ОДОНТОГЕННЫЕ И НЕОДОНТОГЕННЫЕ АБСЦЕССЫ ЧЛО.
ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ, ОДОНТОГЕННЫЕ И НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЛИМФАДЕНИТЫ ЧЛО.
АБСЦЕССЫ
Наибольшее количество детей, которых ежегодно госпитализируют в челюстью лицевые стационары, составляют пациенты с абсцессами и флегмонами. По данным отчетов стационаров межобластных центров Украины (Киев, Харьков, Львов, Одесса, Донецк), значительное количество больных с воспалительными процессами, подлежащих лечению в стационаре (1190 пациентов в год), составляют дети таких возрастных груп: 1 3 года — 9,9 %; 3 7 лет — 20 %; 7 15 лет — 70,1 %.
Подавляющее большинство абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения. Такой показатель в 3 й группе вызывает тревогу, поскольку является следствием недостаточного лечения и профилактической работы по санированию органов полости рта и связан с высокой интенсивностью воспалительных процессов временных зубов и первых постоянных моляров. На протяжении года заболеваемость абсцессами и флегмонами значительно колеблется. Наиболее высокая она в осенний и весенний периоды. Одонтоген ные абсцессы и флегмоны чаще наблюдаются у детей 6 12 лет, а неодонтогенные — до 5 лет.
Абсцесс (abscessum) — это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей. В челюстно лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, выполняющая защитную, аммортизационную функции, формирующая округлые контуры лица. Однако из за недостаточности кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный процесс, в результате которого обычно возникает полость, наполненная гноем.
Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом “флег мона” у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.
Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением. У детей в 80 90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.
Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо физиологическими особенностями тканей лица:
1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;
2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;
3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно воспалительного процесса на новые тканевые структуры;
4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;
5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;
6) значительные болевые реакции;
7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2 3 сут);
8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выра женной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.
Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.
При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п.
Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно или двустороннее утолщение альвеолярного отростка. Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные процессы у детей могут быть таких типов:
—гиперергического — общие реакции преобладают над местными признаками воспаления;
—гипоергического — общие реакции и местные признаки воспаления выражены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);
—нормергического — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.
При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде __ лении его тяжести.
Клинические термины “удовлетворительное”, “средней тяжести” и “тяжелое” не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации. У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3 7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче (протеинурия и гематурия).
Классификация абсцессов и флегмон челюстно лицевой области представлена на схеме 6.
Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат.
Так, флегмона подчелюстной области поверхностная и для нее характерна выраженная деформация тканей, измененная в цвете (гиперемирован ная) кожа, пальпация участка болезненная. При глубокой локализации процесса, например, в крылочелюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.
Очень важна дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста необходимо выяснить характер его: а) неодонтогенный — возникает обычно вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения пост травматической гематомы или распрост ранения воспалительного процесса из других участков; 
Клиника и хирургическое лечение
Абсцессы и флегмоны поднижнечелюстной области Поднижнечелюстная область ограничена краем тела нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Именно в этом участке чаще возникают абсцессы и флегмоны. Здесь выделяют поднижнечелюстной треугольник, где чаще возникает воспалительный процесс. Следует учитывать, что в поднижнечелюстной треугольнике расположены поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена, а также значительное количество рыхлой клетчатки.
Жалобы. При абсцессе дети жалуются на боль и тяжесть в поднижнечелюстной области, болезненность при прикосновении к ней. Если процесс одонтогенный, то из анамнеза известно, что болезненности в поднижнечелюстной области предшествовала боль в зубе, который был разрушен и не лечился или его не до лечили.
Клиника. Общее состояние в большинстве случаев изменено, но не тяжелое. Ребенок слабый, беспокойный, аппетит у него снижен, температура тела незначи тельно повышена. Объективно:
— асимметрия лица за счет деформации вследствие инфильтрации тканей поднижнечелюстной области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, лоснится;
— пальпаторно определяется плотный болезненный ограниченный инфильтрат, кожа над ним не берется в складку. В месте наибольшей деформации могут наблюдаться признаки флюктуации;
— открывание рта обычно не нарушено;
— при одонтогенном процессе опре деляется “причинный” зуб, измененный в цвете или с разрушенной коронковой частью, перкуссия его болезненная.
При флегмоне поднижнечелюстной поднижнечелюстной области (результат са области дети жалуются на интенсивную мостоятельного лечения нагретой солью) разлитую боль в этом участке, открывание рта безболезненное.
Клиника. У детей младшего возраста наблюдаются повышение температуры тела, значительная вялость, адинамия, анорексия, иногда рвота, лицо асимметричное за счет разлитой припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области, не имеющей, в отличие от абсцесса, четких границ. Кожа здесь напряжена, слабогиперемирована, плохо берется в складку. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат; флюктуация определяется редко. При тенденции к распространению воспалительного инфильтрата в поднижнечелюстной области в крылочелюстное пространство возможно незначительно болезненное и ограниченное открывание рта. В полости рта на стороне поражения наблюдаются выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки подъязычного валика. “Причинный” зуб разрушен или коронка его изменена в цвете, перкуссия болезненная.
Распространение воспалительного процесса из поднижнечелюстной области возможно в таких направлениях: —подподбородочное; —подъязычное; —в крылочелюстное пространство.
Хирургическое лечение при абсцессах и флегмонах поднижнечелюстной области предусматривает проведение адекватного вскрытия очага воспаления. Перед вскрытием следует обозначить раствором бриллиантового зеленого фокус воспаления — место наибольшей деформации. Потом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией шеи в поднижнечелюстной треугольнике на
Абсцессы и флегмоны подподбородочной области
Подподбородочная область отвечает анатомическим границам подподборо дочного треугольника. Верхней границей последнего является челюстно подъя зычная мышца, нижней — поверхностная фасция шеи, а боковыми — передние брюшка двубрюшных мышц. В этом участке расположены клетчатка и лимфати ческие узлы. Очаг воспаления при такой локализации находится между кожей и m.mylohyoideus. Причинами развития абсцессов и флегмон в подподбородочной области у детей младшего возраста являются воспалительные процессы в лимфатических узлах, у детей старшего возраста — одонтогенный очаг в нижних резцах (редко), а также распространение гнойного процесса из поднижнечелюстной области.
Жалобы при абсцессе — на болезненную при прикосновении припухлость тканей в подподбородочной области, возможное повышение температуры тела. При одонтогенном процессе ребенок жалуется на боль в зубе. Общее состояние у детей младшего возраста нарушено, а у старших — удовлетворительное.
Клиника. В начальной стадии определяется умеренно выраженная припухлость тканей с плотным ограниченным болезненным инфильтратом, кожа над ним в цвете не изменена. Флюктуация чаще отсутствует. При позднем обращении к врачу кожа над инфильтратом истончена, гиперемирована, спаяна с ним, в центре определяется флюктуация. Открывание рта свободное. Определяется “причинный” зуб с отечной и гиперемированной слизистой оболочкой вокруг него, перкуссия зуба и пальпация участка альвеолярного отростка болезненные.
Жалобы при флегмоне — на наличие болезненной распространенной при пухлости в подподбородочной области. Возможны болевые ощущения при отк рывании рта и жевании.
Клинически определяется плотный, болезненный инфильтрат в подподбо родочной области, а также отёк поднижнечелюстной области. Кожа в цвете не изменена, в складку не берется. Открывание рта несколько ограничено из за боли. При неодонтогенном процессе изменений слизистой оболочки полости рта не наблюдается. Если же воспаление одонтогенного происхождения, то слизистая оболочка вокруг “причинного” зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Признаки интоксикации выражены значительнее, чем при абсцессе.
Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах вскрытие гнойного очага осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции шеи по срединной линии в направлении от подбородка к подъязычной кости или полуовальным разрезом, где у взрослого формируется естественная складка. Потом тупо зажимом типа “москит” проникают в очаг и дренируют его.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Подъязычная область расположена между внутренней поверхностью нижней челюсти и корнем языка. Она, в свою очередь, делится на три важных для клини циста отдела: 1) передний; 2) боковой средний; 3) боковой задний. Границами переднего отдела является внутренняя поверхность фронтального отдела нижней челюсти и линия, проведенная через подъязычное мясцо. Продолже нием с обеих сторон от переднего отдела являются средние боковые, так называе мые подъязычные, валики (анатомическое отображение подъязычных слюнных желез). Позади от подъязычных валиков расположены челюстно язычные желобки (между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти, в проекции больших коренных зубов). Они образовывают боковые задние отделы подъязычной области. Различают абсцессы подъязычного валика и челюстно язычного желобка.
Абсцессы подъязычного валика чаще развиваются как следствие травматических повреждений и последующих нагноений гематом. Причиной их может быть также острый или хронический остеомиелит в стадии обострения ментального отдела нижней челюсти. Причиной возникновения абсцессов челюстно язычного желобка обычно является периодонтит временных моляров и 36, 37, 46, 47 зубов.
Абсцессы подъязычного валика и челюстно язычного желобка
Абсцесс подъязычного валика Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси ливающуюся при глотании и движении языка.
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит” проникают в глубь воспалитель ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.
Абсцесс челюстно язычного желобка
Жалобы ребенка — на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно язычного желоб ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно язычный желобок не определяется (сглаженный) из за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. “Причинный” зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа “москит” проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу тем по линии “безопасных” разрезов и продолжительного дренирования раны.
Абсцессы подглазничной области и клыковой яики
Абсцесс подглазничной области Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху — подглазничный край, снизу — проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов, внутри — крыло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.
Жалобы детей — на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич ной области.
Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не берется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть “причинный” измененный в цвете или разрушенный зуб с ги перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез ненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.
Абсцесс клыковой ямки
Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся передней стенкой верхнечелюстной пазухи. Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже — резцов.
Жалобы детей — на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый гнойный периостит верхней челюсти.
Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда — и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. “Причинный” зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом бированный, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: сверху — нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюсти, впереди — носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади — передний край жевательной мышцы.
Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной и околоушно жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или абсцедирующая форма фурункула.
Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют “бишаитами”).
Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.
Клиника При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.
Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов. Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно жевательную, височную области и на верхнюю губу.
Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо от их локализации — ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.
Флегмона дна полости рта
Диафрагму дна полости рта образует челюстно подъязычная мышца, располо женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно подъязыч ные и подбородочно язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка двубрюшных мышц. Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе регородки у них неплотно отделяют границы анатомо топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта.
Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 — под диафрагмой.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.
Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная. Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2 й “этаж”), кли нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко не пальпируются из за наличия инфильтрата. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение.
Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях стационара, а операцию — под общим обезболиванием. Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата. Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на
Анаэробная флегмона Жансуля Людвига
Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также крылочелюстное и окологлоточное пространства. Воспаление развивается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями. Для флегмоны Жансуля Людвига характерны такие патогномоничные симптомы:
1. Крепитация тканей.
2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.
3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при вскрытии флегмоны.
4. Гнилостный запах. 5.
П р и в с к р ытии определяются характерные изменения в тканях: клетчатка серо зеленого, темно бурого цвета, из тканей выделяется мутная, кровянистая (ихорозная) жидкость с пузырьками газа со специфическим запахом.
Лечение ангины Людвига целесо образно осуществлять в условиях палаты интенсивной терапии. Сначала про водится вскрытие очага воспаления в тканях водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены.
Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который дренирует средостение.
В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4 5 го поколений, например тиенам.
Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства
Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соединяется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного пространства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспалительного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловлено воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыванием нижних зубов “мудрости” у подростков, а также гематомами, нагноившимися после проведения мандибулярной анестезии.
Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства — на усилива ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.
Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из за контрактуры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль паторно — резко болезненный ограниченный инфильтрат. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства — на уси ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюсти, слабость, головную боль.
Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура тела. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено из за вовлечения в воспалительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблюдается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иногда отек распространяется на боковую стенку глотки. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства осуществляют экстраоральным подходом по линиям “безопасных” разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа “москит” про никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, “причинный” зуб удаляют.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди — это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя — височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела — поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью). Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно жевательной области, крыло челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёбной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области. Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количество подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.
Жалобы детей при поверхностных флегмонах — на быстро нарастающую ин тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тканей височной области. Обычно при флегмоне височной области родители больных детей обращаются за помощью немедленно — их пугает локализация процесса и нарушение функции открывания рта.
Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тканей над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей. Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.
Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно серозный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют. При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ ной линии и тупо зажимом типа “москит” проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.
Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки
Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие — с полостью черепа. Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. “Причинны ми” зубами могут быть верхние моляры. Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна ков болезни выраженности общей реакции организма.
Жалобы ребенка — на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.
Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда — нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненна.
Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют “причинный” зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад вверх вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.
Абсцессы и флегмоны околоушно жевательной области
Околоушно жевательная область расположена между нижним краем скуло вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста — неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко. При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.
Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух лость тканей в околоушно жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.
Клиника. Общее состояние чаще нарушено — лицо бледное, ребенок неспо койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб людаться из за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете “причинный” зуб, коронковая часть его полностью или час тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностного или глубокого абсцесса околоушно жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке — при поверхностном абсцессе. В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, например, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания.
Жалобы. При флегмоне околоушно жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла бость, повышение температуры тела.
Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное — он вял, ади намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог раничено из за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз вития флегмоны — зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная. При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе ства слюны.
Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от делах околоушно жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной железы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже линии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.
Абсцесс ретробульбарного пространства
Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного пространства возникает чаще при гематогенном и реже — одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высоким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой пространства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кости верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических веществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.
Жалобы ребенка — на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание глаза, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание “мошек”).
Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки. Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространением инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.
Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбарном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажимом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продолжительное дренирование раны. При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация офтальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Если же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя — медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут ренняя — боковая стенка глотки, задняя — часть фасции, соединяющей предпоз воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя — межкрыловидная фасция, верхняя — основание черепа, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Шилоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем отделе проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыловидное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства. Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфекции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Осложнением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства. Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост раняться вдоль глотки и сосудисто нервного пучка в переднее средостение с раз витием переднего медиастинита.
Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства — на од ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается — он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.
Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно язычной и нёбно глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.
Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства — на одностороннюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда — затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено — беспокоят слабость, озноб, повышение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нарастает интоксикация.
Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно — глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.
Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает разрез слизистой оболочки несколько медиальнее крылочелюстной складки и па раллельно ей в нижнем полюсе очага воспаления. Потом тупо проникают в глубь инфильтрата к гнойнику. При внеротовом доступе рассекают кожу, подкожную мышцу и поверхностную фасцию шеи, отступив 1,5
Общие положения комплексного лечения абсцессов и флегмон челюстно лицевой области
Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и меди каментозное.
Хирургическое лечение предусматривает:
1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или нео донтогенный) и ее устранение (лечение или удаление “причинного” зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).
2. Вскрытие очага воспаления. Отсутствие гноя может свидетельствовать о “нераскрытии” очага воспаления. В редких случаях это означает, что был вскрыт воспалительный инфильтрат (гной еще не образовался). В таком случае это адекватное хирургическое лечение. Приведенные во многих пособиях рекомендации относительно вскрытия абсцессов и флегмон в околоушно жевателыюй области по ходу ветвей лицевого нерва недостаточно обоснованны, поскольку ветви его подходят к мышцам, то есть расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций безопасно, так как обычно не вызывает никаких функциональных нарушений. Самый лучший косметический результат можно получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица.
3. Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно по лучить на 2 3 й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребыва ния ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.
4. Дренирование.
Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэробной или другими комплексами микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые или трубчатые перфорированные дренажи, что позволяет осуществлять диализ раны лекарственными средствами. Активный диализ раны и сорбенты применяют при осложнении течения раневого процесса.
5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага вос паления.
6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4 6 ч, так как при менее частой смене повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболивающих, антигистаминных, кортикостероидов).
7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз ра невого процесса: I фаза — преобладание процессов альтерации и экссудации; II фаза — преобладание процессов пролиферации. Свежие раны до появления грануляций способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способности не имеют. В I фазе раневого процесса нужно применять препараты, имеющие высокую осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глуби ны раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя ин фекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого.
Известны пять групп препаратов:
1) мази на полиэтиленгликолевой основе;
2) сорбенты;
3) ферменты;
4) растворы антисептиков;
5) аэрозоли. Продолжительный осмотический эффект (до 18 ч), широкий спектр антимикроб ной активности имеют мази на полиэтиленгликолевой основе (то есть первая группа препаратов): 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат содержат диоксидин; 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден содержат йо дофоры; фурогель, 0,5 % мазь хинифурила содержат нитрофураны; стрептонитол, нитацид содержат нитазол; левомиколь, левосин содержат левомицетин. При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол, оф лотримол п). Мази на жировой основе (ланолин вазелиновой) в комбинации с антибиотиками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проник новению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в I, а во II фазе раневого процесса. 8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процесса пролиферации (в среднем на 7 8 е сутки).
9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном процесе имеет свои особенности, а именно: —в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную; —следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эф фективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.
10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.
11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуно стимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики (см. Приложение). Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени инток сикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения. При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпи тализации в челюстно лицевое отделение им проводят катетеризацию перифери ческой вены.
ЛИМФАДЕНИТЫ
Лимфаденит (lymphoadenitis) — это воспаление лимфатического узла, которое часто сопровождается лимфангоитом (воспалением лимфатических сосудов). Ведущая роль в этиологии лимфаденитов в 94 % случаев принадлежит стафи лококку. Свойства последнего постоянно изменяются: снижается чувствительность к антибиотикам, появляются новые не чувствительные к антибиотикам штаммы, которые чаще используют для лечения воспалительных процессов. Менее частыми возбудителями являются стрептококки, простейшие, микобактерии, токсоплазмы, аэробы. По данным нашей клиники, частота лимфаденитов в челюстнолицевом стационаре составляет до 21,3 % от общего количества больных в отделении, а на амбулаторном приеме у детского стоматолога — от 5 до 7 %. Чаще всего болеют неодонтогенным лимфаденитом дети до 5 лет, а одонтоген ным — после 67 лет. Первоначально такие пациенты могут обращаться к педиатру, отоларингологу и хирургу. Настораживает тот факт, что количество ошибочных диагнозов относительно лимфаденита составляет до 40 %!
Лимфоузлы выполняют важные и многокомпонентные функции в организме:
1) барьернофильтрационную — биофильтры; при воспалении лимфоузлы увеличиваются в 23 раза;
2) иммунопоэтическую — распознают и уничтожают все “чужое”, что попадает в организм не через систему пищеварения;
3) резервуарную — депонируют лимфу и перераспределяют ее;
4) лимфатические узлы — это “ловушка” — с одной стороны (обезвреживают опухолевые клетки) или “оазис” — с другой — для размножения и распространения опухолевых клеток.
Вся лимфатическая система состоит из центральных (тимус, сумка Фабрициуса) и периферических (вторичных) лимфатических органов (лимфоузлы, селезенка, скопление лимфоидной ткани в глотке, брыжейка и т.п.). Среди регионарных лимфоузлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа (затылочные, сосцевидные поверхностные и глубокие, околоушные), лицевые (щечные, поднижнечелюстные, позади и начелюстные, подподбородочные), шейные (поверхностные и глубокие).
У здорового ребенка лимфатические узлы не увеличены. Если они увеличива ются по рассыпному типу, это свидетельствует о неспецифическом или специфи ческом воспалении (результат инвазии микроорганизмов). В зависимости от степени инвазии и вида микроорганизмов и определяется та или иная реакция разных групп лимфатических узлов. Необходимо помнить, что лимфатические узлы могут увеличиваться и при злокачественных опухолевых процессах или заболеваниях крови. Важным для определения симптомов местных воспалительных процессов яв ляется знание путей оттока лимфы от тканей в лимфатические узлы определенной локализации. Так, например, подчелюстные лимфатические узлы могут “от реагировать” на травматические, воспалительные и прочие процессы в области верхней и нижней губ, носовой полости, языка, десен, подъязычных и подче люстных слюнных желез, подбородка; щечные — на такие же процессы в об ласти век, носа, щек, слизистой обо лочки альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рост и развитие тканевых структур лимфатических узлов происходит до 8 12 лет. На первой стадии их развития — эмбриональной — накапливаются клеточные элементы — эндотели альные, ретикулярные и лимфоцитар ные; вторая стадия (от рождения до 34 лет) — развитие лимфоидной ткани, характеризующееся преобладанием элементов лимфоцитарного ряда; третья (от 4 до 8 лет) стадия — интенсивное развитие ретикулоэндотелиальных структур — образование пазух; четвертая (от 8 до 12 лет) — фор мирование капсулы и трабекул,завер шение структурного формирования уз лов.У человека выделяют свыше 50 групп лимфатических узлов.
Проанализировав имеющиеся клас сификации, мы считаем наиболее кли нически обоснованной и удобной для врачей такую, которая делит лимфаде ниты по трем принципам: 1.
По топографоанатомическому:
а) по глубине расположения — поверхностные и глубокие;
б) по локализации — подчелюст ные, начелюстные, подподбородочные, позадичелюстные, щечные, околоуш ные и т.п.
2. По пути проникновения:
а) одонтогенные;
б) неодонтогенные — как след ствие респираторных и вирусных ин фекционных процессов, сепсиса, спе цифической инфекции (туберкулез, сифилис, актиномикоз, СПИД), метас тазирования.
3. По остроте воспаления:
а) острые — серозные, гнойные (что касается гангрены лимфатических узлов челюстнолицевой области у детей, на которую указывают некоторые клиницис ты смежных специальностей, то мы не считаем целесообразным выделять эту форму);
б) хронические — гиперпластические, гнойные и обострившиеся хронические. В том случае, когда на фоне ослабленного макроорганизма, высокой вирулен тности инфекции, снижения показателей неспецифического и специфического иммунитета процесс распространяется за границы капсулы лимфатического узла, возникают перилимфаденит, аденоабсцесс или аденофлегмона.
Одонтогенные лимфадениты
По данным нашей клиники, одонтогенные лимфадениты (lymphadenitis odontogenica) составляют от 12 до 26 % от общего количества воспалительных забо леваний. Речь идет о больных, которые лечатся в стационарных условиях. В ам булатории, на приеме у детского стоматолога, пациенты с одонтогенным лимф аденитом среди всех других встречаются приблизительно в 70 % случаев. Чаще одонтогенные лимфадениты наблюдаются в период сменного прикуса, так как “пик” кариозной болезни приходится на возраст 612 лет. В 65 % случаев причиной одонтогенных лимфаденитов являются временные вторые моляры, а в 21 % — постоянные первые моляры. Острый серозный одонтогенный лимфаденит
Жалобы детей при остром одонтогенном лимфадените (limphoadenitis odontogenica serosa acutae) — на появление в определенной анатомической области (чаще подчелюстной) подвижного “шарика”, болезненного при пальпации. У некоторых молодых врачей возникает мысль, что единственной областью, где развивается лимфаденит, является подчелюстная, но это не так. Очень часто у детей наблюдается поражение лимфатических узлов позадиушной, околоушной, щечной, подподбородочной областей. Перед увеличением лимфатического узла ребенок отмечает, что его беспокоила зубная боль или зуб недавно лечили.
Клиника. Изменение общего состояния ребенка минимальное: повышение температуры тела незначительное, интоксикация невыраженная. При клиническом обследовании определяется образование округлой формы, болезненное при пальпации, иногда с ограниченной подвижностью, которая является показателем выхода процесса за границы капсулы. Кожа над образованием практически не из менена в цвете, берется в складку. С противоположной стороны увеличения лим фатического узла обычно не наблюдается. При осмотре полости рта и зубов на верхней и нижней челюстях с этой же стороны выявляется временный или пос тоянный зуб, измененный в цвете, с кариозной полостью, перкуссия его болезненна. Дальнейшее обследование “причинного” зуба позволяет поставить диагноз обострения хронического пульпита с перифокальным периодонтитом или острого или обострившегося хронического периодонтита. Чаще слизистая оболочка в области этого зуба гиперемирована, определяется симптом вазопареза. По данным УЗИ при серозном воспалении лимфатического узла регистрируется__ изображение двух типов: на первом узлы гипоэхогеннои структуры с четкими ровными контурами, разных размеров (гистограмма свидетельствует о наличии плотной структуры — от 5 до 2025 условных единиц), на втором — лимфатические узлы изоэхогенной структуры с четкими ровными контурами и зонами нез начительной гиперэхогенности в центре. При проведении УЗИ можно определить плотность любой ткани путем построения гистограммы — графического отображения структуры исследуемого участка. При наличии ткани достаточной плотности гистограмма напоминает треугольник с основанием на оси абсцисс, и чем плотнее ткань, тем шире основание треугольника. При отсутствии структуры ткани в участке исследования, что свидетельствует о наличии жидкости, гистограмма линейного типа расположена параллельно оси ординат. Структура здорового (непораженного) лимфатического узла обозначается как “изоэхогенная” с участками “гиперэхогенности” в центре, где ткань узла плотнее. Гнойное расплавление ткани лимфатического узла, то есть наличие жидкости, обозначается термином “анэхогенная” структура. Серозная форма воспаления лимфатического узла у детей редко диагностируется врачами, поскольку она быстро переходит в гнойное, в особенности у детей 56 лет.
Острый гнойный одонтогенный лимфаденит
Острый гнойный одонтогенный лимфаденит (limphoadenitis odontogenicapurulata acutae) является следствием невылеченного или нелеченого острого серозного лимфаденита. Если ребенок на протяжении 57 сут не обращался к врачусто матологу, серозное воспаление обычно переходит в гнойное, чему также способ ствует немотивированное назначение физметодов и компрессов.
Жалобы матери или ребенка — на увеличенный лимфатический узел, в котором появляется акцентированная пульсирующая боль, значительное повышение температуры тела, потерю аппетита, изменение поведения ребенка, который ста новится капризным, беспокойным.
Клиника. Лицо асимметричное за счет инфильтрата в определенной области. Кожа здесь отечная, гиперемированная, в складку не берется (рис. 61). При паль пации определяется болезненный увеличенный лимфатический узел. Если при остром серозном лимфадените лимфатический узел имеет четкие границы, то при остром гнойном они нечеткие, что обусловлено переходом воспалительного про цесса из паренхимы лимфатического узла за его границы. Симптом флюктуации, который должен быть при гнойном процессе, не всегда существует, даже при по верхностной локализации, поскольку оболочка лимфатического узла плотная, напряженная. Открывание рта свободное, можно обнаружить “причинный” зуб, обычно с разрушенной и измененной в цвете коронковой частью, перкуссия его болезненная. Общие признаки интоксикации более выражены, чем при серозном. Различия между гнойным одонтогенным или неодонтогенным лимфаденитом (или аденоабсцессом), которое можно было бы определить по соответствующим клиническим признакам, нет, кроме связи с “причинным” зубом. При одонтогенном лимфадените чаще поражаются поверхностные лимфатические узлы, обычно спаянные с надкостницей челюсти. В анализе крови больного ребенка наблюдается типичная картина сдвига лей коцитарной формулы влево. Следует отметить, что общий анализ крови является информативным тестом при дифференциальной диагностике гнойного и серозного лимфаденитов. Среди известных индексов соотношения лейкоцитов перифе рической крови наиболее информативным является индекс соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ) и индекс соотношения нейтрофилов и мо ноцитов (ИСНМ). Мы обнаружили, что показатели ИСНМ у детей от 6 до 12 лет в 1,52 раза выше при серозных формах, а показатели ИСНЛ в этой же группе, наоборот, в 2 раза ниже.__
Хронический одонтогенный лимфаденит
В соответствии с классификацией хронический одонтогенный лимфаденит (lymphoadenitis odontogenica chronica) может быть гиперпластическим, гнойным и обострившимся хроническим. Хронический гиперпластический одонтогенный лимфаденит у детей почти не встречается, и врач имеет дело с хроническим одон тогенным гнойным лимфаденитом, признаками которого являются флюктуация и наличие гноя при пункции лимфатического узла.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие длительно существующего “шарика”, чаще в подподбородочной или подчелюстной области, не вызывающего никаких неудобств. Из анамнеза можно выяснить, что несколько недель или месяцев назад этот “шарик” появился впервые и появление его совпало с возникновением боли в зубе на стороне поражения. Зуб не лечили или не закончили его лечение. В дальнейшем боль в зубе исчезла, а безболезненный или слабоболезненный, незначительно увеличенный лимфатический узел остался. Родители ребенка указывают на несколько обострений заболевания, проявля ющихся незначительным повышением температуры тела, увеличением узла и его болезненности на фоне обострения процесса в зубе.
Клиника. Осмотр позволяет обнаружить незначительную асимметрию лица за счет новообразования в участке поражения с неизмененной кожей над ним. Пальпаторно определяется плотное, нерезко болезненное, ограниченно подвижное, не спаянное с кожей образование округлой или овальной формы, в центре его можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта свободное. Определяется “причинный” зуб с измененной в цвете коронковой частью (разрушенной или пломбированной). Иногда на момент обращения этот зуб уже удален. По данным УЗИ при хроническом гнойном лимфадените регистрируется изображение увеличенного в размерах лимфатического узла изоэхогенной структуры с гипоэхогенными зонами в центре (плотность центральной зоны на гистограмме от 0 до 10 условных единиц). При гиперпластическом лимфадените опре деляется изображение увеличенного узла с плотностью гиперэхогенных зон на гистограмме от 5 до 40 условных единиц. Сравнение гистограмм больных острым гнойным и хроническим гнойным лимфаденитом обнаружило их сходство относительно плотности, которая колебалась от 0 до 10 условных единиц. Гистограммы больных острым серозным и хроническим гиперпластическим лимфаденитом также были подобными (плотность от 5 до 40 условных единиц). Полученные результаты свидетельствуют об относительной объективности УЗИ, поэтому его данные надо интерпретировать вместе с данными клиники.
Неодонтогенные лимфадениты
Неодонтогенный острый лимфаденит Неодонтогенные заболевания, предшествующие развитию воспалительных процессов в лимфатических узлах челюстнолицевой области и шеи у детей, — это острые респираторные вирусные инфекции (грипп, пневмонии, ангины, отиты, риниты) и инфекционные болезни. Воспаление лимфатических узлов может быть и следствием гнойничковых поражений кожи лица и головы (стрепто и стафило дермии), инфицированных ран этих участков, поражений слизистой оболочки по лости рта, у грудных детей — пупочных ран, опрелостей, трещин кожи. Чаще всего неодонтогенный лимфаденит (lymphoadenitis поп odontogenica acuta) встречается у детей 25 лет, когда ответ организма на значительное количество бактериальных и вирусных раздражителей недостаточен для его защиты. В некоторых случаях лимфадениты возникают после вакцинации БЦЖ — так называемые “БЦЖиты”. Наблюдается сезонность заболевания — в осеннезимний период и ранней весной. Осеннезимний пик объясняется, как правило, активным состоянием им мунной системы, что приводит к гиперергическим реакциям, а весенний, наоборот, низкой интенсивностью метаболических процессов, высокой супрессорной и незначительной хелпернои активностью Тлимфоцитов и развитием в связи с этим гипоергического течения воспаления.
Жалобы ребенка или родителей при остром неодонтогенном лимфадените —на появление “шарика” или “шариков” в одной, а чаще — в нескольких анатоми ческих областях (это один из дифференциальных признаков одонтогенного и не одонтогенного процессов). Появление их сопровождается общими признаками воспалительного процесса. Определить наличие лимфаденита — нетрудная задача для врача. Сложнее обнаружить его причину, поскольку от нее зависят характерные клинические признаки и особенности лечения. В некоторых случаях лечение лимфаденита заканчивается без выявления его причин.
Клиника. В зависимости от причины неодонтогенного лимфаденита, возраста ребенка и его соматического состояния на время заболевания клинические проявления болезни будут иметь следующие особенности. Чаще всего наблюдается поражение лимфатических узлов нескольких анатомических областей, которые обычно находятся на стадии серозного воспаления. Такие лимфатические узлы могут нагнаиваться. Диагностику и лечение этих лимфаденитов чаще осуществляют педиатры и инфекционисты. Лимфадениты, возникающие после прививки, характеризуются продолжи тельным течением. Из неодонтогенных лимфаденитов стоматолог чаще сталки вается с возникающими вследствие ЛОР и вирусных заболеваний. В таком случае клинические проявления не будут иметь особенностей и неодонтогенные лимфадениты проходят те же стадии, что и одонтогенные.
Дифференциальную диагностику неодонтогенного острого лимфаденита следует проводить с абсцессами, флегмонами, специфическим лимфаденитом (сифилитическим, туберкулезным, актиномикотическим), мигрирующей грану лёмой, сиалоаденитом, слюннокаменной болезнью, нагноившейся атеромой.
Хронические неодонтогенные лимфадениты
Хронические неодонтогенные лимфадениты чаще встречаются у детей 56 лет, но характеру хронического воспаления они бывают гиперпластические и гнойные.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие незначительно болезненного одного или нескольких “шариков”, чаще в подчелюстной области или верхних отделах шеи, которые появились после перенесенной ангины, отита или ОРВИ; иногда эти “шарики” увеличиваются, становятся болезненными, в это время тем пература тела повышена.
Клиника. При хроническом гипернластическом лимфадените определяются в соответствующей анатомической области одно или больше образований мягкоили плотноэластической консистенции, с четкими границами, незначительно ог раниченной подвижностью, практически безболезненные, не спаянные с кожей; последняя может иметь синюшный оттенок. Общее состояние ребенка не нарушено. При обострении хронического воспаления лимфоузел увеличивается, становится болезненным, кожа над ним изменяется в цвете — становится гиперемированной. При дальнейшем развитии воспаления лимфоузел размягчается и его паренхима может полностью расплавиться, сохраненной остается только капсула лимфоузла — образуется “мешочек” с гноем.
Диагностика. Особые трудности возникают при диагностике разных форм лимфаденита (помогают данные УЗИ, тепловизиографии, индексы соотношенийформенных элементов белой крови). При гнойном лимфадените на гистограмме визуализируется анэхогенный участок, что свидетельствует о расплавлении узла. Данные термографии при лимфадените показывают, что разница температур симметричных участков 1,4 °С свидетельствует в пользу серозного процесса. Раз ница температур от 1,6 до 2,6 °С и наличие “горячей зоны” указывают на гнойный процесс в лимфатическом узле. Индекс соотношений ИСНЛ — нейтрофилы к лимфоцитам — при серозной форме в 2 раза ниже, чем при гнойной, а индекс ИСЛМ — лимфоциты к моноцитам — выше в 1,52 раза. Хронические лимфадениты дифференцируют с лимфогранулематозом, лим фолейкозом, атеромой, дермоидом, эпидермоидом, липомой, кистами шеи, злока чественными опухолями и их метастазами.
Лечение. Главным в лечении больных с лимфаденитом является устранение причины, приведшей к его возникновению. Понятно, что при одонтогенном лимфадените в зависимости от состояния зуба, сроков формирования и рассасывания корня, возраста ребенка надо лечить или удалять “причинный” зуб. Тактика лечения серозного лимфаденита прежде всего зависит от того, на какой день после начала заболевания ребенок обратился к врачу — чем раньше, тем больше шансов, что поможет консервативное лечение. Обычно сначала используют консервативное лечение — компрессы с 5 % раствором димексида, в котором растворяют противовоспалительные медикаментозные средства. Для этого надо к 10 мл 5 % ДМСО, растворенного в фурацилине, добавить по 1 мл раствора гидрокортизона, 50 % анальгина и 1 % димедрола. Приготовив ex tempore такой раствор, делают классический компресс на тот участок, где находится увеличенный лимфатический узел. Говоря “классический”, надо помнить: суть компресса состоит в том, что жидкость на марлевой салфетке должна быть изолирована от воздуха пергаментной бумагой или целлофановой пленкой. В некоторых учебных пособиях и учебниках указано, что для лечения серозного воспаления лимфатического узла эффективными являются полуспиртовые компрессы, парафиновые аппликации, повязки с мазью Вишневского, по Дубровину, УВЧ. Определенный смысл в вышеназванных средствах лечения есть. Это подтверждено более чем столетним их применением, но эффективность средства зависит от того, в какой фазе воспа лительного процесса оно было применено. В связи с тем, что ребенок к врачу по падает не в первые дни заболевания, все эти тепловые процедуры вызывают лишь застойные явления в лимфатическом узле и повышают местную температуру, что способствует развитию микроорганизмов (чем и объясняется переход серозного воспаления в гнойное). Закрытые мазевые повязки не должны применяться часто, поскольку они нарушают нормальное функционирование потовых, сальных желез, волосяных фолликулов кожи пораженного участка и т.п. Более логичным является использование на ранних стадиях воспаления гипо термии, уменьшающей отек тканей, замедляющей распад белков, снижающей ацидоз и гипоксию тканей, размножение микрофлоры, энергетический обмен в лимфатических узлах. Блокады с анестетиком лимфатических узлов шеи у детей обычно не применяются. Если ребенок обращается к врачу в первые 23 суток от начала заболевания, наиболее эффективным является применение фонофореза гидрокортизона, электрофореза ДМСО с антибиотиком и димедролом, лазертерапии. Основной метод лечения гнойных форм лимфаденитов — хирургический. Операцию необходимо делать в условиях стационара под общим обезболиванием. Разрезы кожи и подкожной жировой клетчатки, а также капсулы лимфатического узла должны быть одной длины, чтобы не получился конусо образный раневой канал, затрудняющий эвакуацию содержимого. Направление разрезов кожи проводят с учетом естественных складок и линий “безопасных” разрезов. В понятие санации очага воспаления входит: 1) удаление паренхимы лимфатического узла кюретажной ложкой (в тех случаях, когда паренхима представлена не только гноем, но и распавшимися участками лимфоузла); 2) обязательное дренирование раны резиновым выпускником; 3) наложение на рану повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором ДМСО. Если мы сталкиваемся с длительносуществующим острым гнойным или хро ническим гнойным лимфаденитом с поверхностной локализацией и наличием баллотирования (флюктуация), можно рекомендовать метод, применяемый в нашей клинике. На противоположных полюсах абсцесса делается два прокола кожи, расположенных один от другого на расстоянии 2
Осложнения. Лимфадениты челюстнолицевой области могут осложняться аденофлегмоной, а последняя — флебитом, тромбофлебитом, сепсисом. К вышеперечисленным осложнениям могут привести такие причины:
1) резкое ослабление организма ребенка на фоне перенесенных вирусных заболеваний и инфекционных болезней;
2) наличие кроме обычной микрофлоры (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, диплококк) анаэробной (клостридии, фузобактерии и т.п.);
3) несвоевременное и неправильное лечение;
4) ошибки в постановке диагноза.
Мигрирующая гранулёма
По своей сути мигрирующая гранулёма является не чем иным как хроническим гиперпластическим лимфаденитом одонтогенного происхождения. Возника ет вследствие осложнения (чаще) гранулирующего хронического периодонтита. У детей причиной мигрирующей гранулёмы лица обычно являются первые постоянные моляры, которые раньше, чем другие зубы, поражаются кариесом \ его осложнениями. Периодонтит осложняется обычно хроническим гиперпластическим лимф аденитом, где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплениг — гранулём. Одонтогенная подкожная гранулёма имеет “причинную” связь (в виде тяжа) с пораженным зубом, проявляющуюся образованием “дорожки”, соеди няющей пораженный зуб с лимфатическим узлом.
Жалобы детей — обычно на деформацию тканей, поверхность которых имеет цианотичный оттенок, или наличие свища в подчелюстной области, из которого периодически выделяется гной. Из анамнеза становится известно, что заболеванию предшествовало продолжительное лечение зуба или больной зуб не лечили. Потом в подчелюстной или начелюстной области появилась припухлость тканей, которая постепенно уплотнилась. В дальнейшем здесь сформировался гнойник, который вскрылся самостоятельно, после чего на коже образовался свищ.
Клиника. Лицо ребенка несколько асимметрично за счет плотного малобо лезненного ограниченного инфильтрата (обычно в поднижнечелюстной или на челюстной области). Кожа здесь синюшная, лоснится, истонченная, имеется свищ с незначительным гнойным отделяемым (рис. 69). В полости рта определяется разрушенный “причинный” зуб, а по переходной складке всегда можно пропальпировать тяж, связывающий зуб со свищом и поддерживающий хроническое воспаление мягких тканей. Общее состояние обычно не изменено.
Лечение мигрирующей гранулёмы у детей состоит в удалении ставшего причиной развития воспалительного процесса зуба, тщательного выскабливания лунки, пересечении тяжа по переходной складке и иссечении свища.
Псевдопаротит Герценберга
Псевдопаротит Герценберга — это воспаление лимфатических узлов, располо женных под капсулой околоушной слюнной железы неодонтогенного происхож дения.
Жалобы детей — на наличие припухлости и болезненности тканей околоуш ной области с одной стороны, иногда — болезненности при открывании рта, а так же на нарушение сна, аппетита и повышение температуры тела.
Клиника. При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушножевательной области. Цвет кожи над ней не из менен, при пальпации определяется отек тканей, в центре которого в единичных случаях удается обнаружить участки плотного болезненного инфильтрата, что яв ляется результатом перерастяжения капсулы лимфатического узла и выпячива ния его. Отдельный увеличенный лимфатический узел обычно не пальпируется, не определяется и флюктуация при гнойном воспалении в лимфатическом узле. Слюноотделение при псевдопаротите Герценберга количественно может изме няться за счет механического сдавления протоков железы. Качество слюны прак тически не изменено, что является отличительным дифференциальнодиагности ческим признаком этого заболевания. Так, при эпидемическом паротите слюна прозрачная, выделяется из устья во время массажа железы в незначительном ко личестве (12 капли), при неэпидемическом — количество слюны уменьшено, она мутная, с примесью гноя, а в некоторых случаях из устья выделяется чистый гной. Особенностью клинического течения псевдопаротита Герценберга является ло кализация лимфатических узлов под капсулой околоушной железы, в результате чего продолжительное время внешняя асимметрия лица не наблюдается. Быстрому переходу серозного воспаления в гнойное способствует неправильно поставленный диагноз (в большинстве случаев дети обращаются к педиатру, который ставит диагноз “эпидемический паротит”) и неправильная тактика лечения — это преиму щественно тепловые процедуры на околоушную область. И уже с диагнозом “ост рый гнойный лимфаденит” такие дети попадают в челюстнолицевое отделение.
Лечение при выявлении гнойного воспаления в лимфатическом узле (диагнос тировать стадию воспаления помогает УЗИ пораженного участка) состоит во вскрытии абсцесса с последующим продолжительным дренированием раны и уходе за ней по правилам ведения гнойной раны. Близость околоушной слюнной железы замедляет исчезновение признаков воспаления, то есть сроки выздоровления ребенка при этой болезни длительнее, чем при гнойном лимфадените любой другой локализации. Для ускорения выздоровления в послеоперационный пери од ребенку целесообразно назначать фонофорез гидрокортизона, а потом — элект рофорез димексида и йодида калия, лазеротерапию. Следует предостеречь хирурга от повреждения ткани железы в тех случаях, когда воспаление per continuitatem распространяется на нее из очага в лимфатическом узле. В таком случае после вскрытия абсцесса могут образоваться слюнные свищи. Профилактикой их обра зования после стихания воспаления является ушивание раны путем перекрытия хода свища тканями капсулы железы и подкожной жировой клетчатки.
Лимфогранулематоз
Лимфогранулематоз (limphagranylomatosis) — это системное заболевание, про являющееся поражением ретикулярного остова лимфатических узлов — ткани, являющейся главным биологическим фильтром организма. Впервые описание заболевания, подобного лимфогранулематозу, встречается в работах Malpighi “De visceniM structura” (1666), но систематическое изучение за болеваний, связанных с поражением лимфатических узлов, началось значительно позднее. В
Вызывать развитие лимфогранулематоза могут: 1) инфекционные болезни и изменения в организме вследствие их; 2)опухоли. У детских челюстнолицевых хирургов это заболевание вызывает интерес лишь с тех позиций, что первым патогномоническим симптомом его является по ражение лимфатических узлов, в том числе и челюстнолицевой области. Кроме того, у детей разных возрастных групп распространенным воспалительным забо леванием является хронический гиперпластический лимфаденит, требующий дифференциальной диагностики с лимфогранулематозом.
Жалобы родителей или детей — на наличие увеличенных безболезненных лимфоузлов в подчелюстной области или шее. При продолжительном течении заболевания наблюдаются общая слабость, повышение температуры тела, сниже ние аппетита, нарушение сна.
Клиническим признаком лимфогранулематоза является увеличение лим фатических узлов, которое чаще (в 5075 % случаев) начинается с узлов шеи, расположенных по ходу яремной вены. Пораженные лимфатические узлы обычно безболезненные, эластической консистенции, не спаянные между собой и с подлежащими тканями. Большинство исследователей выделяют три гистологические стадии разви тия лимфогранулематозного процесса в лимфатических узлах: I стадия — диффузная гиперплазия лимфатических узлов. Рисунок узла сти рается, в краевых и промежуточных пазухах накапливается большое количество клеток, как нормальных, так и патологических.__ II стадия — стадия образования полиморфноклеточной гранулёмы. Начинает ся очаговое или диффузное разрастание ретикулярных клеток эндотелия крове носных и лимфатических сосудов, клеток соединительной ткани. В этой стадии ткань лимфатического узла замещается ретикулярными, плаз матическими клетками и эозинофилами. Ретикулярные клетки имеют разную ве личину и форму. Наблюдаются большие клетки с несколькими ядрами, являющиеся патогномоничными для лимфогранулематоза. Они названы по именам авторов, описавших их, клетками Березовского—Штернберга. III стадия — стадия фиброза. Узел сморщивается и становится плотным. Для лимфогранулематоза характерна температурная реакция, являющаяся следствием интоксикации организма, однако лимфатические узлы безболезненные, в то время как при банальном воспалении лимфоузлов они болезненные при пальпации на фоне повышения температуры. При лимфогранулематозе происходят изменения в формуле крови, а именно увеличение СОЭ и развитие анемии. Развитие гипохромной анемии большинство исследователей объясняют патологическим влиянием увеличенной селезенки или же вовлечением в патологический процесс ретроперитонеальных лимфатических узлов. Если заболевание прогрессирует, наблюдается уменьшение лейкоцитов, вплоть до развития лейкопении и эозинофилии. Сердечнососудистая система поражается вторично вследствие дистрофических изменений в миокарде, обусловленных анемией, интоксикацией и общим истощением. Лимфогранулематоз поражает также и пищеварительный канал. Вовлечение в патологический процесс печени значительно влияет на течение и дальнейшее раз витие лимфогранулематоза. По частоте поражения селезенка находится на втором месте после лимфатических узлов. Изменения в костях при лимфогранулематозе в большинстве случаев являются вторичными, вследствие перехода процесса из лимфатических узлов per continuitatem или гематогенным путем при генерализации процесса. Такое разнообразие клинических проявлений создает определенные трудности для врача при постановке диагноза у детей. Поэтому необходимо выделять наиболее характерные патогномоничные симптомы этого заболевания, которыми являются: увеличение лимфатических узлов и наличие в них клеток БерезовскогоШтернберга (больших ретикулярных клеток с несколькими ядрами), колебания температуры тела; слабость; поражение селезенки и других органов и систем.
Дифференциальную диагностику надо проводить с:
1. Одонтогенными и неодонтогенными лимфаденитами.
2. Туберкулезом лимфатических узлов.
3. Ретикулёзом.
4. Лимфосаркомой.
5. Опухолью БриллаСиммерса.
Дифференциальная диагностика банальных лимфаденитов базируется на таких патогномоничных признаках:
1) появление болезненного новообразования округлой формы в участках наи более частой локализации лимфоузлов;
2) анамнестическая связь с причинным заболеванием (зубом, ринитом, тон зиллитом, бронхитом и т.п.); i ПО
3) общие признаки воспалительного процесса;
4) реакция лимфатического узла на противовоспалительную терапию;
5) лабораторное подтверждение воспалительного процесса (данные развернутого анализа крови, местных проявлений лимфаденита, термографии, УЗИ и т.п.).
Для туберкулеза лимфатических узлов характерно образование так называемых пакетов (увеличенные спаянные между собой и кожей узлы). Кроме того, туберкулезный лимфаденит сопровождается перифокальной инфильтрацией, образованием свищей и рубцов, и чаще это происходит у детей раннего и дош кольного возраста. При милиарной форме туберкулеза в лимфоузлах появляются гигантские клетки ПироговаЛангханса.
Ретикулёзы имеют много общего с лимфогранулематозом (последний также принадлежит к этой категории болезней).
Клиническая картина ретикулёзов на поминает острый лейкоз. На первый план выходят слабость, головная боль, кро воизлияния в кожу и слизистую оболочку. Лимфоузлы небольшие, плотноэлас тические, безболезненные. Диагноз устанавливается на основании характерных изменений в крови и костном мозге (преобладают ретикулярные клетки).
Лимфосаркома — злокачественная опухоль, часто диагностируемая у детей разного возраста. При лимфосаркоме поражаются лимфатические узлы опреде ленной области и лишь в редких случаях процесс генерализуется. Только в начале процесса лимфатические узлы могут иметь мягкую консистенцию, в дальнейшем они уплотняются, спаиваются между собою в единый конгломерат, который может достигать значительных размеров. Кожные покровы растягиваются, становятся синюшными, появляются язвы. Для лимфосаркомы характерно быстрое увеличение лимфатических узлов и тяжелое течение.
Опухоль БриллаСиммерса, известная под названием “гигантофолликулярная лимфаденопатия”, характеризуется наличием гигантских гиперплазированных лимфоидных фолликулов в лимфатических узлах. Картина периферической крови нормальная, температура тела не повышается, наблюдается склонность к экссудативным реакциям и отекам.
Лечение лимфогранулематоза комплексное, проводится в специализированных стационарах и включает рентгенотерапию, химио и гормонотерапию. Хи рургическое лечение состоит в удалении увеличенных лимфоузлов.
