МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНЫЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ. СЕМИОТИКА МИКРОСКОПИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНЫЙ МОЧЕВОГО ОСАДКА (ПРОТЕИН-, ЭРИТРОЦИТ-, ЛЕЙКОЦИТ- И ЦИЛИНДРУРИЯ И ДР.). СИНДРОМ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ПАТОЛОГИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

          Болезни почек и мочевыводящих путей среди детей, по данным обследованый популяцый, составляют в среднем 29 случаев на 1000 человек. При обследовании детей с болезнями органов мочевой системы в условиях нефрологичного стационара в 26,3% больных диагностирован пиелонефрит, в 32,1% – гломерулонефрит, в 29,9% – наследственные и врожденные нефропатии и в 11,2% – другие болезни органов мочевой системы. Это определенной мерой связано с анатомо-физиологичниими особенностями почек и органов мочевыделения у детей.

 АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК И ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ

Развитие почки человека проходит три этапа с некоторым наслоением этих этапов друг на друга. Вначале формируется головная почка -предпочка (пронефрос), которая у эмбриона человека появляется на 3-й неделе. Пронефрос сменяется мезонефросом – первичной почкой, появление которой относится к середине 4-й недели внутриутробного существования эмбриона. Этот орган снабжается кровью из аорты большим количеством мелких артериальных веточек, достигает полного развития в период от 4-й до 9-й недели, выполняет экскреторную функцию. Мезонефрос на 3-м месяце подвергается обратному развитию. У эмбриона длиной 5-6 мм можно обнаружить метанефрос (постоянную почку) – дивертикул, в котором можно различить: почечное тельце (гломерулу), капсулу, извитой каналец первого порядка, петлю Генле, извитой каналец второго порядка, собирающие канальцы, лоханку с большими и малыми чашечками, мочеточник. В период метанефроса формируется основная часть мозгового и коркового слоев, образуются новые нефроны, благодаря чему происходит утолщение коркового слоя дефинитивной почки. К моменту рождения в каждой почке содержится не менее миллиона клубочков и почечных канальцев. После рождения новые клубочки могут образовываться только у недоношенных детей. По мере внутриутробного и внеутробного развития почки имеют тенденцию спускаться вниз.

У новорожденного ребенка морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Почки у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых (1/100 массы тела, у взрослых – 1/200), располагаются ниже гребешка подвздошной кости (до 2 лет), строение их в первые годы дольчатое, а жировая капсула выражена слабо, в связи с этим почки более подвижны и до 2-летнего возраста пальпируются, особенно правая.

Корковый слой почек развит недостаточно, пирамиды мозгового вещества поэтому доходят почти до капсулы. Число нефронов у детей раннего возраста такое же, как у взрослых (по 1 млн в каждой почке), но они меньше по величине, степень развития их неодинакова: лучше развиты юкстамедуллярные, хуже – кортикальные и изокортикальные. Эпителий базальной мембраны клубочка высокий, цилиндрический, что ведет к уменьшению поверхности фильтрации и более высокому сопротивлению при этом. Канальцы у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, узкие, короткие, петля Генле также короче, а расстояние между нисходящим и восходящим коленами ее больше. Дифференцировка эпителия канальцев, петли Генле и собирательных трубок еще не завершена. Юкстагломерулярный аппарат у детей раннего возраста еще не сформирован. Морфологическое созревание почки в целом заканчивается к школьному возрасту (к 3-6 годам). Почечные лоханки развиты относительно хорошо, у детей раннего возраста они располагаются преимущественно внутрипочечно, а мышечная и эластическая ткань в них развита слабо. Особенностью является тесная связь лимфатических сосудов почек с аналогичными сосудами кишечника, чем объясняются легкость перехода инфекции из кишечника в почечные лоханки и развития пиелонефрита.

Почки являются важнейшим органом поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Достигается это фильтрацией в клубочках воды и остаточных продуктов азотистого обмена, электролитов, активным транспортом ряда веществ в канальцах. Почки выполняют, кроме того, важную внутрисекреторную функцию, вырабатывая эритропоэтин, ренин, урокиназу и местные тканевые гормоны (простагландины, кинины), а также осуществляют преобразование витамина D в его активную форму. Хотя мочеточники у детей раннего возраста относительно шире, чем у взрослых, они более извилисты, гипотоничны из-за слабого развития мышечных и эластических волокон, что предрасполагает к застою мочи и развитию микробно-воспалительного процесса в почках.

Мочевой пузырь у детей раннего возраста расположен выше, чем у взрослых, поэтому его можно легко прощупать над лобком, что при длительном отсутствии мочеиспускания дает возможность дифференцировать рефлекторную его задержку от прекращения мочеобразования. В мочевом пузыре хорошо развита слизистая оболочка, слабо – эластическая и мышечная ткань. Емкость мочевого пузыря новорожденного – до 50 мл, у годовалого ребенка – до 100-150 мл.

Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5-6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем детском возрасте и значительно ускоряется в период полового созревания (увеличивается до 14-18 см). У новорожденных девочек длина его равна 1-1,5 см, ав 16 лет – 3-3,3 см, диаметр его шире, чем у мальчиков. У девочек вследствие этих особенностей мочеиспускательного канала и близости к заднему проходу возможно более легкое инфицирование, что необходимо учитывать при организации ухода за ними (обтирать и подмывать девочку надо спереди назад во избежание заноса инфекции из заднего прохода в уретру). Слизистая оболочка уретры у детей тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.

Мочеиспускание является рефлекторным актом, который осуществляется врожденными спинальными рефлексами. Формирование условного рефлекса и навыков опрятности нужно начинать с 5-6-месячного возраста, а к году ребенок уже должен проситься на горшок. Однако у детей до 3-летнего возраста можно наблюдать непроизвольное мочеиспускание во время сна, увлекательных игр, волнений. Число мочеиспусканий у детей в период новорожденности – 20-25, у грудных детей – не менее 15 в сутки. Количество мочи в сутки у детей с возрастом увеличивается. У детей старше года его можно рассчитать по формуле: 600+ 100(х-1), где х – число лет, 600 – суточный диурез годовалого ребенка.

Функциональные особенности мочеобразования. Мочеобразова-ние в настоящее время рассматривается как совокупность процессов фильтрации, реабсорбции и секреции, которые происходят в нефроне. Фильтрация плазмы в клубочке и образование первичной мочи происходят под влиянием эффективного фильтрационного давления, которое представляет собой разность между гидростатическим давлением крови в капиллярах клубочка (65-45 мм рт. ст.) и суммой величин онкотического давления плазмы крови (24 мм рт. ст.) и гидростатического давления в клу-бочковой капсуле (15 мм рт. ст.). Величина эффективного фильтрационного давления может колебаться от 6 до 26 мм рт. ст. Первичная моча является фильтратом плазмы, содержащим небольшое количество белка. Объем клубочкового фильтрата у новорожденных детей первых месяцев жизни уменьшен вследствие меньшей величины фильтрационной поверхности клубочка и большей толщины ее, низкого фильтрационного давления (низкое системное давление). Величина клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина у этих детей составляет 30-50 мл/мин, достигая к году показателей взрослых (80-120 мл/мин), но в этом возрасте не имеет соответствующей амплитуды колебаний.

Процессы реабсорбции и секреции происходят в дистальном отделе нефрона, который состоит из проксимального канальца, петли Генле, дистального канальца. В проксимальном канальце происходит обратное всасывание из первичного фильтрата почти 100% глюкозы, фосфатов, калия, аминокислот, белка, около 80-85% воды, натрия, хлора. В этом отделе происходит активная секреция высокомолекулярных чужеродных веществ (диотраст и др.). Петля Генле играет существенную роль в создании в мозговом слое почек среды с высокой осмотической активностью за счет поворотно-противоточной множительной системы. В ней происходит реабсорбция воды и натрия. В дистальном канальце реабсорбируется около 14% профильтровавшейся воды, реаб-сорбируются натрий, бикарбонаты. В этом отделе осуществляются секреция ионов Н+ и К+, экскреция чужеродных веществ (красителей, антибиотиков и др.). Окончательная концентрация мочи происходит в собирательных трубках. Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно рано. Способность к осмотическому концентрированию мочи в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых к году. Канальцевая секреция и реабсорбция приближаются к уровню взрослых в возрасте 1 – 1,5 года. Для выведения равного количества шлаков детям первого года жизни, следовательно, требуется больше воды, чем взрослым (снижена концентрационная функция). В то же время почки детей первых месяцев жизни не способны освободить организм от избытка воды. Следует подчеркнуть, что дети, вскармливаемые материнским молоком, не нуждаются в образовании концентрированной мочи, ибо вследствие преобладания у них анаболических процессов многие вещества, вводимые с пищей, не превращаются в окончательные продукты, подлежащие удалению через почки, а полностью усваиваются организмом. При искусственном же вскармливании почки работают с большим напряжением, так как резко возрастает белковая нагрузка и увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, рН крови поэтому легко сдвигается в сторону ацидоза.

У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые-, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз). Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность.

СЕМИОТИКА ДИЗУРИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ. Дизурические расстройства — это нарушения акта мочеиспускания, которые включают боль и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мочеиспусканий, ночное и дневное неудержание и недержание мочи, энурез — недержание мочи во сне (ночное непроизвольное мочеиспускание).

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи через мочеиспускательный канал или через свищ (фистулу), соединяющий мочевой тракт с поверхностью тела. Недержание мочи -это симптом, а не самостоятельный диагноз, поскольку он может быть вызван целым рядом нарушений. Степень недержания мочи колеблется в широких пределах, и в равной мере это медицинская и социальная проблема. Непроизвольное мочеиспускание не угрожает жизни ребенка, но причиняет ему и его близким большие неудобства и неприятности. Болезнь сказывается на формировании личности, накладывает отпечаток на характер и поведение ребенка, его развитие, успеваемость в школе.

 

 Для оценки и диагностики причин недержания мочи необходимо знать основные механизмы нормального процесса удержания мочи. Для регуляции мочеотделения необходимо наличие анатомически нормального мочевого тракта, податливых и упругих мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, находящихся под контролем корковых тормозных центров.

 

 Новорожденный и ребенок первых месяцев жизни обладают только безусловными рефлексами и мочатся всякий раз, как только в пузыре накапливается достаточное количество мочи, которое способно воздействовать на интерорецепторы пузыря. Рефлекторная дуга у них замыкается в спинном мозге или в подкорке. К 5—7-месячному возрасту при правильном воспитании у ребенка можно выработать рефлекс на наполнение мочевого пузыря и в течение второго полугодия жизни научить «проситься» днем (беспокойством, плачем, кряхтением и др. — участие коры головного мозга по типу условного рефлекса в мочеиспускании). В состоянии сна у ребенка продолжает действовать механизм безусловного рефлекса, и по-прежнему он мочится в постель. Осознанная регуляция мочеотделения чаще начинается в возрасте 2,5—3 лет. Условный рефлекс, сформировавшийся в период бодрствования, в дальнейшем оказывается действенным и в период сна. Способность к произвольному началу акта мочеиспускания обычно проявляется в возрасте 3,5—4,5 лет, и к 6—7 годам ребенок в состоянии опорожнить по желанию мочевой пузырь, содержащий любой объем мочи. Однако у 10 % здоровых детей в возрасте старше 3 лет встречается энурез, что может быть следствием замедленного развития механизма регуляции мочевого пузыря, носить семейный характер. Хотя в большинстве случаев энурез прекращается по достижении периода полового созревания, следует каждого ребенка старше 3 лет, страдающего энурезом, обследовать для исключения органических и функциональных причин непроизвольного мочеиспускания. Ночное недержание мочи у родителей и братьев ребенка, имеющего это нарушение, представляет собой распространенное явление и свидетельствует о семейном, доброкачественном характере патологии.

 

 Условно выделяются три уровня регуляции мочеиспускания, каждый из которых имеет определенную физиологическую самостоятельность и подчиняется верхнему.

 

 Первый уровень — нормальное функционирование детрузо-ра (мышцы мочевого пузыря), внутреннего и наружного сфинктеров (синергия детрузора и сфинктеров). Опорожнение мочевого пузыря осуществляется благодаря содружественному действию детрузора и сфинктеров — путем расслабления сфинктеров и сокращения детрузора, последнему способствуют мышцы брюшного пресса.

 

 Второй уровень — функционирование спинальных центров регуляции мочеотделения и периферическая иннервация мочевого пузыря. Недостаточность спинальных центров регуляции мочеиспускания проявляется в клинической картине детрузорно-сфинктерной диссинергии (нейрогенной дисфункции мочевого пузыря). Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря исходит из нервных кррешков S2—S4 и далее проходит в последовательности: п. pelvicus тазового нерва — детрузор и наружный сфинктер (частично), п. pudendi (срамной) — наружный произвольный сфинктер. Эти корешки стимулируют холинергические волокна в мочевом пузыре и отвечают за сокращение мочевого пузыря, которое приводит к его опорожнению. Симпатическая иннервация мочевого пузыря берет начало в тораколюмбаль-ном отделе спинного мозга (Т10—L2) и широко представлена в мочевом пузыре, в шейкемочевого пузыря, внутреннем сфинктере и проксимальном отделе мочеиспускательного канала. Стимуляция симпатической нервной системы вызывает сокращение а-волокон шейки мочевого пузыря, а следовательно, накопление мочи.

 

 Симпатическая нервная система обеспечивает произвольный контроль за поперечно-полосатой мускулатурой наружного сфинктера мочевого пузыря. Произвольное расслабление наружного сфинктера требуется для инициации дуги сакрального рефлекса и выполнения акта мочеиспускания. Наружный сфинктер отвечает также за произвольное прекращение мочеиспускания.

 

 О двойном характере иннервации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала следует помнить прежде всего в связи с использованием препаратов, усиливающих а-блокирующий эффект, которые могут вызвать предрасположенность к недержанию мочи или усугубить его.

 

 Третий уровень регуляции мочеиспускания — церебральные центры в продолговатом мозге, гипоталамусе, лобной и теменной (парацентральные дольки) долях головного мозга. Из ствола головного мозга вне акта мочеиспускания посылаются тормозящие сигналы. Обычно при наполнении мочевого пузыря рецепторы растяжения посылают сигналы в спинной мозг. Если ингибирующих сигналов из ствола головного мозга не поступает (как у парализованных больных), происходит непроизвольное мочеиспускание.

 

 При нарушении регуляции мочеотделения на первом уровне (инфекции и аномалии развития нижних мочевых путей — экс-трофия, дивертикулы и др.) наблюдаются ночное недержание мочи неоднократно в течение всей ночи, нарушение мочеиспускания в дневное время, дизурические явления (болезненность при мочеиспускании, затрудненное опорожнение мочевого пузыря, резь при мочеиспускании и др.), а также общеинтоксикационный синдром (повышение температуры тела, слабость, головная боль, недомогание и др.). Нарушение регуляции мочеотделения на втором уровне сопровождается изменением позыва на мочеиспускание, нарушением мочеиспускания в дневное время, дневным и ночным недержанием мочи и наблюдается при органических и инфекционных заболеваниях спинного мозга, резидуально-органической недостаточности. Чаще при этом встречаются гиперрефлекторный и гипорефлекторный типы детрузорно-сфинктерной диссинергии. При гиперрефлекторном варианте отмечаются императивные позывы, императивное неудержание мочи, поллакиурия, ночное недержание.

 

 Недержание мочи может наблюдаться при кашле, смехе, подъеме тяжести (резкое повышение внутрибрюшного давления). Для купирования императивных позывов дети принимают различные позы: реверанс Винцета, сведение бедер, сжатие головки полового члена и др. Клиническая картина при гипорефлекторном варианте носит противоположный характер: ослабление или отсутствие позыва на мочеиспускание, большой объем мочи за одно мочеиспускание, редкие мочеиспускания, парадоксальное недержание мочи — выделение мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Нарушение регуляции мочеотделения на третьем уровне наблюдается при следующих патологических состояниях: психогенные заболевания (патохарактерологическое и невротическое недержание мочи), психические заболевания (шизофрения, нарушения интеллекта и др.), резиду-ально-органическая недостаточность церебральных центров.

Энурез (ночное недержание мочи) — непроизвольное мочеиспускание во время ночного (чаще) или дневного сна. Частота энуреза у детей в среднем составляет 7— 12 %, встречается чаще у мальчиков (дневное недержание мочи, напротив, чаще встречается у девочек).

Поллакиурия — это учащенное мочеиспускание малыми порциями (каплями).

 

 Неспособность ребенка удерживать мочу при позыве к мочеиспусканию называется неудержанием мочи. Императивный позыв — это появление неодолимого позыва к мочеиспусканию с резким укорочением промежутка времени (до нескольких секунд) до обязательного опорожнения мочевого пузыря.

 

 Неудержание мочи – выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Оно может быть при врожденных и приобретенных заболеваниях спинного мозга (истинное), при пороках развития мочевыводящих и половых органов (ложное).

 

 Урежение мочеиспусканий — это число мочеиспусканий в сутки меньше нижней границы нормативных показателей.

 

 Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает частичной и полной (острой и хронической). Для частичной задержки мочеиспускания характерно неполное опорожнение мочевого пузыря которое наблюдается при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря и уретры, нарушающего пассаж мочи При этом происходит задержка мочеиспускания, оно проводится в два этапа, прерывистой струей. Острая полная задержка может быть следствием камнеобразования, травм (разрыва) уретры и других причин, хроническая – следствием травмы, заболеваний спинного мозга и т.д.

 

 Причины дизурических расстройств:

 

1) врожденные и приобретенные заболевания спинного и головного мозга, периферических нервов интрамуральных нервных сплетений; задержка развития регуля-торных систем мочевого пузыря;

 2) микробно-воспалительные процессы в мочевыводящей системе;

 3) пороки развития моче-выводяших и половых органов;

 4) травматические повреждения органов мочевыводящей системы;

 5) нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (гипо- и гиперрефлекторная), цистит, уретрит, пиелонефрит, эктопия устьев мочеточника, экстрофия мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мегауретер, стеноз клапанов уретры уретроцеле, эписпадия, фимоз, разрыв мочевого пузыря разрыв уретры.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КОЛИЧЕСТВА И ЦВЕТА МОЧИ. Количество и химический состав мочи у детей в разные возрастные периоды различны. Количество мочи зависит от многих причин — питьевого режима, температуры воздуха (при высокой температуре количество мочи уменьшается при низкой, наоборот, увеличивается). Особенностью мочеобразо-вания у детей является низкая плотность мочи. Как известно плотность мочи характеризует реабсорбционную функцию ка-нальцевого аппарата. Существует относительная зависимость между плотностью мочи и ее осмолярностью. Ежедневная экскреция с мочой по меньшей мере 400—500 моем солей (мочевина, креатинин, мочевая кислота, аммиак) является обязательной. У здорового ребенка осмолярность мочи достигает 1200 моем/кг (у детей 1-го года – 400-600 моем/кг), для экскреции суточной осмотической нагрузки объем мочи должен составлять не менее 400 мл. При меньшем диурезе наблюдается задержка азотистых шлаков.

Олигурия — уменьшение суточного количества мочи — является признаком нарушения либо продукции, либо выделения мочи (диурез менее 0,5 мл/кг/ч или 250 мл/м2 поверхности тела в сутки). Различаются олигурия преренальная, ренальная и постренальная.

 Из причин преренальной олигурии наиболее частой является недостаточная перфузия почек: уменьшение объема внеклеточной жидкости в результате потери натрия (рвота, понос, осмотический диурез, ожоги, обильное потоотделение, шоковая почка при остром эндогенном или экзогенном разрушении тканей и др.), уменьшение объема циркулирующей крови (кровотечение, гипоальбуминемия, сепсис), снижение сердечного выброса (заболевания миокарда, пороки сердца, перикардит), поражение сосудов почек (патология почечных артерий, нефросклероз, васкулит).

 Ренальная олигурия характерна для заболеваний почек — гло-мерулонефрита, острого интерстициального нефрита, острого некроза канальцев, для отравления нефротоксическими веществами, сосудистой патологии (эмболия, инфекционный эндокардит, системные васкулиты, гемолитико-уремический синдром (ГУС) и др.).

 Постренальная олигурия связана с обструкцией мочевыводя-щих путей (обструкция мочеточника камнем при мочекаменной болезни, кровяным сгустком, опухолью, стриктура мочеиспускательного канала, стеноз отверстия мочеиспускательного канала, заболевания предстательной железы и др.).

 Олигурия наблюдается при недостаточном введении жидкости с пищей (недокармливание грудных детей), при лихорадочных заболеваниях (вследствие усиления perspiratio insensibilis с дыханием), рвоте и поносе, при нарастании отеков, транссудатов и экссудатов. При заболеваниях сердца (в период декомпенсации и развития отеков) и почек (нефриты, нефротический синдром) олигурия может достигнуть степени полной анурии. Об анурии говорят при диурезе менее 1/15 нормы (менее 0,15 мл/кг) или его полном отсутствии. Анурия всегда свидетельствует о почечной недостаточности.

 Дифференциальной диагностике форм олигурии помогают функциональные пробы, которые отражают сохранную функцию нефрона и физиологический ответ на почечную ишемию в случае преренальной олигурии и нарушения функции нефрона, свидетельствующие о степени его повреждения при ренальной олигурии. Олигурия и анурия дифференцируются с острой задержкой мочи, при которой отмечаются сильные, мучительные позывы к мочеиспусканию, выраженное беспокойство и пальпаторно определяется переполненный мочевой пузырь. Острую задержку мочи у детей вызывают фимоз, баланопостит, камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Полиурия. Под термином «полиурия» понимается увеличение диуреза в 2 раза по сравнению с нормой, или количество мочи >1500 мл/м2 в сутки. Понижение коэффициента реабсорбции воды на 1 % вызывает увеличение диуреза на 300—500 мл. Полиурия может наблюдаться в физиологических условиях при употреблении чрезмерного количества жидкости либо по привычке, либо в связи с психическими нарушениями (диагностике помогает проба с сухоядением — концентрационная способность почек во время пробы нормальная).

 Полиурия выявляется при сахарном (выделение большого количества сахара с мочой, высокая относительная плотность мочи) и несахарном диабете (полидипсия, полиурия, низкая плотность мочи (<1005), если плотность мочи превышает 1010, то диагноз несахарного диабета исключается). Несахарный диабет -заболевание, вызываемое отсутствием или снижением секреции антидиуретического гормона (АДГ, вазопрессин) в гипофизе (гипофизарная форма) или нечувствительностью к АДГ почечных канальцев (нефрогенная форма). Полиурия при несахарном диабете очень значительная — 5—10 л в сутки, больной страдает от постоянной жажды и. пьет много воды.

 При врожденном нефрогенном несахарном диабете имеется дефект рецепторного аппарата канальцев, в результате которого воздействие АДГ не приводит к образованию вторичного передатчика цАМФ и нарушается реабсорбция воды. При нефрогенном несахарном диабете содержание вазопрессина в крови составляет более 10 нг/мл (норма 7 нг/мл), после введения вазопрессина осмолярность мочи не изменяется и остается выше 100 моем/кг. При гипофизарном несахарном диабете уровень вазопрессина в крови снижен, после введения вазопрессина осмолярность мочи увеличивается на 50 % и более (становится выше 150 моем/кг).

 Полиурия характерна для синдрома де Тони-Дебре-Фанкони (глкжозофосфатаминовый диабет, нанизм с витамин-В-резистентным рахитом), при котором наблюдаются рахитоподобные деформации скелета в сочетании с симптомами недостаточности проксимальных канальцев почек (глюкозурия, аминоациду-рия, фосфатурия), задержка роста и развития, полиурия. Дистальный канальцевый ацидоз, почечный солевой диабет (псевдоги-поальдостеронизм, рецепторный гипоальдостеронизм), синдром Бартера (гиперплазия юкстагломерулярного аппарата) также сопровождаются полиурией. Полиурия наблюдается при гипер-паратиреозе, синдроме Конна (периодическая полиурия, адинамия, гипертензия, периодические параличи из-за гипокалиемии), синдроме DIDMOAD (diabets insipidus, diabets mellitus, opticus atrophia, deafness (глухота), который возникает в результате наследственных и приобретенных нарушений диэнцефально-гипо-физарной гормональной регуляции. Гиперкальциемия с полиурией могут наблюдаться при саркоидозе, миеломной болезни.

 Полиурия наблюдается в период схождения отеков при заболеваниях сердца и почек. Она бывает компенсаторной при развитии хронической почечной недостаточности (полиурическая фаза) или в период выздоровления при острой почечной недостаточности.

 Изменения цвета и запаха мочи. Нормальная моча желтая, прозрачная. При стоянии на холоде из-за осадка соли может стать мутной. Изменение прозрачности мочи может быть обусловлено избыточным содержанием солей, клеточными элементами, слизью и жиром (липурия). Если при нагревании муть исчезает, то она обусловлена избытком уратов. Если муть при нагревании не исчезает, следует добавить несколько капель уксусной кислоты — исчезновение мути указывает на избыток фосфатов, шипение — на наличие карбонатов. При добавлении разведенной соляной кислоты к моче исчезновение мути указывает на присутствие щавелевокислых солей, если же моча остается непрозрачной, то можно думать, что причиной является наличие клеточных элементов (выявляется при микроскопическом исследовании осадка), солей мочевой кислоты, слизи, жира.

 Почти бесцветная светло-желтая моча является результатом ее разведения и наблюдается при полиурии (сахарный и несахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и др.).

СЕМИОТИКА ПРОТЕИНУРИИ. Протеинурия – это появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения. С учетом суточных колебаний выделения белка с мочой (максимальное количество – в дневное время) различий в количестве теряемого белка в разных порциях для’оценки потери белка с мочой определяется суточная протеинурия В моче здорового ребенка определяется до 100 мг белка в сутки (по методу Лоури) и до 30-60 мг/сут (при кольцевой пробе Геллера) Протеинурия диагностируется и с помощью мочевых индикаторных полосок. Протеинурия представлена различными видами плазменных белков (30 видов), в том числе альбумином а также рядом тканевых белков (гликопротеидов), секретируемых клетками канальцев и слизистой оболочкой мочеполовых органов, включая крупный гликопротеид Тамма—Хорсфалла, происхождение которого связано с клетками восходящего колена петли Генле (с относительной массой более 100 000). Скорость его секреции составляет до 25 мг в сутки. Белок мочи в норме состоит примерно на 40 % из альбумина, кроме того в нем 10 % IgG, 5 % легких цепей и 3 % IgA. Остальную часть составляют другие белки, главным образом белок Тамма—Хорсфалла. Протеинурия встречается изолированно или в сочетании с другими изменениями в моче в виде эритроцитурии, лейкоцитурии, цилиндрурии, бактериурии, а также сочетается с экстраренальными симптомами.

 

 Содержание белка в моче зависит от состояния гломерулярного фильтра (эндотелий с фенестрами, базальная мембрана, подоциты), обладающего избирательной проницаемостью для плазменных белков, определяемой размерами пор базальной мембраны (2,9+1 нм), молекулярной массой белка (ниже 65 000— 70 000), электрическим зарядом и конфигурацией их молекул; от гемодинамических факторов, обеспечивающих фильтрацию, а также от способности канальцевого аппарата реабсорбировать белки из ультрафильтрата. (В норме практически весь профильтровавшийся в капсуле Шумлянского-Боумена белок — 35— 50 г/сут — реабсорбируется в проксимальных канальцах и лишь незначительная его часть выводится с мочой.) При нарушении любого указанного механизма возникает протеинурия различного генеза.

 В первые дни жизни ребенка уровень белка в моче превышает нормальные значения вследствие усиления проницаемости эпителия клубочков и канальцев на фоне особенностей гемодинамики (физиологическая альбуминурия). Сохранение повышенного уровня белка в моче после 1-й недели жизни рассматривается как патологический симптом.

Общий анализ мочи

Для качественного исследования мочи необходимо собрать ее утреннюю порцию. Общее представление о характере мочи дает определение прозрачности, цвета, запаха, реакции рН, относительной плотности, наличия белка, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, клеток эпителия, солей (уратов, оксалатов, фосфатов) и др.

Количественная оценка элементов мочевого осадка

Она широко внедрена в педиатрическую практику по отношению к органическим элементам. Определение в осадке количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, клеток Штернгеймера-Мальбина, активных лейкоцитов имеет диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.

Метод Каковского-Аддиса

Мочу собирают в течение 12 ч. Накануне исследования, для того чтобы моча была более концентрированная и имела кислую реакцию (а это сохраняет клетки крови, попавшие в мочу, от разрушения), ребенок должен принимать белковую пищу и меньше пить. Вечером перед сном ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. При этом важно точно отметить время. Затем в течение 12 ч (при естественном желании ребенка помочиться) мочу собирают в сосуд.

Для консервации мочи в нее добавляют кристаллик тимола или несколько капель трикризола. Утром ребенок мочится последний раз (опять следует отметить время), после чего моча подлежит исследованию. Собранную мочу перемешивают, измеряют ее количество и 10 мл наливают в градуированную центрифужную пробирку. Центрифугируют мочу 10 мин при 1500 об/мин, затем пипеткой снимают 9 мл надосадочной жидкости.

В оставленном 1 мл мочи суспензируют осадок и каплю суспензии помещают в камеру Горяева. Под микроскопом при среднем увеличении отдельно подсчитывают эритроциты и лейкоциты обычно в 15 больших квадратах. Цилиндры подсчитывают при малом увеличении в 150 больших квадратах. Результаты подсчета делят на 10 (число миллилитров мочи, из которой получен осадок при центрифугировании), затем умножают на 1000 (для перевода кубических миллиметров в кубические сантиметры) и еще на 2 (для пересчета на суточную мочу). Быстрый расчет можно произвести по формуле: A =nЅ1 000 000 (для эритроцитов и лейкоцитов) и A=nЅ100 000 (для цилиндров), где А — количество эритроцитов, лейкоцитов или цилиндров, выделенных за сутки;— количество сосчитанных эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров. В норме при количественном исследовании элементов осадка по Каковскому-Аддису у детей за сутки выделяется около 2 млн лейкоцитов, 1 млн эритроцитов и 20 тыс. цилиндров.

Метод Амбурже

Отличается от описанного выше тем, что мочу собирают за 3 ч (примерно с 8 до 11 ч). После определения элементов осадка в камере Горяева рассчитывается, сколько их выделяется в одну минуту. В норме при сборе мочи по методу Амбурже за минуту у мальчиков выделяется не более 1500 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, у девочек, соответственно, до 2000 и 1000.

Метод Нечипоренко

Используется обычно при затруднениях в сборе мочи за тот или иной промежуток времени. Для исследования берут свежесобранную

Основная литература

1. Чеботарева В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтическая педиатрия. – К., 1999. – 578 с.

2. Майданник В.Г., Гнатейко А.З., Бурлай В.Г., Дука К.Д., Хайтович М.В. Пропедевтическая педиатрия. – К., 2009. – 768 с.

3. Мазурин А.В., Воронцов И.В. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: Фолиант, 1999. – 928 с.

4. Мазурин А.В., Запруднов А.М., Григорьев К.И. Общий уход за детьми. – М.: Медицина, 1989. – 192 с.

5. Мазурин А.В. Учебное пособие по питанию здорового ребенка. – М.: Медицина, 1980. – 180 с.

6. Особенности и семиотика заболеваний детского возраста / Под ред. И.С. Смеяна, В.Г.Майданника. – Тернополь-Киев, 1999. – 146 с.

7. Практикум по пропедевтической педиатрии с уходом за детьми / Под ред. В.Г. Майданника, К.Д. Дуки. – М.: Украина, 2002. – 356 с.

8. Тур А.Ф. Пропедевтика детских болезней. – Л.: Медицина, 1967. – 492 с.

9. Тестовые задания по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: СП “Интертехнодрук”, 2007.-429 с.

10. Ситуационные задачи по педиатрии / Под ред. чл.-корр. АМН Украины, проф. В.Г. Майданника. – М.: ИД “Аванпост-Прим“, 2006.-206 с.

 

Дополнительная литература

1. Безруких М.М., Сонькин В.Д., Фарбер Д.А. Возрастная физиология (Физиология развития ребенка). – М.: Издательский центр «Академия», 2003. – 416 с.

2. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.

3. Воронцов И.М., Мазурин А.В. Справочник по детской диететике. – Л.: Медицина, 1980.-416 с.

4. Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка.-К.: Здоровья, 1984. – 336 с.

5. Игнатов С.И. Руководство по клиническому исследованию ребенка (с элементами семиотика и диагностики). – М.: Медицина, 1978.-328 с.

6. Здоровый ребенок / Под ред. Б.И. Кузника, А.Г. Максимовой. – 3-е изд., Перераб. и доп. – М.: Вузовская книга, 2008. – 260 с.

7. Клинический протокол медицинского ухода за здоровым ребенком в возрасте до 3 лет. Приказ МЗ Украины № 149 от 20.03.2008. – 91 с.

8. Майданник В.Г.Избранные лекции по пропедевтической педиатрии.-К., 1995.-175 с.

9. Майданник В.Г. Основы клинической диагностики в педиатрии. – К., 1998. – 213 с.

10. Майданник В.Г., Дадакина М.А. Диагностика нарушений физического и психического развития детей. – М., 1995.-124 с.

11. Маркевич В.Е., Майданник В.Г., Павлюк П.А. и др.. Морфофункциональные и биохимические показатели у детей и взрослых. – Киев-Сумы: МакДен, 2002. – 268 с.

12. Протокол медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком. Приказ МЗ Украины № 152 от 04.04.2005. – 29 с.

13. Об усовершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи детям в Украине. Приказ МЗ Украины № 434 от 29.11.2002. – 97 с.

14. Рылова Н.Ю. Новорожденный ребенок. – М.: ЭКСМО, 2008. – 352 с.

 

 

1. Справочник педиатра по организации медицинской помощи детям / Под ред. А.К. Устиновича.-Минск: «Беларусь», 1985. – 223 с.

2. Студеникин М.Я., Ладодо К.С. Питание детей раннего возраста.-Л.: Медицина, 1991.-176 с.

3. Усов И.Н. Здоровый ребенок.-Минск: Беларусь, 1984. – 207 с.

4. Шамсиев Ф. С., Еренкова Н. В. Этика и Деонтология в педиатрии. – М.: Издательство: Вузовская книга, 2005. – 184 с.