Аффектные расстройства. Маскируемая депрессия. Эпилепсия. Этиология и патогенез. Классификация. Эпилептические психозы. Изменения личности у больных эпилепсией.
Психогенные БОЛЕЗНИ
Психогенные болезни – группа психических недугов, главным этиологическим фактором которых является внутриличностный конфликт, обусловленный переживанием психотравмирующих ситуации. Психогенно травматичными обстоятельства выступают при этом как экзогенно-стресорний агент, нарушает гомеостаз организма.
Клиническая картина и течение расстройств личности
Полиморфность клинических проявлений расстройств личности и неодинаковые принципы подходов к их систематизации является причиной существования различных классификаций. Каждая из них не лишена определенных недостатков. Однако все они, исходя из принципа выделения ведущих для данной структуры аномальной личности расстройств эмоционально-волевой сферы, свидетельствуют о клиническом факт существования паранойяльных, аффективных, шизоидных, возбуждающих, психастенических, истерических, астенических, эмоционально тупых и неустойчивых форм. Это соответствует Международной классификации расстройств личности. Следует помнить, что практически не бывает чистой клинической картины психопатии определенного вида. В каждом из них нередко есть черты другого психопатического вида. Например, при истерической психопатии наблюдаются характерные черты возбудимой и, наоборот. В таком случае тип психопатии диагностируют с преобладающими чертами.
Паранояльный тип характеризуется “биологической готовностью”, склонностью к аффективно подчеркнутых (“сверх-ценных“) мыслей разного содержания (отношение, ревности, ипохондрический изобретательство), связанных с любой реальной событием из жизни (например, факт необоснованного негативного отношения к такому лицу, неэффективное лечение или подозрение в измене одного из супругов и т.д.)..
Впоследствии лица, одержимые таким мнением, склонны односторонне оценивать действительность, своеобразно отбирать и объяснять различные события, чтобы подтвердить свою точку зрения. Таким образом, подозрение достает “подтверждение” и все больше укрепляется, систематизируется, приобретая бредового окраску. Убедить 1 такого человека в ошибочности мнений невозможно: любое отрицание раздражает, расценивается как проявление неуважения к себе или происки врагов. Нарушаются отношения и появляется конфликт в семье или коллективе. Эмоционально насыщенные мысли влияют на поведение и поступки. Например, начинают упорно и жестоко преследовать своих “врагов” (“преследуемые преследователи”). Одному делу, одной идее подчиняют все свои интересы (фанатики). Уже с детства важными чертами паранойяльных личностей являются: повышенная самооценка и склонность к лидерству; эгоизм, “сверхчувствительность” своего Я; постоянное сопротивление, противостояние всему миру; упрямство и прямолинейность; односторонность увлечений и малая гибкость психики, повышенная обидчивость; аффективное напряжение; недоверие ; подозрительность; злопамятность.
Аффективное тип делят на психопатии гипотимни, гипертимы-нет, циклоидные и эмотивно лабильные. Гипотимни психопаты пессимистично настроены по отношению к действительности, прошлого и будущего. Во всем они замечают только темные проявления жизни. Под влиянием неприятностей, болезней у них легко возникают субдепрессивные и депрессивные состояния, времени с суицидальными тенденциями. В гипертивних же психопатов, наоборот, постоянно несколько повышенное настроение. Они оптимистичны, намерения у них широкие. Самоуверенные, бесцеремонные, энергичные, активные, неутомимые и говорящие. Хвастливые с неустойчивыми интересами и поверхностными суждениями. Циклоидного типа свойственны периодические изменения несколько повышенного настроения пониженным, а соответственно – и колебания продуктивной деятельности. Емотивнолабильний (реактивно лабильный) тип характеризуется частой неожиданной сменой настроения даже с не значительному поводу. Они тяжело реагируют на психические травмы (например, смерть близких может вызвать реактивный психоз). Жизнерадостность мгновение может измениться отчаянием. Такие лица слишком уязвимы, легко внушаемы, без устойчивых мотивов поведения, интересов, с недостаточной волей (пассивно подчинены).
Шизоидный тип охватывает разнообразные патологические черты аномальных особенностей, общность которых проявляется, прежде всего, патологической замкнутостью, отсутствием потребности в общении, оторванностью от реальной жизни, аутизмом (аутистический тип). Уже в детстве больные предпочитают одиночества, не любят участвовать в коллективных играх. их интересы не соответствуют возрасту. Например, рано начинают интересоваться сложными философскими или политическими проблемами, читают литературу, прессу для взрослых и т.д.. Они склонны к фантазированию, углубленные во внутренний мир (интроспекция), всегда закрыт и поэтому не понятный для других. Чаще наблюдается выборочная коммуникабельность с ограничением контактов узким кругом родных или сосредоточением внимания на одном-двух близких друзьях. Свободное время посвящают чтению, рыбалки, созерцанию природы или другим “аутистич-ным” занятием.
Характерными признаками шизоидного состояния также дисгармония, парадоксальность психической жизни в целом. В одежде – подчеркнутая изысканность или, наоборот, нарочитая небрежность. Из-за недоразвития моторики движения недостаточно пластичны, причудливые, мимика обеднена, со стандартными выражениями. Походка может быть карикатурной. Часто их называют чудаками, оригиналами, эксцентричными. Интересы бывают односторонние, малопонятные, но не оторваны от реальности, а связанные с деятельностью тех людей, с которыми они общаются. При этом выявляют незаурядное упорство в достижении особо значимой для них цели. Вполне равнодушны к интересам семьи, служебных обязанностей. Могут быть неуправляемыми на работе. Подвержены нонконформизма – не любят делать “как все”. Затруднения в понимании и усвоении общепринятых норм поведения оказывается эксцентричными поступками. Эмоциональная дисгармония трансформируется в неспособность переживать удовольствие (ангедония) и сопереживать другим. Неформальные эмоциональные контакты наладить сложно. Мало интересуются сексуальной жизнью. В зависимости от характера эмоционального реагирования на окружение, различают сенситивных шизоидов с гипер-стеническими компонентом, чрезмерной чувствительностью, ранливистю, мнительностью и экспансивных – с элементами эмоциональной “анестезии” (безразличием к людям, с проявлениями жестокосердие и вспышками гнева и импульсивными поступками).
Возбуждающий (епилептоидний) тип характеризуется чрезвычайно сильной эмоциональной возбудимостью, взрывчатости (эксплуата-зивнистю). Уже в детстве такие больные нетерпимы к любым ограничений, запретов, вызывает вспышки гнева, протеста с агрессией. Склонность к аффективным реакциям делает их очень “тяжелыми” в семье, школе и дальнейшей жизни. По малейшему поводу возникают эмоциональные взрывы, но гнев легко меняется слезами, брань и бросание вещей – стоном, агрессия к другим – самоповреждением, попытками самоубийства (как демонстративными, с целью шантажировать кого-то, так и реальные). Невыдержанны, розлючуються при малейшем замечания и противодействия, чрезмерно реагируют на любые стрессы. Обычно после такой вспышки гнева они жалеют, что так поступили, но впоследствии снова делают так же. Периодически беспричинно возникает мрачно-зловредный настроение – дисфория (длится от нескольких часов до нескольких суток), и больной ищет, на ком сорвать зло. Такие люди эгоистичны, слишком требовательны к другим, опрятные, педантичные, придирчивы, с вязким мышлением. Злопамятны, льстивые и жестокие (как в случае эпилепсии). Иногда обнаруживают расстройства влечений, чаще всего – склонность к садистской-мазохистских перверсий. Например, с детства им нравится мучить и и убивать животных, издеваться над слабыми, беззащитными или провоцировать у себя боль порезами, ожогами от горящих сигарет и т.п.. Возбудимые психопаты плохо реагируют на алкоголь; бачаютьг не считаясь с интересами других. Претендуют на значительно больше, чем позволяют их способности и возможности. Однако среди перечисленных патологических черт яркой является попытка привлечь внимание к себе и к своим поступкам. Воспитанные по типу “кумира семьи”, они постоянно хотят, чтобы ими восхищались, выделяли их, признавали и высоко ценили. Этим объясняются яркость, экстравагантность их наряды, неординарность жестов, мимики и т.д.. Поскольку они пытаются казаться более значимыми и лучше, чем есть на самом деле, их поведение неестественное, театральная, демонстративная, рассчитана на постороннего зрителя. Поскольку их не удовлетворяет положение в обществе, они легко подменяют реальную ситуацию вымышленной (“псевдологии фантастика”). Лживые, подвержены самовосхваления и манипулирования (подтасовок), чтобы добиться своей цели. В конфликтных ситуациях возникают декомпенсации по типу “бегства в болезнь”, демонстративных су-ицидив или других истерических реакций с возбуждением, параличом, астезиею-абазия, афонией и др.. В тяжелых случаях истерические психозы сопровождаются помрачением сознания, псевдо-деменцией т.п..
Астенический тип вместе с психастеническим причисляют к психопатий тормозного круга. Биологической их основой является низкий уровень работоспособности нервных клеток (слабый тип высшей нервной деятельности) с пониженным “порогом возбудимости” относительно психических и соматических раздражителей. Такие “конституционно нервные” свойства становятся основой для развития астенического симптомокомплекса – повышенной раздражительности и выраженного истощения психических процессов (“раздражающее слабость”). Характерными чертами детей и подростков с упомянутой патологией является повышенная уязвимость, легкая ранливисть, эмоциональная неустойчивость (слезливость), быстрая утомляемость, стремлением-И ния избежать трудностей. Ощущение психической и физической слабости! способствует развитию робости, застенчивости, ощущению собственной неполноценности (заниженная самооценка). Они всегда недовольно собой, плохо приспосабливаются к новому, болезненно воспринимают тактичность других людей (“слишком чувствительные натуры”). Любые обстоятельства, являются нормальными для других (например, надо выступить перед аудиторией), могут Вивес] ты такого человека из привычного состояния на длительное время. Такие же “Любил лица глубоко переживают собственную неполноценность из-за чего всегда внутренне напряжены. Это проявляется внезапными вспышками раздражения по типу реакций “промах”, направленные на невинных людей. Декомпенсации возникают за усиление нагрузки, в случае осложнения жизненных обстоятельств, что приводит к истощению психических проявлений.
Тип эмоционально тупых (расстройства личности с социопатических или асоциальными проявлениями) натуры по клиническим проявлениям тесно связаны с экспансивными шизоидам (эмоционально холодные, жестокие), возбуждающими (раздражительность, гневливость, злобность, експлозивнисть эмоциональных реакций), а также неустойчивыми (отрицательные формы поведения , правонарушения). Однако основным свойством эмоционально тупых психопатов, которая затрудняет социальную их адаптацию, является недоразвитие высших нравственных чувств. В прошлом подобные психические отклонения квалифицировали как моральное недоразвитие личности (олигофрения моральная). Такие дети и подростки бездушные, невнимательны к близким, злословят, начинают воровать. Убегают из дома, склонных к бродяжничеству, употребление алкоголя и наркотиков. Главными чертами характера таких лиц также дефицит таких высших эмоций, как любовь, дружба, сострадание к другим, совесть, честь, стыд и т.д.. Они не раскаиваются, не чувствуют вины, равнодушны как к похвалам, так и к угрозам и презрения. Не умеют приобрести опыт из прошлого, особенно наказаний. Вся их жизнь – это непрерывные конфликты с правопорядком: кражи, грабежи, насилия и т.п.. Подобно возбудимых личностей, они плохо переносят алкоголь и в состоянии опьянения становятся еще агрессивнее.
Неустойчивый тип характеризуется недоразвитием волевых качеств, безволием в сочетании с повышенной податливостью к чужим воздействиям. Такие люди несобранные и ленивые, без глубоких жизненных интересов. Живут настоящим. Начатое дело не доводят до конца, особенно, когда для достижения цели требуются значительные усилия (скажем, через безделья и безделья, несмотря хорошие интеллектуальные возможности, отстают в обучении и не могут завершить образование). Они убеждены в правильности своих поступков, лживы. Свою вину перекладывают на других. их угнетает одиночество, они любят компании, так ищут развлечений и приключений. При условии постоянного контроля за их поведением таким лицам удается частично компенсироваться и как-то приспособиться к жизни. Однако чаще они попадают в асоциальные компании, спиваются и могут стать соучастниками преступлений.
Динамика психопатий – это определенные временные изменения в относительно постоянных состояниях аномальных личностей, возникают в течение жизни в результате повышения чувствительности к воздействиям различных внешних факторов (психогенных, социальных, соматогенных) и биологических трансформаций в организме (возрастные кризисы, менструальный цикл, беременность, роды и т . др.)..
К специфическим для психопатий проявлений динамики можно отнести следующие: психопатические реакции, психопатические состояния (компенсации, декомпенсации, нападения, фазы) и патологическое развитие.
Психопатические (патохарактерологическому) реакции – кратковременные изменения личности, характеризующиеся значительным усилением характерологических черт, их количественными изменениями. Они возникают сразу после появления непосредственной причины (психогенной или соматогенной), но есть измененной формой реагирования на определенный внешний стимул (психогенные и соматогенные психопатические реакции). Типичными изменена форма реагирования, неадекватность стимула как по силе, так и по содержанию, а также быстрое возникновение и обратное развитие с восстановлением предыдущего состояния. По клиническим особенностями форма реагирования может соответствовать или не соответствовать типа психопатии. Например, психопатическая реакция эксплозивные характера с крайней злобой, агрессивностью на незначительный повод может возникнуть у возбудимых и истерических психопатов.
Психопатические реакции отличаются от невротических тем, что нет ощущения болезни, а от психотических (аффективно-шоковых, патологического аффекта) – отсутствием грубых нарушений познавательной деятельности (расстройств сознания, галлюцинаций, бредовых идей и др.)..
Компенсации – временное смягчение характерологических черт, которое обеспечивает адаптацию личности к микросередовы-ща (семейного, трудового). Обычно это обусловлено благоприятным для личности средой (например, одинокий образ жизни с возможностью полностью отдаться любимому делу или интересам при шизоидниы психопатии). Реже компенсация происходит за счет активной выработки механизмов психологической защиты, манеры поведения, контрастирует с психопатическими чертами, затушевывая их. Однако в тяжелых условиях такие механизмы оказываются недостаточными, и истинные психопатические особенности выступают снова. Нередко такие защитные ме–
механизмы в виде гиперкомпенсации (например, грубость, развязность, бескомпромиссность при астенических психопатии) сами являются проявлением нарушения адаптации к среде.
Депсихопатизация – устойчивое сглаживания психопатических черт характера с многолетней компенсацией. Наступает в благоприятных условиях, особенно тогда, когда отношения в семье гармоничны. Обычные жизненные трудности и повседневные стрессы больные переносят удовлетворительно. Тип характера не меняется, но это не препятствует социальной адаптации.
Декомпенсация – период в динамике психопатий, характеризующаяся длительным обострением психопатических черт и проявляется обычно нарушениями поведения и социальной дезадаптацией. Чаще всего развивается под действием неблагоприятных для данного типа психопатии факторов окружения, которые не влияют другого варианта нарушения, а также в норме. Так, при психастении легко наступает декомпенсация при служебных конфликтов, тогда как при возбудимой психопатии пациенты прежде нетерпимы в семье. Биологическими факторами обусловлены декомпенсации в периоды возрастных кризисов – пубертатный и климактерический. Во время полового созревания сильнее проявляются патологические черты характера у мальчиков, а в климактерический период – у женщин.
Психопатические припадки – периодические, без явных причин, фазы резкого обострения патохарактерологических свойств с возвращением после самостоятельного выхода из них в прежнее состояние (например, дисфории при Эпилептоидные психопатии). Отсутствие четкой зависимости между клиническими проявлениями напа-дов-фаз и психопатическим складом личности, а также их принадлежность только к определенным типам психопатий (циклоидного, шизоидного и эпилептоидного круга) могут свидетельствовать о сложности генеза с участием определенного “эндогенного радикала”. Клиническая картина фаз с преобладанием аффективных расстройств может проявляться малыми их признаками (стертые фазы), четкими психопатическими расстройствами с дистимии и длительными (до 2-3 лет) депрессивными фазами с тяжелым течением. Последние чаще всего наблюдаются в динамике эффективной психопатии с преобладанием в клинической картине вялости, апатии, потерей интереса. их нужно дифференцировать с эндогенным психозом.
Патологическое развитие – определенный вид динамики психопатий, отображающая различные по клиническим проявлениям процессы характерологических декомпенсации и проявляется односторонним устойчивым
усилением отдельных черт аномальной личности. Является следствием внутренних, конституционных причин (конституционное развитие), а также может возникнуть при неблагоприятных отношений с внешним миром (ситуационный развитие). Примером конституционного развития может быть усиление шизоидных черт при шизоидных психопатии. Среди ситуационных патологических вариантов развития наибольшее значение имеет паранояльниы развитие личности, может возникнуть у психопатических, а также акцентуированных личностей разных групп (психастеники, астеников, гипертивних, шизоидных, возбуждающих и др.).. Возникает в период социальной зрелости (в возрасте ЗО-40 лет), сразу после появления пси-хотравмивних обстоятельств, которыми могут быть неблагоприятные социальные условия. Появляются сверхценные идеи, впоследствии генерализуються, теряется способность к самокритике, резко меняется поведение (например, пациент постоянно жалуется на своих “врагов” или ищет доказательств супружеской неверности). Чаще обнаруживают идеи ревности, преследования, сутяжности, реже – величия, реформаторства, ипохондрические. На фоне конфликтных ситуаций сверхценные идеи превращаются в бредовые. По мере сглаживания психотравмирующих ситуации или улучшения соматического состояния бредовая симптоматика постепенно редуцируется.
Диагностические критерии и дифференциальная диагностика
Диагностическими критериями психопатии является три признака П. Б. Ган-нушкина-О. В. Кербикова:
1) тотальность патологических черт характера, оказывается всегда и везде (дома и на работе, во время отдыха, в обычных условиях и при эмоциональных стрессах);
2) стабильность патологических черт характера (сохраняются на всю жизнь, хотя впервые их замечают в детстве);
3) социальная дезадаптация, что является следствием именно патологических черт характера, а не определенных обстоятельствах.
В отличие от психопатий, акцентуации обычно развиваются в период становления характера и исчезают с возрастом. Обнаруживают их только при определенных ситуаций, потому что они не сопровождаются социальной дезадаптацией, или их ход бывает переходным. Таким образом, при акцентуациях характера никогда не бывает всех трех обязательных признаков психопатии П.Б. Ган-нушкина-О. В. Кербикова.
При психопатиях дифференциальный диагноз проводят, главным образом, в двух направлениях, а именно: с психопатическими (патохарактерологическому) реакциями, а также психопатопо-подобного состояниями, присущими другим психическим болезням. Разницу между переходными, ситуационно обусловленными реакциями в динамике психопатии и акцентуации характера и подобными реакциями при других психических и соматических заболеваниях определяют на основании критериев П. Б. Ганнушкина-О. В. Кер-Быкова.
При дифференциации психопатии и невроза надо учитывать субъективное ощущение больного с активным стремлением избавиться патологических проявлений, а также наличие сомато-вегета-тивного компонента в клинической картине невроза (головная боль, тахикардия, колебания артериального давления, желудочно-кишечные расстройства и др.. ). В то же время не забывать о возможном невротический патохарактерологичниы развитие, что свидетельствует о близости этих двух пограничных нервно-психических расстройств.
Нередко возникает потребность в дифференциальной диагностике между психопатиями, некоторыми формами шизофрении с медленным течением и маниакально-депрессивным психозом. В пользу процессуальной природы шизофрении свидетельствуют наличие неврологических зоподибних и других расстройств, не обусловлен психогенным влиянием, монотонность обсессивных проявлений, склонность к систематизации навязчивых проявлений и формирования ритуалов, редукция вегетативного компонента.
Паранойяльные состояния в рамках динамики психопатии отличаются от шизофрении тем, что прослеживается тесная связь между содержанием сверхценных идей и реальными событиями, а также происходит постепенная редукция симптоматики при условии устранения действия психотравмирующих ситуаций или улучшение соматического состояния.
Наибольшие трудности возникают тогда, когда приходится дифференцировать психопатии и шизофренией с психопатоподобным течением. Для психопатии характерно появление патохарактероло-ческих признаков в детстве с их усилением в пубертатный период. Для шизофрении – “процессуальный сдвиг”, когда при обычном преморбида у подростка возникают психопатоподобные состояния с резким изменением поведения. Внезапно беспричинно появляются ненависть к близким, жестокость, злобность, агрессивность, эмоциональное уплощение и “дикие” захват. Розладнуеть–
ся познавательная деятельность, и главное – нарушается мышление и нарастают негативные проявления.
При дифференциации с психопатоподобными расстройствами, является следствием органического поражения головного мозга (после че-репномозкових травм, нейроинфекций, отравлений алкогольного и токсикоманические генеза), прежде обращают внимание на данные анамнеза о травме или болезни, наличие неврологической симптоматики и признаков развития психоорганического синдрома. Так, в клинике хронического алкоголизма на фоне астении, дальнейшей алкоголизации формируется энцефалопатия – психоорганические расстройства с эксплозивные реакциями, психоподобными изменениями психики по типу возбудимых, с агрессией и приступами дисфорий.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ (F60)
Условия лечения
· Амбулаторное.
· Стационарное – только в случае выраженной декомпенсации.
Фармакотерапия
Назначается непродолжительными курсами для купирования симптомов тревоги, дисфории, гипомании или депрессии.
Психотерапия
Психотерапия наиболее эффективна в молодом возрасте. Применяются также длительные (в течение нескольких месяцев или лет) коррекционные курсы групповой терапии, поведенческая и динамическая психотерапия, направленные на коррекцию поведенческих реакций и изменение защитных механизмов. Аутогенная тренировка.
Продолжительность лечения
· Стационарное лечение – 30 дней.
· Амбулаторное 2-3 месяца, периодически – несколько лет.
Ожидаемые результаты лечения
Купирования основных проявлений дезадаптации и обострения симптомов.
Стойкие ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С повреждением или БОЛЕЗНЬЮ ГОЛОВНОГО МОЗГА (F62)
Устойчивое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0)
Условия лечения
· Амбулаторное.
· Стационарное – при выраженном тяжести состояния – 3-6 недель.
Экспертиза
Работоспособность при психопатиях обычно сохранена, а декомпенсации сопровождаются временным ее нарушением. Потеря трудоспособности считается устойчивой (рекомендации подбора адекватного вида трудовой деятельности) при инвалидности III группы в редких случаях, при длительных осложнений (декомпенсации, патологическое развитие).
Поставленные перед судебно-психиатрической экспертизой задачи решают индивидуально, с учетом как особенностей правонарушения, так и динамики клинических проявлений психопатических расстройств, а также уровня социальной адаптации конкретного лица. В большинстве случаев больных с расстройствами личности признают вменяемыми. Только психопатические личности, совершившие антисоциальные поступки во время тяжелой декомпенсации с крайним искажением эмоциональности, нарушением мышления и мотивационной сферы, полной потерей критического начала, могут быть признаны невменяемыми.
Психопатических личностей освобождают от строевой военной службы.
