Методы обследования больных с патологией слизистой оболочки полости рта; патологические процессы, которые возникают на слизистой оболочки полости рта; первичные и вторичные элементы поражения

Методы nобследования больных с патологией слизистой оболочки полости рта; nпатологические процессы, которые возникают на слизистой оболочки полости рта; nпервичные и вторичные элементы поражения.

 

 

1.     Методы обследования nбольных с заболеванием СОПР.

 

Обследования больных с заболеваниями СОПР — это комплекс nцелеустремленных исследований, которые проводят на основании анализа жалоб nпациента, истории развития и характера хода заболевания, включая объективное nобследование, подкрепленное результатами необходимых вспомогательных методов. nКонечной целью обследования является постановка диагноза, выявления nиндивидуальных особенностей больного, прогнозирования течения болезни и выбор nрационального метода лечения.

Анамнез (опрос больного) — начальный этап обследования. Цель анамнеза — nна основании опроса пациента достать информацию, которая даст возможность nпоставить предыдущий диагноз. Особенная роль анамнеза заключается в выявлении nдоклинической стадии заболевания. Выясняя историю развития заболевания, следует nустановить, давно ли оно началось, какими были его первые признаки, какие nсимптомы появились со временем; были ли подобные проявления раньше; проводилось nли лечение и какие его результаты; как организм переносит лекарственные nпрепараты или некоторые продукты питания.

Часто уже с первых слов больного врач делает выводы об определенных nобъективных симптомах. Прежде всего, это нарушение речи, которое проявляется nизменением ее звучания и характера произношения отдельных букв. Их причиной nбывают поражения тканей СОПР воспалительным процессом, врожденные или же nприобретены дефекты СОПР. Воспалительные процессы на губах, развитие опухоли nчерез боль или отек изменяют произношение губных звуков. Язвенные поражения nязыка, воспалительный инфильтрат, отек утруждают произношение почти всех nсогласных.

При поражениях твердого и мягкого неба (травма, естественные щели, nсифилис) произношение приобретает гнусавый оттенок. Утруждается употребление nеды — жидкая еда выливается через носовую полость. Обращая внимание на эти nнарушения еще в начале разговора, врач включает в анамнез элементы nфункционального обследования СОПР.

При язвенных поражениях СОПР, герпетическом, афтозном стоматитах рядом с nболезненностью во время принятия еды больных беспокоит неприятный запах изо nрта. Следует помнить, что запах изо рта может быть предопределен также другими nпричинами местного характера (недостаточный гигиенический уход за ротовой nполостью, хронические формы тонзиллита, острые воспалительные процессы CO и пародонта, nхронические периодонтиты, гангренозный пульпит и тому подобное).

При наличии жалоб на боль врач должен уточнить характер его nвозникновения — самостоятельный или причинный. Причинная боль появляется в nрезультате влияния какого-то фактора (открывание рта, движения губ, щек, nпотребления еды, употребления кислого, соленого и т.п.). Выяснение всех nдеталей, связанных с возникновением боли, очень необходимо для диагностики.

В анамнезе важно уточнить локализацию и распространение боли. Если боль nлокализована в определенном месте CO, то это, как правило, свидетельствует о nнарушении целостности ее — дефекте. Иррадиирующая nболь, когда больной не может указать причинное место, наблюдается при декубитальних язвах, nтяжелых формах язвенно-некротического стоматита и опоясывающего лишая, nпрорастании опухоли СОПР в нервные стволы и тому подобное.

Объективное обследование СОПР включает nосмотр, пальпацию и ряд вспомогательных методов.

Первым єтапом объективного nобследования является осмотр nбольного, который проводят с nцелью выявления макроскопически видимых изменений nчелюстно-лицевого участка и элементов поражения СОПР. Он состоит из внешнего nосмотра и обследования ротовой полости.

Внешний осмотр начинают уже во время встречи с больным. При этом врач nобращает внимание на общий вид пациента, его конституциональные особенности, nактивность, выражение лица, артикуляцию, цвет склеры и видимой поверхности кожи n(при некоторых заболеваниях СОПР, которые сопровождаются изменениями на коже, nнужно осмотреть всю поверхность тела).

Осмотр СОПР начинают с красной каймы губ. Изменения контуров и nрасцветки красной каймы часто свидетельствуют о заболевании внутренних органов. nНеобходимо обратить внимание на состояние углов губ, потому что именно здесь nмогут локализироваться трещины, ороговения CO. Временами на поверхности красной каймы губ nслучаются белые или жолтовато-белые nвкрапления размером с манную крупинку или просяное зерно — это сальные железы, nили железы Фордайса.

Дальше осматривают вестибулярную часть СОПР — преддверье ротовой полости. Для этого nбольным предлагают расслабить губы при сомкнутых челюстях и стоматологическим nзеркалом поочередно поднимают верхнюю губу, опускают нижнюю, отводят щеки, nпоследовательно и тщательным образом осматривая их.

На внутренней поверхности губы располагается бугристость, предопределенная маленькими слюнными железами, nкоторые находятся в подслизистой основе. На такой nповерхности можно увидеть крапленые отверстия — выводные протоки этих желез, из nкоторых, если удерживать губы в отведенном положении, могут выделяться капли nсекрета.

Осматривая преддверье nротовой полости, обращают внимание на цвет и увлажненность CO. По nлинии смыкания зубов на CO щек nможно обнаружить такие же, как и на поверхности красной каймы губ, вкрапления — nсальные железы. Наличие их, а также сосочков выводных протоков околоушных слюнных nжелез, которые находятся на уровне 67 67 зубов, не является nпатологией.

В дистальных отделах щек кроме сальных желез случаются еще ацинозные железы. Особенно большая железа nрасположена напротив 8 8 зубов.

Особенно информативным является обследование CO мягкого неба. Так, у больных с nпатологией гепатобилиарной nсистемы она имеет желтоватую расцветку разной степени интенсивности; в nсостоянии хронического воспаления, а также у лиц, которые курят, она красная; nпри пороках сердца — синеватая.

Важную информацию дает осмотр языка. Спинка его имеет розовую расцветку с матовым оттенком, ворсинчатая, потому nчто образованная разными группами сосочков. В зависимости от длины нитевидных nсосочков язык может казаться обложенным. Этот «налет» изменяется на протяжении nдня: утром он больше, а после потребления еды и на конец дня уменьшается. Если nже на поверхности языка собирается настоящий налет, то это является признаком nвоспалительного процесса.

Определяя характер новообразований или краев nязв, часто прибегают к пальпации, то есть пальцем, защищенным nрезиновой перчаткой, нажимают на элемент поражение. В случае неясности nполученных данных полезно провести сравнительную пальпацию на симметричном nбоку. Во время пальпации новообразований, кроме консистенции, следует уточнить nглубину их залегания, подвижную, характер связи с окружающими тканями. При пальпаторном обследовании язв определяют твердость nязвенного края, наличие воспалительного инфильтрата в самой ячейке, nболезненность, кровоточивость, характер инфильтрации прилегающих к язве тканей. nВыясняют характер дна язвы (твердое оно или мягкое, глубокое или плоское, nровное или бугорчатое), краев язвы (ровные, четкие, подрытые или поднятые, nплотные или мягкие). Кроме того, определяют ее цвет (сероватый или nкрасноватый), характер выделений (серозные, фибринозные, nгнойные; обильные или незначительные).

Иногда данные пальпации не достаточно nинформативные, в таком случае схему обследования дополняют пункцией, прежде nвсего при ограниченных скоплениях экссудата. Пункцию осуществляют с помощью nтонкого троакара или толстой иглы. CO обезболивают nаппликационным анестетиком. Прокол СОПР делают в месте nнаибольшего выпячивания ее. Этот метод применяют с целью выявления кисты, nгематомы, гемангиомы или лимфангиомы.

Обследование лимфатических узлов имеет значение для клинической оценки nвоспалительных и бластоматозних процессов. nПоскольку отдельные участки CO, мягких тканей и кости челюстей отводят лимфу в nопределенные группы лимфоузлов, это важно знать и nпомнить эти связи. А именно: губы связаны с подчелюстными nлимфоузлами, за исключением средней части нижней nгубы, которая отводит лимфу сначала в подбородочные лимфоузлы, а уже по них лимфа поступает в подчелюстные лимфоузлы. Сюда же поступает лимфа из дна ротовой полости. nУчасток щек связан с этими узлами непосредственно, а также через поверхностные лимфоузлы лица. Из дистальных отделов десен нижней челюсти nлимфа отводится в подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы; из фронтальной части десен — в подбородочные лимфоузлы. Из nдесен верхней челюсти лимфа попадает только в глубокие nшейные лимфоузлы; из языка — в язычные, а также nнепосредственно в верхние глубокие шейные лимфоузлы. nНебо связано непосредственно с глубокими лимфоузлами лица.

 

 

 

 

 

n

ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ
Основные методы обследования	Клинические симптомы	Примечание
Опрос
Жалобы	Боль в каком-либо участке слизистой оболочки полости рта	Раздражение, сдавление, разрушение нервных окончаний при воспалении и других патологических процессах
	Неприятные ощущения (покалывание, жжение, чувство стянутости, привкус металла)	Нарушение вегетативной иннервации (например, при глоссалгии, стомалгии)
	Изменение рельефа слизистой оболочки рта	Первичные и вторичные элементы поражения
	Сухость во рту	Раздражение вегетативных волокон в нервом стволе (глоссалгия), заболевание слюнных желез, их выводных протоков
	Изменение общего состояния (температура тела, слабость, недомогание)	Острые инфекционные заболевания, токсико-аллергические реакции (острый герпетический стоматит, многоформная экссудативная эритема)
	Неприятный запах изо рта	Недостаточный гигиенический уход, некротические процессы в полости рта (гингивостоматит Венсана), распадающаяся опухоль, уремия, диабет и др.
	Жалобы отсутствуют	Бессимптомное течение заболевания, патологические изменения во рту определя­ют случайно при осмотре
Анамнез
Пол, возраст	Некоторые заболевания встречаются преимущественно в том или ином возрасте (например, язвенно-некротический гингивит Венсана чаще наблюл ется у молодых мужчин, острый герпетический стоматит — у детей, плоский лишай и глоссалгия — у женщин в климактерическом периоде)
Перенесенные и сопутствующие заболевания	Заболевания желудочно-кишечного тракта	Предрасполагают к патологии слизистой оболочки полости рта (глосситы, гиповитаминозы) и сопутствуют ей
	Эндокринные заболевания (сахарный диабет)	Способствуют развитию пародонтита, кандидоза, плоского лишая
	Заболевания крови (лейкоз, анемия, полицитемия)	Имеют проявления в полости рта (изменение цвета слизистой оболочки, язвенно-некротические процессы)
	ВИЧ-инфекция	Имеет проявления в полости рта (волосистая лейкоплакия, кандидоз, герпес, язвен­но-некротический процесс)
	Заболевания сердечно-сосудистой системы	Предрасполагают к развитию заболеваний слизистой оболочки полости рта (пузырно-сосудистый синдром, трофическая язва)
Профессиональные вредности	Работники химических предприятий по переработке нефти, лакокрасочных производств и т.п., работники сельскохозяйственной химии (кон­такт с пестицидами)	Контакт с канцерогенными веществами способствует развитию предраковых заболеваний, злокачественных новообразований
	Контакт с радиоактивными веществами, тяжелыми металлами, химическими реактивами	Возможно развитие лучевой болезни; отравление солями тяжелых металлов — свинцом, висмутом, ртутью предрасполагает к язвенно-некротическим процессам; раз­дражение слизистых оболочек, кожи при контакте с химическими реактивами
	Работа на улице, в поле	Повышенная инсоляция, ветер предрасполагают к развитию предраковых заболеваний (например, актинического, метеорологического хейлита)
Вредные  привычки	Курение, прием алкоголя, жевание наркотических веществ	Способствуют развитию предраковых состояний в полости рта (лейкоплакия)
Аллергологический статус	Аллергия к продуктам питания, бытовым химическим веществам	У лиц с отягощенным аллергологическим статусом чаще развиваются и тяжелее протекают различные аллергические заболева­ния (аллергический контактный стоматит, атопический хейлит и др.)
Наследственность	Аналогичная болезнь у родственников	Возможна наследственная предрасположенность (например, макроглоссит, экзематозный хейлит)
Развитие настоящего заболевания	Начальные симптомы	Возможен продромальный период
	Давность заболевания	Влияет на тяжесть, течение заболевания, развитие осложнений, на выбор метода лечения
	Возможная причина болезни	Иногда можно выделить непосредственную причину болезни (травмирующий фактор)
	Частота рецидивов, их связь с временем года	Определяет тяжесть течения болезни, помогает в диагностике (например, актинического хейлита)
	Эффективность проводимого ранее лечения	Позволяет подобрать оптимальный метод лечения и лекарственные средства
Осмотр   Внешний  осмотр
Состояние кожных покровов, красной каймы губ и видимых слизистых оболочек носа, глаз	Цвет	Цвет кожи и слизистых оболочек может быть изменен при нарушении общего состояния организма (болезни крови, гепатит, болезнь Аддисона и др.)
	Элементы поражения на коже	Плоский лишай, красная волчанка, пузырчатка, многоформная экссудативная эритема, вирусные поражения и др.
	Элементы поражения на слизистой оболочке носа, конъюнктивы	Многоформная экссудативная эритема, пузырчатка, вирусные поражения, синдром Бехчета
Состояние регионарных лимфатических узлов	Размер	Увеличение при сифилисе, раке, острых воспалительных процессах в полости рта
	Плотность	Плотноэластическая консистенция при сифилисе
	Болезненность	Болезненность при остром  воспалительном процессе, отсутствие боли при раке, сифилисе
	Спаянность с окружающими тканями	При раке
Обследование точек выхода тройничного нерва	Болезненность при пальпации	Неврит ветвей тройничного нерва
Осмотр полости рта
Осмотр слизистой оболочки преддверия и собственно полости рта	Цвет	Отражает общее состояние организма: бледность при болезнях крови, желтушность при заболеваниях печени, вишневый цвет при полицитемии
	Влажность	Сухая при кандидозе, синдроме Шегрена, при­еме атропина, аэрона; гиперсаливация при остром герпетическом стоматите, ящуре
	Элементы поражения, их локализация	Первичные и вторичные морфологические элементы в различных участках слизистой оболоч­ки рта
Исследование элементов поражения	Число, очертания, форма, размеры	Мономорфизм или полиморфизм (истинный, ложный) высыпаний
	Пальпация	Болезненность и плотность элементов
	Поскабливание	Элемент поражения может не удаляться при поскабливании (папула, бляшка) или удаляться (налет, корка, чешуйка)
	Симптом Никольского	Отслоение и расслоение видимо здоровой сли­зистой оболочки полости рта вблизи элемента поражения при вульгарной пузырчатке
Обследование выделительной функции слюнных желез	Пальпация слюнных желез (околоушных, поднижнечелюстных, подподъязычных)	Обильное выделение слюны, отсутствие секрета слюнных желез, изменение его вида, консистенции, появление гноя, запаха
Осмотр зубных рядов	Состояние зубного ряда, вид прикуса, наличие и состояние ортопедической, ортодонтической конструкции	Возможно обнаружение травмирующих факторов
	Зубные отложения	Неудовлетворительное гигиеническое состоя­ние зубов отягощает болезнь слизистой обо­лочки рта
Дополнительные методы обследования
Цитологическое исследование	Отпечаток или соскоб с поверхности эрозии, язвы	Выявляет специфические изменения клеточного состава при раке, туберкулезе, пузырчатке
Бактериоскопическое исследование	Соскоб налета с поверхности слизистой оболочки рта (окрашенный препарат)	Выявляет флору пораженной слизистой оболочки рта
	Микроскопия в темном поле (нативный препарат)	Выявляет бледную трепонему — возбудитель сифилиса
Общий клинический анализ крови	Число эритроцитов	Уменьшено при анемиях, увеличено при полицитемии
	Число лейкоцитов, лейкоцитарная формула	Выявляет воспалительный процесс в организме (лейкоцитоз), заболевания крови (лейкоз, ВИЧ-инфекция)
	Цветовой показатель	Высокий (более единицы) при пернициозной анемии (авитаминоз В12), низкий при других формах анемии (железодефицитная анемия)
	СОЭ	Повышена при различных болезненных состо­яниях (воспаление, новообразование)
Биохимический  анализ крови	Содержание глюкозы	При подозрении на сахарный диабет
Гистологическое исследование	Биопсия	Применяется для уточнения диагноза
Аллергологические исследования
in vivo	Кожно-аллергическая проба	Применяют для диагностики бактериальной аллергии, при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите, многоформной экссудативной эритеме и др.
	Кожные аппликационные и скарификационные пробы	Проводят с различными аллергенами для диагностики аллергологического статуса
in vitro	Реакция торможения миграции лейкоцитов, реакция властной трансформации, реакция лейкоцитолиза, прямая и непрямая реакция флюоресценции (РИФ)	Проводят с различными аллергенами для выявления причинно-значимого аллергена
Иммунологические исследования	Определение в крови Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, В-лимфоцитов и др. Исследование слюны на содержа­ние лизоцима, В-лизинов, иммуноглобулинов	Для оценки общего (системного) иммунитета. Для оценки местного иммунитета полости рта
Серологические исследования	Реакция Вассермана, реакция иммобилизации бледных трепонем, РИФ, реакции определения титра антител к вирусам, микроорганизмам	Используют для диагностики сифилиса, СПИДа, инфекционно-аллергических заболеваний
Люминесцентные исследования	Свечение в лучах Вуда	Используют для диагностики красной волчанки, лейкоплакии, плоского лишая
Рентгенологическое исследование	Внутриротовая рентгенограмма, внеротовая (панорамная, ортопантомография)	Выявление очагов одонтогенной инфекции у больных с бактериальной аллергией
Консультации специалистов	Гастоэнтеролог, эндокринолог, аллерголог и др.	По показаниям

 

 

Специальные методы обследования СОПР.

 

Диаскопия. Метод nдает возможность определить характер эритемы и уточнить детали элементов nпоражения. Обследование заключается в нажиме стеклянной пластинкой на элементы nпоражения.

Проба Шиллера—Писарева nобнаруживает степень воспалительного процесса. Ее применяют для контроля эффективности противовоспалительной nтерапии, а также степени ороговевания эпителия. Проба nосновывается на свойстве витальной окраски гликогена в клетках эпителия.

Стоматоскопия — визуальное обследование пораженной CO с помощью специального прибора — фотодиаскопа nлюминесцентного, который увеличивает обследуемую зону в 20—30 раз. При обзоре можно использовать витальные красители n(раствор Люголя, гематоксилин или толуидиновый синий), в таком случае этот метод называют nрасширенной стоматоскопией.

 

Лабораторные методы nобследования.

 

Постановка nдиагноза по большей части происходит в несколько nэтапов. Во время опроса больного врач составляет определенное представление о nхарактере заболевания, при обзоре — конкретизирует свои предположения. В nдальнейшем может возникнуть необходимость в привлечении вспомогательных nлабораторных инструментальных методов исследования, роль которых, — подтвердить nили опровергнуть  достоверность  предыдущего диагноза. При этом они nприобретают решающее значение в распознавании заболевания.

В зависимости nот характера поражения CO применяют лабораторные (клинический анализ nкрови, мочи) и специальные методы исследования: морфологические (цитологические исследование, биопсия), микробиологические (бактериологическое nисследование, бактериоскопия), гисто-, цитохимические, иммунологические, серологические, функциональные и другие методы.

Общее клиническое nисследование крови является важным вспомогательным методом обследования, в nкотором нуждается каждый больной с патологией СОПР.

Безусловно необходимо исследовать кровь больных с язвенно-некротическими nпоражениями СОПР и проявлениями геморрагического диатеза, а также при nподозрении на заболевание крови.

Биохимическое nисследование крови осуществляют с целью определения протеина, концентрации nпротеинов, электролитов в сыворотке крови, содержания витаминов.

Белки крови. nКонцентрация протеинов в плазме крови имеет важное диагностическое значение, nпоскольку за этим показателем можно делать вывод о степени тяжести заболевания. nТак, если в норме количество белка в сыворотке крови человека составляет 5—7,5 nг/100 мл, то, например, при nпузырчатке она снижается до 4,9 и даже до 3,6 г/100 мл сыворотки.

 

Патологические процессы, nкоторые возникают на СО.

 

 

Рис. n1  Неороговелый nмногослойный плоский эпителий (в норме).

1 — слой плоских клеток

2 — шиповатый слой

3 — базальный слой

4 — собственная пластинка

 

Патогистологические nпроцессы, которые протекают в СОПР, подчиняются общепатологическим законам. Однако через nанатомо-физиологические  и  топографо-анатомические особенности СОПР эти nизменения имеют своеобразный характер. Заболевания CO сопровождаются nразными патоморфологическими проявлениями — воспалением, дистрофией и nопухолевыми изменениями. Воспаления относят к самым распространенным nпатологическим процессам СОПР, оно является проявлением защитной реакции всего nорганизма на действие патогенного фактора. Длительность и завершения nвоспалительного процесса зависят от интенсивности и длительности действия nпатогенного раздражителя.

За морфологическими признаками различают три nформы воспаления: альтеративную, nэкссудативную и пролиферативную. По течению воспаление бывает острым и nхроническим. При остром альтеративном воспалении nпреобладают дистрофичные и некротические процессы в nклетках эпителия и соединительной ткани, отек. мукоидное и фибриноидное перерождение nстенок сосудов и волокнистого компонента собственной nпластинки (рис. 2).

 

 \

 

Рис.2. Острое альтеративне воспаление:

1 — некробиотические и некротические изменения эпителия

2 — воспалительный инфильтрат в nсоединительной ткани.

 

Для экссудативного воспаления в большей степени nхарактерно расширение сосудов набухания эндотелиальных клеток, отек и nинфильтрация стенок сосудов и периваскулярной nсоединительной ткани лейкоцитами (рис. 3).

 

 

 

 

Рис.3. Острое экссудативное воспаление:

1 — отек стенок сосудов:

2 — отек периваскулярной nсоединительной ткани.

 

 

В случае пролиферативного воспаления преобладают процессы nразмножения и трансформации клеток, которые завершаются образованием зрелой nсоединительной ткани. По большей части пролиферативная форма nвоспаления бывает как результат экссудативной формы, однако иногда процесс с nсамого начала может приобрести  хроническое nпродуктивное воспаление. Это связано с реактивностью организма, а nтакже является особенностями повреждаю щегофактора.

Хроническое течение процесса не исключает периодического его nобострения.

При хроническом воспалении сосудистые изменения менее выразительны, nпреобладает накопление сполучнотканных клеток, nкоторые размножаются, преимущественно лимфоидних, плазматических, фибробластов но и др. Последние завершают nпродуктивное воспаление, секретируя тропоколлаген, nкоторый является предшественником коллагена, — волокнистой соединительной nткани. Как следствие продуктивного воспаления наблюдается формирование зрелой nсоединительной ткани с явлениями склероза и гиалиноза сосудов (мал.4).

 

 

 

Мал.4. Хроническое nпроизводительное воспаление:

1 — участки nфиброза соединительной ткани

2 — склероз nсосудов

 

 

Изменения эпителия СОПР, что вызываются разными nпатологическими процессами, можно распределить на три типа:

1)     нарушение ороговения

2)     экссудативные изменения

3)     гипертрофия.

1) К нарушениям ороговения относят пара-, гипер- и дискератоз.

Паракератоз — неполное ороговения, которое связано с потерей способности клеток nэпителия производить кератогиалин. Зернистый слой отсутствует, роговой слой утолщается, nа его клетки содержат палочкоподобные ядра Клинически nэто проявляется помутнением эпителия CO (рис. 5).

 

 

 

Мал.5. Паракератоз:

1 — утолщен роговой слой

2 — палочкоподобные ядра в клетках, nкоторые роговеют.

 

Гиперкератоз — nизбыточное утолщение рогового слоя эпителия. Иногда роговой слой образован nнесколькими десятками рядов ороговелых клеток. nГиперкератоз возникает в результате избыточного образования кератина, когда nзернистый и шиповатый слои утолщаются, или через задержку слущивания, когда зернистый, а иногда и шиповатый слои nоказываются тоньше, чем обычно. В основе гиперкератоза лежит интенсивный синтез nкератина в результате повышения функциональной активности клеток эпителия, nкоторый клинически проявляется значительным побелением nи утолщением CO (мал.6).

 

 

 

Мал.6. Гиперкератоз.

 

 

Дискератоз — нарушение процесса ороговения отдельных nэпителиальных клеток Они увеличиваются, становятся округлыми; ядра интенсивно nокрашены, цитоплазма еозинофильная, nслегка зернистая Такие клетки теряют межклеточные контакты, хаотически nрасположенные в большинстве слоев эпителия. Доброкачественный nдискератоз характеризуется образованием круглых телец nи зерен в роговом слое (мал 7). При злокачественном nдискератозе происходит ороговения незрелых nи появление атипичных клеток, что характерно для nболезни Боуена и плоскоклеточного рака.

 

 

 

Мал.7. Дискератоз: 

1— круглое тельце в роговом слое,

2 — расслоение рогового слоя.

 

 

Экссудативные изменения в эпителии наблюдаются при воспалительных nзаболеваниях К этим nизменениям относят вакуольную дистрофию, спонгиоз, балонуючудистрофию, акантолиз (последний nза механизмом развития)

Вакуольная дистрофия — это nнакопление жидкости внутри клеток шиповатого и базального слоя.  Размеры клеток увеличиваются, ядро nоттесняется к периферии, изменяет форму и размеры, а в дальнейшем распадается с nобразованием одноклеточной полости. В случае слияния нескольких таких полостей nвозникают полости большего размера (рис. 8)

 

 

 

Мал.8. Вакуольная дистрофия:

1 — скопление жидкости в цитоплазме клеток шиповатого nслоя

2 — смещение ядер к периферии цитоплазми.

 

Спонгиоз, или nмежклеточный отек, — nнакопление жидкости в межклеточных пространствах шиповатого слоя Серозный nэкссудат попадает в межклеточные промежутки из  соединительной ткани.  Экссудат растягивает, а затем и nразрывает межклеточные связки, заполняя полости, которые при этом образуются.

Баллонирующая дистрофия — очаговие изменения клеток шиповатого слоя, которые nувеличиваются, округляются, приобретая вид шариков или баллонов Врезультате коликвационного некроза nтакого участка эпителия образуются полости, заполненные экссудатом, в котором nплавают гомогенные шаровидные клетки, которые напоминают баллоны (рис. 9).

 

 

 

Мал.9. Баллонирующая дистрофия:

1 — внутриэпителиальные полости, nнаполненные экссудатом,

2 — гомогенные шаровидные   эпителиальные   клетки  в экссудате волдырька.

 

 

Акантолиз — nрасплавление межклеточных мостиков, которое вызывает потерю связей между nэпителиальными клетками и образования между ними щелей, а в дальнейшем и nволдырей. Эпителиальные клетки, которые потеряли связь, уменьшаются в размере, nокругляются, имеют большие ядра, свободно плавают. Эти клетки получили название акантолитических, или клеток Тцанка. Они имеют важное диагностическое значение, потому nчто их наличие при доклинических признаках пузырчатки подтверждает диагноз.

Вакуольная дистрофия, спонгиоз, баллонирующая дистрофия и акантолиз клинически nпроявляются наличием на CO волдырей nи волдырьков. Каждая из этих изменений самостоятельно nслучается редко, чаще всего они отображают динамику экссудативного воспаления nСОПР.

Гипертрофия эпителия являет собой утолщение эпителиального слоя CO. В nоснове этого процесса лежит акантоз — удлинение межсосковых отростков эпителия в результате усиления nпролиферации базального и шиповатого слоя. Акантоз nчасто совмещается с папилломатозом. Папилломатоз — это разрастание межэпителиальных nсоеденительнотканных сосочков и врастание их в эпителиальный nслой (рис. 10, 11).

 

 

 

Мал.10. Акантоз.

1 — утолщение шиповатого слоя эпителия;

2 — удлинение эпителиальных тяжей.

 

 

 

Мал.11. nПапилломатоз

1 n— разрастание соскового слоя собственной пластинки;

2 — утолщение nшиповатого слоя эпителия.

 

 

Опухоли СОПР случаются nреже, чем воспалительные заболевания. Развитие опухоли является nмногоступенчатым процессом, которому часто предшествуют предопухолевые nзаболевания.

Под опухолью понимают патологический процесс, в основе которого лежит nпотенциально безграничное размножение клеточных структур того или другогооргана, что характеризуется морфологическим и nбиохимическим атипизмом.

Опухоли СОПР разделяют на зрелых n(доброкачественные) и незрелых (злокачественные). В полости nрта наблюдаются опухоли из эпителия и соединительной ткани, реже из сосудистой, nмускульной и нервной’ тканей, а также смешанные, что состоят из нескольких nвидов тканей.

Источником роста опухолей являются участки тканей, где сохраняется nсклонность клеток к размножению. Сюда относят базальный слой эпителия, периваскулярные ткани, эпителий выводных протоков желез.

Предопухолевые nзаболевания, или предраки, это процессы, на фоне nкоторых возможно развитие злокачественных опухолей. Предраковые nзаболевания отличаются от злокачественных опухолей тем, что им не хватает одной nили нескольких признаков, совокупность которых дает возможность поставить nдиагноз злокачественной опухоли.

В зависимости от степени достоверности перехода процесса в злокачественный различают облигатные и факультативные предопухолевые процессы. Для облигатных nпредраков характерная высокая частота перехода nпроцесса в злокачественный, nдля факультативных — малая. Основными морфологическими признаками предрака является полиморфизм клеток эпителия разной nстепени, вплоть до атипизма, явления дискомплексации, увеличения числа митозов и их неправильность, ороговения nотдельных клеток шиповатого слоя, иногда развитие настоящих «роговых жемчужин». nЦелостность базальной мембраны сохраняется (рис. 12).

 

 

 

Мал.12. nПредрак слизистой оболочки полости рта:

1 n– паракератоз;

2 n– акантоз;

3 — полиморфизм nи дискомплексация клеток базального и шиповатого слоев;

4 —ороговение  клеток   шиповатого слоя.

 

 

Доброкачественные опухоли СОПР состоят из дифференцированных клеток, nкоторые за своим строением мало отличаются от материнской ткани. Они растут nмедленно, экспансивно, четко отделенные от окружающих тканей. Увеличиваясь в nобъеме, эти новообразования не врастают в соседние ткани, а лишь розсуваютьили nоттискивают их. Доброкачественные опухоли не метастазируют nи не рецидивируют.

Злокачественные опухоли построены из малодифференцированных клеток. Незрелым опухолям свойственные клеточный атипизм, nкоторый характеризуется изменением формы и увеличением объема ядер и самих nклеток паренхимы опухолей, несоответствие величины ядра размерам клетки, nполиморфизм клеточных элементов, появление гигантских многоядерных клеток. nЗлокачественные опухоли отмечаются быстрым инфильтративным ростом, склонностью nк метастазам и рецидивам (рис. 13). Следует, однако, помнить, что, кроме nклассической триады злокачественности — атипии, nполиморфизма и инвазивного роста, существуют другие nпризнаки малигнизации, какие nприсущие определенным видам новообразований. Поэтому, определяя вид и характер nзлокачественной опухоли, следует основываться на сумме всех этих признаков.

 

 

 

Мал.13. nПлоскоклеточный роговеющий рак:

1 n— полиморфизм и дискомплексация клеток базального и nшиповатого слоя;

2 — прорыв nбазальной мембраны.

 

Первичные и вторичные nэлементы поражения СОПР.

 

Развитие  любого  заболевания СОПР характеризуется nвозникновением на ее поверхности своеобразных элементов поражения. Наблюдаемые nна коже и CO сыпи состоят из отдельных элементов, которые за nих проявлениями можно объединить в несколько групп:

 1) nизменение цвета CO;

 2) nизменение рельефа поверхности;

 3) nограничено скопление жидкости;

4) наслоение nна поверхности;

 5) nдефекты CO.

Элементы nпоражения условно разделяют на первичные, что возникают на неизмененной CO, и вторичные, которые являются следствием nтрансформации или повреждения уже существующих элементов.

К первичным элементам сыпи относят: 1)пятно, n2)узелок (папула), 3)узел, 4)бугорок, 5)гнойничок (пустула), 6)кисту, 7)пузырь, n8)пузырек.

Вторичными элементами считают: 1)ерозию, 2)афту, 3)язву, 4)трещину, 5)чешуйку, 6)экскориацию, 7)корку, 8)рубец, 9)лихенизацию.

 

Первичные элементы поражения.

1) пятно (macula) — nизменение цвета СОПР на ограниченном участке (рис. 15).

В зависимости от причин образования пятен цвет их бывает разный. Пятно nникогда не выступает над уровнем CO. то есть не изменяет ее рельефу. Различают nпятна сосудистые, пигментные и такие, которые возникают в результате откладывания nна CO красящих nвеществ .

 

 

 

Мал.14. nПятно воспалительного характера на деснах (а), схематическое nее изображение (б):

1 — эпителий.

2 n— собственная пластинка слизистой оболочки. 3 — расширеные nсосуды.

 

Эритема — неограниченное, без четких контуров nпокраснения CO.

Розеола — небольшие круглые эритемы діаметром от n1,5—2 до 10 мм, nс ограниченными контурами. Наблюдаются при инфекционных заболеваниях (кир, скарлатина, тиф).

Геморагии — пятна, возникновение nкоторых вызвано нарушением целости сосудистой стенки. Величина их разная. Цвет nтаких пятен зависит от степени разложения кровяного пигмента и может быть nкрасным, зеленоватым, желтым и тому подобное. При диаскопии обесцвечения геморагій не происходит. Со временем они nисчезают бесследно.

Петехии — точечное кровоизлияние.

Экхимозы — большие геморагії округлой nили овальной формы.

Телеангиектазии — nпятна, которые появляются в результате стойкого невоспалительного nрасширения сосудов или их новообразования. Они формируются тонкими извилистыми nсосудами, которые анастомозируют между собой. При nдиаскопии телеангіектазії немного nбледнеют.

Пигментные пятна возникают в связи с откладыванием в CO веществ красок экзо- и эндогенного происхождения. Они могут nбыть прирожденными и приобретенными. Прирожденные пигментации называют невусами. Приобретенные пигментации имеют эндокринное nпроисхождение или развиваются при инфекционных болезнях.

Экзогенная nпигментация вызывается проникновением в CO из внешней среды веществ, nкоторые ее окрашивают. Такими веществами является производственная nпыль, дым, химические вещества, в частности лекарственные средства и тому nподобное. Пигментация в случае проникновения в организм тяжелых металлов и их nсолей имеет четко очерченную форму. Цвет ее зависит от вида металла. Да, nцвет пятен, которые вызваны ртутью, — черный, свинцом и висмутом — темно серый, nсоединениями олова — впросинь черный, цинком — серый, nмедью — зеленоватый, серебром — черный, или аспидный.

 

2) папула, или узелок (papula), — бесполостной элемент, который выступает над поверхностью CO. nИнфильтрат папулы находится в сосковом слое собственной пластинки (рис. 15). nФорма папул может быть остроконечной, полукруглой, круглой, кег-леподібною. nДиаметр их составляет 3—4 мм В случае слияния папул образуются nбляшки. При обратном развитии папула не оставляет след.

 

 

 

Мал.15. nУзелок (папула) на слизевой оболочке шоки (а), схематическое его изображение n(б)

1 — эпителий.

2 — собственная nпластинка слизевой оболочки. Из —повышение эпителия.

 

 

3) узел (nodus) — nограничено значительных размеров уплотнения (от лесного ореха к куриному яйцу), nкоторое достигает подслизистой основы (рис. 16). nОбразование узлов может быть следствием воспалительного процесса, nдоброкачественного и злокачественного опухолевого роста, а также отложения nкальция и холестерина в толщу тканей.

 

 

Рис. n16. Узел на слизевой оболочке губы (а), схематическое его изображение

1 — эпителий: n

2 — собственная nпластинка слизевой оболочки

3 n— разрастание тканей.

 

4) горб (tuberculum) — инфильтративный бесполостной элемент округлой формы, размером к горошине, nкоторый выступает над уровнем CO (рис. n17). Инфильтрат захватывает все слои CO. Особенностью горба, который сначала бывает nподобным узелку, является то, что центральная его часть, а иногда и весь nэлемент, некро-тизується. Это приводит к образованию nязвы, которая рубцуется или рассасывается без нарушения целости эпителия, с nформированием рубцовой атрофии. Горбы имеют тенденцию к сгруппировыванию nили слиянию. Они являются первичными элементами при волчанке, бугорчатом nсифилисе, лепре.

 

 

 

Мал.17. nГорб на слизевой оболочке верхней губы (а), схематическое его изображение (б):

1 — эпителий: n

2 — собственная nпластинка слизевой оболочки

3 n— инфильтрат

 

 

5) волдырек n(vesiculum) — nполостной элемент размером от просяного зерна к горошине, заполненный nжидкостью. Винформуеться в шиповатом слое эпителия, nчаще имеет серозное, реже геморрагическое содержание (рис. 18) Высыпания волдырьков может наблюдаться как на неизмененной, так и на гиперемированной и набряклой nоснове Из-за того, что стенки волдырька nобразованы тонким слоем эпителия, его покрышка быстро разрывается с появлением nэрозии, по краям которой остаются обрывки волдырька nПри зворотномурозвитку волдырек не nоставляет след Нередко волдырьки роз міщуються группами Формирование волдырьков происходит внас лідок вакуольной и баллонной nдистрофии, как правило, при разных вирусных заболеваниях (герпес и др.).

 

 

Мал.19. nВолдырек на нижней губе

 

 

6) пухир (bulla) — порожнинний елемент значних розмірів (до курячого яйця), заповнений рідиною (мал 19). Формуєтьс
nя внутрішньо– чи підепітеліально В ньому розрізняють покриш­ку, дно і вміст. Ексудат може nбути серозним або геморагічним Покришка підепітеліального пухиря товста, тому він існує на CO довше, ніж внутрішньоепітеліальнии пухир, покришка якого тонка і швидко розривається nЕрозія, що утворюється на місці пухиря, загоюється без формування рубця.

 

 

Мал.19. Волдырь на сли зовіи обочонш языка

 

7) гнояк (pustula) — nобмежене скупчення гнійного ексудату (мал 20) Гнояки бувають первинні й nвторинні Первинні гноя­ки розвиваються на незміненій CO і відразу наповнюються nгнійним вмістом білувато-жовтавого кольору Вторинні пустули виникають із nпухирців і пухирів Утворення гнояків зу ювлене головним чином дією на епітелій nферментів і токсинів —продуктів життєдіяльності стафіло- і стрептококів. Пустули мо­жуть бути поверхневими і глибокими.

 

 

Мал.20. Гнояки

 

8) киста (cystis) — полостное образование, которое имеет nстенку и содержание (рис. 21). Кисты бывают эпителиального происхождения и ре-тенційні. Последние возникают в результате nзакупоривания вывод ної пролива nмелких слизевых (слюнных) желез. Эпителиальные кістимають сполучнотканинну стенку, устланную эпителием. nСодержание кисты — серозный, серозно-гнойный или кров’янистий. Ретенционные кисты размещаются на губах, небе и CO щек, наполненные прозрачным nсодержанием, которое при инфицировании становится гнойным.

 

 

Мал.21. Киста слизевой оболочки полости рта

 

чешуйка (squama) — nпластинка, которая состоит из десквамованих зроговілих клеток эпителия (мал 22). Чешуйки возникают в nрезультате гіпер- и паракератозу. как правило, на местах обратного развития nпятен, папул, горбов Бывают разного цвета и размера. Могут развиваться и nпер винно- при nмягкой лейкоплакії,ексфоліативному хеиліті, nихтиозе Для диагностики поражений с образованием чешуек имеют nзначение их размещения, толщина, цвет, размер, консистенция.

 

 

 

Мал.22. nЧешуйки на нижней губе

 

2) эрозия (erosio) — nдефект поверхностного слоя эпителия. Поскольку поражение неглубоко, то после nего заживления не остается следа (рис. 23) Эрозия nвозникает от разрыва волдыря, разрушения папул, травматического повреждения. nПри разрыве волдыря эрозия повторяет его контур. В случае слияния эрозий nобразуются большие эрозийные поверхности с разнообразными контурами.

 На СОПР эрозийные поверхности можут появляться nбез предыдущего волдыря, например, эрозийные папулы при сифилисе, ерозив-но язвенной форме красного nприплюснутого лишая и красного вовчака Образования nтаких эрозий являются следствием травматизації легко nповреждаемой воспаленной CO. Поверхностный дефект CO, nкоторый возникает при механическом повреждении, называется экскориацией.

 

 

 

Рис.23. Эрозия nна слизистой оболочке боковой поверхности языка

 

 

3) афта (aphta) — поверхностный дефект эпителия круглой nили овальной формы, діаметром 0,3—0,5 nмм, размещенный на воспаленном участке CO (рис. n24).

Афта покрыта фібринозним потовыделением, которое nпредоставляет элементу поражения белого или желтого оттенка. По периферии афта окружена ярко-красным ободком.

 

 

 

Рис.24. nАфта на слизистой оболочке нижней губы

 

 

4)                язва (ulcus) — дефект CO в пределах сполучнотканинного слоя (мал 25) nЗаживления ее происходит с формированием глубокого рубца Поскольку nобразование язвы свойственно целому ряду патологических процессов, то для облегчения nдифференциальной диагностики выясняют характер поражения’ глубину, форму язвы, nсостояние ее краев и окружающих тканей и тому подобное

Края язвы бывают подрытыми и нависшими над дном, отвесными и блюдцевидными. Они, а также дно язвы могут быть мягкими и nтвердыми Кроме того. на nдне язвы часто наблюдаются гнойный налет, некротические массы, грануляционные nразрастания. Оно может легко кровоточить при прикосновении Нередко nкрая язвы хранят остатки nосновного патологического процесса. Иногда язва распространяется в подчиненные nткани (мышцы, кость) и даже разрушает их.

 

 

 

Мал.25. nЯзва на слизевой оболочке боковой поверхности языка

 

 

5) трещина (rhagas) — nлинейный надрыв CO или nкрасной каймы губ, который возникает при их избыточной сухости или потере эластичности, nа также при воспалительной инфильтрации (мал 26). Чаще всего трещины nнаблюдаются в местах естественных складок или на участках, которые подлежат травматизації и растягиванию. Различают nповерхностные и глубокие трещины. Поверхностная трещина локализуется в пределах nэпителия, заживляется без рубца. Глубокая трещина распространяется на nсоединительную ткань собственной пластинки, заживляется с формированием рубца.

 

 

 

Мал.26. nТрещина красной каймы нижней губы

 

 

6) корка (crusta) nобразуется внаслщок ссыхание nэкссудата, который вытекает после прорвания волдыря, волдырька, пустулы (мал 27).

Корка являет собой смесь коагулированной тканевой жидкости и плазмы nкрови, а также клеток крови, которая разгорись, и эпителиальных клеток Цвет nкорок зависит от характера экссудата В случае ссыхания серозного экссудата nформируются сірувато-чи медово-желтые nкорки, гнойного — грязно-серые или зеленовато-желтые, геморрагического — кров’янисто-бурі. При nнасильственном устранении корки обнажается эрозийная или язвенная поверхность, nа после естественного отпадения — участок регенерации, рубец или рубцовая nатрофия.

 

 

 

27. nКорка на верхней губе

 

рубец (cicatrix) — участок соединительной ткани, которая замещает дефект CO, который возник при ее nповреждении или патологическом процессе Рубец состоит в основном из коллагеновых волокон, покрытый тонким слоем эпителия, в nкотором отсутствуют эпителиальные выступления. Форма и глубина рубцовразные.

Различают гипертрофические и атрофические рубцы. Гипертрофические (келоідні) рубцы (рис. 28) возникают после травмы и nхирургических вмешательств. Они имеют линейную форму, плотные, часто nограничивают подвижную CO Атрофические рубцы nобразуются после заживления элементов туберкулеза, сифилиса, красного вовчака.

 

 

 

Рис.28. nГипертрофический рубец на слизевой оболочке нижней губы