ЗАНЯТИЕ № 2. ПСИХОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. ПСИХОЛОГИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.

Психология медицинских работников

Основные мотивы выбора профессии медика.

 

 

1.      Часть молодежи выбирает медицину в результате сознательной заинтересованности этой специальности на основе предыдущего поезда к биологическим наукам.

2.      Значительную роль играют профессиональные традиции семьи (семейные династии). Именно эта группа будущих медицинских работников наиболее глубоко и всесторонне осознают всю ответственность и трудности, связанные с выбранной профессией.

3.      Незначительная часть молодых людей выбирает эту профессию потому, что сами перенесли серьезную болезнь, или наблюдали ее у своих близких и пришли к выводу   посвятить свою жизнь помощи больным по призванию. Именно этот контингент самый преданный своей профессии.

4.      Часть молодежи выбирает профессию медика том, что необходимые предпосылки для обучения (хорошие способности, достаточный уровень интеллекта), но не имеет определенного таланта в другой области (художника, музыканта, архитектора, математических способностей и т.д.).

5.      Незначительная часть молодежи решает получить медицинское образование для того, чтобы иметь любую профессиональное образование и “занять время” после окончания   общеобразовательной школы. Будут ли они в будущем работать по специальности, эти молодые люди особо не задумываются. В основном такие студенты учатся посредственно, естественной потребности в основательном усвоении профессиональных знаний и практических навыков у них нет.

 

 

 

Выбирая профессию медика, молодой человек должен осознать важность своего выбора и будущие последствия для себя и больных людей, которым она должна будет помогать. Необходимо самокритично оценить мотивы, побуждающие идти в медицину и свои психологические качества. Если у молодого человека нет внутреннего влечения к медицинской деятельности, или ее психический склад не соответствует должным потребностям, такому человеку в медицине делать нечего. Она испортит свою жизнь (или его часть – потом придется переквалифицироваться), и, главное, может навредить больным людям и запятнать   медицину, а значит и   других медиков.

Общие требования, предъявляемые к врачу:

1.                 Общая высокая культура.

2.                 Культура врачебной деятельности.

3.                 Организованность в работе.

4.                 Аккуратность и опрятность.

5.                 Порядочность и бескомпромиссность.

Кроме этого врач должен обладать качествами, которые являются обязательными для врачебной профессии:

1.      Сознание долга и ответственности.

2.      Добросовестное отношение к своим   служебных обязанностей.

3.      Доброжелательные отношения к больным, сочувствие им.

4.      Радушие, выдержка и самообладание.

5.      Терпимость, настойчивость для достижения положительных результатов лечения.

6.      Сочетание осмотрительности и взвешенности в лечебном процессе.

7.      В общении с больным врач должен быть лидером.

8.      Врач должен уметь управлять своими эмоциями и поведением в интересах больного.

9.      При ощущении усталости, подавленном настроении, раздражительности врач обязан быть бодрым, вежливым с больным, его родными, близкими и с медицинским персоналом.

10.            Радушие и теплота при общении с больным способствует более откровенному диалогу с больным.

Врач должен иметь большую работоспособность, уметь распределить по степени важности свои служебные функции, обладать организаторскими способностями.

 

 

Иллюзии и деилюзии

 

 

 

Молодые люди часто склонны к иллюзиям и переоценки своих возможностей. Как и большинство людей медики-начинающие, как правило, считают медицину всесильной. Такие люди при встрече с практической медициной переживают деилюзию – разочарование. Современная медицина может успешно лечить лишь острые патологические состояния, а не вылечить всех людей на   всех этапах болезни. Однако, гипертрофия деилюзии вредна. Медик перестает видеть   больного, а лишь фиксирует “случаи из практики”. Медики с избыточной самооценкой лидеров начинают переживать, что они не могут внести решающую личную заслугу в условиях коллективной работы (бригада реанимационное отделение, этапное лечение инфаркта миокарда и т.п.). У некоторых молодых медиков при неудачах опускаются руки. Определенная часть привыкание с тем, что они “не боги” и тогда   перестают критическисамооцинюваты ли возможно они сделали для помощи больному. У части молодых медиков развиваются   повышенные недовольство и нервозность по отношению к больным, а также коллег и они   вызывают у других антипатию, портят себе и другим жизнь.

Основные качества личности медика:

морально-волевые – сострадание, доброжелательность, совесть, искренность, оптимизм, честность, самоотверженность, трудолюбие, терпение, вежливость, внимательность, нежность, кротость, мужество, решительность, скромность, принципиальность, чувство собственного достоинства, инициативность, дисциплинированность, требовательность к себе и окружающих;

эстетические – аккуратность, опрятность, тяга к красоте, непримиримость к отвратительному и «серости» в быту, стремление украшать условия, в которых находится больной;

интелектувально-познавательные – эрудированность, наблюдательность, логичность,   стремление познать сущность явления, систематическое повышение уровня профессиональных знаний и квалификации, умение быть внимательным собеседником, коммуникабельным в общении с пациентами и их родственниками, способность осмысливать полученную информацию с выделением главного и эффективно использовать их в лечебно-профилактическом процессе.

      Эти положительные качества украшают каждого человека, но в случаях, касающихся медика – это профессиональные качества. Так, слесарь или тракторист может проявить нежность и ласку, в основном,   в внеслужебной обстановке, а для медицинского работника – это невод объемные служебные качества.

Остановимся на важнейших чертах личности медика.

 

 

Прежде медик должен быть наблюдательным. Люди существенно различаются по направленности наблюдательности. Одни хорошо замечают все, что относится к неодушевленным предметам, другие лучше видят особенности внутреннего мира человека, его душевное состояние, переживания, потребности, надежды, страхи и т.д..

      Для профессиональной деятельности медика необходимо развивать в себе оба вида наблюдательности, он должен замечать происходящего в душе человека, понимать его внутреннее состояние, отгадывать ее мысли.

Принципы медицинской деонтологии требуют, чтобы данные   наблюдение за больным были глубоко осмысленными и стали убедительными.

     Таким образом, важным психологическим принципом медицинской деонтологии является единство профессиональной наблюдательности, осознание  сущности явления и убеждения в своей правоте.

     Существенным психологическим аспектом медицинской деонтологии является эмоциональное “окраски” полученной и осмысленной информации сочувствие и сопереживание. Медицинский работник должен чувствовать боль и переживания другого человека как свои собственные. Это поможет понять состояние больного и разделить с ним его переживания, что очень важно для больного. Ведь для любого человека очень важно, чтобы ее поняли.

         Важной особенностью медицинской профессии является гуманизм. Он вытекает из самой сущности профессии, потому что нельзя любить профессию медика не любя человека.

Одной из главных моральных качеств медика есть милосердие.

        Гуманизм и милосердие базируются на доброте. Медицинская деонтология требует от медика быть добрым по отношению к больным, его родственников и близких. Однако быть хорошим не значит быть “добреньким”. Если медицинская сестра видит, что больной нарушает необходимый порядок или посетители провоцируют больного нарушения режима,   необходимо тактично и твердо запретить подобные действия. Иначе такого рода  “Доброта” может привести к ухудшению состояния больного.

 

 

       Доброта, гуманизм и милосердие медика должны органично сочетаться с решимостью и принципиальностью, деликатности и тактичности.Деликатность и тактичность является проявлением внутренней интеллигентности человека,   которая достигается воспитанием. Воспитание   – Это не только хорошие манеры, это понятие более глубокое. Воспитание прежде формирует внутреннюю интеллигентность человека, включает уважение к людям, умение установить с ними контакты.

Интеллигентность определяется не только уровнем образования, а прежде всего воспитанием. Совесть – это “внутренний судья” поступков человека.Нравственный критерий совести тесно связан с пониманием человеком сущности добра и зла, долга и другими моральными категориями.

       Значение совести в работе медика чрезвычайно большим. Как бы хорошо не был поставлен контроль, невозможно проследить за каждым шагом медицинской сестры. Только совесть и чувство долга  не позволит халатно отнестись к своим обязанностей.

      Скромность и аккуратность должны быть и в стиле поведения и во внешнем виде сестры. Чрезмерный   “Шик” в одежде и косметике самопроизвольно вызывает у больных мысль: “Неужели она, так занята собой, будет думать и заботиться о нас?” Но при виде небрежно одетой, неопрятная сестры также возникает мысль: “Если она и о себе не заботится, то как она будет помогать нам? “Соответствующий стиль одежды и поведения создает надлежащий имидж медика,   который должен психотерапевтически действовать на больного и помогать выздоровления.

         Вежливость и внимание по отношению к больным. Это не только правила этикета. Невежливо, а тем более презрительное или отвратительное отношение к больному, фамильярность, травмирует психику больного, что неблагоприятно происходит на течении болезни.

        Неотъемлемой частью деятельности медика является оптимизм. Медику приходится принимать участие в лечении очень тяжелых больных.  Необходимо всячески убеждать их в благоприятном результате. А для этого необходимо самому быть оптимистом, верить в успех и всевозможными средствами   добиваться его.

 

 

        Мужество – это свойство не бояться трудностей в работе, не уклоняться от ответственности. Мужество должна сочетаться с решимостью. Иногда в медицинской практике приходится рисковать. Но доля риска должна быть адекватной обстоятельствам.   В лечебной работе риск допустим лишь в пределах имеющихся знаний и опыта, Нельзя допускать риска за счет здоровья и жизни больных.

         В профессии медицинского работника важную роль играет психическое здоровье  самого врача или медицинской сестры. Сестры с неуравновешенной психикой не могут должным образом переносить все психоэмоциональные нагрузки, связанные с профессией, требующей развитой способности к приспособлению. При исполнении служебных обязанностей медицинская сестра всегда должна проявлять высокий профессионализм и адекватную тактичное поведение, соответствующее конкретным обстоятельствам. Только и сестра по настоящему разбирается в больных и может быть эффективным целителем, которая сама является здоровой и умеет следить за своим здоровьем.

Особенности   психологии медработника   как больного

Знания о болезни, с одной стороны, могут быть защитой от искаженного взгляда на болезнь и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. Но, с другой стороны, знание возможных осложнений лечения, возможности неблагоприятного протекания болезни могут беспокоить медика значительно сильнее, чем не специалиста, который не о них ни малейшего представления.

Медики не любят лечиться. Памятник  о своей ответственности за здоровье  других людей врачи, они в основном переносят на ногах ангину, грипп, ОРЗ, выходит на работу недолеченными, лечатся симптоматически.

Как правило, медики недооценивают начальные проявления болезни (анозогнозия).

После недооценки начальных признаков болезни, позже, когда медик вынужден серьезно заниматься своей болезнью, обследоваться и лечиться, иногда появляется другая крайность – переоценка серьезности признаков и пессимистический взгляд на заболевания и его прогноз.

Медик знает ограниченные возможности современной медицины и не имеет той веры и надежды, которой больной неспециалист, который нередко и считает, что медицина успешно лечит все болезни.

Как медик, который вынужден   не говорить правду больным об их неизлечимые болезни, нередко   считает, что его коллеги также скрывают от него правду о действительном состоянии его здоровья.

Больной медик часто склоняется к несовершенной аутодиагностикы и аутотерапии и не придерживается основного принципа, который очень удачно выразил Н.А. Белоногов: “Так же как никто не может быть судьей на собственном судебном процессе, так же никто не может быть и своим собственным врачом” .

Медик часто берет на веру так называемый “диагноз на ходу”, когда врач ставит ему диагноз при встрече в коридоре больницы. Нередко медик сначала лечится, а при отсутствии результата – начинает обследоваться.

Желательно поручать лечения медика, который сам заболел, врачу более старшего возраста.

 

Психология лечебно-диагностического процесса

Предпосылкой возникновения положительных психологических  

идношень и доверия между медицинскими работниками и больными, является, без сомнения, также квалификация, опыт и искусство врача и сестры.      Для проявления доверия имеет также значение и первое впечатление, которое возникает у больного при встрече с врачом, его актуальная мимика, жестикуляция, тон голоса, выражение, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначены для больного, а также и внешний вид: если больной видит врача неопрятного, невыспавшийся по какой-либо, что не относится к работе причины, то он теряет веру считая, что человек не способен заботиться о себе, не может заботиться и о других и быть надежной в своей работе. Различные отклонения в наружных проявлениях и во внешнем виде больные скорее склонны простить тем медицинским работникам, которых они уже знают и к которым уже испытывают доверия.

         Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае,   если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не напыщенный, и если его манера поведения – быстрая, настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим сочувствием и деликатностью. При каждом серьезном решении врач должен представить   себе результаты его для здоровья я   и жизни больного и усиливать в себе тем самым чувство ответственности.Особые требования к нему представляет   необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда считаться с различными возможностями развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой или даже личным оскорблением со стороны больного, если его состояние не улучшается. Нелегко совместить   в работе врача в правильной и действующей мере необходимую заботу и рассудительность с нужной решительностью, хладнокровием, оптимизм по критическим отношением и скромностью. Бывают ситуации, когда лучше проявить   чувство юмора без тени иронии и цинизма, по принципу: “смеяться вместе с больным, но никогда – над больным”. И так есть такие больные, которые не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их.

         Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. Медицинский работник должен воспитывать и формировать свою личность, во-первых, наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно (по разговору, оценке мимики, жестов больного), и, во-вторых, косвенно, когда о   взгляд на свое поведение он узнает от своих коллег.Сам он также может помочь своим коллегам поправить их поведение. Имеющиеся факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонировали свое поведение по отношению к другим как путем собственных усилий, так и при помощи других.  Конечно. Это требует определенных усилий, определенного критического отношения к себе и необходимую степень интеллигентности, которая для медицинского работника должна быть   как само собой разумеющееся.

         Молодой медицинский работник, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшей квалификацией, находится при поиске доверия больных в определенном невыгодном положении, по сравнению со своими старшими коллегами, но ему помогает осознание того, что это переходный недостаток, который можно компенсировать добросовестностью, готовностью в любую минуту прийти на помощь и скромностью.

         Несмотря на то, что развитие положительных взаимоотношений врача к больному могут осложнить также и некоторые неблагоприятные черты характера врача (невыдержанны проявления с избытком эмоциональности, например, гнева, или замкнутость со слабыми эмоциональными реакциями и  замедленность) в действительности главной основой этих отношений являются свойства характера личности врача. В общем можно сказать, что больной теряет доверие , а медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного складывается мнение, что медицинский работник является тем, что называют “плохим человеком”. Такое мнение может возникнуть по разным наблюдений. Например, больной слышит, как медицинский работник плохо говорит о своих коллегах, видит,   как он надменно относится к подчиненным и подхалимскими к начальству, отмечает, как он берет в свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря   или пищу, которая предназначена для больных, наблюдает в нем проявления   чести, недоступности критики,  болтливости, злорадства. Самолюбие проявляется например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после   выздоровления   больного большее признание и восхищение. Более серьезные личныенедостатки медицинского работника могут привести больного к предположению, что врач или сестра с такими качествам не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих служебных обязанностей.

Создание положительных взаимоотношений между врачом и больным.

Некоторые предпосылки для создания определенных взаимоотношений между

врачом   и больным   действуют еще до того, как они вступят в непосредственный контакт. Нужно принимать во внимание, что больной, который приходит к врачу, как правило, знает о нем больше, чем врач о больном. Имеет значение также репутация здравоохранения  вообще   и медицинского учреждения в частности, куда приходит больной. Напряженность, недовольство и гнев больного, который был вынужден добираться до врача невыгодным транспортом, и сверх этого долго ждать в приемной, пока придет его очередь, является часто механизмом генерализации аффекта , который неадекватно проявится при встрече с сестрой или с врачом, которые не имеют понятия о причинах этого аффекта   и необоснованно объясняющих   его враждебным отношением к ним.

         Теоретические   основы в области взаимоотношений между врачом и больным разработал Фрейд в своей концепции “трансфера” (“перенос”). По этой концепции врач подсознательно напоминает больному какую-нибудь эмоционально значительную личность с его детства, например, отца. В зависимости от того, какие впечатления и отношение когда-то преобладали в отношениях больного с отцом, в актуальном отношении врача проявится или тенденция отрицательная (враждебная) или положительная (чувство любви, доверия ). В противоположном направлении действует антитрансфер (“протиперенос” ). В настоящее время это первоначальное понимание Фрейда считается очень узким и искусственно созданным, но частично рациональным, указывая на возможность того, что больному некоторые элементы нашего поведения, внешнего вида или репутации могут напоминать что-то положительное или отрицательное из его прошлой жизни, и в первую очередь, опыт с теми лицами, которые имели для него большое эмоциональное значение. Кроме родных это могут быть: бабушка и дедушка, дяди и тети, братья и сестры, учителя, близкие друзья. И не только при взаимоотношениях медицинского персонала и больного, но и при каждом новом контакте развивающейся между людьми имеет смысл подумать о том, почему кто-то, кого мы, вероятно, видим впервые в жизни, вызывает у нас достаточно выразительные чувства симпатии или антипатии, кого из нашего прошлого чем-то они напоминают. Если мы будем иметь в виду такой “груз прошлого” это может помочь более реально понять и справиться с ситуациями, связанными с отношениями к другим людям.

         Надо напомнить также о возможности действия “переноса эстетического стереотипа”. Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, некрасивые – скорее антипатию и неуверенность. Этот элемент традиционно появляется уже в баснях в фигурах безобразной волшебницы и прекрасного принца. Представление о красоту так связывается с хорошими качествами, уродство – со злом. Несмотря на то, что это предположениенеобоснованное , оно подсознательно оказывает достаточно сильное воздействие: снаружи симпатичный больной вызывает у врача больше симпатии, даже если в действительности он нуждается меньше помощи, чем больной,   вызывает своим внешним видом антипатию. И наоборот, врач, который действует эстетически положительно, вызывает больше доверия  .

         При установлении контакта с больным важно первое впечатление, которое сложилось больным о враче. При этом оказывает влияние общая атмосфера медицинского учреждения и поведение всех его работников: швейцара, вспомогательного персонала, административных работников, сестры при приеме и при записи больного, при первом контакте с врачом у больного должно сложиться впечатление, что врач хочет ему помочь. Врач обязан, несмотря на то, что он спешит и занят существенной стороной своей работы, владеть собой до такой степени, чтобы были сохранены все обычные нормы общественного контакта. Это значит, что он должен лично представиться больному, если он не знаком с ним, и подать ему руку. Такое поведение успокаивает больного, дает ему ощущение безопасности и усиливает его сознание собственной достоинства. Значение первого впечатления в развитии отношений между врачом и больным подчеркивает ряд авторов.

         Одной из предпосылок для развития положительного отношения является предоставление больному психической вентиляции, т.е. возможности свободно, не прерванной рассказы о его переживаниях, проблемы, жалобы, заботы и опасения. И даже если врач решает дать больному ограниченное время для того, он не должен показывать вида, что очень занят, хотя бы в действительности так и было. Врач должен своей личностью “резонировать на высказывания больного”. Если больному не будет в определенной степени представлена ​​возможность психической вентиляции, больной часто жалуется, что врач его “вообще не выслушал”, а порой даже нет ощущения, что он не был обследован по всем правилам, хотя в действительности с соматической стороны и было сделано все необходимо. Со стороны больного при этом проявляется недовольство тем, что им пренебрегают, как личностью.Разговорчивый больной, по терминологии Юнга экстравертный тип, легче добивается психической вентиляции, более того он даже привлекает врача своим рассказом, если она бывает интересной. Фактически большую необходимость в психической вентиляции испытывает скрытый, интравертный тип, который в последствие робости, стыда или преувеличения скромности скрывает свои проблемы, жалобы, а порой симптомы заболевания. Вследствие этого может порой случиться так, что врач его обследует и лечит на основе поверхностных информаций. В практике, однако, очень трудно согласовать требование минимальной психической вентиляции больного со временем врача.

 

 

         Основным компонентом отношения больного к врачу является доверие. Но приобретение доверия не следует только с психологической стороны отношений врача и больного, а имеет также и более широкую, общественную сторону. Врач может приобрести доверие больного и установить с ним в основном положительный контакт, если удовлетворит его необоснованную требование об установлении или рекомендации нетрудоспособности. Он может этим способствовать тому, что больные такого типа будут обращаться собственно к нему и “доверие “ я “к нему возрастет. Развитие таких отношений преимущественно вытекает из взаимного удовлетворения интересов, с одной стороны – врача, с другой стороны – больных, которые могут выявить врачу какую-нибудь услугу, например, использовать свою профессию (ремонтные работы, ремесленники, работники торговой сети и др.).. Если подобных случаев становится очень много, то от этого страдает действенное и фактически необходимо исследование и лечение всех больных, которое должно проводиться в первую очередь с точки зрения их заболевания, а не в зависимости от их общественного положения или возможностей.

         Другое положение в этом направлении наблюдается в странах, где взаимоотношения врача и больного имеют открытый характер купли – продажи (Market Transaction ). Правила таких взаимоотношений предопределены, они опубликованы в прейскурантах медицинских манипуляций и закреплены в письменном или устном контракте, которые заключаются врач и больной время оказания лечебной помощи. Психотерапевты в этих условиях открыто говорят о значении больших и регулярно выплачиваемых гонораров для успешного лечения неврозов.

         Практическая психологическая проблема возникает в тех случаях, когда врач заметит, что взаимоотношения между ним и больным развиваются в неблагоприятном отношении. Тогда врачу не остается ничего другого, как вести себя сдержанно, терпеливо, не поддаваться на провокации, не провоцировать самому и стараться спокойствием и пониманием постепенно завоевывать доверие  больного. Создаем, таким образом, так называемыйкорректирующий опыт, есть негативные проявления больного корректируем при помощи собственных положительных проявлений, например, терпением, тактом и толерантностью. И, наоборот, стереотипная, до сих пор, к сожалению, часто стихийная, “естественная” реакция – злом на зло, иронией на иронию, беспомощностью на беспомощность, депрессией депрессией – усиливает порочный и проблематично отношения больного и возможности конфликтов и недоразумений растут. Такое поведение соответствующим образом характеризует выражение: “подливать масло в огонь”. При этом собственно такая “естественная” реакция представляет бесполезную трату времени, в то время как противоположный подход, т.е. принимать больного таким, какой он есть, экономит время врача и медицинских работников, хотя и требует большего самообладания и более глубокого знания взаимосвязей и значение корректирующего   опыта

На основе представлений больных об образе «идеального» врача по степени проявления черт сочувствия различают два образа врача –сочувственный (при доминировании характеристик, отражающих эмпатическое отношение врача к больному) и условно – эмоционально-нейтральный (при умеренном проявлении данной характеристики). Учет преимущественно волевых характеристик позволило выделить два дополнительных образа врача –директивный и недирективный . сочувственно врачу предпочитают больные истерией, в связи с повышенной потребностью в понимании и признании их окружающими вследствие присущего им эгоцентризма. сочувственное и одновременно директивного врача выбирают больные неврозом навязливо состояний, отвечает потребности этих больных в управлении ими и отражает надежду избавиться нерешительности с помощью доброжелательной и сильной личности врача. Эмоционально-нейтральный врач больше импонирует больным неврастенией, возможно, вследствие повышенной потребности в приобретении прежде всего такой личностного качества, как самообладание .

У больных наблюдается тенденция выбора врача своего пола и более старшего по возрасту, что облегчает общение. Образ врача сочетает в себе следующие черты: ум, увлеченность работой, внимательность, чувство долга, терпение, чуткость, интуиция, серьезность, доброта. Больные сближают образ «идеального» врача прежде всего с характеристиками врача, матери и любимого учителя, руководителя на производстве, коллеги. Знание и учет врачом лечебных ожиданий (информации о своем заболевании – у больных с эмоционально-нейтральным, установка на сочувствие и поддержку – «сочувственным», ожидания магического исчезновения болезни – у больных с директивным образом врача), способствует выбору оптимальной психотерапевтической тактики (при индивидуализации лечебных методов, преодолении сопротивления больного, повышении его доверия и активности).

Восприятие врачом и больным друг друга влияет на формирование контакта между ними. Различают три основные формы эмоционально-ролевого взаимодействия (психотерапевтического контакта) между ними – руководство, партнерство и руководство-партнерство. Руководство по эмоционально-нейтральным отношением встречается при решении врачом задач симптоматической психотерапии, при слабой лечебной мотивации больного, пассивной установке и невысоком интеллектуальном уровне. При сочувственном отношении – у больных с достаточным интеллектуальным уровнем, но социально незрелых, нередко с психическим инфантилизмом. Для формы психотерапевтического партнерства характерно стремление врача развивать активность и ответственность больного за последствия терапии. Форма взаимодействия врача и больного в виде руководства-партнерства отличается тем, что характер взаимодействия изменяется от руководства к партнерству вследствие того, что больной становится активным участником лечебного процесса.

В зависимости от степени соответствия (конгруэнтности) эмоционально-ролевого поведения были выделены три варианта: конгруэнтны, неустойчиво-конгруэнтны и не конгруэнтны.

Показателями оптимальности взаимоотношений между врачом и больным является степень принятия больным эмоционально-ролевого взаимодействия с учетом мысленного образа врача (высокая степень чаще при партнерстве с сочувственным отношением, чем при руководстве с эмоционально-нейтральным отношением), степень принятия больным задач врача, нередко не совпадали с лечебными ожиданиями больного, с его лечебной мотивацией, степень активности больного в лечебном процессе. Преодоление сопротивления, возникающий при конфронтации, при обсуждении неправильных позиций больного, приводило к значительному углублению контакта и повышению активности больного. Наиболее эффективной формой контакта является партнерство с сочувственным отношением. Взаимопонимание и доверительные отношения между врачом и больным больше ценятся больными.

Знание врачом установок больного по отношению к врачу и лечения может способствовать обоснованному и оптимальному выбору «стиля» поведения с больным. Управление врачом процессом повышения совместимости во взаимоотношениях с больным приводит к развитию конгруэнтности контакта, является основой эффективности лечения.

 

Профессиональная психическая деформация.

 

 

         Каждая профессия может способствовать развитию человека и улучшать ее личные    качества на пользу общества. Но профессия может также вызвать деформации, деформировать характер человека. Деформации могут вызвать в некоторых случаях только доброжелательное насмешки (профессорская забывчивость, рассеянность), но   в другой раз они могут быть предметом иронии, сарказма и сатиры (чиновничий, казенный бюрократизм).

         Склонность к профессиональной   деформации особенно часто наблюдается в определенных профессий, представители которых обладают трудно контролируемой и трудно ограничиваемой властью.   От решений и воли этих людей зависит достоинство, существование, воля и даже здоровье и жизнь других людей, как это бывает, например, в учителей, судей, военнослужащих, работников государственной безопасности, а также у врачей и медицинских работников. Обладание властью приводит к общественной и психической деформации особенно в тех случаях, когда отсутствуют действующие обратные связи – общественный контроль, критика и возможность лишить носителя деформации власти. Порочный круг возникает, если механизмы контроля и критики в данной системе отсутствуют или они недостаточны   и формальными, так что критика и выражение недовольства   приобретают противозаконный, бунтарский характер.

         Врач также обладает определенной властью над больными, следовательно, он также подлежит опасности деформации. По Йоресом   власть нужно использовать только в добрых целях. Профессиональная деформация развивается, как правило, постепенно с профессиональной адаптации.

         Профессиональная адаптация необходима для медицинского работника. У врачей, медицинских сестер и в вспомогательного персонала, которые в начале своей профессиональной деятельности очень бурно переживали все события, которые трудно влияли на психику больных, например, страдания, смерть больных, операции, кровотечения, проявления психических заболеваний и т.д., постепенно развивается определенная эмоциональная  устойчивость. В тяжелых драматических ситуациях, когда жизнь больного находится под угрозой, врач скоро научится анализировать и оценивать положение, делать выводы и действовать. Студенты-медики после нескольких часов или нескольких дней пребывания в секционном зале выходят из более или менее значительного психического потрясения, возникающего в них при первом посещении помещения, где находилось много   человеческих трупов, и приступают к деловому изучения анатомии. Хотя определенная степень эмоционального сопротивления необходима и поняла, все же в сознании врачей и медицинских работников, навсегда должна храниться способность понимать больного как страдающего человека и мертвое тело как его последние остатки, которые заслуживают внимания. Это является необходимой составной частью не только человеческого но и профессионального уровня врача. Профессор патологической анатомии   медицинского факультета в Брно Нейман не допускал, чтобы кто-нибудь появлялся в прозекторскойв головном уборе и вел себя так, что это можно было расценивать, как неуважение к мертвым. Мы приводим этот пример в качестве контраста с теми случаями, когда и живым больным не всегда оказывается соответствующая уважение и не всегда щадиться их самолюбие.     

         Поведение и некоторые выражения медицинских работников находятся на грани профессиональной адаптации и деформации. По Вондрачек   уже на грани с кощунством находятся сравнения, выражающие элементарные ассоциативные связи, которые используются для описания секретов и экскретов, так например, “тифозный стул   в виде горохового супа “,” холерный стул   в виде рисового супа “,” навоз в виде сметаны “,” плевок в выгл пядималинового желе “. “Моча в виде черного пива”.

         Профессиональными деформациями является и поведение и выражение медицинских работников, при которых под влиянием привычки  проявляется черствость в отношении к больным в такой степени, что у не медиков  создается   впечатление   бесчувственности и даже цинизма.  Например, тот факт, что врач и медицинская сестра не считают нужным отделить хотя бы ширмой умирающего больного   в двадцати кроватных палат, или врачи, делая обход, при больном дискутируют о неблагоприятном прогнозе его болезни. Студентка медицины на экзамене по медицинской психологии в качестве примера профессиональной деформации студентов-медиков привела тот факт, что некоторые из них в секционном зале над трупами   шутят, рассказывают анекдоты и курят.

         Грегг подчеркивает, что личность больного нельзя считать неблагоприятным придатком к больному органу, врач должен обследовать.

         Профессионально деформированный лечащий врач, который ставит диагноз хоть и точно, но при помощи машин, вызывает у больного впечатление незаинтересованности и   равнодушия, не осознавая этого.

         Имеющиеся и некоторые организационные и экономические обстоятельства, которые усиливают деформирован подход к больному. Сложный механизм планирования и управления медицинскими учреждениями, необходимость капитального ремонта многих больниц и поликлиник затягивают процесс создания необходимых условий в отделениях, расположенных в старых помещениях. Медицинским сестрам, а в определенной мере и врачу, не мешают большие палаты.   В них легче справиться с работой, больные сами наблюдают друг за другом и помогают друг другу больше, чем в маленьких палатах. Значительно менее такое положение нравится больным. Вондрачек афористично описывает подобное положение: “Страшное пребывание в палате, где один ест, второй стонет, третий занимается дефекацией и четвертый умирает”. Большинство больных, по сути, очень легко приспосабливаются к подобным ситуациям, в связи с чем   вспоминаем высказывания Достаевського о том, что “человек-это существо, которое ко всему привыкает”.

         При планировании всегда больше внимания уделяется получению диагностической и лечебной аппаратуры и лабораторного оборудования, чем перестройке больничных отделов в соответствии с требованиями лечебно-охранительного режима, при котором необходимо помнить о том, что больной нуждается в создании хотя бы минимальных интимных условиях. Больные в этом отношении стихийно, без злого умысла дискриминируются.

         Все это связано с характером профессиональной деформации которого психологическое значение: причиной не плохие намерения или желания вредить больному, а плохая, в течение долгого времени, по сути, неосознанная привычка. Она проявляется также в своеобразном профессиональном жаргоне, который применяется без препятствий при больных, как об этом свидетельствует разговор двух врачей, которые передают отделение один другому перед уходом в отпуск: “Что у тебя здесь?” “Четыре желудки, три желчных пузыри, одна почка “. Ряд примеров профессиональной деформации отмечают студенты-медики, которые сами еще не подвергались деформации.

         Инертность в развитии профессиональной деформации содержится вследствие исторической традиции профессии врача и его положение в обществе. В прошлом врач-целитель был священником , чародеем и магом, а также и обладателем. В горных местностях Чехословакия не недавно действовали “ведьмы” – целительницы, которые “лечили” травами и заговариванием . В настоящее время   магическая сторона отошла в область “чародийницькои», «не представлена” техники и “фантастического прогресса”, о которых часто встречаются   особенно суггестивные сообщение   в телевизионных передачах и в иллюстрированных журналах. Однако, чем меньше зритель и читатель понимают   фактическую сторону этого процесса, тем больше он   поражен его внешней магической стороной. Магическое отношение, подсознательное ощущение власти над человеком, который искал и до настоящего времени ищет у врача последней защиты, оставили в психологии  врачей   пережитки, порой имеют даже кастовый характер. Наименее желанные характеры такого типа относятся к больному со снисходительным пренебрежением, а порой даже не замечают больного, что он является воздухом. В поведении и жестах личности такого типа видно явное демонстративное отсутствие интереса к больному, как к человеку (“Следующий … не задерживайте меня … не спрашивайте, это мое дело … не беспокойтесь о том, что у вас есть … а все равно вы не понимаете “и т.д.). Этот тип будто плывет по больничному коридору   с высоко поднятой головой. Порой он даже просто игнорирует больного и груб с ним. Унцер сатирически отметил (по Данек), что врач,   который желает создать себе авторитет, должен делать вид, что ему очень некогда: “Если его кто-нибудь зовет, то он должен стать нетерпеливым и воскликнуть: вы думаете, люди, я могу разорваться? “Пятьдесят людей   я уже посетил и обследовал, пятьдесят других меня еще ждут, а за дверью их стоит еще миллион … но я приду “. Нельзя отрицать того, что   подобный суровый и такой что кажется, или действительный неохотный и отрицательный образ поведения может   обнаружить   на более простых и примитивных больных   определенные мобилизующий, даже терапевтический положительное влияние, что в прошлом сознательно или подсознательно   использовало много шарлатанов. По нашему мнению, механизм такого действия заключается в автоматическом предположении, что грубость и бестактность безнаказанно себе может позволить только тот, кто слишком много знает и умеет. Это предположение и ощущение парадоксально вызывает чувство доверия  и ожидания положительного результата лечения. Но в настоящее время подобное поведение врача у большинства больных вызывает отвращение и недоверие .

         Поэтому необходимо следить за тем, что подсознательная и такая бесконтрольно развивается профессиональная психическая деформация не стала, одним из факторов ятрогенного поражения больных.

 

Врачебные ошибки.

 

 

         Врачебные ошибки можно разделить на два вида: такие произошедшие по вине врача и те, в которых врач не виноват. Ошибки, которые происходят по вине врача, бывают обусловлены безответственностью врача в работе и недостатками в его самообразовании. Ошибки, в появлении которых врач не  виноват, возникают вследствие уровня развития медицины в настоящее время и в силу того, что некоторые заболевания атипичные, как по своей симптоматике, так и по своему протеканием. Эту “законную” сторону врачебных ошибок можно наблюдать на различиях между клиническими и патолого-анатомическими данными и в высококвалифицированных медицинских учреждений. Врач должен был бы понимать, что он имеет тенденцию всячески оправдывать свои ошибки указанным “объективными” причинами и обходить субъективные причины, которые представляют его вину.Появление ошибок способствуют и некоторые ситуации нарушающих работу и психические факторы: поспешность, утомляемость, острые и длительные конфликтные ситуации, временное или хроническое заболевание врача. Особенно при поспешности возникает склонность к появлению “диагностических коротких связей “ , как об этом уже упоминалось в разделе о ятрогении.

Ятропатогения .

Чем больше увеличивается количество новых сведений и   возможностей

медицины, чем разнообразнее становятся наши методы, тем больше ответственность врача и тем больше вероятность того, что врач в результате какой-либо неосознанности повлечет больному вред ( Йорес ). Ятропатогения , сокращенно ятрогения ( iatros = врач, gennao = делать, производить) – это такой способ исследования, лечения или проведения профилактических мероприятий, в результате которых врач вызывает вред здоровью больного. 

 

 

В более широком смысле слова речь идет о нанесении вреда больному медицинским работником. В этом связи употребляется также термин сорроригения , т.е.вред нанесен медицинской сестрой ( sorror = сестра ), также как и в других отраслях употребляются термины Дидактогения или педагогения , то есть нанесение вреда ученику педагогом в процессе обучения.   

         Различаем   ятрогению соматическую, о которой может идти речь о причинении вреда лекарствами (например: аллергические реакции после применения антибиотиков), механическими манипуляциями (хирургические операции), облучением (рентгенологические исследования и рентгенотерапия) и др.. Соматическая ятрогения, которая возникла не по вине медицинских работников, может   произойти в результате неясностей и нерешенных проблем, которые вытекают из современного уровня развития медицины, а также вследствие   необычной и внезапной патологической реактивности больного, например, на медикаменты, которые в других случаях не вызывают осложнений . В области соматической ятрогении относительно легче установить причину поражения, чем при психической ятрогении. Порой бывает очевидным, что они связаны с недостаточной квалификацией врача. Но они могут в определенной степени вытекать из личности врача, его темперамента и характера, а также с его моментального психического состояния, например, неспособности концентрировать внимание при усталости и поспешности. Причина вредного воздействия неудачно подобранного лечебного средства заключается в прежде всего не в самом средстве, а в том, кто его назначил. Открытый разбор ошибок в практике здравоохранения приведен специалистами, является необходимым для профилактики ятрогении. Бильрот очень отчетливо формулирует это требование: “Только слабые духом, хвастун и прибитые жизнью люди боятся открыто говорить об ошибках, которые они допустили. Кто в силу делать дело лучше, тот не боится признать свои ошибки “. Если у какого-либо медицинского работника количество ошибок возрастает, уместно, чтобы его начальник оценил возможные психологические причины этой ситуации прежде всего, чем решится   прибегнуть к открытым замечаний и дисциплинарных мер. В некоторых медицинских работников при этом выявляются затруднения в личной или семейной жизни, квартирные или финансовые проблемы, а интерес, понимание и поддержка окружающих могут помочь облегчить им преодоление кризиса.

         Психическая ятропатогения является типом психогении . Психогении означает психогенный механизм развития заболевания, то есть развитие болезни, который обусловлен психическими влияниями и впечатлениями, физиологически – в общем – с помощью высшей нервной деятельности человека. Психическая ятрогения включает в себя вредное психическое воздействие врача на больного. Мы должны указать здесь на значение слова и всех средств контактов между людьми, которые действуют не только на психику, но и на весь организм больного. Йорес подчеркивает, что врачобязательства  связан обращаться со своими словами осторожно, экономно, целенаправленно и продуманно. Бехтерев   указывает , что у больных “эмоции ожидания” повышают готовность к возникновению новых условных рефлексов. Можно сказать, что больной живет в состоянии эмоциональной двусторонности, половинчатости : в нем чередуются чувство надежды и доверия с чувством страха и неуверенности. В значительной степени от влияния окружающей среды зависит, какой из этих компонентов перевесит. Итак, ятрогения является некой “отрицательной психотерапией”, врач и медицинский работник действуют не как медикаменты, а как яд.

         Во втором разделе (больной врач) мы указывали на то, что от неуверенности и страха не защищают даже имеющиеся знания медицины. Но с другой стороны это не исключает возможности, что реальный взгляд даже на тяжелую болезнь в информированного и психически уравновешенного человека помогает ему   перенести болезнь спокойно и терпеливо, и использовать какую-либо деятельность, насколько это позволяет болезнь, в качестве защиты от депрессии и малодушия.

         Источники ятрогении можно искать в следующих областях:

         А) некоторые ситуации и обстоятельства: неверно проведенное медицинское обучение и популяризация данных медицинской   науки может стать коллективным источником психической ятрогении.

         Проводя санитарно-просветительную работу нельзя без целенаправленного отбора описывать признаки заболевания и нельзя давать полный объективный описание лечения. Необходимо сосредоточить внимание только на тех фактах и обстоятельствах, которые могут помочь лицам, не имеющим медицинского образования, получить реальное представление о заболевании и необходимые данные о том, как предупредить заболевание. Перед слушателями, не имеющих медицинского образования, нельзя разбирать дифференциальный диагноз даже тогда, когда они задают вопросы, касающиеся их личных признаков и жалоб, но вся картина заболевания и его лечения неизвестны.   Такие объяснения можно давать во время индивидуальной санитарно-просветительской работы среди больных и здоровых лиц.

         Профилактические осмотры на заводах, обзоры призывников, доноров, спортсменов, будущих матерей. Речь идет, следовательно, о мерах, целью которых является укрепление здоровья  населения. Часто при этом оказываются случайные, которые не имеют никакого значения отклонения от нормы, например, незначительные отклонения на ЭКГ, незначительные гинекологические или неврологические признаки   и им подобные. Если исследуемый   узнает эти отклонения, то ему необходимо сразу же объяснить, что они не имеют никакого значения; в противном случае исследуемый мог бы для себя сделать вывод, что эти отклонения очень серьезные и именно поэтому ему о них ничего не сказали. Профилактические осмотры, однако, лучше проводить так, чтобы исследуемый вовсе не узнал об этих незначительные отклонения.

         Психотравмирующие воздействия “медицинского лабиринта”. Больной обращается за медицинской помощью, но его направляют от одного врача к другому, кругом ему говорят, что он “относится к другому врачу”, с разной степенью вежливости ему отвечают в помощи. У больного нарастает чувство недовольства, напряжения, гнева, он боится, что его заболевание вследствие этого станет запущенным и труднее его вылечить. Контакт такого больного с медицинским учреждением носит преимущественно административный характер, у него на руках накапливаются различные справки и формальные рекомендации.

         Некоторые слова действуют на больного, можно сказать, “токсично” , в первую очередь это такие выражения, как “инфаркт, паралич, опухоль, рак, шизофрения”. Поэтому лучше избегать этих выражений. Порой источником ятрогении бывают неясные высказывания врача.

         Речь идет о каком-то “профилактическое опровержения тревоги”, которое фактически напоминает о возможности, о которой больной даже и не думал и которая может и не быть достоверной.

         Давиденков , Конечный и другие правильно утверждают, что в разговоре с больным нельзя применять упрощенной терминологии из области учения о высшей нервной деятельности. Давиденков описывает больного с фобиями перед органическим заболеванием головного мозга, причиной которых было высказывание врача, что у него “сорваны клетки коры головного мозга “.

         Экспериментальная ятрогения ( Вилер , Уильямсон , Кохен ), представляет собой интересную, но с точки зрения медицинской этики проблематично дисциплину. Электрокардиограмма была сделана здоровым лицам, которым потом сказали, что ее данные свидетельствуют о нарушении сердечной мышце, хотя последний был полностью нормальным. Ятрогенное нарушения (невроз) возникло лишь у тех, которые уже ранее страдали невротическими расстройствами.

         Кроме упомянутый ситуаций и обстоятельств источники ятрогении можно искать:

Б) в личности медицинского работника, в первую очередь врача, например, в слишком безапелляционным высказываниях, чрезмерной заносчивости – всезнающий врач. Такая личность легко внушает больному свои мысли и взгляды.

         Например, рекомендуя больному режим, он предлагает ему вести такой образ жизни, такие привычки, интересы и создание таких личных контактов, которые нравятся ему самому, не интересуясь глубоко мнением, взглядами и жизненной ситуацией больного.

         Личности безапелляционного типа легко заменяют в своих высказываниях большую вероятность полной уверенности. Но время составлена ​​мнение не позволяет наблюдать в процессе развития заболевания и по другим потенциальными чертами, которые могут стать преобладающими, например, при переходе заболевания от бронхитичного синдрома, диагностированного сначала как обычное заболевание, к злокачественного процесса. При диагностике, таким образом возникают так называемые короткие связи типа: повышенная кислотность + кровь в желудке = язвенная болезнь; поносы = кишечное заболевание; кома у диабетика = диабетическая кома. Безапелляционный врач часто ставит диагноз интуитивно, синтетически, а не аналитически с последующим синтезом. Такой метод может быть относительно успешным лишь в том случае, если врач обладает большим опытом и высокими умственными способностями.

         Самоуверенный подход и недостаточное самообладание приводят к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег,   которые лечили его раньше. С точки зрения больного все равно, эта критика справедливой или нет, так как обычно сам не может рассуждать об этом. Но результатом такой критики бывает недоверие  к лечению и к обследованию больного.

         Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свое   недовольство и гнев,   который первично возник в других ситуациях (перенос аффект ), больной для него становится “козлом отпущения”, которого он приказывает выдуманные или фактические ошибки.Порой врача раздражает тот факт, что несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается, и сознательно или бессознательно считает больного виновным в том, расценивает это как снижение своего престижа и авторитета.

         Неуверенный и такой сомневающийся врач, как тип личности, находится на противоположном полюсе. Больной часто объясняет себе способ его поведения по отношению к своей болезни, например, колебания врача он расценивает как доказательство тяжести или даже неизлечимости его состояния.  Врач усиливает этот взгляд тем, что “думает вслух”, говорит больному о всех возможностях дифференциального диагноза, не заканчивают   долгое ряд вспомогательных методов обследования и оставляет на этот   время больного без лечения или передает ему инициативу в отношении вида лечения, например, с такими словами:   “Если бы я знал, что мне с вами делать!” Врач должен всегда, в правильном понимании смысла слова, быть немного артистом, он должен уметь скрыть перед больным возможную сложность и в большинстве случаев временную неуверенность своего диагностического и терапевтического подхода. Объективная неуверенность врача не должна отражаться на его об “ объективной поведении.

         Следующим источником ятрогении может быть:

В) личность больного.

         Боязливый, напуган, уверен, эмоционально ранимый, психически   негибкий больной узнается по   напряженном выражения мимики, по повышенной потливости ладоней при подаче руки, часто по мелкому моторном трепетом. Он имеет склонность робко   интерпретировать наши языковые или другие проявления, часто и такие, которым мы сами не оказываем никакого значения.   Дополнительно нас может удивить, как такой больной объясняет себе наше молчание или усталый жест рукой, которые он считает более важными, чем слова. Сестра может наблюдать, как такой больной беспокойно ходит в приемной перед тем, как придет его очередь,   как он   оживленно участвует в разговоре больных о заболевании или тихо и напряженно прислушивается к ним. Другие перед тем, как пойти к врачу, выспрашивают у сестры подробности, которые не имеют никакого значения.Необходимо предупредить сестру, чтобы она заранее информировала врача о таких больных. Йорес у таких больных говорит о латентном невроз, обусловленный конституции больных, о предыдущих психотравмирующие переживания из детства или из периода юности, действие которых затем проявляется во какой-либо ятрогенной действием.

         Порой роль личности больного в “ятрогенные поражении” бывает настолько выраженной и решающей, что уже собственно речь пойдет не о ятрогению, а о псевдоятрогению , которая совсем не возникла по вине   врача. Псевдоятрогения возникает в тех случаях, если больной приводит выражение врача, которых тот никогда не говорил, или вырывает из объяснения врача только отдельные части.

         По Стоквисом и Пфланцом   некоторые больные испытывают просто “жажду заболевания”, особенно в тех случаях, если болезнь, чаще всего невроз, каким-либо образом облегчает их жизненную позицию.   Выше указана больной, например, своей “грудной жабой” “держала в страхе” нескольких членов семьи. Нужно подчеркнуть, что этот механизм, хотя и носит целенаправленный характер, при неврозах протекает бессознательно и нельзя заменить его симуляцией.

         Особым, мало обработанным разделом является ятрогения у детей. Не является исключением случаи, когда незначительный, функциональный систолический шум ошибочно принимают за порок сердца. Результатом этого может быть   принудительная ограниченная подвижность ребенка, порой и постельный режим на длительное время, ограничения его социальных контактов, освобождение от физкультуры, запрет играть и заниматься спортом, чувство собственной неполноценности, порой и вредно лечения кардиотоническими средствами и ятрогения родных.   Повторно затем могутневротические расстройства: сжимание в области сердца, тахикардия, депрессия.

         Последствия ятрогении. По М. Блейером наблюдения за развитием и течением ятрогенных нарушений является сложным делом в связи с тем, что врач не встречается с последствиями своих ятрогенных вмешательств. О них скорее узнают позже его коллеги, чаще психиатры.

         По данным электрокардиологи Вильсона диагноз “поражение сердечной мышцы”, поставлен только на основе электрокардиографического исследования на 90% представляет собой ятрогенный диагноз.

         Шипковенський за 3 года наблюдал 100 больных с своей клиентуры, страдающих ятрогенными расстройствами. Штепанек приводит, что из группы в 200 психиатрических больных, 17 человек (8,5%) страдали ятрогенными расстройствами – результат бестактного поведения врача, матизирующимпереживаний в больнице, недостаточного объяснения физических нарушений, или невнимания лечащего врача к специальным данных.

         Наиболее частичными результатами ятрогенного поражения бывают депрессивный невроз, фобический невроз, в первую очередь нозофобия (внушаемый страх   перед серьезной болезнью), гипохондрични состояния (физическое ощущение боли без соответствующих соматических данных, связанных с представлением больного о смутное и тяжелое заболевание). Наиболее тяжелыми, хотя и такими часто встречающихся последствиями ятрогении бывают суицидальные мысли, суицидальные усилия и даже настоящие самоубийства.     

         В связи с выше указанным расстройствами и заболеваниями, как правило, такие больные попадают в психиатрические отделения.  

Основные психологические компоненты общения.

Основными мотивами, которые побуждают больных и пациентов к общению с медиками есть осознанная или подсознательная потребность в совете, утешении, успокоении, консультации, потребности социального общения и, наконец, естественной потребности “выговориться” и тем самым облегчить свое душевное состояние. Медики используют общения как мощное средство влияния на моральный и психическое состояние больных и их родственников, который является  неотъемлемой частью успешного лечения.

 

 

Основными компонентами общения являются: чувство присутствия, умение слушать, воспринимать, проявлять заботу, раскрываться самому, принимать чужие взгляды, сопереживать, быть искренним и уважать собеседника.

Чувство присутствия означает искренний интерес к собеседнику. Когда человек воспринимает информацию собеседника только на слух (без интереса), эту ситуацию можно сравнить с диктовку своих мыслей на магнитофонную запись. Иными словами чувство присутствия должен  вызвать психологически обратная связь между собеседниками.

Умение слушать означает концентрацию своего внимания на словах, мыслях и чувствах других людей во время разговора с ними. Умение слушать – это активные сознательные усилия по выработке чувства присутствия, а не просто пассивное восприятие информации. Этот компонент общения требует чуткости, понимания и воздержание от каких-то суждений и установок по отношению к собеседнику. Умение слушать, кроме простого понимания смысла слов требует концентрации внимания, беспристрастность и искреннего интереса тем, о чем идет речь в разговоре. Умение слушать облегчает распознавание потребностей пациента, его забот.

Проявления заботы о другом человеке означает предоставление ему помощи. Для налаживания заботливых  взаимоотношений между людьми общение должно характеризоваться пониманием, терпением, честностью, искренностью, доверием и мужеством.

Раскрытие “- это процесс открытия своего” я “другому человеку, это взаимный двухсторонний процесс. Нельзя полностью воспринять другого человека, не раскрывшись ему самому. Во время беседы больной должен полностью раскрыться. Самораскрытия является обязательным условием для общения и осуществления психотерапии. А чтобы добиться самораскрытия со стороны больного нужно и самому быть открытым.

Полноценное общение требует  уважения к мировоззрению и точки зрения другого человека. Никогда нельзя игнорировать собеседника как личность.

Сопереживание, или эмпатия – это способность поставить себя на место собеседника, чтобы воспринять его таким, каким он видит и чувствует себя. Это является обязательным  компонентом чувство присутствия. Эмпатия – это внимательное выслушивание собеседника и чувственное восприятие его мыслей и чувств, а также умение оценить их прямое и скрытое значение.  Сопереживание имеет решающее значение для установления и налаживания доверительных межличностных отношений, для полноценного душевного контакта.

Искренность является необходимым условием для налаживания доверия. Она означает, что человек честно делится своими мыслями, чувствами и опытом с другим человеком. Искренность является предпосылкой свободного и открытого общения.

Уважение – это восприятие собеседника как достойного человека, даже несмотря на ее недостатки. Осознание больного, его уважают,  необходимо для поддержания здоровья.

Особенности общения людей с разными типами психологической конституции.

“ Доминантный собеседник “. В разговор вступает решительно, без колебаний, не задаваясь вопросом “не будет ли это навязчивым?”. Однако, если кто-то обращается к нему, он не чувствует себя вынужденным отвечать. Ему присуща подсознательная черта “отвечать или не отвечать – это мое нетронутое право. Но мне должны отвечать все! “.

  Это человек твердый и напористая. Доминант легко перебивает собеседника, но не дает перебить себя. Если он что-то объясняет, то считает свои слова конечной истиной и не интересуется, верно его поняли. Доминанту очень трудно признать свою неправоту, даже когда она очевидна. Он решителен, ему легко закончить разговор на полуслове. Доминант будет тайно уважать собеседника, если он проявит выдержку и не поддастся его влияния. Деловая спор двух номинантов нередко перерастает во вражду.

Неразумные и самовлюбленные доминанты часто невыносимой . Но в определенных условиях они могут быть ценными людьми: они умеют принимать решения, настойчиво и упорно проводят их в жизнь и берут на себя ответственность за свои решения и действия.

Правила общения с доминантной человеком:

1.Дайте ему возможность проявить свою доминантность.

2. Спокойно держитесь надлежащей точки зрения, но не высмеивайте его “силовые приемы”.

3. В разговоре опирайтесь на факты, переводите разговор в деловое русло.

 

 

“Недоминантный собеседник “является полной противоположностью только описанном типа. Чаще этот человек чувствует себя просителем. Они слишком деликатны, никогда не перебивают собеседника, но терпеливо сносят, когда перебивают их. Вследствие своей нерешительности они нередко дают сбить себя с толку и приходят к выводу, что они неправы. Ссора ее пугает. Только в случае мирной спокойной деловой беседы такой человек постепенно смелеет, решается перебить и начинает настаивать на своем. Но когда этот человек заметит, что собеседнику нечего возразить, она невольно сама ищет аргументы в пользу собеседника и этим деликатно затушевывает свою правоту в дискуссии.

Правила общения с недоминантным собеседником:

1.Недоминантна человек требует подбадривание, лучше не словами  а взглядом, мимикой, жестами. Иначе существует риск не получить важную и ценную информацию, которую этот человек желает донести собеседнику.

2. На недоминанта очень хорошо действует похвала, но не лицемерие, которое он часто испытывает почти интуитивно.

3. При общении с недоминантным собеседником необходимо терпеливо ждать, пока он раскроется.

“Мобильный собеседник” – очень легко переключается на общение от других своих дел. Общение – это его стихия. В разговор он включается  быстро и с удовольствием. Речь его быстрая, иногда даже слишком, пантомимка суетливая. “Мобил” склонен подгонять собеседника к немедленного ответа, он не переносит пауз на размышления, а взглядом или жестом “подгоняет” собеседника. Стиль его речи и письма является небрежными. Он пропускает слова и не заканчивает мысль, так как убежден, что его и так поймут. Смысл сказанного для него намного важнее словесного оформления.

Правила общения с мобильным собеседником:

1.Передусим необходимо уложиться в его темп, даже когда это даже сначала уменьшит производительность общения.

2. Подальше постепенно замедляйте скорость и темп его реплик, тем самым приведете партнера к большей собранности в общении.

3. Установив удовлетворительное темп  беседы, возвращайтесь к тому, что осталось мало понятным, уточните детали.

4. Если вы не проявите такой инициативы, взаимопонимание может не состояться и вы разойдетесь разочарованными, вынося каждые безосновательные суждения об умственных способностях партнера.

“ Ригидный собеседник “- ему нужно определенное время чтобы включиться в разговор. Сначала он изучает собеседника и уже потом основательнопостепенно включается в важную беседу. Слушает собеседника внимательно. Говорит медленно, вдумчиво, мысль высказывает подробно, иногда слишком; фразы конструирует можно понятнее, подбирает точные слова, в поисках таких слов становится “тягучим”, “топчется” на месте. Нередко удачное выражение повторит один-два раза. Не любит, чтобы его перебивали, но и сам не перебивает собеседника.

Он стремится к ясности во всем, стремится держаться одной линии, не любит приблизительных версий. Когда главное уже обсуждено и сделаны общие выводы, он продолжает вдаваться в детали. Одна непригодна деталь, обнаруженная им, сводит на нет уже принято общее решение, так что нужно начинать тему сначала.

   Правила общения с ригидным собеседником:

1.Передусим необходимо настроиться на длительную беседу и запастись терпением.

2. Нужно запланировать реальное время разговора – она ​​будет длительной.

3. Необходимо терпеливо выждать, пока он “включится в разговор”.

4.Не перебивать собеседника.

5. Не реагировать на повторные выражения и чрезмерную детализацию.

6. Не поменять темы разговора.

7. Выбрать главную тему разговора, держаться одной линии и не высказывать различные версии.

8.Терпеливо и с благодарностью перенести длительный ритуал окончания разговора и выражения резюме.

“Экстраверт “- очень склонен к общению, как форме деятельности. Общение – это его стихия. Без собеседников и без общения он скучает. Потребность в общении у него имеется практически постоянно, независимо от душевного состояния. Если легко на душе, то тянет с кем-нибудь пообщаться, а когда трудно, то  нужно кому-нибудь излить свое горе. Ему нужен прежде кто-нибудь, чем кто-то конкретный, хотя, конечно, он как и все, отдает предпочтение одним собеседникам перед другими. Но если такого близкого собеседника нет он  может обратиться к человеку, который не является в близких отношениях с ним. В его воображении собственное “Я” и “Я” другого человека очень похожи. Он не может понять, что кто-то его может не понять. В таком случае он убежден “Может, но не хочет”. Сам он также искренне убежден в своей способности понимать каждого. Когда обнаруживается, что он ошибся, экстраверту кажется, что просто-напросто партнер что-то “темнит”, скрывает т.п.. Экстраверт не может понять, как это другой человек не желает общаться. В таком случае он трактует позицию партнера как враждебную или оскорбительную и, как правило, бросается за неуместными пояснениями: что случилось? Что не так? Кто и чем обидел?.

Правила общения с экстравертом.

1. Подчеркнуть свое внимание к экстраверта.

2. Желательно не обсуждать серьезные, а тем более интимные проблемы.

3. Помните, что он склонен распространять сплетни, причем без злого умысла.

4. Не обращайте внимания на возможную показательную эксцентричность.

5. Не обращайте внимания на элементы панибратства и попытки “залезть в душу”.

6. При деловом разговоре держитесь основной линии разговоров, не прибегайте к мелочам.

 

 

“Интраверт “ . Он в основном находится в своем внутреннем мире. Он предпочитает общению с самим собой в мыслях и ему трудно приступить к внешней коммуникации. Он убежден, что большинство людей его не понимают, а потому нет смысла с ними общаться. Ассоциативный мир интравертапричудливый и сложный. Ему трудно подобрать адекватные слова и выражения, которые отражали бы его взгляды. А  контроль за своими словами приводит к обратной эффекта, он нередко говорит совсем не то, что думает, вернее, не передает точно свои мысли. При творческой одаренностиинтроверт способен продуцировать нестандартные находки: нетривиальную поэзию, опережающий время научные идеи, новации в живописи, музыке.Если нет творческой одаренности, он все равно остается человеком необычной и поэтому многим (особенно экстравертам) – кажется, что он с явными странностями.

Его угнетают контакты и он отдает предпочтение своим книгам, инструментам, коллекциям, философским занятием. Он не способен разделить радости и горе с другими, а переживает их в себе. Для общения он выбирает всего 2-3-х собеседников (обычно подобных себе), если ему удастся найти их. Он молчун, а если высказывается, то очень нечеткая, или вопреки принятой мнением. Связаться с незнакомого для него тяжелая проблема.

Правила общения с интраветром :

1. Необходимо проявлять повышенную деликатность.

2. Желательно разговаривать с ним наедине.

3. Не обращать внимание на возможные странности.

4. Терпеливо выслушивать его до конца.

5. Воспринимать суть Информация, а не форму и стиль изложения.

6. Проявлять терпение в ходе общения.

7. Не проявлять чрезмерную теплоту и фамильярность.

8. Не «привязывать” к себе того, кто вам нужен на время. Интроверт, “привязывается” становится надоедливым.

9. Избегать общего обсуждения интроверта на сборах.

10.Не привлекать активно к вечеров и походов и к работе в комиссиях.

Невербальные проявления агрессивности, уверенности и неуверенности в себе.

Роль личностного пространства в общении.

Личностное пространство – это субъективное ощущение расстояния вокруг человека, нарушение которой другой вызывает негативные эмоции и чувство внутреннего протеста.  Внутренний протест выражается в появлении ощущения дискомфорта, неудовлетворенности “фамильярностью” нарушителя сферы личностного пространства, повышение психической возбудимости, желание прекратить общение, или перейти на “резкий” тон беседы. основном человек в такой ситуации подсознательно делает шаг назад и тем самым восстанавливает необходимую дистанцию. Нарушитель личностного пространства нередко сразу же вызывает в другого человека отрицательную установочную реакцию, направленную против себя.

Принято выделять четыре вида коммуникативной дистанции между людьми:

1. Публичная дистанция (от 4 до 7,5 м – используется при выступлениях перед различными аудиториями);

2. Социальная расстояние (от 1,2 до 4 м – желательна при общении с чужими людьми и при официальных обращениях);

3. Персональная расстояние (в среднем 1 м, иногда уменьшается до 45 см – используется при обыденном общении со знакомыми людьми);

4. Близка (интимная) расстояние – ближе 45 см.

Как известно, часть больных, которые лечатся стационарно, вынуждены находиться в многоместных палатах, где их личная территория ограничена кроватью и тумбочкой, а личное пространство часто нарушают другие люди (соседи по палате, их посетители, обслуживающий  медперсонал).Длительное, совместное пребывание в  таких условиях может вызвать стрессовое состояние дискомфорта, степень которого принято оценивать по пятибалльной системе:

1. Природное любопытство к новому соседу заменяется равнодушным отношением к нему. Человек старается не замечать соседа.

2. Человек невольно начинает обращать внимание  на его действия, но эмоциональные переживания при этом отсутствуют.

3. Действия соседа вызывают пристальное внимание и настороженность. Если приходится войти в личное пространство соседа, возникает чувство неприятности и раздражительности.

4. Действия соседа (или свои в его присутствии) вызывают неприятное ощущение внутренней напряженности. Человек старается избегать зрительного контакта с соседом.

5. Трудно удержаться (иногда невозможно), чтобы не сделать резкого замечания соседу за его “некорректные” действия.  Чувствует же слишком сильное эмоциональное напряжение, когда приходится “вторгаться” на личную территорию соседа. Человек не хочет видеть и общаться с соседом, старается отвернуться, что-то читать, или заняться каким-то делом, что является маской желания; которое можно выразить: “Мои глаза бы тебя не видели …”

  У здоровых людей такое состояние возникает при длительных ситуациях, по воздействию на нервно-психологическое состояние приближаются к экстремальным (совместимый полет космонавтов, длительные эксперименты в изолированной камере, пребывание в переполненных следственных изоляторах, военных казармах и т.п.).  В больницах находятся больные люди с астенизованою психикой. Вот почему у них явления ограничения личного пространства выражены значительно в большей степени, чем у здоровых

  Когда больной общается с медиком, величина личностного пространства изменяется в пределах “медик – больной”. Соседи по палате есть будто лишними в этом субъективном пространстве. Больному трудно быть искренним, открытым и естественным, когда в палате есть “лишние” наблюдатели.Медицинская сестра  должна это понимать и создавать все условия для общения в более интимной обстановке (манипуляции и процедуры проводить в отдельных кабинетах, при необходимости попросить лишних выйти и т.д.).

Иногда младший медицинский персонал бесцеремонно “наводит порядок” в тумбочках больных с его личными вещами, медикаментами и продуктами питания.  Это угнетающе воздействует на психику больных. Если действительно необходимо помочь в этом плане больному, нужно это сделать тактично.Медицинская сестра должна следить за действиями младшего медицинского персонала.

Таким образом, медики в своей повседневной  практической деятельности должны помнить о существовании феномена, носит название “личностное пространство”, что дает возможность значительно повысить эффективность общения.

Прямые методы погашения конфликта.

Для любой группы конфликт между двумя или несколькими ее членами является препятствием к нормальному общению и совместной работы. Тем, кто спорит, это кажется их “личным делом”, хотя в действительности касается всех.  Возникает необходимость погашения конфликта. Желательно, хотя бы “перемирие” враждующих, причем на основе такого компромисса между ними, который бы, во-первых, не шел вразрез с общими этическими нормами, а, во-вторых, не унижал человеческое достоинство двух сторон. Миссия примирения конфликтующих обычно лежит на старшем (положению, или по  возрасту) – на преподавателю, руководителю, общественному лидере. Широко распространены такие прямые методы погашения конфликта.

1.Керивник поочередно приглашает к себе враждующих и просит каждого изложить суть и причины столкновения. При этом он прекращает любую попытку одного человека делать клевету на другую и требует лишь факты, а не эмоции. “Все плохое, что вы хотели сказать о Анну Ивановну, нужно говорить ей самой, а не за глаза. Я вам позже дам такую ​​возможность “. Как только руководитель, независимо от суждений самих конфликтующих, приходит к определенному решению, он вызывает обоих, просит их в его присутствии высказать все, что они считают нужным, прерывает, когда возникает между ними какая-нибудь спор и выражает свое решение. Оно может быть в пользу одного или не в пользу одного из них, в любом случае руководитель должен вести себя прямо, по деловому  опираться на авторитет, этические традиции и официальные постановления, существующие  в обществе. Его решение должно служить сигналом: инцидент исчерпан и возвращаться к нему – значит отнимать время и энергию в занятых людей.

2.Можно предлагать конфликтующим высказать свои претензии друг к другу при группе, на собрании. Следующие решения руководитель принимает на основе выступления участников собрания по данному вопросу.

Если конфликт, несмотря на указанные меры, не утихает, руководитель обращается к санкциям по отношению к конфликтующим (одного из них или обоих) от повторных критических замечаний (один на один или при группе) до административных взысканий.

3.Если и это не помогает, руководитель ищет путь, который бы мог развести конфликтующих (по разным рабочим местам).

В основном  под воздействием прямых мероприятий погашения самокритичны и принципиальные: участники конфликта меняли или смягчали свои враждебные настроения один  к одному, помогая тем самым коллектива вернуться к здоровой “психологической атмосферы” совместной деятельности.Однако бывают и обратные случаи, когда прямое давление руководителя или группы на враждующих людей только “углубляют” их взаимную спор. Говоря словами медика, болезнь не излечивается, а переходит в хроническую форму. Поэтому более эффективным будет косвенный метод погашения конфликта. Наиболее богата приемами косвенных методов “семейная” психотерапия и психокоррекция: деятельность по налаживанию  внутрисемейных отношений.

Косвенные методы погашения конфликта

Принцип “выхода чувств”.

По  наблюдениям  одного из выдающихся современных психотерапевтов К. Роджерса , если человеку дать беспрепятственно выразить свои отрицательные эмоции, то постепенно они “сами собой” изменяются позитивными. Действительно, когда специалист по семейной психотерапии предоставляет женщине, которая находится у него на приеме, возможность выразить все о своем муже, даже самые резкие суждения, оскорбительные и несправедливые, то после этого монолога, который может длиться час и более, женщина, как правило , передохнув, говорит:  “Вообще-то он может быть лучше, у него есть неплохие качества”. Реализация этого принципа требует от психолога профессионального терпения и способности эмоционально поддерживать собеседника.

Принцип “эмоционального замещения”

Человека, который обращается к вам с жалобами на своего коллегу, надо рассматривать как страдающего человека. Хотя вам совершенно ясно, что действительно пострадавшим является не он, а именно его коллега. И чем больше он неправ, тем активнее выгораживает себя перед личной совестью в качестве “мученика” и “жертвы”. С страданиями нужно считаться даже если он не прав. Показав, что вы считаетесь с этим, вы  облегчаете душевное состояние собеседника.

Принцип “авторитетного третьего”

Примирительная,  хорошая мысль одного из противников о втором может  быть передана только через третье лицо, авторитетное для обоих. Этого человека психологу нужно подыскать, проинструктировать и “подослать” к кому-то из двух враждующих с очень  деликатной миссией.

Принцип “обнажения агрессии”.

Психолог умышленно предоставляет враждующим возможность выразить свою неприязнь друг к другу. На людях это нужно делать исключительно в замаскированном виде: можно “столкнуть” конфликтующих в спортивной борьбе, диспуте, игре, трудовых соревнованиях.

Прямая форма “обнажения агрессии” реализуется следующим путем: психолог  побуждает партнеров к конфликту в его присутствии и достаточно долгое время не прекращает ссоры. А это, как правило, при третьем лице не достигает таких крайностей, чтобы пришлось разнимать враждующих. Когда они выговорили именно “наболевшем”, психолог отпускает их и продолжает работу.

Принцип “принудительного выслушивания оппонента”.

Психолог побуждает конфликтующих спорить в его присутствии, а затем останавливает спор и дает следующую инструкцию: “Каждый из вас перед тем как ответить оппоненту,  должен точно повторить последнюю реплику “. Конечно, они не в состоянии  правильно воспроизвести реплику друг друга, поскольку каждый слышит в основном себя, а ​​оскорбляющие приписывает тон и слова, которых в действительности не было (можно использовать магнитофон). Это уменьшает взаимную неуважение и способствует росту самокритики.

Принцип “обмена позиций”.

Психолог останавливает спор, который проходит на глазах, просит враждующих поменяться местами. Просто, чтобы Коля представил, что он Толя, а Толя чтобы представил, что он Коля, и от имени Коли выразил Толи свое обвинение, которое придет в голову “(аналогично Коли)”. Этот прием побуждает конфликтующих посмотреть на спор глазами оппонента. Описанного приема иногда бывает достаточно, чтобы в рамках “семейной” психотерапии примирить на месяцы (и даже на годы) конфликтующих супругов.

Принцип “расширения духовного горизонта”.

Конфликтующие спорят в присутствии психолога, который тем временем протоколирует ссору (желательно использование магнитофона). Затем ссора останавливается и запись воспроизводится. Как правило, враждующие смущенно услышанным, поскольку начинают понимать, что вели себя некорректно. Затем психолог подробно разбирает спор и указывает на недобросовестность и эгоизм. Беседа заканчивается призывом ориентироваться  на высокие ценности и цели.

Основные правила общения Карнеги:

Проявляйте неподдельный интерес к людям.

Улыбайтесь.

Помните, что для человека звук его имени – самый сладкий и самый важный  в человеческом языке.

Будьте хорошим слушателем. Поощряйте других рассказывать о себе.

Ведите разговор в кругу интересов вашего собеседника.

Дайте людям почувствовать их значимость и делайте это искренне.

Психологическая защита определяется как нормальный механизм, направленный на предупреждение расстройств поведения не только в рамках конфликтов между сознанием и бессознательным, но и между различными эмоционально окрашенными установками. Рассмотрим некоторые наиболее распространенные определения психологической защиты. Он определяется как: психическая деятельность, направленная на спонтанное изживание последствий психической травмы (В.Ф. Бассин , В.Е. Рожнов ), отдельные случаи отношения личности больного к травматической ситуации или болезни, поразившей его ( В.М. Башциков ) способы переработки информации в мозге блокирующей угрожающей информации (И.В.Тонконогий) механизм адаптивной перестройки восприятия и оценки, выступающей в случаях, когда лицо не может адекватно оценить чувство заботы, вызванное внутренним или внешним конфликтом, и не может справиться со стрессом (В.А. Ташлыков ) механизмы, поддерживающие целостность сознания (В.С. Ротенберг ), механизм компенсации психической недостаточности (В.М. Воловик , В.Д.Вид) пассивно-оборонительные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации (Р.А. Зачепицкий ).

Эта особая психическая активность реализуется в форме специфических приемов переработки информации, которые могут предохранять личность от стыда и потери самоуважения в условиях мотивационного конфликта. Психологическая защита проявляется в тенденции человека сохранять привычное мнение о себе, отторгая и искажая информацию, расцениваемые как неблагоприятную и разрушающую первоначальные представления о себе и других. Защитные механизмы начинают действовать, когда достижение цели нормальным способом невозможно или когда человек полагает, что оно невозможно. Важно подчеркнуть, что это не способы достижения желаемой цели, а способы организации частичного и временного душевного равновесия с тем, чтобы собрать силы для реального преодоления трудностей, есть решение конфликта соответствующими поступками. В этом случае люди по-разному реагируют на свои внутренние трудности. Одни, отрицая их существование, подавляют склонности, которые доставляют им неудобства, и отвергают некоторые свои желания как нереальные и невозможные. Приспособления в этом случае достигается за счет изменения восприятия. Сначала, человек отрицает то, что не желательно, но постепенно может привыкнуть к такой ориентации, действительно забыть болезненные сигналы и действовать так, как будто их не существовало. Другие люди преодолевают конфликты, пытаясь манипулировать волнующими их объектами, стремясь овладеть событиями и изменить их в нужном направлении. Третьи находят выход в самооправдании и снисхождения к своим поездов, а четвертые прибегают к различным формам самообмана. Лицам с особо жесткой системой принципов поведения было бы особенно трудно и подчас невозможно действовать в широком и изменчивой среде, если бы защитные механизмы не оберегали их психику. К механизмам психологической защиты относят обычноотрицание, вытеснение, проекцию, идентификацию, рационализацию, включение, замещение, отчуждение и другие. Отрицание сводится к тому, что информация, которая тревожит и может привести к конфликту, не воспринимается. Имеется в виду конфликт, возникающий при появлении мотивов, противоречащих основным установкам личности, или информации, которая угрожает самосохранению, престижу, самооценке. Вытеснение – самый универсальный способ избежания внутреннего конфликта путем активного выключения из сознания неприемлемого мотива или неприятной информации.Вытеснение является бессознательным психологическим актом, при котором неприемлемая информация или мотив отвергаются цензурой на пороге сознания. Проекция – бессознательное переноса собственных чувств, желаний и влечений, в которых человек не хочет себе сознаться, понимая их социальную неприемлемость, на другого человека. Когда человек по отношению к кому-то проявил агрессию, у нее нередко возникает тенденция понизить привлекательные качества   пострадавшего. Идентификация – бессознательное перенесение на себя чувств и качеств, присущих другому человеку и не доступных, но желательных для себя. Рационализация – псевдорозумне объяснение человеком своих желаний, поступков , в действительности вызванных причинами, признание которых грозило бы потерей самоуважения. частности, она связана с попыткой снизить ценность недоступного. Рационализация, используется человеком в тех особых случаях,                когда   она,    боясь   осознать   ситуацию,    пытается скрыть от себя тот факт, что в своих действиях побуждает мотивам, находящихся в конфликте с ее собственными этическими стандартами.

Близким к рационализации способом психологической защиты является включение , при котором также переоценивается значимостьтравмирующего фактора. Для этого используется новая глобальная система ценностей, куда прежняя система входит как часть, и тогда относительная значимость травмирующего фактора понижается на фоне других, более мощных.   Примером защиты по типу включения может быть катарсис – облегчение внутреннего конфликта при сопереживании. Если человек наблюдает и сопереживает драматической ситуации других людей, существенно более тягостные и травмирующие , чем те, которые беспокоят ее саму, она начинает смотреть на свои беды по-другому, оценивая их по сравнению с чужими. Замещение – перенос действия, направленного на недоступный об объект, на действие с доступным объектом объясняет феноменысопротивления .

Психосоматические расстройства

Психосоматика это одна из важнейших составных частей медицинской психологии, изучающий влияние психологических факторов на возникновение называемых психосоматических заболеваний. Этот термин происходит от греческого psyhe – душа и soma – тело и впервые был применен в 1818 немецким психиатром С. Хейнрот .

 

 

Определение понятия и история

         Етимология от греческих слов psyche – дух, душа и soma -тело.

         Понятие “психосоматическая медицина” в своей истории имело различное содержание, описание и определение. В современном понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношении психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, который опирается на единство телесного и душевного, является основой медицины. Он обеспечивает правильный подход к больному, что необходимо не только в какой-то одной медицинской специальности, но и во всех сферах к клиническому и клинического обследования и лечения.

         На каждом этапе развития, как и науки вообще, на первый план выдвигаются разные задачи. При своем зарождении в начале ХХ века психосоматическая медицина выступила против медицины. В 1943 Э. Вайс и А. Енглиш заметили, что психосоматика – это подход, “который не настолько уменьшает значение телесного, сколько уделяет больше внимания душевному”. Однако такой подход трудно реализовать на практике вследствие ограниченных возможностей сохранять эмпирический дуализм, так как одновременно держать в поле зрения душевное и телесное трудно. В эпоху узкой специализации душевного и материального требования такого подхода до сих пор выполняются лишь частично, ибо неизбежна концентрация внимания на психической или соматической стороне изучающих явлений.

         Так, психосоматическая медицина (или психосоматика), прежде всего в Германии, – в том числе вопреки своим намерениям – выделилась как медицинская специальность со своей, точкой зрения, которая отличается от взглядов в других областях медицины, в соответствии с которой могла бы проводить исследования и решать психотерапевтические задачи.

         При соответствующем подходе определенные заболевания уже на ранних стадиях можно оценивать как психосоматические. Существуют заболевания, которым в последние 50 лет уделялось больше внимания со стороны как внутренней медицины, так и психосоматики. Это такие болезни, как туберкулез легких или язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, которые благодаря современным гигиеническим и терапевтическим средствам стали встречаться реже и подвергаются психотерапевтическим воздействиям. Позже к ним добавились такие болезни, как инфаркт миокарда, онкологические заболевания и др.. Вся история психосоматики отражает историю медицины в ее социальном аспекте и доминирующих идеях. В то же время трудно сказать, наличия была собственно психосоматическая медицина в древние времена. 

         Современное развитие психосоматики был бы немыслим без введенной психоанализом дифференцированной психологии с ее особым вниманием к истории жизни и интроспекции. Были открыты осознанные и неосознанные конфликты, также и возрастные кризисы, которые становились психогенными причинами заболеваний. Толкование неврозов и психоаналитическая теория либидо определяли в основном содержание психосоматической медицины в первой половине ХХ века. При этом представление о психогенез и сексуальные конфликты как причины заболеваний распространялись и   ни психосоматические заболевания. Так, в 1911 г. И. Задгер описал случай бронхиальной астмы как сексуальный неврозах, а в 1913 г. Пауль Федерн –   как сдвиг либидо в дыхательную систему (их труда представил и опубликовал Зигмунд Фрейд). Впоследствии начали признавать психогенное происхождение многих других соматических жалоб и функциональных расстройств, при которых не выявляется органических изменений.Время психосоматика служила “свалкой” для неорганических заболеваний, например для головной боли различной этиологии. Однако необходимо подчеркнуть, что в психосоматике, как и в медицине вообще, диагноз нужно устанавливать не только на основе симптоматики, но и с расчетом общей картины (личности больного, его ситуационных и анамнестических данных). Виктор Вайцзеккер , один из пионеров   психосоматики, рекомендовал врачам постоянно задавать себе вопросы по поводу того или иного симптома: “Почему именно сейчас? Почему именно здесь? “

         То, что при определенных соматических заболеваниях, например при бронхиальной астме, оказывается более или менее явную связь между внешними и внутренними конфликтами и появлением симптомов болезни, привело к определению их как психосоматических. Когда Франц Алекчандерописал в 1946 г. это заболевание в своей основополагающей работы, он отошел еще дальше от господствовавших тогда взглядов на психогенез заболевания: наряду со специфическим неосознанным конфликтом он подчеркнул значение фактора склонности и возникающую в связи с этим индивидуальную специфическую соматическую диспозицию. Кроме того, он установил эволюционный Связь вегетативных симпатических и парасимпатических реакций. Этим самым была подчеркнута связь между индивидуальным развитием и биологическими факторами в ходе естественной истории человека.

 

 

         В современной психосоматике различают предрасположенность, факторы способствующие или задерживающие развитие болезни.Предрасположенность (диспозиция) – это врожденная (например, генетически обусловленная), а при определенных условиях и приобретенная готовность, которая выливается в форму возможного органического или невротического заболевания.   Толчком к развитию такого заболевания являются трудные жизненные ситуации. Если манифестируют невротические или соматические заболевания, то они развиваются по собственным законам, которые, однако, тесно связаны с факторами окружающей среды (значение способствующих развитию болезни факторов, например, при хронических заболеваниях, стало известно лишь в последнее время). В любом случае для диагностики как психосоматического так и невротического заболевания необходимо понимание ситуационного характера его происхождения. Констатация наличия психосоматических нарушений не приводит к отрицанию основного диагноза. Если сегодня говорят о психосоматические биопсихосоциальное заболевания, то это лишь указывает на связь предрасположенность – личность – ситуация.

         Часто при возникновении психосоматического заболевания конфликтная динамика определялась понятием “стресс”. Но это не просто стресс, то есть нагрузки, приводит к болезни. Человек, который находится в гармоничных отношениях со своей средой, может перенести экстремальные соматические и психические нагрузки, избежав болезни. Однако в жизни встречаются и такие личные проблемы, которые вызывают столь тяжелую фиксацию и душевный разлад, что в определенных жизненных ситуациях приводят к негативным эмоциям и неуверенности в себе. Собственно в сложных ситуациях психосоматически   обтяжувани пациенты, проявляют эмоциональную подавленность, не могут правильно оценить и описать свое состояние.Это явление определяют понятием “алекситимия” .

          При лечении психосоматических больных применяют весь спектр психотерапевтических методов, каждый из которых выбирают из расчета характера соматического лечения больного или произвольно. К таким методам относятся индивидуальная, групповая, семейная психотерапия; терапия, разоблачает конфликт; поддерживающие и обучающие методики, лечение, которое сконцентрировано на теле; гештальттерапия. Специальные модификации, например длительная гомогенная или смешанная групповая терапия, часто бывают полезными при оказании помощи больному с его установкой на оценку болезни как страдания органа, с его неадекватным самовосприятия и тяжестью эмоционального самовыражения.

Среди многих психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследуемую группу, так называемых, “семи священных коров” психосоматики, к которой относятся:

1) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

2) неспецифический язвенный колит;

3) бронхиальная астма;

4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь);

5) эссенциальная гипертония;

6) ревматоидный артрит;

7) нейродермит.

 

 

1. Язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки могут

вызвать самые разнообразные причины: стресс, ночной труд, а также бессознательные внутренние конфликты. Сегодня язвенная болезнь успешно и эффективно лечится при помощи медикаментозной терапии. При этом используются  также препараты, которые обладают сильной психотропным действием (например эглонил ). Важную роль в возникновении и течении заболевания играют также психические воздействия, причем при язведванадципалои кишки они еще более выразительные, чем при  язве желудка. Проведение сопровождающего психотерапии существенно облегчает лечение заболевания.

2. Неспецифический язвенный колит представляет собой тяжелое воспалительное

поражения толстой кишки с болями в животе, поносом, часто с сильными кровянисто-гнойными выделениями. Подобное заболевание, поражающее главным образом  тонкий кишечник , называется болезнью крона (терминальный илеит ). Наряду с потерей крови, которая может привести к анемии, эти серьезные заболевания могут вызвать и другие осложнения. Язвы могут поражать стенки кишечника вплоть до прорыва. Велика вероятность перерождения язвы в злокачественные новообразования. Хотя неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают только, если имеется соответствующая соматическая предрасположенность, в то же время они включают порой незначительные, а порой и существенные психогенные составляющие. Болезнь протекает приступообразно . Обострение может вызываться психическим напряжением, например, разлукой с близким человеком. Психотерапия, в комбинации с медикаментозным лечением, может выявить  благоприятное влияние на течение болезни. В отдельных случаях, несмотря на психотерапевтическое лечение, необходима операция в области кишечника .

3.Бронхиальна астма – это тяжелое и, к сожалению, очень распространенное

заболевания. Для нее характерны приступы  одышки и удушья, возникающие в результате спазма на уровне малых бронхов. В связи с этим возникает своеобразный клапанный эффект: вдох еще относительно свободен, а выдох затруднен. Астма протекает приступообразно , однако отдельный астматический приступ может продолжаться и в течение многих дней. В клинической картине заболевания очевидно присутствует аллергический генетический, климатический и инфекционный компонент. Аллергический фактор в генезе бронхиальной астмы приобретает сегодня все большее значение, наряду с этим, на возникновение предрасположенности к астме и отдельных астматических приступов оказывающие влияние психотическиекомпоненты.  Часто заранее трудно предсказать, будет ли психотерапия успешной в каждом конкретном случае. Однако уже накопленный опыт, когда при ее помощи удается добиться значительного улучшения. В основном, психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением. При рассмотрении показов и противопоказаний проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических приступов при мобилизации скрытыхбессознательного конфликтов. Если эти конфликты становятся сознательными, они могут сначала даже усилить склонность к появлению астматических приступов. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе которых спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под влиянием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах исследовалось психическое воздействие на появление аллергических реакций.Например, у пациентки с аллергией на сено характерна для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при появлении в кабинете врача образа скошенной летней луга, хотя реального аллергена в помещении не было. Поэтому при хронической астме, в результате которой уже состоялись поражения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. Здесь скорее  целесообразны упражнения на расслабление и консультации по психогигиены.

4.Гиперфункция щитовидной железы выражается в изменениях основного обмена, в нервозности и снижении веса тела, в увеличении ритма сердечных сокращений. Это заболевание успешно лечится при помощи медикаментов. Ранее считалось, что психические факторы являются одной из причин гиперфункции щитовидной железы. Так на самом деле, совершенно неясно.

5. Возникновение некоторых форм гипертонии также зависит от влияния психических факторов. Повышенное кровяное давление приводит со временем к тяжелым сосудистых нарушений с опасностью возникновения инсульта, инфаркта миокарда и заболевания почек, в результате которых возникает вторичное повышение кровяного давления, которое в дальнейшем стабилизируется, важно отметить, что функция почек при этом опасно нарушиться . У некоторых больных с повышенным давлением удается добиться снижения его уровня при помощи психотерапии. Правда, использовать ее бывает очень часто поздно, если повышенное кровяное давление приобрел устойчивый характер в результате нарушения работы почек. В этой ситуации психотерапия может благоприятно влиять на то, как пациент живет и справляется с уже существующей болезнью (на то, что называется “преодоление болезни” или “coping” ). Психотерапевт может также помочь убедить пациента в необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.

6. Даже на такое серьезное заболевание как хроническое ревматоидное воспаление суставов (артрит) обнаруживают влияние психически напряженные ситуации, например, кризиса – Это аутоиммунное заболевание. Сегодня можно считать доказанной, что психические факторы оказывают влияние на иммунную систему. Так боли усиливаются, когда общее настроение ухудшается. И, наоборот, общее психическое состояние может улучшаться, когда ослабевают боли.

7.Хронична экзема (нейродермит) – это наследственное заболевание, которое в форме так называемых молочных струпьев часто встречается уже у грудных детей. Однако, вопрос о том, участвуют в возникновении нейродермита психические факторы, до сих пор считается спорным. Более вероятно, что изменения на коже ребенка влияют на то, как ведет себя мама с этим ребенком. Это вторично приводит к появлению  психических изменений, которые, в свою очередь,  могут влиять на течение заболевания. Правда, наблюдаются также  случаи хронической экземы, при которых заболевание впервые проявляется значительно позже во взрослом возрасте. Психотерапия, как правило, хотя и может проявлять благоприятное влияние на течение болезни,  однако само заболевание при этом полностью не излечивает. Порой удается перевести болезнь обратно в скрытый (латентный) состояние, при котором у пациента исчезают кожные проявления. Однако, позже они могут снова проявляться. Способ лечения хронической экземы, который бы исключал возвращения симптомов, до сих пор не найден.

ИИИ. Нарушения поведения может вызвать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при захвате  похуданием – нарушении пищеварительной поведения, которое чаще встречается у девочек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия)  – сильное похудание приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка,  разрушение внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что отражается  на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие увлечением похудения пациентки  чувствуют себя в основном хорошо и очень активные, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то часто бывают случаи даже смертного результата.

В возникновении этого заболевания большая роль психогенного фактора. Мотивы нарушения поведения разбираются в многочисленных и сложных теориях, однако, какие мотивы существуют в каждом конкретном случае можно сказать только на основе серьезного обследования. Порой они становятся выразительными только в процессе лечения. Многие пациентки, страдающие увлечением похудения, будто противятся тому, чтобы взять на себя роль взрослой женщины. При помощи голода и похудения они добиваются даже исчезновение вторичных половых признаков, месячные прерываются. Пациенты-мужчины, страдающие увлечением похудения в значительно меньшей степени, также испытывают страх перед тем, чтобы взять на себя роль взрослого мужчины.

Это же можно сказать и об ожирении и непреодолимое желание поесть. Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить чувство страха или горя, хотя не все это осознают. На первом году жизни человека отношения матери и ребенка определяются в много чем-то приемом пищи. Позже, когда ребенок  уже начинает есть самостоятельно, мама также готовит пищу и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном безсвидому фантазию единства с матерью. При этом мать может позже словно символически заменяться продовольственными магазинами или домашним холодильником. Для многих людей быть сытым означает находиться в безопасности и не быть покинутым мамой. Обильная еда при ожирении, которая несет саморазрушения организма, порой может иметь характер самонаказування . Большую роль при ожирении часто играет чувство стыда. Страдающие ожирением люди часто едят тайком. И не только из-за опасений, что им могут помешать есть, но и потому, что им стыдно переедать.Они стесняются также своей полноты. Именно поэтому они часто признают одиночество.

Процесс приема пищи определяется не только внутренними причинами, но и разного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть от того, выбрасываемых продукты, которые они не доели. Один пациент рассказывал, что в детстве родители заставляли его доедать кусочек  хлеба, угрожая, что в противном случае этот кусочек будет за ним бегать. Многие вспоминают при этом о голодающих, о которых часто рассказывали в детстве, когда ребенок не хотел есть. Важную роль играет также то, что многие родители выражают свою любовь через предложение пищи или сладостей. При помощи сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении. Психотерапия поведенческих нарушений строится по принципу анализа и проработки психических причин, вызвавших нарушения поведения.

Генез психосоматических заболеваний

На сегодняшний день не существует такой единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Однако глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генезапсихосоматических заболеваний и могут быть полезными при проведении психотерапии. Важно отметить, что современная психотерапия все больше склоняется к необходимости одновременного сочетания различных моделей в понимании и лечении психосоматических заболеваний.

       В этой связи можно провести аналогию с «принципом дополнительности» (“ Сomplementarity “)  Нильса Бора, впервые сформулированному 16 сентября 1927 на Международном конгрессе физиков в Камо, посвященном 100-летию со дня смерти Вольта: “Если два понятия являются дополнительными , то эксперимент, который отчетливо иллюстрирует одно понятие, будет затенять другое понятие. Разные, порой даже противоречивые модели будто освещают разные стороны и проекции одного и того же сложного явления. Поэтому для его понимания необходимо привлекать одновременно несколько моделей, не ограничиваясь какой-либо одной из них.

Среди различных моделей, описывающих возникновение психосоматических заболеваний, наиболее важное значение сегодня придается поведенческим (бихевиористских ) и психоаналитическим концепциям.

Поведенческая психотерапия рассматривает психические нарушения как приобретенные  в процессе обучения, неправильной адаптации и пытается реконструировать при помощи так называемого анализа поведения историю возникновения симптоматики. Аффективная поведение включает, в свою очередь, соматические реакции (через вегетативную, нервную, эндокринную и иммунную системы). Если в результате воздействия патогенного раздражителя или конфликта организм подвергается длительном напряжении, в соответствии с процессами обучения, возникают  психосоматические нарушения. Поведенческая психотерапия не может, однако, ответить на вопрос, почему одни конфликты ведут к соматическим нарушениям, а другие к невротическим.

Психоаналитические методы стараются раскрыть лежащие за поверхностью наблюдательной симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, уходя, как правило с раннего детства пациента. Современной психосоматической медицине используются  восемь основных глубинно-психологических моделей психосоматических заболеваний, причем, было бы ошибкой ограничиваться только какой-либо одной из них в работе с пациентом.

Конверсионная модель Фрейда

Впервые идею конверсии Фрейд постулировал в трудах “Психоневрозы защиты” (1894) и “Исследование истерии” (1895). Во конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка решить его через различные симптомы в пределах тела – соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувствительные (например, потеря чувствительности или локализованные боли). Происходит как бы “прыжок” с психической  в соматическую иннервацию, что соотносится прежде всего так называемым экономическим подходом психоанализа. Происходит “отделение либидо” отбессознательного , вытесненных представлений и преобразования этой либидозной энергии в соматическую иннервацийну энергию. Благодаря такому “переноса” либидозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было находиться в бессознательном фантазии.

Конверсионная модель особенно объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений ходьбы, ощущение кому в пищеводе при истерии (globus hystericus ), определенных болевых состояний, вымышленной беременности.

При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательное конфликт пациента, который должен, по З.Фрейду, преимущественногенитального-сексуальную ( едипальну ) природу. Это, как правило, триангулярний конфликт между ребенком, мамой и отцом. Например, для мальчика это означает, что он хочет “спать” с мамой, а  отца мешающий стремится устранить. В результате возникает страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы “в голову лезло сексуальное возбуждение”; “истерическая” рвота может символически выражать связано с сексуальным возбуждением  отвращение (защитный механизм со стороны  СВЕРХ-Я), нарушение зрения и слуха может служить, по С . Фрейду, для того, чтобы “не увидеть” и “не услышать” то, что может потревожить сознание.

В соответствии с конверсионной модели, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению ущемления бессознательного конфликта. Это происходило в большинстве описанных З.Фрейдом случаев. Однако, некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчение душевного состояния, а также, напротив, как в случае удушья или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы  возникновения психосоматического заболевания.

Считается, что конверсия – это скорее “женская” форма патологического защиты от конфликта, в это время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты.

Отмечается также, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизмах конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома будто снимается завеса тайны, необходимая для процессасимволоутворення . Например, во время Первой мировой войны, которая имела, как известно, позиционный, “окопный” характер, наиболее выраженным психосоматическим нарушением был тремор – невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожание практически не встречалось, а наиболее выраженным психосоматическим нарушением бел желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения.

Модель вегетативного невроза Франца Александера

Модель вегетативного невроза разрабатывалась группой сотрудников Чикагского Института психоанализа под руководством Франца Александера .Согласно этой модели, если бессознательное конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению,  которая сопровождается стойкими изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф. Александера , подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения тканей, а, возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа  поражения, а также не происходит эмоциональное облегчение благодаря возникновению тех или иных симптомов болезни. Напротив, переживание физического страдания, как, например, при удушье или колите, может еще больше осложнить психические проблемы.

  Ф. Александер предположил также, что специфический психический конфликт влечет за собой нарушение в определенных органах. Например, в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) – специфические анальные конфликты.

Теория “специфичности конфликта” представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказанной, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно . Выбор пораженного органа скорее детерминированный (во всяком случае, в определенной мере) генетически. Известно, что в одних семьях “слабым местом” оказывается сердце, у других – почки и т.д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации . Создаются условия, когда на индивидуально для каждого человека “слабое место” накладывается непереносимо нагрузки, и, в результате, часто наступает болезнь. Очевидно, за этим же механизмом патология выбирает свой ​​объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п.

Концепция десоматизации Макса Шура

Макс Шур, личный врач Фрейда и также психоаналитик, предложил модель десоматизации и ресоматизации, согласно которой в раннем детстве для человека характерно единое “психофизиологическое переживание”. Аффекты еще в значительной степени связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция психически) и одновременно дрожит, потеет, чаще дышит (реакция на соматическом уровне).

М.Шура описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации , в ходе которого либидозные и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются; совершенствуются, становятся более зрелыми как психические, так и соматические механизмы; дифференцируются центральная и вегетативная нервные системы; улучшается координация и произвольное управление движениями; совершенствуются процессы восприятия, ребенок становится более мобильной. По мере взросления вегетативные процессы отвода либидонознои и агрессивной напряжения все больше отходят на задний план.

М.Шура считает, что активные воздействия и соматические реакции постепенно заменяются языке и внутренними переживаниями. Однако, в результате того или иного неблагоприятного развития и фрустраций нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возврат преодолен соматического способа реагирования. При этом М.Шура выступает против теории “специфичности конфликта” Ф. Александера ,  считая, что выбор “органа поражения” индивидуален для каждого конкретного человека.

Модель двохешелоннои линии обороны Александера Митчерлиха

Александер Митчерлих – безусловно, важная фигура в психоаналитическом движении после военной Германии. Он боролся с фашистским режимом, был арестован, а после войны принимал активное участие в создании и развитии новых психоаналитических организаций и учреждений в Германии.Характерная для того времени атмосфера борьбы и боевых столкновений отразилась в выборе терминологии в концепции А. Митчерлиха . Он представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности:

1.Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психо-социальном уровне:

1) при достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов) или с помощью нормальных (здоровых) механизмов защиты (вытеснение, регрессия, реактивное образование, изоляция, ситуации, когда “делается вид будто ничего не произошло “, отрицание и видцурання, проекция, интроекция , направление против себя, обращение в противоположность, сублимация или смещение инстинктивных целей и др..)

2) в случаях, когда использование нормальных (здоровых) механизмов защите недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т.п.);

3)   бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом, у таких случаях говорят о невротическое развитие личности или невроза характера.

ИИ. Если по какой-либо причине не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, то есть не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона – соматизация , которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенном колита и т.п.). Это защита на психосоматическом уровне.

Ш. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты – психотическое симптомоутворення (А. Кернберг ).

Известно, например, что после операции по поводу колита, когда больной как бы теряет возможность защиты по типу второго (соматического) эшелона, защита дальнейшем часто идет на уровне психотического симптомоутворення . И, наоборот, опыт психиатрических больниц показывает, что, когдапсихотические больные заболевают, например, воспалением легких, их психотическое симптоматика на время смягчается и даже почти снимается.

Модель отказа от веры в будущее ( “giving up ‘   u ‘given up’ )

Джорджа Энгеля и Артура Шмале 

 

Джорж   Энгель и Артур Шмале продолжили дальнейшее развитие существующих моделей более подробно исследовали значение психических факторов в возникновении соматических симптомов. Признавая генетическую предрасположенность заболевания, они в то же время видели символическое обусловливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания могут быть символически связан с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с мамой на первом году жизни. Психосоматические заболевания  – это, в значительной степени, нарушения в иммунной системе. Особое велика роль аутоиммунных механизмов при удушье, колите, болезни Крона, рака. Дж. Энгель и А. Шмале связывают ослабление иммунной защиты с психологической отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. Так, во многих соматических больных можно наблюдать характерный комплекс “giving up” ( “припинюваний , бросающий “ ) “ginen up” (“прекращен и брошен”). У пациентов возникает чувство потери, разрыва взаимосвязи между прошлым и будущим, в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в свое будущее. Жизнь кажется мрачным и больше не захватывает.  При этом особое значение Дж.Енгель и А. Шмале оказывали жизненной сложившейся на момент возникновения заболевания. Они описали типичные аффективные состояния, характерные для комплекса “giving up »u ‘given up’ : отчаяние, депрессию, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой утраты, беспомощность. Собственно реальная или символическая потеря объекта или угроза такой потери могла привести к “прекращение, отказ” от веры в будущее ( “giving up ‘ и ‘given up’ ), что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. 

В завязку связи психосоматических пациентов просят более подробно, день за днем, описать год, предшествующий заболеванию (порой пациент делает это письменно в форме автобиографии). Как правило, выясняется, что в этом промежутке времени находится событие (потеря, горе, страх и т.д.), которая могла вызвать отказ от веры в будущее. Дальнейшая психотерапия направлена ​​на обработку этого события.

 

 

Модель борьбы за свое тело Петера Куттера

Важный вклад в понимание модель “борьбы за свое тело” немецкого психоаналитика, директора Института психоанализа им. З.Фрейда в Франкфурте- на – Майне Петера Куттера . Он описывает нарушения коммуникации психосоматического больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы от своего тела: например, вовремя не реагирует на усталость или внутреннее истощение. Это особенно характерно для некоторых пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

П. Куттер исходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно “любит” свое тело. Психоаналитики говорят в таких случаях о дефиците либидонозного заполнения или Катексис тела со стороны собственного Я ( Self ) пациента.

  Каждый человек в ходе своего развития должна овладеть своим телом. В этом процессе особенно важную роль играет мать. Она может как способствовать, так и мешать ребенку овладевать своим телом. Негативное влияние оказывают матери, которые сами испытывают симбиотические потребности в отношении к ребенку и не могут от них освободиться. Например, мама, относясь к ребенку как к “своей кровушки” не только во время беременности, но и после физического и психического рождения (по М. Малер ) держит его под чрезвычайно сильным контролем, не давая ему шанса постепенно овладеть своим телом. Очень доминирующая мама, исходя из своих собственных патологических страхов и комплексов, не относится с достаточным уважением к внутреннему телесного пространства ребенка, например, ставя уже достаточно взрослому ребенку клизмы, не замечая, что вмешивается в личную, интимную сферу. Ребенок чувствует, что ее тело принадлежит не ей, а маме. Таким образом, у человека происходит некотороеотчуждение собственного тела.

Вторая форма нарушения отношение к собственному телу связана, напротив, с дефицитом любви и внимания к ребенку и его тела со стороны матери.В этом случае ребенок чувствует себя нелюбимым, более того, она уже не способна сама любить себя и свое тело.

Нарушение отношение к телу может иметь и так называемый “частичный” характер, приводя к гипо- или гиперстимуляции отдельных функций организма, например, дыхание или пищеварение.

П. Куттер выдвигает принцип “борьбы за свое тело”, “отчуждения” матерью или другими  лицами. Становясь все более сильным и зрелым “собственное Я” ( Stеlf ) стремится овладеть своим телом, какое первое никогда полностью не принадлежало. Этот процесс может сопровождаться сильными аффективными переживаниями, в основе которых лежат значительные вытеснения.

Модель алексетимии

Многие авторы отмечают очень характерную общую особенность пациентов  с психосоматической патологией: при заметном бедности фантазии и конкретно-предметного мышления они проявляют определенную “душевную слепоту”. Происходит как бы “отщепление”, “блокирование” чувств, необходимая для функционирования психологических механизмов защиты способность к символоутворення ограничено.

Впервые это состояние описал Юрген Рюш в 1948 году. Позже французские психоаналитики Поль Марти и где Мьюз , представители так называемой “Парижской школы”, предложили понятие операторного мышления ( pensee operatoire ). Мышление как бы становится механистическим: больные говорят только о конкретных и актуальные предметы, например, о своей машине или о погоде. “Отсутствие фантазматическая свободы составляет важную характеристику, основной семиологической элемент такого мышления. Оказывается бедность сновидений, грез, обеднение мижособистистнихвзаимодействий, связано с “высыханием, склерозом” вербального выражения, таким образом, что бессознательные протекания, кажется не тревожат гладкую поверхность извне спокойной сознания. Это мышление, приклеено к материальности событий, оторвано от бессознательного , лишенное импульсов воображаемого, бедное и монотонна. Закрытый в латы материального, неспособный к проекции, психосоматик воспринимает другого только как некую редупликацию себя самого “. (Поль Марти).

       JCNemiah   PESifneos с Массачусетского госпиталя в Бостоне  (США) ввели понятие “алексетимия” – неспособность воспринимать  и называть словом ( lexis ) чувства ( thymos ). Это своеобразная “душевная слепота”. Больные неспособны рефлексировать   свое эмоциональное состояние и проявлятьэмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами.

 

 

 Развитие “алексетимии” и оперативного мышления принято связывать с гиперопекающим позицией матери ( “mere calmante” ), не допуская проявления раздражения у ребенка. В этой связи Д.В. Вининкот говорил о понятии “достаточно хорошей матери”, которая находится в первые недели после рождения ребенка в очень специфическом состоянии, названном первичным чувством материнства ( Primary   Maternal Preoccupation ) . Благодаря этому состоянию иметь достигает полной адаптации к потребностей ребенка за счет проективной идентификации с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотической единства, обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Мать будто предусматривает и удовлетворяет все потребности ребенка, как это было во время внутриутробного развития.  Затем происходит постепенное распределение, дифференциация первичного симбиотического состояния. Мама уже не предусматривает состояние ребенка, а ориентируется на представленные им сигналы (крики, движения, выражение недовольства), которые постепенно приобретают символический характер.

 В это же время, “слишком” хорошо Ухаживающая мама препятствует процессу дифференциации ребенка от матери. Она будто не дает ребенку “оторваться” от себя, оставаясь в состоянии слияния с ней. Это особенно характерно для матерей, имеющих собственные нерешенные проблемы (например, шизоидного , ипохондрического, депрессивного характера) и используют с этой целью свою симбиотическую единство с ребенком.Например, мама злоупотребляет свое способностью успокаивать, и ребенок может спать только на руках убаюкивающей его матери. Вследствие ребенок не развивает способности к выражению своего состояния при помощи знака и символа. Единственной доступной для него языке выражения эмоционального состояния остается язык тела. Создается склонность к психосоматики.

 Когда в ходе психотерапии пациент учится чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может чувствовать подавленную ранее ярость. Вследствие при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые “психосоматические кризиса”. П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться. Не справляясь с высвобожденной ярость и агрессией, пациент может осуществлятьделинквентные (уголовные) дела или (что бывает гораздо чаще) прибегает к помощи алкоголя.

Модель начального возбуждения Михаила Балинта

 Понятие “начального (базисного) нарушения” предложил Михаил Балинт , который считал, что самовосприятие в психосоматических больных более лабильное, чем у психически здоровых людей. Их настроение зависит от необходимости постоянной пристуности рядом другого человека, который бы их защищала и поддерживала, обеспечивая им ощущение целостности. Злоупотребление таким присутствием приводит к тому, что им трудно открыто выражать свою агрессию. Они постоянно боятся спровоцировать своей агрессией развода с людьми, присутствие и поддержка которых им так необходима. В ходе индивидуализации человеку неизбежно расходится проявлять агрессию. Между прочим, агрессия служит “регулированию близости дистанции” в отношении с матерью и другими значимыми объектами. В психосоматических больных нет достаточного дистанцирования от защищающего материнского объекта. В результате им очень трудно направлять в случае необходимости агрессию собственно против этого объекта, поскольку в их фантазии такая агрессия означает для них одновременно аутоагрессию .

 Людям, склонным к психосоматических реакций, в целом труднее проявлять негативные аффекты, чем психически здоровым людям. Возникают также проблемы и с переживанием либидонозних аффектов. Для “начального (базисного) нарушения” характерна нехватка эмоциональных проявлений. Поэтому такие люди вынуждены решать свои психические проблемы на уровне тела. Их аффекты в значительной степени связаны с соматическими реакциями, а способность к психическим, символическим и вербальным проявлениям ограничено.

 В работе с психосоматическими пациентами М. Балинт подчеркивает необходимость преодоления избыточной симбиотической зависимости от матери и проработки нарциссического и сепарационных конфликтов.

Основные принципы психотерапии при

психосоматических заболеваниях

 Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символоутворення и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная,модифицированная психоаналитическая терапия, в меньшей степени, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния. Толкование в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимо аналитическое правило абстиненции может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и теплота в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным не хватает также другой важной предпосылки аналитической терапии – гнета психических страданий, повторно преимущественно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и напиввербальнои психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения с мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия,Проведение “доверабальних” видов психотерапии согласуется с расписными выше моделями генеза психосоматических заболеваний, согласно которым основные нарушения относятся к наиболее раннего, “довербального” периода развития объектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на следующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “Я”, появятся предпосылки для работы с сопротивляемостью и разовьется способность к символоутворення как условие эффективности вербальных интеракций .

 В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства – в том числе в отношении близких людей и психотерапевта. Так, в танцевальной терапии этой цели, например, служит древний хороводный “танец Св. Георга”, в котором стоячие в хороводе пациенты “убивают” воображаемым копьем представленного в центре круга дракона (змея, таракана, противника, болезнь) . При этом, благодаря эффекта групповой динамики, снимается значительная часть веса чувство вины, которая распределяется между участниками танца.Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяющий элемент танца – танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.

 Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса. Им трудно переносить “хорошие” и “плохие” чувства в одну и ту же человека. Врач, который дает смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к переработке страдальческих конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии – это установление положительного переноса на терапевта. 

Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий ( суппортивний ) характер.Рене Шпитц говорил в этой связи о анаклитичну терапию. Психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению позитивных, доверчивых отношений. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, закрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует “нарциссической   подпитке “пациента. Пациент будто получает ту “первичную любовь” (М. Балинт ), которую он “получил” в раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут , парадокс в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм , то есть фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на объект. Нужно, наоборот, еще больше усилить нарциссизм , похваляючы пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма , примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность.

 В начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направленным на снятие психической и соматической напряжения и удовольствия архаических потребностей (прежде всего,нарциссического и оральных).

 Одним из психотерапевтических механизмов при проработке психосоматических нарушений является так называемая контролирующая регрессия, регрессия на службе в терапии, которая переживает в легком состоянии расслабления в ходе психотерапевтического сеанса. М. Балинт называл ее регрессией ради прогрессии. Пациент будто возвращается к переживанию своих предыдущих состояний, которые часто берут начало в раннем детстве.Находясь в благоприятных условиях поддержки и покровительства со стороны психотерапевта (М. Балинт говорил в этой связи о “добродушную, доверительную атмосферу”), пациент освобождается от своего “фальшивого self “ , который закрывает ему доступ к “настоящего self “ , к его подлинной сущности. Регрессия будто делает ненужной работу этой защитной структуры.

 От “здоровой” психотерапевтической регрессии следует отличать так называемую злокачественную регрессию (по М. Балинт – малигна регрессия), погрузившись в которую, пациент сам из нее не получается. Если при контролирующей регрессии пациент переживает свои инфантильные желания и потребности, примирюючись с ограниченной возможность их осуществления , то при злокачественной, малигний регрессии он зацикливается на осуществлении этих желаний в реальной жизни.

 Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводиться как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преобладание психотерапии в специализированной психосоматической – психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается “обстановка защищенности”, благодаря меньшему воздействию патогенного действия семьи, труда или иного социального окружения. Этому же служит проведения – собственно уже в начале терапии – одной или нескольких бесед с семьей пациента, порой и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, операцию с семьей пациента в вопросах, которые касаются психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопорювання по непонятной причине “индивидуальной или групповой психотерапии.