АРТЕРИАЛЬНАЯ гипертЕНЗИЯ
В соответствии с международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра артериальная гипертония рассматривается как группа разнородных заболеваний, характеризующихся повышением артериального давления:
Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (код I 10 – I 15):
– I 10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия;
– I 11 – Гипертензивная болезнь сердца (артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца);
– I 11.0 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью;
– I 13 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек;
– I 13.0 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью;
– I 13.2 – Гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественные поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью;
К данной группе относятся также заболевания, которые не включаются в настоящий протокол ведения больных:
– I 15 – Вторичная гипертензия;
– I 15.0 – Реноваскулярная гипертензия;
– I 15.1 – Гипертензия вторичная по отношению к другим поражения почек;
– I 15.2 – Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям;
– I 15.8 – Другая вторичная гипертензия;
– I 15.9 – Вторичная гипертензия не уточненная.
Настоящим протоколом определен спектр диагностических и лечебных вмешательств, оказываемых больным эссенциальной артериальной гипертонией (гипертонической болезнью), объединенных следующими моделями:
– первичная диагностика артериальной гипертонии;
– ведение больного артериальной гипертонией стабильного течения (без гипертонических кризов), неосложненной (I стадия);
– ведение больного артериальной гипертонией стабильного течения (без гипертонических кризов), осложненной поражением органов мишеней или наличием сопутствующих заболеваний (II или III стадия);
– ведение больного с синдромом неосложненного гипертонического криза.
Клиническая картина артериальной гипертонии
Течение артериальной гипертонии часто бессимптомное. Однако больных могут беспокоить симптомы, которые отчасти связаны с повышенным артериальным давлением: головная боль, усиливающаяся в вечерние часы, мелькание мушек перед глазами, боли в левой половине грудной клетки, в области сердца, часто ноющие, давящие, достаточно длительные, одышка при физической нагрузке и в покое, ощущение сердцебиения или перебоев. Появление клинической симптоматики может быть связано также с развитием осложнений:
– цереброваскулярные нарушения: гипертоническая энцефалопатия, инсульт (ишемический, геморрагический), преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака);
– поражения сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, гипертрофия миокарда, диастолическая дисфункция, нарушения ритма и проводимости;
– поражения почек: почечная недостаточность;
– сосудистые осложнения: атеросклеротическое повреждение аорты, ее ветвей (сонной, подвздошной), периферических сосудов нижних конечностей с клиническими синдромами: расслоения аневризмы аорты, синдрома перемежающейся хромоты;
– поражение сосудов сетчатки (ретинопатия), прогрессирующая параллельно тяжести основного заболевания и при злокачественном течении артериальной гипертонии, заканчивающаяся отслойкой сетчатки и слепотой.
Гипертонический криз имеет относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов) и характеризуется кардиальными (сердцебиение, боли в области сердца), церебральными (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативными (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомами.
Выделяют пациентов с преобладанием вегетативных проявлений гипертонического криза. В этой группе преобладают пациенты молодого возраста, у которых ведущим клиническим синдромом является один или несколько следующих признаков: возбуждение, чувство страха, ощущение нехватки воздуха, дрожь во всем теле, сухость во рту, учащенное мочеиспускание. Для таких пациентов характерны гиперемия лица, тахикардия и гипергидроз.
Общие подходы к диагностике артериальной гипертонии
На этапе первичной диагностики необходимо оценить наличие других, чем артериальная гипертония факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, наличие и степень повреждения органов-мишеней, выявить осложнения артериальной гипертонии, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Необходимо получить также данные о семейном характере артериальной гипертонии, о наличии сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний почек. Следует установить наличие личностных и психологических особенностей, которые могут влиять на течение артериальной гипертонии, а в дальнейшем – на приверженность пациента к лечению.
Артериальную гипертонию диагностируют при выявлении повышенных цифр систолического артериального давления равных
При получении различных значений артериального давления на разных руках в расчет берут более высокие значения и дальнейший контроль, как правило, проводят на руке с максимальным уровнем артериального давления.
При сборе анамнеза и жалоб необходимо определить длительность существования артериальной гипертонии, уровни повышения артериального давления, характер течения заболевания (наличие в анамнезе гипертонических кризов), результаты применявшегося ранее лечения. Важно также получить сведения о ранее проводившемся обследовании, наличии у пациента поражения органов-мишеней, состояний, сочетанных (ассоциированных) с артериальной гипертонией, и сопутствующих заболеваний.
Физикальное обследование должно быть направлено на выявления признаков, свидетельствующих о наличии заболеваний, при которых повышенное артериальное давление носит вторичный характер (в этом случае пересматривают принадлежность больного к данному Протоколу), а также признаков, указывающих на наличие поражения органов-мишеней и сочетанных с артериальной гипертонией заболеваний.
Выявленные при осмотре цианоз, отеки могут являться признаком сердечной недостаточности. Наличие гирсутизма, акне, ожирения, стрий на животе может служить указанием на болезнь или синдром Иценко-Кушинга. Наличия патологической пульсации в области сердца может указывать на аневризму левого желудочка или порока сердца, в области шейных, межреберных артерий – на врожденные аневризмы, коарктацию аорты, болезнь Такаясу, увеличение щитовидной железы – на возможность тиреотоксикоза. Наличие кожных признаков нейрофиброматоза в сочетании с анамнестическими данными о кризовом течении артериальной гипертонии может указывать на наличие феохромоцитомы.
Выявление сниженной пульсации артерий на одной руке или на руках по сравнению с ногами может служить указанием на болезнь или синдром Такаясу, на ногах по сравнению с руками – на коарктацию аорты. Выявление при пальпации увеличенной щитовидной железы или узлов в ней может также свидетельствовать о симптоматическом характере гипертонии. Необходимо проводить пальпацию живота и области почек для выявления опухолевых образований.
Проводят перкуторное определение границ относительной тупости сердца, их расширение влево – косвенно свидетельствует об увеличении размеров сердца – гипертрофии миокарда или дилатации полостей; притупление перкуторного звука над легкими, также как и увеличение размеров печени – о наличии застоя.
Аускультация тонов и выявление шумов над областью сердца может служить указанием на наличие порока сердца, появление III тона – на наличие сердечной недостаточности; наличие шумов над областью сонных, бедренных, подвздошных артерий, над пупочной областью, в проекции почечных артерий может свидетельствовать о симптоматическом характере повышения артериального давления.
Выявление признаков очаговой неврологической симптоматики может свидетельствовать о перенесенном инсульте.
При физикальном обследовании должно выполняться измерение роста и массы тела пациента, так как наличие ожирения является фактором риска, неблагоприятно влияющим на прогноз (уровень убедительности доказательств В). Индекс массы тела рассчитывают по формуле:
индекс массы тела (кг/м2) = вес пациента (кг) / рост2 (м)
Нормальный индекс массы тела равен 18,5 – 25,0 кг/м2, индекс массы тела равный 25,0-29,9 кг/м2 свидетельствует об избытке массы тела, более 30,0 кг/м2 – об ожирении. Необходимо также производить измерение окружности талии и окружности бедер. Особо отмечают неблагоприятное значение абдоминального (андроидного) типа ожирения, который диагностируют при увеличении окружности талии у мужчин более
Диагноз гипертонического криза может быть поставлен при наличии следующих признаков:
1) относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
2) индивидуально высокий подъем артериального давления;
3) наличие кардиальных (сердцебиение, боли в области сердца), церебральных (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т.д.) и общевегетативных (озноб, дрожь, чувство жара, потливость и др.) симптомов.
Большинством исследователей признается триада характерных симптомов гипертонического криза головная боль, головокружение, тошнота, сочетание которых с повышением артериального давления и устанавливает диагноз. Сочетание внезапного подъема артериального давления с головной болью делают диагноз гипертонического криза вероятным. Наличие других вышеперечисленных жалоб при подъеме до индивидуально высоких цифр делает диагноз гипертонического криза несомненным.
Количественный критерий гипертонического криза – повышение диастолического артериального давления более
При обследовании пациентов с гипертоническим кризом необходимо выяснить, были ли кризы ранее, привычные цифры артериального давления, получает ли пациент базовую гипотензивную терапию и какую (было ли несоблюдение режима приема гипотензивной терапии, отмена препаратов), сопутствующая патология.
Выявляют жалобы пациентов на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, нарушение зрения. Реже пациенты отмечают сердцебиение, колющие, ноющие, жгучие боли в грудной клетке, чувство жара, похолодание конечностей, озноб, дрожь, потливость и другие жалобы.
При физикальном осмотре выявляется гиперемия или бледность кожных покровов (реже).
При аускультации сердца выявляется тахикардия или брадикардия, характерно наличие акцента 2 тона на аорте. Аускультация сосудов проводится также для исключения стеноза почечных артерий и осложнения гипертонического криза – расслаивающей аневризмы аорты, проявляющейся систолическим шумом над основанием сердца, который можно прослушать на спине вдоль позвоночного столба.
Аускультация легких информативна при острой левожелудочковой недостаточности, для которой характерно множество влажных разнокалиберных хрипов.
Выявление признаков, характерных для осложнений гипертонического криза или других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой, требует ведения пациента по соответствующему Протоколу ведения больных.
Инструментальная диагностика
Измерение артериального давления
Для правильного измерения артериального давления следует соблюдать следующие условия:
· подготовка к измерению артериального давления
– измерение следует проводить в покое после 5 минутного отдыха; в случае если процедуре измерения артериального давления предшествовала эмоциональная или физическая нагрузка период отдыха может быть продлен до 15-30 минут;
– следует обращать внимание на удобное положение больного, отсутствие напряжения руки во время измерения артериального давления;
– в течение 30 минут до измерения артериального давления не следует курить; в течение 60 минут – употреблять напитки, содержащие кофеин (кофе, крепкий чай);
– перед измерением пациент не должен использовать адреностимуляторы (включая глазные, капли или капли в нос);
· наложение манжеты на плечо
– нижний край манжеты должен быть на
– ширина резиновой части манжеты должна составлять около 2/3 длины плеча, а длина – не менее 3/4 его окружности (для лиц с большой или маленькой окружностью плеча должны быть использованы манжеты большего или меньшего размера, соответственно);
– манжета накладывается так, чтобы она плотно прилегала к плечу, но не сдавливала его (до нагнетания воздуха и начала измерения), что определяется спокойным введением пальца исследователя по манжету;
· измерение артериального давления
– измерение следует проводить в положении сидя, при невозможности – лежа;
– рука пациента во время измерения должна быть расположена таким образом, чтобы манжета находилась на уровне сердца вне зависимости от положения пациента (например, на столе – при измерении в положении сидя, на постели – при измерении в положении лежа);
– после наложения манжеты необходимо пропальпировать пульс на плечевой артерии;
– воздух в манжету накачивают на
– снижать давление воздуха в манжете следует медленно (примерно со скоростью, соответствующей снижению давления
Уровень артериального давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому артериальному давлению. Уровень артериального давления, при котором происходит исчезновение тонов, принимают за диастолическое артериальное давление.
При впервые выявленном повышении артериального давления для более точной оценки его уровня следует выполнить не менее трех измерений на каждой руке с интервалом не менее 1 минуты. При разнице
Артериальное давление измеряется с точностью согласно инструкции на применяемый аппарат.
При измерении артериального давления учитывают возможность:
– «Аускультативного провала», то есть периода временного отсутствия звука между 1 и 2 фазами тонов Короткова, который отмечается при высоком систолическом артериальном давлении;
– феномена «бесконечного тона» (тоны выслушиваются до очень низких значений вплоть до нуля), который отмечается при аортальной недостаточности, состояниях с высоким сердечным выбросом, таких как тиреотоксикоз, лихорадка, беременность, анемия, сразу после тяжелой физической нагрузки, у больных на гемодиализе;
– гипердиагностики повышенного артериального давления, при гипертонии «белого халата».
На основании полученных данных устанавливают степень повышения артериального давления:
– Степень 1 – уровень систолического артериального давления 140-
– Степень 2 – уровень систолического артериального давления 160-
– Степень 3 – уровень систолического артериального давления равен или выше
Выделяют также изолированную систолическую гипертонию при уровне систолического артериального давления равном или выше
Измерение артериального давления при гипертоническом кризе проводится первоначально на обеих руках и на ногах, а в последствии – каждые 15 – 20 минут на той руке, где цифры артериального давления при первом измерении были выше. Измерения проводятся с целью контроля и коррекции проводимой терапии.
Суточное мониторирование артериального давления проводят с целью определения колебаний артериального давления в течение суток – циркадного (суточного) ритма артериального давления.
Суточное мониторирование артериального давления не является обязательным методом обследования больных с артериальной гипертонией, хотя частота ошибочно поставленных диагнозов артериальной гипертонии при использовании этого метода значительно снижается. Несомненная польза от проведения этого исследования может быть получена в следующих случаях:
– установление наличия гипертонии «белого халата» (выявление высоких цифр артериального давления без признаков поражения органов-мишеней и значительное расхождение в цифрах артериального давления, определенных у врача на приеме и в других более привычных для человека условиях);
– оценка эффективности терапии;
– оценка безопасности терапии (выявление асимптомных эпизодов гипотонии);
– подтверждение гипотонии при наличии клинической симптоматики, характерной для гипотонических состояний;
– выявление ситуационной гипертонии;
– выявление дисфункции автономной нервной системы.
Электрокардиографическое исследование проводится для оценки ритма сердца, наличия гипертрофии миокарда и его ишемии, постинфарктных изменений, нарушений проводимости и возбудимости желудочков. Отсутствие изменений не исключает диагноза артериальной гипертонии. Выявление нарушений (гипертрофии левого желудочка, ишемии, постинфарктных изменений) увеличивает риск развития осложнений у больных с артериальной гипертонией.
На гипертрофию левого желудочка указывают изменения:
– индекса Соколова-Лайона – SV1+RV5/V6 >
– Корнельского вольтажного индекса – RaVL + SV3 >
Для гипертонического криза характерно отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии левого желудочка, возможна систолическая перегрузка левого желудочка сердца. Известно, что у 5% пациентов с гипертоническим кризом выявляются ишемические изменения на электрокардиограмме в течение суток. Электрокардиографический контроль является обязательным условием для исключения возможного осложнения гипертонического криза – острого коронарного синдрома.
Эхокардиографическое исследование проводится для оценки структурно-функционального состояния сердца. Выявление гипертрофии левого желудочка, диастолической или систолической дисфункции левого желудочка свидетельствует о наличии у пациента поражения органа-мишени, а при сочетании дисфункции с клиническими признаками сердечной недостаточности – о наличии ассоциированного с гипертонией состояния.
О гипертрофии судят по значению индекса массы миокарда левого желудочка (г/м2), рассчитываемого, как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела.
Формулировка диагноза гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии) включает стадию заболевания: I – при отсутствии поражения органов-мишеней и сочетанных (ассоциированных) заболеваний, II – при наличии поражения органов-мишеней, но в отсутствии сочетанных (ассоциированных) заболеваний и III – при наличии сочетанных (ассоциированных) заболеваний.
Оценка степени риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы проводится с учетом выявленных стратификационных факторов риска, других факторов, неблагоприятно влияющих на прогноз, наличия поражения органов-мишеней и сочетанных заболеваний, так как повышение артериального давления является лишь одним из факторов, определяющих прогноз у больного.
На поражение органов-мишеней указывают:
– гипертрофия левого желудочка (по данным эхокардиографии, электрокардиографии, рентгенологических или радионуклеидных методов исследования);
– микроальбуминурия (30-300 мг в сутки, альумин/креатининовое соотношение у м > 22 мг/г, у ж > 31 мг/г), нарушение клубочковой фильтрации, умеренное стойкое повышение уровня креатинина (107-124 мкмоль/л для женщин, 115-133 мкмоль/л для мужчин);
– увеличение толщины комплекса интима-медиа в сонных артериях более
– выявление увеличения скорости распространения пульсовой волны более 12 м/с или снижение лодыжечно-плечевого индекса до 0,9 и менее.
Следует обратить внимание, что в настоящее время генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки не относят к поражению органов-мишений при артериальной гипертонии.
Общие подходы к лечению артериальной гипертонии
Основная цель лечения – снижение общего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти за счет снижения всех модифицируемых факторов риска путем немедикаментозных и медикаментозных воздействий.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение при артериальной гипертонии является обязательным и направлено на снижение артериального давления, коррекцию факторов риска (по возможности), уменьшение потребности в гипотензивных лекарственных средствах и усиление их эффекта, первичную профилактику ассоциированных с артериальной гипертонией сердечно-сосудистых заболеваний. Мероприятия по изменению стиля жизни должны проводиться у всех больных с артериальной гипертонией независимо от сроков назначения и характера медикаментозной терапии. Наибольший эффект достигается при комбинировании всех возможных немедикаментозных мероприятий.
Меры немедикаментозного воздействия для снижения артериального давления
· Снижение или нормализация массы тела веса (желательно до достижения индекса массы тела менее 25 кг/м2) за счет уменьшения общей калорийности пищи и потребления жиров.
· Регулярные ежедневные динамические физические нагрузки в течение 30-60 минут (например, прогулки быстрым шагом, катание на лыжах или плавание). Рационально подобранный режим нагрузок может привести к снижению систолического артериального давления на
· Ограничение потребления поваренной соли (до
· Ограничение приема алкоголя (менее
Меры немедикаментозного воздействия для снижения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний
· Прекращение курения – один из самых эффективных способов снижения общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя сам по себе отказ от курения мало влияет на уровень артериального давления.
· Уменьшение употребления продуктов, содержащих насыщенные жиры и замена их на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры.
· Физические нагрузки.
Наиболее активно немедикаментозное лечение необходимо проводить у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом: у пациентов с ожирением – снижение массы тела (гипокалорийная диета, аэробные упражнения), при сахарном диабете 2 типа – диета с ограничением потребления углеводов.
Возможно также назначение лекарственных средств для снижения избыточной массы тела (орлистат – уровень убедительности доказательств В) и профилактики развития сахарного диабета 2 типа у пациентов с метаболическим синдромом (акарбоза – уровень убедительности доказательств А).
Немедикаментозные рекомендации больным с хронической почечной недостаточностью в додиализный период:
– ограничение потребления поваренной соли до 3-
– ограничение белка до 0,8-1,2 г/кг в сутки;
– ограничение продуктов содержащих фосфор, калий, богатых холестерином (особенно в случае нефротического синдрома);
– увеличение потребления кальция;
– ограничение алкоголя и курения;
– повышение энергетической ценности пищи до 3000 ккал в сутки;
– умеренная физическая активность.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение у больных со стабильным течением заболевания должно быть начато сразу при высокой и очень высокой степени риска, а так же у пациентов с умеренной степенью риска, у которых не удается добиться стойкой нормализации артериального давления немедикаментозными способами.
Задачи гипотензивной терапии:
1. достижение целевых или оптимальных для данного больного значений артериального давления;
2. предотвращение или замедление прогрессирования поражения органов-мишеней;
3. предотвращение развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
4. снижение частоты смертельных исходов, связанных с артериальной гипертонией;
5. снижение смертности от других причин.
Выбор тактики медикаментозного лечения зависит от клинической ситуации. Например, при обострении болезни (развитие гипертонического криза) используется тактика неотложного или немедленного вмешательства. При стабильном течении в зависимости от степени тяжести артериальной гипертонии и риска развития осложнений назначается медикаментозное лечение в режиме монотерапии или комбинированной терапии с использованием гипотензивных лекарственных средств.
К основным средствам лечения (препаратам первого выбора) относят пять групп лекарственных средств, которые доказали свою эффективность в отношении уменьшения способности к уменьшению смертности от артериальной гипертонии и ее осложнений (уровень убедительности доказательств А):
– диуретики;
– бета-адреноблокаторы;
– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
– антагонисты кальция;
– антагонисты рецепторов ангиотензина II (1 типа).
С них или их комбинаций начинают гипотензивную терапию.
В определенных клинических ситуациях и невозможности контроля артериального давления наряду с основными можно использовать дополнительные группы лекарственных средств:
– альфа-адреноблокаторы;
– агонисты имидазолиновых рецепторов;
– агонисты центральных альфа2-адренорецепторов.
Лекарственное лечение больных с артериальной гипертонией должно проводиться постоянно, длительно, практически пожизненно, а не курсами. Для увеличения приверженности больного к лечению режим дозирования должен быть простым, понятным для больного и согласованным с его распорядком дня, режимом труда. Предпочтительно назначать препараты, обладающие достаточно длительным действием, обеспечивающим 24-часовой эффект при однократном приеме, что улучшает приверженность больных к лечению, уменьшает вариабельность артериального давления, вероятность развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Использование готовых комбинированных лекарственных форм также улучшает приверженность больных к лечению.
Для обеспечения эффективного лечения необходимо в доступной форме информировать пациента и его родственников о заболевании, возможных осложнениях и необходимости лечения. Целесообразно обсудить с больным тип лечения, его неотложность, успехи и опасности, его доступность и стоимость, возможное взаимодействие выбранного вида лечения с другими видами терапии, которые уже получает пациент, проблемы предпочтения того или иного вида терапии у врача и пациента, а также необходимость строгого соблюдения больным предписанного режима немедикаментозных и медикаментозных воздействий.
Особое внимание следует обратить на пожилых одиноких пациентов и людей с недавно выявленным повышением артериального давления, которые в меньшей степени соблюдают предписанный режим лечения. Целесообразно направить пациента в Школу для больных с артериальной гипертонией.
Должен проводиться систематический контроль эффективности и безопасности терапии. Для большинства препаратов устойчивый эффект появляется лишь к концу 1 месяца, а более полный эффект проявляется через 3-4 месяца от начала лечения. Целесообразно назначить первый визит после начала лечения через 2 недели, скорее с целью выявления побочных эффектов от лечения и контроля выполнения больным назначенного режима лечения, чем для оценки эффективности назначенных препаратов.
Желательно, чтобы больной вел регистрацию цифр артериального давления, измеряемого дома и препаратов, которые он принимает. Это позволяет лучше оценить правильность выбранной тактики ведения пациента. При недостаточно выраженной степени снижения артериального давления, необходимо оценить, какие причины могут вести к неадекватному контролю. Например, несоблюдение пациентом диетических рекомендаций (злоупотребление соленой пищей, алкоголем) или рекомендаций по приему гипотензивных препаратов, прием препаратов повышающих артериальное давление, наличие сопутствующих состояний препятствующих эффективному лечению (панические атаки, беспокойство, депрессия, делирий, гиперинсулинизм и резистентность к инсулину, ожирение, острые и хронические боли, курение, синдром ночного апноэ), вторичный характер гипертонии.
При недостаточном эффекте монотерапии, а в ряде случаев сразу (при высоких значениях артериального давления, ранее неуспешной гипотензивной терапии) может быть принято решение о проведении комбинированной терапии. Обычно это бывает необходимым у пациентов имеющих 2-3 степень повышения артериального давления, либо сопутствующие заболевания, например, сахарный диабет, поражение почек. Однако и при менее высоких цифрах артериального давления врач имеет право начать лечение с двух лекарственных средств или сразу применять комбинированные лекарственные формы, содержащие два и более лекарственных средств основных групп (см. таблицу Приложения). У некоторых пациентов достижение целевых значений артериального давления возможно при назначении комбинации 2-3, а при необходимости 4 и более препаратов разных групп.
К несомненным преимуществам проведения такой терапии относят воздействие на различные звенья патогенетической цепи артериальной гипертонии, что и позволяет достигнуть более выраженного эффекта у большего числа больных.
При подборе комбинированной терапии следует учитывать возможные благоприятные и неблагоприятные эффекты, которые могут возникать при различных типах комбинаций.
Рациональными считаются те, в которых препарат одной группы, усиливая гипотензивный эффект не увеличивает, а возможно даже уменьшает побочное или нежелательное действие препарата другой группы:
– диуретики и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или антагонисты рецепторов ангиотензина II;
– антагонисты кальция дигидропиридинового ряда и бета-адреноблокаторы;
– антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
– антагонисты кальция и диуретики;
– альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы;
Не следует сочетать:
– диуретики и бета-адреноблокаторы из-за выраженного диабетогенного действия обеих групп препаратов,
– калийсберегающие диуретики с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами к рецептору ангиотензина II, из-за возможного развития гиперкалиемии,
– бета-адреноблокаторы с антагонистами кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) из-за возможной чрезмерной брадикардии, развития блокады атрио-вентрикулярного проведения и снижения сократительной способности миокарда.
– α-адреноблокаторы с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, во-первых, в связи с возможной чрезмерной активацией ренин-ангиотензиновой системы и вследствие этого быстрым возникновением толерантности к проводимой терапии, во-вторых, в связи с развитием рефлекторной (в ответ на вазодилатацию) тахикардии, может увеличиться потребность миокарда в кислороде, усилиться или участиться приступы стенокардии.
Использование готовых комбинированных лекарственных форм позволяет не только достичь более выраженного эффекта у большего числа пациентов, по сравнению с монотерапией, но и уменьшить число принимаемых таблеток и снизить стоимость лечения по сравнению с комбинацией обычных лекарственных форм. Это приводит к увеличению приверженности пациента к терапии.
В готовых лекарственных формах используют, главным образом, 2 типа фиксированных комбинаций:
1. добавление тиазидовых диуретиков к какой-либо другой группе препаратов, например, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, антагонистов к рецептору ангиотензина II;
2. комбинация двух препаратов, не являющихся диуретиками:
– антагониста кальция и бета-адреноблокатора;
– пролонгированная форма антагониста кальция и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента.
О резистентности (рефрактерности) к проводимой терапии свидетельствует отсутствие эффекта при нормализации образа жизни и комбинированной терапии 3 группами препаратов в адекватных дозах, один из которых является диуретиком. В этом случае необходимо провести повторную оценку факторов, которые могут препятствовать адекватному снижению артериального давления.
