванием мультивариантного анализа, включавшее 291 433 пациента, у которых гипоальбуминемию оценивали в качестве предиктора исхода лечения, а также, отдельно, в девяти проспективных контролируемых исследованиях, включавших 535 пациентов, у которых гипоальбуминемия была скоррегирована. Оказалось, что гипоальбуминемия является мощным независимым предиктором неблагопри­ятного результата. Снижение на каждые 10 г/л концентрации альбумина суще­ственно повышало летальность — на 137 %, заболеваемость — на 89 %, длитель­ность пребывания в ОИТ и в стационаре соответственно на 28 и 71 %, увеличива­ло ресурсные затраты — на 66 %. Взаимосвязь между гипоальбуминемией и неблагоприятным результатом лечения не зависела от питания пациентов и степе­ни воспаления. Согласно исследованию, терапия альбумином снижала риск пос­леоперационных осложнений в случаях, когда удавалось повысить концентрацию альбумина в сыворотке крови выше 30 г/л. Таким образом, пока не существует доказательств для отказа от терапии альбумином при наличии гипоальбуминемии перед операцией.

Билирубин, печеночные пробы. Во многих учебниках и руководствах по анесте­зиологии исследование уровня билирубина не входит в перечень обязательных преднаркозных анализов. Вероятно, это вызвано доступностью определения жел­тухи визуальным способом, хотя известно, что в острой стадии гепатита желтуш-ность кожных покровов и слизистых оболочек выражена не резко. Так как визу­альный способ определения цвета кожи является субъективным и весьма сомни­тельным методом, то исследование уровня билирубина крови проводят перед операцией у большинства больных .

Показаниями к определению печеночных ферментов (АЛТ, ACT) являются: повышенный уровень билирубина, желтуха в анамнезе, хронический гепатит, ал­коголизм, операции на печени и желчных протоках, патологическое ожирение, злокачественные опухоли, прием гепатотоксичных препаратов (метатрексата, ри-фампицина и др.).

Уровень билирубина до 50—55 мкмоль/л при отсутствии клинической симп­томатики и нормальных показателях печеночных ферментов не должен быть при­чиной отмены операции.

Коагулограмма. Многие специалисты не считают коагулограмму обязатель­ным дооперационным исследованием. Однако, учитывая значение функции гемо­стаза во время операции, определение показателей протромбинового времени, фибриногена, АЧТВ, INR (Международного нормализованного отношения) про­водят у большинства пациентов . Согласно современным представ­лениям , показатели свертываемости крови и время кровотечения не являются информативными тестами для оценки функции системы гемостаза во время опе­рации.

Коагулограмма — обязательное исследование у больных, принимающих анти-когулянты или антиагреганты, у больных с коагулопатией в анамнезе и при пла­нируемой большой интраоперационной кровопотере. При наличии показаний определение АЧТВ, как одного из наиболее информативных тестов, должно быть обязательным.

Общий анализ мочи. Исследование проводят для определения концентрацион­ной функции почек, диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Электрокардиография. Назначение ЭКГ больным молодого возраста без тяже­лых сопутствующих заболеваний, которым планируют нетравматичное кратковре­менное оперативное вмешательство, нецелесообразно.

В большинстве случаев ЭКГ является рутинным исследованием предопераци­онного периода, который незаменим при острой ишемии миокарда, остром ин­фаркте миокарда, нарушениях ритма сердца. Тяжелые нарушения, обнаруженные на электрокардиограмме, могут стать основанием для отмены и/или переноса пла нового оперативного вмешательства. Изменения электрокардиограммы учитывают при выборе метода анестезии. Некоторые показатели ЭКГ, например незначи-тельное снижение метаболизма или незначительные нарушения проводимости миокарда, обнаруживают у многих пациентов. Такого рода нарушения не повы шают риск периоперашюнных осложнений со стороны сердца.

У больных перед операцией при проведении ЭКГ возможны диагностические находки  в виде фибрилляции предсердий, атриовентрикулярной блокады ише­мии миокарда, предсердных или желудочковых экстрасистол, гипертрофии желу­дочков сердца. У больных старше 40 лет ЭКГ – обязательный метод исследования Рентгенография грудной клетки. Нет необходимости проводить РГК всем пред­операционным больным. Показаниями к выполнению РГК являются: заболева­ния легких и сердца в анамнезе (частые пневмонии, бронхиальная астма, обструк-тивный бронхит, длительное курение, легочная гипертензия, ИБС, болезни кла­панного аппарата сердца, застойная сердечная недостаточность); жалобы на кровохарканье и откашливание большого количества мокроты; данные осмотра (диспноэ) и аускультации (наличие хрипов и участков ослабленного дыхания в легких); торакотомия, часто — лапаротомия; онкологические заболевания.

При подозрении на ателектаз легкого, пневмо- или гидроторакс проведение РГК является обязательным. Особенно часто осложнения развиваются при спон­танном пневмотораксе, когда больного ошибочно берут на операцию по поводу другого заболевания (часто на лапаротомию), и после интубации состояние боль­ного резко ухудшается. В таком случае, если своевременно не выполнить декомп­рессию плевральной полости, больной может умереть от напряженного пневмото­ракса. Спонтанный пневмоторакс может симулировать клинику острого инфаркта миокарда.

Исследование функции внешнего дыхания проводят, практически, по тем же по­казаниям, что и РГК: тяжелые легочная и/или сердечная недостаточности, опера­ции на легких (показатели дыхательных тестов — один из прогностических факто­ров результатов операции), бронхиальная астма, хронические неспецифические заболевания легких у пациентов пожилого возраста.

Определение группы крови и Rh-фактора — обязательное исследование перед операцией повышенной сложности, в процессе которой существует даже незначи­тельная вероятность большой кровопотери.

В клинической практике часто возникает дилемма: какие результаты исследо­вания группы крови и Rh-фактора принимать к сведению — из отметки в паспор­те, полученные ранее в каком-либо лечебном учреждении или проведенные нака­нуне операции? Авторами не найдено четкого ответа на этот вопрос в специализи­рованной литературе. По-видимому, многое зависит от качества документа, который подтверждает группу крови и Rh-фактор, а также от внутренних правил, которые существуют в конкретной больнице.

Дополнительные методы обследования. В процессе предоперационной оценки
состояния больного для определения риска предстоящего оперативного вмеша­
тельства могут понадобиться дополнительные методы обследования, которые про­
водят по необходимости, например, компьютерную томографию, гастро-, брон-
хоскопию и т. д.

Повторное проведение обследований. В клинической практике иногда возни­кают ситуации, когда давнишние сроки предоперационных анализов и иссле дований становятся причиной серьезных разногласий между хирургом и анестезиологом. По рекомендациям Cole и Schlunt  нет необходимости проводить повторные исследования, если они были выполнены в течение предыдущих 6 месяцев, не выявили патологии, и при этом не возникли какие-либо дополни­тельные показания к их повторному проведению (изменение клинической кар­тины, появление у больного новых жалоб). Если же в результатах исследований были обнаружены отклонения от нормы, то обследования повторяют накануне операции.

 

ОЦЕНКА ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

Идентификация пациентов хирургического профиля с высоким риском развития осложнений и смертности, а также оптимизация у них периопе-рационной терапии являются важными составляющими клинической анестезио­логической практики.

Определение степени операционного риска является принципиальным про­гностическим фактором, который влияет на многие последующие звенья лечения: принятие решения о функциональной операбельности больного (перенесет ли больной операцию, и если перенесет, то какую), выбор анестезиолога и хирурга, выбор метода анестезии, возможность развития осложнений и методов их предот­вращения, план ведения раннего послеоперационного периода. Недооценка фак­торов операционного риска может привести к тяжелым интраоперционным ос­ложнениям.

Для оценки операционного риска используют классификацию объективного статуса больного, предложенную Американской ассоциацией анестезиологов — ASA . Эффективность этой классификации доказана ее многолетним применением в клинической практике специалистами всего мира. Тем не менее, в ней есть определенные недостатки, а именно: классификация позволяет опреде­лять лишь статус здоровья пациента и не учитывает множество других рисков, например степень технической сложности операции и т. п. Разработаны класси­фикации, в которых учтено детальное соотношение разносторонних факторов риска, и все же классификацию ASA наиболее часто применяют в мировой практике и считают универсальной:

— класс 1 — пациенты, не имеющие системных заболева­ний;

— класс 2 — пациенты с компенсированным систем­ным заболеванием, не вносящим существенных ограниче­ний в физическую и социальную активность;

— класс 3 — пациенты с серьезным системным заболева­нием, которое ограничивает физическую и/или социальную ак­тивность, однако может быть компенсировано в результате ле­чения;

— класс 4 — пациенты с декомпенсированным заболе­ванием, требующим постоянного приема лекарственных пре­паратов;

— класс 5 — пациенты, которые могут погибнуть в тече­ние 24 ч вне зависимости от того, будет или не будет оказана им медицинская помощь.

Если операция проводится по экстренным показаниям, к названию соответствующего класса добавляется буква «э» (экстренная).

 

НАРКОЗНО-ДЫХАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Основные задачи наркозно-дыхательного аппарата:

— протезировать функцию внешнего дыхания, иными словами, проводить искусственную вентиляцию легких;

— точно дозировать и подавать пациенту газонаркотиче­скую смесь;

— удалять избыток углекислого газа и отработанную газо­наркотическую смесь.

В рамках краткого руководства трудно описать особенности всех существующих моделей наркозно-дыхательных аппаратов, поэтому далее будут изложены лишь общие принципы работы с «усредненным» наркозно-дыхательным аппаратом.

Любой наркозный аппарат состоит:

— из системы доставки медицинских газов, камеры сме­шивания и перераспределения. Современный наркозно-дыхательный аппарат, как правило, работает с тремя медицинскими га­зами: кислородом, сжатым воздухом и закисью азота. Система медицинской безопасности (во избежание неправильного соеди­нения) требует, чтобы каждый элемент соединения (коннекторы, шланги) были маркированы соответствующим цветом: кислород — голубым (Международный стандарт — зеленый), за­кись азота — серым (Международный стандарт — голубой), сжатый воздух — Международный стандарт — желтым. Кроме того, коннекторы сделаны таким образом, что невозможно со­единить магистраль закиси азота с входом для кислорода нар­козного аппарата, и наоборот.