Лекция 3
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЗАДАЧИ ВОЕННОЙ СТОМАТОЛОГИИ. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ nРАНЕНЫХ В АРМИИ В МИРНОЕ И ВОЕННОЕ ВРЕМЯ. ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ДОКТРИНА. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ, ОБЪЕМ И СОДЕРЖАНИЕ nПОМОЩЬ РАНЕНЫМ В ЧЛО. ОБЩАЯ nХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И nПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТЕЙ ЛИЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, nДИАГНОСТИКА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЛО n(КРОВОТЕЧЕНИЕ, АСФИКСИЯ, ШОК И ДРУГИЕ) И ИХ ПРОФИЛАКТИКА. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ПОЛЕ БОЯ И ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ nЭВАКУАЦИИ. ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: nПОНЯТИЕ, СУТЬ, ПАТОГЕНЕЗ, ТЕЧЕНИЕ, ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЕ.
Предмет и задачи военной стоматологии.
Военно-полевая стоматология является разделом стоматологии, предмет nизучения которого – боевые повреждения ЧЛО, организация медицинской помощи и nэтапного лечения раненых с повреждениями ЧЛО в условиях военных действий и nмирного времени. Травматология челюстно-лицевой области, составляя один из nглавных разделов стоматологии, является одной из неотъемлемых частей nвоенно-полевой хирургии. Студенты медицинских вузов имеют практическую возможность изучать nстоматологические заболевания и травмы, наблюдая в клинике соответствующих nбольных. Но с боевыми повреждениями они не nвстречаются. Поэтому проведение практических nзанятий по военно-полевой стоматологии и усвоения студентами программных nвопросов несколько затруднено. Данный материал призван в известной степени облегчить решение этой важной nзадачи.
Военная стоматология изучает nосновы сортировки и объем помощи на этапах медицинской эвакуации при боевых повреждениях ЧЛО. Освещает оперативные вмешательства и врачебные манипуляции что чаще всего nвыполняются в военно-полевых условиях, особенно в объеме первой врачебной nпомощи.
Опыт войн показал, что лечение раненых с повреждениями лица и челюстей nтребует участия врачей, имеющих не только хирургическую, но и стоматологическую nподготовку. При оказании неотложной помощи nнеобходимо не только знание особенностей челюстно-лицевой области, но и nсоблюдение специфических принципов этой помощи.
Повреждения лица и челюстей в период военных действий в среднем составляет nоколо 5% от числа всех ранений. В мирное время травма челюстно-лицевой области составляет в среднем 3% от общего количества травматических больных.
Следует отметить, что частота ранений в челюстно-лицевую область зависит от nхарактера боя. В наступательном бою, когда nпехота, атакуя противника, покидает места дислокации, процент ранений в челюстно-лицевую nобласть соответствует процентному соотношению площади участки лица к площади nвсего тела и составляет в среднем 3%. Когда военные действия носят оборонительный характер, при котором все тело nспрятано в глаза пи и только для ведения огня боец выставляет голову, ранение nлица встречаются в 2 раза чаще и составляют в среднем 7,4%.
Опыт Великой Отечественной войны позволил выработать классификацию повреждений челюстно-лицевой области. По виду повреждения различают ранения только мягких тканей и ранения с nповреждением костей лицевого скелета. Кроме того, различают неогнестрельные повреждения, ожоги, отморожения, nкомбинированные, радиационные поражения.
Ранения только мягких тканей челюстно-лицевой области встречается значительно чаще, чем повреждения лицевого скелета (2:1). При nогнестрельных ранениях челюстно-лицевой области с повреждением костей лицевого nскелета наибольший процент приходится на повреждения нижней челюсти 54,5%, на nповреждение верхней челюсти 26,9%, на повреждение обеих челюстей 11,6% на nповреждение скуловой кости 7%.
Менее частые поражения верхней челюсти объясняется тем, что она почти в 2 раза меньше, чем нижняя челюсть, а также тем, что nверхняя челюсть в боевой ситуации защищена козырьком металлической каски.
Наибольшее количество огнестрельных ранений в период второй мировой войны было вызвано осколками мин, авиабомб, снарядов (65,3%).
В мирное время повреждения костей лицевого скелета преобладает над nповреждениями мягких тканей. Причем переломы нижней челюсти встречаются значительно чаще, чем nповреждения верхней челюсти (70-80%). Это объясняется как соотношением размера верхней и нижней ч елеп, так и тем обстоятельством, что ее подбородочный отдел выступает вперед и при различных условиях попадания повреждающего предмета nчаще всего принимает на себя основное усилие.
Во время войн, включая период первой мировой войны, раненые с повреждением nлица и челюстей лечились в общехирургических госпиталях, где их обслуживали врачи-хирурги. Отсутствие в таких врачей nнеобходимых знаний особенностей челюстно-лицевой области приводило к nнеправильному хирургического вмешательства, иногда явно противопоказанного к nэвакуации в тыл, запоздалая к недооценке особенностей воспалительных осложнений nогнестрельных переломов челюстей, связанных с патологией зубов и т.д. В результате отсутствия специализированной помощи раненым в nчелюстно-лицевую область лечебный эффект достигался далеко не всегда. Так по данным, которые относятся к первой мировой войны, с 11 9936 раненых в лицо и челюсти n48000, т.е. 1%, были освобождены из армии из-за “весомые недостатки nлица” и значительное нарушение функции жевания, речи.
В годы гражданской войны был накоплен опыт лечения челюстно-лицевых nранений, появились зачатки военно-полевой челюстно-лицевой хирургии. Руководство медицинской службой в Советской Армии впервые было поручено nмедицинским работникам, в то время как раньше медицинскую службу армии nвозглавляли люди без медицинского образования. Эта мера позволила поставить медицинскую службу на более правильный путь. В nпериод боевых действий в районе озера Хасан и реки Халхин-Гол (1938-1939) уже nбыли специальные стоматологические бригады, которые предоставляли nспециализированную к помогу раненым в челюстно-лицевой участок. Несмотря на то nорганизация этих бригад была далека от достаточного, специализированная nстоматологическая служба резко снизила по сравнению с периодом первой мировой nвойны инвалидность – с 41 до 21%.
Совершенствование организационных и лечебных задач по возможности nпредоставления специализированной медицинской помощи раненым в лицо и челюсти обусловило высокую е фективнисть nлечения раненых в период второй мировой войны (1941-1946). Несмотря на значительное количество раненых с тяжелыми повреждениями еще лепной-лицевой области, только 15% общего числа были nосвобождены из армии в результате инвалидности. Это позволило 85% раненым в челюстно-лицевую область вернуться в строй и nпополнить действующую армию.
Своевременная и квалифицированная помощь при ранениях лица и челюстей nопределяет не только конечный результат лечения раненых но и играет основную nроль в предупреждении смертельных последствий.
По данным основоположника военно-полевой хирургии Н. И. Пирогова, который сделал много nдля развития челюстно-лицевой хирургии, во время Крымской войны (1854-1855). на этапах эвакуации погибло по разным причинам 48% раненых в nчелюстно-лицевую область. Даже в период первой мировой войны летальность от челюстно-лицевых ранений nколебалась от 3,5 до 9,2%.
Рациональная организация специализированной стоматологической службы в nпериод второй мировой войны (1941-1945). обусловила низкий процент летальных случаев (1,1), несмотря на большое nколичество тяжелораненых. Своевременно и правильно оказанная первая помощь больным с повреждением nлица и челюстей в мирное время также является одной из основных условий предупреждения тяжелых nосложнений травм и достижения наилучшего результата лечения.
При оказании первой помощи и тем более при лечении больных с повреждениями nлица и челюстей необходимо учитывать особенности челюстно-лицевой области.
Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области, nобусловлена наличием густой сетки кровеносных сосудов и нервных образований, составляет nнекоторые особенности течения раневого процесса при повреждении как мягких nтканей, так и костей лица. Наличие большого количества кровеносных сосудов способствует возникновению nсильного кровотечения.
В результате массивной васкуляризации мягких тканей nлица возникновения реактивного отека наблюдается в период значительно более ранний, nчем при ранениях других участков. При этом быстрое развитие травматического отека мягких тканей лица может nпривести к большому разведения краев и зияние раны и создать видимость nзначительного дефекта.
Характерной особенностью мягких тканей лица является их иммунологическая резистентность к различным nвидам бактерий, задерживает развитие воспалительного процесса. В этот период создаются наиболее выгодные условия для хирургической nобработки раны и наложения первичных швов.
Высокая регенеративная способность тканей челюстно-лицевой области nпозволяет рассчитывать на приживление даже мелких костных фрагментов челюстей при сохранении хотя бы nнезначительного связи их надкостницей. Эта особенность объясняет также возможность приживления отдельных, nпотерявших в результате ранения почти полностью связь с окружающими тканями nорганов и отделов лица (кончик носа, ушная раковина, часть губы, лоскут щеки и nдр..
Таким образом, исключительная жизнеспособность тканей челюстно-лицевой nобласти и возможность сохранить их позволяет в отдельных случаях предупреждать nвозникновение значительных дефектов или ограничивать размеры дефектов. Характерные особенности челюстно-лицевой области обусловлены также наличием nзубов. Зубы с хроническим биляверхивковимы процессами, усиливают инфицирования раны и nпротекания раневого процесса.
При ранении осколком снаряда, мины или пулей осколки зубов становятся nповторно поранюючимы снарядами, которые, проникая в nокружающие мягкие ткани, не только вызывают их повреждение, но и инфицируют их, nособенно в тех случаях, когда повторно поранюючим nснарядом оказывается карие озний зуб или зуб с nпульпитом или периодонтитом.
Зуб, находящийся в линии перелома, в ряде случаев затрудняет правильное nсопоставление фрагментов челюсти при репонуванни и nиммобилизации и может оказаться (при развитии некроза пульпы в результате nразрыва сосудисто-нервного пучка зуба) причиной возникновения остеомиелита nчелюстей. Однако наличие зубов играет и nбольшую положительную роль, обеспечивая выполнение иммобилизации фрагментом nчелюсти путем Назубные шинирование.
Необходимо отметить и социальную функцию лица, которая обусловлена особой ролью лица в общении nчеловека с другими людьми, окружающими ее nв быту, в обществе. Выражение лица, nмимика является средством общения людей, дополняющим а иногда заменяющим nсловесное выражение мыслей и чувств. Потеря этой особенности в результате ранений лица или патологического nпроцесса лишает человека столь необходимой для нее функции. Для каждого лица есть характерная целостность формы и функции, присущих nтолько данному человеку. Эти и ндивидуальни особенности формы и функции nотличают лица каждого человека. Даже очень похожи лица близнецов имеют те или иные различия, подчеркивая nиндивидуальные особенности. Поэтому даже незначительное изменение формы или функции лица, возникающие в nрезультате различных причин (ранения, болезнь), нарушает присущие данному nчеловеку природные особенности.
Общие принципы организации оказания хирургической nстоматологической помощи раненым на войне и в мирное время.
Организация nпомощи раненым в действующей армии осуществляется по системе этапного лечения с nэвакуацией по назначению, то есть последовательно в нескольких лечебных nучреждениях с одновременной эвакуацией в тыл.
Этапом nмедицинской эвакуации называется развернутый на путях эвакуации медицинское nподразделение, часть или учреждение, предназначенное для приема и оказания nмедицинской помощи пострадавшим в боях. Для каждого этапа, согласно его назначения, штатных и материальных nвозможностей, определенный объем медицинской помощи – перечень лечебных nмероприятий, которые могут и должны выполняться в данном медицинском nподразделении, части или учреждении.
В условиях nэтапного лечения различают последовательно пять видов медицинской помощи nраненым: первая помощь, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и nспециализированная. Оказание первой nпомощи раненым осуществляется на поле или месте ранения главным образом в nпорядке само-и взаимопомощи с использованием nиндивидуального перевязочного пакета (ППИ) и индивидуальной аптечки (АИ). Прежде всего принимаются меры для остановки артериального кровотечения nналожением импровизированного жгута или закрутки. На огнестрельное рану накладывается защитная асептическая повязка nиндивидуальным перевязочным пакетом. Ватно-марлевые подушечки прикладывают к ране поверхностью, противоположной nрасположению цветных нитей, и фиксируют циркулярными турами бинта, конец которого nукрепляется шпилькой. Одежда и обувь nнад раной обычно не снимают, а вскрывают.
При nтравматическом шоке, обширных повреждениях, переломах костей и ожогах вводят промедол из шприц-тюбика, nимеющегося в индивидуальной аптечке. В неотложных случаях на поле боя допустимо введение промедола nчерез обмундирование. При тяжелых nогнестрельных ранениях и загрязнениях ран землей показано применение на поле nбоя таблетированных антибиотиков из индивидуальной nаптечки. Одномоментно принимают 8 таблеток. Первая помощь на поле боя может предоставляться также санитаром или nсанитарным инструктором, которые имеют для этой цели сумку медицинскую военную nс набором перевязочных материалов, ампульных и таблетированных nмедикаментозных средств, шины пневматические, дыхательную трубку-воздухопровид nдля осуществления искусственного дыхания и предупреждения западения языка. Сумка рассчитана на оказание помощи 20-25 раненым.
Фельдшером батальона предоставляется доврачебная помощь с использованием nсумки медицинской военной, комплект Б-1 (стерильные перевязочные средства), nкомплект Б-2 (шины), кислородного ингалятора, полевого фельдшерского комплекта n(ПФ) и другого имущества. В медицинском пункте батальона (МПБ) или в n«гнездах раненых» есть возможность применить табельные средства иммобилизации, nрасширить противошоковые мероприятия, обеспечить ингаляцию кислорода, поправить nранее наложенные повязки, заменить импровизированный жгут на стандартный. В медицинском пункте полка (МПП) проводится сортировка раненых и nоказывается первая врачебная помощь. В зависимости от nколичества раненых, поступивших боевой и медицинской обстановки объем помощи в nМПП может изменяться. При сокращенном nобъеме проводятся только неотложные меры для устранения непосредственной угрозы nжизни раненых:
1. Временная остановка наружного кровотечения, контроль ранее наложенного nжгута.
2. Устранение всех видов асфиксии.
3. Наложение герметизирующей (окклюзионной) повязки при открытом пневмотораксе; пункция nплевры широкой иглой при напряженном пневмотораксе.
4. Вливание полиглюкина nи других плазмозаменителей при тяжелом травматическом nшоке; переливания крови при массивной кровопотере, угрожающей жизни.
5. Введение обезболивающих средств nпри шоке; новокаиновые блокады раненым в состоянии тяжелого травматического шока.
6. Исправление или замена nнедостаточной транспортной иммобилизации при шоке или явной угрозе его nразвития.
7. При острой остановке сердца и nдыхания, возникшие в МЧП – проведение внешнего (закрытого) массажа сердца и nискусственного дыхания методом рот в рот, рот в трубку или ручным дыхательным nаппаратом.
8. Отсечение конечности, висящей на nлоскуте (транспортная ампутация).
9. Катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочеиспускания.
Вынужденно могут быть отсрочены nследующие мероприятия первой врачебной помощи:
1. Устранение недостатков транспортной иммобилизации при травмах, не nсопровождающихся шоком и без угрозы его развития.
2. Новокаиновые блокады для nпрофилактики шока и при травматическом шоке I и II степени.
3. Введение антибиотиков и nстолбнячного анатоксина при наличии ран и ожогов, замена повязки и введение nантибиотиков в окружающие ткани при ранах, зараженных радиоактивными веществами nи сильно загрязненных землей.
4. Введение плазмозаменителей nпри шоке II степени.
Из медицинского пункта полка ранены направляются в отдельный медицинский nбатальон дивизии (ОмедБ) или в отдельный медицинский nотряд (ОМО), где им оказывается квалифицированная медицинская помощь, включая хирургические операции. При массовом поступлении раненых обеспечения помощи им определяется прежде nвсего, правильно проведенным медицинским nсортировкой. Суть сортировки составляет распределение раненых на группы по nпризнаку потребности в лечебно-эвакуационных и профилактических мероприятиях согласно медицинских показаний и объема помощи, nпредоставляемой на данном этапе эвакуации в боевой и медицинской обстановке, nсоздавшейся.
Сортировка производится обычно бригадным методом. В состав сортировочной бригады (ОмедБ) входят nврач-хирург, две медицинских сестры, два регистратора (обычно выделяются из nкоманды видужуваних), санитар. Санитары-носители работают в составе бригады или самостоятельно, nруководствуясь сортировочными марками. Работа сортировочной бригады производится следующим образом.
Врач осматривает раненого и диктует регистратору диагноз, назначения, nрешение о направлении раненого в соответствующее подразделение (ОмедБ) или эвакуации. Эти данные заносятся в первичную медицинскую nкарточку. Назначение выполняются медсестрой nна сортировочном площадке или в сортировочном палатке (инъекции медикаментозных nсредств, исправление повязок, транспортных шин и т. п.). Если раненый nнаправляется в другие подразделения (ОмедБ), то к его nодежде прикрепляется соответствующая сортировочная марка. Дальнейшая помощь nоказывается этим раненым в перевязочной, противошоковой, операционной и других nподразделениях.
Сортировка раненых начинается с сортировочного поста, где санинструктор nразделяет безопасных для окружающих раненых на два основных потока: носилочни (тяжелораненые) и ходячие (легкораненые). nПоследние направляются отдельным потоком в сортировочную для легкораненых. Носилочних на носилках снимают с машин на сортировочную nплощадку или в палатки.
При массовом поступлении раненых врач сортировочной бригады проводит nсначала выборочное сортировки непосредственно на машинах или nна сортировочном площадке с целью выявления наиболее тяжелых раненых, nнаходящихся в критическом состоянии. Их вне очереди направляются в nсоответствующие функциональные подразделения (ОмедБ) n(операционную, перевязочную, противошоковое). Выборочное сортировки nобеспечивает максимально быстрое проведение неотложных мероприятий по nнепосредственному спасения жизни раненым, помощь которым при проведении nпоследовательного сортировка будет сознательно запоздалой и не отвлечет nлетальному исходу.
Остальные носилочних раненых при систематическом nсортировке разделяется на следующие сортировочные группы.
1. Нуждающиеся хирургической помощи nв операционной – раненые с проникающими ранениями живота и груди, nсопровождающиеся массивным кровотечением, а также раненые с травмами черепа и nсимптомами выраженной компрессии головного мозга направляются в операционную в первую nочередь, если ранее они не были выбраны при выборочном сортировке; раненые с nпроникающими ранениями живота с забрюшинной ранениями nмочевого пузыря, прямой кишки разрывом уретры без признаков массивной nвнутреннего кровотечения и шока направляются в операционную во вторую очередь.
1. Нуждающиеся противошоковой nтерапии – ранены в состоянии травматического шока без признаков массивной nвнутреннего кровотечения направляются в противошоковое для раненых; обожженные nв состоянии ожогового шока направляются в противошоковое для обожженных.
2. Нуждающиеся хирургической помощи nв условиях перевязочной в первую очередь – ранены из наружным кровотечением, nпродолжающегося с наложенными жгутами, с открытым пневмотораксом, с напряженным nпневмотораксом (если нет показаний к широкой торакотомии) с ранениями лица и nшеи, осложненной асфиксией и кровотечением; во вторую очередь – с ишемическим nнекрозом, а также с резким отеком конечности при синдроме длительного сдавления, с обширными ранами, сильно загрязненными землей nили зараженными радиоактивными веществами, с сдавливая циркулярным струпом nгруди и конечностей.
3. Раненые с анаэробной инфекцией nнаправляются в специально развернут в составе (ОмедБ) nанаэробный палатку со своей перевязочной.
4. Остальные тяжелораненых с nкомпенсацией жизненно важных функций и таких, которые не подлежат nхирургическому лечению в (ОмедБ) получают необходимую nпомощь в сортировочно-эвакуационном отделении и направляются на эвакуацию.
5. Агонизирующие направляются в nгоспитальное отделение для симптоматической терапии.
Легкораненые подвергаются nмедицинскому сортировке отдельным потоком с выделением следующих сортировочных nгрупп.
Легкораненые со сроками лечения nдо 10 суток остаются в команде выздоравливающих и направляются в перевязочную nво вторую очередь.
1. Непрофильные, такие, которые не nотносятся к категории легкораненых , направляются в сортировочную для nпосылочным.
2. Легкораненые со сроками лечения n10-60 суток получают эвакуационное назначение в госпиталь для легкораненых. Им nпредоставляется в сортировочной или перевязочной помощь в объеме первой nврачебной. К категории легкораненых относятся лица, способные самостоятельно nпередвигаться , сами себя обслуживать, но не имеют проникающих ранений грудной, nбрюшной полостей, черепа, глазного яблока, а также переломов длинных трубчатых nкостей, магистральных сосудов и нервов.
В зависимости от условий боевой и nмедицинской обстановки объем помощи в (ОмедБ) может nменяться – сокращаться или расширяться. В связи с этим определены три группы nмероприятий квалифицированной медицинской nпомощи.
К первой группе относятся неотложных мерах относительно жизненных nпоказаний, отказ от выполнения которых создает угрозу летального исхода:
1. Операции, предпринимаемые для окончательной nостановки наружного и внутреннего кровотечения.
2. Меры по борьбе с асфиксией-очищение дыхательных путей, введение nвоздухопроводу, трахеостомия.
3. Комплексная шокотерапия, острой nкровопотери, синдрома длительного сдавления.
4. Ушивание открытого пневмоторакса; дренирование плевральной полости при напряженном nпневмотораксе.
5. Вскрытие брюшной полости при nпроникающих ранениях живота и закрытых повреждениях брюшных органов.
6. Операции по поводу анаэробной nинфекции.
7. Декомпрессивная трепанация черепа при травмах и ранениях со сдавлением nголовного мозга.
Ко второй группе относятся мероприятия, отказ от выполнения которых ведет к nразвитию тяжелых осложнений:
1. Первичные ампутации конечности при ее ишемическом некрозе.
2. Наложение надлобковой свищи при nранениях и закрытых повреждениях уретры.
3. Наложение противоестественного nзаднего прохода при ранениях и закрытых повреждениях прямой кишки.
4. Первичная хирургическая обработка nран и туалет ожогов, зараженных отруйниимы веществами, nили сильно загрязненных землей и при обширном повреждении мягких тканей.
К третьей группе мероприятий nквалифицированной хирургической помощи относятся:
1. Первичная хирургическая nобработка остальных огнестрельных ран, подлежащих хирургическому лечению.
2. Первичный nтуалет ожогов.
Отказ от проведения мероприятий третьей группы не обязательно ведет к nразвитию тяжелых осложнений, при
необходимости сокращения объема помощи исключают меры третьей или третьей и nвторой групп. При массовом
поступлении раненых, как правило, третья группа мероприятий не проводится.
На этапе квалифицированной хирургической помощи определяется эвакуационное nназначения, то есть профиль хоз тала, в который ранен nподлежит эвакуации в соответствии с характером, тяжести и локализации ранения.
Устанавливается также, каким транспортом, в каком положении и в какую nочередь ранены подлежат дальнейшей эвакуации.
В передовой госпитальной базе ранены получают специализированную помощь, которая nпредоставляется врачами-специалистами узкого профиля в учреждениях, nпредназначенных для определенных групп раненых и оснащенных специальным nоборудованием и инструментарием. Предоставление специализированной хирургической nпомощи способствует значительному повышению качества лечения и улучшению nрезультатов.
При въезде в госпитальную базу обычно разворачивается сортировочный nгоспиталь для определения эвакуационного назначения раненым, которые его не nимеют, то есть для решения вопроса, в который специализированный госпиталь nданного раненого направлять. Здесь также оказывается неотложная помощь по nжизненным показаниям раненым, в которых появились осложнения в пути и nнетранспортабельным.
Обычно в составе госпитальной базы разворачиваются специализированные nгоспитали для раненых в голову, шею, позвоночник; для раненых в грудь, живот, nтаз, для раненых повреждениями длинных трубчатых костей и суставов, для nобожженных, военные полевые хирургические госпитали общего профиля (ВПХГ), nгоспитали для легкораненых. Сроки лечения в передовой госпитальной базе nустанавливаются специальным указанием, обычно в пределах 60 суток. В тыловой nгоспитальной базе разворачиваются специализированные эвакуационные госпитали.
Большинство раненых остаются в госпитальной базе к выздоровлению, после nкоторого возвращаются в строй. Лица, сознательно непригодны к военной службе nили требующие длительных сроков лечения, заранее евакуйовуються nв госпитале тылу. В госпитале для легкораненых преимущественно используются nфизиотерапевтические методы и лечебная физкультура, направленные на скорейшее nвосстановление функций и возвращение раненых в строй. Кроме того, лечение, как nправило, сочетается с одновременным проведением боевой и политической nподготовки.
Сортировка и объем помощи на этапах медицинской nэвакуации.
Первая и доврачебная помощь заключается в наложении nасептической повязки на рану. При возникновении рвоты при потере сознания nротовую полость очищают от рвотного масс, раненого поворачивают на бок и в nтаком положении выносят с поля боя. При западении языка вводят трубку – воздухопровид, имеющуюся в медицинской сумке у штатного nсанитара и санитарного инструктора.
Транспортировка таких раненых nосуществляется на носилках, а для обеспечения иммобилизации под голову nподкладывают скатанные шинель.
При одновременном ранении сонной артерии и ее внешних ветвей кровотечение nостанавливается временно пальцевым прижатием общей сонной артерии к поперечным nотросткам шейных позвонков
с последующим наложением давящей повязки на шею с поврежденной стороны по nКаплану: в проекции сонной артерии туго прибинтовывают индивидуальный nперевязочный пакет, один-два скатанные бинты; протиопорою nсо здоровой стороны служит поднят вверх плечо. Артерия валиком прижимается nплотно к поперечным отросткам шейных позвонков, и кровотечение останавливается.
Как протиопора могут использоваться также кусок nдоски, лестничная шина. Надежнее прижимает валик резиновый жгут, который nнакладывается на шею с жесткой протиопорою на nздоровой стороне по Микулич.
Кровоснабжение мозга осуществляется по сонной артерии на здоровой стороне и nколлатерального сосудами. При транспортировке необходимо постоянно следить, nчтобы жгут (повязка) НЕ сполз ( а), поскольку иначе возобновится кровотечение с nреальной угрозой летального исхода.
Первая врачебная помощь заключается прежде всего в обеспечении поддержания жизненно важных функций nорганизма и подготовке к скорейшей эвакуации на следующий этап. При nкровотечении из сонной артерии и ее ветвей накладывается либо исправляется nповязка (жгут) по Микулич. Применяют неотложных мерах по обеспечению дыхания: nочищают дыхательные пути от рвотного масс, при западании языка вводят воздухопровид или прошивают язык толстой ниткой, которую nфиксируют к одежде или вокруг шеи;
при постоянном затекании крови в трахею (некоторые переломы основания nчерепа, соединенное ранения лицевого скелета) накладывается трахеостома.
На этапе квалифицированной помощи (ОмедБ, ОМО) при медицинской nсортировки раненых разделяют на следующие основные группы.
1. Нуждающиеся немедленного nоперативного вмешательства . К ним относятся раненые с симптомами нарастающего сдавления мозга внутричерепной гематомой и при вдавленных nпереломах черепа, с массивным истечением цереброспинальной жидкости из раны, с nнепрестанного значительной наружным кровотечением, с выраженным нарушением nдыхания при постоянном затекании крови в трахею. Нправляються nэти раненые для трепанации черепа в операционную, а если она занята другими nполостными операциями, то в перевязочную для тяжелораненых.
2. Раненые с выраженным отеком и nнабуханием головного мозга направляются в противошоковое для проведения nинтенсивной дегидратационной терапии. В отличие от сдавления мозга гематомой компрессионный синдром у них nразвивается мягче, нет нарастания очаговых симптомов.
3. Раненые с тяжелыми травмами nголовного мозга в предагональном и агональном состоянии направляются в госпитальное отделение nдля проведения симптоматической терапии.
4. Остальные тяжелораненых (носилочних) получают необходимую для помогу в условиях nсортировочной и подлежат эвакуации. Им исправляют повязку, вводят внутримышечно nантибиотики (канамицин, ампициллин, nцепорин и др.)..
5. Легкораненые с повреждением мягких тканей и сроками лечения до 10 суток nнаправляются в перевязочную для проведения первичной хирургической обработки nраны, наложение повязки с последующим оставлением в команде выздоравливающих.
6. Остальные легкораненых со сроком nлечения 10-60 суток, а также с легким сотрясением головного мозга получают nнеобходимую помощь в условиях сортировочной или реже – в перевязочной для nлегкораненых (исправление повязки, введение антибиотиков и симптоматических nсредств) и эвакуируются во вторую очередь в ВПГЛР.
В операционной первой сортировочной группе раненых проводится хирургическая nобработка с расширением костной раны черепа или выполняется типичная трепанация nчерепа над местом предполагаемой гематомы. Последнюю удаляют, останавливают nкровотечение прошивкой и лигированием оболоночних артерий и вен.
Кровотечение из мелких сосудов останавливается диатермокоагуляцией или nтампонами с перекисью водорода, гемостатической nгубкой. Поврежденный венозный синус мозга прошивают или тампонируют мышцей. При nвдавленных переломах со значительным смещением отломков в полость черепа эти nобломки поднимают до нормального уровня или удаляют.
Массивное вытекание из ран цереброспинальной жидкости останавливают после nхирургической обработки раны прилежным ушиванием nмягких тканей. При наружном кровотечении из артерий покровов черепа лигируют сосуды в ране или на ее протяжении. При постоянном nзатекании крови в трахею и выраженном в связи с этим нарушении дыхания nнакладывают в перевязочной трахеотому и отсасывают nкровь и слизь из трахей и бронхов.
В противошоковой раненым с выраженным отеком и набуханием головного мозга nпроводят интенсивную дегидратационную терапию: nвнутривенно 60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% хлорида натрия, 40 мл 15% nраствора маннитола, лазикс nи другие средства. Если эти средства не приводят к положительному результату, nраненого переводят в операционную для декомпрессионной трепанации черепа и nпоисков возможного внутричерепной гематомы.
После трепанации черепа ранены переводятся в госпитальное отделение. Они нетранспортабельньи течение 3 недель. Остальные nтяжелораненые подлежат эвакуации в специализированный госпиталь для раненых в nголову, шею, позвоночник. Е вакуация проводится nсанитарным транспортом, лучше авиационным. Пострадавших с тяжелым сотрясением, nа также с ушибами мозга, но без переломов костей черепа и признаков или nподозрения на внутричерепной гематомы, направляют в неврологический госпиталь.
Предоставление специализированной медицинской nпомощи осуществляется преимущественно в госпиталях для по раненых в nголову, шею, позвоночник, в которых впервые проводится рентгенография черепа в nдвух проекциях, обзор не только нейрохирурга, но при необходимости также nконсультации и участие в операциях окулиста, отоларинголога, челюстно-лицевого nхирурга . Первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга в nбольшинстве по раненых проводится в специализированном госпитале , что дает nлучшие результаты, чем вмешательство без рентгеноконтроля nв (ОмедБ).
Первичная хирургическая обработка проводится обычно под местной анестезией n0,5% раствором новокаина. Рану рассекают и иссекают края ее до апоневроза. nУдаляют ложечкой подапоневротической гематому. Края кистковои раны скусують во все nстороны, особенно острые выступы.
Мелкие костные отломки с эпидурального пространства n(под костью) извлекают изогнутым гудзикоподибним nзондом. Экономно иссекают края твердой мозговой оболочки.
С раневого канала мозга удаляют поверхностно расположенные инородные тела, nсгустки крови. Заставляют раненого потужиться или nпережимают яремные вены – повышается внутричерепное давление и с раневого nканала выдавливается раневой детрит и инородные тела. Остатки детрита вымывают nструей жидкости.
Кровотечение из мелких мозговых сосудов останавливают марлевым шариком, nсмоченным перекисью водорода.
Твердую мозговую оболочку следует попробовать зашить или сблизить ее края. nЭто же относится к мягким тканям покровов черепа. В сомнительных случаях к nтвердой мозговой оболочки вставляют между швами резиновую полоску для nобеспечения оттока раневого экссудата или накладывают повязку по Микулич.
Операцию заканчивают введением в ткани покровов черепа 50.000 ед. канамицина.
Микробное загрязнение мозговой nраны, особенно при оставлении инородных тел, приводит к возникновению тяжелых nосложнений; менингита, менинго-энцефалитов и nабсцессов мозга. Состояние таких раненых значительно ухудшается, повышаются nтемпература, лейкоцитоз, появляются симптомы раздражения мозговых оболочек, в nликворе – навоз. С лечебной целью эндолюмбально nвводят канамицин по 150.000 ед., Мономицин nпо 75. 000 ед. Антибиотики вводят также в сонную артерию на стороне поражения. nЕсли возникли абсцессы мозга ии раскрывают.
При оценке характера и тяжести повреждения необходимо учитывать nвышеперечисленные особенности этого участка.
Непосредственная близость nголовного мозга, магистральных кровеносных сосудов, трахеи, пищевода, глазных nяблок нередко является причиной, отягощает состояние пострадавшего.
По данным статистики второй мировой войны, примерно в 20% раненых nповреждения лицевого скелета сочеталось с сотрясением или ушибом головного nмозга. Однако в настоящее время можно утверждать, что сотрясение головного nмозга сопровождает повреждения костного скелета лица значительно чаще. Анализ nэлектроэнцефалограмм при травмах мирного времени свидетельствует о том, что при nпереломах нижней и особенно верхней челюсти сотрясение мозга имеет место и в nтех случаях, когда классическая симптоматика (потеря сознания, тошнота, рвота, nбрадикардия и т.д.) отсутствуют. Этот факт обусловливает особый режим лечения nбольных, одним из главных условий которого является создание покоя в условиях nстационара.
Попадание инородного тела или сдавления nвоспалительным отеком трахеи резко ухудшает состояние больных, будучи иногда nпричиной смерти.
Ранения крупных сосудов (а. Сагоtиs ехtегnа, а. Lingvаlis и др.). nМожет быть причиной быстрой смерти раненого при отсутствии неотложной nквалифицированной помощи.
Переломы челюстей, ранения мягких тканей приротовои nучастки обычно приводят к нарушению акта жевания, нормального приема пищи, nзатрудняют речь, дыхание. Повышенная саливация, обусловлена раздражением рецепторов полости nрта кровью, раневым секретом, способствует возникновению обезвоживания nорганизма. В связи с разнообразием микрофлоры полости рта проникающие в нее nраны характеризуются массивным инфицированием . Наличие гнилостных бактерий nможет вызвать быстрое развитие гнилостного процесса. В результате этого такие nраны при отсутствии надлежащего ухода выделяют специфический резкий запах nгниющего мяса. Этот запах настолько характерен для ранений челюстно-лицевой nобласти, что в прошлые войны санитары в ночное время только по специфическому nзапаху находили раненых на поле боя. Такая особенность проникающих в полость рта nранений диктует проведение специальных гигиенических мероприятий.
Характерной особенностью ранения челюстно-лицевой области является nнесоответствие между видом раны лица и общим состоянием раненого. При nпредварительном осмотре может возникнуть ложное впечатление обширности раны , в nрезультате чего все лица выдается обширной раневой поверхностью.
Однако не всегда такой вид раны лица объясняется действительными размерами nраны. Нередко в результате быстрого отека мягких тканей, развивающейся nсокращения и смещения кожно-мышечных лоскутов складывается ложное впечатление nобширности повреждения. Вместе с тем при распрямлении лоскутов мягких тканей и nукладке их на место размер раны становится незначительным, лицо раненого nвосстанавливается.
Этим обстоятельством следует руководствоваться в тех случаях, когда при nобширности раны лица раненый находится без сознания и не проявляет признаков nжизни, создает впечатление безнадежности или смерти. Однако при восстановлении nсознания такие ранены с помощью товарищей или даже самостоятельно прибывали в nпункты медицинской помощи.
Правильно оказана медицинская помощь при ранениях и повреждениях nчелюстно-лицевой области способствует более раннему выходу пострадавшего из nтяжелого состояния, предупреждает тяжелые осложнения и в значительной степени nпредопределяет эффективность конечного лечения.
Непосредственные и nранние осложнения повреждений ЧЛО (кровотечение, асфиксия, шок, и др..) И их nпрофилактика.
Травматические nповреждения челюстно-лицевой области могут сопровождаться различными nосложнениями в момент травмы (непосредственные осложнения), в период nтранспортировки и оказания первой или специализированной помощи (ранние nосложнения) или в процессе лечения больного (поздние осложнения).
К nнепосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную nнедостаточность , кровотечение, коллапс и шок. Ранние осложнения – асфиксия, nдыхательная недостаточность , ранние кровотечения, синдром острого расстройства nводно-электролитного баланса организма больного.
Хирург-стоматолог должен знать способы борьбы с осложнениями, nобусловленными особенностями челюстно-лицевых повреждений.
Асфиксия.
Асфиксия (asphyxia n- греч., от а-+ sphyxis n- пульс, пульсация; сын. удушье) – патологическое состояние, обусловленное nостро или подостро протекающей гипоксией и nгиперкапнией, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания, кровообращения и nдеятельности нервной системы.
Это осложнение, которое nнепосредственно угрожает жизни пострадавшего. Более характерно для nогнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятен и при nнеогнестрельное травме, полученной в дорожно-транспортном происшествии, когда nпереломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом nокружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга.
В челюстно-лицевой области чаще nвстречается асфиксия механическая – асфиксия, обусловленная механическим nпрепятствием для дыхания.
Иващенко Г.М. (1951) в зависимости от причин их развития выделяет пять видов n(форм) механических асфиксий: дислокационная, обтурационная, nСТЕНОТИЧЕСКИМ, клапанная, аспирационная.
1. Дислокационная асфиксия – nвозникает при западании языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти n(особенно в подбородочном отделе). Смещенный назад корень языка давит на nнадгортанник и закрывает вход в гортань.
Неотложная nпомощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадавшего в кладають сторону (на сторону повреждения) или лицом вниз nтак, чтобы рот и нос его не касались твердой основы (земли, носилок и др.).. nПри необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и nфиксировать концы нитей вокруг шеи или к надежно наложенной повязки.
Язык не должен nперекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки nбольного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком nприкрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная nтранспортная повязка, фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, nпредотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии. nПерелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться nранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных nранах) прошивка языка в области его кончика неэффективна. Такого раненого nследует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, nпоскольку в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей nкрайне сложно, а иногда невозможно.
Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в nположении на боку, а лиц, которые находятся в сознании, – в положении полулежа nили полусидя.
2. Обтурацийна асфиксия – развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей nинородным телом, рвотными массами или кровяным сгустком.
При обтурационной асфиксии следует пальцем n(обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и nинородные тела. По возможности, вакуум-отсосом nочистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. nНельзя при обтурационной асфиксии прошивать язык, nпоскольку это способствует продвижению инородного тела в нижние отделы верхних nдыхательных путей.
3. СТЕНОТИЧЕСКИМ асфиксия – nвозникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного nпространства, при сдавлении задних отделов гортани nгематомой.
Диагностика и nустранение ее возможны только в клинических условиях после соответствующего nобследования. Лигирование кровоточащего сосуда, на nшее с удалением излившейся и проведению противоотечной nтерапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При nнарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой nпунктировать трахею через щитоперсневидну связи или nее кольца, при показаниях – наложить трахеостому. nПрошивка язык не показана.
4. Клапанная асфиксия – nразвивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разорванных мягких тканей nс задней стенки неба (при вдохе присасывается свисающий лоскут и в виде клапана nперекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи).
Этот вид nасфиксии может быть принят за обтурационная. Однако nпри попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки выявляются лоскут nмягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует nтранспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении nсидя с опущенной вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда невозможно nналожить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть nспасено, если сделать крикотомию или пунктировать nтрахею толстой иглой через щитоперсневидну связи или nмежду кольцами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивке лоскута мягких nтканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. nПроводит ее хирург-стоматолог.
5. Аспирацийна асфиксия – наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных nмасс, сгустков крови и содержимого полости рта.
При аспирации крови, слюны, рвотных масс раненому необходимо добавить nположение, способствующее истечению окончании жидкости из дыхательных путей.
При аспирационной асфиксии через трахеостому следует nсанировать (очистить) трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа n- медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. nПроводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыхательных путей, основанное nна осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутствии данного nинструмента санация дыхательных путей проводится вакуум-отсосом.
Для борьбы с nасфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого есть nсоответствующие условия.
Если не удается устранить причину возникновения обтурационной nи аспирационной асфиксий, а также при СТЕНОТИЧЕСКИМ и клапанной асфиксии nпроводятся хирургические вмешательства , направленные на нормализацию функции nдыхания.
Крикотомия – вскрытие гортани путем обнажения и вскрытия перстневидного хряща.
Крикотрахеотомия – обнажение и nвскрытие перстневидного хряща и верхних колец трахеи.
Коникотомия – вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидными хрящами n(в области эластичного конуса).
Коникоцентез – пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., В зависимости от ширины просвета) nучастка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидными хрящами.
Трахеоцентез – пункция толстыми иглами трахеи.
Трахеотомия – хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи nс введением в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю nтрахеотомию. Верхняя – проводится выше перешеек щитовидной железы. – Нижняя – nпод перешейком щитовидной железы.
Необходимо разобраться в понятиях “трахеостома n“ и “трахеотомия”. Трахеостома n- искусственная внешняя свищ трахеи. Трахеостомия – nхирургическая операция вскрытия просвета трахеи с подшивкой краев разреза nтрахеи к краям разреза кожи, которые образуются при проведении трахеостомы.
При трахеотомии разрез (длиной 6-7 см у взрослых или 3-4-5 см – у детей) nделают по средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) nили вниз от щитовидного хряща (нижняя трахеотомия). Режут кожу, подкожную nклетчатку и поверхностную фасцию. Под последней находится сросшиеся между собой n(белая линия шеи) вторая и третья фасции. Режут ее, тупо разводят мышцы гортани nи обнажают spacium praetracheale. nВыявляют перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а nнижняя – ниже перешеек железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу nперешейка к перстневидного хряща, отсепаровывают nперешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верхние кольца nтрахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать nсосуды и осторожно манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения nсосудов (Plexus venosus nsubthyreoideus, а иногда и а.thyreoidea mayora n). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остановить кровотечение. Затем nострым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи, при поднимают ее. nСкальпелем пересекают 2-3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погружать в nпросвет трахеи на глубину более чем на 0,5-1,0 см. из-за опасности повреждения nзадней стенки трахеи. После вскрытия последней возникает кашлевой рефлекс из-за nраздражения слизистой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в nпросвет трахеи 2% раствор дикаина. Трахеорозширювачем nраздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку сначала погружают в просвет nтрахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вертикальное и продвигают nдо соприкосновения щитка трубки кожей. Трубку фиксируют марлей за ушки к шее. nНа углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.
Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, есть обязательный тщательный уход nза кожей с помощью антисептических средств, на рану (под щиток трубки) nнакладывается антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении nкожи используют мази с антибиотиками и кортикостероидами. Требуется nсистематическая очистка внутренней трубки трахеостомической nканюли. Швы снимают на 6-7 день после их наложения.
Сроки деканюляции зависят от причины асфиксии и nстепени восстановления проходимости дыхательных путей. После устранения причин nасфиксии проводят деканюляции.
Кровотечение.
Кровотечение, nт.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичная (непосредственно nпосле травмы) и вторичная (ранняя и поздняя), такая, что возникает через nнекоторое время после травмы. Первичная кровотечение возникает сразу после nповреждения сосуда. Вторичная – возникает через некоторое время после nповреждения сосуда. Вторичная кровотечение может быть ранней, поздней и nрецидивирующей. Ранняя вторичная кровотечение возникает через 1-3 дня после nтравмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате nповышения кровяного давления (например, при транспортировке пострадавшего или nвследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации nотломков челюсти, при ликвидации шока ). Поздняя вторичная кровотечение nвозникает через 5-6 дней после травмы и позже, она обусловлена гнойным расплавлением тромба или nстенки травматического аневризмы. Вторичная рецидивирующая кровотечение, nкоторое возникает много раз, наблюдается при гнойно-некротических процессах. nВторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и nпривести к летальному исходу.
Кровь человека nсоставляет 6-8% от массы тела, или 4,5-6 литров, или 1/16 его веса. nСостояние больного определяется объемом кровопотери. При 20% кровопотери от nобъема циркулирующей крови (ОЦК-показатель, является nсуммарным объемом крови, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах) – nэто умеренная кровопотеря, при 20-35% кровопотери от ОЦК – массивная n(сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым) при 35-50% кровопотери и nболее от ОЦК – смертельная (сопровождается предагональным nили агональным состоянием).
В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и nгеморрагический шок. (Коллапс – это сосудистая недостаточность, остро nразвивается , характеризуется падением сосудистого тонуса и уменьшением массы nциркулирующей крови проявляется резким снижением артериального и венозного nдавления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных nфункций организма. Шок – это острый, угрожающий жизни патологический процесс, nхарактеризующееся тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, nкровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок определяют следующие основные nклинические признаки: холодная, влажная, бледно-цианотичного nили мраморного окраса кожа; резко замедлен кровоток в области ногтевого ложа; nбеспокойство, иногда омрачена сознание; диспноэ (одышка), олигурия, nтахикардия, уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение).
При падении гемоглобина в крови nниже 80 г / л. и гематокритного числа ниже 30% (норма nгематокрита: у ребенка – 36-44%, у женщины – 36-47%, у мужчины – 40-50%) nпоказано переливание эритроцитарной массы или крови. nСледует помнить, что показатели гематокрита начинают соответствовать nдействительной кровопотере только через 8-10 часов после нее.
При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная nжидкость) вливается струйно и только после подъема АД nвыше критического уровня (80 мм. рт. ст.) – капельно. Состояние больного не вызывает опасений после nтого, как гематокритное число достигнет не менее 30%, nа число эритроцитов в крови -3,5 x10 12 / л.
Первая помощь nпри первичной кровотечения заключается в наложении давящей повязки на nкровоточащую рану. При профузной кровотечения nпоказано пальцевое прижатие сосуда, обеспечивающего кровью эту анатомическую nобласть. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения nпереднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. Поверхностные nвисочную артерию прижимают на 1 см. кпереди и вверх от козелка nуха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого nшейного позвонка (это место пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы и nгоризонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща). В nэтой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом nостальные пальцы руки располагается на задней поверхности шеи.
На общую сонную nартерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденного стороны nукладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость nрасполагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной nартерии на стороне повреждения накладывают плотный вал из марли или ваты и туго nприбинтовывают круговыми турами бинта, проходящих через руку, защищает гортань, nтрахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления.
При оказании квалифицированной nврачебной помощи нужно перевязать сосуд не только в ране, но по показаниям и в nтечение сосуды.
Перевязка лицевой артерии проводится через разрез длиной 5-6 см. в поднижнечелюстной области, nпараллельно нижнему краю нижней челюсти и отступив от него на 2 см. Начало nразреза должен располагаться на 1 см. кпереди от угла нижней челюсти. Режут nкожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожная мышца. У nпереднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит nлицевая артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует nпомнить, что лицевую артерию сопровождает лицевая вена, которая находится nпозади артерии , то есть между ней и передним краем жевательной мышцы.
Перевязка языковой артерии. Делают разрез длиной 6 см. в поднижнечелюстной области параллельно нижнему nкраю нижней челюсти и отступив от него вниз на 2 см. Режут кожу, подкожную nжировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожная мышца, наружный листок nсобственной фасции шеи . Обнажают и мобилизуют поднижньощелепну nслюнные железы, которую затем отводят вверх и внутрь. Ориентируются nотносительно треугольника Пирогова, расположенного между задним краем nчелюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной nмышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах треугольника nрасполагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от nкоторого проходит языковая артерия. Волокна этого мышцы аккуратно розсепаровують зажимом и обнажают языковую артерию, которую nлигурують и перевязывают. При грубых манипуляциях nсуществует опасность раскрыть стенку глотки.
Перевязку поверхностной височной артерии ведут в месте ее роташування через разрез длиной n2 см. в передувушний складке перед козелком уши. В переднем отделе раны расположена артерия, а nкзади поверхностная височная вена.
Перевязка nнаружной сонной артерии. Больной лежит nна спине с подложенной под лопатки валом. Председатель запрокинута назад и nповернута в противоположную сторону. Делается разрез длиной 5-6 см. вдоль по nпереднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла nнижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Режут кожу, подкожную жировую nклетчатку и подкожную мышцу. В верхнем отделе раны под этим мышцей находится nнаружная яремная вена, которую можно перевязать и пересечь или отодвинуть в nсторону. Раскрывается передняя стенка влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, nосвобождается ее передний край. Тупой крючком мышца вытягивается наружу. Затем nрассекается задняя стенка влагалища этого мышцы. Пропальповуеться nпальцем пульсация сонной артерии. Над сонной артерией расположена общая лицевая nвена с венозными стволами, впадающих в нее, и подъязычный нерв. Если не удается nотвести в сторону общую лицевую вену, ее перевязывают и пересекают. Между общей nсонной артерией и внутренней яремной веной находится блуждающий нерв. Пропальповують пальцем и находят щитовидный хрящ. По его nуровне находится бифуркация общей сонной артерии. Следует знать, что от nвнутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит. От наружной сонной nартерии отходят верхняя щитовидная и языковая артерии. После выделения наружной nсонной артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва под нее подводят nсо стороны внутренней яремной вены 2-е лигатуры, которые завязывают на nрасстоянии 1 см. друг от друга между верхней щитовидной и язычной артериями. nАртерии пересекают между лигатурами. На центральный конец артерии целесообразно nналожить вторую лигатуру. Прежде чем завязать лигатуры, необходимо пережать перевьязувану артерию и убедиться в исчезновении пульсации nповерхностной височной артерии с этой же стороны.
По данным Т. nРобустова и BC Стародубцева (1990) перевязка общей и nвнутренней сонной артерии крайне нежелательна, поскольку у 50% больных nнаступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25% nбольных умирают на операционном столе и только у 25% больных это вмешательство nпроходит без тяжелых осложнений.
nРепозиция отломков и их иммобилизация нередко является эффективными способами nостановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также с нижней альвеолярной nартерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного nкровотечения должны находиться поблизости от операционной, за ними nустанавливают особенно тщательное наблюдение.
Острая дыхательная nнедостаточность.
Острая дыхательная nнедостаточность – частое осложнение у пострадавших с челюстно-лицевой травмой. nОна может возникать как в ранние, так и поздние сроки после травмы. Принято nразличать расстройства дыхания по центральному, периферическим и смешанному nтипу.
При нарушении дыхания по периферическому типу происходит обтурация дыхательных путей рвотными массами, кровью или nслизью, которые попадают в результате нарушения тонуса мышц нижней челюсти, nязыка и глотки, а также в результате снижения глоточного рефлекса. Это может nнаблюдаться как при челюстно-лицевой травме в чистом виде, так и при сочетании ее nс черепно-мозговой травмой или повреждением груди.
Расстройства nдыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно-лицевой травмой, nсочетается с черепно-мозговыми повреждениями. При этом типе нарушения дыхания nявляется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза и nодышки, нарушения ритма, частоты и амплитуды дыхания, иногда – спонтанной его nостановки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной nсистеме. Помощь больному состоит в интубации больного и проведении ему nвспомогательного дыхания (при невозможности интубации – через маску наркозного nаппарата). При отсутствии специального оборудования следует проводить nискусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Лечение nпри расстройствах дыхания по центральному типу проводят реаниматологии в nспециализированном отделении.
При nрасстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны быть nнаправлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости nтрахеобронхиального дерева.
Лечение больного должно проходить nв отделении интенсивной терапии (анестезиологии и реанимации).
Шок.
Наличие развитой сети нервных nокончаний в тканях и органах челюстно-лицевой области обусловливает возможность nболевого шока, даже при повреждениях, не отличаются обширностью. Поэтому при nоказании первой помощи раненым в челюстно-лицевую область необходимо nиспользовать известные из практики общей хирургии меры, направленные на nпредупреждение болевых ощущений и стимулирования деятельности nсердечно-сосудистой системы.
Транспортная nиммобилизация.
Иммобилизация nотломков поврежденных челюстей является обязательным видом оказания первой nпомощи. Даже простая, но своевременная иммобилизация предупреждает осложнения nпереломов челюстей, уменьшает возможность кровотечения при повреждении сосудов nострыми краями отломков, снижает болевые ощущения. Иммобилизация предотвращает nвозможность развития дислокационной асфиксии и является важной предпосылкой для nнаилучшего эффекта лечения. При оказании первой помощи наиболее доступным nспособом временной иммобилизации является обычная пращевидной nповязка. При отсутствии бинта (индивидуального пакета) используется лоскут nматерии, составленный в виде треугольной косынки.
Пращевидной повязка может быть применена при повреждении как нижней, так и верхней nчелюсти. В последнем случае (нижняя челюсть фиксируется повязкой в положении сомкнутых зубов, чем nдостигается поддержание отвисающими фрагментов верхней челюсти и предупреждения nих смещения
Для временной иммобилизации отломков нижней челюсти может быть использована nизогнутая по форме челюсти шина-праща, изготовленная из картона, тонкой жести. nФиксированная бинтом или лентой к своду черепа стандартная шина-праща достаточно nхорошо удерживает отломки от смещения.
При переломах nверхней челюсти, если нижняя челюсть не может быть использована для ЕЕ nподдержки, для временной иммобилизации можно применить узкую (в виде линейки) nдеревянную планку или другие предметы, напоминающие по форме и размеру шпатель n(шпатель, столовая ложка). Такая импровизированная шина подводится под зубы nверхней челюсти и фиксируется за выступающие изо рта конце бинтом или веревкой nк своду черепа.
Наиболее эффективна временная иммобилизация отломков верхней челюсти nдостигается при использовании стандартной шины-ложки.
Стандартная верхнечелюстная Метелева nшина-ложка с зовнишньоротовимы стержнями (по А.А. Лимбергу).
Для укрепления стандартной шины-ложки накладывают главную опорную шапку, nукрепляя ее специальными лентами. Затем выстилают шину-ложку ватно-марлевой nпрокладкой и с помощью резинок фиксируют ее к главной шапочки. Меняя силу nрезиновой тяги (удлинение или укорочение резинок), можно использовать такую повязку и как поддерживающую и nкак давящую.
