ЗАНЯТИЕ 1.

 

Асептика и антисептика. ХИРУРГИЧЕСКИЕ  МАНИПУЛЯЦИИ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАЦИЯ.

 

Антисептика – комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с микроорганизмами в ране, патологическом очаге или организме в целом.

 

Историческая справка: Основателем по правильной оценки этиопатогенетических факторов гнойных осложнений ран без сомнения является М.И. Пирогов. Во время Крымской войны (1853-1856гг.) Великий ученый писал: «Можно утверждать, что большая часть раненых умирает не столько от самих повреждений, как от госпитальной заразы»

 

 

 .. Не далеко то время когда тщательное изучение травматических и госпитальных миазм даст хирургии новое развитие …

 

 

 Таким образом М.И. Пирогов еще до открытия роли микроорганизмов в этиологии гнойно-септической патологии сделал вывод что причинным фактором является нечто органическое, невидимое, которое находится в окружающей среде, руках хирурга, инструментах, предметах ухода.

 

 

 

 

 

 

 

 Приоритет в системном применении антисептики принадлежащий венгерскому врачу- акушеру И. Земмельвейс , который в 1847г . для обеззараживания родовых путей рожениц , рук медицинского персонала , инструментов и всех других предметов, которые контактировали с родовыми путями предложил раствор хлорной извести. Этот метод применен И. Земмельвейс привел к снижению летальности в акушерской клинике на треть.

К большому сожалению научные разработки И.Земельвейса не были должным образом оценены современниками даже с профессорскими рангами. Непонимание  , невосприятие и даже открытое насмешки со стороны коллег – именно такую ​​оценку своих наработок получил гениальный ученый .

В 1861 г. вышла в свет книга И. Земмельвейса DieAetiologie, derBegriffunddieProphylaxisdesKindbettfiebers («Этиология, сущность и профилактика родильной горячки»). Реакция европейской медицинской общественности на публикацию монографии была предсказуемой: почти все континентальные медицинские журналы считали своим долгом высказаться с агрессивной и оскорбительной критикой в адрес концепции профилактики родильной горячки профессора И. Земмельвейса. Окончательный разгром был устроен на общегерманской конференции врачей и ученных натуралистов. Вместе с тем эта незаурядная работа венгерского ученого получила награду от медицинского факультета Вюрцбургского университета. Обидно , что среди яростных критиков идей И. Земмельвейса были и такие авторитетные в медицине фигуры , как Рудольф Вирхов и Джеймс Симпсон . В ответ критикам профессор И. Земмельвейс опубликовал « Открытые письма » с разъяснением своей позиции. Ученый не претендовал на славу и награды , он желал лишь одного – сохранить жизнь пациенткам , а взамен натыкался на стену непонимания . В письме к венскому профессора Шпета И. Земмельвейс писал: « Я живу с осознанием того , что с 1847 г. умерли тысячи и тысячи рожениц и младенцев, не умерли бы , если бы я не молчал , а указывал на настоящее место каждой глупости , которую распространяли о родовую горячку. Убийство необходимо остановить , и , чтобы все это прекратилось , я буду готовым, и каждый , кто решится распространять опасные неверные сведения о болезни , найдет в моем лице энергичного противника. Я не знаю другого способа прекращения убийств , кроме как безжалостное разоблачение моихопонентив , и никто , у кого есть сердце , не станет меня презирать за то , что я прибегаю к таким методам ». Случилось так , что непреклонный И. Земмельвейс сдался. Постепенно он перестал интересоваться вопросами материнской смертности , потерял интерес к работе в клинике , через некоторое время у него развилась депрессия. 30 июля 1865 р И. Земмельвейс оказался в Венской психиатрической клинике , где на фоне обострения заболевания был жестоко избит медицинским персоналом . От полученных серьезных повреждений и травм в возрасте 47 лет ученый умер. На пьедестале установленного в г. Будапеште памятника И. Земмельвейс написано : « Доктор Игнац Земмельвейс , Спаситель матерей ». Благодарные европейцы отдают должное человеку , который научил их мыть руки с мылом и способствовала сохранению жизни молодых матерей. Его именем назван Будапештский университет медицины и спорта : в его доме открыт Музей медицины , названный его именем . Кинематографистами Польши и Франции о жизни выдающегося врача сняты художественные фильмы. Почтовые ведомства многих стран мира увековечили его имя выпуском почтовых марок. Австрия , будто искупая грехи своих граждан , отчеканила золотую монету номиналом 50 евро с изображением когда-то неоценимый своими современниками подданного австро империи , профессора И. Земмельвейса . В его честь названа одна из крупнейших клиник для женщин. Прах И. Земмельвейса 1928 году было перенесено в мраморного саркофага в Будапештском пантеоне . Судьба И. Земмельвейса чрезвычайно показательна: научное сообщество склонно реагировать на каждое нововведение отрицанием и тем яростнее отвергать его , чем проще и очевиднее это нововведение . Подобная реакция получила в медицинской литературе специальное определение – рефлекс Земмельвейса , т.е. мгновенное неприятие информации или научного открытия без осмысления и перепроверки . В сложностях с внедрением в практику гипотезы И. Земмельвейса были виноваты не только догматы его коллег , но и его собственное поведение и непростой характер.

 

 

 

 

 Научным основой для разработки антисептического метода в хирургии послужило открытие в 1863. причин брожения и гниения. Это открытие принадлежит Луи Пастеру, который установил, что в их основе лежит инвазия и жизнедеятельность специфических микроорганизмов. Л. Пастер разработал методы предупреждения этих процессов изучая болезни вина и пива.

 

 Официальным автором современной антисептики является выдающийся английский хирург Джозеф Листер . Несомненной заслугой которого является то , что он перенес открытие Л. Пастера в хирургию . В 1867г . Джозеф Листер опубликовал труд под названием « О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения ». Этот год является годом рождения антисептики – суть которой заключалась в борьбе с воздушной и контактной инфекцией и сводилась к уничтожению бактерий с помощью фенола в воздухе , на руках , инструментах и других предметах которые сталкивались с раной с последующим закрытием раны специальной повязкой которая не пропускала воздух , а для предупреждения гниения в ране использовался фенол.

 

 

 Касаясь проблемы антисептики и асептики нельзя обойти М.В. Склифософского , который был наиболее выдающейся фигурой в отечественной хирургии второй половины 19 века. Еще в 1882 . Склифосовский применил антисептический  метод . Его работы по антисептике  , способствовали внедрению без гнилостного лечения ран в отечественных хирургических клиниках , прежде всего в Киеве. И.Г. Руфанов писал , что М.В. Склифосовский был самым выдающимся фигурой в хирургии после М.И. Пиргова , подчеркивая и его заслуги военно – полевого хирурга , который принимал участие в 4 войнах. В.И. Разумовский писал , что после С.П. Боткина это был самый популярный врач в России. Кроме этого следует отметить , что М.В. Склифосовский был большим патриотом Украины .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Различают  следующие виды антисептика:механическую, физическую, химическую и биологическую.

Механическая антисептика.

Механическая антисептика осуществляется путем первичной хирургической обработки ран. Из раны удаляют омертвевшие ткани, которые являются питательной средой для микроорганизмов, затем выполняют туалет раны, промывают ее антисептиками и накладывают швы.

 

 

Метод механической обработки раны применял еще в 1836. А.А. Чаруковский. В книге военно-походная медицина он писал: «Забитую  рану надо превратить в порезанную и эту лечитьнемедленно». В 1898г. Фридрих инфицируя раны кроликов землей и высекая их в разные сроки, экспериментально доказал необходимость и эффективность механической антисептики и первичный хирургической обработки ран (ПХО).

Физическая  антисептика

 основывается на применении физических методов.

Классическим примером физической антисептики является дренирование ран и полостей.

В хирургической практике используют следующие виды дренажей:

– Пассивный

– Постуральный

– Активный

– Проточно-промывной

 

 

Химическая антисептика .

 

Основные группы химических антисептиков. К антисептическихм веществам , применяемых в хирургии , принадлежат галоиды , фенолы , производные бензойной кислоты , альдегиды , спирты , окислители , красители , нафтиридины и хинолины , 8- оксихинолина , фторхинолоны , сульфаниламидные препараты и т.д. . Механизм действия антисептических веществ зависит от их химической структуры .

Галоиды

Хлорамин Б. 1-3% раствор применяют для дезинфекции предметов ухода за больными , рук , неметаллических инструментов , катетеров , дренажных трубок , перчаток.

Йод. 5-10 % спиртовой раствор йода – сильное  антисептическое средство , которое  обладает бактерицидным , бактериостатическим , прижигающеим и дубильным  действием .

Йодонат . 1% раствор применяют для обработки операционного поля.Йодопирон . 0,1 % раствор применяют для обработки рук хирурга , 1% – для обработки операционного поля , 0,5 – 1% – для лечения гнойных ран.Галоїди

 

Хлорамин Б. 1-3% раствор применяют для дезинфекции предметов ухода за больными, рук, неметаллических инструментов, катетеров, дренажных трубок, перчаток.

Йод. 5-10% спиртовой раствор йода – сильный антисептик, который обладает бактерицидным, бактериостатическим, прижигающее и дубильным  действием.

Йодонат. 1% раствор применяют для обработки операционного поля.Йодопирон. 0,1% раствор применяют для обработки рук хирурга, 1% – для обработки операционного поля, 0,5 – 1% – для лечения гнойных ран.

 

Раствор Люголя раствор йода в водном растворе калия йодида ( ​​йода – 1 часть , калия йодида – 2 части , воды -17 частей). Применяют для стерилизации кетгута , смазывания слизистой оболочки глотки и гортани с целью санации бактерионосителей . Назначают внутрь по 10-15 капель 2 раза в день для предоперационной подготовки больных .

Йодобак ( ” Боде ” , Германия ) . Препарат применяют для обработки слизистых оболочек , кожи , ран , язв , пролежней , операционного поля. Обладает бактерицидным , действием . Уничтожает микобактерии туберкулеза.

Хлоран , хлорантоин ( Украина ) . Это порошок или таблетки , из которых готовят рабочие растворы для дезинфекции.

 

 

Окислители

 

Раствор перекиси водорода. 3 % водный раствор перекиси водорода применяют для туалета ран , 6 % – для дезинфекции медицинского инструментария .

Калия перманганат . Это сильный окислитель . Применяют водные растворы для полоскания рта , промывание желудка , обработки гнойных ран ( 0,1-0,5 %) и лечения ожогов ( 2 – 5%) .

Соли тяжелых металлов.

Ртути дихлорид ( сулема ) . Раствор сулемы ( 1:1000-1:2000 ) оказывает сильное бактерицидное действие . Применяют для стерилизации шелка , дезинфекции кожи , белья , одежды , перчаток , металлических катетеров , предметивдогляду за больными

 

Неорганические кислоты и щелочи

Кислота борная . 2 -3 % водный раствор применяют для промывания полостей , свищей , гнойных ран , инфицированных сине – гнойной палочкой. Раствор нашатырного спирта. 0,5 % раствор обладает противомикробным  действием . Применяют для обработки рук хирурга по методу Спасокукоцкого – Кочергина .

Раствор гидрокарбоната натрия. 2% раствор повышает температуру кипения до 104-106 ° С , применяют для стерилизации медицинского инструментария , а в смеси с 1% раствором нашатырного спирта и 3% раствором перекиси водорода – для обеззараживания дренажных трубок и катетеров.

спирты

Этиловый спирт применяют для дезинфекции (70% раствор) и дубления ( 96 % раствор ) рук хирурга , хранения стерильного шелка , дезинфекции режущего инструментария .

альдегиды

Раствор формальдегида или формалин (водный раствор , содержащий 36,5 – 37,8 % формальдегида) . Обладает сильным бактерицидным действием . Применяется для дезинфекции резиновых перчаток , дренажей , медицинских инструментов.нашатирного спирту и 3 % розчином перекися водорода – для обезараживания .

 

Лизоформ. Состоит из 40 частей формалина, 40 частей калийного мыла, 20 частей этилового спирта. Оказывает дезинфицирующее и дезодорирующее действие. 1-3% раствор применяют для дезинфекции рук, медицинских инструментов, перевязочных и операционных.

Карзолекс-базик (“Боде”, Германия). Это средство для дезинфекции термолабильных и термостабильных медицинских инструментов.

Карзолин иД – концентрат для дезинфекции термостабильных и термолабильных медицинских инструментов. Оказывает бактерицидное, спороцидное и вирулицидную (ВИЧ, вирус гепатита В, полиовирусы) действие.

 

фенолы

Фенол, или карболовая кислота. 2 – 3% раствор применяют для дезинфекции дренажей, катетеров, перчаток, медицинских инструментов.

Лизол. Из 10% раствор применяют для дезинфекции белья, мытья операционных и перевязочных, 1-3% – для дезодорации ран.

 

Деготь березовый. Оказывает дезинфицирующее действие, входит в состав мази Вишневского, которую применяют для лечения ран.

Кислота пикриновая. 5% раствор используют для дезинфекции кожи.

Ихтиол. Применяют в виде 5 -20% мази, свечей. Обладает противовоспалительным действием.

Тройной раствор (раствор Крупенина). Содержит карболовой кислоты (3 г), углекислый натрий (15 г), формалин (20 г), дистиллированную воду (100 г). Используют для стерилизации режущих инструментов, изделий из пластмассы, полиэтиленовых трубок.

 

Органические кислоты

 

Кислота салициловая. 1-2% спиртовой раствор, 2 -5% присыпки и 1 – 10% мази применяют как антисептическое средство.

Первомур (препарат С-4). 2,4% раствор применяют для обработки рук и операционного поля, 4,8% – для стерилизации перчаток, инструментов и шовного материала.

 

Касители

Бриллиантовый зеленый. 1-2% водный или спиртовой раствор применяют для стерилизации кетгута, обработки операционного поля, ссадин и поверхностных ран.

 

Этакридина лактат (риванол). 0,05 – 0,1% водный раствор используют для лечения пиодермии.

 

Метиленовый синий. 1-3% спиртовой раствор применяют для обработки поверхностных ран, для лечения пиодермии.

 

Детергенты

Церигель. Применяют для обработки рук.

Дегмицид. 1% раствор применяют для обработки рук и операционного поля.

Хлоргексидин. Выпускается в виде 20% водного раствора хлоргексидина биглюконата (пливасент, гибискраб). Для обработки рук используют 0,5% спиртовой раствор.Рокал. Розчин 1:1000 використовують для обробки рук хірурга, 1 % – для обробки операційного поля, розчин 1:1000 – для стерилізації хірургічного інструментарію, 10 % розчин – для стерилізації гумових рукавичок.

Органические вещества природного происхождения

 

Хлорофиллипт. Используют для лечения гнойных ран. 1% спиртовой раствор разводят в соотношении 1:5 в 0,25% растворе новокаина.

производные нитрофурана

Фурацилин (таблетки по 0,1 г для приема внутрь и по 0,02 г для приготовления растворов). Применяют в виде 0,02% водного или 0,066% спиртового раствора для лечения гнойных ран и 0,2% мази для обработки ран в фазе дегидратации, пролежней, ожогов.

Фуразолидон (трихофурин таблетки по 0,05 г). Применяют внутрь.

 

Фурагин (таблетки по 0,05 г). Применяют всередину.Фурагин (растворимый порошок в банках по 100 г, капсулы по 0,05 г). 0,1% раствор вводят внутривенно капельно.

Фурадонин (фуралдатон таблетки по 0,05 г). Применяют всередину.В клинической практике применяют также нитрофурантоин, а по-нитрофурантоин (нифурантин), нифуртоинол (левантина), нифуро-ксазид

 

 

Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламидные препараты являются активными противомикробными средствами . Они проявляют бактериостатическое действие , но в высоких концентрациях иногда могут действовать бактерицидно.За терапевтическим эффектом сульфаниламиды разделяют на две группы :

1 ) препараты , которые применяют при системных инфекциях и назначают , как правило , внутрь ;

2 ) препараты , которые применяют при кишечных инфекциях : сульгин , сукцинилсульфатиазол , срталазол , салицилазосульфапиридин и др. .

В зависимости от продолжительности действия различают :

1 ) препараты короткого действия : норсульфазол (таблетки по 0,5 г ) , норсульфазол – натрий ( 5 % раствор) , сульфазин (таблетки по 0,5 г ) , сульфадимезин (таблетки по 0,5 г ) , сульфацил – натрий (С % раствор) , сульфафуразин (таблетки по 0,5 г ) , этазол (таблетки по 0,25 и 0,5 г ) , этазол – натрий ( 10 % и 20 % раствор ) 2 ) препараты среднесрочной действия сульфаметоксазол (таблетки по 0,5 г ) , сульфазимозин (таблетки по 0,5 г ) , сульфафеназол (таблетки по 0,5 г ) 3 ) длительного действия : сульфадиметоксин ( мадрибон таблетки по 0,2 и 0,5 г ) , сульфаметоксин (таблетки по 0,5 г ) , сульфапиридазин – натрий ( 10 % раствор) , сульфамонометоксин (таблетки по 0,5 г ) , сульфален ( келфизин таблетки по 0,2 г ) , сульфален (18,5 % раствор). Триметоприм – препарат , который оказывает бактериостатическое действие .

 

В настоящее время применяют несколько комбинированных препаратов, в состав которых входят сульфаниламиды короткого действия и триметоприм: бисептол (сульфаметоксазол и триметоприм), потесептил (сульфадимезин и триметоприм), Дитрих для внутривенных инъекций (сульфадиазин, сульфаметоприм и др.)., Гросептол, сульфатон (сульфамонометоксин и триметоприм).

Сульфаниламидные препараты применяют также в виде мази: 10% стрептоцидовая мазь (или 5% линимент), 20% мазь сульфадиазина серебра (Сульфаргин).

 

хиноксалина

Диоксидин. 1% водный раствор применяют для промывания гнойных ран, 5% мазь – для лечения ожогов и трофических язв. При сепсисе внутривенно капельно вводят 0,5% раствор (препарат разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида).

Хиноксидин. Применяют для лечения гнойных воспалительных процессов.

производные нитронидазолу

Метронидазол (таблетки по 0,25 и 0,5 г, свечи по 0,5 г, раствор во флаконах по 100 мл, содержащий 500 мг метронидазола).

 

Нафтиридины и хинолины

 

Невиграмон (налидиксовая кислота, Неграл, у капсулах и таблетках по 0,5 г). Используют при инфекции мочевыводящих путей.

Грамурин (оксолиновая кислота таблетки по 0,25 г). Применяют при инфекциях мочевыводящих путей.

 

8-оксихинолина

 

Хлорхинальдол (квезил, хлорхинальдин таблетки по 0,1 г). Интестопан (таблетки по 0,2 и 0,04 г). Применяют при кишечных инфекциях.

5-НОК (нитроксолин, нибиол, нитрокс таблетки по 0,05 г). Назначают при инфекции мочевыводящих путей.

Другие препараты, которые оказывают противовоспалительное действие

Димексид (ампулипо 10 и 25 мл, флаконипо 50 и 100 мл). 20 – 30% раствор димексида применяют для лечения глубоких ожогов и ран, 25 – 50% раствор – для компрессов, 10-15% раствор – для микроклизм.

Мефенамина натриевая соль (0,1-0,2% водный раствор или 1% паста). Другие препараты, которые оказывают антисептическое действие

Стерилиум – препарат для хирургической и гигиенической дезинфекции рук. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием. Инактивирует вирусы гепатита В, герпеса, ротавирусы, вирус имунодефиту человека (ВИЧ). Уничтожает микобактерии туберкулеза.

Стерилиум виругард – препарат для дезинфекции рук. Дает бактерицидный , фунгицидный и вирулицидной эффект (ВИЧ , вирус гепатита В и др.). .

Кутасепт – препарат ( окрашенный ) для пред-и послеоперационной обработки операционного поля. Обладает бактерицидным , фунгицидным , вирулицидную действие . Уничтожает микобактерии туберкулеза.

Кутасепт Ф – препарат ( неокрашенный ) для пред-и послеоперационной обработки кожи и ран. Оказывает бактерицидное , фунгицидное и вирулицидную действие .

Йодобак – препарат для дезинфекции кожи , слизистых оболочек , ран и др. . Обладает бактерицидным , фунгицидным , спороцидное и вирулицидную действие . Уничтожает микобактерии туберкулеза.

Бактолин базик – универсальное средство для мытья рук и тела. Не содержит мыла и щелочей.

КарзолиниД – концентрат для дезинфекции , холодной стерилизации и мытья медицинских инструментов , в том числе гибких эндоскопов. Оказывает бактерицидное , фунгицидное , спороцидное и вирулицидную действие . Уничтожает микобактерии туберкулеза. Не содержит формальдегида.

Бодефен – препарат для предстерилизационной обработки медицинских инструментов. Усиливает действие препарата карзолин иД .

Бацилоцидрасант – средство для дезинфекции зон особого риска ( операционного блока , инфекционное отделение ) . Обладает бактерицидным , фунгицидным и вирулицидным действием . Уничтожает микобактерии туберкулеза. Не содержит формальдегида.

Дисмозонпур препарат для дезинфекции высокочувствительной аппаратуры и приближенных к пациенту зон ( наркозный аппарат , блоки диализа , кювези и др.). . Оказывает бактерицидное , фунгицидное и вирулицидное действие . Уничтожает микобактерии туберкулеза. Препарат бесцветный , не имеет запаха.

Микробак форте – препарат для дезинфекции приближенных к пациенту зон. Обладает бактерицидным , фунгицидным действием . Уничтожает микобактерии туберкулеза. Не содержит альдегидов , бесцветный , не имеет запаха.

Сокрена – средство для дезинфекции и мытья инвентаря и посуды. Обладает бактерицидным , фунгицидным и вирулицидным действием . Растворяет жиры в холодной воде.

Бацилол плюс – быстродействующее средство для дезинфекции инвентаря . Оказывает бактерицидное , фунгицидное и вирулицидную действие . Уничтожает микобактерии туберкулеза.

Карзолекс АФ – средство для дезинфекции медицинских инструментов.

Карзолекс базик – средство для дезинфекции и очистки медицинских инструментов. Содержит альдегиды .

В настоящее время применяют также комбинированные препараты для дезинфекциии стерилизации инструментария : дезоформ , дескотонфорте.

 

Биологическая антисептика

 

Творцом биологической антисептики был Луи Пастер . К биологическим антисептиков относят биологические препараты , которые действуют непосредственно на микробную клетку или токсины , и группу веществ , которые повышают иммунологическую реактивность организма. К биологическим препаратам относятся антибиотики , бактериофаги и антитоксины , которые создают неблагоприятные условия для развития бактерий в ране и вокруг нее , уменьшают всасывание токсинов и продуктов распада тканей. К этой же группе можно отнести и протеолитические ферменты , которые расплавляют нежизнеспособные ткани , фибрин и гной , способствуют быстрому очищению ран , уменьшают отек и оказывают противовоспалительное действие .

Антибиотики относятся к биологическим антисептиков. Они действуют на различные виды обмена микробной клетки. Различают следующие группы антибиотиков .

Фторхинолы

Оксофлацин ( таривидом , зиноцин , менефлокс таблетки по 0,2 г).

Пефлоксацин ( абактал , пефлобид таблетки по 0,5 г ; ампулы по 5 мл , содержащих 0,4 г пефлоксацина ) .

Ципрофлоксацин ( арфлокс , афеноксин , Ифиципро , сифлокс , лайпроквин , цифран , ципронал ; таблетки по 0,25 , 0,5 и0 , 75 г 0,2 % розчинуфлаконахпо 50 и 100 мл ; ампулипо 10 мл 1 % раствора , якийрозводятьу 5 % растворе глюкозы ) . В клинической практике применяют также ломефлоксацин .

 

Группа пенициллина

Бензилпенициллина натриевая ( калиевая ) соль (порошок во флаконах по 250 000 , 500 000 и 1 000 000 ЕД ) .

Бензилпенициллина новокаиновая соль ( порошок во флаконах по 300 000 , 600 000 и 1 200 000 ЕД ) .

” Новоцин ” смесь бензилпенициллина новокаиновой и натриевой соли ( порошок во флаконах по 300 000 , 600 000 , 1200000 и 2400000 ЕД) .

Бициллин -3 (порошок во флаконах по 300 000 , 600 000 , 900 000 и 1 200 000 ЕД ) .

Бициллин -5 (порошок во флаконах по 1 500 000 ЕД ) .

Феноксиметилпенициллин (таблетки по 0,1 и 0,25 г , порошок во флаконах по 0,3 , 0,6 и 1,2 г для приготовления суспензии ) .

Оспен ( бимепен ) – похіднефеноксиметилпеніциліну ( таблеткиисироп , в 5 млсиропумиститься 750000 ОДбензотин – феноксиметилпенициллина ) .

Оксациллина натриевая соль ( порошок во флаконах по 0,25 и 0,5 г , таблетки по 0,25 и 0,5 г).

Диклоксацилину натриевая соль ( порошок во флаконах по 0,125 и 0,25 г , капсулы по 0,25 г).

Ампициллин (таблетки и капсулы по 0,25 г , порошок во флаконах по 5 г для приготовления суспензий ) .

Ампициллина тригидрат (таблетки и капсулы по 0,25 и 0,5 г).

Ампициллина натриевая соль ( порошок во флаконах по 0,25 и 0,5 г).

Ампиокс – натрий ( порошок во флаконах по 0,1 , 0,2 и 0,5 г).

Карбенициллина динатриевая соль ( порошок во флаконах по 1 г).

Уназин (смесь сульфабактаму и ампициллина ; порошок во флаконах по 0,75 , 1,5 и 3 г).

Азлоциллин (порошок во флаконах для внутривенного введения по 4 , 5 и 10 г и для введения по 0,5 , 1 и 2 г).

Амоксициллин (таблетки по 1 г , капсулы по 0,25 и 0,5 г).

Амоксиклав (амоксициллин + клавуланат таблетки по 0,375 и 0,625 г , порошок во флаконах по 0,6 и 1,2 г).

Группа цефалоспоринов

Цефалоридин ( цепорин ; порошок во флаконах по 0,25 , 0,5 , 1,0 г).

Цефалозин ( Рефлин , кефзол , цефазолин Биохеми ; порошок во флаконах по 0,25 , 0,5 , 1 и 2,4 г).

Цефалотину натриевая соль ( кефлин ; порошок во флаконах по 0,5 , 1 и 2 г ) .

Цефалексин ( споридекс ) капсулы по 0,25 г и таблетки по 0,5 г , порошок во флаконах по 2,5 г (для приготовления суспензий ) .

Цефуроксим ( зиноцеф , цефоген , Зинат ; порошок во флаконах по 0,75 г).

Цефуроксим – аксетил (порошок во флаконах по 0,75 г).

Цефотоксин (порошок во флаконах по 0,5 и 2 г).

Цефтриаксон ( роцефин , Офрамакс ; порошок во флаконах по 0,25 г).

Цефоперазон ( Цефоперазон ; порошок во флаконах по 0,5 – 1,0 г).

Цефтазидим ( Фортум ; порошок во флаконах по 0,25 , 0,5 , 1 и 2 г).

Цефпиром (порошок во флаконах по 2 г).

Офрамакс (порошок во флаконах по 0,25 и 1 г).

Цефобид (порошок во флаконах по 1 и 2 г).

Зинацеф (порошок во флаконах по 250 мг).

аминогликозиды

Неомицина сульфат (таблетки по 1 и 0,25 г , порошок во флаконах по 0,5 г , 0,5 % и 2 % мазь).

Мономицин (порошок во флаконах по 0,25 и 0,5 г , таблетки по 0,25 г).

Канамицина сульфат (порошок во флаконах по 0,5 г , ампулы по 5-10 мл 0,5 % раствора).

Гентамицина сульфат (порошок во флаконах по 0,08 г , ампулы по 1 и 2 мл 4 % раствора).

Тобрамицин ( Бруламицин ; порошок во флаконах по 40 , 50 , 75 и 80 мг).

Сизомицину сульфат (ампулы по 1 мл 5 % раствора).

Мономицин (порошок во флаконах по 0,25 и 0,5 г , таблетки по 0,25 г).

Амикацин (ампулы по 2 мл).

Неогелазоль ( аэрозоль, содержащий неомицин ) .

Софрадекс (глазные и ушные капли , содержащие неомицин ) .

Гарозон (мазь в тубах по 5 г , капли во флаконах по 5 мл , содержащие гентамицин) .

макролиды

Эритромицин (таблетки по 0,1 и 0,25 г).

Эрициклин (капсулы по 0,25 г).

Олеандомицина фосфат (таблетки по 0,125 г).

Олететрин – комбинированный препарат ( олеандомицина фосфат + тетрациклин таблетки по 0,125 и 0,25 г , капсулы по 0,25 г).

Макропен (таблетки по 400 мг).

Кларитромицин (таблетки по 250 мг).

Группа линкомицина

Линкомицина гидробромид (30% раствор в ампулах по 1 мл , порошок в капсулах по 0,5 г).

Клиндамицин (капсулы по 0,25 и 0,075 г).

Группа стрептомицина

Стрептомицина сульфат (порошок во флаконах по 0,25 и 0,5 г).

Стрептомицина хлоркальциевий комплекс ( порошок во флаконах по 0,1 , 0,2 и 0,5 г).

Группа левомицетина

Левомицетин (таблетки по 0,25 и 0,5 г , 0,25 % глазные капли , мазь ” Левомеколь ” , ” Левосин ” , аэрозоль ” Левовинизоль ” .

Левомицетина стеарат (таблетки по 0,25 г).

Левомицетина сукцинат (растворимый порошок во флаконах по 0,5 и 1 г).

Синтомицина ( линимент синтомицина ) .

” Ируксол ” (содержит левомицетин ) .

Группа тетрациклинов

Тетрациклин ( таблетки по 0,05 и 0,25 г 0,1 % глазная мазь).

Тетрациклина гидрохлорид (таблетки по 0,1 г , глазная мазь , порошок во флаконах по 0,1 г и в капсулах по 0,25 г).

Окситетрациклина дигидрат (таблетки по 0,25 г , мазь ” Ок – сизон ” ) .

Окситетрациклина гидрохлорид . Применяется для изготовления мази ” Поксизон ” , аэрозолей ” Оксициклазоль ” , ” Оксикорт ” , ” геокортон – спрей ” .

Хлортетрациклина гидрохлорид (мазь в тубах по 10 г , дыбе – мицинова глазная мазь ) .

Морфоциклин (порошок во флаконах по 0,1 и 0,15 г).

Метациклина гидрохлорид (капсулы по 0,15 и 0,3 г).

Доксициклина гидрохлорид ( вибрамицин , капсулы по 0,05 и 0,1 г).

рифампицин

РифампицинSV ( рифоцин ; ампулипо 1,5 и 3 мл , которые содержат 125 и 250 мг препарата , ампулипо 10 мл , которые содержат 500 мг препарата ) .

Рифампицин ( бенерицин капсулы по 0,05 и 0,15 г).

тиенамицина

Тиенам (комбинация имипенема и циластину натрия) , суточная доза 1 -2 г.

Азтреонам (порошок во флаконах по 0,5 и 1 г порошок для инъекций во флаконах по 60 мл – по 0,25 г имипенема и циластину натрия порошок для инъекций во флаконах по 120 мл – по 0,5 г имипенема и циластину натрия).

Меропекам (порошок во флаконах по 0,5 и 1 г).

противогрибковые антибиотики

Нистатин (таблетки , содержащие 500 000 ЕД , мазь в тубах по ЗО и 50 г).

Леворин (таблетки , содержащие 500 000 ЕД , мазь в тубах по ЗО и 50 г).

Леворину натриевая соль ( порошок во флаконах по 200 000 ЕД для ингаляций , полосканий ) .

Амфотерицин В ( порошок во флаконах по 50 000 ЕД для внутривенного введения и ингаляций , а также мазь в тубах ) .

Амфоглюкамин (таблетки по 100 000 ЕД ) .

Микосептин (таблетки по 50 000 ЕД ) .

Эконазол (1% крем в тубах по 10 г).

Миконазол ( мазь ” дактарин ” в тубах по 15 г).

Микроспор ® ( бифоназол ; крем в тубах по 10 г).

Ламизил ® ( тербинафин таблетки по 125 и 250 мг , 1% крем).

Клотримазол (в составе крема ” тред ” в тубах по 15 г и мази в тубах по 15 г).

Антибиотики разных групп

Ристомицин сульфат (порошок во флаконах по 100 000 и 500 000 ЕД ) .

Фузидин – натрий ( таблетки по 0,125 и 0,5 г).

Диэтаноламина фузинат (порошок во флаконах по 0,25 и 0,5 г).

Гель ” Фузидин ” 2 % (в тубах по 15 г).

Гель ” Префузин ” ( в алюминиевых тубах по 15 г).

Полимиксина М сульфат (таблетки по 500 000 ЕД , порошок во флаконах по 500 000 и 1 000 000 ЕД для наружного применения , мазь в тубах по 10 и 30 г).

Полимиксина В сульфат (порошок во флаконах по 25 и 50 мг для внутримышечного введения )

 

Применяют протеолитические ферменты животного ( трипсин , химотрипсин , рибонуклеаза ) , бактериального ( стрептокиназа , терилин , коллагеназа , рибонуклеаза , ируксол , аспераза ) и растительного происхождения ( папаин , бромелаин ) . Протеолитические ферменты можно вводить местно ( на рану ) , внутримышечно , внутрикостно , виде ингаляций , эндобронхиально . Применяют также электрофорез , орошения свищей и полостей.

С целью усиления защитных свойств организма и повышения иммунитета широко используют активную и пассивную иммунизацию .

Для активной иммунизации применяют анатоксин ( стафилококковый , столбнячный ) , для пассивной – препараты , содержащие антитела к возбудителям хирургической инфекции, в частности стафилококковой гипериммунную плазму (по 4 – 6 мл / кг массы тела) , антистафилококковый гамма – глобулин ( вводят внутримышечно по 3 – 6 мл ) , противостолбнячный гамма – глобулин ( в 1 мл содержится 150 МЕ противостолбнячных антител) , противостолбнячную сыворотку (содержит антитела к основным возбудителей газовой гангрены ) .

К препаратам , которые повышают резистентность организма и ускоряют процессы регенерации в ране , относят интерферон (человеческий лейкоцитарный низкомолекулярный белок) , продигиозан (бактерицидный полисахарид , активирует Т -систему иммунитета и усиливает функцию коры надпочечников ) , лизоцим ( обладает бактерицидным действием ) , левамизол ( стимулирует образование Т – лимфоцитов , повышает синтез антител) , Т – активин и тималин ( комплексы полипептидных фракций , выделенных из вилочковой железы , стимулируют клеточный иммунитет) , миелопид (стимулирует Т -и В -систему иммунитета) , комплексный иммуноглобулиновый препарат ( КИП ) , содержащий иммуноглобулины IgG , IgM и IgA

Асептика.

История

 

Через 25 лет после открытия антисептики был разработанн асептический метод , суть которого заключалась в стерилизации всех предметов , которые сталкиваются с раной . Золотое правило асептики – все , что контактирует с раной должно быть стерильным. Основоположниками асептики стали немецкий хирург Э. Бергман и его ученик К. Шиммельбуша . На конгрессе хирургов в Берлине в 1890г . Бергман доложил о новом методе борьбы с раневой инфекцией и продемонстрировал успешно прооперированных в асептических условиях больных. Председательствующий на конгрессе Джозеф Листер поздравил Э. Бергмана с успехом , назвав асептический метод блестящим завоеванием хирургии.

          

.

Развитие инфекционного процесса зависит от вида возбудителя инфекции , его патогенности и вирулентности , входных ворот и состояния макроорганизма .

Основные возбудители гнойной инфекции – стрептококки , стафилококки , синегнойная палочка , анаэробные бактерии и др. .

Источником гнойной инфекции могут быть больные люди или животные , а также носители инфекции. возбудитель  хирургической инфекции может проникнуть в рану из внешней среды или из очага инфекции в организми.Хирургична инфекция , возбудитель которой проникает в рану из хронических очагов инфекции , содержащихся в организме человека , называется эндогенной . Эта инфекция распространяется в организме лимфо – и гематогенным путями , иногда нейрогенным ( нейроблация ) . Инфекция , которая проникает в рану из внешней среды , называется екзогенною.В  рану возбудитель экзогенной хирургической инфекции может проникать тремя основными путями : воздушно – капельным ( аэрогенным ) , контактным и имплантационным ( В.И. Стручков , С.В. Петров) . При аэрогенном пути факторами передачи инфекции является воздух , слюна , слизь , при контактном – предметы , контактирующие с раной (медицинский инструментарий , хирургическая белье , перевязочный материал , руки хирурга и т.д. ) , при имплантационном – предметы , которые остаются в ране ( шовный материал , дренажи , тампоны , эндопротезы и т.д.).

Послеоперационные осложнения часто вызывает внутрибольничная инфекция. По определению Европейского регионального бюро ВОЗ , внутрибольничная инфекция – это любое клиническое инфекционное заболевание, развивающееся у больного во время его пребывания в больнице , или инфекционное заболевание у медицинских работников , что возникает в результате их работы в данном учреждении . Для профилактики хирургической инфекции в хирургических отделениях проводят санитарно – гигиенические мероприятия . Они включают тщательную уборку и дезинфекцию помещений , мебели и медицинского инструментария , строгое соблюдение правил гигиены персоналом и больными , ношение спецодежды медицинскими работниками и т.п. . Расписание работы хирургических отделений построен так , чтобы предотвратить занос инфекции во время посещения больных родичами.В операционной , перевязочной , отделении реанимации и интенсивной терапии , помещении для эндоскопии следует обеспечить строгий режим стерильности , чтобы исключить возможность попадания в них патогенных микроорганизмов.

 

Асептика – комплекс мероприятий , направленных на предотвращение проникновения микроорганизмов в рану.

Профилактика хирургической инфекции может быть успешной только тогда , когда борьба с ней ведется на всех этапах эпидемического процесса . МЗ СССР был издан приказ № 720 от 31.07.1978 p . , В котором предусмотрены следующие меры профилактики :

1 ) своевременное выявление и изоляция больных с гнойной инфекцией ;

2 ) выявление и санация носителей патогенных микроорганизмов ;

3) применение высокоэффективных средств для обработки рук и операционного поля ;

4) организация централизованной стерилизационной службы ;

5 ) дезинфекция всех предметов , которые могут быть факторами передачи внутрибольничной инфекции (одежда , обувь , постельные принадлежности, посуда и т.д. ) .

12.16.1989 г. Минздрав СССР издал приказ № 408 ” О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране”. Согласно этому приказу , главные государственные санитарные врачи обязаны строго контролировать соблюдение в лечебно – профилактических учреждениях противоэпидемического режима , режимов дезинфекции , предстерилизационной очистки и стерилизации медицинских инструментов. Эти приказы и сейчас являются действительными.

25.05.2000 г. Минздрав Украины издал приказ № 120 ” О совершенствовании организации помощи больным ВИЧ-инфекцией (СПИД )” и ” Инструкцию по профилактике внутрибольничного и профессионального заражения ВИЧ – инфекцией ”

В зависимости от путей передачи инфекции в хирургии различают воздушно – капельную , контактную и имплантационную инфекцию ( В.И. Стручков , 1988; Д.Ф. Скригшиченко , 1992; С.В. Петров , 1999). Воздушно – капельная инфекция развивается в случае проникновения в рану микроорганизмов, содержащихся в воздухе ( в аэрозольном состоянии или в капельках жидкости). Профилактика воздушно – капельной инфекции – это прежде всего борьба с пылью. Следует регулярно и тщательно убирать помещение , проветривать и дезинфицировать операционные , использовать кондиционеры с бактериальными фильтрами , стерилизовать воздух бактерицидными лампами.Щоб предотвратить попадание в воздух микроорганизмов с каплями слизи и слюны , проводят следующие мероприятия :

1 ) в операционную не допускаются больные и сотрудники с повышенной температурой тела и катаральными явлениями , а также носители инфекции ;

2 ) каждого сотрудника , которого принимают на работу в хирургическое отделение , следует обследовать на носительство патогенных микроорганизмов ( исследуют мазки из носовой части глотки ), его должен осмотреть стоматолог и отоларинголог ;

3 ) в операционном блоке персонал должен работать в масках , закрывающих рот и нос.

Контактная инфекция передается предметами , которые контактируют с раной при операции ( медицинские инструменты , перевязочный материал , резиновые перчатки и др.). .

Имплантационная инфекция заносится в рану через предметы , остающиеся в ране (швы , дренажи , тампоны , ендопро – тезисы и т.д.).

Профилактику контактной и имплантационной инфекции проводят физическими ( тепловыми , лучевыми , ультразвуковыми ) химическое ( растворами и паром) методами стерилизации.

 

Паром под давлением стерилизуют белье , перевязочный материал , инструментарий: под давлением 1,1 атм ( 120 ° С ) в течение 45 мин , 2 атм (около 134 ° С ) – в течение 20 мин . Материал перед стерилизацией кладут в специальные металлические барабаны ( биксы ) , имеющие мелкие отверстия , через которые горячий пар проникает внутрь. К ручке барабана прикрепляют этикетку (с указанием материала и срока стерилизации ) .

 

Суховоздушный стерилизацию проводят в специальных воздушных стерилизаторах (СС- 200 , СС -1 , ШСС -80 , АЛВ – IV и др.). . Воздух в них нагревается до 140 – 200 ° С. При температуре 200 ° С инструменты стерилизуют в течение 40 мин , 180 ° С – в течение 60 мин , 160 ° С – в течение 150 мин .

 

Холодную стерилизацию антисептическими растворами применяют для стерилизации режущих и колющих медицинских инструментов , резиновых изделий , их можно погружать в 96 % этиловый спирт ( на 2 часа ) , 6% раствор перекиси водорода ( на 6 часов или на 3 ч при 50 ° С ) , 4,8 % раствор первомуром (препарата С-4 , на 15 мин ) , 1% раствор дезоксон -1 (на 45 мин) , 1 – 2% раствор бета – пропионлактону (на 1 час ) , 2 – 3% раствор лизола , подогретого до 40 ° с ( на 1-2 ч) , водный раствор мертиолата ( 1:2500 , на ЗО мин) , раствор диоцид (1:100 ) или 10 % раствор карзолину иД ( на 60 мин) , карзолекс – базик и др. .

 

Стерилизация газом применяется для обеззараживания оптических систем эндоскопических предметов , деталей аппаратов искусственного кровообращения , изделий из пластмассы , волокна . Газ хорошо проникает через полиэтиленовую упаковку , замещая там воздух . Стерилизацию проводят смесью оксида этилена с метила бромидом в соотношении 1:2,5 в течение 6 ч при температуре 50 – 60 ° С и влажности 80-100 % в пакетах из бумаги или пергамента . Применяют и Азов стерилизаторы ГГД -250 и другие.

 

При отсутствии газовых стерилизаторов можно проводить стерилизацию парами 40% раствора формальдегида в этиловом спирте в параформалиновий стерилизаторе или в герметичном сосуде с притертой пробкой при температуре 80 ° С в течение 3 час.

 

 

Стерилизация гамма – излучением.

Гамма-лучами стерилизуют различные биологические препараты и ткани , которые применяются в современной хирургии. Облучения не изменяет свойств предметов , которые стерилизуются , их можно стерилизовать в герметичных полиэтиленовых или бумажных пакетах , через которые гамма – лучи свободно проникают .

 

 

Контроль за стерильностью материала осуществляют постоянно. Для термического контроля используют порошкообразные вещества, плавятся при определенной температуре (сера – 111 – 120 ° С , антипирин 113 ° С , резорцин – 110-119 ° С , бензойная кислота – 121 ° С , мочевина – 132 ° С , фенацетин – 134 -135 ° С ) , их помещают в пробирки ( по 0,5 – 1 мл) , закрывают ватными тампонами и кладут в биксы . Преобразование порошка на компактную массу свидетельствует о надежности стерилизации. Реже прибегают к химическому метода (метода Микулича ) . На белых бумажках пишут слово ” стерильно ” , после чего их обрабатывают раствором крахмала , а после подсушивания – раствором Люголя. Бумажки синеют вследствие связывания крахмала с йодом , их закладывают в биксы . После стерилизации вследствие испарения йода на бумажках становится заметным слово ” стерильно ” .

 

Точным методом контроля стерильности является бактериологическое исследование . Для этого производят посев с перевязочного материала и белья или применяют биологические тесты . С этой же целью используют пробирку со спорами известной непатогенной культуры ( сенной палочки ) микроорганизмов , которые погибают при определенной температуре . Пробирки кладут в глубину боксов . По окончании стерилизации их вынимают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала и надежность работы автоклава . Посевы с перевязочного материала и белья следует делать 1 раз в 10 дней.

 

 

Дезинфекция – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных болезней в помещениях, на посуде, белье, одежде, медицинских инструментах, перевязочном материале и шприцах, в выделениях больных.

Согласно ДГСТ 42-21-2-85 (отраслевой стандарт) дезинфекцию медицинского инструментария проводят кипячением в 2% растворе натрия гидрокарбоната в течение 15 мин, замачивание в 1% растворе хлорамина в течение З0хв или в 3% растворе перекиси водорода вместе с 0 , 5% раствором моющего средства в течение 80 мин.

Для уничтожения возбудителей туберкулеза инструменты замачивают в 5% растворе хлорамина в течение 4 ч или в 6% растворе перекиси водорода в течение 3 ч, инфекционного гепатита в 3% растворе хлорамина или 6% растворе перекиси водорода в течение 1 ч, газовой гангрены и столбняка – в 6% растворе перекиси водорода в течение 90 мин.

 

 

Сейчас в Украине используют такие дезинфектанты : КАРЗ – линиД ( Германия ) , Гембар ( Украина ) , бацилоцидрасант ( Германия ) , карзолексбазик ( Германия ) , карзолекс АФ ( Германия ) , дезоформ ( Германия ) , Деконекс ФФ ( Швейцария ) , дескотонфорте ( Германия ) , дисмозонпур ( Германия ) , бацилолплюс ( Германия ) , Клорсепт ( Ирландия ) , лизоформин 3000 ( Германия ) , лизоформин специальный ( Германия – Швейцария ) , микробакфорте ( Германия ) , Сокрена ( Германия ) , сайдекс ( СЕЛА) , хелипурплюс ( Швейцария ) , хлоран ( Украина ) , хлорантоин ( Украина ) , Дезэффект ( Украина ) , бодефен ( Германия ) , санифект – 128 ( США ) , Одобан ( США ) , Дескозал ( Германия ) , гексакварт С ( Швейцария ) , мельсепт СФ ( Швейцария ) ..

После дезинфекции каждое изделие ополаскивают под проточной водой в течение ЗОС. Перед стерилизацией необходимо провести предстерилизационную обработку инструментария. Согласно ДГСТ 42-21-2-85, предстерилизационную обработку хирургического инструментария проводят так.

 

 

 

I этап – замачивание в моющем растворе :

а ) при применении моющего раствора ” Биолот ” инструменты замачивают при температуре 40 ° С в течение 15 мин;

б) при применении перекиси водорода с моющим средством ( ” Прогресс ” , ” Маричка” , “Астра ” , “Лотос” ) инструменты замачивают при температуре 50 ° С в течение 15 мин;

в) при применении перекиси водорода с моющим средством ( “Лотос” , “Лотос -автомат ” ) и ингибиторов коррозии ( натрия олеат ) инструменты замачивают при температуре 50 ° С в течение 15 мин .

II этап – мойка каждого изделия в моющем растворе с помощью ерша или ватно – марлевого тампона в течение ЗО с .

 етап – ополаскивание проточной водой (если применяли мийнийзасиб ” Биолот ” – 3 мин , ” Прогресс ” – в течение 5 мин , ” Астру ” и ” Лотос” – в течение 10 мин).

IV этап – ополаскивание дистиллированной водой (каждый инструмент ) в течение 30 с .

V этап – сушка горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85 ° С до полного исчезновения влаги.

 

Предстерилизационной очистки термостабильных и термолабильных медицинских инструментов, в том числе гибких эндоскопов, используют современные эффективные дезинфектанты: боде-фен (быстро удаляет кровь, белок, секреты и жиры), биом, бла-Низола.

После предстерилизационной обработки необходимо проверить его эффективность. С этой целью проводят следующие пробы:

 

Бензидинова проба. Бензидиновая проба . Готовят реактив № 1 ( смешивают в равных количествах 0,5 – 1% раствор солянокислого бензидина и 3% раствор перекиси водорода) , реактив № 2 (в пробирку вливают 5 мл 5 % раствора уксусной кислоты , добавляют 0,025 г сернокислого бензидина , осторожно перемешивают , чтобы бензидин полностью растворился , добавляют 5 мл 3 % перекиси водорода). На контрольный инструмент с помощью пипетки надо налить 2 – 3 капли реактива № 1 или № 2 . Изменение окраски реактива на сине – зеленый свидетельствует о недостаточной предстерилизационную обработку инструмента (есть белковые остатки – кровь , гной и др.). .

Ортотолуидинового проба . Готовят реактив № 1 ( 5-10 мл 4 % раствора ортотолуидину в 96 % этиловом спирте смешивают в равном количестве с 50% раствором уксусной кислоты и добавляют 5 – 10 мл дистиллированной воды) , реактив № 2 (в пробирку вливают 5 мл 50 % раствора уксусной кислоты , добавляют 0,025 г ортотолуидину , осторожно перемешивают до полного его растворения и добавляют 5 мл 3 % раствора перекиси водорода) или реактив № С ( смешивают в равном количестве 1 % водный раствор ортотолуидину и 3% раствор перекиси водорода). На контрольный инструмент с помощью пипетки следует нанести 2 – 3 капли реактива № 2 или № 3 . Если в инструмент наносят 2 – 3 капли реактива № 1 , необходимо на это место нанести еще 2 – 3 капли 20% раствора перекиси водорода. Если окраска реактива меняется на сине – зеленый , пробу считают положительной . Это свидетельствует о недостаточной предстерилизационную обработку инструмента (есть белковые остатки – гной, кровь и др.). .

Азопирамовая проба . Азопирам наносят на инструментарий , изменение цвета реактива свидетельствует о его недостаточной предстерилизационную обработку (есть остатки крови).

Фенолфталеиновой проба . На контрольный инструмент с помощью пипетки наносят 1-2 капли 1 % спиртового раствора фенолфталеина . Если цвет реактива меняется на розовый , пробу считают положительной , что свидетельствует о недостаточной предстерилизационную обработку инструмента (есть остатки моющего средства ) .

 

 

Обработка рук – важный метод профилактики контактной инфекции. В основу различных способов мытья рук положено 3 основных процесса:

1 . Механическая очистка рук стерильными щетками и мылом .

2 . Дезинфекция – уничтожение бактерий , оставшихся антисептическими веществами.

3 . Дубления кожи 70 % или 90 % этиловым спиртом Г который сужает поры кожи и будто замуровывает в них бактерии на время операции.

Большое значение имеет последовательность мытья рук: сначала с помощью щетки и мыла моют ладонную , а затем тыльную поверхность каждого пальца , ногтевые ложа левой кисти. Так же моют пальцы правой руки. После этого моют запястье с тыльной и ладонной поверхностей левой , а затем правой руки , и , наконец , предплечья. Еще раз протирают щеткой ногтевые ложа. Мыльную пену постоянно смывают проточной водой , струя которой должен быть направленным от пальцев до локтя.

 

 

 

Хирургическая антисептика рук методом втирания средства

 

СТАДИЯ 1за необходимости вымыть руки моющим средством , тщательно ополоснуть

СТАДИЯ 2 Тщательно осушить руки одноразовым полотенцем

 

СТАДИЯ 3за помощью дозатора ( нажимать локтем на рычаг ) влить антисептическое средство в углубление сухой ладони

СТАДИЯ 4В первую очередь смочить антисептическим средством кисти рук , затем предплечья и локтевые сгибы

 

СТАДИЯ 5Антисептичний средство отдельными порциями втирать в течение времени , указанного разработчиком . При этом кисти рук надо держать выше локтевых сгибов

СТАДИЯ 6 После антисептической обработки не использовать полотенце . Дождаться полного высыхания рук. Одеть перчатки только на сухие руки

Стандартная методика обработки кистей рук антисептиком согласно EN 1500

 

СТАДИЯ 1Долоня к ладони рук , включая запястья

СТАДИЯ 2 Правая ладонь на левую тыльную сторону кисти и левая ладонь на правую тыльную сторону кисти

 

СТАДИЯ 3 Ладонь к ладони рук с перекрещенными пальцами

СТАДИЯ 4Зовнишня сторона пальцев на противоположной ладони с перекрещенными пальцами

 

СТАДИЯ 5 Кругообразное втирания левого большого пальца в закрытой ладони правой руки и наоборот

СТАДИЯ 6 Кругообразное втирания сомкнутых кончиков пальцев правой руки на левой ладони и наоборот

 

 

Метод Фюрбритера – руки моют щеткой в горячей воде с мылом в течение 10 мин . После вытирания стерильными салфетками или полотенцем руки обрабатывают 70 % этиловым спиртом в течение 3 мин , затем 0,5 % раствором ртути дихлорида течение 3 мин; кончики пальцев смазывают спиртовым раствором йода.

Метод Альфельда – руки моют в проточной водопроводной или кипяченой воде из бака щетками , каждой в течение 5 мин . Во время мытья руки следует держать так , чтобы вода стекала с кисти на предплечье . Руки вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и обрабатывают в течение 5 мин 96 % этиловым спиртом. Ногтевые ложа смазывают спиртовым раствором йода.

Метод Спасокукоцкого – Кочергина руки обрабатывают 0,5 % раствором аммиака в течение 6 мин . Раствор наливают в два стерильных , предварительно обожженные тазы . В каждом из них руки тщательно обрабатывают салфетками в течение 3 мин , затем вытирают стерильными салфетками и тщательно обрабатывают в течение 5 мин 70 % или 90 % этиловым спиртом. Спирт обладает бактерицидным и дубильное действие . 70 % этиловый спирт глубже проникает в поры кожи. 96 % этиловый спирт имеет более выраженные дубильные свойства , но при этом он обнаруживает более поверхностную бактерицидное действие .

 

Обработка рук раствором хлоргексидина биглюконата. Хлоргексидин выпускается в стеклянных бутылках по 500 мл в виде 20% водного раствора. Для обработки рук используют 0,5% спиртовой раствор препарата. Раствор препарата следует развести в 70% этиловом спирте в соотношении 1:40. Метод обработки рук такой. Сначала моют руки мылом, вытирают стерильными салфетками, затем обрабатывают ватным тампоном, смоченным 0,5% раствором хлоргексидина биглюконата течение 2 – 3 мин. Используют также новокленс (новосол) – 4% ​​спиртовой раствор хлоргексидина глюконата

Обработка рук раствором дегмин. После мытья рук в течение 3 мин и тщательного ополаскивания руки вытирают стерильными салфетками и протирают двумя тампонами, смоченными 1% раствором дегмин (по 3 мин каждым). Обработку рук раствором дегми-олово в разведении 1:30 проводят так же.

 

Обработка рук препаратом С-4 (первомур). Препарат С-4 готовят, смешивая в стеклянной посуде перекись водорода и муравьиную кислоту (на 1 л раствора – 17,1 мл 30-33% раствора перекиси водорода, 6,9 мл 100% и 8,1 мл 85% муравьиной кислоты). Посуду ставят в холодную воду на 1 – 1,5 часа, плотно закрывают стеклянной пробкой и периодически встряхивают. Пользуются 2,4% раствором препарата С-4

Сначала руки моют водой с мылом (без щеток ) в течение 1 мин , затем смывают водой мыло , вытирают стерильными салфетками или полотенцем и обрабатывают в течение 1 мин препаратом С-4 , который наливают в эмалированный таз . Опять вытирают руки насухо стерильными салфетками и надевают перчатки.

Обработка рук ритосептом . Руким иють течение 2 мин стерильными щетками с мылом в теплой проточной воде , вытирают насухо стерильными салфетками , затем дважды по 2 мин обрабатывают стерильной салфеткой , смоченной растворо мритосепту .

Обработка рук раствором диоцид . Диоцид – белый порошок , растворимый в воде , состоит из двух препаратов – етанолмеркурхлориду и цитилпиридиний хлориду . Во время длительного хранения диоцид становится бурым , появляется неприятный запах. Поэтому его составные части выпускают отдельно в виде таблеток № 1 диаметром 15 мм ( цитилпиридиний -хлорид ) и таблеток № 2 диаметром 12 мм ( етанолмеркурхлорид ) . Раствор для мытья рук ( 1:5000) готовят из двух таблеток № 1 и одной № 2 (на 5 л воды ) . Руки обрабатывают этим раствором в стерильных тазах салфетками в течение 3 мин , а затем еще 2 мин – 96 % этиловым спиртом.

Если нужно провести обработку рук без воды , применяют следующие способы : способ Бруна – обработка рук 96 % этиловым спиртом в течение 10 мин или способ ЗАБЛУДОВСКИЙ – обработка рук 5 % спирт – танином течение 2 -5 мин , в крайнем случае – тщательное протирание рук в течение 2 – С мин и – 2% спиртовым раствором йода. После обработки рук хирург надевает маску , стерильный халат и резиновые перчатки.

Обработка рук церигелем . Церигель – вязкая жидкость, обладает бактерицидным действием. На воздухе быстро засыхает. При обработке Рук церигелем на них образуется пленка ( стерильные ” перчатки ” ) .

В сухие ладони наливают 5 мл церигелю и в течение 8 -10 мин энергично растирают его с таким расчетом , чтобы раствор покрыл поверхность пальцев , кисть и лучезапястный сустав. Руки сушат в течение 2 -3 мин в таком положении , чтобы пальцы не касались друг друга. Пленка легко смывается с рук тампоном , смоченным спиртом.

Обработка рук новосептом . Руки моют 3% водным раствором в течение 2 – 3 мин .

Для мытья рук сконструированы специальные ультразвуковые ванны. Обработка осуществляется погружением рук на 1 мин в раствор антисептика , через который пропускают ультразвуковые волны , которые обеспечивают «эффект мытья ” .

Для обработки рук и кожи применяют такие современные дезинфектанты :

Стерилиум – оказывает бактерицидное и фунгицидное действие , инактивирует ВИЧ , вирусы гепатита В и герпеса. Обладает пролонгированным действием (до З ч ) и не вызывает профессиональных дерматозов ;

Стерилиум виругард – применяется в инфекционных отделениях ;

бактолин – базик – эмульсия с антисептическими добавками , эффективное средство для обработки рук , активен в отношении широкого спектра микроорганизмов (в частности , действует на холерный вибрион ) , не содержит мыла и щелочей , гипоаллергический .

Для обработки кожи рук применяют следующие антисептики : АХД -2000 , хосписент , хоспидермин , бетадин , браунозол .

Для ухода за кожей рук хирурги используют бакталон (жидкая эмульсия с антисептическими и природными примесями для профилактики микротравматические повреждений кожи рук хирургов и медицинского персонала) и бакталон – антитранспирант (препарат для нормализации водно – солевого баланса).

Ни один метод обеззараживания рук не обеспечивает абсолютной асептики. Полную стерильность рук хирурга обеспечивают только резиновые перчатки. Резиновые перчатки были предложены российским хирургом Цеге – Ментейфелем ( 1884) , нитяные Микулич ( 1897) , а тонкие резиновые – Фридрихом ( 1898). В настоящее время применяют перчатки из винила , натурального каучука ( латекса) и нитрила .

Стерилизацию перчаток проводят :

а) в автоклаве (1,1 атм , 120 ° С , 20 мин) ;

б) кипячением в воде без натрия гидрокарбоната в течение 15 мин;

в ) погружением на 15 мин в 2% раствор хлорамина или на 30 – 60 мин в раствор сулемы 1:1000 ;

г ) гамма – лучами.

Для проведения операции в асептических условиях необходимо провести подготовку операционного поля.

Накануне операции больной должен принять общую гигиеническую ванну (при отсутствии противопоказаний – шока , кровотечения и др.). , Заменить белье; если повреждена часть тела очень загрязнена , кожу протирают эфиром или нашатырным спиртом. Перед операцией участок вокруг раны или операционное поле бреют сухим методом , после чего кожу протирают этиловым спиртом.

Операционное поле (по методу Гроссиха – Филончикова ) ранее 4 раза обрабатывали 10 % спиртовым раствором йода :

1 ) к наложению операционного белья (дважды) ;

2 ) после наложения операционного белья ;

3 ) к наложению швов на рану ;

4 ) после наложения швов на рану.

В настоящее время применение 10 % спиртового раствора йода запрещено . Вместо этого раствора были предложены препараты: 5 % спиртового раствора танина , пикриновая кислота , церигель , ги- Битани , 1% раствор бриллиантового зеленого , 1% раствор йодоната , 4% раствор йодопирону , 2,4 % раствор первомуром .

Для обработки операционного поля в наше время применяют такие современные препараты , как Кутасепт Г , Кутасепт Ф , йодобак , бетадин , браунозал . Они оказывают бактерицидное , фунгицидное и вирулицидную ( липофильные вирусы , ВИЧ , вирус гепатита В) действие , действующие на микобактерии туберкулеза.

 

Операционный блок – это набор специальных помещений для выполнения операций и проведение мероприятий , обеспечивающих их . Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания , соединенном коридором с хирургическими отделениями , или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса.

Чаще встречается разделены между собой операционные для выполнения вмешательств на « чистых» и « гнойных » больных , хотя целесообразнее предусмотреть отдельный , изолированный операционный блок при гнойных хирургических отделениях .

Операционный блок отделен от хирургических отделений специальным тамбуром – чаще это часть коридора , в которую выходят помещения операционного блока общего режима. Для обеспечения режима стерильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные помещения .

1 . Зона стерильного режима объединяет операционную , предоперационную и стерилизационную . В помещениях этой зоны проводят : в операционной – непосредственно операции , в предоперационной – підготовку  рук хирурга к операции , в стерилизационной – стерилизацию инструментов , которые понадобятся в ходе операции или используются повторно .

2 . В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник , состоящий из комнат для раздевания персонала , душевых установок , кабин для надевания стерильной одежды . Эти помещения располагаются последовательно , и персонал выходит из кабины для одевания просто или через коридор в предоперационную . В эту же зону входят помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов , наркозного аппаратуры и медикаментов , кабинет переливания крови , помещение для дежурной бригады , старшей операционной сестры , санитарный узел для персонала операционного блока .

3 . Зона ограниченного режима , или техническая зона , объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока : здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха , вакуумные установки , установки для поставки операционной кислородом и наркотическими средствами , здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварийного освещения , фотолаборатория для проявляння рентгеновских пленок.

4 . В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего , старшей медицинской сестры , помещения для грязного белья и др. .

Режим работы операционной блока предусматривает ограничения его посещения ; в зоне стерильного режима должны находиться хирурги, только участвуют в операции , и их ассистенты , операционные сестры , анестезиологи и анестезиологи , санитарка для текущей уборки операционной . В зону стерильной режима допускаются студенты и врачи стажеры . Работники операционного блока носят специальную одежду : халаты или куртки и брюки , отличающиеся по цвету от одежды сотрудников других отделений.

Контроль зa режимом стерильности операционного блока проводится периодически путем бактериологического исследования воздуха операционной , смывов из стен , потолка , аппаратов и приборов. Материалы для посева берут I раз в месяц; еженедельно , кроме того , выборочно делают посев из рук работников блока для контроля стерильности.

Микроорганизмы в воздухе , па предметах очень редко находятся в изолированном виде – в основном они фиксированы на микроскопических частицах пыли. Поэтому тщательное удаление пыли , как и предупреждения проникновения его в операционную , уменьшают степень микробного загрязнения.

В операционной предусмотрены следующие виды уборки : предварительное , текущее , послеоперационное , завершающая  и генеральная .

Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы , приборы , подоконники , удаляют пыль, осевшую за ночь ( предыдущее уборка) . В холле операции постоянно убирают салфетки , упавшие на пол , шарики , инструменты ( текущая уборка ) . В промежутке между операциями , когда больного вывозят из операционной , убирают белье , инструменты; влажной салфеткой , смоченной раствором антисептических средств , протирают операционный стол и накрывают его простыней ; пол протирают влажными тряпками ( послеоперационное уборка) . После окончания рабочего дня проводят заключительное уборки , которое включает влажную уборку с протиранием потолка , стен , подоконников , всех предметов и аппаратуры , полы с использованием дезинфицирующих растворов ( 1-3/6 раствор перекиси водорода с синтетическим моющим средством и др. . ) И последующим включением бактерицидных ламп.

В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной . Начинают ее с дезинфекции операционной : потолок , стены , все предметы , пол опрыскивают дезинфицирующим раствором , а затем удаляют его путем протирания . После этого проводят общее влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые (УФ ) лампы. Генеральная уборка может быть и внеочередное – при загрязнении операционной навозом , кишечным содержимым , после операции у больных с анаэробной инфекцией ( газовой гангреной ) .

 

 

 

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 

         Местная анестезия – обратная потеря болевой чувствительности тканей на ограниченных участках тела. Достигается вследствие прекращения проведения импульсов по чувствительным нервным волокнам или блокады рецепторов.

 

         Местная анестезия относится к наиболее безопасным методам обезболивания . С развитием и широким внедрением в клиническую практику анестезии ее роль несколько уменьшилась. Однако , в амбулаторной хирургии она широко применяется. Достойное место она занимает при проведении эндоскопических исследований .

 

         Местное обезболивание , прежде всего такие его виды , как спинальная , эпидуральная анестезия , анестезия плечевого сплетения , занимает видное место среди основных методов современной анестезии. Если в 50 – 70 годах прошлого века с развитием и широким внедрением в клиническую практику анестезии , роль местного обезболивания заметно уменьшилась , то в последнее десятилетие было отмечено небывалым к нему интересом как в нашей стране , так и во всем мире . Это объясняется как развитием новых хирургических технологий – восстановительные операции на конечностях и протезирование крупных суставов , эндоскопические операции в урологии и гинекологии , так и новыми подходами к послеоперационному , акушерского , хронической боли , в т.ч. у онкологических больных. Во всех этих областях медицины местная анестезия является наиболее эффективной и физиологической , соответствующей современным представлениям о упреждающую анальгезию . В то же время ее прогресс связан и с появлением новых эффективных местных анестетиков ( бупивакаин , Ропивакаин и др.). , Одноразовых специальных малотравматичных игл для спинальной анестезии , термопластичных эпидуральных катетеров и бактериальных фильтров, повысило надежность и безопасность местного обезболивания , позволило применять его в детской практике и хирургии одного дня.

 

Местная анестезия методом ползучего инфильтрата и новокаиновой блокады имеет давнюю и заслуженную традицию в отечественной хирургии благодаря работам академика А.В. Вишневского .

 

         Человечество с давних пор стремилось всеми средствами облегчить страдания больных . Древние египтяне , китайцы , римляне , греки для обезболивания пользовались спиртовой настойкой мандрагоры , отваром мака , опием. В Египте еще ​​до нашей эры для местного обезболивания применяли жир крокодила , смешанный с порошком его кожи , накладывали на кожу порошок мемфисского камня , смешанный с уксусом. В Греции применяли горький корень , накладывали жгут для сдавления тканей.

 

         В XVI веке Амбруаз Паре снижал болевую чувствительность путем сдавления нервов. Бартолина в Италии и хирург Наполеоновской армии Ларрей пользовались холодом для снижения боли во время операции. В средние века использовались ” сонные губки ” , пропитанные индийскими коноплей , беленой , болиголовом , мандрагоры .

 

         Местная анестезия при оперативных вмешательствах получила свое развитие после работ нашего отечественного ученого В.К. Анрепа ( 1880). Он изучал фармакологические свойства кокаина на экспериментальных животных , указал на его способность вызывать анестезию и рекомендовал применять кокаин при операциях на людях. Проводниковую анестезию при операциях на пальце применяли Лукашевич и Оберст ( 1886). А.В. Орлов использовал 0,25 – 0,5 % раствор кокаина для местной инфильтрационной анестезии ( 1887). В 1891 году Реклю и Шлейх сообщили о применении слабых растворов кокаина для инфильтрации тканей при операции. Браун (1887 ) предложил при местной анестезии добавлять к раствору кокаина адреналин , чтобы уменьшить кровотечение из раны и затруднить всасывание кокаина в кровь. Бор в 1898г . применил спинномозговую анестезию. Открытие Эйхгорном в 1905г . новокаина было встречено весьма положительно.

 

         В двадцатых годах значительный вклад в разработку и внедрение в хирургию метода спинальной анестезии внес отечественный хирург С.С. Юдин , успешно применяя ее при сложных для того времени хирургических вмешательствах .

 

         А.В. Вишневский ( 1923 1928г.г . ) Разработал простой , доступный способ местного обезболивания по принципу ползучего инфильтрата. Метод с одинаковым успехом применялся при больших и малых операциях при чистых и гнойных заболеваниях. После публикации его работ местное обезболивание стали применять почти при всех оперативных вмешательствах , как в нашей стране , так и за рубежом.

 

         А.В. Вишневский показал , что гидравлическое препарирование тканей позволяет лучше ориентироваться в сосудах и нервах , лучше разбираться в анатомических особенностях тканей в области операционного поля. Послойное пропитки тканей раствором новокаина требует времени и выжидания до наступления обезболивания. Раствор новокаина вводится медленно , при разрезе тканей значительная часть раствора удаляется салфетками и тампонами. Практика показала , что при правильно выполненной анестезии выжидания бывает минимальное .

 

         Параллельно с разработкой методов местной анестезии шло интенсивное изучение физиологии и патологии боли , механизмов формирования болевого синдрома. В настоящее время изучена важная роль болевой импульсации из операционной раны , которая образовалась во время операции , оставляет след в виде длительного возбуждения нейронов задних рогов спинного мозга, является основой поддержания послеоперационного и возникновения хронической боли . Показано , что выполнение операций повышенной травматичности в условиях общей анестезии , применение после них сильных наркотических анальгетиков ( морфин) не устраняет эту импульсацию . Она , как своеобразное « бомбардировки » , атакует спинной мозг , выводя из строя физиологические механизмы собственного противоболевого защиты организма. Применение в этих условиях местной анестезии перед операцией , поддержка ее в послеоперационном периоде позволяет надежно блокировать эту пульсацию , сохранив механизмы антиноцицепции . Иллюстрацией указанных представлений является операция ампутации конечности с неизбежной травмой нервных стволов при невротомия . Выполнение ее под наркозом без местной анестезии нервных стволов повышает после операции частоту возникновения такого тяжелого для больного осложнения как фантомные боли . Еще в 1942 выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н. Бурденко в своей монографии « Ампутация как нейрохирургическая операция » отметил важность и обязательность блокады нервных стволов местными анестетиками перед их пересечением . Не обладая современными для нас представлениям о патофизиологии послеоперационной боли , он благодаря своему клиническому опыту и интуиции подошел к правильному решению сложной проблемы.

 

         При новом подходе к операционному боли сформировалось представление о упреждающую анальгезию . Оно предусматривает создание полноценной анальгезии до начала действия болевого раздражителя. Чем сильнее болевая действие , тем большую значимость приобретает блок болевой импульсации местными анестетиками к прохождению ее к нейронам спинного мозга. Наркотические анальгетики , введенные внутривенно , блокируют болевые импульсации преимущественно на супраспинальных уровне и не могут рассматриваться как единый и надежное средство защиты от боли оперированного больного.

 

 

Физиологические и фармакологические особенности местной анестезии

 

         Молекулы всех местных анестетиков состоят из трех основных компонентов: липофильной части , гидрофильного амина и средней цепи . Липофильная часть позволяет местному анестетика проникать через жировые субстраты клетки в нервную ткань , гидрофильна ( аминная ) часть обеспечивает распад молекулы и проникновение ее через интерстициальную жидкость в нерв .

 

         Высокоэффективные анестетики имеют сбалансированные свойства . В частности , если агент имеет недостаточно выраженную гидрофильную часть или лишен ее , то его можно применять только для аппликаций , т.е. поверхностно . Эффективность любого анестетика зависит от многих факторов , из которых основным является  тканей. В норме рН тканевой жидкости составляет 7,3 – 7,4; рН раствора анестетика колеблется от 3,8 до 6,5. В случае сдвига рН в кислую сторону , большая часть анестетика подвергается воздействию катионов, обеспечивает эффективность его действия . При воспалительном процессе рН ткани снижается до 6,0 или ниже , в результате чего уменьшается количество анестетика , проникающего в нерв , а катионы , находящиеся в избытке , при этом не проявляют необходимой активности . Таким образом , эффективность любого анестетика зависит от рН ткани.

 

Нейрофизиология .

 

         В основе местной анестезии лежат прекращение проведения импульса по чувствительным нервным волокнам и блокада рецепторов. Анестетик , воздействуя на нервную мембрану , предотвращает ее деполяризации , без которой невозможно проведение нервного импульса. Нервные клетки прямо или косвенно участвуют в процессах обмена и питания нервной мембраны , которая отвечает за генерирование и передачу импульса. Мембрана передает импульс от периферии к центру. Если распространение импульса прерывается , то устраняется и боль. Мембрана биомолекулярными липидным покровом , расположенный между мономолекулярными слоями полипептидов (последняя состоит из протеиновых , жировых и белковых оболочек , разделенных ионами , аксоплазмы и экстрацеллюлярного жидкостью).

 

         При метаболизме нервной мембраны осуществляется контроль концентрации различных ионов в межтканевой жидкости. Изменение ионных иградиентив приводит к ее деполяризации и изменения направления распространения импульса. Высокая устойчивость мембраны к воздействию внешних факторов при патологических состояниях связана с нарушением прохождения через нее ионов калия , натрия , хлоридов , которые в норме обычно проникают беспрепятственно .

 

         Нервное волокно окружено миелиновой слоем , который располагается на нерве в виде цилиндра , состоящий из леммоцитами (клетки Шванна ) и защищает его от внешних воздействий. Миелин является барьером абсорбции , и местные анестетики не всегда могут проникнуть через него. Миелиновых слой может прерываться , обнажая нервную мембрану. Эти прорывы известны под названием узлов. В этих местах растворы анестетиков легко диффундируют в нервную мембрану , вызывая блокаду нерва.

 

         Распространение импульса. Электрический импульс является потенциалом мембраны , быстро меняется , распространяясь от болевой точки по типу волны деполяризации , которая называется потенциалом действия . В состоянии покоя наружная поверхность мембраны заряжена положительно , внутренняя – отрицательно. При возникновении стимула она медленно возрастает до определенного уровня , называемого порогом нервного волокна. Когда этот порог достигает критического уровня , возникает деполяризация . Если критический уровень не достигается , то импульс не возникает (иллюстрация принципа “все или ничего” ) . После достижения порога разность потенциалов увеличивается , а затем происходит реполяризация , и потенциал мембраны возвращается к исходному уровню , который наблюдается в состоянии покоя. Деполяризация и реполяризация происходят по всей длине нервного волокна. Нервная мембрана , находящаяся в состоянии покоя , является барьером для ионов натрия. При деполяризации ион натрия двигается в мембране по натриевом канала. Изменение потенциала приводит к выходу ионов калия ( ” натриевый насос ” ) . Это вызывает новый потенциал действия и уменьшение разности потенциалов по всей мембране.

 

         Все изложенное выше можно выразить в виде резюме : согласно современным представлениям, процесс передачи возбуждения и проницаемость мембраны зависят от состояния клетки. Распространение импульса делится на три этапа : поляризацию , деполяризацию и реполяризацию . На первом этапе внутриклеточная концентрация калия превышает концентрацию натрия , что препятствует возникновению отрицательного потенциала (потенциал покоя) на внутренней поверхности мембраны , поддерживаемого внутриклеточными анионами . Стабильное и положение ионов натрия , поскольку они не могут войти в клетку , поскольку вследствие поляризации мембрана в этот момент малопроникаюча для натрия. В дальнейшем , когда потенциал покоя понижается до соответствующей пороговой величины , увеличивается проницаемость мембраны для ионов натрия , которые под влиянием ионного и электростатического иградиентив проходят внутрь клетки. В результате этого происходит деполяризация мембраны и возникает положительный потенциал действия , способствуя проведению импульса по нервной клетке. Вслед за возбуждением наступает рефрактерный период , в котором потенциал мембраны снижается до величины потенциала покоя . В состоянии реполяризации нервная клетка подготовлена ​​к восприятию и проведению очередного импульса.

 

         Механизм действия местных анестетиков заключается в торможении распространения импульсов и изменении проницаемости мембраны для ионов натрия , вследствие чего невозможна ее деполяризация . Так же меняется проникненисть мембраны для ионов калия , но в меньшей степени. Под влиянием местных анестетиков изменяется скорость распространения импульсов , и таким образом достигается пороговый потенциал. По сути феномен деполяризации связан с продвижением ионов натрия по натриевым каналам. Считается , что действие всех местных анестетиков осуществляется путем изменения проходимости натриевых каналов нервной мембраны. Лидокаин , новокаин связывают рецепторы , расположенные на внешней поверхности нервной мембраны в натриевых каналах .

 

         Возникновение потенциала действия приводит к распространению возбуждения на другие участки нервного волокна , к проникновению в аксоплазме ионов натрия и выходу ионов калия ( ” натрий – калиевый насос ” ) . Этот процесс регулируется ионами кальция , при повышении концентрации которых во внеклеточной жидкости возрастает мембранный порог. Известно , что местноанестезирующие средства действуют как синергисты кальция.

 

         Вследствие развития воспалительного процесса в тканях , через которые вводится местный анестетик , возникает блокада натриевого канала на внешней поверхности мембраны. Такой же эффект можно наблюдать при токсическом действии на рецепторы мембраны.

 

         Таким образом , можно выделить ряд этапов развития потенциала действия , под влиянием местных анестетиков на ткани :

– Связывание рецепторов в нервной мембране ;

– Уменьшение проницаемости нервной мембраны для ионов натрия ;

– Снижение скорости деполяризации , что приводит к блокаде порогового потенциала ( пороговый потенциал не возникает ) ;

– Прекращение развития потенциала действия , что приводит к блокаде импульсного сигнала в нерве .

 

         Поскольку местный анестетик влияет действие на мембрану нервного волокна , при инъекции происходит его диффузия через различные слои соединительной ткани.

 

         Концентрация анестетика должна быть достаточной , чтобы он мог преодолеть узлы Раньвера . Наибольшие трудности диффузии возникают при контакте с эпиневрием , что является связующей основой . Внешняя оболочка эпиневрием образует нервный ” щит” , надежно защищает нерв от внешних воздействий. Примерно 5000 нервных волокон занимают площадь в 1 мм. Все эти структуры действуют как барьер при движении анестетика к нервному волокну . Достаточная концентрация раствора анестетика позволяет ему не только проникнуть в нервное волокно , но и обеспечивает его полную блокаду. С помощью современных местных анестетиков можно достичь этой цели без нарушения целости или деструкции нерва.

 

         В настоящее время блокаду нервных волокон принято делить на три стадии :

 

– Исключение болевой и температурной чувствительности;

 

– Исключение тактильной чувствительности;

 

– Исключение проприоцептивной чувствительности и одновременно проводимости двигательных импульсов , то есть развитие мышечной релаксации .

 

 

         Восстановление различных видов чувствительности проходит в обратном порядке : сначала появляются произвольные мышечные сокращения и проприоцептивные ощущения , затем восстанавливается протопатична чувствительность и в последнюю очередь – епикритична . В том случае , если необходимо продолжить блокаду с помощью повторной инъекции , новую порцию раствора анестетика подводят к нервному стволу в то время , когда начинается восстановление функции некоторых наружных волокон . Процесс идет в обратном направлении , и блокады удается достичь быстрее при меньшем объеме раствора анестетика и низкой его концентрации по сравнению с первоначальной .

 

 

Местная анестезия подразделяется на несколько видов:

 

1 . Терминальная .

 

2 . инфильтрационная

 

3 . проводниковая

 

4 . Регионарная : паравертебральная

 

5 . межреберная

 

6 . стволовая

 

7 . сакральная

 

8 . Спинномозговая ( субарахноидальное )

 

9 . Перидуральная ( эпидуральная )

 

10 . Внутрикостная .

 

11 . внутривенная регионарная

 

12 . Паранефральная блокада .

 

ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

 

НОВОКАИН ( Novocainum )

 

р- Диетиламиноетилового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид .

 

         Бесцветные кристаллы или белый кристаллический порошок без запаха. Очень легко растворим в воде ( 1:1) , легко растворим в спирте (1:8 ) .

 

         Новокаин является местноанестезирующим препаратом. По способности вызывать поверхностную анестезию он менее активен , чем кокаин , но значительно менее токсичен , имеет большой спектр терапевтического действия и не вызывает присущих кокаина явлений наркомании . Кроме местно анестезирующего действия , новокаин при всасывании и непосредственном введении в кровь оказывает общее влияние на opганизм : уменьшает образование ацетилхолина и понижает возбудимость периферических холинореактивных систем , делает блокирующее влияние на вегетативные ганглии , уменьшает спазмы гладкой мускулатуры , понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга. В организме новокаин относительно быстро гидролизуется , образуя парааминобензойную кислоту и диетиламиноетанол .

         Новокаин широко применяют для местной анестезии , главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25-0,5 % растворы , для анестезии по методу А.В. Вишневского применяют 0,125-0,25 % раствор , для проводниковой анестезии – 1-2 % растворы , для перидуральной анестезии – 2% раствор ( 20- 25мл ) , для спинномозговой анестезии – 5 % раствор ( 2 – Змл ) .

         При применении растворов новокаина для местной анестезии их концентрация и количество зависят от характера оперативного вмешательства , способа применения , состояния и возраста больного. Необходимо учитывать , что при одной и той же общей дозе препарата токсичность тем выше , чем более концентрированным является раствор . Для уменьшения всасывания в кровь и продления действия новокаина к нему обычно добавляют 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида по 1 капле на 25 мл раствора новокаина .

 

 

ЛИДОКАИН

 

         Белый или почти белый кристаллический порошок. Очень легко растворим в воде , в спирте. По химической структуре ксилокаина относится к производным ацетанилида . В отличие от новокаина он не является сложным эфиром , медленнее метаболизируется в организме и действует более продолжительно , чем новокаин . В связи с тем , что при его метаболизме в организме не происходит образования пара – аминобензойной кислоты , он не оказывает антисульфаниламидное действие и может применяться у больных , получающих сульфаниламидные препараты. К этой же группе местных анестетиков относится тримекаин . Близкий к ним по структуре Пиромекаин . Вместе с местноанестезирующим активностью лидокаин обладает выраженными антиаритмическими свойствами. Лидокаин – сильное местноанестезирующее средство, вызывающее все виды местной анестезии : терминальную , инфильтрационную , проводниковую . По сравнению с новокаином он действует быстрее , сильнее и продолжительнее . Относительная токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора. В малых концентрациях ( 0,5 %) он существенно не отличается по токсичности от новокаина ; с увеличением концентрации ( 1 % и 2 %) токсичность повышается (на 40 – 50 %). Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125 % , 0,25 % и 0,5 % растворы , для анестезии периферических нервов – 1 % и 2 % растворы , для эпидуральной анестезии – 1 % – 2 % растворы , для спинальной анестезии – 2% растворы . Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и характера оперативного вмешательства. С увеличением концентрации общую дозу лидокаина снижают. При применении 0,125 % раствора максимальное количество раствора составляет 1600 мл и общая доза лидокаина гидрохлорида – 2000 мг (2 г ) , при применении 0,25 % раствора – соответственно 800 мл и 2000 мг (2 г ) , 0,5 % раствора – общее количество 80 мл , а общая доза 400 мг , 1% и 2% растворов – общее количество 40 и 20 мл соответственно , а общая доза – 400 мг ( 0,4 г). Для смазывания слизистых оболочек ( при интубации трахеи , бронхоэзофагоскопии , удалении полипов , проколах гайморовой пазухи и др.). Применяют 1 – 2% растворы , реже – 5 % раствор в объеме не более 20 мл . Растворы лидокаина совместимы с адреналином ; добавляют ех tempore 1% раствора адреналина гидрохлорида по 1 капле на 10 мл раствора , но не более 5 капель на все количество раствора. Применение лидокаина в качестве антиаритмического средства обусловлено главным образом его стабилизирующим влиянием на клеточные мембраны миокарда.

 

         Форма выпуска: 1 % раствор в ампулах по 10 мл 2 % раствор в ампулах по 2 и 10 мл , 10 % раствор в ампулах по 2 мл . Хранение: список Б. В защищенном от света месте: За рубежом лидокаин выпускается также в виде аэрозоля для местного ( поверхностного ) обезболивания в стоматологии , отолярингологии , в хирургии – при смене повязок , вскрытии абсцессов и т.п. Аэрозольный баллон содержит 750 доз по 10 мг лидокаина. Количество распыленного препарата зависит от поверхности, подлежащей обезболиванию . У взрослых не следует превышать дозу 200 мг , то есть 20 распилов , у детей – соответственно меньше. Не следует допускать попадания аэрозоля в глаза.

 

 

ТРИМЕКАИН ( Trimecainiim )

 

α – Диетиамино -2 ,4,6 – триметилацетанилиду гидрохлорид .

         Белый или белый со слабым желтым оттенком кристаллический порошок , легко растворим в воде и спирте.

         По химической структуре и фармакологическим свойствам тримекаин близок к лидокаина. Он является активным местноанестезирующим средством, вызывает быстро наступающую , глубокую и длительную инфильтрационную , проводниковую , перидуральную , спинномозговую анестезию , у высоких концентрациях (2-5 % ) вызывает поверхностную анестезию. Тримекаин обнаруживает сильную и длительное действие , чем новокаин . Он относительно менее токсичен , не имеет раздражающего действия .

 

Пиромекаин ( Pyromecainum )

 

         Белый или белый со слабым кремовым оттенком кристаллический порошок. Легко растворим в воде и в спирте.

         Этот препарат применяют в офтальмологии как 0,5-2 % раствор , а также при исследовании бронхов.

 

 

МАРКАИН ( бупивакаина )

 

         Современный местный анестетик амидного типа , что способствует широкому распространению местной анестезии. Характеризуется замедленным началом действия по сравнению с лидокаином , но длительным обезболивающим эффектом (до 4 часов). Применяется для всех видов местной анестезии , чаще всего для проводниковой , спинальной и пролонгированного эпидуральной анестезии , в т.ч. для послеоперационного обезболивания. В глазной хирургии используется для ретробульбарной анестезии и анестезии крылонебного ганглия . Вызывает преимущественно блокаду чувствительных нервных волокон. При случайном введении проявляет кардиотоксическое эффект проявляется замедлением проводимости и снижением сократимости миокарда. Выпускается в ампулах по 0,25 % , 0,5 % и 0,75 % растворами.

 

Ропивакаин

 

         Новый местный анестетик , аналог бупивакаина . Сохраняет его положительные свойства , однако кардиотоксичность его менее выражена. Применяется в основном для проводниковой , эпидуральной , эпидурально – сакральной анестезии. Так , анестезия плечевого сплетения 0,75 % раствором ропивакаина возникает через 10 – 25 минут и продолжается более 6 часов. Для эпидуральной анестезии используется 0,5 -1,0 % раствор.

 

 

         Анестезия – ” анестезия поверхности органов” ( Бунятян А. А. , 1982) достигается при непосредственном контакте анестезирующего агента с тканью органа. Распиловка хлорэтила на поверхности кожи вызывает значительное охлаждение обработанного участка кожи и потерю болевой чувствительности , что дает возможность проводить раскрытие мелких гнойничков , гематом. Но провести полноценную хирургическую обработку при этом виде анестезии практически невозможно. Терминальная анестезия применяется в офтальмологической , стоматологической , урологической практике . Достигается путем смазывания поверхностей слизистых оболочек , закапыванием анестетика в конъюнктивальный мешок или уретру.

 

         Инфильтрационная анестезия ( рис. 7 ) – позволяет проводить даже большие по объему операции . Для этой цели используется метод ” ползучего инфильтрата ” по А.В. Вишневскому . Этот метод базируется на анатомических особенностях строения организма , обусловленных принципом ” футляра ” ( Пирогов Н.И.) . Метод заключается в послойной , постепенной инфильтрации тканей раствором местного анестетика ( рис. 1 ) , что меняется разрезом , после чего вновь проводится инфильтрация тканей 0,25 % раствором новокаина , окружающих орган , подлежащий оперативному вмешательству .

 

Рис. 7. инфильтрационная анестезия

 

 

 

       Регионарная анестезия – достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов , сплетений или корешков спинного мозга, позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области , соответствующей зоне иннервации нервного ствола, блокируется , или сплетения.

 

         Новокаиновые блокады. В хирургии широко применяются новокаиновые блокады 0,25 % раствором новокаина по Вишневскому , главным образом для профилактики и лечения шока.

 

         Новокаиновая блокада снимает сильные раздражения и тем самым способствует нормализации физиологических функций организма.

 

Различают шейный вагосимпатическую , поясничную ( паранефральную ) и футлярном новокаиновые блокады.

 

Техника проведения новокаиновых блокад.

 

         Для проведения шейной вагосимпатической блокады ( рис. 8 ) больного кладут на спину , под лопатки подкладывают небольшой валик и голову поворачивают в противоположную сторону .

 

 

 

 Сначала делают внутрикожную анестезию тонкой иглой на границе верхней и средней третей задней поверхности грудинноключичнососковидной мышцы. Затем вступают в 10-граммовый шприц с длинной иглой 0,25% раствор новокаина, прокалывают кожу в указанной точке и медленно продвигают иглу в направлении к передней поверхности позвоночника и немного вверх, вводя ранее раствор новокаина, а затем продвигая иглу.

 

      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 8. Вагосимпатическая  блокада за А.А. Вишневським

 

       Для проведения паранефральной новокаиновой блокады больного кладут на противоположную сторону и под поясницу подкладывают валик. Делают анестезию кожи в поясничной области в точке, расположенной по биссектрисе угла между XII ребром и краем поясничных мышц немного вперед от конца ребра (рис. 9).

 

        

Наполняют 0,25% раствором новокаина 10-20-граммовый шприц с длинной иглой, которой прокалывают строго перпендикулярно кожные покровы. Осторожно продвигают иглу в глубь поясничной области, вводя перед этим небольшие порции раствора новокаина. При этом иглой постепенно прокалывают мышцы и задний листок почечной фасции. В околопочечное пространство вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина, который омывает солнечный и почечный нервные сплетения, поясничный ствол симпатического нерва и сосуды почки.

 

 

 

Рис . 9 . паранефральная блокада

 

         Паравертебральная блокада – применяется при люмбаго , обострении хронических радикулитов , переломах позвоночника. Игла вводится в точке , расположенной на 1-1,5 см латеральнее остистого отростка , перпендикулярно коже на глубину до поперечного отростка. Затем ее немного извлекают и направляют на 0,5-1 см над верхним краем поперечного отростка и вводят 5-10 мл 0,5-2 % раствора новокаина . Как правило , достаточно одной манипуляции , проведенной с обеих сторон от остистого отростка , но иногда требуется двух – или трехкратное повторение блокады с интервалом в 1-2 дня.

 

         Межреберная блокада – заключается во введении анестезирующего вещества в межреберье . Эту блокаду проводят при переломах ребер , ушибах грудной клетки , межреберной невралгии. При переломах ребер возможно введение анестетика непосредственно в область перелома.

 

         Стволовая анестезия – чаще всего используется при оперативных вмешательствах на конечностях , а также при транспортировке и закрытой репозиции переломов конечностей. Анестетик вводят непосредственно в нерв, иннервирует соответствующий участок .

 

         Сакральная анестезия – является разновидностью паравертебральной и используется для небольших по объему операций .

 

         Анестезия челюстной области. Для обезболивания стоматологических вмешательств также может применяться регионарный блок . Обычно используется 1-2% раствор новокаина , тримекаину , лидокаина , ксилокаина .

 

 

 Спинномозговая анестезия ( субарахноидальное ) – достигается введением раствора анестетика в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки в каудальной части поясничного отдела позвоночника. Обычно вводят 2 % раствор лидокаина в дозе 1 мг / кг. Для улучшения и продления времени анальгезии можно ввести 1 мл фентанила . Уровень ввода – между 2-3 или 3-4 поясничными позвонками ( рис. 10). Выше делать пункцию нельзя , поскольку есть риск повредить спинной мозг (он заканчивается примерно на уровне I поясничного позвонка. ) Обезболивание возникает через 3-5 мин . Время действия спинномозговой анестезии без фентанила – 40-60 мин . , С фентанилом – 90 – 120 мин .

 

 

Побочные эффекты:

   1 . Снижение АД – предупреждается быстрым введением 1000 – 1500 мл кристаллоидов .

   2 . Синдром ликворной гипотонии : через отверстие в проколотой твердой мозговой оболочке следует ликвор , его давление снижается , что вызывает сильные головные боли к закрытию отверстия ( в среднем 7 – 14 дней). Для предупреждения нужно проводить пункцию тонкой иглой , желательно ” карандашного ” ​​типа , срез иглы должен быть направлен вдоль позвоночника , чтобы игла не перерезала волокна твердой мозговой оболочки , а ” раздвигала ” их.

 

         Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии делят на две группы : абсолютные и относительные .

Абсолютные против показа:

 

1 . гнойничковые поражения кожи спины ;

2 . низкое артериальное давление;

3 . тяжелые деформации позвоночника;

4 . органические поражения центральной нервной системы;

5 . повышенная чувствительность к местным анестетикам .

 

Относительных противопоказаний значительно больше:

 

1.декомпенсация сердечной деятельности ,

2 . тяжелое общее состояние ,

3.кахексия ,

4.ожириння ,

5 . возраст ,

6 . хронические патологические процессы в позвоночнике , затрудняющие проведение анестезии.

 

         Эпидуральная анестезия ( рис. 11 ) является вариантом проводникового обезболивания , обусловленного фармакологической блокадой спинальных корешков. При эпидуральной анестезии раствор анестетика вводится в пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки и блокирует корешки , покрытые dura mater .

 

 

 

 

 

 

 

Впервые введения кокаина в эпидуральное пространство было осуществлено Corning в 1885 г. , за 14 лет до публикации Bier , это событие осталось незамеченным и не получила заслуженного резонанса в связи с тем , что сам Corning ошибочно оценил механизм полученного им обезболивания , предположив , что анестетик попал в венозное сплетение и гематогенным путем достиг спинного мозга.

 

 

 

         В 1901г . Cathelin сообщил о возможности проводниковой анестезии при введении кокаина в эпидуральное пространство через крестцовый отверстие. Однако , лишь в 1921 г. Pages получил сегментарную анестезию при введении анестетика в эпидуральное пространство поясничного отдела . В России первым эпидуральную анестезию применил в урологической практике Б. Н. Хольцов ( 1933). В оперативной гинекологии этот метод широко применял М. А. Александров , при операциях на органах брюшной полости – И.П. Изотов , в торакальной хирургии – В.М. Тавровский . Эпидуральная анестезия является отличным способом обезболивания при проведении операций на нижних конечностях. Эпидуральная анестезия обеспечивает полное обезболивание , расслабление мышц и минимальную кровоточивость , этот метод создает оптимальные условия для проведения оперативного вмешательства.

 

         Эпидуральная анестезия распространена в урологической практике . Отличное обезболивание , мышечная релаксация создают условия комфорта при операциях на желудке , кишечнике , желчных путях , печени и селезенке Длительной эпидуральной анестезией пользуются при лечении поражений периферических сосудов нижних конечностей (исключение симпатической иннервации вызывает расширение сосудов , улучшение кровообращения) , а также для стимуляции кишечника при парезах желудочно – кишечного тракта.

 

         Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии такие же , как и для спинномозговой анестезии.

 

         Физиологический эффект эпидуральной анестезии – суммарный результат одновременного выключения чувствительных , двигательных и симпатических волокон в зоне иннервации блокированных корешков.

 

Методика проведения эпидуральной анестезии.

 

         В положении лежа на боку , или сидя , в стерильных условиях , на необходимом уровне , проводят обезболивание кожи. Иглой Туохи ( с закругленным концом ) проводится прокол между позвонками , постепенно продвигая иглу. Углубившись на 1,5-2 см в толщу межостистой связи , извлекают мандрен и насаживают на иглу шприц , содержащий 3-4 мл физиологического раствора с пузырьком воздуха . Дальнейшее продвижение иглы сопровождается давлением на поршень шприца , при котором ощущается пружинистые сопротивление. При прохождении межпозвоночных связок  чувствуется сопротивление движению иглы , при нажатии на поршень шприца также ощущается сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство поршень шприца , игла движется свободно , раствор свободно выдавливается поршнем. Для исключения попадания в сосуд , проводится аспирационная проба и поршень оттягивается на себя. При этом крови не должно быть . Проверить местонахождение иглы можно способом ” висячей капли ” . Пациенту предлагают глубоко вдохнуть , причем в эпидуральном пространстве снижается давление и капля, висит на конце иглы , втягивается внутрь . Данный метод более показателен при пункции в грудном отделе позвоночника. При правильном положении иглы , катетер легко заходит в эпидуральное пространство. Иногда , при введении физиологического раствора , он вытекает назад и создает иллюзию истечение ликвора . Оценить эти жидкости можно на ощупь , подставив руку под капли. Ликвор всегда теплый , а физ . раствор – комнатной температуры. Удостоверившись в правильном положении иглы , вводят 2 мл 2% раствора лидокаина – дозу, недостаточна для эпидуральной анестезии , но достаточное для спинномозговой анестезии при случайном попадании в субарахноидальное пространство. Если через 5 минут нет признаков обезболивания , вводят всю дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация обычно наступают через 10-20 минут после введения всей дозы и длятся около 1,5 часов ( видео 1 ) .

 

         В связи с тем , что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться депрессией дыхания , необходимо обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции кислородом.

 

         Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют толстой иглой , через которую проводят катетер. Катетер фиксируют к коже пластырем. Для обезболивания оперативного вмешательства пользуются 2% раствором лидокаина (средняя доза 4-6 мг / кг) , в лидокаин добавляют адреналин в разведении 1 /200000 ( 1 капля на 10 мл раствора) для продления времени обезболивания , вместе с адреналином можно добавить 1 -2 мл фентанила или 0,5 – 1 мл морфия или 1 – 2 мл раствора клофелина . Эти препараты улучшают обезболивание , удлиняют время действия эпидуральной анестезии. Возможные побочные эффекты от наркотических анальгетиков – кожный зуд ( блокируется нейролептиками ) , осложнения – остановка дыхания при введении на высоком уровне.

 

         При проведении ЭА у пожилых людей и у пациентов с гиповолемией , возможно снижение АД . Введение 1000-2000 мл солевых растворов в быстром темпе предупреждает это осложнение .

 

 

        

 

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Внутрикостная анестезия.

        

Далее на выбранном месте широкой полосой накладывают резиновый жгут или манжету от аппарата измерения кровяного давления до прекращения кровотока . Обычной иглой проводят обезболивание мягких тканей и надкостницы на месте пункции кости путем введения 2-10 мл . 0.5 % раствора новокаина . Специальной иглой (игла для внутрикостной анестезии или укорочена игла для спинномозговой пункции ) пунктируют кость в области эпифиза , отступая на 0,5-1,5 см от суставной щели. После удаления мандрену в кость вводится анестезирующее раствор ( рис. 12). Для предупреждения боли, связанной с раздражением барорецепторов костномозгового канала , первые порции анестезирующего раствора ( 10-30 мл . 1 % раствора новокаина ) вводят очень медленно. После стихания боли в месте инъекции вводят анестетик меньшей концентрации (0,5 %).

Признаками правильного введения иглы в кость являются:

 

1) ощущение хруста и преодоление сопротивления при прокалывании кортикального слоя эпифиза .

2 ) прочная фиксация иглы.

3 ) болезненность при введении первых порций раствора и вытекания из иглы капель раствора окрашенных кровью.

 

         Анестезия наступает через 2-5 мин . после окончания введения раствора и сохраняется до снятия жгута . О начале анестезии можно судить по наступлению ” мраморности ” кожи. В зависимости от величины сегмента конечности расходуется 90 – 100 мл анестетика. Проведение внутрикостной анестезии при переломах костей отличается некоторыми особенностями. При введении раствора в дистальный эпифиз сломанной кости он практически весь изливается в гематомы и качество обезболивания остальных тканей остается низкой . Для получения лучшего обезболивания раствор нужно вводить в дистально расположенную кость и лишь в виде исключения – в ​​поврежденную .

 

 

Техника отдельных видов местной анестезии.

 

Техника местного обезболивания .

 

         Местное обезболивание требует соблюдения строгой асептики , чтобы не инфицировать ткани. Хирург моет руки так , как он это делает перед операцией. На столик для инструментов , накрытый стерильным полотенцем , кладут стерильный анатомический пинцет , палочки с ватой и несколько марлевых шариков , шприц , толстую и тонкую иглы к нему , флакон с раствором новокаина с толстой длинной иглой . Наряду со стерильным столиком кладут флаконы с новокаином 1-2% , 0,5 % или 0,25 %. Для каждого больного открывают отдельный флакон с раствором новокаина . Следует пользоваться свежими растворами новокаина . Перед введением раствора врач должен убедиться в том , что он вводит .

 

Блокада места перелома длинных трубчатых костей.

 

         Показания: закрытые переломы длинных трубчатых костей.

 

         Техника: В проекции линии перелома в стороне от магистральных сосудов и нервов пунктируют место перелома и конец иглы подводят к кости. При попадании в гематому (появление крови в шприце при оттягивании поршня ) вводят 20 – 40 мл 1 % раствора новокаина . При множественных переломах блокируют каждый перелом , при этом необходимо учитывать большую разовую дозу новокаина ( 1 % – 100 мл).

 

 

Циркулярная блокада поперечного сечения конечностей.

 

         Показания: открытые ( огнестрельные ) и закрытые переломы длинных трубчатых костей , профилактика турникетного шока и синдрома довогоривалого сжатия при снятии жгута ; обширные ожоги конечностей и обморожения.

 

Техника: Проксимальнее места перелома ( жгута ) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25 % раствор новокаина в количестве 250 – 500 мл в зависимости от толщины сегмента конечности на уровне блокады. Каждый раз иглу вводят перпендикулярно к коже в радиальном направлении.

 

Новокаиновые блокады футляров по А.В. Вишневскому.

 

         Базируются на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей , в которых проходят сосудисто – нервные пучки. Введенный в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо – анатомического расположения фасциальных футляров ( рис. 13).

         Показания: закрытые и открытые переломы костей конечностей , ожоги и обморожения конечностей.

         Техника: иглу вводят до кости в стороне от крупных сосудов и нервов , а затем подтягивают на 0,5 – 1 см. На этой глубине вводят 0,25 % раствор новокаина в количестве 50 – 100 и более в зависимости от объема мышц . При наличии нескольких футляров блокируют каждый. Раствор новокаина под некоторым давлением омывает кость , проникает в рыхлую ткань , блокирует нервы , проходящие в них.

 

 

Рис . 13 . Новокаиновая блокада футляров по А.В. Вишневскому.

 

 

 

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

 

         Развитие современной анестезиологии начался в начале XVIII века . и связан с именем французского ученого Антония Лавуазье , который занимался изучением газов , английского химика Гумфри Дави , который впервые изучил действие закиси азота ( веселящего газа) и английского врача Хораса Уэллса , который испытал это средство на себе и впервые в 1844 применил у больных при удалении зубов. Однако частые неудачи , которые сопровождали Уэльса , вызвали психическое расстройство и он в 1848 покончил жизнь самоубийством .

 

         Чрезвычайно важное значение для развития анестезиологии имели работы американского химика Ч. Джексона из Бостона , который открыл эфир для наркоза , опыты зубного врача Уильяма Мортона , который испытал действие препарата на себе , и врача -хирурга Д. Уоррена , который впервые в мире 16 октября 1846 года в присутствии студентов и врачей удалил большую опухоль шеи с применением эфирного наркоза. Наркоз проводил сам В. Мортон . Этот день считается официальной датой рождения современной анестезиологии . После этого эфирный наркоз быстро вошел в хирургическую практику разных стран.

 

         Важную роль в развитии анестезиологии сыграл британский акушер – гинеколог Джеймс Юнг Симпсон , который впервые применил для обезболивания родов хлороформ и 14 ноября 1847 доложил о результатах своих исследований медицинском обществу Эдинбурга . С тех пор началось бурное поиск различных наркотических веществ и путей их введения , который продолжается и в наши дни. Большой вклад в развитие анестезиологии внес М.И. Пирогов , который один из первых в России применил эфирный , хлороформный наркоз , экспериментально разработал , изучил методы и создал аппарат для эфирного наркоза. Впервые применил прямокишечный ( ректальный ) наркоз. Во время Крымской войны с турками (1854-1855 гг ) М.И. Пироговым виконано10000 операций под наркозом без единого смертельного случая . В Украине первые операции под наркозом начал выполнять ученик М.И. Пирогова киевский хирург В.А. Караваев. Наряду с разработкой общего обезболивания появились оригинальные методы местной анестезии. С этой целью российский ученый В.К. Анреп еще в 1879 г. предложил кокаин для обезболивания слизистых оболочек , а в 1905 г. А. Ейнгорн предложил новокаин , который широко используется и в наши дни. В 1889 г. немецкий хирург Бир предложил спинномозговую анестезию , а позже ( 1925 г.) Долиотти – перидуральную , при которой наступает полное обезболивание нижней половины туловища и конечностей. В 1902 г. в эксперименте Н.П. Кравкова , а в 1909 г. в клинике С.П. Федоровым впервые был применен внутривенный наркоз гедонал , получивший название ” русского наркоза ” . Русский хирург А.В. Вишневский в это же время разработал и внедрил в клиническую практику местную послойную инфильтрационную анестезию , а немецкий хирург Куленкампфу – проводниковую местную анестезию. Многочисленные попытки синтезировать идеальную вещество для обезболивания остались тщетными . Более перспективным вариантом анестезии на сегодня является сочетание нескольких препаратов , что дает возможность улучшить эффект обезболивания и снизить токсическое действие наркотических веществ ( эфир , хлороформ и т.д.). Появились смешанные и комбинированные виды наркоза. При этом начали широко использовать миорелаксанты ( курареподобные препараты , которые снимают тонус скелетной мускулатуры) , что дает возможность осуществить интубацию и перевести больного на искусственную вентиляцию легких ( ИВЛ). В последнее время широко применяют нейролептаналгезию ( НЛЛ ) , с помощью которой можно достичь хорошего эффекта обезболивания , особенно в комбинации с эндотрахеальным введением закиси азота и кислорода.

 

         В 1902 г. французский ученый Лемон провел опыты по разработке электронаркозе над животными. Этот вид обезболивания теперь широко используют в комбинации с анальгетиками , седативными и противосудорожными препаратами. Позже была разработана методика голкоанестезии в комбинации с аналитиками . Теперь при больших операциях на легких , сердце , сосудах используют искусственную гипотермию ( охлаждение) с применением управляемого кровообращения и искусственной вентиляции легких.

 

         Общее обезболивание ( наркоз , от греческого inarcao – цепенеть ) – состояние глубокого искусственного сна ( оцепенения ) , который характеризуется временной потерей сознания , болевой чувствительности и некоторых рефлекторных реакций , осуществляется с помощью различных наркотических веществ.

 

Существует несколько теорий механизма возникновения наркоза.

 

1 . Липидная теория построена на том , что наркотические вещества растворяют жиры и жироподобные вещества в мозговой ткани , благодаря чему проникают в клетки центральной нервной системы и тормозят ее деятельность . Однако не все наркотические вещества и газы растворяют жиры.

 

2 . Адсорбционная теория , согласно которой наркотические вещества адсорбируются на поверхности нервных клеток и изменяют их физико – химические свойства ( нарушаются ферментативные обменные процессы и др. ) . Сила действия наркотических веществ прямо пропорциональна поверхности клеток, адсорбувалы наркотик .

 

3 . Теория нарушения окислительно – восстановительных процессов – наркотическое действие возникает вследствие нарушения окислительно – восстановительных процессов в мозговой ткани. Ткани теряют способность усваивать кислород.

 

4 . Неврогенная теория – наркотический эффект связан с тормозным действием на кору головного мозга и ее подкорки . Процесс торможения развивается рефлекторно под влиянием импульсов, идущих из разных рецепторов.

 

 5 . Мембранная теория основывается на действия наркоза на субклеточном молекулярном уровне. Наркотические вещества вызывают деполяризацию клеточных мембран , ухудшают проницаемость ионов натрия , тем самым нарушают генерацию возбуждения и потенциал действия .

 

В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм различают ингаляционный и неингаляционное наркоз. Для обеспечения ингаляционного наркоза наркотические средства вводят через дыхательные пути .

 

Неингаляционное наркоз осуществляют внутривенно , внутримышечно , через прямую кишку ( ректальный наркоз) .

 

В зависимости от глубины обезболивания различают следующие виды наркоза , как поверхностный и глубокий.

 

В зависимости от методики проведения различают :

 

 

 1 ) мононаркоз , когда используется одно вещество ( эфир , фторотан , пентрон ) ;

 

 2 ) смешанный наркоз , когда применяют смесь препаратов , близких по своему действию ;

 

3 ) комбинированный наркоз , при котором используют не только смесь медикаментозных препаратов , но и различные пути их введения ( внутривенный + ингаляционный путь).

 

Комбинированный наркоз состоит из вводного , главного ( поддерживающего ) , дополнительного и базисного .

 

Вводный наркоз применяют для быстрого ввода больного в состояние сна .

 

Главный (поддерживающий ) наркоз проводят на всем этапе операции ( эфир , фторотан и др.) .

 

Дополнительный наркоз используют для углубления главного .

 

Базисный наркоз применяют для начала или одновременно с главным ( ингаляционный наркоз + НЛА ) наркозом.

 

По продолжительности действия различают полный наркоз ( при травмах и крупных операциях) и неполный , или ( рауш – наркоз , при кратковременных вмешательствах – раскрытии гнойников , вправлении вывихов и т.п.).

 

Для проведения ингаляционного наркоза используют летучие (те , которые испаряются ) и газообразные наркотические средства .

 

 

Летучие наркотические вещества.

 

         Эфир ( Aether pronarcosi ) – прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом и жгучим вкусом . Легко воспламеняется . Его выпускают в флаконах оранжевого цвета по 100 мл . Хранить в защищенном от света месте , вдали от огня . При использовании эфира сон наступает через 10-20 мин и продолжается 30-40 мин после прекращения ингаляции. Эфир является препаратом, вызывает угнетение деятельности нервных клеток , продолговатого мозга , печени , почек. Эфир под воздействием солнца и воздуха становится непригодным . Для проверки чистоты эфира используют различные пробы:

 

1 ) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха ;

 

2 ) после испарения из стекла не должно быть осадка ;

 

3 ) лакмусовая бумага не должна синеть ( не дает кислой реакции) ;

 

4) при смешивании 10 мл эфира с 1 мл 10 % йодида калия и экспозиции в течение 1 час. не должно быть окраска .

 

         Хлороформ ( Chloroforneium ) – прозрачная летучая жидкость, разлагается под действием света . Его выпускают в флаконах из оранжевого стекла по 50 мл и хранят в прохладном темном месте. По механизму действия хлороформ гораздо сильнее эфира. Препарат токсичен, выводится из организма почками . Для проверки чистоты применяют следующие пробы: 1 ) после испарения с фильтровальной бумаги не должно быть запаха 2 ) смоченный лакмусовая бумага не должна краснеть .

 

         Фторотан ( Phthorothanum ) , флюотан , наркотан – прозрачная жидкость с приятным запахом. Не горит и не взрывается. Значительно сильнее эфир , но и более токсичен. Через 1-2 мин после начала наркоза больной теряет сознание , а хирургическая стадия наступает через 3-5 мин и сопровождается расслаблением поперечно – полосатой мускулатуры. Его часто применяют в смеси с закисью азота при оперативных вмешательствах на легких , органах брюшной полости.

 

         Пентран ( Pentran ) , метоксилфлурон , ингалан – прозрачная жидкость с характерным фруктовым запахом , не занимается и не взрывается. Имеет свойство проникать в резиновые изделия наркозных аппаратов с последующей диффузией , а потому его подачу следует прекращать за 10-20 мин до конца операции. По своему действию значительно сильнее , чем эфир или хлороформ . Пентран выпускают по 50 мл и хранят в темной оранжевой герметичном сосуде .

 

         Трихлорэтилен ( Trichlorethylenum ) , трилен – наркотическая прозрачная летучая жидкость со своеобразным запахом. Его хранят в бутылочках в прохладном затемненном месте. Имеет выраженное анальгезирующее наркотическое действие . Его используют в основном при кратковременных операциях , в стоматологической и акушерской практике .

 

         Етран ( Etran ) , пенфлуран – по своему действию подобен фторотана . Обеспечивает быструю индукцию в наркоз без выраженного возбуждения. Может сочетаться с внутривенными анестетиками , закисью азота. Выпускают и хранят в темных стеклянных сосудах по 50 мл ( Список Б ) .

 

 

 

Газообразные наркотические средства .

 

 

         Закись азота ( Nitrogenium oxydulatum ) – веселящий газ без запаха , не взрывается , но в сочетании с эфиром и кислородом поддерживает горения. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком состоянии под давлением 50 атм . Закись азота – инертный газ , в организме не вступает в химические реакции и выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза используют в сочетании с кислородом в соотношениях 1:1; 2:1; 3:1 ; 4:1 (70-80 % закиси азота и 20-30 % кислорода). Без кислорода закись азота токсичен. Поэтому уменьшение объема кислорода в смеси менее 20 % не допустимо .

 

         Циклопропан ( Cyclopropanum ) – огнеопасный газ. Может взрываться. Его применяют в комбинациях с кислородом , закисью азота , эфиром и т.д. . Наркозная действие быстрая . Циклопропан не имеет токсического воздействия на печень , почки , сердечно – сосудистую систему. В связи с положительным влиянием на гемодинамику , его часто применяют при травматическом шоке.

 

         Основной целью ингаляционного наркоза является обеспечение не только надежной анестезии , выключения сознания , а и надежное расслабление мускулатуры (релаксация ) . Расслабление мускулатуры осуществляют с помощью мышечных релаксантов ( миорелаксантов ) .

 

Миорелаксанты ( курареподобные препараты).

 

         Миорелаксантами называют препараты , обладающие способностью блокировать передачу возбуждения в нервно -мышечных синапсах скелетной и дыхательной мускулатуры. По типу действия их разделяют на :

 

1 . Недеполяризующие ( d – тубокурарин , ардуан , павулон , тракриум т.п.) – эти препараты являются антагонистами ацетилхолина , они парализуют нервно – мышечную передачу и относятся к настоящим курареподобных веществ.

 

         Ардуан ( Arduanum ) – белый кристаллический порошок в ампулах по 4 мг , его используют при различных хирургических вмешательствах из расчета 0,04-0,06 мг / кг в этих дозах препарат вызывает через 2-3 мин полную релаксацию , длящийся до 50 мин . Остаточное действие Ардуана снимается прозерином .

 

         Тракриум ( trakrium ) – раствор для инъекций в ампулах по 2,5-5 мл . Тракриум вводят внутривенно струйно в дозе 0,3-0,6 мг / кг , что вызывает временное (в течение 15-35 мин) расслабление дыхательной и скелетной мускулатуры. Полная нервно – мышечная блокада проходит самостоятельно через 35 мин .

 

2 . Деполяризующие препараты , вызывают расслабление мускулатуры за счет деполяризации , подобно действию избыточного количества ацетилхолина , что приводит к нарушению проводимости возбуждения с нерва на мышцу . Препараты этой группы быстро разлагаются и вызывают кратковременный эффект. Наиболее распространенным препаратом является дитилин .

 

         Дитилин ( Dithylinum ) используют 1-2% растворе из расчета 1-2 мг / кг. Через 10-15 секунд после введения дитилину появляются фибриллярные подергивания мышц лица , шеи , конечностей , которые продолжаются в течение 10-15 с , а затем наступает полное расслабление мускулатуры в течение 5-7 мин .

 

 

3 . Смешанные препараты могут вызвать антидеполяризующих и Деполяризующие действие . Из них наиболее часто используют имбретил .

 

         Имбретил ( Imbrethil ) выпускается в ампулах по 2 мл 0,2 % раствора. После введения препарата ( 0,04-0,07 мг / кг ) наступает полное расслабление скелетной мускулатуры, длится 30-40 мин . Препарат плохо выводится из организма , поэтому повторные дозы его следует значительно уменьшать.

 

По механизму действия миорелаксантов различают :

 

– Кратковременную миорелаксации ;

– Периодическую миорелаксации ;

– Частичную миорелаксации ;

– Тотальную мышечную релаксацию .

 

         Кратковременную релаксацию , как правило , используют в период интубации , при эндоскопии , упражнении вывихов и переломов.

 

 

         Периодическую релаксацию осуществляют миорелаксантами с коротким периодом действия , когда нужно создать больше расслабления мускулатуры во время операции.

 

         Частичную релаксацию используют тогда , когда нужно расслабить мускулатуру , не исключая дыхания. С этой целью используют малые дозы тубокурарина – хлорида или диплацин .

 

          Тотальную релаксацию осуществляют с помощью недеполяризующих релаксантов длительного действия и используют при больших операциях на органах грудной и брюшной полостей.

 

 

         На сегодняшний день под ингаляционным наркозом выполняются все сложные операции .

 

 

Противопоказания к ингаляционного наркоза делятся на абсолютные и относительные .

 

Абсолютными противопоказаниями являются:

 

– Отсутствие кислорода ,

– Непереносимость препаратов ,

– Неисправна аппаратура ,

– Наличие сопутствующих заболеваний и состояний , от которых может наступить смерть:

 

1 ) заболеваний сердечно – сосудистой системы в стадии декомпенсации ; гипертонической болезни , не поддающейся медикаментозной терапии ; гипотонии , связанной с анемией , интоксикации ;

 

2 ) заболеваний органов дыхания с выраженной легочной недостаточностью – острой пневмонии ;

 

3 ) заболеваний печени с выраженной ее функциональной недостаточностью ;

 

 4 ) заболеваний почек с нарушением функции;

 

5 ) тяжелой степени анемии ;

 

6 ) заболеваний с выраженным повышением внутричерепного давления ( опухолей , кист и т.д.).

 

 

          Относительными противопоказаниями являются вышеперечисленные заболевания , но с менее выраженными функциональными нарушениями.

 

 

         Подготовка больного к наркозу совпадает с общей подготовкой к операции .

 

         Перед операцией каждому больному следует : проверить состояние полости рта ( имеющиеся в ней вставные протезы удаляют ) измерить температуру и вес тела осмотреть глаза (определить их форму , размеры зрачков , реакцию их на свет ) , проверить проходимость дыхательных путей ( носовых ходов) ; выявить подвижность нижней челюсти , шеи; посчитать пульс и измерить артериальное давление; собрать анамнез ( аллергологический , гемотрансфузионный ) , определить группу крови , резус – фактор; отмыть желудок ; вставить катетер в мочевой пузырь и выпустить мочу.

 

         После этого проводят премедикацию , суть которой заключается в введении за 30-40 мин до оперативного вмешательства 0,1% раствора атропина сульфата из расчета 0,01 мг / кг , наркотического анальгетика (1% раствора – 1 мл промедола или 2% раствора – 1 мл омнопона др.) и антигистаминных препаратов ( димедрола , супрастина , диазолина и др.). .

 

 

Масочный ингаляционный наркоз.

 

         Для проведения масочного ингаляционного ( рис. 14 ) наркоза сегодня используют только резиновые маски с надувными обтураторами , которые плотно облегают рот и носовые отверстия. Для проведения масочного наркоза следует приготовить шпатель , роторасширители , Языкодержатель , электроотсос , баллон с кислородом . Наркоз проводят капельным способом. Однако такой вид наркоза сегодня проводят редко , в основном используют для выполнения малых оперативных вмешательств , вправление вывихов , репозиция костей.

 

 

 

Рис. 14. Масковий інгаляційний наркоз.

 

                         Эндотрахеальный наркоз

 

          Эндотрахеальный наркоз получил наибольшее распространение в хирургии при операциях на органах грудной и брюшной полостей, в урологии, травматологии, нейрохирургии, сосудистой хирургии. Интубационный наркоз осуществляют с помощью трубок, которые вводят в дыхательные пути (рис. 15, 16).

 

Рис. 15. Введення ларингоскопа

 

 

 Рис.16. Схема інтубації трахеї за допомогою ларингоскопа  через рот

 

Для наркоза используют ларингоскоп (рис. 17) (инструмент для осмотра глотки и входа в гортань)

Рис. 17. Ларингоскопы с прямым и изогнутым клинком

 

       Аппараты для ингаляционного наркоза. Для проведения ингаляционного наркоза используют несколько видов наркозных аппаратов (АН -4 , УНА -1 , РО -5 , ” Полинаркон “) ( рис. 18 , рис. 19). Несмотря на различные конструктивные особенности , все современные наркозные аппараты состоят из четырех основных блоков: баллона с редуктором , испарителя , дозиметра и системы подвода газов. Баллоны предназначены для газов. Для распознавания баллонов их закрашивают в разные цвета: синий – кислород , серый – закись азота , красный – циклопропан . Каждый баллон имеет регулятор давления – специальный редуктор. Дозиметр – устройство, контролирует расход газа , который измеряется в литрах в минуту , для наркоза. Испаритель – устройство, используют для различных наркотических веществ ( эфир , фторотан , етрон т.д. ) , количество которых дозируется специальным регулятором в объемных процентах .

 

Дыхательный контур предназначен для обеспечения больного кислородом и наркотическими веществами . Он состоит из гофрированных трубок , системы клапанов , адсорбера ( поглотителя углекислоты ) , дыхательного мешка , маски , эндотрахеальной трубки.

 

Рис. 18. Наркозный аппарат “Полинаркон” Рис. 19. Аппарат для искусственной вентиляции легких

 

 

В зависимости от способа проведения наркоза различают :

 

1 ) открытый способ , когда наркотическое вещество смешивается с атмосферным воздухом и выдыхается тоже в воздух , загрязняя операционную ;

2 ) полуоткрытый способ , когда наркотическое вещество подается в смеси с кислородом и выдох происходит в воздух. Отличие этого способа от предыдущего в том , что наркотическое вещество можно добавлять ;

3 ) полузакрытый способ – вдох из баллона , выдох частично в адсорбер , частично в атмосферу;

4 ) закрытый способ – вдох и выдох полностью изолированы от окружающей среды. Газонаркотична смесь выдыхаемого после освобождения от углекислоты в адсорбере снова поступает к больному

 

 

Клиническое течение наркоза.

 

         Наиболее типичным является клиника ингаляционного эфирного наркоза , в котором выделяют стадии обезболивания . Стадией называется определенный период наркоза , который имеет характерные клинические особенности, зависящие от степени угнетения центральной нервной системы .

 

 

Различают 4 стадии наркоза :

 

1 . Стадия анальгезии характеризуется постепенно нарастающим разлитым торможением коры, проявляется помрачением сознания , бессвязной речью на фоне резко ослабленной болевой чувствительности , зрачки расширены , хорошо реагируют на свет , лицо красное , тонус скелетной мускулатуры сохранен . Тактильная и температурная чувствительность сохранены. В этой стадии можно проводить малые хирургические операции , перевязки.

 

  2 . Стадия возбуждения возникает через 5-6 мин после начала наркоза. Вследствие разлитого торможения в коре головного мозга и растормаживание подкорковых центров возникает так называемый ” бунт подкорки ” . Сознание пациента омрачена , наступает резко выраженное двигательное возбуждение , повышается тонус скелетных мышц. Больные ведут себя, как в состоянии алкогольного опьянения , делают попытки соскочить со стола. Лица у них гиперемировано , зрачки расширены , челюсти стиснуты, дыхание учащенное , артериальное давление повышено , пульс учащен . Оперировать таких больных в данной стадии нельзя. Следует продолжать ингаляцию анестетика.

 

3 . Стадия наркотического (хирургического ) сна наступает , когда тормозные процессы охватывают кору и подкорковые центры мозга . Больной успокаивается , лицо вступает нормальной окраски , зрачки сужаются , дыхание становится ровным , исчезают все виды чувствительности , расслабляются мышцы и подавляются рефлексы .

 

         Для удобства наблюдения за больными эту стадию наркоза делятся на четыре уровня:

 

а ) первый уровень – поверхностный наркоз ( уровень движения глазных яблок) , который характеризуется сохранением роговичного рефлекса , исчезновением поверхностных рефлексов и снижением тонуса скелетной мускулатуры. В этой фазе можно выполнять небольшие операции ;

 

б) второй уровень – наркоз средней глубины (уровень исчезновения роговичного рефлекса ) . При этом зрачки сужены , не реагируют на свет. Дыхание замедленное , тонус скелетной мускулатуры снижен. Этот уровень является оптимальным для проведения различных хирургических операций без миорелаксантов , кроме оперативных вмешательств на органах верхнего отдела брюшной полости и грудной клетки ;

 

в ) третий уровень – глубокий наркоз ( уровень расширение зрачков ) , характеризуется началом расширение зрачков , лицо бледное , тонус мышц резко снижен , преобладает диафрагмальный тип дыхания , выдох длиннее вдоха , артериальное давление снижается. Такой уровень наркоза допустим на недолгое время ( не более 30 мин ) в сочетании с искусственным дыханием и ингаляцией кислорода ;

 

 г ) четвертый уровень – чрезвычайно глубокий наркоз , характеризуется тем , что состояние больного ухудшается , зрачки расширяются , роговица становится тусклой , зрачки перестают реагировать на свет. Пульс становится частым , слабого наполнения . Артериальное давление быстро снижается. Наступает паралич сфинктеров , дыхательного и сосудистого центров , что приводит к смерти. Этот уровень не допустим.

 

В современной анестезиологии с применением мышечных релаксантов операции выполняются в третьей стадии на 1-2 уровнях.

 

4 . Стадия пробуждения , или выхода из наркоза , характеризуется растормаживания подкорковых центров и коры. Все признаки наркоза исчезают , восстанавливаются рефлексы , чувствительность , мышечный тонус и сознание . После полного восстановления самостоятельного дыхания и сознания анестезиолог проводит экстубацию (удаление интубационной трубки). До появления глотательного рефлекса голову больного поворачивают набок , периодически очищают полость рта салфетками и отсосом . Чтобы предотвратить западанию языка , в ротоглотку вставляют воздуховод . В послеоперационном периоде для снятия боли периодически вводят анальгетики.

 

 

Осложнения ингаляционного наркоза.

 

         Наиболее опасным является нарушение дыхания , которое приводит к гипоксии. Основными причинами гипоксии являются: нарушение проходимости дыхательных путей , угнетение дыхательного центра вследствие передозировки наркотических веществ , неполадки в аппаратуре.

 

          Нарушение проходимости дыхательных путей может возникать вследствие : западение языка и надгортанника ; ларинго – и бронхоспазма ; механической закупорки дыхательных путей ( рвотными массами , салфетками и т.п.).

 

         Основными признаками нарушения проходимости дыхательных путей является шумное дыхание , напряжение мышц туловища , посинение губ , кожи лица , туловища .

 

При западании языка или надгортанника необходимо:

 

1 . Выдвинуть вперед нижнюю челюсть , использовав тройной прием Сафара , что включает:

 

 а ) открывание рта потерпевшему пальцем , обернутым платком ( марлевой салфеткой на зажимы ) , звильненння его от сторонние тел и жидкостей ( рвотных масс , мокроты , водорослей , вставных челюстей , сгустков крови и др.) ( рис. 20 ) ;

Рис. 20. I этап приема Сафара

 

 

  б) отклонения головы максимально кзади, подложив под шею импровизированный валик (например, собственно предплечья). При этом в большинстве пострадавших язык перестает закрывать вход в верхние дыхательные пути (рис. 21);

Рис. 21. II этап приема Сафара

 

 

в) вывод нижней челюсти кпереди (рис. 22).

 

2 . При неэффективности этого метода следует позади корня языка ввести воздуховод , длина которого равна расстоянию от угла рта до угла нижней челюсти. Конец воздуховода направить сначала в сторону неба , чтобы оттеснить язык , а затем вернуть к корню языка.

 

3 . При отсутствии воздуховода можно воспользоваться роторасширителя , который заводят за корня зубов и с помощью Языкодержатель захватывают язык.

 

 

 

         Ларингоспазм возникает вследствие гипоксии , раздражений слизистой оболочки анестетиками , кровью , рвотными массами. С целью профилактики не следует допускать гипоксии во время операции , а нужно обеспечивать эффективное обезболивание .

 

         При возникновении ларингоспазма , бронхоспазма необходимо ввести 1 мл 1 % раствора сульфата атропина , эуфиллин , димедрол , глюкокортикоиды , при отсутствии эффекта следует провести интубацию трахеи , ИВЛ .

 

         Механическая закупорка дыхательных путей возникает в результате попадания в просвет дыхательных путей желудочного содержимого ( регургитации и аспирации ) , зубных протезов , крови и т.д. .

 

         Профилактика этого осложнения заключается в тщательной подготовке к операции пищеварительного тракта.

 

         Остановка сердца является наиболее опасным осложнением при проведении наркоза. Признаками этой угрозы являются:

 

– Бледность кожи ,

– Пульс не определяется ,

– Резкое снижение артериального давления ,

– Расширение зрачков , отсутствие их реакции на свет.

 

 

         Профилактика этого осложнения заключается в введении атропина сульфата , правильном проведении наркоза , постоянном надзоре за частотой пульса , уровнем артериального давления. При этом используют кардиомониторы ( рис. 23).

 

При остановке сердца сразу проводят закрытый массаж сердца ; во время операций на органах брюшной полости можно выполнить через диафрагму непрямой массаж сердца , в отдельных случаях методы использовать , перикардотомию и открытый массаж сердца. Наряду с этим необходимо проводить и искусственную вентиляцию легких.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 23.  Кардіомонітор

 

 

 Для профилактики осложнений ингаляционного наркоза необходимо:

 

 1 ) тщательно готовить больного к операции ;

2 ) внимательно следить за состоянием больного во время проведения наркоза и операции ;

 3 ) своевременно выявлять и оказывать адекватную медицинскую помощь (введение медикаментозных средств , искусственная вентиляция легких , переливание кровезаменителей гемодинамического действия и т.д.).

 

 

Особенности ухода за больными после ингаляционного наркоза.

 

         После окончания операции и выведения больного из наркоза его помещают в отдельную палату или отделение интенсивной терапии. Сначала готовят функциональная кровать , придают ему соответствующего положения . Готовят грелки , аппарат подачи увлажненного кислорода , систему для внутривенных вливаний , аспиратор , тонометр с фонендоскопом , стерильные шприцы , набор медикаментозных средств , необходимых для интенсивной терапии. Наряду с этим для проведения реанимационных мероприятий готовят салфетки , роторасширитель , Языкодержатель , воздуховод , ларингоскоп , интубационные трубки , аппарат для искусственной вентиляции легких , набор инструментов для наложения трахеостомы , дефибриллятор и т.д. . После обычных операций больного укладывают на спину без подушки. К ногам кладут грелки , налаживают подачу увлажненного кислорода , проводят инфузионную терапию. Наблюдают за пульсом , дыханием , цветом кожных покровов , измеряют артериальное давление. Все эти данные записывают в карту индивидуального наблюдения . В зависимости от состояния больного эти данные фиксируют через 15 , 30 или 60 мин .

 

         Следует помнить , что после наркоза , который проводился миорелаксантами длительного действия , может наступить поздняя остановка дыхания , которой , как правило , предшествует вялость , мышечное бессилие , поверхностное дыхание или рекураризация – полное расслабление скелетной мускулатуры. В этих случаях следует срочно наладить вдыхание кислорода , ввести прозерин ( антидот миорелаксантов ) , атропин . Причинами резкого снижения артериального давления , сопровождающееся коллапсом , могут быть болевой шок , кровопотеря , острая сердечная недостаточность , надпочечниковая недостаточность . В зависимости от причины , вызвавшей снижение артериального давления применяются различные средства интенсивной терапии. После использования ингаляционного наркоза , вследствие закупорки бронха слизью или кровью , может возникнуть ателектаз легких. Ателектована участок легкого склонна к воспалению . Для устранения ателектаза проводят бронхоскопию , дыхательную гимнастику ( брюшную и грудную ) , откашливание , надувание резиновых игрушек или камеры с мяча (повышение давления воздуха в легкие способствует ее расправлению ) .

 

 

Неингаляционное наркоз и его виды .

 

         Неингаляционное наркоз зависимости от путей введения может быть внутривенным , внутримышечным , подкожным , внутрикостного , прямокишечным и др. .

 

         Внутривенный наркоз используют главным образом как вступительный и базис – наркоз. Для этого используют тиопентал натрия ( натриевая соль 5 ( 1- метилбутил ) -5 – этил -2 – тиобарбитуровой кислоты) 2-2,5 % раствор. Его вводят медленно , в течение нескольких минут , при быстром введении может наступить коллапс. Максимальная доза 1000 мг . Наркоз наступает через 2-3 мин без стадии возбуждения. Исчезает болевая чувствительность , больной теряет сознание . Возникает первый уровень ИИИ стадии наркоза. Для поддержания наркоза больному периодически вводят 10-15 мл того же раствора . Пробуждение наступает через 10-15 мин после прекращения введения гексенала . Антагонистом тиопентала натрия при передозировке является бемегрид . Тиопентал натрия противопоказан при заболеваниях почек , печени , сердечно – сосудистой системы . Он может вызывать аллергические реакции ( сыпь , одышку , тахикардию , ларингоспазм ) , а поэтому его не рекомендуют использовать у больных с аллергическими состояниями . Во время операции возможно западение языка и асфиксия .

 

         Для обезболивания при выполнении небольших оперативных вмешательств используют оксибутират натрия. Этот препарат обладает выраженным седативным , своеобразную наркотическую и слабую анальгетическое действие . В основном его используют для вводного и комбинированного наркозов . После введения препарата в дозе 75-150 мг / кг сон наступает через 5-10 мин и продолжается 30-40 мин .

 

         Хорошим анестезирующим средством , для внутривенного и внутришьномьязового введений , является кетамин . Этот препарат выпускается в виде 1% раствора во флаконах по 20 мл . Его используют при кратковременных небольших операциях и в комбинации с интубационный наркозом. Кетамин создает выраженную анальгезию и минимально влияет на функции главных структур мозга.

 

         Нейролептаналгезия – это своеобразное состояние , при котором развивается анальгезия , ощущение безразличия и сонливость. Для этого применяют наркотический анальгетик – фентанил (1 мл – 0,05 мг) и нейролептик – дроперидол (1 мл – 2,5 мг) или смесь фентанила и дроперидола под названием ” Таламонал ” . Используют два варианта : нейролептаналгезия с сохраненным дыханием и нейролептаналгезия в сочетании с интубацией трахеи , релаксацией и ИВЛ ..

 

         Атаралгезия . Сочетание транквилизатора диазепама с фентанилом , пентазацином получило название атаралгезии . По механизму действия этот метод обезболивания подобен нейролептаналгезии .