ЗАНЯТИЯ 8 .
ТРАВМА ГРУДИ, ЖИВОТА. КРАШ СИНДРО.ПОЛИТРАВМА . ОЖОГОВА ТРАВМА. РАДИАЦИЙНЕ И ХИМИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЯ .

ПОРАЖЕНИЯ ГРУДИ

         Понятие « травма груди » охватывает открытые и закрытые ( тупая травма ) повреждение грудной клетки , переломы ребер , грудины , травмы мягких тканей грудной стенки , легких , крупных сосудов и органов средостения . Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью , массивной кровопотерей и плевропульмонального шоком.
Среди погибших от травм повреждения груди обнаружены у 50% пострадавших ; около 25 % они явились основной причиной смерти.

КЛАССИФИКАЦИЯ , ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ

Различают открытые и закрытые повреждения груди. Закрытые повреждения ( тупая травма груди) преобладают в условиях мирного времени , включая катастрофы. Среди открытых повреждений различают не проникая и проникающие в грудную полость ранения. Как при открытых , так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей , повреждения легких и органов средостения , гемоторакс и пневмоторакс. Выделяют три степени тяжести повреждения груди : легкую , среднюю и тяжелую. При легкой степени повреждения груди нарушение дыхания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превышает 25 в минуту , тахикардии нет. При средней тяжести повреждения являются функциональные нарушения дыхания и кровообращения : учащение дыхания до 25 – 30 в минуту и ​​тахикардия. Тяжелые повреждения сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения : частота дыхания более 35 в минуту , резкая тахикардия . Наименее тяжелыми являются ушибы мягких тканей грудной стенки . Обычно ушиб мягких тканей груди не отражается на общем состоянии пострадавшего . В области забоя является припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях , так и при задержке дыхания . Встречное нагрузки на неповрежденные отделы грудной клетки безболезненное. Следует , однако , помнить , что при обширных ушибах грудной стенки возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани , резкий болевой синдром и расстройство дыхания . Такие повреждения относятся к травмам средней тяжести.
    Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен лишь после исключения повреждения костей и органов грудной клетки.
   Сотрясение , сдавление груди , синдром травматического асфиксии очень часто встречаются при катастрофах , приводящих к сдавливанию грудной клетки , ударе взрывной волной или мощной струей воды , падении с высоты и т.д.
   Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии , повышению внутригрудного давления , повреждения ткани легкого . Непосредственно после травмы могут наступать расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания . Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления меняется гипотензией . Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер , органов средостения , пневмо-и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего .
   Своеобразная клиническая картина при одном из вариантов сдавления груди – так называемой травматической асфиксии. Синдром травматического асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене , затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы , шеи , надплечья . Такая ситуация возникает при повышении внутригрудного давления из-за внезапного сдавления грудной клетки. Внешний вид пострадавшего очень характерен : кожа головы , шеи , верхней части туловища имеет резко синюшная и ярко – красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы , полости рта видно ярко – красные мелкоточечные или сливаются кровоизлияния. В местах примыкания плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Пострадавшие жалуются на боль в груди , нехватку воздуха , шум в ушах , осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле. При бессознательном состоянии пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных расстройств и сердечной деятельности . Характерная инспираторная одышка , часто отмечается кровохарканье. Пульс частый , слабого наполнения , могут быть экстрасистолии . Отмечается снижение артериального давления. При аускультации определяется большое количество влажных хрипов. Несмотря на многочисленные кровоизлияния на коже , в конъюнктивальные оболочки и склеры глаз , кровоизлияния в вещество мозга отсутствуют. Тяжесть состояния определяется сердечно – легочной недостаточностью . В большинстве случаев консервативная терапия дает положительный эффект. Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Основной клинический признак подкожной эмфиземы – подкожная крепитация при пальпации. В мягкие ткани грудной клетки воздух может попасть извне через рану грудной стенки . В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничено и , как правило , локализуется вокруг раны мягких тканей. Чаще же всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры , легкие , бронхов , трахеи , пищевода. При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение , на шею , лицо , приводя к смыкания век , осиплости голоса , и вниз к мошонке и бедер .
    Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком повреждения внутренних органов, требует немедленного лечения .
   Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком , необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс подкожной эмфиземы – благоприятный признак . Быстрое ее нарастание – признак тяжелого повреждения . Так , при нарастании подкожной эмфиземы следует думать в первую очередь о клапанном пневмотораксе . В ряде случаев , например при повреждении сломанным ребром обоих листков плевры подкожная эмфизема не сопровождается пневмотораксом . Воздух может накапливаться и в средостении. Медиастинальная эмфизема может быть результатом повреждения органов средостения (пищевод , трахея , главные бронхи ) или обширной подкожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние потерпевшего , однако при медиастинальной эмфиземе результатом сдавления органов средостения может быть сердечно -легочная недостаточность .
      Переломы ребер -самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом , так и при непрямом механизме травмы. Косвенный механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественных переломов ребер. При этом чаще повреждаются ребра в средньогрудному отделе ( с IV по VII). Реже встречаются изолированные переломы I – II ребра. При изолированных переломах каркаснисть грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
– Локальная боль , усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки
( Кашель и т.д. ) ;
– Локальная болезненность при пальпации ;
– Усиление боли в месте перелома при встречном нагрузке на неповрежденные отделы
грудной клетки ( переднезаднем или латеро – латеральное сдавление) ;
– Костная крепитация , определяемая при аускультации над местом перелома при дыхании
Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасные грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасные грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующего ( окончатые , створчатые ) переломы ребер.
К этой группе переломов относятся повреждения , при которых образуется фрагмент ребер , костно не связан с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов ( рис. 15.1) :
– Передние билатеральные переломы ( при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки теряет связь с позвоночником )
– Переднебоковой ( антеролатеральная ) переломы (при которых каждое ребро ломается в двух и более местах с одной стороны в переднем и боковом отделах ) ;
– Заднебоковую ( дорсолатеральной ) флотирующего переломы, характеризуются двойными односторонними переломами задних отделов ребер ;
– Задние билатеральные переломы , при которых перелом задних отделов ребер происходит с

обеих сторон от позвоночника.

Рис 15.1

    Принципиальным отличием флотирующего переломов является то , что из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент , не участвует в ее движении. Этот фрагмент перемещается в зависимости от меняющегося давления грудной полости. При вдохе , когда внутригрудных давление снижается , реберное «окно » западает , а при повышении внутригрудного давления во время выдоха , наоборот , взрывается ( рис. 15.2 ) .

Рис 15.2

Таким образом , реберное «окно » флотирующего , осуществляет парадоксальные движения , пропротилежни к движению грудной клетки, легко обнаруживается при осмотре. Из-за нарушения каркасные грудной клетки легкое на поврежденной стороне расправляется не полностью. Более того , при парадоксальном смещении реберного « окна» давление воздуха в легкие на стороне повреждения при вдохе выше , а во время выдоха ниже , чем на «здоровой » стороне . Это приводит к увеличению « мертвого» пространства при дыхании за счет частичного перекачки воздуха из « пораженного » легкие в «здоровое » во время вдоха и наоборот – во время выдоха. Иными словами , развития гипоксии способствует и маятникообразное движение воздуха в легких.

 Этот эффект некоторые авторы называют парадоксальным дыханием. Неодинаков давление в левой и правой половинах грудной клетки , изменчивый во время дыхания , приводит к маятникообразными смещение органов средостения и , в первую очередь – сердца . К нарушениям функции дыхания присоединяется расстройство сердечно – сосудистой системы . Часто развивается синдром шокового легкого . Флотирующего переломы ребер – одно из самых тяжелых повреждений груди. При некоторых из них летальность превышает 60 %. Тяжесть состояния определяется размерами и локализацией закончат перелома , а также сопутствующими повреждениями органов грудной полости. Наиболее тяжело протекают передние билатеральные и левосторонние переднелатеральную флотирующий переломы. Задние ( латеральные и билатеральные ) флотирующего переломы протекают наиболее благоприятно. Объясняется это лучше иммобилизацией реберного « окна» при положении больного на спине и выраженной мышечной массой
   Одна из основных задач при лечении флотиуючих переломов – устранение парадоксального смещения реберного « окна» , восстановление каркасности грудной клетки.
   Переломы грудины , как правило , происходят в результате прямого механизма травмы . Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Переломы грудины могут быть без смещения или с переднезадним смещением фрагментов по ширине и заходом по длине. Другие виды смещения характерны. Повреждение может сопровождаться кровоизлиянием в переднее средостение , травмой сердца. Больные жалуются на боль в месте перелома , усиливающаяся при форсированных движениях грудной клетки , иногда на чувство удушья и загрудинные боли. При осмотре могут проявляться ссадины , синяки в зоне повреждения и изолированный – над яремной вырезкой . Последний свидетельствует о ретростернальной гематоме . Пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома , а при смещении отломков – ступенеобразный деформация . Для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ – исследования .
   Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждение легкого . Иными словами , воздух в плевральную полость может попасть только через поврежденную висцеральную или париетальных плевру.
В зависимости от объема воздуха в плевральной полости говорят об ограниченном , среднем или тотальном пневмотораксе . При этом оценивается степень спадения легкого . При ограниченном пневмотораксе происходит спадение легкого менее чем на 1 /3 , при среднем пневмотораксе – от 1/ 3 до 1/ 2 объема. При большом или тотальном , пневмотораксе легкое занимает меньше половины нормального объема или вообще коллабировано .
Различают закрытый, открытый , клапанный и напряженный пневмоторакс.
   Закрытым называют пневмоторакс , при котором плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха , попавшего в нее при травме , не изменяется во время экскурсия грудной клетки. Тяжесть состояния определяется степенью пневмоторакса . Одышка , тахикардия , тимпанит при перкуссии и ослабление или отсутствие дыхания при аускультации
– Наиболее постоянные симптомы пневмоторакса . При рентгенологическом исследовании отмечаются повышенная прозрачность при отсутствии легочного рисунка на периферии поражением стороны грудной клетки , разная выраженность коллабирование легкого .
  При открытом пневмотораксе есть свободное связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость , а при выдохе выходит в таком же количестве . Иными словами , при открытом пневмотораксе не происходит накопления воздуха в плевральной полости . Через свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается , а во время выдоха расправляется , т.е. возникает эффект парадоксального дыхания . При этом во время вдоха воздуха из легкого на стороне повреждения поступает в «здоровое » легкое , а во время выдоха , наоборот , из «здорового » в поврежденное – маятникообразное движение воздуха ( рис. 15.3 ) О аналогичном эффекте мы упоминали , рассматривая флотируючи переломы ребер . Маятникообразное движение воздуха может сопровождаться забросом раневого детрита , кровяных сгустков из поврежденного легкого в «здоровое ». Этим объясняются легочные осложнения на стороне , противоположной повреждения . Переменное внутриплевральное давление приводит к маятникообразные смещение органов средостения – флотуванню средостения. Комплекс описанных изменений приводит к развитию плевропульмонального шока , нарастание сердечно – легочной недостаточности , гипоксии , гиперкапнии , повышение давления в малом круге кровообращения и перегрузке правых отделов сердца.

Разорвать порочный круг может только окклюзия дефекта грудной стенки , то есть переход открытого пневмоторакса в закрытый . Отличительной особенностью клинического проявления открытого пневмоторакса является « свистящая » рана грудной стенки . Суть этого симптома заключается в следующем. При вдохе воздух со свистом втягивается в плевральную полость , а при выдохе с шумом выходит из нее , разбрызгивая и вспенивая раневое отделяемое .
     Клапанный пневмоторакс от открытого отличается тем , что во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или полностью прекращается из-за смещения тканей ( « прикрытие клапана »). Благодаря этому во время вдоха в плевральную полость попадает больше воздуха , чем получается при выдохе . Таким образом , при дыхании происходит постоянное увеличение количества воздуха в плевральной полости . При неполном прикрывании клапана на выдохе флотация средостения и парадоксальное дыхание могут храниться , как и при открытом пневмотораксе . Наряду с этим с каждым вдохом нарастают коллабирование легкого и смещение органов средостения в противоположную сторону. Этот сдвиг достигает такой величины , что поджимается сдавленное легкое « здоровой» стороны ( рис. 15.4 ) .

     Нарастающий внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы грудной клетки. Эмфизема распространяется вниз и вверх на шею , лицо , в средостение . Появляется осиплость голоса. Состояние больных прогрессивно ухудшается. В зависимости от локализации воздушного клапана различают внешний и внутренний клапанный пневмоторакс. Если плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево (т.е. клапан расположен в легкие ) , то такой пневмоторакс называется внутренним. Лечение при таком пневмотораксе представляет большие трудности. Если же клапан расположен в ране грудной стенки , то такой клапанный пневмоторакс считают внешним. Для его ликвидации достаточно герметично прикрыть рану грудной стенки . Самостоятельно внутренний и внешний клапаны перестают функционировать , когда во время максимального вдоха давление в плевральной полости становится равным давлению внешней среды.
  При этом давление в плевральной полости во время выдоха намного превышает атмосферное . Такой пневмоторакс называется напряженным. Напряженный пневмоторакс является результатом клапанного и по сути своей закрыт. От закрытого пневмоторакса он отличается значительно большим давлением воздуха в плевральной полости , резким смещением средостения , коллабирование легких (полным на пораженной и частичным – на « здоровой» стороне) , выраженной подкожной эмфиземой и крайне тяжелым состоянием пострадавшего .
  Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости – является следствием кровотечения из сосудов легких , грудной стенки , средостения или сердца. Гемоторакс встречается в 60 % случаев проникающих и в 8 % случаев непроникающих повреждений груди. Свежая кровь в плевральной полости сворачивается , а затем в результате фибринолиза вновь становится жидкой
   Гемоторакс может быть инфицированным и неинфицированным . При наличии сращений листков плевры может возникнуть осумкованный гемоторакс . По его локализации различают пристеночный , верховой парамедиастинальные , наддиафрагмальные и междолевой осумкованные гемоторакс .
    По количеству вылилась в плевральную полость крови различают малый , средний и большой гемоторакс .
    При малом гемотораксе количество излившейся крови не превышает 500 мл . Состояние таких пострадавших может быть относительно удовлетворительным или даже удовлетворительным . Больные могут быть бледные , жаловаться на небольшую одышку , боль в грудной клетке и незначительный кашель. Рентгенологически небольшое количество крови в плевральной полости легче обнаружить при рентгенографии в положении лежа. Отмечается снижение прозрачности половины грудной клетки на стороне гемоторакса .
   Средним гемоторакс называют при скоплении в плевральной полости от 500 до 1000 мл крови. Состояние больного средней тяжести. Перкуторно над легкими определяется притупление по линии Дамуазо ( при гемопневмоторакса – горизонтальный уровень ) , что доходит до угла лопатки. Аускультативно над глупостью оказывается ослабление или отсутствие дыхания . Меньше нагрузки усиливает нарушение дыхания . Рентгенологически выявляется уровень жидкости может достигать нижнего угла лопатки.
   Большой , или тотальный , гемоторакс характеризуется окончанием более 1 л крови в плевральную полость , поэтому тяжесть состояния этих пострадавших определяется не только нарушениями функции внешнего дыхания и болевым синдромом , но и острой кровопотерей . Состояние пострадавших тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются бледность , цианоз кожных покровов , одышка. Больные принимают полусидячее положение , жалуются на нехватку воздуха , боль в груди , кашель.
    Пульс учащен , артериальное давление снижено . Перкуторно и аускультативно определяется скопление жидкости выше нижнего угла лопатки. Рентгенологически выявляется затемнение выше нижнего угла лопатки , которое иногда распространяется до верхушки легкого ; средостения смещено в «здоровый» сторону ( рис. 15.5 ) . Для определения лечебной тактики при гемоторакса важно выяснить , продолжается кровотечение или нет, есть нагноение в плевральной полости , подлинный объем кровопотери. Для решения этих вопросов , кроме оценки состояния пострадавшего , проводится исследование пунктата плевральной полости.

   Для решения вопроса о триваючюу кровотечение часть крови , аспирувуеться из плевральной полости , наливается в пробирку. Если кровь в пробирке свертывается , то кровотечение продолжается. Если же свертывания не наступает , то кровотечение прекратилось (проба Рувилуа – Грегуара ) .
При решении вопроса об объеме кровопотери необходимо ответить на вопрос о степени разведения излившейся экссудатом. Для этого достаточно сравнить содержание гемоглобина в пунктате с количеством гемоглобина в кровяном русле (в крови , взятой из пальца) . После этого , зная общее количество жидкости в плевральной полости (объем эвакуированного содержимого ) , легко определить объем истинной кровопотери.
Для определения нагноение в плевральной полости простой является проба Петрова. В пробирку наливают пунктат , разводят его в 4-5 раз дистиллированной водой. Прозрачная гемолизированных жидкость свидетельствует об отсутствии инфицирования , помутнение ее указывает на нагноение .
          Повреждение легких возможны как при открытых повреждениях , так и при закрытой , тупой травмы груди. Тяжесть повреждения определяется зоной и обширностью разрушения легкие . Выделяют три зоны повреждения легкого : безопасную , угрожающую и опасную .
         Безопасная зона – подплевральные часть легкого , т.е. периферическая его часть, включающая альвеолы ​​, бронхиолы и мелкие сосуды . Повреждение этой зоны обычно не представляют непосредственной угрозы для жизни пострадавшего . Они не сопровождаются массивной интенсивной кровотечением. При падении легкие рана прикрывается .
      Угрожающая зона расположена проксимальнее безопасной и занимает центральную часть легкого , где расположены сегментарные бронхи и сосуды. Повреждение этой зоны приводят к интенсивному кровотечения и скоплению воздуха в плевральной полости . Нарастающий гемопневмоторакс может стать причиной гибели пострадавшего .
       Опасная зона – корень легкого и его прикорневую часть , где расположены крупные сосуды и бронхи. Повреждение этой зоны обычно сопровождаются профузным кровотечением , напряженным пневмотораксом и могут стать причиной смерти в ближайшее время после травмы. Клиническая картина определяется объемом разрушения легкого и выраженностью гемопневмоторакса .
О повреждении легкого свидетельствуют кровохарканье , легочное кровотечение. Рентгенологически внутрилегочного гематома определяется очаговым затмением.
    Повреждения сердца. Закрытые повреждения сердца возникают в результате воздействия травмирующего агента на грудную клетку ( чаще в передних ее отделах ) , а также в случаях резкого повышения внутригрудного или внутрибрюшного давления травматического генеза. Так , травма грудной клетки с переломом передних ребер , грудины сопровождается закрытым повреждением сердца в 10-23 % случаев. Чаще встречаются ушибы сердца. Клинические проявления обусловлены локализацией и обширностью повреждения . Различают стенокардитические , инфарктоподибну и атипичную формы удара сердца.
Наиболее постоянный симптом удара сердца – постоянная боль в области сердца , не связана с актом дыхания .
   Среди ранних признаков может отмечаться брадикардия , при вовлечении проводящих путей – различные формы аритмии. Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости , аускультативно – глухие тоны сердца. Артериальное давление чаще понижено , венозный – повышен. В ряде случаев присоединяются симптомы перикардита , обусловленные повреждением перикарда. На ЭКГ определяются инверсия зубца Т , изменения комплекса QRS , нарушения проводимости и другие изменения. В ряде случаев эти изменения оказываются не непосредственно после травмы , а через час и более. Нормализация ЭКГ начинается с 3 -5 – го дня и происходит постепенно в течение 5 недель и более. Разрывы сердечной стенки при закрытой травме груди встречаются значительно реже. При этом обычно разрывается передняя стенка левого желудочка в фазу диастолы. При неповрежденном перикарде быстро развивается тампонада сердца , что приводит к смерти. В редких случаях разрыва стенки предсердий надежда на спасение пострадавшего несколько увеличивается благодаря медленному развитию тампонады .
        Ранения сердца в клинической практике чаще встречаются в результате колотых ран , нанесенных острым предметом , холодным оружием. Клиническая картина определяется локализацией и характером повреждения перикарда самого сердца. Так , при повреждении сосочковых мышц , сердечных перегородок или дефектах клапанов наблюдаются симптомы травматического порока сердца. Повреждения проводящих путей является причиной нарушения сердечного ритма. Однако наиболее тяжелые изменения обусловлены кровотечением. Скапливаясь в полости перикарда , кровь вызывает прогрессирующее сдавление – тампонаду сердца. При этом постоянно уменьшается пространство для расправления миокарда в фазу диастолы. Это приводит к нарушению притока венозной крови , уменьшению диастолического наполнения , ударного объема сердца и в конечном итоге к его остановке . Наиболее часто причиной тампонады кровотечение при ранениях , проникающих в полости сердца. Если такое ранение сочетается со значительным повреждением перикарда , то кровь может вытекать в плевральную полость , приводя к быстрому нарастанию гемоторакса . Значительно реже причиной кровотечения может быть повреждение сосудов перикарда или миокарда. Диагностике ранения сердца может помочь локализация раны , из которой возможно пульсирующее кровотечение .
При ранении сердца и развития тампонады характерна также триада Бека : ослабление , глухость сердечных тонов на фоне значительного расширения границ сердечной тупости ; падение артериального давления , повышение венозного давления. Выраженное нарастание центрального венозного давления при снижении артериального давления – признак тампонады сердца. Набухание и пульсация вен шеи также свидетельствуют в пользу тампонады . С увеличением тампонирующего эффекта гемоперикарда при вдохе связанные ослабление пульса и снижение систолического давления в фазу вдоха на 10-15 мм рт.ст. и больше. На рентгенограмме отмечаются повышение интенсивности тени сердца , расширение границ , сглаженность сердечных дуг. Достоверная диагностическая манипуляция , которая подтверждает наличие крови в перикарде , – пункция его полости . Пунктируют перикард непосредственно от мечевидного отростка в реберной дуги или у края грудины в четвертом межреберье . Для исключения попадания иглы в миокард пункция проводится под контролем ЭКГ. При этом электрод фиксируют к основанию иглы. В момент контакта иглы – электроды с миокардом меняется комплекс QRS ( рис. 15.6 ) . О попадании в полость перикарда свидетельствуют ощущение « проваливания » иглы и появление крови в шприце ( при гемоперикардом ) . Признаком тампонады является и улучшение состояния пострадавшего после эвакуации по игле 20-50 мл крови.

 

 

ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТРАВМОЙ ГРУДЕЙ. ПЕРША МЕДИЦИНСКАЯ доврачебна помощь.

       Первая медицинская и доврачебная помощь заключается в предупреждении или ликвидации асфиксии путем очистки полости рта , носа от сгустков крови , инородных частиц . По показаниям проводят искусственное дыхание , ингаляцию кислорода , пострадавшим оказывают полусидячее положение . В случаях ранения мягких тканей груди накладывают защитную повязку. При подозрении на наличие открытого или клапанного пневмоторакса применяют герметизирующую окклюзионную повязку : прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета помещают непосредственно на рану , поверх накладывают циркулярную повязку , используя подушечки и бинт индивидуального перевязочного пакета. Однако такая окклюзионная повязка оказывается несостоятельной при обширных дефектах грудной стенки . В подобных случаях герметизирующая часть повязки должна быть больших размеров и выступать за края раны менее чем на 10 см. При этом необходимо исключить « втягивания» повязки в грудную полость при вдохе .
Для этого сначала на рану укладывают слой стерильной марли , фиксируя его на здоровой стороне грудной клетки. Вокруг раны наносят слой мази (например , вазелина) . Затем укладывают стерильную клеенку , полиэтиленовую пленку или другой герметизирующий материал и фиксируют ватно – марлевой повязкой. Обезболивание достигается подкожным введением наркотического анальгетика с шприц – тюбика.
Первая врачебная помощь
    Пострадавших с явлениями острой дыхательной недостаточности ( асфиксия , выраженная одышка , цианоз ) направляют в перевязочной для устранения (по показаниям ) асфиксии , снижение степени дыхательной недостаточности , проведение противошоковых мероприятий и подготовки к дальнейшей эвакуации.
При отсутствии признаков острой дыхательной недостаточности проводится сортировка в зависимости от степени шока и наличия кровотечения. Пострадавших с декомпенсированным обратимым шоком , продолжающейся наружным кровотечением из ран грудной стенки также направляют в перевязочной для перевода шока в компенсированной стадии и остановки наружного кровотечения .
Пострадавших в необратимой стадии шока , с развитой тампонадой сердца направляют на площадку для агонирующее .
  Другим пострадавшим (в том числе легкоураженим ) проводятся новокаиновые блокады , накладываются повязки , при ранениях проводится серопрофилактика столбняка , и они эвакуируются : ​​в первую очередь пострадавшие с компенсированным шоком и подозрением на травму средостения , во вторую – легкоуражени (изолированные переломы ребер , непроникающие раны грудной стенки и др.) ( схема 15.1)

.

        Большое значение при травме груди предоставляют выполнению новокаиновых блокад. Блокада области перелома , межреберных нервов или паравертебрально новокаиновая блокада показаны при неосложненных изолированных или двойных переломах ребер. При множественных переломах ребер , а также переломах , осложненных повреждением плевры и легких , травматического асфиксии показана шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому . При переломах тела грудины выполняется загрудинная блокада . Критериями эффективности выполнения новокаиновые блокады является уменьшение болевого синдрома , улучшение общего состояния , уменьшение одышки .
        При травме грудной клетки с развитием пневмо- или гемоторакса реализуется принцип: открытый пневмоторакс должен быть временно переведен в закрытый , а клапанный и напряженный – в открытый или , лучше , в « клапанный наоборот» ( т.е. формируется регулируемый клапан в грудной стенке путем дренирования плевральной полости ) .
         Если наложен ранее окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе НЕ герметизирует плевральную полость , то есть не переводит открытый пневмоторакс в временно закрыт , ее исправляют или переводят.
      Для удаления воздуха пункцию плевральной полости проводят во втором межреберье по среднеключичной линии или (если пострадавший не может встать ) в пятом – шестом межреберье по средней подмышечной линии в положении лежа на « здоровом» боку. При пункции в пятом – шестом межреберье руку заводят за голову.
     Для удаления жидкости ( крови , экссудата ) пункцию плевральной полости проводят в шестом – седьмом межреберье между средней и задней подмышечной линиями (в положении сидя) или в седьмом межреберье по задней подмышечной линии ( в положении лежа) .
     Для выполнения пункции потребуются следующие инструменты : шприц “Рекорд” на 20 мл с тонкой иглой для анестезии длиной 5-6 см ; игла для пункции с просветом 1-1,5 мм , длиной 12-14 см , соединенная с резиновой трубкой длиной около 15 см ; кровоостанавливающий зажим ; стерильный шприц Жане. При его отсутствии необходимо канюля для соединения шприца «Рекорд» с резиновой трубкой. Место пункции обрабатывают спиртовым раствором йода , спиртом , послойно производят анестезию всех слоев грудной стенки 0,25-0,5 % раствором новокаина . Затем берут иглу для пункции , соединенную с резиновой трубкой. Свободный конец трубки перекрывают зажимом . Иглу для пункции вводят по верхнему краю ребра ( рис. 15.7 ) . В момент « проваливания » иглы в плевральную полость ее продвижение прекращают. Резиновую трубку соединяют со шприцем Жане или «Рекорд» (с помощью переходника ) и поршнем создают разрежение. По мере заполнения шприца содержанием резиновую трубку перекрывают зажимом . Отмечают характер и количество пунктата . При наличии в пунктате крови первую его порцию помещают в лоток. Если кровь в лотке сворачивается (положительная проба Рувилуа – Грегуара ) , то кровотечение в плевральную полость продолжается и пострадавший должен быть немедленно эвакуирован с продолжающимся внутренним кровотечением . Затем шприц снова соединяют с резиновой трубкой и снова отсасывают содержимое плевральной по –
лости . Манипуляцию продолжают до тех пор , пока не будет достигнут клинический эффект в
виде снижения степени дыхательной недостаточности.

Следует помнить , что в случае выполнения плевральной пункции основной задачей при оказании первой врачебной помощи является не полное расправление легкого , а снижение степени дыхательной недостаточности , вызванной коллабирование легкого .
    Ложные попытки при оказании первой врачебной помощи обязательно добиться расправления легкого при массивном пневмо- или гемоторакса .
Во-первых , быстрая эвакуация значительного количества (более 1 л ) содержания плевральной полости может вызвать дислокацию средостения с развитием плевропульмонального шока и остановкой сердца. Во-вторых , при большом гемоторакса поврежденное легкое , чувствуя со стороны плевральной полости давление крови , излившейся спадается . При удалении крови и расправление легкого исчезает тампонируют эффект гемоторакса и кровотечение в плевральную полость может возобновиться. Это допустимо , когда есть возможность для экстренной торакотомии и остановки кровотечения ,  крайне опасно при оказании первой врачебной помощи , когда такой возможности нет.

В случаях клапанного или напряженного пневмоторакса иглу оставляют в плевральной полости или заменяют ее на дренажную трубку , к свободному концу которой фиксируют клапан, обеспечивающий выход воздуха из плевральной полости в фазу выдоха . В простейшем виде клапан формируется следующим образом ( рис. 15.8 , а ) . К свободному концу дренажа привязывают перчатки палец , вершину которого рассекают в виде двух лепестков. Лепестки изнутри смазывают вазелином и для большего сближения растягивают распоркой , введенной в плоскость рассечения . Во время вдоха давление в дренаже падает , лепестки клапана смыкаются , препятствуя попаданию воздуха в плевральную полость. В фазу выдоха давление в дренажной трубке повышается и воздуха из плевральной полости выходит между лепестками клапана. Если при клапанном пневмотораксе воздух нагнетается в плевральную полость при вдохе , то при дренаже с « клапаном наоборот» воздух выходит из плевральной полости во время выдоха.
    Тот же принцип использован в устройстве И. А. рдели в а , основным элементом которого является эластичный лепестковый клапан одностороннего проходимости ( рис. 15.8 , б). Резервуар , в котором расположен клапан , соединенный с плевральным дренажем и емкостью для содержания , эвакуированного из плевральной полости. Устройство может формироваться с разовой системы для переливания крови с заменой фильтра на клапан. Устройство И.А. Шарипова может использоваться для активной аспирации содержимого плевральной полости не только на догоспитальном , но и на госпитальном этапе лечения . При этом пострадавший остается мобильным , его легко транспортировать , что особенно важно при больших потоках пораженных .
     При нарастающей сердечно – легочной недостаточности в результате медиастинальной эмфиземе производят надгрудинну медиастинотомия с целью декомпрессии. Для этого под местной анестезией делают короткий поперечный разрез (до 1 см ) непосредственно над рукояткой грудины. Формируют загрудинная канал , в который вводят дренажную трубку , затем фиксируют ее к коже . Дренаж хранят до следующего этапа эвакуации.
   Квалифицированная медицинская помощь
     Квалифицированная медицинская помощь включает проведение противошоковых мероприятий , выполнения операций по жизненным показаниям , дренирование плевральной полости , если оно показано и не было произведено ранее . В операционную в первую очередь направляют пострадавших с подозрением . На ранение сердца , с открытым гемопневмотораксом , находящихся в бессознательном состоянии с угрозой асфиксии , внешним артериальным кровотечением при ранениях груди. В противошоковое направляют пострадавших в состоянии травматического шока , а также с легочно – сердечной недостаточностью . К этой группе относят пострадавших флотирующий переломами ребер , перенесших сдавления грудной клетки , с ушибом средостения. В перевязочной оказывают помощь пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом , гемотораксом .
         Для первичной хирургической обработки ран грудной стенки пострадавших направляют в операционную.
Это связано с тем , что в процессе ревизии раны может оказаться ее проникновения в плевральную полость ( см. схему 15.1) .
          Квалифицированная помощь включает следующие мероприятия по жизненным показаниям:
  – При устранении угрозы асфиксии – трахеостомия ;
  – Окончательную остановку наружного и внутриплеврального кровотечения ;
  – Торакотомия при ранении сердца ;
  – Первичную хирургическую обработку ран грудной стенки и ушивание открытого пневмоторакса ;
  – Фиксацию флотирующего фрагмента грудной стенки ;
  – Пункцию или дренирование плевральной полости при гемотораксе и пневмогемоторакси ;
  – Новокаиновые блокады при закрытых и открытых повреждениях груди ( если они не были выполнены ранее);
  – Наложение или исправления асептических , окклюзионных , фиксирующих повязок ;
  – Ингаляции кислорода ;
 – Введение сердечно – сосудистых препаратов , антибиотиков пролонгированного действия ,
наркотических анальгетиков.
  При ранениях сердца , когда при диагностической пункции миокарда достигнут лечебный эффект , кровотечение по игле небольшая , кровь в пунктате не свертывается , что свидетельствует о остановленном кровотечения , может быть предпринята попытка консервативного лечения. При этом иглу следует извлечь , предварительно проведя по ней в полость перикарда тонкую трубку для постоянного дренажа. В других случаях при ранениях сердца выполняют операцию по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом.
       Торакотомию производят в шестом межреберье слева в положении больного на спине. Пересекают хрящи III и IV ребер вблизи грудины.
       Вводят ранорасширитель , осматривают сердце , перикард . При зиянии раны сердца ее сразу прикрывают пальцем. Перикард рассекают параллельно диафрагмальном нерва , его края берут на держалки и разводят . Продолжая прижатия раны сердца пальцем , на нее накладывают узловатые швы ( шелк , капрон № 4) , захватывая все слои миокарда. После удаления крови и сгустков из полости перикарда накладывают 1-2 шва на верхний отдел раны перикарда. Проводят ревизию задней стенки сердца и перикарда. При наличии ранения задней стенки сердца выполняют последовательно описаны этапы операции . Во время операции возможны остановка сердца , развитие клинической смерти. В таких случаях проводят полный комплекс реанимационных мероприятий , в том числе прямой массаж сердца , внутрисердечной введения медикаментозных средств , внутриартериальное нагнетание кровезаменителей и крови. При выявлении ранений крупных сосудов накладывают боковой сосудистый шов. С плевральной полости удаляют кровь. В седьмом межреберье вводят дренажную трубку для аспирации содержимого плевральной полости. Рану грудной стенки ушивают наглухо.
     Основными задачами хирурга при открытом гемопневмоторакса является надежное закрытие раны грудной стенки , окончательная остановка кровотечения. Как правило , делают операцию – первичную хирургическую обработку раны под эндотрахеальным наркозом.
     Основные этапы операции . Экономно рассекают края кожной раны и разбитых мышц. Разводят края раны , удаляют видимые в ране инородные тела , костные осколки. Скусывают острые края поврежденных ребер. На поврежденные межреберные сосуды накладывают лигатуры. Хирургическая обработка раны легкого имеет свои особенности. Рану легкие не рассекают , а иссекают . Из нее удаляют сгустки крови и инородные тела . В рану засыпают сухие антибиотики и ушивают узловыми или непрерывными швами. Производят ушивание тканей грудной стенки . В ряде случаев для закрытия дефекта грудной стенки производят пересечение или резекцию выше-и нищележачих ребер. В случае затруднений при закрытии дефекта тканей прибегают к пластическому перемещению прилегающих мышц на ножке. Накладывают двух – и трехрядный узловатые плевромишечние швы. Затем в плевральную полость вводят дренажные трубки , соединяющие их с дренажной системой .
    Основным метол лечения при оказании квалифицированной помощи пострадавшим с закрытым и клапанным пневмотораксом , гемотораксом является дренирование плевральной полости.
       Дренажная трубка должна иметь просвет около 5 мм и 2-3 закончат отверстия. Свободный конец дренажной трубки соединяют с клапанным устройством И. А. Шарипова или подключают один из аспиратора обеспечивают разрежение на уровне 30-40 см вод.ст. При невозможности использования перечисленных методов применяют постоянный дренаж по Бюлау ( рис. 15.8 , в ) . При лечении открытого пневмоторакса обязательным является применение антибиотиков как внутриплеврально , так и внутримышечно или внутривенно. Большое значение придают дыхательной гимнастики , направленной на расправление легкого .
    Оперативное лечение ( торакотомия ) делается только по жизненным показаниям , к которым относится продолжающееся внутриплеврального кровотечение, угрожающее жизни пострадавшего . При закрытых повреждениях грудной клетки в большинстве случаев с помощью постоянной активной аспирации содержимого плевральной полости по дренажу удается добиться расправления легочной ткани ( этого следует добиться быстрее из-за опасности ателектазировании и развития пневмоний ) . Даже в случаях проникающих ранений грудной стенки (если нет значительных разрушений легочной ткани , сопровождающиеся кровотечением ) ограничиваются первичной хирургической обработкой раны , герметизацией и дренированием плевральной полости.
        Сама операция торакотомия с ревизией легкого чревата порой значительно более опасными осложнениями , чем взвешенная консервативная тактика на фоне полноценного дренирования.
       При напряженном пневмотораксе производят дренирование плевральной полости во втором межреберье . Дренажную трубку соединяют с односторонним клапаном. Если при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости в течение нескольких дней , как правило , приводит к расправление легкого и не требует оперативного вмешательства , то при внешнем клапанном пневмотораксе необходимо , помимо дренирования , в операционной произвести первичную хирургическую обработку раны грудной стенки и герметизировать плевральную полость снаружи.
    При гемоторакса большое значение придают ранней и полной аспирации крови из плевральной полости. Если нет сопутствующих повреждений пищевода , торакоабдоминальной травмы с повреждением кишечника , то в сроки до 2 суток с момента повреждения производят реинфузию полученной крови. Перед этим в обязательном порядке центрифугируют пробирку с 3-5 мл крови , полученной из плевральной полости. Если плазма окрашивается в розовый цвет , то , значит , произошел гемолиз и кровь непригодна к переливанию . Основным методом лечения при гемоторакса является дренирование плевральной полости с полной аспирацией содержимого. Дренируют плевральную полость в седьмом – восьмом межреберье , вводя дренажную трубку с широким просветом.
         Показ к оперативному лечению – торакотомии при гемотораксе является выделение более 590 мл свежей крови за 2 ч наблюдения, свидетельствует о дальнейшем активном внутриплеврального кровотечение.
       Техника торакотомии . Операцию выполняют в положении больного « здоровом» боку с наклоном в сторону спины. Кожный разрез делают по межреберью к углу лопатки . По наружной поверхности ребра рассекают надкостницу , сдвигают ее распатором вверх , обнажая плевру , которую рассекают ножницами по ходу межреберья строго по верхнему краю ребра. Затем рану разводят ранорозширюавч . При продолжающемся кровотечении прежде всего обнаруживают источник кровотечения и быстро осуществляют гемостаз. После этого собирают отлитую кровь для реинфузии . В случаях массивного кровотечения из раны легкого корень его пережимают пальцами . Лигатують только крупные сосуды паренхимы легкого . При ранении крупных бронхов накладывают швы. При небольшом дефекте легочной ткани рану легкого ушивают отдельными швами капроновой , лавсановой нитью на атравматичной игле . Если разрушение легочной ткани значительны, удалению подлежит доля легкого или , в отдельных случаях , все легкое . Затем промывают плевральную полость теплым изотоническим раствором натрия хлорида и осушают электроотсосом . Через восьмом межреберье по задней подмышечной линии вводят дренажную трубку . Проводят первичную хирургическую обработку раны грудной клетки. Секут все нежизнеспособные ткани . Рану послойно ушивают наглухо. налаживают
активный дренаж содержимого плевральной полости.
   В некоторых случаях при развитии гемоторакса фибринолиз не наступает и плевральная полость оказывается заполненной сгустками крови. Такой гемоторакс называют свернутым . В этих случаях пункция или дренирование плевральной полости не дают эффекта , так как игла или трубка забиваются сгустками . Свернулся гемоторакс является показанием к торакотомии , однако эта операция может быть отложена и проведена в специализированном стационаре , куда и следует эвакуировать таких пострадавших.
         При торакотомии или дренировании плевральной полости ендоплевральное введение антибиотиков широкого спектра действия снижает степень риска инфекционных осложнений.
        Эвакуация пострадавших с повреждениями груди проводится в специализированный
торакоабдоминальной госпиталь. После операций на органах грудной полости и вывода из шока пострадавшие должны быть эвакуированы на 3-5 -й день. Транспортировку осуществляют автомобильным , железнодорожным , авиационным транспортом . Во время транспортировки обеспечивают ингаляцию кислородом. Большое значение придают продолжению функционирования дренажных систем . При невозможности обеспечить щадящую эвакуацию пострадавших задерживают в госпитальном отделении.   Квалифицированная медицинская помощь
       При массовом поступлении пострадавших с травмой груди их разделяют на 4 основных
группы:
– Требуют экстренного хирургического лечения ;
– Направляемых в противошоковое палату для интенсивной терапии ;
– Пострадавшие , которым оперативное лечение может быть отсрочено ;
– Требуют консервативного лечения ( направляются для лечения в общехирургического отделение) .
         Показания к экстренной торакотомии , дренирование плевральной полости (если это не было выполнено ранее ) являются такими же , как и при оказании квалифицированной хирургической помощи.
Рассмотрим варианты специализированного лечения при различных повреждениях груди.
      Лечение при переломах ребер. При изолированных переломах ребер каркаснисть грудной клетки сохранена. Поэтому показано лечение не самого перелома , а профилактика легочных осложнений ( посттравматической пневмонии). Основой лечения является адекватное обезболивание (места перелома или проводнику новокаиновые блокады) и дыхательная гимнастика . Рекомендуется полупостельный режим в течение 4-5 дней. Назначают анальгетики , бронхолитики , отхаркивающие препараты. Ребра срастаются через 3-4 недель .
       При окончатый флотирующего переломах ребер восстановления каркасности грудной клетки возможно двумя путями: фиксацией ребер при окончатый переломах ребер к внешнему фиксатора (шина из пластика , пластмассы и др.) или оперативным методом ( остеосинтез ребер) . Фиксация ребер при флотирующего переломах может быть выполнена с помощью телескопических стоек Л.Л.Силина ( рис. 15.9 , а ) . Шина является раздвижной легко моделируемую металлическую раму , на которой укреплены две раздвижные штанги с надетыми на них кусочками резиновой трубки.
Шину раздвигают так , чтобы ее длина превышала протяженность реберного окна . Тщательно обрабатывают кожу в области флотирующего клапана спиртовым раствором йода , спиртом этиловым . Хирургической иглой большого размера проводят лавсановую лигатуру через кожу , подкожную клетчатку до верхнего края фрагмента сломанного ребра , захватывая межреберные мышцы . При этом стараются не повредить париетальную плевру . Иглу продвигают по межреберных промежутках и выводят на кожу. В местах выхода лигатуры на коже фиксируют марлевые шарики , смоченные спиртом.

              

Таким образом прошивают ткани межреберных промежутков в проекции реберного окна над каждым фрагментом сломанного ребра (или через одно ) . Затем укладывают шину так , чтобы ее рама вверху и внизу опиралась на неповрежденные ребра , а раздвижные штанги пересекали реберное окно сверху вниз. Концы каждой лавсановой лигатуры подвязывают к противоположным штангам шины . При этом , используя резиновые тяги , фиксируют реберное окно так , чтобы оно не западало в фазу вдоха . Таким образом добиваются того , чтобы реберное окно смещалось при дыхании вместе с шиной , опирающейся на неповрежденные ребра , т.е. синхронно с грудной стенкой. Проведенные описанным выше способом лигатуры можно фиксировать в пластмассовой шине ( рис. 15.9 , б).
     Помимо преимуществ , этот способ имеет и определенные недостатки . При использовании пластмассовой шины трудно дозировать степень натяжения лигатур . При малейшем их прорезывании обнаруживается несостоятельность фиксации. Кроме того , пластмассовая шина закрывает доступ к грудной клетке и затрудняет уход за системой вытяжения.
    Следует отметить , что шинирование реберного окна может быть применено и при оказании квалифицированной медицинской помощи , а при наличии соответствующего оснащения и условий – в качестве первой врачебной помощи.
    Иммобилизация переднего билатерального реберного окна (множественные переломы ребер по парастернальной линиям с флотацией грудинного комплекса) может быть достигнута скелетным вытяжением за грудину . При этом из небольших кожных разрезов под грудину заводят бранши специальной конструкции ( рис. 15.9 , в ) или захватывают грудину по бокам щипцами типа пулевок , вывешивая груз на системе блоков в направлении тяги , перпендикулярном плоскости передней грудной стенки .
      Срок фиксации ребер при флотирующих переломах составляет 2-3 недели. Из оперативных методов фиксации реберного « окна» наибольшее распространение получил экстраплевральная остеосинтез ребер. Считается достаточным остеосинтез наиболее мобильных фрагментов ребер.
   Таким образом прошивают ткани межреберных промежутков в проекции реберного окна над кожных фрагментом сломанного ребра (или через одно ) . Затем укладывают шину так , чтобы ее рама вверху и внизу спирали на неповрежденные ребра , а раздвижные штанги перетинали реберной Окно сверху вниз. Концы каждой лавсановой лигатуре подвязывают к противоположным штангам шины . При этом , використовуючи резиновые тяги , фиксируют реберной Окно так , чтобы оно не западает в фазу вдиху . Таким образом добиваются того , чтобы реберной Окно смещалось при диханни вместе С шиной, опирается на неповрежденные ребра , т.е. синхронно с грудного стенкой. Проведенные описанием выше способ лигатуры можно фиксировать в пластмассовой шины ( рис. 15.9 , б).
Кроме преимущества , этот способ имеет и определенные недостатки . При використанни пластмассовых шины трудно дозировать степень натяжения лигатур . При малейших их прорезывании обнаруживается несостоятельность фиксации. Кроме того , пластмассовая шина закрывает доступ к грудной клетке и затрудняет уход за системой вытяжения.
Следует отметить , что шинирование реберного окна может быть применено и при оказании квалифицированной медицинской помощи , а при наличии соответствующего оснащения и умения – в КАЧЕСТВА Первой врачебной помощи.
Иммобилизация переднего билатерального реберного окна ( множественные переломы ребер по парастернальной линиям с флотацией грудинного комплекса) Может бути достигнут скелетных вытяжку за грудину . При этом из небольших кожных разрезов Во грудь заводят бранши специальной конструкции ( рис. 15.9 , в ) или захватывают грудину по бокам щипцы типа пулевок , вивишуючи груз на системы блоков в напрямик тяги , перпендикулярном плоскость передней грудной стенки .
Срок фиксации ребер при флотирующих переломах составляйте 2-3 недели. Из оперативных методов фиксации реберного « окна» наибольшее распространение получил Экстраплевральная остеосинтез ребер. Считается достаточным остеосинтез крупнейших мобильных фрагментов ребер.
     Лечение при пневмотораксе . При массовых поражениях в ряде случаев ограничен пневмоторакс не диагностируется . В лечении таких больных, у которых ведущими жалобами являются боли в области перелома , не нужно значительной коррекции функции дыхания. Как правило , специальное лечение , заключающееся при закрытом пневмотораксе прежде всего в пункции или дренировании плевральной полости с целью ранней и полной аспирации воздуха , проводится при среднем , большом или тотальном пневмотораксе . Пункцию плевральной полости проводят в типичных точках. Критерием адекватности пункционного лечения является расправление легкого . Проводится интенсивная антибиотикотерапия. Назначают спазмолитики , бронхолитики , отхаркивающие препараты , проводят дыхательную гимнастику. Как правило , с 5-7 – го дня состояние больных с закрытым пневмотораксом прогрессивно улучшается. Уменьшаются и исчезают признаки легочно -сердечной недостаточности.
         При открытом пневмотораксе основным в лечении является операция герметизации плевральной полости , которая проводится при оказании квалифицированной хирургической помощи. Если раньше эта операция не была выполнена (например , потерпевший поступил непосредственно из очага поражения в специализированный стационар ) , его направляют в операционную в первую очередь по жизненным показаниям.
Очень важным лечебным мероприятием в лечении всех видов пневмоторакса (как при консервативном лечении , так и после торакотомии ) является дренирование плевральной полости с активной аспирацией содержимого. Показаниями к дренированию плевральной полости является напряженный , клапанный пневмоторакс , невозможность расправления легкого при пункции , развитие нагноения в плевральной полости.
         После полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха по дренажу и , следовательно , в плевральную полость , что свидетельствует о « слипании » краев раны легкого , дренаж удаляют. Торакотомия показана при безуспешности консервативного лечения ( расправления легкого ) в течение 3-5 дней. В тех случаях , когда есть большие повреждения легкого и активный дренаж неэффективен ( не удается вообще расправить легкое ) , торакотомия показана уже в первые часы .

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Классификация повреждений живота.

           Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются самыми тяжкими и чрезвычайно опасными для жизни. При любом повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства существует реальная опасность смертельного исхода . Если больному с повреждением органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная хирургическая помощь , то летальный исход становится почти неизбежным .
        Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности : частое , быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок , кровопотеря , перитонит ) , сложность и ответственность диагностики , зависимость результатов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах , сложность и ответственность операций .
       Повреждение органов живота разделяются на закрытые и открытые. Если в мирное время закрытые повреждения живота преобладают над открытыми , то во время войны соотношение существенно меняется в сторону преобладания ранений . При стихийных бедствиях частота закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства значительно возрастает , и они являются доминирующими .
Закрытые повреждения живота в экстремальных условиях возникают в результате воздействия ударной волны , при падении с высоты ( кататравма ) , при сдавлении тяжелыми предметами , при ударе в живот. Характер и тяжесть закрытой травмы живота связаны с силой удара. При этом повреждения могут ограничиться только брюшной стенкой ( разрывом мышц , апоневроза , кровеносных сосудов , кровоизлиянием в забрюшинное пространство ) или вызвать повреждение внутренних органов (схемы 16.1 ; 16.2) .

 

         Кроме указанных в классификации видов повреждений живота , можно выделить , учитывая характер повреждения внутренних органов , ушиб , раздавливания , полные разрывы , надрывы . Травмы паренхиматозных органов делят на повреждения с нарушением капсулы (трещины , разрывы , размозжения ) и без нарушения целостности капсулы (центральные , подкапсульной гематомы печени , селезенки , поджелудочной железы , почки) .
       Закрытые повреждения живота часто осложняются шоком. При изолированных повреждениях живота он наблюдается в 60-70 % случаев , при сочетанных повреждениях – в 80-85 %.
       Кровоизлияния в брюшную полость различной величины встречаются в 80 % пострадавших с повреждением органов живота.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА , ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА .
       Клинические проявления повреждений живота разнообразны и весьма вариабельны. Некоторые органы расположены внутрибрюшинно , другие покрыты брюшиной частично или расположены за брюшиной , поэтому травма может не проявляться перитонеальными признакам . Клиническая симптоматика обусловлена ​​временем, прошедшим с момента травмы . Перитонеальные симптомы могут появляться не сразу , а через несколько часов после повреждения . Перитонеальные симптомы и их интенсивность меняются , как известно , в разные фазы перитонита. Наблюдается разница в клинической картине при изолированных повреждениях паренхиматозных и полых органов. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинного пространства преобладают признаки острой кровопотери , местные симптомы при этом не выражены. Наоборот , при повреждении полых органов , если они расположены интраперитонеально , местные перитонеальные признаки выражены четче , но они могут отсутствовать , если повреждение произошло во внебрюшинные части. Поскольку повреждения органов живота довольно часто бывают множественными , определить , какой или какие органы повреждены, чрезвычайно трудно. Однако это обстоятельство не имеет существенного значения .
          При выработке лечебной тактики необходимо прежде всего определить показания к оперативному вмешательству.
          В экстремальных условиях время для диагностики повреждений живота весьма ограничено. В течение нескольких минут надо разобраться в характере ранения и установить показания к оперативному лечению , провести сортировку . Нужны методический подход , определенная последовательность действий врача .
         Рекомендуется следующая ориентировочная основа действий врача при диагностике повреждений живота в условиях этапного лечения . Первыми ориентирами являются положения раненого и его поведение. Пострадавшего с повреждением органов брюшной полости , как правило , пытается лежать неподвижно . Принятое им первоначальное положение он старается не изменять . Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами . Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся , страдальческое лицо , постоянная просьба: « Дайте попить » ( А это не разрешается ) должны настораживать врача . Прежде всего выясняется локализация повреждения. Далее уточняется тяжесть состояния , выясняются уровень сохранности сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача . Если раненый в сознании , выясняются жалобы и обстоятельства травмы. Затем исследуется пульс, его частота и наполнение . Как правило , отмечается тахикардия , которая тем значительнее , чем тяжелее ранения и кровопотеря ; определяют частоту , ритм и глубину дыхания .
       Далее осматривают язык. Обычно у пострадавшего с повреждением живота отмечают сухость языка различной степени и наличие налета ( беловатого , коричневого) . После этого приступают к выявлению местных симптомов. В экстремальных условиях приходится обследовать больного без снятия повязки и одежды. Если открытая травма , уточняют локализацию раны ( ран) , отделяемое ее и выясняют , нет выпадения внутренних органов ( петель кишки , сальника ) . Если это имеет место , то диагноз , естественно , становится совершенно ясным . Однако следует заметить , что выпадение внутренностей при проникающих ранениях живота наблюдается лишь у 11% раненых. Затем проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания , или ее движения ограничены. Этот симптом является очень важным. Только при выполнении всех указанных действий приступают к осторожной пальпации. При этом выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях. Проверяют симптом Щеткина – Блюмберга , симптом перкуторной болезненности. Выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты). Затем приступают к перкуссии живота для выявления наличия жидкости ( крови , экссудата ) в брюшной полости , а также печеночной тупости и уровня выстояния мочевого пузыря над лобком. После этого проверяют функцию мочевого пузыря ( больному предлагают помочиться ) . Если возбуждено самостоятельное мочеиспускание , делают катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически .
         Наличие дизурические явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры , но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
        Завершающим этапом клинического обследования больного ( в стационаре ) является ректальное исследование .
        Изложена последовательность действий врача при диагностике должна рассматриваться как ориентировочная схема . В практике последовательность действий может быть изменена , но принцип диагностического подхода от выявления общих симптомов до установления локальных признаков должен быть сохранен.
       Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства диагностируются значительно труднее , чем открытые , так как при закрытых повреждениях достоверные клинические признаки отсутствуют , а информативность косвенных классических клинических симптомов далеко не стопроцентная.
       Нередко травма только брюшной стенки может манифестировать повреждения внутренних органов.
       При этом отмечаются напряжение мышц брюшного пресса , симптом Щеткина – Блюмберга , боль в животе и болезненность при пальпации , тахикардия и др.
       Особое место занимают забрюшинные повреждения , сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство . Тяжесть состояния больного , наличие симптомов раздражения брюшины , достаточно резкое напряжение мышц живота , частый пульс , падение артериального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения , поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинно чрезвычайно трудно. Лапароцентез , и особенно лапароскопия , позволяют уточнить диагноз .
      Без использования этих методов чаще настоящий диагноз устанавливается во время лапаротомии .
      Дифференциально – диагностические трудности увеличиваются , когда повреждения живота сопровождаются переломами ребер , тазовых костей. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях живота и других областей тела ( черепа , груди , позвоночника , таза ) . Кроме того , они отягощают состояние больных и значительно повышают летальность. При краниоабдоминальних повреждениях , когда больной находится без сознания , клинически ставить диагноз почти невозможно.
       Подозрение на травму органов брюшной полости должно возникнуть , когда тяжесть состояния пострадавшего нельзя объяснить другими локализациями повреждений .
       При минимальном подозрении на повреждение органов брюшной полости даже при отсутствии многих типичных локальных симптомов показан лапароцентез , а еще лучше лапароскопия. Лапароцентез ( пункция брюшной полости ) является простым и безопасным методом экспрессдиагностика , доступным широкому кругу врачей. Время , затрачиваемое на его выполнение , исчисляется 5-10 мин . Информативность составляет 85 – 90 %. Он не утяжеляет состояние больного и может быть сделан при любом состоянии (шок , геморрагический коллапс). Лапароцентез не следует делать в агонирующего потерпевшего и выполнять у больных , которым ранее были произведены операции на брюшной полости и является рубцы после этих операций. Лапароцентез может проводиться не только в операционной , но также и в противошоковой палате , однако при строгом соблюдении асептики.

      Лапароцентез проводится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25-0,5 % раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка , отступив от него на 2-2,5 см ( рис. 16.1 , а ) . Проводят лигатуру (№ 6-8) , захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота ( рис. 16.1 , б). На середине расстояния между вкола и выколи иглы делают разрез кожи длиной 1 см. Брюшную стенку поднимают за лигатуру можно выше в виде паруса , после чего через кожный разрез осуществляют пункцию брюшной стенки троакаром ( рис. 16.1 , в ) . Троакар проводят под углом 45 ° к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидного отростка. После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер ( рис. 16.1 , г) и по очереди направляют его в малый таз , боковые каналы , левое и правое поддиафрагмальные пространства ( « шаря » катетер ) . При этом постоянно аспирируют содержимое 10- или 20 – граммовым шприцем. Если в шприце появится кровь , сукровица или любое другое содержание , исследование прекращают и проводят лапаротомию . Если в брюшной полости содержимого нет , то результат лапароцентеза оценивается как негативное ( «сухая » пункция ) . При этом исследования продолжают . Через катетер вводят 400,0-500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или новокаина (0,25 %) и раствор отсасывают . Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или испытывает другие изменения , приступают к лапаротомии. Если введен раствор не меняется , исследования прекращают , но катетер не извлекают , а оставляют на 1-2 сутки для дальнейшего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.
    Диагностическая лапаротомия как самый достоверный метод диагностики применяется в том случае , когда у хирурга остается сомнение, имеется повреждение внутренних органов или нет. Она должна быть последним звеном в цепи диагностического поиска .
    Необходимость диагностической лапаротомии возникает при сочетанных и множественных повреждениях , когда клинические и другие методы исследования не позволили достоверно исключить внутрибрюшные повреждения как причину и источник травматического шока или геморрагического коллапса или когда тяжелое состояние больного нельзя объяснить тяжестью повреждений других областей тела. Возможна и другая ситуация. Больной находится в удовлетворительном состоянии и наблюдается с периодическими подробными обзорами , включая и дополнительные методы исследования . Это должно проводиться у раненых в живот не более 2 ч. После этого срока , если сомнения в правильности диагноза остаются , показана диагностическая лапаротомия . Такая тактика примерно с середины 70- х годов позволила во многих лечебных учреждениях значительно снизить количество диагностических лапаротомии с 25% до 5-6 %.
      Чрезвычайно редко диагностируются так называемые пидкапсулярни и центральные гематомы печени и селезенки. Этот коварный вид травмы характеризуется тем , что в ближайшее время после травмы они мало чем проявляются. Катастрофа возникает внезапно , совершенно неожиданно для больного и медицинского персонала . При относительно благополучном состоянии больного через несколько дней , а то и 1-2 недель даже при небольшом мышечном усилии или в постели , при вставании , в туалете прежнему травмирован орган внезапно разрывается , возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Этот вид травмы получил название двухфазного разрыва . Нередко развитие геморрагического коллапса происходит настолько быстро , что спасти больного не удается.
   Диагностика проникающих ранений живота у большинства пострадавших легче , чем диагностика закрытых повреждений. Однако иногда диагностика проникающих ранений бывает затруднительной . Наблюдаются случаи , когда на первый взгляд « невинная » ранка на спине , ягодицах и даже на бедре оказывалась проникающей в брюшную полость и не распознано вовремя проникающее ранение в живот приводило к гибели больного.
   Даже точечная ранка па брюшной стенке может быть проникающей в брюшную полость.
    Сложность заключается в исследовании глубины раневого канала и его направления .
    Такие дополнительные методы диагностики , как лабораторные , рентгенологические , радиоизотопные и др. на передовых этапах оказания медицинской помощи вряд ли будут использованы из-за сложности организации , отсутствия аппаратуры и соответствующих специалистов . Кроме того , будет затягиваться диагностика , а фактор времени при повреждениях живота имеет решающее значение для исхода ранения. Последнее положение иллюстрируется следующими данными анализа летальных исходов . Выживаемость больных , оперированных до 2 ч с момента травмы , была равна 90 % , у оперированных от 4 до 12 ч она составила 25 % , а среди оперированных после 12 ч выживаемость считается исключением.
                     Оказание медицинской помощи пострадавшим
   Медицинские мероприятия на догоспитальном этапе сводятся к поддержанию жизненных функций потерпевшего и к мероприятиям, обеспечивающим его эвакуацию . Если есть тяжелые расстройства дыхания , производят туалет полости рта и , если нужно , вводят воздуховод и проводят вспомогательное дыхание .
                   Первая медицинская и доврачебная помощь
    Оказание первой медицинской и доврачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота имеет ряд особенностей.
    Прежде всего при подозрении на повреждение органов брюшной полости категорически запрещен прием пищи или жидкости per os . Поэтому исключается как прием любых таблетированных препаратов (антибиотиков , антидотов ) , так и питье. Более того , при повреждении органов брюшной полости обычно пострадавшие испытывают сильную жажду , постоянно просят пить. В таких случаях необходимо сделать так , чтобы пострадавший не смог напиться самостоятельно ( отобрать и поставить вне досягаемости фляжку с водой) , так как ему , несмотря на запреты , трудно контролировать свои поступки.
         Обезболивание при повреждениях органов брюшной полости , часто сопровождаются шоком , следует начинать как можно раньше . Опасения , что в дальнейшем могут возникнуть диагностические трудности в связи с введением наркотических анальгетиков , не имеет серьезного обоснования . При проникающих ранениях живота есть достоверные признаки повреждения , и необходимость оперативного вмешательства (независимо от степени выраженности болевого синдрома) не подвергается сомнению. При закрытых же повреждениях в условиях этапного лечения важнее предпочесть противошоковое действие наркотиков во время транспортировки пострадавшего , потому , когда он поступит через 2-3 ч в следующий этап , действие наркотического анальгетика закончится и клиническая картина уже не будет искажена.
         Наложение асептической повязки может сопровождаться трудностями при эвентрации внутренних органов.
        Выпали из раны внутренние органы ни в коем случае нельзя вправлять в брюшную полость !
       Это недопустимо по двум причинам. Во-первых , при таком вправлении происходит дополнительное инфицирование брюшной полости , а во-вторых , попытки вправления без адекватной анестезии ( наркоза ) неизбежно приведут к развитию тяжелого шока , который может закончиться гибелью пострадавшего .
        Вместе с тем выпали в рану внутренние органы должны быть изолированы от внешней среды. При наложении марлевой асептической повязки необходимо помнить , что при подсыхании марля плотно прилипает к кишке , что в дальнейшем , при попытке сделать перевязку , приведет к ее десерозирования на значительной площади.
       Повязку , наложенную на центрированные органы брюшной полости , необходимо постоянно поддерживать во влажном состоянии.
      Желательно смачивать повязку стерильными солевыми растворами , но при их отсутствии допустимо пользоваться обычной водой.
      Транспортная иммобилизация заключается в наложении на живот иммобилизуют повязки в дополнение к той естественной иммобилизации , которая создается напряжением мышц брюшного пресса и диафрагмой. Для этого повязка должна быть большой и плотно охватывать живот.
      Выпавшие внутренности особенно нуждаются в полноценной иммобилизации . Однако наложение плотной циркулярной повязки сознательно вызовет их сдавление и некроз . Чтобы предохранить их от сдавливания , на переднюю брюшную стенку накладывается ватно – марлевые (или сделано из одежды) кольцо , которое окружает и защищает выпали внутренности , а потом поверх этого кольца плотно накладывается циркулярная повязка.
       Транспортировка пораженного с повреждением живота должна быть максимально щадящей , так как она является для него серьезным испытанием .
       Пострадавший должен , если это возможно , доставляться на операционный стол на тех же носилках , на которые он был положен на месте происшествия.
      Перекладывание с носилок на носилки – всегда дополнительная , часто недопустима травма , которая , как показали наблюдения , сопровождается снижением артериального давления на 10%. Транспортировка таких пострадавших должна осуществляться на носилках , максимально щадящими методами , без тряски. Желательно при эвакуации на большие расстояния пользоваться авиационным санитарным транспортом .
                  Первая врачебная помощь
      Оказание первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота и органов
брюшной полости по характеру проводимых мероприятий по сути не отличается от доврачебной , за тем исключением , что есть больше возможностей для проведения инфузионной терапии. В то же время реальные шансы на выживание в таких пострадавших есть только в том случае , если им будет своевременно (как можно раньше!) И квалифицированно выполненная операция . Поэтому оказания первой врачебной помощи пострадавшим с повреждениями живота в качестве отдельного этапа медицинской эвакуации приводит лишь к потерям времени , порой оказывается роковым . Все пострадавшие (кроме агонирующих ) должны быть эвакуированы для оказания квалифицированной и специализированной помощи. Даже тем , у кого нет убедительных данных, подтверждающих повреждения внутренних органов , показано проведение обследования и диагностических манипуляций. Сортировка производится в зависимости от степени шока и наличия внутреннего кровотечения ; задерживаются только нетранспортабельные пострадавшие .
    Исправление повязок , введение анальгетиков , антибиотиков ( в инъекциях !) , При наличии ран
– Серопрофилактика столбняка не является причиной для задержки эвакуации. При шоке и кровопотере проводят инфузионную терапию , вводят сосудосуживающие и кардиотонические средства с целью обеспечения транспортировки.
    В первую очередь эвакуируют пострадавших с признаками внутреннего кровотечения , шока , а также детей .
Квалифицированная медицинская помощь
    При оказании квалифицированной медицинской помощи в приемно – сортировочном отделении уточняется диагноз и проводится медицинская сортировка , которая при массовом поступлении должна сводиться крайней мере к выделению двух основных групп пострадавших.
    Первая группа – пострадавшие , которым неотложная помощь должна быть неотложной . К ней относятся раненые с несомненным диагнозом внутрибрюшного кровотечения и раненые , находящиеся в удовлетворительном состоянии , в которых оперативные вмешательства могут дать наибольшее число успешных результатов .
   При направлении в операционную в случае массовых поступлений преимущество остается , кроме пострадавших с продолжающимся кровотечением и детей , тем , у кого больше шансов на успешный исход операции , то есть пострадавшим с самыми легкими повреждениями.
   Вторая группа – пострадавшие , находящиеся в тяжелом состоянии (шок , коллапсf3 , интоксикация) , временно неоперабельные . Они нуждаются в активной комплексной противошоковой терапии и наблюдении . Эффективность противошоковой терапии должна быть обнаружена в течение 2-3 ч. За этот срок в группе временно неоперабельных выделяются две группы . Пострадавшие , у которых удалось добиться определенной коррекции нарушений важнейших жизненных функций с уровнем артериального давления 80-90 мм рт . ст. и относительной стабилизации общего состояния , признаются операбельными . Их надо немедленно оперировать , учитывая , что состояние достигнутого уровня гемодинамики не может быть длинным как при кровотечении , так и при перитоните . Пострадавшие , у которых не удалось добиться восстановления гемодинамики и нормализации дыхания , артериальное давление остается ниже 80 мм рт.ст. , признаются неоперабельными . Вместе с тем неоперабельных этих пострадавших еще не означает , что состояние их безнадежно .

 

      С учетом изложенных принципов медицинская сортировка при оказании квалифицированной помощи производится следующим образом.
      Пострадавших с продолжающимся внутренним кровотечением немедленно направляют в операционную , где производится остановка внутреннего кровотечения на фоне интенсивной противошоковой терапии. Пострадавшие без признаков продолжающегося внутреннего кровотечения при наличии декомпенсированного оборотного шока направляются в противошоковое для подготовки к операции (таких большинство) , а без признаков шока – в операционную в первую очередь ( при наличии признаков повреждения внутренних органов) или в госпитальную для динамического наблюдения и дополнительной диагностики . В госпитальную направляют также пострадавших , у которых диагноз пока неясен. Так как часто в процессе первичной хирургической обработки раны брюшной стенки , которая считалась непроницаемой , оказывается ее сообщения с брюшной полостью , первичную хирургическую обработку ран передней брюшной стенки выполняют в операционной.
     Пострадавшие в необратимой декомпенсированной фазе шока ( агонирующие ) направляются в госпитальную для проведения им симптоматической терапии ( схема 16.3 ) .
     Диагноз повреждения органов брюшной полости является показанием к неотложной операции , немедленно которой в значительной степени возрастает при внутрибрюшного кровотечения . Ранние операции является главным условием успешного результата .
    При поступлении большого количества пострадавших с повреждениями живота , когда невозможно оперировать всех , несмотря на показания , в ближайшие часы , допустим эвакуировать в ближайший госпиталь тех , у кого нет внутреннего кровотечения.
   Длительное ожидание операции более опасно , чем эвакуация .
   Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и от характера ранения. При внутреннем кровотечении сразу устанавливается капельница и начинается переливания крови и кровезаменителей . При декомпенсированном шоке перед операцией проводят комплексную противошоковое терапию. Струйное или капельное переливание крови и кровезаменителей следует продолжать во время операции , а при большой кровопотере – и после нее. Проведение противошоковых мероприятий не всегда следует во что бы то ни стало продолжать до полного вывода из шока . У ряда раненых состояние шока может поддерживаться и даже усиливаться кровотечением в брюшную полость , раздражением брюшины желудочным или кишечным содержимым , желчью. Кроме того , отложения операции способствует развитию разлитого перитонита.
    Вместе с тем , если жизненных показаний к неотложного вмешательства у раненого с повреждением органов живота в состоянии шока форуме , торопиться с оперативным вмешательством не следует. Час – два ( не больше! ) , Потраченные перед операцией на нормализацию нарушенных жизненно важных функций организма , не уменьшают , а увеличивают шансы на благоприятный исход .
    Противошоковые мероприятия начинают с создания покоя , согревание пострадавшего (Не обогрева !) , Оксигенотерапии, переливания крови и кровезаменителей . При декомпенсированном шоке целесообразным может быть переливание крови , внутривенное капельное введение норадреналина , мезатона , глюкозы с комплексом витаминов. Следует учитывать , что проведение противошоковой терапии у пострадавших с повреждением органов живота не может продолжаться долго.
     Опасность развития разлитого перитонита сокращает время проведения противошоковых мероприятий до 2 ч.
     Если при активной противошоковой терапии не нормализуется гемодинамика и остается нестабильной , это свидетельствует о необратимом шоке или продолжающемся внутрибрюшного кровотечения . При необратимом шоке результат оперативного вмешательства неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении есть шанс спасти раненого. В дифференциальной диагностике врача существенную помощь окажет лапароцентез .
      Нарастающая кровопотеря является показанием к немедленному оперативному вмешательству.
     Оперативное вмешательство наиболее безопасно устойчивом систолического давления в пределах 90-100 мм рт.ст. и диастолическом не ниже 30 мм рт.ст. , частоте пульса 100 – ПО в минуту , частоте дыхания до 25 в минуту и ​​индексе шока меньше единицы.
    Лапаротомию желательно проводить под интубационной наркозом с применением релаксантов . По времени она должна занимать 1,5-2 ч. За это время необходимо выполнить все вмешательства на поврежденных органах. Такие жесткие условия диктуются особой обстановкой на этапах медицинской помощи , когда в противошоковой палате в приемно – сортировочном отделении ожидают операции другие ранены. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Если нужно , срединный разрез может быть расширен вверх и вниз и дополнен поперечным разрезом вправо или влево. При полной уверенности , что повреждение органов брюшной полости ограничивается определенной областью , применяют поперечный разрез выше или ниже пупка с пересечением прямой мышцы живота. Разрезы , параллельные реберной дуге , применяются , когда диагноз повреждения ( изолированного ) печени или селезенки не вызывает никаких сомнений.
     Оперативное вмешательство при повреждениях органов живота сводится к остановке кровотечения , ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства , введению осушительных тампонов , собственно оперативного вмешательства на органах , туалета брюшной полости , ушивание брюшной стенки .
    После вскрытия брюшной полости для выявления характера повреждений и составление плана операции обязательный последовательный обзор ее органов.
    Если в брюшной полости обнаруживают кровь , необходимо прежде всего , удалив ее тампонами или аспиратором , отыскать источник кровотечения и остановить его .
    Чаще всего причиной кровотечения бывают повреждения печени , селезенки , брыжеечных сосудов и почки. При кровотечении из печени или селезенки , если доступ недостаточен, в срединном разрезе следует добавить поперечный .
  Если операция по поводу продолжающегося внутрибрюшного кровотечения начата на фоне декомпенсированного шока , то после выполнения ее основного этапа – выявление источника кровотечения и гемостаза , – операция должна быть прекращена , пока на фоне продолжающейся массивной инфузионно- трансфузионной терапии не будет стабилизирована гемодинамика . Только после этого можно продолжить и завершить операцию. Следование этому правилу позволяет значительно уменьшить количество летальных случаев у пострадавших с тяжелой кровопотерей , оперированных по жизненным показаниям.

При повреждении печени , если нет угрожающего кровотечения , предпочтительнее провести временную тампонаду . Поврежденную селезенку удаляют после пережатия ножки. Если нет печень , ни селезенка не является источником кровотечения , следует обследовать печеночно – дуоденальной вязкую , поджелудочную железу , брыжейки тонкой и толстой кишки , область почки. В ходе ревизии последовательно проводят новокаина рефлексогенных зон и введение больших марлевых тампонов во все пологие места брюшной полости. Они остаются в ней в течение всей операции , чем достигается полное осушение брюшной полости и предупреждается загрязнение ее при манипуляциях. При загрязнении брюшной полости содержанием полых органов нужно очистить ее марлевыми салфетками или аспиратором .
   Ревизию органов брюшной полости необходимо делать быстро и нежно , стараясь не допускать эвентрации кишечника. Ревизия начинается с желудка , причем через шлунковоободовузвьязку обследуют заднюю стенку желудка , двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают , осматривают и погружают назад . Обнаружив повреждения , петлю кишки окутывают влажной марлевой салфеткой и зажимают мягким зажимом , временно оставляют на брюшной стенке , продолжая ревизию . Особенно тщательно надо осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки стенки с минимальным изменением .
    Если обнаружен подозрительный на повреждения участок кишки , необходимо не только тщательно осмотреть его , но и проверить, не просачивается через него кишечное содержимое . Небольшой кровяной сгусток на стенке кишки может закрыть рану , при этом надо зажать петлю кишки выше и ниже подозрительного места , посмотреть, не просачивается кишечное содержимое . Субсерозную гематому стенки кишки следует раскрыть , под ней может оказаться ранка .
    Раненые в живот плохо переносят резекции и экстирпации органов.
Резекцию тонкой кишки допустимо проводить только при множественных ранениях , расположенных близко друг к другу , при обширных разрывах кишечной стенки или отрывах кишки от брыжейки. Резекция тонкой кишки заканчивается у раненых летальным исходом в полтора раза чаще , чем у тех , которым производилось простое ушивание раны кишки. Чем больше размер резецируемого участка кишки , тем выше летальность. Например , если резерцировалось менее 50 см тонкой кишки , то выживали 78 % раненых , а резекция более 50 см сопровождалась летальностью в 78 % случаев. Уместно заметить , что резекция кишки должна проводиться в пределах здоровой , жизнеспособной стенки . Наложение швов на сомнительную по жизнеспособности стенку кишки создает реальную угрозу их несостоятельности. Кишечный анастомоз накладывается по типу «конец в конец» .
    Особого внимания требует ревизия толстой кишки , так как не всегда легко распознать повреждения печеночного и селезеночного изгибов , а также забрюшинных отделов . Для ревизии необходимо рассечь брюшину по наружному краю кишки и широко обнажить подозрительную область . Поврежденные участки ограничивают тампонами. Ревизию заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. Затем по плану, составленному в процессе ревизии , производят ликвидацию последствий повреждений органов живота. Выбирают наиболее простые оперативные вмешательства с наименьшей затратой времени на них . Единичные отверстия в стенке желудка или тонкой кишки зашивают двухрядными швами в поперечном направлении.
      Повреждения ободочной кишки , не превышающие 1 см , в большинстве случаев ликвидируют ушиванием трехрядными швами. После ушивания ран ободочной кишки рекомендуется накладывать временную цекостому или трансверзо с отводом кишечного содержимого и разгрузкой тем самым поврежденного участка кишки и наложенных швов. При больших или множественных повреждениях всю пораженную участок, не резецируя , выводят и фиксируют к передней брюшной стенке . Если состояние пострадавшего позволяет выполнить больший объем операции , поврежденный участок резецируют и оба конца кишки выводят в виде колостом . При ранениях внебрюшинные отделов толстой кишки накладывают колостому и дренируют забрюшинного пространства через отдельный разрез.
    При одновременном ранении прямой кишки и мочевого пузыря накладывают искусственный задний проход и мочепузырный свищ.
    Все отверстия в брыжейке тонкой и толстой кишки , а также дефекты брюшины должны быть вшита .
    Оперативное вмешательство при ранении печени может быть различным в зависимости от характера повреждения . При краевых ранениях производят экономное иссечение раны и наложение швов толстым кетгутом с фиксацией между ними сальника на ножке. Связанные поверхностные раны также зашивают кетгутовыми швами. Трещины печени ушивают на всю глубину с подводкой к швам сальника. При сквозных и слепых ранениях осторожно очищают раневой канал от раневого детрита и тампонируют рану сальником . При обширных повреждениях , значительном кровотечении для немедленной остановки его следует ввести указательный палец левой руки в сальниковое ( винслово ) отверстие и между ним и большим пальцем сдавить печеночно – дуоденальной связку : кровотечение сразу резко уменьшается. Накладывать , даже временно , кровоостанавливающие зажимы на печеночно – дуоденальной связку не рекомендуется. В больших огнестрельных ранах печени много детрита и полуразрушенных тканей. Поэтому необходима щадящая обработка такой раны . Попытка иссечение раны печени ножом приводит к усилению кровотечения. Достаточно осторожно порубить ножницами сокрушения , нежизнеспособные участки печеночной ткани и удалить из раны с помощью влажных марлевых тампонов кровяные сгустки , отторгнувшиеся участка и детрит . Если возможно вшить рану печени – это лучший вариант оперативного вмешательства и ему надо отдать предпочтение перед всеми другими методами.
   При значительных разрывах печени наиболее рациональным является наложение матрацного или П – образного шва. Шов на ткань печени следует накладывать большой круглой иглой , толстым предварительно смоченным кетгутом , отступив от края раны на 1,5-2 см. Поверхностные раны печени ушивают узловыми кетгутовыми швами. Если рана расположена высоко в области купола и труднодоступна , не следует во что бы то ни стало добиваться ее ушивание . Преимущественно в такой ситуации провести гепатопексию или биологическую тампонаду и подвести марлевый тампон к ране печени. Введение тампона в рану печени допускается как крайняя мера , когда ничего другого сделать нельзя. Биологическая тампонада сальником для остановки паренхиматозного кровотечения является лучшим вариантом при ранении печени.
     Как уже отмечалось , повреждения паренхиматозных органов , сосудов брыжейки сопровождается кровопотерей , объем которой трудно установить точно. Излившуюся кровь , которая, как правило , теряет способность к свертыванию , следует удалить электроотсосом . И , если нет противопоказаний , она должна быть реинфузирована . Техника реинфузии , показания и противопоказания к ней подробно изложены в главе 6 . Реинфузия является безопасным, простым и эффективным методом восполнения кровопотери при кровотечении в брюшную полость. Она возможна в 20-30 % раненых с повреждением паренхиматозных органов живота и сосудов брыжейки .
   После окончания операции в брюшной полости устанавливают дренаж для аспирации крови и раневого отделяемого .
  Повреждение селезенки , как правило , отличаются обширностью повреждений , множественными разрывами , размозжением ткани, является показанием к спленэктомии . Швы на капсулу селезенки с тампонадой сальником допустимо накладывать только при краевых повреждениях . Как только во время лапаротомии обнаруживают разрыв селезенки , пальцами левой руки сдавливают ножку , чтобы прекратить кровотечение. Затем проводят осмотр и принимают решение о характере оперативного вмешательства. Показания к сохранению селезенки при огнестрельных ранениях следует строго ограничить небольшими поверхностными дефектами. После спленэктомии в левое поддиафрагмальное пространство устанавливают дренаж и выводят его через дополнительный разрез брюшной стенки слева , сбоку , для аспирации раневого отделяемого и контроля кровотечения на 2-3 сутки.

Перед зашиванием операционной раны после лапаротомии брюшную полость повторно
очищают от содержимого и крови. Если нет показаний для тампонады брюшной полости , операционную рану зашивают послойно наглухо к коже. На кожу обычно накладывают первичноотсроченние ( провизорный ) швы. Передней брюшной стенки не зашивают наглухо при следующих ситуациях :
– Не вполне надежное закрытие ран полых органов ;
– Не вполне надежная остановка кровотечения ;
– Значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым;
– Возможность желчеистечения ;
– Повреждения поджелудочной железы ;
– Неушитых дефекты париетальной брюшины ;
– Гнойный разлитой перитонит ;
– Когда полость гнойника открывается в брюшную полость. Дренирование и тампонада , хотя и обеспечивают свободное дренирование брюшной полости , вместе с тем таят в себе опасность образования пролежня кишки , эвентрации , возникновение частичной кишечной непроходимости , а также формирование в дальнейшем послеоперационных грыж.
   В послеоперационном периоде основной целью является подготовка пострадавшего к дальнейшей эвакуации. Проводятся мероприятия , направленные на предупреждение и лечение осложнений . Прежде всего необходимо полностью вывести пострадавшего из шока. Проводится интенсивная терапия , направленная на восстановление ОЦК , белкового и электролитного баланса, нормализацию деятельности сердечно – сосудистой и дыхательной систем; коррекция развились гипоксии , гиперкапнии , ацидоза . Осуществляется динамическое наблюдение для своевременного выявления таких ранних осложнений , как повторное внутрибрюшное кровотечение , несостоятельность кишечных швов , требующих немедленной повторной операции
    В первые двое суток после проникающего ранения в живот основными причинами смертельных случаев на первых этапах медицинской помощи является шок и кровопотеря . На следующих этапах – перитонит и пневмония.
    Пациента помещают в госпитальное отделение , которое в данном случае выполняет роль послеоперационной палаты . Назначают обезболивающие , сердечно – сосудистые средства ; переливают кровь , кровезаменители , проводят оксигенотерапию , вводят 20 – 40 % раствор глюкозы с комплексом витаминов , проводят разгрузки ЖКТ , устанавливая желудочный зонд с соответствующими показателями .
    Необходимость назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов особенно велика у пациентов с перитонитом и у больных старческого возраста с целью профилактики и лечения пневмонии. Во время операции и в первые 5-7 дней после нее при перитоните предпочтение отдается введению антибиотиков широкого спектра действия. У больных с местным ограниченным перитонитом в связи с возможностью распространения воспалительного процесса по брюшине целесообразно использовать дробное внутрибрюшинное введение антибиотиков в сочетании с внутримышечным назначением тех же препаратов в течение 3-5 дней после операции. Раневой перитонит при адекватном оперативном вмешательстве может заглохнуть , но может и прогрессировать. Поэтому предпринимаются профилактические меры : введение через дренажные трубки антибиотиков , а иногда – проведение лаважа .
   После лапаротомии у больных нередко возникает атония желудка и кишечника , что проявляется метеоризмом и рвотой , задержкой газов. Чаще атония желудочно – кишечного тракта является признаком перитонита , но иногда является результатом травматичности оперативного вмешательства.
   При длительном парезе кишечника , сопровождающееся резким вздутием живота , рвотой , вводят тонкий желудочный зонд через нос , проводя комплекс мероприятий , стимулирующих перистальтику кишечника: прозерин , питуитрин , гипертонический (10-20 %) раствор поваренной соли ; назначают гипертонические клизмы , устанавливают газоотводную трубку , производят паранефральную блокаду по Вишневскому . После безуспешных попыток стимуляции перистальтики рекомендуют наложение энтеростомы иди цекостома .
   При возникновении эвентрации после оперативного вмешательства необходимо срочно
вправить кишечник в брюшную полость и ушить брюшную стенку толстым шелком через все
ее слои .
   В первые сутки после операции на органах брюшной полости пострадавшему через рот ничего не дают. Ротовую полость , язык периодически протирают тампоном. На 2 -е сутки разрешается пить до 3 стаканов в сутки дробными малыми порциями теплый чай , воду. На 3-й сутки дают бульон , соки , кисель , яйцо всмятку , сливочное масло 25 г. На 4 -е сутки при благоприятном послеоперационном течении диету расширяют : решаются слизистые протертые супы , сливочное масло 25 г , мясное пюре. На 5-е сутки в диету включают белые сухари , сливочное масло – 50 г.
   При диспепсических явлениях (срыгивания , тошнота , рвота) питание через рот ограничивают и переходят на парентеральное питание : переливание крови , плазмы , белковых кровезаменителей . Устанавливают желудочный зонд для постоянной или дробной аспирации желудочного содержимого .
   При первой же возможности пострадавший должен быть эвакуирован для продолжения лечения в условиях специализированного торакоабдоминальной стационара.
Долгое время после операций на брюшной полости пострадавшие считались нетранспортабельными течение 5-6 , а иногда – до 10 суток. И если за это время развивались такие тяжелые осложнения, как, к примеру, разлитой перитонит , этих пострадавших уже невозможно было эвакуировать и они в большинстве случаев погибали. В настоящее время стало возможным эвакуация таких пострадавших или сразу после операции или через 1-2 дня авиационным транспортом в сопровождении специальных реанимационно – анестезиологических бригад.
          Специализированная медицинская помощь
   Специализированная хирургическая помощь пострадавшим оказывается в передвижных госпиталях или стационарах торакоабдоминальной профиля. В работе принимают участие торакальный и абдоминальный хирурги , уролог и гинеколог . Основной задачей этого вида помощи является профилактика и лечение возникающих осложнений после выполненных ранее оперативных вмешательств. Наиболее характерными для этой группы пострадавших есть такие осложнения , как перитонит , внутрибрюшные абсцессы , кишечная непроходимость , вторичные кровотечения , эвентрация внутренних органов , кишечные свищи и мочевые затеки . В послеоперационном периоде также часто отмечается развитие гипостатических пневмоний.
        В некоторых случаях могут быть доставлены пострадавшие непосредственно из очага катастрофы , которым врачебная помощь вообще еще не оказывалась . Такие пострадавшие будут нуждаться проведении противошоковых мероприятий и неотложном оперативном лечении . Для облегчения диагностики и контроля состояния пациентов при оказании специализированной помощи используется рентгеновское оборудование , УЗИ – диагностика , методики лабораторного контроля .

                                                термические ожоги
          Согласно данным ВОЗ , среди всех видов травм ожоги занимают третье место по частоте . Ежегодно один человек из тысячи получает термическое повреждение . В локальных войнах последних лет ожоги занимают около 10 % среди других повреждений, в 10 раз больше , чем во время Великой Отечественной войны. Частота ожогов при крушении зависит от ее вида и характера и может достигать размеров « травматического эпидемии ».
При термическом ожоге в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки. Вместе с тем следует различать местные и общие изменения при ожогах.
Местные изменения при ожогах
Местные изменения характеризуются глубиной и площадью поражения.
Для оценки глубины поражения в нашей стране обычно пользуются классификацией ожогов , принятой на XXVII съезде хирургов в 1962 году Эта классификация предусматривает 4 степени поражения ( рис. 19.1 ) :

   I степень – эритема , поражения в пределах эпидермиса.
  II степень – отслойка эпидермиса .
 III степень – поражение дермы :
 ША степень – с частичным сохранением эпителиальных элементов кожи;
 ШБ ступень – с полным поражением эпителиальных элементов кожи.
 IV степень – поражение кожи с подлежащими тканями ( клетчатка , фасция и т. д.) к тотальному обугливания.
    При I – II степени ожога некроза тканей нет. Морфологические изменения при этом не отличаются от картины асептического воспаления с парезом капилляров , повышением проницаемость их стенок , отеком зоны поражения.
   Поражение III – IV степени сопровождается гибелью тканей , или некрозом . Существенное отличие ША степени ожога от ШБ – IV степени заключается в том , что при последних погибают все эпителиальные элементы кожи , и эпителизация со дна раны в этих случаях невозможно. Поэтому никогда не происходит самостоятельного заживления (без кожной пластики ) без образования рубца.
   При повреждении ША степени частично сохранен ростковый слой кожи. Невредимыми оказываются и эпителиальные придатки кожи: протоки потовых , сальных желез , волосяные фолликулы , которые в дальнейшем также является источником островковых эпителизации . Иными словами , ожоги ША степени эпителизируются со дна раны , и может произойти самостоятельное заживление без образования рубца.
   В прогностическом плане по способности самостоятельного полноценного заживления все ожоги делят на две группы : поверхностные (I -ША степени) и глубокие ( ШБ – IV степени). При поверхностных ожогах может произойти самостоятельное ( без операции ) полноценное заживление , то есть без образования рубца. При глубоких ожогах происходит полноценного самостоятельного заживления без кожной пластики образуется более или менее грубый рубец.
    Клиническое распознавание глубины поражения основано на следующих признаках .
   Гиперемия и инфильтрация кожи при сохраненной чувствительности характерна для I степени поражения.
  Пузырьки , образующиеся сразу после повреждения или через некоторое время , характерные для II и III степени ожога .
   При II степени пузырь небольшой и ненапряженная. Содержание его жидкое , слегка опалесцирующая или светло- желтое. Внешняя сторона пузыря – базальный слой эпидермиса. После снятия пузыря обнажается ростковый слой эпидермиса розового цвета. Прикосновение к нему шариком со спиртом резко болезненно , в этом случае говорят о положительной спиртовой пробе.
   Для ожога III степени характерны большие напряженные пузыри. Часто пузырьки разрушены. При ожогах ША степени содержимое пузырьков желеобразное , насыщенно- желтого цвета. Дно пузыря влажное, розовое . Чувствительность его часто снижена. Спиртовая проба уже не вызывает резких болей – сомнительная спиртовая проба .
   Для ШБ степени характерно геморрагическое содержимое пузыря. После снятия такого пузыря дно ожоговой раны сухое , тусклое , беловатое или с мраморным рисунком. Чувствительность дна раны резко снижена или полностью отсутствует. Спиртовая проба отрицательная .
  Таким образом , при дифференциальной диагностике II , ША , ШБ степени поражения ориентируются на размеры пузыря , его напряженность и содержание , вид и чувствительность дна ожоговой раны. Так , спиртовая проба при II степени резко положительная , при ША степени – сомнительная , а при ШБ степени – отрицательная .
   Некроз тканей характерен для III и IV степени поражения. Возможно образование влажного или сухого некроза .
  Влажный некроз появляется при действии сравнительно невысокой температуры , поэтому не характерен для глубоких ожогов. Клинически при влажном некрозе отмечаются мраморность или пожелтение кожи , ее отечность , пастозность .
Сухой некроз образуется при воздействии высокой температуры. Он характерен для более глубоких повреждений. Клинически он проявляется в виде плотного струпа бурого или черного цвета , который через несколько дней после травмы приобретает четкие границы . Струп оказывается по изменению цвета кожи , ригидности тканей и отсутствия чувствительности.
Струп при IIIА степени чаще светло- желтого , серого или коричневого оттенков , при III б степени – более ригидный и темный , желтый , серый или имеет все оттенки коричневого , при IV степени – коричневый или черный , ригидный . Следует отметить , что дифференциальная диагностика глубины поражений с струпом в первые дни после травмы затруднена и зачастую носит предположительный характер . Особенно трудна дифференциальная диагностика Ша и III б степени. В этих случаях окончательный диагноз иногда можно поставить после отторжения струпа по островковой эпителизации дна раны ( Ша степень ) или ее отсутствия ( III б – IV степени).
  Уточнению диагноза на ранних этапах может помочь правильная оценка действующей температуры и длительности воздействия травмирующего агента. Следует помнить , что менее горячий травмирующий агент может привести к более глубокому поражения при значительной экспозиции. Так , например , длительное воздействие горячего водяного пара , как правило , приводит к более глубоких ожогов , чем мгновенная вспышка света с температурой в сотни градусов Цельсия. Тяжелые ожоги возникают при сочетании длительной экспозиции и высокой температуры. Ярким подтверждением тому является повреждение напалмом , которые более чем в 80 % случаев приводят к глубоким ожогам .
    Тяжесть повреждения определяется не только глубиной , но и площадью , и локализацией ожога.
  Если при лечении ожоговой раны имеет значение ее абсолютный размер , то тяжесть состояния оценивают по относительной площади поражения в процентах.
  Среди множества методов определения площади поражения в неблагоприятных условиях катастрофы всего подходят метод ладони и правило девяток ( рис. 19.2

 

Правило девяток заключается в том , что относительная площадь отдельных участков тела примерно равна величине , кратной девяти. Согласно этому правилу, площадь головы и шеи примерно равна 9 % , руки – 9% , передней , по задней поверхности туловища – 2 раза по 9% , ноги – 2 раза по 9% . Правило девяток как самостоятельный метод больше подходит для определения площади ограниченных сливных поражений : вся рука , голень и стопа и т. д.
   Метод ладони предусматривает , что площадь ладони взрослого пациента составляет около 1 % всей площади его тела. Самостоятельно метод ладони используется при определении небольших участков поражения и субтотальных ожогах. В последнем случае определяют площадь неповрежденных участков в процентах и ​​отнимают эти цифры с 100.
   Обычно ожог напоминает географическую карту – участки поражения чередуются со здоровыми. В этом случае пользуются комбинацией описанных методов : по правилу девяток определяют площадь пораженного сегмента , а затем вычитают площадь неповрежденных участков , обнаруженную методом ладони . Например , при ожоге задней поверхности туловища (18% ) методом ладони ( 1% ) выявлено 6 % неповрежденных участков спины ( 6 ладоней) . В этом случае площадь ожога составит 18 – 6 = 12 %.
    Правило девяток справедливо только для взрослых пациентов.
У детей только площадь руки составляет 9 %, что соответствует взрослым стандартам. Площадь же головы и шеи значительно превышает таковую у взрослых (9% ) и колеблется от 21 % у детей до 1 года и до 15 % у детей 6-12 лет. Соответственно уменьшается площадь туловища и ног ( рис. 19.3 ) .

       Влияние локализации ожога на тяжесть поражения несомненно . При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее , чем ожог ног. Особенно усиливает состояние пострадавшего ожог дыхательных путей.
     Ожог дыхательных путей оказывает такое же действие , как глубокий ожог кожи
площадью 10-15 %.
     Среди других факторов , влияющих на тяжесть поражения , следует в первую очередь назвать сопутствующие повреждения ( комбинированные поражения ) , возраст больных , эмоциональный фон и адекватность терапии.
     Несмотря на большое количество факторов , влияющих на тяжесть поражения , следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его результат. Это особенно важно делать при оказании помощи в условиях массового поражения. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых есть правило сотни ( правило Бо) . Согласно этому правилу, прогностический индекс (ПИ ) определяется как сумма возраста пострадавшего и общей площади ожога .
    При этом ожог дыхательных путей (ВДП ) учитывается 10 % поражения. Если полученная сумма ( прогностический индекс ) не превышает 60 – прогноз благоприятный. По данным литературы , летальность при индексе до 60 составляет около 1,1 %. При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный , 81-100 – сомнительный , 101 и более – неблагоприятный . При индексе 101 и более летальность превышает 80 %.

Пример 1 . У больного 30 лет общая площадь поражения ожогом 19%. Прогностический индекс Потому у больного : 30 ( возраст ) + 19 ( площадь поражения ) = 49 . Прогноз благоприятный .
Пример 2 . У пострадавшего 42 лет площадь ожога кожи 50 % и является ожог дыхательных путей. С учетом того , что ОДП приравнивается к 10 % поражения , определяем прогностический индекс Бо: 42 ( возраст ) + 50 ( площадь поражения кожи) + 10 ( ОДП ) = 102. Прогноз неблагоприятный.
Прогностический индекс Франка ( ИФ ) определить труднее , поскольку он предусматривает оценку не только общей площади ожога , но и отдельно площадь глубоких ожогов ( III б – IV степени). Он используется для прогнозирования тяжести поражения и выбора методов лечения не только у взрослых , но и у детей. При определении ИФ каждый процент поверхностно г об опеке учитывается как 1 , а глубокого как 3 . Если полученная в пересчете сумма ( ИФ ) не превышает 30, то прогноз благоприятный , от 31 до 60 – относительно благоприятный , от 61 до 90 – сомнительный , 91 и более – неблагоприятный . Прогнозирование по индексу Франко на ранних этапах , даже при предоставлении врачебной помощи при массовом поступлении вряд ли осуществимо из-за технических трудностей диагностики глубины поражения . Однако индекс Франка имеет большое значение при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

     приклад1.У потерпевшего с ожогами I – IV степени общей площадью 20 % ожоги I -ША степени ( поверхностное поражение ) занимают 16% , ШБ – IV степени – 4% ( глубокое поражение ) . ИФ = 16×1 ( поверхностное поражение ) + 4×3 ( глубокое поражение ) = 28 . Прогноз благоприятный .
Пример 2 . При общей площади поражения 30 % поверхностные ожоги составляют 5 % , глубокие – 25%. ИФ = 5×1 + 25×3 = 80 . Прогноз сомнительный .

19.2 . ожоговая болезнь
Совокупность общих изменений при ожогах называется ожоговой болезнью , в которой
различают 4 фазы (периода ) : I фаза – ожоговый шок ;
II фаза – острая ожоговая токсемия ;
III фаза – септико ;
IV фаза – реконвалесценция .
   Ожоговый шок. Это острое патологическое состояние, которое длится обычно в течение 2-3 дней. Тяжелые нарушения гомеостаза обусловленные термическим воздействием на большую поверхность кожи и подлежащих тканей ( см. главу 4).
В картине ожогового шока характерно и доминирующим симптомом является нарушение сосудистой проницаемости и микроциркуляции. Растущая сосудистая проницаемость и уменьшение скорости кровотока в микрососудах приводят к снижению объема циркулирующей крови ( ОЦК) и появлению наиболее постоянных симптомов ожогового шока – гемоконцентрации и олигурии . Следует помнить , что при ожоговом шоке происходит выход плазмы из сосудистого русла во все органы и ткани. Всасывание же из них ограничена или практически отсутствует. Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. Снижением ОЦК обусловлено циркуляторная гипоксия.
   Снижение концентрации ферментов вследствие перенасыщения плазмой тканей усиливает тканевую гипоксию . Таким образом , при ожоговом шоке имеют место все виды гипоксии , к которой особенно чувствительны головной мозг и почки. Гемоконцентрации является одной из ведущих причин гемокоагуляции . Возможны тромбозы сосудов и эмболии .
   В отличие от травматического шока , артериальное давление не может считаться адекватным критерием тяжести ожогового шока.
  Ожоговый шок может развиваться при нормальном , повышенном или пониженном артериальном давлении . Последний вариант является неблагоприятным прогностическим признаком .
   Наиболее достоверные признаки ожогового шока – гемоконцентрации и олигурия
вплоть до анурии .
   Олигурия констатируется при почасовом диурезе менее 1 мл на 1 кг массы тела пациента.
   Однако эти симптомы непригодны для ранней диагностики в условиях массового поражения.
   В условиях катастрофы ранняя диагностика ожогового шока должна основываться на определении легко обнаруживаются симптомов , а также оценке площади и глубины поражения с учетом правила сотни .
    К легко обнаруживается симптомам ожогового шока относятся следующие :
1 . Возбужденное или заторможенное состояние . В тяжелых случаях сознание спутано или реже – отсутствует.
2 . Тахикардия , одышка , уменьшение наполнения пульса. Отмечаются жажда , чувство голода , озноб или мышечная дрожь .
3 . Неповрежденная кожа бледная , холодная на ощупь.
4 . Признаки гипоксии : подергивания мышц , мраморность кожи рук и ног , акроцианоз.
5 . Моча насыщенная , темная , бурого или черного цвета как проявление олигурии ; может приобретать запах гари .
Рвота , метеоризм , задержка стула как признаки атонии пищеварительного тракта.
   Каждый из этих симптомов не является достоверным признаком ожогового шока , однако их совокупность помогает его ранней диагностике .
  Выявление и оценку шока по площади и глубине поражения проводят следующим образом: при ожоге площадью 15-20 % или глубоких ожогах – 10 % и более – обычно развивается шок. У детей ожоговый шок может развиваться при поражении 10 % и даже меньше.
    При общей площади поражения не более 20% > или глубоких ожогах до 10% развивается легкий ожоговый шок , от 20 до 40 % ( глубокие ожоги – не более 20 %) – шок средней тяжести , при общей площади поражения 40-60 % ( глубокие ожоги – не более 40 %) развивается тяжелый , а при более крупных повреждениях – крайне тяжелое ожоговый шок.
      Острая ожоговая токсемия . При благоприятном течении ожогового шока и адекватном его лечении в течение первых 3-4 суток гемодинамика нормализуется , внутренняя плазмопотеря меняется обильным всасыванием жидкости из тканей , что приводит к полиурии . Пациент выходит из шока .
Нормализация всасывание жидкости из тканей приводит к тому , что в кровяное русло поступают продукты распада , токсины и недоокисленные соединения. Это обусловливает начало II фазы ожоговой болезни – острой ожоговой токсемии . Интоксикация приводит к гипертермии , анемии , гипо – и диспротеинемии , метаболического ацидоза . Для острой ожоговой токсемии характерные иммунологические изменения по типу аутосенсибилизации . В 25 % о больных уже с 3 – го дня болезни выявляется транзиторная бактериемия.
     Септикотоксемии . Интоксикация, началась во II фазе , продолжается и в фазе септикотоксемии , по мере отторжения струпа усиливается плазмопотеря . Нарастают анемия , диспротеинемия . Присоединяются инфекционные осложнения . Возможна септикопиемия и развитие сепсиса. Пневмония является частым осложнением всех фаз ожоговой болезни.
Суточная потеря белка в III фазе у тяжелообожженных с учетом гнойного экссудата достигает 200 м. При содержании белка в сыворотке крови 40 г / л и менее резко снижается иммунологическая реактивность больных. Замедляются или полностью прекращаются процессы репаративной регенерации в ране. Развивается ожоговое истощение , для которого характерны общая ареактивность , деструктивные изменения пищеварительного тракта (эрозии и язвы , приводящие к кровотечению ) , печени и других органов. Масса тела больного уменьшается на 20-40 %. Рана приобретает фантомный вид , иногда сливается с образующимися пролежнями , приобретая гигантские размеры – рана «съедает » больного .
   Учитывая условное деление острой ожоговой токсемии и септико , многие авторы объединяют их в одну общую фазу – инфекционно – токсическое и рассматривают ожоговое истощение в качестве самостоятельной фазы (периода ) ожоговой болезни , а не как осложнение септикотоксемии .
   Фаза реконвалесценции. Это период восстановления общих и местных изменений . Нередко после обширных глубоких ожогов сохраняются стойкие изменения функций печени , почек , отмечаются рубцовые контрактуры , остеомиелит .
Оказание помощи пострадавшим при термических ожогах
Первая медицинская и доврачебная помощь
    Первую медицинскую помощь обожженным предоставляют сами пострадавшие в виде само-и взаимопомощи , а также парамедики ( пожарные , спасатели , санитарные дружины ) . Доврачебная помощь осуществляется средним медицинским персоналом .
   Первая медицинская и доврачебная помощь при ожогах призваны решить три основные по –
дачи : прекращение действия травмирующего агента , профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны и профилактика ожогового шока.
  Для прекращения действия травмирующего агента производящих тушение одежды и очагов горения на пострадавшем и выносят его из очага горения.
  Для профилактики собственного поражения в очаге горения оказывающие помощь должны использовать такие средства индивидуальной защиты , как специальные костюмы , накидки с огнеупорной пропиткой и т. д. Можно осуществлять работу по спасению из огня также под защитой струй воды из пожарного шланга. В крайнем случае необходимо перед входом в очаг горения обильно смочить водой одежду спасателя.
  Прекращение действия поражающего фактора должно осуществляться в возможно более ранние сроки. Наиболее просто – быстро снять горящую одежду . Однако из-за нарушения психики потерпевшего это далеко не всегда возможно сделать . Обычно человек в горящей одежде стремится бежать . Бежит необходимо остановить любыми способами , включая насильственные. Если под рукой есть одеяло , пальто , брезент , то следует плотно прикрыть ими горящие участки тела и одежды , прекратив доступ кислорода .
   Пострадавшего укладывают на носилки. В холодное время его тепло укутывают . По возможности внутримышечно или подкожно вводят анальгетики. При необходимости проводят реанимационные мероприятия по стандартной схеме. Следует , однако , помнить , что эти меры могут быть эффективны только в том случае , когда клиническая смерть вызвана не сложностью опеку , а сопутствующими повреждениями ( электротравмы и т.д. ) .
     При задержке эвакуации из очага поражения , кроме общего согревания пострадавших , проводят мероприятия , направленные на коррекцию гиповолемии. Необходимо обеспечить пострадавших обильным питьем : подсоленной водой или лучше – соляно – щелочной смесью.
    При определении очередности эвакуации предпочтение должно быть отдано трудно обгоревшим детям.
     В первую очередь из очага эвакуируются пострадавшие с нарушениями дыхания при ожоге верхних дыхательных путей и сопутствующими повреждениями сосудов с внешним артериальным ( наложен жгут ) или продолжающимся внутренним кровотечением . Затем эвакуируют пострадавших в тяжелом состоянии с обширными ожогами. Следует помнить , что противопоказаний для эвакуации из очага поражения нет .
    Пострадавшие с небольшими ожогами выходят из очага самостоятельно или эвакуируются транспортом в положении сидя. Пострадавших , находящихся в тяжелом состоянии , вывозят на приспособленном или санитарном транспорте в положении лежа на носилках.
Первая врачебная помощь
   Объем первой врачебной помощи обожженным при катастрофах включает следующее:
– Профилактику и лечение ожогового шока ;
– Предупреждение инфекционных осложнений;
– Проведение медицинской сортировки и эвакуации. Эффективность оказания первой врачебной помощи возможно большему числу обожженных в значительной степени определяется правильной сортировкой .
    Больные с поражением радиоактивными и ядовитыми веществами , превышающих допустимую концентрацию (опасные для окружающих) , отделяются для частичной санитарной обработки . Основная задача дальнейшей сортировки – выделение пострадавших , нуждающихся немедленном оказании помощи по жизненным показаниям.
   Все пострадавшие делятся на 4 сортировочные группы .
   Первая сортировочная группа – легкообожженние . В эту группу входят ходячие больные с прогностическим индексом по правилу сотни не более 60 . В таких пораженных площадь ожога не превышает 15-20 % ( глубокие ожоги – не более 10%). Пострадавшему первую сортировочной группы при оказании первой врачебной помощи не нуждаются инфузионной терапии и могут быть сразу же эвакуированы.
  Вторая сортировочная группа – тяжелообожженных . Прогностический индекс по правилу сотни в таких пострадавших более 60 , но менее 100 . Это носилочного больного с площадью поражения от 20 до 60 % ( глубокие ожоги – не более 50 %). Все пострадавшие с этой группы нуждаются противошоковой терапии для подготовки к эвакуации в места оказания квалифицированной помощи.
  Третья сортировочная группа – крайне тяжелообожженных , находящихся в терминальном состоянии и агонирующие . Прогностический индекс по правилу сотни превышает 100. Поражение превышает 60 % ( глубокие ожоги – более 50%). Обожженные этой группы получают симптоматическое лечение, направленное на облегчение страданий. Пострадавшие четвертой группы – нетранспортабельны (схема 19.1 ) .

 

    Первая врачебная помощь не предусматривает полного выведения пострадавшего из ожогового шока. Однако профилактика ожогового шока и лечение, обеспечивает дальнейшую транспортировку обожженного , – основная задача первой врачебной помощи.
     Противошоковые мероприятия должны включать обезболивающую терапию , борьбу с обезвоживанием и защиту от охлаждения .
     Обязательно введение анальгетиков с   

добавлением антигистаминных препаратов. Важным мероприятием является двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому . Значение этой манипуляции настолько велико , что поражение кожи поясничной области при обширных ожогах не является противопоказанием для выполнения паранефральная блокады.
     При поражении верхней половины туловища и особенно дыхательных путей показана двусторонняя вагосимпатических блокада по Вишневскому 0,25 % раствором новокаина по 40 мл . Технику паранефральная и вагосимпатической блокады см. . в главе 7 . Необходимо помнить , что одномоментная двустороннюю вагосимпатическую блокада может привести к временной остановке дыхания. Поэтому при отсутствии респиратора для вспомогательного дыхания блокаду другой стороны проводят не ранее чем через 30 мин после первой. Если при ожоговой асфиксии двустороннюю вагосимпатическую блокаду оказывается неэффективной или не может быть выполнена из-за быстро прогрессирующего нарушения дыхания , то делают операцию крикотиреотомия .
    Из других операций , проводимых при ожогах в период оказания первой врачебной помощи в полном объеме , следует указать на декомпрессионную продольную некротомию при глубоких циркулярных ограниченных ожогах конечностей. Такая некротомия способствует улучшению кровоснабжения дистальных отделов конечности. С целью облегчения дыхания декомпрессионную некротомию можно провести и при обширных ожогах грудной стенки с ригидные струпом .
   Если позволяют условия , то может быть проведена проводниковая блокада соответствующих нервных стволов или футляр блокада .
   Для подготовки к дальнейшей транспортировке пострадавшим, в тяжелом шоке , проводится трансфузионная терапия : внутривенное введение раствора новокаина небольшой концентрации ( не более 0,25 %). При оказании первой врачебной помощи , особенно в условиях массового поражения , большое значение имеет пероральное введение жидкости. Противопоказанием к этому есть только многократная обильная рвота.
  Обильное питье бессолевой воды во время ожогового шока противопоказано.
Такое питье может привести к атонии пищеварительного тракта и рвоте , как одному из ее проявлений . Целесообразнее применение специальных препаратов для перорального введения при ожоговом шоке. Наиболее просто приготовить соляно – щелочную смесь (до 1 л воды добавляют по 1 чайной ложке натрия хлорида и натрия гидрокарбоната ) .
   В комплекс противошоковой терапии входит и согревания больных , особенно в холодное время . Следует помнить , что обожженные чрезвычайно чувствительны к понижению температуры воздуха . Согревание должно быть общим , а не локальным , так как последнее может привести к усугублению шока
  . Профилактика инфекционных осложнений включает введение противостолбнячной сыворотки и анатоксина . Желательно также введение антибиотиков широкого спектра действия.
     Бережное адекватное отношение к ожоговой раны является одновременно противошоковым западом и профилактикой инфекционных осложнений.
    Туалет раны проводится . Исключение составляют раны , которые нуждаются декомпрессионной некротомии , а также раны , загрязненные радиоактивными и ядовитыми веществами. В остальных случаях проводится их частичная дезактивация и замена повязки.
    Снятие удовлетворительно наложенной повязки для диагностики недопустимо. Если раньше повязка не была наложена или находится в неудовлетворительном состоянии , то обязательно наложение защитной повязки первой помощи ( асептическая ) или лечебной повязки ( асептическая с антибиотиком или антисептиком ) .
   При обширных ожогах накладывают контурные повязки. Оптимально наложение влажно -высыхающие неприлипающей контурной повязки. При отсутствии такой накладывают повязку с раствором антисептика или антибиотика ( влажно – высыхающая лечебная повязка ) . Наложение такой повязки особенно важно для резорбции радиоактивных и ядовитых веществ при комбинированных поражениях . Применение мазевых повязок , особенно на жировой основе , не обеспечивает дренаж раны и затрудняет в дальнейшем ее туалет. При невозможности наложить лечебную повязку используют повязку первой помощи.
   При массовом поражении и недостатка медицинских кадров первая врачебная помощь оказывается в сокращенном виде по жизненным показаниям: при асфиксии , тяжелом шоке и комбинированных повреждениях , требующих неотложной помощи. Всех других пострадавших после введения анальгетиков эвакуируют для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
   Легкообгоривших (первая сортировочная группа ) эвакуируются на приспособленном транспорте , сидя или лежа в зависимости от локализации и обширности ожога. Ходячих легкообожженних эвакуируют на любом транспорте .
  Тяжкообгоривших (вторая сортировочная группа ) эвакуируются после проведения противошоковых мероприятий на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках. Эвакуационный транспорт должен быть по возможности щадящим и быстрым (воздушный транспорт).
Тяжелообожженных второй сортировочной группы эвакуируются сразу после легкообожженних детей. Легкообожженние первый сортировочной группы эвакуируются после пострадавших второй сортировочной группы .
Указанный порядок может быть нарушен только в том случае , когда при наличии транспорта тяжелообожженных еще не подготовлены к эвакуации.
   Агонирующее находятся в состоянии клинической смерти эвакуации не подлежат. Однако если в процессе обследования и лечения они могут расцениваться как тяжелообожженных второй сортировочной группы , то их транспортировка производится в соответствии с описанным порядком .
                   Квалифицированная медицинская помощь
   Основной задачей квалифицированной медицинской помощи является лечение по неотложным показаниям , вывод обожженных из ожогового шока и организация скорейшей доставки пострадавших в специализированные лечебные учреждения.
   Исходя из этого принципа , после дозиметрического контроля ( в случае необходимости ) и выделения нуждающихся в санитарной обработке , пострадавшие делятся на 4 группы :
– Нуждающиеся в оказании помощи на данном этапе по неотложным показаниям ;
– Подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;
– Легкообожженние ;
– Подлежащие амбулаторному лечению .
    В первую группу включаются пострадавшие с признаками асфиксии и обожженные в состоянии шока.
   Лечение асфиксии изложены в разделе 5 . Следует помнить , что трахеотомия должна проводиться только в случаях недостаточной эффективности консервативных мероприятий .
   Лечение ожогового шока проводится в течение 2-3 суток в зависимости от его продолжительности и включает следующие мероприятия :
– Новокаиновые блокады ;
– Оксигенотерапия ;
– Инфузионную терапию ;
– Введение обезболивающих , сердечных и других патогенетических средств ;
– Гормона – , витаминно – и антибиотикотерапию ;
– Щелочная питья и щадящую диету.
   В комплекс оказания квалифицированной помощи входит также декомпрессионная некротомия .
    Противошоковая терапия должна начинаться с новокаиновые блокады по помощью которых достигается не только обезболивание, но и нормализация проницаемости капилляров.
   Оксигенотерапия – обязательный элемент комплексного лечения при ожоговом шоке. Она особенно показана при ожоге дыхательных путей и поражении напалмом .
   Инфузионная терапия – один из ведущих компонентов противошоковой терапии у обожженных . С учетом резкого ограничения или практического отсутствия всасывания жидкости из тканей при ожоговом шоке все препараты должны вводиться внутривенно или внутрикостной . Оптимальным вариантом является чрескожная пункция и катетеризация подключичной или бедренной вены. При этом следует помнить , что чем тяжелее шок , тем дальше , то есть в более крупную вену , должен быть продвинут катетер. Для инфузионной терапии должны использоваться следующие растворы:
1 ) коллоидные ( полиглюкин , реополиглюкин , гемодез , альбумин , протеин и т. д.) ;
2 ) кристаллоидные (4% раствор натрия гидрокарбоната , раствор Рингера , раствор натрия хлорида , в том числе и для приготовления 0,1 % раствора новокаина и т. д.) ;
3 ) бессолевые ( 10-40 % растворы глюкозы , осмотические диуретики ) .
Осмотические диуретики вводят как можно раньше , но только после восполнения объема циркулирующей крови!
В среднем на лечение ожогового шока расходуется 6 л жидкости в сутки (по 2 л коллоидных , кристаллоидных и бессолевых растворов) .
   В первые 8:00 переливают половину суточной дозы . В течение 2 суток половину суточной дозы 1 – го дня . Существуют и другие расчеты объема и состава инфузионной жидкости.
Так , например , ежедневно переливают по 2 л 0,5 % раствора глюкозы.
  Кроме того , в первый день вводят коллоидные и кристаллоидные растворы из расчета 0,5 и 1,5 мл соответственно на величину произведения массы тела ( в килограммах ) на площадь поражения (в процентах). На второй день вводят 3 / 4 или 1/ 2 дозы этих растворов . Вводят анальгетики , в том числе и наркотические ( промедол , анальгин , баралгин , димедрол , пипольфен и т.д. ) . Хороший эффект достигается при использовании нейролептиков , сердечных гликозидов, кофеина, АТФ и кокарбоксилазы .
   Гормонотерапия при ожоговом шоке носит не стимулирующий , а заместительный характер. Поэтому применение АКТГ и его аналогов противопоказано. Обязательно вводят кортикостероиды ( гидрокортизон или его аналоги) и инсулин.
   Витамины С , В , и В6 можно вводить в общей смеси с гормонами и сердечными гликозидами .
   Щелочное питье и щадящая диета назначаются при отсутствии рвоты. Щадящей считается такая диета , которая не вызывает брожение в кишечнике и не способствует развитию ( усугублению ) метеоризма .
   В специализированные госпитали направляют обожженных без ожогового шока или вышли из него , в которых возможно развитие II – III фаз ожоговой болезни. Туда же переводят пораженных глубокими ожогами небольшой площади , однако требуют последствии оперативного лечения.

    Легкообгоривших с поверхностным поражением переводят в хирургический стационар или направляют на амбулаторное лечение в зависимости от обширности и локализации ожога.
Специализированная медицинская помощь
   В специализированных госпиталях проводят лечение острой ожоговой токсемии , септико , профилактику и лечение ожогового истощения , других осложнений ожоговой болезни , местное лечение ожоговых ран и их последствий .
   Комплексное лечение при общих изменениях в II – III фазах ожоговой болезни включает дезинтоксикацию , коррекцию токсемии , гипо – и диспротеинемии , профилактику инфекционных осложнений и тканевой гипоксии.
   Основное внимание уделяют переливанию крови , ее препаратов и кровезаменителей ( в том числе и для парентерального питания ) , антимикробной терапии , включая применение антибиотиков , антисептиков , сульфаниламидных препаратов. Важное значение имеет полноценное питание (200-250 г белка в сутки )

   Результат лечения в основном определяет заживления ожоговых ран. При возможности проводят первичную хирургическую обработку , включающий первичную некрэктомия ( до начала отторжения струпа ) и первичную кожную пластику .
   В других случаях ожоговую рану к отторжению струпа ведут под повязками или помещают больного в камеру с ламинарным потоком стерильного воздуха . После отторжения струпа и подготовки грануляций проводят кожную пластику (вторичная кожная пластика) . Для закрытия дефекта кожи после глубокого ожога чаще применяют пластика свободным кожным лоскутом . Аутокожу для пластики толщиной около 0,3 мм берут дерматомним методом ( рис. 19.4 ) .
   Для закрытия обширных дефектов , значительно превышающих размеры донорского места , используют сетчатый лоскут . Взятый дерматомний лоскут с помощью специальных фрез или шаблонов перфорируют продольными насечками в шахматном порядке , сохраняя узкие промежутки кожи. При растяжении сетчатый лоскут увеличивается в 5-12 раз ( рис. 19.5 ) . На месте приживления перемычек лоскута сохраняется нормальная кожа , а в промежутках образуется нежный рубец. В том случае , когда , кроме кожи , необходимо пересадить и подлежащие ткани , пользуются пересадкой лоскута на питающей ножке (так называемый острый лоскут , мигрирующий стебель Филатова или одномоментная пересадка лоскута с питающими сосудами) . В последнем случае сосуды лоскута – артерия и сопровождающие вены – соединяют с соответствующими сосудами реципиента микрохирургическим методом .

                                  холодовая травма
    Виды холодовой травмы
Различают местную и общую реакцию организма на воздействие низких температур: отморожения и общее охлаждение , или замерзания.
   отморожения
Отморожения – патологическое состояние тканей, возникает на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.
В мирное время отморожения встречается в 0,07 % всех госпитализированных больных и наступает , как правило , у людей , находящихся в состоянии алкогольного опьянения или при экстремальных ситуаций ( при несчастных случаях на море , суше, в воздухе , главным образом , в северных широтах ) . Во время войн отморожения приобретают массовый характер . Так , в период первой мировой войны французская армия ежегодно теряла от отморожения в среднем 30 тыс. солдат и офицеров. Во время второй мировой войны только в одной 16- й немецкой армии зимой 1942 г. было зарегистрировано 19 тыс. случаев отморожений .
    Под влиянием холодовой травмы патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35 – 33 ° С. Из этого следует , что отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0 ° С.
   В этих случаях важную роль играют наличие отягчающих факторов , таких как повышенная влажность , ветер , длительность воздействия . Необходимо также учитывать , что развитию холодовых поражений способствует снижение сопротивляемости организма вследствие переутомления , истощения , авитаминоза , перенесенных заболеваний и ранений , кровопотери и т.п. Особая роль в возникновении холодовой травмы принадлежит одежде и обуви . Тесные , плохо подогнанные одежда и обувь , сдавливая ткани , нарушают кровообращение в них , что снижает сопротивление холодовой травмы. Значительно возрастает опасность таких поражений при ношении промокшей обуви и влажной одежды. Наконец , отморожения способствуют заболевания , понижающие местную сопротивляемость тканей. К ним относятся патологические изменения периферических сосудов , нервно – трофические расстройства , ранее перенесенные отморожения и др.
     При отморожении структура пораженных тканей в первое время не отличается от структуры нормальных . Это объясняется тем , что под действием низких температур после истощения возможностей местной терморегуляции происходит замедление биохимических и биологических процессов в охлажденном участке. В этих условиях не могут адекватно функционировать физиологические системы , обеспечивающие тканевое дыхание , обмен веществ , нервную регуляцию . В первую очередь страдает сосудистая иннервация , происходит спазм сосудов и как следствие этого – ишемия тканей. При продолжающемся воздействии холода в пораженных структурах , лишенных под действием гипотермии связей с центрами жизнеобеспечения , обменные процессы все больше искажаются , что приводит в конечном итоге к некрозу с последующим развитием реактивного воспаления в окружающих тканях.
    В клиническом течении отморожения различают два периода : скрытый и реактивный .
   В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому ощущение холода , покалывание и жжение в области поражения. Затем наступает полная потеря чувствительности. Гиперемия отмороженных участков сменяется резким побледнением . Эти правила и исчерпывается мизерная симптоматика . Ни глубины некроза , ни его распространения в этом периоде определить нельзя.
    Чем дольше длится скрытый период , тем больше разрушения тканей.
  Однако степень этого разрушения можно определить только после согревания отмороженных участков тела.
   В реактивном периоде , следующем после согревания пораженных участков , начинают развиваться признаки отморожения , включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления .
Нужно не менее 5-7 дней для того , чтобы определить границы протяженности и
степень отморожения.
С алежно от глубины поражения отморожения делят на 4 степени , каждая из которых характеризуется своей морфологической картине ( рис. 20.1) . Так , при поверхностных отморожениях признаков некроза нет ( I степень ) , или определяется гибель рогового , иногда сосочково – эпителиального слоев кожи ( II степень). Поскольку ростковый слой практически не страдает , наблюдается полное восстановление кожных покровов, сошли ногти отрастают вновь , грануляции и рубцы не образуются. В отличие от этого , при глубоких отморожениях предел омертвения может проходить в глубоких слоях дермы , на уровне подкожной жировой клетчатки (III степень ) , или некроз захватывает все ткани пораженного участка , включая костную (IV степень). Гибель всех слоев кожи при отморожении III степени обусловливает развитие грануляций и образования рубцов. Окончательный уровень поражения при отморожении IV степени определяется в первые 2 недели в виде мумификации или влажной гангрены. Однако , если демаркационная линия проходит через диафиз костей , этот срок может затянуться до 2-3 месяцев и более. При этом возможны патологические переломы

            При отморожении I степени скрытый период занимает наиболее короткое время , а уровень падения температуры тканей наименьший. Объективно кожа области отморожения синюшно -красная , местами бледная , иногда имеет мраморный вид через сочетание цветов разных оттенков , умеренно отечная . Окраска кожных покровов носит постоянный характер , отек не имеет тенденции к распространению . Несмотря на легкость , субъективные ощущения могут быть весьма выражены. К ним относятся колющие и жгучие боли , зуд , ломота в суставах , различного рода парестезии .
           При отморожении II степени скрытый период более длительный. Объективную картину определяют пузыри , наполненные прозрачным экссудатом , которые появляются в течение первых двух дней , но могут возникнуть дополнительно к 7- 8- го дня включительно. Дно пузырей покрыто фибрином и составляет сосочково – эпителиальный слой кожи , чувствителен к аппликации спирта ( спиртовая проба положительная ) . Чаще пузырьки возникают на наиболее периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенной эпидермис может быть снят с пальца в виде футляра , часто вместе с ногтем . На значительном протяжении в окружности пузырьков отмечается отморожения I степени (кожа гиперемирована , отечная ) .
     Субъективные ощущения те же , что и при отморожении I степени , но более интенсивные . Обычно боли держатся 2-3 дня , затем постепенно стихают .
   В клинической картине отморожения II степени различают стадию пузырьков и стадию регенерации кожи.
   При отморожении III степени продолжительность скрытого периода и падение температуры тканей соответственно увеличиваются . Образующиеся при этом пузыри содержат геморрагический экссудат , дно их сине -багрового цвета , нечувствительно к аппликации спирта ( спиртовая проба отрицательная) . Субъективные ощущения аналогичны таковым при отморожении II степени.
В развитии патологического процесса определяют 3 стадии :
– Стадия омертвения и пузырей (до 1 недели);
– Стадия отторжения некротических тканей и образования грануляций (2-3 недели) ;
– Стадия рубцевания и эпителизации (4-8 недель) .
      При отморожении IV степени период гипотермии и падение температуры тканей самые . После согревания пораженная область бледная или синюшная , отечная , холодная на ощупь , часто покрыта темными пузырями , дно которых окрашены в красный цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. Пузырьки дряблые , число их невелико. На 8- 10-е сутки могут образовываться вторичные пузырьки , наполненные мутной жидкостью.
   Жалобы больных зависят от распространения повреждений . Боли и другие расстройства при тотальном омертвении всей стопы будут значительно больше , чем , например , при некрозе одного или нескольких пальцев. В ряде случаев интенсивные боли в пораженной конечности наблюдаются после самопроизвольного отторжения или ампутации , через присоединившихся осложнений типа неврита , восходящего эндартериита , воспаления.
   Разрушение тканей при отморожении IV степени выражено тем больше , чем дистальнее располагается область поражения . Это объясняется , во-первых , тем , что дистально расположенные части конечностей более доступные действия внешнего холода , и , во-вторых , тем , что кровоток в них физиологически более затруднен. Все это в совокупности приводит к более быстрому и более глубокого нарушения кровообращения. Этим, в частности , объясняется , что область отморожения IV степени имеет характерную форму конуса , периферическая область которого представлена ​​крупнейшими тканевыми разрушениями .
Верхушки пальцев ног (рук ) быстро чернеют и мумифицируются . Мумификация более проксимальных участков происходит медленнее и в основном на поверхности. В промежутке между плюсневыми ( пястно ) костями омертвевшие структуры находятся в состоянии влажного некроза даже через 2 мес после отморожения. Отек занимает большую площадь , чем зона некроза. Так , при отморожении пальцев стоп отек доходит до голеностопного сустава. При тотальном отморожении всей стопы отек может распространиться до коленного сустава. Регресс отека зависит от тяжести поражения , адекватности проводимого лечения , осложнений и обычно начинается с 5 -7- го дня .
     В клинической картине отморожения IV степени различают следующие стадии :
– Стадия некротических изменений, длится от начала согревания до образования отчетливой демаркационной линии ;
– Стадия отторжения омертвевших тканей – до 2 месяцев и более. При этом в области демаркационной борозды возникает воспаление с обильным гнойным отделяемым . Если граница некроза проходит по линии суставов , наступает спонтанная ( при консервативном лечении) экзартикуляция с обнажением суставных поверхностей проксимально расположенных костей ;
– Стадия образования грануляций , которая по срокам весьма вариабельна и длится от 1 до 2-3 месяцев и более;
– Стадия рубцевания и эпителизации . Если не проводится рациональное (в том числе оперативное ) лечение , эта стадия длится месяцами . Образующиеся в этих случаях рубцы склонны к изъязвлению с образованием длительно незаживающих ран , трофических язв.
   Таким образом , в пораженных тканях при глубоком отморожении различают следующие зоны местных патологических изменений ( рис. 20.2 ) :
1 ) зона тотального некроза ;
2 ) зона необратимых дегенеративных изменений , которая непосредственно прилегает к зоне некроза и более обширная , чем последняя. Характерными для этой зоны является некробиоз , дегенерация клеток , неполноценные репарация и регенерация ;
3 ) зона оборотных дегенеративных процессов . Клинически данная зона характеризуется отеком и после его падения служит местом для выбора уровня ампутации ;
4 ) зона восходящих патологических процессов: невриты , эндартерииты , остеопороз и т.д.

      При отморожении IV степени формулировки диагноза требует конкретного указания анатомической области поражения и уровня демаркации. Например , « Отморожение IV степени ногтевых фаланг IV пальцев правой кисти » или « Тотальное отморожения обеих стоп ». При отморожении I , II , III степеней такой дополнительной характеристики не требуется. Следует помнить , что при отморожении IV степени на более проксимально расположенных участках конечности всегда отморожения III , II и I степеней.
   Часто возникают трудности при ранней дифференциальной диагностике отморожений III и IV степени. Существует ряд вспомогательных приемов, позволяющих определить зону некроза до появления четкой линии демаркации. Одним из них является метод определения границ полной анестезии пораженных тканей , предложенный Бильрот . Если через сутки эта граница определяется в тех же пределах , и при этом с уколов в местах анестезии выделяется не кровь , а гемолизированных жидкость , то участки анестезии следует считать омертвевшими , а их граница соответствует линии будущей демаркации. С этой же целью может быть использован метод кожной термометрии : пораженные участки, лишенные кровообращения , имеют температуру окружающей среды ( комнатную ) , а температура кожи неповрежденных частей близка к нормальной .
   Кроме приведенной классификации , учитывающий глубину поражения , отморожения различают по этиологическому признаку .
        Отморожения , возникающие под воздействием сухого холодного воздуха. Этот вид отморожения является «классическим » , на долю его приходится наиболее широко распространенный вид холодовой травмы. Температура воздуха при этом всегда отрицательна и обычно колеблется от -10 ° С до -20 ° С. Чаще поражаются открытые части тела – лицо , руки. При длительном воздействии холода возможны отморожения пальцев стоп или всей стопы целиком. « Скрытый » период выражен четко и резко. При неблагоприятных условиях ( ранения , алкогольное опьянение , несчастные случаи зимой далеко от жилья и т.д. ) становятся возможными тяжелые отморожения рук , ног , а также замерзания.
« Траншейная стопа ». Этот вид отморожения развивается при длительном воздействии влажного холода с периодическим согреванием пораженных тканей. Такие условия возникают чаще всего во время войн в солдат в траншеях , заполненных водой , грязью , мокрым тающим снегом , что и обусловило название данной формы отморожения. Примечательно , что это поражение развивается не зимой , в период сильных морозов , а в холодные дни осени и весны , когда температура воздуха колеблется от 0 до +10 ° С. Причинами, способствующими возникновению « траншейной стопы » , является длительное вертикальное положение пострадавших , вынуждена незыблемость , тесная непросыхающие обувь . При этом в тканях конечности нарушается венозный отток , за счет повышения проницаемости сосудистой стенки происходит выпотевание жидкой части крови из сосудистого русла , развивается и нарастает отек. Все это усугубляет нарушения , обусловленные действием низкой температуры , ухудшает кровообращение и трофику в пораженных стопах , приводя в конечном итоге к их омертвению , то есть до отморожения IV степени.
    Первые признаки заболевания начинаются с появления у пострадавших ощущение « одеревенение » стоп , возникновения ноющих болей и ощущение жжения в области подошвенной поверхности и пальцев. Развивается отек , кожа стоп становится бледной , иногда с участками гиперемии , холодной на ощупь , нарушаются все виды чувствительности . Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым , дно которых составляют омертвевшие участки сосочкового слоя кожи. Позднее развивается влажная гангрена . При двустороннем тотальном поражении стоп заболевание протекает тяжело , сопровождается высокой лихорадкой , выраженной интоксикацией вплоть до развития сепсиса.
   Озноб. Этот вид холодовой травмы следует рассматривать как хроническое отморожения I степени , что возникает при повторном воздействии на потерпевшего внешней среды , температура которой выше О ° С. Ознобление может считаться профессиональным заболеванием у моряков , рыбаков , поливальщиков рисовых и хлопковых полей , сплавщиков леса и работников других профессий , которые по характеру своей работы многократно подвергаются воздействию холода , ветра , повышенной влажности. Ознобление подвергаются преимущественно кожные покровы открытых частей тела и особенно кистей. Кожа пораженных участков отечная , напряженная , холодная на ощупь , болезненная . Иногда заболевание может протекать в форме дерматитов , плохо поддаются лечению. Однако исключения повторных охлаждений , пребывания пострадавшего в условиях устойчивого тепла ликвидирует болезненные явления . При сходстве этиологических факторов ознобление и « траншейной стопы » главными различиями в них тяжесть заболевания ( ознобление относится к легкому виду холодовой травмы) и локализация ( ознобление , в отличие от « траншейной стопы » , может развиваться в любой части тела).
        Контактные отморожения. Такие отморожения развиваются при столкновении пальцев рук , языка , губ и других частей тела с резко охлажденными , чаще металлическими предметами. Встречаются у рабочих , которые ремонтируют машины на открытом воздухе , а также у детей , из озорства касаются на морозе губами и языком к металлическим предметам .
         Общее охлаждение (замерзание )
Под общим охлаждением понимают патологическое состояние организма , возникшее в результате воздействия холодовых факторов внешней среды.
Замерзания человека имеет место при снижении температуры тела ниже 34 ° С. При этом наступает нарушение механизмов терморегуляции , поддерживают постоянство температуры .
   На процессы теплообмена при прочих равных условиях влияют в первую очередь кожные покровы , кровообращение и нервная система . Значение этих систем состоит в том , что с их помощью организм в состоянии относительно долго поддерживать нормальную тканевую температуру и тем самым препятствовать возникновению холодового поражения.
    При развитии данной патологии кожа участвует в качестве как защитного , так и поражаемого органа. Экспериментальными исследованиями установлено , что температура кожи при погружении в холодную воду (от + 5 до + 6 ° С ) превышает на 10 ° С температуру воды , а температура подкожной клетчатки , достигнув 24 ° С , не снижается , несмотря на продолжающееся влияние еще ​​более холодных ванн.
   Роль кровообращения заключается прежде всего в систематической доставке тепла до охлажденной поверхности тела. При наступлении спазма сосудов доставка тепла прекращается , что приводит к развитию тяжелых Холодовых поражений.
   Роль нервной системы проявляется двояко: во-первых , при холодовой травмы повышается общий тонус симпатической нервной системы вследствие гиперфункции надпочечников и , во-вторых , в результате длительного воздействия холода наступают патологические изменения сосудистой иннервации , появляется паралич сосудов , который приходит на смену спазма сосудов . При этом развиваются местные органические изменения сосудов ( тромбоз , эндартериит ) , приводящие к глубокой ишемии тканей , и общие нарушения в виде отека головного мозга , венозной гиперемии в печени , почках , селезенке и т.д.
Приведенные процессы терморегуляции действуют до определенного периода , по истечении которого понижение температуры тела ускоряется , так как до этого момента прекращается биологическая терморегуляция ( кровообращение , местный обмен веществ) и действовать только физическая терморегуляция ( низкая теплопроводность кожи и подкожной жировой клетчатки) . При продолжающемся действии холода наступает торможение общих обменных процессов в организме , влекущие нарушения центральной нервной системы , сердечно – сосудистой , дыхательной и других жизненно важных функций организма , что в конечном итоге приводит к смерти пострадавшего.
В отличие от отморожений , при которых тяжесть поражения проявляется лишь в реактивном периоде , имеет характерную клиническую симптоматику именно в первом , скрытом периоде . т.е. в то время , в течение которого сохраняется пониженная температура тела пострадавшего к его согревания.
В зависимости от интенсивности и длительности воздействия холода различают 3 степени тяжести общего охлаждения .
     Легкая степень ( адинамическая ) проявляется ощущением общей усталости , сонливостью , апатией , жаждой , затруднением активных движений , ознобом . В пострадавших оказывается холодная на ощупь «гусиная кожа » , бледность или синюшность открытых участков тела. Речь его затруднена : он растягивает слова , произносит их по слогам ( скандировал язык) . Часто отмечается некоторое урежение пульса (до 60 уд / мин). Артериальное давление нормальное , дыхание не нарушено. Температура в прямой кишке снижена до 35-33 ° С.
    Средняя степень тяжести общего охлаждения ( ступорозная форма ) характеризуется бледностью , синюшностью кожных покровов , иногда имеют мраморную окраску. Обращают на себя внимание резкая сонливость , угнетение сознания , бессмысленный взгляд , отсутствие мимики. Движения резко затруднены из-за начинающейся окоченение . Артериальное давление нормальное или незначительно снижен. Дыхание замедленное (8-12 в 1 мин) и поверхностное. Температура в прямой кишке снижена до 33-30 ° С.
     Тяжелая степень общего охлаждения ( судорожная форма ) характеризуется отсутствием сознания , наличием судом. Особенно примечательно длительное судорожное сокращение жевательных мышц , может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах , попытки их распрямить встречают сильное сопротивление и иногда не удаются из-за наступил окоченение . Нижние конечности полусогнуты , реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены . Кожа бледная , синюшная , холодная на ощупь. Пульс редкий (менее 34-32 уд / мин) , слабого наполнения . Иногда он прощупывается только на сонных или бедренных артериях. Тоны сердца глухие , артериальное давление снижено или совсем не определяется. Дыхание редкое (до 3-4 в 1 мин) , поверхностное , прерывистое . Зрачки сужены , слабо реагируют (или не реагируют ) на свет. Возможны рвота , непроизвольное мочеиспускание . Температура в прямой кишке ниже 30 ° С.

                     Осложнения холодовой травмы
         Клиническое течение всех степеней и видов отморожений и общего охлаждения сопровождается развитием местных и общих осложнений. Большая часть осложнений отморожения связана с развитием инфекции , источником которой является омертвевшие ткани. К местным воспалительным осложнениям относятся лимфангиты , лимфадениты , тромбофлебиты , флегмоны , абсцессы , рожа , артриты , остеомиелиты . Из общих инфекционных осложнений наиболее трудным является сепсис. Описаны также случаи столбняка и развития анаэробной инфекции. Осложнения неинфекционной природы возникают вследствие нарушенной трофики , обмена веществ , расстройств кровообращения. Из осложнений такого рода часто наблюдаются невриты , трофические язвы , нарушение пигментации , эндартериит .
        Наиболее тяжелыми осложнениями общего охлаждения является отек мозга , легких , острая почечная недостаточность (вследствие развивающегося отека почек из-за нарушения сосудистой проницаемости ) , недостаточность кровообращения. К менее тяжким осложнениям относятся возможны катаральные изменения в зеве , носоглотке , бронхиты , пневмонии и т.д. В реактивном периоде могут отмечаться нервно -психические расстройства (бред , заторможенность , судороги).
           Оказание помощи пострадавшим при холодовой травмы
       Основные принципы лечения при отморожениях и замерзании сводятся к следующему :
– Устранение гипотермии и нормализация функций жизненно важных систем ;
– Мероприятия , направленные на повышение температуры тела до уровня , свойственного организма и его тканям ;
– Восстановление кровообращения в пораженных холодом областях;
– Предупреждение и лечение местных и общих инфекционных и сосудистых осложнений;
– Обеспечение оптимальных условий для заживления ран при отморожениях I – II степени , для очистки , гранулирования и рубцевания ран при поражениях III степени , для отграничения и отторжения омертвевших тканей при отморожении IV степени с последующим оперативным восстановлением кожного покрова.
Первая медицинская и доврачебная помощь
  Первая медицинская и доврачебная помощь при отморожениях призваны решить две основные задачи : быстрое согревание и улучшения кровообращения в пораженных областях тела.
    Для согревания необходимо использовать любые доступные источники тепла: костер , грелки , согревание конечности в подмышечной области , на животе , на груди , между бедрами пострадавшего или оказывающего помощь . При малейшей возможности следует провести замену мокрых одежды или обуви сухими и доставить пострадавшего в теплое помещение , где пораженный участок отогревается в теплой воде. Однако следует помнить , что недопустимо проводить согревание , используя источники тепла , температура которых превышает 40ОС .
Это связано с тем , что подверглись охлаждению ткани очень чувствительны к перегреву из-за нарушения механизмов естественной терморегуляции , возникшие в процессе холодовой травмы.
     Для восстановления кровообращения нужно растереть отмороженные участки теплой чистой рукой или мягкой тканью до покраснения (избегать при растирании механических повреждений !) , Затем обработать спиртом и смазать стерильным вазелиновым маслом.
    Широко распространенное заблуждение об эффективности растирания отмороженных участков снегом не соответствует действительности. Такое растирание не только не способствует согревание , а, наоборот , еще больше охлаждает пораженные ткани , температура которых выше температуры снега. Кроме того , при растирании снегом кожа может повреждаться мелкими кристаллами льда. Эти микротравмы в дальнейшем могут явиться причиной инфекционных осложнений , в том числе и рожистого воспаления .
   Растирание отмороженных участков снегом недопустимо!
При наложении асептической повязки на пораженный участок необходимо утеплить ее ватой , а также провести транспортную иммобилизацию .
  Пораженных холодовой травмой целесообразно напоить горячим сладким чаем или кофе , накормить горячей пищей , можно после согревания дать выпить 50-100 г водки.
  Пострадавшие с отморожения верхних конечностей эвакуируются самостоятельно или транспортом в положении сидя. При отморожениях нижних конечностей эвакуация осуществляется на санитарном или приспособленном транспорте в положении лежа на носилках.
                       Первая врачебная помощь
   Объем первой врачебной помощи пострадавшим с отморожения включает в себя контроль за правильностью наложения повязок и исправления их в случае необходимости , продолжение согревания , попыток нормализации кровообращения в отмороженных участках , а также введение противостолбнячной сыворотки , инъекции антибиотиков , анальгетиков. Проводят также оценку состояния пострадавших. При нарушении сердечно – сосудистой деятельности , дыхания назначают инъекции 10 % сульфокамфокаина – 2,0 мл или 20 % маслянистый раствор камфоры – 2,0 мл , 10 % раствор кофеина – 1,0 мл , 5 % раствор эфедрина – 1,0 мл , 1% раствор лобелина – 1,0 мл и др.
   Принимая во внимание, что при отморожении в первую очередь страдает периферическое кровообращение , патогенетически обоснованным является введение 0,25 % раствора новокаина параартериально . Выполняют также футлярное блокаду 0,25 % раствором новокаина в количестве 200,0 мл на бедре или 100,0-150,0 мл на плечи . Новокаин способствует устранению спазма сосудов , улучшает трофику , снижает болевые ощущения.
    При отморожении стоп и кистей наиболее удобно проводить согревание , погрузив пораженную конечность в ванну или другую емкость ( таз , ведро , кастрюлю и т.д. ) с теплой водой. Начальную температуру воды подбирают с таким расчетом , чтобы она на 2 ° С превышала температуру отогревать участки (обычно она составляет 25-30 ° С). Далее температуру воды постепенно , в течение 15 – 20 мин , повышают до 39-40 ° С. Одновременно для более эффективного улучшения кровообращения в пораженных тканях погруженную в воду конечность осторожно массируют от периферии к центру руками или намыленной мягкой мочалкой , губкой. Как правило , через 30-40 мин после начала согревания и массажа кожа пораженной области ( вне участков омертвения ) розовеет , становится теплее. После этого конечность следует извлечь из воды , осушить , обработать пораженные участки 70 % спиртом и наложить асептическую повязку , утеплив ее ватой. Конечности придают возвышенное положение .
     При поступлении пострадавших с общим охлаждением лечебные мероприятия должны начаться с восстановления нормальной температуры тела , однако при большом потоке пораженных проведения полноценного согревания невозможно. В таких случаях меры по согревания ограничиваются укутыванием и горячим питьем.
    Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и для десенсибилизации целесообразно внутривенное введение 10% раствора кальция хлорида в количестве 5,0-10,0 мл . С целью предупреждения развития острой почечной недостаточности при обширных отморожениях выполняют паранефральную двустороннюю новокаиновой блокады . При тяжелых Холодовых поражениях , приводящих к остановке сердечной и дыхательной деятельности , проводятся мероприятия сердечно – легочной реанимации .
     При появлении признаков развивающегося отека мозга , легких назначают внутривенно кортикостероидные гормоны ( гидрокортизон – 50-80 мг , преднизолон – 25-30 мг) , осмотические диуретики (15% раствор маннита – 400 , 0 мл , лазикс – 20-40 мг).
     Следует отдавать себе отчет , что полноценное лечение при холодовой травмы может быть осуществлено только при оказании специализированной медицинской помощи , поэтому необходимо стремиться как можно раньше эвакуировать пораженных . Вся лекарственная терапия , включая инфузии растворов , может быть начата и проводиться в процессе транспортировки и не должна быть причиной , задерживающей эвакуацию .
    В первую очередь санитарным транспортом эвакуируются пострадавшие с общим охлаждением всех степеней тяжести ( за исключением агонирующих ) во вторую очередь ( санитарным или попутным транспортом ) – с отморожения (схема 20.1) .
             Квалифицированная медицинская помощь
  Основной задачей квалифицированной медицинской помощи , кроме коррекции угрожающих жизни состояний , развивающихся при тяжелой холодовой травмы (нарушение сердечной и дыхательной деятельности , мозговые нарушения , острая почечная недостаточность) , является предупреждение гибели тканей , наступающей вследствие нарушения их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода .
    Пострадавших с общим охлаждением средней и тяжелой степени , с признаками сердечно – сосудистой , дыхательной недостаточности , отека мозга , легких , острой почечной недостаточности – направляется в противошоковое , где им проводят согревание , комплекс мероприятий интенсивной терапии , а при необходимости – реанимационные мероприятия . Эти пораженные временно нетранспортабельными . В дальнейшем они будут эвакуированы в специализированный госпиталь.
    Остальных пострадавших направляют в перевязочной ( для ревизии повязок , туалета пораженных участков выполнения новокаиновые блокады ) или в госпитальную для продолжения согревания , проведения антибиотикотерапии , серопрофилактики столбняка , реотерапии , подготовки к эвакуации ( см. схему 20.1)

       Если полноценное согревание не было осуществлено ранее ( общее охлаждение определяют по результатам измерения ректальной температуры , отморожения – по полноценности микроциркуляции в пораженной зоне) , то оно должно быть обязательно выработано.
      Важно стремиться сократить период гипотермии , так как тяжесть поражения и его последствий зависит , как было отмечено, не только от степени снижения температуры тела пострадавшего , но и от продолжительности промежутка , в течение которого температура тела была снижена. При общем охлаждении согревание должно быть начато как можно раньше и проводиться по возможности одновременно по трем направлениям:
– Внешнее согревание ;
– Промывание желудка теплой водой ;
– Введение теплых растворов .
     Для наружного согревания можно погрузить потерпевшего в ванну с теплой водой , температура которой равна 25-30 ° С ( на 2 ° С выше температуры тела) , и постепенно , в течение 15-20 мин , повышать ее до 38-40 ° С. На таком уровне температура воды поддерживается до окончания согревания. В ванной делают массаж тела пострадавшего с помощью намыленной мочалок с осуществлением постоянного контроля температуры тела. Согревания в ванне продолжают до тех пор , пока температура в прямой кишке не достигнет 35 ° С. В большинстве случаев вся эта процедура занимает в среднем 1,5 ч. Наблюдая за общим состоянием пострадавшего , нужно следить за тем , чтобы он , погруженный в ванну (сознание его может быть спутано или вообще отсутствуют) , не захлебнулся . Необходимо также следить , чтобы вода в ванне была не слишком горячей .
     Более удобно и весьма эффективно согревание с помощью потока теплого воздуха (при отсутствии специального оборудования можно воспользоваться электрическими фенами ) . Во избежание ожогов необходимо следить за тем , чтобы температура согревает жидкости или воздуха не превышала температуру тела пациента более чем на 2 ОС.
    Применение для наружного согревания теплых грелок опасно: их температуру трудно точно регулировать , что может привести к ожогам в месте контакта грелки с кожей.
     Промывание желудка теплой водой проводится через введенный желудочный зонд. Если пострадавший в состоянии глотать , его нужно после промывания напоить горячим сладким чаем или кофе.
     Введение теплых растворов является важным компонентом согревания. Для этих целей лучше использовать 40 % раствор глюкозы в количестве 40,0-60,0 мл , подогретый до 35 – 40 ° С. Кроме эффекта согревания при этом достигаются и другие цели:
– В кровяное русло вводится легкоусвояемый энергетический материал , особенно необходим организму в этот период ;
– Заполняет недостаток углеводов , израсходованных при мобилизации энергетических ресурсов организма для увеличения теплопродукции ( лабораторными данными доказано снижение уровня глюкозы в крови пострадавших ) ;
– Раствор глюкозы оказывает дезинтоксикационное действие .
       Несмотря на то что полностью указанный комплекс мероприятий по согревания пострадавших проводится при оказании квалифицированной медицинской помощи , при наличии соответствующих условий и времени отдельные ( или все) его элементы могут быть осуществлены сказать, что значительно улучшит прогноз .
При тяжелом охлаждении , как правило , развивается ацидоз , борьба с которыми производится с помощью внутривенных вливаний 5% раствора натрия бикарбоната ( соды ) в количестве 200,0-300,0 мл .
      При общем охлаждении легкой степени бывает достаточно , как правило , одного согревания для ликвидации всех нарушений , вызванных действием холода . Однако вывод пострадавших из состояния гипотермии еще не означает наступления их выздоровления . В реактивном периоде могут отмечаться вялость , чувство усталости , может сохраняться некоторая скованность движений. Нередки простудные явления , вызванные воздействием холода (бронхиты , пневмонии и др.) , требующие как соответствующей профилактики , так и терапевтических методов лечения в дальнейшем.
     Пострадавшим с глубокими отморожения (III – IV степени) крупных сегментов конечностей проводят внутриартериальное введение 0,25 % раствора новокаина (10,0 мл) с добавлением 2,4 % раствора эуфиллина (10,0 мл ) и 2 % раствора никотиновой кислоты (2 0 мл). Внутривенно проводят инфузионную терапию ( реополиглюкин 800,0 мл 5-10 % раствор глюкозы 500,0 мл ) , а также вводят 2 % раствор димедрола (2,0 мл ) , 2% раствор папаверина (2,0 мл ) , гепарин ( 10000 ЕД) . Производят туалет пораженных участков , н е удаляя при этом эпидермальных пузырей , и накладывают сухую асептическую , эмульсионную или спиртофурацилиновую повязку.
        В специализированное отделение эвакуировали в первую очередь пострадавших с общим охлаждением средней тяжести и тяжелой степени после стабилизации жизненно важных функций организма , и во вторую очередь – с глубокими отморожения (III – IV степени). Остальные пострадавшие (с общим охлаждением легкой степени и с поверхностными отморожения I – II степени) эвакуируются во вторую очередь в общехирургического отделения стационаров для легкопораженних .
Специализированная медицинская помощь
      Специализированная медицинская помощь предусматривает рациональное лечение глубоких отморожений , общего охлаждения средней и тяжелой степени , коррекцию возможных нарушений гемодинамики , дыхательной недостаточности , неврологического статуса и других функций организма.
  При поступлении таких больных целесообразно повторить внутриартериальное введение новокаина или осуществить футлярные блокады. Помимо улучшения периферического кровообращения , новокаин ускоряет процессы отторжения и регенерации. С этой же целью показана антикоагулянтная терапия в виде инъекций гепарина по 5000 ЕД до 4 раз в сутки в течение 7-10 дней с постепенной отменой , назначение спазмолитиков ( платифиллин 0,2 % раствор по 1,0 мл 2-3 раза в день , пахикарпин 3% раствор по 2,0 мл 2-3 раза в день и др. ) . Использование перечисленных препаратов предотвращает развитие обширных некрозов , ускоряет мумификации и демаркации омертвевших участков .
     При отморожениях I – II степени проводится консервативное лечение , которое состоит в регулярной , через каждые 2-3 дня , смене повязок . При этом осуществляют туалет ран и накладывают повязки с синтомициновой эмульсией или с масляно – бальзамической мазью Вишневского. Хорошо зарекомендовали себя повязки с облепиховым мазью , каротолин . Пузыри, возникшие при отморожении II степени , можно не трогать или , при значительных их размерах , можно надрезать у основания ( при соблюдении правил асептики ) с целью удаления содержимого. В любом случае происходит полная эпителизация пораженной поверхности без каких-либо функциональных и косметических дефектов. Однако при нагноении содержимого пузырьки должны быть обязательно удалены с последующим наложением повязок с растворами антисептиков ( эктерицид , хлоргексидин , диоксидин , фурацилин , риванол и т. д.). Заживление ран происходит в течение 1-3 недель .
      Лечение при отморожениях III степени должно способствовать более быстрому отторжения омертвевшей кожи и предупреждению местных инфекционных осложнений. Осуществляя первичный туалет пораженных участков , следует раскрыть пузырьки , полностью удалить отслоившийся эпидермис , обработать рану 3% раствором перекиси водорода и наложить повязку.
    В период очищения раневой поверхности от нежизнеспособных тканей применяются повязки с растворами антисептиков , которые как бы « подсушивают » рану. Одновременно по мере отторжения пораженных тканей целесообразно проводить поэтапные некрэктомия . После очищения ран используются для стимуляции образования грануляций и эпителизации повязки с мазью Вишневского , Мафенид , синтомициновой эмульсией и др. Поскольку в большинстве случаев дефект кожи небольшой, происходит самостоятельное заживление ран с образованием рубца , который , однако , может быть причиной косметического , а иногда и функционального дефекта. Поэтому , особенно при большой площади отморожения с дефектом мягких тканей, превышает в диаметре 5 см , следует проводить операцию свободной кожной аутопластики , что позволяет восстановить кожный покров , предотвратив образование посттравматических деформаций . Кожный трансплантат толщиной 0,25-0,3 мм берется дерматомах с передненаружной поверхности бедра. Для предупреждения отслойки трансплантата выделениями гранулирующих ран проводится его перфорация . Фиксация швами трансплантата по краям раны допустима, но технически трудно осуществима из-за его малой толщины. Учитывая это , рекомендуется прикрыть трансплантат одним слоем марли , фиксированной по краям раны клеол . С верху помещают салфетки , смоченные раствором антисептика . Аналогично обрабатывают и донорскую рану. При локализации отморожения в области суставов в послеоперационном периоде осуществляют фиксацию гипсовой лонгетой до 12-14 дней . 

     Первая перевязка производится на следующий день. С донорского участка снимаются все слои повязки , кроме внутреннего , который орошается аэрозолем полькортолон , оксикорт , Лифузоль и другими препаратами , которые образуют пленку , под которой происходит самостоятельная эпителизация . Через 12-14 дней марлю удаляют.
      С основным раны также снимают все слои повязки , кроме внутреннего . Это делается для того , чтобы не травмировать пересаженный свободный трансплантат и создать ему наилучшие условия для приживления . Однослойную повязку обрабатывают спиртом. В местах промокания экссудатом стерильными ножницами марлю осторожно вырезают . Накладывают повязку с раствором антисептика . Перевязку основной раны осуществляют в среднем через 1 – 2 дня. Внутренний слой марли бережно удаляют через 3-5 дней после операции. При большем сроке под действием экссудата происходит прилипание марли к трансплантата и « прорастания » ее эпителиальными элементами в местах перфораций . При неосложненном течении послеоперационного периода заживления ран происходит за 14-16 дней .
   При отморожении IV степени целью консервативного лечения является создание благоприятных условий для отграничения омертвевших тканей. По сути оно не отличается от такового при отморожении III степени. В то же время , длительное консервативное лечение или отказ от операции при отморожении IV степени неоправданны. Такая тактика приводит к образованию изъязвляются рубцов , деформаций суставов , атрофии мышц , культ конической формы , не годным к протезированию . Кроме того , длительное сохранение омертвевшего участка опасно , так как он может явиться причиной развития инфекционных осложнений , сепсиса. Поэтому уже к концу первой недели после травмы ( 5 – 6- й день) следует приступить к выполнению первого этапа оперативного лечения – некротомии , с последующим осуществлением второго этапа – некрэктомия . Совокупность этих оперативных вмешательств называется первичной хирургической обработкой отморожений . С самых названий этих операций следует , что врач действует в пределах мертвых тканей. Поэтому обезболивание не нужно и кровотечение , как правило , не наблюдается. Рассечение некротических тканей способствует оттоку отечной жидкости и раневого отделяемого . Благодаря этому влажная гангрена , что способствует развитию интоксикации и создает реальную опасность распространения инфекции , переводится в сухую , протекает более благоприятно. Некротомия осуществляется , отступив 1 см дистальнее демаркационной линии. Проводится несколько линейных продольных разрезов через некротические ткани. При этом разрезы не ограничиваются только кожей , а рассекаются и мышцы , которые при отморожении IV степени также омертвевают . В некоторых случаях первичная некротомия дополняется некрэктомия в виде выделения явно нежизнеспособных сегментов конечностей в плюснефаланговых суставах , в суставах Лисфранка , Шопара или в голеностопном . Раны , образующиеся при этом , рыхло тампонируют салфетками , смоченными растворами антисептиков. Правильно проведенная некротомия положительно влияет на общее состояние больных и течение раневого процесса : снижается температура тела , улучшается аппетит , они становятся немного бодрее , уменьшается воспалительная реакция окружающих тканей , более отчетливо проявляется граница омертвения . Все это позволяет уже в первую неделю после некротомии осуществить следующий этап оперативного лечения – некрэктомия .
  Отсечение нежизнеспособных тканей производится на 1-2 см дистальнее демаркационной линии , в пределах зоны некроза с тем , чтобы, не удалив ни миллиметра здоровых тканей , способствовать скорейшему завершению процесса отграничения живых тканей от отмерших и окончательной ликвидации воспалительной реакции в перифокальных тканях. Из особенностей техники некрэктомия при отморожении можно отметить следующие детали:
– В момент перерезания сухожилий следует несколько извлекать их из раны , так как при их сокращении могут втягиваться омертвевшие участки сухожилий ;
– Допускается перепиливание диафизов плюсневых костей , а не выделение в суставах , как это было принято раньше;
– При подозрении , что зона омертвения распространяется проксимальнее плюснефаланговых суставов , определению истинной демаркационной линии помогает удаление ногтей: в случаях сохранения признаков жизнеспособности мягких тканей под ногтевой пластиной спешить с ампутацией пальцев не следует.
    Некротомия и некрэктомия представляют собой подготовку к дальнейшему оперативному формированию культи.
    Для получения полноценной культи необходимо учитывать время , прошедшее после получения травмы , а также правильно определить уровень ампутации. Операция в зоне оборотных дегенеративных изменений , когда еще не утихли воспалительные процессы , была в прошлом одной из причин частых ( около 70 %) нагноений , что делало культю непригодной к протезированию . Оптимальным сроком ампутации есть 3-4 недель после отморожения. За это время четко определяется зона необратимых патологических процессов , купируется воспаление и нормализуется кровообращение в зоне оборотных дегенеративных процессов .
     Учитывая наличие специфических для холодовой травмы патологических зон , уровень ампутации ( разрезы кожи ) целесообразно производить на 3-5 см проксимальнее линии демаркации , то есть там , где есть сознательно нормальное кровообращение . Непременным условием при этом является возможность сшить края кожной раны без натяжения . При ампутации обычно выкраиваются типичные кожные лоскуты . Однако при определенных условиях следует все же стремиться к максимальному удлинение культей . С этой целью допустим образования нетипичных лоскутов с сохраненной жизнеспособной кожи.
     Исключением является тактика хирурга при ампутация на уровне фаланг пальцев кисти. Учитывая большую функциональную значимость кисти , рекомендуется проводить свободную кожную пластику на жизнеспособную кость торца культи , что позволяет увеличить ее длину. При необходимости в дальнейшем могут быть сделаны реконструктивные операции , в том числе с использованием различных способов несвободной кожной пластики .
    Таким образом , хирургическое лечение при отморожениях IV степени включает три этапа ( некротомия , некрэктомия , ампутация ) , что позволяет максимально реализовать принципы сберегательной хирургии.
    В послеоперационном периоде больным, перенесшим отморожения , назначаются антибиотики – с учетом чувствительности микрофлоры , по показаниям проводится общеукрепляющая и другая симптоматическая терапия . Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры , лечебная физкультура и другие мероприятия , направленные на восстановление функции пораженных конечностей.
  Основное лечение при общем охлаждении проводится на предыдущих этапах. При оказании специализированной помощи особое внимание следует уделять последствий и осложнений замерзания , характеризуется разнообразными клиническими проявлениями и не имеют каких-либо специфических особенностей терапии. К ним относятся острые респираторные заболевания , бронхит , трахеобронхит , пневмония , нефрит и т. д. Следует помнить о возможности развития отека мозга , легких. В реактивном периоде у больных с общим охлаждением могут возникнуть изменения функций центральной и периферической нервной системы ( психические нарушения , расстройства речи , судороги , невриты , парезы и параличи) , требующих проведения соответствующего лечения .
Синдром длительного сдавления мягких тканей конечностей
Синдром длительного сдавления ( СДС ) является разновидностью закрытых повреждений. В основе этого синдрома лежит длительное сдавление тканей, приводит к прекращению кровотока и ишемии. Наиболее часто СДС возникает в результате попадания пострадавших под завалами (стихийные бедствия , землетрясения , технологические катастрофы , аварии при подземных и строительных работах). При этом в локализации повреждений преобладает , как правило , сдавления конечностей ( 60 % всех случаев СДС – нижние конечности и 20 % – верхние) . Синдром отличается сложностью патогенеза и трудностью лечения. Еще в XIX веке врачи обратили внимание на то , что многие пациенты , извлечены из-под завалов , умирали через несколько дней при отсутствии у них не только повреждений , несовместимых с жизнью , но даже переломов костей. При уже развившейся острой почечной недостаточности ( что характерно для СДС ) летальность достигает 85-90 %.
    Терминология
  Различные взгляды на патогенез сложного симптомокомплекса , развивающегося при сдавлении мягких тканей , породили множество различных определяющих его терминов: « краш -синдром » , «синдром освобождения » , «синдром длительного раздавливания » , « миоглобинурийного нефроз » , « миоренальный синдром» , « травматический токсикоз » , «синдром длительного сдавления » и другие.
В связи с этим прежде всего следует различать раздавливания и сдавление тканей. При воздействии большого груза может наступить механическое разрушение ( сокрушения , раз –
давливание ) как мягких тканей , так и костей. Такая механическая травма приводит прежде всего к развитию травматического шока , чем и будет обусловлена ​​ее тяжесть . Сочетание раздавливания с длительной компрессией приводит к развитию синдрома длительного раздавливания , важным компонентом в патогенезе которого является травматический шок.
При воздействии меньших грузов на первый план получаются не механические повреждения , а вызвана сдавлением тканей ишемия , степень которой зависит в том числе и от времени компрессии. Безусловно , механические повреждения при сдавливании тканей также могут иметь место и воздействовать на тяжесть состояния пострадавшего . Однако , если иметь в виду специфику патогенетических изменений , особенности клинической картины и лечебной тактики , следует предпочесть термин « синдром длительного сдавления ».
Однако нарушения, отмечаются при СДС (ишемия тканей , интоксикация , острая почечная недостаточность) , встречаются не только при непосредственном сдавлении тканей.
Известный синдром позиционного сдавления , вызываемое длительным пребыванием постра – дал в вынужденном неподвижном положении. Причиной этого могут быть как бессознательного –
тельное состояние ( черепно – мозговая травма , алкогольная интоксикация и др. ) , так и пребывание в тесном замкнутом пространстве ( известны случаи изъятия из-под обломков зданий пострадавших , которые, не имея никаких механических повреждений , просидели сутки и более на корточках , так как имели возможности выпрямиться или хотя бы поменять позу ) .
     При длительном ( более 4 часов ) нахождении жгута на конечности или запоздалом восстановлении кровотока в дистальных отделах конечности ( шов или пластика магистрального сосуда , реплантации конечности ) развивается турникетный шок.
    Все описанные выше состояния сходны по патофизиологических изменений в организме , причиной которых является ишемия тканей , что приводит при восстановлении кровотока к интоксикации и острой почечной недостаточности. Поэтому совокупность этих состояний определяется термином « травматический токсикоз ». Сдавление грудной клетки , живота или таза , как правило , сопровождается повреждениями внутренних органов указанных областей , что и определяет клиническое течение и тяжесть этих травм . В данной главе будет разобран синдром длительного сдавления конечностей , как преобладающий (80% ) в общей структуре повреждений этой группы при катастрофах.
    Патогенез синдрома длительного сдавления
  При рассмотрении патогенеза нарушений , вызываемых сдавлением тканей , важно
выделение двух периодов: компрессии и декомпрессии.
  В периоде компрессии наибольшее патогенетическое значение имеет нейрорефлекторными механизм . Болевой фактор ( механическая травма , нарастающая ишемия ) в сочетании с эмоциональным стрессом (фактор внезапности , чувство безысходности , нереальности происходящего ) приводят к распространенному возбуждению центральных нейронов и с помощью нейрогуморальных факторов вызывают централизацию кровообращения , нарушение микроциркуляции на уровне всех органов и тканей , подавление макрофагальной и иммунной систем. Таким образом , развивается шокоподобное состояние (иногда называется компрессионным шоком ) , что служит фоном для включения патогенетических механизмов следующего периода . В это время в тканях , подвергшихся компрессии , вследствие их механического сдавления , а также окклюзии кровеносных сосудов (как магистральных , так и коллатералей ) , травмы нервных стволов , нарастают явления ишемии. Через 4-6 ч после начала компрессии как в месте сдавления , так и дистальнее наступает колликвационный некроз мышц. В зоне ишемии нарушаются окислительно – восстановительные процессы : преобладает гликолиз , перекисное окисление липидов. В тканях накапливаются токсичные продукты миолиза ( миоглобин , креатинин , ионы калия и кальция , лизосомальные ферменты и др.). В норме миоглобин в крови и в моче отсутствует . Наличие миоглобина в крови способствует развитию почечной недостаточности. Мышечная ткань теряет 75 % миоглобина и фосфора , до 65 % калия . В 10 раз возрастает содержание калия , резко увеличивается содержание кининов . В то же время воздействие токсических продуктов не проявляется , пока они не поступят в общий кровоток , то есть до тех пор , пока кровообращение в сдавленным сегмент не будет восстановлено.
    Начало периода декомпрессии связывают с моментом восстановления кровообращения в сдавленным сегменте. При этом происходит « залповый » выброс накопившихся в тканях за время компрессии токсических продуктов , что приводит к выраженному эндотоксикоза .
    Эндогенная интоксикация будет тем сильнее выражена , чем больше масса ишемизированных тканей , а также чем больше время и высокую степень их ишемии.
    Острые формы эндотоксикоза развиваются внезапно и проявляются неэффективностью системной гемодинамики сосудистого генеза , основу которой составляет паралитическая вазодилатация под влиянием вазоактивных продуктов извращенного метаболизма. Падает тонус сосудистой стенки , повышается ее проницаемость , что приводит к перемещению жидкой части крови в мягкие ткани и как следствие – к дефициту ОЦК , гипотензии , отеков (особенно ишемизированных тканей). Чем выраженнее нарушения крово – и лимфообращения в ишемизированных тканях , тем больше их отек.
    Нарушение центральной гемодинамики и регионарного кровотока приводят к формированию полиорганной патологии.
   Сердечно – сосудистая недостаточность связана с влиянием на миокард комплекса факторов , среди которых основными являются гиперкатехолемии и гиперкалиемия . На ЭКГ выявляются грубые нарушения проводимости ( « калиевый сердечный блок» ) . Нарушается свертываемость крови по типу ДВС- синдрома.
  Поступление в кровоток значительного количества недоокисленных продуктов обмена ( молочной , ацетоуксусной и других кислот ) вызывают развитие ацидоза .
В результате нарушения микроциркуляции в печени , гибели гепатоцитов снижаются ее барьерная и дезинтоксикационная функции, уменьшает резистентность организма к токсемии.
  В почках развивается сосудистый стаз и тромбоз как в корковом , так и в мозговом веществе. Просвет канальцев заполняется продуктами распада клеток вследствие токсического нефроза . Миоглобин в кислой среде переходит в нерастворимый солянокислый гематин , который вместе со спущенным эпителием закупоривает почечные канальцы и приводит к нарастающей почечной недостаточности вплоть до анурии .
  Клинические проявления синдрома длительного сдавления
В период компрессии , когда действие токсических факторов еще не проявляется, клиническая картина обусловлена ​​наличием « компрессионного шока » с типичными нарушениями , присущими травматического шока ( см. главу 4). Можно отметить лишь более выраженную и длительную , чем при травматическом шоке , стадию возбуждения , что объясняется влиянием психоэмоционального стресса.
В периоде декомпрессии различают несколько стадий.
   I стадия ( ранняя) эндогенной интоксикации длится 1-2 суток. До освобождения конечности от сдавления состояние пострадавшего может быть относительно удовлетворительным , однако затем оно начинает ухудшаться. Усиливается болевая импульсация , что приводит к появлению шокогенных реакций , падение артериального давления. Беспокоят боли в поврежденной конечности , ограничение ее подвижности . Конечность бледная или цианотическая , на участках , подвергшихся наибольшему воздействию травмирующего фактора , видно вмятины , кровоизлияния. В ближайшие часы после освобождения конечность увеличивается в объеме , приобретает деревянистую плотность . Боли нарастают. Отек распространяется за пределы травмированных участков , вмятины сглаживаются , появляются пузырьки с серозным или серозногеморрагическим содержанием . Пульсация сосудов в дистальном отделе ослабевает , конечность становится холодной на ощупь ; активные движения затруднены или невозможны , пассивные вызывают резкую боль . Поверхностная и глубокая чувствительность нарушены.
   Вначале возбужден , эйфорична , пострадавший становится вялым , равнодушным к окружающим. Однако сознание сохранено . Нарастает общая слабость , появляются головокружение , тошнота. Температура тела снижается , артериальное давление падает , нарастает тахикардия , наполнение пульса ослабевает.
При отсутствии эффективной терапии пострадавший может погибнуть в первые – вторые сутки , а в крайне тяжелых случаях – ив первые часы на фоне выраженных гемодинамических расстройств.
   Диурез в первые 12 ч после освобождения от компрессии снижается. Моча , собранная в первые 10-12 часов после травмы , имеет лаково – красную окраску , реакция ее резко кислая , относительная плотность высокая , содержание белка достигает 9-12 %. При микроскопии осадка видны кристаллы гематина , все виды цилиндров , иногда обнаруживают кровяной детрит и миоглобин . При тяжелой степени СДС уже в раннем периоде может наступить анурия , сохраняющаяся до самой смерти больного.
   В случае нормализации артериального давления на фоне терапии отмечается временное улучшение самочувствия ( «светлый промежуток » ) без изменения показателей крови , диуреза и состава мочи .
   В раннем периоде наблюдается расстройство электролитного обмена . Снижается содержание кальция , повышенный уровень фосфора , калия и натрия в крови. Нарастает сгущение крови , повышается гематокрит , гемоглобин , увеличивается количество эритроцитов , нарастает гиперкоагуляция .
   II стадия ( промежуточная ) острой почечной недостаточности длится с 3-4 сут до 3 нед. На фоне эндогенной интоксикации развивается полиорганная патология. Гемодинамические показатели нестабильны, нарастает тромбогеморрагический синдром с тенденцией к гиперкоагуляции и развитием ДВС- синдрома.
Продолжает нарастать острая почечная недостаточность , олигоанурия (ниже 50 мл в час) , моча становится темно – бурого цвета (признак миоглобинурии ) . Продолжительность олигоанурии вариабельна и колеблется от 3 дней до 3 недель. Причем чем длиннее олигоанурия , тем труднее клинические проявления острой почечной недостаточности.
Отмечаются нарушения ритма и проводимости сердца , иктеричность склер и кожных покровов. 5 -7 -й день после компрессии до олигоанурии присоединяется легочная недостаточность на фоне интерстициального отека легких. Расстройства нервной деятельности характеризуются апатией , гиперрефлексией , судорожными припадками . В желудке и кишечнике могут появляться острые язвы , отмечается парез кишечника с появлением перитонеальных признаков .
Продолжает нарастать отек конечности , на коже появляются кровоизлияния. В местах наибольшей компрессии кожа некротизируется и отрывается . С образованных ран взрываются омертвевшие мышцы , имеют вид вареного мяса. Присоединяется гнойная , а иногда и анаэробная инфекция.
    При лабораторных исследованиях выявляются миоглобинемия , гиперкалиемия , нарастающая азотемия .
    Промежуточная стадия является критической для жизни пострадавшего : летальность при ней достигает 35-40 % , причем основной причиной смерти является острая почечная недостаточность .
   III стадия азотемической интоксикации (3- 5-й неделе с момента травмы ) характеризуется почечно – печеночной недостаточностью с нарушением кислотно -основного состояния , сохранением олигурии , иктеричность кожных покровов. Развивается уремический синдром с тяжелой гиперазотемией . Уровень мочевины может повышаться до 25 ммоль / л и более , креатинина – до 0,4-0,7 ммоль / л.
   На фоне успешно проведенного лечения у пострадавших постепенно исчезают патологические изменения со стороны центральной нервной системы , стабилизируется гемодинамика .
   IV стадия реконвалесценции начинается с непродолжительной полиурии . Постепенно восстанавливается гомеостаз. Однако признаки функциональной недостаточности органов и систем могут сохраняться в течение нескольких лет. В результате гнойно – некротических изменений мягких тканей , поражение сосудов и нервов функцию конечности полностью восстановить практически никогда не удается. Пострадавшему нужно длительное лечение с последующей реабилитацией по поводу остеомиелитов , контрактур , невритов и др.
   Различают 4 степени тяжести СДС : легкую , среднюю , тяжелую и крайне тяжелую. Тяжесть проявления СДС зависит от сочетания целого ряда патогенетических факторов , но в конечном итоге тяжесть СДС определяют но площади сдавления , времени сдавления и наличия сопутствующих механических повреждений .
   Поскольку точную площадь поражения , особенно в период компрессии , определить бывает весьма затруднительно , ориентируются на то , какой сегмент конечности был придавлен . Фактически тяжесть СДС зависит не от площади , а от объема пораженной мышечной массы, поэтому наибольшую опасность представляет сдавление бедра , а наименьшую – предплечья.
       Чем больше время сдавления , тем более выражена ишемия тканей , вероятнее развитие некрозов и значительнее количество токсичных продуктов , скапливающиеся в тканях. Для того чтобы у потерпевшего развились клинические симптомы СДС , время компрессии должна составить не менее 3,5-4 ч.
Механические повреждения ( сокрушения мягких тканей) в свою очередь способствуют увеличению образования токсичных продуктов разрушения мышц. Кроме того , сопутствующие сдавления переломы костей , обширные раны мягких тканей , травмы внутренних органов значительно усугубляют течение СДС , так как сами по себе способны вызвать болевой или геморрагический шок.

      К легкой степени СДС относят компрессию небольшого по площади сегмента конечности ( голень , предплечье, плечо ) в течение 3-4 ч.
При этом преобладают местные изменения . Общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены слабо. Отмечается умеренное расстройство гемодинамики и почечной недостаточности. Олигурия продолжается в течение 2-4 суток. До 4 – го дня при интенсивной терапии исчезают боли и отек , восстанавливается чувствительность в пораженном сегменте.
  Средняя степень тяжести развивается при компрессии 1-2 конечностей в течение4ч , сопровождается умеренно выраженной интоксикацией , олигурией , миоглобинурией . В крови отмечается умеренное увеличение остаточного азота , мочевины и креатинина. Несвоевременное и неадекватное оказание медицинской помощи как в очаге катастрофы , так и на этапах медицинской эвакуации может привести к прогрессированию острой почечной недостаточности и утяжеляет состояния пострадавшего .
  Тяжелая степень развивается при компрессии 1-2 конечностей в течение от 4 до 7 ч. Интоксикация быстро нарастает , возникают угрожающие жизни расстройства гемодинамики и острой почечной недостаточности , что может привести к развитию тяжелых осложнений и летального исхода . При несвоевременной и недостаточно интенсивной терапии состояние пострадавшего прогрессивно ухудшается , и значительная часть из них умирает в 1-2 -е сутки после травмы.
   Крайне тяжелая степень синдрома развивается при компрессии обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Клиническая картина сходна с картиной декомпенсированного травматического шока. Пострадавший умирает или в компрессионном периоде , или без соответствующего лечения в первые часы после декомпрессии. Острая почечная недостаточность или ДВС -синдром просто не успевают развиться. В тех пострадавших , которым удалось выжить на фоне адекватного и своевременного лечения , в дальнейшем развивается выраженная острая почечная недостаточность . Поэтому летальность у пострадавших с крайне тяжелой степенью СДС весьма высока , а шансы на выживание минимальны.
Разделение СДС по степени тяжести клинического течения на основе легко определяются внешних признаков имеет большое практическое значение , поскольку позволяет сделать сортировку пострадавших при ЧС , определить лечебную тактику и прогноз .

Оказание помощи пострадавшим с СДС
Первая медицинская и доврачебная помощь
  От своевременного и грамотного оказания медицинской помощи в периоде компрессии и в первые минуты ” периода декомпрессии в огромной степени зависит дальнейший прогноз .
  Еще до освобождения пострадавшего из-под завала необходимо оценить степень тяжести СДС на основании площади ( объема) и времени сдавления , а также наличия сопутствующих механических повреждений . Для периода компрессии характерные Шокогенная реакции. Поэтому весь комплекс противошоковых мероприятий должен быть проведен как можно раньше. При этом такие действия , как введение анальгетиков (всем пострадавшим ) , сосудосуживающих и кардиотонических средств ( при критическом падении артериального давления ) , щелочное питье могут быть выполнены в некоторых случаях еще до извлечения пострадавшего .
   Особенностью оказания помощи при СДС является необходимость предотвратить « залповый » выброс токсичных веществ в кровоток в первые минуты периода декомпрессии. Наложение выше места сдавления кровоостанавливающее жгута позволяет решить эту задачу , однако приводит к пролонгации ишемии тканей , а следовательно , к продолжению накопления токсинов и дальнейшего снижения жизнеспособности дистальных отделов конечности. Поэтому жгут при СДС накладывается только при явных признаках нежизнеспособности конечности.
       Вместе с тем оценка степени ишемии и жизнеспособности тканей является прерогативой врача . Практика оказания помощи пострадавшим при землетрясениях показала целесообразность работы непосредственно в заявлял врачебно – сестринских бригад (т.е. приближения к очагу катастрофы первой врачебной помощи ) . В этих случаях решение о нежизнеспособности конечности и эвакуации пострадавшего со жгутом для дальнейшей ампутации может быть принято при наличии необратимой ишемии ( ишемической контрактуры ) . В отсутствие врача конечность считают жизнеспособной , и жгут накладывают только с целью остановки наружного артериального кровотечения .
          В современных условиях при землетрясениях в непосредственной близости от очага работают хирургические бригады , оказывающие квалифицированную помощь. В таких условиях , если не удается освободить конечность из-под завала , а каждый лишний час сдавления уменьшает шансы на выживание пострадавшего , в отдельных случаях допустимо выполнить ампутацию , не увольняя конечность . Эта операция проводится по жизненным показаниям с участием хирурга и анестезиолога , обеспечивает адекватное обезболивание .
      После освобождения конечности производят ее тугое бинтование мягким (а лучше эластичным ) бинтом , начиная от кончиков пальцев и заканчивая паховой областью на нижней конечности и подмышечной области на верхней конечности. Эта повязка сдавливает лимфатические пути и поверхностные вены , тем самым снижая скорость поступления токсичных веществ в общий кровоток. При наличии ран или ссадин перед тугим бинтование накладывают
асептическую повязку.
      В теплое время года всю конечность охлаждают , что способствует снижению интенсивности обменных процессов и повышения устойчивости тканей к гипоксии. Кроме того , гипотермия уменьшает интенсивность микроциркуляции, также препятствует быстрому поступлению токсинов в общее кровяное русло.
Необходима транспортная иммобилизация , даже если у пострадавшего нет признаков переломов.
        При нестабильной гемодинамике в процессе транспортировки проводят инфузии солевых растворов .
      Транспортировка пострадавших с СДС осуществляется в положении лежа на носилках , независимо от масштабов поражения , щадящим транспортом .
Первая врачебная помощь
        При первом осмотре пострадавшего врачом должна быть определена степень ишемии конечности. При явных признаках ее нежизнеспособности и определении показаний к дальнейшей ампутации проксимальнее зоны сдавления должен быть наложен кровоостанавливающий жгут.
       Если сохранены хотя бы пассивные движения в суставах конечности , наложение жгута при СДС противопоказано
  Оценивается также общее состояние больного , наличие сопутствующих повреждений , шока.
   Измерения почасового диуреза при оказании первой врачебной помощи нецелесообразно , так как приводит к задержке эвакуации , никак не влияя на характер выполняемых манипуляций.
    Все пострадавшие с СДС , независимо от степени тяжести , направляются в перевязочной . Кроме противошоковой терапии , проведенной по показаниям , обязательным является выполнение новокаиновые блокады .
  Проксимальнее зоны сдавления выполняется проводниковая блокада . Предпочтение должно быть отдано футлярное или циркулярным блокадам , так как они обеспечивают не только прерывания патологической болевой импульсации по нервным стволам , но и способствуют снижению поступления токсинов в общий кровоток вследствие сдавления лимфатических протоков при инфильтрации тканей раствором новокаина .
   Пострадавшим с СДС средней и тяжелой степени выполняется двусторонняя паранефральная блокада, способствующая улучшению почечного кровотока .
   Следует продолжить охлаждения конечности , при наличии ссадин или пузырьков ( фликтен ) провести Серопрофилактика столбняка , начать антибиотикотерапию. Для ощелачивания мочи и борьбы с ацидозом дают щелочное питье .
   При проведении инфузионной терапии следует учесть ее направленность не только на коррекцию ОЦК в целом , но и на улучшение микроциркуляции , в связи с чем в число инфузионных сред включают глюкозоновокаиновую смесь , реополиглюкин . Показано также введение антигистаминных средств , гепарина.
Для транспортной иммобилизации целесообразно использовать пневматические шины , которые , кроме иммобилизации , выполняют функцию тугой бинтовой повязки. Если такие шины для будут применены , тугая повязка должна быть поправлена ​​или наложен снова.
   Все пострадавшие с СДС должны быть эвакуированы в первую очередь лежа на носилках. Исключение составляют пострадавшие с крайне тяжелой степенью поражения, которое по клиническому течению не отличается от декомпенсированного необратимого шока. Их оставляют для проведения симптоматической терапии

Квалифицированная медицинская помощь
   Пострадавшие с угрожающими жизни нарушениями сердечно – сосудистой , дыхательной и мозговой деятельности направляются в противошоковое для проведения комплексной противошоковой терапии. Среди остальных выделяют группу пострадавших с необратимой ишемией конечности (с уже наложенным жгутом или впервые обнаруженную ) . Их направляют в перевязочной в первую очередь . Пострадавшие с резко выраженным индуративный отек конечности направляются в перевязочной во вторую очередь. Пострадавшие с СДС средней и легкой степени тяжести , без явных признаков шока и не нуждаются в неотложной хирургической помощи направляют в госпитальное отделение для подготовки к эвакуации (схема 21.1 ) .
    Ампутация при СДС выполняется только по жизненным показаниям , так как она сопровождается значительным летальностью , связанной с наличием у пострадавших посткомпрессионной полиорганной недостаточности , присоединением раневой инфекции , повторными аррозивного кровотечениями. Вместе с тем попытки сохранить конечность при ее необратимой ишемии неизбежно приведут к тяжелой интоксикации и летального исхода .
   Ампутация производится гильотинных способом в пределах здоровых тканей , максимально возможно дистальнее . Швы на культю не налагают .
   Концовка ампутируют , не снимая жгута , наложенного дистальнее уровня ампутации.
Это делают с целью предотвращения попадания токсичных веществ в общий кровоток .
   Для снятия напряженного отека , способствующего усилению ишемии и развития вторичных некрозов , выполняют продольную фасциотомия по типу лампасных разрезов при анаэробной инфекции. Разница , однако , состоит в том , что при СДС преследуется цель НЕ аэрации тканей , а лишь декомпрессии , так или операция выполняется через небольшие разрезы с помощью фасциотомия ( закрытый метод ) , или кожа же рассекается на всем протяжении , а затем , после фасциотомии , на нее накладывают сближают швы ( открытый метод ) . Последний способ предпочтительнее, так как позволяет осмотреть подлежащие ткани , оценить их жизнеспособность и произвести декомпрессию более полноценно. Более того , при открытой фасциотомии становится возможным удаление нежизнеспособных мышц ( некрэктомия ) , что способствует снижению интоксикации. Вместе с тем широкая фасциотомия может осложниться раневой инфекцией и увеличением плазмопотери .
  Техника выполнения открытой фасциотомии относительно проста. В средней трети сегмента производят продольный разрез до фасции длиной 10-15 см. Затем тупфером вверх и вниз формируют туннели . Далее продольно рассекают фасцию течение операционной раны так , чтобы длина разреза фасции была больше разреза кожи , тупфером отслаивают ее от мышц и ножницами рассекают футляр на всем протяжении. Тупым путем мышцы разделяют. Рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками. На кожу накладывают сближают швы. Иногда рану дренируют трубчатыми дренажами для активной аспирации раневого содержимого.
  Следует , однако , помнить , что в результате фасциотомии улучшается кровообращение тканей , но вместе с этим усиливается всасывание и поступление в общий кровоток токсических продуктов . Направлена ​​на спасение конечности фасциотомия может оказаться причиной летального исхода .
   При тяжелой форме СДС , резко выраженной клинической картине интоксикации и сомнительной жизнеспособности конечности с целью сохранения жизни пострадавшего показана не фасциотомия , а ампутация .
   В перевязочной производится также первичная хирургическая обработка ран , расположенных на пораженной конечности .
   Инфузионная терапия проводится в целях коррекции ОЦК , улучшения микроциркуляции и детоксикации. Вводят 400-500 мл жидкости в час. Кроме инфузионных сред , традиционно применяемые для коррекции ОЦК при шоке ( кристаллоидные и коллоидные растворы , препараты крови) , применяют гемодез ( дезинтоксикации ) , глюкозоновокаиновую смесь (улучшение микроциркуляции ) , натрия гидрокарбонат (борьба с ацидозом ) . Для форсированного диуреза вводят 300,0 мл маннитола в сочетании с 60-80 мг / сут фуросемида. Для профилактики развития ДВС- синдрома применяют гепарин ( по 2500-5000 ЕД 4 раза в сутки ) , курантил , трентал .
   Необходимым компонентом оказания помощи пострадавшим является выполнение новокаиновые блокады ( циркулярных или футлярное ) проксимальнее уровня поражения и паранефральная двусторонней блокады для профилактики развития ОПН.
   Продолжают также проведение локальной гипотермии , эластичного бинтования неоперированных конечностей , иммобилизации , общей обезболивающим и антибиотикотерапии.
  Одним из наиболее опасных осложнений СДС является острая почечная недостаточность , поэтому всем пострадавшим с СДС для контроля диуреза устанавливают постоянный мочевой катетер.
  Катетеризация мочевого пузыря позволяет не только определить степень выраженности олигурии , но и осуществить контроль за балансом введенной и выделенной жидкости , что важно при проведении массивной инфузионной терапии и форсированного диуреза. Кроме этого , ориентируются по показателям гематокрита и центрального венозного давления.
     Современный опыт лечения больных с эндогенными токсикозами ( в том числе и при СДС ) свидетельствует о том , что наличие у пострадавшего любых ран (в том числе и опера – ционных ) практически всегда приводит к развитию тяжелых гнойно – инфекционных раневых осложнений , нередко заканчиваются смертью. В то же время своевременно (в течение пер-вых 4-6 ч периода декомпрессии ) начата комплексная терапия, проводимая в соответствии оснащенном специализированном стационаре и включает в себя экстракорпоральных методов детоксикации , позволяет уже в первые сутки добиться уменьшения отека , интоксикации , сохранить функцию почек , не прибегая к операции . Поэтому при оказании квалифицированной медицинской помощи пораженным с СДС ампутации и фасциотомии должны выполняться только в случае невозможности доставить пострадавшего в течение ближайших 2-3 ч в специали- зированный стационар.
   В первую очередь подлежат эвакуации пострадавших с СДС средней и тяжелой степени , в которых существует реальная угроза развития тяжелой почечной недостаточности.

  Специализированная медицинская помощь
  Лучшие результаты лечения пострадавших с СДС связанные с их ранним поступлением ( в первые часы или первые сутки после получения травмы) в специализированный стационар. В это время больной находится в ранней стадии периода декомпрессии СДС . В реанимационном отделении продолжается ранее начатая терапия . Транспортные шины заменяются отмоделировать гипсовыми лонгет , совершенствуется проведения локальной гипотермии , тщательно выполняется эластичное бинтование . Эти мероприятия проводятся до тех пор , пока не будет отмечено уменьшение отека конечности.
      При массовых поступлениях пострадавших наряду с лечебными мероприятиями проводят комплекс исследований: измерения почасового диуреза , частоты и наполнения пульса , артериального давления , частоты дыхания . Делается общий анализ крови и мочи. Исследуются гематокрит , объем циркулирующей крови , кислотно – основное состояние , показатели свертывающей и антисвертывающей систем , вязкость крови , уровень общего белка , содержание азотистых шлаков. Ведется наблюдение за массой тела больного , проводится рентгенологический и клинический контроль за состоянием легких. Мочевой пузырь должен быть катетеризирован , моча исследована (количество , относительная плотность , цвет , содержание белка , азотистых шлаков , миоглобина , микроскопия осадка ) . Продолжают проводить инфузионную терапию , включив проведения детоксикации , форсированного диуреза (при отсутствии анурии ) . За сутки больному должно быть перелита 3500-4500 мл жидкости.
       Если в результате проведенной комплексной терапии гемодинамика стабилизируется , и в час по постоянному катетеру выделяется от 50 мл и больше мочи , следует считать , что проведенное лечение эффективно .
При появлении клинических признаков острой почечной недостаточности введение жидкостей ограничивают до величины суточных потерь (500-700 мл в сутки). Вводят 300-500 мл гипертонического раствора глюкозы (20-30 % ) с добавлением инсулина , 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты , 1 мл корглюкона , 10 мл 10 % раствора кальция хлорида , 5000 ЕД гепарина.
Рекомендуется проведение двусторонней паранефральная блокады, уменьшает спазм почечных сосудов. Однако действие его кратковременно.
    Улучшает почечный кровоток фуросемид . Его вводят внутривенно в общей дозе 100-200 мг . Отсутствие увеличения диуреза в течение 1-2 ч указывает на тяжелое поражение почек и безуспешность консервативного лечения острой почечной недостаточности. В комплексе мероприятий по очистке организма пострадавшего от токсичных продуктов используются гемодилюция , форсированный диурез с введением реологически активных средств.
Количество вводимых растворов и выводимой из организма жидкости контролируется , для чего катетеризируют мочевой пузырь и измеряют почасовой диурез , рН мочи , ее качественный состав (наличие миоглобина , эритроцитов , белка , цилиндров) , учитывают потерю жидкости при рвоте , поносе , перспирации и показателей гидратации ОЦК , ЦВД . При неэффективности стимуляции необходимо срочно переходить к другим методам детоксикации.
     Для снижения уровня токсемии и тяжести ОПН применяются методы стимуляции деятельности желудочно – кишечного тракта путем промывания желудка содовым раствором , гастроентеросорбции и принудительной диареи. Снижение концентрации уремический токсинов сопровождается прекращением рвоты , тошноты , улучшением общего состояния больного. Проведению лечебной диареи должно предшествовать промывание желудка теплым раствором 2-4% натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд 200-300 мл 33 % раствора магния сульфата . При отсутствии жидкого стула через 4-5 ч ставят сифонную клизму. С помощью этого простого метода удаляется до 4-6 л жидкости вместе с уремический токсинов и купируется гипергидратация при анурии. При отсутствии возможности проведения гемодиализа или гемофильтрации лечебная диарея является единственным эффективным методом купирования гипергидратации при анурии. Противопоказанием к проведению лечебной диареи является гипотензия , выраженный парез кишечника , кровотечение .
  При проведении энтеросорбции дают внутрь 30-40 см3 гранулированного сорбента 3 раза в день в течение нескольких дней , за 1,5-2 ч до и после приема пищи или лекарственных средств.
    Этот метод детоксикации может быть применен как на догоспитальном этапе , так и в стационаре.
    Наиболее эффективное выведение токсических веществ достигается методами экстракорпоральной детоксикации организма ( плазмаферез , гемодиализ , гемосорбция ) , которые должны быть применены немедленно , не дожидаясь результатов лабораторных исследований , у пострадавших с СДС средней , тяжелой и крайне тяжелой степени. Для полноценного проведения экстракорпоральной детоксикации требуется специальная аппаратура и подготовленный персонал , поэтому специализированная помощь пострадавшим с СДС должна быть предоставлена ​​в отделении , профилированных для лечения эндогенных токсикозов .
    Проведение плазмафереза ​​показано всем пострадавшим с СДС . Противопоказаниями являются нестабильность гемодинамики и содержание белка в крови менее 40 г / л . Наиболее простым методом плазмафереза ​​является ручной метод, заключающийся в отстаивании ексфузированной крови во флаконе , содержащий антикоагулянт , с последующим удалением плазмы и возвращением форменных элементов в кровоток больному.
    Другим методом плазмафереза ​​является прерывистый с использованием центры – фугования ( рис. 21.1 ) . Он состоит из следующих этапов:
1 ) взятие крови больного;
2 ) центрифугирования крови ;
3 ) удаление плазмы из сосуда ;
4 ) инфузия плазмозамещающих растворов;
5 ) переливания собственных эритроцитов потерпевшого

 

   При плазмаферезе удаляют 1200-2000 мл плазмы. Для адекватного возмещения удаленной плазмы переливают донорскую плазму , альбумин (5% и 10 % растворы) , гемодез , реополиглюкин , 5 % раствор глюкозы , солевые растворы , протеины , кровь , различные белковые препараты для парентерального питания. Наиболее эффективным считается сочетание плазмафереза ​​с трансфузий свежезамороженной нативной плазмы. Детоксикационный эффект плазмафереза ​​проявляется в снижении в плазме концентрации азотистых метаболитов , при этом токсичность плазмы уменьшается на 30-65 %.
Плазмаферез может предупредить развитие острой почечной недостаточности , способствовать переходу олигурии в полиурию . При раннем проведении плазмафереза ​​число пострадавших , которым показан гемодиализ , значительно уменьшается. Этот метод является относительно безопасным . Каких-либо осложнений при проведении его не наблюдается.
    Проведение гемодиализа показано при появлении признаков уремического синдрома с увеличением содержания мочевины в крови более 25-30 ммоль / л , креатинина до 0,5-0,7 ммоль / л и выше , гиперкалиемии ( более 6 ммоль / л) , а также при развитии некорригируемые метаболического ацидоза . Этот метод детоксикации является основным в лечении больных с острой почечной недостаточностью при неэффективности консервативной терапии.
   Показаниями к срочному проведению гемодиализа у пострадавших с СДС являются:
– Неэффективность лечения острой почечной недостаточности ;
– Анурия ;
– Выраженная уремическая интоксикация ;
– Гиперкалиемия ;
– Нарушение КОС , не корректируется инфузионной терапией
   Для проведения гемодиализа рекомендуется 10 % раствор альбумина , белковые препараты , реополиглюкин , Неогемодез , раствор кристаллоидов , глюкозы. Положительный эффект гемодилюции проявляется при разведении крови на 20-30 % от величины принадлежащего ОЦК , что соответствует гематокрита 30-50 %. Гемодилюцию производят под контролем показателей гомеостаза. Контролируются показатели гематокрита , ОЦК , свертывания и антисвертывающей систем крови.
  При отсутствии надлежащих условий для проведения гемодиализа с целью детоксикации организма при СДС может быть использован перитонеальный диализ . Показания к нему такие же , как и к гемодиализу . Противопоказанием является подозрение на травму органов брюшной полости.

         Техника введения катетера в брюшную полость схожа с лапароцентезом . Перед пункцией брюшной полости следует опорожнить мочевой пузырь и освободить кишечник. Пунктируют под местной анестезией или по средней линии живота на 3-4 см ниже пупка , или на 2 см влево и вниз пупка . Сначала делают надрез кожи в 1 см до апоневроза. Толстым шелком прошивают в этом месте брюшную стенку с подхватом апоневроза передней стенки прямой мышцы живота и поднимают за лигатуру вверх брюшную стенку. Пунктируют троакаром , извлекают стилет и через гильзу троакара вводят катетер , направляя его в малый таз. Через катетер вводят 1000-2000 мл подогретого до 37 ° С диализируется раствора. Катетер промывают гепарином и фиксируют к коже ( рис. 21.2 ) . Используют диализирующие раствор следующего состава: к 100 мл дистиллированной воды добавляют 5,67 г натрия хлорида , 3,92 г натрия лактата , 0,257 г кальция хлорида , 0,152 г магния хлорида , 15,0 г глюкозы. После окончания диализа катетер оставляют в брюшной полости .
         Различают следующие способы перитонеального диализа : проточный , при котором диализирующие раствор вводится в брюшную полость постоянно со скоростью 100 мл / мин и удаляется из полости с такой же скоростью. В течение часа брюшная полость орошается 6 л диализируется раствора. Время диализа 12-18 ч. Модификациями проточного диализа является рецидивирующий и перемежается , при которых в брюшную полость вводят 2 л диализируется раствора , оставляют в ней на 30 мин , а затем удаляют . Перитонеальный диализ проводят круглосуточно. Раствор меняют по 2-4 раза в день. При этом способе расходуется минимальное количество диализируется раствора.
Проведение гемосорбции показано при СДС средней и тяжелой степени , который осложнился острой почечной недостаточностью . Цель гемосорбции – удаление из крови креатинина , мочевой кислоты , фенолов и органических кислот. Противопоказанием является неостановленное кровотечение , выраженные сердечно – сосудистая и дыхательная недостаточность , гиперволемия , анемия , гипокалиемия , гипопротеинемия , тромбогеморрагий -ческий синдром ( рис. 21.3 ) .

     Следует отметить еще некоторые консервативные методы лечения пострадавших с СДС , применяемые при оказании специализированной помощи.
    В комплекс лечебных мероприятий включается гипербарическая оксигенация , предоставляющая неспецифическое стимулирующее действие на организм. Назначение ее показано во всех периодах СДС . Гипербарической оксигенации проводят 1-2 раза в сутки при давлении 2 атм в течение 40 мин .
  Используется также метод реинфузии аутокрови после ее ультрафиолетового облучения (УФО ) . Метод обладает широким диапазоном лечебного действия , скоростью терапевтического проявления , длительности эффекта , простотой и экономичностью. УФО крови оказывает стимулирующее действие на регенерацию клеток и активизацию некролиза протеолитическими ферментами. Это способствует ускорению отторжения некротизированных тканей. Осложнений в связи с применением метода обычно не наблюдается .
    В комплекс консервативного лечения включают имунномодуляторы (Т- активин , тимарин ) , которые восстанавливают иммунологическую реактивность потерпевшего.
Для профилактики инфекционных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия , не оказывающие токсического воздействия на почки и печень. При инфекционных осложнениях используются ампициллин , левомицетин , эритромицин , карбенициллин .
    В связи с высокой токсичностью для почек при СДС противопоказано назначение гентамицина , канамицина , стрептомицина , тетрациклина , морфоциклин , олететрина .
        У пострадавших с СДС нередко развивается анемия. Для лечения применяют гемотрансфузии : переливание консервированной крови 200-300 мл со сроком хранения не более 5 дней или эритроцитарной массы 200-300 мл . Наиболее эффективно прямое переливание крови.
    В фазе олигоанурии , в связи с нарушением детоксикационной функции печени и экскреторной функции почек , развивается парез желудочно – кишечного тракта. При этом в желудке и кишечнике накапливается большое количество уремических метаболитов , продуктов незавершенного кишечного обмена и распада активизированной кишечной флоры , которые оказывают влияние на весь организм. Эвакуация их из желудочно – кишечного тракта осуществляется постоянным дренированием желудка и его промывкой 2% раствором натрия гидрокарбоната до 3 раз в сутки.
        Для снижения катаболизма назначают анаболические гормоны.
В фазе полиурии важной задачей является своевременное восполнение потерь жидкости и электролитов .
          Питание больных в основном углеводно – жировое . Появление признаков белкового голодания служит показанием для назначения больному полноценной белковой диеты.
        Показания к хирургическим методам лечения больных с СДС при оказании специализированной помощи из-за опасности инфекционных осложнений резко ограничены. В основном операции ( некрэктомия , ампутация , вскрытие и дренирование гнойников , лампасные разрезы ) выполняются уже на фоне развившейся раневой инфекции , в том числе и анаэробной .
       При переломах костей конечностей , сопутствующих СДС , наиболее целесообразно их шинирование с помощью тщательно отмоделировать подкладочных гипсовых лонгетную повязок. Остеосинтез стержневыми или спиц аппаратами внеочагового фиксации при СДС последнее время стараются не применять , так как при эндогенном токсикозе нагноение спиц или стержней является скорее правилом , чем исключением.
Выполнение полноценной репозиции и фиксации переломов возможно уже в стадии реконвалесценции. Тогда же проводятся операции , преследующие цели ортопедической реабилитации пациентов ( артродез , сухожильно- мышечные пересадки и др. .
                                       Политравма .
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ
при катастрофах
       Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой , а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Особенно часто такого рода повреждения наблюдаются при катастрофах ( авариях , стихийных бедствиях ) . В травматологических отделениях стационаров крупных городов политравма встречается у 15-30 % больных , при катастрофах эта цифра достигает 40 % и более.
        Терминология , классификация , клинические проявления
В недалеком прошлом в термины « политравма » , « сочетанная , множественная травма » вкладывались разные понятия , не было единой общепризнанной терминологии , пока на III Всесоюзном съезде травматологов – ортопедов не была принята единая классификация .
Прежде всего механические повреждения были разделены на две группы : монотравму и политравмы .
         Монотравмой ( изолированным повреждением ) называют травму одного органа в любой области тела или (применительно к опорно -двигательной системы) травму в пределах одного анатомо – функционального сегмента (кости , сустава) .
        В каждой из рассмотренных групп повреждения могут быть моно – или полифокальними , например ранения тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы ) .
         Повреждения опорно – двигательного аппарата , сопровождающихся травмой магистральных сосудов и нервных стволов , надо рассматривать как осложненную травму. Термин « политравма » является собирательным понятием, включающим в себя следующие
виды повреждений : множественные , сочетанные , комбинированные .
   К множественным механических травм относятся повреждения двух или более внутренних органов в одной полости (например , печени и кишки) , двух или более анатомо –
функциональных образований опорно -двигательной системы (например , перелом бедра и предплечья).
     Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух или более полостях (например , повреждения легкого и селезенки ) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно -двигательной системы (например , черепно – мозговая травма и перелом костей конечностей).
        Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического , термического , радиационного (например , перелом бедра и ожог любой области тела или черепно – мозговая травма и радиационное облучение ) . Возможно и большее число вариантов одновременного воздействия поражающих факторов.
  Множественная , сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений , сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма , трудностью диагностики , сложностью лечения , высоким процентом инвалидности , высокой летальностью. Такого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком , кровопотерей , угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания . О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2% , при множественных – 16% , при сочетанных повреждениях – 50 % и более.
       В группе пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно – двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно – мозговой травмой. Такого рода сочетание отмечаются почти у половины пострадавших. В 20 % случаев при сочетанной травме повреждения опорно -двигательной системы сопровождаются травмой груди , в 10 % – повреждениями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 областей тела ( черепа , груди , живота и опорно -двигательной системы).
Существует определенная закономерность в динамике общих изменений , происходящих в организме человека , подвергшегося травме . Эти изменения получили название «травматическая болезнь» . Строго говоря , травматическая болезнь развивается при любом , даже незначительном повреждении . Однако клинические ее проявления становятся заметными и значимыми только при тяжелых шокогенных (чаще – множественных , сочетанных или комбинированных ) поражениях . Исходя из этих позиций , в настоящее время под травматической болезнью понимают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляется в виде характерных синдромов и осложнений .
В течении травматической болезни выделяют 4 периода , каждому из которых присуща своя клиническая симптоматика .
        Первый период ( шоковое ) имеет продолжительность от нескольких часов до ( редко) 1-2 суток. По времени он совпадает с развитием у пострадавшего травматического шока и характеризуется нарушением деятельности жизненно важных органов как в результате прямого повреждения , так и вследствие присущих шока гиповолемический , респираторных и церебральных расстройств.
       Второй период определяется постреанимационные , постшоковими , постоперационной изменениями . Протяженность этого периода составляет 4-6 дней. Клиническая картина довольно пестрая , во многом зависит от характера доминирующего поражения и чаще представлена ​​следующими синдромами , как острая сердечно – сосудистая недостаточность , респираторный дистресс -синдром взрослых (РДСВ ) , синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания , эндотоксикоза . Именно эти синдромы и связанные с ними осложнения в данный период непосредственно угрожают жизни пострадавшего . Во втором периоде травматической болезни , при полиорганной патологии , особенно важно учитывать , что имеющиеся у пациента множественные нарушения являются проявлениями единого патологического процесса , поэтому лечение должно осуществляться комплексно.
        Третий период определяется в основном развитием местной и общей хирургической инфекции. Наступает он обычно с 4-5 – го дня и может длиться несколько недель , а в некоторых случаях – и месяцев.     

Четвертый период (выздоровление ) наступает при благоприятном течении травматической болезни . Он характеризуется угнетением иммунного фона , замедленного репаративной регенерацией астенизация , дистрофией , иногда – стойкими нарушениями функции внутренних органов , опорно -двигательной системы . В этом периоде пострадавшим нужно восстановительное лечение , медицинская , профессиональная и социальная реабилитация .
Для правильного решения лечебно – тактических задач при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой чрезвычайно важно выявить ведущее ( доминирующее ) поражение , определяющее сейчас тяжесть состояния и представляет непосредственную угрозу жизни . Доминирующие повреждения в процессе течения травматической болезни могут изменяться в зависимости от эффективности принятых лечебных мероприятий. Вместе с тем тяжесть общего состояния пострадавших , нарушение их сознания ( вплоть до отсутствия контакта ) , сложность выявления доминирующего повреждения , острый дефицит времени при массовых поступлениях нередко приводят к несвоевременной диагностике повреждений . Около У3 пострадавших с сочетанной травмой диагноз ставится несвоевременно , а 20 % – ошибочно .
Нередко приходится сталкиваться с стертостью или даже извращением клинических симпто –
языков ( например , при повреждениях черепа и живота , позвоночника и живота , а также других сочетаниях ) .
  Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения .
Сущность этого синдрома заключается в том , что повреждение одной локализации усиливает тяжесть другое. При этом общая тяжесть течения травматической болезни в зависимости от количества повреждений растет не в арифметической , а скорее в геометрической прогрессии. Это связано прежде всего с качественными изменениями в развитии шока при суммировании кровопотери и болевых импульсов , поступающих из нескольких очагов , а также истощением компенсаторных ресурсов организма. Шок , как правило , в течение короткого отрезка времени переходит в декомпенсированная стадию , суммарная кровопотеря достигает 2-4 л . Значительно учащаются также случаи развития ДВС- синдрома , жировой эмболии , тромбоэмболии , острой почечной недостаточности , токсемии .
Жировая эмболия редко распознается своевременно . Один из характерных симптомов – появление петехиальной сыпи и мелких кровоизлияний на груди , животе , внутренних поверхностях верхних конечностей , склере , слизистых оболочках глаз и рта – отмечается лишь на 2-3 – й сутки , так же как и появление жира в моче. В то же время отсутствие жира в моче еще ​​не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии . Особенностью жировой эмболии является то , что она развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие ( легочная форма) , однако могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообращения , вызывая поражения головного мозга ( мозговая форма). В ряде случаев отмечают смешанную форму жировой эмболии , представляющий сочетание мозговой и легочных форм . При легочной форме жировой эмболии доминирует картина острой дыхательной недостаточности , однако не исключены и мозговые расстройства . Для мозговой формы характерно развитие после обязательного светлого промежутка головной боли , судорожного синдрома , комы.
Профилактика жировой эмболии заключается прежде в адекватной иммобилизации повреждений и бережного транспортировке пострадавших .
Большую проблему при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто составляет несовместимость терапии. Так , если при травме опорно -двигательной системы показано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома , то при сочетании этих повреждений с тяжелой черепно – мозговой травмой применения наркотиков становится противопоказано . Травма грудной клетки не дает возможности наложить отводную шину при переломе плеча , а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при одновременном переломе . Несовместимость терапии приводит к тому , что время лечения одного , двух или всех повреждений вынужденно проводится неполноценно . Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения , выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни , возможных ранних и поздних осложнений. Приоритет , безусловно , должен быть отдан сохранению жизни пострадавшего.
Особенности клинического течения комбинированных поражений
     Особое место как по тяжести клинического течения , так и по характеру оказываемой медицинской помощи при катастрофах , занимают комбинированные поражения , когда травма сочетается с воздействием радиоактивных ( РВ) или ядовитых ( ОР ) веществ. Здесь наиболее ярко проявляется синдром взаимного отягощения . Кроме того , пораженные становятся опасными для окружающих. При массовых поступлениях их отделяют от общего потока пострадавших для проведения санитарной обработки . В связи с этим предоставление им медицинской помощи в ряде случаев задерживается.
Комбинированные радиационные поражения
Накопленный опыт по оценке влияния ионизирующих излучений на человека позволяет считать , что внешнее гамма – излучения в однократной дозе 0,25 Гр ( 1 декабря – 100 рад ) не вызывает заметных отклонений в организме облученного , доза от 0,25 до 0,5 Гр может вызвать незначительные временные отклонения в составе периферической крови , доза от 0,5 до 1 декабря вызывает симптомы вегетативных расстройств и нерезко выраженное снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов.
       Пороговой дозой внешнего равномерного облучения проявления острой лучевой болезни является I экз. Различают 4 периода в клиническом течении комбинированной лучевой травмы:
    Период первичной реакции (от нескольких часов до 1-2 суток ) проявляется в виде тошноты, рвоты , гиперемии слизистых оболочек и кожи ( лучевой ожог) . В тяжелых случаях развиваются диспепсический синдром , нарушение координации , появляются менингеальные знаки. В то же время эти симптомы могут маскироваться проявлениями механических или термических поражений .
      Скрытый или латентный , период характеризуется проявлениями нелучевих поражений ( преобладают симптомы механической или термической травмы) . В зависимости от тяжести лучевого поражения продолжительность этого периода от 1 до 4 недель , однако наличие тяжелой механической или термической травмы сокращает его продолжительность .
    В период разгара острой лучевой болезни у пострадавших выпадают волосы , развивается геморрагический синдром. В периферической крови – агранулоцитоз , лейкопения , тромбоцитопения . Для этого периода характерно нарушение трофики и репаративной помощи , полное выздоровление наступает
только у 50% пострадавших регенерации тканей. В ранах появляются некрозы , трансплантаты отторгаются , раны нагнаиваются . Опасность генерализации раневой инфекции , образование пролежней.
      Период восстановления начинается с нормализации кроветворения. Срок реабилитации колеблется обычно от месяца до года . Длительное время сохраняются астенизация , неврологические синдромы.
      Выделяют 4 степени тяжести комбинированных лучевых поражений (в сочетании с механическими травмами или ожогами).
      Первая степень (легкая ) развивается при сочетании легкой механической травмы или ожогов I – II степени до 10 % поверхности тела с облучением в дозе 1-1,5 экз. Первичная реакция развивается через 3 ч после облучения , скрытый период продолжается до 4 недель. Такие пострадавшие , как правило, не нуждаются в специализированной медицинской помощи. Прогноз благоприятный .
     Вторая ступень (средней тяжести ) развивается при сочетании нетяжелых травм или поверхностных (до 10 %) и глубоких (3-5 %) ожогов с облучением в дозе 2-3 экз. Первичная реакция развивается через 3-5 ч , скрытый период продолжается 2-3 недель . Прогноз зависит от своевременности оказания специализированной .
    Третья степень (тяжелая ) развивается при сочетании механических травм или глубоких ожогов до 10 % поверхности тела с облучением в дозе 3,5-4 экз. Первичная реакция развивается через 30 мин , сопровождается частой рвотой и сильными головными болями. Скрытый период длится 1-2 недель . Прогноз сомнительный , полное выздоровление , как правило , не наступает.
    Четвертая степень ( крайне тяжелая) развивается при сочетании механической травмы или глубоких ожогов более 10 %) поверхности тела с облучением в дозе 4,5 экз. Первичная реакция развивается через несколько минут , сопровождается неукротимой рвотой . Прогноз неблагоприятный.
Таким образом , несмотря на проявления синдрома взаимного отягощения доза облучения , необходимая для развития одной и той же степени тяжести поражения , при комбинированных повреждениях на 1-2 декабря ниже , чем при изолированной лучевой травме .
      Заражение ран радиоактивными веществами ( попадания радиоактивной пыли или других частиц на раневую поверхность ) способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм . Нарушается репаративная регенерация , как правило , развивается раневая инфекция , вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные вещества почти не всасываются из раны и вместе с раневого отделяемого быстро переходят в марлевую повязку , где кумулируются , продлевая действие на организм.
Комбинированные химические поражения
      При авариях на химически опасных объектах возможны поражения сильнодействующими ядовитыми веществами , душного , общеядовитого , нейротропного действия , метаболическими ядами. Возможны комбинации ядовитых воздействий .
       Вещества с удушающими свойствами (хлор , хлорид серы , фосген и др. ) преимущественно влияют на органы дыхания. В клинической картине превалируют явления отека легких.
   Вещества общеядовитого действия различаются по характеру воздействия на организм. Они могут блокировать функцию гемоглобина (окись углерода) , обладать гемолитическим действием ( мышьяковистый водород) , оказывать токсическое действие на ткани ( синильная кислота , динитрофенол ) .
      Вещества нейротропного действия действуют на проведение и передачу нервных импульсов ( сероуглерод , фосфорорганические соединения : тиофос , дихлофос и др) .
     К метаболическим ядам относятся вещества , вызывающие нарушения синтетических и других реакций обмена веществ ( Бромметан , диоксин ) .
Кроме того , некоторые вещества оказывают одновременно душным и общеядовитым воздействие ( сероводород) , душный и нейротропное действие ( аммиак) .
При оказании помощи пострадавшим необходимо учитывать возможное попадание ядовитых веществ в рану.
      При попадании в рану или на неповрежденную кожу устойчивых ядовитых веществ кожнонарывные действия ( иприт , люизит ) развиваются глубокие некротические изменения , присоединяется раневая инфекция , значительно подавляется регенерация . Резорбтивное действие этих веществ затрудняет течение шока , сепсиса.
     Фосфорорганические отравляющие вещества ( зарин , зоман ) непосредственно не влияют на местные процессы , протекающие в ране. Однако уже через 30-40 мин проявляется их резорбтивное действие ( сужаются зрачки , нарастает бронхоспазм , отмечаются фибрилляции отдельных мышечных групп до судорожного синдрома). Смерть при тяжелых поражениях может наступить от паралича дыхательного центра.
       Особенности оказания помощи пострадавшим с политравмой
      Тяжесть повреждений , частота развития угрожающих жизни состояний при политравме , большое число летальных исходов делают особенно важными скорость и адекватность предоставления медицинской помощи. Основой ее является профилактика и борьба с шоком , острой дыхательной недостаточностью , запятой , так как часто приходится оказывать помощь пострадавшим в первом и втором периодах травматической болезни . Вместе с тем многовариантность политравмы , специфические поражающие факторы , трудности диагностики , несовместимость терапии обусловили некоторые особенности.
Первая медицинская и доврачебная помощь
 Проводится весь возможный комплекс противошоковых мероприятий . В очаге радиоактивного или химического поражения на пострадавшего надевают противогаз , респиратор или в крайнем случае марлевую маску для предотвращения попадания капелек ОВ или радиоактивных частиц в дыхательные пути . Открытые участки тела , на которые попали ОВ , обрабатывают с помощью индивидуального противохимической пакета. При множественной костной травме ввиду опасности жировой эмболии следует с особой тщательностью подойти к выполнению транспортной иммобилизации .
Первая врачебная помощь
Пораженные ОР или РВ опасны для окружающих , поэтому их сразу же отделяют от общего потока , направляя на площадку частичной санитарной обработки . При радиоактивном поражении считаются опасными для окружающих пострадавшие , которых радиоактивный фон более 50 мР / ч на расстоянии 1,0 – 1,5 см от поверхности кожи. Далее , так как РВ и ОВ кумулируются в повязке , всем этим пострадавшим в перевязочной проводится замена повязки с туалетом раны. Если известно поразительно ОВ , промывают раны и обрабатывают кожные покровы специальными растворами ( например , при поражении ипритом обработка кожи производится 10 % спиртовым , а раны – 10 % водным растворами хлорамина при поражении люизитом рану обрабатывают раствором Люголя , а кожу – йодом ) , если неизвестно – изотоническим раствором натрия хлорида. Для купирования проявлений первичной реакции дают таблетку этаперазин ( противорвотное средство) . Дальнейшая сортировка и оказание помощи проводятся в зависимости от характера механических или термических повреждений. Пострадавшие с IV степенью комбинированных радиационных поражений остаются для проведения симптоматической терапии.
  Квалифицированная медицинская помощь
     Пораженные РВ и стойкими ОВ направляются для проведения им полной санитарной обработки ( омовение всего тела водой с мылом ) . Основную массу составляют пострадавшие с шоком различной степени тяжести, и будет служить основой для сортировки.
     Важной особенностью является отношение к проведению первичной хирургической обработки ран. В пораженных РВ и ОВ эта операция относится к мерам не третьего , а второй очереди , так как промедление приведет к усилению негативного влияния этих веществ. Первичная хирургическая обработка преследует цель не только предупреждения развития раневой инфекции , но и удаление РВ и ОВ с поверхности раны.
   При комбинированной радиационной травме средней и тяжелой степени на любую рану после первичной хирургической обработки накладывают первичные швы.
     Это связано с тем , что необходимо добиться первичного заживления до начала периода разгара лучевой болезни. Снизить опасность инфекционных осложнений при такой тактике помогает расширенное иссечение мягких тканей при ее хирургической обработке.
Специализированная медицинская помощь
Оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с политравмой проводится в зависимости от доминирующего поражения. Помощь предоставляется во все периоды травматической болезни , на первый план выходит борьба с раневых осложнений , а в дальнейшем – вопрос реабилитации пациентов.