Нарушение общего объема крови

 

СМ3(1)

НАРУШЕНИЕ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ. КРОВОПОТЕРЯ.

НАРУШЕНИЕ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. ДВС-СИНДРОМ. ГЕМОФИЛИЯ.

АНЕМИЯ.

 

Нарушение общего объема крови. Кровопотеря

 

У здорового взрослого человека кровь составляет 6-8 % от массы тела (нормоволемия). Увеличение объема крови называется гиперволемия, уменьшение – гиповолемия. Если соотношение между форменными элементами и плазмой остается без изменений, такую нормо-, гипер- или гиповолемию называют простой, если преобладают форменные элементы – полицитемической, если плазма – олигоцитемической. Поли- и олигоцитемическая нормоволемия принадлежат к патологическим состояниям. 

Простую гиперволемию наблюдают как кратковременное явление при переливании большого количества крови и во время интенсивного физического труда, когда в сосудистое русло выбрасываются эритроциты, депонируемые в капиллярах печени, селезенки, подкожной клетчатки. 

Полицитемическая гиперволемия компенсаторно наступает во всех случаях гипоксической и циркуляторной гипоксии (снижение парциального давления кислорода, пороки сердца, эмфизема легких, пневмосклероз). Наивысших цифр она достигает при эритремии – опухолевом заболевании костного мозга, в основе которого лежит гиперплазия эритропоэтического ростка. Масса циркулирующей крови увеличивается за счет увеличения объема эритроцитов, количество которых достигает 10×1012/л. 

Олигоцитемическую гиперволемию наблюдают после введения заменителей крови гемодинамического действия, предназначенных для увеличения объема циркулирующей жидкости: полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля.

 

 

Эти препараты повышают онкотическое давление плазмы и мобилизируют тканевую жидкость. Объем плазмы увеличивается также в олигурической стадии острой почечной недостаточности. Жидкость задерживается в результате резкого ограничения клубочковой фильтрации. 

Простая гиповолемия возникает непосредственно после острой кровопотери. Через короткое время она изменяется на олигоцитемическую гиповолемию, поскольку тканевая жидкость компенсаторно перемещается в сосудистое русло. Причина полицитемической гиповолемии – обезвоживание организма в результате длительного поноса, рвоты, значительного потовыделения, гипервентиляции легких, несахарного диабета. 

Полицитемическая нормоволемия возникает после переливания эритроцитарной массы, когда объем крови уже компенсирован тканевой жидкостью, а количество эритроцитов еще не достигло нормального уровня.

 

Нарушение системы гемостаза.

 

Кровь циркулирует в замкнутом пространстве под давлением. Процессы, которые поддерживают кровь в жидком состоянии и обеспечивают остановку кровотечения при повреждении стенки сосуда, объединяются в систему гемостаза. Система гемостаза состоит из свертывающей системы (ее активность предусматривает образование тромбов), антисвертывающей системы (предотвращает образование тромбов) и фибринолитической системы (способствует растворению тромбов). В физиологических условиях между этими системами существует динамическое равновесие, которое предотвращает кровоточивость и тромбообразование.

Гемостаз обеспечивается взаимодействием трех компонентов – сосудистой стенки, клеток крови и плазмы. Каждый из этих элементов можно рассматривать как источник биологически активных веществ, к которым принадлежат: факторы свертывания и фибринолиза; активаторы этих процессов; ингибиторы этих процессов; кофакторы этих процессов; активаторы и ингибиторы кофакторов.

Рассмотрим функционирование свертывающей системы. Количество веществ (факторов), которые задействованы в системе гемостаза, растет лавинообразно. Различают два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (первичный – обеспечивает достаточный гемостаз главным образом в капиллярах) и коагуляционный (вторичный – обеспечивает надежное тромбообразование вследствие образования крепкого тромба). Эти два механизма не следует считать двумя последовательными этапами, потому что они работают совмещенно, преимущественно в одних и тех же временных границах.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, который включает 2 главных участника: сосудистую стенку и тромбоциты, осуществляется путем местной вазоконстрикции (спазма сосудов), адгезии тромбоцитов и агрегации тромбоцитов. Местная вазоконстрикция после повреждения ткани предопределена сокращением гладких мышц артериол под воздействием норадреналина, который выделяется в адренергических синапсах. Благодаря этому кровотечение в течение первых 30 секунд после повреждения сосуда является незначительным. Роль вазоконстрикции сводится не только к ограничению начальной кровопотери. Благодаря ней происходит местная аккумуляция гемостатических веществ. Вазоконстрикция способствует выброске тканевого тромбопластина (фактор ІІІ), а норадреналин активирует фактор ХІІ (Хагемана).

Адгезия (прилипание) тромбоцитов наступает потому, что они вступают в контакт из деэндотелизированной сосудистой стенкой, это происходит при условии активации тромбоцитов, в частности в них образуется тромбоксан А2.

 

 

Рис. Строение сосуда                             Рис. Схема адгезии тромбоцитов

 

Активированные тромбоциты сразу же подходят к деэндотелизированному участку, связываются своими рецепторами с коллагеновыми волокнами базальной мембраны, распластываются и закрывают дефект.

 

Рис. Адгезия тромбоцитов

 

Адгезия происходит очень быстро, в течение 3-10 с. В ней принимает участие особенный белок плазмы – фактор Виллебранда. Агрегация тромбоцитов – следующий этап сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

 

 

Рис. Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

 

Параллельно с прилипанием к коллагену и другим субэндотелиальным структурам тромбоциты начинают склеиватся между собой. На распластанные тромбоциты быстро оседают другие. Так образуются агрегаты из 3-20 тромбоцитов. Количество их в участке повреждения быстро растет. Через 1-3 минуты тромбоциты полностью закрывают поврежденный участок. Первичный тромб способен остановить кровотечение в сосудах, где невысокое давление (капилляры, венулы).

Оседание циркулирующих тромбоцитов на адгезированые тромбоциты вызывается биологически активными веществами, среди которых наибольшее значение имеют две: тромбоксан А2 и АДФ. Они производятся активированными тромбоцитами. Тромбоксан А2 – метаболит арахидоновой кислоты. Агрегирующие агенты (коллаген, АДФ, тромбин) вызывают мобилизацию Са++ из плотных микротрубочек, расположенных непосредственно под мембраной. Увеличение концентрации ионов кальция в цитоплазме приводит к стимуляции сократительного белка тромбастенина в тромбоцитах, а также к активации кальций-чувствительной фосфолипазы А2. Она расщепляет фосфолипиды мембран и освобождает жирные кислоты, в том числе и арахидоновую. Фермент циклооксигеназа, которая содержится в тромбоцитах и в стенке сосудов, превращает арахидоновую кислоту в эндопероксиды, а дальше они превращаются в тромбоксан А2. В неповрежденом сосуде тот же пероксид превращается в простациклин, действие которого противоположно к эффекту тромбоксана А2. АДФ также секретируется адгезированными тромбоцитами (содержатся в плотных гранулах вместе с серотонином).

Коагуляционный гемостаз является каскадом реакций, которые осуществляются специфическими факторами (ферментами), причем каждый фактор активируется предыдущим и в свою очередь активирует следующий. Завершается процесс образованием фибрина. Международный комитет зарегистрировал 13 факторов свертывания крови, которые, согласно современных представлений, скомпонированы в ферментно-липидные комплексы, в которых активируются факторы свертывания.

Выделяют внутренний и внешний пути активации системы свертывания крови. Они способствуют активации фактора X (протромбокиназа, фактор Стюарта-Прауэра). Внутренний механизм начинается с активации фактора ХІІ и обеспечивается двумя комплексами . Комплекс 1: ХІІа+XI+ФЛ (фосфолипид) – ХІа; комплекс 2: ІХа+VIII+ФЛ+Са – Ха.  Фактор Хагемана активируется благодаря контакту с коллагеновыми волокнами поврежденной сосудистой стенки и измененными клеточными мембранами, этому также способствует действие протеаз плазмы и адреналина.

 

Рис. Схема коагуляционного гемостаза

 

Внешний механизм запуска процесса свертывания заключается в том, что в месте повреждения из тканей в кровь выбрасывается тканевый тромбопластин (фактор III). Комплекс Іа (VIIа+III+Са++) также активирует фактор X, как и при внутреннем запуске. Следовательно, начиная с активации фактора X, процесс свертывания крови идет идентично, независимо от того, каким механизмом он был запущен – внутренним или внешним. Комплекс 3 (Ха+V+III+Са++) с протромбиназной активностью последовательно отщепляет от протромбина (фактор II) два фрагмента, в результате чего образуется ІІа – тромбинэстераза. Она превращает фибриноген в фибрин.

В этом процессе выделяют три этапа: протеолиз (отщепление пептидов А и В от цепей фибриногену и образуется фибрин-мономер; образование нестабильного фибрин-полимера за счет соединения мономеров между собой; образование стабильного фибрин-полимера с помощью фактора ХІІІа, который прошивает полимерные волокна фибрина в поперечном направлении и делает их нерастворимыми.

Типичной чертой реакций свертывания крови является то, что они происходят не в плазме, а на поверхностях. В жидкой фазе концентрация факторов очень невелика, а на поверхностях они концентрируются, и это ускоряет процесс свертывания. Если свертывание запускается внешними механизмами, то площадку для реакции предоставляет тканевый тромбопластин. В случае внутреннего запуска поверхность обеспечивают активные тромбоциты (в состоянии сокращения), а точнее фосфолипиды их мембран. Фосфолипиды фиксируют такие факторы коагуляции: ІІ, VІІ, IX, X, VIII, V. Фиксация первых четырех факторов осуществляется с помощью Са++ и γ -карбоксилглютаминовой кислоты. Карбоксилирование глютаминовой кислоты VII, X, IX и II факторов осуществляется под воздействием витамина К на уровне гепатоцита, где синтезируются практически все факторы коагуляции.

Активация свертывания крови неминуемо активирует противосвертывающие механизмы. Наиболее мощный естественный антикоагулянт – антитромбин III. Он образуется в печени, в сосудистой стенке и блокирует только активированные факторы – Іа, ХІІа, ХІа, ІХа, Ха. Антитромбин ІІІ является кофактором гепарина, который сам по себе к антикоагулянтам не принадлежит. В комплексе с гепарином его активность увеличивается в 100 раз. На долю антитромбина ІІІ приходится 90 % спонтанной антикоагулянтной активности крови. Антикоагулянтом является также фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин (его называют антитромбином І).

Фибринолитическая система включает реакции, которые направлены на расщепление нитей фибрина. Главный фермент, который осуществляет эту реакцию, называется плазмином. Он синтезируется в печени, костном мозге и почках и выбрасывается в кровь в форме плазминогена.

Существуют очень много активаторов, которые превращают плазминоген в плазмин. Здесь также различают внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм осуществляется активированным фактором Хагемана и свободным калликреином. Внешний механизм осуществляется активатором, который выделяется эндотелием сосудов, преимущественно мелких вен. Выделения его стимулируют разные внешние влияния – гипоксия, физическая нагрузка, эмоциональный стресс, адреналин. Отложения фибрина вне кровотока также элиминируется плазмином путем внешней активации. Активаторы плазминогена содержат все узкие каналы нашего организма – слезный канал, желчевыводящие пути, семенной канатик, протоки молочных желез. Например, в почках синтезируется урокиназа, которая активирует плазминоген кровяных сгустков в почечных канальцах и растворяет эти сгустки.

 

 

Рис. Схема фибринолиза

 

Нарушения гемостаза. Классификация нарушений включает 3 показателя. По происхождению различают наследственные и приобретенные, за механизмом развития – нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и коагуляционного гемостаза, за направлением изменений выделяют гипокоагуляцию и гиперкоагуляцию. Изменения гемостаза могут происходить в двух направлениях – в сторону снижения свертывающих свойств крови и в сторону ее повышения. В первом случае такое патологическое состояние называют гипокоагуляцией, во втором – гиперкоагуляцией.

Гипокоагуляция – снижение способности крови свертываться с появлением склонности к повторным кровотечениям и кровоизлияниям (спонтанным или после незначительных травм). Гиперкоагуляция проявляется локальным тромбообразованием или общим массивным оседанием крови в сосудах (ДВЗ-синдромом).

Гипокоагуляция может быть следствием патологического состояния любого из компонентов первичного (сосудисто-тромбоцитарного) или вторичного (коагуляционного) гемостаза. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза может быть следствием 3 групп причин: тромбоцитопении, тромбоцитопатии и вазопатии.

Тромбоцитопения. Тромбоциты образуются в костном мозге из мегакариоцитов. Мегакариоциты дифференцируются из стволовых клеток под воздействием тромбоцитопоэтина. Для зрелого мегакариоцита характерна типичная внутриклеточная редупликация ядра. Делению, причем многократному, поддается только ядро, а клетка не делится. Потому зрелый мегакариоцит содержит, как правило, 8 ядер, но их может быть и 4, и 16. Каждое ядро направляет развитие небольшого участка цитоплазмы. Она ограничивается мембраной, в ней появляются гранулы. В синусоидных капиллярах костного мозга эти участки цитоплазмы отслаиваются и поступают в кровоток в виде тромбоцитов. Каждое ядро за сутки образует 50 тромбоцитов. В конце концов, ядра остаются без цитоплазмы и поддаются фагоцитозу. Продолжительность жизни тромбоцита в крови – 8 дней.

Тромбоцитопенией называется такое состояние, для которого характерно уменьшение содержания этих клеток в крови меньше 150·109 /л, хотя клинически гипокоагуляция в виде геморрагий (кровотечений) возникает при количестве тромбоцитов ниже 70·109 /л.

Все тромбоцитопении разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные тромбоцитопатии, как правило, сопровождаются патологией тромбоцитов, потому данный процесс будет рассматриваться ниже. Приобретенные тромбоцитопении могут вызываться 3 группами факторов: недостаточное образование тромбоцитов, усиленный распад и усиленное использование (при тромбозе и ДВС-синдроме).

Первую группу тромбоцитопений составляют такие, которые возникают при повреждении костного мозга химическими веществами и медикаментами, способными подавлять кроветворение (сульфаниламиды), при лейкозах и метастазах опухолей в костный мозг, при радиоактивном облучении, тяжелых инфекциях, уремии, гипотиреозе, дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты.

Тромбоцитопении второй группы характеризируется быстрым разрушением тромбоцитов, которое может возникать при спленомегалии, механическом разрушении. Однако, большинство из них является следствием иммунного повреждения механизмом (так называемые гетеро- и аутоимунные тромбоцитопении).

Гетероиммунные тромбоцитопении чаще всего возникают у детей. Механизм разрушения тромбоцитов заключается в образовании антител к собственным тромбоцитам пациента, в результате изменения антигенного строения оболочки тромбоцитов. Данное явление провоцируется изменением антигенной структуры тромбоцитов при оседании вирусов (краснухи, аденовирусов), гаптенов медикаментозного происхождения (хинидин, сульфаниламид, рифампицин), вакцин. Клиническое течение благоприятное и при устранении причины наступает полное выздоровление.

Тяжелее протекает аутоиммунная тромбоцитопения, причиной которой считается отсутствие иммунной толерантности к антигенам собственных тромбоцитов. Провоцирующими моментами являются лекарства, вирусы, бактерии. Ярким примером такой патологии является автоиммунная хроническая тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа). Этот наблюдательный врач описал ее клинику за 100 лет до открытия тромбоцитов. Для данного заболевания характерным является то, что на поверхности тромбоцитов количество Ig G увеличивается в 10 раз, а основным местом синтеза Ig G является селезенка.

Учитывая эти данные, понятны принципы лечения данной болезни, которые включают спленэктомию, применение кортикостероидов в качестве веществ, которые подавляют иммунный ответ, и иммунодепрессанты. Однако установлено на сегодняшний день, что полного выздоровления не бывает. Хроническая форма наблюдается преимущественно у молодых женщин. Разрушения тромбоцитов осуществляется антитромбоцитарными аутоантителами.

Рис. Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

 

К иммунным тромбоцитопениям принадлежит также аллергическая тромбоцитопения, которая вызывается лекарствами. Тромбоциты разрушаются: а) антителами к комплексу “медикамент-мембрана тромбоцита”, которые направлены непосредственно на мембрану тромбоцита; б) циркулирующими иммунными комплексами (“вирус-антитело” или “медикамент – антитело), которые не направлены непосредственно на мембрану тромбоцита, но фиксируются на ней имуноглобулиновым фрагментом и разрушают ее.

Существуют очень много лекарств, которые способны вызывать тромбоцитопению аллергического типа. К ним принадлежат: антибактериальные препараты (эритромицин, изониазид, тетрациклин, пеницилин, стрептомицин, сульфаниламид), протисудорожные препараты (карбамазепин, триметадион), анальгетики и протиревматичные препараты (ацетилсалициловая кислота, индометацин, хинидин, парацетамол), мочегонные препараты (диакарб, фуросемид, тиазид), гипогликемические препараты (инсулин, хлорпропамид, психотропные препараты (аминазин, барбитураты, диазепам).

Среди других тромбоцитопений иммунного генеза можно назвать тромбоцитопению новорожденных, когда антитромбоцитарние антитела матери переходят через плацентарный барьер к плоду, а также тромбоцитопении при хроническом лимфолейкозе, гипертиреозе, синдроме Эванса (совмещаются тромбоцитопения и аутоиммунная гемолитическая анемия), системной красной волчанке.

Некоторые тромбоцитопении развиваются за неиммунным механизмом. Общий признак их – уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов. Важнейшие из них:

1) Тромбоцитопения при синдроме Вискота-Олдрича (совмещается с экземой и рецидивирующими инфекциями, чаще всего отитом). Болезнь передается рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Такие мальчики погибают, не доживая до 6-летнего возраста, от инфекций, геморрагий или злокачественных новообразований.

2) Тромбоцитопения при грамотрицательном сепсисе. При данных условиях эндотоксины повреждают эндотелиальный покров во многих участках крупных сосудов и обнажают субэндотелиальные структуры. На их покрытие нужны тромбоциты, они тратятся в больших количествах, потому содержание в крови этих клеток снижается.

3) Тромбоцитопения при уремическо-гемолитическом синдроме Гассера, который совмещается с анемией (результат гемолиза) и почечной недостаточностью. Тромбоцитопения обусловлена потреблением тромбоцитов в процессе формирования множественных тромбов. Уремическо-гемолитический синдром возникает после гастроэнтерита или после непродолжительной лихорадки. Считают, что иммунный ответ после них нарушает функцию сосудистого эндотелия. Точнее, эндотелий теряет способность синтезировать простациклин, который приводит к образованию внутрисосудистых тромбоцитарных агрегатов (гиалиновых тромбов), на которые тратятся тромбоциты.

4) Тромбоцитопения, вызванная экстракорпоральным кровообращением. Тромбоциты имеют свойство оседать на любых поверхностях, за исключением эндотелия, который активно защищается от них с помощью простациклина. Постепенно мембраны аппарата экстракорпорального кровообращения покрываются тромбоцитами. Это явление не удается предупредить ни с помощью биосовместимых материалов, ни с помощью гепарина.

5) Алкогольная тромбоцитопения возникает после употребления этанола в больших дозах.

6) Тромбоцитопения при спленомегалии (связанная с депонированием большого количества тромбоцитов, которые исключаются из кровотока).

Тромбоцитопатия. Под этим понятием подразумевают все нарушения гемостаза, которые возникают в результате качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов и характеризируется нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, появлением кровоточивости тканей и органов. Тромбоцитопатии составляют значительную группу геморрагических диатезов. С ними связано большинство геморагий микроциркуляторного типа (петехии, экхимозы, носовые кровотечения, меноррагии). Функциональная неполноценность тромбоцитов проявляется нарушением основных свойств – способности к адгезии и агрегации. Используя функциональную классификацию, можно все наследственные тромбоцитопатии разделить на такие группы:

1. Без нарушения реакции высвобождения гранул (примером является тромбастения Гланцмана-Негели, которая наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это тяжелый геморрагический диатез, похожий на тромбоцитопению, хоть количество тромбоцитов нормальное. В норме тромбоциты, которые прилипли к поврежденной поверхности сосуда, под воздействием индукторов агрегации (коллаген, тромбин, АДФ) сокращаются. Контрактильная волна сжимает микротубулярное кольцо (скелет тромбоцита) и передвигает гранулы к центру. Мембрана становится менее напряженной и деформируется.

Тромбоцит из дисковидного становится сферическим, образовуются псевдоподии, одновременно мобилизируется Са++ из плотных канальцев. Увеличение его количества в цитоплазме активирует кальций-чуствительную АТФ-азу (тромбастенин), что обеспечивает индукцию контрактильной волны. Тромбоциты начинают тесно и на большой площади контактировать между собой, начинает формироваться тромбоцитарный агрегат. При тромбастении Гланцмана-Негели способность тромбоцитов к взаимным контактам теряется из-за отсутствия в их мембране специфических гликопротеидов 2в и 3а.

Патогенез гипокоагуляции сводится к нарушению взаимодействия тромбоцитов с фибриногеном, в результате чего не происходит также их агрегация. Клинические признаки – петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения. Последние могут быть смертельными.

2. С нарушением реакции высвобождения гранул. Такой вид патологии наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Причина данного расстройства – нарушение активности циклоксигеназы и слабая активность контрактильных белков в тромбоцитах. В патогенезе гипокоагуляции доминирует отсутствие агрегации тромбоцитов при взаимодействии с коллагеном, а также отсутствует высвобождения гранул. Основные клинические признаки – петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения.

3. С нарушением накопления и освобождения содержания гранул. Дана группа нарушений представленна болезнью Херджманского-Пудлака, которая передается по аутосомно-рецессивному типу. Причина ее развития заключается в нарушении накопления плотных гранул (содержат АДФ, адреналин, серотонин, Са2+). Патогенез гипокоагуляции – отсутствует агрегация при взаимодействии с коллагеном, отсутствует высвобождение содержания гранул, в результате чего возникают петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения.

4. Нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов. К данной группе тромбоцитопатий принадлежит синдром Вилебранда-Юргенса (аутосомно-рецессивное заболевание). Вызванна дана патология наследственным дефицитом фактора Вилебранда. Другое заболевание из этой группы патологий – болезнь Бернара Сулье (аутосомно-рецессивное заболевание). Гипокоагуляция вызвана отсутствием гликопротеида 1 на мембранах тромбоцитов. Патогенез гипокоагуляции сводится к нарушению взаимодействия тромбоцитов с факторами Виллебранда, факторами V и ХІ. В результате такого нарушения возникают капиллярные кровотечения, которые являются особенно опасными при половом созревании или родах.

5. Дефицит и сниженная доступность фактора 3 тромбоцитов представленная болезнью, которая называется тромбоцитопатия Боуе и Овена. Ее причиной является дефицит фактора 3 тромбоцитов. В патогенезе доминирует отсутствие взвємодействия тромбоцитов с прокоагулянтом. Клинические признаки аналогичны: петехии, носовые кровотечения, маточные кровотечения

6. Тромбоцитопатии, совмещенные с другими наследственными аномалиями. Дана группа презентованная синдромом Вискота-Олдриджа, причиной которого является дефицит в тромбоцитах плотных гранул (содержат АДФ, серотонин, адреналин, Са2+) и гранул альфы (содержат бета-тромбоглобулин, фибриноген, фибронектин, ростовой фактор). Патогенез данного заболевания предусматривает сниженную адгезию и агрегацию тромбоцитов и нарушение высвобождения гранул. Клинические признаки, то есть геморрагический синдром, появляется рано (в раннем детском возрасте). Синдром, который идентифицируется как иммунодефицит, часто завершается смертью пациентов в результате смертельных кровотечений.

Встречаются и приобретенные формы нарушения адгезии тромбоцитов, когда их мембрана покрывается тонким молекулярным слоем, который формирует своеобразный экран между рецепторами мембраны тромбоцитов и фактором Вилебранда на стенке сосудов. Патология такого типу обнаружена:

• при лейкозах (тромбоциты имеют мало гранул через ускоренное отделение, что вызывает сниженную адгезию и агрегацию;

• при накоплении Ig М (это вызывает повреждение рецепторов иммунными комплексами, нарушение взаимодействия тромбоцитов с прокоагулянтом, характерное для иммунных заболеваний);

• при гиповитаминозе В12 (при данных условиях нарушается высвобождение гранул);

Приобретенные формы нарушения адгезии тромбоцитов при использовании определенной группы медикаментов.

1. Ингибиторы образования тромбоксана А2 (стероидные противовоспалительные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты). В медицинской практике используется много лекарств, в частности анальгетиков, которые подавляют циклооксигеназу и тем самым тормозят агрегацию тромбоцитов. На первом месте стоит ацетилсалициловая кислота. Прием 500 мг ацетилсалициловой кислоты практически немедленно инактивирует циклооксигеназу всех циркулирующих тромбоцитов. Действие одной таблетки длится 4-6 дней, поскольку тромбоциты, лишенные ядра, сами не способны синтезировать циклооксигеназу. Массовое употребление ацетилсалициловой кислоты и анальгетиков в последнее время дало тенденцию к увеличению геморрагий (метроррагии, длительные кровотечения после экстракции зуба). Следует учесть, что вторичная агрегация зависит от освобождения из тромбоцитарних гранул эндогенной АДФ, а стимулятором реакции высвобождения служит тромбоксан А2, который синтезируется из арахидоновой кислоты через этап эндопероксида под воздействием циклооксигеназы;

2. Стимуляторы образования и активности цАМФ (папаверин, эуфиллин, анаболические стероиды);

3. Антагонисты ионов Са (верапамил, коринфар);

Вазопатия (ангиопатия). Вазопатия это геморрагический диатез, предопределенный функциональной и морфологической неполноценностью сосудистой стенки, которая имеет следствием появление кожной формы кровоточивости. Выделяют врожденную и приобретенную формы этой патологии.

Примером врожденной вазопатии является болезнь Рандю-Ослера (другое название геморрагическая телеангиоэктазия), болезнь Фабри (диффузная ангиокератома туловища), наследственный тромбоцитопенический микроангиоматоз. Причиной наследственных форм вазопатии является наследственное нарушение развития соединительной ткани, в т.ч. субэндотелия сосудов. Основная характеристика – очаг утончения сосуда, расширения просвета микрососудов, мало коллагеновых волокон в субэндотелии, сосуды легкоранимые, слабая адгезия и агрегация тромбоцитов через дефицит коллагеновых волокон. Клинически данная патология проявляется носовыми, легочно-бронхиальными и желудочно-кишечными кровотечениями (последние бывают смертельными).

Приобретенная вазопатия характеризуется патологией сосудов, как следствие того или другого заболевания:

1) Идиопатическая ангиопатия (вазопатия) – характерна для саркомы Капоши (этиология неизвестна);

2) Застойная вазопатия – характерна для дерматита Клотца, дерматита Фавра-Ракушо. Ее причиной является хроническая сердечная недостаточность, локальная венозная недостаточность;

3) Дистрофичная – пример стероидная пурпура (возникает при гиперфункции надпочечников, лечении кортикостероидами, которые снижают синтез коллагена);

4) Скорбут (кровоточивость вызвана дефицитом витамина С);

5) Болезнь Шенляйн-Геноха (сосуды повреждаются иммунными комплексами);

6) Неврогенная

Самыми характерными клиническими признаками являются кожные формы кровоточивости, а потому чаще всего эти больные сначала обращаются к дерматологам.

 

 

Рис. Кожные высыпания у больного с геморрагическим васкулитом (болезнь Шенляйн-Геноха)

 

 

Гемофилия.

 

Коагулопатия. Коагулопатией называется геморрагический диатез, который возникает в результате патологии коагуляционной системы гемостаза. По происхождению выделяют 2 формы данной группы патологии: наследственная и приобретенная коагулопатия.

Наследственная коагулопатия – это генетически предопределенное нарушение свертывания крови, которое вызвано дефицитом или молекулярной аномалией веществ, которые отвечают за осуществление коагуляционного гемостаза. Специалистами зарегистрированы генетические дефекты всех компонентов свертывания крови. Общее число обнаруженых небольшое. Среди всех форм коагулопатий страдают на гемофилию А  68–78%, болезнь Вилебранда 9–18 %, гемофилию В 6–13 %, гемофилию С, парагемофилию и гипопроконвертинемию 1–2 %. Остальные формы – клиническая казуистика. Практическое значение имеют гемофилия А и гемофилия В (частота – 8-19 людей на 1 млн).

Наследственный характер гемофилии был установлен в 5 веке до нашей эры (вавилонский Талмуд). Тип наследования был описан в 1803 г. Джоном Отто. В настоящий момент известно, что гемофилия А предопределена наследственным дефицитом прокоагулянтной части фактора 8. Фактор 8 – высокомолекулярный белок, который состоит из таких компонентов:

1. Гликопротеин прокоагулянт (VIII:К)

2. Гликопротеин, который осуществляет адгезию тромбоцитов (VIII:ФВ)

3. Гликопротеин, который активирует адгезию тромбоцитов под воздействием ристомицина (VIII:Ркоф)

4. Антигенный маркер VIII:К (VIII:К АГ)

5. Антигенный маркер VIII: Ркоф (VIII: Ркоф АГ)

Активность VIII:К и VIII:ФВ снижается при уменьшении мультимерной структуры всего 8 фактора. Причина гемофилии. А заклбючается в аномалии гена, который находится в Х-хромосоме, которая контролирует синтез прокоагулянтной части фактора 8 (VIII:К). Болеют данной патологией мужчины с кариотипом (46, XhY) и женщины с кариотипами (46, XhXh) и (45, Xh O)

 

 

В клинике выделяют гемофилию А+ (антигенпозитивная форма, у больного синтезируется аномальный VIII:К ). Данной формой страдают 8 –10 % всех больных гемофилией А. Большое количество (90 –92 % больных) страдают на гемофилию А- (антигеннегативная форма, при данных условиях отсутствует синтез VIII:К ). Клинически проявляется кровоизлиянием в большие суставы, гематомами (подкожными, внутримышечными), часто возникают сильные и длительные посттравматические кровотечения. Возможно кровоизлияние в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения.

 

 

Дефицит фактора IX, ген которого также размещен в Х хромосоме , вызывает появление гемофилии В (болезнь Кристмаса). Данной формой гемофилии также чаще всего болеют мужчины (кариотип 46, X^hY), женщины является носителями. Однако при условии рождения девочки с кариотипами (46, X^hX^h) и (45, X^h O) также развивается геморрагический синдром. В клинике выделяют гемофилию В+ (антигенпозитивная форма – синтезируется аномальный 9 фактор) и гемофилию В- (антигеннегативная форма – отсутствует синтез 9 фактор) Клинически гемофилия В ничем не отличается от гемофилии А. Для дифференциации этих патологий используется лабораторный метод, который позволяет установить какой фактор коагуляции отсутствует.

Классические проявления гемофилии возникают тогда, когда концентрация факторов VIII или IX опускается ниже 2 %. Если концентрация их становится 1 % и ниже, появляются спонтанные кровотечения 1-2 раза в неделю.

Лечится гемофилия путем введения концентратов факторов 8 и 9. Ученые активно разрабатывают методы генной инженерии.

 

 

 

Рис. Гематома у новорожденного ребенка                Рис. Гематома у ребенка с гемофилией после инъекции

 

Следует сказать, что гемофилия. С, которая является следствием наследственного дефицита 11 коагуляционного фактора принадлежит к аутосомно-рецессивным заболеваниям.

Болезнь Вилебранда, которая распространена на Аландских островах в Балтийском море, описана в 1926 г., а суть ее выяснили в 50-х годах. Тогда нашли, что при этой болезни достоверно снижена активность антигемофильного фактора VIII (как и при гемофилии А). Однако, эта болезнь отличается от классической гемофилии тремя признаками: а) ею болеют и мужчины, и женщины; б) время кровотечения резко увеличено, а при гемофилии нормальное; в) при капилляроскопии оказываются аномальные капилляры.

Болезнь Вилебранда – наследственная болезнь с низкой пенетрантностью. Зона предопределена дефектом двух белков – фактора VIII и фактора Вилебранда. Синтез первого зависит от Х-хромосомы, синтез второго – от аутосомы (неполовой хромосомы). Фактор Вилебранда выполняет функцию носителя для фактора VIII. При дефиците носителя в периферической крови будет уменьшение фактора VIII. Так возникает комбинированный геморрагический синдром.

Фактор Вилебранда необходим для адгезии тромбоцитов к краям раны. Он служит специфическим клеем для тромбоцитов. Считают, что в циркулирующей крови фактор Вилебранда находится в виде замкнутой молекулы, которая разворачивается при контакте с поврежденной стенкой сосуда. При этом конформационном изменении высвобождаются специфические структуры, которые захватывают тромбоциты. Отсутствие фактора Вилебранда предотвращает адгезию тромбоцитов и вызывает кровоточивость. Гипокоагуляция возникает в результате нарушения адгезии тромбоцитов через дефицит компонента фактора VIII.

Известен целый ряд приобретенных нарушений коагуляционного гемостаза. Его особенностью является то, что чаще всего возникает дефицит одновременно несколько факторов (7, 10, 9, 2 – такая последовательность перечня дефицитных факторов предопределена последовательностью исчезновения их из крови больного через разную продолжительность жизни молекул. Первым из крови исчезает 7 фактор, потом 10 и т. д.). Причиной такого дефицита чаще всего может быть недостаток витамина К при нарушении его синтеза в кишечнике (дизбактериоз, пронос), нарушение всасывания витамина К (дефицит желчи), а также тяжелое поражение печени – хронический гепатит, цирроз печени, метастазы опухолей в печень (следует вспомнить, что в гепатоците синтезируются все факторы свертывания крови, за исключением 8.).

Выше перечисленные активаторы протромбинового комплекса, которые могут проявить свою активность лишь тогда, когда фиксируются на поверхности фосфолипида. Эта фиксация становится возможной, если на аминном конце названных факторов к глютаминовой кислоте присоединится вторая карбоксильная группа. Образованная γ -карбоксилглютаминовая кислота фиксирует факторы 7, 10, 9, 2 на фосфолипидах. Роль витамина К заключается в катализации образования γ -карбоксилглютаминовой кислоты. Дефицит витамина К возникает также у грудных детей, которых кормят исключительно молоком из сои. Определенное значение имеет кишечний дисбактериоз, потому что микробная флора кишечника синтезирует витамин К.

Но чаще всего гиповитаминоз К вызывается его антагонистами (кумаринами), эффект которых потенцируется многими лекарствами (амидопирин, глюкагон, кордарон, метотрексат, хинидин, ацетилсалициловая кислота, хлоралгидрат, резерпин, тетрациклин, индометацин, всего – свыше 100 названий). При условиях К-гиповитаминоза или при наличии его антагонистов (кумаринов) карбоксилирование глютаминовой кислоты не происходит и гепатоцит продуцирует четыре фактора протромбинового комплекса в неполноценном варианте. Некарбоксилированные факторы практически не активны.

Недостаток в крови факторов свертывания крови может быть спровоцирован иммунным ингибированием прокоагулянта при резус конфликте. В клинической практике достаточно часто коагулопатия и, как следствие, гипокоагуляция может быть следствием передозировки гепарина и неконтролированного применения пиявок, которые выделяют очень мощной антикоагулянт – гирудин.

Гиперкоагуляция. Гиперкоагуляция (повышенная способность крови образовывать сгустки) приводит к локальному или генерализованному тромбозу. Локальный тромбоз – это прижизненная коагуляция крови в сосудах, что определяется тремя механизмами, известными под названием триады Вирхова: повреждение сосудистой стенки; нарушение баланса между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами крови; замедление кровотока.

 

ДВС-синдром.

 

Дисеминованное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) – этим термином называют процесс усиленной внутрисосудистой коагуляции крови. За клиническим течением выделяют острый (мгновенные формы имеют тяжелое течение) и хронический (зятяжные формы); за распространенностью – локализированный и генерализированый. При ДВС-синдроме последовательно возникают два вида нарушения гемостаза: сначала – генерализированное свертывание крови с нарушением микроциркуляции, а впоследствии – возникает гипокоагуляция через истощение системы гемостаза с неконтролированными кровотечениями.

Объективным свидетельством ДВС-синдрома является наличие тромбов в мелких сосудах. За составом и структурой эти тромбы отличаются от таких, которые образуются в больших сосудах. Главным субстратом закупорки сосудов микроциркуляторного русла являются микротромбы фибрина. Они не однородны. Выделяют чисто фибриновые без клеточных элементов или с одиночными эритроцитами (округлые или цилиндровые образования волокнистого строения – свободно упакованные тяжи фибрина); гиалиновые (гомогенные округлые образования, которые также состоят преимущественно из фибрина, внешне похожи на массы гиалина; их гомогенность объясняют уплотнением фибрина при продвижении через мелкие сосуды; “глобулярные” – округлые или овальные тельца, каркасом для которых служат сладжованные эритроциты, на которых откладываются массы фибрина.

К пониманию фибринового тромбообразования подошли тогда, когда выяснилось, что в крови всегда присутствует фибрин (а не только фибриноген). Наибольшее количество фибрина находится в сосудах мелкого калибра, что обусловлено особенностями местного кровообращения. К таким органам принадлежат почки, легкие, гипофиз, надпочечники, печень, головной мозг, селезенка, кожа, желудочно-кишечный тракт. В этих органах в условиях патологии возникает фибриновая облитерация сосудов, ишемия и даже инфаркт. Эритроциты, которые проходят через фибриновую сетку микрососудов, деформируются, поддаются фрагментации и могут гемолизироваться. Деформированные эритроциты освобождают АДФ, которая в свою очередь способствует агрегации тромбоцитов.

Причины ДВС-синдрома очень разнообразны, в частности: инфекции, септические состояния, шок (при септическом ДВС синдром возникает в 100 % случаев), хирургические вмешательства, ожоги, все терминальные состояния, остановка сердца, острый внутреннесосудистый гемолиз, акушерская патология (сопровождается развитием ДВС-синдрома в 20-25 % случаев), гемобластозы (при остром лейкозе возникает в 33-45 % случаев), деструктивные процессы в паренхиматозных органах и аллергические реакции.

В зависимости от причины ДВС-синдром может протекать в виде трех форм – острой, подострой и хронической. Острые формы возникают при эмболии амниотической жидкостью, осложняют ход септического аборта, инфекционного шока, возникают при жировой эмболии, отслаивании плаценты, переливании несовместимой крови, хирургических повреждениях тканей, сепсисе, обширных ожогах, метаболическом ацидозе, укусах змей. ДВС-синдром после укусов змей описаний таджицким доктором и философом Зайнудин-Абу-Ибрагимом Джурджани в 1110 г., который создал своеобразную медицинскую энциклопедию “Сокровища Хорезмшаха”. В 6-й книге, анализируя причины смерти от укусов змей, он пишет: “Люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает текти жидкая кровь…”

Подострые формы ДВС синдрома могут возникать при промиелоцитарном лейкозе, синдроме мертвого плода, отторжении трансплантата. Хронические формы могут сопровождать рак простаты, раков поджелудочной железы, семиному, гигантскую гемангиому Казабаха-Мерита, цироз печени, преэклампсию. Давно отмечено, что между некоторыми опухолями и свертыванием крови есть связь. Теперь доказано, что такие опухоли имеют тромбопластичную активность, то есть они включают внешний механизм свертывания крови. Процесс завершается истощением прокоагулянта и развитием геморрагического состояния. У больных с цирозом печени или гепатитом может откладываться фибрин в печеночных капиллярах, в том числе в капиллярах коллатерального кровообращения.

Факторы свертывания крови при патологии печени синтезируются в меньших количествах, но они находятся в крови в активированном состоянии и не могут быть элиминованны клетками СМФ из-за того, что резко замедляется кровоток.

В развитии ДВЗ-синдрома следует различать 4 стадии:

1 стадия – гиперкоагуляция. Характеризуется образованием множественных тромбов через активацию системы коагуляции, плазменных ферментных систем (каликреин-кининовои, системы комплемента), агрегация тромбоцитов и, как следствие, блокадой микроциркуляторного русла.

2 стадия – коагулопатия потребления. Возникает как результат истощения системы коагулянтов, снижения содержания фибриногена, избыточного использования тромбоцитов для образования тромбов (тромбоцитопения потребления) и уменьшения содержания антитромбина 3. Характеризуется накоплением продуктов деградации фибрина (ПДФ), активацией антикоагулянтов, гипокоагуляцией.

3 стадия – активация фибринолиза со следующим лизисом микротромбов и возобновлением проходимрсти микрососудов.

4 стадия – завершение. Имеет несколько вариантов – выздоровление, осложнение, смерть (чаще всего возникает при несвоевременной диагностике). Примером осложнения могут быть дистрофичные или некротические изменения в органах.

В патогенезе ДВС-синдрома следует выделить такие факторы:

1 – гипертромбинемия (тромбопластин поступает в большом количестве в кровь из поврежденных тканей и способствует образованию тромбина). При инфекциях активированные моноциты-макрофаги синтезируют собственные коагулянты (Ф.7, Ф.10, Ф.9, Ф.2), что провоцирует тромбообразование.

2 – массивная агрегация тромбоцитов (имеет последствием тромбоцитопению потребления и вызывает геморрагии.

3 – травматизация и гемолиз эритроцитов (выделяется много АДФ, что усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов).

4 – “гуморальный протеазный взрыв” (при активации прокоагулянта, антикоагулянтов, фибринолитиков, каликреин-кининовой системы, системы комплемента в крови накапливается много продуктов белкового распада, которые являются очень токсичными и повреждают сосуды и ткани).

5 – истощение факторов свертывания крови (вызывает геморрагии).

6 – истощение системы фибринолиза (способствует повторному тромбообразованию).

Наиболее выраженные клинические проявления ДВС-синдрома – это геморрагическая пурпура и кровотечения.

 

Рис. Геморрагическая пурпура при ДВС-синдроме

 

Но не они принадлежат к наиболее опасным симптомам и не они определяют прогноз. Ведущая роль принадлежит микротромбам. Именно от них зависит развитие гемокоагуляционного шока и поражение отдельных органов.

Гемокоагуляционный шок возникает в результате расстройств микроциркуляции (вызывают гипоксию тканей) и накопления токсичных продуктов протеолиза. Главными проявлениями является снижение артериального давления, снижения центрального венозного давления и кровотечения, которые провоцируют развитие геморрагического шока.

Нарушение гемостаза проходят в 2 этапа. На первом этапе возникает гиперкоагуляция, главным проявлением которой является тромбоз (при данных условиях кровь свертывается в пробирке, которая осложняет лабораторное исследование). На следующем – гипокоагуляция, главным проявлением которой являются кровотечения (при этом следует учитывать, что при генерализованой форме ДВС-синдрома возникает значительное истощение фибринолитической системы, развитие тромбоцитопении потребления в результате активного включения тромбоцитов в процесс образования сгустков).

При блокаде микроциркуляторного русла повреждаются органы-мишени, в частности, легкие (сгустки заносятся из венозной системы, что способствует развитию острой дыхательной недостаточности), головной мозг (возникают судороги, парезы, параличи); почки (развивается тубулярний некроз, тромбоз почечной вены, анурия); печень (возникают некрозы); кишечник (характерными являются возникновения язв и некрозов с клиникой колита, а глубокая дистрофия слизистой приводит к развитию интоксикации, аутолиза кишечника, который может осложняться профузными кровотечениями, шоком с высокой летальностью). Повреждения кожи имеют характер некрозов или гангрены; блокада микроциркуляции в гипофизе вызывает развитие синдрома Шигена; повреждение надпочечников вызывает развитие синдрома ограниченной функции наднирникив Ватергауза-Фридериксена.

 

Анемия.

 

Анемия – гематологический синдром или самостоятельное заболевание, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, что сочетается с качественными изменениями эритроцитов.

Следует различать истинную анемию, обусловленную нарушением образования или усиленным разрушением или потерей эритроцитов, и ложную анемию (гемодилюционную анемию), при которой уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина связано с увеличением объема циркулирующей крови (гиперволемия олигоцитемическая ) и сопутствующим уменьшением концентрации эритроцитов и соответственно гемоглобина и гематокритного числа .

Классификация анемии.

1) По этиологии анемии делятся на две группы:

– наследственные;

– приобретенные (алиментарная, медикаментозная, инфекционная, иммунная)

2) По патогенезу анемии делятся на три группы:

– постгеморрагические – анемии вследствие кровопотери;

– гемолитические – вследствие усиленного разрушения эритроцитов;

– анемии вследствие нарушения эритропоэза (дисэритропоетичные ).

3 ) По типу кроветворения выделяют:

– анемию с эритробластным типом эритропоэза (эритробластная )

– анемию с мегалобластным типом эритропоэза (мегалобластная )

4 ) По цветовому показателю (ЦП ) выделяют :

– нормохромную анемию (ЦП 0,85-1,15);

– гипохромную анемию (ЦП меньше 0,85);

– гиперхромную анемию (ЦП более 1,15).

5) По клиническому течению:

– острая анемия

– хроническая анемия.

6) По диаметру эритроцитов :

– нормоцитарная (средний диаметр эритроцитов 7,2 мкм);

– микроцитарная (средний диаметр эритроцитов менее 6,5 мкм);

– макроцитарная (средний диаметр эритроцитов более 8,0 мкм);

 

Постгеморрагическая анемия. Острая постгеморрагическая анемия возникает в результате разрыва или разъедания сосудистой стенки при механической травме, язвенной болезни желудка, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолях, портальной гипертензии. Первые дни после кровопотери она нормохромная, то есть заряд гемоглобина в эритроцитах не уменьшен. Цветовой показатель равняется 0,85-1,1. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют. 

Внезапное уменьшение количества циркулирующих эритроцитов вызывает гемическую гипоксию, на которую почки реагируют усиленным синтезом эритропоэтина. Этот пептид считают гормоном эритропоэза, он стимулирует образование и дозревание эритробластов в костном мозге. Пролиферация эритропоэтичного ростка становится заметной на 4-5-й день после кровопотери. В крови растет количество ретикулоцитов и полихроматофильных эритроцитов, появляется одиночные нормоциты.

 

 

Эти изменения свидетельствуют о высокой регенераторной способности костного мозга. Он становится ярко-красным, сочным. Желтый (жировой) костный мозг превращается в красный и становится богатым на клетки эритропоэтичного ряда. Появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, загрудинной железе, печени, почках, слизистых и серозных оболочках.  

 

 

В условиях быстрого дозревания эритроциты не успевают накопить достаточного количества гемоглобина. Цветовой показатель постепенно опускается до 0,8 и ниже, нормохромная анемия переходит в гипохромную. Имеет значение и то, что после кровопотери истощаются резервы железа, необходимого для синтеза гемоглобина. На этом этапе в крови появляются эритроциты с низким содержанием гемоглобина, которые под микроскопом имеют вид баранок с просвещением посредине (гипохромные эритроциты). 

Хроническая постгеморрагическая анемия – следствие длительных повторных кровопотерь у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, раком желудка, геморроем, гемофилией, у женщин с маточными кровотечениями. В костном мозге наблюдаются явления выраженной регенерации, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения. В результате истощения запасов железа анемия постепенно приобретает гипохромный характер. В кровь выбрасываются гипохромные эритроциты и микроциты. Со временем эритропоэтичная функция костного мозга подавляется, и анемия становится гипорегенераторной. В связи с гипоксией, развивается жировая дистрофия миокарда, печени, почек, возникают дистрофичные изменения в клетках головного мозга. Появляется множественные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, внутренних органах. 

Гемолитическая анемия. Гемолитическая анемия возникает при преобладании процесса разрушения эритроцитов над их образованием. Различают наследственные и приобретенные формы гемолитических анемий. 

В физиологических условиях продолжительность жизни эритроцитов составляет 100-120 дней. Эритроциты, стареют, подлежат секвестрации в синусах селезенки, а также в костном мозге. Вследствие физиологического распада эритроцитов образуется пигмент билирубина, который циркулирует в крови в виде свободного (неконъюгированного) билирубина и транспортируется в печеночную клетку, где при участии ферментов соединяется с глюкуроновой кислотой. Билирубин – глюкуронид (конъюгированный) попадает с печеночных клеток в желчные ходы и выделяется вместе с желчью в кишечник. При гемолитической анемии вследствие усиленного распада эритроцитов продолжительность их жизни сокращается до 12 – 14 дней.

Патологический гемолиз по механизму может быть внутриклеточным и внутрисосудистым. Внутриклеточный распад эритроцитов происходит в клетках ретикулогистиоцитарной системы, главным образом в селезенке, и сопровождается повышенным содержанием в сыворотке крови свободного (неконъюгированного с глюкуроновой кислотой) билирубина, увеличением экскреции уробилина с мочой и калом, наклонностью к образованию камней в желчном пузыре и протоках.

При внутрисосудистом гемолизе (гемолиз происходит в сосудистом русле с участием комплемента) гемоглобин поступает в повышенном количестве в плазму и выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина. Последний может откладываться во внутренних органах с последующим развитием гемосидероза .

Наследственные гемолитические анемии за локализацией генетически предопределенного дефекта разделяют на три группы:

а) мембранопатии – связанные с нарушением структуры и обновления белковых и липидных компонентов мембран эритроцитов;

б) ферментопатии – связанные с дефицитом эритроцитарных ферментов, которые обеспечивают пентозо-фосфатный цикл, гликолиз, синтез АТФ и порфирина, обмен нуклеотидив и глютатиона;

в) гемоглобинопатии – связанные с нарушением структуры или синтеза цепей гемоглобина. 

К наследственным мембранопатиям принадлежит болезнь Минковского-Шофара с аутосомно-доминантным типом наследования. Мембранный дефект заключается в высокой проницаемости эритроцитарных оболочек для ионов натрия. Невзирая на активацию калий-натриевого насоса, они пассивно диффундируют внутрь эритроцита и повышают осмотическое давление внутриклеточной среды. В эритроциты направляется вода, и они набирают сферической формы. Причиной высокой пропускной способности мембран для натрия считают нарушение их белковой и липидной структуры. В частности, обнаружено отсутствие или аномальное строение одного из мембранных белков – спектрина, а также уменьшение содержания липидов. 

Разрушение эритроцитов происходит, преимущественно, в макрофагах селезенки (внутриклеточный гемолиз). Это связано с особенностями селезеночного кровообращения. В красной пульпе часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов (синусов) в межсинусовые пространства. Здесь эритроциты попадают в неблагоприятную среду с низким содержанием глюкозы и холестерина, а потому еще больше набухают. Их мембрана теряет эластичность, а эритроциты – свойство деформироваться при переходе через узкие щели. Движение их резко замедляется, и они застаиваются в межсинусовых пространствах. 

 Проходя сквозь узкие отверстия, эритроцит может потерять часть своей поверхности. Если не наступил гемолиз, то после закрытия мембранного дефекта уменьшенный в размерах эритроцит опять возвращается в кровяное русло. Так возникает микроцитоз. В процессе повторных пассажей через межсинусовые пространства селезенки микросфероциты поглощаются макрофагами или разрушаются без их участия. Потому при этой болезни эффективна спленэктомия. 

Рис. Формирование микросфероцитов

 

Рис. Мембранопатия. Наследственный микросфероцитоз – кровь

 

К группе наследственных мембранопатий принадлежат также: наследственный элиптоцитоз, наследственный пиропойкилоцитоз, наследственный стоматоцитоз, наследственный акантоцитоз, наследственный эхиноцитоз.

 

Рис. Мембранопатия. Наследственный элиптоцитоз – кровь

 

 

Рис. Мембранопатия. Наследственный пиропойкилоцитоз – кровь

 

 

Рис. Мембранопатия. Наследственный стоматоцитоз – кровь

 

 

Рис. Мембранопатия. Наследственный акантоцитоз – кровь

 

 

Рис. Мембранопатия. Наследственный эхиноцитоз – кровь

 

Примером ферментопатии может быть анемия на основе дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Болезнь наследуется доминантно, сцеплено с Х-хромосомой. Постоянную анемию наблюдают редко. Как правило, болезнь проявляется гемолитическими кризисами после приема некоторых лекарств: сульфаниламидных препаратов (норсульфазола, сульфодиметоксина, этазола, бисептола), противомалярийных (хинина, акрихина) и противотуберкулезных средств (тубазида, фтивазида, парааминосалициловой кислоты).

Названые препараты способны окислить гемоглобин и исключить его из дыхательной функции. У здоровых лиц это не происходит благодаря существованию антиоксидантной системы, важным компонентом которой является возобновленный глютатион. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогенази количество возобновленного глютатиона уменьшается. Потому медикаменты с окислительными свойствами даже в терапевтических дозах окисляют и разрушают гемоглобин. От его молекулы отрывается гем, а цепи глобина выпадают в осадок (тельца Гейнца). Эти включения элиминируются в селезенке, но в процессе их удаления теряется часть поверхности эритроцита, который после этого быстро распадается в кровеносном русле. Такую же провоцирующую роль могут играть некоторые инфекционные болезни: грипп, вирусный гепатит, сальмонеллез.

 

Рис. Тельца Гейнца

 

У отдельных личностей гемолитические кризисы возникают после употребления конских бобов или вдыхания пыльцы этого растения (фавизм). Активные факторы конских бобов (вицин, конвицин) окисляют возобновленный глютатион, уменьшая мощность антиоксидантной системы. 

Из гемоглобинопатий наиболее распространена серповидноклеточная анемия. У таких больных вместо гемоглобина А синтезируется гемоглобин S. Отличается он тем, что глютаминовая кислота в нем замещена валином в шестом положении ß-цепи. Эта замена резко снижает растворимость гемоглобина в условиях гипоксии. Возобновленный гемоглобин S в 100 раз менее растворим, чем окисленный, и в 50 раз менее растворим, чем гемоглобин А. В кислой среде он выпадает в осадок в виде кристаллов и деформирует эритроциты, предоставляя им серповидную форму. Мембрана их теряет прочность, и наступает внутрисосудистый гемолиз.

 

Рис. Формирование серповидных эритроцитов

 

 

Сканированная электронная микрофотография

оксигенированного (А) и дезоксигенированного (Б)

эритроцитов больного с серповидноклеточной анемией.

При Н.F.Bunn et al. (1977).

 

 

 

Рис. Серповидноклеточная анемия – кровь

 

 

Рис. Серповидноклеточная анемия – кровь:

слева – серповидные эритроциты
справа – тест на гипоксию

 

Когда заторможен синтез α – или ß–цепей гемоглобина, развивается талассемия. Для нее характерны мишенеподобные эритроциты. 

 

 

Рис. Малая (гетерозиготная) талассемия – кровь

 

 

Приобретенные гемолитические анемии разделяют на токсичные, иммунные и механические.

 

 

Токсичная анемия вызывается гемолитическими ядами. Мышьяковистый водород, нитробензол, фенилгидразин, фосфор, соли свинца окисляют липиды или денатурируют белки оболочек и частично стромы эритроцитов, что приводит к их распаду. Яды биологического происхождения (пчелиная, змеиная, грибная, стрепто- и стафилолизины) имеют ферментативную активность и расщепляют лецитин эритроцитарных мембран. Некоторые паразиты размножаются в эритроцитах и разрушают их. 

Иммунные гемолитические анемии – это группа заболеваний с общим патогенезом: в повреждении и гемолизе эритроцитов принимают участие антитела или иммунные лимфоциты. Различают изоимунные, гетероиммунные и аутоиммунные гемолитические анемии. 

Под изоимунными анемиями понимают такие, при которых в организм извне проникают антитела против эритроцитов или же сами эритроциты, против которых у больного есть собственные антитела. Пример – гемолитическая анемия плода и новорожденного. Она возникает в связи с неоднородностью антигенной структуры матери и ребенка. Механизм ее таков: во время родов в организм матери попадает некоторое количество крови плода. Если плод резус-позитивний, а мать – резус-негативна, то в ее организме начинают продуцироваться антитела против резус антигенов  плода. Во время повторной беременности они сквозь плаценту проникают в организм плода и фиксируются на его эритроцитах. Эти комплексы разрушаются макрофагами, и развивается анемия. Опасность появления гемолитической анемии на основе несовместимости резуса растет с каждой беременностью. Изредка иммунизация женщины бывает после переливания резус-позитивной крови. 

 

 

 За аналогичным механизмом возникает анемия у детей, матери которых имеют кровь группы 0. В 10 % беременных имеются антитела против эритроцитарных антигенов А и В, которые принадлежат к классу Іg G. Они не связаны с предыдущей иммунизацией, легко проникают через плаценту и разрушают эритроциты плода. Частота этой формы анемии одинакова у детей, рожденных от первой, второй или третьей беременности. 

 Еще один пример изоимунной гемолитической анемии – гемолиз после трансфузии групо- или резус-несовместимых эритроцитов. 

 

 

Гетероиммунными гемолитическими анемиями называют такие, которые связаны с появлением на поверхности эритроцита нового антигена, который является комплексом “гаптен-эритроцит”. Чаще всего такие комплексные антигены образуются в результате фиксации на эритроцитах медикаментозных препаратов: пеницилина, цепорина, фенацетина, хлорпромазина, парааминосалициловой кислоты. Гаптенами могут быть и вирусы. У некоторых лиц на комплексные антигены “медикамент-эритроцит” и “вирус-эритроцит” производятся антитела, в результате чего эритроциты погибают. Лизис их происходит в кровяном русле или они поглощаются макрофагами. 

 При аутоимунных гемолитических анемиях антитела образуются против собственных неизмененных эритроцитов. Гемолизом осложняются такие болезни, как хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, злокачественные опухоли. Эти формы анемии называют симптоматическими, поскольку они возникают на фоне других заболеваний. Существует еще идиопатическая форма неизвесиной этиологии. 

 Гемолитическая анемия, которая связана с механическим повреждением эритроцитов, встречается после протезирования межпредсердной перегородки, аортального и митрального клапанов. Изредка гемолитические кризисы наступают после длительной ходьбы или бега по твердой поверхности (маршевая гемоглобинурия). Эритроциты разрушаются в капиллярах ступней. 

 

 

Рис. Приобретенная гемолитическая анемия. Ретикулоцитоз

 

 

 В периферической крови при наследственных гемолитических анемиях находятся клетки нормальной регенерации (большое количество ретикулоцитов, полихроматофилов, нормоцитов) и дегенеративные формы (анизоциты, пойкилоциты, анулоциты, эритроциты с базофильной пунктацией, микросфероциты при анемии Минковского-Шофара, серповидные эритроциты при гемоглобинопатии S, мишеневидные – при талассемии). Приобретенные гемолитические анемии характеризируются наличием в крови элементов физиологичной регенерации, а также дегенеративных форм: анизоцитов, пойкилоцитов, анулоцитов, фрагментируемых эритроцитов. 

Анемии от нарушения эритропоэза разделяют на дефицитные, гипопластические, метапластические, дизрегуляторные. 

Дефицитные анемии – это анемии, развивающиеся вследствие недостаточности гемостатических факторов. Дефицитные анемии разделяют по виду веществ, дефицит которых приводит к развитию заболевания. Встречается сочетание дефицитов нескольких веществ, но обычно дефицит одной из них является ведущим и за ним классифицируют анемию. Эта проблема особенно актуальна в детском возрасте, поскольку анемия , протекая даже в легкой форме, сопровождается разнообразными морфофункциональными, тканевыми и органными изменениями, снижением защитных сил организма, что отрицательно влияет на здоровье малыша, задерживает его физическое и нервно – психическое развитие , утяжеляет течение других заболеваний.

Выделяют железодефицитные , белководефицитные , 12- фолиеводефицитные анемии.

Железодефицитная анемия составляет 80 % всех анемий и принадлежит к наиболее распространенным заболеваниям в мире. Это результат дисбаланса железа, когда темпы его пополнения извне отстают от затрат.

В этиологии болезни главную роль играют повторные кровотечения, которые опустошают резервы железа в депо и уменьшают его содержание в крови и костном мозге. У женщин, особенно в возрасте свыше 40 лет, причиной анемии чаще всего бывают значительные (90-100 мл) и длительные менструальные кровопотери. Многоразовые беременности и лактации увеличивают потребность в железе и также приводят к анемии.

У мужчин первое место занимают кровотечения из пищеварительного канала при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желудка или кишечника, эрозийном гастрите, неспецифическом язвенном колите, дивертикулезе толстой кишки. Ежемесячная потеря 100-125 мг железа за полтора года приведет к железодефицитной анемии. Меньшее значение имеет потеря эритроцитов через мочевыводящие пути. Железодефицитную анемию находят у части доноров, которые постоянно сдают кровь. 

Реже железодефицитные анемии вызываются внутренними кровотечениями. У женщины с эндометриозом кровь выливается в эндометриозную полость. Если она соединена с полостью матки, это дает большую кровопотерю во время менструации. Если же эндометриоз локализирован в толще матки, кровь теряется в замкнутое пространство, откуда железо не реутилизируется. При изолированном легочном синдроме или сочетании его с хроническим гломерулонефритом (синдром Гудпасчера) кровь пропитывает базальную мембрану альвеол. Железо оседает в виде гемосидерина и повторно не используется. 

 Дефицит железа может быть предопределен нарушением его всасывания в кишечнике, например, после обширной резекции тонкой кишки или при хроническом энтерите. 

 У детей железодефицитная анемия возникает в связи с недоношенностью, многоплодной беременностью, при отказе ребенка от еды. Уменьшение количества железа в организме ребенка не сопровождается ускорением его всасывания в кишечнике, потому что для усвоения железа из молока необходимы железосодержащие ферменты.

Метаболизм железа в организме. В физиологических условиях железо поступает в организм только с пищей. Количество усвояемого организмом железа зависит от содержания и валентности железа в пищевом продукте, качественной характеристики продукта и состояния пищеварительного тракта пациента. Наибольшее количество железа организм получает при употреблении в пищу мясных продуктов. Это объясняется значительно большей эффективностью абсорбции гемового железа в кишечнике по сравнению с другими соединениями пищевого железа. Биодоступность двухвалентного железа по сравнению с трехвалентным значительно выше. Скорость поглощения железа в пищеварительном тракте зависит и от белкового состава пищи. На уровень кишечной абсорбции железа влияют как общее количество пищевого белка, так и его качественный состав .

Железо – это микроэлемент, отвечающий за окислительно – восстановительные процессы и биоэнергетику в организме. При участии железа образуются токсичные кислородные радикалы, которые негативно влияют на любые биологические молекулы. Оптимальные условия для целесообразного использования и защиту от окислительной токсичности железа создают железосвязывающие белки, изолируют ионы железа от внутренних тканей организма. Основные железосвязывающие протеины – трансферрин и ферритин – транспортируют и хранят железо в растворимой нетоксичной форме.

Исследования последних лет показали участие железа в обеспечении таких важных процессов, как пролиферация и дифференцировка клеток, клеточный и гуморальный иммунитет, биосинтетические процессы, метаболизм физиологически активных соединений и энергетический обмен.

Железо необходимо для формирования в клетках центральной нервной системы Д2-рецепторов (рецепторов дофамина). Отсутствие или недостаток дофаминовых рецепторов нарушает нормальное функционирование и развитие дофаминэргических нейронов. Существует мнение, что низкий уровень железа нарушает процессы деградации гамма-аминомасляной кислоты, что приводит к нарушению функционирования нейронов, синтезирующих дофамин.

Низкое содержание железа и нарушение синтеза дофамина часто проявляются в виде нарушений психоэмоционального состояния человека. Все вышеперечисленное свидетельствует, что следствием дефицита железа в организме является не только гематологическая симптоматика, но и расстройство функций всех клеток, особенно в високоаэробных тканях.

Следствием дефицита железа является, прежде всего, угнетение синтеза гемоглобина и нарушения кислородтранспортной функции эритроцитов. Снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов. Поскольку железо входит в состав цитохрома С и цитохромоксидазы, подавляются тканевое дыхание и образование энергии. Снижается резистентность эритроцитов к действию окислителей. Это объясняется частичной инактивацией антиоксидантной системы, компонентами которой являются железосодержащие ферменты (каталаза). 

Развитие дефицита железа имеет три стадии. Первая – характеризуется истощением запасов железа без клинических проявлений – так называемый скрытый железодефицит (прелатентна стадия), выявить который можно только путем определения количества гемосидерина в макрофагах костного мозга или исследуя абсорбцию радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. На этой стадии также уменьшается уровень ферритина в сыворотке крови.

Вторая стадия – это латентный железодефицит, характеризующееся задержкой синтеза гема, увеличением содержания протопорфиринов в эритроцитах и уменьшением количества сидеробластов в костном мозге. В этот период могут наблюдаться гипохромия, микроцитоз, уменьшение среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците. Кроме того, наблюдается некоторое снижение уровня сывороточного ферритина, эритроцитарного ферритина и насыщения трансферрина железом. Клинические симптомы на этой стадии незначительны и проявляются только снижением толерантности пациентов к физическим нагрузкам, что обусловлено уменьшением активности железосодержащих ферментов. Однако уровень гемоглобина в периферической крови сохраняется в пределах нормы.

 

 

Третья стадия характеризуется развитием клинической картины железодефицитной анемии – наблюдается углубление гипохромии и пойкилоцитоз эритроцитов, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците и уменьшение среднего объема эритроцитов, снижение уровня сывороточного железа и повышение общей способности сыворотки. В костном мозге выявляется гиперплазия эритрона вследствие увеличения количества полихроматофильных нормобластов и почти полное отсутствие сидеробластов .

В соответствии с уровнем гемоглобина железодефицитная анемия делится на три степени тяжести:

І (легкий ) – гемоглобин не менее 90 г / л.

ІІ ( средний) – гемоглобин от 70 до 90 г / л.

ІІІ ( тяжелый ) – гемоглобин менее 70 г / л .

 

Рис. Железодефицитная анемия – кровь

 

Железодефицитная анемия – гипохромная, цветовой показатель снижается до 0,6. В крови уменьшено содержание железа и гемоглобина, мало эритроцитов. Характерны анизоцитоз и пойкилоцитоз с преобладанием эритроцитов малых размеров (микроцитоз). Гипохромные эритроциты имеют вид теней или анулоцитов. 

 

Рис. Железодефицитная анемия – кровь

 

 В₁₂– и фолиєводефицитная анемии. В₁₂– и фолиєводефицитная анемии имеют много общего в этиологии и патогенезе, потому рассматриваются вместе. Дефицит витамина В₁₂ возникает в результате трех причин: отсутствия внутреннего фактора Кастля, поражения тонкого кишечника и конкурентного поглощения витамина глистами и кишечной флорой. Во всех случаях ограничивается его всасывание в кровь. 

 Внутренний фактор – это гликопротеид с молекулярной массой 50-60 кД, который секретируется париетальными клетками желудка и обеспечивает всасывание витамина В₁₂ в кишечнике. Он объединяется с витамином в один комплекс, который связывается со специфическими рецепторами подвздошной кишки. Всасывание витамина происходит медленно (6-9 мкг/сутки), а в случае недостаточности фактора Кастля этот процесс еще больше ухудшается.

Фактор Кастля не синтезируется во всех случаях атрофии слизистой желудка, которая чаще всего возникает на наследственной основе за механизмом аутоагрессии (пернициозная анемия). Аутоантитела образуются против мембраны париєтальних клеток и разрушают их при участии комплемента. Синтез внутреннего фактора тормозится также в результате токсического поражения слизистой желудка неразведенным спиртом и после гастроектомии. 

 Всасывание витамина В₁₂ всегда нарушено у больных хроническим энтеритом или с резекцией тонкой кишки. Всасывание фоллиевой кислоты задерживается, кроме того, у лиц, которые употребляют протисудорожные препараты: дифенин, люминал. 

За использование витамина В₁₂ конкурирует кишечная микрофлора, которая в большом количестве находится в дивертикулах толстого кишечника и в участке тонкой кишки, через который не проходит еда после наложения анастомоза (слепая петля). Использует витамин В₁₂ также Diffilobotrium latum . 

Известны две ферментативных реакции, которые требуют участия витамина В₁₂. Первая из них – превращение уридин-монофосфата в тимидин-фосфат, который необходим для синтеза ДНК. Эта реакция осуществляется с помощью 5,10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, источником которой является тетрагидрофолиевая кислота, а для образования последней нужен витамин В₁₂. При его дефиците, как и при дефиците фоллиевой кислоты, нарушается синтез ДНК и деление клеток. Вторая В₁₂-зависимая реакция – превращение метилмалоновой кислоты в янтарную. Эта реакция обеспечивает включение жирных кислот в цикл Кребса, при дефиците витамина В12 она блокируется. Пропионовая и метилмалоновая кислоты накапливаются в токсичных для нервной системы концентрациях. Нарушается синтез жирных кислот и миелина. 

 Блокада В12-зависимых реакций больше всего влияет на деятельность костного мозга, пищеварительного канала и нервной системы. В костном мозге искажается эритропоэз – еритробластный тип кроветворения заменяется на мегалобластный. Замедляется дозревание эритроцитов, наблюдается костномозговая гибель молодых форм, в кровь выбрасываются дегенеративные формы. Уменьшается продукция лейкоцитов и тромбоцитов. Эти патологические явления объясняются тимидиновой недостаточностью, которая влечет задержку синтеза ДНК и деления костно-мозговых клеток.  

 Поражение пищеварительного канала проявляются генерализироваными атрофическими и воспалительными изменениями слизистой рта, желудка и кишечника: стоматитом, гастритом, энтеритом, колитом. Это предотвращает всасывание витамина В₁₂ и углубляет его дефицит. Причина атрофии – угнетение пролиферации эпителия пищеварительного канала в связи с тимидиновой недостаточностью. 

 

Рис. Глоссит при В12-дефицитной анемии

 

 Дегенеративные процессы в задних и боковых рогах спинного мозга (фуникулярний миелоз) – третий характерный признак дефицита витамина В12. В основе атрофических изменений лежат демиелинизация и повреждение чувствительных волокон спинного мозга. Об этом свидетельствует появление парестезий в виде онемения конечностей, покалывания булавкой, ползания муравьев, ощущения холода. 

 В₁₂-дефицитная анемия – гиперхромная, цветовой показатель может превышать 1,3. Кроветворение происходит по мегалобластическому типу. Мегалобласт – самая характерная клетка крови и костного мозга при этой анемии. Она большая по размеру (диаметр – 12-15 мкм), имеет базофильную, полихроматофильную или оксифильную цитоплазму и ядро на разных этапах инволюции – от большого, сочного к малому, плотному, эксцентрически расположенному. Если мегалобласт будет лишаться ядра, он превращается в мегалоцит немного меньшего размера (диаметр 10-12 мкм).

 

 

Рис. В12-дефицитная анемия – костный мозг. Мегалобласты і мегалоциты

 

Обе клетки принадлежат к элементам патологической регенерации. Кроме того, в периферическую кровь выбрасываются дегенеративные формы эритроцитов: анизоциты, пойкилоциты, эритроциты с базофильной пунктацией, остатками ядра (тельца Жоли) и ядерной оболочки (кольца Кебота). Среди нейтрофилов встречаются атипичные гигантские клетки с гиперсегментированным ядром (до 10 сегментов). 

 

     Рис. Тельця Жоли                                                           Рис. Кольца Кебота

 

Гипо- и апластические анемии. Гипо- и апластические анемии объединяют группу заболеваний, основным признаком которых является функциональная недостаточность костного мозга. В основе патологического процесса лежит нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией . Заболевание наблюдается с частотой 5-10 случаев на 1 млн жителей в год.

Между гипопластической и апластической анемией является как количественные, так и качественные различия. При апластической анемии отмечается более глубокое угнетение кроветворения. Гипопластическая анемия характеризуется умеренно выраженным нарушением процессов пролиферации и дифференциации клеток костного мозга.

Этиология апластической и гипопластическая анемии разнообразна и до конца еще не установлена. В 50 % случаев причина заболевания остается неизвестной. По этиологическому признаку различают врожденные и приобретенные формы.

Среди приобретенных выделяют идиопатическую апластическую анемиею и формы с известной этиологией, связанные с воздействием различных внешних факторов. К последним относятся различные химические и физические агенты: лекарственные препараты (нестероидные противовоспалительные и анальгетики – амидопирин, индометацин, бутадион, анальгин; антибиотики – левомицетин, метициллин, стрептомицин; антитиреоидные – мерказолил, пропилтиоурацил; цитостатики – 6 – меркаптопурин, циклофосфамид, 5- фторурацил, цитозин – арабинозид, винкристин, винбластин, мелфалан, противоопухолевые антибиотики – рубомицин; антидиабетические – хлорпропамид, толбутамид; гипотензивные – каптоприл, эналаприл, допегит; антиаритмические – хинидин, токаинид, препараты золота , сульфаниламидные препараты, антисудомни гидантоин) , химические вещества (бензол и его производные, неорганические соединения мышьяка, тяжелые металлы – ртуть, висмут, этилированный бензин, хлорорганические соединения, инсектициды, пестициды) физические факторы (ионизирующая радиация и рентгеновское облучение) инфекционные агенты (вирусы – инфекционного мононуклеоза, гепатита, особенно вирусы инфекционного гепатита G , гриппа, Эпштейна – Барра, ВИЧ – инфекция, цитомегаловирус, герпеса , эпидемического паротита), микобактерии туберкулеза , грибы (аспергиллы) иммунные заболевания (болезнь ” трансплантат против хозяина “, эозинофильный фасциит, тимома и карцинома тимуса).

Некоторые гипопластические анемии имеют наследственное происхождение и представляют собой ферментопатии. В некоторых случаях гипо-и апластические анемии возникают вследствие образования антител против клеток костного мозга.

Выяснение этиологии гипопластической анемии имеет важное значение в связи с возможностью устранения миелотоксического фактора и дальнейшего прогрессирования заболевания. Основные этиологические факторы (радиация, химические вещества, вирусы) могут оказывать вредное воздействие на хромосомный аппарат клеток костного мозга и тем самым нарушать синтез ДНК. Эти нарушения приводят к угнетению пролиферации костномозговых клеток. Вследствие этого костный мозг не может обеспечить необходимую продукцию эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, что отражается на составе периферической крови и ведет к панцитопении.

В основе апластической анемии лежит патология полипотентной гемопоэтической стволовой клетки, недостаток которой приводит к нарушению процессов пролиферации и дифференциации всех ростков костного мозга. В одних случаях патологии стволовой клетки имеет значение гиперактивность костномозговых Т – лимфоцитов- супрессоров, в других – большую роль играют антитела, которые тормозят активность стволовой кроветворной клетки и колониеобразующих клеток; не исключена роль и дефицита колониестимулирующих факторов.

Существует мнение, что, кроме дефекта стволовой гемопоэтической клетки, в патогенезе апластической анемии имеет значение нарушения стромы, что представляет собой микроокружения стволовых клеток и индуцирует их пролиферацию и дифференциацию. Основными клеточными компонентами микроокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндотелиальные и жировые клетки.

При апластической анемии выявлены различные нарушения метаболизма кроветворных клеток и прежде всего обмена нуклеопротеидов, вследствие чего кроветворные клетки не могут усваивать различные гемопоэтические вещества, необходимые в процессах их дифференциации и пролиферации (цианокобаламин, железо, гемопоэтины), уровень которых в сыворотке крови больных апластической анемией повышен. Наблюдается также отложения железосодержащего пигмента в различных органах и тканях (печени, селезенке, костном мозге, коже и др.).

Причинами гемосидероза является нарушение гемоглобинообразования, угнетение эритропоэза и усиленное разрушение качественно неполноценных эритроцитов, возможно также более интенсивное поступление железа в клеточные элементы органов и тканей из-за нарушения в них метаболических процессов. Определенное влияние оказывают и частые гемотрансфузии.

В патогенезе заболевания имеют значение эндокринные и иммунные механизмы, а также генетические нарушения, которые предоставляют условия для развития аплазии кроветворения под влиянием различных причин. Есть сведения об участии селезенки в развитии апластической анемии, которая при этой патологии угнетает кроветворение .

Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания – анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром, связанный главным образом с тромбоцитопенией.

При гипопластических анемиях картина периферической крови характеризуется разной степенью анемии, лейкопенией, лимфопенией, тромбоцитопенией. Костно – мозговое кроветворение характеризуется угнетением без выраженной аплазии, умеренным уменьшением количества элементов с задержкой их созревания.

Среди элементов красного ряда преобладают полихроматофильные и базофильные нормобласты. Задержка созревания миелоидных форм происходит на стадии промиелоцитов и миелоцитов. Мегакариоцитарный росток плохо пролиферирует, оказываются дегенеративные формы.

В случае апластической анемии при исследовании периферической крови отмечается панцитопения, резко выраженная анемия с низким ретикулоцитозом, отсутствием нормобластов. Содержание гемоглобина снижается до 15-20 г / л, количество эритроцитов – до 1,5-1,10 г / л с выраженным анизо – пойцилоцитозом. Отмечается лейкопения , главным образом за счет зернистых форм с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения различной степени . Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга.

Метапластической анемией называют такую, которая возникла в результате замещения красного костного мозга опухолевыми клетками (рак, лейкоз). 

 Примером дизрегуляторных анемий может быть угнетение эритропоэза у больных гипотиреозом.