НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Занятие №14

Тема: НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ПЕРВИЧНЫЕ МИОДИСТРОФИИ (ЭРБА-РОТА, ДЮШЕНА, ЛАНДУЗИ-ДЕЖЕРИНА), НЕВРОГЕННЫЕ АМИОТРОФИИ (ВЕРДИНГА-ГОФМАНА, КУГЕЛЬБЕРГА-ВЕЛАНДЕР, АРАНА-ДЮШЕНА, ШАРКО-МАРИ-ТУТА), МИОТОНИЯ ТОМСЕНА, ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МИОПЛЕГИЯ, МИАСТЕНИЯ. НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ ПИРАМИДНОЙ (ПАРАПЛЕГИЯ ШТРЮМПЕЛЯ), ЭКСТРАПИРАМИДНОЙ (БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА, ГЕПАТОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ, ТОРЗИОННАЯ ДИСТОНИЯ, ХОРЕЯ ГЕНТИНГТОНА) СИСТЕМЫ И МОЗЖЕЧКА (АТАКСИЯ ФРИДРЕЙХА И МАРИ).

Наследственные нервно-мышечные заболевания — большая гетерогенная группа болезней, в основе которых лежит генетически детерминированное поражение периферических нервов, передних рогов спинного мозга и скелетных мышц. Группа наследственных нервно-мышечных заболеваний включает прогрессирующие мышечные дистрофии, неврогенные или вторичные амиотрофии (спинальные, невральные), различные формы пароксизмальной миоплегии, миотонию, а также миастению. За исклю­чением миастении, все заболевания этой группы имеют наследст­венный характер. При построении клинического диагноза необхо­димо учитывать тип наследования, топическую локализацию пора­жения   (периферический нерв, передний рог, скелетная мышца),

возраст, проявления первых клинических симптомов заболевания, локализацию атрофии и характер распространения миодистрофического процесса (восходящий, нисходящий, наличие или отсутст­вие псевдогипертрофий, фасцикуляций, расстройств чувствительно­сти, пароксизмов мышечной слабости), а также темп течения. Прогрессирующие мышечные дистрофии — наиболее обширная группа. В зависимости от характера первичных изменений услов­но различают первичные и вторичные формы прогрессирующих мышечных дистрофий (денервационные амиотрофии — спинальные и невральные).

Прогрессирующие мышечные дистрофии

Патогенез прогрессирующих мышечных дистрофий неясен. Для объяснения причин возникновения миодистрофий предложено несколько гипотез (нейрогенная, сосудистая, мембранная), рассматривающих механизмы возникновения прогрессирующих мышечных дистрофий с позиций первичного, генетически детер­минированного дефекта в нервах, сосудах либо в мембранах кле­ток.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Заболева­ние описано Дюшенном в 1853 г. Частота 3,3 на 100 000 населения, 14 на 100 000 родившихся. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. В подавляющем большинстве случаев болеют мальчики. Случаи заболевания у девочек крайне редки, хотя и возможны при кариотипе Х0, мозаицизме X0/XX, X0/XXX, X0/XXX/XXX и при структурных аномалиях хромо­сом.

Патоморфология. Характеризуется перерождением мы­шечной ткани, замещением ее жировой и соединительной тканью, некрозом отдельных волокон.

Клиника. Признаки заболевания проявляются впервые 1 — 3 года жизни. Уже на 1-м году обращает на себя внимание отставание детей в моторном развитии. Они, как правило, с задерж­кой начинают садиться, вставать, ходить. Движения неловкие, при ходьбе дети неустойчивы, часто спотыкаются, падают. В 2—3 года появляются мышечная слабость, патологическая мышечная утом­ляемость, проявляющаяся при физической нагрузке — длительной ходьбе, подъеме на лестницу, изменение походки по типу «ути­ной». В этот период обращает на себя внимание своеобразная «стереотипная» динамика движений детей во время вставания из горизонтального положения, с положения на корточках или со стула. Вставание происходит поэтапно с активным использова­нием рук — «взбирание лесенкой» или «взбирание по самому се­бе». Атрофии мышц всегда симметричны. Вначале они локализуют­ся в проксимальных группах мышц нижних конечностей — мышцах тазового пояса, бедер, а через 1—3 года быстро распро­страняются в восходящем направлении на проксимальные группы мышц   верхних   конечностей — плечевой   пояс,   мышцы   спины.

Вследствие атрофии появляются лордоз, «крыловидные» лопатки, «осиная» талия. Типичным, «классическим» симптомом заболева­ния является псевдогипертрофия икроножных мышц. При пальпа­ции мышцы плотны, безболезненны. У многих больных в результате селективного и неравномерного поражения различных групп мышц рано возникают мышечные контрактуры и сухожильные ретракции. Мышечный тонус снижен преимущественно в прокси­мальных группах мышц. Сухожильные рефлексы изменяются с различной последовательностью. В ранних стадиях болезни исче­зают коленные рефлексы, позднее — рефлексы с двуглавой и трех­главой мышц. Ахилловы рефлексы длительное время остаются ссохранными.

 

Одной из отличительных особенностей миодистрофии Дюшенна является сочетание данной формы с патологией костно-суставной системы и внутренних органов (сердечно-сосудистой и нейроэндокринной систем). Костно-суставные нарушения характе­ризуются деформациями позвоночника, стоп, грудной кости. На рентгенограммах обнаруживаются сужение костно-мозгового канала, истончение коркового слоя длинных диафизов трубчатых костей.

Сердечно-сосудистые расстройства клинически проявляют­ся лабильностью пульса, артериального давления, иногда глухостью тонов и расширением границ сердца. На ЭКГ регистрируются изменения миокарда (блокада ножек пучка Гиса и др.). Нейроэндокринные нарушения встречаются у 30—50% больных. Чаще других наблюдаются синдром Иценко — Кушинга, адипозогенитальная дистрофия Бабинского — Фрелиха. Интеллект у многих больных снижен в различной степени (от легкой дебильности до имбецильности).

Течение быстро прогрессирующее, злокачественное. К 7— 10 годам возникают глубокие двигательные расстройства — выраженное изменение походки, снижение мышечной силы, в зна­чительной степени ограничивающие свободное, самостоятельное передвижение больных. К 14—15 годам наступает обездвиженность.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), клинических особенностей болезни (раннее начало в 1—3 года, симметричные атрофии проксимальных групп мышц, развивающи­еся в восходящем направлении, псевдогипертрофии икроножных мышц, грубые соматические и нейроэндокринные расстройства, снижение интеллекта, быстрое злокачественное течение болезни), данных биохимических исследований (типично раннее, с 5-го дня жизни ребенка, увеличение активности КФК — в 30—50 раз выше нормы), электромиографии и морфологии, выявляющих пер­вично-мышечный тип поражения.

Дифференцировать заболевание следует от спинальной амиотрофии Верднига — Гофмана, рахита, врожденного вывиха бедра.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера. Заболевание описано Беккером в 1955 г. Частота не установлена. Наследует­ся по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 10—15-летнем возрасте, иногда раньше. Начальные симптомы — мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагрузке, псевдогипертрофии икроножных мышц. Атрофии развиваются симметрично. Вначале они локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей — тазового пояса и бедер, а в дальнейшем распространяются на проксималь­ные группы мышц верхних конечностей. В результате атрофии возникают изменения походки по типу «утиной», компенсаторные миопатические приемы при вставании. Мышечный тонус в прок­симальных группах мышц умеренно снижен. Сухожильные реф­лексы с большинства мышц длительное время остаются сохранны­ми, рано снижаются только коленные рефлексы. Сердечно-сосу­дистые расстройства умеренно выражены. Иногда наблюдаются кардиомиалгии, блокада ножек пучка Гиса. Эндокринные наруше­ния проявляются гинекомастией, снижением либидо, импотенцией. Интеллект сохранен.

Течение медленно прогрессирующее. Темп распростране­ния атрофии невысок и больные длительное время сохраняют работоспособность.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецес­сивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особен­ностей клиники (начало болезни в 10—15 лет, атрофии в прокси­мальных группах мышц, медленное, в течение 10—20 лет, распространение атрофии в восходящем направлении, массивные псевдо­гипертрофии икроножных мышц, умеренные соматические рас­стройства, медленное течение), данных биохимических исследова­ний (повышение в крови активности КФК, ЛДГ), электромиогра­фии и морфологии, выявляющих первично-мышечный тип изме­нений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мы­шечных дистрофий Дюшенна, Эрба — Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дрейфуса. Заболева­ние описано Дрейфусом в 1961 г. Частота не установлена. На­следуется  по  рецессивному  сцепленному  с  Х-хромосомой  типу.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 5— 7 лет. Подобно другим формам прогрессирующих мышечных ди­строфий, для начала болезни характерны мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагруз­ке. Атрофии возникают симметрично и вначале локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей — тазового пояса, бедер. Проксимальные группы мышц верхних конечностей вовлекаются в миодистрофический процесс значительно позднее. Отличительными особенностями данной формы являются ранние

контрактуры в локтевых суставах, ретракции ахилловых сухожи­лий. У многих больных имеются нарушения ритма сердечной дея­тельности. Интеллект сохранен.

Течение  медленно прогрессирующее.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (рецес­сивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особен­ностей клиники (начало болезни в 5—7-летнем возрасте, симмет­ричные атрофии с первоначальной локализацией в проксимальных группах мышц нижних, а в дальнейшем с медленным распростра­нением миодистрофий на проксимальные группы мышц верхних конечностей, ранние контрактуры локтевых суставов, ретракции ахилловых сухожилий, сердечно-сосудистые нарушения в виде аритмий сердечной деятельности, медленное, прогрессирующее те­чение), данных биохимических исследований (высокая актив­ность КФК), электромиографии и морфологии, выявляющих первично-мышечный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мы­шечных дистрофий Беккера, Дюшенна, Эрба — Рота, спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Эрба — Рота. Часто­та 1,5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патоморфологическая картина соответствует пер­вично-мышечному поражению.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются пре­имущественно в 14—16 лет, крайне редко — в 5—10-летнем возрасте. Начальными симптомами являются мышечная слабость, патологическая мышечная утомляемость при физической нагруз­ке, изменение походки по типу «утиной». Атрофии в начале болезни локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей. Иногда миодистрофический процесс одновременно поражает мышцы тазового и плечевого пояса. В значи­тельно более поздних стадиях в процесс вовлекаются мышцы спины и живота. Вследствие атрофии возникают лордоз, «крыло­видные» лопатки, «осиная» талия. При вставании больные приме­няют вспомогательные приемы — вставание «лесенкой». Псевдогипертрофии мышц, контрактуры суста­вов, сухожильные ретракции, как правило, выражены умеренно. Сухожильные рефлексы угасают рано. Типично уже в ранних стадиях болезни снижение коленного рефлекса и рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Течение быстро прогрессирующее. Инвалидизация насту­пает рано.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клини­ки (начало болезни преимущественно в 14—16 лет, атрофии прок­симальных групп мышц, умеренные псевдогипертрофии,

 

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи — Дежерина. Забо­левание описано Ландузи и Дежерином в 1884 г. Частота 0,9— 2 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Первые признаки проявляются преимущественно в возрасте 10—20 лет. Мышечная слабость, атрофии локализуют­ся в области мимической мускулатуры лица, лопаток, плеч. Вслед­ствие атрофии лицо становится гипомимичным. Типичны «полиро­ванный» лоб, лагофтальм, «поперечная» улыбка, толстые, иногда вывороченные губы (губы тапира). Атрофии двуглавой и трех­главой мышц плеча, большой грудной, передней зубчатой, трапе­циевидной мышц обусловливают возникновение симптомов свобод­ных надплечий, «крыловидных» лопаток, появления широкого межлопаточного промежутка, уплощения грудной клетки, сколио­за. В ряде случаев атрофии распространяются на мышцы ног (лопаточно-плечебедренный, лицелопаточно-плечеперонеальный, лицелопаточно-плечеягодично-бедренный, лицелопаточно-плече-ягодично-бедренно-перонеальный и другие варианты). Псевдоги­пертрофии выражены в икроножных и дельтовидных мышцах. Мышечный тонус в ранних стадиях болезни снижен в прокси­мальных группах мышц. Сухожильные рефлексы снижены преиму­щественно с двуглавой и трехглавой мышц плеча.

Течение, как правило, медленно прогрессирующее. Боль­ные длительное время сохраняют работоспособность.

1

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (аутосомно-доминантный тип наследования), особенностей клиники (преимущественная лицеплечелопаточная локализация миодистрофического процесса).

Дифференцировать заболевание следует от других прогресси­рующих мышечных дистрофий: Эрба — Рота, Беккера.

Нейрогенные амиотрофии

Спинальная амиотрофия Верднига — Гофмана. Заболевание описано Верднигом в 1891 г. и Гофманом в 1893 г. Частота 1 на 100 000 населения, 7 на 100 000 новорожденных. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних кореш­ков. Часто имеются аналогичные изменения в двигательных ядрах и корешках V, VI, VII, IX, X, XI и XII черепных нервов. В ске­летных мышцах нейрогенные изменения характеризуются «пучко­вой атрофией», чередованием атрофированных и сохранных пуч­ков мышечных волокон, а также нарушениями, типичными для первичных миопатий (гиалиноз, гипертрофия отдельных мышеч­ных волокон, гиперплазия соединительной ткани).

Клиника. Различают три формы заболевания: врожден­ную, раннюю детскую и позднюю, отличающуюся временем про­явления первых клинических симптомов и темпом течения миодистрофического процесса.

При врожденной форме дети рождаются с вялыми парезами. С первых дней жизни выражены генерализованная мышечная ги­потония и снижение либо отсутствие сухожильных рефлексов. Рано определяются бульбарные расстройства, проявляющиеся вялым сосанием, слабым криком, фибрилляциями языка, сниже­нием глоточного рефлекса. Заболевание сочетается с костно-суставными деформациями: сколиозом, воронкообразной или «кури­ной» грудной клеткой, контрактурами суставов. Развитие стати­ческих и локомоторных функций резко замедлено. Лишь у ограни­ченного числа детей с большим опозданием формируется способ­ность держать голову и самостоятельно садиться. Однако приобре­тенные двигательные навыки быстро регрессируют. У многих детей с врожденной формой болезни снижен интеллект. Часто наблю­даются врожденные пороки развития: врожденная гидроцефа­лия, крипторхизм, гемангиома, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость и др.

Течение быстро прогрессирующее, злокачественное. Ле­тальный исход наступает до 9-летнего возраста. Одной из основ­ных причин смерти являются тяжелые соматические расстройства (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), обус­ловленные слабостью мускулатуры грудной клетки и снижением участия ее в физиологии дыхания.

При ранней детской форме первые признаки болезни возни­кают, как правило, на втором полугодии жизни. Моторное разви­тие в течение первых месяцев удовлетворительное. Дети своевре­менно начинают держать голову, сидеть, иногда стоять. Заболе­вание развивается подостро, нередко после инфекции, пищевой интоксикации. Вялые парезы первоначально локализуются в но­гах, затем быстро распространяются на мышцы туловища и руки. Диффузные мышечные атрофии сочетаются с фасцикуляциями, фибрилляциями языка, мелким тремором пальцев, сухожильными контрактурами. Мышечный тонус, сухожильные и надкостничные рефлексы снижаются. В поздних стадиях возникают генерализо­ванная мышечная гипотония, явления бульбарного паралича.

Течение злокачественное, хотя и мягче по сравнению с врожденной формой. Летальный исход наступает к 14—15 годам жизни.

При поздней форме первые признаки болезни возникают в l‘/г—2‘/г года. К этому возрасту у детей полностью завершено формирование статических и локомоторных функций. Большинст­во детей самостоятельно ходят и бегают. Заболевание начинает­ся незаметно. Движения становятся неловкими, неуверенными. Дети часто спотыкаются, падают. Изменяется походка — они хо­дят, сгибая ноги в коленях (походка «заводной куклы»). Вялые парезы первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, в дальнейшем сравнительно медлен­но переходят на проксимальные группы мышц верхних конечно­стей, мышцы туловища; атрофии мышц обычно малозаметны вследствие хорошо развитого подкожного жирового слоя. Типичны фасцикуляции, фибрилляции языка, мелкий тремор пальцев, бульбарные симптомы — фибрилляции и атрофия языка, снижение глоточного и небного рефлексов. Сухожильные и надкостничные рефлексы угасают уже в ранних стадиях болезни. Костно-суставные деформации развиваются параллельно основному заболева­нию. Наиболее выражена деформация грудной клетки.

Течение злокачественное, но мягче, чем у первых двух форм. Нарушение способности самостоятельной ходьбы происхо­дит в 10—12-летнем возрасте. Больные живут до 20—30 лет.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный тип наследования), особенностей клини­ки (раннее начало, наличие диффузных атрофии с преимуществен­ной локализацией в проксимальных группах мышц, генерализо­ванной мышечной гипотонии, фасцикуляции и фибрилляций язы­ка, отсутствие псевдогипертрофий, прогредиентное и в большин­стве случаев злокачественное течение и др.), результатах электро­миографии и морфологии скелетных мышц, выявляющих денервационный характер изменений.

Дифференцировать врожденную и раннюю формы следует в первую очередь от заболеваний, входящих в группу синдромов с врожденной мышечной гипотонией (синдром «вялый ребенок»):

амиатонии Оппенгейма, врожденной доброкачественной формы мышечной дистрофии, атонической формы детского церебрального паралича, наследственных болезней обмена веществ, хромосом­ных синдромов и др. Позднюю форму следует отграничивать от спинальной амиотрофии Кугельберга — Веландер, прогрессирую­щих мышечных дистрофий Дюшенна, Эрба — Рота и др.

Лечение. При спинальной амиотрофии Верднига — Гофма­на назначают ЛФК, массаж, препараты, улучшающие трофику нервной ткани: церебролизин, аминалон (гаммалон), пиридитол (энцефабол).

Спинальная юношеская псевдомиопатическая мышечная атро­фия Кугельберга — Веландер. Частота не установлена. Наследует­ся по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному, рецес­сивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Патоморфология. Обнаруживаются недоразвитие и деге­нерация клеток передних рогов спинного мозга, демиелинизация передних корешков, дегенерация двигательных ядер IX, X, XII черепных нервов. В скелетных мышцах — сочетанные изме­нения, типичные для нейрогенных амиотрофии (пучковая атро­фия мышечных волокон) и первичных миодистрофий (атрофии и гипертрофии мышечных волокон, гиперплазия соединительной ткани).

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 4— 8 лет. Описаны случаи начала болезни и в более позднем воз­расте — 15—30 лет. В начале болезни характерными симптомами являются патологическая мышечная утомляемость в ногах при длительной физической нагрузке (ходьба, бег), иногда спонтанные подергивания мышц. Внешне обращают на себя внимание увели­ченные икроножные мышцы. Атрофии первоначально локализуются в проксимальных группах мышц нижних конечностей, тазового пояса, бедер и всегда симметричны. Их появление вызывает ограничение двигательных функций в ногах — затруднение при подъеме на лестницу, вставании с горизонтальной поверхности. Постепенно изменяется походка. В стадии выраженных двига­тельных расстройств она приобретает характер «утиной». Атрофии в проксимальных группах мышц верхних конечностей обычно раз­виваются спустя несколько лет после поражения нижних конеч­ностей. Вследствие атрофии лопаточной и плечевой областей уменьшается объем активных движений в руках, лопатки стано­вятся «крыловидными». Мышечный тонус в проксимальных груп­пах мышц снижается. Сухожильные рефлексы угасают вначале на ногах (коленный), а затем на руках (рефлексы с двуглавой и трехглавой мышц плеча). Характерными симптомами, отличающи­ми спинальную амиотрофию Кугельберга — Веландер от фенотипически сходной первичной прогрессирующей мышечной дистро­фии Эрба — Рота, являются фасцикуляции мышц, фибрилляции языка, мелкий тремор пальцев. Костно-суставные нарушения, сухожильные  ретракции  выражены  умеренно либо  отсутствуют.

Течение медленно прогрессирующее.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-рецессивный, аутосомно-доминантный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало болезни преимущественно в возрасте 4—8 лет, симметричные атрофии мышц, распространяющиеся по восходя­щему типу, фасцикуляции мышц, мелкий тремор языка, псевдо­гипертрофии икроножных мышц, медленное прогредиентное тече­ние), результатов электромиографии и морфологии скелетных мышц, выявляющих денервационный характер изменений.

Дифференцировать болезнь следует от прогрессирующих мышечных дистрофий Беккера, Эрба — Рота, спинальной амиотро-фии Верднига — Гофмана.

Наследственная дистальная спинальная амиотрофия. Частота не установлена. Наследуется по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному, рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу. Многие случаи являются спорадическими.

Патоморфология. Соответствует другим спинальным амиотрофиям.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются преи­мущественно в первой декаде жизни. Начальными симптомами болезни являются слабость и атрофия дистальной мускулатуры ног. В 25% случаев наблюдаются слабость и атрофия дистальной мускулатуры рук. Отличительные особенности — грубые деформа­ции стоп, ранняя утрата ахиллова рефлекса при сохранности колен­ных и глубоких рефлексов с рук, отсутствие чувствительных рас­стройств.

Течение  медленно прогрессирующее.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании генеалогического анализа (аутосом­но-доминантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (начало в первой декаде жизни, преимущественная локализация атрофии в дистальных отделах нижних конечностей, грубые деформации стоп, отсутствие чувствительных нарушений, медленное прогрессирование миодистрофического процесса), результатов электромиографии, выявляющей вовлечение в процесс передних рогов спинного мозга.

Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Говерса — Веландера, невральной амиотрофии Шарко — Мари.

Невральная амиотрофия Шарко — Мари — Тута. Частота 1:50 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному сцепленному с Х-хромосомой типу.

Патоморфология. Обнаруживается сегментарная демие-
линизация в нервах, в мышцах — денервация с явлениями
«пучковой» атрофии мышечных волокон.

Клиника. Первые признаки заболевания чаще проявляются в   15—30 лет,  реже  в дошкольном  возрасте.   В  начале  болезни

характерными симптомами являются мышечная слабость, патоло­гическая утомляемость в дистальных отделах нижних конечно­стей. Больные быстро устают при длительном стоянии на одном месте и нередко для уменьшения утомления в мышцах прибегают к ходьбе на месте («симптом топтания»). Реже заболевание на­чинается с чувствительных расстройств — болей, парестезии, ощу­щения ползания мурашек. Атрофии первоначально развиваются в мышцах голеней и стоп. Мышечные атрофии, как правило, сим­метричны. Поражаются перонеальная группа мышц и передняя большеберцовая мышца. Вследствие атрофии ноги резко сужаются в дистальных отделах и приобретают форму «перевернутых буты­лок» или «ног аиста». Стопы деформируются, становятся «вые­денными» с высоким сводом. Парез стоп изменяет походку боль­ных. Они ходят, высоко поднимая ноги; ходьба на пятках невоз­можна. Атрофии в дистальных отделах рук — мышцах тенара, гипотенара, а также в мелких мышцах кистей присоединяются спустя несколько лет после развития дистрофических изменений в ногах. Атрофии в кистях симметричны. В тяжелых случаях при выраженных атрофиях кисти приобретают форму «когтистых», обезьяньих. Мышечный тонус равномерно снижен в дистальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы изменяются нерав­номерно: ахилловы рефлексы снижаются в ранних стадиях болез­ни, а коленный рефлекс, рефлексы с трех- и двуглавой мышц пле­ча длительное время остаются сохранными. Чувствительные рас­стройства объективно определяются нарушениями поверхностной чувствительности по периферическому типу («тип перчаток и носков»). Часто имеются вегетативно-трофические нарушения — гипергидроз кистей и стоп, гиперемия кистей и стоп. Интеллект обычно сохранен.

Течение медленно прогрессирующее. Прогноз в большин­стве случаев благоприятен.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, рецессивный сцепленный с Х-хромосомой тип наследования), особенностей клиники (атрофии дистальных отделов конечностей, расстройства чувствительности по полиневритическому типу, медленное про­грессирующее течение), результатов электромиографии (снижение скоростей проведения по периферическим нервам) и в ряде слу­чаев биопсии нервов.

Дифференцировать заболевание следует от дистальной миопатии Говерса — Веландера, наследственной дистальной спинальной амиотрофии, миотонической дистрофии, периферических нейропатий, интоксикационных, инфекционных полиневритов и других болезней.

Лечение. Терапия прогрессирующих нервно-мышечных забо­леваний направлена на улучшение трофики мышц и проводимо­сти по нервным стволам и через мионевральные синапсы. С целью улучшения   трофики   мышц   назначают   аденозинтрифосфорную кислоту, глюкозу с инсулином, кокарбоксилазу, церебролизин, рибоксин, фосфаден, карнитина хлорид, метионин, лейцин, глутаминовую кислоту. Анаболические гормоны, оказывающие быстрое стимулирующее действие, в терапию следует включать с осторож­ностью. Применяют витамины Е, А, группы В и С. Показаны сред­ства, улучшающие микроциркуляцию: никотиновая кислота, ксантинол никотинат, никошпан, пентоксифиллин, пармидин. Для улуч­шения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, оксазил, пиридостигмина бромид, стефаглабрина сульфат.

Наряду с медикаментозной терапией применяют лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Важна профилактика костно-суставных деформаций и контрактур конечностей.

В комплексном лечении больных используют следующие виды физиотерапии: электрофорез лекарственных средств (прозерин, кальция хлорид), диадинамические токи, синусоидальные модули­рованные токи, электростимуляция, ультразвук, озокерит, грязе­вые аппликации, радоновые, хвойные, сульфидные и сероводород­ные ванны, оксигенобаротерапия. Показано ортопедическое ле­чение при контрактурах конечностей, умеренной деформации по­звоночника и асимметричном укорочении конечностей.

Лечение должно быть индивидуальным, комплексным и про­должительным, состоять из последовательных курсов, включающих сочетание различных видов терапии.

Пароксизмальные миоплегии

Наследственные пароксизмальные миоплегии — группа нервно-мышечных заболеваний, характеризующихся внезапными присту­пами мышечной слабости и плегиями. Наиболее распространенны­ми из наследственных пароксизмальных миоплегии являются гипо-, гипер- и нормокалиемическая формы. Патогенез неясен. Предполагается генетически-детерминированный дефект мембраны сарколеммы, нарушающий проницаемость для ионов Na⁺ и К  .

Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (бо­лезнь Вестфаля). Заболевание описано Вестфалем.в 1895 г. Насле­дуется по аутосомно-рецессивному, аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Болезнь проявляется в возрасте 6—15 лет. Парок­сизмы характеризуются внезапным в ночные или утренние часы развитием мышечной слабости, обездвиженности, снижением мы­шечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстрой­ствами — лабильностью пульса, артериального давления, гиперги­дрозом. Приступы бывают парциальными, охватывающими не­большую группу мышц, и генерализованными. Во время приступа возникают нарушения сердечно-сосудистой деятельности: внезап­ное увеличение границ сердца, систолический шум, изменения ЭКГ. Сознание всегда сохранено. Средняя продолжительность приступа — несколько часов, крайне редко пароксизмы держатся несколько суток. Содержание калия в крови во время приступа менее 2 ммоль/л и ниже. Частота приступов вариабельна. Они провоцируются перееданием пищи, богатой углеводами, охлажде­нием, физическими нагрузками.

Лечение. Диета, богатая калием (чернослив, курага, карто­фель, изюм). Для купирования приступа назначают 10% раствор хлорида калия внутрь (по 1 столовой ложке каждый час) или 0,5% раствор в изотоническом растворе хлорида натрия внутри­венно (2—2,5 г на 500 мл раствора в течение часа). Целесооб­разно применять также панангин внутривенно капельно.

Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии (бо­лезнь Гамсторп). Заболевание описано Гамсторп в 1956 г. На­следуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Болезнь проявляется в возрасте 1 —5 лет. Симп­томатика пароксизмов сходна с пароксизмами при гипокалиеми-ческой форме и характеризуется внезапным развитием мышечной слабости, плегиями, снижением мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, вегетативными расстройствами. В отличие от гипока-лиемического гиперкалиемический паралич развивается обычно днем, сопровождается выраженными парестезиями в виде покалыва­ния, онемения, сочетается со слабостью мышц лица, артикуляцион­ного аппарата, имеет меньшую продолжительность (30—40 мин). Во время приступа содержание калия в крови повышается до 6—7 ммоль/л. Частота приступов вариабельна: от ежедневных до несколько раз в месяц. В межприступные периоды неврологическая симптоматика отсутствует. Провоцирующими факторами являются голодание, физические нагрузки, вызывающие утомление.

Лечение. Диета с повышенным содержанием углеводов, по­варенной соли, ограниченным количеством калия. Вводят 40 мл 40% раствора глюкозы внутривенно вместе с инсулином подкожно; 20 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно.

Нормокалиемический (периодический) паралич. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Клиника. Болезнь проявляется до 10-летнего возраста. Осо­бенностью ее является сравнительно медленно (в течение несколь­ких суток) пароксизмально нарастающая умеренная слабость в мышцах туловища, конечностей и жевательной мускулатуре, а также медленный (1—2 нед) регресс симптоматики. Провоцирую­щими факторами являются продолжительный сон, длительное пребывание в одной позе, переохлаждение.

Лечение. Диета, богатая поваренной солью. Назначают ацетозоламид (диакарб).

Течение всех форм пароксизмальных миоплегии медленно прогрессирующее. Прогноз при своевременно поставленном диаг­нозе, проведении экстренных мероприятий и дифференцирован­ной медикаментозной терапии благоприятный.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа, особен­ностей клиники, с учетом возраста, в котором начинается заболевание, времени  возникновения пароксизма   (ночью, утром, днем, в неопределенное время), степени выраженности мышечной слабости, частоты и длительности приступа, провоцирующих факторов, данных лабораторного биохимического исследования (содержания калия в крови) и результатов электромиографии (снижение биоэлектрической активности мышц).

Дифференцировать заболевание следует от миоплегий, раз­вивающихся в результате первичных эндокринных заболеваний — тиреотоксикоза, болезни Конна (первичный гиперальдостеронизм), болезни Аддисона и др.

Миотонии

Миотонии — гетерогенная группа нервно-мышечных заболева­ний, объединенная общим характерным комплексом нарушений мышечного тонуса, проявляющимся затруднением расслабления мышц после активного сокращения.

Различают наследственные миотонии (стационарные медленно прогрессирующие и периодические, рецидивирующие формы) и миотонические синдромы (при миопатии, периодическом параличе, органических болезнях ЦНС и заболеваниях внутренних органов, псевдомиотонии).

Врожденная миотония (болезнь Лейдена — Томсена). Заболе­вание впервые описано Лейденом в 1874 г. Томсен в 1876 г. обратил внимание на наследственную природу болезни на приме­ре своей семьи (его дети и многие родственники страдали миотонией). Частота 0,3—0,7 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патоморфология. При световой микроскопии обнаружи­вается гипертрофия отдельных мышечных волокон; гистохимически определяется уменьшение размеров II типа мышечных воло­кон; при электронной микроскопии выявляются умеренная гипер­трофия саркоплазматического ретикулума, изменение формы и увеличение размера митохондрий, расширение телофрагмы миофибриллярных волокон.

Клиника. Впервые симптомы заболевания проявляются пре­имущественно в возрасте 8—15 лет. Ведущими признаками служат миотонические спазмы — затруднения расслабления мышц после активного напряжения. Миотонические спазмы локализуются в различных группах мышц, чаще в мышцах кисти, ног, жеватель­ных мышцах и круговых мышцах глаза. Сильное сжатие пальцев кисти, длительное статическое напряжение ног, смыкание челю­стей, зажмуривание глаз вызывают тонические спазмы. Фаза рас­слабления мышц задерживается на продолжительное время, и больные не в состоянии быстро разжать кисти, изменить положе­ние ног, открыть рот, глаза. Повторные движения уменьшают миотонические спазмы. Повышение механической возбудимости мышц определяется с помощью специальных приемов: при ударе неврологическим молоточком по возвышению I пальца происходит приведение  его  к  кисти   (от  нескольких  секунд до  минуты) — «симптом большого пальца», при ударе перкуссионным молоточ­ком по языку на нем появляется ямка, перетяжка — «симптом языка». Внешний вид больных своеобразен. Вследствие диффуз­ных гипертрофии различных мышц они напоминают профессио­нальных атлетов. При пальпации мышцы плотные, твердые, одна­ко объективно мышечная сила снижена. Сухожильные рефлексы нормальны, в тяжелых случаях снижены.

Течение медленно прогрессирующее. Трудоспособность сохраняется в течение длительного времени.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз строится на основании генеалогического анализа (ауто-сомно-доминантный тип наследования), особенностей клиниче­ской картины (атлетический тип телосложения, диффузные ги­пертрофии мышц, миотонический синдром), данных электромио­графии (миотоническая реакция).

Дифференцировать заболевание следует от других форм миотоний, псевдогипертрофических форм прогрессирующих мышеч­ных дистрофий, пароксизмальных миоплегий.

Лечение. Назначают дифенин (по 0,1—0,2 г 3 раза в день в течение 2—3 нед), диакарб (по 0,125 г 2 раза в день в течение 2—3 нед). Предполагается, что дифенин оказывает тормозящее влияние на моно- и полисинаптическое проведение в ЦНС, а диакарб изменяет проницаемость мембран.

Дистрофическая миотония Россолимо — Штейнерта — Курш-мана. Заболевание впервые описано Г. И. Россолимо в 1901 г., а впоследствии Штейнертом и Куршманом в 1912 г. Частота 2,5— 5 на 100 000 населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Патоморфология. Методом световой микроскопии обна­руживают сочетание атрофированных и гипертрофированных мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, замещение мышечной ткани жировой и соединительной. При электронной микроскопии определяются изменение размеров митохондрий, деструкции миофибриллярного аппарата, саркоплазматической сети.

Патогенез неясен. Предполагается первичный дефект мембран.

Клиника. Первые признаки заболевания проявляются в 10—20-летнем возрасте. Характерно сочетание миотонических, миопатических, нейроэндокринных, сердечно-сосудистых наруше­ний. Миотонический симптомокомплекс, как и при врожденной миотонии Томсена, проявляется миотоническими спазмами, повы­шенной механической возбудимостью. Степень выраженности миотонического феномена в поздних стадиях болезни при выра­женной дистрофии мышц ослабевает. Миопатический синдром характеризуется патологической мышечной утомляемостью, сла­бостью, мышечными атрофиями, которые локализуются преимуще­ственно в мышцах лица, шеи, дистальных отделов конечностей. Вследствие атрофии внешний вид больных своеобразен: голова опущена на шею, лицо амимичное, худое, особенно в височных

областях, веки полуопущены, ноги и руки сужены в дистальных отделах. Типичны «выеденные» стопы, «обезьяньи» кисти. Поход­ка перонеальная («степпаж»), иногда при атрофиях проксималь­ных групп мышц с компонентом «утиной». Мышечный тонус сни­жен, сухожильные рефлексы рано угасают. Нейроэндокринные расстройства многообразны. Наиболее выражены изменения в гонадах. У мужчин часто наблюдается крипторхизм, снижение ли­бидо, импотенция, у женщин — нарушения овариально-менструального цикла. У многих больных отмечается раннее облысение, истончение и сухость кожи. Сердечно-сосудистые расстройства постоянны. Имеется полная или частичная блокада ножек пучка Гиса, низкий вольтаж на ЭКГ, аритмия.

Заболевание медленно прогрессирует.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз ставится на основании данных генеалогического анализа (аутосомно-доминантныи тип наследования), особенностей клини­ки (сочетание миотонических, миопатических, нейроэндокринных, сердечно-сосудистых нарушений), результатов электромио­графии (миотоническая реакция), биохимического исследования крови (инсулинорезистентность).

Дифференцировать заболевание следует от врожденной миотонии Томсена, других миотонических форм прогрессирующих мышечных дистрофий — дистальной миопатии Говерса — Веландер, невральной амиотрофии Шарко — Мари.

Лечение. Как и при врожденной миотонии, положительный эффект дают дифенин, диакарб.

Миастения

Миастения, астенический бульбарный паралич (myasthenia gravis pseudoparalitica) характеризуется выраженной слабостью и утомляемостью мышц. При этом заболевании поражается дви­гательный аппарат в области мионеврального синапса. В процесс может вовлекаться любая мышца тела, однако имеется тенденция к преимущественному поражению мышц лица, губ, глаз, языка, глотки и шеи.

Этиология. Окончательно не выяснена. Возможны семей­ные случаи, но наследственный характер заболевания не доказан. Нередко имеется сочетание миастении с гиперплазией или опу­холью вил очковой железы. Иногда наблюдаются миастенические синдромы при органических заболеваниях нервной системы (бо­ковой амиотрофический склероз и др.), поли- и дерматомиозите, а также раке легкого, молочной железы, яичника, предстатель­ной железы. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Наиболее часто болезнь начинается в возрасте 20—30 лет.

Патоморфология. Не выявлены какие-либо постоянные специфические изменения в ЦНС, периферических нервах или мышцах. Иногда находят увеличение или опухоль вилочковой железы. В поперечнополосатых мышцах обнаруживают атрофические  и  дистрофические  изменения   отдельных   волокон   и   инфильтрацию лимфогистиоцитарными элементами промежуточной ткани.

Патогенез. Предполагают, что миастения — аутоиммунное заболевание, поскольку множественные аутоантитела, в том числе антитела к скелетным мышцам, найдены в сыворотке таких больных. Миастения может быть обусловлена аутоиммунной ре­акцией на блок постсинаптических рецепторов с деструкцией постсинаптической мембраны. Аутоантитела вытесняют ацетил-холин в мионевральных соединениях, блокируют нервно-мышеч­ную передачу.

 

Клиника. Обычно проявляется утомляемостью мышц с сопутствующей слабостью, особенно глазных и мышц, иннервируемых бульбарными нервами. Слабость глазных мышц приво­дит к диплопии и косоглазию, одно- или двустороннему птозу верхних век,

наиболее выраженному к концу дня.Нередко от­мечается слабость лицевой и жевательной мускулатуры. Труд­ности речи и глотания могут быть выявлены после более или менее длительного разговора и употребления пищи. Возможны слабость и утомляемость мышц языка и носовой оттенок голоса. Может быть поражена и другая поперечнополосатая мускулатура конечностей и шеи, что приводит к генерализованной слабости. Определяется истощаемость сухожильных рефлексов с возрастаю­щим снижением реакции при повторном поколачивании по сухо­жилию. При повторной электрической стимуляции выявляется необычная утомляемость мышц, выраженная способность к вос­становлению после короткого отдыха. Характерна лабильность, динамичность симптомов с их усилением при чтении, фиксации взгляда, иногда общей физической нагрузке. Миастения может быть генерализованной и локальной (поражение мышц глаз, глот­ки, гортани, мимической мускулатуры или мускулатуры туло­вища). Генерализованная форма может сопровождаться дыха­тельными расстройствами.

Течение. Болезнь прогрессирует. Возможны миастенические эпизоды (короткие по времени миастенические расстройства и длительные спонтанные ремиссии) и миастенические состоя­ния (стабильные проявления на протяжении значительного срока). У больных миастенией может наступить резкое ухудшение состояния в виде криза с генерализованной мышечной слабостью, глазодвигательными и бульбарными симптомами (афония, дизар­трия, дисфагия), нарушениями дыхания, психомоторным воз­буждением, сменяющимся вялостью, а также вегетативными рас­стройствами. При этом развивается острая гипоксия голов­ного мозга (расстройство сознания). Возможен летальный исход.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Миастения диагностируется на основании жалоб на утомляемость, усиления имеющихся расстройств к вечеру и при физической нагрузке. Важное значение имеет прозериновая проба: резкое уменьшение симптомов через 30—60 мин после введения 1 — 2  мл 0,05%   раствора прозерина  подкожно.  Типично изменение

электровозбудимости мышц: быстрое истощение их сокращения при повторных раздражениях фарадическим током с восстанов­лением возбудимости после отдыха. Весьма ценным методом в диаг­ностике миастении является электромиографическое исследова­ние. Стимуляционная ЭМГ регистрирует нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3—5 и 50 в 1 с.

Дифференциальный диагноз проводится со стволовым энце­фалитом, опухолью ствола мозга, базальным менингитом, глаз­ной формой миопатии, полимиозитом, нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

Лечение. Направлено на коррекцию относительного дефи­цита ацетилхолина и подавление аутоиммунного процесса. С целью компенсации расстройств нервно-мышечной передачи используют антихолинэстеразные средства: прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид (местинон, калимин). Важен выбор оптимальной индивидуально компенсирующей дозы в зависимости от клини­ческой формы, тяжести симптоматики, сопутствующих заболева­ний, реакции на препарат. При глоточно-лицевой и глазной фор­мах миастении более эффективен пиридостигмина бромид, при миастенической слабости скелетной мускулатуры — прозерин и оксазил. Дозы препаратов и интервалы приема индивидуальны. Назначают хлорид или оротат калия, верошпирон, эфедрин. В очень тяжелых случаях вводят прозерин парентерально (1,5— 2 мл 0,05% раствора внутримышечно) за 20—30 мин до приема пищи. Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. Основным методом лечения этого криза является отмена антихолинергических средств и повторное введение атропина (0,5 мл 0,1% раствора внутри­венно или подкожно). В тяжелых случаях можно назначить реактиватор холинэстеразы   (1   мл   15%   раствора дипироксима).

При миастеническом кризе, возникающем в результате недос­таточной дозы антихолинэстеразных средств, срочно вводят про­зерин внутривенно (0,5—1 мл 0,05% раствора) и внутримышечно (по 2—3 мл через 2—3 ч). Оксазил может быть введен в све­чах. Применяют также 5% раствор эфедрина подкожно, препа­раты калия внутривенно. Прогрессирующая и угрожающая жизни слабость дыхательных мышц может наблюдаться, несмотря на введение больших количеств прозерина. Больным производят интубацию или трахеостомию, переводят на ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов. Питание больных осуществляют через назогастральный зонд. Необходимо поддерживать баланс жид­кости и электролитов, витаминов; по показаниям (метаболиче­ский ацидоз) вводится внутривенно капельно 1 % раствор би­карбоната натрия.

Основными методами патогенетического лечения больных миастенией являются тимэктомия, рентгенотерапия и гормональ­ная терапия. Хирургический метод (тимэктомия) показан всем больным в возрасте до 60 лет, страдающим миастенией, но находящимся в удовлетворительном состоянии. Он абсолютно показан при опухоли вилочковой железы. Рентгенотерапия на область этой железы назначается при остатке ее ткани после тимэктомии, при глазной форме миастении, а также при наличии противопоказаний к операции у больных пожилого возраста с генерализованной формой миастении. В тяжелых случаях — при генерализованной миастении — показано лечение иммуносупрессивными препаратами. Назначают кортикостероиды, лучше всего преднизолон (по 100 мг через день). Длительность приема мак­симальной дозы кортикостероидов ограничивается наступлением значительного улучшения, которое позволяет впоследствии сни­жать дозу до поддерживающей.

Прогноз. Возможны спонтанные ремиссии, но, как прави­ло, наступает обострение. Беременность обычно вызывает улуч­шение, хотя наблюдается и усиление имеющихся расстройств. Возможны миастенические кризы с летальным исходом вслед­ствие дыхательной недостаточности. После криза может быть ремиссия. Передозировка антихолинэстеразных препаратов может вызвать мышечную слабость, напоминающую миастенический криз. Раннее применение интубации или трахеостомии в сочета­нии с ИВЛ снизило смертность при миастеническом кризе с острой дыхательной недостаточностью.

ПИРАМИДНЫЕ И ЭКСТРАПИРАМИДНЫЕ ДЕГЕНЕРАЦИИ

Семейный спастический паралич Штрюмпеля

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание нервной системы, характеризующееся двусторонним поражением пирамидных путей в боковых и передних канатиках спинного мозга. Штрюмпель в 1866 г. отметил семейный характер болезни. Применяется также название «семейная спастическая параплегия Эрба—Шарко—Штрюмпеля».

Этиология и патогенез. Заболевание является на­следственным, чаще передается по аутосомно-доминантному типу, реже — по аутосомно-рецессивному и сцепленному с полом (с Х-хромосомой). Патогенез дегенерации и первичный биохими­ческий дефект неизвестны.

Патоморфология. Наиболее часто поражаются пояснич­ная и грудная части спинного мозга, реже — ствол головного мозга. Отмечается симметричное глиозное перерождение пирамид­ных путей в боковых и передних канатиках, пучках Голля. Опи­саны случаи дегенеративных изменений в клетках коры передней центральной извилины, передних рогов спинного мозга, мозжечко­вых проводниках.

Клиника. Развитие заболевания постепенное. Наиболее час­то первые симптомы появляются во втором десятилетии жизни, хотя отмечаются большие колебания возраста, в котором начи­нается болезнь. Вначале возникают скованность в ногах и быст­рая утомляемость при ходьбе, нарастающие по мере прогрессирования заболевания. Развивается характерная спастическая по­ходка, присоединяются варусная и эквиноварусная деформация стоп, изменения стоп по типу «стопы Фридрейха», сухожильные и мышечные контрактуры, особенно в голеностопных суставах. Постепенно слабость в нижних конечностях нарастает, однако полного паралича нижних конечностей не наблюдается. При клиническом обследовании уже в начальных стадиях заболевания

обнаруживается повышение сухожильных рефлексов, рано появ­ляются патологические рефлексы сгибательной и разгибательной групп (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, Гордона, Шеффера, Бехтерева—Менделя, Жуковского), клонусы стоп, коленных чаше­чек. Кожные рефлексы в большинстве случаев сохраняются, функ­ции тазовых органов не нарушены. Расстройства чувствительности отсутствуют. Интеллект сохранен. Значительно позже в патологи­ческий процесс вовлекаются верхние конечности. Нередко к ниж­нему спастическому парапарезу присоединяются симптомы по­ражения зрительных и глазодвигательных нервов, нистагм, ди­зартрия, атаксия и интенционное дрожание.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз обычно не вызывает затруднений при наличии семейного характера заболевания и типичной клинической картины.

В атипичных спорадических случаях заболевание следует от­граничивать от спинальной формы рассеянного склероза, бокового амиотрофического склероза, опухолей спинного мозга и других патологических процессов различной этиологии, вызывающих компрессию спинного мозга, а также фуникулярного миелоза, нейросифилиса и других форм мозжечково-пирамидных дегенера­ции. Для спинальной формы рассеянного склероза наряду с ниж­ним спастическим парапарезом характерны ремиттирующее те­чение, непостоянство и временная обратимость отдельных симп­томов, нарушение функций тазовых органов, выпадение или асим­метрия брюшных рефлексов и асимметрия симптомов поражения в целом, изменение иммунологических показателей крови и це­реброспинальной жидкости. Решающее значение имеют данные о наследственном характере заболевания. В отличие от бокового амиотрофического склероза болезнь Штрюмпеля начинается в молодом возрасте, отсутствуют признаки поражения перифери­ческого мотонейрона (фасцикулярные подергивания, атрофия мелких мышц кисти, характерные изменения ЭМГ), бульбарных расстройств. При дифференциации от экстрамедуллярных опухо­лей и синдрома компрессии спинного мозга другой этиологии имеют значение сегментарные расстройства чувствительности, асимметрия поражения конечностей, наличие блока субарахноидального пространства и белково-клеточная диссоциация в це­реброспинальной жидкости при люмбальной пункции, характерные для опухолей. При нейросифилисе в отличие от болезни Штрюм­пеля в анамнезе имеются указания на кожные проявления. Ве­дущими в клинической картине являются симптомы поражения задних канатиков спинного мозга, определяются характерные зрачковые расстройства, изменения в крови, цереброспинальной жидкости.

Дифференциальная диагностика семейной спастической пара­плегии с другими дегенеративными поражениями спинного моз­га бывает иногда затруднительной. Помогает выявление симп­томов поражения других отделов нервной системы (мозжечковых, глазных и др.).

Течение и прогноз. Течение заболевания медленно прог­рессирующее; отмечается более злокачественное течение при возникновении его в раннем возрасте. При позднем развитии болезни гипертония и гиперрефлексия преобладают над двига­тельными нарушениями. Прогноз для жизни благоприятный. Сте­пень утраты трудоспособности зависит от выраженности наруше­ния функций нервной системы.

Лечение. Симптоматическое. Назначают препараты, сни­жающие мышечный тонус: мидокалм, баклофен, изопротан (скутамил), транквилизаторы: сибазон (седуксен), нозепам (тазепам), хлозепид (элениум). Показаны физиотерапевтические электро­процедуры и парафиновые аппликации на мышцы нижних конеч­ностей. Применяются точечный массаж, иглотерапия, лечебная физкультура, при необходимости — ортопедические мероприятия. Показаны курсы общеукрепляющего лечения: витамины группы В, метаболические препараты: пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), аминалон, церебролизин, аминокислоты, АТФ, кокарбоксилаза, препараты, улучшающие микроциркуляцию: ксан-тинола никотинат (теоникол), никошпан, пентоксифиллин (трентал), дипиридамол (курантил) и др.

Болезнь Паркинсона

Заболевание впервые описано английским врачом Джеймсом Паркинсоном, который назвал его дрожательным параличом. В 1877 г. Шарко дополнил клиническую характеристику болезни. Заболевание встречается у 60—140 на 100 000 населения; частота его резко увеличивается с возрастом. Согласно статистическим данным, дрожательный паралич встречается у 1 % населения до 60 лет и у 5% более старшего возраста. Мужчины болеют несколь­ко чаще, чем женщины.

Этиология и патогенез. Клинические проявления дро­жательного паралича и синдрома паркинсонизма возникают в результате перенесенных острых и хронических инфекций нервной системы (эпидемический энцефалит Экономо, клещевой, вирусный и другие виды энцефалитов). Причинами болезни могут слу­жить церебральный атеросклероз, сосудистые заболевания го­ловного мозга, опухоли, травмы нервной системы, длительное ис­пользование препаратов фенотиазинового ряда (аминазин, резер­пин, трифтазин), производных раувольфии, метилдофа — ле­карственный паркинсонизм. Паркинсонизм может развиваться при острой или хронической интоксикации окисью углерода и марганца. В возникновении акинетико-ригидного синдрома может иметь значение наследственно обусловленное нарушение обмена катехоламинов в мозге или неполноценность ферментных сис­тем, контролирующих этот обмен. Часто выявляется семейный характер заболевания при аутосомно-доминантном типе наследо­вания. Подобные случаи относят к болезни Паркинсона. Различ­ные экзо- и эндогенные факторы (атеросклероз, инфекции, инток

сикации, травмы) способствуют проявлению генуинных дефектов в механизмах обмена катехоламинов в подкорковых ядрах и воз­никновению заболевания.

Основным патогенетическим звеном дрожательного паралича и синдрома паркинсонизма является нарушение обмена катехо­ламинов (дофамина, ацетилхолина, норадреналина) в экстрапира­мидной системе. Дофамин выполняет самостоятельную медиаторную функцию в реализации двигательных актов. В норме концент­рация дофамина в базальных узлах во много раз превышает его содержание в других структурах нервной системы. Ацетилхолин является медиатором возбуждения между полосатым телом, блед­ным шаром и черным веществом. Дофамин является его анта­гонистом, действуя тормозяще. При поражении черного вещества и бледного шара снижается уровень дофамина в хвостатом ядре и скорлупе, нарушается пропорция между дофамином и норадреналином, возникает расстройство функций экстрапирамидной сис­темы. В норме импульсация модулируется в сторону подавле­ния хвостатого ядра, скорлупы, черного вещества и стимулиро­вания бледного шара. При выключении функции черного вещества возникает блокада импульсов, поступающих из экстрапирамидных зон коры мозга и полосатого тела к передним рогам спинного мозга. В то же время к клеткам передних рогов поступают пато­логические импульсы из паллидума и черного вещества. В резуль­тате усиливается циркуляция импульсов в системе альфа- и гамма-мотонейронов спинного мозга с преобладанием альфа-активности, что приводит к возникновению паллидарно-нигральной ригид­ности мышечных волокон и тремора — основных признаков пар­кинсонизма.

Патоморфология. Основные патологоанатомические изме­нения при дрожательном параличе и паркинсонизме наблюдаются в черном веществе и бледном шаре в виде дегенеративных изме­нений и гибели нервных клеток. На месте погибших клеток возни­кают очаги разрастания глиальных элементов или остаются пустоты.

Клиника. Основной клинический синдром — акинетико-ригидный или гипертонически-гипокинетический. Для дрожатель­ного паралича и паркинсонизма характерны гипо- и акинезия. Появляется своеобразная сгибательная поза: голова и туловище наклонены вперед, руки полусогнуты в локтевых, лучезапястных и фаланговых суставах, нередко плотно приведены к боковым поверхностям грудной клетки, туловища, ноги полусогнуты в ко­ленных суставах. Отмечается бедность мимики. Темп произволь­ных движений с развитием заболевания постепенно замедляется, иногда довольно рано может наступить полная обездвиженность. Походка характеризуется мелкими шаркающими шагами. Нередко наблюдается склонность к непроизвольному бегу вперед (пропульсии). Если толкнуть больного вперед, он бежит, чтобы не упасть, как бы «догоняя свой центр тяжести». Часто толчок в грудь ведет к бегу назад   (ретропульсии), в сторону   (латеропульсии).

Эти пульсионные движения наблюдаются также при попытке сесть, встать, откинуть голову назад. Часто при резко выражен­ном синдроме позы больного напоминают каталептические. Акинез и пластическая гипертония особенно резко проявляются в муску­латуре лица, жевательных и затылочных мышцах, мышцах конеч­ностей. При ходьбе отсутствуют содружественные движения рук (ахейрокинез). Речь тихая, монотонная, без модуляций, с наклон­ностью к затуханию в конце фразы.

При пассивном движении конечностью отмечаются своеобраз­ное мышечное сопротивление вследствие повышения тонуса мышц-антагонистов, феномен «зубчатого колеса» (при пассивном сгиба­нии и разгибании в суставе, особенно в лучезапястном, возни­кает впечатление, что суставная поверхность состоит из сцепления двух зубчатых колес). Повышение тонуса мышц-антагонистов при пассивных движениях можно определить следующим приемом: если поднять голову лежащего, а потом резко отпустить руку, то голова не упадет на подушку, а опустится относительно плавно. Иногда голова в положении лежа несколько приподнята — феномен «воображаемой подушки».

Тремор — характерный, хотя и не обязательный для синдрома паркинсонизма симптом. Это ритмичные, регулярные, непроиз­вольные движения конечностей, лицевой мускулатуры, головы, нижней челюсти, языка, чаще в вертикальной плоскости, более выраженные в покое, исчезающие при активных движениях. Частота колебаний 4—8 в секунду. Иногда отмечаются движения пальцами в виде «скатывания пилюль», «счета монет». Тремор усиливается при волнениях, практически исчезает во сне, умень­шается при концентрировании внимания.

Психические нарушения проявляются утратой инициативы, ак­тивности, сужением кругозора и интересов, резким понижением различных эмоциональных реакций и аффектов, а также некоторой поверхностности и медлительности мышления (брадифрения). Наб­людается брадипсихия — трудное активное переключение с одной мысли на другую, акайрия — прилипчивость, вязкость, эгоцентризм. Иногда возникают пароксизмы психического возбуждения.

Вегетативные нарушения выражены в виде сальности кожи лица и волосистой части головы, себореи, гиперсаливации, гипер­гидроза, трофических нарушений в дистальных отделах конечнос­тей. Выявляется нарушение постуральных рефлексов. Иногда спе­циальными методами исследования определяется нерегулярное по частоте и глубине дыхание. Сухожильные рефлексы, как правило, без отклонений. При атеросклеротическом и постэнцефалитическом паркинсонизме могут определяться повышение сухожильных реф­лексов и другие признаки пирамидной недостаточности. При постэн­цефалитическом паркинсонизме встречаются так называемые окулогирные кризы — фиксация взора кверху в течение нескольких минут или часов; иногда голова при этом запрокинута. Кризы могут сочетаться с нарушением конвергенции и аккомодации (прог­рессирующий супрануклеарный паралич).

Принято различать несколько клинических форм дрожательного паралича и паркинсонизма: ригидно-брадикинетическую, дрожа-тельно-ригидную и дрожательную. Ригидно-брадикинетическая форма характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу, прогрессирующим замедлением активных движений вплоть до обездвиженности; развиваются мышечные контрактуры, флексорная поза больных. Эта форма паркинсонизма, наиболее неблагоприятная по течению, чаще наблюдается при атеросклеротическом паркинсо­низме и реже при постэнцефалитическом. Дрожат елъно-ригидная форма характеризуется тремором конечностей, преимущественно их дистальных отделов, к которому с развитием заболевания присоеди­няется скованность произвольных движений. Для дрожательной формы паркинсонизма характерно наличие постоянного или почти постоянного средне- и крупноамплитудного тремора конечностей, языка, головы, нижней челюсти. Тонус мышц нормальный или несколько повышен. Темп произвольных движений сохранен. Эта форма чаще встречается при постэнцефалитическом и посттравма­тическом паркинсонизме.

Дополнительные методы исследования. При посттравматическом паркинсонизме выявляется повышение давле­ния цереброспинальной жидкости при нормальном клеточном и белковом ее составе. При паркинсонизме, возникающем вследствие отравления окисью углерода, в крови обнаруживается карбоксигемоглобин, при марганцевом паркинсонизме — следы марганца в крови, моче, цереброспинальной жидкости. Электромиография при дрожательном параличе и паркинсонизме выявляет нарушение электрогенеза мышц — повышение биоэлектрической активности мышц в «покое» и наличие ритмических групповых разрядов потенциалов в виде залпов. При электроэнцефалографии обнаружи­ваются преимущественно диффузные негрубые изменения биоэлект­рической активности головного мозга. При атеросклеротическом паркинсонизме возможны выявляемые путем реоэнцефалографии изменения сосудистого тонуса, которые, однако, не коррели­руют со степенью выраженности клинических проявлений паркинсо­низма.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В первую очередь следует дифференцировать болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма. Для постэнцефалитического паркинсо­низма характерны глазодвигательные симптомы; могут наблюдаться кривошея, частичные явления торсионной дистонии, которые никог­да не наблюдаются при дрожательном параличе. Встречаются нарушения сна, дыхательные дискинезии с приступами зевоты, кашля, адипозогенитальные нарушения, вегетативные пароксизмы. Посттравматический паркинсонизм достоверно можно диагностиро­вать у больных молодого и среднего возраста. Заболевание развива­ется после тяжелой, иногда повторной черепно-мозговой травмы. Для посттравматического паркинсонизма нехарактерны антеретро-пульсии, судорога взора, расстройства жевания, глотания, дыхания, каталептоидные явления. В то же время часто встречаются вестибулярные расстройства, нарушение интеллекта и памяти, зрительные галлюцинации (вследствие поражения коры головного мозга). Не­редко отмечается регредиентное течение или стабилизация патоло­гического процесса. Для диагностики марганцевого паркинсонизма имеют значение анамнез (сведения о работе в контакте с марганцем или его окислами), обнаружение марганца в биологических жидкос­тях. Диагностика оксиуглеродного паркинсонизма базируется на определении в крови карбоксигемоглобина.

При атеросклеротическом паркинсонизме дрожание и ригид­ность сочетаются с признаками церебрального атеросклероза или возникают после острых нарушений мозгового кровообращения. Выявляются очаговые неврологические симптомы в виде пирамид­ной недостаточности, выраженных псевдобульбарных симптомов. Часто определяется унилатеральность ригидности и скованности. В крови обнаруживается дислипидемия, характерная для атероскле­роза. Регистрируются определенные изменения РЭГ в виде уплоще­ния пульсовых волн.

Клиническая картина, напоминающая болезнь Паркинсона, мо­жет наблюдаться при сенильной атеросклеротической деменции, для которой наиболее характерны грубые психические расстройства вплоть до деменции. Ригидность и скованность выражены умеренно, тремор, как правило, отсутствует. Отдельные клинические проявле­ния паркинсонизма могут обнаруживаться при других наследст­венно-дегенеративных заболеваниях нервной системы: атаксии Фридрейха, оливопонтоцеребеллярной атрофии, ортостатической гипокинезии, болезни Крейтцфельда — Якоба. При этих заболева­ниях наряду с акинетико-ригидными симптомами имеются прогрес­сирующие явления мозжечковой атаксии.

Течение и прогноз. Заболевание неуклонно прогрессирует. Исключение составляют некоторые формы, обусловленные лекарст­венными интоксикациями (при отмене препаратов может наступить улучшение состояния). Хроническое, неуклонное прогрессирование дрожательного паралича, как и большинства симптомов паркинсо­низма, не оставляет надежд на выздоровление. Общепризнанно, что лечение в начальной стадии позволяет уменьшить выраженность симптомов, замедлить прогрессирование заболевания. В поздних стадиях лечебные мероприятия менее эффективны. Заболевание приводит к инвалидизации в течение нескольких лет. Даже лечение леводопой в настоящее время замедляет течение на непродолжи­тельное время. Это подтверждает положение, что в основе заболева­ния лежит не только первичный биохимический дефект, но и еще не изученный нейропатологический процесс.

Лечение. Лечение больных с дрожательным параличом и синдромом паркинсонизма должно быть комплексным, длительным и включать специфические антипаркинсонические препараты, седативные средства, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, психотерапию с учетом этиологического фактора, возраста больных, клинической формы и стадии болезни, а также наличия сопутствующих заболеваний. При легких формах вначале

назначают амантадин (мидантан) и парасимпатолитики, так как они вызывают меньше побочных явлений. Применяют препараты атро­пина, синтетические парасимпатолитики, пиридоксин, амантадин (сначала 50 мг в сутки в два приема, затем дозу постепенно увели­чивают, доводя до терапевтической: 250—400 мг в сутки).

Для лечения выраженных клинических проявлений паркинсо­низма в настоящее время базисным препаратом является леводопа, обычно в сочетании с ингибитором декарбоксилазы. Дозы увеличи­вают медленно, в течение нескольких недель, до получения клини­ческого эффекта. Побочное действие препарата — дистонические нарушения и психозы. Леводопа, попадая в ЦНС, декарбоксилируется в допамин, необходимый для нормальной функции базальных ганглиев. Препарат влияет прежде всего на акинезию и в меньшей степени — на другие симптомы. При сочетании леводопы с ингиби­тором декарбоксилазы можно уменьшить дозу леводопы и тем са­мым уменьшить риск побочных явлений.

В арсенале симптоматических антипаркинсонических средств большое место занимают холинолитические препараты, которые, блокируя М- и Н-холинорецепторы, способствуют расслаблению поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, уменьшают насильст­венные движения и явления брадикинезии. Это естественные и син­тетические атропиноподобные препараты: беллазон (ромпаркин), норакин, комбипарк. Применяют также препараты фенотиазинового ряда: динезин, депаркол, парсидол, дипразин. Основная причина многообразия медикаментозных препаратов, используемых для ле­чения паркинсонизма, в недостаточной их лечебной эффективности, наличии побочных явлений, индивидуальной непереносимости и быстрое привыкание к ним.

В основу нейрохирургического лечения больных паркинсониз­мом положен метод стереотаксического вмешательства на под­корковых структурах под контролем рентгенографии черепа и пневмоэнцефалографии. Целью операции является механическое, химическое, электрическое или криогенное воздействие (разруше­ние) на бледный шар с целью уменьшения ригидности или разруше­ние заднего ядра таламуса для уменьшения тремора. Акинезия редко поддается коррекции. Эффективность операции 80 %. Показа­ния к стереотаксическим операциям: значительное ограничение работоспособности или социальной адаптации в повседневной жизни, не поддающееся медикаментозной коррекции, гемипаркинсонизм, медленное прогрессирование заболевания. Противопоказа­ния: нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, гидроцефа­лия, тяжелая артериальная гипертония, расстройства психики. Риск при операции возрастает после 65 лет. Необходима осторож­ность при решении вопроса о билатеральном вмешательстве. Од­новременно с антипаркинсоническими средствами необходимо наз­начение курсов метаболической терапии, при необходимости — седативных препаратов, занятия лечебной физкультурой, кур­сы иглотерапии (для снижения мышечного тонуса), психотера­пии.

Трудоспособность. При болезни Паркинсона и паркинсо­низме зависит от степени выраженности двигательных нарушений, вида профессиональной деятельности. При легких и умеренных нарушениях двигательных функций больные длительно сохраняют трудоспособность при различных видах умственного труда, а также работах, не связанных с физическим напряжением и выполнением точных и координированных движений; при выраженных проявле­ниях заболевания больные нетрудоспособны и нуждаются в посто­ронней помощи.

Гепатоцеребральная дистрофия

Гепатоцеребральная дистрофия (гепатолентикулярная дегене­рация, болезнь Вестфаля — Вильсона — Коновалова) — хрони­ческое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболева­ние, характеризующееся сочетанным поражением подкорковых узлов ЦНС и печени. Описано в 1883 г. Вестфалем и в 1912 г. Вильсоном. Термин «гепатоцеребральная дистрофия» предложен Н. В. Коноваловым.

Этиология и патогенез. Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ведущим патогенетичес­ким звеном является генетически обусловленное нарушение синтеза белка церулоплазмина, входящего в состав агглобулинов, транс­портирующего медь. Вследствие этого создается высокая концентра­ция меди в крови и происходит ее отложение в органах и тканях, преимущественно в печени, мозге, роговице, а также в почках и других органах. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что при­водит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в клетке.

Патоморфология. В мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке, хрусталике глаза определяются деге­неративные изменения, наиболее выраженные в подкорковых ядрах. Обнаруживаются также дистрофические изменения нервных клеток с очаговыми размягчениями, образованием микрокист, раз­растанием глии. Выявляются изменения мелких сосудов мозговой ткани, кровоизлияния вокруг них, периваскулярный отек. Постоян­ным признаком заболевания является цирроз печени.

Клиника. Складывается из симптомов поражения ЦНС и внутренних органов. У больных появляются и нарастают мышечная ригидность, разнообразные гиперкинезы, псевдобульбарные симп­томы, прогрессирующее снижение интеллекта, изменения со сторо­ны печени и радужной оболочки. Ведущим является синдром экстрапирамидных нарушений: ригидность мышц туловища, конеч­ностей, лица, глотки и как следствие этого нарушения походки, глотания, речи. Параллельно возникают гиперкинезы различного характера: тремор, атетоз, торсионная дистония, интенционное дрожание, усиливающиеся при попытке выполнения произвольных движений. Гиперкинезы имеют неритмичный характер.

В зависимости от выраженности и сочетания клинических проявлений, возраста, в котором возникло заболевание, и степени поражения печени выделяют четыре формы гепатоцеребральной дистрофии.

1. Ранняя ригидно-аритмогиперкинетическая форма, наиболее злокачественная по течению. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7—15 лет. Этому, как правило, предшест­вуют признаки поражения печени. В клинической картине преобла­дают мышечная ригидность и гиперкинезы.

2.     Дрожательно-ригидная   и  дрожательная   формы,   проявля­ющиеся в более позднем возрасте (17—20 лет). Характеризуются одновременным появлением ригидности и дрожания, которое часто бывает первым признаком заболевания; постепенно нарастая, оно может становиться общим, захватывая мышцы туловища, конечностей, лица, челюстей, мягкого неба, надгортанника, голосовых связок, дыхательную мускулатуру, диафрагму. Нарушается глотание, речь становится скандированной. Часто отмечаются выраженные изменения психики.

3.     Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н. В. Коноваловым,  отличается  расстройством  высших  мозговых  функций, наличием параличей, часто эпилептических припадков, грубым снижением интеллекта с изменением личности.

4.     Абдоминальная форма характеризуется преимущественным нарушением функции печени. Неврологические симптомы присоединяются в более поздних стадиях болезни.

Течение и прогноз. Течение неуклонно прогрессирующее. Продолжительность жизни зависит от клинической формы заболе­вания, своевременности начатого лечения. Средняя продолжитель­ность жизни больных без лечения около 6 лет.

Дополнительные методы исследования. В сыво­ротке крови обнаруживаются значительное снижение содержания церулоплазмина (ниже 10 ЕД при норме 25—45 ЕД), гипопротеинемия, гиперкупрурия (до 1000 мкг/сут и выше при норме 150 мкг/ сут) и гипераминоацидурия (до 1000 мг/сут при норме 350 мг/сут). Возможны также повышение содержания аммиака в крови, измене­ние печеночных проб, анемия, тромбоцитопения. Патогномоничным признаком гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера — Флейшера, которое представляет собой отложе­ние пигмента, содержащего медь, по периферии роговой обо­лочки.

Дифференциальный диагноз. Заболевание следует дифференцировать от летаргического энцефалита, малой хореи, дегенеративных подкорковых заболеваний, рассеянного склеро­за. Выявление семейного анамнеза, характерной клинической картины, роговичного кольца Кайзера — Флейшера, низкого уровня церулоплазмина в крови и повышения экскреции меди с мочой у больных и их родственников позволяет поставить диагноз гепатоцеребральной дистрофии.

Лечение. Основным методом лечения является выведение из   организма   избытка   меди.   Для   этого   используют   тиоловые препараты, к которым относятся унитиол и D-пеницилламин. Дозы подбираются индивидуально. D-пеницилламин в среднем назначают в дозе от 0,45 до 2 г в сутки после еды. Препарат необходимо принимать в течение всей жизни. Наиболее эффек­тивно лечение в ранних стадиях болезни. Унитиол назначают повторными курсами по 5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно или через день (на курс 25 инъекций с перерывом между курсами 5—6 мес). Лечение сочетают с препаратами, улучшающими функции печени. Рекомендуется специальная диета с ограничением продуктов, богатых медью, животных жи­ров, белков. Пища должна быть богата витаминами и углеводами.

Торсионная дистония

Хроническое прогрессирующее заболевание нервной систе­мы, клинически проявляющееся изменениями мышечного тону­са и непроизвольными, тоническими сокращениями мышц туло­вища и конечностей.

Этиология и патогенез. Различают идиопатическую (се­мейную) торсионную дистонию и симптоматическую. Тип наследо­вания при идиопатической торсионной дистонии как аутосомно-доминантный, так и аутосомно-рецессивный. Симптоматическая торсионная дистония встречается при гепатоцеребральной дистро­фии, хорее Гентингтона, опухолях мозга, эпидемическом энцефа­лите, детском церебральном параличе. Имеются указания, что в па­тогенезе наследственной торсионной дистонии имеет значение на­рушение допаминового обмена. При обследовании у этих больных обнаруживается повышение допамин-Р-гидроксилазы в сыворотке крови.

Патоморфология. Дистрофические изменения обнаружи­ваются преимущественно в мелких нейронах в области скорлупы чечевицеобразного   ядра,   реже — в   других   базальных   ганглиях.

Клиника. Развивается заболевание постепенно, в ²/з случаев в возрасте до 15 лет. В детском возрасте первыми симптомами бо­лезни могут быть нарушение походки, спастическая кривошея; у взрослых чаще встречаются первично-генерализованные формы. В результате нарушения соотношения функции мышц-синергистов и антагонистов возникают насильственные длительные тонические сокращения мышц туловища, головы, тазового пояса, конечностей, обычно ротаторного характера, сочетающиеся с атетоидными дви­жениями в пальцах. Создается впечатление, что мышцы постоянно сокращаются для преодоления действия антагонистов. Возникаю­щие позы, даже самые неудобные, сохраняются в течение дли­тельного времени. Гиперкинезы усиливаются при волнении, актив­ных движениях, во сне исчезают. Мышечный тонус, в конечностях меняющийся, чаще несколько снижен. Суставы разболтаны. По­степенно, по мере прогрессирования заболевания, поза пациента становится постоянной дистонической, с у

силенным поясничным лордозом, флексией бедер, медиальной ротацией рук и ног. В зави

симости от распространенности дистонических явлений выделяют локальную и генерализованную формы заболевания. При локальных дистонических

симптомах возникает тоническое сокращение от­дельных мышечных групп, нарушаются произвольные движения и возникает аномальная поза. К таким симптомам относятся спастическая кривошея, писчий спазм, оромандибулярная дистония (открывание и закрывание рта и непроизвольные движения языка), блефароспазм, щечно-лицевая, щечно-язычная дистония, хореоатетоз.

Течение и прогноз. Заболевание в большинстве случаев неуклонно прогрессирует. Иногда отмечаются различной длитель­ности ремиссии. Быстро происходит глубокая инвалидизация больных и наступает летальный исход, особенно при генерали­зованной форме.

Лечение. Длительное, симптоматическое. Применяют комби­нации холинолитиков и седативных препаратов, в некоторых слу­чаях эффективна леводопа. Назначается также галоперидол или ре­зерпин. Очень редко прибегают к стереотаксическим операциям на подкорковых ядрах.

Хорея Гентингтона

Хроническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, характеризующееся нарастающим хореическим гипер­кинезом и деменцией. Описано Гентингтоном в 1872 г. Частота болезни от 2 до 7 случаев на 100 000 населения. Применяется также термин «деменция хореическая».

Этиология и патогенез. Заболевание наследственное. Тип наследования аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью (80—85%). Мужчины болеют чаще. Патогенез изучен не­достаточно. В клетках головного мозга в ряде случаев обнаружен недостаток ГАМК, в клетках черного вещества — повышение содер­жания железа, а в эритроцитах — уровня магния. Не исключаются нарушения допаминового обмена. Считают, что в основе заболева­ния лежат грубые нарушения окислительного метаболизма. Изучен патофизиологический механизм двигательных расстройств. Блок стрионигральных связей обусловливает отсутствие контроля над содружественностью движений и мышечного тонуса со стороны чер­ного вещества. В результате оно передает полученные от премоторной зоны коры импульсы к клеткам передних рогов спинного мозга в нерегулярной последовательности.

Патоморфология. Обнаруживается атрофия мозга. В под­корковых ганглиях, преимущественно в скорлупе и хвостатом ядре, определяются грубые дегенеративные изменения мелких и круп­ных клеток, уменьшение их числа, разрастание глиальных эле­ментов.

Клиника. Возникает заболевание обычно в возрасте 30 лет и старше. Первыми симптомами могут быть интеллектуальные расстройства,   в   дальнейшем   постепенно   развивается  деменция.

Рис. Хорея Гентингтона (а—в).

Одновременно появляются хореические гиперкинезы: быстрые, неритмичные, беспорядочные движения в различных мышечных группах. Выполнение произвольных движений затруднено вследст­вие гиперкинезов и сопровождается рядом ненужных движений. Так, например, при ходьбе больные гримасничают, жестикулируют, приседают, широко расставляют руки. Однако даже при выраженном гиперкинезе, особенно в начале болезни, они могут сознательно подавлять гиперкинез. Речь затруднена и также сопровождается излишними движениями. Мышечный тонус снижен. Парезы конечностей и другие очаговые неврологические симптомы не определяются. Нередко наблюдаются эндокринные и нейро-трофические расстройства. В 5—16% случаев диагностируется атипичный акинетико-ригидный вариант хореи Гентингтона. При этом развивается акинетико-ригидный синдром в сочетании с прогрессирующей интеллектуальной деградацией и часто с умеренно выраженным хореическим гиперкинезом. Из насильственных дви­жений преобладает хореоатетоз.

Течение. Заболевание неуклонно прогрессирует. Длитель­ность его 5—10 лет с момента возникновения первых симптомов. Более доброкачественное течение отмечается при атипичной акинетико-ригидной форме.

Дополнительные методы исследования. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Пневмоэнцефалография выявляет расширение желудочков и так называемое вдавление таламуса, если заболевание связано с поражением его мелких клеток. При компьютерной томографии

обнаруживаются признаки атрофии коры головного мозга. Имеют­ся указания на возможность ранней, доклинической, диагностики заболевания на основании исследования чувствительности лимфо­цитов крови к рентгеновскому облучению.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Диагноз может вызывать затруднения в атипичных случаях хореи Гентингтона.

Во всех случаях большое значение имеют семейный характер заболевания, выявление других очаговых симптомов поражения мозга, характер течения заболевания, изменения в цереброспиналь­ной жидкости и другие диагностические критерии.

Дифференцировать хорею Гентингтона следует от хореическо­го синдрома, возникающего при опухолях головного мозга, от си­филиса, энцефалитов, сосудистых заболеваний, а также старческой (сенильной) хореи атеросклеротического генеза.

Лечение. Для подавления гиперкинеза назначают антагони­сты допамина. Это препараты фенотиазинового ряда — трифтазин (7,5—10 мг в сутки) в сочетании с транквилизаторами, допегитом, резерпином. Попытки лечения больных хореей Гентингтона с по­мощью стереотаксических операций оказались безуспешными.

Болезнь Фридрейха

Семейная атаксия Фридрейха — наследственное дегенератив­ное заболевание нервной системы, характеризующееся синдромом поражения задних и боковых канатиков спинного мозга. Тип насле­дования аутосомно-рецессивный с неполной пенетрантностью па­тологического гена. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Патоморфология. Обнаруживаются дегенеративные из­менения проводящих путей задних и боковых канатиков спинного мозга, преимущественно пучков Голля, в меньшей степени — Бурдаха, Флексига, Говерса, волокон пирамидного пути, задних кореш­ков, а также в клетках коры мозжечка, подкорковых ганглиев, коры головного мозга.

Клиника. Начало заболевания относится к 6—15-летнему возрасту. Первым симптомом болезни является неустойчивая по­ходка, которая была охарактеризована Шарко как табетически-мозжечковая. В ранних стадиях атаксия выражена преимущест­венно в ногах. По мере прогрессирования заболевания нарушения координации распространяются на верхние конечности и лицо. При неврологическом обследовании выявляются крупноразмашистый нистагм, атаксия в руках и ногах, адиадохокинез, дисметрия, скан­дированная речь, расстройства мышечно-суставного чувства и виб­рационной чувствительности. Нарушается почерк. Ранним симп­томом является снижение, а затем угасание сухожильных и периостальных рефлексов. Мышечный тонус понижен. В более поздних стадиях болезни присоединяются афферентный парез нижних, а затем верхних конечностей, нередко патологические пирамид­ные рефлексы, дистальные мышечные атрофии. Интеллект снижен.

Заболевание медленно прогресси­рует. Средняя продолжительность жиз­ни 10—15 лет с момента его развития.

Диагностика и дифферен­циальный диагноз. Заболевание распознается на основании характерных симптомов — деформаций стоп  по типу стопы Фридрейха (высо­кий свод, экстензия основных фаланг пальцев стопы и флексия концевых фа­ланг), позвоночника, поражения мио­карда, эндокринных расстройств.

Дифференцировать заболевание сле­дует от церебрального сифилиса, рассе­янного склероза, фуникулярного миелоза и других форм мозжечковых дегене­рации.

Лечение. Применяются симптома­тические средства: общеукрепляющие препараты, лечебная физкультура, массаж. В некоторых случаях производится хирургическая коррекция деформации стоп.

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари

Мозжечковая атаксия Пьера Мари — наследственное дегене­ративное заболевание с преимущественным поражением мозжеч­ка и его проводящих путей. Тип наследования аутосомно-доминантный. Возникает заболевание в возрасте 20 лет и старше.

Патоморфология. Выявляется дегенеративное пораже­ние клеток коры и ядер мозжечка, спиноцеребеллярных путей в бо­ковых канатиках спинного мозга, в ядрах моста мозга и продолго­ватого мозга.

Клиника. Заболевание проявляется нарушениями функций мозжечка и его связей. Наблюдаются атаксия при выполнении координаторных проб, нарушение походки, скандированная речь, интенционное дрожание, нистагм. Мозжечковые симптомы соче­таются с умеренными или выраженными признаками пирамидной недостаточности (повышение сухожильных и периостальных рефлексов, клонусы стоп), а иногда со зрительными и глазодвига­тельными нарушениями (косоглазие, птоз, снижение остроты и сужение полей зрения, недостаточность конвергенции). Харак­терным признаком является в различной степени выраженное снижение интеллекта.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Наибольшие трудности возникают при дифференциации наслед­ственной мозжечковой атаксии Пьера Мари и атаксии Фридрейха. Нужно учитывать тип наследования заболевания, возраст, в кото­ром развиваются первые симптомы, характер изменения сухожиль­ных рефлексов  (при атаксии Фридрейха они снижены), наличие

зрительных и глазодвигательных расстройств при атаксии Пьера Мари, деформации стоп и скелета. Рассеянный склероз в отличие от семейной атаксии Пьера Мари характеризуется ремиттирующим течением, большей выраженностью нижнего спастического пара-пареза, расстройством функций тазовых органов. Лечение. Симптоматическое.