НАПИСАНИЕ РАСШИРЕННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО С ПЕРИОДОНТИТОМ. ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПЕРИОДОНТИТА.
ПРИЧИНЫ, ЗАСОБЫ УСТРАНЕНИЯ. ПРОФИЛАКТИКА.
Медицинская карта (история болезни) стоматологического больного
Все полученные при обследовании пациента данные заносятся в медицинскую карту стоматологического больного. В нее записываются также все этапы лечения заболеваний зубов и органов полости рта. Медицинская карта является официальным юридическим документом. Тщательность ее заполнения очень важна для назначения необходимого лечения, а также для правовой оценки действий врача.
В первом разделе карточки – паспортной части – содержатся основные данные о пациенте, его возраст, пол, место жительства, род занятий, адресс. Эта часть карты заполняется в регистратуре при первичном обращении к врачу.
Далее врач заносит в карточку данные опроса, осмотра, клинических и дополнительных методов объективного обследования. Описываются жалобы больного, анамнез заболевания и жизни пациента. В специальный раздел заносятся данные общего осмотра больного и его полости рта.
Для удобства записей результатов обследования полости рта разработаны специальные схемы, которые являются достаточно разными. На сегодняшний день существует несколько схем записи. Чаще всего используют обозначения зубного ряда в виде зубной формулы. В записи состояние зубов на зубной формуле, врач отмечает характер прикуса зубов (физиологический или патологический), состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.
Подробно описывается местный состояние очага поражения: кариозная полость, некариозный дефект, травматическое повреждение и т.п.. Здесь отмечаются данные клинического обследования (осмотра, перкуссии, пальпации, зондирования и др.). При проведении дополнительных методов обследования (например, рентгенологических, электроодонтодиагностических, лабораторных) полученные данные также заносятся в карточку.
После опроса, осмотра, дополнительных методов обследования врач определяет диагноз заболевания и заносит его в специальную графу. В некоторых сложных случаях допускается, специально отметив это в карточке, внесения предварительного диагноза. Тогда окончательный диагноз из указаннием точной даты его установления вписывается после проведения полного комплекса диагностического обследования или даже и впереди лечения.
В специальный раздел медицинской карточки заносят разработанный на основании поставленного диагноза и индивидуальных особенностей больного план лечения. Наличие такого плана позволяет провести полную комплексную терапию, не упуская из виду мелочей. Кроме того, это дает возможность проводить лечение даже в непредвиденных случаях болезни или при отсутствии врача.
Этапы лечения при каждом посещении больным врача фиксируют в специальном разделе “Дневник лечения”. Указывается дата, состояние больного и краткое описание проводимых лечебных мероприятий и оперативных вмешательств. Обязательно указывается врач, проводивший лечение. Данные этого раздела карточки заполняются врачом сразу же после приема больного.
После проведенного лечения в разделе “Эпикриз” кратко описывают полученный результат и рекомендации больному. В дальнейшем, если в наиболее ближе время не предусматривается лечения больного, медицинская карта хранится в регистратуре или архиве медицинского учреждения.
Сегодня в медицинских учреждениях все большее распространение получает занесение всей информации о пациентах и ход их лечения в персональные компьютеры, где можно хранить полностью все необходимые данные течение многих лет. При необходимости эти данные могут быть легко извлечены из памяти компьютера для использования врачом.
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
(ФОРМА № 043 / О)
“Медицинская карта стоматологического больного” (форма № 043 / о) заполняется при первичном обращении пациента в поликлинику.
Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, пол, адрес, год рождения больного заполняется медицинской сестрой или регистратором.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом. В зависимости от жалоб и первичного клинического диагноза врач должен направить больного на лабораторное исследование, рентгенографию, получения выводов специалистов соответствующего профиля, в том числе общесоматических, с представлением выписки из карты стоматологического больного, анализов и другой медицинской документации. Эту документацию вписывают или вклеивают в медицинскую карту в раздел “Данные рентгенологических и лабораторных исследований”.
Предполагается следующее уточнение диагноза, расширение или даже замена с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описывать следует только стоматологические заболевания.
Строка “Жалобы” записывают со слов пациента или родственников. Вписываются жалобы, которые наиболее точно отражают стоматологический состояние пациента.
В строку “Перенесенные и сопутствующие заболевания” вносятся данные как со слов больного (на что необходимо сослаться), а также данные, подтвержденные специалистами других лечебных учреждений. Необходимо обязательно указать, находится больной под диспансерным наблюдением и по поводу какого заболевания.
В строке “Развитие настоящего заболевания” указывается время появления первых симптомов этого заболевания, с чем больной их связывает, характер течения болезни и ранее проведенное лечение и его эффективность.
В строке “Данные объективного исследования, внешний осмотр и состояние зубов” проводится описание данных внешнего осмотра, который включает состояние кожных покровов, костного скелета лица, красной каймы губ и т.д. Здесь же необходимо указать результаты пальпации височно-нижнечелюстного сустава, подчелюстных, околоушных слюнных желез. Запись данных осмотра полости рта начинают с определения состояния твердых тканей зубов и ткани пародонта. Первый ряд над расположенными схематично зубами и под ними отведенное для внесения состояния коронковой части зуба с условными обозначениями, включая наличие различных конструкций зубных протезов.
В числителе – состояние на время осмотра, в знаменателе – состояние после проведенного лечения. Над вторым рядом схематически изображенных зубов и под ним вносят данные объективного исследования состояния пародонта, его норму (N), степень атрофии – 1/4, 1/2, 3/4 и степень подвижности зубов – I, II, III.
Под таблицей схематически расположенных зубов в письменном виде отражают дополнительные данные относительно зубов, костной тканеи альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.п.).
В строке “Прикус” отмечают тип взаимоотношения зубных рядов в норме, при аномалиях, патологическом состоянии, а также характер взаимоотношения альвеолярных отростков челюстей при отсутствии антагонирующих зубов или их полном отсутствии, ориентируясь на их соотношение в состоянии относительного покоя.
В строке “Дата обучение навыкам гигиены полости рта” необходимо указать дату, когда проведена беседа соответствии правильной чистки зубов, других навыков гигиены полости рта.
В строке “Дата контроля гигиены полости рта” проставляется дата после оценки гигиенического состояния полости рта по методике, описанной Ю.А. Федоровым и В.В. Володкиной (1970).
В строке “Состояние гигиены полости рта, состояние слизистой оболочки ротовой полости, десен, альвеолярных отростков, неба” проводится описание состояния слизистой оболочки ротовой полости по данным визуального обследования, гигиенического индекса (ГИ), а также определяется Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) , который служит показателем для оценки проявлений гингивита и пародонтальный индекс (РИ), направленный на выявление развитых форм патологии.
В строке “Цвет по шкале Вита” отмечают соответствие цветовой гаммы примененного материала цвета коронок зубов пациента.
Специальный раздел карты отводится для составления плана обследования, плана лечения данного больного с отметками о проведенных в необходимых случаях консультации смежными специалистами. Для записи следующих обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращения с новыми заболеваниями служит раздел карты, который называется “Дневник”, где вписываются соответствующие данные. Завершает его эпикриз – краткое описание результатов лечения и рекомендованные врачом практические меры. После лечения ставится подпись врача, который провел лечение и заведующего отделением, а после окончания отдельных этапов лечения ставится подпись врача, который непосредственно лечит больного.
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного ведется одну медицинскую карту стоматологического больного.
При последующих обращениях к специалистам любого профиля может возникнуть необходимость приложения (титульного листа медицинской карты, который должен иметь тот же номер, что карта и прикрепляться к ранее заполненной карты, где должен отображаться весь стоматологический статус пациента).
Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, хранится в регистратуре в течение 5 лет, после чего сдается в архив.
Для определения отдельных симптомов болезни применяются методы диагностического обследования – приемы, способы, технические и лабораторные ¬средства, используемые врачом при обследовании больного для определения болезни или особого физиологического состояния организма.
С помощью методов обследования выявляют симптомы, присущие отдельным заболеванием, на чем основывается правильный, точный диагноз и назначается адекватное лечение.
Методы обследования больного, применяемые в терапевтической стоматологии, как и в других разделах клинической медицины, разделяют на:
• основные (клинические);
• дополнительные (специальные клинические).
Основные методы состоят из субъективного (опрос больного) и объективного обследования пациента.
Опрос необходимо начинать с установления доверительного контакта с больным, определения его нервно-психического статуса, интеллекта и уже на этом основании анализировать жалобы, анамнестические данные и т.п. С самого начала собеседования с пациентом врачу необходимо завоевать его доверие, установить “внутренняя связь” с ним.
Анамнез – Это один из важнейших методов обследования, что позволяет врачу получить представление о больном, его развитие, жизнь, трудовой деятельности, начало заболевания, характер развития болезни и поражения того или иного органа или системы организма и определить какие симптомы со слов самого пациента или людей, которые его знают.
Целью объективных методов обследования является установление симптомов (признаков) заболевания, не выявленных при опросе, или подтверждение полученных от больного данных. Его необходимо начинать с определения общего состояния, сознания больного, выражение лица и т.д.. С помощью своих органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания – врач проводит внешний осмотр кожи и слизистых оболочек, костно-мышечной системы, обследование грудной клетки и органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, нервной и эндокринной систем. Тщательное исследование местного статуса больного с учетом общих изменений организма позволяет врачу-стоматологу диагностировать заболевания, выявить этиологические факторы и установить их патогенетические механизмы. Объективный метод обследования позволяет получить достаточно полное представление о внешней картине болезни, психоэмоциональном состоянии больного и его общее отношение к болезни.
Дополнительные методы обследования больного включают специальные клинические методы обследования органов полости рта (температурная диагностика, индексная оценка гигиенического состояния полости рта, пародонтальные индексы и др.).; функциональные методы обследования (электроодонтодиагностика, люминесцентная диагностика, определение устойчивости капилляров пародонта, реопародонторгафия и др.) лабораторные методы (клинические и биохимические показатели крови, мочи, слюны, ротовой и десневой жидкости), микробиологические, аллергологические, рентгенологические методы обследования (контактная рентгенография, R-графия в прикус, внеротовая R-графия, панорамная R-графия, ортопантомограмма, компьютерная R-графия т.д.) и др..
Результаты дополнительных (параклинических) методов обследования позволяют в достаточной мере получить информацию о внутреннюю картину болезни.
Применяя методологические основы диагностики, врач проводит анализ и синтез данных, полученных с помощью основных (клинических) и дополнительных (параклинических) методов исследования, устанавливает диагноз болезни у конкретного пациента и назначает соответствующее лечение.
Основные (клинические) методы обследования
Жалобы. При выяснении жалоб обращают внимание на наличие меловидных пятен, пигментаций или деструкции эмали, кровоточивости из десен, зубных отложений и других симптомов. Чаще всего больные жалуются на болевые ощущения, которые могут быть самовольными или возникать от воздействия различных раздражителей (механических, химических, физических). Выяснение факта наличия боли еще не определяет диагноз, потому что боль может возникать при различных заболеваниях зубов (кариес, периодонтит, периодонт), болезнях пародонта или слизистой оболочки полости рта.
Для воспаление пульпы присущи непроизвольные приступообразные, ночные боли с длинными или короткими светлыми промежутками. При воздействии раздражителей провоцируется долго не исчезающая иррадиирущая боль.
Наряду с симптомами, связанными с поражениями зубов, тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, больные нередко жалуются на ухудшение общего состояния организма в целом или на нарушения функции отдельных органов и систем. Эти жалобы также необходимо учитывать при анализе полученных данных для того, чтобы установить их патогенетическую связь с поражениями органов полости рта.
Важно, чтобы больной наиболее полно и конкретно изложил свои основные жалобы. Расспросы целесообразнее проводить активно, направляя рассказ пациента в нужное русло дополнительными вопросами. При этом врач должен соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, чтобы неосторожным словом или вопросом не травмировать психику больного, не внушить на него канцерофобию и др..
Правильно проведенный опрос в большинстве случаев позволяет в некоторой степени предсказать диагноз, который в дальнейшем должен быть подтверждаться объективными методами исследования.
Однако не нужно переоценивать роль опроса пациента, потому что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу даже на незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие – не оказывают изменениям в организме особое значение. В этой связи следует подчеркнуть важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и основывается опроса больного.
История развития жизни. Для выяснения этиологии, патогенеза заболевания и с целью уточнения диагноза важное значение имеет тщательно собранный анамнез жизни с учетом возраста, пола, профессии больного и т.д..
В истории развития жизни пациента обращают внимание на условия жизни, профессиональные вредности, место рождения и жительства (зона эндемического флюороза, Чернобыльская зона).
Уточняют характер питания: регулярность, разнообразие, наличие в рационе количества углеводов, оценивают консистенцию пищи и т.д..
Следует выяснить, как пациент соблюдает правила ухода за полостью рта, имеет вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков и др..).
Важное значение имеет определение общего состояния больного: наличие сопутствующих и наследственных заболеваний, аллергии на какие-либо лекарственные препараты, продукты питания и т.д.. В хронологическом порядке устанавливают перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, указывают на характерные черты течения заболевания и эффективности лечения.
Особое внимание обращают на такие болезни, как туберкулез, сифилис, гепатит, новообразования, выясняют возможные контакты с ВИЧ-инфицированными больными, психические заболевания. Следует уточнить наличие у пациента иммунных нарушений и состояний.
Аллергологический анамнез. В связи с увеличением числа заболеваний, в основе которых лежит повышенная чувствительность к лекарственным препаратам (антибиотиков, сульфаниламидов, противовоспалительных средств и др.)., в процессе сбора анамнеза необходимо обратить на это особое внимание. Подробно проведен аллергологический анамнез поможет некоторой степени уточнить диагноз, и его обязательно необходимо учитывать при назначении лекарственных препаратов.
Выяснение причины возникновения заболевания, усиление или прекращение, характера (ноющая, пульсирующая), продолжительности (приступообразная, постоянная), времени появления (ночная, дневная), сосредоточенности (локализованный, иррадиирующая) боли позволяет получить исходные данные для постановки диагноза.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Объективное исследование больного проводится с помощью основных клинических и дополнительных методов обследования.
Основные клинические методы обследования включают осмотр, пальпацию, перкуссию и др.. Первым этапом объективного обследования больного является осмотр, который проводится с целью выявления видимых изменений челюстно-лицевого участка и элементов поражения слизистой оболочки полости рта.
Местный статус. Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Голова пациента должна быть хорошо зафиксирована на подголовнике. Обращают внимание на симметричность и пропорциональность лица, состояние кожи, степень открывания рта, проводят пальпацию регионарных лимфатических узлов.
Нарушение симметрии лица возможно при воспалительных заболеваниях, травматических или неопластических процессах. Важное значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов. Их увеличение связано с наличием хронических очагов инфекции в периапикальных тканях зубов
При осмотре зубов отмечают их цвет. Изменения цвета зуба (от розового до серо-синей окраски) могут возникнуть при травме с кровоизлиянием в пульпу, а так же при неправильно проведенном эндодонтическом лечении. При отсутствии явно видимой причины изменения цвета коронки необходимо провести дополнительное обследование (рентгенографию, электроодонтодиагностику и др.). с тщательным изучением состояния зуба и тканей, окружающих.
После осмотра проводят зондирование зубов. При наличии участка деминерализации врач при зондировании чувствует шероховатость поверхности эмали, при этому возможно возникновение у больного незначительной боли.
Обследование кариозной полости позволяет определить локализацию болезненных мест (дно, эмалево-дентинные соединения) и степень размягчение твердых тканей выстилают полость. Зондирование дна кариозной полости позволяет также определить ее близость к полости зуба и определить жизнеспособность пульпы. Причем в таких условиях пользоваться зондом следует очень осторожно, потому что даже легкое нажатие по проекции рога пульпы вызывает сильную боль, а при очень тонкой дентинной прослойке может возникнуть перфорация полости зуба и повреждения пульпы.
Перкуссия зуба. Болевая реакция при перкуссии указывает на наличие воспалительного процесса в периодонте: при вертикальной – в верхушечной (апикальной) части, а при горизонтальной – в маргинальной. Необходимо проводить сравнительную перкуссию.
Осложнения при лечении периодонтита
Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого канала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцинформалина и других веществ) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими болевыми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонта (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или проводят электрофорез йодидом калия, протеолитическими ферментами, анод-гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во 2—3-е посещение зуб удается запломбировать. Возникающие после проведения резорцин-формалинового метода боли ликвидируются через 3—4 дня без дополнительного лечения.
Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корневых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмерных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмента, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.
При отломе эндодонтического инструмента в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержневого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.
В случае, когда инструмент обломился глубоко в канале, последний расширяют с помощью ЭДТА. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.
Если отломок не удается вывести, то предпринимают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломанным инструментом. При неудаче проводят резорцинформалиновый метод обработки канала после электрофореза йодида калия. В случае, когда отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбировать проходимую часть канала фосфат-цементом и сделать резекцию верхушки корня.
Другим часто встречающимся осложнением при обработке каналов дрильборами является перфорация стенки канала корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать продольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмента в канале как в процессе расширения, так и после него. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вводят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.
При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфорации стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфорационному отверстию впоследствии, как правило, развивается дополнительный воспалительный очаг. При обнаружении перфорации стенки канала зуба ее нужно запломбировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда пройти канал на всем его протяжении нет возможности, делают искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в околоверхушечный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировочный материал.
Часто в лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным прохождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило, после инструментальной обработки канала и его промывания антисептиками или ферментами боли под наложенной герметической повязкой уже не возникают. Однако в отдельных случаях воспалительный процесс может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к созданию оттока экссудата из области верхушечного периодонта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.
После пломбирования канала нередко возникает обострение как результат несоответствия размеров патологического очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обострения воспалительного процесса целесообразно однократно провести процедуру электрофореза йодидом калия или протеолитическим ферментом. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострении хронического воспалительного процесса.
При проявлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Когда этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть. Разрезы очень быстро приводят к ликвидации обострения.
Реже, в случаях выведения большого количества пломбировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закрытия свища эффективен электрофорез с наложением индифферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, вводят ее в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть рекомендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно проводиться под инъекционной анестезией.
Наиболее частой причиной осложнений в виде обострения воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбирование корневого канала. Для решения вопроса о целесообразности лечения такого зуба необходима рентгенограмма, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.
Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значительно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцинформалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.
Если канал запломбирован только на ⅓ часть или еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на 1/з или 1 /4 длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания.
Многокорневые зубы с узкими и искривленными, плохо запломбированными корневыми каналами при невозможности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисекции или удалению
Ошибки и осложнения
при эндодонтическом лечении
В процессе и после эндодонтического лечения возможны различные ошибки и развитие осложнений. Условно их можно разделить на две группы.
Ошибки и осложнения, связанные с созданием эндодонтического доступа:
• недостаточное удаление свода полости зуба;
• перфорация коронки зуба на уровне шейки;
• перфорация стенок полости коронки;
• перфорация дна полости коронки;
• перфорация в области бифуркации;
• отлом вестибулярной или язычной стенки зуба;
• окрашивание коронки девитальных зубов.
Ошибки и осложнения, связанные с хемомеханическим препарированием и обтурацией корневого канала: отсутствие устья корневого канала; пропуск вероятных корневых каналов; образование уступа в стенке корневого канала; перфорация стенки корневого канала; отлом инструмента в корневом канале; продольный перелом корня; формирование канала в виде “песочных часов”; формирование нижней кривизны канала в виде “зубцов пилы“проталкивание продуктов распада пульпы через верхушечное отверстие в периапикальные ткани;
• инородный материал в периапикальных тканях;
• блокада корневого канала;
• апикальная перфорация;
• реакция на эндодонтические медикаменты (материалы);
• повреждение ростковой зоны несформированного корня постоянного зуба;
• травмирование зачатка постоянного зуба при лечении временных зубов;
• перфорация стенок верхнечелюстной пазухи;
• травмирование сосудисто-нервного пучка в канале нижней челюсти;
• постэндодонтическая компрессионная невропатия ветвей тройничного нерва;
• некачественное пломбирование корневого канала:
– неполное заполнение корневого канала;
– выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие;
• аспирация или проглатывание стержневых инструментов;
• воздушная эмболия
• Образование подкожной эмфиземы лица и шеи;
• постэндодонтическая боль;
• реинфекция корневого канала;
• персистирующие перикорневые инфекции.
Рассмотрим некоторые наиболее тяжелые и часто встречающиеся осложнения при эндодонтическом лечении и способы их устранения.
ПЕРФОРАЦИЯ ЗУБА
Перфорация определяется как искусственное отверстие в зубе или его корне, в результате чего полость зуба сообщается с тканями пародонта. Различают следующие перфорации зуба: латеральные (через стенки полости коронки); фуркационные (через ее дно); стенки корневого канала и апикального отверстия.Перфорации возникают в результате плохой ориентации, обозрения и грубого препарирования – без учета положения зуба и его рабочей длины.
Перфорации следует рассматривать как существенный фактор, ограничивающий возможности эндодонтического лечения. Перфорация стенок и дна полости коронки наблюдается чаще всего при плохом знании топографических особенностей ее строения и чрезмерном расширении устьев корневых каналов, иногда в результате попытки обнаружить устье склерозированного канала. Диагностика перфорации дна и стенок полости коронки не представляет большой трудности. Перфорационное отверстие дна полости коронки легко обнаруживать зондированием. Избежать перфорации дна по-лости коронки многокорневого зуба помогает индикация устьев корневых каналов с помощью красителей. Разумеется, важно, как уже было сказано, знание топографии корневых каналов и их устьев.
Перфорация дна и стенок полости коронки требует неотложных мер. Перфорация должна устраняться немедленно после ее возникновения, так как отсрочка может привести к развитию в месте перфорации воспалительного процесса, который трудно поддается лечению и ставит под угрозу возможность сохранения зуба.
Лечение латеральных перфораций полости коронки сводится к обнажению шейки зуба хирургическим путем и пломбированию подобно лечению полостей V класса.
Фуркационные перфорации устраняют через полость коронки, используя материалы для ретроградного пломбирования канала (амальгаму, стеклоиономерные цементы, компомеры, фосфат-кальциевые цементы, остеопластические материалы). Классической перфорационной пломбой для дна полости коронки является золотая фольга, поверх которой укладывается амальгама.
Успех лечения будет зависеть от возможности заполнить перфорацию без значительного избытка пломбировочного материала в периодонте и предупреждения инфекционного воспаления в нем.
Узкие перфорации обтурируют по принципам пломбирования корневых каналов. При широкой перфорации на рану предварительно накладывают препараты на основе гидроокиси кальция.
Перфорация стенки корневого канала может быть результатом неаккуратного использования эндодонтических инструментов, когда ось их не соответствует направлению корневого канала. Кроме того, перфорация стенки канала может произойти при попытке препарирования изогнутых корневых каналов. В зависимости от своего расположения перфорации корневых каналов разделяются на апикальные, средние и корональные. О перфорации стенки корневого канала свидетельствует острая боль, неожиданно возникшая во время манипулирования в полости зуба, а также появление в просвете корневого канала крови. В этом случае требуется рентгенографическое исследование при введенной в канал корневой игле. Наиболее часто перфорируется корень зуба в местах его искривления. Особенно легко перфорируется резорбированная стенка корня.
Чтобы предотвратить перфорацию стенки корневого канала, следует избегать форсированного прохождения узких и облитерированных корневых каналов и нерационального применения машинных инструментов. Кроме того, целесообразно периодически прибегать к рентгенологическому контролю в процессе прохождения корневого канала. Полезным может оказаться изучение рентгенограммы корня зуба с помощью лупы, выявляющей узуры стенки корневого канала, в которые может упереться инструмент и при вращении перфорировать стенку канала.
При перфорации стенки корневого канала проводят инструментальную обработку канала, который затем пломбируют. Перед пломбированием для ликвидации воспалительного процесса в латеральном периодонте, связанного с перфорацией, полезен внутриканальный электрофорез настойки йода или йодистого калия.
Если перфорация произошла в апикальной трети корня, ее обычно устраняют путем резекции верхушки корня.
Перфорация околоверхушечных тканей (апикальная перфорация) вызывается выведением стержневых инструментов за верхушечное отверстие. При этом пациент болезненно реагирует. Впрочем, боль нередко быстро стихает. Выведенный за верхушку корня инструмент легко обнаруживают рентгенологически. Неповрежденный инструмент обычно с легкостью извлекается из корневого канала. После этого в просвете корневого канала может быть обнаружена кровь или кровянистая жидкость. После высушивания корневого канала в его просвете оставляют сухую ватную турунду. Если стенки корневого канала до этого были достаточно обработаны и больной не предъявлял жалоб, а в просвете корневого канала не обнаруживается влага, лечение зуба завершают пломбированием корневого канала.
НЕКАЧЕСТВЕННОЕ ПЛОМБИРОВАНИЕ КОРНЕВОГО КАНАЛА
В эндодонтической практике встречаются случаи, когда необходимо провести распломбирование корневых каналов, ранее обтурированных. Обычно, такие причины перелечивания корневых каналов, как жалобы на боли при накусывании (в результате выведения пломбировочного материала за верхушку корня); недопломбирование канала; наличие на рентгенограмме признаков деструкции костной ткани, несмотря на то, что канал заполнен до верхушечного отверстия; необходимость частичного распломбирования канала под штифт или культевую вкладку. Прежде чем приступить к перелечиванию, нужно сделать рентгенограмму, которая позволит определить возможные при перелечивании трудности. На основании рентгенологических данных о расположении и направлении каналов, а также клинических показателей для перелечивания зуба определяют тактику, метод, материал и инструментарий. Следует иметь в виду, что любое перелечивание корневых каналов не только увеличивает деформацию зуба, но и повышает его хрупкость вследствие механической нагрузки, связанной напрямую с дезобтурацией и повторной подготовкой и обтурацией каналов.
При перелечивании корневых каналов врач-стоматолог сталкивается с рядом вопросов. Вначале следует определить рациональность перелечивания и реальность сохранения зуба. Затем необходимо найти устье каналов, определить их на-правление, вид материала, которым был запломбирован канал, и др. Обращают внимание на цвет материала в устье канала, а также на цвет частиц материала на рабочей части инструмента, которым обследовали канал.
В стоматологической практике для удаления пломбировочного материала из корневых каналов используют следующие методы:
• механический — с применением эндодонтических инструментов;
• физический — с применением ультразвука и нагревания;
• химический — с применением различных растворителей;
Механический метод удаления пломбировочных материалов следует применять при частичном распломбировании корневого канала под культевую вкладку или штифт, когда необходимо распломбировать канал на определенную глубину. Используют как ручные, так и машинные эндодонтические инструменты или чередуют их. Применяют такие эн-додонтические инструменты, как Largo, Peeso–Reamer, K–reamer. Некоторые фирмы производят специальные наборы инструментов для распломбирования каналов.
Существенную помощь оказывают ультразвуковые инструменты, которые позволяют расшатать внутрикорневые штифты или разрушить материал внутри корневого канала.
Используют инструменты с нерабочим кончиком для того, чтобы снизить риск неправильного прохождения канала.
Коронковую часть зуба распломбировывают для обеспечения визуального доступа в корневые каналы.
Открытие канала на первые 2-
Сложности начинаются тогда, когда канал суживается и инструмент застревает в его просвете. В этом случае необходимо прибегнуть к препаратам, которые размягчают и растворяют пломбировочные материалы.
Эти препараты помогают удалить пломбировочные материалы, которые содержат эвгенол (Endosolv E, “Septodont“), резорцинсодержащую смолу (Endosolv R), гуттаперчу (галотан, эвкалиптол, ксилен, хлороформ). Они значительно облегчают задачу размягчения и удаления пломбировочного материала из канала. Используют также препараты, которые позволяют расширить просвет канала за счет хелатного действия.
Прежде чем приступить к устранению корневой пломбы химическим способом, следует удалить коронковую пломбу. После удаления прокладки необходимо освободить устья корневых каналов, расширить их и создать воронкообразное углубление – резервуар для растворителя. После внесения растворителя в устье канала происходит размягчение слоя корневой пломбы. С помощью K–file растворитель нужно продвинуть чуть глубже в устье корневого канала.
Следующий этап – удаление размягченного материала из устьевой части корневого канала. В зависимости от размера устья подбирают соответствующий K–file. После внесения свежей порции растворителя K–file соответствующего диаметра совершают движения как при подзаводке часов, постепенно углубляясь в канал. По мере приближения к вер-хушке корня применяют K–file все меньшего размера — в соответствии с техникой “crown down“. При затруднениях, возникающих в процессе распломбировывания, растворяю-щую жидкость можно оставить в устье или полости канала при частичном его прохождении на несколько дней. Достижение верхушки корня необходимо подтвердить рентгенологически или электрометрически.
Если корневой канал пройден через корневую пломбу до верхушки корня, можно приступать к извлечению пристеночного материала. При этом удобно пользоваться инструментом с агрессивными боковыми поверхностями – H–file. Для удаления пристеночного материала H–file вводят в канал до упора. Прижимая инструмент к стенке корневого канала, боковыми гранями соскребают пломбировочный материал со стенок. Последовательно меняя H–file на инструменты большего размера, проводят Полное удаление пломбировочного материала.
Критерием качественного удаления пломбировочного материала является появление дентинных опилок.
В некоторых случаях вместе с пломбировочным материалом приходится удалять металлические или другие внутрикорневые ретенционные конструкции – корневые штифты и стержни. Их обнажают осторожным высверливанием пломбировочного материала вокруг.
ОТЛОМ ИНСТРУМЕНТОВ В КОРНЕВОМ КАНАЛЕ
Удаление отломков инструментов из корневых каналов является сложной и ответственной процедурой, предполагающей наличие у врача опыта и немалого терпения.
Необходимо учитывать целый ряд факторов, которые не всегда возможно полно и точно оценить:
• тип инструмента;
• длину отломка инструмента;
• степень повреждения инструмента в корневом канале;
• позицию отломка инструмента по отношению к оси канала;
• тип пломбировочного материала, который окружает от ломок;
• анатомию корневого канала;
• имеющиеся в распоряжении врача технические средства;
• прогноз лечения.
Кроме того, существенное значение приобретают и причины поломки инструмента:
· отсутствие прямого доступа к корневому каналу;
· нарушение последовательности применения эндодонтического инструментария;
· недостаточный контроль за состоянием инструмента;
· приложение значительного усилия к инструменту во время препарирования;нарушение технологии пользования инструментом;
· работа в сухом корневом канале;
· поспешность в работе.
Планирование процедуры извлечения отломка следует начинать с анализа локализации и вида сломанного инструмента.
Так, например, Н-файл, который ломается при ввинчивании в корневой канал и застревает в его просвете, удалить сложнее, чем K–reamer, надламывающийся при форсированном введении в корневой канал. Часто подвержены переломам и каналонаполнители.
В ходе вмешательства необходима многократная коррекция применяемых методов и технических средств.
Тактика удаления отломков эндодонтического инструмента определяется в каждом случае индивидуально.
Прогноз вмешательства более благоприятен, если инструмент сломался в верхней трети канала, так как в этом участке имеется достаточно места для подхода к отломку и его захвата с помощью вращающихся инструментов. Отломок окружен пломбировочным материалом, и удаление этого материала ведет к одновременному удалению отломка инструмента.
Если отломок находится в коронковой части канала или выходит концом в полость коронки, надо создать пространство вокруг, чтобы ухватить его. Для этого используются тонкие боры или циркулярные боры-трепаны. Обычный бор может случайно срезать конец торчащего инструмента. Захват открывшегося инструмента осуществляется тонким кр-воостанавливающим зажимом или специальными приспособлениями.
Когда отломок занимает среднюю часть корневого канала, его извлечение из канала зависит от возможности удаления пломбировочного материала, который его окружает. Полость подхода к отломку следует препарировать очень осторожно, не повредив или не разрушив часть отломка, выступающего из устья корневого канала. С помощью K–reamer определяют положение отломка и возможность доступа к нему. После формирования полости доступа к отломку его можно попытаться обойти с помощью K–rearrier. Постепенно отломок инструмента расшатывается и извлекается инструментом большего диаметра.
Если отломок врезался в стенку корневого канала и застрял, то расшатать его можно либо воздействуя на него инструментом большего диаметра, либо применяя специальный инструмент (экстрактор), которые позволяют зацепить отломок инструмента, зажать его и вывести из канала.
В последнее время был предложен метод микросварки, заключающийся в том, что отломок извлекают, приварив его к внутриканальному инструменту при помощи микроразряда. Разработана следующая технология. Два внутриканальных инструмента используются в качестве электродов. Первый инструмент (электрод) стараются ввести между отломком и стенкой канала. Второй электрод подводят под тщательным визуальным контролем непосредственно к отломку. После контакта второго электрода с отломком происходит разряд, в результате которого электрод приваривается к отломку. Извлечение отломка производят вытягивающими движениями. При ротации прочность сварки не является достаточной для удаления отломка.
Этот метод используется в тех случаях, когда все другие традиционные методы оказываются неэффективными. Основным условием для использования этого метода является обеспечение прямого доступа к отломку.
Если извлечь отломок не удается, то корневой канал проходят и расширяют рядом с отломком.
Использование ультразвуковых аппаратов оправдано в том случае, если отломок доступен и ультразвуком можно эффективно на него воздействовать.
Если отломок инструмента находится в апикальной части канала, прогноз его извлечения значительно хуже. Необходимо избежать проталкивания отломка за пределы апикального отверстия.
Выход инородного тела за верхушку корня в периапи-кальное пространство затрудняет его извлечение из корневого канала. В тех случаях, когда попытки удаления отломка инструмента из корневого канала оказались безуспешными, показана апикальная хирургия и рассечение апикальной части.
Часто компромиссным и единственным реальным результатом всех манипуляций является сохранение отломка с его включением в пломбировочный материал корневого канала.
При достижении частичного эффекта лечения форсированное удаление отломка может создать новые сложности, выражающиеся в дополнительной поломке инструментов, создании уступов, перфораций, в ослаблении корня зуба, расширении физиологического отверстия. Удаление отломков инструмента из корневого канала яв-яется трудоемким и сложным процессом, часто требующим нескольких часов, а иногда и нескольких посещений.
ИЗМЕНЕНИЕ ЦВЕТА ЗУБА ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Изменение цвета зубов чаще всего происходит вследствие неправильного эндодонтического лечения. Изменение окраски (дисколорит) твердых тканей эндодонтически леченного зуба возникает в результате ряда причин, в их числе:
• депульпирование зуба;
• пломбирование корневого канала материалами, изменяю щими цвет зуба (резорцин-формалиновой, цинк-эвгеноловой и другими пастами);
• наложение прокладок и пломбировочных материалов, содержащих серебро;
• штифты из неблагородных металлов, отломки эндодонтических инструментов.
Чаще всего изменение цвета вызывается некрозом пульпы, когда происходит гемолиз эритроцитов и продукты гемолиза проникают в дентинные канальцы, являясь по своей сути соединениями железа. Последние взаимодействуют с сероводородом, образуя черный сульфид железа.
Степень изменения цвета зуба бывает различная – от сильного темного окрашивания до небольшого изменения цвета.При восстановлении зубов, сохранивших полноценную структуру, но изменивших цвет, отбеливание вместо по-крытия их коронками и винирами становится полноправным методом выбора.
В случае девитального дисколорита зубы отбеливают, используя профессиональное внутрикоронковое и комбинированное отбеливание (сочетание наружного и внутрикоронкового). Профессиональное отбеливание обычно сочетается с воздействием физических факторов -нагреванием, ультразвуком, ультрафиолетовым, галогеновым и лазерным излучением.
Существует целый перечень составов для отбеливания девитализированных зубов: эфир-пероксид, пергидроль, перборат натрия, перекись натрия, перекись карбамида, гипофосфат натрия; патентованные препараты — Pyrozone (“Me Kesson & Robbins“), Superoxol (“Merk“), Endopezox (“Septodont“), Hi Lite (“Shofu“).
Использование отбеливающих составов, включающих перекисные соединения, дает очень хорошие косметические результаты при внутрикоронковом отбеливании.
Перекисные соединения свободно проникают сквозь эмаль и дентин, что обусловлено небольшим молекулярным весом, происходит окисление перекисью пигментов зуба и денатурация белковых соединений, содержащихся в пигментах.
Независимо от используемой технологии отбеливания зубов основополагающими факторами являются: причина изменения цвета; исходный цвет зубов; концентрация отбеливающего средства; температура; время отбеливания; гигиеническое состояние полости рта.
Следует оценить цвет зубов, требующих процедуры отбеливания, по шкале “Vita“.
Необходимо знать, что процесс отбеливания не может идти беспредельно. Как правило, реально можно осветлить зубы на 1-2 тона по шкале “Vita“.Продедуру отбеливания начинают с профессиональной чистки поверхности зубов. Перед процедурой необходимо удалить старые реставрации для улучшения диффузии отбеливающего препарата внутрь зуба и максимального его контакта с эмалью и дентином.
Техника отбеливания депульпированных зубов основана на заполнении полости коронки пастообразной смесью из отбеливающих составов. Для достижения максимального кос-метического эффекта в депульпированных зубах отбеливающий состав должен контактировать не только с эмалью, но, главное, с дентином.
Высокая эффективность отбеливания достигается при использовании лазера, энергия которого активирует перекисные соединения отбеливающего состава. Зубы отбеливают до получения удовлетворительного эстетического результата либо до достижения так называемо-го порога отбеливания, когда дальнейшего заметного изменения цвета зубов не происходит.
После процедуры отбеливания девитализированные зубы реставрируют композиционными материалами светового отверждения. Следует иметь в виду, что отбеливающие вещества ослабляют адгезию композиционных материалов к твердым тканям зубов, если реставрацию проводить непосредственно после процедуры отбеливания. Рекомендуется выждать 1-1,5 недели для полного освобождения эмали и дентина от отбеливающих агентов, задержавшихся в эмали и дентине, затем проводить реставрацию; в таком случае адгезия является клинически приемлемой.
ПОСТЭНДОДОНТИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИОННАЯ НЕВРОПАТИЯ
ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА
К тяжелым и опасным последствиям эндодонтического лечения следует отнести невропатию ветвей тройничного нерва, возникающую как осложнение вследствие избыточного выведения инструментов и пломбировочного материала в периапикальные ткани или соседние анатомические зоны (канал нижней челюсти, подбородочное отверстие, верхне-челюстная пазуха).
Частой причиной возникновения этих осложнений являются серьезные погрешности в технике препарирования и пломбирования корневых каналов:ошибки в определении рабочей длины зуба;
• нарушение правил апикального препарирования;
• чрезмерное раскрытие апикального упора или его отсутствие;
• нарушение техники обтурации корневого канала;
• игнорирование диагностического рентгенологического обследования либо ошибочная трактовка его результатов;
• использование медикаментозных и пломбировочных ма териалов, в состав которых входят химические токсические компоненты.
Клинические проявления неврологических осложнений при выведении пломбировочного материала за пределы корневого канала зависят прежде всего от групповой принадлежности пораженных зубов, что объясняется особенностями анатомического и гистологического строения костной ткани челюсти и ее иннервации.
В развитии неврологических осложнений при эндодонтических вмешательствах немаловажное значение имеет исходное состояние периапикальных тканей. Нельзя не принимать во внимание повреждающее действие пломбировочного материала на здоровую костную ткань. Избыточное количество пломбировочного материала, оказывающего механическое, химико-токсическое, аллергизирующее действие, способствует развитию воспалительно-деструктивного процесса в костной ткани.
Среди осложнений чаще всего встречается острая компрессионно-токсическая невропатия нижнего альвеолярного нерва – тяжелое последствие избыточного выведения плом-бировочного материала в периапикальные ткани, канал нижней челюсти или подбородочные отверстия.
Попадание пломбировочного материала в ячейки губчатого вещества кости верхней челюсти вследствие компрессионно-токсического воздействия приводит к некрозу и, как следствие, – возникновению болевого синдрома.
При эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти возможно попадание пломбировочного материала в полость верхней челюсти или в близлежащие ткани. Выведение пломбировочного материала за верхушку корня при лечении резцов и клыков верхней челюсти приводит к развитию невропатии подглазничного нерва, которая также сопровождается выраженной вегетативной реакцией.
Лечение больных в таких случаях необходимо начинать как можно раньше с проведения интенсивной терапии, относясь к данному заболеванию как к неотложному состоянию.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ускладнення від місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у 2т./ Гуменецький Р.А., Рожко М.М., Завадка О.Є., Скрипніков П.М. – Львів – Івано-Франківськ: Видавничий дім „Наутілус“, 2000. – Т. 1. – 233с;
2. Ускладнення від місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у Зт./ Гуменецький Р.А., Рожко М.М., Завадка О.Є. та ін. – Львів – Івано-Франківськ – Поі Видавничий дім „Наутілус“, 2001. – Т. 2. – 226с. – Ускладнення від місцевої анестезії у щелепно-лицевій ділянці: Посібник у Зт./ ГуменецькийР.А., Рожко М.ї Завадка О.Є., Скрипніков П.М. та ін. – Львів – Іване Франківськ – Полтава: Видавничий дім „Наутілус“, 2002. -‘ 3.-23ІС.
