ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУГИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
ТОПОГРАФИЯ БРЮШИНЫ. РЕВИЗИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОЛЫХ ОРГАНАХ.
Брюшина – это серозная оболочка, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает органы, размещенные в этой большой серозной полости человеческого тела. Часть брюшины, которая покрывает стенки брюшной полости называется париетальным листком, вторая часть, которая покрывает органы, – называется висцеральним листком. Площадь брюшины достигает 16000-20000 кв.см. Пространство между париетальной и висцеральной брюшиной называют полостью брюшины. У мужчин она закрыта, а у женщин через маточные трубы, матку и влагалище, брюшная полость соединяется с внешней средой. При переходе брюшины из органа на орган, или из задней стенки на паренхиматозный орган образуется дубликатура, которая носит название связки (венечная связка печени, печеночно-двенадцатиперстная, печеночно-желудочная и др.). В толщи последние часто проходят важные анатомические образования. К тому же связки играют роль фиксирующего аппарата.
Под брижою понимают дубликатуру, что образуется в результате перехода брюшины из задней стенки живота на полый орган (брыжейка тонкой кишки, поперечно-ободовой, сигмовидной кишок).
Для того, чтобы лучше понять строение брюшной полости, стоило бы рассмотреть ход брюшины на поперечных и сагитальных разрезах тела.
Поперечное рассечение живота на уровне ІУ поясничного позвонка. Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, гладка и блестяща. Но ниже пупка она образует серединную (в толще которой проходит мочевой проток и остатки алантоиса плода) пупочную складку, которая соединяет пупок с мочевым пузырем, медиальную – в толще которой проходит частично облитерованная пупочная артерия и латеральную, которая покрывает низшие надбрюшные сосуды. Последняя складка натянута между пупком и внешней подвздошной артерией.
Из передней брюшной стенки, брюшина переходит на заднюю, а дальше, как висцеральний листок покрывает восходящую и нисходящую ободочные кишки. В области аорты и нижней полой вены париетальная брюшина переходит в брыжейку тонкой кишки.
Поперечный разрез живота на уровне ХП грудного позвонка. Париетальная брюшина, покрывая переднюю брюшную стенку, образует складку в виде серпа – серповидную связку печени, которая соединяет переднюю поверхность печени с диафрагмой и передней брюшной стенкой. Она расположена немного правее от срединной линии. На свободном крае связки два листка брюшины расходятся и окутывают пупочную вену, образовывая круглую связку печени. Последняя тянется от пупка к вырезке между квадратной и левой долями печени.
Если продолжать ход брюшины влево вдоль брюшной стенки. То она достигает латерального края левой почки. Здесь она продолжается в виде висцеральной брюшины. Дальше брюшина оставляет почку и переходит на ворота селезенки в виде селезеночно-почечной связки. Висцеральная брюшина покрывает селезенку, достигая ее ворот, переходит на большую кривизну желудка в виде переднего листка желудочно-селезеночной связки. Дальше висцеральная брюшина покрывает переднюю поверхность желудка и образует переднюю стенку малого сальника. Последний имеет свободный край и здесь брюшина окутывает общий желчный проток, печеночную артерию и воротная вена. В целом свободная часть малого сальника, а именно печеночно-двенадцатиперстная связка вместе со своим содержанием создает переднюю стенку сальникового отверстия.
Второй листок париетальной брюшины с задней стенки живота переходит в висцеральный, покрывает заднюю стенку желудка, создавая при этом переднюю стенку сальниковой сумки. На большой кривизне желудка брюшина покидает его и, как задний листок желудочно-селезеночной связки переходит на селезенку, а дальше на заднюю брюшную стенку, образовывая передний листок селезеночно-почечной связки. Дальше она покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы, аорту и нижнюю полую вену, и, в конечном, переходит на переднюю брюшную стенку.
Сагитальный разрез живота и таза. Париетальная брюшина, которая покрывает переднюю брюшную стенку, идет вверх слева от серповидной связки и срастается с нижней поверхностью диафрагмы. Отсюда она спускается на верхнюю поверхность печени, как передний листок левой треугольной связки. Висцеральний листок охватывает переднюю и нижнюю поверхности печени вплоть до ее ворот. Отсюда брюшина перекидывается на малую кривизну желудка, как передний листок малого сальника. Покрыв переднюю поверхность желудка, брюшина срастается с большой кривизной и создает передний листок большого сальника. Достигнув нижнего края, брюшина дальше поднимается вверх, создавая при этом заднюю стенку большого сальника, а дальше продолжается в задний листок брыжейки поперечно-ободочной кишки.Следующий ее ход направлен к переднему краю поджелудочной железы, нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Отсюда брюшина переходит на заднюю брюшную стенку в виде переднего листка брыжейки тонкой кишки. Висцеральная брюшина покрывает петли тонкой кишки, образуя задний листок ее брыжейки. Вернувшись на заднюю брюшную стенку, брюшина спускается в таз, где она покрывает переднюю поверхность части прямой кишки. Именно отсюда у женщин она переходит на заднюю поверхность верхней части влагалища и матку, образовывая важное прямокишечно-маточное углубление – пространство Дугласа (самая низшая точка брюшной полости). Дальше у женщин брюшина покрывает верхнюю поверхность матки и с ее передней поверхности переходит на мочевой пузырь, а оттуда на переднюю брюшную стенку. У мужчин брюшина с прямой кишки переходит на верхнюю поверхность мочевого пузыря и семенных пузырьоков, образовывая при этом прямокишково-пузырное углубление. Таким образом, все органы брюшной полости отличаются своим отношением к брюшине и по этому признаку их разделяют на три группы: интраперитониальные – покрытые брюшиной со всех сторон; мезоперитониальные– окутанные висцеральною брюшиной из трех сторон, и екстраперитониальные, те что имеют только одну поверхность, покрытую брюшиной или они лежат забрюшинно Интраперитонеально размещены следующие органы: желудок, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, тонкая кишка, поперечная ободова, сигмовидная кишка, селезенка. Для органов, размещенных интраперитониально, характерным является большая подвижность, которая дает возможность во время операции их вывести из брюшной полости и провести оперативное вмешательство. Мезоперитонеально размещены восходящая часть двенадцатиперстной кишки и двенадцатиперстно-тощей кишечный изгиб, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, ампула прямой кишки, печень, желчный пузырь. Смещение мезоперитонеальных органов незначительно. Оперативные вмешательства на них требуют старательной изоляции их в брюшной полости стерильными салфетками. Екстраперитониально находится восходящая и горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и конечный отдел прямой кишки. К тому же сзади париетальной брюшины размещены органы и образования, которые не входят в состав пищеварительной системы. В частности, это почки с надпочечниками, мочеточники, брюшные отделы аорты и нижней полой вены, нервные сплетения. Брюшную полость условно разделяют на два этажа: верхний и нижний, граница между которыми проходит через корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Оба этажа соединяются между собой только спереди, через предсальниковую щель. Органы брюшной полости, их связки, брыжейки, сальник ограничивают в брюшной полости углубления, синусы, сумки. В верхнем этаже размещены резервные пространства, которые именуются сумками: печеночная, сальниковая, переджелудочная. Сумки: 1) Печеночная сумка (bursa hepatica) – представляет собой межбрюшинную щель между правой судьбой печени и диафрагмой. Она ограничена: сверху – диафрагмой, снизу – печенью, сзади – правой частью венечной связки печени, слева – серповидной связкою печени. Эту сумку еще называют в хирургии правым поддиафрагмальным пространством. При положении человека на спине, правый задний отдел этой сумки между средней и задней подмышечными линиями (l.axillaris media и l.axillaris posterior) наиболее глубокий. Именно здесь может скапливаться патологическая жидкость. 2) Переджелудочная сумка (bursa praegastrica) – пространство брюшной полости, которое ограничено сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, спереди и сверху – печенью, диафрагмой, передней брюшной стенкой, справа – круглой и серповидной связками печени, слева – выраженных границ не имеет. При положении на спине самый глубокий отдел переджелудочной щели размещен под левой долей печени. 3) Сальниковая сумка (bursa omentalis) – находится сзади от малого сальника, желудка и желудочно-ободочной связки. Это наиболее изолированная часть верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку – сальниковое отверстие (foramen epiploicum) размещено за печеночно-двенадцатиперстной связкою ниже от хвостатой доли печени. Сзади он ограничен печеночно-почечной связкою (lig.hepatorenale), снизу – почечно-двенадцатиперстной связкою (lig.duodenorenale).
Нижний этаж брюшной полости занимает пространство от брыжейки поперечно-ободочной кишки (mesocolon) до малого таза. Брыжейка тонкой кишки, восходящая и нисходящая ободочные кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отделы: правый и левый боковые каналы, правую и левую пазухи. Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) – размещенный между боковой стенкой живота и правым отсправам толстой кишки. Наверху канал переходит в задний отдел поддиафрагмального пространства. Внизу – он сливается с правой подвздошной ямкой. При горизонтальном положении человека наиболее глубокой является верхняя часть канала. При таком положении жидкость из бокового канала свободно будет затекать в правое поддиафрагмальное пространство. А потому после оперативных вмешательств больному целесообразно предоставить полусидячее положение. Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) – ограниченный левой боковой стенкой брюшной полости и левым отсправам толстой кишки. Наверху диафрагмально-ободочной связкою (lig.phrenicocolicum) он отделен от верхнего этажа брюшной полости. Внизу – левый боковой канал переходит в левую подвздошную ямку. Жидкость из этого канала через подвздошную ямку свободно распространяется в малый таз. Правый брижовой синус (sinus mesentericus dexter) – ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной кишки, с права – восходящей ободочной кишкою, слева и снизу – брижою тонкой кишки. Этот синус оказывается в значительной степени ограниченным от других отсправав брюшной полости. Жидкость из него может распространяться только в перед, переливаясь через петли тонкой кишки. Левый брижовой синус (sinus mesentericus sinister) – за объемом больше правого. Ограниченный сверху брижою поперечно-ободочной кишки, слева – нисходящей ободочною и брижою сигмовидной кишки, с права – брижою тонкой кишки, снизу – он свободно соединяется с полостью малого таза. Левый и правый брижові синусы отделены один от другого брижою тонкой кишки. Наверху синусы соединяются через узкую щель между начальной частью тощей кишки и брижою поперечно-ободочной кишки.
Кроме резервных пространств в брюшной полости выделяют углубления. Последние преимущественно локализуются в местах перехода брюшины со стенок брюшной полости на органы или с одного органа на другой. Дуоденальное углубление (recessus duodenojejunalis) образуется в месте двенадцатиперстно-пустого изгиба. Подвздошнослепокишковые углубления образуются в месте впадения подвздошной кишки в слепую. Верхний карман (recessus ileocaecalis superior) размещен между верхней стенкой конечной части подвздошной кишки и медиальной стенкой слепой. Нижний карман (recessus ileocaecalis inferior) находится между нижней стенкой конечного отдела подвздошной кишки и внутренним краем слепой – ниже места впадения подвздошной кишки в слепую. Позадислепокишковое углубление (recessus retrocaecalis) можно увидеть между задней стенкой брюшной полости и мобильной частью слепой кишки. Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoileus) – лейковидное углубление, ограниченное по бокам брижою сигмовидной кишки и париетальной брюшиной. Отверстие этого углубления открывается вниз и оно размещено перед левым мочеточником. Практическое значение описанных карманов сводится к тому, что иногда они начинают углубляться и в результате присасывающего действия карманов способствуют образованию внутрибрюшных грыж с защемлением петель кишки и их непроходимостью. Конечный диагноз выставляют только на операционном столе. Кровоснабжение брюшины осуществляется из разных источников. В частности, париетальный листок питают междуреберные, диафрагмальные, поясничные артерии, а висцеральный – те же артерии, которые кровопостачают соответствующие органы (tr.coeliacus, а.mesentrerica superior, а.mesenterica inferior) . Иннервация: Париетальная брюшина, которая выстилает переднюю и латеральную брюшную стенки, иннервируется шестью нижними грудными и первым поясничным нервами, то есть теми же соматическими нервами, которые иннервируют соответствующие участки стенок живота . Центральная часть диафрагмальной брюшины иннервируется диафрагмальным нервом, периферическая – междуреберными. Тазовая часть брюшины – запирательным нервом (n. obtaratorius).
Висцеральный листок брюшины не имеет чувствительной иннервации. Она иннервируется теми же нервами, что и органы брюшной полости (симпатическими нервными сплетениями и блуждающим нервом). Учитывая разнообразные источники иннервации – реакция обоих листков на разнообразные раздражители не одинаковая. Так париетальная брюшина больше реагирует на механические и термические раздражители (прокол, повышение давления), в то время как висцеральная брюшина реагирует больше на растягивание. Этим самым можно объяснить беспокойство маленьких детей при метеоризме, шок при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости в случае, если хирург ввел недостаточное количество новокаина в брыжейку для блокировки нервных импульсов. Вы уже были в операционных и заметили наверно, что при аппендэктомии больные беспокойны в тот момент, когда хирург ищет или выводит аппендикс в операционную рану и, напротив, они не реагируют при отсечении побега.
Поэтому при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости, к общему обезболеванию следует относиться очень серьезно. Брюшина, которая покрывает стенки живота, состоит из нескольких функционально и морфологически разных слоев: 1) мезотелий, 2) пограничная и базальная мембрана, 3) поверхностный волокнистый коллагеновый слой, 4) поверхностная диффузная эластичная сетка, 5) глубокая продольная эластичная сетка, 6) глубокий решетчатый коллагеново-эластический слой.
Кроме того в брюшине есть сплетение ретикулярных волокон, вокруг кровеносных сосудов, жировых частиц и толстых коллагеновых пучков. Кровеносные и лимфатические сосуды брюшины размещаются в ее глубоком решетчато-коллагеновом слое. Даже самые тонкие капилляры не проходят через глубокую продольную эластичную сетку (5-й слой брюшины). Таким образом, первые пять отсправав брюшины не содержат в обычных условиях ни кровеносных, ни лимфатических сосудов.
Строение и функциональные особенности брюшины, которая покрывает разные органы и разные участки брюшной стенки, неодинаковые. В брюшине печени лучше всего развиты переплетения пучков коллагеновых волокон. Они плохо растягиваются. В брюшине селезенки, объем которой часто и резко изменяется, преобладают эластичные волокна. В брюшине кишки толстые пучки эластичных и коллагеновых волокон соединяются в спирали, которые обвивают стенку органа в противоположных направлениях. Такая форма переплетения волокнистой основы брюшины на кишечной стенке обеспечивает ее исключительную эластичность.
В париетальной брюшине глубокий решетчастый коллагеново-эластический слой особенно толстый. Это делает крепче пристеночную брюшину.
Отличительной особенностью строения брюшины диафрагмы является наличие в ней истонченных участков, которые покрывают так называемые “насасывающие люки”. В этих местах пучки глубокого коллагеново-эластического слоя расходятся и образуют просветы овальной формы. Над ними находятся лишь тоненькая перепонка из мезотелия, пограничной мембраны и поверхностного волокнистого коллагенового слоя. Клетки мезотелия очень малы и между ними образуются мельчайшие отверстия, которые могут значительно увеличиваться при некоторых состояниях брюшины. Через эти отверстия может проходить жидкость и мельчайшие частицы.
Во время дыхательных движений диафрагмы толстые пучки глубокого коллагеново-эластического слоя попеременно расходятся и сжимаются. При этом просвет “люков” изменяется, что обеспечивает их насасывающую действие. Дыхательные движения способствуют перемещению жидкости по лимфатическим сосудам. В результате старческих изменений количество “люков” уменьшается, а соответственно изменяется и возможность всасывания жидкости из брюшной полости. Сосудистая система разных участков брюшины также имеет некоторые важны особенности. В одних она характеризуется значительно развитыми и расположенными поверхностно сетками кровеносных сосудов, в других – более развитые лимфатические сетки. Отсюда и разнообразная функция в разных участках брюшины. Так различают трансудирующие, всасывающие и индеферентные к жидкости участки брюшины. В транссудирующих участках (тонкая кишка, широкие маточные связки) преобладают кровеносные сосуды. Всасывающие отделы брюшины (диафрагмы, слепой кишки) богатые на лимфатические сосуды. Остальные участки брюшины (желудка, боковых стенок) имеют такое соотношение сеток кровеносных и лимфатических сосудов, что транссудация и всасывание жидкости уравновешены между собой.
Перитонеальная жидкость секретируется брюшиной и обеспечивает свободное скольжение органов между собой. В результате подвижной диафрагмы (присасывающее действие) и мускулатуры живота вместе с перистальтическими движениями желудочно-кишечного тракта, наблюдается движение перитонеальной жидкости. Экспериментально было показано, что гной, который был введен в нижнюю часть живота, при горизонтальном положении животных очень быстро достигает диафрагмы. Здесь происходит его интенсивное всасывание, которое способствует увеличению интоксикации. Поэтому в послеоперационном периоде целесообразно предоставить больному полулежачее положение. В результате гидростатического давления жидкость легко перемещается в нижний этаж брюшной полости, где всасывание ее замедлено. Исходя из разной интенсивности всасывания жидкости в брюшной полости верхний и нижний этажи можно объяснить резкое ухудшение состояния и развитие терминального состояния при перфоративной язве желудка (зловещая маска Гипократа через 3-4 часа). и замедлено протекание перитонита при параметрите.
Во-вторых, прикрепление брыжейки поперечно-ободочной и брыжейки тонкой кишки к задней брюшной стенке обеспечивает настоящий брюшинный барьер, который может помешать движению инфицированной брюшинной жидкости из нижнего этажа в верхней, как и наоборот. К тому же сбор жидкости в одном из поддиафрагмальных пространств часто сопровождается инфицированием соседней плевральной полости. Нет ничего странного, если у пациента с поддиафрагмальным абсцессом можно найти локализованную эмпиему. Считается, что инфекция распространяется с брюшины на плевру через диафрагмальные лимфатические сосуды и узлы. Чрезвычайно важное значение в хирургии органов брюшной полости имеют пластичные свойства брюшины. После механического, физического или химического повреждения брюшины при воспалительном процессе инфекционного происхождения, на поверхности брюшины накапливается клейкий фиброзный экссудат. Это приводит к склеиванию листков брюшины, которые соприкасаются друг с другом, в участке ее поражения. Быстрое склеивание листков брюшины обеспечивает герметичность швов при операциях на органах брюшной полости, ведет к образованию спаек вокруг дренажей, которые в ней находятся, тампонов и других посторонних тел. Эти свойства брюшины широко применяются в хирургии. Однако интенсивное и широкое образование спаек крайне нежелательно. В некоторых случаях наблюдается повышенная способность брюшины к образованию спаек (спайковая болезнь). Срастание органов между собой и стенками брюшной полости на большом промежутке резко нарушает деятельность полых органов, ведет к их непроходимости.
Анатомо-физиологические свойства брюшины ограницаяют требования к общей оперативной технике при хирургических вмешательствах на органах брюшной полости. Высыхание брюшины приводит к повреждению ее мезотелиального слоя и гибели более или менее значительного количества мезотелиальных клеток. При оперативных вмешательствах необходимо предупреждать высыхание брюшины, смачивая ее физраствором или прикрывая евентерованные органы влажными салфетками. Повреждения брюшины возможны также при протирании ее сухими салфетками, антисептиками. Гибель мезотелія ведет к образованию массивных спаек. Большой сальник часто называют хирурги как “брюшной полицейский” . Нижний, левый, правый края сальника свободны и двигаются в брюшной полости в соответствии с перистальтическими движениями соседних кишок. В первые два года жизни он недоразвит, потому его сопротивляемость ослаблена. Но у взрослых защитная роль его возрастает. При остром аппендиците воспалительный экссудат часто раздражает сальник. В ответ он смещается к очагу воспаления, а дальше окутывает инфицированный орган. Как результат, это ведет к локализции инфицированного очага и спасает больного от диффузного перитонита. Стоит добавить, что жидкость и большой сальник содержит много антител, что также играет важную защитную роль. Избыточное накопление брюшинной жидкости называют асцитом. Для выявления его необходимо по меньшей мере 1500 мл жидкости, а у субъектов с крепким телосложением этот должен быть значительно больше.
Зная топографию брюшины, ее кровоснабжения, иннервацию, а также функциональные свойства, мы можем подойти к анализу оперативного вмешательства у пострадавшего, технику его выполнения. Должны помнить о том, что больному необходимо провести ревизию органов брюшной полости. В тех случаях, когда диагноз неясен, выполняют среднюю срединную лапаротомию. То есть рассечение передней брюшной стенки выполняют по белой линии живота от точки, которая находится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, к точке на середине интервала между пупком и симфизом, при этом пупок обходят слева. Гемостаз из сосудов мягких тканей осуществляют наложением зажимов с последующей их перевязкой.
Рассекают белую линию живота. Двумя анатомическими пинцетами захватывают брюшину вместе с передочеревинною клетчаткой, поднимают ее, рассекают скальпелем. В образованное отверстие вводят ножницы. Под контролем зрения и пальцев рассекают брюшину на всем промежутке длины раны кожи. Брюшину по мере рассечения захватывают зажимами Микулича и фиксируют к стерильным салфеткам. Этим самым изолируют от загрязнения подкожную клетчатку инфицированным содержанием брюшной полости.
Следует обратить внимание на общие положения лапаротомий.
1. Строгая последовательность каждой операции, без нарушения правил асептики.
2. По возможности необходимо проводить оперативное вмешательство вне брюшной полости, вытянув орган из нее. Это достаточно затруднительно сделать с органами, которые размещены мезоперитонеально. 3. Брюшную полость необходимо старательно изолировать. Это делается из двух соображений: во-первых, защитить ее от содержания органов (желудок, кишка), на которых проводят оперативное вмешательство; во-вторых, предупредить загрязнение раны передней брюшной стенки от возможно инфицированного эксудата брюшной полости.
4. Патологический эксудат, кровь, желчь необходимо тщательно удалить из брюшной полости. Следует убедиться в надежном гемостазе.
5. Все места с поврежденной серозной оболочкой необходимо старательно перитонизировать.
6. Во время операции необходимо минимально травмировать органы (то есть вместо кишечных зажимов использовать лигатуры-держалки). На полых органах пищеварительного тракта выполняют следующие операции: 1) рассечение органа для удаления посторонних тел, обзора – томія (tomia); наложение норицы – соединение полости органа с внешней средой – стомия (stomia); соединение между собой двух органов (соустье) – анастомоз (anastomosis). Кроме того, в зависимости от объема удаления органа проводят резекцию (resectio) – частичное удаление органа, а также полное его удаление – ектомия (ectomia).
После лапаротомии приступают к ревизии органов брюшной полости. Принцип ревизии заключается в обзоре всех органов, чтобы установить и подтвердить диагноз. Обследования проводят по принципу – от чистого к грязному. А потому ревизию начинают с верхнего этажа, так как при ранениях полых органов он всегда будет менее инфицированным по сравнению с нижним этажом брюшной полости.Сначала осматривают печеночную сумку, потом переджелудочную, а дальше, после рассечения желудочно-кишечной связки, заходят в сальниковую сумку. Для выяснения состояния тонкой кишки и нахождения участка измененного в результате травмы или патологического процесса, проводят методическое обследование ее. При этом необходимо осторожно осмотреть все кишечные петли, оберегая их от загрязнения, высыхания и охлаждения. Ревизию кишечника следует выполнять в ограницаенной последовательности, от начала его к месту перехода в толстую кишку. Для выявления начала тонкой кишки пользуются приемом Губарева: а) левой рукой хирург поднимает большой сальник вместе с попречно-ободовою кишкой;б) правой рукой по брыже поперечно-ободочной кишки хирург находит в позвоночный столб слева (ориентир- ладонная поверхность пальцев касается аорты); в) развернув руку на 90°, хирург скользит рукой по позвоночнику вниз на 5-
Однако, если при рассечении брюшной полости на поверхности органов лежит содержание кишечника, то хирургу не целесообразно заходить в верхний этаж. Имеющиеся признаки свидетельствуют, что вся патология локализуется в нижнем этаже. В другом случае, если после рассечения брюшной полости ограницаяются кровяные сгустки, которые чаще происходят с верхнего этажа, то независимо от поражения петель кишки хирург должен в первую очередь ликвидировать – кровотечение. Остановка кровотечения, при любых условиях, является первым и главным заданием хирурга.
Часто при тупых травмах источником кровотечения могут быть паренхиматозные органы. Для остановки кровотечения из последних используют тампонаду места поражения органа сальником, разнообразные гемостатические вещества, а иногда шов Кузнецова-Пенского. Принцип этого шва основывается на прошивании печени или селезенки толстыми нитями. При завязывании швов происходит прорезание паренхимы и сдавливание стромы. Этим и достигается остановка кровотечения.
Если при ревизии брюшной полости было обнаружено ранение полого органа, то его необходимо зашить герметичным швом и возобновить проходимость. При ушивании ран полого органа пользуются двурядным кишечным швом.
Кишечный шов – это понятие собирательное и не может быть отнесено к зашиванию только стенки кишки.
Оперируя на разнообразных отделах пищеварительного канала, хирург соединяет швом кишку с желудком, кишку с пищеводом и так далее. Возможно, что в таких случаях было бы более правильно говорить о “желудочно-кишечном шве”, “пищеводно-кишечном шве”, однако хирурги редко пользуются подобной терминологией.
История кишечных швов уходит в глубину веков. Знакомясь с литературой по этому вопросу, удивляешься разнообразию всех способов и предложений, к которым прибегали хирурги при разработке методики наложения шва. В Индии еще за несколько веков до н.э. были попытки соединить края разорванной кишки с помощью муравьиных челюстей. Для этого муравьев подносили к ране и, после того, как они втыкала челюсти и стягивала края туловище насекомого отрывали. Челюсти оставались в тканях и удерживали края раны от расхождения (кишечный шов).
Известно, что в Китае хирург Хиан Туо, который жил при династии Хан, проводил резекцию кишки с последующим наложением анастомоза. Однако использованая им методика зашивания раны остается тайной.
В начале ХІX века была распространена методика, которая достала название “шва четырех мастеров”. Суть ее сводилась к тому, что в просвет кишки вводился протез (трубка), над которым сшивали края раны.
В 1826 году А. Ламбер предложил свой способ наложения кишечного шва, который обеспечивал широкое соприкосновение серозных поверхностей. Н.И. Пирогов в книге “Основы общей военно-полевой хирургии” писал: ”Читая о разных кунстштюках, которые выдуманы для наложения кишечного шва, поневоле улыбнешься и подумаешь о том, как зря умные люди теряли время на никому не нужны изобретения. Принцип Ламбера – вот настоящий прогресс в искусстве медицины”.
Успешное развитие желудочно-кишечной хирургии началось после введения в хирургию асептики и антисептики, то есть со второй половины ХІX века (в
Какие же требования к кишечному шву. Он должен обеспечить: 1) прочность соединения, 2) гемостаз в кишечной ране, 3) герметичность зашитого места органа, 4) не нарушить функцию органа, или другими словами сохранить функцию.
Из всех слоев стенки наиболее крепкий подслизистый (от 60 до 90 % всей прочности шва). На остальные слои приходится около 30 % прочности. Поэтому в двурядном кишечном шве прочность ему обеспечивает первый ряд швов, то есть шов, который проходит через все слои. Но даже при идеальной технике его исполнения он остается не герметическим. Шовный материал способен к гнотовому всасыванию и распространению через него инфицированного содержания. Для предупреждения феномену “ гноту” накладывают второй ряд швов – серозно-мышечных или серозно-серозных, который и способствует герметичности. Выпадение фибрина по линии сопоставления серозных листков обеспечивает герметическое склеивание их уже в процессе операции.
Для того, чтобы понять процесс герметизации, должны обратиться с вами к характеристике хода воспаления. Еще при изучении курса патологической физиологии известно, что для воспаленного участка или органа характерным является – припухлость, болезненность, покраснение, повышение температуры, нарушения функции органа (tumor, dolor, calor, rubor et functio lesa). Для хода заживлення любой раны кишки (разрыв, рассечение, прокол) характерным является воспаление (септическое, асептическое). Припухлость краев раны сопровождается выпотиванием жидкости в рану, богатой фибрином. Выпадение фибрина на серозной оболочке ведет к склеиванию раны (через 4 час. после зашивания) – первичного герметизму. В место накопления фибрина направляются фибробласты, которые под действием лейкоцитарных ферментов интенсивно продуцируют коллаген. Все это ведет к образованию соединений, а в дальнейшем к крепкому и прочному рубцу, который является основой соустья.
Вместе оба шва (сквозной и серозно-мышечный) обеспечивают прочность и герметизм. Но не всегда особенно в ранние сроки они могут обеспечить гемостаз. Для решения этой задачи краевой шов, как правило, накладывают не узловой, а непрерывный. Это ведет к сжатию сосудов в участке шва и гемостазу раны. Для создания гемостаза можно использовать и узловые швы. Но при таких условиях возникает необходимость перевязывания каждого сосуда отдельно, а это сопровождается увеличением длительности операции.
Первый ряд швов налагают из рассасывающего материала (кетгутом), второй – шелком. В тех случаях когда первый ряд выполнен узловыми швами, материалом для него служит только нерассасывающий материал (шелк, капрон). Каждый сосуд, который можно распознать по струе крови должен быть перевязан отдельно. Гемостаз, выполненный одним стежком таит в себе опасность неправильно проведенной иглы: или очень поверхностно, или так, что сосуд остается между двумя швами, что создает условия для повторного кровотечения.
Наконець, важным остается сохранить функцию органа. В данный момент мы говорим о тонкой кишке. Для сохранения проходимости кишки, предупреждения сужения ее просвета, рану зашивают перпендикулярно к ее оси. Для этого любую рану переводят в поперечную и только после этого ее зашивают. Вообще поперечная ентероррафия продольной раны обеспечивает достаточный калибр кишки. Но когда продольная рана достигает или превышает диаметр петли, то поперечный шов деформирует кишку. Сужению просвета кишки способствует применение непрерывного обвивного шва и особенно, дво- или трехрядного шва. Непрерывный обвивной шов суживает просвет. С одной стороны через образование складок на уровне кишечной стенки, а из второго – через ишемический отек и затягивание нитей. Однорядный шов любого тип не изменяет просвета кишки или, если оно и наступает, то незначительно. К тому же шов должен сопоставлять ткани, которые идентичны по своей структуре. Только таким образом можно рассчитывать на образование качественного рубца. Сближение краев разных тканей не может сопровождаться полноценным рубцеванием или, даже замедляет регенерацию, как это имеет место в случаях пролабировання между краями сшитой раны.
Стоит обратить внимание и на то, что шов должен сопоставлять края сегментов одинаковой длины. Если этого не придерживаться, то может наступить нарушение герметичности в результате образования карманов при завязывании нитей. Кроме того, шов должен сближать абсолютно свободные поверхности, не сросшиеся с соседними тканями. При сшивании натянутых тканей может наступить несостоятельность швов (преимущественно на 3-4 день после операции). Чтобы соединить ткани путем послойного наложения швов на рану, используют разные виды прокалывающих игл. Они различаются за формой, величиной, поперечным сечением (круглые или трехгранные), наличие ушка. Иглы без ушкек, с твердо закрепленной одинарной нитью, предназначенные для уменьшения травмы ткани, называются атравматическими.
Для того, чтобы игла отвечала требованиям кишечной хирургии, она должна иметь хорошо заострен конец, что позволяет легкому проникновению ее через ткани, без их разрыва. В кишечной хирургии предоставляют преимущество иглам с круглым срезом, которая менее травматическая в сравнении с трехгранными.
Для наложения швов в кишечной хирургии широко применяются нити, которые рассасываются или не рассасываются. Но вообще шовный материал должен быть крепким, гладким, не наносить дополнительных повреждений тканям, биологически совместимым с живыми тканями, удобными для стерелизации. По строению нити могут быть монофиламентными, которые не имеют капиллярный эффект (гнота), плетеными или крученными. К нитям, которые рассасываются, относят кетгут. Преимуществом кетгута есть то, что он рассасывается в организме через одну-две недели. Шелковые нити (№ 00-16) не рассасываются, но имеют выраженный эффект гнота. Синтетический шовный материал изготовляют из полиамида (капрон, нейлон, дедерон), полистерола (дакрон, тефлон), полимеров гликолиевой кислоты (дексон). Синтетические нити нашли широкое использование, поскольку превосходят нити натурального происхождения за прочностью и вызывают меньшую воспалительную реакцию окружающих тканей. Какая доля кишечного шва: Исследования И.Д.Кирпатовского (в
При наложении двухрядного шва на органы пищеварения, преимущественно применяют внутренний сквозной и внешний асептический серозно-серозный швы .На сегодняшний день среди сквозных швов в желудочно-кишечной хирургии наиболее распространенным является непрерывный шов, поскольку при таком соединении можно достичь идеальной герметизации кишечной раны и остановки кровотечения из сосудов подслизистого слоя. В то же время непрерывный шов ухудшает кровоснабжение краев раны в результате сдавливания кровеносных сосудов сквозной нитью вдоль всего периметра раны. Это можно отнести и к скорняжного шву по методике Шмидена при энтероанастомозах, зашивание задней и передней стенок гастроентероанастомоза при резекции желудка.
Модификация кишечных швов. Кисетний шов – это серозно-мышечный шов, который используют часто для перитонизации небольших ран, культи кишки, аппендикса. Шов накладывают циркулярно вокруг краевого (сквозного) шва или лигатуры. При затягивании шва культю или десеризованый участок полого органа погружаются в просвет шва.
Z-образный шов также является модификацией серозно-мышечного шва. Преимущественно его применяют как дополнительный к кисетного. Шов налагают таким образом, что сначала на одной стороне от будущей точки погружения делают на одной линии два стежка справа налево а дальше переходят на противоположную сторону и выполняют таких же два стежка справа налево, параллельно к первой линии.
Шов Альберта представляет собой внутренний, сквозной, краевой непрерывный шов, который накладывают на заднюю стенку органов. Нить проходит через все слои от слизистой к серозной оболочке на одной стороне и через серозную и все слои с выходом конца иглы через слизистую оболочку противоположной стороны. Дальше этот шов окунают стерильным серо-серозним швом (шов Ламбера) в просвет органа.
Шов Микулича – простой непрерывный шов с протягиванием нити изнутри. Стежки накладывают так: прокалывают слизистую, мышечную и серозную оболочку с одной стороны, а дальше серозную мышечную и слизистую оболочку с другой стороны – нитку затягивают со стороны просвета органа, при этом серозные поверхности стягивают до абсолютного сопоставления. Дальше такой шов окунают серо-серозними швами.
Шов Прибрама – непрерывный матрасный шов с затягиванием нити снаружи. Ход отдельных стежков таков: одну сторону прокалывают иглой от серозной оболочки к слизистой, дальше нитку протягивают от слизистой к серозной. С другой стороны опять же делают прокол со стороны серозной оболочки к слизистой, а дальше продевают нитку от слизистой к серозной. Сверху налагают погружающий серо-серозний шов.
Однорядный шов. Знания хирургов о высоких пластичных свойствах брюшины (серозной оболочки) кишки привело к обоснованию и пропаганде однорядного шва, который к тому же характеризуется малой травматичностью. Но гарантирует ли однорядный шов достаточную герметизацию, хорошую адаптацию крев раны? Большинство хирургов ставят это под сомнение: однорядный кишечный шов без прошивания подслизистой может осложниться кровотечением в полость кишки, поскольку основная масса кровеносных сосудов находится именно здесь. Шов с вовлечением всех слоев кишки опасен проникновением кишковой инфекции через нити шовного материала в брюшную полость. Однорядный шов чаще используют в качестве узловой. Нить начинают проводить со стороны просвета органа. Прокалывают через все слои к серозной оболочке на одной стороне, а дальше от серозной к слизистой на противоположной стороне. Шов завязывают узелками в середину, так что они выступают в просвет кишки.
Механический шов налагают с помощью специальных аппаратов, шовным материалом в которых являются танталовые скобы. Использование аппаратов сокращает время операции, обеспечивает лучшую асептику. Поскольку у нашего больного имело место кровотечение в результате поражения паренхиматозного органа и перитонит после разрыва стенки кишки, то ему необходимо было предоставить ограницаенный объем квалифицированной хирургической помощи, а именно: остановить кровотечение и зашить рану кишки.
Таким образом основная задача хирурга при операциях на желудочно-кишечном тракте сводится к удалению патологического очага повреждения, возобновления целости пищеварительного тракта после операции и герметизация послеоперационной раны желудка или кишечника с целью предупреждения выхода их инфицированного содержания в брюшную полость. Второй и наиболее важной задачей хирурга при таких операциях есть создание наиболее физиологичных условий возобновления непрерывности пищеварительного тракта, сохраняя максимально моторно-секреторные функции оперируемых органов и равномерное прохождение переваренных масс. Основой решения таких заданий является знание анатомо-физиологических особенностей пищеварительного тракта и правильное выполнение двух технических оперативных приемов: кишечного шва и создания соответствующего анастомоза для возобновления непрерывности пищеварительного тракта.
