НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОВ,АТЕРОСКЛЕРОЗ. ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ. МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Углеводы представляют собой обширный класс соединений (производные многоатомных спиртов ) , содержащие моносахариды (глюкоза, галактоза , фруктоза ), олигосахариды (сахароза , лактоза , мальтоза ) и полисахариды ( гликоген , крахмал , гепарин , гиалуроновая кислота и др.). . Доля углеводов в человеческом организме составляет около 2 % сухой массы тела .

В организме человека они выполняют энергетическую, защитную, структурную, рецепторную , пластическую и другие функции. Так, глюкоза является ценным питательным веществом для большинства клеток, особенно ткани мозга. Достаточно отметить , что половина энергии, расходуемой организмом, выделяется за счет окисления глюкозы.

Суточная потребность организма здорового человека в углеводах составляет в среднем 450-500 г. Главным источником углеводов для организма человека – крахмал растительных продуктов.

Поскольку углеводы являются основным энергетическим источником в питания, суточная потребность в них прямо пропорциональна физической активности человека, составляя для взрослых людей (по Ф.Ф.Боечко , Л.О.Боечко, 1993):

• при умственном труде – 430 г

• при легкой физической работе – 490 г

• при средней физической работе – 560 г

• при тяжелом физическом труде – 630 г

 

Пищеварение углеводов

Пищеварение углеводов начинается в ротовой полости, в которой действует a – амилаза слюны ( рН opt = 6,7 ). Фермент катализирует гидролиз 1,4 – гликозидных связей в молекуле крахмала. Этот фермент ендоамилазою, потому что он расщепляет связи, удаленные от конца цепи. В результате образуются олигосахариды ( декстрины ) и небольшое количество дисахарида мальтозы .

Основные реакции расщепления углеводов происходят в тонком кишечнике за счет действия ферментов поджелудочной железы, попадают в полость  двенадцатиперстгой кишки, и собственных ферментов кишечного сока. Подобно превращения белков и пептидов, рядом с полостным пищеварением , в кишечнике происходит пристеночное (на поверхности мембран энтероцытов ) пищеварения углеводов .

Амилазы, действующих в кишечнике – это ферменты α – амилаза (преимущественно ) и β – амилаза, которые синтезируются в поджелудочной железе. Панкреатическая α – амилаза – это ендогликозидаза, подобная фермента слюны, которая гидролизует крахмал и гликоген с образованием смеси разветвленных и неразветвленных олигосахаридов и некоторого количества мальтозы. β -амилаза – панкреатическая екзогликозидаза, которая отщепляет от неразветвленных гомополисахаридних цепей остатки мальтозы .

Дисахаридаз – ферменты, синтезируемые в тонкой кишке и вызывают расщепление до моносахаридов соответствующих сахаров, которые образуются как продукты действия амилаз или поступают в ЖКТ в составе растительных продуктов питания :

1 ) мальтазой – фермент, гидролизует мальтозу до двух глюкоз .

2 ) лактаза – фермент, расщепляющий лактозу (молочный сахар) до двух моносахаридов – галактозы глюкозы .

3 ) сахараза – фермент, гидролизует дисахарид сахарозу с образованием глюкозы и фруктозы .

В результате действия указанных гликозидазних ферментов на растительные и животные углеводы продуктов питания образуется смесь моносахаридов ( в основном глюкозы, фруктозы и галактозы ), которые всасываются клетками кишечного эпителия и поступают в кровь. Глюкоза составляет до 90 % всех моносахаридов крови .

Рис. Схема переваривания и всасывания углеводов

В крови обнаруживаются: глюкоза, в небольшом количестве – фруктоза (2,77 – 27,75 мкмоль / л), две пентозы – рибоза и дезоксиры ¬ боза (20-30 мг / л), гликоген (100-150 мг / л) , основное количество которого содержится в форменных элементах крови, а также следы галактозы, мальтозы, лактозы, сахарозы, маннозы.

Нормальная концентрация глюкозы в крови здорового человека составляет 3,33-5,55 ммоль / л. Этот уровень гликемии является жизненно необходимым для нормального энергетического обмена головного мозга и поддерживается за счет динамического равновесия между физиологическими и биохимическими процессами, поставляющие глюкозу в кровь, и соответствующими процессами, уменьшают ее количество в плазме крови за счет поступления в клетки внутренних органов.

Инсулин является главным гормоном , регулирующим транспорт глюкозы в организме человека. Инсулин выделяется ß – клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Кроме инсулина, поджелудочная железа выделяет другие гормоны, важнейшими из которых являются глюкагон и соматостатин. Глюкагон препятствует некоторым эффектам , вызванным инсулином, а соматостатин тормозит выделение как глюкагона, так и инсулина. Итак, инсулин является важнейшим гормоном поджелудочной железы. Он образуется из полипептида проинсулина, который синтезируется в ß – клетках поджелудочной железы и перед выделением подвергается протеолиза к инсулину и связующего пептида ( ​​С-пептид ). Инсулин и С – пептид выделяются ß – клетками в эквимолярных количествах, следовательно, определение в плазме крови уровня С -пептида может использоваться как показатель способности поджелудочной железы к выделению инсулина.

Биологическое действие инсулина заключается в обеспечении транспорта глюкозы через мембрану клеток мышечной , печеночной и жировой тканей (под влиянием инсулина скорость поступления глюкозы в клетку увеличивается в 20-40 раз). Непосредственный транспорт глюкозы через мембрану клетки осуществляется белками – транспортерами . Инсулин усиливает процессы усвоения глюкозы ( фосфорилирование, окисление, образование гликогена и жиров ), стимулирует синтез липидов и подавляет липолиз, ослабляет активность глюкозо – 6 – фосфатазы, усиливает образование макроэргических соединений , стимулирует транспорт аминокислот через цитоплазматическую мембрану клеток , ослабляет глюконеогенез из белка и способствует его синтеза из аминокислот

Содержание глюкозы в крови , что составляет более 6,2 ммоль / л , характеризует состояние гипергликемии. Снижение содержания глюкозы в 2,7 – 3,0 ммоль / л считается гипогликемиею.Подальший спад его в 2,1-2,4 ммоль / л приводит к гипогликемической коме .

 

 

Гипергликемии могут быть панкреатического и позапанкреатичного происхождения.

Панкреатические гипергликемии встречаются: при сахарном диабете, острых и хронических поражениях поджелудочной железы воспалительным, некротическим или цирротического процессом.

Позапанкреатичние гипергликемии бывают алиментарными, эмоциональными, печеночными, гормональными (заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной секрецией СТГ и АКТГ, заболевания надпочечников, сопровождающиеся усиленной продукцией катехоламинов или ГКС; тиреотоксикоз).

 

Гипогликемии также могут быть вызваны рядом факторов :

1 . Нарушение переваривания и всасывания углеводов ;

2 . Нарушение процессов гликогенолиза и гликонеогенезом ;

3 . Усиленное расщепление глюкозы в тканях ;

4 . Усиленное выведение глюкозы через почки.

5 . Снижение количества глюкозы в крови ( гипогликемия ) проявляется при длительном голодании или повышенной физической нагрузке , когда запасы гликогена в печени резко уменьшаются и в тканях усиленно расщепляется глюкоза.

6 . Гипогликемия наблюдается при микседеме ( гипофункция щитовидной железы) , бронзовой болезни ( гипофункция надпочечников) , а также при гипофункции передней доли гипофиза .

7 . Гипогликемия бывает также при нарушении функции почек вследствие нарушения всасывания глюкозы из первичной мочи в почечных канальцах .

8 . Склонность к гипогликемии вследствие непереносимости некоторых видов сахаров может быть следствием нарушения переваривания и всасывания части дисахаридов . Это преимущественно наследственные заболевания , при которых синтезируются ферменты слизистой оболочки кишечника (т.е. энзимопатии ) , однако подобную картину дает и ингибирование ферментов. Чаще встречается непереносимость сахарозы , лактозы , мальтозы и изомальтозы , что сопровождается усилением брожения и увеличением содержания молочной кислоты в кишечнике .

9 . Резкое ограничение всасывания углеводов при энтероколите , диспепсии , безудержном рвоте , поносе и т.д. сопровождается истощением депо углеводов и может сопровождаться гипогликемией .

 

Изменения концентрации глюкозы в плазме крови приводят к сдвигам в биосинтезе и секреции в кровь гормонов, которые имеют наибольшее значение для регуляции процессов ферментативного контроля метаболизма глюкозы, главным образом глюкагона, инсулина, глюкокортикоидов и соматотропина

Глюкагон. Инсулин

Соотношение глюкагон / инсулин имеет наибольшее значение для регуляции взаимоотношения между активностями процессов глюконеогенеза и гликолиза .

1 . Уменьшение уровня глюкоземии ( гипоглюкоземия , гипогликемия ), что наступает после несколько часов после последнего приема пищи , сопровождается повышением уровня секреции а- клетками островковой части поджелудочной железы гормона глюкагона , который стимулирует процессы глюконеогенеза по рассмотренным выше механизмами . За счет активации каскадной аденилатциклазнои системы в мембранах гепатоцитов глюкагон стимулирует фосфоролиза гликогена, также вносит свой вклад в увеличение уровня свободной глюкозы .

2 . Увеличение уровня глюкозно ( гиперглюкоземия , гипергликемия ) стимулирует секреции β – клетками поджелудочной железы гормона инсулина , который повышает степень проницаемости плазматических мембран многих клеток для глюкозы ( кроме головного мозга) , способствуя их внутриклеточном метаболизма. Инсулин уменьшает скорость синтеза ферментов глюконеогенеза в печени и , наоборот , стимулирует синтез ключевых регуляторных ферментов гликолиза – гексокиназы , фосфофруктокиназы , пируваткиназы , переводя , таким образом , обмен глюкозы с глюкогенных на гликолитический путь . Кроме того , инсулин стимулирует синтез в печени и мышцах гликогена, также является метаболическим процессом , направленным на уменьшение концентрации свободной глюкозы .

Адреналин-гормон мозгового части надпочечников, увеличение секреции которого приводит к повышению уровня глюкозы в крови за счет стимуляции фосфоролиза гликогена (подробно – см.. Главу 13) в мышцах и частично в печени, что, через Г-6-Ф-азную реакцию, сопровождается гиперглюкоземиею.

Глюкокортикоиды, основным представителем которых является кортизол, стимулируют глюконеогенез (и, соответственно, повышают уровень глюкоземии при длительном вве ¬ дневные в организм) за счет стимуляции синтеза в печени ферментов глюконео ¬ генеза – главным образом ФЭП-киназы, и ферментов, превращающих в субстанция ¬ раты глюконеогенеза некоторые глюкогенных аминокислоты (серии, тирозин, триптофан).

Соматотропин – гормон аденогипофиза, что, подобно инсулину, увеличивает проницаемость плазматических мембран клеток мышечной и жировой ткани для глюкозы, но, в отличие от инсулина, – активирует глюконеогенез в печени.

 

 

ГЛЮКОЗА

 

Глюкоза – основной представитель углеводов плазмы ¬ мы. По своей химической природе она альдогексозою, между двумя основными формами которой (циклической и ациклической) устанавливается определенное равновесие. Циклическая структура моносахарида (глюкопиранозы) выступает как отдельное звено олиго- и полисахаридов. Благодаря тому, что глюкоза представлена и альдегидной, форме, она восстанавливающие свойства. С кровью воротной вены она поступает в печень, частично задерживается ее клетками, а частично попадает в общий кровоток и извлекается клетками других органов и тканей.

Рис. Основные пути превращения глюкозы в клетке.

 

Повышение содержания глюкозы в крови при максимуме переваривания повышает секрецию инсулина, ускорения ее транспортировки в клетки, изменяя проницаемость клеточных мембран, активируя ферменты, ответственные за прохождение глюкозы через мембраны. Внутриклеточный обмен глюкозы обеспечивает организм энергией АТФ и иным метаболитами, нужными в других звеньях обмена веществ.

Наиболее распространенной формой патологии веществ с патологией обмена углеводов является сахарный диабет – как вариант гипергликемического состояния

 

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СОДЕРЖАНИЯ ГЛЮКОЗЫ

 

Содержание глюкозы в крови, что составляет 6,2-7,7 ммоль / л, характеризует состояние гипергликемии. Снижение содержания глюкозы в 2,7-3,0 ммоль / л считается гипогликемией; дальнейший спад его в 2,1-2,4 ммоль / л приводит к гипогликемической коме.

Сахарный диабет – это хроническое эндокринно-обменное заболевание, обусловленное абсолютной (нарушение образования) или относительной (нарушение действия) недостаточностью инсулина вследствие действия различных эндогенных (генетических) и экзогенных факторов, которое сопровождается нарушением всех видов обмена веществ, в первую очередь, углеводного из наиболее характерным его проявлением – гипергликемией, поражением различных органов и тканей, в первую очередь, сосудов и нервов.

Клиническая классификация СД (А.С.Ефимов, 1998)

І. Клинические формы:

        1. Первичный: эссенциальный, генетический (с ожирением или без него)

        2. Вторичный (симптоматический): гипофизарный, стероидный, тирогенний, адреналовый, панкреатический (воспаление, опухоли или удаление поджелудочной железы). бронзовый (при гемохроматозе).

        3. Диабет беременных (гестационный).

        4. Нарушение толерантности к углеводам (латентный).

        5. Факторы риска (передддиабет).

ІІ. Типы диабета с течением:

        1. I тип – инсулинозависимый

        2. ИИ тип – инсулиннезависимый

ІІІ. Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелое.

ІV. Состояние компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

 

Клиническая характеристика отдельных типов ЦД

 

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА:

1.      глюкозурии

2.      кетонемия, кетонурии

3.     кетоацидоза

4.      гипераминоацидемия и аминоацидурия

5.      полиурии

6.      полидипсия

7.      полифагия

8.      дегидратации

 

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Определение уровня глюкозы в крови является основным тестом, который служит для диагностирования СД. Кровь для определения концентрации глюкозы необходимо отбирать в пробирок, содержащих фторид натрия, который замедляет метаболизм глюкозы в эритроцитах. При отсутствии таких пробирок пробы крови пациента необходимо немедленно отправить в лабораторию с целью центрифугирования и отделения сыворотки в течение 30 мин с момента забора крови. Содержание глюкозы в крови, что составляет более 6,2 ммоль / л, характеризует состояние гипергликемии

Оральный тест толерантности к глюкозе , ОТТГ

 

Это активная проба, которая служит для окончательного диагностирования сахарного диабета. Очень важна стандартизация выполнения пробы, которая должна соответствовать следующим рекомендациям. ОТТГ имеет небольшое диагностическое значение для госпитализированных пациентов , или для пациентов сразу после переноса тяжелого заболевания. Каждый из названных состояний связан с перенесенным стрессом и повышенной действием гипергликемических гормонов, влияет на толерантность к глюкозе . Длительное отсутствие физической активности , обусловленная , например , болезнью , особенно в условиях постоянного пребывания в постели , может также вызвать изменения в результатах теста. В упомянутых случаях необходимо отсрочить выполнение тестирования минимум на 6 недель .

 Значение уровня глюкозы в плазме крови , установлено на 120 – й минуте тестирования и в одной из других временных точек, равное или выше 11,0 ммоль / л , свидетельствует о наличии СД даже у пациентов , не имеющих проявлений заболевания .

Показания к проведению теста :

а ) предельные значения гликемии натощак или после еды ;

б) глюкозурия ;

в ) ограниченная глюкозурия у беременных ;

г ) беременные, предварительно рожали крупные плоды ( > 4 кг) или имели выкидыши

Подготовка к тестированию :

Минимум за 3 дня до определения пациент должен придерживаться нормальной диеты и нормальной физической активности . Необходимо прекратить курение , не употреблять алкоголь. желательно исключить прием лекарственных средств. Тест необходимо выполнять утром после ночного голодания в течение 10-16 час. Во время голодания , которое предшествует тестированию , пациент может употреблять небольшое количество воды или несладкого чая ( кофепития запрещено) .

Выполнение исследования:

1 . При выполнении исследования пациент должен выгодно сидеть.

2 . Необходимо отобрать натощак капиллярную или венозную кровь ( время 0 ) . В течение следующих

5 мин дать выпить взрослым 75 г безводной глюкозы в объеме около 300 мл воды . Детям дается 1,75 г / кг глюкозы (но не более 75 г).

3 . Следующие пробы крови необходимо отбирать каждые 30 мин в течение двух часов. Проба крови , взятая через 2 часа от времени употребления глюкозы , является последней пробой крови при

выполнения теста.

 

 

Интерпретация орального теста толерантности к глюкозе

 

Нарушение толерантности к глюкозе оказывается, если значение уровня глюкозы во время теста является выше нормального значения, но не достигают значений, которые свидетельствуют о наличии СД. ПТГ не является заболеванием, хотя уровень глюкозы в крови превышает нормальные значения. У пациентов, у которых обнаружены ПТГ, необходимо повторить тест через 6 месяцев и по меньшей мере один раз в год контролировать уровень глюкозы в крови натощак. Беременные, у которых обнаружены ПТГ, должны трактоваться так же, как и другие пациенты с СД.

 

ОТТГ при сахарном диабете

Значение уровня глюкозы в плазме крови, установлено на 120-й минуте тестирования и в одной из других временных точек, равное или выше 11,0 ммоль / л, свидетельствует о наличии СД даже у пациентов, не имеющих проявлений заболевания.

Если концентрация глюкозы равной или выше 11,0 ммоль / л только после 2 часового тестирования при значении натощак 8,0 ммоль / л, то определение необходимо повторить через 6 недель.

 Повторное получение такого же результата теста (уровень глюкозы через 2 ч> 11,0 ммоль / л) свидетельствует о наличии диабета

Внутривенный глюкозотолерантный тест

 

 Внутрішньовенний глюкозотолерантний тест

 

Внутривенный глюкозотолерантный тест позволяет исключить факторы, связанные с недостаточностью переваривания и всасывания углеводов в тонком кишечнике, что влияет на уровень глюкозы крови при пероральном его введении. В течение трех дней до проведения исследования пациент получает диету, содержащую около 150 г углеводов в сутки. Исследование проводят натощак. Глюкозу из расчета 0,5 г / кг массы тела вводят в виде 25% раствора в течение 1-2 мин. Концентрацию глюкозы в плазме крови определяют натощак и через 3, 5, 10, 20, 30, 45 и 60 мин. после введения глюкозы. Иногда одновременно определяют инсулин плазмы крови. Рассчитывают коэффициент ассимиляции глюкозы (К), отражающий скорость исчезновения глюкозы из крови после внутривенного введения. Для этого определяют время (t1 / 2), необходимый для снижения вдвое содержания глюкозы, определенного через 10 мин. после введения. Коэффициент ассимиляции глюкозы определяют по формуле: К = 70/T1/2,

Рис. Внутривенный глюкозотолерантный тест

 

Суточный профиль глюкозы

 

Суточный профиль глюкозы – устанавливается путем определения уровня глюкозы в домашних условиях. Уровень глюкозы в крови в течение суток существенно колеблется у большинства пациентов, которых лечат инсулином. Во время лечения эффект действия отдельных препаратов инсулина может существенно отличаться среди пациентов, которые регулярно употребляют инсулин. Тип препарата инсулина, его доза и время употребления должны индивидуально добираться для каждого пациента. Суточный профиль глюкозы позволяет определить время максимальных изменений уровня глюкозы в крови, а также время действия примененных препаратов инсулина.

 

Время забора проб крови с целью определения суточного профиля уровня глюкозы

 

 

Установка этого профиля в домашних условиях рекомендуется только для пациентов, которые хорошо сотрудничают с врачом и в которых хорошо течение заболевания.

Определение суточного профиля гликемии является методом контроля за СД, который рекомендуется исключительно пациентам с СД I типа. Оценка изменений уровня глюкозы в крови в течение суток позволяет более рационально подобрать дозы и тип предоставляемого инсулина. У пациентов с СД II типа наблюдается значительно более стабильный суточный профиль уровня глюкозы.

Тестирование для ретроспективной оценки уровня гликемии

1 . Гликозилированный гемоглобин

Известно , что в процессе обмена углеводы (глюкоза ) неферментативно связываются с белками , в том числе с гемоглобином . Происходит реакция гликозилирования – присоединение свободных групп альдегида глюкозы в свободных аминогрупп белков. Чрезмерное неферментативное гликозилирования, характерно для условий гипергликемии , явление неблагоприятным , патогенным . Меняется естественная функция гликозилированных белков. Их постоянный избыток приводит к структурным изменениям клеток и различных осложнений , свойственных СД .

Гликозилированный гемоглобин вследствие чрезвычайно прочной связи с кислородом трудно отдает его тканям. Повышение его содержания в крови приводит к возникновению тканевой гипоксии и развитие ангиопатий , что связано с недостаточным насыщением кислородом базальных мембран сосудов. Изменения в структуре тканей и нарушение их функции происходят постепенно , медленно.

Гликозилирования преимущественно подвергается гемоглобин А1 ( HbA1 ) , при определении которого методом хроматографии катионного обмена обнаруживают несколько вариантов : HbA1 , HbA1b и HbA1c . Наиболее распространенным из них является HbA1с , доля которого составляет примерно 60-80 % всего количества гликозилированного гемоглобина.

Неферментативными процесс гликозилирования гемоглобина продолжается в течение всей жизни эритроцита и длится в среднем 120 дней . В пределах этого срока наибольшее влияние на уровень HbA1с крови имеет показатель гликемии за последние 30 дней. Примерно 50 % HbA1с формируется за последний месяц , 25 % – за 2 мес , еще 25 % – за 2-4 предыдущих месяца Известно также , что среди больных диабетом являются лица , имеющие разную склонность к гликозилирования гемоглобина Поэтому у пациентов с одинаковым средним содержанием глюкозы крови разница в уровне HbA1с может достигать 2 %. Последнее необходимо учитывать при выборе индивидуального целевого значения HbA1с .

Международная федерация клинической химии ( International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine / IFCC ) определяет HbA1с как наиболее устойчивый и необратимый критерий, характеризующий наличие СД . В норме содержание HbA1с составляет 4-6% общего гемоглобина . При СД его количество увеличивается в 2-3 раза .

Справедливо считают , что определение HbA1с является более физиологичным методом , чем искусственные условия гипергликемии при глюкозо – толерантного теста.

Сегодня известно более 30 различных методов его анализа , доступных для применения в обычных клинических лабораториях. Все они базируются на двух принципах : 1 ) определении разницы заряда гликозилированных , негликозилированные частиц гемоглобина путем хроматографии катионного обмена , электрофореза , изолектричного фокусировки ) 2) исследовании той структуры гемоглобина , которая связана с глюкозой ( хроматографические и иммунологические методы) .

Все известные методы определения HbA1с разделяют на 4 группы : химические, электрофоретической, хроматографические и иммуноферментные .

Интерпретация значений уровней HbA1 при ЦД

6-8 %	хорошо компенсированным ЦД
8-10 %	достаточно хорошо компенсированным ЦД
10-12 %	частично компенсирован ЦД
12%	декомпенсированный ЦД

 

Необходимо обратить внимание на то, что нормальные значения могут отличаться в различных лабораторий в зависимости от типа применяемого аналитического метода. Если лаборатория определяет HbA1с вместо общего гликогемоглобину (НbА1 то его диагностическое значение несколько ниже. Завышенные значения наблюдаются в случаях присутствия эмбрионального НЬ (HbF) и уремии. Заниженные значения можно обнаружить при острых и хронических кровопотерях, а также при состояниях, сопровождающихся сокращением времени существования эритроцитов (например, гемолитические анемии).

 

2 . Фруктозамин ( гликозилированные белки плазмы)

 

Фруктозамин является показателем степени гликозилирования белков плазмы , в основном альбумина. Этот показатель отражает среднюю величину гликемии в течение 2-3 недель до определения . Диагностическое значение этого теста вроде информации , полученной путем определения НbА1 . Анализ на фруктозамин назначают для кратковременного контроля за уровнем глюкозы в крови , что особенно важно для новорожденных и беременных .

Нормальная концентрация фруктозамина 205 – 285 мкмоль / л .

 Повышение фруктозамина в крови наблюдается при сахарном диабете , почечной недостаточности , гипотиреозе .

 Снижение фруктозамина в крови наблюдается при нефротическом синдроме , гипертиреозе , диабетической нефропатии. Снижение фруктозамина в крови может быть и при приеме аскорбиновой кислоты.

 

Протеинурия и альбуминурия

 

Протеинурия является проявлением развития диабетической нефропатии. Это осложнение определяется клинически ( при отсутствии других известных причин ) , как наличие протеинурии , которая может определяться с помощью теста Albustix (порог чувствительности – 150 мг / л) и составляет по меньшей 0,5 г/24 ч . В этих случаях необходимо определить выделение белков с мочой в течение суток. Известны и более современные показатели развития диабетической нефропатии. В развитии диабетической нефропатии существует период усиленного выделения небольшого количества альбумина , когда не удается выявить протеинурию с помощью теста Albustix . Этот синдром назван микроальбуминурией . Микроальбуминурия характеризуется как выделение альбумина , превышающий 20 мкг / мин в общем сборе мочи ( необходимо точно наводить время сбора мочи ) . Выборочные исследования можно осуществить , принимая для определения утреннюю порцию мочи и определяя выделение альбумин , в отношении количества выделенного креатинина. Соотношение альбумин / креатинин более 2,5 мг / ммоль указывает , что выделение альбумина превышает 20 мкг / мин .

 

Определение инсулина в плазме крови

 

Этот тест является излишним для диагностики сахарного диабета. Однако, он используется для выявления инсулиномы (опухоли поджелудочной железы) . Диагностика инсулиномы базируется на выявлении повышенного уровня инсулина применительно к уровню глюкозы , определенного натощак , в соответствии с уравнением :

 

Определение С-пептида

 

Этот тест на практике используется редко. Он служит для оценки секреторной активности ß-клеток. Определение секреторной активности этих клеток невозможно у пациентов, которых лечат с помощью инсулина, поскольку экзогенный инсулин, введенный пациентам, препятствует определению. Выделение инсулина и С-пептида бета-клетками является эквимолярной. Следовательно, определение С-пептида позволяет отличить гипогликемию, обусловленную инсулиномой (высокий уровень С-пептида) от введения экзогенного инсулина (низкий уровень С-пептида). Определение С-пептида целесообразно у пациентов, требующих лечения инсулином после резекции эндокринной железы, которая продуцирует инсулин. В этих случаях выявления значительно повышенного уровня С-пептида указывает на возможность существования злокачественных метастазов или обновления первичного опухолевого очага. Определение уровня С-пептида нашло применение в функциональном тесте для оценки остаточной секреторной функции бета – клеток после стимуляции глюкагоном. Такое исследование осуществляется в научных целях.

 

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОВ. АТЕРОСКЛЕРОЗ. ДИСЛИПОПРОТЕИНЕМИЯ. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Липиды – это биологические вещества различной химической природы, которые не растворяются в воде, а растворяются в неполярных растворителях.

Большинство липидов сложными эфирами высших жирных кислот и одно-или многоатомных спиртов (глицерина, сфингозина, холестерина), а также высших спиртов (цетилового, мирицилового). Среди высших жирных кислот составными частями липидов чаще всего являются насыщенные: пальмитиновая, стеариновая и ненасыщенные: пальмитоолеиновой, олеиновая, линолевая, линоленовая, арахидоновая.

 

Классификация липидов

 

1. По происхождению: животные и растительные.

2. По месту нахождения в организме: липиды мозга, крови, жировой

       ткани и т.д..

3. По физиологическим значением: конституционные (структурные) и резервные.

4. По строению: простые (нейтральные жиры, стерины и стеридов, воски), сложные (фосфолипиды, гликолипиды), производные (стероиды, жирорастворимые витамины, простагландины).

 

Основные биологические функции липидов

 

1. Энергетическая роль (топливные молекулы-при полном окислении 1 г жира высвобождается около 38,9 кДж (9,3 ккал) энергии)

2. Компоненты клеточных мембран (структурная роль)

3. Предшественники многих гормонов (стероидов)

4. Сигнальные молекулы (простагландины)

5. Защитная роль (липиды окружают важные органы)

6. Кофакторы ферментов (витамин K)

7. Переносчики электронов (убихинон)

8. Защищают от перепадов температур

9. Липиды являются основным источником эндогенной воды. При окислении 100 г жира образуется 107 г воды

 

Суточная потребность в липидах

1.    

 

 Суточная потребность организма человека в липидах составляет 80-100 г. В условиях обычного питания смешанной ( животной и растительной ) пищей нейтральные жиры ( триацилглицеролов ) составляют наибольшую часть ( более 90 % ) с суммарной количества липидов , содержащихся в продуктах питания. С пищей человек получает также несколько граммов сложных липидов и около 0,5 г холестерина ( в составе животных липидов) . Кроме животных жиров , которые имеют преимущественно энергетическую ценность , человек должен получать 20-25 г растительных жиров , в том числе 2-6 г незаменимых полиненасыщенных жирных кислот – линолевой и линоленовой , служащие предшественниками в синтезе биологически активных эйкозаноидов .

Пищеварение липидов

Пищеварение липидов пищевых продуктов осуществляется в двенадцатиперстной кишке под влиянием ферментов , синтезируемых в неактивной форме в экзокринных клетках поджелудочной железы , а именно – липазы , фосфолипазы А2 , холестеролестеразы и собственных ферментов кишечника .

2.     1 . Гидролиз нейтральных жиров происходит за счет действия липазы поджелудочные ¬ ной железы . Активное функционирование панкреатической липазы реализуется в условиях оптимальной щелочности ( рН панкреатического секрета = 7,5-8,0 ) и наличия амфипатичних молекул желчных кислот (главным образом – гликохолевои и таурохолевои ) , которые необходимы для эмульгирования пищевых жиров и образование мицелл триацилглицеролов . Процесс взаимодействия ферментного белка липазы с поверхностью раздела фаз в системе желчно – кислая соль / триацилглицеролов требует также наличия дополнительного фактора – белка колипазы , который содержится в секрете поджелудочной железы . Кроме эмульгирования пищевых жиров, является предпосылкой действия панкреатической липазы , желчные кислоты принимают также участие в формировании и всасывании мицеляр ¬ ных структур (свободные жирные кислоты , моноглицериды ) , которые формируются после гидро ¬ лиза триацилглицеролов

3.     2 . Гидролиз фосфолипидов ( глицерофосфолипидов ) катализируется фосфолипазой А2 , которая синтезируется в поджелудочной железе в виде профермента и превращается ¬ ется в активную форму путем гидролиза определенных пептидных связей в молекуле каталитически неактивного белка. Панкреатическая фосфолипаза А2 гидролизует сложноэфирные связи в положении 2 фосфоглицеридов с образованием лизофосфолипидов . Другие фосфолипазы , содержащихся в кишечном соке , расщепляют глицерофосфолипиды до глицерина , высших жирных кислот , азотистых оснований и фосфорной кислоты.

4.     3 . Гидролиз эфиров холестерина происходит под действием холестеролестеразы с образованием холестерола, всасывается энтероцитами в свободной форме .

В результате рассмотренных биохимических процессов , происходящих с пищевыми липидами в полости кишечника , образуется сложная смесь продуктов , основными компонентами которой являются:

5.     • свободные высшие жирные кислоты (в виде Na + и К + – солей) ;

6.     • 2 – моноацилглицеролы ;

7.     • свободный ( неетерификований ) холестерол ;

8.     • продукты гидролиза глицерофосфолипидов ( глицерин , аминоспирты , соли фосфор ¬ ной кислоты) ;

9.     • триацилглицеролов , содержащие остатки короткоцепочечных (преимущественно С8 – С10 ) жирных кислот.

 

Всасывание продуктов переваривания липидов

 

Сложная смесь продуктов гидролиза липидов, указанная выше, образует липидные мицеллы, которые могут абсорбироваться слизистой кишечника, и практически все жиры пищевых продуктов поступают в грудной лимфатического протока благодаря всасыванию этих мицелл. Проникновение липидных мицелл внутрь энтероцитов происходит путем пиноцитоза или диффузии отдельных липидных молекул через апикальный мембрану клеток.

 

Транспортировка липидов в крови

 

Транспортировка липидов происходит в водной среде, однако липиды нерастворимы в воде, поэтому для транспортировки в крови образуют ассоциаты (липидно-белковые комплексы, липопротеины) с особыми белками – апопротеинами, синтезируемые в клетках печени и в небольшом количестве – в слизистой оболочке тонкого кишечника

 

 

Основные классы липопротеинов плазмы крови

 

1. Хиломикроны (ХМ)

2. Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), или пре-β-липопротеины

3. Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП)

4. Липопротеины низкой плотности, или β-липопротеины (ЛПНП)

5. Липопротеины высокой плотности (ЛПВП), или α-липопротеины

 

Характеристика основных классов липопротеинов

 

Состав липопротеинов плазмы крови в процентах,%

1. Хиломикроны

• образуются в слизистой оболочке тонкой кишки после внутриклеточного ресинтеза триацилглицеролов

• самые липопротеины (180-500 нм в диаметре)

• содержат 85% ТАГ (основная транспортная форма пищевых ТАГ).

• апопротеин B-48 (aпо B-48) – основной белковый компонент

• доставляет ТАГ из кишечника (через лимфу и кровь) к тканям (мышцы – для энергии, жировая ткань – для хранения).

• связывается с мембран-связанной липопротеин липазы (в жировой ткани и мышцах), где триацилглицеролов снова распадаются до свободных жирных кислот и моноацилглицеролу и транспортируются в ткани

• присутствуют в крови только после приема пищи

 

2. ЛПДНЩ

 

• синтезируются в гепатоцитах и частично в энтероцитам

• содержат 50% ТАГ и 22% холестерола

• два апопротеины – aпо B-100 и aпo E

• основные транспортные формы ТАГ, синтезируемые в организме (печени)

• доставляют ТАГ из печени в периферических тканей (мышц для энергии, жировая ткань для хранения)

• связываются с мембран-связанной липопротеин липазы (триацилглицеролов снова деградируют до свободных жирных кислот и моноацилглицеролу)

 

Хиломикроны и ЛПОНП ежесуточно переносят из кишечника и печени в различные ткани в среднем 70-150 г нейтральных жиров.

 

3 . ЛПНЩ

• является основным классом липопротеинов плазмы крови , переносящих холестерин в периферических тканей (содержат около 50 % холестерина )

• ЛПНП образуются в крови с ЛПНП и в печени с ЛППП ( фермент – печеночная липаза )

• Белковый компонент – aпo B -100

• Клетки всех органов имеют рецепторы к ЛПНП

• Рецепторы для ЛПНП локализуются в специализированных участках , содержащих специальный протеин клатрин

• Aпo B -100 на поверхности ЛПНП связывается с рецептором

• Комплекс рецептор ЛПНП поступает в клетку эндоцитоза .

• Образуются эндоцитозных везикулы . Везикулы сливаются с лизосомами

• Лизосомальные липазы и протеазы расщепляют ЛПНП

• Рецепторы ЛПНП возвращаются к плазматической мебран

• Aпo B -100 гидролизуется до аминокислот

• Эфиры холестерина гидролизуются до свободного холестерола и жирных кислот

• Освобожденный свободный холестерол инкорпорируется в мембраны или реестерификуеться для хранения внутри клетки ферментом ацил КоА : холестерол ацилтрансферазы

4 . ЛПВЩ

• образуются в печени и частично в тонком кишечнике

• содержат большое количество белка (около 40 % )

• Белковый компонент Апо Е и Апо С

• подбирают холестерол из периферических тканей , хиломикронов и ЛПОНП и транспортируют его в печень

• фермент лецитин – холестерол – ацилтрансферазы в ЛПВП естерифицирует холестерол , превращает его в эфиров холестерола

 

Содержание общих липидов в норме составляет 3-8 г / л. Группу « общих липидов » плазмы составляют:

1 . Нейтральные триацилглицеролов

2 . холестерол

3 . Фосфолипиды

4 . гликолипиды

5 . Неетерификованые (свободные ) жирные кислоты.

холестерол

 

Холестерол и его эфиры содержатся в крови и других тканях животных и человека: в головном мозге , жировой ткани , печени , желчи и т.п. . В мозге и эритроцитах холестерол содержится преимущественно в свободном виде , а в плазме крови – в виде холестеридив ( этерифицированные холестерол ) . Экзогенный холестерол в количестве 0,3-0,5 г поступает с пищевыми продуктами, а эндогенный синтезируется в организме в количестве 0,8-2 г в сутки.

В норме в крови человека является 3,2-5,2 ммоль / л общего холестерина .

 

Гиперхолестеролемия наблюдается при :

1 . Чрезмерном употреблении холестерола с пищей .

2 . Обтурационная желтуха и холестазе .

3 . Первичном билиарном циррозе печени .

4 . Гипотиреозе ( микседеме , кретинизме ) .

5 . Нефрозах .

6 . Сахарном диабете. У больных сахарным диабетом повышается уровень холестерина , триацилглицеролов и свободных жирных кислот , особенно в состоянии кетоза . Уровень холестерола обычно не превышает 8 ммоль / л . При дефиците инсулина нарушается окисление жирных кислот до конечных продуктов . Накапливается ацетил – КоА , который является исходным материалом в синтезе холестерола. Кроме того , вследствие обеднения печени гликогеном усиливается липолиз в жировой ткани. В крови увеличивается количество свободных жирных кислот.

7 . Эмоциональном напряжении ( длительном и кратковременном ) . Такие вещества , как адреналин , брадикинин , ангиотензин , серотонин , способствуют проникновению ЛП в сосудистые стенки , вызывая сокращение эндотелиальных клеток. С этих позиций можно понять , почему стрессовые ситуации ускоряют развитие атеросклероза.

8 . Семейное гиперхолестеролемия , которая связана со снижением количества или отсутствием рецепторов к аполипопротеина В. У гетерозиготных больных содержание холестерина обычно не превышает 13 ммоль / л, а у гомозиготных – может достигать 40 ммоль / л , при этом сердечные приступы развиваются уже в 2 – летнем возрасте.

 

Гипохолестеролемия наблюдается при пониженном синтезе холестерола в печени во время голодания , действия токсичных веществ , тяжелых поражениях печени ( цирроз , опухоли , гепатиты и др.), гипертиреозе , синдроме мальабсорбции .

 

Еще большую диагностическую ценность имеет определение холестерина в отдельных фракциях липопротеинов . У взрослого здорового человека в ЛПВП содержится от 0,9 до 1,9 ммоль / л холестерина . Повышение уровня холестерина в ЛПВП наблюдается при билиарном циррозе печени , хроническом гепатите , некоторых интоксикациях . Снижение холестерина ЛПВП ниже 0,9 ммоль / л в первую очередь ассоциируется с повышенным риском развития атеросклероза , ИБС , ишемической болезни мозга . В норме ХС ЛПНП не превышает 4,9 ммоль / л .

 

триацилглицеролов

 

Содержание триацилглицеролов у здоровых людей колеблется в широких пределах. Рекомендуемые (желательные ) уровне для взрослых составляют 0,45-1,81 ммоль / л у мужчин и 0,40-1,53 у женщин.

 

Гипертриглицеридемия наблюдается при :

 

1 . Гиперлипопротеинемия I , IIБ , III , IV и V типов .

2 . Вирусный гепатит , алкогольный и билиарный циррозы печени .

3 . Обструкция желчных путей.

4 . Острый инфаркт миокарда и хроническая ИБС.

5 . Тромбоз сосудов мозга.

6 . Сахарный диабет, подагра , гипотиреоз .

7 . Нефротический синдром .

 

Гипотриглицеридемия наблюдается при :

 

1 .Гиполипопротеинемия, например , наследственная абеталипопротеинемия.

2 . Гипертиреоз , гиперпаратиреоз .

3 . Синдром мальабсорбции .

4 . Заболевания печени с тяжелым нарушением ее функции .

 

Фосфолипиды

 

Фосфолипиды – группа липидов , которые имеют в своем составе , кроме фосфорной кислоты , спирт , жирные кислоты и азотистые основания . Фосфолипиды встречаются в клетках всех живых существ в составе белково – липидных комплексов , образующих липидный слой мембран . Каждая мембрана имеет свой специфический набор фосфолипидов . их много в нервной , жировой тканях , а также в печени и почках . Они регулируют проницаемость мембран , участвуют в синтезе белка и транспортировке жиров из печени в жировую ткань , являются основными компонентами липопротеинов крови , составной частью желчи и некоторых ферментов. Общую концентрацию фосфолипидов определяют по содержанию липидного фосфора , на долю которого приходится 4 % относительно молекулярной массы фосфолипидов ( 0,1-0,15 г / л ) .

В норме содержание фосфолипидов в плазме колеблется от 1,52 до 3,62 г / л.

 

Гиперфосфолипидемия наблюдается при :

 

1 . Гиперлипопротеинемии IIа и IIб типов .

2 . Алкогольный и билиарный циррозы печени .

3 . Холестаз , обтурационная желтуха .

4 . Острый инфаркт миокарда и хроническая ИБС.

5 . Панкреатиты .

6 . Нефротический синдром .

 

Причины гиперфосфолипидемии :

1 . Семейная абеталипопротеинемия .

2 . Гипертиреоз .

3 . Тяжелые заболевания печени .

4 . 12- фолиеводефицитная анемия .

5 . Алиментарная дистрофия

 

Свободные жирные кислоты

 

В крови здорового человека содержится 400-800 мкмоль / л свободных жирных кислот.

Основные причины увеличения в крови концентрации неетерификованих жирных кислот :

1 . Атеросклероз .

2 . Острый инфаркт миокарда .

3 . Сахарный диабет

4 . Печеночно- клеточная недостаточность .

5 . Гипертиреоз .

6 . Феохромоцитома .

7 . голодание

Уменьшение содержания свободных жирных кислот в крови наблюдают после введения инсулина и глюкозы .

 

гиперлипопротеинемии

Гиперлипопротеинемия – клинико – биохимический синдром , при котором в плазме крови человека наблюдается повышение (по сравнению с нормой для определенной популяции ) концентрации определенных классов липопротеинов , а также триацилглицеролов и холестерина.

По механизму происхождения выделяют:

– Первичные ( наследственные ) Гиперлипопротеинемии , т.е. такие , которые вызваны генетическими дефектами в синтезе определенных ферментов обмена липидов крови (в частности , липопротеинлипазы , холестерол – ацилтрансферазы ) или Неферментный белков – нарушениями в синтезе определенных апопротеина , рецепторов для апобелков и липопротеинов (в частности ЛПНП ) ;

– Вторичные ( приобретенные) Гиперлипопротеинемии – Гиперлипопротеинемия, развивающиеся вследствие определенных болезней внутренних органов.

Современная классификация гиперлипопротеинемий, предложенная ВОЗ, принимает во внимание клинико-биохимические характеристики нарушений липидного обмена у человека (в частности концентрации ЛПНП, ЛПОНП, триацилглицеролов и холестерола) без учета причин их развития (первичных (генетических) или вторичных). Согласно классификации ВОЗ, выделяют пять основных типов гиперлипопротеинемий (I, II, III, IV, V) и два субтипа (II а и IIb,)

 

                 

Тип I характеризуется высоким содержанием хиломикронов (натощак ) и выраженной гипертриглицеринемиею . Клинически этот тип ГЛП часто проявляется абдоминальным болевым синдромом , ксантоматознимы высыпаниями , липоидные дугой роговицы , гепатоспленомегалией .

Этот тип ГЛП встречается : ​​1 ) при первичной семейной гиперхиломикронемии 2) при сахарном диабете , 3) при панкреатитах 4) при заболеваниях , сопровождающихся избыточной продукцией кортикостероидов .

Тип II характеризуется высоким содержанием ЛПНП и , соответственно, общего холестерола. Есть два варианта:

Тип IIа – значительно повышена концентрация ЛПНП и ХС сочетается с нормальным содержанием ЛПОНП и триглицерола .

Тип IIб – значительно повышена концентрация ЛПНП и ХС сочетается с умеренным повышением содержания ЛПОНП и триглицерола .

Клинически этот тип ГЛП проявляется ранним развитием атеросклероза , ИБС , острого инфаркта миокарда , инсульта и т. д.

Тип II ГЛП встречается : ​​1 ) при первичной семейной гиперхолестеролемия IIа и семейной комбинированной гиперлипидемии IIб 2) при нефротическом синдроме IIа 3) при заболеваниях , сопровождающихся гиперкортицизмом IIа 4) сахарном диабете IIб 5) при гипотиреозе IIб .

Тип III характеризуется высоким содержанием в сыворотке крови триглицеролив , холестерола и патологически измененных ЛПОНП и ЛПНП , которые отличаются значительным содержанием триглицерола , холестерола и одновременно высокой электрофоретической подвижностью.

Клинически этот тип ГЛП также проявляется ранним развитием атеросклероза и ксантоматознимы высыпаниями .

Основными причинами ГЛП III типа являются: 1 ) первичная беталипопротеинемия 2) сахарный диабет , 3) гипотиреоз 4) дисгамаглобулинемии различного происхождения .

Тип IV отличается высоким уровнем ЛПОНП и триглицерола при нормальной концентрации ЛПНП . Содержание ХС в сыворотке крови нормальный или умеренно повышенный .

Клинически этот тип ГЛП также проявляется развитием атеросклероза , в том числе ИБС.

Тип IV ГЛП встречается : ​​1 ) при первичной семейной гипертриглицеролемии 2) ожирении 3) сахарном диабете 4) гипотиреозе 5) нефротическом синдроме и уремии , 6) заболеваниях , сопровождающихся гиперкортицизмом , 7) гипопитуитаризме , 8 ) алкоголизме , 9 ) лечении эстрогенами.

Тип V характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНП , а также триглицеролив и холестерола.

 Клинически проявляется гепатоспленомегалией , приступами абдоминальной колики , развитием панкреатита , ксантоматоз .

Основными причинами ГЛП V типа являются: 1 ) первичная семейная гиперлипидемия (ХМ и ЛПОНП ) 2 ) сахарный диабет , 3) гипотиреоз 4) нефротический синдром и уремия 5) заболевания, сопровождающиеся гиперкортицизмом , 6) алкоголизм , 7 ) лечение эстрогенами .

Гиполипопротеинемии

Снижение содержания липопротеинов также может быть первичным и вторичным.

Первичные гиполипопротеинемии обусловлены наследственным нарушением образования отдельных фракций ЛП или их компонентов

Вторичные ( приобретенные) гиполипопротеинемии обусловлены нарушением всасывания жиров в кишечнике , повышенным катаболизмом отдельных ЛП и т.д.

Основными причинами вторичных гиполипопротеинемий являются:

1 . Снижение содержания ЛПВП

• обтурационная желтуха

• тяжелые заболевания печени

• нефротический синдром

• малярия

• муковисцидоз

2 . Снижение содержания ЛПНП и ЛПОНП

• синдром мальабсорбции

• голодание

• муковисцидоз

• гипертиреоз

• резекция или тяжелые заболевания тонкого кишечника

• функциональная недостаточность поджелудочной железы

Тип I характеризуется высоким содержанием хиломикронов (натощак ) и выраженной гипертриглицеринемиею . Клинически этот тип ГЛП часто проявляется абдоминальным болевым синдромом , ксантоматознимы высыпаниями , липоидные дугой роговицы , гепатоспленомегалией .

Этот тип ГЛП встречается : ​​1 ) при первичной семейной гиперхиломикронемии 2) при сахарном диабете , 3) при панкреатитах 4) при заболеваниях , сопровождающихся избыточной продукцией кортикостероидов .

Тип II характеризуется высоким содержанием ЛПНП и , соответственно, общего холестерола. Есть два варианта:

Тип IIа – значительно повышена концентрация ЛПНП и ХС сочетается с нормальным содержанием ЛПОНП и триглицерола .

Тип IIб – значительно повышена концентрация ЛПНП и ХС сочетается с умеренным повышением содержания ЛПОНП и триглицерола .

Клинически этот тип ГЛП проявляется ранним развитием атеросклероза , ИБС , острого инфаркта миокарда , инсульта и т. д.

Тип II ГЛП встречается : ​​1 ) при первичной семейной гиперхолестеролемия IIа и семейной комбинированной гиперлипидемии IIб 2) при нефротическом синдроме IIа 3) при заболеваниях , сопровождающихся гиперкортицизмом IIа 4) сахарном диабете IIб 5) при гипотиреозе IIб .

Тип III характеризуется высоким содержанием в сыворотке крови триглицеролив , холестерола и патологически измененных ЛПОНП и ЛПНП , которые отличаются значительным содержанием триглицерола , холестерола и одновременно высокой электрофоретической подвижностью.

Клинически этот тип ГЛП также проявляется ранним развитием атеросклероза и ксантоматознимы высыпаниями .

Основными причинами ГЛП III типа являются: 1 ) первичная беталипопротеинемия 2) сахарный диабет , 3) гипотиреоз 4) дисгамаглобулинемии различного происхождения .

Тип IV отличается высоким уровнем ЛПОНП и триглицерола при нормальной концентрации ЛПНП . Содержание ХС в сыворотке крови нормальный или умеренно повышенный .

Клинически этот тип ГЛП также проявляется развитием атеросклероза , в том числе ИБС.

Тип IV ГЛП встречается : ​​1 ) при первичной семейной гипертриглицеролемии 2) ожирении 3) сахарном диабете 4) гипотиреозе 5) нефротическом синдроме и уремии , 6) заболеваниях , сопровождающихся гиперкортицизмом , 7) гипопитуитаризме , 8 ) алкоголизме , 9 ) лечении эстрогенами.

Тип V характеризуется повышенным содержанием хиломикронов и ЛПОНП , а также триглицеролив и холестерола.

 Клинически проявляется гепатоспленомегалией , приступами абдоминальной колики , развитием панкреатита , ксантоматоз .

Основными причинами ГЛП V типа являются: 1 ) первичная семейная гиперлипидемия (ХМ и ЛПОНП ) 2 ) сахарный диабет , 3) гипотиреоз 4) нефротический синдром и уремия 5) заболевания, сопровождающиеся гиперкортицизмом , 6) алкоголизм , 7 ) лечение эстрогенами .

Гиполипопротеинемии

Снижение содержания липопротеинов также может быть первичным и вторичным.

Первичные гиполипопротеинемии обусловлены наследственным нарушением образования отдельных фракций ЛП или их компонентов

Вторичные ( приобретенные) гиполипопротеинемии обусловлены нарушением всасывания жиров в кишечнике , повышенным катаболизмом отдельных ЛП и т.д.

Основными причинами вторичных гиполипопротеинемий являются:

1 . Снижение содержания ЛПВП

• обтурационная желтуха

• тяжелые заболевания печени

• нефротический синдром

• малярия

• муковисцидоз

2 . Снижение содержания ЛПНП и ЛПОНП

• синдром мальабсорбции

• голодание

• муковисцидоз

• гипертиреоз

• резекция или тяжелые заболевания тонкого кишечника

• функциональная недостаточность поджелудочной железы

 

Метаболический синдром

 

« Метаболический синдром » – это комплекс метаболических , гормональных и клинических нарушений , являющихся факторами риска сердечно – сосудистых осложнений » . G. M. Reaven описал четыре составляющих МС : нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет (СД ) типа 2 , ожирение , дислипопротеидемия , артериальная гипертензия и инсулинорезистентность – как объединительный фактор. Однако проведенные эпидемиологические иследования обнаружили у больных с МС другие дополнительные характерные особенности и продемонстрировали связь некоторых симптомов с инсулинорезистентностью .

Сегодня в состав МС предложено включать такие симптомы:

– Инсулинорезистентность и хроническая компенсаторная гиперинсулинемия;

– Нарушение толерантности к глюкозе или СД типа 2 ;

– Артериальная гипертензия ;

– Увеличение массы тела или выраженное ожирение , отложение жира по андроидным типу;

– Низкий уровень холестерина ( ХС) липопротеидов высокой плотности ( ЛПВП )

– Высокий уровень ХС липопротеидов низкой плотности ( ЛПНП )

– Гипертриглицеридемия ;

– Повышение уровня фибриногена , снижение фибринолитической

активности крови и склонность к гиперкоагуляции ;

– Гиперурикемия ;

– Эндотелиальная дисфункция , в том числе микроальбуминурия ( у некоторых авторов – как пашем фактор) [ 3, 4 ] .

МС является кластером четырех кардиометаболического факторов риска:

1 ) ожирение ;

2 ) дислипидемии ;

3 ) АГ ;

4 ) нарушенной толерантности к глюкозе или СД .

В соответствии с методическими рекомендациями по диагностике и лечению СД , предиабета и ССЗ , разработанных ЕТК вместе с Ев –

ропейской ассоциацией по изучению сахарного диабета ( ЕАЦД ) в 2007 г., приведены три варианта идентификации ТС :

1) в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения ( ВОЗ) за 1998 г. ;

2 ) Третьего отчета группы экспертов по выявлению , оценке и лечению гиперхолестеринемии у взрослых ( Adult Treatment Panel III, ATP -III )

в пределах Национальной образовательной программы США по холестерину ( NCEP ) за 2001 г. ;

3 ) Международной диабетологической федерации ( ИDF ) за 2005 г.

Критерии МС, рекомендованные ВОЗ ( 1998)

• ИР, идентифицируется по одному из следующих состояний:

” СД II типа ;

” Гипергликемия натощак ;

“Нарушение толерантности к глюкозе ;

“Усвоение глюкозы меньше нижнего квартиль на фоне гиперинсулинемии и эугликемии при нормальном уровне

гликемии натощак ( < 6,1 ммоль / л , или < 110 мг / дл ) .

• Плюс наличие любых двух факторов из следующих:

“Наличие АГ : систолическое артериальное давление (САД )

> 140 мм рт . ст. или диастолическое ( ДАД) > 90 мм рт . ст. , проведение антигипертензивной терапии ;

” Уровень триглицеридов ( ТГ ) в плазме крови ≥ 1,7 ммоль / л ( ≥ 150 мг / дл ) и / или уровень холестерина ( ХС) липопротеинов высокой плотности ( ЛПВП ) < 0,9 ммоль / л ( < 35 мг / дл ) , у мужчин , < 1 ммоль / л ( < 39 мг / дл ) у женщин ;

“Индекс массы тела ( ИМТ ) < 30 кг/м2 и / или коэффициент объема талия / бедро > 0,9 у мужчин , > 0,85 у женщин , 10

” Уровень альбуминурии ≥ 20 мкг / мин или соотношение альбумин / креатинин ≥ 30 мг / г.

Критерии МС, рекомендованные ATP -III ( 2001)

• Абдоминальный тип ожирения , определенный по окружности талии (ОТ ) : a , b

” У мужчин – более 102 см ( > 40 дюймов);

” У женщин – более 88 см ( > 35 дюймов ) .

• Уровень ТГ > 1,7 ммоль / л ( > 150 мг / дл ) .

• Уровень ХС ЛПВП :

” У мужчин – менее 1,03 ммоль / л ( < 40 мг / дл ) ;

” У женщин – менее 1,29 ммоль / л ( < 50 мг / дл ) .

• Уровень АД> 130 / > 85 мм рт . ст.

• Уровень глюкозы плазмы крови натощак > 6,1 ммоль / л ( > 110 мг / дл ) .

a Наличие избыточного веса и ожирения связана с IP и МС . Однако , ожирения абдоминальным типом в большей степени коррелирует с МС , чем увеличенный ИМТ . Поэтому обычное измерение ОТ рекомендуется для выявления « весового » компонента МС .

b В некоторых пациентов мужского пола могут развиться множественные метаболические факторы риска , если ОТ значительно увеличена ( например , 94-102 см , или 37-39 дюймов ) . Такие пациенты могут иметь значительную генетическую предрасположенность к развитию ИР. Коррекция образа жизни оказывает таким пациентам значительное преимущество .Американская ассоциация по изучению СД ( ADA ) недавно установила предельный уровень глюкозы 5,6 ммоль / л , или 100 мг / дл , превышение которого свидетельствует о наличии предиабета , нарушение толерантности к глюкозе или СД . Этот новый предельный уровень может быть использован для установления более низкой границы определения уровня глюкозы как одного из критериев МС .

Кроме классической представления о МС , изложенной в трех перечисленных документах , была выдвинута концепция « менопаузального МС» ( ММС ,C. Spencer и соавт . , 1997) . На основании тщательного анализа работ , посвященных влиянию менопаузы на чувствительность к инсулину , показатели увеличился и углеводного обмена , распределения жировой ткани и систему гемостаза , а также данных о влиянии заместительной гормональной терапии у женщин , предложено дополнительно выделять ММС как патогенетический комплекс факторов риска ССЗ (в первую очередь – ИБС ) , в основе котрого лежит дефицит эстрогенов .

Распространенность МС среди взрослого населения, определена даже с помощью более « мягких» критериев 2001 г., достаточно высока , и в США составляет 23,7 % ( 24% – среди мужчин , 23,4 % – среди женщин). При этом в возрастной группе 20-49 лет МС чаще наблюдается у че-

чин , в группе 50-69 лет распространенность МС практически одинакова среди мужчин и женщин , а у лиц старше 70 лет МС чаще наблюдается

у женщин. Считают , что большая частота МС у женщин старших возрастных групп по сравнению с мужчинами обусловлена наступлением менопаузы. Этот вывод подтверждается данными исследования , проведенного в США среди женщин- эмигранток из бывшего СССР. В 25 % женщин диагностирован МС по критериям NCEP , кроме того , частота МС была выше у женщин в постменопаузе. При многофакторном анализе с учетом возраста и менопаузального статуса только постменопауза была независимым предиктором возникновения компонентов МС .

Ключевым моментом формирования МС является ИР, которая инициирует патологический круг симптомов, приводящих к появлению тяжелых сердечно – сосудистых осложнений – ИМ , мозгового инсульта и недостаточности кровообращения . Но ИР не возникает спонтанно. В соответствии с современными представлениями , инициирования

ющим моментом ИР чаще служит ожирение , которое , в свою очередь , приводит к развитию АГ и способно вызвать снижение чувствительности

периферических тканей к инсулину и последующее накопление избыточной массы тела . По данным Фремингемского исследования , у лиц с избыточных

вой массой тела вероятность развития АГ и всей сердечно – сосудистой патологии на 50 % выше , чем у лиц с нормальным весом . согласно критериев ВОЗ , выявления и определения степени избыточного веса проводится с помощью расчета ИМТ , который определяется как отношение массы тела к росту в квадрате . Нормальные параметры ИМТ составляют 18,5-24,9 кг/м2.

Золотым стандартом выявления ИР является еугликемична клемп – методика с использованием биостатора . Ее сущность заключается в том , что пациенту в вену одновременно вводят растворы глюкозы и инсулина . Количество инсулина вводят постоянную , а количество глюкозы титруют , чтобы поддерживать определенный ( нормальный ) уровень глюкозы крови . Значение глюкозы , вводимых оценивают в динамике. Скорость введения глюкозы  отображает биологическую эффективность инсулина . Определение ИР этим методом возможно только при наличии соответствующего оборудования .

Косвенными показателями ИР можно считать :

• уровень базальной инсулинемии ;

• индекс Саго – отношение глюкозы ( ммоль / л) до уровня инсулина натощак ( мЕд / мл ) . В норме превышает 0,33 ;

• критерий НОМА – [ инсулин натощак ( мЕд / мл ) × глюкоза натощак ( ммоль / л ) / 22,5 ] . В норме не превышает 2,77 .

M.N. Duncan и соавторы установили , что также можно использовать следующий показатель :

• индекс ИР = ( гликемия натощак) × ( базальный уровень иммунореактивного инсулина) / 25 .

В это же время , сама концепция МС , как кластера факторов риска СД и кардиоваскулярных заболеваний , получила в прошлые год ряд эволюционных преобразований . К 2005 г., согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца и ЕТК , верификация МС проводилася в соответствии с критериями , изложенными в 2001 г. в материалах АТР -III . Однако полученные в последнее время данные внесли существенные коррективы в профилактических концепции МС . Новая редакция определения МС была представлена в апреле 2005 г. на I Международном конгрессе по предиабета и МС в Берлине , который проводился ИDF , и на 75 конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге. Основной мотивацией для выдвижения нового консенсуса по МС стало желание согласовать точки зрения различных специалистов , определить объединенный рабочий диагностический алгоритм и подчеркнуть те области , где необходимо накопление большего количества научных знаний . Принципиально новой позицией было определение абдоминального ожирения как основного критерия диагностики МС с более жесткими нормативными параметрами ОТ ( < 94 см – у мужчин , <80 см – у женщин) , ЛПВП ( > 0,9 ммоль / л – у мужчин , > 1 , 1 ммоль / л – у женщин ), определение гипергликемии натощак ( > 5,6 ммоль / л). К тому же еще раз было подчеркнуто , что макроса дынные осложнения ( ИБС , ИМ , церебральный инсульт) являются главной причиной смерти больных МС и СД . Риск смерти больного МС без клинических проявлений коронарной недостаточности от основных сердечно – сосудистых осложнений такой же , как у больных , ранее перенесших ИМ без МС на момент включения в исследование . Кроме того , еще раз была подчеркнута необходимость адекватности выбора патогенетически обоснованного антигипертензивного лечения , способного защитить органы – мишени , поскольку именно контроль АД является первостепенной задачей для лечения данного контингента больных, позволяет на 51 % уменьшить количество основных сердечно – сосудистых событий , в то время как контроль гиперлипидемии снижает риск смертности от ИБС на 36 % , а коррекция уровня гипергликемии может уменьшить частоту развития ИМ только на 16 %.

 

 

     БИОХИМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

 

Острые затруення часто вызывают лекарства ( около 60 % случаев) , после них идет алкоголь ( 10-15 % ) , а также окись углерода ( 8-10 % ) , пестициды (7-8 % ) , органические растворители (2-3 % ) , едкие вещества ( 3 – 4 % ​​) , грибы ( 2% ) и тяжелые металлы ( 1% ) . Роль лаборатории в диагностике острых отравлений заключается в определении основных параметров и выполнении необходимых токсикологических исследований . К основным биохимических параметров относятся электролиты ( Na + , К + , Cl – НСО3 – ) и осмольнисть , а также метаболиты (глюкоза , мочевина , креатинин ) . Показатели кислотно – щелочного и водно – электролитного баланса позволяют дополнительно вычислить компенсирующие анионы ( анионную недостаточность) и осмольну недостаточность ( ДОСМ ) . Основываясь на упомянутых лабораторных тестах , диагностируют алкогольные и некоторые медикаментозные затруення . Токсикологические анализы увеличивают специфичность и диагностическую чувствительность исследований . Идентификация и количественное определение отравляющих веществ необходимы в тех ситуациях , когда результаты анализов могут существенно повлиять на методы лечения , вид и дозировку антидота. Это касается медикаментозных препаратов, таких как трициклические антидепрессанты , барбитураты , салицилаты , противоэпилептические средства , дигоксин , парацетамол , теофиллин , литий , этанол , этиленгликоль , тяжелые металлы , метанол , а также вину оксигемоглобин и метгемоглобин . Подобное существенное значение имеют также некоторые качественные анализы присутствии в моче фенотиазина , алкалоидов , опиатов , атропина , бензодиазепина . Раннее выявление альфа – Амантина или споров грибов определяет лечебную тактику при затруення мухомором застенчивым .

 

Классификация ядов .

Количество химических соединений , используемых в настоящее время в народном хозяйстве и быту , столь велика , а характер их биологического действия настолько разнообразен , что приходится применять несколько видов классификаций ядов . Они делятся на две группы: общие , основанные на каком-либо общем принципе оценки , подходящем для всех без исключения химических веществ , и специальные, отражающие связь между отдельными физико – химическими или другими признаками веществ и проявлениями их токсичности .

Принципы классификации ядов :

1 . общие:

по химическим свойствам ( химическая)

по цели применения ( практическая) :

промышленные яды , используемые в промышленной среде : органические растворители ( дихлорэтан ) , топливо ( метан , пропан, бутан ) , красители ( анилин ) , хладагенты (фреон ) , химические реагенты ( метанол ) , пластификаторы и многие другие.

ядохимикаты , применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур : хлорорганические пестициды ( гексахлоран , полихлорпинен ) , фосфорорганические пестициды ( карбофос , хлорофос , фосфамид , трихлорметафос -3 , метилмеркаптофос ) ртутьорганические соединения ( гранозан ) , производные карбаминовой кислоты ( Севин ) .

В зависимости от назначения пестицидов различаются инсектициды ( уничтожающие насекомых ) , акарициды ( уничтожающие клещей) , зооциды ( уничтожающие грызунов ) , фунгициды ( уничтожающие грибковые микроорганизмы) , бактерициды ( сокрушительные бактерии) , гербициды ( губительно действующие на растения ) , дефолианты ( удаляя листья растений) , Десиканты ( иссушающие растения) , репелленты ( отпугивающие насекомых) и т.д.

лекарственные препараты , имеющие свою фармакологическую классификацию

 бытовые химикалии , используемые в быту: пищевые добавки ( уксусная кислота ) , средства санитарии , личной гигиены и косметики , средства ухода за одеждой , мебелью , автомобилем и т.д.

биологические растительные и животные яды , которые содержатся в различных растениях и грибах ( аконит , цикута ) , животных и насекомых (змеи , пчелы , скорпионы ) и вызывают отравление при попадании в организм человека

боевые отравляющие вещества , применяемые как токсичное оружие для массового уничтожения людей ( зарин , зоман , иприт , фосген и др.)

 по степени токсичности ( гигиеническая )

по виду токсического действия ( токсикологическая ) по « избирательной токсичности» ;

2 . Специальные :

 по типу гипоксии ( патофизиологическая ) , развивающейся

по механизму взаимодействия с ферментными системами ( патохимическая )

по характеру биологического последствия отравлений (биологическое)

по степени канцерогенной активности и так далее.

Широко используется химическая классификация, предусматривающая деление всех химических веществ на органические , неорганические и элементоорганични . Исходя из принятой химической номенклатуры , определяется класс и группа этих химических веществ

Широко используется химическая классификация, предусматривающая деление всех химических веществ на органические , неорганические и элементоорганични . Исходя из принятой химической номенклатуры , определяется класс и группа этих химических веществ

Отравление этанолом

Острое и смертельное отравление этанолом наблюдается при потреблении дозы 150-500 г чистого алкоголя менее чем за час. Существуют , однако , значительные различия в резистентности ¬ ности к спиртам . Степень интоксикации зависит от концентрации этанола в крови .

Метаболические последствия при острых отравлениях обусловлены как действием собственно этанола и его метаболитов , так и изменением редокс – потенциала печени в течение окисления алкоголя. Снижение индекса НАД + / НАДН тормозит процесс глюконеогенеза , а это ведет к ускорению метаболизма лактатов и накопления молочной кислоты. Накопление алкогольных метаболитов и органических кислот обусловливает развитие метаболического ацидоза .

К основным метаболических нарушений при отравлении этиловым спиртом относятся :

• Гипогликемия – ее непосредственной причиной угнетения процесса глюконеогенеза в печени . Особенно выражена гипогликемия при алкогольной интоксикации человек с малым запасом гликогена в печени , прежде всего детей , голодных лиц , а также алкоголиков.

• Гипергликемия – значительные дозы этанола уменьшают величину периферийного потребление глюкозы и одновременно ускоряют процессы гликогенолиза . Поэтому в сытых лиц , отравленных этанолом наблюдается гипер – или нормогликемия .

• Деловое ацидоз – может иногда сопровождать отравления спиртом Причиной этого является накопление молочной кислоты вследствие угнетения глюконеогенеза . Если концентрация лактатов не превышает 3 ммоль / л . необходимости в специальных лекарственных мероприятиях нет. Превышение лактата концентрации 5 ммоль / л является показанием к лечению , которое не отличается от терапии молочнокислого ацидоза .

• Кетоацидоз – чаще развивается у алкоголиков после многократного

потребление значительных доз этанола. Это состояние является следствием увеличенного липолиза и кетогенеза , а также обезвоживание и глюкопении .

• Этанол в периферических тканях расширяет кровеносные сосуды ( действует как вазодилататор ), поэтому в отравленных лиц дополнительно развивается падения

артериального давления, а также гипертермия .

Лабораторная диагностика . Распознавание отравлений этиловым спиртом обычно основывается на количественном определении этанола в крови и моче . Контролируются также кислотно – щелочной баланс , концентрация лактата , электролиты . Тяжелые отравления этанолом сопровождаются падением рН до 7,2-7,1 и недостаточностью показателей NZ – ряда от -10 до -15 ммоль / л .

 

Отравление метанолом

Метанол – широко распространенный органический растворитель. Минимальная смертельная доза этого ксенобиотиков для человека составляет около 30 г. Метиловый спирт быстро и полностью всасывается из пищеварительного тракта . Максимальная концентрация метанола в крови наблюдается через 1-2 ч после его потребления. Скорость элиминации метанола зависит от дозы и величины его концентрации в крови . Более 95 % ксенобиотика подлежит преобразованию в печени. Остальные неполных 5 % выделяется в неизмененном виде с мочой. Время полураспада метанола при концентрации в пределах 120-150 мг/100 мл ( 40-60 ммоль / л ) составляет 1-2 часа. Скорость элиминации в среднем составляет 9 мг / 1 ООмл / час. При концентрациях в крови , превышающих 150 мг/100 мл , скорость элиминации падает до 6 мг / 1 ООмл / ч ( 2 ммоль / мл / ч) .

Механизм токсического действия . Токсическое действие метанола связано с его метаболизмом в печени . Метиловый спирт при участии алкоголь – дегидрогеназы превращается в токсические метаболиты : муравьиный альдегид и муравьиную кислоту. Муравьиный альдегид учитывая короткое время его полураспада (Т1 / 2 = 1.5 мин ) не играет существенной роли в токсичности метанола. Муравьиная кислота является основным источником ионов водорода и служит основной причиной развития метаболического ацидоза . Изменение редокс потенциала клеток вследствие метаболизма метанола , падение соотношения НАД / НАДН . подавляют процессы глюконеогенеза . В результате этого накапливается молочная кислота и метаболический ацидоз углубляется. Муравьиная кислота ответственна также за повреждения органа зрения : в результате нако ¬ пичення этого ксенобиотика в глазном яблоке повреждается глазной нерв .

 

         Проявления отравления метанолом . Наркотическое действие метилового спирта развивается через 0-8 ч после его потребления: появляются беспокойство , головокружение , атаксия , боли живота , нарушением ¬ ния зрения , потеря сознания , судороги . Позже , через 8-12 ч , в результате накопления органических кислот ( муравьиной , молочной и некоторых кетокислот ) , развивается метаболич ¬ ный ацидоз . Концентрация муравьиной кислоты в крови не превышает 3-4 ммоль / л . Дальнейшие нарушения, развиваются через 12-24 ч, ведут к повреждению нервных центров и органа зрения .

Лабораторная диагностика . Количественное определение метилового спирта в крови и моче позволяет оценить степень и фазу отравления. Концентрация метанола в крови , превышающей 100 мг/100 мл ( 30 ммоль / л ) , в общем является смертельной . Определение метанола в крови более чем через 24 ч после отравления преимущественно дает отрицательный результат. Подтвер ¬ дженням отравление может служить качественное или количественное определение метанола в моче (здесь следовые количества этого ксенобиотика могут проявляться даже через 72 ч).

Определение метанола должно сочетаться с количественным определением этанола в крови и моче как с целью окончательной диагностики , так и с осмотров ¬ вая возможно использование инфузий этилового спирта для лечения отравления . Интоксикация метанолом протекает с тяжелыми нарушениями водно – электролитного баланса и кислотно -щелочного равновесия . При проведении лечения эти показатели должны постоянно контролироваться. Кроме того , особенно это касается алко ¬ Голик , при отравлениях метанолом повышается активность амилазы и липазы . Есть данные о развитии панкреатита , вызванного или потенцированного действием метанола.

Количественное определение метанола в биологическом материале не является абсолютно необходимым для распознавания этого отравления . Лабораторная диагностика может быть проведена на основе общедоступных биохимических параметров кислотно – щелочного и водно – электролитного баланса, доступны практически каждой клинической лаборатории. Основываясь на концентрации электролитов (Na + , К + Сl ¯ , НСО ¯ 3 ) , а также определении осмольности сыворотки , следует вычислить согласно анионную разницу ( допов ¬ нюючих анионы) и разницу осмольности сыворотки.

Проявления отравления метанолом . Наркотическое действие метилового спирта развивается через 0-8 ч после его потребления: появляются беспокойство , головокружение , атаксия , боли живота , нарушением ¬ ния зрения , потеря сознания , судороги . Позже , через 8-12 ч , в результате накопления органических кислот ( муравьиной , молочной и некоторых кетокислот ) , развивается метаболич ¬ ный ацидоз . Концентрация муравьиной кислоты в крови не превышает 3-4 ммоль / л . Дальнейшие нарушения, развиваются через 12-24 ч, ведут к повреждению нервных центров и органа зрения .

Лабораторная диагностика . Количественное определение метилового спирта в крови и моче позволяет оценить степень и фазу отравления. Концентрация метанола в крови , превышающей 100 мг/100 мл ( 30 ммоль / л ) , в общем является смертельной . Определение метанола в крови более чем через 24 ч после отравления преимущественно дает отрицательный результат. Подтвер ¬ дженням отравление может служить качественное или количественное определение метанола в моче (здесь следовые количества этого ксенобиотика могут проявляться даже через 72 ч).

Определение метанола должно сочетаться с количественным определением этанола в крови и моче как с целью окончательной диагностики , так и с осмотров ¬ вая возможно использование инфузий этилового спирта для лечения отравления . Интоксикация метанолом протекает с тяжелыми нарушениями водно – электролитного баланса и кислотно -щелочного равновесия . При проведении лечения эти показатели должны постоянно контролироваться. Кроме того , особенно это касается алко ¬ Голик , при отравлениях метанолом повышается активность амилазы и липазы . Есть данные о развитии панкреатита , вызванного или потенцированного действием метанола.

Количественное определение метанола в биологическом материале не является абсолютно необходимым для распознавания этого отравления . Лабораторная диагностика может быть проведена на основе общедоступных биохимических параметров кислотно – щелочного и водно – электролитного баланса, доступны практически каждой клинической лаборатории. Основываясь на концентрации электролитов (Na + , К + Сl ¯ , НСО ¯ 3 ) , а также определении осмольности сыворотки , следует вычислить согласно анионную разницу ( допов ¬ нюючих анионы) и разницу осмольности сыворотки.

Отравление этиленгликолем

Этиленгликоль широко применяется в незамерзающих охлаждающих жидкостях , а также как компонент жидкостей для мытья окон. Минимальная смертельная доза этого ксенобиотика для человека составляет 50-100 г. Этиленгликоль быстро всасывается из пищеварительного тракта . Максимальные концентрации в крови обнаруживаются через 1-2 ч после энтерального приема . Около 50-80 % потребленной дозы этиленгликоля метаболизируется в печени при участии алкогольдегидрогеназы . Остальные 20-50 % в неизмененном виде выводится с мочой . Период полураспада этиленгликоля составляет около 3 часов.

Механизм токсического действия . Главными токсичными метаболитами этиленгликоля является гликолевая , глиоксалева , щавелевая и муравьиная кислоты. Накопление органических кислот обусловливает тяжелое метаболический ацидоз . Угнетение процесса глюконеогенеза ведет к аккумуляции молочной кислоты и углубления ацидоза . Гликолевая , глиоксалева и щавелевая кислоты имеют также нефротоксическое действие . Подобно как при отравлении метанолом , муравьиная кислота приводит к повреждению органа зрения .

Проявления отравления. В начальной фазе проявления отравления напоминают состояние алкогольного опьянения , после чего развивается синдром типовой метаноловой интоксикации. Дальнейшая динамика отравления этиленгликолем : через 0-3 ч появляется тошнота и часто кровавая рвота в течение следующих 3-12 ч – время ¬ нарушения функции центральной нервной системы : судороги , неврологическая симптоматика и потеря сознания , через 12-24 ч – метаболический ацидоз , нарушения работы сердца , отек легких , через 24-72 ч развивается острая почечная недостаточность с олигурией .

Лабораторная диагностика напоминает диагностику метаноловой интоксикации. Для подтверждения диагноза и выбора терапевтической тактики определяют концентрацию этиленгликоля в сыворотке крови . Острые отравления развиваются при превышении уровня 500 мг / л ( 50 мг / 100 мл ) . Такие концентрации является показанием для проведения гемодиализа . В целом исследование крови дают отрицательный результат , особенно если определение проводят больше , чем через 24 ч после приема яда. Тогда доказательством отравления могут служить результаты определения гликоля в моче , где этот ксенобиотик оказывается даже через 72 ч . Частым нарушением, сопровождает отравления этиленгликолем , является гипокальцемия . Она развивается вследствие хелатного эффекта щавелевой кислоты по ионов кальция. При этом образуется малорастворимых оксалат кальция, кристаллизуется в почках и приводит к падению концентрации Са в плазме крови . Выявление значительного количества кристаллического оксалата кальция в моче является дополнительным критерием диагностики отравления этиленгликолем .

Нарушение кислотно -щелочного равновесия : наблюдается значительное падение рН крови , часто ниже 7,0 и щелочная недостаточность от -15 до -30 ммоль / л . Подобно как при отравлениях другими спиртами , при отравлении этиленгликолем развиваются нарушения электролитного баланса . В крови обнаруживают также снижение его уровня .

Лабораторная диагностика отравлений этиленгликолем , подобно как при метанолового интоксикации , может основываться также на определении анионной разницы и разницы осмольности .

 

Отравление барбитуратами

Барбитураты зависимости от срока их действия можно разделить на три класса .

Метаболизм . После энтерального приема барбитураты относительно легко всасываются в ЖКТ . Максимальная концентрация в крови достигается через 6-18 ч . Учитывая липофильный характер и высокую степень спорид ¬ нености к белкам , барбитураты накапливают ¬ ся в тканях . Резкое уменьшение концентрации медикамента в крови ( в случае форсированного диуреза ) ведет к перераспределению счета из тканей и повышение его концентрации в крови .

Токсическое действие . Токсичность барбитуратов свя ¬ зана главным образом с угнетением центральной нервной системы . Важнейшей проблемой при острых отравлениях этими медикаменты ¬ тами является поражение дыхательной и сердечно – сосудистой систем , нарушения кровообращения и , как следствие , гипоксия . Высокие дозы этих препаты вызывают нарушение сердечной деятельности и падение артериального давления. случаях тяжелых по ¬ травленый развивается сердечная аритмия , вызванная скорее сопутствующими нарушениями кислотно -щелочного равновесия , электролитного баланса и гипоксией , чем собственно действием барбитуратов . Непосредственной причиной смерти при отравлениях барбитуратами является задержка дыхания и сердечно – сосудистая недостаточность .

Лабораторная диагностика . Оценка степени интоксикации основывается на количественном опреде ¬ нии барбитуратов в крови и моче . Токсичными являются концентрации, превышающие 4 мг/100 мл ( для группы медикаментов длительного действия) , а также 2 мг/100 мл ( для группы средне – и кратко ¬ действующих препаратов). Обязательным является определение кислотно -щелочного равновесия , а также кислородного и электролитного баланса .

Отравление кислотами и щелочами

отравления , или , чаще , ожоги кислотами или щелочами , обусловленные случайным приемом препаратов, содержащих эти едкие соединения.

Токсическое действие и проявления . Основными проявлениями интоксикации едкими веществами являются ожоги ротовой полости и пищевода , боль в прилегающих к пищеводу и пищеварительного тракта участках , нарушение кислотно -щелочного и водно – электролитного баланса, дисфония и дисфагия . Часто возникает кровавая рвота , а в тяжелых случаях – нарушение кровообращения вследствие потери жидкости или перфорации ЖКТ .

Лабораторная диагностика . Больше информации можно получить от непосредственного анализа вещества, принимаемой пациентом. Существенно ее сохранения и доставка к лаб ¬ тории. Простые лабораторные тесты позволяют идентифицировать яда. рН < 2 указывает на присутствие кислоты , так же рН > 10 указывает на присутствие щелочи . Концентрация ионов [ Na + ] или [ К + ] > 1000 ммоль / л подтверждает присутствие основы или фосфатов или карбонатов ( натрия , калия) .

Концентрация фосфатов более 0,1-1,0 М / л указывает на фосфаты , или , при одновременной высокой концентрации ионов водорода ( рН < 2 ) подтверждает наличие фосфорной кислоты. Аналогично , высокие концентрации ионов [ СИ ¯ ] > 1 М / л при рН < 2 подтверждают присутствие соляной кислоты.

 

Отравление психотропными препаратами

Более 50 % острых медикаментозных затра ¬ Ень вызванные психотропными препаратами . К этой группе относятся антидепрессанты , успокаивающие и нейролептические средства .

Отравление бензодиазепинами

Фармакологический эффект бензодиазепинов свя ¬ зан с их агонистической взаимодействием с рецепторами γ – аминомасляной кислоты. Связывание лиганда с этими рецепторами потенцирует тормозящее влияние γ – аминомасляной кислоты на другие системы нейромедиаторов : серотонинергические , адренергические , холинергические . Медикаменты этой группе относятся к широко употребляемых и часто передозовуваних . Смертельные случаи происходят довольно редко ввиду низкой токсичности бензодиазепина с той , однако , условием , что их использование не сочеталось с употреблением этанола или других успокаивающих средств. Особенно возрастает поглощение бензодиазепина и угнетение им центров нервной системы под влиянием этанола.

Метаболизм . Бензодиазепины быстро всасываются из пищеварительного тракта . Максимальная концентрация в крови после однократного энтерального приема наблюдается через 2-4 часа. Метаболизм протекает преимущественно в печени . Бензодиазепины выделяются с мочой главным образом в виде метаболитов. Измененная форма составляет менее 5 % принятой дозы .

Проявления интоксикации. В начальной фазе интоксикации появляются неспецифические проявления нарушений центральной нервной системы : сонливость , нарушение речи , равновесия и зрения. Позже развиваются нарушения координации движений и головокружение . В некоторых случаях появляются судороги , нарушения деятельности дыхательного центра , спячка .

Лабораторная диагностика . Подтверждение интоксикации: качественное или количественное определение присутствия метаболитов бензодиазепина в моче.

 

                 

Отравление трициклическими антидепрессантами

Чаще всего с этой группы используется амитриптилин . Лечебные дозы находятся в пределах 25-300 мг / сут . Интоксикация наблю ¬ ригаеться после однократного приема , что превышает 1 г. Смертельные случаи описаны после приема более 3 г амитриптилина .

Проявления интоксикации антидепрессантами.

Данные проявления можно разделить на четыре группы , связанные с: депрессией ЦНС , периферийным антихолинергическим эффектом адренорецепторов эффектом и время ¬ ния сердечной деятельности .

Депрессия центральной нервной системы ведет к развитию делирия , галлюцинаций , потери сознания и нарушений дыхания . Периферийный антихолинергическим токсический эффект обусловливает сухость слизистых оболочек , расширение зрачков , уменьшение перистальтики кишечника . Адренергический и Антиадренергические эффекты обусловливают тахикардию и гипертензию . При острых отравлениях , как следствие антиадрен – ергического эффекта , частым является падение артериального давления. Кардиотоксический эффект приводит : тахикардий – нарушения сердечного ритма ( синусовая тахика ; действие , предсердно- желудочковые блокады , спазмы желудочков различного происхождения ) , падение ртериального давления. Аритмия может розвиеться вследствие антихолинергического эффекта трициклических антидепрессантов , так и в результате их непосредственного хинидин – подобного действия . Кардиологические нарушений проявляются в течение первых четырех часов интоксикации и является наиболее частой причиной смерти, обычно наступает внезапно вследствие мерцание желудочков .

Лабораторная диагностика . Количественное опре ния трициклических антидепрессантов в сыворотке крови позволяет оценить степень интоксикации Возможна также диагностика на основе качественно : определения этих веществ в моче. Терапевтические концентрации трициклических антидепрессантов лежат в пределах 150-300 мкг / мл . После длительного лечения амитриптилином в дозе 150 мг / сут его концентрация в крови может достигать 500 мкг / мл (без токсического эффекта . При острой интоксикации концентрация трициклических антидепрессантов в крови составляет от 300 до 15000 мкг / мл ( 15 мг / мл ) .

Определение параметров кислотно -щелочного равно значение имеет существенное значение особенно при терапевтическом использовании углеводородов . Незначительное повышение рН крови (до 7,5 ) увеличивает связывание трициклических антидепрессантов белками и ослабляет их токсический эффект Одновременно изменение рН увеличивает транспорт калия в клетки и препятствует развитию аритмии.

Отравление фенотиазинами

Фенотиазины являются антагонистами постсинаптических рецепторов допамина . Имеют антихолинергическим эффектом и подавляют связывание норадреналина и 5- гидрокситриптамина . Периферийный антихолинергическим эффект связан с блокированием холинергической передачи .

Метаболизм . Фенотиазины быстро всасываются из пищеварительного тракта . Биологический период их полураспада составляет около 24 часов. Метаболизм протекает в печени . Фенотиазиновые препараты выделяются главным образом мочой форме метаболитов , не изменена форма составляет менее 1 % отжившей дозы .

Токсичные проявления . Токсичность фенотиазинов связана с угнетением функции центральной нервной системы , в результате чего позвиваються сонливость , угнетение дыхания , потеря сознания . Кардиотоксический эффект приводит к падению давления крови , нарушения сердечного ритма , предсердно- желудочковые аритмии. Значительное количество симптомов подобная как при отравлениях трицик ¬ лично антидепрессантами.

Лабораторная диагностика . Диагноз ставят на основании качественного выявления фенотиазиновых метаболитов в моче. Количественное определение концентрации этих медикаментов в крови не имеет никакого клинического значения . При хронической интоксикации микроскопия периферической крови выявляет сдвиг влево : присутствие молодых клеточных форм гранулоцитопоэз , увеличение количества юных и палочкоядерных форм нейтрофилов .

Отравление дигоксином

Острая интоксикация гликозидами наперстянки чаще всего является следствием передозировки в процессе медикаментозной терапии. Иногда трап ¬ ляются случайные отравления детей при потребления ¬ ванные гомеопатических препаратов ( сердечных капель) . Встречаются также отравления вследствие непосредственного потребления растений , по содержат сердечные гликозиды ( наперстянка , олеандр ) . Терапевтические концентрации дигоксина лежат в пределах 0,8-2,2 мкг / л . Существуют значительные колебания индивидуальной чувствительности к действию дигоксина .

Проявления интоксикации. В начальной фазе отравления дигоксином появляются нарушения дея ¬ тельности ЖКТ: анорексия , тошнота , рвота , диарея . Одновременно проявляется эффект воздействия препарата на центральную нервную систему с неврологической симптоматикой : болями головы, галлюцинациями , нарушением восприятия цветов. Кардиотоксический эффект наперстянки приводит к синусовой брадикардии , желудочковой тахикардии с атриовентрикулярной блокадой , мерцательной аритмии предсердий.

Лабораторная диагностика . Контроль работы сердца с помощью ЭКГ . Учитывая нарушения электролитного баланса , необходимо контролировать концентрацию в крови калия , натрия , кальция и магния. При длительных отравлениях чаще наблюдается гипокалемия , при острой интоксикации – гиперкалемия . Подтверждением интоксикации дигоксином служит количественное определение препарата в крови . Токсичные концентрации дигоксина находятся в пределах 3-5 нг / мл ( 3,8-6,4 нмоль / л). Определение повышенной концентрации ¬ ции дигоксина в крови может быть результатом неправильного взятия материала для исследования ¬ ний : сжатия тканей вблизи места взятия крови приводит к повышению уровня дигоксина в биологическом материале . Представленные выше терапевтических ¬ тических и токсичные концентрации касаются случаев , когда кровь для анализа забирают через 8 и более часов после приема медикамента. Поскольку для установления динамического равновесия между концентрациями дигоксина в плазме и тканях необходимо не менее 6 ч, а при острых интоксика -циях материал для определения дигоксина берется в любое удобное для этого время , интерпретации результатов такого анализа потебуе повышенного внимания .

 

Отравление фенацетином и парацетамолом

Фенацетин ( N – ацетилфенетидин ) и парацетамол ( N – ацетиламинофен , ацетаминофен ) относятся к наиболее часто ненаркотических против ¬ болевых средств. Химическое строение обоих этих препаратов очень близка. У человека происходит быстрое дезалкилювання фенацетину и превращения его в фармакологически активную форму – парацетамол.

Метаболизм . После однократного лечебной дозы , 90 % парацетамола подлежит выведению из организма в течение 24 ч, главным образом в виде серных и глюкуроновых эфиров. Неполных 5 % выделяется в неизмененном виде. Остальные 5 % при участии цитохрома Р450 и микросомальных ферментов превращается в активные радикалы N – ацетил -р – бензохинон ( NABC ) . В пределах терапевтических и даже в 2-3 раза более высоких доз , эти радикалы подлежат детоксикации в печени при участии глютатиона . Производные меркаптуриновои кислоты, образующиеся при этом , выводятся с мочой. В случаях острой интоксикации , при одномоментном зуживанни так называемых мегадоз , превышающих 8-10 г , запасы глютатиона быстро исчерпываются и развивается цитотоксический эффект NABC . Ковалентного связывания активного метаболита со структурами гепатоцитов и клеток почек приводит к их некрозу.

Проявления интоксикации. Течение острого отравления парацетамолом или фенацетином можно разделить на три фазы :

• И фаза проявляется через 2-4 ч после приема препарата нарушениями со стороны пищеварительного тракта : анорексией , тошнотой , рвотой , диареей . Дополнительно появляются бледность лица и повышенная потливость. Эта симптоматика различной степени выраженности : может сохраняться в течение 24-48 часов.

• II фаза проявляется через 24-48 ч после приема медикамента симптомами печеночных повреждений : повышением активности трансаминаз , концентрации билирубина в плазме . Часто уже через 12 ч после отравления проявляют продолжение протромбинового времени (снижение протромбинового индекса повышения INR3 ) . Почечные повреждения проявляются повышением в крови уровня мочевины и креатинина.

• IIIфаза начинается через 3-5 дней после приема медикамента. Углубляется симптоматика печеночных повреждений : появляются желтуха , геморрагический диатез и гипогликемия. Развиваются признаки угнетения ЦНС . Наблюдаются также проявления почечных и сердечных повреждений . Чаще всего причиной смерти является повреждение печени . Гепатотоксичность парацетамола или фенацетину хорошо коррелирует с концентрацией в крови ацетаминофена .

Лабораторная диагностика . Специфическая диагностика основана на качественном абс количественном определении ацетаминофена в кровь , и мочи . Количественный анализ позволяет установить степень интоксикации. Терапевтические концентрации медикамента лежат в пределах 10-20 мг / л ( 66-132 мкмоль / л). Токсичные концентрации пре ¬ вышают уровень 100 мг / л. Основными исследованиями для оценки токсического действия медикамента , учитывая его гепатотоксичность , является печеночные пробы крови . Наблюдается значительный рост аспарагин – аминотрансферазы , лактат дегидрогеназы , щелочной фосфатазы ( незначительное повышение ) , билирубина , а также продолжение Протрите ¬ бинов времени. Изменения протромбинового индекса при острых отравлениях проявляются уже через 24 годы после приема препарата . Самая высокая активность трансаминаз сыворотки крови обнаруживается через 72 час. Оценка нефротоксического эффекта основывается на почечном профили крови : мочевина , креатинин , Na , K. На 3-5 сутки развиваются последствия гепато-и нефротоксического действия , в том числе , желтуха , гипогликемия , нарушение гемокоагуляции и функции почек .

 

Отравление салицилатами

Отравление салицилатами чаще вызванные ацетилсалициловой кислотой и Салициламид . Случайные отравления наблюдаются у детей вследствие передозировки . Нарушение функции почек у людей старшего возраста могут зумовлюва ¬ ты накопления медикамента при терапевтического ¬ ном применении производных ацетилсалициловой кислоты. Смертность в этой группе пациентов высока и достигает уровня 25-30 % всех случаев отравлений салицилатами . Одной из причин такой высокой смертности является ошибочная диагностика . Часто отравления салицилатами ошибочно принимают за проявления энцефалопатии , алкогольного опьянения , сердечно – легочной патологии .

Метаболизм . Салицилаты быстро всасываются из пищеварительного тракта . Максимальная концентрация в крови наблюдается через 0,5-1 ч после приема медикамента. Биологический период полураспада составляет 2-4 часа. Процессы всасывания и элиминации подлежат легком перенасыщению . Биогичний период полураспада для высоких доз препарата составляет 15-30 ч . Интенсивность биологических преобразований производных салициловой кислоты обнаруживает значительные индивидуальные колебания . Так , концентрация салицилатов в крови лиц, в течение 3 дней принимали по 55 мг / кг / сут аспирина , колебалась от 49 до 275 мг / л.

Нарушение метаболизма. Салицилаты осуществляют стимулирующее влияние на центральную нервную систему. Повышается возбудимость центра дыхания изменениям рО . , И рСО ” что приводит к увеличению частоты и глубины дыхания . Вследствие разблокирующего влияния салицилатов на процессы окислительного фосфорилирования , возрастает образование СО ” в скелетных мышцах и развивается гипер – вентиляция. Острая интоксикация сопровождения ¬ верждаемой ростом потребления кислорода и глюкозы ( гипогликемия ) . Наблюдается также повышение теплопродукции . Салициловая кислота осуществляет тормозящее влияние на ключевые энзимы цикла Кребса и углеводный обмен . Наблюдается снижение липогенеза . Вследствие дыхательной дисфункции развиваются нарушения кислотно -щелочного равновесия , общест ¬ маджуються кислые метаболиты ( салициловая кислота , кетокислоты ) . Дыхательный алкалоз – проявляется примерно у 20% пациентов ; компенсируется возросшим выделением НСО , ~ , а также Na + и К + , что приводит к уменьшению в плазме концентрации гидрокарбоната и сохранения нормального рН крови .

Метаболический ацидоз – развивается приблизительно ¬ но у 20% пациентов ; накопление органических кислот, образующихся в процессе обмена салицилатов – салициловой , молочной и кетокислот – приводит к повышению концентрации ионов водорода и снижение рН крови .

Смешанные нарушения – развиваются примерно у 60 % пациентов , из них дыхательный алкалоз и метаболический ацидоз охватывают около 50 % случаев с нарушением кислотно -щелочного равновесия , дыхательный и метаболический ацидоз – оставшиеся 10 %. Интоксикация ацетилсалициловой кислотой сочетается с гипогликемией , гипокалемия , гипернатремиею , гиперкальциемией , а также обезвоживанием .

 

Отравление окисью углерода

Окись углерода чаще всего образуется при сжигании угля или углеводородов в условиях недостаточного доступа воздуха . Содержится в продуктах сгорания автомобилей и ванных огривачив .

Метаболизм . Окись углерода быстро поглощает ¬ ется через легкие. В крови при сочетании с гемоглобином образует корбоксигемоглобин ( НЬСО ) ​​. Сродство гемоглобина к CO более чем в 200 раз превышает этот показатель для кислорода . Токсичность окиси углерода связан ¬ на с блокировкой участия гемоглобина в транс ¬ порте кислорода. С другой стороны , в присутствии НЬСО , кривая диссоциации Него , сдвигается влево. Вследствие этого количество кислорода, высвобождение – ся в тканях вследствие диссоциации оксигемоглобина , уменьшается.

Токсическое действие . ЖКТ: на начальных фазах интоксикации появляется тошнота , рвота и диарея . Дыхательная система: конечно интоксикация окисью углерода сопровождается сокращенным дыханием , часто с проявлениями удушья , головными болями , беспокойством , общей слабостью . На поздних стадиях интоксикации наблюдаются угнетение дыхательного центра и отек легких . Кардиотоксический эффект: при отравлении CO развивается расширение кровеносных сосудов и падение артериального давления , аритмия и время ¬ ния сердечных сокращений . Нейротоксическое эффект: непосредственное влияние окиси углерода на дыхательный центр и гипоксия часто обусловливают ограничение поля зрения и даже слепоту.

Лабораторная диагностика . Определение карбоксигемоглобина в цельной крови . Степень интоксикации зависит от концентрации в крови НЬСО . Вследствие некроза мышц при отравлениях окисью углерода в сыворотке крови возрастает активность креатинкиназы и лактатдегидрогеназы . Растет также выделение с мочой миоглобина ( миоглобинурия ) , что приводит к почечной недостаточности .

 

Отравление метгемоглобінутворювальними соединениями

В результате действия на гемоглобин окислителей образуется биологически неактивная форма – гемиглобин или метгемоглобин ( Hb , MetHb ) . В организме в физиологических условиях протекает типичная окислительно – восстановительная реакция окисления гемоглобина ( НЬ ) в метгемоглобина в одном направлении и восстановления гемиглобину к гемоглобину в обратном. Распространенными метгемоглобінутворювальними агентами являются азотистокислый и азотнокислые соли , органические нитросоединения , ароматические амины . Среди медикаментозных факторов метгемоглобинемию могут вызвать ацетилсалициловая кислота , фенацетин , сульфаниламид ; лидокаин , бензокаин , нитроглицерин. По сравнению с гемоглобином , родство метгемоглобина к кислороду и , соответственно, транспортировки последнего значительно ниже. Присутствие метгемоглобина дополнительно обусловливает сдвиг влево кривой диссоциации оксигемоглобина , что ограничивает перенос кислорода к тканям . Следствием является развитие тканевой гипоксии.

Проявления интоксикации. Клиническое проявление интоксикации в форме цианоза развивается тогда , когда концентрация MetHb превышает 15 % от общего гемоглобина . Головная боль , нарушением ¬ ния дыхания , кручение боль, нарушение работы сердца наблюдаются при концентрации MetHb , превышающей 20-30 %. При превышении уровня 55 % развивается брадикардия , гипоксия , ацидоз , нарушение и потеря сознания . Превышение 70 % уровня является смертельным вследствие гипоксии организма.

Лабораторная диагностика . Нормальные показ ¬ ики : концентрация MetHb в крови лиц, не подвергавшихся воздействию метгемоглобинотворчих агентов , составляет 0-2% от общего гемоглобина . При острой интоксикации концентрация MetHb превышает 15 % общего гемоглобина, сопровождается проявлениями цианоза , а взята кровь имеет коричневую окраску. Лабораторное определение уровня метгемоглобина осложняется возможностью ошибок , связанных со слишком длинным хранением материала перед выполнением анализа . Определение метгемоглобина необходимо провести не позднее чем за один час с момента взятия крови , иначе результаты будут заниженными или полностью отрицательными.