МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ-БАКАЛАВРОВ ИНСТИТУТА МЕДСЕСТРИНСТВА

 

 

ЗАНЯТИЕ №4

(ПРАКТИЧЕСКОЕ – 6 часов)

Тем: Уход за больными и неотложная помощь при кризисах и комах в эндокринологии (в практике врача и медсестры скорой помощи и амбулатории врача общей практики-семейной медицины).

Цель: изучить факторы риска гипо- и гипергликемических ком, диагностические критерии ком (клинические, лабораторные), принципы лечения неотложной помощи и ведения больных с острыми осложнениями сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и надпочечников.

Профессиональная ориентация студентов: коматозные состояния у больных сахарным диабетом (СД) встречаются в 1-18% и приводят к смерти в 1-40% случаев. Возможность возникновения при СД нескольких видов ком, при которых необходимо различное лечение, требует от врача знания дифференциальной диагностики данных состояний. Быстрая и правильная постановка диагноза, разрешают вовремя оказать неотложную помощь больному.

Грозным осложнением данного заболевания является тиреотоксический криз, который возникает спонтанно или после оперативного вмешательства и требует немедленной медикаментозной коррекции.

Острая недостаточность коры надпочечников впервые описана Уотерхаусом (Waterhouse) в 1911 г. и Фридериксеном (Friderichsen) в 1918 г. Заболевание характеризуется резким падением артериального давления с нарушением гемодинамики, что требует лечения таких пациентов в условиях реанимационных отделений.

1.Програма самоподготовки студентов к занятию.

1.       Причины гипогликемической комы.

2.       Диагностические критерии гипогликемических состояний и гипогликемической комы.

3.       Неотложная помощь при гипогликемической коме.

4.       Причины и диагностические критерии диабетического кетоза и кетоацидоза.

5.       Диагностические критерии кетоацидотической комы и ее клинические варианты протекания.

6.       Параклинические изменения при кетоацидотической коме.

7.       Неотложная помощь при диабетическом кетоацидозе и кетоацидотической коме.

8.       Причины гиперосмолярной комы.

9.       Клиника гиперосмолярной комы.

10.   Лабораторные изменения у больных с гиперосмолярной комой.

11.   Неотложная помощь больным с молочнокислой комой.

12.   Причины молочнокислой комы.

13.   Диагностические критерии молочнокислой комы.

14.   Дифференциальная диагностика острых осложнений СД.

15.   Неотложная помощь при гиперосмолярной коме.

16.   Диагностические критерии тиреотоксического криза.

17.   Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе

18.   Диагностические критерии гипотиреоидной комы.

19.   Неотложная помощь при гипотиреоидной коме.

20.   Диагностические критерии острой надпочечниковой недостаточности.

21.   Неотложная помощь при острой надпочечниковой недостаточности.

2. Образцы тестовых заданий и ситуационных задач

1. Сахарный диабет 1 типа характеризуется:

A.   медленным началом заболевания

B.    ожирением

C.   зудом кожи

D.   кетозом

E.    преклонным возрастом пациентов

2. Какое из острых осложнений сахарного диабета, сопровождающееся гипергликемией, встречается наиболее часто:

A.   Кетоацидотическая кома

B.    Гиперосмолярная кома

C.   Молочнокислая кома

D.   Церебральная кома

E.    Гипогликемическая кома

3. Какой лечебное мероприятие при кетоацидотической коме является первоочередным:

A.   Инсулинотерапия

B.    Регидратация

C.   Дегидратация

D.   Нормализация электролитов

E.    Введение глюкозы внутривенно

4. Какой клинический признак отличает кетоацидотическую кому от гиперосмолярной:

A.   Высокий уровень глюкозы крови

B.    Менее выраженная дегидратация и запах ацетона

C.   Более выраженная дегидратация и отсутствие запаха ацетона

D.   Наличие судорог

E.    Выраженная брадикардия

5. Что подтверждает диагноз кетоацидотической комы:

A.   Наличие ацетона в моче

B.    Повышение содержания молочной кислоты в крови

C.   Снижение содержания кетоновых тел в крови

D.   Снижение содержания глюкозы крови

E.    Увеличение веса

6. Что подтверждает диагноз гипогликемической комы:

A.   Наличие ацетона в моче

B.    Повышение содержания молочной кислоты в крови

C.   Снижение содержания кетоновых тел в крови

D.   Снижение содержания глюкозы крови

E.    Снижение веса

7. Абсолютным противопоказанием к назначению пероральных сахароснижающих препаратов являются:

A.   Острые осложнения СД

B.    Псориаз

C.   Микробная экзема

D.   Варикозная болезнь нижних конечностей

E.    Хронический холецистит

8. Какое из перечисленных осложнений лечения бигуанидами является наиболее опасным:

A.   Диспепсия

B.    Гипогликемия

C.   В-12-фолиеводефицитная анемия

D.   Кетоацидоз

E.    Молочнокислый ацидоз

9. Следствием избытка гормонов щитовидной железы могут стать такие изменения в обменных процессах в организме:

A.   Повышение уровня гликемии

B.    Снижение уровня гликемии

C.   Повышение уровня холестерина ЛПНП

D.   Повышение уровня триглицеридов

E.    Снижение уровня щелочной фосфатазы

10. Определите, какой клинический признак характерен для острой надпочечниковой недостаточности:

A.   Брадикардия

B.    Запор, вздутие живота

C.   Судороги

D.   Головная боль

E.    Падение артериального давления

Ситуационные задачи для самоподготовки:

1. Больной 63 лет, страдает 1 типом сахарного диабета. На фоне острого нарушения мозгового кровообращения развилась высокая гипергликемия, резкое обезвоживание, гиперхлоремия, гипернатриемия. Кетонемия и ацетонурия отсутствуют. Укажите правильный диагноз:

A.   Гиперлактацидемична кома

B.    Острая почечная недостаточность

C.   Гиперосмолярная кома

D.   Гиперкетонемическая диабетическая кома

E.    Хроническая почечная недостаточность

2. У мужчины 25 лет, который 8 лет болеет сахарным диабетом, развилась кома. Объективно: кожа сухая, тургор снижен, дыхание Куссмауля, АД – 105/60 мм. рт. рт. ст., пульс – 116/хв, запах ацетону в повітрі.ст., пульс – 116/мин., запах ацетона в воздухе. Какой вид комы можно заподозрить?

A.   Гипогликемическая.

B.    Гиперосмолярная

C.   Молочнокислая

D.   Кетоацидотическая

E.    Мозговая

3. У больного в состоянии диабетической комы при реанимации появились патологические мозговые признаки: перекошенность лица, “парусение” одной щеки, симптом Бабинского. Реанимация проводилась по режиму больших доз. Через 4 часа уровень гликемии снизился с 28 ммоль/л до 11 ммоль/л. Чем может быть обусловлено возникновение патологических мозговых признаков в данном случае?

A.   Аллергической реакцией на инсулин

B.    Нарушением кислотно-щелочного баланса

C.   Чрезмерной регидрационной терапией

D.   Быстрым снижением уровня гликемии

E.    Аллергической реакцией на растворы для регидратации

4. В первые часы после субтотальной резекции щитовидной железы по поводу тиреотоксикоза у больного появилось выраженное психическое и двигательное возбуждение. Резкая гиперемия лица, шеи, верхних и нижних конечностей. t тела – 40-41⁰ С, повышенная потливость. Стремительно нарастает тахикардия до 140-200 уд./мин, мерцательная аритмия. Какое осложнение развивается у больного?

A.   Асфиксия

B.    Анафилактический шок

C.   Гипопаратиреоз

D.   Тиреотоксичний криз

E.    Инфаркт миокарда

5. У больного Р., который лечится по поводу септического состояния, внезапно развились выраженная слабость, адинамия, рвота, понос, сопор. Пульс нитевидный, 110 уд./мин., АД 60/40 мм рт. ст. На ЭКГ – тахикардия, снижение вольтажа всех зубцов. Лабораторные данные: гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия, гипогликемия. Укажите причину развития такого состояния:

A.   Гипоталамический криз

B.    Гипогликемическая кома

C.   Пангипопитуитаризм

D.   Острый инфаркт миокарда

E.    Острая недостаточность надпочечников

6. Больной К., 25 лет, страдает сахарным диабетом типа 1. Во время подъема по лестнице потерял сознание. Объективно: сознание отсутствует, ЧД – 28/мин., дыхание ровное, ритмичное. Кожа влажная, тонус мышц конечностей повышен. Тонус глазных яблок нормальный, Язык влажный. Пульс – 80/мин., ритмичный. АД – 110/70 мм рт. ст.ст. Печень выступает из-под реберной дуги на 2,0 см, край острый, ровный. Менингеальные симптомы отсутствуют. Наиболее вероятный диагноз:

A.   Гиперосмолярная кома

B.    Кетоацидотичная кома

C.   Гипогликемическая кома

D.   Лактацидемическая кома

E.    Печеночная кома

7. У мужчины 28 лет на фоне бронхопневмонии развилась кома. Объективно: ЧСС – 122/мин., экстрасистолия. АД – 80/45 мм рт. ст. Кожа сухая, тургор снижен. Дыхание глубокое, шумное, редкое. Резкий запах ацетона в воздухе. Печень + 5 см. гликемия – 32 ммоль/л. рН крови – 6,9. Какой раствор наиболее направлено влияет на нормализацию обменных процессов?

A.   0,9% раствор натрия хлорида

B.    5% раствор глюкозы

C.   1% раствор калия хлорида

D.   4,2% раствор натрия гидрокарбоната

E.    Реополиглюкин

3. Эталоны ответов на тестовые задания и ситуационные задачи

– на тестовые задания: 1-D; 2-A; 3-A; 4- D; 5-Е; 6-D; 7-A; 8-E; 9-А; 10-E

– на ситуационные задачи: 1-C; 2-D; 3-D; 4-A; 5-D; 6-C; 7-D

4. Методика выполнения практической работы.

Работа с тематическими больными (сахарным диабетом, патологией щитовидной, прищитовидных, надпочечниковыхжелез): сбор анамнеза, объективное обследование, оценка данных дополнительных методов исследования, постановка медсестринского диагноза, назначение плана ухода, определение принципов неотложной помощи, заполнение медицинской документации.

5. Семинарское обсуждение теоретических вопросов и практической работы.

Тематический тренинг с решения тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия, теоретическое обсуждение вопросов темы практического занятия.

6. Выходной уровень знаний и умений.

Решения тестовых заданий и ситуационных задач по теме занятия, ответы на конструктивные вопросы.

8. Студент должен знать:

1.     Диагностические критерия и принципы лечения гипогликемической комы.

2.     Диагностические критерия и принципы лечения диабетической кетоацидотической комы.

3.     Диагностические критерия и принципы лечения кетоза, кетоацидоза и диабетической кетоацидотической комы.

4.     Диагностические критерия и принципы лечения гиперосмолярной комы.

5.     Диагностические критерия и принципы лечения лактатацидемической комы.

6.     Диагностические критерия и принципы лечениятиреотоксического криза.

7.     Диагностические критерия и принципы лечения гипотиреоидной комы.

8.     Диагностические критерия и принципы лечения острой надпочечниковой недостаточности.

9. Студент должен уметь:

1. Собрать жалобы, анамнез, осмотреть больного с гипогликемической и гипергликемическими комами.

2. Интерпретировать результаты лабораторного и инструментального обследования, которые назначаются больным с гипогликемической и гипергликемическими комами.

3. Назначить лечение больным с гипогликемической и гипергликемическими комами.

Источники информации:

А. Основные:

1. Протоколы предоставления медицинской помощи по специальности «Эндокринология» (приказ МОЗ Украины №356).

2. Эндокринолология. Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации/ под ред. проф. П.Н.Боднара. –Винница: Нова Книга, 2007 – 344 с.

Б. Дополнительные:

1. Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Бабенко А. Ю. Эндокринология: Учебник для медицинских вузов/ Я. В. Благосклонная[ и др.] – СПб.: СпецЛит,2004. – 398 с.

2.  Периодическое издание ” Міжнародний ендокринологічний журнал” 2005-2012 рр.

 

Методическую указание составила:                            доц. Мартынюк Л.П.

 

Утверджено  на заседании кафедры 01.06.2012 г. протокол №  1

 Пересмотрено и утверждено на заседании кафедры:

30.08.2013. протокол № 2