НЕВЫНАШИВАНИЕ, ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Невынашивание, перенашивание беременности

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                                          Подготовила Стельмах Е.Е.

Невынашивание беременности

Невынашивание беременности является одной из важнейших проблем современного акушерства. Частота это патологии к общему числу родов составляет более 15%.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Причины самопроизвольных выкидышей разнообразны, нередко имеется сочетаение этих причин приводящих к этому осложнению беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ (1975).

Инфекционные заболевания матери

осложнения связанные с беременностью

травматические повреждения

изосерологическая несовместимость крови матери и плода

аномалии развития женской половой сферы

нейроэндокринная патология

разные неинфекционные заболевания матери

хромосомные аномалии

1. Инфекционные заболевания матери. Занимают важное место среди структуры причин невынашивания беременности. Хронические латентно протеающие инфекции: хронический тонзиллит, хронический аппендицит, инфекция мочевыводящих путей. Механизм действия инфекции различен: многие токсины проникают через плацентарный барьер поэтому при общих инфекционных заболеваниях патоегнными факторами могуть стать бактерии и вирусы и их токсины. При острых лихорадочных забоелваниях гипертермия также может привести к прерыванию беременности. Это прерывание беременности может наступить в результате внутриутробного поаржения плода, плодной оболочки и вследитсвие преждевременных сокращений матки.

Например: грипп, малярия, сифилис, токсоплазмоз, хламидиоз, микоплазмоз, краснуха. Их распознавание проводится на основании клиники и различных исследований: бактериоскопии, бактериологического,биологического, патоморфологического.

Инфекции непосредственно, поражающие половые органы: матку, яичники и т.д. после воспалительных процессов внутренних половых органов могут быть изменени положения матки и т.п. на местные воспалительные процессы приходится до 34% от причины невынашивания беременности.

2. Токсикозы первой и второй половины беременности. Преждевременное отхождение вод, многоводие, неправльиное положение плаценты, неправильное положение плода, многоплодие.

Многоводие является патологией беременности, как правило бывает инфекционным (инфекция плодных оболочек, плаценты) часто сочетается с уродством плода.

Преждевременное отхождение вод. Если ПОВ наблюдается в ранних сроках беременности от 15 до 20 недель они часто связано с так называемой шеечной недостаточностью (истмико-цервикальная недостаточность).

3. Травматические повреждения: травма как физическая так и психичевкая. Чаще травмы самой матки ( как основное плодовместилище). Основной причиной этих равм являются операции искусственного аборта. При аборте травмируется шейка матки, аборт может быть причиной возникновения истмико-цервикальной недостаточности: шейка укорачивается имеет воронкообразуню форму, и наружный и внутренний зев зияют – шейка фактически открыта. Истмико-цервикальная недостаточность может быть органического (структурного или травматического) генеза:

при гинекологических операциях

после осложненных родов ( разрыв шейки матки)

диатермокоагуляция

пороки развития матки ( 5-10%)

при открытой шейке матки плодный пузырь пролабирует и может инфицироваться и далее идет сочетание причин. Кроме травматизация шейки матки при абортах наблюдается и травматизация самой полости матки и даже после аборта без осложнения могут происходить дистрофические изменения в миометрии, а после травматичных абортов бывает заращение полости матки. Если заращение полное то женщина страдает от бесплодия.

Другие виды хирургической травмы: удаление доброкачественных опухолей, операции по поводу внематочной беременности ( иссечение трубного угла).

4. Изосерологическая несовместимость по резус фактору или по другим. Едко бывает одной причиной невынашивания, как правило сочетается с другими причинами.

5. От 4 до 11%. Аномалии матки трудно диагностируются и ставятся после прерывания беременности. Гистерография, гистеросальпингография.

Седловидная матка. Матка в процессе эмбриогенеза складывается из 2-х зачатков поэтому при аномалиях происходит как бы раздвоение.

Двойной половой аппарат: 2 влагалища, 2 шейки, 2 матки как правило недоразвиты. Если беременность наступает то заканчивается выкидышем. В анамнезе могут быть несколько беременностей сроки которых возрастают с каждой беременностью. Плодное вместилище при этом развивается.

Двойная матка.

 

 

6. Нейроэндокринная патология.

Сахарный диабет , если некомпенсирован в ранних сроках. Сахарный диабет сопровождается часто многоводием, большим плодом.

Гипо- и гипертиреоз

патология яичников: неустановившийся цикл, недоразвитая половая система, болезненные менструации, гормональная недостаточность в виде снижения прогестерона, гонадотропина, эстрогенов. При недостаточности функции яичников: слизистая недоразвита, в этой слизистой плохо развивается яйцеклетка, плацента недоразвивается, развивается функциональная шеечная недостаточность.

Нарушение функции коры надпочечников: явления гиперандрогении.

7. Эстрагенитальная патология несвязанная с воспалительными процессами: ИБС, анемия, различные интоксикации ( бензолом, никотином).

8. Хромосомные аномалии. У родителей старшего возраста, при применении противозачаточных средств беременность случайная. Применение противодиабетических препаратов. Лучевые воздействия и т.д. заболевания во время беременности: краснуха, грипп, гепатит.

Обследование женщин, страдающих невынашиванием.

Обследование должно быть по возможности вне беременности, надо исключить все виды патолоии, и вылечить несколько возможных причины. Сначал надо исключать инфекционные причины так как лечить во время беременности инфекции невозможно и нельзя. Во-вторых исключить генетическую патологию.

Функциональная диагностика для исключения нейроэндокринной патологии.

Гистеросальпингография для исключения пороков развития матки.

Для исключения изменения функции надпочечников – анализ мочи на кортикостероиды, гормональные тесты.

ПОДГОТОВКА К НАСТУПЛЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ.

Лечение всех инфекций женщины и ее супруга.

Гормонотерапия. При гиперандрогении надпочечников лечат преднизолоном ( 1 таблетка 4 раза в день в течение 10 дней, уменьшают до 1-2 таблеток в день до первой половины беременности.

При угрозе прерывания беременности возможности ограничены:

обязательная госпитализация

нормализация нервно-психического состояния: беседы, психотропные средства.

Устранение причины невынашивания

симптоматическая терапия.

При беременности можно назначать пенициллин, ампициллин в ранних сроках беременности. При гормональных нарушениях назначают прогестерон, витамин Е, эстрогены, хорионический гонадотропин, сигетин с глюкозой, спазмолитики: метацин, но-шпа, магнезию внутримышечно, в поздние сроки – токолитки – адреномиметики.

При шеечной недостаточности на шейку матки накладывают круговой шов после 12 недель лавсаном до 36 недель. Если в шейке образуется свищ роды могут пройти через него.

Классификация самопроизвольных выкидышей.

Выкидыш – прерывание беременности до 28 недель, после 28 недель – преждевременные роды, до 1кг – плод, более 1 кг – ребенок.

От 5 до 14-16 недель – ранний выкидыш, от 16 до 27 недель – поздний выкидыш.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО РАЗВИТИЮ.

Угрожающий выкидыш. Есть угроза. Характерны невыраженные , тянущие боли внизу живота, тонус может быть повышен, иногда кровянистые выделения. При осмотре с помощью зеркал: шейка матки – структурных имзенеия нет то есть шейка сохранна, наружный зев закрыт. Лечение см. Выше.

Начавшийся выкидиш – отслойка плодного яйца, кровянистые выделения, постоянные боли внизу живота, которые могут принимать схваткообразный характер, повышенный тонус матки, наличие умеренных кровянистых выделений. При осмотре в зеркалах структурных изменений шейки практически нет: шейка сохранная. Наружный зев закрыт, всегда незначительные кровянистые выделения. Можно сохранить беременность. Лечение см выше + гормоны при гормональной недостаточности.

Аборт в ходу. Практические уже отслоилось все плодное яйцо – сильные частые схватки внизу живота, шейка открывается, частые сильные схваткообразные боли, обильные кровянистые выделения, кровотечение обильное. Состояние тяжелое, может быть постгеморрагический шок, анемия. При внутреннем исследовании – шейка укорочена, канал раскрыт – пропускает 1-2 пальца, матка соответствует сроку беременности, обильные кровянстые выделения. Беременность сохранить нельзя. Остановить кровотечение, восполнить кровопотерю. Остановка кровотечения осуществляется путем выскабливания полости матки. Противопоказанием является – инфекция ( уаделяется плодное яйцо абортцангом).

Неполный аборт – уменьшение болей внизу живота, кровотечение продолжается. Состояние может быть тяжелым. Сохранить беременность нельзя. Шейка укорочена, проходят 2 пальца, размеры меньше срока беременности. Тактика такая же как при пункте 3.

Полный аборт: жалоб нет – нет боей, кровянистых выделений нет. Аборт по анамнезу. Кровотечения не должно быть, если есть то это неполный аборт. Встречается редко, матка плотная, шейка укорочена, канал проходим, что говорит о том что выкидыш произошел. Помощи практически не надо. Так часто происходит аборт при истмико-цервикальной недостаточности. Гормональное обследование не раньше чем через полгода.

Несостоявшийся выкидыш ( замершая беременность). Отслойка произошла, но плодное яйцо осталось в матке. Плод погиабет, матка перестает расти.

Тактика:

раньше ждали самостоятельного выкидыша вплоть до развития родовой доминанты, плод при этом мумифицировался. Это чревато кровотечением в послеродовом периоде. Замершая беременность часто приводит к патологии свертывания крови ( ДВС-синдром).

Одномоментное выскабливание, стимуляция окситоцином. Часто бывает афибриногенемия – кровотечение которое очень трудно остановить.

 

Переношеная беременность

Беременностью, которая перенашивается, следует считать беременность, которая продолжается более 42 полных недель (294 сутки или больше) от первого дня последнего нормального менструального цикла. Частота перенашивания беременности колеблется от 4 до 14%. Распределение на переношеную и пролонгированную беременность не осуществляется.

Роды, которые произошли после 42 полных недель беременности (на 294 сутки или позже) называются запаздывшимими родами.

Беременность, которая перенашивается, сопровождается высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности, большим количеством осложнений в родах и послеродовом периоде у матери и новорожденного.

1. Общие положения.

Переношений новорожденный – ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 сутки, или позже), имеет такие признаки:

а) повышенная плотность костей черепа;

б) сужение швов и темечек;

в) резкое уменьшение или отсутствие первородной смазки;

г) уменьшение подкожно-жирового слоя;

д) снижение тургора кожи;

е) шелушение кожи, «руки прачки», «банные ступни»;

є) увеличение длины ногтей;

ж) плотные хрящи ушных раковин и носа.

Характерные изменения последа:

а) участка петрификатов и жирового перерождения;

б) увеличение массы;

в) уменьшение толщины;

г) склеротические и дистрофичные изменения;

д) очаги некроза;

е) тонкая пуповина.

 

2. Диагностика.

2.1. В случае перенашивания беременности наблюдаются:

а) отсутствие роста массы тела беременной или уменьшения более чем на 1 кг;

б) уменьшение окружности живота на 5-10 см, что связано с уменьшением количества околоплодных вод;

в) маловодье;

г) наличие мекония в околоплодных водах при разрыве плодных оболочек:

д) выделения молока, а не молозива из молочных желез;

е) дистрэсс плода;

є) незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

2.2. Характерными признаками беременности, которая перенашивается по данным УЗИ есть:

а) маловодье;

б) отсутствие увеличения бипариетального размера головки плода в динамике;

в) отсутствие увеличения динамики роста плода;

г) утончение плаценты;

д) ІІІ степень зрелости плаценты.

3. Тактика ведения

3.1. Госпитализацию беременных, которые перенашивают, желательно проводить в стационары III уровня предоставления акушерско-гинекологической и неонатологической помощи.

Для предупреждения перенашивания беременности целесообразна госпитализация в сроке 41 неделя, что предоставляет возможность своевременно определить объем необходимых мероприятий по подготовке родовых путей к родам.

3.2. В родильном отделенные проводят уточнения срока беременности, состояние беременной и плода, оценивают результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

3.2.1. при удовлетворительном состоянии плода и отсутствии признаков беременности, которая перенашивается, рекомендована ожидательная тактика

3.2.2. при наличии первых признаков беременности, которая перенашивается, показанная подготовка родовых путей с последующей индукцией родовой деятельности.

3.3. Подготовка родовых путей или/и индукция родов проводится после оценки состояния шейки матки за шкалой Бишопа.

Оценка степени «зрелости шейки матки» за Бишопом (В)

Примечание: 0-2 балла – шейка «незрелая»; 3-5 баллов – «недостаточно зрелая»; >6 баллов –  «шейка зрелая».

3.4. Подготовка шейки матки к индукции при незрелой шейке матки в сроке после 41 недели проводят одним из следующих методов:

3.4.1. медикаментозный

простагландины Е1 и Е2, которые применяются при наличии обязательной регистрации этих средств для использования в акушерской практике.

3.4.2. немедикаментозный

ламинарии, которые используются при оценке степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа менее чем 5 баллов.

В цервикальный канал вводится от 1 до 5 ламинарий на 24 часа с последующей оценкой состояния шейки матки. При необходимости процедуру можно повторить.

Запрещено использовать эстрогены и простагландин F2б с целью подготовки родильных путей к розрожденню.

3.5. Показания и условия к индукции родовой деятельности:

а) срок беременности 42 недели и более;

б) состояние плода по биофизическому профилю 7-8 баллов и больше;

в) зрелость шейки матки не менее чем 6 баллов по шкале Бишопа;

г) соответствие размеров плода и таза матери;

д) отсутствие плодотворного пузыря (амниотомия).

3.6. Противопоказание к индукции родов такие же как и для срочных родов.

 

Индукция родов проводится лишь при наличии информированного согласия женщины.

3.7. Методы индукции родов:

а) Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря;

б) Амниотомия;

в) Капельное внутривенное введение раствора окситоцина;

3.7.1. Методом выбора индукции родов при зрелой шейке матки является амниотомия со следующим капельным внутривенным введением раствора окситоцина.

3.7.1.1. Рекомендации к проведению индукции родов:

а) начинать следует с 6 до 8 часов;

б) амниотомия;

в) оценка качества и количества околоплодных вод;

г) ведение партограммы с момента проведения амниотомии;

д) ожидательная тактика около 2-3 часов, свободное поведение пациентки, психопрофилактика;

е) при отсутствии родовой деятельности после 2-3 часов безводного периода – окситоцин в/венно капельно по схеме.

3.7.1.2. Схема введения окситоцина;

С целью внутривенной инфузии 1 мл окситоцина (5 ЕД) растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обязательное проведение катетеризации локтевой вены для обеспечения активного поведения роженицы. Начинается введение со скоростью 6-8 капель/мин.(0,5-1,0 мЕД/мин). При достижении эффекта через 30 минут скорость введения остается предыдущей. В случае отсутствия эффекта скорость введения увеличивают каждые 30 минут на 6 капель (0,5 мЕД/мин). Максимальная скорость введения не должна превышать 40 капель в одну минуту.

Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 4-5 маточных сокращений за 10 минут при длительности сокращений 40-50 сек. Родоусиление проводиться с наблюдением за состоянием плода. При отсутствии эффекта в течение 6 часов – следует переоценить план ведения и завершить роды операцией кесаревого сечения.

 

Применение окситоцина связано с возможным дистрессом плода и повышением базального тонуса матки.

Эффективность применяемой дозы окситоцина зависит от конкретной акушерской ситуации

3.8. Общие замечания

а) Наблюдение за женщиной, которой проводится индукция должна быть непрерывной.

б) Динамическое наблюдение за ходом родов, состоянием матери и плода осуществляется посредством ведения партограммы [А].

в) Обезболивание родов осуществляется по показаниям и информированного согласия женщины.

г) Наркотические анальгетики не используются [А].

д) Желаема поддержка членов семьи [А].

Нецелесообразно использовать в/венные формы простагландинов для индукции родов [А].

3.9. Ведение III периода родов

С целью профилактики кровотечения предлагается активное ведение ІІІ периода родов согласно протокола нормальных родов Приказ МОЗ Украины №620 (А).

Ранний послеродовой период нуждается в тщательном наблюдении за состоянием роженицы и новорожденного.

 

Использование пузыря со льдом на низ живота в раннем послеродовом периоде не применяется [А].

3.10. При установленном диагнозе беременности в сроке 42 та более недель, не эффективности предварительных мероприятий по подготовке шейки матки к розрождению и неудовлетворительном состоянии плода показано оперативное розрождение путем операции кесаревого сечения.

 

АНОМАЛИИ РОДОВЫХ СИЛ

       Дистоция (аномалии родов) характеризуется патологически медленным прогрессом родов и может быть представлена четырьмя типами разных аномалий и их комбинаций:

1. Аномалии экспульсивных сил.

2. Аномалии предлежания, положения или развития плода.

3. Аномалии костного таза матери (узкий таз).

4. Другие аномалии родильного канала, которые препятствуют продвижению плода.

Узкий таз часто сопровождается дисфункцией матки. Эти два типа аномалий являются самыми частыми причинами дистоции. Кроме того, патологические предлежания и необычные размеры плода также могут быть связаны с дисфункцией матки. Следовательно, дисфункция матки всегда возникает при диспропорции между предлежащей частью и родильным каналом.

Дистоция при аномалиях экспульсивных сил (дисфункции матки). Как уже было отмечено в предыдущем разделе, І стадию родов принято разделять на две фазы: латентную и активную. Обычно латентная фаза длится несколько часов, в течение которых шейка матки смягчается, сглаживается и немного открывается (до 3-4 см). Эта фаза изменений шейки матки характеризуется короткими маточными сокращениями средней интенсивности и разной частоты.

В течение следующей активной фазы ускоряется скорость открытия шейки матки (1-2 см/час), наблюдается продвижение плода через родильный канал (Рис. 6.1). Отклонения от нормального прогресса родов представлены на рисунке 6.2.

Активная фаза родов, в свою очередь, разделяется еще на три дополнительных части, или фазы: фазу акселерации; фазу максимального подъема и фазу замедления (децелерации).

В течении быстрых родов фазы акселерации и децелерации нельзя отделить. Доказано, что ускорение фазы децелерации в родах может приводить к рождению детей по менее чем оптимальным обстоятельствам.

Продвижение предлежащей части в норме начинается к полному открытию шейки матки и прогрессирует к достижению предлежащей частью промежности. Но следует отметить, что этот процесс может очень вариировать. Предлежащая часть плода в первородящих может находиться перед началом родов в положении “+1” и даже “+2“, в то время как в повторнородящих продвижение предлежащей части может не начинаться даже к полному открытию шейки матки. Сигмовидную кривую дилатации шейки и продвижения предлежащей части следует рассматривать как идеализирующую иллюстрацию для лучшего понимания часовых взаимоотношений между дилатацией шейки и опущением предлежащей части (Рис. 6.1, 6.2). Нарушения нормального родильного процесса разделяют на пролонгацию, замедленный прогресс и задержку родов; выделяют также ускоренные роды (Табл. 6.1).

 

 

 

Рисунок 6.2. Наиболее типичные уклонения от нормального прогресса родов: И – ускорены роды; II- нормальные роды (повторнородящая); III – нормальные роды (первородящая); IV – пролонгация активной фазы, первичная дисфункция родов; V – инертность матки (пролонгация II стадии родов); VI – вторичная остановка дилатации шейки матки; VII – пролонгация латентной фазы; VIII – пролонгация латентной фазы; первичная дисфункция родов.

      Дисфункция матки в любую фазу раскрытия шейки характеризуется потерей нормального прогресса родов. Пролонгация латентной фазы заключается в ее длительности 20 часов в первородящих и 14 часов в повторнородящих. Пролонгация активной фазы характеризуется скоростью раскрытия шейки матки < 1,2 см/ час у первородящих и < 1,5 см/час у повторнородящих (Рис. 6.2, табл. 6.1).

Пролонгация I или II стадии родов может приводить к росту перинатальной! заболеваемости и смертности. Любая задержка раскрытия шейки в течение I стадии родов или задержания II стадии являются сигналом опасности.

Диагноз дисфункции матки в течении латентной фазы является сложным и временами определяется ретроспективно. Одной из самых частых ошибок есть лечение дисфункции матки у пациенток, которые еще не находятся в активной фазе родов.

        В Украине классификация аномалий родов (аномалий родовой деятельности) несколько отличается терминологией, но существенной разницы относительно диагностики и лечения нет. Так, выделяют:

 

Таблица 6.1

 

I.   Патологический период преламинарный (“фальшивые” роды)

II.  Слабость родовой деятельности (первичную и вторичную); слабость потуг (первичную и вторичную)

III. Излишне сильную родовую деятельность

IV. Дискоординированую родовую деятельность (дискоординацию; гипертонус нижнего маточного сегмента; тетанию матки; циркуляторную дистонию).

     Современная классификация (Табл. 6.1), на наш взгляд, является патогенетически оправданной и более практической с клинической точки зрения.

В современном акушерстве существуют три основных положения относительно лечения дисфункции матки:

1. Уверенность в том, что пролонгация родов может приводить к повышению перинатальной заболеваемости и смертности.

2. Назначение внутривенно очень разведенного раствора окситоцина для лечения некоторых типов дисфункции матки.

3. Более частое выполнение кесаревого сечения в сравнении со сложным наложением средних щипцов при неэффективности окситоцина или неуместности его употребления.

4. Маточные сокращения в родах характеризуются градиентом активности миометрия, которая является максимальной в участке дна матки (доминанта дна) и уменьшается в направлении к шейке. Кроме градиента активности существует часовая дифференциация начала сокращений дна, тела (средней зоны) и нижнего сегмента матки.

        Нижняя граница силы сокращений матки (внутренне маточного давления), необходимой для дилатации шейки, равняется IS mm Hg. В действительности, нормальные спонтанные маточные сокращения создают давление около 60 mm Hg.

Таким образом, возможны два типа дисфункции матки:

1)  гипотоническая дисфункция матки (в соответствии со “слабостью родовой деятельности”);

2)  гипертоническая (дискоординированая) дисфункция матки (в соответствии с “дискоординацией родовой деятельности”).

       При гипотонической дисфункции матки базальный гипертонус является отсутствующим, сокращения матки имеют нормальный (синхронный) градиент, но небольшое повышение давления в течении маточного сокращения является недостаточным для своевременной дилатации шейки. Этот тип дисфункции матки часто встречается в течение активной фазы родов, после открытия шейки матки больше 4 см. При гипотонической дисфункции сокращения матки возникают с меньшей частотой и интенсивностью. Гипотоническая дисфункция часто реагирует на лечение окситоцином.

При гипертонической (дискоординированой) дисфункции матки наблюдается одновременное повышение базального тонуса и нарушение градиента давления. Эта аномалия возникает, возможно, в связи с меньшей интенсивностью сокращений дна матки в сравнении со средним сегментом или в виду полного асинхронизма в генерации импульсов в углах матки, или в результате комбинации этих два механизмов. Этот тип дисфункции является типичным для латентной фазы родов. Сокращения матки при гипертонической дисфункции характеризуются болезненостью и неэффективностью. В отличие от гипотонической дисфункции, назначение окситоцина при противоположной аномалии приводит к ее акцентуации и повышению тонуса миометрия.

Этиология Гипотонической дисфункции матки могут способствовать умеренные степени сужения таза или аномалии презентации плода; перерастяжение матки при двойнях, многоводии, но во многих случаях причина остается неизвестной.

         

 

Осложнения.

Откладывание решения часто приводит к неблагоприятным последствиям, так как и слишком раннее вмешательство приводит к росту частоты необоснованного кесаревого сечения. Перинатальная смертность в результате внутриматочной инфекции обычно связана с длительными патологическими родами. При длительных родах мать истощается, потому следует проводить поддерживающую инфузионную терапию к возникновению этих осложнений.

Лечение гипотонической дисфункции матки. Перед определением плана лечения акушер должен ответить на два вопроса:

1. На самом ли деле пациентка находится в активной фазе родов?

2. Существует ли диспропорция между головкой плода и тазом матери?

Если ответ на первый вопрос будет позитивным (констатировано раскрытие шейки матки на 4 см и больше), а на второе – негативной, (нормальные размеры таза матери и головки плода), приступают к лечению.

      В большинстве случаев при фиксированной в таз головке плода и интактных плодных оболочках проводится амниотомия, желательно, со следующим введением катетера для внутренней топографии. После этой процедуры наблюдают за сокращениями матки в течении 30-60 минут. Следующим шагом будет решение вопроса относительно введения окситоцина или выполнения кесаревого сечения. Присутствие мекония в амниотической жидкости может быть угрожающим симптомом.

    Выбор метода ускорения родов при гипотонической дисфункции базируется на соотношениях размеров плода и вместимость таза матери; типе предлежания плода и эмпирическом клиническом опыте врача.

Перед назначением внутривенного введения окситоцина следует убедиться, что родильный канал адекватный размерам головки плода, которая достаточно согнута, чтобы пройти наименьшим диаметром. Клинические критерии нормального таза будут такими:

*    диагональная конюгата является нормальной ( > 11,5 см)

*    боковые стенки таза являются почти параллельными

*    ягодичные ости не выступают

*    крестцы не являются плоскими

*    подлобковый угол не является острым (> 90 *)

*    предлежащей частью является затылок плода

*    головка плода является вставленной или опущенной в родильный канал под давлением дна матки.

       Если эти критерии отсутствуют, методом выбора будет кесарево сечение. При принятии решения относительно стимуляций окситоцином необходимо проводить контроль монитора за ЧСС плода; частотой, интенсивностью, длительностью маточных сокращений и временем релаксации матки. Если возможности для мониторинга отсутствуют, ЧСС плода выслушивают немедленно после сокращения матки в течении не меньше 1 минуты.

Для удобства высчитывания дозы разводят 10 ЕД окситоцина на 1 л водного раствора, обычно 5 % глюкозы. Таким образом, раствор окситоцина будет вмещать 0,01 ЕД на 1 мл. Инфузию начинают со скоростью 0,01 ЕД/мин.

При ускорении родов, усложненных настоящей гипотонической дисфункцией, 0,01 ЕД окситоцина не будет вызывать тетанических маточных сокращений, но инфузию необходимо прекратить при выявлении повышенной чувствительности к препарату. Скорость инфузии постепенно увеличивают на 0,01-0,02 ЕД/мин с интервалами 30-60 минут; доза не должна превышать 0,1 ЕД/мин. При индукции родов, если скорость инфузии 0,3-0,4 ЕД/мин неспособна вызывать удовлетворительные маточные сокращения, большая доза также будет неэффективной.

В течение инфузии окситоцина роженицу не следует оставлять в одиночестве. При длительности маточных сокращений больше 1 минуты или децелерациях сердечного ритма плода, инфузию окситоцина немедленно прекращают. Период полураспада окситоцина в плазме крови составляет около 5 мин, потому он быстро элиминируется без неблагоприятных последствий.

Окситоцин имеет потенциальное антидиуретическое действие. При инфузии окситоцина > 0,2 ЕД/мин водная интоксикация может привести к судорогам, коме и даже смерти. Предостережения относительно употребления окситоцина включают также такие состояния:

1. Пациентка должна быть в родах, следует исключить “фальшивые” и пре-роды. Открытие шейки матки должно быть не меньше 3-4 см. Одна из наиболее распространенных ошибок заключается в попытке стимуляции, когда пациентка еще не находится в активной фазе родов.

2. Должны быть исключены любые механические обструкции нормальному ходу родов.

3. Не употреблять окситоцина в случаях аномального предлежания плода или перерастяжения матки (выраженое многоводие, макросомия плода, многоплодие).

4. В связи с повышением риска разрыва матки не желательно назначать окситоцин многородящим женщинам (> 5 родов в анамнезе).

5. ЧСС плода должна быть нормальной, амниотическая жидкость свободной от мекония. Смерть плода не является противопоказанием для введения окситоцина при отсутствии диспропорции с родильным каналом матери или поперечного положения.

6. Время первого сокращения после назначения окситоцина, частота, интенсивность, длительность маточных

сокращений и периоды отдыха между ними должны наблюдаться и быть такими же, как и при спонтанных родах.

7. Следует проводить постоянный мониторинг ЧСС плода и маточной активности.

8. Если назначение окситоцина является успешным, быстро достигается прогресс родов. Этот препарат не должен использоваться для определения времени, необходимого для стимуляции родов. Его назначают лишь в течении нескольких часов; если не возникает необходимой дилатации шейки матки и не ожидается неусложненного влагалищного родоразрешения, выполняют кесарево сечение. Назначение окситоцина в другой форме, чем внутривенная инфузия, не рекомендуется.

Лечение гипертонической дисфункции матки. Гипертоническая дисфункция матки характеризуется болезненными маточными сокращениями, которые сопровождаются непропорциональной интенсивностью и неэффективностью относительно дилатации шейки матки. Этот тип дисфункции не является частым и приводит к раскрытию шейки матки > 4 см. В этом случае следует заподозрить преждевременную отслойку плаценты, которая будет способствовать повышению тонуса матки.

За очень редким исключением, окситоцин не является показанным для лечения гипертонической  дисфункции при живом плоде. При определении дистресса плода следует выполнить кесарево сечение. При целых плодных оболочках и отсутствии диспропорции между тазом матери и головкой плода беременной назначают медикаментозный (терапевтический) отдых (введение наркотических анальгетиков) для остановки аномальной маточной активности. При пробуждении пациентки могут начаться более эффективные роды.

Диагностика аномалий и ведение родов.

Как уже было отмечено, аномалии родов разделяют на пролонгацию (латентной фазы), замедление процесса родов и задержку родов. Диагностические критерии этих расстройств представлены в таблице 6.1.

     Диагностика пролонгации латентной фазы базируется на продолжении времени, необходимого для раскрытия шейки матки на 3-4 см. К сожалению, этот диагноз часто ставят ретроспективно. Наиболее частой причиной такой аномалии является раннее назначение наркотических и седативных агентов в больших дозах или региональная  эпидуральная анестезия. Лечение обычно включает прекращение аналгезии и освобождение циркуляторной системы матери от этих веществ (при целости плодных оболочек, удовлетворительном состоянии матери и плода). Если ожидание не способствует лучшим результатам, 85 % таких пациенток обычно назначают инфузию окситоцина.

Невзирая на внешнюю простоту диагностики и лечения пролонгации латентной фазы родов, следует помнить, что эта проблема может быть вызвана многими причинами:

•    употреблением анальгетиков

•    “фальшивыми” родами

•    гипертонической дисфункцией матки

•    “неизвестными” причинами.

Потому, если анальгетики не были применены и нет необходимости в немедленном родоразрешении, избирается попытка глубокой седации пациентки с помощью наркотических агентов. Через 6-7 часов, после сна, у беременной с предыдущей гипертонической дисфункцией матки (2-3 % пациенток) обычно начинаются активные роды. В случае “фальшивых” родов родовой деятельности после сна обычно не будет.

Замедление процесса родов в 1/3 случаев связаны с разными степенями диспропорции между тазом матери и головкой плода. Лечение этих расстройств не является полностью определенным за исключением необходимости кесаревого сечения при подтверждении диспропорции. При других обстоятельствах принимают поддерживающие меры (гидратация, психологическая поддержка).

Задержка родов диагностируется при отсутствии динамики дилатации шейки матки в течении 2 часов, пролонгации фазы децелерации, прекращении продвижения предлежащей части в течение > 1 часа. Считают, что 1/2 этих пациенток имеют выраженную обструкцию и рекомендуют в этих случаях очень осторожное употребление окситоцина, которое может или помочь эффективному влагалищному родоразрешению, или повысить риск гипоксии и травмы плода. Адекватными считают сокращения матки с частотой не меньше трех за 10 минут, длительностью не меньше 45 секунд и амплитудой >50 mm Hg. Если прогресс родов не достигается назначением окситоцина, выполняют кесарей рассечение.

Неадекватные произвольные экспульсивные силы (“слабость потуг”). При полном раскрытии шейки матки у роженицы обычно возникает желание “потужиться” во время каждого сокращения матки. Пациентка делает глубокий вдох, закрывает рот, задерживает дыхание и произвольно сокращает мышцы живота для повышения интраабдоминального давления в течение потуги. Комбинированные сокращения матки и мышц живота проталкивают плод к влагалищному выходу.

Причиной неадекватных потуг может быть эпидуральная анестезия, которая уменьшает рефлекторное сопротивление мышц тазового дна и возможность произвольно сокращать абдоминальную мускулатуру.

       Для профилактики такого осложнения следует правильно выбирать аналгезирующие средства и время для их назначения. В данном случае возможно применения акушерских щипцов или кесаревого сечения.

Локализованые аномалии сокращений матки. Очень редко может появляться ретракционное кольцо, связанное с запоздалым разрывом плодных оболочек или замедлением родов (патологическое ретракционное кольцо Bandl).

Ускореные (скорые, стремительные) роды – могут возникать при патологически низком сопротивлении мягких частей родильного канала или аномально сильных сокращениях матки и абдоминальной мускулатуры и, очень редко, отсутствия болевой чувствительности.

Быстрые роды при длинной, твердой шейке, высокому сопротивлению влагалища и промежности могут привести к катастрофическим повреждениям последних или разрыву матки. Стремительные сокращения матки при родах могут

сопровождаться гипотонией матки после родов, кровотечением с места вживления плаценты.

         Перинатальная заболеваемость и смертность при быстрых родах растет по нескольким причинам. Во-первых, стремительные сокращения матки приводят к уменьшению плацентного кровотока и оксигенации плода. Во-вторых, сопротивление родильного канала экспульсии плода может способствовать внутричерепной травме. В-третьих, с быстрыми родами связывают 1/3 случаев паралича Erb-Duchenne у новорожденных. Более того, при отсутствии постоянного ухода за роженицей плод может упасть на пол и получить тяжелые травмы.

Лечение заключается в срочном прекращении введения окситоцина и назначении токолитиков (ритодрин, сульфат магния).

 

Дистоция при аномалиях положения, предлежания и развития плода.

Ягодичное предлежание. Ягодичное предлежание чаще встречается при недоношенной беременности и в сроке родов может спонтанно изменяться на головное. Лишь в 3-4 % случаев плод остается в ягодичном предлежании в начале родов.

       Сложность  проблемы родоразрешения в тазовом предлежании заключается в том, что в связи с более малым в сравнении с головкой объемом ягодиц продвижения плода может остановиться при диспропорции между головкой и тазом или проходить при неполном раскрытии шейки матки, а рождение большей по размерам головки в такой ситуации может быть затруднено. При ягодичных предлежаниях растет частота следующих осложнений:

•    перинатальной заболеваемости и смертности при затруднительных родах

•    низкой массы тела плода в связи с незрелостью, задержкой развития

•    выпадение пуповины

•    предлежание плаценты

•    аномалий развития плода и новорожденного

•    аномалий развития матки и опухолей у матери

•    многоплодие

•    оперативного родоразрешения, особенно кесаревого сечения.

Этиология. Кроме малого гестационного возраста, факторами, содействующими образованию ягодичных предлежаний, могут быть:

•    релаксация матки при высоком паритете, многоплодии, многоводье

•    маловодье

•    гидроцефалия, аненцефалия плода

•    предыдущее ягодичное предлежание

•    аномалии развития матки, опухоли таза

•    локализация плацента в участке дна (угла) матки. Диагностика ягодичных предлежаний базируется на клинических данных (абдоминальное и влагалищное исследование) и ультрасонографии. Типы ягодичных предлежаний, биомеханизм родов и их ведения при отсутствии осложнений рассмотренные в предыдущем разделе.

Ультрасонография помогает выяснить степень сгибания или разгибания головки плода, но, к сожалению, не может четко определить положения нижних конечностей плода относительно таза матери. Эти два момента (как и размеры плода и таза матери) имеют очень важное значение в определении прогноза влагалищного родоразрешения. Современная техника включает использование в сложных случаях компьютерной рентгенпельвиометрии.

Профилактика ягодичных предлежаний проводится в III триместре беременности с помощью внешнего поворота на головку. Эта процедура бывает успешнее в повторнородящих, чем в первородящих (большая податливость брюшной стенки). В связи с риском травмы анестезии не проводят. У резуснегативных женщин перед внешним поворотом проводят иммунопрофилактику анти-О-иммуноглобулином. Перед операцией очищают кишечник и опорожняют мочевой пузырь. Беременная лежит на твердой поверхности; врач становится или садится сбоку справа от нее. Нащупав ягодицы и головку, он чрезвычайно осторожно делает поворот – ягодицы отодвигает в сторону спинки и кверху, а головку – в сторону брюшной стенки плода и вниз.

Внешний поворот на головку будет эффективнее при следующих условиях:

1) если предлежащая часть не опустилась во вход малого таза;

2) при нормальном объеме амниотической жидкости;

3) переднем виде плода;

4) отсутствию ожирения у пациентки. В течение процедуры проводится мониторинг сердечной деятельности плода и, желательно, ультрасонографічний контроль.

Косое положение плода при начале родовой деятельности обычно переходит на продольное при прогрессе родов.

         Родоразрешение.

Пытаясь минимизировать перинатальную заболеваемость и смертность, в современном акушерстве расширяют показание к кесаревому сечению при ягодичных предлежаниях, за исключением случаев очень малого гестационного возраста и нежизнеспособности плода. Следовательно, кесарей рассечение является наиболее употребляемым методом родоразрешения при ягодичных предлежаниях и выполняется при следующих показаниях:

1. Ягодичное предлежание при крупном плоде.

2. Ягодичное предлежание при любой степени сужения или аномалии формы таза.

3. Ягодичное предлежание при разогнутой головке плода.

4. Ягодичное предлежание у пациентки с гипертензией, вызванной беременностью; при разрыве плодных оболочек > 12 часов тому назад.

5. Ягодичное предлежание и дисфункция матки.

6. Мешаные (полные) ягодичные или ножные предлежания.

7. Ягодичное предлежание и малый гестационный возраст плода (при его жизнеспособности).

8. Ягодичное предлежание и тяжелая задержка внутриутробного развития плода.

9. Ягодичное предлежание и предыдущая перинатальная смерть или родильная травма.

10. Ягодичное предлежание и желание матери выполнить стерилизацию.

Влагалищное родоразрешение выполняется при:

•    чистом ягодичном предлежании

•    нормальных размерах таза (желательно, подтвержденных при пельвиометрии)

•    массе плода <3600 г, подтвержденной двумя и больше ультрасонографическими исследованиями

•    индивидуальном опыте и навыках врача в ведении родов при ягодичном предлежании;

адекватной анестезии, присутствию неонатологіческой реанимационной службы. Даже при присутствии всех этих условий наилучшие последствия для плода в ягодичном предлежании наблюдаются при родоразрешении путем кесаревого сечения, хотя в некоторых случаях (трудности при вытяжении, обвивка пуповиной) также возможна травма плода.

Выделяют три метода влагалищного родоразрешения при ягодичных предлежаниях:

1. Спонтанное влагалищное родоразрешение. Плод рождается спонтанно, без любых тракцій или манипуляций, кроме поддержки его тела, что при зрелом плоде случается нечасто.

2.  Частичная экстракция плода. Плод спонтанно рождается к пупку, потом выполняют экстракцию.

3. Полная экстракция плода – акушер выполняет экстракцию всего тела плода.

Ведение родов. Если не ожидается быстрого окончания родов, выполнения пельвіометрии и ультрасонограииі поможет принять решение относительно метода родоразрешения (размеры плода, таза матери, степень сгибания или разгибания головки, положения нижних конечностей, аномалии развития плода и матки, и тому подобное).

Выполняют обычные лабораторные исследования крови (Hb, Ht, коагулограмма), мочи (глюкоза, белок); измеряют AT, пульс; вводят внутривенный катетер и начинают введения водных растворов. Проводят постоянный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки. Немедленно после разрыва плодных оболочек выполняют влагалищное исследование (растет риск выпадения пуповины).

      Родоразрешение проходит легче и перинатальная смертность является ниже при спонтанном рождении плода к пупку. Если дистрес плода развивается к этому моменту, принимается решение относительно экстракции плода или кесаревого сечения. Необходимыми условиями для влагалищного родоразрешения будут мягкая, полностью раскрытая (на 10 см) шейка матки; соответствие размеров плода емкости родильного канала. При отсутствии этих условий выполняют кесарей рассечение. При влагалищном родоразрешении в начале периода изгнания (II стадии родов) можно ввести 1 мл раствору сернокислого атропина для уменьшения возможности спазма шейки матки.

      Современная техника экстракции плода при чистом ягодичном предлежании заключается в следующих моментах:

 

Рисунок 6.3. После рождения передней (левой) ручки выполняют ротацию плода за стрелкой часов, способствуя рождению второй (правой) ручки.

 

1.    Ожидают спонтанного рождения плода к пупку; теплой влажной пеленкой двумя руками обнимают, поддерживая, туловище плода.

2.    Два больших пальца держат по сторонам позвоночника плода, другими пальцами двух рук поддерживают его животик. Деликатными, осторожными тракцією способствуют рождению плода к нижнему углу лопаток.

3.   Туловище плода осторожно вращают так, чтобы плечики вступили в переднезадний (прямой) размер выхода таза; таким образом, переднее плечико подходит под симфиз.

4.   Акушер своей рукой достигает локтевого изгиба передней ручки плода и взыскивает ее вниз по грудной клетке, то есть освобождает переднюю (левую) ручку плода.

5.  Вращая туловище плода на 180°, переводят заднее плечико в переднее (под симфиз) и освобождают вторую (праву) ручку плода; во время этих манипуляций акушер своей свободной рукой поддерживает туловище плода снизу (Рис. 6.3).

6.   Если головка спонтанно не рождается, врач кладет два пальца на верхнюю челюсть плода, осторожно нажимая ими, способствует сгибанию и рождению головки. Ассистент в это время осуществляет умеренное давление в надлобковом участке в то же время с экспульсивными потугами матери. При трудностях при освобождении головки налагают щипцы Paper (Мал.6. 4).

В Украине используется также ручная помощь при ягодичных предлежаниях за методом Цовъянова (1929), целью которой было предотвращение закидывание ручек и связанным с этим тяжелым осложнением.

При использовании метода Цовъянова при чистом ягодичном предлежании ожидают рождения плода к пупочному кольцу (ягодицы прорезываются в прямом размере выхода таза, винтообразные вращаются на 90″, спинкой кверху, и плод рождается к пупочному кольцу). Из этого момента прорезания поддерживают ягодицы, чтобы они были непровисающими. Дальше ожидают сокращений матки  и, поддерживая и не изменяя направления ягодиц, которые идут вверх, точно идя за механизмом родов, способствуют рождению верхней половины туловища плода (Рис. 6.5).

 

Рисунок 6.4. После наложения щипцов Paper в направлении ведущей оси таза выполняют осторожную тракцию.

 

Для поддержки туловища обхватывают ягодицы плода так, чтобы большие пальцы обеих рук лежали на задней поверхности прижатых к брюшной стенке ножек, а другие четыре пальца обеих рук – на крестцовой поверхности (Рис. 6.5). В меру рождения туловища руки в отмеченном положении передвигают, размещая большие пальцы возле задней спайки вагіни. Большими пальцами прижимают ножки к брюшной стенке и хранят их вытянутыми по длине плода, не давая шейке выйти раньше, чем родится плечевой пояс. Таким размещением рук ослабляется пружинистое движение ножек и облегчается выхождение следующей головки. Такой прием способствует продвижению ягодиц вверх в соответствии с вытянутой кверху исходной трубки влагалища (родильного канала).

На момент выхождения плечевого  пояса в глубине влагалища появляются ручки, скрещенные на груди; подбородок плода при гнутое. Обычно ручки выпадают сами; если этого не происходят, то в неосложненных случаях, храня то же положение своих рук, устанавливают плечевой пояс в прямом размере выхода и отклоняют рожденное туловище книзу; в результате этого освобождается из-под симфиза верхняя ручка, а затем поднимают туловище немного кверху, и нижняя ручка самостоятельно выходит над промежностью. Головка рождается самостоятельно или с помощью приема Морисо-Левре. В последнем случае после рождения ручек младенца “сажают верхи” на предплечье руки, одноименной с позицией (при первой позиции – на левое предплечье, при второй позиции – на правое), вводят указательный палец этой руки в рот младенца, который обычно обратный к правой или левой стенке таза, и осторожно прижимают подбородок к груди. Вилообразно согнутыми указательным и средним пальцами второй руки, положенными по сторонам шеи на плече младенца, вытягивают головку в направлении родильного канала (ведущей оси таза). Тракции нужно делать сначала слегка горизонтально, чтобы подзатылочная ямка подошла под лобковую дугу, а затем вверх в вертикальном направлении. Лучше, если помощник при этом нажимает (осторожно!) на головку сверху над лоном.

Рисунок 6.5. Ручная помощь за методом Цовъянова при чистом ягодичном предлежании.

 

Не следует применять слишком большую силу, иначе есть риск травмы черепа и шейного отдела позвоночника плода. Когда подзатылочная ямка подошла под лобковую дугу и рот появился в половой щели, туловище плода поднимают вверх и над промежностью выводят подбородок, личико, лоб и темя, отсасывая слизь из его носа и ротоглотки. Головка только тогда должна выкатываться над промежностью, когда подзатылочная ямка ее установится под лобковой дугой. В этом случае наибольший размер прорезанияголовки будет малым или средним косым (9-10 см). Иначе, если в лобковую дугу упирается затылок, головка будет прорезываться своим большим косым размером, затылочно-подбородным (13 см).

При смешанных ягодичных и ножных предлежаниях методика Цовъянова заключается в том, чтобы предотвратить выпадение ножек с влагалища до полного раскрытия зева. Для этого внешние половые органы укрывают стерильной пеленкой и плотно приставленной к ним ладонью задерживают ножки в вагіні. При этом плод, продвигаясь родильным каналом, достаточно сильно жмет на нервное крестцовое сплетение, усиливая сократительную и родовую деятельность, в результате чего достигается полное раскрытие шейки матки; степень раскрытия маточного зева определяется на основании данных предыдущего влагалищного исследования, силы напряжения промежности и вульвы появления зияния отверстия прямой кишки и высоты стояния ретракционного кольца.

Противодействие, которое делает ладонь вступающей предлежащей части плода, ведет к разтяжению промежности и широкому раскрытию половой щели роженицы, при этом ножки плода, невзирая на противодействие их продвижению, начинают выступать. Дальше роды ведут, как при чистом ягодичном предлежании.

Для распознавания ножных предлежаний следует уметь отличать ручку плода от ножки (Табл. 6.2).

         Копчик и межъягодичная борозда – самые характерные сравнительные признаки ягодичного предлежания. За размещением копчика и направлением межъягодичной борозды можно определить позицию и вид, Если, например, копчик размещен дело назад, межъягодичная борозда – в правом косом размере, это будет вторая позиция, задний вид и тому подобное.

Задний вид тазовых предлежаний является серьезным осложнением для рождения следующей головки. Если не выполняют кесарей рассечение, в этих случаях с самого начала

Таблица 6. 2 Сравнительные признаки ручки и ножки плода прорезания ягодиц, пока головка и часть туловища находятся еще в полости матки, прибегают к переводу заднего вида в передней, возвращая туловище спинкой заранее.

 

Если рождена ножка пальчиками обратная заранее, то, обхватив голень рукой, потягивают ножку вниз и одновременно осторожно возвращают ее в сторону большого пальца. При таком приеме вторая ягодица вместе со второй ножкой идет в крестцовую впадину и легко происходит переход заднего вида в передней. При чистом ягодичном предлежании в таких случаях нужно, как только ягодицы будут прорезываться, слегка вращать их так, чтобы крестцы вернулись или вправо вверх, или влево вверх, в зависимости от позиции. Начинать отмеченный прием после рождения туловища уже бывает поздно, потому что головка на это время вступила во вход таза.

      Полная экстракция плода проводится очень редко при его дистрессе и невозможности выполнения кесаревого сечения.

Роженице впрыскивают под кожу 1 мл сернокислого атропина (1:1000). Младенца берут за ягодицы и очень осторожно делают тракции вниз, пока не выйдет нижний угол лопатки. При таком форсированном вытягивании часто закидываются ручки, и их придется искусственно освобождать. Для этого одной рукой захватывают младенца за концы ножек и немного поднимают вверх и в сторону; указательным и средним пальцами второй руки заходят по задней стенке влагалища со стороны спинки, идут по плечу и, при достижении локтевого изгиба, осторожно проводят предплечью по лицу младенца (умывают личико). После этого ножки перехватывают во вторую руку и одновременно возвращают туловище в сторону животика так, чтобы плечо, которое было до этого под симфизом, очутилось внизу, и тогда со стороны промежности таким же способом освобождают вторую заброшенную ручку. Как правило, заброшенные ручки освобождают всегда сбоку промежности, где легче сделать. Попытка освободить ручку со стороны лобкового сочленения может привести к перелому плеча или предплечья. Освободив ручки, головку вытягивают с помощью приема Морисо-Левре. Иногда при быстром вытягивании туловища шея плода может быть обхвачена внешним зевом шейки матки, который сократился. В таких случаях не следует спешить, нужно немедленно дать роженице наркоз и потом начинать вытягивать головку. Ожидание может длиться не больше 3-4 минут. При мертвом плоде делают перфорацию следующей головки, после чего объем ее значительно уменьшается и ее легко вытягивать.

Раньше при необходимости быстрого родоразрешения к прорезанию нижней части туловища плода (преждевременное отслаивание плаценты, дистрес плода) использовалась также методика вытягивания плода за паховый изгиб. В современном акушерстве с целью снижения перинатальный! заболеваемости и смертности в этих случаях выполняют кесарей рассечение. Методика этой операции заключается в следующих моментах. После дезинфекции внешних половых органов и рук оперирующего, правой рукой разводят половые губы, а левой рукой входят в влагалище. Проникнув указательным пальцем в паховый изгиб младенца, осторожно вытягивают его в направлении оси родильного канала. Нужно, чтобы палец лежал на паховом изгибе, а не жал на него своим концом. Ягодицы выводят настолько, чтобы можно было второй пах захватить пальцем второй руки.

Анестезия не назначается к рождению плода к пупку; потом возможно использования пудендального блока и инфильтрационной анестезии промежности. Для обезбаливания дают вдыхать закис азоту с кислородом. Эпидуральная анестезия не показана. Если возникает необходимость в общей анестезии, вводят тиопентал с мускульными релаксантами и поддерживают аналгезию закисью азота.

Внутренний поворот плода на ножку теперь используется лишь в крайних случаях (например, при выпадении пуповины второго плода после рождения первого плода).

Рукой, введенной в полость матки, отыскивают и захватывают ножку плода. Чтобы ошибочно не захватить ручку, нужно, не спеша, идти рукой по туловищу плода к ягодицам, потом опуститься по бедру и голени и захватить стопу. В то же время проводится трансабдоминальное давление на ягодицы плода с целью продвижения их вниз.

Лицевое предлежание характеризуется гиперэкстензией (максимальным разгибанием) головки плода так, что затылок является прижатым к спинке, а подбородок является ведущей точкой. Частота лицевого предлежания составляет около 1:1200 родов.

При всех вариантах разгибания головки (лицевое, лобное, переднеголовное предлежание), как правило, в последующем механизме ее прохождения, создается задний вид. Объясняется это до некоторой степени тем, что затылок в этих случаях является наиболее выступающей частью головки; затылочная часть при вращениях головки наталкивается на сопротивление со стороны передней стенки таза; назад же, в сторону свободной крестцовой впадины, вращения затылком происходит значительно легче.

Этиология. Разогнуты положения головки встречаются при сужении таза (особенно тазового входа – платипелоидный, плоский газ); больших размерах плода или его головки (гидроцефалия); перерастянутой брюшной стенке у многородящих женщин, опухолях таза, что мешают сгибанию, нормальному вставлению и продвижению головки. В крайних случаях при вставлении головки во вход малого таза при обвивке шеи пуповиной могут образовываться разогнутые положения. Лицевое предлежание наблюдается также при аненцефалии плода.

      Диагностика.

При абдоминальном исследовании затылок плода выпирается сбоку над лобковыми костями. Между затылком и спинкой замечается углубление.

Рисунок 6.6. Лицевое предлежание (максимальное разгибание головки), подбородок возвращено к крестцам (передний вид). Влагалищные роды невозможны, если не состоится поворот подбородка заранее, к симфизу.

 

При пальпации боковых стенок матки не прощупывается спинка; с противоположной к затылку стороны прощупываются мелкие части плода. При влагалищном исследовании, чтобы отличить лицевое предлежание от ягодичного, важно помнить, что анус плода всегда лежит на линии ягодичных бугров; в роте нащупываются края челюстей.

        Механизм родов состоит из кардинальных движений, подобных таким при затылочном лежании переда. Разгибание образуется в родах в результате приспособления тела плода к разогнутой головке. В течение внутренней ротации лицо должно вернуться подбородкам под симфиз (задний вид лицевого предлежания). При небольших размерах плода родоразрешение может быть неосложненным. Если подбородок вращается к крестцам (передний вид), влагалищные роды являются невозможными (Рис. 6.6).

        Ведение родов при небольших размерах плода, отсутствию его дистресса, нормальной емкости таза может быть консервативным. Проводят внешний мониторинг сердечной деятельности плода. Но, учитывая, что при доношенной беременности лицевое предлежание чаще встречается при некоторой степени сужения таза, чаще преимущество предоставляют кесаревому сечению.

     Лобное предлежание встречается в 0,05 % случаев. Причины его образования подобны таковым при лицевом предлежании. Во вход малого таза вступает часть головки между глазницами и углом большого (переднего) темечка, то есть затылочноно-подбородный диаметр (diameter suboccipitomentalis) (Рис. 6.7). Этот размер головки равняется 13,5 см и является наиболее неблагоприятным для ее вставления.

 

Рисунок 6.7. Лобное предлежание (средняя степень разгибания головки).

 

Головка плода находится в средней позиции между сгибанием (затылочное положение) и разгибанием (лицевое положение). Лишь в случаях, когда головка плода является маленькой, а таз очень широким, вставление и последующее опущение головки будет проходить в таком предлежании.

      Диагностика.

При внешнем акушерском исследовании (абдоминальной пальпации) затылок и подбородок обычно легко пальпируются. При влагалищном исследовании определяют лобный шов, который стоит в поперечном размере входа. Продвигая палец по лобному шву, при исследовании им по одну сторону достигают глазниц и корня носа, по второй – угла большого темечка. Ни рота, ни подбородка палец не достигает; в другом случае это будет лицевое предлежание.

     Механизм родов зависит от размеров плода. При очень маленьком плоде и широком тазе роды проходят легко. В большинстве случаев головка, вставляясь в таз, разгибается к лицевому предлежанию, чтобы войти во вход таза меньшим размером (diameter occipitomentalis). Если такого разгибания не возникает, при обычных размерах плода и таза влагалищные роды не возможны.

       Ведение родов подобно такому при лицевом предлежании. При любой остановке родов или дистрессе плода выполняют кесарево сечение.

Выделяют также переднеголовное предлежание, при котором наблюдается наименьшая степень разгибания головки (в сравнении с лицевым и лобным предлежанием). Диагностика переднеголовного предлежания возможна при влагалищном исследовании. Самым низким пунктом головки в этом случае будет большое темечко, которое остается ведущей точкой в родах.

Сравнительный механизм родов при переднеголовном предлежании по сравнению с персистирующим задним видом затылочного предлежания приведенный в таблице 6.3.

     Ведение родов проводится по тем же принципам, что и при других разогнутых предлежаниях.

    При переднеголовном предлежании при платипелоидном (плоскому) или андроидном тазе может образовываться низкое поперечное стояние головки в полости таза. Такая аномалия может встречаться и при затылочном предлежании; в этом случае ее еще называют персистуючою поперечной затылочной позицией. Головка, продвигаясь через родильный канал, не сделала вращения и дошла до тазового дна в том же положении, в котором вступила во вход таза. В таких случаях свой окончательный поворот головка делает лишь в тазовом выходе, почему способствует сопротивление мышц тазового дна и в первую очередь сопротивление мышцы, которая поднимает задний проход (m. levator ani). При длительном низком поперечном стоянии стреловидного шва в результате гипотонической дисфункции матки и отсутствия диспропорции между головкой и тазом применяют введение раствора окситоцина или налагают акушерские щипцы. При андроидном тазе наложение щипцов может быть неэффективным и опасным для жизни матери и плода, что требует выполнения  кесаревого сечения.

      Поперечное положение плода встречается в 0,3-0,4 % родов. Плечики плода в этом случае обычно находятся над тазовым входом, головка лежит в одном из подвздошных участков, ягодицы – в противоположной. Это состояние называют также плечевым, или акромиальным предлежанием. Позиция плода в данном случае определяется по размещению головки плода: если она лежит в левой подвздошной ямке – это будет И позиция, если в правой – II позиция. За предлежащим плечом легко можно определить позицию и вид данного поперечного положения: головка лежит на той стороне, где защелкивающийся подмышечная впадина. Положение ключицы и лопатки, в зависимости от того, которое лежит заранее и что назад, определяет вид. Да, например, если подмышечная впадина защелкивающийся вправо и спереди прощупывается лопатка, это вторая позиция, передний вид.

    Этиология.

Образованию поперечного положения плода способствуют:

1) необычная релаксация брюшной стенки при высоком паритете;

2) недоношеность плода;

3) предлежание плаценты;

4) аномалии матки;

5) сужение таза.

Диагностика базируется на данных абдоминального (негативные 3-й и 4-й приемы Леопольда) и влагалищного исследования, ультрасонографии. Плечико при влагалищном исследовании отличают от ягодицы по следующим признакам: оно имеет подмышечную впадину, можно прощупать ключицу, лопатку и “междуреберные решетки”.

Ведение родов. Спонтанные роды при зрелом плоде в таком положении невозможны. Перед началом родов при интактных плодных оболочках может быть проведен внешний поворот на головку. При неудаче выполняют плановое кесарево сечение.

 

Таблица 6.3 Сравнительный механизм родов при заднем виде затылочного предлежания и переднеголовном предлежании

 

Риск для матери при поперечном положении плода обусловлен возможностью сопутствующих осложнений:

1) предлежанием плаценты;

2) выпадением пуповины;

3) оперативным вмешательством;

4) вероятностью сепсиса после разрыва оболочек и выпадения ручки во влагалище.

 Риск для плода связан с возможностью его незрелости, выпадения пуповины и травмы.

    Сложные предлежания – образуются в случаях, когда головка плода не полностью занимает тазовый вход, и часто характеризуются предлежанием конечностей плода. В большинстве случаев предлежащая ручка не влияет на механизм родов, которые следует проводить под постоянным мониторингом ЧСС плода и сократительной деятельности матки. В случае дистресу плода или дисфункции матки выполняют кесарей рассечение.

Перинатальные потери связаны с преждевременными родами, выпадением пуповины, травматическими акушерскими процедурами.

Персистирующий задний вид. В 10 % случаев спонтанная ротация головки плода в передний вид не возникает, что часто связано с сужением поперечного диаметра узкой части малого таза. Биомеханизм родов в заднем виде затылочного предлежания по сравнению с переднеголовным предлежанием (также задним видом) представлен в таблице 6.3.

Проводится постоянный мониторинг состояния плода. В большинстве случаев роды проходят спонтанно без больших трудностей.

 

Возможности влагалищного родоразрешения включают:

1) ожидание спонтанного родоразрешения;

2) наложение акушерских щипцов.

 

Макросомия плода (масса тела >4000 г) встречается в 5,3 % случаев ( но > 4500 г – лишь в 0,4 %) и может быть обусловлена несколькими факторами или их комбинациями:

•    большими размерами родителей, особенно матери

•    высоким паритетом

•    сахарным диабетом матери

•    ожирением матери

•    пролонгированной беременностью

•    рождением детей массой > 4000 г.

 

Дистоция при макросомии может возникать не только благодаря большим размерам головки, но и ее большей твердостью и меньшей способностью ее к конфигурации. Кроме того, даже плечики крупного плода могут задерживаться в выходе таза, что получило название дистоции плечиков.

Диагностика макросомии базируется на данных клинического и ультрасонографіческого обследования. При ультразвуковой фетометрии определяют увеличение размеров головки, груди и живота плода.

Дистоция плечиков часто сопровождает макросомию плода. После рождения головки пуповина сдавливается, что может привести к асфиксии плода. Частота дистоции плечиков повышается при пролонгации или задержке II стадии родов.

 Дистоция плечиков не может быть точно предусмотренной. Потому важным вопросом является выработка четких принципов ведения родов с этим осложнением.

     Ведение родов.

Уменьшение времени между рождением головки и рождением плечиков имеет жизненное значение для плода. Неосторожные тракції или ротация головки с целью освобождения плечиков может привести к серьезным повреждениям новорожденного.

 

В случае дистоции плечиков немедленно внедряют:

•    адекватную анестезию;

•    выполняют широкую медиолатеральную эпизиотомию;

•    отсасывают содержание носа и ротоглотки плода;

•    освобождают переднее плечико с помощью нажатия над симфизом;

•    при неэффективности максимально пригибают бедра матери к ее животу, немного увеличивая размер выхода таза (способ McRoberts);

•    при неэффективности освобождают заднее плечико (ведут руку за заднее плечико к лопатке и направляют его вращательным движением к симфизу, пытаясь перевести его в переднее плечико (за Woods); в течение вращения и перевода  плечевого пояса  в косую позицию заднее плечико обычно рождается) (Рис. 6.8)

•    в исключительных случаях, если ничего не помогает, можно попробовать согнуть головку и направлять ее назад, к матке;

•    в крайнем случае выполняют преднамеренный перелом ключицы плода.

 

 

Рисунок 6. 8. Ручная помощь рождению задней ручки путем ротации плечевого пояса плода с целью перевода задней ручки

в переднюю при дистоции плечиков.

 

      Дистоция плечиков сопровождается повышенным риском перелома ключицы, паралича Ерба, асфиксии, смерти плода, травм родильных путей матери и атонических послеродовых кровотечений. В послеродовом периоде проводится антибиотикопрофилактика в связи с возможностью развития инфекционных осложнений.

         Гидроцефалия плода как причина дистоции.

Гидроцефалия встречается с частоты 1:2000 плодов, составляет 12 % случаев всех тяжелых прирожденных изъянов развития и часто комбинируется с другими изъянами (в 1/3 случая из spina bifida). В 1/3 случая spina bifida встречаются ягодичные предлежания. Гидроцефалия всегда сопровождается значительной диспропорцией с тазом матери и тяжелой дистоцией.

       Диагностика.

Толщина абдоминальной стенки матери не позволяет обнаруживать гидроцефалию. Но сердцебиение плода часто выслушивается выше пупка, который вызывает сомнения относительно ягодичного предлежания. При влагалищном исследовании можно обнаружить расширение швов и темечек головки плода. Решающий диагноз относится при ультрасонографическом исследовании, где определяются размеры боковых желудочков мозга в сравнении из бипариетальным диаметром головки плода.

Ведение родов. Для уменьшения размера головки выполняют аспирацию жидкости из желудочков мозга плода трансабдоминальным или влагалищным путем; потом проводят влагалищное родоразрешение.

Тяжелым осложнениям может быть разрыл матки в родах при перерозтягненні головкой плода нижнего маточного сегмента и тяжелой диспропорции с тазом матери.

Увеличение живота плода как причина дистоции. Увеличение живота плода может возникать в результате расширения его мочевого пузыря, асцита, увеличения размеров почек или печенки, отека плода. Все эти причины должны быть обнаруженные при ультразвуковом исследовании.

Ведение. Если увеличение живота не было диагностировано к рождению головки, через брюшную стенку матки длинной широкой иглой проводят пункцию брюшной стенки плода и забирают жидкость из его мочевого пузыря или брюшной полости.

       При диагностике значительно расширенного живота плода к родоразрешению, избирается решение относительно возможности кесаревого сечения.

Сросшиеся двойни. При дородовой диагностике этого осложнения преимущество предоставляется кесаревому сечению. Влагалищное родоразрешение возможно при преждевременных родах.

       Дистоция при аномалиях костного таза. Любое сужение таза уменьшает его вместимость и может вызывать дистоцию в течение родов. Сужения таза могут быть разделены на такие группы:

1.   Сужение входа в таз

2.  Сужение полости таза

3.  Сужение выхода из таза

4.   Общее сужение таза (комбинация всех три характеристик).

Сужение входа в таз диагностируется при уменьшении прямого диаметра <10 см или поперечного диаметра <12 см. Размер прямого диаметра входа можно определить с помощью измерения диагональной кон’югати (последняя большая на 1,5 см). Следовательно, сужения входа в таз определяют при уменьшении диагональной кон’югати <11,5 см. Форма тазового входа (классификация Caldwell-Moloy) является важной детермінантою адекватностью размеров таза.

Отсутствие вставления головки плода в таз не всегда характеризует невозможность вагинального родоразрешения. Диспропорция может возникать и при вставленной головке. Потому важное значение имеет измерение бипариетального диаметра и окружности головки при ультрасонографии.

Сужение тазового входа является частой причиной образования аномальных предлежаний плода. Да, лицевые и плечевые предлежания при сужении входа в таз встречаются в 3 разы чаще, выпадение пуповины или конечностей плода – в 4-6 раз чаще, чем при нормальном тазе. В норме у первородящих женщин при доношенной беременности головка плода обычно опускается и вставляется во вход таза перед началом родов. При значительном сужении тазового входа вставления головки не возникает к началу и, иногда, в течение родов.

При значительной степени сужения таза, которое не позволяет головке плода легко войти во вход, спонтанные влагалищные роды могут быть длительными и сопровождаться тяжелыми последствиями для матери и плода или невозможными.

       Аномалии дилатации шейки.

В норме дилятація шейки возникает в результате гидростатического давления при целых плодных оболочках, а после их разрыва – благодаря прямому давлению предлежащей части на шейку. При суженном тазе, когда головка задерживается в тазовом входе, сила сокращений матки направляется на плодные оболочки.

После разрыва оболочек отсутствие давления головки плода на шейку матки приводит к уменьшению эффективности маточных сокращений. При сужении таза, которое делает невозможными влагалищные роды, очень редко достигается прогресс в розкрытии шейки матки. Следовательно, способность шейки матки к дилятації имеет прогностическое значение.

 

        Угроза разрыва матки.

          Сильное утончение и розтягнення нижнего сегмента матки при диспропорции между тазом матери и головкой плода может привести к образованию так называемого патологического ретракціиного кольца на матке в поперечном или косом направлении, между симфизом и пупком, который нуждается в немедленном прекращении родовой деятельности и выполнении кесаревого сечения. В современном акушерстве такое состояние случается очень редко.

Угроза образования фистул. При длинном стоянии головки в одной плоскости таза мягкие ткани родильного канала между головкой и стенкой таза подлежат сильному длительному давлению. При нарушении кровоснабжения этих тканей в них могут возникать некротические изменения, что приводит к образованию везико-влагалищных, везикоцервикальных и ректовагинальных фистул.

Инфекция в родах есть шшою серьезной опасностью, особенно при длительных родах после разрыва плодных оболочек; многочисленных влагалищных исследований и внутриматочных манипуляций.

        Влияние на плод. При длительности родов > 20 часов, или длительности II стадии родов > 3 часов наблюдается достоверный рост перинатальной смертности. При раннем разрыве плодных оболочек повышается частота внутриматочной инфекции, которая может приводить к неонатальной заболеваемости и смертности.

       Конфигурация головки образуется при прохождении ее через костное кольцо родильного канала в результате подвижной костей черепа плода.

     Смещение костей головки плода возникает под давлением сильных маточных сокращений в участке больших швов. Этот процесс может уменьшать бипариетальный диаметр на 0,5 см без повреждения мозга плода. Но при большей степени смещения костей черепа плода вероятность интракраниальной травмы растет. Переломы черепа являются жидким осложнением при спонтанных родах; частота их может расти при применении акушерских щипцов.

Родильная опухоль, образуется на головке плода в результате ее длительного прохождения через суженные размеры таза и представляет собой отек подкожной клетчатки в результате затрудненного оттека крови и лимфы. Большая родильная опухоль может достигать тазового дна в то время, как сама головка плода будет едва вставленной. Если это состояние не будет распознанный, неопытный врач может предпринимать преждевременные действия, даже ошибочно наложить акушерские щипцы. Обычно родильная опухоль исчезает через несколько дней после родоразрешения.

Кефалогематома головки плода возникает в результате отслаивания надкостницы с кровоизлиянием между ним и костью черепа. Кефалогематома, в отличие от родильной опухоли, не переходит за черепной шов; родильная опухоль может охватывать две и даже трое черепных костей.

      Выпадение пуповины возникает в результате отсутствия соответствующего контакта между предлежащей частью и тазовым входом.

       Ведение пациенток с сужением тазового входа заключается в определении прогноза относительно безопасного влагалищного родоразрешения. Если безопасность для матери и плода не может быть гарантированной, следует выполнять кесарей рассечение.

         Прогноз относительно успешного влагалищного родоразрешения при сужении прямого размера входа в таз < 9 см является почти безнадежными. При величине прямого размера входа в таз около 10 см, прогноз относительно влагалищных родов будет зависите от следующих факторов:

•    предлежание плода (только затылочное имеет добрый прогноз)

•    размеров плода

•    формы тазового входа

•    успешного раскрытия шейки матки

•    выражен асинклитизм и значительное смещение костей головки плода является прогностически неблагоприятными признаками результатов предыдущих родов, массы рожденных детей

•    успешному влагалищному родоразрешению будут препятствовать состояния, при которых наблюдается нарушение маточно-плацентарного кровотока.

        Сужение полости малого таза не может быть точно установленным, как сужение тазового входа, но прогностическим признаком является уменьшение міжспінального (поперечного размера узкой части полости таза) диаметра < 10 см. При уменьшении последнего к < 9 см полость таза является значительно суженной. Выраженность дистонии будет зависеть как от степени сужения таза, так и от размеров плода.

      Диагностика.

 При влагалищном исследовании наблюдаются выступающие ягодичные ости, смещения стенок таза, плоская крестцово-ягодичная западина.

Ведение родов и прогноз. При ведении родов, усложненных сужением полости таза, основная проблема заключается в возможности сокращений матки “протолкнуть” біпарієтальний диаметр головки через потенциальную интерспинальную обструкцию.

Лишь в том случае, когда головка опустилась так, что начинает растягивать промежность и визуализируется затылок плода, можно быть уверенным, что она прошла через обструкцию. Из этого момента становится возможным наложение акушерских щипцов. Сильное давление на дно матки не должно использоваться для форсирования прохождения головки через обструкцию.

Сужение полости таза есть, возможно, чаще, чем сужение входа. Это осложнение является причиной задержки продвижения головки в узкой части полости таза, что связано с увеличением случаев сложного наложения средних (полостных) щипцов и выполнения кесаревого сечения.

Сужение выхода таза встречается в 0,9 % першовагітних и определяется при уменьшении межтуберального диаметра к < 8 см. Короткий межту-беральний диаметр (поперечный размер вихода таза) с сопутствующим сужением переднего треугольника при сужении подлобкового угла способствуют отклонению головки плода от симфиза. Возможность родоразрешения в таком случае зависит от размеров заднего треугольника, и, точнее, от величины межтуберального и заднего сагитального диаметров выхода таза.

Сужение выхода таза может вызывать дистоцию не столько самостоятельно, сколько в комбинации, с сужением полости таза. Изолированное сужение выхода таза встречается редко.

Даже если диспропорция между размерами головки и выхода таза не является значительной, она может способствовать возникновению разрыва промежности. Чем более выраженным является сужение подлобкового угла, тем более головка плода будет отклоняться от симфиза.

Общее сужение таза характеризуется сужением всех частей тазового канала. Роды не заканчиваются быстро после продвижения головки в тазовый вход. Пролонгация родов часто связана не только с затрудненным продвижением головки через суженные диаметры таза, но и с нарушением спонтанных маточных сокращений, что часто сопровождает такую аномалию.

       Переломы таза при беременности встречаются при автомобильных травмах. Двусторонний перелом лобковых ветвей может приводить к уменьшению вместимости таза в результате образования костного мозоля или неправильного срастания.

      

Дистоция при аномалиях мягких тканей родильного канала.

Аномалии вульвы.

Частичная атрезия вульви возникает в результате срастаний или рубцов после перенесенных операций, травм и инфекций. Эти осложнения утрудняют влагалищное родоразрешение даже при проведении эпизиотомии или повторном разрыве. Разрастание кондилом вульви также может быть механическим препятствованием для спонтанных родов.

Аномалии вагины.

Продольная перегородка влагалища может быть полной (от вульвы к шейке) или (более часто) неполной и находиться в верхней или нижней части родильного канала. Такая аномалия может быть связана с другими изъянами развития репродуктивной и мочевыводящей систем. Полная влагалищная перегородка редко является причиной дистоции, потому что половина вагіни, через которую продвигается плод, может достаточно расширяться. Неполная перегородка может мешать продвижению головки или ягодиц и в зависимости от ее толщины может быть разорвана и повлечь кровотечение.

       Атрезия влагалища может быть следствием травм, повреждений, воспалительных процессов и варьировать в разных степенях. В большинстве случаев обструкция уменьшается благодаря давлению предлежащей части; в некоторых случаях становится необходимым ручное вмешательство, гидростатическое расширение или разрез. В тяжелых случаях атрезии, если дилятація является невозможной, в начале родов выполняют кесарей рассечение.

Жидкими причинами дистоции могут быть опухоли влагалища (фиброма, рак и саркома), что происходят из влагалищных стенок или смежных структур.

     

Аномалии шейки матки.

Цервикальний рубцовый стеноз может возникать после каутеризации или тяжелых родов со следующей инфекцией и значительной деструкцией тканей шейки матки. Например, дистоция шейки может развиваться в результате ее конизации. Криотерапия и лазерная терапия содействуют развитию стеноза в меньшей степени.

Обычно в результате смягчения тканей в течение беременности, стеноз постепенно уменьшается. Но в жидких случаях он может быть таким сильным, что делает невозможной дилятацію шейки, которая нуждается в абдоминальном родоразрешении.

Рак шейки матки может вызывать дистоцию при инфильтрации шейки и требует родоразрешение путем кесаревого сечения со следующим лечением рака.

    

Миома матки.

Миомы в течение беременности и послеродового периода могут подлежать “красной” дегенерации (карнификации) в результате образования геморрагических инфарктов. Симптомами этого осложнения будут локальная боль, чувствительность при пальпации и иногда небольшое повышение температуры; умеренный и иногда небольшое повышение температуры; умеренный лейкоцитоз. Воспаление прилегающей брюшины возникает редко. Инфаркты иногда являются сложными для диагностики и нуждаются в дифференциации с аппендицитом, отслаиванием плаценты, торсією опухолей (кист) яичников, камнем мочеточника и пиелонефритом. Ультрасонография обычно помогает определить диагноз. Лечение включает назначение анальгетиков. В большинстве случаев симптомы исчезают через несколько дней. Обычно малые миомы не влекут осложнений в течение беременности.

         После родов, усложненных развитием метрита, септического аборта, миома может инфицироваться, особенно при ее локализации в участке вживления плаценты.

         По последним данным, лишь около половины всех миом значительно изменяет свои размеры в течение беременности. Важность этого наблюдения заключается в том, что рост миомы в течение беременности не может быть предусмотренным.

При многочисленных миомах повышается риск аномального предлежания плода и преждевременных родов. При прямом контакте плаценты с миомой нередко есть случаи маточных кровотечений, спонтанных абортов, преждевременных родов, задержки развития плода, чего почти не бывает при локализации плаценты в отдалении от миомы.

    Миома шейки матки или нижнего маточного сегмента может вызывать обструкцию в родах и прижиматься головкой плода. В таком случае обычно выполняют кесарей рассечение.

    Миомэктомия в течение беременности является ограниченной и выполняется лишь при локализации миомы в линии разреза при кесаревом сечении или в случаях “миомы на ножке”, когда “ножка” легко может быть перетискана и перевязана. Перекрут “миомы на ножке” вызывает сильную боль и некроз опухоли, которая является показанием для миомэктомии. В большинстве случаев миома не должна удаляться в течение беременности и родоразрешения в связи с развитием профузної кровотечения. Обычно возникает заметная инволюция миомы после родоразрешения.

      Опухоли яичников. Доброкачественные опухоли яичников могут быть серьезным осложнениям беременности в связи с возможностью их перекруту; создание препятствований для влагалищного родоразрешения и осложнений в послеродовом периоде.

    Наиболее частыми являются кисты, которые могут перекручиваться, обычно в И триместре беременности. В результате перекруту, спонтанных родов или в течение хирургических манипуляций может возникать разрыл кисты с излиянием ее содержания в брюшную полость. Если опухоль блокирует таз, может возникнуть разрыл матки; опухоль может быть вдавлена во влагалище, прямую кишку или ректовагинальную перегородку.

       Овариальные опухоли у беременных часто не диагностируются; для избежания этой ошибки всегда следует проводить внимательное влагалищное исследование. Если опухоль яичника размещается за пределами полости таза, ее диагностика при физическом обследовании утруждается. Определению диагноза помогает ультрасонографіческое обследование.

    Наилучшим временами для лапаротомии есть четвертый месяц беременности. Если опухоль диагностирована во второй половине беременности, лапаротомию выполняют при достижении зрелости плода или после родоразрешения. Вопрос относительно метода родоразрешения вариируется в зависимости от локализации опухоли. Если последняя вдавлена в таз, выполняют кесарей рассечение и удаляют опухоль. В другом случае проводят влагалищное родоразрешение, удаление опухоли выполняют после родов.

        Рак яичников является жидким осложнением беременности. Если рак оказывается при лапаротомии, лечение не отличается от такого у небеременных женщин. В жидких случаях опухоль может быть устранена и беременность продолжается еще в течение нескольких недель до родоразрешения жизнеспособным плодом. Во всех случаях выполняется кесарей рассечение; решение относительно последующей хирургической и химиотерапии базируется на результатах клинического и гистологического опыта.

      Другие причины обструкции таза. Перерастянутый мочевой пузырь замедляет роды, потому необходимо его своевременное опорожнение в течение первого периода родов.

    Тазовая эктопическая почка является жидкой аномалией, которая может осложнять беременность. Трансплантированая почка обычно размещается в тазе; она может блокировать родильный канал и повреждаться в течение продвижения плода. Большинство женщин с эктопической почкой имеют неосложненные спонтанные роды, но при трансплантированной почке безопаснее будет кесарево сечение.