НАРУШЕНИЕ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА
Сахарный диабет – это гетерогенная группа заболеваний, которые возникают на почве абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и объединяются наличием общего симптома – гипергликемии.
Сахарный диабет встречается у 1 – 4% населения, среди пожилых людей – в 2 – 30%. В разных регионах распространенность заболевания неодинакова – от нуля у жителей высокогорных районов Новой Гвинеи до 25% среди индианцев (США).
Классификация сахарного диабета
1. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВООЗ, 1999)
Сахарный диабет типа 1 (деструкция в-клеток, которая приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности): А. Аутоимунный. В. Идиопатический.
Сахарный диабет типа 2 (от преобладания резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью к преобладанию секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).
Другие специфические типы диабета:
А. Генетические дефекты функции в-клеток
MODY – 3 (хромосома 12, ген NFA-1а)
MODY – 2 (хромосома 7, глюкокиназы)
MODY – 1 (хромосома 20, ген NFA-4а)
Митохондриальная мутация ДНК
Другие.
В. Генетические дефекты в действии инсулина
Резистентность к инсулину типа А.
Лепречуанизм
Синдром Рабсона – Менденхолла
Липоатрофический диабет
Другие.
С. Болезни экзокринной части поджелудочной железы (Панкреатит, Травма / панкреатектомия, Неоплазии, Кистозный фиброз, Гемохроматоз, Фиброкалькулезная панкреатопатия)
Д. Ендокринопатии (Акромегалия, Синдром Иценко-Кушинга, Глюкагонома, Феохромоцитома, Тиреотоксикоз, Соматостатинома, Альдостерома, Другие)
Е. Сахарный диабет, индуктируемый лекарствами и химикатами: (Вакор, Пентамидин, Никотиновая кислота, Глюкокортикоиды, Тиреоидные гормоны, Диазоксид, Антагонисты ß-адренорецепторов, Тиазиди, Дилантин, ß –интерферон, другие).
F. Инфекции (Врожденная краснуха, Цитомегаловирусная)
G. Необычные формы имуноопосредствованного диабета
“Stiff-man” – синдром (синдром недвижимости)
Аутоантитела к рецепторам инсулина
Другие генетические синдромы, которые порой совмещаются с диабетом (Синдром Дауна, Синдром Клайнфельтера, Синдром Тернера, Синдром Вольфрама, Атаксия Фридрейха, Хорея Гентингтона, Синдром Лоренса-Муна-Бидля, Миотонична дистрофия, Порфирия, Синдром Прадера – Вили, Синдром Лоренса-Муна-Бидля, Миотоничная дистрофия, Порфирия, Синдром Прадера – Вили, Другие)
Гестационный сахарный диабет.
2. Клиническая классификация сахарного диабета (А.С.Єфимов, 1998)
Клинические формы:
1. Первичный: есенциальний, генетический ( с ожирением или без него)
2. Вторичный (симптоматический) (гипофизарний, стероидный, тирогенний, адреналовий, панкреатический (воспаление, опухоли или удаления поджелудочной железы), бронзовый (при гемохроматозе)
3. Диабет беременных (гестационный).
4. Нарушение толерантности к углеводам (латентный).
5. Факторы риска
Типы диабета за ходом:
1. И тип – инсулинозависимый
2. И И тип – инсулинонезависимый
Степень тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый.
Состояние компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсований.
Наличие ангиопатий и нейропатий:
1. Микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия, ангиопатия (капилляропатия) нижних конечностей)
2. Макроангиопатия (поражение сосудов сердца, мозгу, нижних конечностей, или другой локализации)
3. Универсальная микро-, макроангиопатия
4. Нейропатия (периферическая, автономная, висцеральна, энцефалопатия)
Поражение других органов и систем (гепатопатия, дермопатия, ентеропатия, катаракта, остеоартропатия)
Острые осложнения диабета: кома
Кетонемическая (кетоацидотическая) кома, Гиперосмолярная кома
Гиперлактацидемична кома, Гипогликемическая кома
В основе деления сахарного диабета на инсулинозависимый и инсулинонезависимый лежит клинический факт: зависит ли жизнь больную от ежедневных инъекций инсулина или не зависит. Клиническая характеристика сахарного диабета зависит от типа заболевания.
ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Эта форма диабета чаще всего развивается у детей и людей молодого возраста (до 35 годов). Заболевание возникает в результате абсолютной недостаточности инсулина. Характерными чертами является инсулинопения и склонность к кетоацидозу. Пациентам жизненно необходим инсулин, без него быстро наступает декомпенсация и развивается кетоацидотична кома.
Этиология. Болезнь имеет генетическую основу. Склонность к развитию этого ИЗЦД предопределена генами, которые принадлежат к главному комплексу гистосовместимости (НLА): HLA-DR3 или HLA-DR4, DQ2 и DQ8. Взаимосвязь генетических и иммунных механизмов предопределена расположением генов системы HLA поблизости локусу, ответственного за иммунный ответ организма, на 6-й хромосоме. Считают, что эти гены формируют низкую сопротивляемость клеток поджелудочной железы к внешним влияниям и высокую готовность их к деструкции при генетически детерминированной ограниченной способности их к регенерации. Компоненты НLA-системы передаются из поколения в поколение, потому и высокая склонность клеток к деструкции также передается от родителей к детям.
Типичным поражением островков поджелудочной железы на момент диагностики сахарного диабета является их лимфоцитарная инфильтрация и выборочная деструкция клеток. До времени, когда развивается выраженная клиническая картина заболевания, разрушается уже 85-90 % b-клеток . Соответственно уменьшается содержание инсулина в крови. Если в это время больные получают препараты инсулина, то в большинстве из них наступает улучшение функции клеток и даже несколько увеличивается их количество. Но через 6-9 месяцев от времени постановки диагноза функция b-клеток опять снижается, и больной навсегда попадает в зависимость от экзогенного инсулина.
Следовательно, ИЗЦД – это результат нарушения равновесия между деструкцией клеток и их регенерацией в сторону преобладания деструкции
Патогенез. Выделяют два типа ИЗЦД – аутоимунний и вируси ндукований, в зависимости от механизма поражения клеток .
Аутоимунний ИЗЦД связан с геном HLA-DR3. Болезнь часто совмещается с другими эндокринопатиями (аутоимунний тиреоидит, Адисонова болезнь). Аутоимунний ИЗЦД характеризуется тем, что в крови больных находят аутоантитела против эндокринной части поджелудочной железы. Могут формироваться аутоантитела к цитоплазме островкових клеток, которые реагируют со всеми типами эндокринных клеток в панкреатических островках (a,b, d), аутоантитела к поверхности островкових клеток, которые реагируют главным образом из ß-клетками, комплементзалежни цитотоксические аутоантитела. Патогенез разрушения ß-клеток аутоантителами до конца не выяснен. Один из механизмов антигеноспецифи ческий и опосредствованный Т-лимфоцитами (продукция лимфокина), другой сводятся к неспецифическим воспалительным реакциям, таких как продукция макрофагами цитокинов, которые инициирующие образование свободных радикалов окиси азота и кислорода, которые грубо повреждают ß-клетоки.
Вирусиндукований ИЗЦД. Развитию этого типа болезни часто предшествуют перенесенные вирусные инфекции – краснуха, кир, эпидемический паротит, вирусный гепатит. Эти вирусы первично повреждают ß-клетоки, но только у тех людей, которые генетически склонны к такому повреждению. Эту склонность предопределяет наличие гена DR4. Патогенное действие вирусов в целом не является специфическим. Она заключается в развитии воспалительного процесса в островках Лангерганса. Сначала развивается лимфоидная инфильтрация пораженных островков, а затем их повриждения. Вирусы также могут изменить антигенные свойства мембран поврежденных ß -клеток и вызывать на них аутоагрессию.
ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Болезнь годами может перебегать вообще бессимптомно (без гипергликемии) и впервые проявляется у людей, старшие 40 лет. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЦД) отличается от первого типа тем, что больные обходятся без внешнего инсулина. Для лечения достаточно диетотерапии и пероральных препаратов, которые снижают уровень сахара в крови. Инсулин обычно придется назначать при стрессовых условиях (травма, операция).
Этиология и патогенез. 1. Генетические факторы. Генетическая склонность к ИНЦД прослежена очень четко. Но специфического генетического маркера для него не найдено. Известно только, что склонность к ИНЦД не сцеплена с главным комплексом гистосовместимости. Считается, что развитие ИНЦД предопределено не одним, а многими генами. Потому этот тип диабета относят к полиети ологичних заболеваниям.
2. Нарушение функции ß-клеток поджелудочной железы. Установлено, что количество ß-клеток у больных на ИНЦД уменьшено, кроме того, реакция их на нагрузку глюкозой не проявляется ростом секреции инсулина. Это связывают с амилоидозом островков Лангерганса. Амилин продуцируется секреторными гранулами ß-клеток вместе с инсулином. Он индуктирует апоптоз ß-клеток , тоесть генетически запрограммированную их гибель. Именно апоптоз, вызванный амилоидозом, ведет к развитию инсулинозалежности по мере прогресса И НЦД. У некоторых больных из ИНЦД причиной болезни оказался синтез аномальной, менее активной молекулы инсулина в результате мутации гена инсулина, локализованного в 11-й хромосоме (так называемый, мутантний инсулин).
3. Инсулинорезистентнисть. Она возникает или на генетической основе, или в результате внешних влияний, которые считаются факторами риску И НЦД. Факторами, которые формируют инсулинорезистентность, является уменьшение количества рецепторов и их родства к инсулину на клетках-мишенях. Хроническая резистентность рецепторов тянет за собой хроническую гиперфункцию ß-клеток и гиперпродукцию инсулина, который в свою очередь повышает резистентность рецепторов. Если не принять лечебных мер и не разорвать порочного круга, то ß-клеток и могут оказаться несостоятельными выдержать долговременную нагрузку, и возникнет диабет.
MODY-диабет
Данное заболевание представляет собой неоднородную группу аутосомно-доминантных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами, приводящими к ухудшению секреторной функции β-клеток поджелудочной железы. MODY-диабет встречается примерно у 5 % больных диабетом. Отличается началом в относительно раннем возрасте. Больной нуждается в инсулине, но, в отличие от пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, имеет низкую инсулинопотребность, успешно достигает компенсации. Показатели С-пептида соответствуют норме, отсутствует кетоацидоз. Данное заболевание можно условно отнести к «промежуточным» типам диабета: оно имеет черты, характерные для диабета 1-го и 2-го типов.
ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Возникает во время беременности и может полностью исчезнуть или значительно облегчиться после родов. Механизмы возникновения гестационного диабета схожи с таковыми в случае диабета 2-го типа. Частота возникновения гестационного диабета среди беременных женщин составляет примерно 2—5 %.
Несмотря на то, что после родов этот тип диабета может полностью исчезнуть, во время беременности это заболевание наносит существенный вред здоровью матери и ребёнка. Женщины, страдавшие гестационным диабетом во время беременности, подвержены большому риску заболеть впоследствии диабетом 2-го типа. Влияние диабета на плод выражается в избыточной массе ребёнка на момент рождения (макросомия), различных уродствах и врождённых пороках развития. Данный симптомокомплекс описан как диабетическая фетопатия.
Нарушение обмена веществ при недостаточности инсулина
При инсулиновой недостаточности нарушаются все виды обмена веществ. Эти нарушения особенно четко выражены при сахарном диабете.
Нарушение углеводного обмена. Углеводный обмен при сахарном диабете характеризуется следующими особенностями:
Резко снижен синтез глюкокинази, что при диабете почти целиком исчезает из печенки, которая приводит к уменьшению образования глюкозо-6-фосфату в клетках печенки. Этот момент рядом со сниженным синтезом гли когенсинтетази обусловливает резкое замедление синтеза гликогена. Происходит обеднения печенки гликогеном. При недостатке глюкозо-6-фосфату тормозится пентозофосфатний цикл;
Активность глюкозо-6-фосфатази резко растет, потому глюкозо-6-фосфат дефосфорилюється и поступает в кровь в виде глюкозы;
Тормозится переход глюкозы в жир;
Снижается прохождение глюкозы через клеточные мембраны, она плохо усваивается тканями;
Резко ускоряется глюконеогенез ‑ образование глюкозы из лактата, пирувата, аминокислот, жирных кислот и других продуктов неуглеводного обмена. Ускорение глюконеогенеза при сахарном диабете обусловленно отсутствием подавляющего влияния (супрессии) инсулина на ферменты, которые обеспечивают глюконеогенез в клетках печенки и почек: пи руваткарбоксилаза, глюкозо-6-фосфатаза и др.
Таким образом, при сахарном диабете имеют место избыточная продукция и недостаточное использование глюкозы тканями, в результате чего возникает гипергликемия. (повышение уровня глюкозы в крови выше 5,55 ммоль/л). Содержание сахара в крови при тяжелых формах может достигать 15-16 ммоль/л и выше. При этом резко растет осмотическое давление крови, которая ведет к зневодення клеткам организма. В связи с дегидратацией глубоко нарушаются функции центральной нервной системы.
Пищевые продукты содержат различные типы углеводов. Некоторые из них, такие как глюкоза, состоят из одного шестичленного гетероциклического углеводного кольца и всасываются в кишечнике без изменений. Другие, такие как сахароза (дисахарид) или крахмал (полисахарид), состоят из двух или более связанных между собой пятичленных или шестичленных гетероциклов. Эти вещества подвергаются расщеплению под действием различных ферментов желудочно-кишечного тракта до молекул глюкозы и других простых сахаров, и, в конечном счёте, также всасываются в кровь. Помимо глюкозы в кровь поступают и такие простые молекулы, как фруктоза, которые в печени превращаются в глюкозу. Таким образом, глюкоза является основным углеводом крови и всего организма. Ей принадлежит исключительная роль в обмене веществ организма человека: она является основным и универсальным источником энергии для всего организма. Многие органы и ткани (например, мозг) могут использовать в качестве источника энергии только глюкозу.
Основную роль в регуляции углеводного обмена организма играет гормон поджелудочной железы — инсулин. Он представляет собой белок, синтезируемый в β-клетках островков Лангерганса (скопление эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы) и призван стимулировать переработку глюкозы клетками. Почти все ткани и органы (например, печень, мышцы, жировая ткань) способны перерабатывать глюкозу только в его присутствии. Эти ткани и органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани и органы, например мозг, не нуждаются в инсулине для того, чтобы перерабатывать глюкозу, и потому называются инсулиннезависимыми.
Непереработанная глюкоза депонируется (запасается) в печени и мышцах в виде полисахарида гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращён в глюкозу. Но для того, чтобы превратить глюкозу в гликоген, тоже нужен инсулин.
В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах: от 70 до 110 мг/дл (миллиграмм на децилитр) (3,3—5,5 ммоль/л) утром после сна и от 120 до 140 мг/дл после еды. Это происходит благодаря тому, что поджелудочная железа производит тем больше инсулина, чем выше уровень глюкозы в крови.
При недостаточности инсулина (сахарный диабет 1-го типа) или нарушении механизма взаимодействия инсулина с клетками организма (сахарный диабет 2-го типа) глюкоза накапливается в крови в больших количествах (гипергликемия), а клетки организма (за исключением инсулиннезависимых органов) лишаются основного источника энергии.
Значение гипергликемии в патогенезе заболевания двойное. Она играет адаптивную роль, потому что при ней тормозится распад гликогена и частично усиливается его синтез. При гипергликемии глюкоза лучше проникает в ткани и они не испытывают резкого дефицита углеводов. Гипергликемия имеет и негативное значение. При ней повышается концентрация глюко- и мукопротеїдов, что легко выпадают в соединительной ткани, способствуя образованию гиалину. Потому для сахарного диабета характерным является раннее поражение сосудов атеросклерозом. Атеросклеротический процесс захватывает коронарные сосуды сердца (коронарная недостаточность), сосуда почек .
Нарушение жирового обмена. При дефиците инсулина снижено образование жира из углеводов, в жировой ткани уменьшен ресинтез триглицериди в из жирных кислот. Усиливается липолиз, что в норме подавлялся инсулином. При этом повышается выход из жировой ткани неэстерифицированных жирных кислот и снижается отложение в ней жира. Это ведет к исхуданию и повышению содержания в крови неэстерифицированных жирных кислот. Последние ресинтезуются в триглицерид в печенке, создавая предусловием для ее ожирения. Ожирение печенки не происходит, если в поджелудочной железе (в клетках эпителия мелких проливов) не нарушена продукция липокаїну, который большинство исследователей относит к гормонам. Липокаин стимулирует действие липотропных пищевых веществ (сыр, баранина и др.), богатых метионином. Метионин есть донатором метильних групп для холина, который входит в состав лецитина. С помощью последнего жир выводится из печенки. Сахарный диабет, при котором есть недостаточность инсулина без нарушения продукции липокаину, называется островковим. Ожирение печенки при нем не происходит.
Если инсулиновая недостаточность сообщится с недостаточной продукцией липокаїну, развивается тотальный диабет. Он сопровождается ожирением печенки. В митохондриях печеночных клеток начинают интенсивно образовываться кетоновые тела.
Кетоновые тела. К ним относятся ацетон, ацетоуксусная и в-оксимасляна кислоты. В механизме накопления кетоновых тел при сахарном диабете имеют значение много факторов.
Нормальная концентрация кетоновых тел в крови не превышает 0,02 г/л (2,0 мг%) (по ацетону). При сахарном диабете их концентрация растет в много раз (гиперкетонемия) и они начинают осуществлять токсичное действие. Это действие связано со способностью ацетона растворять жиры. Кетоновые тела в токсичной концентрации инактивують инсулин, увеличивая явления инсулиновой недостаточности. Они вызывают нарушение функции клеток, притеснения ферментов. Они влияют на центральную нервную систему, обусловливая развитие самого тяжелого состояния ‑ диабетической коми. Для нее характерная потеря сознания, частый пульс слабого наполнения, снижения артериального давления, периодическое дыхание. Диабетическая кома сопровождается выраженным негазовым ацидозом. Щелочные резервы плазмы крови исчерпываются, ацидоз становится некомпенсированным, рН крови падает до 7,1—7,0 и ниже.
Кетоновые тела выводятся с мочой в виде натриевых солей (кетонурия). При этом уменьшается концентрация натрия в крови, повышается осмотическое давление мочи, которая способствует полиурии.
При сахарном диабете нарушается холестериновий обмен. Избыток ацетоуксусной кислоты идет на образование холестерина ‑ развивается гиперхолестеринемия.
Нарушение белкового обмена. Синтез белка при сахарном диабете снижается, потому что выпадает или резко ослабляется стимулирующие влияние инсулина на энзиматические системы этого синтеза, снижается уровень энергетического обмена, который обеспечивает синтез белка в здоровом организме.
При недостаточности инсулина происходит образование углеводов из аминокислот и жира (глюконеогенез). При этом аминокислоты теряют аммиак, переходят в α-кетокислоты, что и идут на образование углеводов. Аммиак, который накапливается, обезвредился за счет образования мочевины, а также связывания его бы α-кетоглютаровой кислотой с образованием глутамата. Растет потребление β-кетоглютарової кислоты, при дефиците которой снижается интенсивность цикла Кребса. Недостаточность цикла Кребса способствует еще большему нагромождению ацетилкоензиму А и, следовательно, кетоновых тел.
В результате нарушения белкового обмена при диабете тормозятся пластичные процессы, снижается выработка антител, ухудшается заживление ран, снижается стойкость организма к инфекциям.
К основным симптомам относятся:
Гипергликемия. Повышение концентрации сахара в крови свыше 6,6 ммоль/л связано, прежде всего, со снижением утилизации глюкозы периферическими тканями, в частности мышечной и жировой. Независимо от типа сахарного диабета, снижение утилизации глюкозы имеет мембраногенную природу. И в случае инсулинопении (ИЗСД), и в случае и нсулинорезистентности (ИНСД) страдает инсулинорецепторное взаимодействие. Из-за этого в мембрану клеток-мишеней не встраиваются белки-трансмиттеры глюкозы, и ее проникновение в клетку ограничивается. Уменьшается использование глюкозы на энергетические потребности (в миоцитах) и замедляется липогенез – откладывание глюкозы впрок в форме жира (в жировых клетках).
Глюкозурия. У здорового человека глюкоза в моче практически отсутствует. За сутки ее выделяется не больше
Полиурия. Глюкоза – осмотически активное вещество. Рост концентрации ее в первичной моче предопределяет повышение осмотического давления первичной мочи, и вода выделяется наружу вместе с осмотический активной глюкозой (осмотический диурез). За сутки больной выделяет 3-
Жажда – следствие дегидратации, а также нагромождения в крови глюкозы, мочевины и натрия
Потеря массы тела вызвана потерей глюкозы через почки, а также распадом белков и жира в процессе глюконеогенеза
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Самыми частыми осложнениями диабета выступают кетоацидоз, диабетические ангиопатии и диабетические нейропатии.
Острые осложнения представляют собой состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета.
Диабетический кетоацидоз — тяжёлое состояние, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров (кетоновые тела). Возникает при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — инфекциях, травмах, операциях, при недостаточном питании. Может приводить к потере сознания и нарушению жизненно важных функций организма. Является жизненным показанием для срочной госпитализации.
Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения (обычно ниже 3,3 ммоль/л), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, непривычной физической нагрузки или недостаточного питания, приёма крепкого алкоголя. Первая помощь заключается в даче больному раствора сахара или любого сладкого питья внутрь, приёма пищи, богатой углеводами (сахар или мёд можно держать под языком для более быстрого всасывания), при возможности введения в мышцу препаратов глюкагона, введения в вену 40 % раствора глюкозы (перед введением 40 % раствора глюкозы нужно ввести подкожно витамин B1 — профилактика локального спазма мышц).
Гиперосмолярная кома. Встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом 2-го типа в анамнезе или без него и всегда связана с сильным обезвоживанием. Часто наблюдаются полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием синдрома. Пожилые люди предрасположены к гиперосмолярной коме, так как у них чаще наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Ещё одна сложная проблема — изменение функции почек (обычно встречается у пожилых) — препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипергликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукции кетонов. Уже начавшаяся гипергликемия ведёт к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, в отсутствие лечения, к смерти. Является жизненным показанием для срочной госпитализации. На догоспитальном этапе вводят в/в капельно гипотонический (0.45 %) р-р хлорида натрия для нормализации осмотического давления, а при резком снижении артериального давления вводится мезатон или допамин. Также целесообразно (как и при других комах) проведениеоксигенотерапии
Лактацидотическая кома у больных сахарным диабетом обусловлена накоплением в крови молочной кислоты и чаще возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты. Основной причиной развития лактацидотической комы является резкое смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону; обезвоживания, как правило, при этом виде комы не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса. Клинически отмечаются помрачение сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушение дыхания и появление дыхания Куссмауля, снижение АД, очень малое количество выделяемой мочи (олигурия) или полное её отсутствие (анурия). Запаха ацетона изо рта у больных при лактацидотической коме обычно не бывает, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Следует помнить, что лактацидотическая кома чаще развивается у больных, получающих сахароснижающие препараты из группы бигуанидов (фенформин, буформин). На догоспитальном этапе вводят внутривенно капельно 2 % содовый раствор (при введении физраствора может развиться острый гемолиз) и проводят оксигенотерапию.
Кетоацидоз. При сахарном диабете нарушаются оба механизма регуляции синтеза кетоновых тел – и на уровне клеток, и на уровне гепатоцита. Стимуляция кетоновыми телами рецепторов клеток не приводит к увеличенному выходу инсулина. В условиях инсулинопении в митохондрии гепатоцита продолжают непрестанно поступать жирные кислоты в неограниченном количестве. Печенка вынуждена продуцировать кетоновые тела в таких количествах, которые значительно превышают возможности внепеченочных тканей их утилизировать. В результате концентрация кетоновых тел в крови достигает 20 ммоль/л и вызывает угрожающий для жизни метаболический ацидоз. Он может закончиться кетоацидотичной комой. Основными проявлениями ее есть потеря сознания, снижение артериального давления.
В последние годы у больных сахарным диабетом наблюдается кома, которая развивается при отсутствии кетоновых тел, но при очень высокой гипергликемии (до 50 ммоль/л и больше) и значительном повышении в крови содержания натрия, мочевины и хлора. Все это ведет к гиперосмия и дегидратации. Кома получила название гиперосмолярной. Отсутствие кетоацидоза предопределяется сохранением остаточной секреции инсулина, достаточной для нормализации углеводного и водно-электролитного обмена.
Значительно реже при диабете встречается лактатацидоз, когда концентрация молочной кислоты в крови превышает 2 ммоль/л (при норме 0,4-1,4 ммоль/л). Бывает у больных, леченых бигуанидами, при гипоксии, сепсисе, шоке.
Поздние осложнения сахарного диабета
Поздние осложнения сахарного диабета представляют собой группу осложнений, на развитие которых требуются месяцы, а в большинстве случаев годы течения заболевания.
Диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твёрдых экссудатов, отёка, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25 % больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8 % в год, так что через 8 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50 % всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100 % больных. Чаще встречается при 2-м типе, степень её выраженности коррелирует с выраженностью нефропатии. Главная причина слепоты у лиц среднего и пожилого возраста.
Диабетическая микро- и макроангиопатия — нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, склонность к тромбозам и развитию атеросклероза (возникает рано, поражаются преимущественно мелкие сосуды).
Диабетическая полинейропатия — чаще всего в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок», начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой и температурной чувствительности — наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности. Характерно усиление симптоматики в ночное время. Потеря чувствительности приводит к легко возникающим травмам.
Диабетическая нефропатия — поражение почек, сначала в виде микроальбуминурии (выделения белка альбумина с мочой), затем протеинурии. Приводит к развитию хронической почечной недостаточности.
Диабетическая артропатия — боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости.
Диабетическая офтальмопатия, кроме ретинопатии, включает в себя раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика).
Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия.
Диабетическая стопа — поражение стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Является основной причиной ампутаций у больных сахарным диабетом.
Диабетические ангиопатии. Для сахарного диабета характерное системное поражение кровеносных сосудов всех калибров. Выделяют отдельно диабетические поражения крупных и средних сосудов (макроангиопатия) и поражения мелких сосудов (микроангиопатия).
Диабетические макроангиопатии являют собой атеросклероз сосудов мозга, сердца, почек, ног. Морфологические изменения в сосудах ничем не отличаются от атеросклеротических изменений у лиц без сахарного диабета. Макроангиопатии чаще встречаются при ИНЦД. Нередко атеросклеротические поражения крупных сосудов возникают задолго до установления диагноза сахарного диабета. Этому способствуют факторы риску – базальная гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, а также некоторые внутрисосудистые изменения – повышение вязкости крови, высокая осмолярность плазмы, склонность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, замедлению кровотока.
Атеросклероз как осложнение сахарного диабета имеет две характерных особенности – раннее развитие и распространенность на все сосуды. У больных диабетом атеросклероз развивается на 10-15 лет раньше, чем у больных без диабета. Диабет убыстряет развитие атеросклероза несколькими путями:
1. В условиях инсулиновой недостаточности увеличивается продукция гормона роста, в результате чего стимулируется пролиферация гладкомишечних клеток.
2. Повреждение эндотелия и повышен синтез тромбоксана А2 способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов и выделению митогену (тромбоцитарного фактора роста), который также стимулирует пролиферацию гладкомишечних волокон.
3. При диабете нарушается соотношение между липопротеидами крови, а именно – растет содержание атерогенних липопротедов в низкой плотности (ЛПНГ) и уменьшается содержание антиатерогенних липопротеидов в высокой плотности (ЛПВГ). Дислипопротеидемия считается главным патогенетическим звеном атеросклероза при сахарном диабете.
Атеросклероз у больных диабетом захватывает практически все большие и средние сосуды. Первое место занимают поражения коронарных сосудов, следствием которых является ишемическая болезнь сердца. Она встречается чаще, чем у лиц без диабета, наступает в более раннем возрасте и протекает тяжелее. Атеросклероз нижних конечностей – самое частое проявление диабетической макроангиопатии. К ранним симптомам ее принадлежит перемежающая хромота. Если облитерация сосудов прогрессирует, боль становится постоянной. Появляются трофические расстройства, которые могут завершиться гангреной.
Диабетические микроангиопатии развиваются в мелких сосудах – артериолах, капиллярах, венулах. Ведущую роль в патогенезе микроангиопатий предоставляют хронической гипергликемии. В этих условиях глюкоза проникает в стенку сосудов и соединяется с белками базальной мембраны, образовывая гликопротеиды. Одновременно происходит активация сорби толового пути обмена глюкозы с избыточным образованием этого спирта. Накопление гликопротеидов и сорбитола в стенках сосудов ведет к их отеку, нарушению проницательности и гипоксии тканей.
Микроангиопатии клинически проявляются в виде диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии.
Ретинопатией называют поражение сосудов сетчатки глаза. Морфологически она проявляется характерными изменениями в сетчатке – артериосклерозом, расширением и деформацией вен, аневризматичним расширением капилляров. Эти изменения завершаются кровоизлиянием в глазное дно, новообразованием капилляров с прорастанием их в стекловидное тело, пролиферацией соединительной ткани.
Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почечных клубочков, которое заканчивается гломерулосклерозом и хронической почечной недостаточностью. Клинические симптомы – протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия, гиперазотемия, отеки, артериальная гипертензия. Через 3-4 года после появления гиперазотемии почечная недостаточность переходит в свою терминальную стадию уремию. Она становится причиной смерти 50 % больных сахарным диабетом.
