НАРУШЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

СМ6(1)

НАРУШЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОФИЗА И НАДПОЧЕЧНИКОВ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ  ЖЕЛЕЗ

 

 

НАРУШЕНИЕ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет – это гетерогенная группа заболеваний, которые возникают на почве  абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности и объединяются наличием общего симптома – гипергликемии.

Сахарный диабет встречается у 1 – 4% населения,  среди пожилых людей – в 2 – 30%. В разных регионах распространенность заболевания неодинакова – от нуля у жителей высокогорных районов Новой Гвинеи до 25% среди индианцев (США).

Сахарный диабет (лат. diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия  — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови. Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.  Кроме человека, данному заболеванию подвержены также некоторые животные, например cобаки, кошки.

В 1675 году Томас Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении мочи) моча может быть «сладкой», а может быть и «безвкусной». В первом случае он добавил к слову диабет (лат. diabetes) слово mellitus, что с латинского означает «сладкий, как мёд» (лат. diabetes mellitus), а во втором — «insipidus», что означает «безвкусный». Безвкусным был назван несахарный диабет — патология, вызванная либо заболеванием почек (нефрогенный несахарный диабет), либо заболеванием гипофиза (нейрогипофиза) и характеризующаяся нарушением секреции или биологического действия антидиуретического гормона.

Мэтью Добсон доказал, что сладкий вкус мочи и крови больных диабетом обусловлен большим содержанием сахара. Древние индийцы заметили, что моча больных диабетом притягивает муравьёв, и назвали это заболевание «болезнью сладкой мочи». Корейские, китайские и японские аналоги этого слова основываются на той же идеограмме и также означают «болезнь сладкой мочи».

Классификация сахарного диабета

        1. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВООЗ, 1999)

Сахарный  диабет типа 1 (деструкция в-клеток, которая приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности):

         А. Аутоимунный.

          В. Идиопатический.

 

Сахарный диабет типа 2 (от преобладания резистентности к инсулину с относительной инсулиновой недостаточностью к преобладанию секреторного дефекта с инсулиновой резистентностью или без нее).

 

Другие специфические типы диабета:

        А. Генетические дефекты функции в-клеток

1.  MODY – 3 (хромосома 12, ген NFA-1а)

2.  MODY – 2 (хромосома 7, глюкокиназы)

3.  MODY – 1 (хромосома 20, ген NFA-4а)

4.  Митохондриальная мутация ДНК

5.  Другие.

        В. Генетические  дефекты в действии инсулина

1.  Резистентность к инсулину типа А.

2.  Лепречуанизм

3.  Синдром Рабсона – Менденхолла

4.  Липоатрофический диабет

5.  Другие.

       С. Болезни экзокринной части поджелудочной железы

1.  Панкреатит

2.  Травма / панкреатектомия

3.                 Неоплазии

4.                 Кистозный фиброз

5.      Гемохроматоз

6.                 Фиброкалькулезная панкреатопатия

        Д. Ендокринопатии

1.  Акромегалия

2.  Синдром Иценко-Кушинга

3.  Глюкагонома

4.                 Феохромоцитома

5.      Тиреотоксикоз

6.      Соматостатинома

7.      Альдостерома

8.                 Другие

        Е. Сахарный  диабет, индуктируемый лекарствами и химикатами:

1.  Вакор

2.  Пентамидин

3.  Никотиновая кислота

4.  Глюкокортикоиды

5.  Тиреоидные гормоны

6.  Диазоксид

7.     Антагонисты ß-адренорецепторов

8.      Тиазиди

9.      Дилантин

10.   ß -интерферон

11. Другие.

        F. Инфекции

1.  Врожденная краснуха

2.  Цитомегаловирусная

        G. Необычные формы имуноопосредствованного диабета

1.  “Stiff-man” – синдром (синдром недвижимости)

2.  Аутоантитела к рецепторам инсулина

        Другие  генетические синдромы, которые порой совмещаются с диабетом

1.  Синдром Дауна

2.  Синдром Клайнфельтера

3.  Синдром Тернера

4.  Синдром Вольфрама

5.  Атаксия Фридрейха

6.     Хорея Гентингтона

7.     Синдром Лоренса-муна-бидля

8.     Миотонична дистрофия

9.     Порфирия

10. Синдром Прадера – Вилли

11.Синдром Лоренса-муна-бидля

12.Миотоничная дистрофия

13.Порфирия

14. Синдром Прадера – Вилли

15.Другие

Гестационный сахарный диабет.

        2. Клиническая  классификация  сахарного  диабета (А.С.Єфимов, 1998)

 

Клинические формы:

        1. Первичный: есенциальний, генетический ( с ожирением или без него)

        2. Вторичный (симптоматический)

·        гипофизарний

·        стероидный

·        тирогенний

·        адреналовий

·        панкреатический (воспаление, опухоли или удаления поджелудочной железы)

·        бронзовый (при гемохроматозе)

        3. Диабет беременных (гестационный).

        4. Нарушение толерантности к углеводам (латентный).

        5. Факторы риска (предДИАБЕТ).

Типы диабета за ходом:

        1. И тип – инсулинозависимый

        2. И И тип – инсулинонезависимый

Степень тяжести:  легкий, средней тяжести, тяжелый.

Состояние компенсации: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсований.

Наличие ангиопатий и нейропатий:

        1. Микроангиопатия

·   ретинопатия

·   нефропатия

·   ангиопатия (капилляропатия) нижних конечностей

        2. Макроангиопатия

·   поражение сосудов сердца

·   мозгу

·   нижних конечностей

·   или другой локализации

        3. Универсальная микро-, макроангиопатия

        4. Нейропатия

·        периферическая

·        автономная

·        висцеральна

энцефалопатия

Поражение других органов и систем

·        гепатопатия

·        дермопатия

·        ентеропатия

·        катаракта

·        остеоартропатия

Острые осложнения диабета: кома

·   Кетонемична (кетоацидотична) кома

·   Гиперосмолярная кома

·   Гиперлактацидемична кома

·        Гипогликемическая кома

 

        В основе деления сахарного диабета на инсулинозависимый и и нсули нонезависимый лежит клинический факт: зависит ли жизнь больную от ежедневных инъекций  инсулина или не зависит. Клиническая характеристика сахарного диабета зависит от типа заболевания.

 

 

ИНСУЛИНОЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Эта форма диабета чаще всего развивается у детей и людей молодого возраста (до 35 годов). Заболевание возникает в результате абсолютной недостаточности инсулина. Характерными чертами является  инсулинопения и склонность к кетоацидозу. Пациентам жизненно необходим инсулин, без него быстро наступает декомпенсация и  развивается кетоацидотична кома.

Этиология. Болезнь имеет генетическую основу. Склонность к развитию этого ИЗЦД предопределена генами, которые принадлежат к главному комплексу гистосовместимости (НLА):  HLA-DR3 или HLA-DR4, DQ2 и DQ8. Взаимосвязь генетических и иммунных механизмов предопределена расположением генов системы HLA поблизости локусу, ответственного за иммунный ответ организма, на 6-й хромосоме. Считают, что эти гены формируют низкую сопротивляемость клеток  поджелудочной железы к внешним влияниям и высокую готовность их к деструкции при генетически детерминированной ограниченной способности их к регенерации. Компоненты НLA-системы передаются из поколения в поколение, потому и высокая склонность клеток  к деструкции также передается от родителей к детям.

Типичным поражением островков поджелудочной железы на момент диагностики сахарного диабета является их лимфоцитарная инфильтрация и выборочная деструкция клеток. До времени, когда развивается выраженная клиническая картина заболевания, разрушается уже 85-90 % b-клеток . Соответственно уменьшается содержание инсулина в крови. Если в это время больные получают препараты инсулина, то в большинстве из них наступает улучшение функции клеток  и даже  несколько увеличивается их количество. Но через 6-9 месяцев от времени постановки диагноза функция   b-клеток  опять снижается, и больной навсегда попадает в зависимость от экзогенного инсулина.

Следовательно, ИЗЦД – это результат нарушения равновесия между деструкцией клеток  и их регенерацией в сторону преобладания деструкции

Патогенез. Выделяют два типа ИЗЦД – аутоимунний и вируси ндукований, в зависимости от механизма поражения клеток .

Аутоимунний ИЗЦД связан с геном HLA-DR3. Болезнь часто совмещается с другими эндокринопатиями (аутоимунний тиреоидит, Адисонова болезнь). Аутоимунний ИЗЦД характеризуется тем, что в крови больных находят аутоантитела против эндокринной части поджелудочной железы. Могут формироваться аутоантитела к цитоплазме островкових клеток, которые реагируют со всеми типами эндокринных клеток в панкреатических островках (a,b, d), аутоантитела к поверхности островкових клеток, которые реагируют главным образом из ß-клетками, комплементзалежни  цитотоксические аутоантитела. Патогенез разрушения ß-клеток  аутоантителами до конца не выяснен. Один  из механизмов антигеноспецифи ческий и опосредствованный Т-лимфоцитами (продукция лимфокина), другой сводятся к неспецифическим воспалительным реакциям, таких как продукция макрофагами цитокинов,  которые инициирующие образование свободных радикалов окиси азота и  кислорода, которые грубо повреждают ß-клетоки.

Вирусиндукований ИЗЦД. Развитию этого типа болезни часто предшествуют перенесенные вирусные инфекции – краснуха, кир, эпидемический паротит, вирусный гепатит. Эти вирусы первично повреждают ß-клетоки, но только у тех людей, которые генетически склонны к такому повреждению. Эту склонность предопределяет наличие гена DR4. Патогенное действие вирусов в целом не  является специфическим. Она заключается в  развитии воспалительного процесса в островках Лангерганса. Сначала развивается лимфоидная инфильтрация пораженных островков, а затем их повриждения. Вирусы также  могут изменить антигенные свойства мембран поврежденных ß -клеток  и вызывать на них аутоагрессию.

 

ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Болезнь годами может перебегать вообще бессимптомно (без гипергликемии) и впервые проявляется у людей, старшие 40 лет. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНЦД)  отличается от первого типа тем, что больные обходятся без внешнего инсулина. Для лечения достаточно диетотерапии и пероральных препаратов, которые снижают уровень сахара в крови. Инсулин обычно придется назначать при стрессовых условиях (травма, операция).

Этиология и патогенез. 1. Генетические факторы. Генетическая склонность к ИНЦД прослежена очень четко. Но специфического генетического маркера для него не найдено. Известно только, что склонность к ИНЦД не сцеплена с главным комплексом гистосовместимости. Считается,  что развитие ИНЦД предопределено не одним, а многими генами. Потому этот тип диабета относят к полиети ологичних заболеваниям.

2. Нарушение функции ß-клеток  поджелудочной железы. Установлено, что количество ß-клеток  у больных на ИНЦД уменьшено, кроме того, реакция их на нагрузку глюкозой не проявляется ростом секреции инсулина. Это связывают с амилоидозом островков Лангерганса. Амилин продуцируется секреторными гранулами ß-клеток  вместе с инсулином. Он  индуктирует апоптоз ß-клеток , тоесть генетически запрограммированную их гибель. Именно апоптоз, вызванный амилоидозом, ведет к развитию инсулинозалежности  по мере прогресса И НЦД. У некоторых больных из ИНЦД причиной болезни оказался синтез аномальной, менее активной молекулы инсулина в результате мутации гена инсулина, локализованного в 11-й хромосоме (так называемый, мутантний инсулин).

3. Инсулинорезистентнисть. Она возникает или на генетической основе, или в результате внешних влияний, которые считаются факторами риску И НЦД. Факторами, которые формируют инсулинорезистентность, является уменьшение количества рецепторов и их родства к инсулину на клетках-мишенях. Хроническая резистентность рецепторов тянет за собой хроническую гиперфункцию ß-клеток  и гиперпродукцию инсулина, который в свою очередь повышает резистентность рецепторов. Если не принять лечебных мер и не разорвать порочного круга, то ß-клеток и могут оказаться несостоятельными выдержать долговременную нагрузку, и возникнет диабет.

 

MODY-диабет

Данное заболевание представляет собой неоднородную группу аутосомно-доминантных заболеваний, обусловленных генетическими дефектами, приводящими к ухудшению секреторной функции β-клеток поджелудочной железы. MODY-диабет встречается примерно у 5 % больных диабетом. Отличается началом в относительно раннем возрасте. Больной нуждается в инсулине, но, в отличие от пациентов с сахарным диабетом 1-го типа, имеет низкую инсулинопотребность, успешно достигает компенсации. Показатели С-пептида соответствуют норме, отсутствует кетоацидоз. Данное заболевание можно условно отнести к «промежуточным» типам диабета: оно имеет черты, характерные для диабета 1-го и 2-го типов.

ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Возникает во время беременности и может полностью исчезнуть или значительно облегчиться после родов. Механизмы возникновения гестационного диабета схожи с таковыми в случае диабета 2-го типа. Частота возникновения гестационного диабета среди беременных женщин составляет примерно 2—5 %.

Несмотря на то, что после родов этот тип диабета может полностью исчезнуть, во время беременности это заболевание наносит существенный вред здоровью матери и ребёнка. Женщины, страдавшие гестационным диабетом во время беременности, подвержены большому риску заболеть впоследствии диабетом 2-го типа. Влияние диабета на плод выражается в избыточной массе ребёнка на момент рождения (макросомия), различных уродствах и врождённых пороках развития. Данный симптомокомплекс описан как диабетическая фетопатия.

 

 

 

Нарушение обмена веществ при недостаточности инсулина

При инсулиновой недостаточности нарушаются все виды обмена веществ. Эти нарушения особенно четко выражены при сахарном диабете.

Нарушение углеводного обмена. Углеводный обмен при сахарном диабете характеризуется следующими особенностями:

1.     Резко снижен синтез глюкокинази, что при диабете почти целиком исчезает из печенки, которая приводит к уменьшению образования глюкозо-6-фосфату в клетках печенки. Этот момент рядом со сниженным синтезом гли когенсинтетази обусловливает резкое замедление синтеза гликогена. Происходит обеднения печенки гликогеном. При недостатке глюкозо-6-фосфату тормозится пентозофосфатний цикл;

2.     Активность глюкозо-6-фосфатази резко растет, потому глюкозо-6-фосфат дефосфорилюється и поступает в кровь в виде глюкозы;

3.     Тормозится переход глюкозы в жир;

4.     Снижается прохождение глюкозы через клеточные мембраны,  она плохо усваивается тканями;

5.     Резко ускоряется глюконеогенез ‑ образование глюкозы из лактата, пирувата, аминокислот, жирных кислот и других продуктов неуглеводного обмена. Ускорение глюконеогенеза при сахарном диабете обусловленно отсутствием подавляющего влияния (супрессии) инсулина на ферменты, которые обеспечивают глюконеогенез в клетках печенки и почек: пи руваткарбоксилаза, глюкозо-6-фосфатаза и др.

Таким образом, при сахарном диабете имеют место избыточная продукция и недостаточное использование глюкозы тканями, в результате чего возникает гипергликемия. (повышение уровня глюкозы в крови выше 5,55 ммоль/л). Содержание сахара в крови при тяжелых формах может достигать 15-16 ммоль/л и выше. При этом резко растет осмотическое давление крови, которая ведет к зневодення клеткам организма. В связи с дегидратацией глубоко нарушаются функции центральной нервной системы.

Пищевые продукты содержат различные типы углеводов. Некоторые из них, такие как глюкоза, состоят из одного шестичленного гетероциклического углеводного кольца и всасываются в кишечнике без изменений. Другие, такие как сахароза (дисахарид) или крахмал (полисахарид), состоят из двух или более связанных между собой пятичленных или шестичленных гетероциклов. Эти вещества подвергаются расщеплению под действием различных ферментов желудочно-кишечного тракта до молекул глюкозы и других простых сахаров, и, в конечном счёте, также всасываются в кровь. Помимо глюкозы в кровь поступают и такие простые молекулы, как фруктоза, которые в печени превращаются в глюкозу. Таким образом, глюкоза является основным углеводом крови и всего организма. Ей принадлежит исключительная роль в обмене веществ организма человека: она является основным и универсальным источником энергии для всего организма. Многие органы и ткани (например, мозг) могут использовать в качестве источника энергии только глюкозу.

Основную роль в регуляции углеводного обмена организма играет гормон поджелудочной железы — инсулин. Он представляет собой белок, синтезируемый в β-клетках островков Лангерганса (скопление эндокринных клеток в ткани поджелудочной железы) и призван стимулировать переработку глюкозы клетками. Почти все ткани и органы (например, печень, мышцы, жировая ткань) способны перерабатывать глюкозу только в его присутствии. Эти ткани и органы называются инсулинзависимыми. Другие ткани и органы, например мозг, не нуждаются в инсулине для того, чтобы перерабатывать глюкозу, и потому называются инсулиннезависимыми.

Непереработанная глюкоза депонируется (запасается) в печени и мышцах в виде полисахарида гликогена, который в дальнейшем может быть снова превращён в глюкозу. Но для того, чтобы превратить глюкозу в гликоген, тоже нужен инсулин.

В норме содержание глюкозы в крови колеблется в достаточно узких пределах: от 70 до 110 мг/дл (миллиграмм на децилитр) (3,3—5,5 ммоль/л) утром после сна и от 120 до 140 мг/дл после еды. Это происходит благодаря тому, что поджелудочная железа производит тем больше инсулина, чем выше уровень глюкозы в крови.

При недостаточности инсулина (сахарный диабет 1-го типа) или нарушении механизма взаимодействия инсулина с клетками организма (сахарный диабет 2-го типа) глюкоза накапливается в крови в больших количествах (гипергликемия), а клетки организма (за исключением инсулиннезависимых органов) лишаются основного источника энергии.

 

Значение гипергликемии в патогенезе заболевания двойное. Она играет адаптивную роль, потому что при ней тормозится распад гликогена и частично усиливается его синтез. При гипергликемии глюкоза лучше проникает в ткани и они не испытывают резкого дефицита углеводов. Гипергликемия имеет и негативное значение. При ней повышается концентрация глюко- и мукопротеїдов, что легко выпадают в соединительной ткани, способствуя образованию гиалину. Потому для сахарного диабета характерным является раннее поражение сосудов атеросклерозом. Атеросклеротический процесс захватывает коронарные сосуды сердца (коронарная недостаточность), сосуда почек .

Нарушение жирового обмена. При дефиците инсулина снижено образование жира из углеводов, в жировой ткани уменьшен ресинтез триглицериди в из жирных кислот. Усиливается липолиз, что в норме подавлялся  инсулином. При этом повышается выход из жировой ткани неэстерифицированных жирных кислот и снижается отложение в ней жира. Это ведет к исхуданию и повышению содержания в крови неэстерифицированных жирных кислот. Последние ресинтезуются в триглицерид в печенке, создавая предусловием для ее ожирения. Ожирение печенки не происходит, если в поджелудочной железе (в клетках эпителия мелких проливов) не нарушена продукция липокаїну, который большинство исследователей относит к гормонам. Липокаин стимулирует действие липотропных пищевых веществ (сыр, баранина и др.), богатых метионином. Метионин есть донатором метильних групп для холина, который входит в состав лецитина. С помощью последнего жир выводится из печенки. Сахарный диабет, при котором есть недостаточность инсулина без нарушения продукции липокаину, называется островковим. Ожирение печенки при нем не происходит.

Если инсулиновая недостаточность сообщится с недостаточной продукцией липокаїну, развивается тотальный диабет. Он сопровождается ожирением печенки. В митохондриях печеночных клеток начинают интенсивно образовываться кетоновые тела.

Кетоновые тела. К ним относятся ацетон, ацетоуксусная и в-оксимасляна кислоты. В механизме накопления кетоновых тел при сахарном диабете имеют значение много факторов.

 

 

 Нормальная концентрация кетоновых тел в крови не превышает 0,02  г/л (2,0  мг%) (по ацетону). При сахарном диабете их концентрация растет в много раз (гиперкетонемия) и они начинают осуществлять токсичное действие. Это действие связано со способностью ацетона растворять жиры. Кетоновые тела в токсичной концентрации инактивують инсулин, увеличивая явления инсулиновой недостаточности. Они вызывают нарушение функции клеток, притеснения ферментов. Они влияют на центральную нервную систему, обусловливая развитие самого тяжелого состояния ‑ диабетической коми. Для нее характерная потеря сознания, частый пульс слабого наполнения, снижения артериального давления, периодическое дыхание. Диабетическая кома сопровождается выраженным негазовым ацидозом. Щелочные резервы плазмы крови исчерпываются, ацидоз становится некомпенсированным, рН крови падает до 7,1—7,0  и ниже.

Кетоновые тела выводятся с мочой в виде натриевых солей (кетонурия). При этом уменьшается концентрация натрия в крови, повышается осмотическое давление мочи, которая способствует полиурии.

При сахарном диабете нарушается холестериновий обмен. Избыток ацетоуксусной кислоты идет на образование холестерина ‑ развивается гиперхолестеринемия.

Нарушение белкового обмена. Синтез белка при сахарном диабете снижается, потому что  выпадает или резко ослабляется стимулирующие влияние инсулина на энзиматические системы этого синтеза, снижается уровень энергетического обмена, который обеспечивает синтез белка в здоровом организме.

При недостаточности инсулина происходит образование углеводов из аминокислот и жира (глюконеогенез). При этом аминокислоты теряют аммиак, переходят в α-кетокислоты, что и идут на образование углеводов. Аммиак, который накапливается, обезвредился за счет образования мочевины, а также связывания его бы α-кетоглютаровой кислотой с образованием глутамата. Растет потребление β-кетоглютарової кислоты, при дефиците которой снижается интенсивность цикла Кребса. Недостаточность цикла Кребса способствует еще большему нагромождению ацетилкоензиму А и, следовательно, кетоновых тел.

В результате нарушения белкового обмена при диабете тормозятся пластичные процессы, снижается выработка антител, ухудшается заживление ран, снижается стойкость организма к инфекциям.

К  основным симптомам относятся:

·              Гипергликемия.  Повышение концентрации сахара в крови свыше 6,6 ммоль/л связано, прежде всего, со снижением утилизации глюкозы периферическими тканями, в частности мышечной и жировой. Независимо от типа сахарного диабета, снижение утилизации глюкозы имеет мембраногенную природу. И в случае инсулинопении  (ИЗСД), и в случае и нсулинорезистентности  (ИНСД) страдает инсулинорецепторное взаимодействие. Из-за этого в мембрану клеток-мишеней не встраиваются белки-трансмиттеры глюкозы, и ее проникновение в клетку ограничивается. Уменьшается использование глюкозы на энергетические потребности (в миоцитах) и замедляется липогенез – откладывание глюкозы впрок в форме жира (в жировых клетках).

·  Глюкозурия. У здорового человека глюкоза в моче практически отсутствует. За сутки ее выделяется не больше 1 г. При сахарном диабете количество экскреторной глюкозы растет в несколько раз. Объясняется это тем, что скорость ее реабсорбции проксимальными канальцами почек имеет верхнюю границу, которую называют тубулярным максимумом (350 мг/мин). Эпителий канальцев может полностью реабсорбировать глюкозу из первичной мочи лишь в том случае, если концентрация ее в первичной моче, а значит и в крови не превышает 9 ммоль/л. Эта величина, которая также характеризует реабсорбционные  возможности канальцевого эпителия, называется почечным порогом. Если концентрация глюкозы в крови превышает почечный порог (9 ммоль/л), некоторое количество ее екскретується с мочой.

·   Полиурия. Глюкоза – осмотически активное вещество. Рост концентрации ее в первичной моче предопределяет повышение осмотического давления первичной мочи, и вода выделяется наружу вместе с осмотический активной глюкозой (осмотический диурез). За сутки больной выделяет 3-4 л мочи, иногда – до 10  л.

·    Жажда – следствие дегидратации, а также нагромождения в крови глюкозы, мочевины и натрия

·   Потеря массы тела вызвана потерей глюкозы через почки, а также распадом белков и жира в процессе глюконеогенеза

 

Осложнения САХАРНОГО ДИАБЕТА

Самыми частыми осложнениями диабета выступают кетоацидоз, диабетические ангиопатии и диабетические нейропатии.

 

Острые осложнения представляют собой состояния, которые развиваются в течение дней или даже часов, при наличии сахарного диабета.

Диабетический кетоацидоз — тяжёлое состояние, развивающееся вследствие накопления в крови продуктов промежуточного метаболизма жиров (кетоновые тела). Возникает при сопутствующих заболеваниях, прежде всего — инфекциях, травмах, операциях, при недостаточном питании. Может приводить к потере сознания и нарушению жизненно важных функций организма. Является жизненным показанием для срочной госпитализации.

Гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови ниже нормального значения (обычно ниже 3,3 ммоль/л), происходит из-за передозировки сахароснижающих препаратов, сопутствующих заболеваний, непривычной физической нагрузки или недостаточного питания, приёма крепкого алкоголя. Первая помощь заключается в даче больному раствора сахара или любого сладкого питья внутрь, приёма пищи, богатой углеводами (сахар или мёд можно держать под языком для более быстрого всасывания), при возможности введения в мышцу препаратов глюкагона, введения в вену 40 % раствора глюкозы (перед введением 40 % раствора глюкозы нужно ввести подкожно витамин B1 — профилактика локального спазма мышц).

Гиперосмолярная кома. Встречается, главным образом, у пожилых больных с диабетом 2-го типа в анамнезе или без него и всегда связана с сильным обезвоживанием. Часто наблюдаются полиурия и полидипсия продолжительностью от дней до недель перед развитием синдрома. Пожилые люди предрасположены к гиперосмолярной коме, так как у них чаще наблюдается нарушение восприятия чувства жажды. Ещё одна сложная проблема — изменение функции почек (обычно встречается у пожилых) — препятствует клиренсу избытка глюкозы в моче. Оба фактора способствуют обезвоживанию и заметной гипергликемии. Отсутствие метаболического ацидоза обусловлено наличием циркулирующего в крови инсулина и/или более низкими уровнями контринсулиновых гормонов. Эти два фактора препятствуют липолизу и продукции кетонов. Уже начавшаяся гипергликемия ведёт к глюкозурии, осмотическому диурезу, гиперосмолярности, гиповолемии, шоку, и, в отсутствие лечения, к смерти. Является жизненным показанием для срочной госпитализации. На догоспитальном этапе вводят в/в капельно гипотонический (0.45 %) р-р хлорида натрия для нормализации осмотического давления, а при резком снижении артериального давления вводится мезатон или допамин. Также целесообразно (как и при других комах) проведениеоксигенотерапии

.

Лактацидотическая кома у больных сахарным диабетом обусловлена накоплением в крови молочной кислоты и чаще возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой, печеночной и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и, как следствие этого, накопления в тканях молочной кислоты. Основной причиной развития лактацидотической комы является резкое смещение кислотно-основного равновесия в кислую сторону; обезвоживания, как правило, при этом виде комы не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса. Клинически отмечаются помрачение сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушение дыхания и появление дыхания Куссмауля, снижение АД, очень малое количество выделяемой мочи (олигурия) или полное её отсутствие (анурия). Запаха ацетона изо рта у больных при лактацидотической коме обычно не бывает, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Следует помнить, что лактацидотическая кома чаще развивается у больных, получающих сахароснижающие препараты из группы бигуанидов (фенформин, буформин). На догоспитальном этапе вводят внутривенно капельно 2 % содовый раствор (при введении физраствора может развиться острый гемолиз) и проводят оксигенотерапию.

 

Кетоацидоз. При сахарном диабете нарушаются оба механизма регуляции синтеза кетоновых тел – и на уровне клеток, и на уровне гепатоцита. Стимуляция кетоновыми телами рецепторов клеток  не приводит к увеличенному выходу инсулина. В условиях инсулинопении в митохондрии гепатоцита продолжают непрестанно поступать жирные кислоты в неограниченном количестве. Печенка вынуждена продуцировать кетоновые тела в таких количествах, которые значительно превышают возможности внепеченочных тканей их утилизировать. В результате концентрация кетоновых тел в крови достигает 20 ммоль/л и вызывает угрожающий для жизни метаболический ацидоз. Он может закончиться кетоацидотичной комой. Основными проявлениями ее есть потеря сознания, снижение артериального давления.

В последние годы у больных сахарным диабетом наблюдается кома, которая развивается при отсутствии кетоновых тел, но при очень высокой гипергликемии (до 50  ммоль/л и больше) и значительном повышении в крови содержания натрия, мочевины и хлора. Все это ведет к гиперосмия и дегидратации. Кома получила название гиперосмолярной. Отсутствие кетоацидоза предопределяется сохранением остаточной секреции инсулина, достаточной для нормализации углеводного и водно-электролитного обмена.

Значительно реже при диабете встречается лактатацидоз, когда концентрация молочной кислоты в крови превышает 2 ммоль/л (при норме 0,4-1,4 ммоль/л). Бывает у больных, леченых бигуанидами, при гипоксии, сепсисе, шоке.

Поздние осложнения сахарного диабета

 Поздние осложнения сахарного диабета представляют собой группу осложнений, на развитие которых требуются месяцы, а в большинстве случаев годы течения заболевания.

Диабетическая ретинопатия — поражение сетчатки глаза в виде микроаневризм, точечных и пятнистых кровоизлияний, твёрдых экссудатов, отёка, образования новых сосудов. Заканчивается кровоизлияниями на глазном дне, может привести к отслоению сетчатки. Начальные стадии ретинопатии определяются у 25 % больных с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа. Частота заболевания ретинопатией увеличивается на 8 % в год, так что через 8 лет от начала заболевания ретинопатия выявляется уже у 50 % всех больных, а через 20 лет приблизительно у 100 % больных. Чаще встречается при 2-м типе, степень её выраженности коррелирует с выраженностью нефропатии. Главная причина слепоты у лиц среднего и пожилого возраста.

Диабетическая микро- и макроангиопатия — нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, склонность к тромбозам и развитию атеросклероза (возникает рано, поражаются преимущественно мелкие сосуды).

Диабетическая полинейропатия — чаще всего в виде двусторонней периферической нейропатии по типу «перчаток и чулок», начинающаяся в нижних частях конечностей. Потеря болевой и температурной чувствительности — наиболее важный фактор в развитии нейропатических язв и вывихов суставов. Симптомами периферической нейропатии является онемение, чувство жжения или парестезии, начинающиеся в дистальных областях конечности. Характерно усиление симптоматики в ночное время. Потеря чувствительности приводит к легко возникающим травмам.

Диабетическая нефропатия — поражение почек, сначала в виде микроальбуминурии (выделения белка альбумина с мочой), затем протеинурии. Приводит к развитию хронической почечной недостаточности.

Диабетическая артропатия — боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости.

Диабетическая офтальмопатия, кроме ретинопатии, включает в себя раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика).

Диабетическая энцефалопатия — изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия.

Диабетическая стопа — поражение стоп больного сахарным диабетом в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающее на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Является основной причиной ампутаций у больных сахарным диабетом.

 

Диабетические ангиопатии. Для сахарного диабета характерное системное поражение кровеносных сосудов всех калибров. Выделяют отдельно диабетические поражения крупных и средних сосудов (макроангиопатия) и поражения мелких сосудов (микроангиопатия).

 

Диабетические макроангиопатии являют собой атеросклероз сосудов мозга, сердца, почек, ног. Морфологические изменения в сосудах ничем не отличаются от атеросклеротических изменений у лиц без сахарного диабета. Макроангиопатии чаще встречаются при ИНЦД. Нередко атеросклеротические поражения крупных сосудов возникают задолго до установления диагноза сахарного диабета. Этому способствуют факторы риску – базальная гиперинсулинемия, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, а также некоторые внутрисосудистые изменения – повышение вязкости крови, высокая осмолярность плазмы, склонность тромбоцитов и эритроцитов к агрегации, замедлению кровотока.

Атеросклероз как осложнение сахарного диабета имеет две характерных особенности – раннее развитие и распространенность на все сосуды. У больных диабетом атеросклероз развивается на 10-15 лет раньше, чем у больных без диабета. Диабет убыстряет развитие атеросклероза несколькими путями:

1. В условиях инсулиновой недостаточности увеличивается продукция гормона роста, в результате чего стимулируется пролиферация гладкомишечних клеток.

2. Повреждение эндотелия и повышен синтез тромбоксана А2 способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов и выделению митогену (тромбоцитарного фактора роста), который также стимулирует пролиферацию гладкомишечних волокон.

3. При диабете нарушается соотношение между липопротеидами крови, а именно – растет содержание атерогенних липопротедов в низкой плотности (ЛПНГ) и уменьшается содержание антиатерогенних липопротеидов в высокой плотности (ЛПВГ). Дислипопротеидемия считается главным патогенетическим звеном атеросклероза при сахарном диабете.

Атеросклероз у больных диабетом захватывает практически все большие и средние сосуды. Первое место занимают поражения коронарных сосудов, следствием которых является ишемическая болезнь сердца. Она встречается чаще, чем у лиц без диабета, наступает в более раннем возрасте и протекает тяжелее. Атеросклероз нижних конечностей – самое частое проявление диабетической макроангиопатии. К ранним симптомам ее принадлежит перемежающая хромота. Если облитерация сосудов прогрессирует, боль становится постоянной. Появляются трофические расстройства, которые могут завершиться гангреной.

 

Диабетические микроангиопатии развиваются в мелких сосудах – артериолах, капиллярах, венулах. Ведущую роль в патогенезе микроангиопатий предоставляют хронической гипергликемии. В этих условиях глюкоза проникает в стенку сосудов и соединяется с белками базальной мембраны, образовывая гликопротеиды. Одновременно происходит активация сорби толового пути обмена глюкозы с избыточным образованием этого спирта. Накопление гликопротеидов и сорбитола в стенках сосудов ведет к их отеку, нарушению проницательности и гипоксии тканей.

Микроангиопатии клинически проявляются в виде диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии.

 

Ретинопатией называют поражение сосудов сетчатки глаза. Морфологически она проявляется характерными изменениями в сетчатке – артериосклерозом, расширением и деформацией вен, аневризматичним расширением капилляров. Эти изменения завершаются кровоизлиянием в глазное дно, новообразованием капилляров с прорастанием их в стекловидное тело, пролиферацией соединительной ткани.

Диабетическая нефропатия – специфическое поражение почечных клубочков, которое заканчивается гломерулосклерозом и хронической почечной недостаточностью. Клинические симптомы – протеинурия, гипопротеинемия, гиперлипидемия, гиперазотемия, отеки, артериальная гипертензия. Через 3-4 года после появления гиперазотемии почечная недостаточность переходит в свою терминальную стадию  уремию. Она становится причиной смерти 50 % больных сахарным диабетом.

 

 Диабетические нейропатии. Очень частым осложнением сахарного диабета является поражение периферических нервов – чувствительных, двигательных, вегетативных. Основой этих нарушений считается демиелинизация нервных волокон, притеснения синтеза внутринейронных белков, замедления аксоплазматического тока, притеснения активности фактора роста нервов. Это осложнение самое частое проявляется в форме дистальной симметричной сенсомоторної полиневропатии, которая захватывает в первую очередь обе нижних конечности, но в половине случаев – и обе верхние. Сопровождается болями, потерей чувствительности, парестезиями, судорогами мышц голеней и стоп. У некоторых больных развиваются трофические расстройства кожи, волос, ногтей, иногда образуются язвы со следующим некрозом и потерей конечности.

 

 

Основные модели сахарного диабета

Основные сведения об этиологии и патогенезе сахарного диабета стали известны благодаря опытам на животных. Первая экспериментальная модель его была получена Мерингом и Минковским (1889) путем удаления у собак всей или большей части (9/10) поджелудочной железы.

Эта форма экспериментального диабета характеризовалась всеми признаками, которые наблюдаются у человека, но протекала более трудно; всегда осложнялась высокой кетонемией, жировой инфильтрацией печенки, развитием диабетической комой. В результате удаления всей поджелудочной железы организм страдал не только от инсулиновой недостаточности, но и от дефицита пищеварительных ферментов.

Широкое распространение получила модель аллоксанового диабета, который возникает при введении животным аллоксану. Это вещество избирательно повреждает β-клетки панкреатических островков, в связи с чем развивается инсулиновая недостаточность разной степени. Другим химическим веществом, которое вызывает сахарный диабет, является дитизон, что связывает цинк, который принимает участие в депонировании и секреции инсулина. Повреждает панкреатические островки антибиотик стрептозотоцин. Сахарный диабет у животных может быть получен с помощью антител к инсулину. Такой диабет возникает как при активной, так и  при пасиви й иммунизации.

Экспериментальный диабет развивается также при введении контри нсулярних гормонов. Да, после длительного введения гормонов передней частицы гипофиза (соматотропину, кортикотропину), как отмечено выше, может развиваться гипофизарний диабет. Введениям гликокортикоиди в можно добиться развития стероидного диабета.

 

Основные принципы диагностики сахарного диабета

1. Определение гликемии натощак и повторные ее определения на протяжении суток являются основным (ключевым) методом диагностики ЦД. Диагноз ЦД можно ставить если:

·        при двухразовом определении гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л (110 мг%);

·        при произвольном определении среди суток гликемия свыше 11,0 ммоль/л.

Кроме того, существуют експрес-методи визначення глюкози в крови .

2. Дополнением этого является определение глюкозурии за сутки или фракционно в отдельных порциях, а также експрес-методом.

3. Стандартный тест толерантности к глюкозе. Определены критерии стандартного теста толерантности к глюкозе  (ВООЗ, 1999) и условию  его проведения.

Критерии диагностики сахарного диабета

та других категорий гипергликемии

(ВООЗ, 1999)

 

Условия проведения теста толерантности к глюкозе

1. Тест не проводится при разных интеркуррентных заболеваниях, поражениях печенки и почек.

2. Обследуемый в течение трех дней до проведения теста находится на обычной диете (не меньше 150 г углеводов) и выполняет привычную физическую работу.

3. Не меньше как за 3 дня до теста должны быть отменены лекарства, которые влияют на результаты теста (кортикостероиды, естрогени, салуретики, салицилати), а также сахаропонижающие препараты.

4. Тест проводится после ночного голодания 10 – 14 год., пить воду позволяется.

5. В обследуемого забирают пробу крови на сахар натощак, после чего он принимает 75 г глюкозы растворенной в 250 – 500 мл воды в течение 5 – 10 хв. Вторую пробу крови берут через 60 хв., а затем через 1 год. (за рекомендациями Комитета экспертов ВООЗ из ЦД главным диагностическим критерием интерпретации перорального теста толерантности до глюкозы является уровень глюкозы натощак и через 2 год. после нагрузки).

 

Показания к проведению  стандартного теста толерантности к глюкозе

1. Временные нарушения углеводного обмена:

· глюкозурия беременных;

· гипергликемия после еды до 9,9 ммоль/л;

· реактивная гипогликемия.

2. Наличие факторов риска сахарного диабета:

· наследственная склонность;

· избыточная масса тела;

· патологическая беременность и роды: выкидыши, многоводье, мертвонароджувани сть, токсикози беременных, масса новорожденных свыше 4 кг;

· поражение периферических сосудов, артериальная гипертония;

· хроническая инфекция;

· дермопатия, ретинопатии и нейропатии не знайденой причины;

· гиперлипидемия, гиперурикемия.

         4. Определение уровня глюкозильованого гемоглобина (НbА1с)

В здоровых количество НbА1с составляет 4-6% от общего количества гемоглобина. У больных на ЦД количество его значительно повышается, в зависимости от уровня гипергликемии. Дает возможность обнаружить ранние стадии ЦД (доклинические), поскольку возможна диагностика гипергликемии на протяжении последнего месяца. Уровень НbА1с >6,5% приблизительно отвечает гликемии натощак >6,1 ммоль/л, а свыше 7,5% – гликемии >7,0 ммоль/л.

Гликозилированный (гликированный гемоглобин) — биохимический показатель крови, отражающий уровень содержания сахара в крови (гликемии) за продолжительный период. Гликозилированный гемоглобин являет собой комплекс глюкозы и гемоглобина. Уровень гликозилированного гемоглобина отражает процент гемоглобина крови, необратимо соединенного с молекулами глюкозы.

Диагностическая значимость теста на гликозилированный гемоглобин весьма велика: этот показатель позволяет выявить сахарный диабет на ранней стадии, а значит, своевременно начать лечение. К тому же анализ на гликозилированный гемоглобин проводится регулярно с целью оценки эффективности терапии сахарного диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина измеряется в процентном соотношении от общего количества гемоглобина.

Гликозилированный гемоглобин образуется в результате специфической реакции слияния сахара и аминокислоты, в которой не принимают участия ферменты. Так, находящиеся в крови сахар (глюкоза) и гемоглобин (аминокислота) необратимо соединяются и образуют комплекс – гликозилированный гемоглобин. Скорость этой реакции и количество образующегося гликозилированного гемоглобина зависят от среднего уровня глюкозы в крови на протяжении срока жизни эритроцитов. В итоге образуется несколько видов гликозилированного гемоглобина: НЬА1а, НЬА1Ь, НЬА1с. Как известно, при сахарном диабете повышается уровень глюкозы в крови. Поэтому процесс присоединения гемоглобина к молекулам глюкозы значительно ускоряется, соответственно, повышается гликозилированного гемоглобина

Сам гемоглобин находится в эритроцитах – красных кровяных тельцах, время жизни которых составляет около 120 суток. Поэтому тест на гликозилированный гемоглобин способен показать уровень гликемии за довольно продолжительный срок (около 3 месяцев): долгоживущие эритроциты хранят память о количестве молекул гемоглобина, которые соединились с глюкозой. Логичен вопрос: почему не оценивают сроки гликемии по продолжительности жизни эритроцитов? Дело в том, что эритроциты имеют разный возраст, поэтому время их жизни при тесте усредняют до 2-3 месяцев.

Гликозилированный гемоглобин присутствует в крови у всех людей, в том числе и у здоровых. Но у больных сахарным диабетом уровень гликозилированного гемоглобина может превышать норму в 2-3 раза. А после нормализации уровня глюкозы в крови уровень гликозилированного гемоглобина восстанавливается в среднем через 4-6 недель до нормы.

Тест на гликозилированный гемоглобин позволяет оценить эффективность терапии сахарного диабета. Исследование гликозилированного гемоглобина используется обычно для оценки качества лечения диабета за три предшествующих месяца. При высоком уровне гликозилированного гемоглобина следует провести коррекцию лечения сахарного диабета.

Гликозилированный гемоглобин важен также как маркер риска развития осложнений диабета. Чем выше уровень гликозилированного гемоглобина, тем выше гликемия в последние три месяца и, соответственно, больше риск развития осложнений сахарного диабета. Установлено, что снижение значений гликозилированного гемоглобина на 10% помогает снизить риск диабетической ретинопатии (осложнения, которое является причиной слепоты) на 45%.

На сегодня для диагностики сахарного диабета используют два теста: натощак измеряют уровень глюкозы крови и проводят глюкозотолерантный тест. Тем не менее, остается некоторый процент невыявленного сахарного диабета. Проблема в том в том, что уровень глюкозы в крови – показатель очень зыбкий: глюкоза может резко подскочить, или, наоборот, упасть. И остается высокая вероятность недостоверного исследования по таким показателям. К тому же такой показатель, как глюкоза крови, дает представление об уровне глюкозы крови только на момент исследования.

Тест на гликозилированный гемоглобин не столь широко применяется, как анализ глюкозы в крови, и это обусловлено, в первую очередь, его дороговизной. Также на уровень гликозилированного гемоглобина могут повлиять анемия, геммоглобинопатия и, следовательно, «смазать» результат. Результаты теста могут быть ложно изменены при любых состояниях, влияющих на средний срок жизни эритроцитов крови: кровотечения или переливания крови также могут исказить результат теста.

ВОЗ рекомендует тест на гликозилированный гемоглобин как необходимый при сахарном диабете: пациентам с этим заболеванием нужно измерять уровень гликозилированного гемоглобина не реже, чем раз в 3 месяца.

Норма гликозилированного гемоглобина: 4,5-6,5% от общего содержания гемоглобина.

Повышенный уровень гликозилированного гемоглобина может указывать на:

Сахарный диабет.

Дефицит железа.

Уровень HbA1 от 5,5% и выше 7,0% указывает на сахарный диабет 2 Типа. Уровень HbA1 6,5-6,9% указывает на то, что вероятен сахарный диабет. При этом тест на глюкозу в крови может быть нормальным.

Сниженный уровень гликозилированного гемоглобина:

Гипогликемия.

Гемолитическая анемия.

Кровотечения иили переливание крови.

Патогенетические принципы лечения сахарного диабета

В настоящее время лечение сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев является симптоматическим и направлено на устранение имеющихся симптомов без устранения причины заболевания, так как эффективного лечения диабета ещё не разработано. Основными задачами врача при лечении сахарного диабета являются:

Компенсация углеводного обмена.

Профилактика и лечение осложнений.

Нормализация массы тела.

Обучение пациента.

Компенсация углеводного обмена достигается двумя путями: путём обеспечения клеток инсулином, различными способами в зависимости от типа диабета, и путём обеспечения равномерного одинакового поступления углеводов, что достигается соблюдением диеты.

Очень важную роль в компенсации сахарного диабета играет обучение пациента. Больной должен представлять, что такое сахарный диабет, чем он опасен, что ему следует предпринять в случае эпизодов гипо- и гипергликемии, как их избегать, уметь самостоятельно контролировать уровень глюкозы в крови и иметь чёткое представление о характере допустимого для него питания.

Диетотерапия

 

Диета при сахарном диабете является необходимой составной частью лечения, также как и употребление сахароснижающих препаратов или инсулинов. Без соблюдения диеты невозможна компенсация углеводного обмена. Следует отметить, что в некоторых случаях при диабете 2-го типа для компенсации углеводного обмена достаточно только диеты, особенно на ранних сроках заболевания. При 1 типе диабета соблюдение диеты жизненно важно для больного, нарушение диеты может привести к гипо- или гипергликемической коме, а в некоторых случаях к смерти больного. Задачей диетотерапии при сахарном диабете является обеспечение равномерного и адекватного физической нагрузке поступления углеводов в организм больного. Диета должна быть сбалансирована по белкам, жирам и калорийности. Следует полностью исключить легкоусвояемые углеводы из рациона питания, за исключением случаев гипогликемии. При диабете 2-го типа зачастую возникает необходимость в коррекции массы тела.

Основным понятием при диетотерапии сахарного диабета является хлебная единица. Хлебная единица представляет собой условную меру, равную 10—12 г углеводов или 20—25 г хлеба. Существуют таблицы, в которых указано количество хлебных единиц в различных продуктах питания. В течение суток количество хлебных единиц, употребляемых больным, должно оставаться постоянным; в среднем в сутки употребляется 12—25 хлебных единиц, в зависимости от массы тела и физической нагрузки. За один приём пищи не рекомендуется употреблять более 7 хлебных единиц, желательно организовать приём пищи так, чтобы количество хлебных единиц в различных приёмах пищи было примерно одинаковым. Следует также отметить, что употребление алкоголя может привести к отдалённой гипогликемии, в том числе и гипогликемической коме.

Важным условием успешности диетотерапии является ведение больным дневника питания, в него вносится вся пища, съеденная в течение дня, и рассчитывается количество хлебных единиц, употреблённых в каждый приём пищи и в целом за сутки.

Ведение такого пищевого дневника позволяет в большинстве случаев выявить причину эпизодов гипо- и гипергликемии, способствует обучению пациента, помогает врачу подобрать адекватную дозу сахароснижающих препаратов или инсулинов.

Пероральные сахароснижающие препараты

Механизм сахароснижающего действия данной группы препаратов заключается в усилении утилизации глюкозы мышечной тканью за счёт стимуляции анаэробного гликолиза в присутствии эндогенного или экзогенного инсулина. Они не оказывают, в отличие от сульфаниламидов, стимулирующего действия на секрецию инсулина, но обладают способностью потенциировать его эффект на рецепторном и пострецепторном уровне, также тормозится глюконеогенез и несколько снижается абсорбция углеводов в кишечнике. Также бигуаниды приводят к снижению аппетита и способствуют снижению массы тела.

Следует отметить, что в связи с накоплением синтезирующейся в результате анаэробного гликолиза молочной кислоты, происходит смешение pH в кислую сторону и усиливается тканеваягипоксия.

Лечение следует начинать с минимальных доз препарата, повышая их при отсутствии компенсации углеводного обмена и глюкозурии. Часто бигуаниды комбинируются с сульфаниламидными препаратами при недостаточной эффективности последних. Показанием к назначению бигуанидов является сахарный диабет 2-го типа в сочетании с ожирением. С учётом возможности развития тканевой гипоксии препараты данной группы следует с осторожностью назначать лицам с ишемическими изменениями в миокарде или других органах.

В некоторых случаях у больных может наблюдаться постепенное снижение эффективности сахароснижающих препаратов, это явление связано с уменьшением секреторной активности поджелудочной железы и в итоге приводит к неэффективности сахароснижающих препаратов и необходимости инсулинотерапии.

Инсулинотерапия

Лечение инсулином преследует задачу максимально возможной компенсации углеводного обмена, предотвращения гипо- и гипергликемии и профилактики таким образом осложнений сахарного диабета. Лечение инсулином является жизненно необходимым лицам с диабетом 1-го типа и может применяться в ряде ситуаций для лиц с диабетом 2-го типа.[38][39]

Самоконтроль уровня гликемии является одним из основных мероприятий, позволяющих добиться эффективной длительной компенсации углеводного обмена. В связи с тем, что невозможно на нынешнем технологическом уровне полностью имитировать секреторную активность поджелудочной железы, в течение суток происходят колебания уровня глюкозы крови. На это влияет множество факторов, к основным относятся физическая и эмоциональная нагрузка, уровень потреблённых углеводов, сопутствующие заболевания и состояния.[43] Так как невозможно всё время содержать больного в стационаре, то мониторинг состояния и незначительная коррекция доз инсулинов короткого действия возлагается на больного. Самоконтроль гликемии может проводиться двумя способами. Первый — приблизительный с помощью тест-полосок, которые определяют с помощью качественной реакции уровень глюкозы в моче, при наличии глюкозы в моче следует проверить мочу на содержание ацетона. Ацетонурия — показание для госпитализации в стационар и свидетельство кетоацидоза. Данный способ оценки гликемии достаточно приблизителен и не позволяет полноценно отслеживать состояние углеводного обмена.

 Более современным и адекватным методом оценки состояния является использование глюкометров. Глюкометр представляет собой прибор для измерения уровня глюкозы в органических жидкостях (кровь, ликвор и т. п.). Существует несколько методик измерения. В последнее время широко распространились портативные глюкометры для измерений в домашних условиях. Достаточно поместить капельку крови на присоединённую к аппарату глюкозоксидазного биосенсора одноразовую индикаторную пластину, и через несколько секунд известен уровень глюкозы в крови (гликемия).

Следует отметить, что показания двух глюкометров разных фирм могут отличаться, и уровень гликемии, показываемой глюкометром, как правило, на 1—2 единицы выше реально существующего. Поэтому желательно сравнивать показания глюкометра с данными, полученными при обследовании в поликлинике или стационаре.

 

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГИПОФИЗА И НАДПОЧЕЧНИКОВ

Нарушение функций гипоталамо-гипофизарной системы.  Нарушение функций гипофиза

 

Пангипопитуитаризм. Полную недостаточность гипофиза (пангипопитуи таризм) воспроизводят в эксперименте удалением всей железы или ее передней частицы. Больше всего детально последствия гипофизектомии  изучены у собак и крыс. У молодых животных после удаления гипофиза развивается сложный симптомокомплекс, обусловленный дезорганизацией обмена веществ и регуляции эндокринных функций. Самым заметным внешним проявлением этого состояния является резкое нарушение роста и общего развития животных. Остановка роста связана с выпадением соматотропной и тиреотропной функций гипофиза. Большинство других нарушений обусловлено недостаточным образованием гормонов в периферических железах – щитовидной, надпочечных и половых, которые поддаются атрофии в результате выпадения соответствующих функций гипофиза.

У гипофизектомованих животных наблюдаются вялость и малоподвижность, снижение основного обмена, склонность к гипогликемии, гипотермия, гипотензия, снижение резистентности к разным неблагоприятным влияниям.

У человека полная недостаточность функции гипофиза бывает врожденной и приобретенной. Наиболее частые причины заболевания – опухоль, послеродовой некроз гипофиза, травма основы черепа, воспаления, тромбоз, вирусная инфекция. Поражение железы в эмбрионном или препубертатному периоде ведет к карликовости, половому недоразвитию, ослаблению функций щитовидной железы, ендокрино-обменным нарушениям, снижению реактивности.

При разрушении более 95% массы железы у взрослых людей развивается ги пофизарна кахексия, или болезнь Симмондса, которая характеризуется истощением, атрофией щитовидной, и половых надпочечников, мускульной ткани, висцеральних органов, разрушением костной ткани, выпадением зубов и волос, расстройством функций вегетативной нервной системы, гипогликемией, повышением чувствительности к инсулину. Большинство нарушений связано с прекращением выработки соматотропина и кортикотропина.

Гипофункция аденогипофиза. Патогенез и симптомы гипофункции аденогипофиза в основном совпадают с такими при пангипопитуитаризми .

Для парциальной недостаточности аденогипофиза характерное уменьшение продукции одного гормона. Например, раннее выпадение или ослабление соматотропной функции влечет развитие карликовости, или гипофи зарного нанизму. Генерализованне уменьшения скорости синтеза белков ведет к атрофии мускульной и соединительной тканей, что внешне оказывается общим одряхлением, дряблистю кожи. Половые органы остаются в инфантильном состоянии.

Парциальная гонадотропная недостаточность приводит к инфантилизму: у девочек ‑ к отсутствию менструаций, бесплодности, у мальчиков ‑ к гипоплазии яичек, физического и полового недоразвития.

Гиперфункция аденогипофиза. Большинство патологических изменений, которые наблюдаются у человека при гиперфункции аденогипофиза, можно воспроизвести в эксперименте введением экстрактов гипофиза или отдельных гормонов.

Гиперпродукция соматотропина у человека оказывается в виде гипофи зарного гигантизма или акромегалии, в зависимости от того, в каком возрасте возникла патология. Гипофизарний гигантизм развивается при избыточной секреции соматотропина в молодом возрасте, к закрытию эпифизарных хрящей. Аналогичные гормональные сдвиги в более позднем вековом периоде, после закрытия эпифизарных швов и завершения роста, являются причиной акромегалии.

Гигантизм

Источником повышенной секреции соматотропина при акромегалии является еозинофильна аденома гипофиза. Отдельные части тела при этом непропорционально увеличиваются (в частности, дистальные отделы конечностей), черты лица резко укрупняются.

 

 

Увеличение  дистальных отделов конечностей при акромегалии

Внешний вид больной акромегалией

Одновременно развивается спланхномегалия (увеличение печенки, селезенки, сердца и др.). Эти изменения обусловлены усилением периостального роста и разрастанием мягких тканей.

При акромегалии концентрация соматотропина в крови может превышать нормальные показатели в 100 раз и больше. Патологическое влияние избытка соматотропина на организм определяется способностью гормона повышать проницаемость клеточных оболочек для аминокислот, убыстрять их включение в синтез белка, тормозить распад белков. В результате усиления липолиза и торможения образования жира из углеводов увеличивается мобилизация жира из депо, содержание неэстерифицированных жирных кислот в крови, их окисление в печенке и образования кетоновые тел. Благодаря влиятельные соматотропину на разные звенья регуляции углеводного обмена при акромегалии часто наблюдается гипергликемия, снижение толерантности к углеводам, уменьшение чувствительности к инсулину.

Патологическое влияние соматотропина на соединительную, костную и хрящевую ткани при акромегалии обусловлено, в частности, способностью гормона стимулировать образование оксипролина (важнейшего компонента коллагену) и хондрои тинсульфату. Эти и ряд других эффектов соматотропина опосредствуют особенным белковым фактором — соматомедином, который образуется в печенке под его влиянием.

Другая распространена форма гиперфункции аденогипофиза —, что характеризуется увеличением выработки кортикотропина и как следствие — избыточной секреции кортизола и других глюкокортикоидов надпочечниками.

 

Гиперпролактинемия, источником которой чаще всего является доброкачественная опухоль, которая развивается из лактотропоцити в аденогипофиза, вызывает у женщин синдром галактореи ‑ аменореи. Основу его патогенеза составляют стимуляция образования и выделение молозива, а также нарушение дозревания фолликулов в яичниках и притеснения овуляции. У мужчин повышена секреция пролактина может служить причиной притеснения сперматогенеза и бесплодности.

 

Нарушение функций нейрогипофиза. Повышение секреции вазопресину способствует нагромождению жидкости в организме. Оно играет важную роль в патогенезе рефлекторной анурии (например, при болевом шоке) и отеков, в частности при циррозе печенки, когда нарушается и нактивация гормону. Результатом избыточной секреции вазопресину или введения его лабораторному животному также является повышение тонуса периферических сосудов.

 

Недостаточность вазопресину возникает при удалении нейрогипофиза, при поражении супраоптического, паравентрикулярного ядер гипоталамуса или гипоталамо-нейрогипофизарного нервноп. В итоге развивается несахарный диабет. У некоторых больных несахарный диабет развивается на фоне нормального или даже повышенного содержания вазопресину в крови. Очевидно, в этих случаях патогенез заболевания связан с повышенной инактивацией гормона или, что более вероятно, с недостаточной чувствительностью к нему дистальных частей канальцев нефрона, в котором происходит обратное всасывание воды.

И абсолютная, и относительная недостаточность вазопресина нарушает реабсорбцию воды у канальцах нефрона, что ведет к полиурии, полидипсии и гипотензии. Больные выделяют за сутки 3 – 8  л  мочи с низкой относительной плотностью. Нередко диурез составляет 10 ‑ 12  л, а в отдельных случаях доходит до 40 ‑ 43  л.

Некоторые патологические изменения, которые наблюдаются после удаления нейрогипофиза, связаны, вероятно, с дефицитом окситоцина. Допускают, что изменение секреции окситоцина играет роль в патогенезе нарушения родовой деятельности и лактации, дискинезии желчных путей.

 

 

Нарушение функции надпочечников. Гипофункция коркового вещества надпочечников

Броун-Секар установил, что удаление обоих надпочечников (адреналэктомия) вызывает в организме ряд патологических изменений, несовместимых с жизнью. При этом решающее значение имеет выпадение функции коры надпочечников, в то, время как недостаточность мозгового вещества компенсируется выработкой катехоламинов хромафинными клетками симпатичной части вегетативной нервной системы.

Острая недостаточность коркового вещества надпочечников развивается у собак, кошек и морских свинок, то есть у тех животных, которые не имеют дополнительной адренокортикальной ткани. Через 1 ‑ 2 дня после адреналэктомии появляются мускульная слабость, анорексия, блевота, пронос. Животные апатичны, слабо реагируют на внешние раздражители, достаточно чувствительные к инфекции, интоксикации, переохлаждению. Температура тела снижается. Симптомы острой недостаточности надпочечников прогрессируют со временем.

После адреналетоми истощается депо гликогена в печенке и мышцах. Благодаря уменьшению активности глюкозо-6-фосфатази снижается скорость гликогенолиза в клетках печенки. Одновременно замедляется образование глюкозы из аминокислот (гли конеогенез). Все это ведет к гипогликемии, уменьшает чувствительность к инсулину, повышает толерантность к глюкозе.  Нарушение обмена белков и нуклеиновых кислот характеризуется преимуществом процессов диссимиляции, гиперазотемией.  На поздней стадии недостаточности надпочечников снижается артериальное давление. Гипотензия обусловлена уменьшением объема циркулирующей крови, брадикардией и ослаблением вазоконстрикторного влияния катехоламинов.

В генезисе острой недостаточности надпочечников важнейшую роль ви грають нарушения водно-электролитного обмена. В физиологичных условиях альдостерон поддерживает работу натриевого “насоса”, обеспечивает реабсорбцию ионов натрия в дистальных частях канальцев нефрона, а глюкокортикоиды повышают клубочковую фильтрацию. После удаления надпочечников в результате потери ионов натрия с мочой снижается его содержание в плазме крови. Сначала отмечается полиурия, а затем олигурия и анурия. Одновременно развивается “водное отравление”, то есть усилена гидратация клеток. Это предопределено тем, что в результате нарушения работы натриевого “насоса” увеличивается внутриклеточная концентрация ионов натрия и повышается осмотическое давление. Резкое повышение концентрации ионов калию в плазме крови являются причиной нарушения биоэлектрических процессов, силы и ритма сердечных сокращений (вплоть до мигающей аритмии), ослабления сократительной способности исполосованной мускульной ткани.

В терминальной стадии острой недостаточности надпочечников целиком прекращается мочеотделение, замедляется пульс, дыхание. Животное  впадает в коматозное состояние и погибает. Срок жизни адреналектомированих собак и кошек колеблется от 2 ‑ 3 до 9 ‑ 11 суток.

Острая адренокортикальная недостаточность у человека может возникнуть в результате кровоизлияния в надпочечники.

Хроническая недостаточность коркового вещества надпочечников у человека известна за названием болезни Аддисона, или бронзовой болезни. Она возникает чаще всего при туберкулезе надпочечников, а также атрофии коркового вещества после перенесенных тяжелых инфекционных заболеваний или длительного лечения кортикостероїдними препаратами.

Для хронического гипоадренокортицизму характерные исхудания, скорая физическая и психическая утомляемость, плохой аппетит, дисфункция желудочно-кишечного тракта, артериальная гипотензия, что прогрессирует гиперпигментация кожи.

Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек при болезни Аддисона

Механизм гиперпигментации связан с усилением мелано-цитстимулюющей активности гипофиза, который сопровождает возникающий при ги поадренокортицизми  увеличенную секреции кортикотропина. Разнообразные патогенные влияния – травма, инфекция и даже экстракция зуба – у больного аддисоновой болезнью могут привести к острой недостаточности пробкового вещества надпочечников.

 

 

Гиперфункция и дисфункция пробкового вещества надпочечников

Ведучими патогенетическими звеньями, которые определяют клиническую картину гиперфункции и дисфункции коркового вещества надпочечников, является избыточная секреция кортизола (болезнь и синдром Иценко — Кушинга), альдостерону (гиперальдостеронизм), андрогенов (адреногени тальный синдром, андростерома) или естрогени в (кортикоестрома).

Этиология болезни и синдрома Иценко — Кушинга разная, но клинические симптомы и патогенез нарушений достаточно подобны. Болезнь возникает в результате избыточной секреции кортикотропина при опухоли аденогипофиза или нарушении диэнцефальной регуляции, синдром — в результате первичного поражения коркового вещества надпочечников опухолью.

Под воздействием избыточного количества глюкокортикоидов возникают тяжелые эндокринно-обменные нарушения. Развивается ожирение с преобладанием откладывания жира на тулувище, лицо становится луновидным, гиперемированым, на коже живота появляются синие  полосы растяжения.

Ожирение с подавляющим откладыванием жира на туловище при болезни Иценко — Кушинга

 

Полосы розтягнення на коже при болезни Иценко — Кушинга

 

Повышение распада белков приводит к дистрофичным изменениям в мышцах, кистах и суставах. Остеопороз может достигать такой степени, при которой возникают спонтанные компрессионные переломы позвонков.

Под действием глюкокортикоидов в печенке повышается содержание гликогена, развивается стойкая гипергликемия (стероидный диабет), который является результатом интенсификации глюконеогенеза и повышения активности глюкозо-6-фосфатази в печенке.

В результате увеличения объема циркулирующей крови и повышения чувствительности сосудистой стенки к действию катехоламинов повышается артериальное давление. Избыток глюкокортикоидов вызывает лимфоцитопению и эозинопению, подавляет продукцию антител и реакции клеточного иммунитета. Нередко возникают язвы слизевой оболочки желудка и кишок, множественное кровоизлияние.

Аденома, которая развивается из клеток клубочковой зоны пробкового вещества надпочечников, может стать источником образования избыточного количества альдостерону.У результате развивается первичный гиперальдостеронизм, или болезнь Кона. Секреция глюкокортикоидов при болезни Кона не нарушена.

Под воздействием избытка альдостерону в организме задерживаются ионы натрия и вода. Повышена концентрация ионов натрия в клетках, в частности сосудистой стенки, повышает их чувствительность к симпатичным медиаторам. В итоге развивается артериальная гипертензия. Потеря значительного количества ионов калию и хлору являются причиной миастении и парезов, приступов судорог скелетных мышц, нарушения сократительной функции миокарда, негазового алкалоза. Канальцы нефрона поддаются дистрофичным изменениям и теряют способность реагировать на вазопресин. Так возникает полиурия, которая объясняет отсутствие отеков при первичном гиперальдостеронизме.

Адреногенитальный синдром у детей является клиническим проявлением врожденной гиперплазии пробкового вещества надпочечников. Возникновения синдрома связывают с генетически обусловленной блокадой синтеза кортизола. При этом растормаживается секреция кортикотропина, который в свою очередь стимулирует выработку андрогенов надпочечников. Последние делают вирилирующее действие (появление и усиление признаков мужского пола) уже во внутриутробном периоде. Последствия гормональных нарушений бывают разными — от легкой маскулинизации к грубым анатомическим аномалиям физического и полового развития. У мальчиков данная патология обусловливает преждевременное развитие вторичных половых признаков, девочки часто рождаются с явлениями псевдогермафродитизма.

Один из вариантов адреногенитального синдрома у детей характеризуется более глубоким повреждением ферментов биосинтеза стероидных гормонов и сопровождается тяжелыми нарушениями водного электролитного обмена (синдром потери соли). Без заместительной терапии кортикостероидами дети погибают в раннем возрасте.

Гиперандрогенизация и гиперестрогенизация организма могут наблюдаться у детей и взрослых при опухолевом перерождении сетчатой (внутренней) зоны коркового вещества надпочечников. В зависимости от соответствия характера гормональной секреции пола больного развиваются вирилизация у женщин, феминизация у мужчин (гетеросексуальный синдром) или преждевременное половое развитие у лиц обоего пола (изосексуальный синдром).

 

Нарушение функций мозгового вещества надпочечников.

Избыточная секреция катехоламинов наблюдается при феохромоцитоме ‑ опухоли, которая развивается из мозгового вещества надпочечников. Она сопровождается пароксизмальной или стойкой артериальной гипертензией или приступами, во время которых возникает тахикардия, повышается артериальное давление, появляется резкая боль в подложечном участке, обильное потовыделение. Приступы обусловливаются массивными выбросами в кровь адреналина и норадреналина под воздействием психической или физической нагрузки и других провоцирующих влияний.

 

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ  ЖЕЛЕЗ

Нарушение функций щитовидной железы

Гипофункция щитовидной железы. Гипотиреоз воспроизводят у животных путем полного или частичного удаления железы, разрушением ее с помощью радиоактивного йода, который накапливается в паренхиме железы, а также введением тиреостатических препаратов, которые препятствуют синтезу и выделению тиреоидных гормонов (метилтиоурацил, мерказолил, бетазин, калию перхлорат).

Этиологическими факторами развития гипотиреоза у людей являются врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов, врождена гипоплазия или аплазия щитовидной железы, аутоимунные  и инфекционные воспалительные процессы в железе, удаление большого количества железистого эпителия при хирургических вмешательствах, повреждение железы тиреостатическими препаратами, радиоактивным йодом в результате превышения допустимых лечебных доз, радиоактивного заражения местности и др. Наиболее частой причиной гипотиреоза является недостаточное поступление в организм йода и, возможно, кобальта.

 

При тяжелой степени недостаточности щитовидной железы, врожденной или возникшей в раннем детстве, развивается кретинизм, у взрослых людей ‑ микседема (гипотиреоз, который сопровождается слизистым отеком).

Характерные для гипотиреоза нарушения высшей нервной деятельности, трофики, водно-электролитного, белкового и жирового обменов, роста и полового развития, терморегуляции и других функций жизнедеятельности организма при кретинизме достигают крайней степени.

Для микседемы типичными являются снижения обмена веществ, ожирения, малоподвижность, снижение температуры тела.

В результате усиленной гидратации кожи и подкожной клетчатки и избыточного нагромождения в них гидрофильных слизистых веществ лица становится одутловатым, с бедной мимикой, утолщенным носом и губами.

По уровню поражения гипотиреоз бывает:

первичный (тиреогенный)

вторичный (гипофизарный)

третичный (гипоталамический)

тканевый (транспортный и периферический)

По степени тяжести выделяют:

1. Субклинический (латентный)
   2. Манифестный: компенсированный и декомпенсированный
   3. Тяжелого течения (осложненный) – с развитием сердечной недостаточности, кретинизма, выпота в серозных полостях, вторичной аденомой гипофиза.

Причины первичного гипотиреоза (наиболее часто встречающегося):
   врожденные формы

аномалии развития щитовидной железы (дисгенез, эктопия)

врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов

приобретенные формы

аутоиммунный тиреоидит (АИТ), в том числе в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома чаще II типа (синдром Шмидта), реже I типа.

операции на щитовидной железе

тиреостатическая терапия (радиоактивным йодом, тиреостатики, препараты лития)

подострый вирусный, послеродовый тиреоидиты (гипотиреоидная фаза)

эндемический зоб

Причины вторичного гипотиреоза:

врожденный и приобретенный пангипопитуитаризм (синдром Шиена – Симмондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза, лимфоцитарный гипофизит)

изолированный дефицит тиреотропного гормона (ТТГ)

в рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма

Причины третичного гипотиреоза:

нарушение синтеза и секреции тиролиберина

Причины периферического гипотиреоза:

синдромы тиреоидной резистентности

гипотиреоз при нефротическои синдроме

Отмечаются ломкость ногтей, выпадения волос и другие трофические нарушения.

 

Аллопеция при гипотиреозе

 

Половая функция постепенно погасает, снижается интеллект, притупляется память, появляются апатия, сонливость, а в позднем периоде болезни ‑ слабоумие.

Увеличение щитовидной железы при недостаточности йода известно за названием эндемический зоб.

 

Это заболевание распространено в Альпах, Карпатах, Гималаях, Андах и других горных районах земного шара, где в почве  и воде недостаточное содержание йода. Дефицит йода обусловливает снижение синтеза тироксина и трийодтиронина, в результате чего в гипофизе усиливается выработка тиротропина. Это в свою очередь вызывает гиперплазию щитовидной железы, масса которой иногда достигает нескольких килограммов.

 

Гиперфункция щитовидной железы. Повышение продукции тиреоидных гормонов (гипертиреоз), ослабления прочности связи тироксина с тироксинсвязывающим глобулином, нарушение метаболизма гормонов щитовидной железы или повышение чувствительности тканей-мишеней к их действию ведут к развитию тиреотоксикоза.

 

 

Наиболее частым проявлением его есть диффузный токсичный зоб (базедовая болезнь).

Базедовая болезнь характеризуется типичным симптомокомплексом: увеличением щитовидной железы, пучеглазием, повышением основного обмена, усилением теплопродукции, тахикардией, дрожанием пальцев рук, повышением психической возбудимости. Эти и много других патологических явлений обусловленные токсичным действием избыточного количества тироксина и трийодтиронина.

 

 

                          Увеличение щитовидной железы при гипертиреозе          

Экзофтальм при гипертиреозе

 

Важнейшим этиологическим фактором тиреотоксикоза у человека является психическая травма.  Факторами, которые способствуют возникновению заболевания, служат инфекция, переохлаждение, а также физиологичные колебания функциональной активности железы, связанные с менструальным циклом.

Представление о гиперпродукции тиротропина как ведущее патогенетическое звено базедовой болезни в настоящее время подданы пересмотру. Основное значение предоставляют нарушению иммунологических процессов и увеличению чувствительности адренорецепторов к катехоламинам. В крови больных присутствует долгосрочно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS) — и муноглобулин типа Ig. В патогенезе тиреотоксикоза и его осложнений имеют значение также циркулирующие с кровью антитела к белкам головного мозга, рецепторов тиреотропина и других антигенов. Пучеглазие вызывается екзофтальмичним фактором, который имеет гипофизарное происхождение и подобный по ряду признаков с тиротропином. Эти факторы продолжают действовать и после хирургического лечения базедовой болезни и могут стать причиной посттиреотоксичної энцефалоофтальмопатии или гипертонии.

Основные  проявления тиреотоксикоза изучены на животных, которым вводили препараты тиреоидных гормонов или добавляли к еде высушенную щитовидную железу. При этом у собак наблюдалась потеря массы тела, усиления деятельности сердца и легких, повышение основного обмена, температуры тела, трофические расстройства, пронос, блевота. Повышалась чувствительность к гипоксии, усиливалась возбудимость всех ланок рефлекторной дуги, увеличивалась двигательная активность.

При избытке тироксина и трийодтиронина происходит увеличение числа митохондрий в клетке, их отекание (“болезнь митохондрий”), повышение активности окислительных ферментов (сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы, глицерофосфатдегидрогеназы). Точка зрения, что повышение температуры тела у больных с тиреотоксикозом является следствием разъединения окислительного фосфорилювания, не получила подтверждения. Глубокая перестройка метаболизма клетки делает ее более чувственной к эффектам катехоламинов.

Негативный азотный баланс при тиреотоксикозе свидетельствует о преобладании катаболизма белков. В результате усиленного распада гликогена в печени и мышечной ткани отмечается гипергликемия. Утилизация глюкозы тканями ускорена, активность гексокиназы повышена.

Избыток тиреоидных гормонов тормозит переход углеводов в жиры, убыстряет распад холестерина и его утилизацию в тканях, интенсифицирует окисление жиров в печени, а также повышает чувствительность жировой ткани к липолитическому действию адреналина. Следствием перечисленных изменений является усиленная мобилизация жира из депо, которое объясняет похудание больных тиреотоксикозом, гипохолестеринемию и гиперкетонемию.

Тиреоидные гормоны нарушают метаболизм сердечной мышцы. Оказываются дистрофичные изменения в миокарде, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, перегрузки левого желудочка. Нарушается энергетическое и пластическое обеспечение сердечной деятельности. “Тиреотоксическое” сердце неадекватно реагирует на холинергические  и адренергические влияния.

Основными методами диагностики заболеваний щитовидной железы есть: определение уровня тиреоидных гормонов и тиреотропного гормона в сыворотке крови, определения основного обмена ультразвуковое обследование щитовидной железы.

 

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИЙ ПАРАЩИТОВИДНЫХ  ЖЕЛЕЗ

Гипофункция паращитовидных  желез. Выпадение функции паращитовидных  желез ведет к развитию паратиреопривной тетании. В эксперименте ее воспроизводят удалением желез у собак и кошек. Через 1 ‑ 2  сутки после операции животного становятся вялыми, отказываются от еды, у них отмечается жажда, снижение температуры тела, одышка.

В результате уменьшения концентрации кальция в крови (с 2,25 ‑ 2,99 до 1 ‑ 1,25  ммоль/л) изменяется соотношения одновалентных (Na+) и двувалентных (Ca2+, Mg2+) ионов. Следствием этого является резкое повышение нервно-мышечной возбудимости. Появляется мышечная ригидность, нарушается поступь. При этом наблюдаются множественные фибрилярные  сокращения мышц всего тела, к которым потом присоединяются приступы клонических судорог. Клонические судороги переходят в тонические, наступает опистотонус (резкое выгибание туловища с заброшенной головой). Судорожные сокращения могут распространяться и на внутренние органы (пилороспазм, ларингоспазм). Во время одного из таких приступов животное погибает.

Одновременно с гипокальциемией в крови увеличивается содержание неорганического фосфора. Нарушения минерального обмена обусловлены торможением резорбции костной ткани, всасывания кальция в кишках и увеличением реабсорбции фосфатов в канальцах нефрона.

В патогенезе паратиреопривной тетании значения предоставляют нарушению дезинтоксикационной функции печени в результате недостаточного обезвреживания продуктов азотистого обмена, в частности ослабление способности печенки превращать аммиак в мочевину.

При наличии дополнительных паращитовидных  желез (у кроликов, крыс) или сохранении во время операции кусочка железы развивается хронический гипопаратиреоз, клиническая картина которого известна как паратиреопривна кахексия. Она характеризуется исхуданием, анорексией, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, диспепсией и разнообразными трофическими расстройствами.

Гипопаратиреоз у людей развивается чаще всего в результате случайного повреждения или удаления паращитовидных желез при оперативном вмешательстве на щитовидной железе. Относительная гипофункция желез отмечается при  беременности, лактации и других состояниях, при которых повышена потребность организма в солях кальция.

Патогенез и клиническая картина гипопаратиреоза у человека характеризуются повышением нервно-мышечной возбудимости, которое обнаруживают по появлению мускульных сокращений при раздражении двигательных нервов гальваническим током определенной силы, при сдавливании руки выше локтя или легком постукивании по коже в месте выхода лицевого нерва допереду от внешнего слухового прохода.

У детей на первом-втором году жизни, обычно в сочетании с рахитом, нередко наблюдается спазмофилия ‑  периодические судороги мышц, которые возникают при повышении окружающей температуры и других неблагоприятных влияний. Большую опасность при этом представляет ларингоспазм, который может вызывать асфиксию и смерть.

 

Гиперфункция паращитовидных желез. При повышенной секреции паратирина усиливается образование и активность остеокласта, который осуществляет резорбцию кости, и тормозится их дифференциация в остеобласт, который принимает участие в новообразовании костной ткани. Рядом с этим повышается всасывание кальция в кишках, уменьшается обратное всасывание фосфатных ионов в канальцах нефрона, повышается образование растворимых солей кальция в костной ткани и нерастворимом фосфате кальция в разных органах, в том числе в почках.

Гиперпаратиреоз у экспериментальных животных воспроизводят введением экстракта паращитовидных желез животных или очищенного паратирину. Под воздействием больших доз гормона уровень кальция в крови достигает 5 ммоль/л, концентрация неорганического фосфора снижается, усиливается выделение фосфора с мочой. Хотя паратирин и усиливает немного канальцевую реабсорбцию ионов кальция, выведения их с мочой повышается за счет значительной ги перкальциемии . Возникают обезвоживания организма, блевота, лихорадка, острая недостаточность почек, которые ведут к гибели.

Экспериментальный хронический гиперпаратиреоз отличается от острой интоксикации паратирином. При этом наблюдается прогрессирующее разжижение костной ткани (остеопороз), отложения солей кальция в почках, легких, сердце и других внутренних органах. Стенки сосудов становятся плотными и ломкими, давление крови повышается. Животные погибают, как правило, от уремии.

Происхождения гиперпаратиреоза у людей связывают с аденомой или гиперплазией паращитовидных желез. Генерализованая фиброзная остеодистрофия характеризуется болью в мышцах, костях и суставах, размягчением костей, резкой деформацией скелета. Минеральные компоненты “вымываются” из костной ткани и откладываются в мышцах и внутренних органах (это явление образное называют перемещением скелета в мягкие ткани). Развиваются нефрокальциноз, сужение просвета канальцев нефрона и закупорка их камнями (нефролитиаз) и в итоге – почечная недостаточность. В результате известковых отложений в стенках магистральных сосудов нарушаются гемодинамика и кровоснабжение тканей.