Home » НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ

June 1, 2024

НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА УГЛЕВОДОВ. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ

Нарушения обмена углеводов можно условно разделить на две части: связанные с инсулином и неинсулярные формы патологии этого вида метаболизма. Первая из них охватывается общим названием сахарный диабет (diabetus mellitus), включающий в себя целый ряд различных по этиологии нозологических форм, но имеющих один объединяющий их механизм – все они связаны с инсулином гормоном, продуцируемым инкреторным аппаратом поджелудочной железы.

Углеводный обмен в организме регулируется, кроме инсулина, и рядом других гормонов: адренокортикотропином гипофиза, глюкокортикоидами, продуцируемыми корой надпочечников, глюкагоном, секретируемым α-клетками поджелудочной железы, тиреоидными гормонами и рядом биологически активных гормоноподобных веществ, которые вырабатываются в клетках различных тканей организма.

В связи с этим и нарушения обмена углеводов весьма обширны и многоплановы. Однако, какова ни была бы исходная патология, приводящая к изменениям углеводного обмена, рано или поздно она «включает» и инсулиновый механизм, поскольку прямо или косвенно практически все гормоны являются либо антагонистами, либо синергистами инсулина. Так как наблюдаемые на этом этапе изменения имеют много общего с теми, которые возникают при сахарном диабете, а также в связи с тем, что нарушения углеводного обмена, характерные для патологии тех или иных желез внутренней секреции, ниже, в качестве модели нарушения метаболизма углеводов, будет рассматриваться лишь сахарный диабет.

СД — это нарушение обмена веществ, характеризующееся повышением сахара в крови. СД возникает в результате дефектов выработки инсулина, дефекта действия инсулина или обоих этих факторов. Заболевание, помимо повышенного уровня сахара крови, проявляется выделением сахара с мочой, обильным мочеиспусканием, повышенной жаждой, нарушениями жирового, белкового и минерального обменов и развитием осложнений.

СД признан ВОЗ эпидемией неинфекционного происхождения. СД на столько быстро распространяется по планете, что был принят ряд нормативных документов (Сент-Винсентская декларация ВОЗ 1989 года; Веймарская инициатива 1997 года) по борьбе с этим тяжелым заболеванием.

По официальным данным на 01.01.2009 г. в Украине у 1 138 000 человек диагностирован СД — приблизительно 2 % от всей численности населения. Однако истинное их количество, по-видимому, в 2–3 ра за больше. Из случаев заболевания 15,7 % приходится на СД 1 типа. Остальные 84,3 % — на СД 2 типа. Статистические данные о росте заболеваемости этой нозологией во всем мире позволяют предположить, что количество больных каждые 15 лет будет удваиваться.

Коварной особенностью заболевания, преимущественно СД 2 типа, является малосимптомное или бессимптомное течение. Ранняя инвалидизация и смертность больных обусловлены развитием различных сосудистых и неврологических осложнений. Например, 40 % не обусловленных травмой ампутаций конечностей проводится на фоне СД.

Характер глобальной эпидемии диабету придает СД 2 типа, которым по прогнозам, в 2010 году будет страдать 221 млн человек. Дети составляют около 7 % от общего количества больных СД.

По данным ВОЗ, СД сокращает среднюю продолжительность жизни, приводит к серьезным инвалидизирующим осложнениям СД.

Первая унифицированная классификация СД была предложена в 1979 году, впоследствии стала использоваться классификация ВОЗ (1999).

Классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999)

• Сахарный диабет 1 типа (аутоиммунный, идиопатический): разрушение β-клеток поджелудочной железы, которые продуцируют инсулин.
• Сахарный диабет 2 типа — с преиму щественной нечув ствительностью тканей к инсулину или преимущественным дефектом выработки инсулина с нечувствительностью тканей или без нее.
• Гестационный сахарный диабет — возникает во время беременности.
• Другие типы сахарного диабе та (вызванные генетическими дефектами, лекарствами и другими химическими веществами, ин фекциями, панкреатитом, трав мами, удалением поджелудочной железы, акромегалией, синдромом Иценко—Ку шинга, тиреотоксикозом и др.).

Степень тяжести сахарного диабета

• Сахарный диабет легкого течения протекает без осложнений.
• Сахарный диабет средней степени тяжести — наблюдается поражение глаз, почек, нервов.
• Сахарный диабет тяжелого течения — далеко зашедшие осложнения сахарного диабета.

Американская диабетическая асоциация (ADA) в 1997 году предложила новые критерии диагностики и классификацию, модифицированную в 2003 году, в которую включено понятие нарушенного уровня глюкозы натощак.

Классификация СД (АДА, 2003)

1. Тип 1 — возникает в результате разрушения β-клеток поджелудочной железы и обычно приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности.
2. Тип 2 — возникает в результате прогрессирующего дефекта секреции инсулина на основе инсулинорезистентности.
3. Другие специфические типы СД, предопределенные разными причинами — генетическими дефектами функции β-клеток, действием инсулина, экзокринной патологии поджелудочной железы и т. п.
4. Гестационный СД (диагностированный во время беременности).

В отдельных больных невозможно четко отличить 1-й тип от 2-го, поскольку клинические проявления этой патологии достаточно разнообразные при обоих типах СД.

Новая классификация предлагает исключить названия «инсулинозависимый» и «инсулинонезависимый» типы сахарного диабета, заменив их арабскими цифрами 1 и 2, поскольку эти названия основываются на виде лечения, получаемого больным, а не на его этио логии.

Новая классификация, в отличие от предшествующей, систематизирует как клинические стадии, так и этиологические типы сахарного диабета и других категорий гипергликемии. Клинические стадии заболевания отражают тот факт, что диабет, независимо от его этиологии, при своем прогрессировании проходит через определенные стадии.

Необходимо признать, что новая классификация сахарного диабета, безусловно, является шагом вперед в развитии клинической диабетологии. А поскольку она на сегодняшний день не принята ВОЗ, то ее положения носят рекомендательный характер. Многие из них дискутируются.

Диагностика СД

Для диагностики диабета у детей и взрослых (мужчин и небеременных женщин) рекомендуется определение уровня глюкозы плазмы натощак (ПГН) (уровень доказательности Е).

В настоящее время не рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина (HbA1c) для диагностики СД (уровень доказательности Е).

Критерии диагностики СД у взрослых (мужчин и небеременных женщин) (должен быть один из трех критериев. — Прим. авт.):

а) уровень ПГН ≥ 7,0 ммоль / л (неупотребление пищи в течение 8 часов до проведения анализа) или
б) признаки гипергликемии (полиурия, полидипсия, немотивированная потеря массы тела) или случайный уровень глюкозы плазмы ≥ 11,1 ммоль /л (определение в любое время суток независимо от приема еды) или
в) уровень глюкозы плазмы ≥11,1 ммоль /л во время проведения перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с использованием 75 г глюкозы. ПГТТ следует осуществлять у лиц со склонностью к СД, но с нормальными показателями ПГН или с ее нарушенным уровнем.

Критерии диагностики преддиабета

Уровень гипергликемии не отвечает диагностическим критериям СД, нарушенного уровня ПГН или нарушенной толерантности к глюкозе: ПГН составляет 5,6–6,9 ммоль /л; ПГТТ через 2 часа после нагрузки — 7,8–11,0 ммоль /л.

Преддиабет — это состояние, при котором ПГН и ПГТТ отвечают представленным выше данным. Оба критерия преддиабета считаются факторами риска СД и cердечнососудистой патологии в будущем.

Критерии диагностики преддиабета и СД у лиц без характерных симптомов

Активная диагностика преддиабета и СД 2 типа осуществляется у взрослых лиц с избыточной массой тела или ожирением (ИМТ ≥ 25 кг /м2) и наличием одного дополнительного фактора риска диабета и более:

• малоподвижный образ жизни (низкая физическая активность);
• близкие родственники, больные СД;
• представители определенных этнических популяций с высоким риском;
• женщины, родившие ребенка с массой свыше 4,5 кг, или больные гестационным сахарным диабетом (ГСД);
• артериальная гипертензия (ар териальное давление больше или равно 140 / 90 мм рт. ст. или нормальные показатели на фоне антигипертензивной терапии);
• уровень холестерина липопротеинов высокой плотности < 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л;
• женщины с синдромом поликистозных яичников;
• выявление ПГТТ или ПГН во время предыдущих обследований;
• другие клинические симптомы, соединенные с инсулинорезистентностью;
• сердечно-сосудистая патология.

При отсутствии отмеченных факторов риска активную диагностику преддиабета и диабета следует начинать с 45-летнего возраста (уровень доказательности В).

Если результаты тестирования в норме, их следует повторить, по край ней мере, через 3 года (уровень до ка зательности Е).

Для диагностики преддиабета или СД можно определять уровень как ПГН, так и ПГТТ с использованием 75 г глюкозы (уровень доказательности В).

ПГТТ рекомендуется пациентам с высокими уровнями ПГН с целью луч шего определения риска развития СД (уровень доказательности Е).

При выявлении преддиабета следует обратить внимание на факторы риска сердечно-сосудистой патологии и соответственно их коррекцию (уровень доказательности Е).

Если при разных заболеваниях существуют отличия между тестами для скрининга и диагностики, то при СД такие тесты идентичны.

Диагностика преддиабета и СД 2 типа у детей

На протяжении последнего десятилетия частота СД 2 типа среди детей и подростков неуклонно возрастает.

Показания для активной диагностики СД 2 типа у детей:

• избыточная масса тела;
• наличие двух из таких факторов риска: семейный анамнез СД 2 типа, признаки инсулинорезистентности, ГСД у матери, определенные этнические группы.

Скрининг СД 1 типа

В большинстве случаев впервые выявленного СД 1 типа имеются выраженные диабетические симптомы со значительной гипергликемией. Диагностика наличия аутоантител, которые имеют отношение к СД 1 типа, у лиц без признаков диабета на момент определения нель зя рекомендовать для идентификации лиц с риском его развития. При этом учитывают, что методы определения аутоантител не всегда стандартизированы, отсутствует консенсус относительно последующего наблюдения за лицами с позитивными тестами, незначительный уровень заболеваемости СД 1 типа, а также отсут ствие эффективных методов вмешательства на этом этапе развития СД.

Диагностика ГСД

Скрининг ГСД осуществляется у женщин с факторами риска с использованием при необходимости ПГТТ (уровень доказательности С). Женщин, больных ГСД, следует обследовать с целью выявления СД в течение 6–12 недель после родов с последующим диспансерным наблюдением (уровень доказательности Е).

ГСД определяется как любая степень нарушения толерантности к глюкозе с началом или первым выявлением во время беременности.

Около 7 % всех беременностей (в зависимости от популяции и использованных диагностических тестов могут составлять 1–14 %) осложняются ГСД, что составляет более 200 тыс. случаев ежегодно.

Учитывая риск ГСД как для матери, так и для плода, уже при первом пренатальном визите необ ходимо оценить риск развития ГСД. Женщин с очень высоким риском развития ГСД рекомендуется как можно быстрее после подтверждения беременности обследовать с целью выявления диабета.

Критерии высокого риcкa:

• значительное ожирение;
• ГСД в анамнезе;
• рождение ребенка с большой массой тела;
• наличие глюкозурии;
• наличие случаев СД в семье.

Скрининг ГСД на этой стадии беременности осуществляют, используя стандартные диагностические тесты.

Все женщины с высоким риском развития ГСД (включая тех, у которых не был обнаружен диабет на ранних сроках беременности) повторно обследуют на 24–28-й неделях беременности.

Низкий риск развития ГСД (нет необходимости осуществлять скрининг ГСД) предусматривает такой спектр характеристик:

• возраст до 25 лет;
• нормальная масса тела до беременности;
• отсутствие случаев СД в семье;
• отсутствие нарушения толерантности к глюкозе в анамнезе;
• отсутствие патологии во время предыдущей беременности и родов.

Для скрининга ГСД в период беременности от 24-й до 28-й недели можно использовать два подхода.

Первый (двухэтапный):

1. Определение глюкозы плазмы или сыворотки через 1 час после нагрузки 50 г глюкозы. Уровень глюкозы ≥ 140 мг / дл позволяет идентифицировать до 80 % женщин с ГСД.
2. Проведение ПГТТ с использованием 100 г глюкозы в другой день, если порог гликемии превышает отмеченный показатель.

Второй (одномоментный) — осуществление диагностического ПГТТ (100 г глюкозы) у всех женщин в течение 24–28 недель беременности (преимущественно в специализированных клиниках). Такой тест проводится в утреннее время после 8-часового ночного голодания.

Диагностика ГСД предусматривает, по крайней мере, два из следующих значений уровня глюкозы плазмы: ≥ 5,3 ммоль / л — натощак; ≥ 10,0 ммоль / л — через 1 час; ≥ 8,6 ммоль / л — через 2 часа; ≥ 7,8 ммоль / л — через 3 часа.

Предложены и иные диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений углеводного обмена. Помимо стадии нарушенной толерантности к глюкозе, определяется аналогичный ему тест ПГН.

Диагностика сахарного диабета подразумевает установление точного диагноза заболевания: установление формы заболевания, оценку общего состояния организма, определение сопутствующих осложнений

Основные симптомы сахарного диабета

Полиурия (избыточное выделение мочи) — часто бывает первым признаком диабета. Повышение количества выделяемой мочи обусловлено растворенной в моче глюкозой, препятствующей обратному всасыванию воды из первичной мочи на уровне почек.
Полидипсия (сильная жажда) — является следствием усиленной потери воды с мочой.
Повышенный аппетит.
Общая слабость.
Поражения кожи (например, витилиго), влагалища и мочевых путей особенно часто наблюдают у нелеченых больных в результате возникающего иммунодефицита.

Потеря массы тела является непостоянным симптомом диабета, более характерным для диабета 1 типа. Похудание наблюдается даже при усиленном питании больного и является следствием неспособности тканей перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина. «Голодающие» ткани в таком случае начинают перерабатывать собственные запасы жиров и белков.

Сахарный диабет 1 типа начинается обычно в молодом возрасте. Сахарный диабет 2 типа обычно диагностируют у лиц старше 35– 40 лет.

Тесты для диагностики СД

Для диагностики СД определяют концентрацию глюкозы в крови (важное обстоятельство — повторное определение повышенного уровня сахара). Норма (натощак или через 2 часа после теста): венозная кровь — 3,3–5,5 ммоль / л; капиллярная кровь — 3,3–5,5 ммоль / л; плазма венозной крови — 4–6,1 ммоль / л.

Содержание глюкозы больше 6,1, но ниже 7,0 ммоль / л определяется как нарушенная гликемия натощак. Уровень гликемии выше 7,0 ммоль/ л является основанием для предварительного диагноза СД (табл. 1).

Таблица 1. Критерии оценки ТТГ (ВОЗ, 1999)

Оценка результатов

Концентрация глюкозы в капиллярной крови, моль / л

натощак

Через 2 часа

Норма

≤5,5

<7,8

Нарушенная гликемия натощак

5,6–6,0

<7,8

Нарушенная толерантность к глюкозе

<6,1

≥7,8, но <11,1

Сахарный диабет

≥6,1

≥11,1

Также основанием для предварительного диагноза СД является факт повышения уровня глюкозы через 2 часа после теста или через 2 часа после приема пищи или случайное определение уровня сахара в любое время дня не зависимо от времени приема пищи: венозная кровь — более 10 ммоль / л; капиллярная кровь — более 11,1 ммоль / л; плазма венозной крови — более 11,1 ммоль / л (табл. 2). Определения концентрации глюкозы в крови для диагностики сахарного диабета не проводят на фоне острого заболевания, травмы или хирургического вмешательства, на фоне приема препаратов, повышающих концентрацию глюкозы в крови (глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов, тиазиды и др.), у больных с циррозом печени.

Таблица 2. Диагностически значимые уровни глюкозы в плазме, венозной и капиллярной крови

Категория гипергликемии

Концентрация глюкозы, ммоль / л<

Цельная кровь

Плазма

венозная

капиллярная

венозная

Сахарный диабет
натощак

> 6,1

> 7,0

через 2 часа

>10,0

> 11,1

Нарушенная толерантность
к глюкозе
натощак

< 6,1

< 7,0

через 2 часа

> 6,7 < 10,0

> 7,8 < 11,1

Нарушенный уровень
глюкозы плазмы
натощак

> 5,6 < 6,1

> 6,1 < 7,0

через 2 часа

<6,7

< 7,1

< 7,8

Более чувствительным и специфичным методом диагностики является глюкозотолерантный тест, который позволяет выявить латентные (скрытые) нарушения метаболизма глюкозы (нарушения толерантности тканей к глюкозе). Тест проводится в утренние часы после 10–14 часов ночного голодания. Накануне обследования больному рекомендуется отказаться от повышенных физических нагрузок, употребления алкоголя и курения, а также препаратов способствующих повышению концентрации глюкозы в крови (адреналин, кофеин, глюкокортикоиды, контрацептивны и пр.). Пациенту дают выпить раствор, содержащий 75 граммов чистой глюкозы. Определение концентрации глюкозы в крови проводят через 1 час и спустя 2 часа после употребления глюкозы. Нормальным результатом считают концентрацию глюкозы менее 7,8 ммоль / л спустя два часа после употребления глюкозы. Если концентрация глюкозы колеблется от 7,8 до 11 ммоль / л, то состояние исследуемого расценивается как нарушение толерантности к глюкозе (преддиабет). Диагноз диабет устанавливается, если концентрация глюкозы превышает 11 ммоль / л через два часа с начала проведения теста. Как простое определение концентрации глюкозы, так и проведение глюкозотолерантного теста дают возможность оценить состояние гликемии только на момент исследования.

Тесты для контроля СД

Для оценки уровня гликемии на более длительном промежутке времени (примерно три месяца) проводят анализ по определению уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Образование этого соединения находится в прямой зависимости от концентрации глюкозы в крови. Нормальное содержание этого соединения не превышает 5,9 % (от общего содержания гемоглобина). Повышение процентного содержания HbA1c выше нормальных значений свидетельствует о длительном повышении концентрации глюкозы в крови на протяжении трех последних месяцев. Данный тест проводят в основном для контроля качества лечения больных диабетом.
Глюкоза в моче появляется только после превышения «почечного порога» (примерно 180 мг % [9,9 ммоль / л]). Характерны значительные колебания «порога» и склонность к повышению с возрастом; поэтому определение глюкозы в моче считают нечувствительным и ненадежным тестом. Тест служит грубым ориентиром наличия или отсутствия значительного повышения уровня сахара (глюкозы) в крови и в некоторых случаях используется для ежедневного наблюдения за динамикой сахарного диабета.
Определение ацетона в моче (ацетонурия) — нередко диабет осложняется нарушением обмена веществ с развитием кетоацидоза (накопление в крови органических кислот промежуточных продуктов метаболизма жиров). Определение в моче кетоновых тел служит признаком тяжести состояния пациента с кетоацидозом.
Содержание С-пептида позволяет оценить функциональное состояние бета-клеток. У больных сахарным диабетом 1 типа этот уровень обычно понижен, у больных сахарным диабетом 2 типа — в норме или повышен, у больных инсулиномой — резко повышен.
Концентрация иммунореактивного инсулина снижена при 1 типе, в норме или повышена при 2 типе.
Для диагностики осложнений диабета и составления прогноза заболевания проводят дополнительные обследования: исследование глазного дна (ретинопатия), электрокардиограмма (ишемическая болезнь сердца), экскреторная урография (нефропатия, почечная недостаточность).

Интенсивный контроль уровня глюкозы как фактор снижения риска сосудистых осложнений

СД как 1 типа, так и 2 типа ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, cмертность от которых у больных СД 2 типа в 3 раза выше, чем в популяции в целом, и составляет 75–80 % общей смертности, при этом более половины этих смертей приходится на ИБС, остальная часть — на цереброваскулярные заболевания и заболевания периферических сосудов.

В исследовании DCCT (The Diabetes Complications and control Trial) установлено, что у больных диабетом 1 типа строгий контроль уровня глюкозы инсулином достоверно снижает риск микрососудистых осложнений и на 41 % — макрососудистые осложнения, однако он был статистически недостоверным. В крупном длительном исследовании UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) у больных сахарным диабетом 2 типа агрессивный контроль за уровнем глюкозы с применением пероральных сахароснижающих препаратов был эффективен в отношении микрососудистых осложнений диабета, они снизились на 25 %, но он не устранял повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений у этой категории больных.

Результаты этих двух крупных клинических исследований убедительно свидетельствуют, что у больных диабетом и 1 типа, и 2 типа интенсивный контроль уровня глюкозы достоверно снижает риск микрососудистых осложнений, но не оказывает значимого влияния на мак рососудистые осложнения и общую смертность.

Нарушенная гликемия натощак и толерантность к глюкозе — это не взаимозаменяемые понятия, оба состояния рассматриваются как стадии развития нарушений углеводного обмена, которые могут привести к манифестации СД. Лица с указанными нарушениями требуют более жесткого контроля факторов риска развития сосудистых осложнений.

Важность ранней диагностики метаболического синдрома

Говоря о диагностике СД, в качестве фактора риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений нельзя не упомянуть о метаболическом синдроме. Практически все его составляющие — установленные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, сочетание которых многократно ускоряет их развитие, поэтому ранняя диагностика метаболического синдрома — это, в первую очередь, профилактика, предупреждение или отсрочка манифестации СД 2 типа и атеросклеротических сосудистых заболеваний.

Нарушения, объединенные метаболическим синдромом, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД 2 типа, гипертензии и атеросклеротических поражений сосудов. Наиболее ранними проявлениями метаболического синдрома являются дислипидемия и артериальная гипертензия.

Критерии метаболического синдрома (ВОЗ):

артериальная гипертензия, при которой: систолическое АД выше 160 мм рт. ст. или диастолическое АД выше 90 мм рт. ст., а также факт гипотензивной терапии;
дислипидемия: повышение уровня триглицеридов плазмы (> 1,7 ммоль / л) и / или низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (< 0,9 ммоль / л для мужчин и <1,0 ммоль / л для женщин);
ожирение: индекс массы тела > 30 кг / м2 и / или отношение объема талии к объему бедер: > 0,90 — для мужчин, > 0,85 — для женщин;
микроальбуминурия.

При сахарном диабете 2 типа или нарушении толерантности к глюкозе достаточно двух из перечисленных критериев, при отсутствии нарушений углеводного обмена рекомендуется оценить резистентность тканей к инсулину.

В большей степени отвечают как клиническим нуждам, так и эпидемиологическим требованиям критерии экспертов На ционального института здоровья США, 2001 год:

окружность талии: > 89 см — для женщин, > 102 см — для мужчин;
триглицериды: > 150 мг / дл (1,69 ммоль / л);
ХС ЛПВП: < 50 мг / дл (1,29 ммоль / л) — для женщин; < 40 мг / дл (1,04 ммоль / л) — для мужчин;
систолическое АД > 135 мм рт. ст. и / или диастолическое АД ≥ 85 мм рт. ст.;
глюкоза натощак: ≥ 110 мг / дл (6,1 ммоль / л).

Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии трех или более указанных признаков.

В 2005 году на I Международном конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому предложено новое определение метаболического синдрома. Критерии сохранились те же, однако их значения стали более жесткими. Основным критерием диагностики метаболического синдрома осталось наличие абдоминального ожирения, но нормативные параметры объема талии снизились до > 80 см для женщин и до > 94 см — для мужчин. Изменились также значения ХС ЛПВП: < 1,1 ммоль / л — для женщин, < 0,9 ммоль / л — для мужчин; гликемии натощак — > 5,6 ммоль / л.

Пациенты с метаболическим синдромом обязательно должны быть обследованы эндокринологом для выявления ранних, клинически не выраженных нарушений углеводного обмена.

Критерии компенсации сахарного диабета

В настоящее время в мире накоплено достаточно доказательств того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. Вследствие значительно большего риска развития сердечно-сосудистой патологии больные сахарным диабетом требуют особого внимания кардиологов и эндокринологов, более жест кого подхода к терапии и профилактике сосудистых осложнений. Лечение этой категории больных должно предусматривать как коррекцию метаболических нарушений, так и воздействие на факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии. Критерии компенсации сахарного диабета приведены в табл. 3.

Таблица 3. Критерии компенсации сахарного диабета

Компенсация

Хорошая

Удовлетворительная

Неудовлетворительная

Гликемия натощак, моль/л

4,4–6,1

6,2–7,8

>7,8

Гликемия через 2 часа после
еды, моль/л

5,5–8

8,1–10

>10

Глюкозурия, г/л

5–10

>10

Гликилированный
гемоглобин, %

<6,5

6,5

>7,5

Холестерин, ммоль/л

<5,2

5,2–6,5

>6,5

Триглицериды, мг/дл

<1,7

1,7–2,2

>2,2

ИМТ, кг/м2 Мужчины

<25

25–27

>27

Женщины

<24

24–26

>26

АД, мм рт. ст.

<130/90

>130/90

По данным зарубежных исследователей, количество больных с компенсированным СД в развитых странах мира составляет около 14 %. Аналогичная объективная информация с учетом всех перечисленных выше критериев в Украине отсутствует.

Осложнения СД

Осложнения СД развиваются в любом случае, однако на фоне компенсации заболевания — значительно медленнее. Осложнения СД бывают острыми и хроническими.

А. Острые осложнения (комы):

гипогликемическая;
кетоацидотическая;
гиперосмолярная;
лактоцидемическая;
их комбинации наряду с предшествующими им несколько менее выраженными состояниями.

Б. Хронические осложнения (при чем чаще в комбинациях, реже — изолированно):

макро- и микроангиопатии;
нейропатия;
снижение иммунитета.

Цели лечения СД

Устранение симптомов диабета. Основная цель лечения — избежать гипергликемии и кетоацидоза, но даже небольшое повышение уровня глюкозы в крови может привести к повышенной утомляемости и инфекционным осложнениям.
Предотвращение или отсрочка поздних осложнений. В свете данных о связи уровня глюкозы с осложнениями сахарного диабета хороший метаболический контроль должен стать целью лечения, кроме случаев заболевания в пожилом возрасте, когда более важная задача — избежать гипогликемических состояний, а риск возникновения поздних осложнений диабета значительно ниже.
Помощь в психологической адаптации к заболеванию и улучшение качества (и длительности) жизни.

Общий клинический анализ мочи

Общий клинический анализ мочи входит в программу обязательного лабораторного исследования всех стационарных и большинства амбулаторно-поликлинических больных, независимо от характера заболевания. Это наиболее простой метод исследования, с которого начинается обследование пациентов с подозрением на заболевание почек.

Мочу для исследования берут утром, после тщательного туалета наружных половых органов, что особенно важно у женщин. Для анализа используют всю первую утреннюю порцию мочи (150–200 мл), которую собирают в чистую сухую стеклянную посуду. Посуда не должна содержать следов мыла или других моющих средств, что может сделать мочу непригодной для исследования. На посуду с мочой приклеивают этикетку с указанием фамилии и инициалов пациента, номера палаты и отделения, а также характера исследования («Общий клинический анализ мочи»). У женщин в период менструации мочу для исследования не берут или (при необходимости) собирают катетером (см. ниже). Моча должна быть доставлена в лабораторию не позже чем через 1–1,5 ч после того, как она собрана.

Общий клинический анализ мочи включает: 1) определение физических свойств мочи; 2) химическое исследование; 3) микроскопию осадка.

Количество мочи. При выполнении общего анализа мочи количество утренней порции, доставленной в лабораторию, практического значения не имеет, так как не дает представления о суточном диурезе, хотя и отмечается в бланке результатов исследования. Исключения представляют те случаи, когда доставлено мало мочи, в связи с чем не могут быть произведены некоторые исследования, например определение удельной плотности, глюкозы и т. п.

Цвет мочи определяют после предварительного ее отстаивания простым осмотром в проходящем свете на белом фоне. Нормальная моча окрашена в желтый цвет, обусловленный присутствием в ней различных пигментов (урохромов А и В, уроэритрина, уробилина, гематопорфирина и др.). Насыщенность цвета может быть различной: от соломенно-желтого до насыщенного янтарно-желтого цвета. Обычно чем меньше суточный диурез, тем интенсивнее окраска мочи. При обильном выделении, например после употребления больших количеств жидкости, моча становится светло-желтой, почти бесцветной.

Важно помнить, что окраска мочи может меняться после приема лекарственных веществ или употребления некоторых пищевых продуктов.

Запомните

Различные оттенки красноватого цвета мочи, напоминающие ее окраску при гематурии, могут появляться при приеме анальгина, аспирина, употреблении свеклы, черники, моркови и т. п.

При патологии в моче могут появляться некоторые пигменты, изменяющие ее цвет. При почечной колике, инфаркте почки в моче появляется «свежая» кровь, что придает ей красный или бурый цвет. Темно-красная окраска мочи появляется при массивном гемолизе эритроцитов. Для больных острым нефритом характерна моча вида «мясных помоев». Билирубинурия (при паренхиматозной и механической желтухах) сопровождается появлением мочи цвета «пива» — буроватой или зеленовато-бурой окраски мочи, которая при взбалтывании образует пену. Наличие значительного количества уробилина (например при гемолитической желтухе) придает моче оранжевый или розовато-красноватый оттенок. Черный цвет мочи характерен для алкаптонурии, меланосаркомы, меланомы и гемоглобинурии (например при гемолитической анемии). Беловатый цвет мочи появляется при примеси к ней липидов, в частности, при жировом перерождении и распаде почечной ткани, или увеличении количества фосфатов в моче.

Прозрачность мочи. Свежевыделенная моча здорового человека прозрачна. Однако при длительном стоянии происходит бактериальное разложение мочевины с образованием аммиака и подщелачиванием мочи. В результате в осадок выпадают фосфаты кальция и магния, что, в основном, и приводит к помутнению мочи, обычно в виде облачка.

Запомните

Значительное помутнение свежевыделенной мочи зависит от выделения большого количества слизи, лейкоцитов и эритроцитов, бактерий, эпителиальных клеток, капелек жира и солей (фосфатов и уратов).

Для того, чтобы ориентировочно определить возможную причину помутнения мочи, существует несколько способов (табл. 6.1).

Таблица 6.1

Основные причины и способы удаления помутнения мочи

Способы удаления помутнения мочи	Причины помутнения мочи
Нагревание 4–5 мл мочи в пробирке	Мочекислые соли (ураты)
Добавление 10–15 капель уксусной кислоты (при нагревании помутнение увеличивается)	Фосфаты
Добавление соляной кислоты	Кальция оксалаты
Добавление смеси эфира и спирта	Жир

Если после этих простых процедур моча остается мутной, наиболее вероятной причиной снижения ее прозрачности является наличие в ней гноя, что подтверждается при микроскопии осадка, в котором обнаруживают большое количество микробов и лейкоцитов (см. ниже).

Реакция мочи. Ориентировочно реакцию мочи определяют при помощи красной и синей лакмусовых бумажек, которые погружают в пробирку с мочой. Результаты оценивают следующим образом:

1. синяя лакмусовая бумажка краснеет, а красная не изменяет цвета — реакция кислая;

2. красная лакмусовая бумажка синеет, а синяя не изменяет своего цвета — реакция щелочна;

3. обе бумажки не изменяют цвета — реакция мочи нейтральная.

Для более точного определения рН мочи можно использовать специальную индикаторную бумагу, которая дает возможность определить рН мочи в диапазоне от 1,0 до 10,0 с интервалом 1,0.

В норме рН мочи колеблется от 5,0 до 7,0 (в среднем рН=6,25): мясная диета приводит к сдвигу рН мочи в кислую сторону, растительная и молочная — в щелочную.

При патологии щелочная реакция мочи чаще всего является следствием:

1. хронической инфекции мочевыводящих путей (бактериальное разложение мочевины с образованием NH₃);

2. применения ощелачивающей терапии;

3. алкалоза;

4. гиперхлоремического ацидоза, обусловленного хроническим поражением канальцев почек.

Резко кислая реакция мочи появляется при:

1. сахарном диабете, особенно кетоацидозе;

2. туберкулезе почек;

3. почечной недостаточности;

4. ацидозе;

5. при гипокалиемическом алкалозе.

Запомните

Длительный сдвиг рН мочи в кислую сторону способствует выпадению уратов и мочевой кислоты и может привести к образованию уратных и мочекислых камней. Сдвиг рН мочи в щелочную сторону предрасполагает к образованию фосфатных камней.

Относительная плотность мочи. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворенных в ней веществ, главным образом, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и различных солей. Основным фактором, определяющим относительную плотность мочи, является мочевина. В патологии на величину относительной плотности существенное влияние оказывает присутствие в моче глюкозы и белка. Каждые 3,3 г/л белка в моче повышают ее относительную плотность на 0,001, а каждые 10 г/л глюкозы (1%) — на 0,004.

Измеряют относительную плотность мочи с помощью урометра (с делениями от 1,000 до 1,050). Определение производят в стеклянном цилиндре емкостью 50 мл. Держа цилиндр в наклонном положении, в него по стенке осторожно наливают мочу, избегая образования пены. В цилиндр с мочой погружают сухой урометр. Последний не должен касаться стенок цилиндра. Когда урометр перестал погружаться, его слегка толкают сверху и после прекращения колебаний на уровне нижнего мениска мочи снимают показания шкалы урометра.

При малом количестве мочи, доставленной в лабораторию, ее разводят в 2–3 раза дистиллированной водой. Определив относительную плотность разведенной мочи, две последние цифры умножают на степень разведения, получая истинные значения этого показателя.

В норме относительная плотность мочи колеблется в течение суток в широких пределах (от 1,008 до 1,025) и зависит в первую очередь от количества выпитой жидкости и диуреза. Низкие показатели относительной плотности обнаруживают у пациентов с полиурией любого генеза, а также при снижении концентрационной способности почек. Значительное повышение этого показателя обнаруживают при сахарном диабете, протекающем с глюкозурией, и при нефротическом синдроме, для которого характерно высокое содержание белка в моче.

Химическое исследование мочи

Химическое исследование мочи включает в себя определение белка, глюкозы, ацетона и ацетоуксусной кислоты, желчных пигментов и уробилиноидов и некоторых других ингредиентов. Важным условием химического исследования мочи, особенно определения белка, является ее прозрачность. Поэтому, прежде чем приступить к исследованию, необходимо профильтровать мочу через фильтровальную бумагу. Если после этого сохраняется мутность мочи, применяют способы ее устранения, описанные выше.

В настоящее время химическое исследование мочи осуществляют с помощью автоматических биохимических анализаторов. В то же время следует помнить, что в основе такого автоматического определения химического состава мочи лежат классические методы обнаружения основных ингредиентов этой биологической жидкости, которые описаны ниже.

Белок

В моче здорового человека белок не выявляется, поскольку те методы, которые используются обычно в клинике (проба с сульфосалициловой кислотой и биуретовая реакция) не позволяют обнаружить небольшие количества низкомолекулярных сывороточных протеинов (около 10–50 мг в сутки), которые и в норме проникают через неповрежденный почечный барьер.

Для обнаружения белка в моче (протеинурии) используют качественные и количественные методы, большинство из которых основаны на его свертывании или осаждении специальными реактивами.

Проба с сульфосалициловой кислотой. В 2 пробирки наливают по 3–4 мл профильтрованной мочи. В опытную пробирку добавляют 6–8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты. На темном фоне в проходящем свете сравнивают обе пробирки. При наличии белка в зависимости от его количества образуется помутнение или выпадают хлопья свернувшегося белка. Результаты обозначают следующим образом: реакция слабоположительная (+), положительная (++), резко положительная (+++).

Проба с азотной кислотой (кольцевая проба Геллера). В пробирку наливают 1–2 мл 30 % азотной кислоты или реактива Ларионовой (1 % раствор азотной кислоты в насыщенном растворе натрия хлорида) и осторожно по стенке наслаивают сверху такое же количество мочи. При наличии белка через 2–3 мин (или раньше) на границе двух сред (кислоты и мочи) образуется тонкое белое кольцо свернувшегося белка. Проба становится положительной даже при минимальной концентрации белка в моче — 0,033 г/л.

Следует, правда, помнить, что беловатое или красновато-фиолетовое кольцо при проведении этой пробы, располагающееся несколько выше границы между двумя жидкостями, может образовываться при наличии в моче большого количества уратов. Однако уратное кольцо в отличие от белкового при легком нагревании растворяется.

Метод разведения Брандберга-Робертса-Стольникова основан на количественной оценке результатов пробы с азотной кислотой (кольцевой пробы Геллера — см. выше). Ход определения белка такой же, как и при этой качественной реакции. Считается, что появление тонкого белого кольца на границе азотной кислоты и мочи (рис. 6.17, б) на 2–3-й минуте указывает на наличие белка в моче в концентрации 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше 2 мин, мочу разводят в 2 раза и снова повторяют исследование. Если и на этот раз кольцо появляется раньше 2 мин, мочу снова разводят в 2, 4, 8 и т. д. раз, пока тонкое белое кольцо не появится на 2–3-й минуте. Искомую концентрацию белка в моче вычисяют, умножая 0,033 г/л на степень разведения.

Нефелометрический метод основан на возникновении помутнения мочи при коагуляции белка сульфосалициловой кислотой. Интенсивность помутнения пропорциональна концентрации белка.

В градуированную пробирку вносят 1,25 мл профильтрованной мочи, добавляют до 5 мл 3% раствор сульфосалициловой кислоты и перемешивают. Через 5 минут измеряют на фотоэлектроколориметре при длине волны 590–650 нм против контроля в кювете с толщиной слоя 0,5 см.

Биуретовый метод основан на свойстве белка давать с сернокислой медью и едкой щелочью так называемый биуретовый комплекс фиолетового цвета. Интенсивность окраски, количественно определяемая на фотоэлектроколориметре, пропорциональна концентрации белка.

Определение суточной протеинурии. При заболеваниях почек, сопровождающихся протеинурией, уровень выделения белка с мочой в течение суток колеблется в широких пределах. Поэтому в клинической практике выраженность протеинурии принято оценивать по суточной потере белка с мочой (суточной протеинурии).

В 8 ч утра пациент мочится в унитаз, после чего всю выделенную в течение суток (до 8 ч следующего дня) мочу собирают в отдельную емкость объемом 3 литра. Затем измеряют общее количество мочи, тщательно размешивают ее и наливают в отдельную банку емкостью 150–200 мл. В этой порции мочи определяют концентрацию белка по одному из методов, описанных выше.

Суточную протеинурию (в граммах) рассчитывают по формуле:

Pc=PxV,

где Рс — суточная протеинурия (в граммах); Р — концентрация белка в суточной моче (г/л); V — суточный диурез.

У здорового человека в разовой порции мочи при использовании перечисленных выше методов белок не определяется. Выделение белка с мочой (протеинурия) имеет важное диагностическое значение. Даже следы белка (0,033 г/л), обнаруженные в разовой порции мочи, требуют уточнения причин протеинурии.

Типы протеинурии

Различают:

1. Преренальную протеинурию, обусловленную усилением распада белка тканей (опухоли, ожоги, массивный гемолиз эритроцитов и т. п.);

2. Ренальную протеинурию, связанную с патологией почек;

3. Постренальную протеинурию, вызванную патологией мочевыводящих путей, и чаще всего связанную с воспалительной экссудацией (заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, половых органов).

В практическом отношении важно отличать ренальную и постренальную формы протеинурии. Последняя обычно сопровождается появлением в моче большого количества лейкоцитов или эритроцитов. При ренальной форме протеинурии в моче обычно присутствуют цилиндры.

Почечная (ренальная) протеинурия обусловлена повышением проницаемости клубочкового фильтра и уменьшением реабсорбции профильтровавшегося белка в почечных канальцах. Различают функциональную (физиологическую, доброкачественную) и патологическую (органическую) почечную протеинурию.

Функциональная почечная протеинурия обусловлена временным преходящим увеличением фильтрации белков сыворотки крови в ответ на сильные внешние раздражения (необычные статические и динамические нагрузки, повышенная мышечная работа, лихорадка, интоксикация) и не связана с поражением почек и мочевыводящих путей. Полагают, что функциональная протеинурия вызвана замедлением почечного кровообращения или преходящим нарушением проницаемости клубочковых капилляров в результате вторичного токсико-инфекционного поражения (О. Шюк).

Следует помнить о нескольких наиболее распространенных вариантах функциональной почечной протеинурии:

1. Ортостатическая (юношеская) протеинурия выявляется у здоровых молодых лиц астенического телосложения с лордозом поясничного отдела позвоночника. Она появляется при длительном нахождении в вертикальном положении и исчезает в горизонтальном положении.

2. Рабочая (маршевая) протеинурия, появляющаяся после тяжелой физической нагрузки.

3. Лихорадочная протеинурия, возникающая при различных заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела. Такая протеинурия исчезает после нормализации температуры.

4. Алиментарная протеинурия (после обильной белковой пищи).

5. Пальпаторная протеинурия (после продолжительной пальпации почек).

6. Эмоциональная протеинурия — при значительном психоэмоциональном напряжении.

Функциональная почечная протеинурия, как правило, не превышает 1,0 г/л и исчезает после устранения причин, ее вызвавших. Тем не менее во всех случаях обнаружения белка в моче необходимо тщательное обследование больного для исключения органических заболеваний почек, сопровождающихся патологической протеинурией.

Патологическая почечная протеинурия является одним из наиболее важных признаков органического поражения клубочкового аппарата и почечных канальцев. Наиболее частыми причинами патологической почечной протеинурии являются:

1. острый и хронический гломерулонефрит;

2. острый и хронический пиелонефрит;

3. нефропатия беременных;

4. застойная недостаточность крвообращения;

5. амилоидоз почек;

6. туберкулез почек;

7. гипертоническая болезнь;

8. системные заболевания соединительной ткани с поражением почек;

9. геморрагический васкулит;

10. выраженная анемия;

11. анафилактический шок и другие причины.

Особенно значительной протеинурия бывает при нефротическом синдроме, когда концентрация белка в моче достигает 3–10 г/л. Следует помнить также, что у больных с заболеваниями почек протеинурия усиливается при: 1) выполнении физической нагрузки; 2) длительном нахождении в вертикальном положении; 3) охлаждении тела.

Селективность протеинурии — это способность клубочкового фильтра пропускать молекулы белка плазмы в зависимости от его молекулярной массы.

При умеренном повреждении фильтрующей мембраны в моче преобладают низкомолекулярные белки (альбумины), тогда как белки с большой молекулярной массой (глобулины и др.) составляют небольшое количество. В этих случаях говорят о высокой селективности (избирательности) протеинурии.

Наоборот, при тяжелых поражениях почек селективность протеинурии снижается, и в моче появляются крупномолекулярные белки (например g-глобулины. В этих случаях качественный состав белков мочи приближается к белковому составу плазмы.

Таким образом, низкая селективность протеинурии свидетельствует о более тяжелом поражении клубочковых капилляров.

Глюкоза

В моче здорового человека глюкоза отсутствует, за исключением тех редких случаев, когда преходящая, кратковременная и незначительная глюкозурия вызвана избыточным употреблением в пищу простых углеводов или внутривенным введением концентрированного раствора глюкозы. Во всех остальных случаях глюкозурию следует расценивать как явление патологическое. Такая глюкозурия может быть обусловлена:

1. превышением определенного критического уровня глюкозы в крови (примерно 8,8–9,9 ммоль/л) в связи с ограниченной способностью канальцев почек реабсорбировать глюкозу;

2. увеличением фильтрации глюкозы в клубочках почек вследствие их повреждения;

3. снижением реабсорбции глюкозы в проксимальных отделах почечных канальцев за счет первичного или вторичного их повреждения.

Запомните

Глюкозурия может выявляться как при повышенном, так и при нормальном уровне глюкозы в крови.

Качественные и количественные способы выявления (определения) глюкозы в моче.

Проба Гайнеса основана на способности глюкозы при нагревании в щелочной среде восстанавливать гидрат окиси меди (синего цвета) в гидрат закиси меди (желтого цвета) и закись меди (красного цвета).

Для проведения реакции в пробирку наливают 4 мл реактива Гайнеса (смесь растворов сернокислой меди, едкого натра и глицерина), добавляют к нему 8–12 капель мочи и нагревают верхнюю часть пробирки на пламени горелки до кипения (нижняя часть пробирки служит своеобразным контролем) (рис. 6.18). При наличии в моче глюкозы в верхней части пробирки появляется желтая или красная окраска жидкости, а в нижней части — осадок коричнево-зеленоватого цвета.

Определение глюкозы с помощью индикаторных полосок. Метод основан на окислении глюкозы специфическим ферментом глюкозооксидазой с образованием перекиси водорода, которая в присутствии пероксидазы разлагается и окисляет специальный краситель. Бумажные полоски, пропитанные глюкозооксидазой, пероксидазой и красителем опускают в пробирку с мочой, сразу вынимают и оставляют на 2 минуты на пластмассовой пластинке.

При наличии в моче глюкозы полоски окрашиваются в синий цвет, интенсивность которого соответствует концентрации глюкозы. Сравнивая окраску с прилагаемой к набору стандартной цветовой шкалой можно ориентировочно определить содержание глюкозы в моче.

Поляриметрический метод, который до недавнего времени широко использовался в клинике для количественного определения глюкозы в моче, основан на свойстве глюкозы, находящейся в растворе, вращать плоскость поляризации света вправо. Угол вращения плоскости поляризации пропорционален концентрации глюкозы в растворе. Для количественного определения концентрации глюкозы использовали поляриметр.

Моча для исследования должна быть абсолютно прозрачной, не содержать белка и иметь кислую реакцию. Белок удаляют кипячением. После этого мочу подкисляют несколькими каплями уксусной кислоты, добавляют 1 мл 30 % раствора ацетата свинца, являющегося хорошим адсорбентом, обеспечивающим обесцвечивание мочи. После этого мочу фильтруют. Трубку поляриметра осторожно заполняют профильтрованной мочой так, чтобы не образовывались пузырьки воздуха, накрывают шлифовальным стеклом, плотно завинчивают, насухо вытирают и помещают в поляриметр.

Определение производят спустя 2–3 минуты после заполнения трубки. При прохождении света через призму поляриметра образуется поляризованный луч, который, встречая на своем пути оптически активное вещество (раствор глюкозы) отклоняет плоскость поляризации на определенный угол, что влияет на интенсивность света в окуляре. Поворотом анализатора на определенный угол можно вновь восстановить освещенность. При длине трубки 18,94 см угол отклонения в 10 соответствует 1% глюкозы (или 10 г/л).

В настоящее время поляриметрический метод определения концентрации глюкозы в моче редко используется в клинической практике.

Глюкозооксидазный метод, принцип которого описан выше, дает более точные результаты определения концентрации глюкозы в моче. В результате реакции образуется окрашенное вещество, интенсивность окраски колориметрируют и по калибровочной кривой, построенной на основании определений стандартных растворов глюкозы, рассчитывают ее содержание в моче.

Кетоновые тела

Кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и b-оксимасляная кислоты) являются промежуточными продуктами углеводного и жирового обмена. В норме, образуясь в небольшом количестве из ацетил-КоА, они почти полностью утилизируются в цикле трикарбоновых кислот (цикле Кребса). При сахарном диабете и голодании усиливается утилизация жиров с образованием большого количества ацетил-КоА, который вследствие нарушений углеводного обмена не утилизируется и не используется в цикле трикарбоновых кислот. В результате увеличивается содержание кетоновых тел, которые выделяются с мочой.

Кетоновые тела обладают выраженным токсическим действием на ЦНС. Поэтому определение кетоновых тел в моче имеет важное диагностическое значение.

Проба Ланге основана на свойстве натрия нитропруссида реагировать в щелочной среде с кетоновыми телами с образованием комплексных соединений, окрашенных в красно-фиолетовый цвет.

В пробирку с 3–5 мл мочи добавляют 5–10 капель свежеприготовленного 10 % раствора натрия нитропруссида и 0,5 мл концентрированной уксусной кислоты и смешивают их. После этого осторожно по стенке пробирки наслаивают 2–3 мл 25 % раствора аммиака. Если в течение 3 минут на границе двух жидкостей получается красно-фиолетовое кольцо, пробу считают положительной.

Проба Ротеры основана на том же принципе образования окрашенных соединений, что и проба Ланге. В пробирке смешивают 200 мг сухого аммония сульфата, 5 капель мочи и 2 капли раствора натрия нитропруссида. На эту смесь осторожно наслаивают 10–15 капель водного раствора аммиака. Фиолетово-красное кольцо на границе двух сред свидетельствует о наличии в моче кетоновых тел. Причем интенсивность окраски кольца пропорциональна концентрации кетоновых тел в моче.

В клинической практике получили распространение также различные модификации экспресс-анализа кетоновых тел в моче, например с помощью таблеток или полосок бумаги, содержащих все необходимые для реакции компоненты. На таблетку наносят 2 капли мочи и через определенное время, указанное в инструкции, сравнивают интенсивность фиолетового окрашивания с цветной шкалой, соответствующей различной концентрации кетоновых тел в моче.

В норме методами, описанными выше, кетоновые тела не обнаруживаются. Наиболее частыми причинами кетонурии являются:

1. диабетический кетоацидоз;

2. длительное голодание (так называемая кетонемическая гипогликемия);

3. неукротимая рвота;

4. несбалансированное безуглеводное питание (строгое ограничение углеводов при нормальном потреблении жиров);

5. состояния, связанные с повышенным метаболизмом (высокая лихорадка, тяжелый тиреотоксикоз и др.).

Билирубин в моче

У здорового человека методами, используемыми в клинике, билирубин в моче не обнаруживается. Появление билирубина в моче (билирубинурия) — всегда явление патологическое. Оно связано с проникновением через почечный барьер связанного (прямого) билирубина (билирубин-глюкуронида). Несвязанный (непрямой) билирубин не проходит через неповрежденный почечный фильтр, так как адсорбирован белком (альбумином).

В клинической практике широко применяются качественные пробы на билирубин. Большинство из них основаны на его окислении йодом или азотной кислотой с образованием биливердина, окрашенного в зеленый цвет.

Йодная проба (проба Розина). В качестве окислителя используется раствор Люголя или 1% спиртовой раствор йода. В пробирку с 3–4 мл мочи осторожно по стенке наслаивают 1–2 мл 1% спиртового раствора йода или раствора Люголя. При наличии билирубина в моче на границе между двумя жидкостями образуется зеленое кольцо.

Билирубинурия выявляется при двух видах желтух (паренхиматозной и обтурационной), подробно описанных в главе 5.

Определение уробилиноидов в моче

Уробилиновые тела (уробилиноиды) являются промежуточными продуктами пигментного обмена. Они представлены, главным образом, уробилиногеном (мезобилиногеном) и стеркобилиногеном.

В норме уробилиноиды в моче представлены следами стеркобилиногена (около 4-6 мг/с) и не обнаруживаются обычными качественными пробами.

Проба с сульфатом меди (проба Богомолова) основана на взаимодействии уробилина с сульфатом меди, что приводит к образованию соединений, окрашенных в красновато-розовый цвет. К 10–15 мл мочи приливают 2–3 мл насыщенного раствора сульфата меди. При помутнении раствора в него добавляют несколько капель концентрированной соляной кислоты, через 5 мин добавляют 2–3 мл хлороформа, закрывают пробирку и встряхивают ее. Если хлороформ окрашивается в розовый цвет, то концентрация уробилина в моче превышает норму.

Проба Флоренса — это наиболее чувствительная проба для выявления уробилиноидов. При взаимодействии уробилина и соляной кислоты образуется соединение, окрашенное в красновато-розовый цвет. К 10 мл мочи добавляют 3–4 капли концентрированной серной кислоты, смешивают, приливают 2–3 мл эфира и, плотно закрыв пробирку пробкой, осторожно смешивают, не взбалтывая. В другую пробирку наливают 2 мл концентрированной соляной кислоты. Пипеткой отсасывают из первой пробирки эфирную вытяжку и наслаивают ее на соляную кислоту. На границе двух жидкостей при наличии уробилина образуется розовое кольцо, интенсивность окраски которого пропорциональна концентрации уробилина.

Запомните

В норме описанными выше способами уробилин в моче не определяется, хотя иногда при проведении достаточно чувствительной пробы Флоренса на границе между двумя жидкостями можно заметить легкое розовое окрашивание.

Выделение уробилиноидов с мочой обнаруживают при следующих патологических заболеваниях и синдромах:

1. при паренхиматозной желтухе (преимущественно за счет мезобилиногена, не разрушающегося в печени);

2. при гемолитической желтухе (преимущественно за счет стеркобилиногена, в существенно большем количестве образующегося при усиленном распаде эритроцитов);

3. при заболеваниях кишечника, сопровождающихся усиленной реабсорбцией стеркобилиногена в кишечнике (энтероколиты, запоры, кишечная непроходимость).

Микроскопия осадка

Микроскопическое исследование осадка мочи — неотъемлемая и важнейшая часть общеклинического исследования. Различают элементы организованного и неорганизованного осадков мочи. Основные элементы организованного осадка включают эритроциты, лейкоциты, эпителий и ци-

линдры; неорганизованного — кристаллические и аморфные соли.

Эпителий . У здоровых людей в осадке мочи обнаруживаются единичные в поле зрения клетки плоского (уретра) и переходного эпителия (лоханки,

мочеточник, мочевой пузырь). Почечный (канальцы) эпителий у здоровых людей отсутствует.

Плоский эпителий. У мужчин в норме выявляют только единичные клетки, их количество увеличивается при уретритах и простатитах. В моче женщин клетки плоского эпителия присутствуют в большем количестве. Обнаружение в осадке мочи пластов плоского эпителия и роговых чешуек — безусловное подтверждение плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки мочевых путей.

■ Клетки переходного эпителия могут присутствовать в значительном количестве при острых воспалительных процессах в мочевом пузыре и почечных лоханках, интоксикациях, мочекаменной болезни и новообразованиях мочевыводящих путей.

Клетки эпителия мочевых канальцев (почечный эпителий) появляются при нефритах, интоксикациях, недостаточности кровообращения. При амилоидозе почек в альбуминурической стадии почечный эпителий выявляют редко, в отёчно-гипертонической и азотемической стадиях — часто. Появление эпителия с признаками жирового перерождения при амилоидозе свидетельствует о присоединении липоидного компонента. Этот же эпителий часто выявляют при липоидном нефрозе. Появление почечного эпителия в очень большом количестве наблюдают при некротическом нефрозе (например, при отравлении сулемой, антифризом, дихлорэтаном и др.).

Лейкоциты . В норме отсутствуют, либо выявляются единичные в препарате и в поле зрения. Лейкоцитурия (свыше 5 лейкоцитов в поле зрения

или более 2000/мл) может быть инфекционной (бактериальные воспалительные процессы мочевого тракта) и асептической (при гломерулонефри-

те, амилоидозе, хроническом отторжении почечного трансплантата, хроническом интерстициальном нефрите). Пиурией считают обнаружение при

микроскопии с высоким разрешением (.400) 10 лейкоцитов в поле зрения в осадке, полученном при центрифугировании мочи, или в 1 мл нецентри-

фугированной мочи. Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочевой системе, но не указывает на его локализацию.

Эритроциты . В норме в осадке мочи отсутствуют, или единичные в препарате. При обнаружении в моче эритроцитов даже в небольшом количест-

ве всегда необходимы дальнейшее наблюдение и повторные исследования. Наиболее частые причины гематурии — острый и хронический гломеру-

лонефрит, пиелит, пиелоцистит, хроническая почечная недостаточность (ХПН), травма почек, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, папиломы,

опухоли, туберкулёз почек и мочевыводящих путей, передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, уротропина.

Цилиндры . В норме в осадке мочи могут быть гиалиновые цилиндры (единичные в препарате). Зернистые, восковидные, эпителиальные, эрит-

роцитарные, лейкоцитарные цилиндры и цилиндроиды в норме отсутствуют. Наличие цилиндров в моче (цилиндрурия ) — первый признак реакции

со стороны почек на общую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках.

Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или воспалительного процесса. Появление

гиалиновых цилиндров даже в значительном количестве возможно при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые цилиндры появляются при лихорадочных состояниях. Почти постоянно гиалиновые цилиндры обнаруживают при различных органических поражениях почек, как острых так и хронических. Параллелизма между выраженностью протеинурии и количеством цилиндров нет (зависит от рН мочи). Эпителиальные цилиндры представляют собой слущенные и «склеенные» друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Наличие эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата. Они появляются при нефрозах, в том числе, как правило, в значительном количестве при нефронекрозах. Появление этих цилиндров при нефритах указывает на вовлечение в патологический процесс канальцевого аппарата. Появление в моче эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках.

Зернистые цилиндры состоят из эпителиальных клеток канальцев и образуются при наличии в эпителиальных клетках выраженной дегенерации. Клиническое значение их обнаружения такое же, как и эпителиальных цилиндров.

Восковидные цилиндры обнаруживают при тяжёлых поражениях паренхимы почек. Чаще их выявляют при хронических болезнях почек (хотя они могут появиться и при острых поражениях).

Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Их наличие свидетельствует о почечном происхождении гематурии (об-

наруживают у 50−80% больных острым гломерулонефритом). Следует иметь в виду, что эритроцитарные цилиндры наблюдают не только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных кровотечениях.

Лейкоцитарные цилиндры наблюдают довольно редко, практически исключительно при пиелонефритах.

Цилиндроиды — нити слизи, происходящие из собирательных трубочек. Нередко появляются в моче в конце нефритического процесса, диагностического значения не имеют.

Соли и другие элементы. Выпадение солей в осадок зависит, в основном, от свойств мочи, в частности от её рН. Мочевая и гиппуровая кислота, мо-

чекислые соли, кальция фосфат, сернокислый кальций выпадают в моче, имеющей кислую реакцию. Аморфные фосфаты, трипельфосфаты, нейтральный магния фосфат, кальция карбонат, кристаллы сульфаниламидов выпадают в моче, имеющей щелочную реакцию.

Мочевая кислота. Кристаллы мочевой кислоты в норме отсутствуют. Раннее (в течение 1 ч после мочеиспускания) выпадение кристаллов мочевой кислоты в осадок свидетельствует о патологически кислой рН мочи, что наблюдают при почечной недостаточности. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживают при лихорадке, состояниях, сопровождающихся повышенным распадом тканей (лейкозы, массивные распадающиеся опухоли, разрешающаяся пневмония), а также при тяжёлой физической нагрузке, мочекислом диатезе, потреблении исключительно мясной пищи. При подагре значительного выпадения кристаллов мочевой кислоты в моче не отмечают.

Аморфные ураты — мочекислые соли, придают осадку мочи кирпично-розовый цвет. Аморфные ураты в норме единичные в поле зрения. В больших количествах они появляются в моче при остром и хроническом гломерулонефрите, ХПН, застойной почке, лихорадочных состояниях.

Оксалаты — соли щавелевой кислоты, в основном оксалат кальция. В норме оксалаты единичные в поле зрения. В значительном количест- ве их обнаруживают в моче при пиелонефрите, сахарном диабете, нарушении обмена кальция, после приступа эпилепсии, при употреблении в большом количестве фруктов и овощей.

Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция в норме отсутствуют. Появляются при циститах, обильном приёме растительной

пищи, минеральной воды, рвоте. Эти соли могут вызвать образование конкрементов — чаще в почках, реже в мочевом пузыре.

Кислый мочекислый аммоний в норме отсутствует. Появляется при цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре; у новорождённых и грудных детей в нейтральной или кислой моче; мочекислом инфаркте почек у новорождённых.

Кристаллы цистина в норме отсутствуют; появляются при цистинозе (врождённое нарушение обмена аминокислот).

Кристаллы лейцина, тирозина в норме отсутствуют; появляются при острой жёлтой дистрофии печени, лейкозах, оспе, отравлении фосфором.

Кристаллы ХС в норме отсутствуют; их обнаруживают при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей, новооб-

разованиях, абсцессе почек.

Жирные кислоты в норме отсутствуют; их выявляют редко при жировой дистрофии, распаде эпителия почечных канальцев.

Гемосидерин (продукт распада Hb) в норме отсутствует, появляется в моче при гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.

Гематоидин (продукт распада Hb, не содержащий железа) в норме отсутствует, появляется при калькулёзном пиелите, абсцессе почек, но-вообразованиях мочевого пузыря и почек.

Методы количественной оценки числа лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров в моче и степени бактериурии

В основе лабораторной диагностики мочевого синдрома при многих воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит выявление лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии. Однако при скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным, поскольку экскреция этих элементов мочевого осадка может существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда исследование одной порции мочи, собранной за относительно короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета числа лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров (например в суточной моче).

Проба Каковского-Аддиса

Для подсчета форменных элементов крови по методу Каковского-Аддиса мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. Чтобы предупредить размножение микроорганизмов и, соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как известно, к быстрому распаду форменных элементов, в мочу добавляют консервант (4–5 капель формальдегида или 1 г тимола, или 10,0 мл карболовой кислоты). Желательно хранить мочу в холодильнике.

Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов. Для этого вечером в 22 ч пациент опорожняет мочевой пузырь. Эту порцию мочи выливают. В течение последующих 10 часов больной не мочится, а затем в 8 ч утра одномоментно собирает всю мочу, которую посылают в лабораторию для исследования.

Собранную мочу перемешивают и измеряют ее объем (V). Затем рассчитывают количество мочи, полученное за 12 минут (1/5 часа). Расчет ведут по следующей формуле:

Q = V / t x 5 (мл),

где Q — объем мочи, выделенный за 12 минут (мл); V — объем мочи, собранный за время исследования (мл); t — время сбора мочи (24 или 10 ч); 5 — коэффициент перерасчета за 1/5 ч (12 минут).

Рассчитанное таким образом количество мочи центрифугируют и получают осадок (см. выше). Надосадочную жидкость удаляют, оставляя в пробирке 0,5 мл мочи (500 мкл) с осадком. Это количество мочи и осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру (например камеру Горяева). После этого под микроскопом по методике, описанной выше, подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Количество форменных элементов в 1 мкл мочи рассчитывают по формуле:

X = A / 0,9,

где Х — число форменных элементов в 1 мкл; А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере; 0,9 — объем камеры Горяева (в мкл).

Количество форменных элементов, выделенных за сутки, рассчитывают по следующей формуле:

B = X x 500 x 5 x 24, или

B = 60000 x X ,

где В — число форменных элементов, выделенных за сутки; Х — число форменных элементов в 1 мкл.

У здорового человека в течение суток с мочой выделяется до 2,0 x 10⁶ лейкоцитов, до 1,0 x 10⁶ эритроцитов и до 2,0 x 10⁴ цилиндров.

Проба Нечипоренко

Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи.

Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5–10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем — в специально подготовленную пробирку, после этого — снова в унитаз.

Мочу центрифугируют, отделяют верхний слой надосадочной жидкости, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи. Осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру. Под микроскопом отдельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Вначале рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по вышеприведенной формуле:

X = A / 0,9,

а затем — в 1 мл мочи:

N = X x 500 / V,

где N — число форменных элементов в 1 мл мочи; Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи (вместе с осадком); 500 — объем мочи (в мкл), оставленной в пробирке вместе с осадком; V — количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл).

В норме в 1 мл мочи содержится не более 2 x 10³ лейкоцитов и 1 x 10³ эритроцитов. Цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются.

Метод подсчета форменных элементов в моче по А. З. Нечипоренко, отличающийся простотой, доступностью и малой трудоемкостью, получил широкое распространение в клинической практике. Следует, однако, иметь в виду, что он дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.

Результаты количественного подсчета форменных элементов крови в моче, особенно метод Каковского-Аддиса, могут быть использованы не только для выявления скрытой лейкоцитурии и микрогематурии, но и для лабораторной дифференциальной диагностики некоторых заболеваний почек и мочевыводящих путей. Если в осадке мочи преобладают лейкоциты, речь, как правило, может идти о пиелонефрите и других воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Преобладание эритроцитурии с определенной вероятностью указывает на наличие гломерулонефрита или других заболеваний, сопровождающихся эритроцитурией (мочекаменная болезнь, туберкулез почек, инфаркт почек и т. п.).

Преднизолоновый тест

Иногда при латентном течении пиелонефрита лейкоцитурия не выявляется не только в общем анализе мочи, но и при выполнении количественных методов исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко.

В этих случаях, особенно когда клиническая картина заболевания не позволяет исключить патологический процесс в почках и мочевыводящих путях, для уточнения диагноза целесообразно проведение так называемых провокационных тестов, вызывающих активацию воспалительного процесса в почках. К числу таких методов относится преднизолоновый тест. Он основан на активации воспалительного процесса в почках и, соответственно, увеличении лейкоцитурии при внутривенном введении 30 мг преднизолона. Число лейкоцитов в осадке мочи до и после введения преднизолона определяют по методу Нечипоренко.

Утром больной опорожняет мочевой пузырь, мочу выливают. Через 1 ч собирают контрольную порцию мочи и внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по описанной методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут через 24 ч после введения преднизолона.

В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, а также определяют «активные» лейкоциты.

Если хотя бы в одной из 4-х порций мочи, взятых после введения преднизолона, обнаруживают двукратное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты, пробу считают положительной. Положительный преднизолоновый тест указывает на наличие скрытого воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.)

Запомните

Методы количественного изучения элементов мочевого осадка используются:
1. для выявления скрытой лейкоцитурии, микрогематурии и цилиндрурии (в том числе при проведении провокационного теста с внутривенным введением преднизолона);
2. для уточнения характера мочевого синдрома – преобладания лейкоцитурии (пиелонефрит и другие воспалительные заболевания мочевыводящих путей) или гематурии (гломерулонефриты, мочекаменная болезнь и другие заболевания, сопровождающиеся гематурией).

Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути). Считают, что при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи (рис. 6.31, а). Для поражения почек, чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи или в третьей и второй порциях (рис. 6.31, б). При локализации патологического процесса в мочевом пузыре гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи (рис. 6.31, в).

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

Рис. 6.31. Ориентировочная оценка результатов трехстаканной пробы при поражении уретры (а), почек и мочеточников (б), мочевого пузыря (в)

Бактериологическое исследование мочи

В диагностике многих инфекционных воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит и др.) большое значение имеют различные методы бактериологического исследования мочи. Наиболее точное представление о степени бактериурии, виде возбудителя и его чувствительности к антибиотикам дает посев мочи на твердые питательные среды.

Мочу для бактериологического исследования необходимо собирать в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Для исследования используют мочу, полученную в середине мочеиспускания (среднюю порцию).

Наиболее простым и доступным способом количественной оценки степени бактериурии является метод Гоулда. В стерильную чашку Петри с твердой питательной средой стандартной петлей вносят мочу (сектор А). Затем новой стерильной петлей проводят 4 полосы из сектора А в сектор I, из него в сектор II, а затем — в сектор III (рис. 6.32). Каждый раз берут новую простерилизованную петлю. Чашки Петри помещают на 18–24 ч в термостат при температуре 37°С. После этого оценивают результаты исследования, подсчитывая число колоний в различных секторах чашки Петри. Чем выше степень бактериурии, тем больше рост колоний в секторе I, II и даже в секторе III.

Рис. 6.32. Схема посева мочи на твердую питательную среду (метод Гоулда).

После инкубации в секторе I появилось 7 колоний микроорганизмов, что соответствует концентрации микробных тел около 100 000 в 1 мл

Если в секторе 1 появляется рост от 5 до 10 колоний, это соответствует концентрации бактерий около 100 000 м. т. в 1 мл мочи. При росте от 20 до 30 колоний бактериурия достигает 500 000 м.т. в 1 мл, а от 40 до 60 колоний – около 1 000 000 м.т. в 1 мл мочи. Если рост колоний наблюдается также в секторе 2 (10–20 колоний), количество бактерий достигает 5 000 000 м. т. в 1 мл мочи и т. д.

Далее, колонии, выросшие на плотной питательной среде, отсевают в пробирки с агаром, идентифицируют выделенную чистую культуру и определяют ее чувствительность к антибиотикам.

Существуют и другие, в том числе автоматизированные, методы количественного определения степени бактериурии.

Запомните

При истинной бактериурии, имеющей диагностическое значение при многих заболеваниях почек и мочевыводящих путей, в 1 мл мочи обнаруживают более 50 000 бактерий. Меньшее их количество (менее 50 000 в 1 мл мочи) расценивается как ложная бактериурия, которая нередко встречается даже у здоровых людей. При этом рост колоний отмечается только в секторе А.

Определение способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи

К числу наиболее распространенных функциональных проб почек относятся проба по Зимницкому, проба на разведение мочи, проба на концентрирование мочи, а также методы определения осмотической концентрации мочи и плазмы крови.

Проба Зимницкого

Проба дает возможность определить динамику количества отделяемой мочи и ее относительной плотности в течение суток. Обязательными условиями проведения пробы по Зимницкому являются:

1. отсутствие у пациентов отеков и водянки полостей;

2. исключение в день исследования приема мочегонных средств;

3. обычный для данного пациента питьевой режим и характер питания (не допускается избыточное потребление жидкости).

Нарушение этих условий ведет к искусственному увеличению количества отделяемой мочи (полиурия) и уменьшению ее относительной плотности, что делает невозможным правильную трактовку результатов исследования. По этой же причине проведение пробы по Зимницкому нецелесообразна у больных с несахарным диабетом и диэнцефальными расстройствами.

Порядок сбора мочи

Мочу для исследования собирают на протяжении суток (24 ч), в том числе и в ночное время. Для проведения пробы подготавливают 8 емкостей, на каждой из которых указывают фамилию и инициалы пациента, номер палаты, порядковый номер и интервал времени, за который мочу необходимо собирать в банку:

1. с 6 ч до 9 ч утра;

2. с 9 ч до 12 ч;

3. с 12 ч до 15 ч;

4. с 15 ч до 18 ч;

5. с 18 ч до 21 ч;

6. с 21 ч до 24 ч;

7. с 0 ч до 3 ч ночи;

8. с 3 ч до 6 ч утра.

В 6 ч утра пациент опорожняет мочевой пузырь, причем эту первую утреннюю порцию мочи не собирают для исследования, а выливают. В дальнейшем в течение суток пациент последовательно собирает мочу в 8 банок. На протяжении каждых из восьми 3-часовых промежутков времени пациент мочится один или несколько раз (в зависимости от частоты мочеиспускания) в отдельную банку. Если в течение трех часов у пациента нет позывов к мочеиспусканию, банку оставляют пустой. Наоборот, если банка оказывается заполненной до окончания 3-часового промежутка времени (например, при полиурии), больной мочится в дополнительную емкость (но не выливает мочу в унитаз).

Сбор мочи заканчивают в 6 ч утра следующих суток, после чего все банки, в том числе и дополнительные емкости, отправляют в лабораторию.

В день проведения исследования необходимо также измерять суточное количество выпитой и находящейся в пищевых продуктах жидкости.

Анализ и интерпретация результатов

В лаборатории измеряют: 1) количество мочи в каждой из 3-часовых порций; 2) относительную плотность мочи в каждой порции; 3) общий объем мочи (суточный диурез), сопоставляя его с объемом выпитой жидкости; 4) объем мочи с 6 ч утра до 18 ч вечера (дневной диурез); 5) объем мочи с 18 ч до 6 ч утра (ночной диурез).

При сохраненной способности почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи на протяжении суток отмечаются:

1. значительные колебания объема мочи в отдельных порциях (от 50 до 250 мл);

2. значительные колебания относительной плотности мочи: разница между максимальными и минимальными показателями должна составлять не менее 0,012–0,016 (например от 1006 до 1020 или от 1010 до 1026 и т. д.);

3. отчетливое (примерно двукратное) преобладание дневного диуреза над ночным.

Значительные суточные колебания относительной плотности мочи (в норме у взрослого человека примерно от 1005 до 1025 и даже больше) связаны с сохраненной способностью почек то концентрировать, то разводить мочу в зависимости от постоянно меняющихся потребностей организма. В молодом возрасте максимальная относительная плотность, характеризующая способность почек концентрировать мочу, должна быть не ниже 1,025, а у лиц старше 45–50 лет — не ниже 1,020–1,022. Минимальная относительная плотность, отражающая способность почек к осмотическому разведению мочи, у здорового человека должна быть ниже осмотической концентрации (осмолярности) безбелковой плазмы, равной 1,010–1,012, и обычно составляет 1,005–1,007.

Запомните

Нормальная концентрационная функция почек характеризуется сохраненной способностью увеличения в течение суток относительной плотности мочи до максимальных значений (свыше 1,020), а нормальная способность к разведению — возможностью снижения относительной плотности мочи ниже 1,010–1,012 (рис. 6.33, а)

При патологии может происходить как снижение концентрационной функции почек, так и нарушение способности их к разведению мочи.

Нарушения концентрационной способности почек. Нарушение способности почек концентрировать мочу проявляется снижением максимальных значений относительной плотности, при этом ни в одной из порций мочи при пробе по Зимницкому, в том числе в ночное время, относительная плотность не превышает 1,020 (гипостенурия). При этом длительное время сохраняется способность почек разводить мочу, поэтому минимальная относительная плотность мочи может достигать, как и в норме, 1,005 (рис. 6.33, б).

В основе нарушений концентрационной способности почек лежит снижение осмотического давления в ткани мозгового слоя почек. Причинами этого являются:

1. Уменьшение числа функционирующих нефронов у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), когда почка теряет способность создавать достаточно высокую осмотическую концентрацию в мозговом слое (рис. 6.34).

2. Воспалительный отек интерстициальной ткани мозгового слоя почек и утолщение стенок собирательных трубок (например при хроническом пиелонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите и др.), что ведет к уменьшению реабсорбции мочевины и ионов натрия и, соответственно, к снижению осмотической концентрации в мозговом слое почек.

3. Гемодинамический отек интерстициальной ткани почек, например при застойной недостаточности кровообращения.

4. Несахарный диабет с угнетением секреции АДГ и снижением реабсорбции воды в дистальных отделах извитых канальцев и в собирательных трубках. Относительная плотность мочи при этом заболевании может снижаться до 1,001–1,002.

5. Прием осмотических диуретиков (концентрированный раствор глюкозы, мочевина и др.), способствующих увеличению скорости движения канальцевой жидкости по нефрону и, соответственно, уменьшению реабсорбции Na+. Это, в свою очередь, приводит к нарушению процесса создания концентрационного градиента в мозговом слое почек.

Как видно из причин, вызывающих нарушение осмотической концентрации в мозговом слое почек, гипостенурия не всегда является отражением хронической почечной недостаточности, в основе которой лежит гибель большей части нефронов. Нарушение концентрационной способности почек при отсутствии признаков почечной недостаточности может являться следствием и других первичных и вторичных поражений почек, при которых нарушается процесс образования концентрационного градиента. Примером может служить двусторонний хронический пиелонефрит, при котором, в отличие от гломерулонефрита, нарушение концентрационной способности почек наступает задолго до падения клубочковой фильтрации и развития почечной недостаточности.

Нарушение способности почек к разведению. При тяжелых поражениях почек и прогрессирующей почечной недостаточности снижение концентрационной способности сочетается с нарушением способности почек к разведению. При этом осмотическая концентрация мочи приближается к осмотической концентрации безбелковой плазмы и относительная плотность мочи в течение суток колеблется в узких пределах (около 1,010–1,012). Ни в одной из порций мочи относительная плотность не бывает ниже этого показателя. Такое состояние получило название изостенурия (рис. 6.33, в).

Наконец, в некоторых случаях тяжелой почечной недостаточности, когда концентрация осмотически активных веществ в моче становится ниже, чем в плазме, резкое сужение амплитуды суточных колебаний относительной плотности мочи происходит на еще более низком уровне (1,004–1,009). Многие авторы такое состояние называют «гипоизостенурией», хотя этот термин является достаточно спорным.

Значительно реже в клинике наблюдается повышение относительной плотности мочи, выявляемое при пробе по Зимницкому. Причинами такого повышения являются:

1. патологические состояние, сопровождающиеся снижением почечной перфузии при сохраненной концентрационной способности почек (застойная сердечная недостаточность, начальные стадии острого гломерулонефрита) и др.;

2. заболевания и синдромы, сопровождающиеся выраженной протеинурией (нефротический синдром);

3. сахарный диабет, протекающий с выраженной глюкозурией;

4. токсикоз беременных.

Изменения суточного диуреза. Оценивая общее количество выделенной мочи за сутки, следует ориентироваться не только на абсолютные значения этого показателя, но и на соотношение суточного объема мочи и количества выпитой и находящейся в пище жидкости.

У здорового человека в течение суток выводится примерно 70–80 % выпитой жидкости. Увеличение диуреза больше 80% выпитой за сутки жидкости у больных с застойной недостаточностью кровообращения может свидетельствовать о начале схождения отеков, а уменьшение ниже 70% — об их нарастании.

Полиурия — это обильное отделение мочи (более 2000 мл за сутки). Полиурия может быть обусловлена многими причинами:

1. Массивной водной нагрузкой, ведущей к гипергидратации тканей и к отделению большого количества мочи с низким содержанием осмотически активных веществ и низкой плотностью мочи (гипостенурия).

2. Применением осмотических диуретиков (маннитол, мочевина, 40% раствор глюкозы, альбумин и др.), когда повышается концентрация осмотически активных веществ в плазме крови и в канальцевой жидкости. В результате снижается обязательная реабсорбция осмотически активных веществ в проксимальных отделах канальцев и, соответственно, увеличивается количество и скорость движения канальцевой жидкости в петле Генле и в дистальных отделах канальцев. Это, в свою очередь, препятствует образованию осмотического градиента и ведет к снижению факультативной реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубках. Такое состояние называется осмотическим диурезом.

3. Приемом салуретиков (тиазидные производные, фуросемид, урегит), которые вызывают блокаду реабсорбции Na+ в канальцах и, соответственно, уменьшают пассивную реабсорбцию воды в проксимальных и дистальных отделах канальцев, также способствуя осмотическому диурезу.

4. Тяжелыми нарушениями функции почек с резким уменьшением способности почек создавать в мозговом веществе достаточный концентрационный градиент осмотически активных веществ и, тем самым, концентрировать мочу. Такая картина развивается при хронической почечной недостаточности, когда более 60–70 % нефронов перестают функционировать.

5. Другими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями процесса создания осмотического концентрационного градиента и концентрирования мочи:
а) несахарным диабетом, при котором снижение секреции АДГ приводит к резкому уменьшению факультативной реабсорбции воды в дистальных отделах канальцев и собирательных трубках;
б) пиелонефритом с нарушением концентрационного градиента вследствие воспалительного поражения мозгового слоя почек и собирательных трубок, что способствует уменьшению накопления осмотически активных веществ в мозговом веществе почек.

Олигурия – это уменьшение количества выделяемой за сутки мочи. Олигурия может быть обусловлена как внепочечными причинами (ограничение потребления жидкости, усиленное потоотделение, профузные поносы, неукротимая рвота, задержка жидкости в организме у больных с сердечной недостаточностью), так и нарушениями функции почек у пациентов с гломерулонефритом, пиелонефритом, уремией и т. п.).

Запомните

1. Олигурия, обусловленная нарушениями функции почек, в большинстве случаев сочетается со снижением выделения с мочой осмотически активных веществ и уменьшением удельной плотности мочи.
2. Олигурия у пациентов с сохраненной функцией почек сопровождается отделением мочи с нормальной или повышенной удельной плотностью.

Анурия — это резкое уменьшение (до 200–300 мл в сутки и меньше) или полное прекращение выделения мочи. Различают два вида анурии.

1. Секреторная анурия обусловлена выраженным нарушением клубочковой фильтрации, что может наблюдаться при шоке, острой кровопотере, уремии. В первых двух случаях нарушения клубочковой фильтрации связаны преимущественно с резким падением фильтрационного давления в клубочках, в последнем случае с гибелью более 70–80% нефронов.

2. Экскреторная анурия (ишурия) связана с нарушением отделения мочи по мочеиспускательному каналу или со снижением функции мочевого пузыря при сохраненной функции почек. Причинами экстреторной анурии могут быть:
а) парез мускулатуры мочевого пузыря, ведущий к невозможности нормального его сокращения и опорожнения;
б) увеличение размеров предстательной железы (аденома, рак), сдавливающей мочеиспускательный канал;
в) стриктура уретры.

Никтурия — это равенство или даже преобладание ночного диуреза над дневным. Никтурия также является важным показателем снижения концентрационной функции почек, хотя может быть обусловлена и другими патологическими состояниями (сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).

Запомните

Гипостенурия, изостенурия, полиурия и никтурия являются частым следствием почечной недостаточности, хотя каждый из этих лабораторных признаков может отражать и другие патологические процессы (хронический пиелонефрит без почечной недостаточности, застойная сердечная недостаточность, несахарный диабет и т. п.).

Таким образом, проба по Зимницкому является наиболее простым и необременительным для больного, но все же ориентировочным способом оценки функционального состояния почек. Для выявления нарушения функции почек применяются также проба на разведение и проба на концентрацию (проба с сухоедением), описанные ниже.