Нарушения менструальной функции. Нейроэндокринные синдромы.  Эндометриоз: методы диагностики, лечения и профилактики.

Подготовила Корда И.

Нарушение менструальной функции.  Нейроэндокринные синдромы

Вопросы   патологии менструальной функции имеют большое теоретическое и практическое значение. Важность этой проблемы заключается в длительном  течении заболевания, частых рецидивах нарушений менструальной функции, появлению постгеморрагических анемий, что, в свою очередь, приводит к бесплодию и потере женщиной работоспособности.
  Возрастной период женщины, когда проявляется способность к оплодотворению и рождению ребенка, называют репродуктивным. Он тесно связан с появлением физиологичного ритма в функции женского орагнизма, внешним проявлением которого являются  месячные (menses).       Менструальный цикл – это сложный биологический процесс в организме женщины, протекающий циклично, направленный на репродукцию (воссоздание) человека и проявляется  менструальными кровотечениями.
      Каждый нормальный менструальный цикл является подготовкой организма женщины к беременности. Оплодотворение и беременность наступают преимущественно в средине менструального цикла после овуляции (разрыва зрелого фолликула) и выхода готовой к оплодотворению яйцеклетки. Если в этот период оплодотворение  не происходит, то неоплодотворенная яйцеклетка погибает, а подготовленная для нее слизистая оболочка матки отслаивается, начинается менструальное кровотечение. Таким образом, появление менструации свидетельствует об окончании сложных циклических изменений в организме женщины, направленных на подготовку к возможному наступлению беременности, и, вместе с тем, о начале нового цикла. В клинической практике началом менструального цикла принято считать 1-й день менструации, а длительность каждого цикла определяют от начала одной до начала второй менструации.

Регуляция менструальной функции

      Регуляция менструальной функции проходит сложным нейрогуморальним путем,  происходит при обязательном участии пяти звеньев регуляции. Каждая из них регулируется вышлежащими структурами за механизмом обратной связи.
       Уровни (звенья) регуляции менструальной (репродуктивной) функции:
      1. Кора головного мозга – церебральные структуры.
      2. Гипоталамус – подкорковые центры.
      3. Гипофиз – придаток  мозга.
      4. Яичники – половые железы.
    5. Матка – орган – мишень.

Рис. 1.Уровни регуляции менструальной функции

 

 

      Кора головного мозга  оказывает регулирующее и коригирующее влияние на процессы, связанные с развитием менструальной функции. 

      Гипоталамус ( подбугорный участок) является отделом промежуточного мозга и центральным регулятором менструальной функции.  Ядра нервных клеток гипоталамуса выделяют нейросекрет (нейрогормоны) – релизинг-гормоны,   принадлежащеие к низкомолекулярным полипептидам. Нейрогормоны гипоталамуса, которые стимулируют продукцию тропных гормонов гипофиза, называют либеринами, или релизинг-факторами, а те,  которые тормозят выделение тропных гормонов, – статинами.
    Гипоталамус продуцирует  шесть релизинг-факторов,   способствующих высвобождению в передней  доле  гипофиза соответствующих тропных гормонов.Три  из них имеют прямое отношение к регуляции менструальной функции:

1) фолликулостимулирующий релизинг-фактор (ФСГ-РФ), или фолиберин;

2) лютеинизирующий релизинг-фактор (ЛРФ), или люлиберин;

3) пролактиносвобождающий релизинг-фактор (ПРФ), или пролактолиберин.  С их помощью происходит высвобождение в аденогипофизе трех соответствующих гормонов, которые называют гонадотропинами.
             Секреция нейрогормонов  осуществляется как непрерывно на относительно низком уровне, так и циклический соответственно фазам менструального цикла.       Гипофиз  выделяет   три   гонадотропних гормона, которые регулируют менструальную функцию: фоллитропин, или фолликулостимулирующий гормон, (ФСГ), лютропин, или лютеинизирующий гормон (ЛГ) и пролактин.

 Гонадотропные гормоны. ФСГ стимулирует рост фолликулов, пролиферацию гранулезных клеток,   ЛГ стимулирует синтез прогестерона в желтом теле яичника после овуляции. Пролактин имеет многогранное действие на организм женщины: стимулирует рост молочных желез, способствует регуляции лактации, осуществляет жиромобилизирующий эффект.    Овуляция наступает при синергичном воздействии двух гонадотропних гормонов (фоллитропина и лютропина), при доминирующем действии последнего. В течение всего менструального цикла гипофизом выделяются оба гонадотропина, только в разном количестве. С началом менструального цикла увеличивается секреция ФСГ;  ФСГ и ЛГ доводят развитие фолликула к стадии зрелости. За несколько часов до овуляции наступает резкий максимум – овуляторний пик выделения ЛГ, что дает толчок к овуляции. Во вторую фазу цикла в большем количестве выделяется ЛГ, который способствует продукции в яичнике прогестерона.

Цикличность функции гипоталамуса, гипофиза и яичников составляет гипоталамо-гипофизарно-яичниковый комплекс, следствием действия которого является репродукция и менструация женщины.

Яичниковий цикл. Яичники – это женские половые железы (гонады), которые выполняют две важные функции: 1) в них происходит периодическое созревание фолликулов и в результате овуляции высвобождается зрелая женская половая клетка;  Различают две фазы яичникового цикла: первая (фолликулиновая) – с первого дня цикла и к моменту овуляции,  вторая (лютеиновая) – от овуляции к первому дню следующей менструации. В первую фазу цикла под воздействием ФСГ и ЛГ гипофиза начинает расти и созревать фолликул.
      При жизни женщины основная масса фолликулов атрофируется и только 10 % достигают зрелости, проходят цикл развития от примордиального к преовуляторному фолликулу, овулируют и превращаются в желтое тело.               Процесс развития желтого тела делят на четыре фазы: пролиферации, васкуляризации, расцвета и обратного развития. При наступлении беременности желтое тело продолжает развиваться до 16 недель беременности.
       Эстрогены (греч. оеstros – жажда, желание) главным образом выделяются клетками гранульозного (зернистого) слоя, в меньшем количестве в желтом теле фолликула и в коре надпочечных желез.        Под воздействием эстрогенов у девочек развиваются вторичные половые признаки. Кроме того, эстрогени способствуют росту и развитию половых органов, особенно матки, под их  влиянием растут малые половые губы,  удлиняется  влагалище, изменяется характер секреции канала шейки матки, что  способствует более легкому проникновению сперматозоидов  через слизистую пробку в матку.  
       Гестагены (греч. gesto – носить, быть беременной) содействуют нормальному развитию беременности, играют большую роль в циклических изменениях эндометрия. Местом образования гестагенов в организме является желтое тело, клетки зернистого слоя фолликулов в яичниках.   Большие дозы блокируют выделение ФСГ и ЛГ, небольшие дозы стимулируют выделение гонадотропинов. Под воздействием гестагенов подавляется возбудимость и сократительная способность миометрия, увеличиваются его растяжимость и пластичность. Гестагены способствуют подготовке молочных желез к лактации, действуя на альвеолярный аппарат молочных ходов.         Андрогены (греч. andros – мужчина) – это половые мужские гормоны,  которые в избыточном количестве вызывают у женщины признаки маскулинизации. Основной источник образования андрогенов у женщины – кора надпочечных желез.        Все изложенные выше циклические изменения,   происходящие в гипоталамусе, передней  доле гипофиза и яичниках, принято считать яичниковым циклом.

 

Рис. 1. Ультрасонография: вариант расположения неизмененных яичников

Рис. 2. Ультрасонография: неизмененные яичники, содержащие антральные фолликулы

Рис. 3. Ультрасонография: доминантный фолликул в середине первой фазы менструального цикла

Рис. 4. Ультрасонография: вид желтого тела в раннюю лютеиновую фазу

Рис. 5а. Ультрасонография: вид желтого тела в среднюю лютеиновую фазу

Рис. 5б. Ультрасонография: вид желтого тела в среднюю лютеиновую фазу

Рис. 6. Ультрасонография: вид желтого тела в позднюю лютеиновую фазу

Рис. 7. ЯМТ: фронтальный срез: неизменная матка и яичники

Рис. 8. Лапароскопия: неизмененные яичники

Рис. 9. Лапароскопия: левый яичник неизменен, имеет нормальные размеры и поверхность, в правом яичнике содержится кистозная полость

Рис. 10. Лапароскопия: фолликул на поверхности яичника

 

     Маточный уровень.     Изменения в строении и функции матки в целом, особенно в строении и функции эндометри,   наступающие  под действием яичниковых половых гормонов, называют маточным циклом.
    В течение маточного цикла наблюдается последовательная смена  четырех фаз циклических изменений в эндометрии: 1) пролиферации; 2) секреции; 3) десквамации; 4) регенерации. Фазы пролиферации и секреции являются основными в маточном цикле, граница между ними – овуляция.
   Первая основная фаза пролиферации эндометрия начинается после завершения регенерации слизистой оболочки матки,   отслоившейся во время предыдущей менструации. Продолжается с 5 по 14 день цикла.   Максимально выраженная пролиферация эндометрия проходит к моменту полного дозревания фолликула и овуляции (до 12-14 дня 28-дневного цикла). Толщина слизистой оболочки матки к этому времени достигает 3-4 мм. Эти изменения происходят под воздействием гормонов яичников эстрогенов. На этом фаза пролиферации заканчивается.
   Вторая основная фаза секреции начинается под воздействием быстро нарастающей активности желтого тела и гестагенов, которые продуцируются  яичниками. Железы эндометрию приобретают извилистый характер и заполняются секретом.     После 21-22 дня цикла, в связи с регрессом желтого тела, которое превращается постепенно в белое тело, снижается концентрация гормона желтого тела – прогестерона и нарушается трофика эндометрия  Функциональный слой эндометрия готовится к распаду и отслоению.
             Третья фаза – десквамации, или менструация, которая продолжается в среднем 3-4 дня. В результате резкого снижения уровня всех половых гормонов (прогестерона и эстрогенов) происходит отслоение функционального слоя слизистой оболочки матки, что клинически проявляется кровотечением.
             После полного отторжения эндометрия на 3-4 день цикла наступает четвертая фаза – регенерации, что осуществляется  за счет стромы базального слоя слизистой оболочки и донных желез. Она продолжается 2-3 дня.
   

Нарушения менструальной функции

         Нарушения в сложной системе регуляции могут происходить на разных уровнях.   

   Классификация нарушений менструальной функции
     Нарушения менструальной функции могут возникать в разные  возрастные периоды жизни женщины: во время полового созревания, в период половой зрелости; в пременопаузе. В зависимости от клинических проявлений, эти нарушения разделяют на три основные группы:
  1. Аменорея (отсутствие менструации в течение 6 месяцев и больше) и гипоменструальний синдром.

      2. Нарушение менструального цикла, что проявляются циклическими и ациклическими кровотечениями (мено- и метрорагиями). 

      3. Болезненные менструации (альгодисменорея) могут иметь как функциональный, так и органический характер. 
    Маточные кровотечения также различают за возрастом женщины: у новорожденных девочек и в период полового дозревания – ювенильные, или пубертатные, кровотечения, у женщин в возрасте половой зрелости – разные вышеописанные нарушения, в 40-45 лет – преклимактерические кровотечения, в 45-47 лет – климактерические, после 50 лет – менопаузальные.

Аменорея и гипоменструальний синдром

      Аменорея – это нарушение менструальной функции,    которое сопровождается отсутствием менструаций в течение 6 месяцев и больше. Она бывает  истинной  и  ложной. Аменорея не является самостоятельным заболеванием. Чаще это клиническое проявление или один из симптомов заболеваний как местного, так и общего характера.
   Под понятием ” ложная аменорея” понимают такое состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус – гипофиз – яичники – матка протекают нормально, но внешнего выделения менструальной крови не происходит. По большей части причиной  ложной  аменореи является атрезия (заращение) влагалища, канала шейки матки или девичьей плевы. Менструальная кровь накапливается во влагалище (гематокольпос), матке (гематометра), нередко может забрасываться в маточные трубы (гематосальпинкс) и даже попадать в брюшную полость.
   При настоящей (истинной) аменорее циклические изменения в яичниках, матке, системе “гипоталамус-гипофиз” и во всем организме отсутствует, менструаций нет.   Истинная аменорея может быть как физиологичной, так и патологической.
   Физиологичная истинная аменорея наблюдается: а) у девочек в период до полового созревания; б) у женщин во время беременности; в) во время лактации; г) в постменопаузе. Аменорея детского возраста связана с отсутствием циклических процессов в системе “гипоталамус-гипофиз-яичники-матка“.  

      Патологическая истинная аменорея связана с разными нарушениями местного или общего характера. Она возникает при общих тяжелых заболеваниях организма, разных отделов ЦНС, матки и яичников, периферических эндокринных желез, при нарушении обмена веществ, интоксикации и др.

      Различают два вида патологической аменореи: первичную и вторичную. Патологическую аменорею называют первичной при отсутствии менструальной функции у девочек 15-16 лет и больше, у которых не было ни одной менструации.   В большинстве больных первичную аменорею предопределяют хромосомная патология и аномалии развития половых органов. На основе этиологических факторов первичную аменорею разделяют на: а) аменорею в результате нарушения функции гонад; б) аменорею, вызванную  экстрагонадными причинами.

 
      Аменорея в результате нарушения функции гонад (яичниковая форма аменореи). В зависимости от характера поражения яичников, различают: 1) дисгенезию гонад; 2) тестикулярную феминизацию; 3) первичную гипофункцию яичников.

 Различают несколько форм дисгенезии гонад в зависимости от фенотипа и кариотипа больной:

    1. Типичная форма (синдром Шерешевского-Тернера) характеризуется аномалиями развития гонад, которые представляют собой небольшие тяжи в полости таза. Половые органы гипопластичные. На месте размещения яичников находятся  соединительнотканные тяжи. Отмечаются дефекты развития сердечно-сосудистой, костной систем и других органов. Рост женщины преимущественно низок, характерны: короткая шея, крыловидные складки на шее, бочкообразная грудная клетка. Половой хроматин уменьшен до 3-10 %. Кариотип – 45ХО, иногда с явлениями мозаицизма, фенотип женский.
      2. Тестикулярна феминизация (синдром Морриса) характеризуется женским фенотипом, нормально развитыми или гипопластичными  наружными половыми органами, отсутствием матки и маточных труб. В большинстве случаев влагалище заканчивается слепо. Признаки синдрома проявляются в период полового дозревания.  Аменорея, вызванная экстрагонадными причинами, развивается в связи с: 1) поражением ЦНС и гипоталамо-гипофизарного участка; 2) врожденной гиперплазией коры надпочечных желез; 3) гипотиреозом; 4) деструкцией или отсутствием эндометрия.

 При органических поражениях ЦНС первичная аменорея наблюдается относительно редко, возникает при опухолях мозга,  менингоэнцефалитах, менингите, арахноидитах. Сюда относят и психогенную аменорею, связанную с негативными эмоциями, умственным и физическим перенапряжением.  Первичная аменорея  наблюдается при адипозогенитальной дистрофии и синдроме Лауренса-Муна-Бидла. Адипозогенитальную дистрофию связывают с  синдромом Лауренса-Муна-Бидла – наследственное семейное заболевание, обусловленное генными дефектами. Клиническая картина этих заболеваний  сходная и проявляется ожирением за нижним типом, дефектами развития скелета, гипоплазиєй половых органов и аменореей.     

  Маточная форма первичной аменореи обусловлена изменениями в эндометрии, степень которых может быть выражена по разному: от снижения чувствительности его рецепторов к действию половых гормонов до  полной деструкции всего эндометрия (при туберкулезном процессе).
   Вторичная аменорея характеризуется прекращением менструаций после того, как они были хотя бы один раз. Она возникает в результате действия повреждающих  факторов после установления менструального цикла. Эта форма аменореи чаще всего встречается в период половой зрелости, но может развиться и сразу после менархе.  К развитию аменореи под действием тех или  иных повреждающих агентов приводят общий и генитальный инфантилизм, изменения в организме, связанные с заболеваниями, перенесенными в детстве и пубертатном периоде (аденовирусные инфекции, туберкулез, тонзиллит и др.); переутомление и стрессовые реакции, генетически обусловленная неполноценность эндокринной и других систем организма.
  Вторичная аменорея разделяется на: 1) гипоталамческую аменорею, связанную с нарушениями в ЦНС; 2) гипофизарную; 3) яичниковую; 4) маточную.
   Гипоталамическая  аменорея чаще всего бывает функционального, реже органического характера. К ней относят: 

        -психогенную аменорею;

    – сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля), которое возникает при патологическом  течении беременности, родов, послеродового периода,  в результатеприема  больших доз транквилизаторов;
   – “ненастоящую беременность”, которая наблюдается у женщин с выраженным неврозом в результате безудержного желания иметь ребенка;

      – аменорею   в результате  изнурительных заболеваний и интоксикаций. 

      При всех указанных видах гипоталамических нарушений в патологический процесс вторично втягивается аденогипофиз и снижается его гонадотропная функция, что, в свою очередь, снижает функцию яичников и приводит к  торможению  циклических изменений в эндометрии.
      Гипофизарная аменорея. В основе этой формы чаще всего лежат органические поражения аденогипофиза. Условно гипофизарная аменорея разделяется на две группы: 1) аменорею,  которая  развивается в результате некротических изменений в тканях аденогипофиза (синдром Шихана, болезнь Симмондса); 2) аменорею, вызванную опухолью гипофиза (акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга).
              Яичниковая аменорея. развивается при полной или частичной недостаточности гормональной функции яичников в сочетании с относительно сохраненной  функцией гипофиза. Она составляет 50 % от всех случаев аменореи.
      Различают такие ее формы:
      1. Преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс), при которой происходит преждевременное угасание функции яичников.

2. Склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя),  которые характеризуются нарушением стероїдогенезу в яичниках в результате неполноценности энзимних систем. 

3. Аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников (андробластома). Тестостерон, который в большом количестве синтезируется яичниками, блокирует гонадотропную функцию гипофиза, прогрессируют явления маскулинизации.   

4. Аменорея в результате повреждающего  действия на ткань яичника ионизирующего излучения, удаление яичников (посткастрационный синдром).

 Маточная аменорея – это отсутствие менструаций при нормальной матке и  сохраненной  нормальной функции яичников. Маточная форма аменореи обусловлена патологией,  первично возникающей в эндометрии. Среди причин,   вызывающиу эту патологию, выделяют: а) туберкулезный эндометрит; б) травматическое повреждение эндометрия в результате грубого выскабливания полости матки при искусственном аборте или после родов; в) действие на слизистую оболочку матки раствора иода, радиоактивного кобальта, криодеструкции эндометрия. В результате этих причин могут развиваться выраженные рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и облитераций полости матки. Маточная форма аменореи развивается также после хирургического удаления матки. Если эти изменения наступили  до полового созревания,   развивается первичная аменорея. 
    Диагностика аменореи основывается на выявлении этиологических факторов и патогенеза развития заболевания посредством современных морфологических, биохимических, рентгенологических, эндокринологических и генетических методов исследования.

Лечение. При аменорее терапию прежде всего необходимо направить на лечение основного заболевания,  обусловившего прекращение менструации.    Лечение должно быть патогенетическим, направленным на возобновление функции нарушенного звена функциональных систем,  регулирующих менструальную функцию. Консервативную терапию назначают после исключения органических поражений, в том числе опухолей.      При гипофункции яичников имеется показание к назначению гормональных препаратов. Сначала больная принимает эстрогенные препараты в течение 2-4 месяцев, а      после естрогенного насыщения переходят к назначению 1-2 мл 0,5 % раствора прогестерона.  При длительной аменорее гипоталамо-гипофизарного генеза назначают препараты,   стимулирующие овуляцию: кломифен (по 50 мг 1 раз в день в течение 5 дней), хориальний гонадотропин (по 1500-3000 ОД внутримышечно в течение 5-7 дней). При повышении секреции пролактина функционального генеза рекомендуется лечение бромкриптином (по 2,5-7,5 мг в течение 6-8 месяцев).      При синдроме Шихана, болезни Симмондса рекомендуется заместительная терапия половыми стероидами, тиреоидином, глюкокортикоидами, АКТГ. При психогенной аменорее, нервной анорексии и других аналогичных нарушениях необходимо психотерапевтическое лечение. При изнурительных заболеваниях и интоксикации проводят терапию основного заболевания     При яичниковых формах аменореи с врожденной неполноценностью яичников проводят заместительную циклическую гормонотерапию, гомотрансплантацию ткани яичника.    Таким образом, комплексное обследование, правильная и своевременная диагностика аменореи является условием для использования дифференциального лечения, которое отвечает нозологической форме патологии.
    Гипоменструальный синдром.   Он проявляется незначительными (гипоменорея), короткими (олигоменорея),  редкими (опсоменорея) менструациями. Гипоменструальный синдром возникает в основном в результате тех же причин, что и аменорея, но они могут быть менее выраженными.   Методы диагностики те же, что и при аменорее. Лечение направлено на терапию основного заболевания и нормализацию нарушений, которые вызывали изменения в менструальном цикле.

МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

      Дисфункциональные маточные кровотечения возникают в связи с нарушениями в системе “гипоталамус – гипофиз – яичники – матка”. При этом на первый план выступают не структурные, а функциональные нарушения. Чаще всего они наблюдаются в периоды жизни женщины, когда стойкость к неблагоприятным факторам снижена. В связи с этим, выделяют ювенильные и климактерические кровотечения. Реже эта патология возникает в период половой зрелости.  К возникновению  дисфункциональних маточных кровотечений могут привести нервное перенапряжение, психические травмы, экстрагенитальные заболевания, перенесенные воспалительные заболевания женских половых органов, которые сопровождаются снижением функции яичников, нерациональное питание, нарушения функции эндокринных желез, интоксикации и инфекции (грипп, хронический тонзиллит, аденовирусная инфекция), ионизирующее излучение, черепномозговая травма.
    Дисфункциональные маточные кровотечения, в зависимости от нарушения развития фолликула, овуляции и состояния желтого тела, разделяются на овуляторни и ановуляторные.

Овуляторные (двухфазные) маточные кровотечения

        Диагностика основывается на изучении тестов функциональной диагностики. Базальная температура повышается ранее 10-12 дня менструального цикла.   Менструальный цикл сокращается, развивается опсоменорея или спаниоменорея (2-4 раза в год). Базальная температура повышается на протяжении 4-5 дней, но не достигает разницы 0,4 ºС.   В результате снижения продукции прогестерона секреторная фаза неполноценна, чем и объясняется длительность кровотечения.      Удлинение лютеиновой фазы происходит в результате длительного выделения лютеинизирующего и, особенно, лютеотропного гормонов. Гормон желтого тела действует на эндометрий слишком долго, во время менструации матка недостаточно сокращается в результате релаксирующего влияния прогестерона на миометрий. Менструация начинается с опозданием и бывает значительной. Базальная температура держится на высоком уровне в течение 12-14 дней и больше. При гистологическом исследовании эндометрия выявляют выраженные секреторные превращения.
   Овуляторные межменструальные кровотечения регулярно появляются на 10-12 день после    менструации и совпадают с овуляцией. Их происхождение связано с резким снижением на это время уровня эстрогенов в организме и изменением чувствительности рецепторов эндометрия к ним. Кровянистые выделения незначительные,   продолжаются 1-2 дня, могут сопровождаться легкой слабостью. Базальная температура   двухфазная и не имеет отклонений от нормы.

    Лечение. При ановуляторных кровотечениях его проводят только в случае сильных кровопотерь.   При сокращении фолликулиновой фазы цикла в первые дни по завершении менструации – небольшие дозы эстрогенов. Сокращение лютеиновой  фазы является показанием к назначению прогестерона или синтетических гестагенов за 6-8 дней до менструации. Больным с  удлиненной лютеиновой фазой рекомендуют принимать эстроген-гестагенные препараты  по схеме. При межменструальных овуляторных кровотечениях эффективные комбинированные  эстроген -гестагенные препараты, которые назначают  по обычной схеме с 5 по 25 день цикла. Курс лечения продолжается 3-6 месяцев.

Ановуляторные (однофазные) маточные кровотечения

      Ановуляторные маточные кровотечения характеризуются тем, что не происходит овуляция, фолликул развивается без образования желтого тела. В слизистой оболочке матки  происходят только процессы пролиферации.         При персистенции фолликула образуется большое количество эстрогенных гормонов, под воздействием которых в эндометрии  сначала происходит пролиферация, а затем и гиперплазия. Слизистая оболочка матки резко утолщается, в увеличенных железах начинают образовываться кисты (железисто-кистозная гиперплазия), иногда с формированием полипообразных выпячиваний на поверхности (железисто-полипозная гиперплазия).
       При персистенции фолликула кровотечение преимущественно бывает значительным, но менее длительным, при атрезии кровянистые выделения незначительные, но длительные.        Диагностика базируется на исключении гинекологических заболеваний, при которых в половых органах происходят анатомические изменения и появляется кровотечение.  Большое значение в диагностике имеют дополнительные методы исследования. При гистологическом исследовании  соскоба эндометри во  ИИ фазе цикла не находят изменений, характерных для фазы секреции. Вместо этого наблюдается выраженная гиперплазия, иногда кистозного характера. Нередко встречается и полипоз эндометрия. Имеет значение исследования содержания половых гормонов в крови и моче,  кариопикнотического  индекса,  суточной  экскреции прегнандиола.
      Существенным признаком однофазного яичникового цикла является монофазная базальная температура, которая   остается ниже 37º С^.   На первом этапе лечения обеспечивают гемостаз – максимально быструю остановку кровотечения, преимущественно в условиях стационара. На втором этапе проводят коррекцию гормональных нарушений,  третий этап включает реабилитацию больных для возобновления репродуктивной функции у женщин молодого возраста, а в пременопаузе – для профилактики развития новообразований.

       У женщин репродуктивного возраста, особенно в пременопаузе, которые впервые обратились к гинекологу, остановку кровотечения всегда необходимо начинать с выскабливания слизистой оболочки матки. Если диагностическое выскабливание матки было проведено недавно, и после него возобновились дисфункциональные маточные кровотечения, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству, выполняют гормональный гемостаз. Из гормонального гемостаза всегда начинают терапию ювенильных кровотечений. Для этого применяют разные гормональные препараты: эстрогены и  гестагены, комбинированые эстроген -гестагенные  препараты.

       

      Гормональную терапию можно сочетать с физиотерапией. Больным с повышенной продукцией эстрогенов назначают гальванический воротник, шейно-лицевую гальванизацию с бромом, сульфатом магния (курс – 10-12 процедур).   При   гипоэстрогении  рекомендуют лечение с пофазним введением микроэлементов: с 5-6 до 10-12 дня цикла – электрофорез меди, с 11-13 дня – элетрофорез цинка (в сочетании с витаминами С и Е). Второй этап терапии дисфункциональних маточных кровотечений считают законченным, если удалось возобновить нормальный ритм менструаций. На третьем этапе основное внимание у женщин репродуктивного возраста уделяется возобновлению репродуктивной функции (стимуляции овуляции) и профилактике передракових состояний и рака эндометрию. 

Болезненные менструации

      Болезненные менструации (альгодисменорея) это нарушение менструальной функции, которое сопровождается сильной болью во время менструации, обусловленной спастическим сокращением матки. Клиническая картина заболевания разнообразна. У многих женщин за 1-2 дня до менструации могут появляться легкая общая слабость, раздражительность, нарушение нюха, нагрубание и гиперестезия молочных желез, ощущение тяжести внизу живота. Эти явления являются проявлением вегетативных реакций, вызванных гормональными изменениями в организме. Боль может сопровождать каждую менструацию или возникать только при определенных менструальных циклах.  В большмнстве случаев боль появляется еще  до  начала менструации и продолжается в первые ее дни, реже возникает одновременно с менструацией и продолжается к ее окончанию. Чаще боль имеет ноющий, тупой характер, локализуется внизу живота или в  крестце, иногда схваткообразного характера, иррадиирует в бедро или в промежность.
    Иногда наблюдаются общие нарушения: головная боль, общая слабость, недомогание, депрессия, тошнота, потливость и др. Различают 2 формы альгодисменореи: первичную и вторичную. Первичная альгодисменорея возникает, как правило, у неродивших женщин, начинается с менархе и не связана с заболеваниями половых органов.

     Диагностика альгодисменореи, особенно первичной, базируется на выяснении причины заболевания, характера общих и местных нарушений, дополнительных методов обследования. При первичной альгодисменорее боль имеет   острый, судорожный характер, напоминает схваткообразные болевые ощущения при самопроизвольном аборте или родах. Она сопровождается емоционно-вегетативними нарушениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой систем: слабостью, депрессией, сонливостью, бессонницей, снижением памяти, тошнотой, слюнотечением, головокружением, головной болью, тахиркадиєй, экстрасистолией, болью в сердце.
    Лечение рекомендуется начинать с десенсибилизирующих средств,  общеукрепляющей, витамино- и психотерапии. С целью снижения продукции простагландинов применяют индометацин. При сильной боли назначают спазмолитические, седативные средства, тепло, покой.  Хороший эффект отмечают при использовании валерианы, препаратов брома, анальгетиков, спазмолитикив, иногда – атропина, белладонны, платифиллина с хлоридом или глюконатом кальция. В некоторых случаях приходится назначать наркотические анальгетики (промедол, пантопон). Показаны грязелечение, индуктотермия.
    При вторичной альгодисменорее прежде всего проводят эффективное лечение основного заболевания, которое является источником болевых нервных импульсов.   При альгодисменореї, вызванной воспалительными процессами, необходимо выполнять противовоспалительную терапию. При неправильных положениях матки эффективными являются физиотерапевтические методы. При эндометриозе эффект от лечения можно получить, применив синтетические прогестины, в некоторых случаях проводят операцию.      Профилактика включает соответствующую организацию режима обучения и труда девочек, женщин, своевременное выявление и лечение экстрагенитальной патологии и заболеваний женских половых органов.

 

Синдром поликистозных яичников

     Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) можно рассматривать как проявление полигландулярной недостаточности. Частота его среди всех гинекологических больных -2,2-3,8 %, встречается он преимущественно у женщин молодого возраста. Впервые описали синдром, клиническими симптомами которого были аменорея, бесплодность, гирсутизм, ожирение, двустороннее увеличение и уплотнение яичников, в 1935 году И. Штейн и Г. Левенталь. 

     Основными клиническими симптомами при СПКЯ является нарушение менструального цикла, которое возникает на разных этапах репродуктивного периода женщины, бесплодие, гирсутизм и ожирение.
     Нарушение менструальной функции наблюдается в 93,8 % случаев. Наиболее частыми симптомами являются олигоменорея  и вторичная аменорея. Первые менструации, как правило, начинаются в 12-14 лет. Потом цикличность нарушается, интервалы между менструациями продлеваются, наступает аменорея, причиной которой является блокирующее влияние избыточного количества андрогенов,   образующихся в поликистозних яичниках. Ациклические маточные кровотечения  встречаются в 6-7 % случаев.
   Гирсутизм  встречается у 50-75 % больных.

  Наиболее выраженный гирсутизм наблюдается у больных с надпочечной формой поликистоза яичников (рис.1). Этот признак возникает в результате повышения чувствительности рецепторов основы волосяных фолликулов к андрогенным гормонам на фоне выраженной гиперандрогении. При этом чувствительность рецепторов к андрогенам на уровне клетки не уменьшается даже под воздействием лечебных средств.

 

Рис 1. Гирсутный синдром при поликистозних яичниках.

     Ожирение той или  иной степени наблюдается в 45-55 % случаев.  При СПКЯ центрального генеза доминируют нейроэндокринные нарушения: головная боль, возбудимость или сонливость, вялость, вегето-сосудистая дистония, ожирение, полосы растяжек на коже.
     Молочные железы при СПКЯ остаются без изменений. Если у больных длительная аменорея, то часто она приводит к гипоплазии матки. При влагалищном исследовании с обеих сторон пальпируются увеличенные, плотной консистенции яичники.  

Диагностика

     Для диагностики СПКЯ применяют клинические, ультразвуковые, рентгенологические, гормональные, эндоскопические методы исследования.  Обращают внимание на особенности семейного анамнеза: нарушение менструальной и репродуктивной функций, гирсутизм у матери, сестер.
     При объективном исследовании у больных со СПКЯ всегда оказывается женский морфотип с разной степенью выраженного гирсутизма. Ожирение определяется не у всех больных.   Матка нормальных размеров или с явлениями гипоплазиї. Яичники всегда плотные, увеличенные с обеих сторон, не болезненные при пальпации. Для синдрома поликистозних яичников не характерны изменения турецкого седла и черепа на рентгенограммах.   Базальная температура -монофазная, феномен “зрачка” не всегда является показательным.   Наиболее доступным и информативным методом диагностики СПКЯ является ультразвуковое исследование (УЗД) яичников (рис.2, 3).

 

Рис. 2. Ультрасонография: поликистозное изменение яичника

Рис. 3. Ультрасонография: диффузное увеличение яичника при поликистозе

 

Критерии СПКЯ при эхоскопии: увеличение размеров яичников более 9   см², наличие 8-10 фолликулярных кисточек диаметром 4-8 мм (кистозно-атрезуючи фолликулы), увеличения и уплотнения стромы яичников, отсутствие зрелых и созревающих фолликулов, утолщение белочной оболочки яичников, уменьшение передне-заднего размера матки.     Сопоставление анамнеза, клинической картины, данных УЗД и лапароскопии дает возможность установить диагноз синдрома поликистозних яичников. 

Клинические формы СПКЯ

     Яичниковая форма СПКЯ  Ведущими клиническими симптомами является первичное бесплодие, олигоменорея, аменорея, реже – ациклические кровотечения. Ожирение наблюдается приблизительно у половины женщин. Морфотип всегда женский, гирсутизм нерезко выражен. Нарушение менструальной функции начинается с менархе в 13-14 лет. Позже развиваются гипоменструальный синдром и ановуляция.       

     Надпочечниковая форма СПКЯ формируется на фоне надпочечной гиперандрогении,   характерной для постпубертатного адреногенитального синдрома (АГС). 

  Клиническая картина СПКЯ на фоне надпочечной гиперандрогении: морфотип больных (рис. 4) имеет тенденцию к мужскому   телосложению, низкий голос выраженный гирсутизм, гипоплазия молочных желез, гипертрофия клитора. Менархе наступает в 14-16 лет, менструальный цикл -за типом олигоменореї, ановуляция, часто вторичная бесплодность. Гипертрихоз распространен на лице, молочных железах, животе, промежности, ногах. Размеры яичников незначительно увеличены.

 

Рис. 4. Морфотип женщины при поликистозных яичниках надпочечникового  генеза.

     При УЗД и лапароскопии капсула яичников незначительно утолщена, просвечиваются фолликулярные косточки, атрезия фолликулов.   Гиперпластические процессы в эндометрии развиваются редко.
   Выделение 17-КС в моче и дегидроэпиандростерону в крови и моче заметно увеличено.   Лечение этой патологии должно быть направлено на нормализацию функции надпочечных желез.

  Центральная диэнцефальная форма СПКЯ развивается при поражении гипоталамо-гипофизарної системы  после перенесенных нейроинфекций, аденовирусних заболеваний, тонзилогенной интоксикации, стрессовых и психических перегрузок, абортов, патологических родов и др.

 Для клинической симптоматики при центральной диэнцефальний форме характерные вегето-сосудистая дистония, частая головная боль, нарушение сна, раздражительность, почти всегда ожирение, часто с полосами растяжек кожи. Менструальная функция нарушается  по типу олигоменореи с постепенным переходом в аменорею. Бесплодие   часще вторично. Гипертрихоз выражен умеренно.

Лечение СПКЯ

     Лечение СПКЯ направлено на нормализацию менструального цикла, лечение бесплодия, уменьшение гирсутизма и профилактику гиперпластических процессов эндометрия.
   В современной клинике используют как консервативные, так и оперативные методы лечения. Начинают лечения из консервативной терапии. При выборе метода лечения учитывают возраст больных. Девушкам и молодым женщинам, для которых беременность еще не желанна, показана консервативная терапия.
   Лечение комбинированными эстроген -гестагенными препаратами (оральные контрацептивы).  Их применяют с 1-го по 21-й день или из 5-го по 26-й день менструального цикла в течение 3-6 месяцев. Одновременно следует назначить комплекс витаминов, желчегонные средства, карсил, эсенциале или тиотриазолин. Эффективность терапии заключается в уменьшении синтеза андрогенов в яичниках, уменьшении их размеров, рассасывании мелких множественных косточек.
        Целесообразно назначить препараты глюкокортикоидов: дексаметазон (0,25-0,50 мг /сут) или преднизолон (5-10 мг/сут) в течение 3-5 месяцев. Препараты можно применять как отдельно, так и одновременно со стимуляцией овуляции.   У  части больных поликистоз яичников  сопровождается  гиперпролактинэмией. В таких случаях назначают терапию парлоделом (бромокриптином) в дозе 5 мг/добу в течение 3-6 месяцев ежедневно под контролем уровня пролактина в крови. Терапия парлоделом снижает содержание ЛГ и тестостерона в крови. После лечения парлоделом назначаются индукторы овуляции.

 

Оперативное лечение СПКЯ

     Основным и наиболее распространенным методом оперативного лечения поликистозних яичников является клинообразная резекция обоих яичников, при которой удаляется до двух третей ткани.        Таким образом, первым этапом лечения СПКЯ должна быть нормализация менструальных циклов посредством комбинированных  эстроген -гестагенных препаратов, вторым – возобновление овуляции и фертильности. Если в течение 1,5-2  лет нет эффекта от консервативного лечения, показано оперативное лечение поликистозних яичников. Методом выбора являются лапароскопические методики лечения СПКЯ. После операции частота возобновления менструальной функции составляет 70-80 %, детородной функции – 40-55 %. Беременность чаще наступает в первые шесть месяцев после операции. Если после этого срока беременность не наступила, то следует назначить гормональную терапию (гестагены во вторую фазу цикла), а затем стимуляцию клостилбегитом. Показаниями к оперативному вмешательству являются не только бесплодие, но и гиперпластические процессы в эндометрии.

 

                                      Нейроендокринные синдромы

Передменструальний синдром

     Предменструальний синдром (ПМС) – сложный патологический симптомокомплекс, который возникает в передместруальные  дне и проявляется нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Возникает ПМС за 2-10 дней до менструации и исчезает после начала менструации или в первые ее дни. В   последние годы большая роль в патогенезе ПМС отводится пролактину.  Считают, что пролактин способствует  задерживающему эффекту  альдостерона и антидиуретическому действию вазопрессина.        В зависимости от преобладания в клинической картине тех или других симптомов, выделяют 4 основные клинические формы ПМС: нервно-психическую, отечную, цефалгическую, кризисную.
      Выделение этих клинических форм условно, но имеет значение для терапевтической коррекции выявленных нарушений.
     В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений,  различают легкую и тяжелую формы ПМС. К легкой форме   относят появление 3-4 симптомов за 2- 10 дней до начала менструации при значительной выраженности  1-2 симптомов заболевания, к тяжелой форме – появление 5-12 симптомов за 3-14 дней до менструации, причем 2-5 из них (или все) резко выражены.      Клиническая картина нервно-психической формы ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Среди частых, не менее выраженных жалоб имеется повышенная чувствительность к звукам и запахам, онемению рук, метеоризм, нагрубание молочных желез.
   В клинической картине больных с  отечной формой ПМС преобладают и резко выражены нагрубание и болезненность  молочных желез, отеки лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, раздражительность, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость.     В клинической картине больных с цефалгической формой ПМС преобладают головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к запахам и звукам,  головокружение. При кризисной форме ПМС в клинической картине преобладают симпатикоадреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, ощущения  давления за грудиной, появления страха смерти, сопровождаются похолоданием и онемением конечностей. Отмечается сердцебиение при неизмененной ЭКГ. Часто кризисы заканчиваются обильным мочеотделением.        Лечение  начинают с психотерапии и аутогенной тренировки.  Рекомендуются общий массаж, массаж  воротниковой  зоны, бальнеотерапия.
  Достаточно эффективной является центральная еэлектроаналгезия, которую проводят с 5-6 дня менструального цикла (курс лечения – 8-10 процедур.

 В течение последних лет для лечения тяжелых форм ПМС применяют антагонисты рилизинг-гормонов. В основе их действия лежит антиэстрогенный эффект.

Лечения ПМС проводят циклами – 3  менструальных цикла с перерывом 2-3мисяца. При достижении позитивного эффекта рекомендуется профилактическая поддерживающая терапия, которая включает витамины и транквилизаторы.

Климактерический синдром

     Универсальной гормональной характеристикой постменопаузы является повышение уровня гонадотропинив и дефицит эстрогенов. Эти изменения возникают уже  в пременопаузе. 

 

Рис. 11. Ультрасонография: яичник в постменопаузальном периоде

 

 

Климактерические проявления

  

Клиническая картина

 

         Большое количество симптомов КС можно разделить на три группы: нейровегетативни, обменно-эндокринные и психоэмоциональные. Различают также ранние и поздние симптомы КС. Типичными являются субъективные и объективные его проявления.

Легкой формой КС следует считать заболевание с количеством “приливов”  до 10 на сутки при ненарушенных общем состоянии и работоспособности. Для КС средней тяжести   характерным имеется увеличение количества “приливов”  от 10 до 20 на сутки, а также наличие других симптомов: головной боли, головокружение, боли в  области  сердца, ухудшения общего состояния и снижение работоспособности. Тяжелая форма характеризуется резко выраженними проявлениями КС: очень частыми “приливами”  (свыше 20 на сутки) и другими симптомами,  приводящими  к значительной или полной потере работоспособности.
              Типичные симптомы КС возникают в пременопаузе, если у больной в этот период имеет место гипоэстрогения. При гиперэстрогении КС нередко перебегает за типом климактерической кардиопатии.  
      Длительность этого заболевания в некоторых случаях достигает 10-15 лет. КС на протяжении 5 лет наблюдается у 35 % больных, 5-10 лет – в 55 %, свыше 10 лет – в 10 % больных. Чем позже начато лечение, тем более длительное время оно тянется.

Клиническая картина “прилива” проходит на фоне ощущения “замирания сердца”, нехватки  воздуха, появления обильного пота, тошноты,   резкой слабости, могут  наблюдаться  вегето-сосудистые расстройства (симпато-адреналовые кризисы,  приступы пароксизмальной тахикардии), психовегетативные нарушения. 

      ИИ група-     патологические состояния,   возникающие  на 2-5 году постменопаузы. К ним принадлежат урогенитальные расстройства, изменения  кожи  и ее придатков.  

     Урогенитальные расстройства имеют место у 30-40 % женщин в постменопаузе. Для них   характерны  зуд вульви, сухость во влагалище, боль во время полового акта.   Развивается, стойкий атрофический кольпит,  который  тяжело лечится.
  Атрофические изменения в уретре создают условия для  развития “уретрального синдрома”, для которого   характерное частое болезненное и неконтролированное мочеиспускание.  Увеличивается частота опущения и выпадения половых органов в появлении “уретрального синдрома” в постменопаузе.
     Кожа становится тонкой  и морщинистой, возникает боль в суставах, “сухость” глаз и нарушение глотания.. Лечение эстрогенами и тестостероном способствует устранению этих изменений    Усиление роста волос на лице и снижение тембра голоса у некоторых женщин объясняются уменьшением антиандрогенного действия эстрогенов.   Эти  проявления могут исчезнуть под воздействием гормонотерапии.

 
      ИИИ группа – поздние обменные нарушения.

        

Остеопороз. При вышеуказанной патологии  терапия включает в себя эстрогенсодержащие препараты .   Установлено, что препараты природных эстрогенов (сложные эфиры естрадиола и эстрогени, изготовленные из мочи кобыл), более эффективные  чем  синтетические эстрогены,  содержащиеся в оральных контрацептивах.  Задание упрощается благодаря тому, что в последние годы препараты эстрогенов выпускаются, как правило, в комбинации с гестагенами.       К негормональным методам лечения остеопороза   относится  применение кальция (до 1500 мг на сутки) и витамина Д.   Стоит также помнить, что применение гормональных препаратов в постменопаузе и после овариоэктомии является профилактикой атрофических процессов в урогенитальном тракте, не говоря уже о лечебном эффекте при КС.
   При тяжелом, длинному  течении КС необходимая краниография для исключения аденомы гипофиза. 

             Лечение КС проводят комплексно, оно заключается в проведении немедикаментозной, медикаментозной и гормональной терапии  Показаны общий массаж,   прогулки перед сном, гидротерапия в домашних условиях (обливание, обмывание, душ, хвойный, шалфейови, горячие нежные ванны)  и бальнеотерапия,  включающая  использование минеральных и радоновых вод. Санаторно-курортное лечение желательно проводить на южном берегу Крыма (в нежаркое время года) или в обычной для организма климатической зоне.
      Используют также искусственные (преформированные) факторы. В частности, достаточно эффективной является анодная гальванизация головного мозга (от 10 до 20 сеансов).       Медикаментозная негормональная терапия с целью нормализации функционального состояния ЦНС и ВНС. При преобладании симпатичных реакций показаны препараты симпатиколитического действия: резерпин, обзидан.  Витамины В₁, В₆, Е способствуют нормализации изменений гомеостаза.  При психоэмоциональных расстройствах показаны нейротропные средства из группы малых транквилизаторов, в частности тазепам (по 0,01- 3 раза в день). При выраженных расстройствах (депрессия, ипохондрический синдром) используют транквилизаторы и нейролептики.   Показаны также психотропные стимуляторы (ноотропил, церебролизин, аминалон).

     Гормональная терапия

В течение последнего десятилетия разрабатывались оптимальные режимы и типы гормональных препаратов для исключения негативных эффектов.  Сейчас в постменопаузе с целью заместительной гормональной терапии используют натуральные эстрогены и с обязательным включением прогестагенов.         Эстрогены положительно влияют на сердечно-сосудистую систему.     При парентеральном применении эстрогенов используют разные пути введения: внутримышечный, чрезкожный (пластырь), подкожные имплантаты, накожные (мазь).  Местный эффект достигается также при влагалищном введении эстрогенов в виде мази, свечей, колец, пессариев для лечения урогенитальных расстройств.
     Сейчас   общепринятым  является положение об обязательном циклическом применении вместе с эстрогенами прогестагенов в течение 10-12-14 дней с целью предотвращения развитию гиперпластических процессов в эндометрии.
   Назначение натуральных эстрогенов в комплексе с прогестагенами дает возможность  предупредить  гиперплазию эндометрия у женщин, которые долго лечатся в таком режиме.      В практике применяют два класса прогестагенов:
    1. Прогестерон и его производные
   2. Синтетические прогестины – производные 19 – нортестостерона.

               Гормонотерапия противопоказана при:      – опухолях матки, яичников и молочных желез;
     – маточных кровотечениях неясного генеза;
     – остром тромбофлебите;
     – острой тромбоэмболической болезни;
     – тромбоэмболических нарушениях, связанных с приемом эстрогенов;
     – почечной и печеночной недостаточности;
     – тяжелых формах диабета.
     Нужно быть осторожным при заболеваниях, на  течение  которых может повлиять задержка жидкости (астма, мигрень, эпилепсия, гипертония), а также при эндометриозе, фиибромиоме малых размеров, наличии в анамнезе депрессии, желтухи беременных, почечной недостаточности.
     Эстрогенотерапию необходимо прекратить при появлении желтухи, увеличении размеров матки. При возникновении маточного кровотечения нужно провести диагностическое выскабливание.
       Женщины, которые принимают гормональные препараты ,  нуждаются  в контроле каждые три месяца (АД, онкоцитология) и проведении один раз в год УЗИ гениталий и молочных желез.

Двухфазные гормональные препараты,   применяющиеся  в постменопаузе

       

           Гормонопрофилактика сердечно-сосудистых заболеваний     На больших популяциях показано, что гормонотерапия в постменопаузе понижает частоту инфаркта миокарда на 50 %.         Она  является терапией выбора для профилактики и лечения обменных нарушений. Если наблюдается “циклическое течение” КС,   советуют назначать “чистые” гестагени (норколут, прималутнор, прогестерон, прегнин) за 2-3 дня до появления патологических симптомов и продолжать лечение в течение 8-10 дней.
    При отсутствии эффекта от перечисленной терапии показано повторное обследование для исключения органических и функциональных нарушений ЦНС.
   Своевременно начатое лечение увеличивает шансы на успех. Лечение стоит продолжать до  полного  выздоровления, прогноз нередко проблематичен, особенно при атипичных и сочетанных формах. Больные с КС должны быть под диспансерным наблюдением.
    Профилактика КС включает  предупреждение  и своевременное лечение разных органов и систем организма, правильную орагнизацию труда, отдыха и питания.

 

 

Посткастрационный синдром

     Посткастрационный синдром (ПКС) –   комплекс патологических вегето-сосудистых, нервно-психических и обменно-эндокринных симптомов, которые развиваются после тотальной или субтотальной овариоэктомии у женщин репродуктивного возраста.

   Частота достигает 80 % среди оперированных женщин, причем в 25 % ПКС имеет тяжелое  течение.  Ограничивается  их   работоспособность, нет возможности заниматься обычным трудом и выполнять ряд семейных обязанностей. 

 Клинические симптомы ПКС развиваются уже через 2-3 недели после операции и достигают полного развития через 2-3 месяца. В первые 2 года преобладают нейровегетативные симптомы, которые отмечаются  у 73 % больных; психоэмоциональные нарушения –  у 11 % женщин, обменно-эндокринные –  у 11 %, остеопороз развивается у всех женщин и прогрессирует даже после  обратного  развития других симптомов.  Основными клиническими проявлениями ПКС являются вегето-сосудистые симптомы: приливы жара, покраснение лица, потливость, сердцебиение, гипертензия, боль в  области сердца, головная боль.    К  трофическим нарушениям относят остеопороз. Основными жалобами,  которые характерны для остеопороза,  являются локальная боль в поясничном и грудном отделах позвоночника, боль в  коленных и плечевых суставах, ноющая боль  в мышцах.    Диагноз устанавливают на основе типичных клинических симптомов и анамнеза.

Лечение

       Терапию ПКС  рекомендуется начинать после операции, не ожидая классического ПКС.
      Основное место в лечении должны занимать препараты,  содержащие эстрогены. Можно использовать   оральные контрацептивы, применяют препараты коньюгированных эстрогенов – эстрон и эстриолу    в течение 3-4 месяцев с   перерывом на 1 месяц или 2-3 недели   в зависимости от состояния женщины и возобновления у нее симптомов ПКС.  Рекомендуется  общеукрепляющая терапия, витамины группы В, С,   РР.  Эффективность лечения зависит от его своевременного начала и правильного подбора препаратов, которые содержат эстрогены.

 Применять физиотерапевтические методы лечения ПКС начинают через 1 месяц после операции. Проводят микроволновую терапию волнами сантиметрового диапазона на  область надпочечных желез,  соединяя ее с тонизирующими процедурами и закаливанием (обтирания и обливания холодной водой, хвойные и морские ванны).

Прогноз благоприятен, особенно при своевременно начатой терапии.

Послеродовой гипопитуитаризм ( синдром Шихана)

     К послеродовым нейро-эндокринним синдромам относится синдром Шихана или послеродовой гипопитуитаризм.     Синдром Шихана развивается в результате некротических изменений в гипофизе, которые возникают  в результате массивного кровотечения во время родов с последующей гипофункцией передней  доли гипофиза. После массивных послеродовых и послеабортных кровотечений частота синдрома составляет 40 %. Он развивается при кровопотере 800 мл у каждой четвертой женщины, при кровопотере 1000 мл – у каждой второй, при кровопотере до 4000 мл в 2/3 женщин.   Клиническая картина характеризуется разной степенью гипофункции эндокринных желез, прежде всего щитовидной, надпочечника и половых.        Легкая форма характеризуется головной болью, быстрой  утомляемостью, зябкостью, тенденцией к гипотензии. При обследовании выявляют гипофункцию щитовидной железы и глюкокортикоидной функции надпочечных желез. Форма средней тяжести отмечается снижением гормональной функции яичников (олигоменорея, ановуляторное бесплодие) и щитовидной железы (пастозность, склонность к отекам, ломкость ногтей, сухость кожи, усталость, гипотензия со склонностью к обмороку). При тяжелой форме отмечается симптоматика тотальной гипофункции гипофиза с выраженной недостаточностью гонадотропинов (стойкая аменорея, гипотрофия половых органов и молочных желез), тиреотропного гормона (микседема, облысение (рис. 3.), сонливость, снижение памяти), АКТГ (гипотензия, адинамия, слабость, усиленная пигментация кожи). 

 

Рис. 3. Облысение при синдроме Шихана.

   Дифференциальный диагноз проводят с нервной анорексией, опухолью гипофиза, болезнью Аддисона, микседемой. Большую помощь при этом имеет характерный анамнез: кровотечение или септический шок при родах или абортах.

Лечение

     Назначают заместительную терапию глюкокортикоидными и тиреотропными препаратами при клинических проявлениях гипофункции соответствующих желез. 

 
     При аменорее или олигоменорее женщинам до 40 лет проводят циклическую гормонотерапию, после 40 лет назначают андрогены, учитывая их высокий анаболическмй эффект. С успехом применяют анаболические препараты (ретаболил, метиландростендиол и др.) Обязательны витамины группы В, С, РР, биостимуляторы – Алоэ, ФИБС по 20-30 внутримышечных инъекций. 

 

 

 

 

 

          ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ

Организация гинекологической помощи детям

Основной задачей  детской гинекологии является профилактика гинекологических заболеваний у девочек, активное выявление девочек-подростков,   страдающих заболеваниями  половых органов, санитарно- просветительная работа среди родителей, а также работников детских заведений,  специализированная гинекологическая  помощь больным детям и их диспансеризация. Решение этих задач проводится в три этапа:

И этап — профилактическая работа в детских садиках, школах;

II этап —   работа детских гинекологов в гинекологических кабинетах детской поликлиники и подростковых кабинетах;

III этап — работа гинекологов в детских гинекологических отделениях в составе детского стационара.

 

 В наше время детская гинекология выделена в отдельный раздел науки и практики. Гинекологическую помощь девочкам  оказывают  детские гинекологи как амбулаторно, так и в стационаре. Чаще всего в практике детских гинекологов случаются аномалии женских половых органов, травмы, воспалительные процессы, дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде.

 В развитии девочек различают такие периоды: период новорожденности — первые 28 дней жизни, грудной — к в 1 году, нейтральный — от 1 до 8 лет, препубертатний — от 8 лет к появлению первой менструации, пубертатный — от появления первой менструации до 17-18 лет.

В периоде новорожденности  наружные половые органы новорожденной девочки отличаются некоторыми характерными особенностями. На их состояние   влияют разнообразные факторы внешней среды, особенно во время внутриутробной жизни, при эмбриогенезе, когда проходит формирование и развитие этих органов.  Повреждающее действие могут осуществлять алкоголь, наркотики, химические препараты, которые принимает беременная, определенную роль играют экстрагенитальные заболевания матери, а также  течение родов. 

Препубертатний период начинается из развития вторичных половых признаков и заканчивается появлением первой менструации (menarche). За счет повышения уровня гормонов гипофиза и эстрогенов начинают появляться вторичные половые признаки — оволосение на лобке, развитие молочных желез, рост костей, откладывается подкожный жир в определенных местах.

В яичнике, который еще не был подготовлен к выполнению основной функции, фолликулы, начав созревать, поддаются атрезии. До выполнения своей основной функции еще не готова матка — не развит железистый аппарат эндометрия. Появление первой менструации знаменует начало этапа полового дозревания. В яичнике один из премордиальних фолликулов созревает, из него выходит яйцеклетка. Во время дозревания фолликула выделяются эстрогены, а после выхода яйцеклетки образуется желтое тело,  продуцирующее прогестерон. Эти гормоны влияют на матку, вызывая пролиферацию эндометрия, а затем —   секрецию и десквамацию — начинается менструация. Этим завершается препубертатний период.

После появления первой менструации может пройти 1,5-2 года, пока менструации станут регулярными. В это время могут наблюдаться ювенильные кровотечения. В этом периоде полностью развиваются вторичные половые признаки, формируется женский организм. На конец пубертатного периода устанавливается нормальный овуляторний цикл с образованием желтого тела.

Обследование девочек
с гинекологическими заболеваниями

Обследование девочек с гинекологическими заболеваниями отличается от обследования взрослых и  по подходом к больному ребенку, и  по методике обследования. Ребенок всегда чувствует страх, неудобство перед врачом, поэтому приветливая встреча, ласковое слово, а иногда несколько вопросов,  не касающихся заболевания, вызывают доверие к врачу, помогают контакту. Обследование детей, как и взрослых, начинают из сбора анамнеза. Лучше, чтобы сначала о заболевании девочки рассказала меть, иногда при отсутствии девочки (если та понимает суть вопросов). У матери необходимо выяснить возраст родителей девочки, как проходили роды. Важно узнать,  чем ребенок болел,   как он  питается, в каких условиях живет. Особое внимание следует уделить становлению менструальной функции, если девочка уже менструирует.

Объективное обследование следует начинать с неболезненных и наименее  неприятных методов. Учитывая возраст ребенка, обязательно следует воспользоваться консультацией педиатра, но врач-гинеколог должен сам провести  осмотр девочки. Проводят общий осмотр , определяют телосложение, наличие деформаций скелета, развитие подкожно-жирового слоя, цвет кожи и слизистых оболочек, наличие высыпаний.

Определяют степень выраженности вторичных половых признаков, их соответствие  возрасту девочки. При оценке полового развития применяют определение морфотипа. После этого переходят к обследованию самых важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и т.д.).

Проводение пальпацию и перкусію живота — осторожно, теплыми руками. Если предусматривается выявление болючості живота, начинают пальпацию с неболезненных участков.

гинекологическое исследование — особенно сложный этап. Это обусловлено тем, что дети болезненно  реагируют на исследование и оказывают сопротивление действиям врача. Чем более взрослая девочка, тем более она чувствует страх, стыдливость, неудобство, что обязательно должен учитывать врач. Осматривать девочек необходимо в присутствии матери, а если ребенок находится в стационаре, то медсестры, к которой она привыкла. Перед  осмотром девочка должна опорожнить мочевой пузырь, очистить кишечник.

Девочек  до 3 лет   осматривают на пеленальном столе, старших — на гинекологическом кресле. Сначала осматривают  наружные половые органы, отмечают,   отвечают ли они  возрасту  больной, нет ли аномалий развития, травматических повреждений и других изменений. Потом, захватив через кусочек стерильной ваты большие половые губы, внимательно осматривают  наружное  отверстие уретры, уретральних желез,  преддверье влагалища,  наружные отверстия вестибулярных желез. Чтобы тщательным образом осмотреть hymen, необходимо натянуть большие половые губы несколько кпереди, вниз и в стороны.

  половых органов берут мазки для исследования влагалищного содержания. С этой целью используют самые разнообразные инструменты — детские стеклянные пипетки, капиллярные трубки, жолобкуваті зонды. Иногда проводят не только бактеріоскопічне, но и бактериологическое исследование содержания.  

Одним из основных методов исследования девочек, как и взрослых женщин, имеется двуручное исследование. Его проводят всем больным. Как правило, это прямокишечно-абодминальное исследование. Однако, как наиболее неприятное для ребенка, оно должно проводиться в конце обзора.

Прямокишечно-абодминальное исследование имеет некоторые недостатки, поэтому очень важно, чтоб кишечник и мочевой пузырь были освобождены от содержимого, а живот был мягок и податлив. Сначала следует попробовать определить внутренним пальцем через ректо-влагалищную стенку величину и направление влагалищной части шейки, наличие или отсутствие болезненности  при ее смещении. Потом  наружной  рукой с помощью пальца,  находящегося в кишке, пальпируют тело матки. Определяют положение матки, ее подвижность, наличие или отсутствие болезненности, величину. Потом переходят к исследованию придатков. В норме трубы и яичники у детей не пальпируются. Если они увеличены, необходимо уточнить степень их увеличения и подвижность, форму, консистенцию, болезненность, наличие спаек, срщений. После исследования придатков матки определяют состояние параметрия и дугласового пространства —  нет ли в них  инфильтратов, не болезненны ли они. В конце исследования пальпируют смежные органы и стенки малого таза.

В некоторых случаях, особенно у возбужденных детей, приходится прибегать к проведению прямокишечно-абодминального обследования под наркозом, если для  этого нет прямых противопоказаний. Это не так вредно, как борьба с  возбужденной  больной, что наносит ей психическую травму и препятствует получению всех данных, необходимых для установления диагноза.

  вагіноскопії. Ее выполняют вагіноскопом (оптический прибор). Посредством этого апарата можно осмотреть слизевую оболочку вагіни, выявить наличие постороннего тела. Однако следует заметить, что выполнение этой манипуляции требует определенных навыков, осторожности, потому что неумелые действия могут повлечь травматизацію. Проводить вагіноскопію необходимо лишь в тех случаях, когда она действительно может дать ценные данные и при абсолютном отсутствии противопоказаний (острый воспалительный процесс). Вагиноскопична картина при нормальных условиях показывает равномерную расцветку слизевой оболочки вагіни в нежно-розовый цвет с желтым оттенком, наличие относительно небольшого количества слабо выраженных складок, преимущественно в верхней части вагіни. Можно увидеть форму и величину влагалищной части шейки матки. При обзоре шейки матки следует не забывать о возможности  наличия псевдоэрозии, что не представляет собой патологии.

В некоторых случаях за особенными показаниями приходится прибегать к некоторым дополнительным методам, которые применяются у девочек значительно реже, чем у взрослых женщин.

Для выявления посторонних тел в вагине приходится выполнять ее зондирование.

зондирование. С этой целью метод применяется, главным образом, у маленьких девочек. В несколько старшем возрасте его можно использовать при подозрении на стриктуру вагіни. Зондирование матки проводится чрезвычайно редко, главным образом при пробных выскребаниях или при подозрении на піометру или гематометру.

Пробная пункция. В детской гинекологической практике иногда приходится прибегать к пункции в случае атрезии гимена или вагины — при подозрении на гематокольпос или для определения наличия полости вагины.

Пробное выскабливание проводится в виде исключения, по жизненным показаниями при  затяжных кровотечениях,   не поддающихся консервативной терапии. Иногда, если имеется подозрение на злокачественный процесс, приходится прибегать к биопсии.

Кольпоцитологичне исследование. Этот метод в детской гинекологической практике применяется достаточно часто для определения гормональной функции яичников.

Газовая рентгенопельвиграфия. Этот метод можно использовать для оценки наличия и формы внутренних половых органов, выявления и определения локализации опухолей в малом тазе.

  Аномалии развития половых органов у девочек

К аномалиям развития женских половых органов относят врожденные нарушения анатомического строения гениталий в виде незавершенного органогенеза, отклонение от величины, формы, пропорций, симметрии, топографии, наличие образований, не свойственных женскому полу в постнатальний период.
     К аномалиям развития женских половых органов принадлежат:
     а) нарушения в анатомическом строении;
     б) задержка развития правильно сформированных половых органов.
     К возникновения аномалий развития женских половых органов приводят наследственные, экзогенные, мультифакториальные причины.    Возникновение  пороков развития гениталий относят к критическим периодам внутриутробного развития. В основе лежит отсутствие слияния каудальних отделов парамезонефральних мюллерових ходов, отклонение в превращениях урогенитального синуса, а также патологическое течение   органогенеза гонад, который зависит от развития первичной почки.   Причиной могут быть ранние и поздние гестозы, инфекционные заболевания, интоксикация, эндокринные нарушения.
     Кроме того, аномалии развития женских половых органов могут возникать под воздействием повреждающих  факторов внешней среды,  профессиональных вредностей, при отравлениях токсичными веществами.
     Рядом с аномалиями гениталий, в 40 % случаев встречаются аномалии  мочевыделительной системы (односторонняя агенезия почки), кишечника (атрезия заднего прохода), костей (врожденный сколиоз), а также врожденные  пороки сердца.
 Аномалии строения женских половых органов нередко оказываются в старшем детском возрасте в связи с отсутствием менструации, а иногда даже позже —  из-за невозможности осуществления полового акта, бесплодность и тому подобное. Однако некоторые недостатки мочеполовой системы  выявляются  в более раннем возрасте.

Так, при  осмотре   наружных половых органов можно найти аномалии строения, которые утруждают дифференциацию пола ребенка.

Гипоспадия. Этот недостаток заключается в том, что при укорачивании или отсутствии уретры, ее  наружное отверстие  или устье мочевого пузыря размещен внутри вагины, на ее передней стенке.

Распознавание гипоспадии не составляет трудов благодаря укорочению уретры или отсутствию ее  наружного  отверстия.

Эписпадия — недоразвитие верхней стенки  мочеиспускательного  канала с ее расщеплением, дефектом и укорачиванием со смещением ее  наружного отверстия  кпереди — к клитору и лобковому сочленению.

При легкой форме эписпадии уретра может не быть изменена в своем строении, а лишь смещена кверху, а  наружное  отверстие ее находится между клитором и лобковым сочленением.  Вульва и вагина в таких случаях могут быть развиты нормально.

Наиболее тяжелой формой является полная эписпадия, когда полностью отсутствует верхняя стенка уретры, она имеет вид «жолоба», открытого  кверху. Дефект в таком случае распространяется на сфинктер, а иногда и на нижнюю часть передней стенки мочевого пузыря. При полной эписпадии, как правило, наблюдается несрастание лобковых костей, расщепление клитора и ряд других аномалий развития  наружных  гениталий, в частности, псевдогермафродитизм. Полная эписпадия, обычно, соединяется из эктопией мочевого пузыря.

Однако значительно чаще встречаются промежуточные формы — средняя степень эписпадии, когда уретра частично расщеплена на передней стенке, укороченная, а  наружное отверстие ее размещено в  области клитора или еще ближе к лобковому  сочленению. При этом часто встречается атипичное размещение клитора и некоторые другие аномалии половых органов.

Раздвоение матки и вагины.

Неслияние мюллерових ходов обусловливает раздвоение матки и вагины. Оно может быть полным и частичным, размещаться на любом уровне, причем степень развития каждой из несоединенных частей может быть разной — от нормального к рудиментарному.

Наличие двойной шейки и двойной матки выявляют при вагиноскопии и двуручном исследовании. Помогает в диагностике УЗД. Лечение осложнений раздвоенной матки в детском возрасте необходимо лишь в том случае, когда имеется задержка менструальной крови в одном из рогов матки. Реконструктивные операции должны быть отложены к достижению девочкой детородного возраста.

     Аномалии развития матки:      1. Удвоение матки и вагины возникает в результате нарушения процесса соединения тех отделов мюллерових протоков, из которых при нормальном эмбриогенезе образуются матка и вагина.
   2. Uterus didelphys – наличие двух самостоятельных половых органов: двух маток (у каждой имеется одна труба и один яичник) двух шеек,   двух вагин.   Этот вид аномалии лечения не требует.
  3. Uterus duplex et vagina duplex – наличие двух маток, двух шеек и двух вагин. Но, в отличие от первой формы, обе матки соединяются на ограниченном участке, чаще в участке шейки матки, фиброзно-мускульной перегородкой.   При частичной атрезии одной вагины возможно скопление крови – haematoсоlpos lateralis. Если в верхнем отделе вагины имеется соединение, то возможно инфицирование накопившейся крови  и образование гнойника.  При наличии полости в рудиментарном роге матки и аплазии вагины накапливается менструальная кровь и образуется haematometra.
   4. Uterus bicornis – двурогая матка возникает от слияния парамезонефральных ходов. В результате наблюдается общая вагина, а другие органы раздвоены. Как правило, органы на одной стороне выражены слабее, чем на другой.
     При двурогой матке может быть две шейки – uterus bicollis. При этом вагина   имеет обычное строение или в ней может быть частичная перегородка.
     Возможное почти полное слияние обеих рогов за исключением дна, где образуется седловидное углубление – седловидная матка (uterus arcuatus). В седловидной матке может быть перегородка, которая распространяется на всю полость, или частичная перепонка в участке дна или шейки матки.
  При удовлетворительном развитии одного рога матки и резко выраженном рудиментарном состоянии второго образуется однорогая матка – uterus unicornus.
  Клиника. Удвоение матки и вагины может протекать бессимптомно. При достаточно удовлетворительном развитии обоих или даже одной матки менструальная и половая функции не нарушаются.
  Если разные степени удвоений соединяются с недоразвитием яичников и матки, возникают симптомы, характерные задержке развития (нарушение менструальной, половой и детородной функции).  В период полового созревания может возникать гематокольпос и гематометра,  которые сопровождаются болью, повышением температуры. При пальпации живота выявляют неболезненную опухоль, что смещается .    

  Диагностика. Распознать удвоение матки и вагины в большинстве случаев нетрудно, осуществляют это посредством обычных методов обследования (бимануального, обследования в зеркалах, зондирования, УЗД). При необходимости применяют   лапароскопию.     

Лечение. Удвоение матки и вагины протекают бессимптомно и  лечения не требуют.

Атрезия вульвы и гимена

К недостаткам развития  наружных половых органов девочек принадлежат врожденные атрезии вульвы и гимена. Однако иногда эти аномалии не являются результатом внутриутробных нарушений. Врожденные заращения вульвы, как правило, возникают как следствие перенесенного внутриутробно воспалительного процесса. Неплотные срастания половых губ, которые иногда препятствуют нормальному мочеиспусканию и оттоку выделений, сравнительно легко устраняются  с помощью  тупого инструмента — зонда, а иногда даже пальцами.

Относительно атрезий гимена, то в подавляющем большинстве случаев они соединяются с атрезиями нижнего отдела вагины и ошибочно считаются атрезиями одного лишь гимена. Клиническая картина этой атрезии близкая к влагалищной.

Аплазия и атрезия вагины и матки не являются синонимами. Под аплазией следует понимать первичное (полную или частичную) отсутствие этих органов в результате нарушения их развития из мюллерових ходов, тогда как атрезия возникает вторично как результат воспалительного процесса, что, очевидно, может иметь место и во время внутриутробной жизни. С появлением менструаций кровь накапливается в вагине — возникает гематокольпос.

Полная аплазия вагины случается редко и может сочетаться  с аплазией матки или  с нормальным развитием матки и придатков. В последнем случае клиника проявляется при появлении менструации — возникает гематометра. В случае одновременной аплазии вагины и матки аномалия клинически не проявляется, и только с началом половой жизни она оказывается   невозможной.

     1. Полное отсутствие вагины (арlasia vaginae) бывает в результате недостаточного развития нижних отделов мюллерових ходов. Матка, маточные трубы при аплазии представлены в виде мускульного и соединительнотканного

тяжей – синдром Рокитанского-Майера-Костнера. Аплазия вагины сопровождается аменореей, половая жизнь невозможна.
     Лечение. Аплазию вагины лечат только хирургическим путем. Для создания искусственной вагины используют кожный лоскут или участок сигмовидной или прямой кишки. В последнее время искусственную вагину создают из брюшины заднего свода.

 Гинатрезия – нарушение проходимости полового канала в  области  девичьей плевы (atresia hymenalis), вагины (atresia vaginalis), матки (atresia uterina).
  Воспалительные процессы, перенесенные в детстве или в зрелом возрасте (дифтерия, сепсис), могут привести к рубцеванию и закрытию просвета того или другого участка полового канала (приобретенная гинатрезия).

 

Аномалии развития матки и вагины

 

Рис. 1. Формы аномалий развития матки и влагалища. 1 – отсутствие матки и влагалища; 2- отсутствие шейки матки; 3 – отсутствие влагалища при функционирующей матке; 4 – удвоение матки и влагалища; 5 – двурогая матка; 6 – аркоподобная матка; 7 – удвоенная матка; 8 – несоединенная  двойная матка и двойное влагалище; 9 – перепонка в матке и влагалище; 10 – неполная перепонка в матке; 11 – однорогая матка; 12 – однорогая матка с рудиментарным нефункционирующим рогом; 13 – однорогая матка с рудиментарным      функционирующим рогом; 14 – рудиментарная матка с дополнительной с замкнутым влагалищем; 15 – рудиментарная функционирующая матка.

 

Рис. 2. Атрезия девичьей плевы. Гематокольпос. Гематометра. Гематосальпинкс.

     При значительном растяжении вагины могут возникнуть симптомы сдавления мочевого пузыря и кишечника, боль в пояснице, а также схваткообразная боль и нарушенное общее состояние в дни, соответствующие менструации.    

 Диагностика. Распознать атрезию гимена нетрудно. При  осмотре  выявляется выпячивание наружу девичьей плевы синеватого цвета (давление и просвечивание крови). Ректоабдоминальне исследование в области вагины выявляет  опухолевидное эластичное образование, на верхушке которого расположена матка.     

Лечение   сводится к крестовидному разрезу девичьей плевы и удалению содержимого  вагины. Операцию проводят, придерживаясь правил асептики. С целью профилактики повторной атрезии на края разреза нужно наложить швы.

 

Рис. 6.7. Рассекание девичьей плевы. а – крестовидный разрез; б – обшивание краев девичьей плевы; в – девичья плева обшита.

     Атрезия вагины может локализоваться в верхней, средней или нижней трети вагины. Основным симптомом является отсутствие менструаций (аменорея). Скопление крови происходит выше атрезии, постепенно заполняется и растягивается канал шейки матки и полости матки (haematometra). Матка и трубы растягиваются, утончаются и принимают эластичную консистенцию.
     При атрезии матки менструальная кровь задерживается в полости матки. Последняя превращается в округлое, эластичной формы образование. В дальнейшем кровь проникает в просвет труб. При закрытии абодминальных отверстий маточных труб возникает двусторонний гематосальпинкс. Гематометра и гематосальпинкс опасны, потому что   приводят к разрыву стенки матки или трубы с последующим попаданием содержимого  в брюшную полость, что может обусловить возникновение перитонита.      

При врожденной атрезии вагины с частичной или полной непроходимостью клинические проявления появляются также лишь с появлением менструации. Менструальная кровь не выходит наружу, но обращает на себя внимание появление периодического, соответственно менструальным дням, схваткообразной боли внизу живота, тошноты, блюет, общих расстройств — недомогание, иногда субфебрильной температуры. Со временем боль становится постоянной, чрезвычайно сильной, иногда присоединяются дизурические явления. Если матка не может вмещать накапливающуюся кровь,   она может выбрасываться через трубы в брюшную полость — появляются симптомы раздражения брюшины.

При атрезии гимена и нижней трети вагины к образованию гематометры и гематосальпинкса не доходит. Типичная клиническая картина: отсутствие менструаций, появление периодической боли в возрасте, когда у девочки следует ожидать менструации,  выпячивание гимена и просвечивание через него темной крови, флюктуация, — все это дает возможность правильно установить диагноз. Помочь может пункция гимена, при которой получают темную тягучую массу.

Чем глубже размещен и толще непроходимый участок вагины, тем тяжелее  диагностика и чаще допускаются врачебные ошибки. Симптомокомплекс, обусловленный высокой атрезией (приступообразные боли, тошнота,  рвота), и местные изменения в виде наличия мягкоэластической опухоли в малом тазу нередко наводят врача  на мысль  о наличии воспалительного процесса в дугласовом пространстве, перекрученной кисты или даже аппендицита. Лишь внимательное изучение анамнеза, тщательный осмотр  вагины — слепой мешок, отсутствие шейки матки, а в сомнительных случаях пункция помогают уточнить диагноз. До опорожнения гематокольпоса диагностировать гематометру и гематосальпинкс тяжело, их можно лишь заподозрить, а уточнить диагноз удается лишь после его опорожнения, при бимануальном исследовании.

При глубокой атрезии вагины необходимое также хирургическое вмешательство,  состоящее  в глубоком поперечном разрезе с пластикой вагины. В случае возникновения после вскрытия рубцевого сужения вагины, которое не препятствует  оттоку менструальной крови, но в будущем может быть препятствием к половой жизни и родам, оперативное возобновление нормальной проходности вагины должно быть отложено к детородному возрасту.

   Если при цервикальний или глубоко размещенной влагалищной атрезии не удается раскрыть очаг накопления крови, прибегают к ампутации матки.

 

Рис. 3. Рассечение продольной перепонки влагалища.
 

Нарушение полового развития у девочек

 

В период полового дозревания увеличивается выделение не только половых гормонов, но и стероидных, которые стимулируют функцию других эндокринных желез, особенно надпочечных. Прогрессирует выделение надпочечными железами минерало-, глюкокортикоидов, андрогенов. Действием последних обусловленное оволосение — на лобке, в подмышечных ямках, усиленный рост девочки. Первая менструация появляется в нашей популяции в 12-14 лет. На срок ее появления влияют некоторые факторы — наследственность, климатические условия. Допустимые варианты появления менархе в возрасте 11-15 лет. Нарушение полового  созревания может заключаться в его преждевременном  развитии  или задержке.

Преждевременное половое созревание

Преждевременное половое созревание (pubertas praеcox) является аномалией,  которая встречается достаточно редко и характеризуется появлением вторичных половых признаков и менструации в возрасте от 8 до 10 лет. Признаками преждевременного полового созревания кроме появления вторичных половых признаков и менархе есть ускоренное физическое развитие во время периода полового дозревания со следующей его задержкой, раннее, несоответствующее возрасту окостенение, что предопределяет низкий рост после периода полового дозревания, нередко — задержка интеллектуального развития.

Различают конституционную или криптогенную, церебральную, овариальную, надпочечниковую формы. формы преждевременного полового дозревания.

При конституционной форме преждевременного полового дозревания наблюдаются  менструации с овуляцией, может наступить беременность. Иногда могут наблюдаться ановуляторные циклы. 

Церебральная форма возникает как результат разнообразных заболеваний головного мозга — гидроцефалии, энцефалита, менингита, опухолей серого горба, гипофиза, вентрикулярных кист и тому подобное. Циклические маточные кровотечения, что происходят при этой форме, проходят без овуляции.

Овариальна форма преждевременного полового дозревания генетически связана с опухолями яичников. Она может быть вызвана не только гормонопродуцирующими, но и злокачественными опухолями яичника. Эта форма сопровождается периодическими кровотечениями из матки, которые могут быть ритмичными, но без овуляции. Иногда кровотечения бывают чрезвычайно сильными.

  надпочечной формы преждевременного полового дозревания могут быть опухоли коры надпочечных желез. Эта форма сопровождается вирилизмом (гирсутизм, гіпертрофія клитора, избыточное развитие мускулатуры). Внутренние половые органы девочки отвечают реальному вековые ребенка или даже гіпопластичні, менструаций, как правило, не бывает. Овариальну и наднирникову формы нередко называют ненастоящим преждевременным половым дозреванием.

Распознавание преждевременного полового созревания, обычно, не составляет трудов. 

Лечение зависит от причины и формы аномалий. В случае наличия опухолей яичников или надпочечных желез наилучшие результаты дает своевременное хирургическое вмешательство. После радикального удаления опухоли симптомы заболевания подвергаются  обратному  развитию, темпы которого зависят от длительности заболевания, возраста девочки и некоторых других факторов. Менструации прекращаются, а обратное развитие вторичных половых признаков идет медленно и заканчивается лишь через 1-2 года.

 Конституционная форма преждевременного полового развития специального лечения не требует. Однако такие девочки должны находиться под тщательным наблюдением врача, поскольку не всегда подтверждается чисто функциональный генезис этой патологии, в отдельных случаях в конце концов может оказаться органическое заболевание.

Задержка полового развития

 Как правило, эта патология является следствием нарушения правильных взаимоотношений между разными звеньями системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка,   регулирующие процесс полового созревания.

Задержкой полового развития следует считать такие состояния, при которых отсутствуют или явно недоразвиты все вторичные половые признаки. Различают половое недоразвитие центрального (гипоталамо-гипофизарного) и периферического (яичникового) генезиса, а также идиопатическое, вызванное тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

Гипоталамическое половое недоразвитие проявляется в двух вариантах — с ожирением и без ожирения. Первая форма заболевания проявляется в виде адипозо-генитальной дистрофии (синдром Фрелиха). При возникновении заболевания у девочек-подростков наблюдается  задержка  развития  наружных и внутренних половых органов, вторичных половых признаков, отсутствующие или прекращаются менструации.   Нередко дети жалуются на головную боль, расстройства зрения. Умственное развитие нормальное. 

При гипоталамическом половом недоразвитии без ожирения девочки часто отстают в росте, а также имеют другие соматические нарушения. Нередко отмечаются симптомы, характерные для опухоли головного мозга (гемиплегии, изменения на глазном дне, нарушение зрения). Отсутствует или резко снижено количество гонадотропных гормонов, 17-кетостероидов и эстрогенов.

Гипоталамическое половое недоразвитие наследственного генезиса характеризуется значительным отставанием в росте, несахарной полиуриєй, ожирением и дефектами развития конечностей. Эффективных методов лечения не существует.

Гипофизарное половое недоразвитие возникает при изолированном дефиците гонадотропных гормонов. Проявлением этой формы заболевания является недоразвитие молочных желез, иногда — полное отсутствие менструаций. Половое недоразвитие может соединяться с акромегалией, гигантизмом или наоборот — карликовым ростом (гипофизарний нанизм). 

 

Половое недоразвитие яичникового генезиса обусловлено разнообразными формами дисгенезии гонад.

 При «чистой форме» дисгенезии гонад отмечается высокий рост, недоразвитие  наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков. Яичники в рудиментарном состоянии, половой хроматин часто отсутствует. 

Лечение начинается в пубертатном возрасте и проходит в 2 этапа. Сначала на протяжении 3-4 месяцев назначают эстрогены пролонгированного действия, а дальше лечение проводят циклический: эстрогены в течение 15 дней, потом — в течение 6 дней прогестерон (или другие гестагены). 

Конституционное (идиопатическое) замедленное половое созревание обусловлено причинами наследственного характера, а также наличием разнообразных заболеваний,    отрицательно влияющих на организм.   Профилактику задержки полового развития следует начинать еще во время беременности — лечение гестозов, анемий, гиповитаминозов, устранение вредных факторов производства и окружающей среды могут сыграть существенную роль в развитии ребенка как внутриутробно, так и в будущем. Рациональное вскармливание малышей, полноценное питание в препубертатном возрасте, предотвращение хронических инфекционных заболеваний, бесспорно, влияет на нормальное развитие детей.

Воспалительные заболевания половых органов у девочек

Воспалительные заболевания половой сферы у девочек случаются достаточно часто и влияют на состояние здоровья будущей женщины, ее детородную функцию. Чаще всего у девочек случаются вульвовагиныты. Это зависит от легкой ранимости слизистой вульви, отсутствия способности вагины к самоочистке (клетки влагалищного эпителия бедные на гликоген, лактобациллы Додерлейна отсутствует, реакция влагалищного содержимого щелочная).

 Цервикальний канал поражается редко сравнительно со зрелыми женщинами. В пубертатном периоде количество заболеваний снижается — с одной стороны, половые органы становятся более зрелыми, находятся под действием собственных эстрогенов и, вместе с тем, отсутствуют факторы, которые вызывают заболевание у взрослых женщин (половая жизнь, аборты, роды и т.д.). Возбудителями чаще всего бывают стафило- и стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, дрожжевые грибы, реже — туберкулезная, дифтерийная палочка.

В возникновении инфекционного заболевания имеют значение не только микроорганизмы, но и иммунобиологические свойства организма девочки. Способствовать возникновению этих заболеваний могут эндогенные факторы — анемия, сахарный диабет, экссудативный диатез, пиелонефрит, цистит, энтеробиоз.   Важным фактором  является наличие разнообразных раздражителей — термических (холодових или тепловых), химических, механических (мастурбация).

Большую роль играют грубые нарушения гигиены — неряшливость, неправильный уход за половыми органами. Иногда наблюдается вторичное инфицирование половых органов из экстрагенитальних источников. Занесение инфекции происходит различными путями — гематогенным, лимфогенным.

Неспецифические вульвовагиниты. Дети жалуются на ощущение изжоги после  мочеиспускания, зуд и боль в участке половых органов. Общее состояние детей почти не изменяется.

Для диагностики важную роль играет тщательным образом собранный анамнез — наличие аллергических заболеваний, экссудативный диатез, наличие экстрагенитальных очагов.  Осмотр  наружных половых органов дает возможность выявить отек, гиперемию в участке внешних половых органов, иногда расчесы, а также наличие выделений, характер которых может быть разнообразным — водянистые, гнойные, серозно-гнойные.  Диагностика может быть ограничена данными, полученными  при  анамнезе и при  осмотре, и результатами бактериоскопического исследования выделений. В некоторых случаях проводят культуральную диагностику. Другие дополнительные методы исследования, в частности, вагиноскопия, используются в том случае, когда нет эффекта от лечения или возникают рецидивы заболевания. В таком случае можно заподозрить наличие в вагине  инородного тела.

Лечение вульвовагинитов. Одним из важных компонентов лечения является соблюдение личной гигиены, а также рациональное питание ребенка.

Если вульвовагинит развивается как сопутствующее заболевание экстрагенитальной патологии, следует обязательно лечить основное заболевание.

Местное лечение заключается в применении сидячих ванночок из отвара  ромашки, шалфея, эвкалипта. Можно промывать вагину через катетер раствором фурациллина 1:10000 или отварами тех же трав. Процедуры рекомендуют проводить не более 5 дней. После лечения можно ввести в вагину бифидумбактерин или лактобактерин.

В запущенных случаях могут  выявляться  синехии (срастание малых и больших половых губ). Их необходимо ликвидировать тупым или острым путем сразу же после выявления, в любом случае не оставляя это до  периода полового созревания. Несоблюдение этого требования может привести к образованию рубцовых изменений, нарушения мочеиспускания, а в дальнейшем — оттока менструальной крови.

Лечение специфических  — кандидозних и трихомонадних вульвовагинитов проводят по тем же принципам, что и  у взрослых, только с  возрастной коррекцией дозы препаратов.

Опухоли половых органов у девочек

Опухоли любой локализации, в том числе опухоли половых органов, могут встречаться в любом возрасте. Доброкачественные опухоли половых органов у девочек встречаются в 3 раза чаще, чем злокачественные. Относительно локализации опухолей, то у детей, в отличие от взрослых женщин, чаще встречаются разнообразные виды и формы опухолей яичников. Некоторые опухоли бывают исключительно у детей (например, гроздьеобразная саркома вагины). Из опухолей яичников чаще встречаются серозные и псевдомуцинозные кистомы. В подавляющем большинстве случаев эти образования односторонние. Значительно реже наблюдаются гормонопродцирующие и герминогенные опухоли. Иногда у детей разного возраста могут наблюдаться так называемые ретенционные кисты.  По своему патогенезу и гистологической картине они отличаются от настоящих кистом, но по клинической картине очень похожи и часто распознаются лишь при микроскопическом исследовании. 

Клиническая картина. Длительное время опухоль может быть бессимптомной и оказывается случайно при обследовании девочки по другому поводу. Чаще всего бывают жалобы на боль в животе, а при значительных размерах опухоли — на увеличение живота. Иногда больные обращаются за медицинской помощью при появлении осложнений — перекрута ножки кистомы, разрыве стенки кисты или злокачественном перерождении. При диагностике кистомы необходимо исключать такие заболевания, как блуждающая почка,  опустившаяся  в малый таз, мезентериальная киста, опухоль сальника, воспалительные заболевания придатков матки.

Перекрут ножки кистомы у девочек наблюдается чаще, чем у взрослых. Это обусловлено некоторыми топографо-анатомическими особенностями ребенка (малые размеры матки, относительно высокое размещение яичников). Способствовать перекруту могут резкие движения, что нередко бывают у детей.

По  симптоматике перекрут ножки опухоли подобен к таким заболеваниям, как острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость.

Диагностика кистозных опухолей яичника у девочек, особенно младшего возраста, часто составляет определенные трудности и базируется в основном на объективном исследовании. Определение формы живота, пальпация и перкусия, из которых должно начинаться исследование больной, позволяют исключить асцит, определить границы опухоли. В типичных случаях киста яичника определяется как подвижное образование,  имеющее круглую или яйцеобразную форму, эластичную или плотную консистенцию и размещенное в малом тазу, иногда несколько выше придатков матки. Большую помощь в диагностике дает УЗД. Отличить ретенционную кисту от кистомы бывает тяжело. Если опухоль небольшая и бессимптомная, допустимо на протяжении нескольких недель наблюдать за ростом и другими изменениями со стороны опухоли. В большинстве случаев вопрос о характере опухоли решается лишь при гистологическом ее исследовании после операции.

Лечение кистозных образований яичников заключается в их оперативном удалении. Оперативное вмешательство должно быть максимально щадящим, особенно при двустороннем поражении яичников. За оперированной девочкой должно быть постоянное длительное наблюдение.

 

Травмы половых органов у девочек

Травмы половых органов у детей встречаются нередко. Чаще всего они случаются как следствие  уличного травматизма или падения на острые предметы. Преимущественно травмируются половые губы, клитор и промежность, реже — гимен и вагина (последние травмируются в случае изнасилования). Травмы половых органов сопровождаются болью и  наружным или внутренним кровотечением разной силы в зависимости от локализации травмы. Особенно сильные кровотечения возникают при травме клитора.

Распознавание травмы, обычно, не составляет труда и базируется на данных опроса,  наружного осмотра  и гинекологического исследования. При подозрении на травму вагины необходимо провести вагиноскопию, обследование уретры и мочевого пузыря — катетеризацию, цистоскопию, зондирование.

Лечение заключается в остановке кровотечения, наложении прижимающей повязки. Если нарастает гематома, ее необходимо раскрыть с целью гемостаза. Инфицированную гематому раскрывают и дренируют. 

Гигиена девочек

Период новорожденности. Учитывая анатомо-физиологические особенности  наружных гениталий новорожденных, необходимо особенно тщательным образом проводить гигиенический уход за ними.

 Правилам ухода за новорожденной должен учить матерей участковый педиатр  и патронажная медицинская сестра.

В нейтральном периоде,   продолжающемся приблизительно до 7-8 лет, нет выраженного влияния половых гормонов.   В этом возрасте следует тщательным образом следить за регулярным опорожнением мочевого пузыря и кишечника, потому что хронические запоры и нерегулярное опорожнение мочевого пузыря могут приводить к стойким ретродевиациям матки.

В препубертатном периоде происходят значительные изменения во наружных и внутренних половых органах, появляются вторичные половые признаки.

Очень важно, чтоб врачи,   работающие в школах, пропагандировали занятие физкультурой, подвижные игры, рациональное и полноценное питание. Категорически запрещается тяжелый физический труд. Большое значение имеет санитарно-образовательная работа среди родителей девочек такого возраста. Их необходимо знакомить с физиологичными особенностями этого периода и вопросами половой гигиены.

Необходимо позаботиться о том, чтоб девочка была своевременно предупреждена о возможности появления у нее менструации.  Девочкам следует разъяснять необходимость соблюдения гигиенических правил во время менструации. 

В связи с усилением секреции полового канала, появлением оволосения в участке наружных половых органов необходимое регулярное обмывание их и между менструациями. Важен также общий уход за кожей, поскольку именно в этом возрасте начинается усиленная секреция сальных желез, иногда возникают асne vulgaris, которые с завершением полового дозревания исчезают самостоятельно. Ежедневные влажные обтирания или душ благоприятно влияют на весь организм девочки.

Препубертатний и пубертатный периоды — это школьный возраст, период усиленного роста организма и формирования скелета. Следовательно врачи,   работающие в школах, должны следить за правильным подбором парт, вместе с учителями обращать внимание девочек на правильное сидение за партой, что даст возможность предотвращать искривление позвоночника и неправильное формирование таза.

В этом же возрасте организм девочки становится более склонным к инфекционным заболеваниям, а также к расстройствам нервной, эндокринной, кроветворной систем. Поэтому во время этих ответственных периодов интенсивного полового развития особенно важное соблюдение всех гигиенических мероприятий, направленных на укрепление общего физического состояния девочек.

 

ВОПРОСЫ ФАРМАКОТРАПИИ И ФИЗИОТЕРАПИИ В ГИНЕКОЛОГИИ. РЕАБИЛИТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Для достижения эффекта в лечении больных необходимо придерживаться лечебного режима, особенности которого определяет врач для каждой больной индивидуально, а реализацию обеспечивает средний медицинский персонал.

Антибактериальная терапия

Антибиотики используют для лечения воспалительных заболеваний в острой стадии, в тяжелых случаях они являются определяющим фактором для спасения жизни больной. Эффективность антибактериальной терапии определяется правильностью ее применения.

Принципы антибактериальной терапии:

               перед началом антибактериальной терапии следует сделать посевы из очагов инфекции для определения вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;

               до получения результата бактериологического исследования назначают антибиотики широкого спектра действия, после определения вида возбудителя возможна замена препарата с учетом чувствительности данного штамма к тому или другому антибиотику;

             перед введением антибиотиков обязательным является проведение пробы на индивидуальную чувствительность организма больной к данному антибиотику;

             антибиотики следует вводить, строго придерживаясь дозы и времени введения для поддержки стабильной концентрации препарата в организме в течение всего курса лечения;

             очень важным является соблюдение оптимальных доз и длительности курса антибактериальной терапии, поскольку недостаточное дозирование или преждевременное прекращение введения препарата может привести к переходу острого воспалительного процесса в хронический или к рецидиву заболевания;

            при сочетании антибиотиков необходимо учитывать их совместимость;

длительность лечения одним антибиотиком не должна превышать 7-10 дней;

            при длительном употреблении антибиотиков могут возникать нарушения нормальных соотношений в микробиоценозе половых путей, что приводит к активизации грибковой флоры, поэтому вместе с антибиотиками следует назначать противогрибковые препараты;

          при применении антибиотиков возможны тяжелые аллергические реакции. В таком случае введения препарата следует немедленно прекратить и оказать соответствующую помощь.

         При назначении антибиотиков необходимо обращать внимание на функциональное состояние почек и печени.

В гинекологической практике чаще всего используются препараты пенициллинового ряда (оксацилин, ампициллин, ампиокс, клоксацилин, флемоксин солютаб), цефалоспорины (И поколение — цефалотин, цефазолин; II поколение — цефуроксим, цефметазол, цефокситин; III поколение — цефотаксим, цефтизоксим; IV поколение — цефпирам, цифепим; оральные цефалоспорины — цефалексин), тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, амикацин), макролиды (эритромицин, клацид), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин), карбапенемы (тиенам), нитроимидазолы (метронидазол), противогрибковые препараты (нистатин, клотримазол, миконазол).

Терапевтические дозы и способы введения антибактериальных препаратов

Группа пенициллинов:

Rp.: Benzylpenicillini-natrii 500000 ОД

D.t.d. N. 12

S. Внутримышечно по 500000 ОД через 4-6 часов.

Непосредственно перед введением растворить

в 2 мл 0,5% раствора новокаина.

#

Rp.: Amoxicillini trigidrati 0,5

D.t.d. N. 20 in tabul.

S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Oxacillini-natrii 0,25

D.t.d. N. 50 in tabul.

S. По 2 таблетки 4 раза в день.

#

Rp.: Ampicillini-natrii 0,5

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно по 0,5 г через 4-6 часов.

Непосредственно перед введением растворить

в 2 мл воды для инъекций.

 

Группа цефалоспоринов:

Rp.: Cefaloridini 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно по 1,0 г через 6 часов.

Перед введением растворить в 2 мл воды для инъекций.

#

Rp.: Cefalexini 0,25

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно по 1,0 г через 6 часов.

Перед введением растворить в 2 мл воды для инъекций.

#

Rp.: Cefalexini 0,25

D.t.d. N. 50 in caps.

S. По 1 капсулы 4 раза в сутки.

#

Rp.: Cefalotini-natrii 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно по 0,5-1,0 г через 4-6 час..

Перед введением растворить в 2 мл воды для инъекций.

#

Rp.: Cephazolini 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно по 1,0 г через 8 час..

Перед введением растворить в 2 мл воды для инъекций.

#

Rp.: Cefuroximi 0,75

D.t.d. N. 10

S. Внутривенно по 0,75 г через 8-12 час..

Перед введением растворить в 2 мл воды для инъекций

вводить в течение 3-5 мин .

#

Rp.: Cefotaximi 1,0

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно или внутривенно медленно

по 1,0 г через 6 час.. Перед введением растворить

в 2 мл воды для инъекций.

 

Группа карбапенемов:

Rp.: Tienami 0,5

D.t.d.N. 5

S. Внутримышечно или внутривенно по 1,0-4,0 г на сутки.

 

Группа монобактамов:

Rp.: Azactami 1,0

D.t.d.N. 10

S. Внутримышечно или внутривенно по 1,5-6,0 г на сутки.

 

Группа аминогликозидов:

Rp.: Kanamycini sulfatis 0,5

D.t.d. N. 6

S. Внутримышечно по 0,5 г через 6 час..

Перед введением растворить в 3 мл воды для инъекций.

#

Rp.: Gentamycini 0,08

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно через 8-12 час..

Перед введением растворить у 3 мл воды для инъекций.

#

Rp.: Tobramycini 0,04

D.t.d. N. 10

S. Внутримышечно через 8 час..

Перед введением растворить в 3 мл воды для инъекций.

 

Группа макролидов:

Rp.: Erythromycini 0,25

D.t.d.N. 30 in tabul.

S. По 1 таблетке 4 раза в сутки.

#

Rp.: Tab. Oleandomycini phosphatis 0,125 N. 25

D. S. По 2 таблетки 3-4 раза в сутки.

#

Rp.: Tab. Rulidi obd. 0,15 N. 20

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

#

Rp.: Tab. Klacidi 0,25 N. 14

S. По 2 таблетки 2 раза в сутки.

Группа тетрациклинов:

Rp.: Tab. Tetracyclini hydrochloridi 0,1 N. 30

S. По 2 таблетки 3-4 раза в сутки.

#

Rp.: Doxycyclini hydrochloridi 0,1

D.t.d. N. 10 in caps.

S. 3 капсулы на первый прием, потом

по 1 капсули через 6 час.. Курсовая доза – 0,5 г.

Химиотерапевтические противомикробные средства

Группа фторхинолонов:

Rp.: Ciprofloxacini 0,25

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

#

Rp.: Ofloxacini 0,2

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

#

Rp.: Norfloxacini 0,4

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 2 раза в сутки.

Противогрибковые и противопаразитарные препараты

Rp.: Metrоnidazoli 0,25

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 3 раза в сутки.

#

Rp.: Tinidazoli 0,5

D.t.d. N. 4 in tab.

S. По 4 таблетки на один прием.

#

Rp.: Atrican 0,25

D.t.d. N. 8 in caps.

S. По 2 капсулы на день в течение 4 дней.

#

Rp.:Tergynani in tabul. N. 10

D.S. По 1 таблетке в вагину на ночь (предварительно смочив

таблетку водой)

#

Rp.: Gyno-Dactarini 0,1

D.t.d. N. 15 in ovul. vaginalis

S. По 1 влагалищной таблетке 1 раз в сутки

во влагалище в течение 14-15 дней.

#

Rp.: Gyno-Travogen 0,6

D.t.d. N. 10 in ovul. vaginalis

S. По 1 влагалищной таблетке 1 раз в сутки

во влагалище в течение 14-15 дней.

#

Rp.: Diflucani 0,15

D.t.d. N. 1 in caps.

S. 1 капсулу 1 раз в сутки внутрь.

#

Rp.: Supp. Gyno-Pevarili 0,15

D.t.d. N. 3

S. По 1 влагалищной свече 1 раз в сутки во влагалище в течение 6 дней.

#

Rp.: Pimafucini 0,025

D.t.d. N. 20 in tab. vaginalis

S. По 1 влагалищной таблетке 2 раза в сутки во влагалище в течение 3 дней.

#

Rp.: Clotrimazoli 0,1

D.t.d. N. 6 in tab. vaginalis

S. По 1 влагалищной таблетке 1 раз в сутки во влагалище.

#

Rp.: Metrogil 100 ml

D.S. Внутривенно капельно 2-3 раза в сутки.

#

Rp.: Tricanix 100 ml

D.S. Внутривенно 2-3 раза в сутки.

#

Rp.: Poligynax

D.t.d. N. 12 in ovul. vaginalis

S. По 1 влагалищной таблетке 1 раз в сутки

во влагалище в течение 12 дней.

#

Rp.: Tab. «Gynalgin N.10»

D.S. По 1 влагалищной таблетке на ночь

во влагалище в течение 10 дней.

#

Rp.: Tab. «Clion-D N.10»

D.S. По 1 влагалищной таблетке на ночь

во влагалище в течение 10 дней.

#

Rp.: Tab. «Nimorazol N.6»

D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки

внутрь в течение 6 дней.

 

После клинического и лабораторного выздоровления больной с целью восстановления нормальной микрофлоры влагалища и предотвращения дисбактериоза рекомендуют:

 

Rp.: Lactobacterini sicci 3 doses

D.t.d. N. 10 in ampull.

S. Во влагалище по 3 дозы, развести в 15 мл теплой воды.

На ватно-марлевом тампоне вводить на 4 часа

утром и на 7 часов вечером.

Курс лечения — 7-10 дней.

 

Употребляются также бифидумбактерин, бификол, ацилакт, солкотриховак, солкоуровак, вагилак.

ИММУНОТЕРАПИЯ

Целью этого метода лечения является устранение вторичного иммунодефицита, что имеется у многих больных с воспалительными процессами. Больным с тяжелыми формами острых воспалительных заболеваний проводят специфическую иммунокорректирующую терапию путем введения гипериммунной стафилококковой плазмы (вводят внутривенно капельно по 4-8 мл/кг от 3 до 10 раз и больше ежедневно или через день); стафилококкового гамма-глобулина (вводят 2-3 раза в неделю, на курс — 3-10 доз); стафилококкового анатоксина.

Коррекция иммунного статуса при Т-клеточных иммунодефицитных состояниях проводится назначением тимозина, левамизола, тималина, витаминов Е, А, С, ультразвука, магнитного поля, лазерного облучения.

Коррекция β-клеточных иммунодефицитов и фагоцитарных иммунодефицитных состояний достигается назначением элеутерококка, спленина, лизоцима.

Основные препараты для иммунокорекции

Rp.: Tab. Decarisi 0,05 N. 2

D.S. Из расчета 0,0025 г/кг внутрь в течение 3 дней.

Повторно в этой самой дозе через 7 дней.

#

Rp.: Sol. Prodigiosani 0,005% — 1 ml

D.t.d. N. 6 in amp.

S. Внутримышечно по 0,5-1 мл 1 раз в 6-7 дней.

Курс — 3-6 инъекций.

#

Rp.: Sol. Tactivini 0,01% – 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Подкожно по 1 мл 1 раз в день перед сном.

Курс — 5-14 инъекций.

#

Rp.: Thymalini 0,01

D.t.d. N. 5

S. Внутримышечно по 0,01 (растворить в 1-2 мл

0,9% раствора натрия хлорида) 1 раз в день.

Курс — 3-6 инъекций.

#

Rp.: Thymoptini 0,0001

D.t.d. N. 5

S. Внутримышечно по 0,0001

(растворить в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида)

1 раз в день. Курс — до 3 инъекций.

#

Rp.: Splenini 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Внутримышечно по 1 мл 1 раз в день.

Курс — 10 инъекций.

#

Rp.: Extr. Placentae pro injectionibus 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Подкожно по 2 мл 1 раз в день.

Курс — 2-4 инъекции.

#

Rp.: Extr. Eleuterococci fluidi 50 ml

D.S. По 20-30 капель 2-3 раза в день.

#

Rp.: Ginsengi 1,0

D.t.d. N. 10 in caps.

S. По 1 капсулы 1 раз в сутки.

#

Rp.: Pantocrini 30 ml

D.S. По 20-30 капель 3 раза в день.

#

Rp.: Tinct. Schizandrae 50 ml

D.S. По 20-30 капель 2-3 раза в день.

 ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Для лечения расстройств менструального цикла, эндометриоза, предраковых и злокачественных заболеваний половых органов используют природные гормоны и их синтетические аналоги.

Принципы рациональной гормонотерапии:

      перед назначением гормонов проводят тесты функциональной диагностики и определения уровня эндогенных гормонов в крови и моче больной;

           во время лечения контролируют его эффективность посредством оценки тестов функционального состояния яичников в динамике;

 большие дозы гормонов подавляют функцию эндокринных желез, малые, напротив, стимулируют. Поэтому дозу препаратов избирают в зависимости от цели назначения гормонов;

         при лечении гормонами следует строго придерживаться схемы и дозирования. Резкая отмена препарата может дать нежелательный эффект;

для усиления эффекта во время лечения гормонами нужно назначать витамины:      фолиева кислота усиливает действие эстрогенов, аскорбиновая кислота и токоферола ацетат усиливают действие прогестерона;

в зависимости от цели лечения назначают заместительную гормонотерапию — для пополнения количества гормонов при их недостаточности в организме; стимулирующую — для усиления функции собственных эндокринных желез организма; тормозную — для торможения выделения того или другого гормона при его гиперпродукции.

Основные препараты половых гормонов

эстрогенные гормоны:

Rp.: Sol. Folliculini oleosae 0,05% 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно.

#

Rp.: Sol. Synoestroli oleosae 0,1% 1 ml

D.t.d. N. 6 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Sol. Oestradioli dipropionatis oleosae 0,1% 1 ml

D.t.d. N. 6 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Octoestroli 0,001

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1 таблетке 1 раз в день.

#

Rp.: Tab. «Microfollin-forte N». 20

D.S. По 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

#

Rp.: Synoestroli 0,001

D.t.d. N. 10 in tab.

S. По 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Clomiphen сиtratis 0,05 N. 20

D.S. По 1 таблетке перед сном из 5-го по 10-й день цикла.

 

Гестагенные препараты:

Rp.: Sol. Progesteroni oleosae 1% 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно с 15 по 25 день цикла.

#

Rp.: Sol. Oxyprogesteroni capronисi oleosae 12,5% 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 0,5-2 мл внутримышечно 1 раз в неделю.

#

Rp.: Tab. «Orgametril 5 mg». N. 30

D.S. По 1-2 таблетки на сутки из 15-го по 25-й день цикла.

#

Rp.: Tab. «Exluton 0,5 mg». N. 28

D.S. По 1 таблетке на сутки из 1-го по 28-й день цикла.

#

Rp.: Tab. Praegnini 0,01 N.20

D.S. По 1-2 таблетки 1-3 раза в день под язык.

#

Rp.: Tab. Dufastoni 0,005 N. 20

D.S. По 1-2 таблетки 2 раза в день.

 

Комбинируемые эстроген-гестагенные средства:

Rp.: Tab. «Marvelon N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Dragee «Non–ovlon N». 21

D.S. По 1 драже на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Mercilon N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Ovidon N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Tri-Merci N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Dragee «Minisiston N». 21

D.S. По 1 драже на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Dragee «Femoden N». 21

D.S. По 1 драже на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Dragee «Microgynon N». 28

D.S. По 1 драже на день, начиная с 1-го дня цикла.

#

Rp.: Dragee «Diane-35 N». 21

D.S. По 1 драже на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Silest N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Rigevidon N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Logest N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 1-ой недели

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Anteovin N.21»

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Dragee «Tricvuilar N». 21

D.S. По 1 драже на день, начиная с 1-го дня цикла

на протяжении 21 дня. После 7-дневного перерыва

начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Tri-Regol N». 21

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Dragee «Trisiston N». 21

D.S. По 1 драже на день, начиная с 1-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

#

Rp.: Tab. «Synphasic N.21»

D.S. По 1 таблетке на день, начиная с 5-го дня

от начала менструации, на протяжении 21 дня.

После 7-дневного перерыва начать следующий курс.

Андрогенные препараты:

Rp.: Sol. Testosteroni propionatis oleosae 1% 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Tab. Methylandrostendioli 0,01 N. 20

D.S. По 1-2 таблетки 1-2 раза в день под язык.

#

Rp.: Tab. Methyltestosteroni 0,005 N. 20

D.S. По 1-2 таблетки 1-2 раза в день под язык.

#

Rp.: Tab. Methandrostenoloni 0,001 N. 20

D.S. По 1-2 таблетки 1-2 раза в день.

#

Rp.: Sustanon 250 — 1 ml

D.t.d. N. 2 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Tab. Andriol 40 mg. N. 30

D.S. По 40-120 мг на день.

КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА

Механизм остановки маточных кровотечений заключается в нормализации свертывания крови и в стимуляции сокращений матки.

 Из средств,  улучшающих свертывание крови, наиболее часто употребляются препараты кальция, витамины (викасол), аминокапроновая кислота, фибриноген.

Rp.: Tab. Vicasoli 0,015 N. 30

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

#

Rp.: Tab. Calcii gluconatis 0,5 N. 20

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Acidi aminocapronici 5% 100 ml

D.S. Внутривенно капельно.

#

Rp.: Fibrinogeni 1,0

D.t.d. N. 10 in amp.

S. Растворить в воде для инъекций, вводить в вену капельно

через систему с фильтром.

#

Rp.: Sol. Etamsylati 12,5% 2 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 2-4 мл внутримышечно.

Для стимуляции сокращения матки вводят препараты гормонального происхождения (окситоцин, питуитрин, гифотоцин, маммофизин), препараты маточных рожков (метилэргометрин, эргометрин), широко используют фитопрепараты (настойки арники, водяного перца, крапивы,   пастушьей сумки, настой барвинка, зверобоя, золототысячника, тысячелистника).

Rp.: Sol. Methylergometrini 0,02% 1 ml

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Oxytocini 1 ml (5 ОД)

D.t.d. N. 5 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Pituitrini 1 ml (5 ОД)

D.t.d. N. 12 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно.

#

Rp.: Tab. Dinoprostoni 0,0005 N. 10

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Гонорея

этиотропне лечение: спектиномицин (тробицин) при острой гонорее одноразово 4 г в/м, мезлоцилин, пиперацилин, амоксициллин, ципрофлоксацин, офлоксацин, цефалексин, цефазолин, цефтриаксон, цефуроксим, цефотаксим, цефокситин, доксициклин, бензилпенициллин.

Специфическая иммунотерапия. Используется при торпидных и хронических формах заболевания, а также при осложненной гонорее. Вводят гоновакцину по схеме.

Повышение неспецифической иммунной защиты: пирогенал в/м по 2,5 мкг через 1-2 дня со следующим повышением дозы на 5-10 мкг в зависимости от реакции, на курс — 10-15 инъекций; продигиозан, левамизол, Т-активин.

Местное лечение: влагалищные ванночки с перманганатом калия.

Трихомониаз

Гинальгин по 1 влагалищной таблетке на ночь 10 дней; метронидазол; метрогил 0,2 г внутрь 4 таблетки утром и 6 таблеток вечером или 2 г на один прием; клион-Д в вагину 1 раз в сутки 10 дней; тинидазол 0,5 – 4 таблетки на один прием или по 1 таблетке через каждые 15 минут на протяжении часа; наксоджин по 0,5 2 раза в день в течение 6 дней, тиберал по 0,5 два раза в день в течение пяти дней.

Хламидиоз

Этиотропная терапия: антибиотики из группы макролидов, тетрациклини, фторхинолоны, рифампицин, ко- тримоксазол.

Бактериальный вагиноз (гарднерелез)

Этиотропное лечение: далацин (клиндамицин) в виде влагалищного крема — аппликатор с кремом вводят во влагалище на ночь, курс лечения 3 дня; метронидазол, тинидазол, олеандомицин, спектиномицин, амоксицилин.

Восстановление нормальной микрофлоры вагины: бифидумбактерин, бификол, ацилакт, вагилак, солкотриховак.

Герпетичская инфекция

Ацикловир, виролекс, вальтрекс, зовиракс, ганцикловир, бривудин, гелпин, зидовудин, фамцикловир, рибавирин, бонафтон, подофилин, интерферон (интерлок), реаферон, флюороурацил.

Кандидоз

Притеснение роста патогенных грибов: клотримазол, разные препараты в  составе которых есть эконазол (флуконазол), нистатин, леворин, гинальгин, амфотерицин, натамицин, полижинакс, натрия тетраборат, клион-Д, орунгал.

Восстановление  нормальной микрофлоры вагины: бифидумбактерин, бификол, ацилакт, солкотриховак.

Схемы применения орунгала при лечении грибковых вагинитов:

острый неосложненный процесс, впервые выявленный: 200 мг  2 раза в сутки 1 день или 200 мг 1 раз в сутки 3 дня;

хронический рецидивирующий: 200 мг 1 раз в сутки 6 дней + 100 мг 1 раз в сутки в первый день менструального цикла в течение 3 циклов совместимо с лечением партнера по 200 мг 1 раз в сутки 6 дней;

превентивное лечение, профилактическое, на фоне антибиотикотерапии: 200 мг 1 раз в сутки в первый день менструального цикла 5 циклов + 6-й цикл —  200 мг 1 раз в сутки 2 дня и 100 мг в 3-й день шестого цикла.

Схема применения пимафуцина при лечении влагалищного кандидоза:

по 1 влагалищной свече 1 раз в сутки 6-9 дней. При стойком  течении вагинитов, вызванных Candida albicans дополнительно назначают кишечно-растворимые таблетки (по 1 таблетке 2-4 раза в сутки в течение 10-20 дней). Длительность приема таблеток пимафуцин должна превышать длительность курса лечения свечами на 7-10 дней. Параллельно — лечение полового партнера.

Фоновые заболевания шейки матки

Фоновые заболевания шейки матки (эрозия, псевдоэрозия, эрозированный эктропион, лейкоплакия, полип). При сочетании с воспалительными процессами — этиотропне лечение, санация влагалища с учетом возбудителя.

Химическая деструкция очага поражения в пределах неизмененных тканей препаратами ваготил, солковагин (солкогин). Солковагин наносят на патологически измененные ткани палочкой с ватным тампоном. Через 4-5 дней проводят повторную аппликацию.

Миома матки

Торможение роста опухоли. При миоме малых размеров (до 6-7 недель беременности): ригевидон, марвелон, овидон по 1 табл. на сутки из 5-го по 26-й день менструального цикла.

При больших размерах опухоли: прегнин по 0,006 на сутки под язык с 16-го по 26-й день цикла в течение 3 месяцев, гозерелин (золадекс) подкожно по 0,0036 г 1 раз в 28 дней в течение 3-6 месяцев, бузерелин по 0,2 мл подкожно через каждые 8 часов в первую неделю лечения, потом по 0,5 мл ежедневно в течение 6 месяцев, тамоксифен по 0,02 на сутки из 1-го по 15-й дни цикла, потом с 16-го по 25-й день норетистерон по 0,005 на сутки, даназол по 0,4 г внутрь на протяжении 5-6 месяцев.

Эндометриоз

Уменьшение количества эндометриоидних разрастаний,  тормржение гиперпродукции эстрогенов: аналоги лютеинизирующего гормона (антагонисты рилизинг-фактора лютеинизирующего гормона) гозерелин (золадекс) (выпускается в форме шприца,   содержащего 0,0036 г гозерелина, вводится под кожу передней брюшной стенки через каждые 28 дней на протяжении 3-6 месяцев); дановал, даназол, даноген, данол в капсулах по 0,2 г в дозе по 2-4 капсулы на сутки в течение 3-12 месяцев. Нафарелин, синарел по 0,0002 интраназально утром и вечером, лечение продолжается не менее 6 месяцев. Бузерелин (супрефакт) интраназально; лейпрорелин (люпрон депо) внутримышечно 1 раз в сутки 6 месяцев.

Прогестины без естрогенного компонента: депо-провера, провера в таблетках по 0,01 трижды на день в течение 3 месяцев, дюфастон, утрожестан.

Препараты с андрогенным компонентом: сустанон, тестенат, тестостерона адреканоат (андриол), гестринон.

Передменструальний синдром

Уменьшение эффектов естрогенов: норэтистерон по 0,005 из 16-го по 25 день цикла; прогестерон, этистерон с 16-18 дня цикла 8-10 дней. При недостаточном эффекте — нон-овлон, ригевидон, овидон, марвелон, тризистон по обычной схемой контрацепции, дюфастон по 10 мг из 11-го по 25-й день менструального цикла.

Улучшение мозгового кровообращения: ницерголин, редергин, гинкогинк, спазмовералгин, теобромин, теоверин, теминал, никоверин, циннаризин, флунаризин, винпоцетин, винкамин.

Климактерический синдром

Повышение уровня эстрогенов: климонорм, дивина, дивитрен, прогинова, цикло-прогинова, климен, овестин, тиболон (ливиал), гормоплекс, премарин, пресомен.

Коррекция нарушений гормонального гомеостаза: генодиан-депо, амбосекс.

Профилактика остеопороза: кислота алендроновая, кальцитонин, кальцитрин, кальцинар, натрия фторид (кореберон), осин, осопан, остеогенон.

Больным почти со всеми гинекологическими заболеваниями  в острой стадии рекомендовано воздержание от половой жизни. Физический труд, даже домашняя работа, поднятие грузов также противопоказаны.

Коечного режима должны придерживаться больные с острыми воспалительными процессами половых органов и обострениями хронических процессов. После ликвидации острых явлений постоянное пребывание в кровати не является обязательным, больная переводится на общий (палатный) режим.

Гинекологические больные не нуждаются в какой-то особенной диете.  диете. Но часто болезни половой сферы сопровождаются расстройствами функции соседних органов. Пациентки гинекологического отделения иногда жалуются на расстройства со стороны кишечника, чаще запоры, поэтому функцию толстой кишки нужно регулировать, в частности соответствующей диетой: еда должна быть богатой на клетчатку, содержать достаточное количество овощей и фруктов, стоит употреблять сухофрукты, курагу, инжир, чернослив. Если такое питание не приводит к нормализации деятельности желудочно-кишечного тракта, прибегают к применению слабительных средств (сени, крушины) или к очистительным клизмам.

Если заболевание сопровождается анемией, для возобновления запасов железа в организме следует употреблять продукты с высоким содержанием витаминов и микроэлементов: фруктовые и  ягодные соки (в частности, из моркови, свеклы, яблока), гранат, черную смородину, мясо и печень.

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря больной. При воспалительных процессах, опухолях,   давящих на матку, мочеиспускание   учащено. Выпадение матки часто сопровождается задержкой мочеиспускания, опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при условии вправления матки. Медицинский персонал должен учитывать эти особенности, следить за частотой мочеиспускания у таких больных и при необходимости применять катетеризацию мочевого пузыря. По показаниям количество выпитой и выделенной жидкости измеряют и отмечают на специальной карточке в истории болезни.

Местное лечение

Спринцевание и орошение

Одним из наиболее распространенных методов лечения воспалительных процессов влагалища и шейки матки является спринцевание и орошение влагалища. Лечебный эффект дает механическое, химическое и термическое действие воды или лечебного раствора на стенки влагалища. При спринцевании используют меньшее количество раствора, меньшее время процедуры и меньшее давление   на стенки органа, чем при орошении. Следует помнить, что спринцевание — это лечебная, а не гигиеническая процедура, ее проводят лишь за определенными показаниями.

Орошение, или ирригация, — процедура,  состоящая  в промывании влагалища большим количеством жидкости (10-12 л). Осуществляется с обтурацией выхода из влагалища специальным устройством с двумя отверстиями, через одно из которых вода поступает в вагину, а через другое  вытекает, поэтому создается определенное давление на ее стенки.   Это рефлекторным путем влияет на метаболические процессы в органах малого таза. Для орошения используют минеральную воду. Этот метод преимущественно назначают при санаторно-курортном лечении.

Цель влагалищного спринцевания — растворение и механическое вымывание из влагалища патологического содержания, местное влияние врачебных веществ на стенки влагалища и шейку матки, чем достигается санация влагалища. Тепловое действие раствора на шейку матки способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов в малом тазу. Показаниями к проведению процедуры являются воспалительные заболевания влагалища и шейки матки (кольпит, эндоцервицит), эрозия шейки матки, воспалительные процессы придатков матки, хронический пельвиоперитонит с наличием спаек, параметрит в стадии рассасывания.

Спринцевания противопоказаны при маточных кровотечениях, острых воспалительных процессах, при беременности, особенно при угрозе ее прерывания, а также во время менструации.

Техника спринцевания. Процедуру проводят на гинекологическом кресле или на кушетке, дома — в постели в горизонтальном положении больной. Под таз больной подкладывают судно. Используют кружку Эсмарха вместимостью 2 л. Перед использованием кружку и трубку ополаскивают кипятком. Наконечник стерилизуют кипячением. В кружку наливают лечебный раствор (фурацилин, растворы перманганата калия, хлоргексидина биглюконат, ротокану, рекутану, ромазулану, настой ромашки, календулы, шалфея, коры дуба, раствор питьевой соды или морской соли). Его температура должна быть 37-38°С при теплых спринцеваниях и 40-45°С при горячих. Проверив температуру раствора, выпускают из трубки небольшое количество раствора, обмывают наружные половые органы женщины, большим и указательным пальцами левой руки разводят половые губы и вводят наконечник во влагалище на глубину 8-10 см. Длительность процедуры не менее 10 мин. Лечение проводят ежедневно, на курс — 5-20 процедур. 

 Влагалищные ванночки. Влагалищные ванночки применяют, когда необходимо создать условия для длительного влияния небольшого количества лечебного раствора на шейку матки и стенки влагалища. Их рекомендуют при кольпитах, ендоцервицитах, эрозиях шейки матки.

Техника влагалищной ванночки. Во влагалище вводят двустворчатое зеркало Куско, раскрывают его и фиксируют в раскрытом положении. Наливают лечебный раствор. Первую порцию сразу сливают, наливают следующую. Больную придерживает зеркало так, чтобы раствор не выливался. Длительность процедуры — 10-15 минут. Раствор выливают. После ванночки вводят тампон с лечебной мазью или линиментом. 

Влагалищные тампоны. Тампоны используют для длительного воздействия на шейку матки лечебных веществ, преимущественно на жировой основе. Показанием является наличие эрозии шейки матки, эндоцервицита, кольпита, трофической язвы шейки матки или влагалища при выпадении матки. Основные вещества, которые применяют для лечения тампонами: эмульсия синтомицина, масло шиповника, линимент бальзамический по Вишневскому, тетраборат натрия с глицерином, рыбий жир, мазь с солкосерилом. В условиях санаторно-курортного лечения используют тампоны с лечебными грязями.

Тампоны изготовляют из ваты, перевязывают марлевой полоской длиной 10 см, чтоб можно было без затруднений вытянуть его за свободный конец. Можно использовать «тампакс». Тампон пропитывают большим количеством  лекарства, соответственно назначениям.

Перед введением тампона целесообразно провести влагалищную ванночку или спринцевание для удаления патологического содержимого вагины, чтобы мазь или линимент, которым пропитан тампон, влияли непосредственно на слизистую влагалища. После ванночки, не выводя из влагалища зеркал,  слизевую высушивают стерильной ватой, а затем вводят лечебный тампон. Зеркала вынимают из влагалища так, чтобы его не сместить. Тампон остается во влагалище на 12-24 час, после чего больная сама, потянув за марлевую полоску, вынимает его. Введение тампонов проводят ежедневно или через день.

Основные препараты,   используемые для тампонов

Rp.: Sol. Chlorophyllipti oleosae 2% 100 ml

D.S. Для тампонов.

#

Rp.: Metronidazoli 3,0

Synoestroli 0,01

Ас. аscorbinici 0,6

Retinoli асetatis oleosae 20 000 OD

Ol. Helianthi ad 100,0

M.D.S. Для тампонов 2 раза в сутки во влагалище.

#

Rp.: Ung. «Dioxycolum» 30,0

D.S. Для тампонов.

#

 Rp.: Ol. Hippopheae 100,0

D.S. Для тампонов.

#

Rp.: Ung. Dalacini 2% 40,0

D.S. Содержимое одного аппликатора ввести во влагалище 1 раз в день.

Курс лечения — 7 дней.

ФИТОТЕРАПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

В процессе лечения и реабилитации больных с заболеваниями женских половых органов широко применяются препараты, изготовленные из природного сырья — отвары, настои, настойки лекарственных растений.

Чаще всего препараты лекарственных растений назначают для лечения расстройств менструальной функции, воспалительных заболеваний половых органов, а также как симптоматическую терапию при расстройствах функции соседних органов,  часто сопровождающих гинекологическую патологию, или при осложнениях маточных кровотечений — анемиях.

Расстройства менструальной функции

Альгоменорея. Для снятия спазма гладкой мускулатуры матки и связанного с ним болевого синдрома используют такие лекарственные растения:

Анис. 20 г аниса заливают 100 мл 40% этилового спирта, настаивают, назначают по 20-30 капель 2-3 раза в день.

Календула лечебная. 20 г цветов заливают 1 стаканом кипятка, охлаждают, процеживают, употребляют по 1/3 стаканы 3 раза в день за 5-7 суток до начала менструации.

Рута. Свежий сок из листьев руты принимают по 10-20 капель 2-3 раза в день.

Тмин. 1-2 чайные ложки толченых плодов заливают стаканом кипятка, настаивают 20 мин., пють по 1/4 стакана 3 раза в день.

Фенхель. Масло фенхеля по 3-5 капель на комочке сахара.

Аменорея. Некоторые растения содержат гормоноподобные вещества,   стимулирующие функцию яичников:

Хмель обычный. 10 г сухого измельченного соплодия хмеля заливают стаканом воды, кипятят 15-20 мин., выпивают за 3 приема после еды.

Аир тростниковый. 20 г корня заливают стаканом кипятка, настаивают 20 мин., пьют по 1/2 стакана 2 раза в день за полчаса перед принятием пищи.

Пижма обычная. 1 столовую ложку соцветий заливают стаканом кипятка, кипятят 1-2 мин., охлаждают, процеживают, принимают по 2 столовые ложки трижды на день перед едой.

Полынь обычная. 2 столовые ложки измельченной травы заливают стаканом кипятка, кипятят 1-2 мин., охлаждают, процеживают, принимают по 1 столовой ложке трижды в день перед едой.

Фенхель. Масло фенхеля назначают по 3-5 капель на комочке сахара. Семена фенхеля — по 1 чайной ложке внутрь, запивать 1/2 стаканы воды.

Рута  ароматная. 1-2 столовые ложки измельченных листьев заливают стаканом кипятка, кипятят 3-5 мин., охлаждают, процеживают, принимают по 1/3 стаканы трижды на день.

Дисфункциональные маточные кровотечения

Арника. Настойку арники (галеновий препарат) по 30-40 капель 3 раза в день. Отвар: 6 г измельченных цветов заливают стаканом кипятка, кипятят 10 мин., охлаждают, процеживают, принимают по 1 столовой ложке трижды в день после еды.

Барбарис. Настой: 1 чайную ложку измельченных листьев, коры и цветов заливают стаканом кипятка, охлаждают, процеживают, пьют по 1 стакану дважды на день после еды. Настойка барбариса (галеновий препарат) по 30-40 капель 3 раза в день.

Барвинок малый. 1 столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка, кипятят 20 мин, охлаждают, процеживают, выпивают на протяжении суток.

Водяной перец. Экстракт водяного перца (галеновий препарат) назначают по 30-40 капель 3 раза в день. Противопоказан при гломерулонефритах.

Золототысячник. Настой: 20 г измельченной травы заливают стаканом кипятка, охлаждают, процеживают, принимают на протяжении дня.

Калина. Настойку калины (галеновий препарат) назначают по 20-30 капель 3-4 раза в день.

Крапива двудомная. Настой: 1 столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка, настаивают 2 часа, охлаждают, процеживают, принимают по 2-3 столовые ложки 3 раза в день.

 Пастушья сумка . Экстракт (галеновий препарат) назначают по 30-40 капель 3 раза в день.

Тысячелистник. 1-2 чайные ложки измельченной травы заливают стаканом кипятка, кипятят 3-5 мин., охлаждают, процеживают, принимают по 1/3 стакана трижды на день.

 Хвощ полевой. 1 столовую ложку измельченных листьев заливают стаканом кипятка, охлаждают, процеживают, принимают по 1/3 стаканы трижды на день.

Постгеморрагическая анемия

Гранат. Плоды граната или гранатовый сок по 1/4 стаканы 3 раза в день.

Абрикос (курага) как продукт с высоким содержанием калия и железа.

Женьшень. В виде спиртового настоя или экстракта по 15 капель на прием.

Морковь (сок) по 1/2 стаканы 2 раза в сутки.

Смородина черная. Ягоды в свежем, сушеном виде и варенье. Настой: 1 столовую ложку измельченных листьев заливают 2 стаканами кипятка, настаивают  в течении ночи, процеживают, принимают по 1/2 стаканы 4 раза в день.

ФИЗИОТЕРАПИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ

Одним из важных компонентов комплекса лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий при гинекологических заболеваниях являются физические методы влияния на организм — физиотерапия. Разнообразные лечебные факторы,  применяющиеся  для лечения больных, разделяют на природные — климатотерапия, лечение светом, теплом и холодом, лечение водными факторами (гидротерапия), грязями, минеральной водой — и искусственные, полученные путем превращения одного вида энергии в другой — массаж, лечение посредством специальных аппаратов.

Назначать физиотерапевтические процедуры следует, придерживаясь определенных требований, а именно:

     патогенетическое обоснование применения того или другого лечебного фактора;

   максимально раннее начало использования физиотерапии и последовательное ее применение на всех этапах лечения, профилактика и реабилитации;

   последовательность в назначении одного или разных физических факторов;

  систематический врачебный контроль за реакцией организма больной и своевременная коррекция физиотерапевтических процедур;

   четкий контроль за противопоказаниями к физиотерапии с учетом онкологической настороженности;

  учет возраста больной и наличия патологии внутренних органов для предотвращения избыточной нагрузки на организм;

   назначать физпроцедуры желательно в первые дни после менструации, на время  месячных лечение прекращают;

   целесообразно назначать одновременно разные  по действию процедуры: местного, рефлекторного и общего действия;

  недопустимое одновременное назначение тепловых и  холодовых процедур;

   на время  физиотерапевтического лечения больной следует рекомендовать контрацепцию.

Лечение холодом и теплом

Лечения холодом используют при необходимости создать локальную гипотермию тканей. Действие холода вызывает сужение сосудов и обеспечивает противовоспалительный, болеутоляющий и гемостатический эффект. Чаще всего холод применяют с целью рефлекторного сокращения матки при маточных кровотечениях, после выскабливания стенок полости матки.

 При заболеваниях почек, мочевого пузыря и кишечника использование холода противопоказано.

В гинекологической практике применяют и термотерапию — лечение теплом. Действие тепла снижает тонус гладкой и блестящей мускулатуры матки, маточных труб, и тем способствует уменьшению болевых ощущений.

самый простой способ термотерапии — грелку.  Ее наполняют водой  температурой 40-50°С, в любом случае не кипятком, особенно когда идет речь о согревании больных при ознобе, после значительной кровопотери, у больных после операции. Это важно для предотвращения ожогов. Противопоказаны тепловые процедуры при острых воспалительных процессах, кровотечениях из половых путей,  опухолях половых органов.

Для местного  рассасывающего и болеутоляющего действия используют согревающие компрессы. К больному месту прикладывают салфетку из нескольких слоев марли, смоченную спиртом, разведенным водой 1:1, дальше — слой компрессной бумаги или клеенки, поверх которой для сохранения тепла прикладывают вату или махровое полотенце. Компресс фиксируют бинтом.

искусственные физические факторы

В основе действия этих факторов лежит поглощение энергии тканями со следующим развитием физико-химических процессов,   определяющих конечный терапевтический эффект. Методы электролечения разделяют на контактные и дистанционные.

К методам лечения посредством постоянного электрического тока принадлежат: действие непрерывного электрического тока — гальванизация (имеет спазмолитический, миорелаксирующий, противовоспалительный, седативний и трофический эффекты); электрофорез с медпрепаратами (определяется действием веществ, которые вводят); действие импульсного тока — электростимуляция (мионейростимулирующий эффект), электросон (седативний, обезболивающий, спазмолитический, трофический эффекты), диадинамотерапия (мионейростимулирующий, обезболивающий, сосудорасширяющий эффекты), действие переменного тока: амплипульстерапия (мионейростимулирующий, трофический, обезболивающий, сосудорасширяющий эффекты), местная дарсонвализация (местный вазореактивний, противовоспалительный, трофический эффекты).

Влияние электромагнитных полей: СВЧ-терапия (миорелаксирующий, противовоспалительный, иммунокоригирующий эффекты); КВЧ-терапия (нейростимулирующий, секреторный эффекты). Действие переменного электрического поля- УВЧ-терапия (миорелаксирующий, противовоспалительный, сосудорасширяющий  эффекты), магнитотерапия (гипокоагулирующий, седативний, иммунокоригирующий эффекты), индуктотермия (миорелаксирующий, противовоспалительный, обезболивающий эффекты).

Индуктотермия (магнитотерапия). Используют токи  сверхвысокой частоты, которые генерируют аппараты “Луч-2”, “Луч-58” ( рис1). При этом применяют электромагнитные колебания сантиметрового и дециметра диапазонов. Эти токи проникают в ткани на глубину 3-5 см. В основе их действия лежит принцип индуктотермии – превращение в тканях электрической энергии в тепловую за счет  возникновения вихревых токов и специфического осцилляторного действия. Микроволновая терапия эффективна при лечении воспалительных процессов без рубцово-спаечных изменений, она дает бактерицидный, бактериостатический эффект, повышает фагоцитарную активность крови.

Рис. 1. Аппарат для магнитотерапии “Луч-58”.

      При гинекологических заболеваниях применяют и коротковолновую индуктотермию (ДКВ). Благодаря использованию переменного электромагнитного поля высокой частоты в тканях продуцируются вихревые токи, которые вызывают эндогенное теплообразование, не исключено и екстратермальное   действие на организм. Преимуществом метода, по сравнению с диатермией, имеется более гомогенное прогревание тканей. При этом реализуется противовоспалительное, антиспастическое, обезболивающее (за счет снятия отека) действие, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов, повышается чувствительность матки к гормонам.
      Метод дает хорошие результаты при гипоплазии женских половых органов.
      Индуктотермия, как и ряд других методов электролечения, обеспечивает еще больший терапевтический эффект при сочетании с электрофорезом разных  лекарств. Тепловую нагрузку при применении електрофореза рассасывающих препаратов необходимо постепенно увеличивать.
   Не рекомендуется индуктотермия женщинам с гнойными воспалительными процессами в связи с глубокой гиперемией, опасностью нарушения стенки гнойной полости и распространения патогенных микробов в организме.

Светотерапия — использование с лечебной целью света оптического диапазона, к которому принадлежит видимое, инфракрасное и ультрафиолетовое излучение. Лечебное действие световой энергии определяется длиной волны и интенсивностью излучения. Видимое излучение через зрительный анализатор действует на нервную систему, активирует микроциркуляцию и улучшает трофику тканей, которые облучают.

Инфракрасное излучение имеет тепловое действие, вызывает терморегуляторную реакцию поверхностной сосудистой сети. Выделение тепла усиливает тканевой обмен, это приводит к изменению проницаемости сосудов, снижению мускульного тонуса, рассасыванию воспалительного очага, активации иммунитета. Основными эффектами является противовоспалительный, трофический и спазмолитический.

Действие ультрафиолетового излучения определяется длиной волны. УФ- излучение длиной волны 320-400 нм вызывает образование меланина в базальном слое эпидермиса, стимулирует клеточный иммунитет. Средняя длина волны (275-320 нм) вызывает снижение возбудимости и проводимости нервных волокон. Излучение с этой длиной стимулирует образование витамина D3, имеет анальгезирующий и противовоспалительный эффекты. Излучение с длиной волны 180-240 нм имеет бактерицидный и микоцидний эффекты.

Лазерное излучение, в отличие от других излучений оптического диапазона, имеет ряд преимуществ: высокую монохроматическую, когерентность и направленность, а также огромную плотность энергии в луче.

Лазерное излучение видимого и инфракрасного диапазонов, проникая в ткани, поглощается, вызывая ряд биологических эффектов, которые также зависят от длины волны излучения, его интенсивности и экспозиции.

Взаимодействие лазерного луча с любой биологической тканью начинается с поглощения одной его части и отражения другой. Луч отражается от поверхности, которая разделяет среды с разными оптическими характеристиками. В итоге в тканях изменяется направление электрических и магнитных полей. Фотон квантового излучения лазера поглощается молекулой, вызывая цепь сложных реакций.

Лазерное излучение имеет противовоспалительное (регенераторное) действие, при местном влиянии ускоряется изменение фаз воспалительного процесса: редуцируется дегенеративно-воспалительная фаза, ускоряется  течение других фаз, лучше  восстанавливается органоспецифичнисть ткани, поэтому применение лазера является высокоэффективным при лечении ран промежности, эрозий шейки матки, пооперационных ран. Излучение лазера улучшает микроциркуляцию тканей, является мощным иммуномодулирующим, мембраностабилизирующим и биостимулирующим средством. Существенное повышение эффективности терапевтического действия лазера достигается его сочетанием с постоянным магнитным полем.

Механотерапия включает у себя разные виды массажа, использование изменения атмосферного давления (баротерапия) и ультразвука.

Массаж — метод дозированного механического действия на тело человека и      его внутренние органы посредством специальных приемов, которые выполняет человек,   владеющий этим методом. Во время проведения массажа возникает раздражение механорецепторов, что приводит к формированию ответа организма в виде местных и общих реакций. В зоне действия происходит улучшение кровоснабжения тканей, удаление продуктов аутолиза клеток, усиление кровообращения и циркуляции лимфы. Ускоряется процесс рассасывания инфильтратов, стимулируются трофические процессы во внутренних органах, которые находятся в зоне массажа. Усиливаются реакции неспецифического иммунитета.

Массаж можно делать посредством специальных аппаратов,   генерирующих механические колебания. Такие процедуры улучшают кровообращение, активируют функцию внутренних органов в соответствующей зоне.

Для лечения больных с патологией половых органов применяют также гинекологический массаж, который должен выполнять только специалист,   в совершенстве владеющий этим методом. Метод заключается в непосредственном механическом действии на матку и ее придатки, что способствует возобновлению подвижности,  повышению мускульного тонуса матки, улучшению гемолимфоциркуляции и укреплению связочного аппарата половых органов.

Баротерапия — использование атмосферного давления с лечебной целью. Можно использовать гипербарический режим (повышение давления) и гипобарический режим (снижение давления). Повышение атмосферного давления приводит к расширению артериол, усиление кровообращения, способствует улучшению оксигенации тканей и нормализует их трофику. Гипербарическая оксигенация стимулирует активность дыхательного центра и органов кроветворения, повышает интенсивность тканевого дыхания.

Ультразвуковая терапия — это использование с лечебной целью колебаний частотой 800 кГц-3 Мгц. Ультразвуковые колебания активируют метаболические реакции, вызывают нагревание тканей, что проявляется на грани тканей с разными свойствами. Механическое действие ультразвуку является своеобразным микромассажем тканей.

Санаторно-курортные методы лечения

Климатотерапия. Климат — это многолетний погодный режим определенной местности. К понятию «климатотерапия» входит лечебно-профилактическое влияние на организм воздуха, морской воды, солнечных лучей.

Аэротерапия. Лечение воздухом проводят в виде прогулок, общих воздушных ванн. Лечебными факторами является повышение оксигенации организма, стимуляция функции дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, что важно для женщин, условия труда которых связаны с гиподинамией, которая приводит к возникновению застойных явлений в органах малого таза.

Купание в море (таласотерапия) — имеет общеукрепляющий и тонизирующее влияние на организм женщины благодаря действию трех основных факторов морской воды: термического, механического (гидромассаж), химического (в морской воде содержатся ионы калия, натрия, магния, кальция, фтора, брома, иода). Позитивное влияние также имеет физическая нагрузка во время плавания.

Гелиотерапия — действие прямых солнечных лучей повышает сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам внешней среды, имеет  обезболивающий и фибролитический  эффект, положительно влияет на менструальную и секреторную функции женщины. Основная биологическая роль в действии на организм принадлежит ультрафиолетовому излучению, которое вызывает фотохимические реакции,   имеющие как местное (эритема со следующей пигментацией данного участка), так и общее влияние.

Противопоказана гелиотерапия больным с опухолями половых органов, склонностью к маточным кровотечениям, нарушением функции коры надпочечных желез и щитовидной железы, при органических заболеваниях сердца и нервной системы.

Лечение климатическими факторами рекомендуют женщинам с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов вне   обострения, при бесплодии, генитальном инфантилизме, аменорее и гипоменструальном синдроме, истощении и  малокровии, после перенесенных операций на половых органах как последний этап реабилитации.

Бальнеотерапия — лечение ваннами. Основной эффект обеспечивают физико-химические и биологические свойства минеральных вод, в частности их химический, термический и механический эффекты.

При лечении больных гинекологическими заболеваниями чаще всего используют хлоридно-натриевые йодобромные, сероводородные и радоновые воды.

Сероводородные воды применяют при хронических воспалительных процессах женских половых органов, инфантилизме, гипофункции яичников, некоторых формах бесплодния. Противопоказаниями к бальнеотерапии являются острые и подострые воспалительные процессы гениталий, туберкулез половых органов. Лечения сероводородными ваннами проводят на курортах Немиров и Синяк (Украина), Мацеста, Сочи (Россия).

Радоновые ванны имеют аналгезирующее и противовоспалительное действие, снижают уровень эстрогенов, нормализуют функцию щитовидной железы. Противопоказаны они при наличии спаечного процесса в малом тазу. Радоновые ванны применяют на курортах Хмельник, Мироновка, Знамянка, Белая Церковь (Украина), Пятигорск (Россия).

Грязелечение — один из основных методов санаторно-курортного лечения, который широко используется в гинекологии. Химические и физические свойства лечебных грязей имеют десенсибилизующее, рассасывающее и противовоспалительное действие, улучшают функцию яичников, реологические свойства крови и энергетическое  обмен организма. Основными курортами Украины, где применяют грязелечение, – Бердянск, Евпатория, Саки, Словянск, Сергеевка.

Показания к применению грязей: хронический вульвит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит и сальпингоофорит, периметрит, параметрит, аменорея, связанная с гипофункцией яичников, инфантилизм, трубное бесплодие, состояние после пластических операций на половых органах.

Противопоказания: острые воспалительные процессы гениталий, доброкачественные и злокачественные новообразования половых органов, нарушения менструальной функции с гиперэстрогенией, эндометриоз, предраковые и фоновые заболевания половых органов.

Грязи используют в виде тампонов, компрессов, аппликаций, общих и местных грязевых и грязе-минеральных ванн.

В гинекологической практике часто применяют как теплоносители озокерит и парафин. Озокерит — минерал,   являющийся производным нефти и содержит церезин, парафин и другие смолы, минеральные масла. Имеются данные о наличии в его составе эстрогенних гормонов. Применение озокерита стимулирует регенеративные процессы в соединительной ткани, имеет противовоспалительную, десенсибилизирующуе, иммунокоригирующее действие. Парафин — смесь природных углеводородов, полученная в результате перегонки нефти. Раздражая механорецепторы кожи, он улучшает микроциркуляцию, усиливает фагоцитоз, активирует регенеративные процессы.