ОДОНТОГЕННЫЕ И НЕОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЧЛО.
Наибольшее количество детей, которых ежегодно госпитализируют в челюстью лицевые стационары, составляют пациенты с абсцессами и флегмонами. По данным отчетов стационаров межобластных центров Украины (Киев, Харьков, Львов, Одесса, Донецк), значительное количество больных с воспалительными процессами, подлежащих лечению в стационаре (1190 пациентов в год), составляют дети таких возрастных груп: 1 3 года — 9,9 %; 3 7 лет — 20 %; 7 15 лет — 70,1 %.
Подавляющее большинство абсцессов и флегмон одонтогенного происхождения. Такой показатель в 3 й группе вызывает тревогу, поскольку является следствием недостаточного лечения и профилактической работы по санированию органов полости рта и связан с высокой интенсивностью воспалительных процессов временных зубов и первых постоянных моляров. На протяжении года заболеваемость абсцессами и флегмонами значительно колеблется. Наиболее высокая она в осенний и весенний периоды. Одонтоген ные абсцессы и флегмоны чаще наблюдаются у детей 6 12 лет, а неодонтогенные — до 5 лет.
Абсцесс (abscessum) — это ограниченное гнойное расплавление мягких тканей. В челюстно лицевой области в детском возрасте очень хорошо выражена подкожная жировая клетчатка, выполняющая защитную, аммортизационную функции, формирующая округлые контуры лица. Однако из за недостаточности кровоснабжения очень часто эта клетчатка вовлекается в воспалительный процесс, в результате которого обычно возникает полость, наполненная гноем.
Флегмона (phlegmona) — это разлитое гнойное воспаление мягких тканей. Практика свидетельствует, что врачи часто злоупотребляют диагнозом “флег мона” у детей, то есть он не отвечает истинному диагнозу. Флегмона у детей может развиваться только там, где есть много подкожной жировой клетчатки, или в случаях позднего обращения за помощью и неправильного лечения. Обычно флегмонами считают поверхностные абсцессы, чаще встречающиеся у детей, при которых быстро возникает значительный коллатеральный отек мягких тканей.
Этиология. Возбудителем абсцессов и флегмон является смешанная микрофлора с преобладанием стрептококков и стафилококков в комплексе с кишечной и другими видами палочек. В последние годы доказана значительная роль анаэробов, бактероидов и клостридий в развитии абсцессов и флегмон, а также ассоциации аэробной и анаэробной инфекции. В некоторых случаях гной, полученный при вскрытии абсцессов и флегмон, не дает роста микроорганизмов на обычных питательных средах, что свидетельствует о возбудителях, не характерных для данных заболеваний, которых нельзя обнаружить обычными исследовательскими приемами. Этим в определенной мере можно объяснить значительное количество абсцессов и флегмон с атипичным течением. У детей в 80 90 % случаев абсцессы и флегмоны имеют одонтогенное происхождение и возникают в результате распространения инфекции из апикальных очагов при обострении хронических периодонтитов временных и постоянных зубов, нагноении радикулярных кист; они сопровождают острый и хронический остеомиелит, развиваются как осложнения острого периостита челюстей.
Закономерности клинического течения абсцессов и флегмон у детей связаны с анатомо физиологическими особенностями тканей лица:
1) околочелюстные мягкие ткани у детей характеризуются меньшей плотностью фасций и апоневрозов, ограничивающих то или иное анатомическое пространство;
2) более рыхлой подкожной жировой и межмышечной клетчаткой;
3) неполноценностью тканевого барьера, способствующей распространению инфекнионно воспалительного процесса на новые тканевые структуры;
4) функциональной незрелостью лимфатической системы, что приводит к частому поражению лимфатических узлов;
5) кровоснабжение лица по сравнению с другими участками организма лучше, что имеет свои положительные (быстрее выводятся токсины из очага воспаления, поступают гормоны, факторы защиты, кислород, что способствует уменьшению воспаления) и отрицательные (быстрое распространение инфекции) стороны. Сосуды у детей также более проницаемы, чувствительны к инфекции, поэтому такие симптомы воспаления, как отек, инфильтрация тканей, имеют выраженные клинические проявления;
6) значительные болевые реакции;
7) быстрое формирование гнойного очага (на протяжении 2 3 сут);
8) поверхностно расположенные абсцессы и флегмоны сопровождаются выра женной деформацией лица — инфильтрацией и резким отеком подкожной жировой клетчатки, а глубокие — нарушением функции жевания, глотания и речи.
Одонтогенные процессы чаще развиваются у детей в период сменного прикуса, а неодонтогенные — до 5 лет, с преобладающим поражением лимфатической системы (лимфаденит, периаденит, аденофлегмона). Общие реакции часто опережают развитие признаков местного воспалительного процесса и наблюдаются даже при таких отдельных формах одонтогенной инфекции, как острый или хронический обострившийся периодонтит, что иногда является причиной диагностических ошибок.
При неодонтогенном процессе зубы интактные, при стоматогенном наблюдаются изменения на слизистой оболочке: гиперемия отдельных участков, афты, эрозии и т.п.
Если же причиной воспалительного процесса является зуб (то есть процесс одонтогенный), можно наблюдать частично или полностью разрушенную и измененную в цвете его коронковую часть; перкуссия зуба болезненна, он может быть подвижным, слизистая оболочка вокруг него гиперемирована и отечна; возможно одно или двустороннее утолщение альвеолярного отростка. Необходимо помнить, что по клиническим проявлениям воспалительные процессы у детей могут быть таких типов:
—гиперергического — общие реакции преобладают над местными признаками воспаления;
—гипоергического — общие реакции и местные признаки воспаления выражены незначительно (в таких случаях острый процесс незаметно переходит в хронический);
—нормергического — на фоне нарушения общего состояния ребенка хорошо выражены все признаки местного воспаления.
При характеристике общего состояния ребенка возникает потребность в опреде __ лении его тяжести.
Клинические термины “удовлетворительное”, “средней тяжести” и “тяжелое” не совсем определенные и рассматривать их следует в сравнении, так как тяжесть общего состояния ребенка определяется признаками интоксикации. У детей раннего возраста уровень иммунологической реактивности организма низкий, что связано с функциональной незрелостью пулов иммунокомпетентных клеток всех уровней, неполноценностью местных и центральных механизмов регуляции их функций. В связи с этим иммунологическая защита при воспалении v детей до 3 7 лет выражена слабее, чем у взрослых. По мере созревания иммунной системы все ярче проявляется способность ребенка к гиперергическим реакциям. Для ЦНС детей характерно несоответствие между интенсивностью процессов возбуждения и торможения. Обмен вообще и деятельность отдельных органов и систем у детей происходят на высшем энергетическом уровне при сниженных резервных возможностях. У них выражены изменения в крови (сдвиг формулы белой крови в сторону юных форм лейкоцитов, общее увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и снижение содержания гемоглобина) и чаще наблюдаются патологические изменения в моче (протеинурия и гематурия).
Классификация абсцессов и флегмон челюстно лицевой области представлена на схеме 6.
Для поверхностно расположенных абсцессов и флегмон характерными являются такие местные клинические признаки: деформация мягких тканей, обусловленная отеком и инфильтрацией их, гиперемия кожи над очагом воспаления, плотный, болезненный при пальпации инфильтрат.
Так, флегмона подчелюстной области поверхностная и для нее характерна выраженная деформация тканей, измененная в цвете (гиперемирован ная) кожа, пальпация участка болезненная. При глубокой локализации процесса, например, в крылочелюстном пространстве, определяется резкое нарушение функции (тризм П Ш ст., болезненность и невозможность открывания рта), деформация тканей незначительна, кожа не гиперемирована.
Очень важна дифференциальная диагностика абсцессов и флегмон, разных по происхождению. Для клинициста необходимо выяснить характер его: а) неодонтогенный — возникает обычно вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, нагноения пост травматической гематомы или распрост ранения воспалительного процесса из других участков; 
Клиника и хирургическое лечение
Абсцессы и флегмоны поднижнечелюстной области Поднижнечелюстная область ограничена краем тела нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. Именно в этом участке чаще возникают абсцессы и флегмоны. Здесь выделяют поднижнечелюстной треугольник, где чаще возникает воспалительный процесс. Следует учитывать, что в поднижнечелюстной треугольнике расположены поднижнечелюстная слюнная железа и ее проток, лимфатические узлы, лицевые артерия и вена, а также значительное количество рыхлой клетчатки.
Жалобы. При абсцессе дети жалуются на боль и тяжесть в поднижнечелюстной области, болезненность при прикосновении к ней. Если процесс одонтогенный, то из анамнеза известно, что болезненности в поднижнечелюстной области предшествовала боль в зубе, который был разрушен и не лечился или его не до лечили.
Клиника. Общее состояние в большинстве случаев изменено, но не тяжелое. Ребенок слабый, беспокойный, аппетит у него снижен, температура тела незначи тельно повышена. Объективно:
— асимметрия лица за счет деформации вследствие инфильтрации тканей поднижнечелюстной области. Кожа над инфильтратом гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, лоснится;
— пальпаторно определяется плотный болезненный ограниченный инфильтрат, кожа над ним не берется в складку. В месте наибольшей деформации могут наблюдаться признаки флюктуации;
— открывание рта обычно не нарушено;
— при одонтогенном процессе опре деляется “причинный” зуб, измененный в цвете или с разрушенной коронковой частью, перкуссия его болезненная.
При флегмоне поднижнечелюстной поднижнечелюстной области (результат са области дети жалуются на интенсивную мостоятельного лечения нагретой солью) разлитую боль в этом участке, открывание рта безболезненное.
Клиника. У детей младшего возраста наблюдаются повышение температуры тела, значительная вялость, адинамия, анорексия, иногда рвота, лицо асимметричное за счет разлитой припухлости мягких тканей поднижнечелюстной области, не имеющей, в отличие от абсцесса, четких границ. Кожа здесь напряжена, слабогиперемирована, плохо берется в складку. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат; флюктуация определяется редко. При тенденции к распространению воспалительного инфильтрата в поднижнечелюстной области в крылочелюстное пространство возможно незначительно болезненное и ограниченное открывание рта. В полости рта на стороне поражения наблюдаются выраженный отек и гиперемия слизистой оболочки подъязычного валика. “Причинный” зуб разрушен или коронка его изменена в цвете, перкуссия болезненная.
Распространение воспалительного процесса из поднижнечелюстной области возможно в таких направлениях: —подподбородочное; —подъязычное; —в крылочелюстное пространство.
Хирургическое лечение при абсцессах и флегмонах поднижнечелюстной области предусматривает проведение адекватного вскрытия очага воспаления. Перед вскрытием следует обозначить раствором бриллиантового зеленого фокус воспаления — место наибольшей деформации. Потом рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу с поверхностной фасцией шеи в поднижнечелюстной треугольнике на
Абсцессы и флегмоны подподбородочной области
Подподбородочная область отвечает анатомическим границам подподборо дочного треугольника. Верхней границей последнего является челюстно подъя зычная мышца, нижней — поверхностная фасция шеи, а боковыми — передние брюшка двубрюшных мышц. В этом участке расположены клетчатка и лимфати ческие узлы. Очаг воспаления при такой локализации находится между кожей и m.mylohyoideus. Причинами развития абсцессов и флегмон в подподбородочной области у детей младшего возраста являются воспалительные процессы в лимфатических узлах, у детей старшего возраста — одонтогенный очаг в нижних резцах (редко), а также распространение гнойного процесса из поднижнечелюстной области.
Жалобы при абсцессе — на болезненную при прикосновении припухлость тканей в подподбородочной области, возможное повышение температуры тела. При одонтогенном процессе ребенок жалуется на боль в зубе. Общее состояние у детей младшего возраста нарушено, а у старших — удовлетворительное.
Клиника. В начальной стадии определяется умеренно выраженная припухлость тканей с плотным ограниченным болезненным инфильтратом, кожа над ним в цвете не изменена. Флюктуация чаще отсутствует. При позднем обращении к врачу кожа над инфильтратом истончена, гиперемирована, спаяна с ним, в центре определяется флюктуация. Открывание рта свободное. Определяется “причинный” зуб с отечной и гиперемированной слизистой оболочкой вокруг него, перкуссия зуба и пальпация участка альвеолярного отростка болезненные.
Жалобы при флегмоне — на наличие болезненной распространенной при пухлости в подподбородочной области. Возможны болевые ощущения при отк рывании рта и жевании.
Клинически определяется плотный, болезненный инфильтрат в подподбо родочной области, а также отёк поднижнечелюстной области. Кожа в цвете не изменена, в складку не берется. Открывание рта несколько ограничено из за боли. При неодонтогенном процессе изменений слизистой оболочки полости рта не наблюдается. Если же воспаление одонтогенного происхождения, то слизистая оболочка вокруг “причинного” зуба гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Признаки интоксикации выражены значительнее, чем при абсцессе.
Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах вскрытие гнойного очага осуществляют путем линейного разреза кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции шеи по срединной линии в направлении от подбородка к подъязычной кости или полуовальным разрезом, где у взрослого формируется естественная складка. Потом тупо зажимом типа “москит” проникают в очаг и дренируют его.
Абсцессы и флегмоны подъязычной области
Подъязычная область расположена между внутренней поверхностью нижней челюсти и корнем языка. Она, в свою очередь, делится на три важных для клини циста отдела: 1) передний; 2) боковой средний; 3) боковой задний. Границами переднего отдела является внутренняя поверхность фронтального отдела нижней челюсти и линия, проведенная через подъязычное мясцо. Продолже нием с обеих сторон от переднего отдела являются средние боковые, так называе мые подъязычные, валики (анатомическое отображение подъязычных слюнных желез). Позади от подъязычных валиков расположены челюстно язычные желобки (между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти, в проекции больших коренных зубов). Они образовывают боковые задние отделы подъязычной области. Различают абсцессы подъязычного валика и челюстно язычного желобка.
Абсцессы подъязычного валика чаще развиваются как следствие травматических повреждений и последующих нагноений гематом. Причиной их может быть также острый или хронический остеомиелит в стадии обострения ментального отдела нижней челюсти. Причиной возникновения абсцессов челюстно язычного желобка обычно является периодонтит временных моляров и 36, 37, 46, 47 зубов.
Абсцессы подъязычного валика и челюстно язычного желобка
Абсцесс подъязычного валика Жалобы. Дети жалуются на боль с одной стороны подъязычной области, уси ливающуюся при глотании и движении языка.
Клиника. Открывание рта свободное. В среднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и премоляра определяются плотные и резко болезненные при пальпации отёк и инфильтрат тканей подъязычного валика. Слизистая оболочка над ними гиперемирована и отечна. Возможно распространение отека на ткани боковой поверхности языка и альвеолярного отростка нижней челюсти. Абсцесс подъязычного валика сопровождается регионарным лимфаденитом.
Хирургическое лечение. Абсцесс вскрывают со стороны полости рта в проекции среднего отдела подъязычной области. Дистальнее подъязычного валика ближе к язычной поверхности челюсти рассекают лишь слизистую оболочку, поскольку глубже проходят проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычная артерия. Потом зажимом типа „москит” проникают в глубь воспалитель ного очага. Рану обязательно дренируют резиновыми полосками.
Абсцесс челюстно язычного желобка
Жалобы ребенка — на болезненное ограниченное открывание рта, острую боль при глотании и пережевывании пищи, а также ухудшение самочувствия (слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела).
Клиника. Патогномоничным признаком абсцесса челюстно язычного желоб ка является затрудненное болезненное открывание рта (тризм разной степени выраженности). В связи с ограниченным открыванием рта приходится проводить анестезию по Берше или вводить ребенка в наркоз, после чего можно осуществить обследование и вскрытие очага воспаления. При обследовании челюстно язычный желобок не определяется (сглаженный) из за отека и инфильтрата тканей этого участка. Слизистая оболочка здесь отечная, гиперемированная. Пальпация тканей резко болезненная. “Причинный” зуб обычно изменен в цвете или разрушен частично или полностью, слизистая оболочка вокруг него гиперемиро вана, болезненная при пальпации. Сопутствующим является регионарный лим фаденит подчелюстной и позадичелюстной области.
Хирургическое лечение. Проведение оперативного вмешательства под местным обезболиванием при абсцессе челюстно язычного желобка возможно лишь при условии удовлетворительного открывания рта. Обычно вскрытие про водят под наркозом. Рассекают слизистую оболочку параллельно телу нижней челюсти и ближе к нему. Это обусловлено тем, что язычные артерия и вена расположены медиально и довольно поверхностно. Далее зажимом типа “москит” проникают в очаг воспаления и опорожняют его. При этом пальцы хирурга должны поддавить ткани в дистальном отделе подчелюстной области кверху. Вскрытие абсцесса челюстно язычного желобка не дает желаемых результатов в случаях, когда экссудат опускается книзу в крылочелюстное пространство, куда может перемещаться фокус воспаления, о чем будут свидетельствовать болезненность и наличие инфильтрата в проекции угла нижней челюсти и за ним. Это требует проведения дополнительного разреза тканей в этом участке экстраоральным пу тем по линии “безопасных” разрезов и продолжительного дренирования раны.
Абсцессы подглазничной области и клыковой яики
Абсцесс подглазничной области Подглазничная область включает ткани, расположенные в таких границах: сверху — подглазничный край, снизу — проекция на кожу переходной складки верхнего преддверия рта, снаружи — скуловерхнечелюстной шов, внутри — крыло носа. Причинами развития абсцесса подглазничной области являются 14, 13, 12, 22, 23, 24 зубы.
Жалобы детей — на резкую боль и наличие припухлости тканей подглазнич ной области.
Клиника. Определяется отек и болезненная воспалительная инфильтрация тканей подглазничной области, кожа над ней гиперемирована, в складку не берется. При распространении отека на веки они плотно сомкнуты. Могут быть симптомы раздражения подглазничного нерва. Открывание рта свободное. Во рту можно увидеть “причинный” измененный в цвете или разрушенный зуб с ги перемированной отечной слизистой оболочкой вокруг. Пальпация участка болез ненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцесса подглазничной области прак тически не отличается от такового при абсцессе клыковой ямки. Различие состо ит лишь в том, что для достижения очага воспаления зажим продвигают ближе к нижнему орбитальному краю, который снаружи фиксируется пальцем хирурга.
Абсцесс клыковой ямки
Ниже подглазничной области расположена клыковая ямка, являющаяся передней стенкой верхнечелюстной пазухи. Воспалительный процесс в клыковой ямке возникает от временных или по стоянных верхних клыков и первых премоляров, реже — резцов.
Жалобы детей — на боль в пораженном участке и деформацию тканей щеки и носогубной складки. Клиническое течение процесса вначале напоминает острый гнойный периостит верхней челюсти.
Клиника. При обследовании определяется отек подглазничной и медиального отдела щечной области, верхней губы, переходящий на стороне поражения на нижнее, а иногда — и верхнее веко. Носогубная складка сглажена, крыло носа несколько приподнято. Кожа обычного цвета, пальпация участка, в особенности бимануальная (одновремено со стороны кожи и преддверия), вызывает боль. Открывание рта свободное, переходная складка верхнего преддверия сглажена, слизистая оболочка ее (со стороны щеки и переходной складки) гиперемирована и отечна. “Причинный” зуб (13, 23,53, 63, 14, 24) обычно разрушенный или плом бированный, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение абсцесса клыковой ямки состоит в разрезе тканей, проведенному выше переходной складки верхнего преддверия и параллельно ей. Далее, придерживаясь кости, проникают в клыковую ямку, где локализуется очаг воспаления, и дренируют его резиновым выпускником.
Абсцессы и флегмоны щечной области
Границы щечной области соответствуют местам прикрепления щечной мышцы: сверху — нижний край скуловой кости, снизу — нижний край нижней челюсти, впереди — носогубная складка и ее продолжение к краю нижней челюсти, сзади — передний край жевательной мышцы.
Причинами возникновения абсцессов и флегмон щечной области являются распространение инфекции от моляров верхней челюсти, а также из подглазничной и околоушно жевательной области, посттравматическая нагноившаяся гематома или абсцедирующая форма фурункула.
Абсцессы щеки у детей могут возникать на фоне воспаления клетчатки жирового тела щеки и лимфатического узла, расположенного в нем (иногда эти процессы называют “бишаитами”).
Жалобы детей при абсцессе щеки — на наличие деформации тканей, боль, усиливающуюся при прикосновении.
Клиника При обследовании выявляют округлой формы ограниченный бо лезненный инфильтрат в толще щеки, отечность тканей вокруг него незначительная, кожа спаяна с инфильтратом, ярко гиперемирована, плохо берется в складку. В центре очага можно наблюдать флюктуацию. Открывание рта несколько затруднено за счет болезненности и инфильтрации тканей щеки. Именно поэтому ребенок ограничивает открывание рта. Слизистая оболочка щеки гиперемиро ванная, отечная, иногда с отпечатками зубов на ней. При одонтогенном процессе зуб изменен в цвете, коронковая часть его частично или полностью разрушена. Окружающая слизистая оболочка отечна, гиперемирована, болезненна при пальпации.
Жалобы детей при флегмоне щеки — на резкую боль, усиливающуюся при открывании рта и жевании, а также значительную деформацию тканей щеки, век, верхней, а иногда и нижней губы.
Клиника. Значительно ухудшается общее состояние ребенка — наблюдаются адинамия, отсутствие аппетита, нарушение сна, повышение температуры тела. При обследовании выявляют разлитой отек тканей щечной, подглазничной об ластей, век, носогубной складки, верхней и нижней губ. Кожа в этих участках крас ная, лоснится, в складку не берется. Открывание рта у ребенка ограниченное и бо лезненное. Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего преддверия рта; нередко на слизистой оболочке видны отпечатки зубов. Из щечной области гнойный процесс может распространяться в околоушно жевательную, височную области и на верхнюю губу.
Хирургическое лечение. При абсцессах и флегмонах щечной области (независимо от их локализации — ближе к коже или к слизистой оболочке) из эстетических соображений чаще всего разрез делают со стороны слизистой оболочки полости рта в участке верхнего преддверия или ниже уровня смыкания зубов, учитывая расположение протока околоушной железы. Дренировать рану следует дренажем с каёмкой и фиксировать его в ране швом.
Флегмона дна полости рта
Диафрагму дна полости рта образует челюстно подъязычная мышца, располо женная между половинами нижней челюсти и подъязычной костью. С обеих сторон от срединной линии над диафрагмой расположены подбородочно подъязыч ные и подбородочно язычные мышцы, а под диафрагмой — передние брюшка двубрюшных мышц. Мышцы, расположенные позади диафрагмы, а также вышеназванные мышцы и клетчатка рта связаны со всеми клетчаточными пространствами челюстно лицевой области и шеи. Это имеет особое значение у детей, поскольку апоневротические пе регородки у них неплотно отделяют границы анатомо топографических областей. Именно поэтому воспалительный процесс в одной из них (над или под диафрагмой дна рта) имеет тенденцию к распространению и все клинические признаки флегмоны дна полости рта.
Причина флегмон дна полости рта обычно одонтогенная. Верхушки временных и постоянных зубов нижней челюсти от резцов до первого моляра находятся над диафрагмой дна полости рта и вызывают воспалительный процесс в этом участке, а верхушки корней вторых моляров — ниже диафрагмы. Поэтому в зависимости от того, какой зуб (резец, премоляр, моляр) является причиной воспалительного процесса, последний начинает развиваться над или под диафрагмой рта. Так, при распространении одонтогенного воспалительного процесса от 35, 45, 75, 85 зубов очаг первоначально локализуется в подъязычной области, то есть над диафрагмой, а от 36, 46 — под диафрагмой.
Жалобы ребенка или его родителей — на наличие болезненной припухлости тканей в области дна полости рта, затрудненное глотание (невозможность принимать пищу), повышение температуры тела, головную боль, вялость, слабость.
Клиника. При локализации очага воспаления над диафрагмой при обследовании характерный вид ребенка: рот полуоткрыт, слюна свободно вытекает из него, изо рта ощущается неприятный запах. Открывание рта из за боли ограничено. Изменение цвета кожи, отек и инфильтрат мягких тканей подподбородочной области не определяются. В полости рта можно увидеть приподнятый кверху язык из за отека тканей подъязычной области, покрытый сероватым налетом. Слизистая оболочка этого участка гиперемирована, пальпация резко болезненная. Если очаг воспаления локализуется под диафрагмой дна рта (2 й “этаж”), кли нические признаки такие: кожные покровы лица бледные, серого цвета, лицо имеет страдальческий вид. Рот полуоткрыт, слюна из за болезненного глотания вытекает из него. Кожа подчелюстной и подподбородочной областей напряжена, лоснится, гиперемирована. Пальпаторно определяется разлитой плотный болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, болезненные, но четко не пальпируются из за наличия инфильтрата. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненная. Подъязычный валик инфильтрован и возвышается над нижними зубами, болезненный при пальпации. Слизистая оболочка здесь гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Возможно нарушение дыхания вплоть до асфиксии вследствие сдавливания трахеи отекшими и инфильтрированными тканями дна полости рта, смещения корня языка кзади. Воспалительный процесс может распространяться в крылочелюстное и окологлоточное пространства, переднее средостение.
Хирургическое лечение такого ребенка необходимо проводить только в условиях стационара, а операцию — под общим обезболиванием. Размеры разреза и его линия определяются локализацией воспалительного процесса, его распространением и созданием условий для эффективного оттока экссудата. Если очаг воспаления локализуется над диафрагмой, вскрывать его можно интраоральным доступом, но, учитывая быстрое распространение процесса кни зу, целесообразно проводить экстраоральный разрез. Вскрытие воспалительного очага при локализации его на
Анаэробная флегмона Жансуля Людвига
Течение заболевания обусловлено участием в развитии его анаэробов (Clr. Perfringens, Act. Hystoliticus, Act. Aedematiens, Clr. Septicum, неспорогенные анаэро бы). При ангине Людвига в процесс вовлекаются все ткани дна полости рта, а также крылочелюстное и окологлоточное пространства. Воспаление развивается стремительно. У детей наблюдается чрезвычайно редко, но является очень опасным. В клинике данного заболевания симптомы интоксикации преобладают над местными проявлениями. Для флегмоны Жансуля Людвига характерны такие патогномоничные симптомы:
1. Крепитация тканей.
2. Быстрое распространение инфильтрата вниз на шею и переднее средостение.
3. Отсутствие (при неприсоединении банальной микрофолоры) гноя при вскрытии флегмоны.
4. Гнилостный запах. 5.
П р и в с к р ытии определяются характерные изменения в тканях: клетчатка серо зеленого, темно бурого цвета, из тканей выделяется мутная, кровянистая (ихорозная) жидкость с пузырьками газа со специфическим запахом.
Лечение ангины Людвига целесо образно осуществлять в условиях палаты интенсивной терапии. Сначала про водится вскрытие очага воспаления в тканях водорода, калия перманганат), хлоргексидина и других антисептиков. Чтобы ус корить очищение раны, ее промывают протеолитическими ферментами. Кроме антибактериальной, дезинтоксикационной, антигистаминной, общеукрепляющей и витаминотерапии обязательным является введение ребенку противоганг ренозной поливалентной сыворотки, содержащей антитоксины против всех возбудителей газовой гангрены.
Если процесс распространяется книзу на грудную клетку, то в лечении такого больного принимает участие торакальный хирург, который дренирует средостение.
В антибактериальную терапию следует включать антибиотики 4 5 го поколений, например тиенам.
Абсцессы и флегмоны крылочелюстного пространства
Крылочелюстное пространство расположено между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и обеими крыловидными мышцами; сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой. Крылочелюстное пространство имеет очень ограниченный объем. Наполненное рыхлой клетчаткой, оно соединяется с позадичелюстной областью и передним отделом окологлоточного пространства, с височной, подвисочной и крылонёбной ямками, с поднижнечелюст ным треугольником, чем и обьясняется возможность распространения воспалительного процесса в эти участки. Развитие абсцессов и флегмон здесь обусловлено воспалительными процессами в 36, 37, 46, 47 зубах, затрудненным прорезыванием нижних зубов “мудрости” у подростков, а также гематомами, нагноившимися после проведения мандибулярной анестезии.
Жалобы детей при абсцессах крылочелюстного пространства — на усилива ющуюся при жевании и (иногда) глотании боль, прогрессирующее ограничение открывания рта. Воспалительные явления нарастают не так быстро, как при флегмоне.
Клиника. При обследовании асимметрия лица обычно не наблюдается. Паль паторно можно обнаружить увеличенные, болезненные лимфатические узлы в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта невозможно из за контрактуры III степени. После проведения анестезии но Берше в полости рта наблюдается гиперемия и отек слизистой оболочки по крылочелюстной складке, а паль паторно — резко болезненный ограниченный инфильтрат. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Жалобы детей при флегмоне крылочелюстного пространства — на уси ливающуюся при глотании и открывании рта резкую боль в участке угла челюсти, слабость, головную боль.
Клиника. Поскольку явления интоксикации у ребенка нарастают быстро, возникает бледность кожных покровов, значительно повышается температура тела. Объективно определяется отек тканей под углом нижней челюсти, здесь же можно прощупать плотный болезненный инфильтрат и пакет увеличенных лимфатических узлов. Открывание рта резко ограничено из за вовлечения в воспалительный процесс медиальной и латеральной крыловидных мышц и возможно лишь после введения ребенка в наркоз. При обследовании в полости рта наблюдается гиперемия и отек крылочелюстной складки и нёбноязычной дужки, иногда отек распространяется на боковую стенку глотки. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненная.
Хирургическое лечение. Вскрытие абсцессов крылочелюстного пространства осуществляют экстраоральным подходом по линиям “безопасных” разрезов в подчелюстной области. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, пове рхностную фасцию шеи и, достигнув кости в участке угла нижней челюсти, при держиваясь внутренней поверхности ее ветви, тупо зажимом типа “москит” про никают в крылочелюстное пространство. Рану обязательно глубоко и длительно дренируют, “причинный” зуб удаляют.
Абсцессы и флегмоны височной области
Границы височной области отвечают линии прикрепления височного апоневроза: снизу и впереди — это скуловая дуга, височная плоскость, образованная височной, теменной и клиновидной костями, верхняя и задняя — височная линия. Височная мышца делит область по глубине на два отдела — поверхностный (расположенный между кожей и мышцей) и глубокий (расположенный между мышцей и костью). Воспалительные процессы в височной области обычно возникают вторично, при распространении инфекции со щечной, околоушно жевательной области, крыло челюстного и окологлоточного пространств, из подвисочной и крылонёбной ямок. У маленьких детей они возникают в результате стафилококкового или стрептококкового поражения кожи височной области. Анатомическое строение тканей височной области, незначительное количество подкожной жировой клетчатки, скат височной кости, плотное прикрепление апоневроза к ней определяют развитие флегмон чаще, чем абсцессов.
Жалобы детей при поверхностных флегмонах — на быстро нарастающую ин тенсивную пульсирующую боль, ограниченное открывание рта, припухлость тканей височной области. Обычно при флегмоне височной области родители больных детей обращаются за помощью немедленно — их пугает локализация процесса и нарушение функции открывания рта.
Клиника. При обследовании определяются маловыраженная деформация тканей над скуловой дугой и коллатеральный отёк, распространяющийся на теменную и лобную области. Кожа над ней гиперемирована, лоснится, в складку не берется. Пальпаторно определяется плотный болезненный инфильтрат височной области. Если обращение раннее, то гноя еще нет, флюктуация отсутствует. Открывание рта у ребенка ограничено. В полости рта выше переходной складки в проекции бугра верхней челюсти пальпаторно определяется болезненность тканей. Глубокие флегмоны височной области у детей наблюдаются редко. В таких слу чаях деформация мягких тканей не возникает, а открывание рта резко ограничено. Это патогномоничный признак глубокой флегмоны височной области. Довольно часто у детей флегмона височной области является причиной распространения воспалительного процесса в подвисочную область, тогда как у взрослых флегмоны чаще развиваются по протяжению, с подвисочной на височную область.
Хирургическое лечение. Вскрытие поверхностных абсцессов и флегмон височной области проводят разрезом кожи, подкожной жировой клетчатки в нижнем отделе очага воспаления (над скуловой дугой параллельно ей), чтобы создать условия для эффективного оттока экссудата. Последний обычно серозный, что связано с ранним хирургическим вмешательством на стадии серозного воспаления. Рану обязательно дренируют. При глубоких флегмонах нередко делают дугообразный разрез по ходу височ ной линии и тупо зажимом типа “москит” проникают под височную мышцу. Иногда описанный разрез объединяют с разрезом над скуловой дугой.
Абсцессы и флегмоны подвисочной ямки
Подвисочная ямка расположена возле основания черепа, медиальнее от нее находится крылонёбная ямка, соединяющаяся с ней. Анатомических образова ний, разделяющих ямки, нет. Через нижнюю глазничную щель крылонёбная ям ка соединяется с глазницей, через круглое отверстие — с полостью черепа. Воспалительный процесс в этом участке может развиться чаще на фоне гема том, возникающих в результате неправильной техники проведения туберальной анестезии у детей старшего возраста, а также при распространении воспалитель ного процесса из крылочелюстного и окологлоточного пространств. “Причинны ми” зубами могут быть верхние моляры. Для флегмон этой локализации характерно несоответствие местных призна ков болезни выраженности общей реакции организма.
Жалобы ребенка — на болезненное открывание рта, головную боль, потерю сна и аппетита, высокую температуру тела.
Клиника. Общее состояние ребенка значительно изменено (явления интокси кации), хотя внешние клинические проявления в связи с глубокой локализацией очага воспаления не выражены. Наблюдается асимметрия лица за счет незначи тельной припухлости тканей височной области, незначительного отека щечной и скуловой областей, иногда — нижнего века. Кожа над припухлостью обычного цвета, подвижная, открывание рта ограниченное, болезненное. При обследовании полости рта наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего пред дверия и болезненный при пальпации инфильтрат за бугром верхней челюсти, что является ведущим клиническим симптомом при абсцессах и флегмонах данной локализации. “Причинный” зуб разрушен, перкуссия его болезненна.
Хирургическое лечение осуществляют в условиях стационара под общим обезболиванием. Удаляют “причинный” зуб. Разрез при флегмоне подвисочной ямки делают выше переходной складки верхнего преддверия и тупо проникают в направлении назад вверх вглубь по поверхности кости бугра верхней челюсти к проекции вырезки нижней челюсти. Вмешательство проводят как можно раньше после постановки диагноза. Именно при этой локализации флегмон очень важ ным условием является налаживание адекватного и продолжительного оттока экссудата по дренажу, чтобы предотвратить распространение процесса в крыло нёбную ямку, доступ в которую значительно затруднен.
Абсцессы и флегмоны околоушно жевательной области
Околоушно жевательная область расположена между нижним краем скуло вой кости и дуги, нижним краем тела нижней челюсти, передним краем жеватель ной мышцы и задним краем ветви нижней челюсти. В этой области у детей старшего возраста чаще возникают абсцессы и флегмо ны от 36, 37, 46, 47 зубов, а младшего возраста — неодонтогенные абсцессы и флегмоны, связанные с вовлечением в воспалительный процесс лимфатических узлов или развивающиеся вследствие распространения гноя как осложнения гнойного паротита или псевдопаротита Герценберга. Изолированные флегмоны жевательной области встречаются у детей очень редко. При неодонтогенных абсцесах и флегмонах этой области у детей мы обычно говорим о поверхностных процессах, развивающихся вследствие повреждения кожи или нагноения гематом.
Жалобы. При абсцессе данной локализации дети жалуются на боль, припух лость тканей в околоушно жевательной области и затрудненное открывание рта, повышение температуры тела, головную боль.
Клиника. Общее состояние чаще нарушено — лицо бледное, ребенок неспо койный. При обследовании обнаруживают асимметрию лица за счет припухлос ти тканей на этом участке. Там же пальпируется плотный болезненный инфильт рат, кожа над ним напряженная, гиперемированная. Флюктуация может не наб людаться из за расположения гнойного очага под фасцией и жевательной мыш цей. Открывание рта у ребенка несколько ограниченное, болезненное. Слизистая оболочка щеки отечная. На ней видны отпечатки зубов. Если воспалительный процесс одонтогенного происхождения, то в полости рта можно увидеть обычно измененный в цвете “причинный” зуб, коронковая часть его полностью или час тично разрушена; перкуссия зуба болезненная, слизистая оболочка вокруг него отечная, гиперемированная. Критерием определения поверхностного или глубокого абсцесса околоушно жевательной области является нарушение функции жевания при глубоком и наличие деформации контуров лица в этом участке — при поверхностном абсцессе. В зависимости от причины возникновения воспалительного процесса, например, гнойного паротита, клинически определяются и симптомы этого заболевания.
Жалобы. При флегмоне околоушно жевательной области дети жалуются на значительную болезненную припухлость тканей, боль усиливается при открыва нии рта. Это часто приводит к отказу от пищи. Беспокоит головная боль, сла бость, повышение температуры тела.
Клиника. Нарушение общего состояния ребенка значительное — он вял, ади намичен, лицо бледное. При осмотре наблюдается резкая асимметрия лица за счет разлитой припухлости тканей околоушно жевательной области, кожа над ней напряжена, гиперемирована. Пальпаторно определяется резко болезненный ин фильтрат, в центре которого можно обнаружить флюктуацию. Открывание рта ог раничено из за контрактуры жевательной мышцы и болезненное. Слизистая обо лочка щеки на стороне поражения отечная, с отпечатками зубов. Если причина раз вития флегмоны — зуб, то при обследовании выявляется изменение цвета корон ковой его части на серый, она может быть частично или полностью разрушена. Слизистая оболочка вокруг зуба гиперемирована, пальпация ее болезненная. При дифференциальной диагностике следует исключить гнойный процесс в околоушной слюнной железе, нагноившиеся предушные свищи и нагноившиеся атеромы. Наиболее важным является определение изменений качества и количе ства слюны.
Хирургическое лечение. Если очаг воспаления расположен в нижних от делах околоушно жевательной области, то разрез проводят из поднижнечелюст ной или позадичелюстной областей, ниже угла челюсти. В таком случае нет пот ребности рассекать и (тем более) отсекать от челюсти нижний отдел жевательной мышцы. При вовлечении в патологический процесс околоушной слюнной железы вскрытие очага желательно делать со стороны полости рта выше или ниже линии смыкания зубов, чтобы не травмировать проток gl.parotis. Если при лечении и образуется слюнной свищ, то он будет открываться в ротовую полость. Если очаг воспаления расположен поверхностно, вскрытие его проводят по предушной складке.
Абсцесс ретробульбарного пространства
Клетчатка в ретробульбарном пространстве расположена равномерно вокруг глазного яблока и в дистальном отделе соединяется через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крылонёбной ямки. У детей абсцесс ретробульбарного пространства возникает чаще при гематогенном и реже — одонтогенном остеомиелите. Это связано с анатомическими особенностями нижнего глазничного края, высоким расположением верхнечелюстной пазухи и незначительной высотой пространства от нижнего глазничного края до клыковой ямки, а также пористостью кости верхней челюсти у детей, незначительным количеством неорганических веществ в их составе, богатой сетью коллатералей, расположенных в клетчатке.
Жалобы ребенка — на нарастающую пульсирующую боль, выпячивание глаза, головную боль, нарушение зрения (диплопия, мелькание “мошек”).
Клиника. При осмотре определяются воспалительная припухлость век и си нюшный оттенок кожи за счет застойных явлений, между сомкнутыми веками выпячивается отекшая конъюнктива (хемоз). Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечная. Наблюдается экзофтальм. Надавливание на глазное яблоко болезненное, подвижность его ограниченная. В запущенных случаях ухудшается зрение, появляются изменения на глазном дне. При обследовании последнего отмечается расширение венул сетчатки. Абсцесс ретробульбарного пространства может осложняться распространением инфекции на мозговые оболочки, пазухи, головной мозг, вызывать атрофию зрительного нерва и слепоту. Увеличение коллатерального отека век с развитием его на здоровой стороне, ухудшение общего состояния и интоксикация иногда могут свидетельствовать о развитии тромбоза пещеристой пазухи.
Хирургическое лечение. Для вскрытия очага воспаления в ретробульбарном пространстве под наркозом оттягивают кожу подглазничной области, чтобы в дальнейшем рубец прятался под нижнее веко, рассекают кожу, подкожную клетчатку, отступив к середине от маргинального края глазницы. Потом зажимом тупо проникают в глубину глазницы, придерживаясь ее нижней стенки, продвигаются в ретробульбарное пространство. Обязательным является продолжительное дренирование раны. При лечении абсцессов данной локализации необходима консультация офтальмолога в связи с возможными осложнениями со стороны органа зрения. Если же общее состояние ребенка не улучшается, преобладают менингеальные симптомы, необходима срочная консультация нейрохирурга.
Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства
Окологлоточное пространство имеет такие границы: внешняя — медиальная крыловидная мышца и глоточный отросток околоушной слюнной железы; внут ренняя — боковая стенка глотки, задняя — часть фасции, соединяющей предпоз воночную фасцию с мышцами стенки глотки, передняя — межкрыловидная фасция, верхняя — основание черепа, нижняя — подчелюстная слюнная железа. Шилоязычная, шилоглоточная и шилоподъязычная мышцы делят окологлоточное пространство на передний и задний отделы. Следует напомнить, что в заднем отделе проходят внутренние сонная артерия и яремная вена, лимфатические узлы, а в переднем расположена рыхлая клетчатка, к которой сверху прилегает крыловидное венозное сплетение. Эта клетчатка соединяется через подвисочную ямку с клетчаткой височной и крылонёбной ямок, подъязычной области, куда может распространяться воспалительный процесс из окологлоточного пространства. Изолированно развитие воспалительного процесса в окологлоточном простра нстве наблюдается редко. Он может распространяться из поднижнечелюстной, подъязычной областей, крылочелюстного пространства при одонтогенной инфекции или возникать как осложнение острого или хронического тонзиллита. Осложнением последнего может быть и абсцесс паратонзиллярного пространства. Воспалительный процесс из окологлоточного пространства может распрост раняться вдоль глотки и сосудисто нервного пучка в переднее средостение с раз витием переднего медиастинита.
Жалобы ребенка при абсцессе окологлоточного пространства — на од ностороннюю боль при глотании, в связи с чем он отказывается от пищи. Общее состояние ребенка значительно ухудшается — он капризный, слабый, плохо спит, температура тела повышенная.
Клиника. При тщательном осмотре можно обнаружить незначительный отек тканей под углом нижней челюсти со стороны поражения. Открывание рта нес колько ограниченное и болезненное. Наблюдаются гиперемия и отек половины мягкого нёба, нёбно язычной и нёбно глоточной дужек, выпячивание боковой стенки глотки. Если при такой клинической картине (то есть при абсцессе) сво евременно не оказать квалифицированной помощи, то воспалительный процесс очень быстро распространяется и возникает флегмона.
Жалобы при флегмоне окологлоточного пространства — на одностороннюю нарастающую при глотании боль, в зависимости от давности заболевания возможно болезненное ограниченное открывание рта, а иногда — затрудненное дыхание. Состояние ребенка резко нарушено — беспокоят слабость, озноб, повышение температуры тела, плохой сон, он отказывается от пищи, быстро нарастает интоксикация.
Клиника. При осмотре определяется отек тканей под углом нижней челюсти со стороны очага, пальпаторно — глубокий болезненный инфильтрат. Осмотр полости рта затруднен из за ограниченного открывания рта, обусловленного контрактурой медиальной крыловидной мышцы, поэтому его лучше проводить под общим обезбо ливанием, в особенности у маленьких детей. После открывания рта наблюдаются значительный отек и гиперемия соответствующей половины мягкого нёба и язычка, крылочелюстной складки, инфильтрат боковой стенки глотки. Отёк тканей распро страняется на слизистую оболочку подъязычной области и языка.
Хирургическое лечение. Адекватное вскрытие абсцесса окологлоточного пространства достигается внеротовым доступом в подчелюстной области, хотя можно вскрыть абсцесс и внутриротовым доступом. Последний предусматривает разрез слизистой оболочки несколько медиальнее крылочелюстной складки и па раллельно ей в нижнем полюсе очага воспаления. Потом тупо проникают в глубь инфильтрата к гнойнику. При внеротовом доступе рассекают кожу, подкожную мышцу и поверхностную фасцию шеи, отступив 1,5
Общие положения комплексного лечения абсцессов и флегмон челюстно лицевой области
Комплексное лечение абсцессов и флегмон включает хирургическое и меди каментозное.
Хирургическое лечение предусматривает:
1. Определение причины воспалительного процесса (одонтогенный или нео донтогенный) и ее устранение (лечение или удаление “причинного” зуба, лечение тонзиллитов, стоматитов и т.п.).
2. Вскрытие очага воспаления. Отсутствие гноя может свидетельствовать о “нераскрытии” очага воспаления. В редких случаях это означает, что был вскрыт воспалительный инфильтрат (гной еще не образовался). В таком случае это адекватное хирургическое лечение. Приведенные во многих пособиях рекомендации относительно вскрытия абсцессов и флегмон в околоушно жевателыюй области по ходу ветвей лицевого нерва недостаточно обоснованны, поскольку ветви его подходят к мышцам, то есть расположены не под кожей, а глубже. Поэтому рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и фасций безопасно, так как обычно не вызывает никаких функциональных нарушений. Самый лучший косметический результат можно получить, если делать разрез по ходу естественных складок лица.
3. Определение бактериограммы после вскрытия очага воспаления имеет смысл только тогда, когда ответ из бактериологической лаборатории можно по лучить на 2 3 й день после операции. Чаще же ответ приходит к концу пребыва ния ребенка в стационаре, то есть уже после выздоровления.
4. Дренирование.
Не следует ежедневно производить замену дренажа, если он введен в фокус воспаления после вскрытия очага и полноценно выполняет свою функцию. Извлекают дренаж лишь тогда, когда по нему нет отделяемого из раны. В том случае, когда воспаление вызвано не банальной микрофлорой, а анаэробной или другими комплексами микроорганизмов, целесообразно использовать трубчатые или трубчатые перфорированные дренажи, что позволяет осуществлять диализ раны лекарственными средствами. Активный диализ раны и сорбенты применяют при осложнении течения раневого процесса.
5. Врачи часто злоупотребляют такой манипуляцией, как промывание раны. Добиться очищения раны следует при первичной санации (вскрытии) очага вос паления.
6. После вскрытия абсцессов и флегмон врачи часто накладывают повязки с гипертоническим раствором натрия хлорида. Следует напомнить, что в таком случае повязки надо менять каждые 4 6 ч, так как при менее частой смене повязка высыхает и не осуществляет свою осмотическую функцию. Продолжительное время в первые дни после вскрытия применяли мазевые повязки (ихтиоловая и мазь Вишневского, бальзам Шостаковского). У детей, как и у взрослых, такие повязки затрудняют отток экссудата из раны. Хороший результат дает применение 5 % раствора ДМСО как проводника разных лекарственных средств (обезболивающих, антигистаминных, кортикостероидов).
7. Медикаментозное местное лечение раны следует проводить с учетом фаз ра невого процесса: I фаза — преобладание процессов альтерации и экссудации; II фаза — преобладание процессов пролиферации. Свежие раны до появления грануляций способны впитывать токсины, бактерии, продукты гидролиза и распада тканей. Гранулирующие раны такой способности не имеют. В I фазе раневого процесса нужно применять препараты, имеющие высокую осмотическую активность, обеспечивающие интенсивный отток экссудата из глуби ны раны в повязку, оказывающие антибактериальное действие на возбудителя ин фекции, способствующие отслоению и расплавлению некротизированных тканей и эвакуации раневого содержимого.
Известны пять групп препаратов:
1) мази на полиэтиленгликолевой основе;
2) сорбенты;
3) ферменты;
4) растворы антисептиков;
5) аэрозоли. Продолжительный осмотический эффект (до 18 ч), широкий спектр антимикроб ной активности имеют мази на полиэтиленгликолевой основе (то есть первая группа препаратов): 5 % диоксидиновая мазь, диоксиколь, метилдиоксилин, 10 % мафенида ацетат содержат диоксидин; 1 % йодопириновая мазь, йодметриксиден содержат йо дофоры; фурогель, 0,5 % мазь хинифурила содержат нитрофураны; стрептонитол, нитацид содержат нитазол; левомиколь, левосин содержат левомицетин. При задержке процесса очищения раны и отторжения некротизированных тканей применяют ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, ируксол, оф лотримол п). Мази на жировой основе (ланолин вазелиновой) в комбинации с антибиотиками проявляют слабое кратковременное антимикробное действие, поскольку эта основа нарушает отток раневого содержимого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проник новению антибиотиков глубоко в ткани, что может привести к распространению воспалительного процесса. Поэтому их следует использовать не в I, а во II фазе раневого процесса. 8. Раны после вскрытия абсцессов и флегмон заживают вторичным натяжением. Однако при развернутых краях раны, обусловленных плохим гранулированием, неправильным наложением повязок, показано наложение вторичных швов в период завершения процесса экссудации, очищения раны и выраженного процесса пролиферации (в среднем на 7 8 е сутки).
9. Применение физиотерапевтических методов лечения при воспалительном процесе имеет свои особенности, а именно: —в серозной стадии воспаления оно эффективно лишь в начале ее. В связи с тем, что у детей эта фаза очень короткая, назначение данного вида лечения в поздние сроки способствует переходу серозной стадии в гнойную; —следует учитывать, что использование физиотерапевтических методов эф фективно лишь при адекватном оттоке из очага воспаления.
10. Довольно часто дети с абсцессами и флегмонами сначала обращаются к пе диатру, который в большинстве случаев назначает спиртовые или водочные комп рессы, повязки с мазью Вишневского, отруби, нагретую соль и т.п. Такое лечение ухудшает состояние ребенка и может привести к распространению воспаления.
11. Общее медикаментозное лечение предусматривает антибактериальную те рапию, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные средства, иммуно стимуляторы, витаминотерапию, антиоксиданты, противогрибковые препараты и симптоматическую терапию — анальгетики, антипиретики (см. Приложение). Назначение их зависит от показателей общего состояния (то есть степени инток сикации организма), а также адекватности местного хирургического лечения. При необходимости продолжительного лечения детям младшего возраста ле карственные препараты желательно вводить внутривенно, для чего после госпи тализации в челюстно лицевое отделение им проводят катетеризацию перифери ческой вены.
