Злокачественные опухоли слюнных желез: гистологическое строение, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Рак и саркома нижней челюсти: происхождение и гистологическое строение, клиника, стадии заболевания, диагностика, лечение, профилактика, осложнения. Рак и саркома верхней челюсти: происхождение и гистологическое строение, клиника, стадии заболевания, диагностика, лечение, профилактика, осложнения. Современные патогенетические принципы лечения злокачественных опухолей ЧЛО: химиотерапия, лучевая терапия, криохирургия, гипертермия. Зачет по разделу «Злокачественные опухоли ЧЛО».
Злокачественные опухоли слюнных желез
Рак. В слюнной железе развиваются чаще всего эпителиальные злокачественные опухоли (цилиндрома, аденокарцинома, плоскоклеточный рак
и другие).
Клиника злокачественных опухолей слюнных желез зависит от их морфологического строения. По сравнению с доброкачественными новообразованиями для них характерны боли, быстрый темп роста, вовлечение в процесс окружающих тканей и ветвей лицевого нерва с развитием паралича мимических мышц лица .
Мукоэпидермоидная опухоль встречается нечасто и по клинической картине мало чем отличается от «смешанной» опухоли. Иногда она имеет сходство с кистой или аденолимфомой, но под микроскопом всегда обнаруживаются плоскоклеточные эпителиальные клетки и слизь.
Цилиндрома по своему течению и клинической картине в подавляющем большинстве случаев напоминает «смешанную» опухоль. Однако она имеет склонность к гематогенному метастазированию: при локализации в околоушной слюнной железе наиболее часто метастазирует в легкие, при поражении подчелюстной слюнной железы — в кости. Цилиндромы малых слюнных желез часто рецидивируют.
Аденокарцинома — это наиболее частая форма рака слюнных желез.
Рак околоушной слюнной железы
Рак нижнего полюса околоушной слюнной железы, распад опухоли, воспаление.
В начальной стадии она характеризуется ограниченной смещаемостью. По мере роста опухоли возникают боли и развивается инфильтрация окружающих тканей. В более поздних стадиях наблюдается постепенно усиливающийся паралич мимических мышц. Характерно метастазирование в лимфатические узлы шеи, а затем в легкие и позвоночник.
Мукоэпидермоидный рак встречается нечасто. Дифференциальное разграничение мукоэпидермоидной опухоли и мукоэпидермоидного рака стали проводить сравнительно недавно, поэтому в литературе еще довольно часто можно встретить термины «высокодифференцированная и низкодифференцированная мукоэпидермоидная опухоль». Четкое разграничение этих двух опухолей очень важно для выбора метода лечения и объема хирургического вмешательства, а также для прогноза. Для мукоэпидермоидного рака слюнных желез характерна ранняя инфильтрация окружающих тканей, их пастозность, ограниченная подвижность или несмещаемость даже сравнительно небольших по размеру образований.
Плоскоклеточный рак по клинической картине сходен с аденокарциномой слюнных желез.
Плоскоклеточный низкодифференцированный рак левой околоушной слюнной железы Т2N2M0.
Этот вид новообразования встречается редко. Низкодифференцированный рак—наиболее редко наблюдаемый тип злокачественной опухоли слюнных желез.
Рак из смешанной опухоли характеризуется более длительным течением по сравнению с другими злокачественными опухолями.
Рак левой околоушной слюнной железы
Через 4 дня после операции – паротидэктоми, активное дренирование раны
|
Рак левой околоушной слюнной железы (возник на фоне смешанной опухоли) Т4N1M0.
Рост опухоли – около 6 лет. По методу Малахова больная занималась уринотерапией.
Больная на 7-й день после операции – экстирпации железы, шейной лимфаденэктомии по Крайлю
|
Через полгода – метастазы в грудной отдел позвоночника.
Частота превращения «смешанной» опухоли в рак составляет около 7—10%. Частота малигнизации нарастает соответственно длительности существования смешанной опухоли.
Рак правой околоушной слюнной железы
Диагностика. При злокачественных опухолях диагностика основывается на комплексном исследовании, включающем клинико-рентген-цитологическое исследование, данные которого в подавляющем большинстве случаев позволяют правильно решить вопрос о клинико-морфологической форме злокачественной опухоли.
Лечение. Преимущественно комбинированное. На первом этапе проводят дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 35-40 Грей. При наличии регионарных шейных метастазов в зону облучения включают соответствующую сторону шеи. Через 3 недели после окончания лучевой терапии осуществляют хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение рака околоушной слюнной железы проводят методом широкой паротидэктомии с фасциально-футлярным иссечением единым блоком клетчатки шеи на стороне расположения опухоли. Вопрос о сохранении лицевого нерва решается индивидуально. Он может быть сохранен лишь в некоторых случаях при цилиндроме, а также в начальной стадии высокодифференцированного рака. При цилиндроме околоушной слюнной железы иссечение шейной клетчатки показано только при наличии метастазов. При раке подчелюстной слюнной железы производится фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи в едином блоке с подчелюстной слюнной железой и расположенной в ней опухолью. При злокачественных опухолях малых слюнных желез проводится электроиссечение опухоли в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли не менее чем на 2 см. При локализации опухоли в области слизистой оболочки твердого неба производится резекция последнего.
Вопрос об удалении шейной клетчатки решается индивидуально.
Прогноз. При злокачественных опухолях слюнных желез прогноз зависит от стадии заболевания, формы новообразования и локализации, но обычно он неблагоприятный. При цилиндроме часто после радикального лечения спустя 1—3 года развиваются гематогенные метастазы.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ И ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Среди злокачественных опухолей челюстно-лицевой области рак челюстей встречается в 1-4% случаев. На один случай саркомы верхней челюсти приходится четыре случая рака той же локализации. Рак нижней челюсти встречается в несколько раз реже, чем рак верхнечелюстной кости. У мужчин рак челюстей встречается чаще, обычно в возрасте 40—60 лет. Раковые поражения подразделяют на первичные и вторичные. Первично исходящий из тканей челюсти рак может развиться из эпителиальных остатков гертвиговской мембраны или, возможно, из элементов стенки кисты. При вторичном раке первичный очаг более чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке полости рта. Поэтому вряд ли правильно поступают, выделяя вторичные злокачественные опухоли челюстей — в этих случаях в действительности речь идет о раке слизистой оболочки альвеолярного края, дна полости рта, нёба и других окружающих органов и тканей, прорастающем в челюсть, которая в процесс вовлекается позднее. Иногда трудно установить, откуда исходит первичный очаг. Чаще поражается область больших коренных зубов. Процесс распространяется на дно полости рта, ветвь нижней челюсти, в височную и подчелюстную область, нёбо, шею. При центральном раке процесс сначала остается замкнутым и поражается губчатое вещество челюсти. Окружающие мягкие ткани вовлекаются в процесс после разрушения кортикального слоя.
Саркомы челюстей могут развиваться из надкостницы, кортикального слоя, из элементов губчатого вещества костного мозга, а также из одонтогенных структур — амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосаркома. При центральном расположении саркомы губчатое вещество заполняется опухолью, кость постепенно утолщается и образуются участки разрушения. Саркомы, развившиеся из надкостницы, обычно растут кнаружи, отодвигая мягкие ткани. Деформация кости возникает не сразу.
Метастазирование при раке верхней и нижней челюстей наблюдается редко и обычно происходит лимфогенно. Метастазы чаще возникают в подчелюстной области и довольно рано срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу.
Распад метастазов на шее справа
В запущенных случаях происходит метастазирование в печень, позвоночник,
лёгкие и другие отдаленные органы. Однако часто метастазирование в лимфатические узлы шеи и отдаленные органы не наблюдается. При саркоме нижней челюсти метастазы в отдаленных органах встречаются редко, а в регионарных лимфатических узлах они обычно не возникают.
Вторичные (метастатические) опухоли нижней челюсти наблюдаются значительно реже, чем первичные, и чаще встречаются у женщин. Метастазирование в нижнюю челюсть наблюдается при раке молочной железы, легких, почки, желудка, щитовидной железы, предстательной железы, прямой кишки и других органов.
Клиническое течение злокачественных опухолей челюстей разнообразно. При центральном раке часто развитие новообразования протекает скрыто и этот период длится довольно долго. В других случаях процесе дает о себе знать появлением якобы беспричинных болей, носящих нередко стреляющий характер по ходу нижнечелюстного нерва или напоминающих боли при пульпите. Часто первым признаком внутрикостных злокачественных опухолей является патологическая подвижность зубов. Все описанные симптомы могут проявиться как при небольшой опухоли, так и при значительном распространении процесса. Описываются случаи, когда больные впервые обращаются при наличии патологического перелома нижней челюсти. Со стороны слизистой оболочки альвеолярного края не редко можно обнаружить узкую язву, которая долгое время не увеличивается, хотя распространение опухоли в кости происходит очень быстро. В дальнейшем процесс вызывает деформацию лица в связи с распространением инфильтрации на подбородочную область и дно полости рта. В поздних стадиях в процесс вовлекается подчелюстная слюнная железа, затем околоушная, увеличивается изъязвление опухоли со стороны ротовой полости и присоединяются воспалительные явления. Усиливаются боли, ограничивается открывание рта. Затем опухолевая инфильтрация распространяется на жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы, на небную миндалину с дужками и мягкое небо, на боковую стенку глотки. Расстраивается пищеварение и развивается кахексия.
Развитие сарком челюстей происходит значительно быстрее, чем центрального рака. Смещение тканей и деформация органов более выражены, поэтому больные чаще обращаются к врачу с жалобами на припухлость в области щеки или нижней челюсти. В дальнейшем увеличивающаяся опухоль становится болезненной на ощупь, возникают стреляющие боли. Они быстро усиливаются и становятся исключительно жестокими. Расшатанность зубов — ранний признак.
Иногда некоторые остеогенные саркомы челюстей характеризуются продолжительным течением, длящимся порой годами. В таких случаях метастазы в отдаленные органы развиваются чаще, чем при саркоме с быстрым клиническим течением. В нижней челюсти иногда развивается хондросаркома или хондромиксосаркома. Они также характеризуются быстрым клиническим течением и склонны к значительному распространению на соседние ткани и органы.
Для рационального лечения и суждения о прогнозе важно иметь сведения не только о морфологическом виде опухоли, но и о её распространенности. Речь идет об установлении стадии опухолевого процесса. Опухолеподобные образования (фиброзная дисплазия, кисты) не следует включать в классификацию опухолей нижней и верхней челюстей, как это делают многие хирурги-стоматологи. При этом нужно строго разграничивать опухоли одонтогенного происхождения, группы остеогенных и неостеогенных новообразований.
По системе TNM злокачественные опухоли нижней челюсти необходимо классифицировать следующим образом:
Степень распространения первичной опухоли:
ТІ опухоль поражает одну анатомическую часть;
Т2 опухоль поражает не более двух анатомических частей;
ТЗ опухоль поражает более двух анатомических частей;
Т4 опухоль поражает большую часть органа и распространяется на другие системы.
Клиническое течение рака окружающих тканей и органов с прорастанием в челюсть во многом зависит от сопутствующего воспалительного процесса. Больных обычно рано начинают беспокоить небольшие язвы на слизистой оболочке альвеолярного края. Они хорошо обозримы, и часто сразу же устанавливается причина, вызвавшая язву. Воспалительные изменения могут быть обусловлены и другими причинами: наличием разрушенных зубов, негодных протезов и т. д. В этих случаях после устранения причины небольшие трещины или язвы заживают. Если же этого не происходит, нужно заподозрить развитие рака. Особенно это касается тех больных, у которых боли в области язвы нарастают или из нее периодически возникают кровотечения. В дальнейшем язва или инфильтрация увеличивается, со временем начинают расшатываться зубы. В большинстве случаев таких больных наблюдают стоматологи, проводящие противовоспалительное лечение, поэтому от них во многом зависит ранняя диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти. К сожалению, клинический опыт показывает, что сроки между началом заболевания и проведением специального лечения очень часто исчисляются месяцами.
Диагностика злокачественных опухолей челюстей основана на тщательном изучении клинического течения болезни, рентгенологической картины, данных ультразвукового исследования и морфологических данных.
При центральном раке большую ценность представляет рентгенологический метод, который выявляет рано наступающие деструктивные изменения в кости. На рентгенограммах в начальных стадиях рака и саркомы выявляется обычно разрежение кости. Пораженный участок не имеет четких границ, они как бы размыты. При локализации очага в области альвеол кортикальные пластинки ее стенок разрушены, а по окружности определяется широкая зона разрушения губчатого вещества. При распространенных процессах на рентгенограммах отмечается полное разрушение той или иной области кости.
Опухолевое образование правой гайморовой пазухи
Остеогенная саркома по характеру деструкции имеет остеолитический, остеобластический или смешанный характер. Уплотнение пораженной кости и плотные включения во внекостном компоненте опухоли характерны также для хондросаркомы. Отдельно нужно сказать об обязательном морфологическом исследовании тканей с поверхности удаленных зубов при их подвижности. Следует всегда стремиться выяснить причину расшатанности зубов. При прорастании рака слизистой оболочки или других тканей в челюсть, когда участок поражения хорошо обозрим, нужно произвести цитологическое исследование пунктата или отпечатка и осуществить биопсию. Рентгенологический метод помогает определить зону и характер разрушения альвеолярного края челюсти.
Лечение. При лечении злокачественных опухолей нижней челюсти сначала нужно провести санацию полости рта. Удалять из области расположения новообразования подвижные и кариозные зубы не следует из-за опасности диссеминации раковых клеток. В тех случаях, когда планируется проведение лучевой терапии, чтобы избежать ожогов, нужно снять металлические протезы.
Больная с опухолью фронтального отдела нижней челюсти
Проведена резекция челюсти, замещение дефекта металлической пластиной
Небольшие злокачественные опухоли челюстей, когда процесс ограничен одной анатомической частью органа и не прорастает надкостницу, удаляют путем резекции челюсти с первичной костной аутопластикой.
Рентгенограмма больного, которому по поводу саркомы нижней челюсти проведена резекция челюсти, металлоостеосинтез
Подобный случай
Если была проведена предоперационная лучевая терапия, то после резекции нижней челюсти не следует откладывать костную пластику.
Остеосаркома нижней челюсти слева
Панорамная рентгенограмма этой больной
Компьютерная томограмма этой больной
Проведена резекция челюсти, аутоостеопластика, металопластика
Больная через год после операции, удалена металлическая пластина
Пациентка через 5 лет
Однако операцию нужно производить не ранее чем через 3 недели после окончания облучения — в эти сроки создаются наилучшие условия для приживления костного трансплантата.
Шваннома нижней челюсти справа
Проведена резекция челюсти, аутоостеопластика, металопластика
Панорамная рентгенограмма челюсти, через месяц после операции
Через два года после операции
Через три года после операции – начата имплантация зубов
Многие радиологи считают, что лучшим методом лечения злокачественных опухолей нижней челюсти является комбинированный: предоперационная лучевая терапия и радикальная операция. Однако ряд хирургов и стоматологов ограничиваются только оперативным вмешательством или проводят лучевую терапию после операции. Предоперационное облучение проводится методом дистанционной гамма-терапии. Лучевую терапию проводят ежедневно, количество полей определяют в зависимости от размеров поражения и наличия регионарных метастазов. Суммарная доза 40—50 Грей.
У девочки саркома нижней челюсти слева, состояние после нескольких этапов
Проведена резекция нижней челюсти, дефект кости замещен карбоновой пластиной
Через 10 лет после операции
Хирургическое вмешательство производится спустя 3 недели после окончания облучения, когда обычно лучевые реакции кожи и слизистой оболочки рта уменьшаются. До операции нужно изготовить необходимые шины или приборы для сохранения в правильном положении фрагментов нижней челюсти. В зависимости от распространенности процесса необходимо также определить объем иссечения окружающих мягких тканей и возможность производства первичной костной пластики.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Выделяют несколько основных методов лечения злокачественных опухолей:
1. Моновлияние (монолечение) – применяют один метод лечения опухолей (хирургический, химиотерапевтический, лучевой и др.);
2. Комбинированный – применяют два или более воздействия с различными механизмами действия на опухоль и метастазы;
3. Совмещенный – предусматривает применение сходных по принципу действия на опухоль лечебных воздействий;
4. Комплексный – включает все виды лечебных воздействий на опухоль в раз- ной последовательности.
Среди различных методов лечения опухолей основные – хирургический, лучевой , химиотерапевтический. Будущее – за консервативными методами лечения злокачественных опухолей. Выбор метода лечения зависит от местных видов опухоли, ее гистологического строения и степени дифференциации, чувствительности к лучевому и медикаментозному лечению, распространенности, клинической стадии, локализации и степени нарушения функции органа, анатомического типа роста опухоли и общих соматических критериев (индивидуальных условий протекания болезни, состояния жизненно важных органов, общего состояния больного, его возраста, иммунитета, сопутствующих болезней).
Сейчас основным методом лечения считают хирургический. До операции по показаниям применяют различные методы химиотерапии, лучевой терапии, местную гипотермию, криотерапию, СВЧ-и КВЧ-терапию, иммунотерапию (стимуляцию иммунитета иммунокорректорами), лимфо-и гемосорбцию, общеукрепляющую терапию т.п.. Их цель – подготовить больного к операции, снизить агрессивность опухоли, перевести ее из неоперабельного в операбельное состояние, возможно – в состояние регрессии, уменьшить ее объем, повлиять на метастазы и т.п..
Операция по удалению злокачественной опухоли должна соответствовать определенным требованиям и имеет существенные особенности:
1) она должна быть абластичной и радикальной;
2) широкое иссечение тканей вызывает деформацию лица с нарушением важных функций;
3) хирург должен преодолеть негативное психологическое воздействие на себя от того, что он калечит лицо больного, и провести операцию должным образом;
4) потеря индивидуальных черт лица пациента влияет психологически также на больного, его родственников, и все они должны этот барьер преодолеть;
5) часто при опухолях в слюнных железах, выделениях из носа обнаруживают свободные опухолевые клетки, обусловливающие распространение опухоли, поэтому следует избегать их распространение, в частности начинать операцию по удалению опухоли электрокоагуляцией;
6) анатомическое строение челюстно-лицевой области обусловливает трудности при определении объема и характера операции, прогноза. Вследствие этого целесообразна одновременная первичная пластика с восстановлением утраченных структур и функций.
Удаление лимфатического аппарата зависит от наличия и частоты метастазирования. Удаление регионарных лимфоузлов проводят:
1 – одномоментно, когда это возможно сделать одним блоком с опухолью;
2 – двухэтапная (через 3-4 недели после удаления опухоли), когда есть участок тканей между опухолью и лимфатическим аппаратом, не подлежит удалению.
Во время операций тщательно соблюдаются требования абластики и антибластики. Абластика – мероприятия по предотвращению попадания злокачественных клеток в рану и их диссеминации (распространению) по тканям (осторожная работа с тканями, замена перчаток и инструментов, перевязка кровеносных сосудов, применение электрохирургических инструментов, лазеров и др.).. Антибластика – меры по уничтожению и удалению опухолевых клеток, попавших в операционное поле (смывания клеток различными растворами – 96% этиловый спирт. 4% раствора водорода пероксида, облучение операционного поля и др.)..
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Ее применяют в 75% онкологических больных и в 88,7% пациентов с радиочувствительными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области. Лучевую терапию применяют: до, во время и после операции. Используют также комбинации указанных методов. Лучевое лечение злокачественных опухолей базируется на биологическом действии ионизирующего излучения. Опухоли имеют различную чувствительность к облучению, т.е. радиочувствительность, которая зависит от показателей, определенных Бергонье и Трибондо (1906):
1) степени дифференцировки клеток опухоли: чем меньше уровень дифференцирования, тем больше степень радиочувствительности;
2) митотической активности и фазы клеточного цикла: чем больше активность, тем больше радиочувствительность; уровня обменных процессов: чем больше активность клеток опухоли, тем больше радиочувствительность.
Реакция опухоли на фракционированное облучение определяется следующими основными факторами:
1. Реоксигенации. Радиочувствительность тканей зависима от парциального давления в них кислорода. Гипоксические клетки более радиорезистентны и могут быть источником возобновления роста опухоли после лучевой терапии. Опухолевая ткань является гетерогенной к кислороду и состоит из участков с различной степенью оксигенации – от высокой по периферии к аноксической в зонах, без адекватного кровоснабжения. С целью повышения эффективности лучевого лечения преодоления гипоксии достигается путем облучения в условиях гипербарической оксигенации (давление 3-4 атм.). Повышение радиочувствительности радиорезистентных клеток опухоли достигается назначением электронно-акцепторных соединений (радиолабилизаторы – 5-фторурацил, платидиам т.п.), не влияя на хорошо оксигенизированные нормальные ткани, обладают способностью проникать в бессосудистые зоны опухоли с низким содержанием кислорода.
2. Репарация радиационных повреждений. Реакция опухоли на облучение зависит от процессов репарации сублетальных и потенциально летальных повреждений. Снижение процессов репарации достигается при проведении лучевой терапии с гипертермическим воздействием (гипертермия до +41 … +43 С продолжительностью до 1 часа.) Или в комбинации с химиотерапией (актиномицин D). Нагрев тканей инактивирует систему репаративнних ферментов и значительно повышает радиочувствительность клеток, причем особенно чувствительны к такому воздействию именно гипоксические клетки.
3. Репопуляция опухолевых клеток. В опухоли появляются клетки, находящиеся в фазе покоя и сохранили способность к пролиферации. После гибели части клеток эти клетки могут восстанавливаться после повреждений, вступать в цикл и быть основой репопуляции, приводя к возобновлению роста опухоли.
4. Перераспределение клеток по фазам цикла. В зависимости от ответной реакции на облучение Paterson разделяет злокачественные опухоли на четыре группы:
1) радиочувствительные (лимфосаркома, ретикулосаркома, базальноклеточный рак, лимфогранулематоз, семинома)
2) умеренно радиочувствительные (плоскоклеточные формы рака с различной степенью дифференцировки)
3) радиорезистентные (остеогенная, фибро-, хондро- саркома, нейросаркома, меланома);
4) умеренно радиорезистентных (аденокарцинома).
Радиочувствительность – свойство ткани реагировать на облучение. Радиокурабельность – возможность лечения опухоли влиянием лучистой энергии. При лучевой терапии используется разница в радиочувствительности опухоли и прилегающих нормальных тканей – радиотерапевтический интервал. При радиочувствительных формах происходит деструкция новообразования без повреждения прилегающих здоровых тканей (ложа опухоли). Для лечения радиорезистентных опухолей нужно дозы, которые вызывают разрушение и здоровых тканей. Между радиокурабельностью и радиочувствительностью нет прямой зависимости. Одной из причин этого является тот факт, что радиочувствительные опухоли со временем имеют высокую тенденцию к генерализации. Ответная реакция злокачественной опухоли на облучение зависит от:
1) гистологического строения опухоли и степени дифференцировки клеток – с увеличением степени дифференцировки повышается устойчивость к лучевому воздействию. Этим, возможно, объясняется меньшая чувствительность опухолей с длительным анамнезом заболевания;
2) анатомического характера роста опухоли – экзофитные опухоли более радиочувствительны, чем инфильтративные и язвенные;
3) темпа роста опухоли – опухоли с быстрым темпом роста лучше реагируют на облучение, чем с медленным;
4) “кислородного фактора” – опухоли с хорошим кислородным снабжением и кровоснабжением оказываются более радиочувствительными. Высокая чувствительность клетки к действию радиации в период митоза объясняется тем, что при разделении ослабляется дыхание клетки и повышается в ней содержание кислорода;
5) содержания коллагена в опухоли – опухоли с большим содержанием коллагеновой стромы более радиорезистентны, чем со стромой, богатой лимфоцитами и эозинофилами;
6) размера новообразования – большие новообразования, содержащие значительное количество клеток в состоянии гипоксии и аноксии, более радиорезистентны по сравнению с аналогичными опухолями меньших размеров;
7) радиорезистентностью – центральная часть опухоли более радиорезистентна по сравнению с периферийной;
8) радиочувствительность, изменяющаяся под влиянием инфекции – воспалительный процесс, повышает радиочувствительность нормальных тканей, снижает чувствительность опухоли:
9) локализации опухоли – плоскоклеточный рак красной каймы нижней губы более радиочувствителен, чем аналогичные формы рака языка, щеки и дна полости рта.
Лучевое влияние на опухоль осуществляется различными видами ионизирующих излучений: рентгеновского, гамма- излучения, бета-излучения, электронов, нейтронов, протонов, пи-мезонов. В зависимости от особенностей подведения лучистой энергии к патологическому очагу разделяют внешнетканевые (источник излучения находится за пределами опухоли) и внутритканевой (источник излучения вводится в опухоль) методы. Внешние методы лучевой терапии делятся на коротко- и долгодистанционные. При первых расстояние от источника излучения к опухоли колеблется от миллиметров до 5 см, при других – до 150 см. Это расстояние влияет на распределение дозы. Короткодистанционные методы используют при поверхностно расположенных опухолях, долгодистанционные – при лечении глубоко расположенных опухолей. Короткодистанционные методы лучевой терапии включают:
1) аппликационную бета-и гамма-терапию,
2) короткодистанционную (близкофокусную) рентгенотерапию,
3) короткодистантционную гамма-терапию,
4) внутриполостную гамма-и бета-терапию.
При длиннодистанционной лучевой терапии применяют различные аппараты: рентгеновские, гамма-терапевтические и с источниками излучения Со, Сs, бетатроны. линейные ускорители, генераторы нейтронов, ускорители тяжелых зарядов. Оптимальное распределение дозы достигается рациональным выбором вида и энергии излучения, размеров, количества, центрации полей облучения, использования формирующих пучок устройств (свинцовые блоки, решетки, клиновидные фильтры), формированием дозового поля. Метод лучевой терапии, при котором радиоактивное вещество находится внутри ткани опухоли, называется внутритканевым или интерстициальным. В опухоль и в окружающие ткани вводят открытые (коллоидные растворы радиоактивного золота и хромистого фосфора) и закрытые радиоактивные препарататы, выполненные в форме игл (Rа), проволоки (талиий, иридий), нитей, зерен, ожерелья, цилиндриков (гранулы радиоактивного золота). С гамма-излучающих изотопов распространенные иглы из радиоактивного кобальта Со диаметром 1,8 мм, в середине иглы помещен кобальтовый штифт. Различают активную длину иглы соответственно расположению кобальтового штифта и общую длину. Введение игл осуществляют в операционной с соблюдением правил асептики и антисептики. Кожные покровы и слизистые оболочки обрабатывают 70% ети ловым спиртом с добавлением танина. Йодную настойку не используют, так как при взаимодействии гамма-излучения с атомами йода возникает вторичное излучение, усиливает реакцию тканей на лучевой воздействие.
После обезболивания введения игл осуществляют инструментами (иглодержатели, проводники для погружения игл), фиксацию иглы в тканях обеспечивают прошиванием тканей кетгутом. Больного помещают в “активную” палату на 5-7 дней для достижения необходимой дозы. Затем иглы вынимают, раневую поверхность обрабатывают водорода пероксидом, иглы очищают, стерилизуют и помещают в хранилище радиоактивных веществ. Иглы вводят в одной, в двух плоскостях или имплантируют в ткани от ¬ соответствии с плоскостного или объемного метода расчета на расстоянии 0,5-1,0 см от границ опухоли и 1,0 – 1,5 см друг от друга. Контроль и коррекцию их положения делают после рентгенографии в двух проекциях. Плотноионизующее излучение имеет преимущества по сравнению с гамма- и гамма- излучениями: 1) меньшая зависимость эффекта поражения от содержания кислорода;
2) слабая зависимость радиочувствительности клеток от стадии клеточного цикла;
3) меньше восстановление клеток от сублетальных повреждений.
Выделяют радикальную и паллиативную лучевую терапию. Радикальная лучевая терапия предусматривает создание в очаге облучения необходимой для разрушения данной опухоли поглощенной дозы и является тяжелым мероприятием в плане нагру зки на организм. Размеры полей облучения обусловлены распространением опухоли и ее гистологической структурой. При плоскоклеточном раке в область облучения включаются ткани на расстоянии 1,0 – 1,5 см от границ опухоли, при базалиомы – на 0,5-1,0 см. При лучевой терапии недифференцированных опухолей, ретикулосаркомы, лимфосаркомы в зону лучевого воздействия включают и пути лимфооттока. Паллиативную лучевую терапию планируют, когда отсутствуют шансы на лечения или у больных, которые не могут перенести радикальное лечение. Паллиативный эффект обеспечивает поглощенная доза в 75% от дозы радикального курса. Критерием является достижение так называемого светлого промежутка, когда устранены болезненные симптомы заболевания. Улучшение питания больного и предотвращение истощения за счет уменьшения опухоли и снижения интенсивности или прекращения бо ¬ колющих ощущений, а также психологическое воздействие на больного – все это важно при лечении опухолей челюстно-лицевой области. Профилактическое или элективную, лучевую терапию проводят в период доклинической стадии метастазирования и она включает воздействие на зоны, где метастазы встречаются чаще. Комбинированное лечение включает только предоперационное облучение, только послеоперационное облучение или то и другое. Предоперационное облучение приводит девитализацию наиболее радиочувствительных клеток, уменьшает размеры опухоли в связи с регрессией ее чувствительных периферических элементов, изменяет биологию опухолевой клетки (снижение ее митотической активности), приводит к облитерации кровеносных и лимфатических сосудов, уменьшает количество рецидивов и метастазов.
Применяют несколько вариантов предоперационной лучевой терапии.
1. Дозу в 2000-3000 рад подводят по 400-700 рад с операцией через С-7 дней.
2. Средние дозы (3500-4000 рад в течение 3,5-4,0 мес.) С хирургическим вмешательством через 2-6 нед., Уменьшая размеры опухоли, создают возможности для проведения операции у некоторых больных с иноперабельными к облучению формами.
3. Подведение доз порядка 4500-5000 рад в течение 4.5-5,0 нед. создает условия для хирургического вмешательства у иноперабельных к облучению больных.
4. Из-за распространенности опухолевого процесса иногда лучевая терапия планируется как самостоятельный метод лечения (дозы 6000-7000 советов, ритм 1000 рад в неделю). Через 4-6 нед. при хороших соответствующей реакции со стороны опухоли, остаток новообразования проводят хирургическое вмешательство. Очевидно, две последние методики есть целесообразными при лечении больных с поздними стадиями заболевания. При I-II стадиях опухолевого процесса, когда есть возможность проведения радикального оперативного вмешательства, суммарные дозы могут быть снижены до 3500-4000 рад. Используют такие вариант комбинации лучевой терапии и хирургических методов, направленных на первичной очаг и на пути регионарного метастазирования.
1. Лечение первичного очага осуществляют лучевыми методами, а на путях лимфатического оттока проводят профилактическое или хирургическое вмешательство. Эта методика является обычной при лечении рака нижней губы. Совершенствование методик лучевого лечения расширяют возможности метода для контроля первичного очага.
2. Радиохирургический метод заключается в оперативном удалении опухоли и лучевом воздействии путем расположения радиоактивных препаратов в ложе опухоли.
3. Распространенное комбинированное лечение предусматривает предоперационное облучение, хирургическое вмешательство и послеоперационный курс. Предоперационное облучение целесообразно проводить там, где новообразования более чувствительное к радиации и операции, оно приводит к нарушению крово- и кислородного снабжения, развитию фиброзных изменений в окружающих тканях. Хирургическое вмешательство осуществляется через 3-6 нед. после лучевой терапии в период сниженной потенции роста злокачественного новообразования. Иногда предоперационное облучение приводит к гибели всех элементов новообразования и в удаленном препарате не проявляют жизнеспособные опухолевые клетки. Послеоперационное облучение предусматривает повреждение от лучевой травмы единичных раковых клеток по сравнению с большими опухолевыми массами. Облучение имеет целью усилить эффект оперативного вмешательства и вызвать гибель возможно оставленных или имплантированных опухолевых элементов.
Выделяют расщепленный курс лучевой терапии: при ритме 5 облучений в неделю и ежедневной очаговой дозе 200 рад при достижении дозы в 3000-3500 рад делают перерыв на 2-3 недели. Считают, что в результате не одинаковой репаративной способности нормальных и опухолевых тканей в последний во время перерыва происходит неполное восстановление радиационных повреждений. Сравнение с обычным методом дробления дозы суммарная доза при расщепленном курсе выше на 5-10% и составляет 6500-7000 рад.
1. Непрерывное облучение обеспечивается длительным (несколько часов или дней) контактом излучателя с опухолевыми тканями. При непрерывном облучении часть клеток попадает под радиочувствительны периоды интеркинеза.
2. Дробно-протяжный метод облучения объединяет дробление дозы на ежедневные разовые и элементы непрерывного облучения (облучение проводится при малой интенсивности). Тяжесть клинического течения запущенных форм злокачественных новообразований челюстно-лицевой области объясняет стремление к сокращению сроков длительности курса, к быстрой реализации терапевтического эффекта, поскольку ослабленные истощенные больные в поздних стадиях заболевания порой не переносят длительного курса лечения и приходится делать длинные перерывы или прекращать лечение, не достигнув желаемого эффекта. В этом плане представляет интерес применение сокращенных курсов (5,10 облучений в течение 1-2 нед.)
Изменения в полости рта при лучевой терапии
Этиология. Облучение пораженных и здоровых тканей и органов полости рта.Клиническая картина. Сначала появляется гиперемия, отечность, потом слизистая оболочка мутнеет, теряет блеск, уплотняется, появляется складчатость, при соскабливания эпителий не снимается. Участки поражения напоминают лейкоплакию или красный плоский лишай. После увеличения дозы облучения эпителий отрывается, появляются эрозии, покрытые некротическим налетом (очаговый пленочный радиомукозит), затем налет снимастся, обнажаются эрозированые поверхности (сливной пленочный радиомукозит). Слюнные железы тоже поражаются – 3-4 дня продолжается гиперсаливация, затем наступает ксеростомия.
Легкие формы радиомукозиту поддаются лечению, тяжелые – нет. Поэтому необходимо подготовить полость рта пациента к лучевой терапии-провести санацию полости рта. Для него удаляют зубные отложения: не позднее, чем за 3-5 дней до лучевой терапии удаляют корни и зубы с периодонтитом. пародонтитом II-III степени, раны зашивают; лечат кариес и пуль ¬ пот. снимают металлические пломбы и протезы. Перед облучением – частые орошения слизистой оболочки раствором адреналин гидрохлорида 2 мл 0,1% в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, подкожное введение 0,1% раствора адреналина, обработка слизистой преднизолоном. В процессе лучевой терапии больным нельзя курить, употреблять спиртные напитки. носить съемные протезы, пользоваться зубной щеткой. Больным рекомендуется постоянно полоскать полость рта слабыми антисептиками, смазывать маслом (облепихи, шиповника). Лечение. Удаление некротических тканей (с помощью протеолити ческих ферментов и механически), антисептическая обработка слизистой оболочки, применения кератопластических средств. Криотерапия – метод замораживания, девитализация опухолевой ткани с последующим ее некрозом и отторжением. Критическая температура выживания тканей от -18 до -20 ° С, в этом диапазоне низких температур опухолевая ткань замораживается и погибает, а здоровые ткани выживают.
Циклы криовоздействия имеют 2 фазы:
1) замораживания:
2) оттаивания.
В отой лечебной процедуре таких циклов должно быть 2-5. Факторы разрушения тканей при криотерапии: сосудистый спазм, прямой разрушительное воздействие острых краев кристаллов льда на мембраны и органеллы клетки; осмотическое шок (выход воды из клетки в между клеточный пространство) обратной осмотическое шок (возврат воды в клетку) иммуностимулирующее действие полу ченных при разрушении тока клетки антигенов и т.д.
Темп охлаждения тканей может быть: медленным – дает возникновения в клетке кристаллов льда с острыми краями, которые механически разрушают органеллы клетки, предопределяют все механизмы разрушения ткани и последующую их гибель; быстрым – обусловливает возникновение аморфного льда в клетке без разрушения ее органелл . Замораживать мягкие ткани нужно на расстоянии 5-7 мм от наличия видимых границ опухоли. Замораживают костную ткань (после выскабливания опухоли) до побеления прилегающих мягких тканей.
Гипертермия – метод повышения температуры тканей лучевым, электромагнитным влиянием до +42 … +45 ° С. В этом температурном интервале опухолевые клетки должны погибать, а здоровые клетки, которые более устойчивы к повышенной температуре, выживают. Сеанс гипертермии проводят за 1 ч до лучевой терапии в дозе 4-5 рад. Ультразвуковое облучение (УЗО) тканей – вызывает эффект разрушения тканей за счет феномена кавитации, т.е. высвобождение пузырьков воздуха в тканях. Эти пузырьки разрывают внутриклеточные структуры, и этим разрушают структуры клетки опухоли.
Лазеротерапия злокачественных опухолей. Влияние лазерной лучи с высокой энергией на ткани приводит их быстрое согревание, испарения жидкости и различных структур клеток, коагуляцию белков, то есть гибель ткани. Электрокоагуляция злокачественных опухолей. Метод предусматривает создание электрическим током в месте контакта электрода с тканями высокой температуры, которая вызывает коагуляцию белка и гибель тканей. Разрушению подпадают и опухолевые и здоровые клетки, поэтому электроскальпель используют также для разреза тканей и отделения опухолевой ткани от здоровой. Поочередное применение УЗО и криотерапии усиливает их суммарный эффект.
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Существует много противоопухолевых препаратов, количество которых увеличиваетсяся. Препараты делятся на следующие группы:
1) гормональные – стероидные гормоны проникают в ядра клетки и нарушают синтез нуклеиновых кислот;
2) алкилирующие – заменяют атом водорода в опухолевой клетке и нарушают его жизнедеятельность (тиофосфамид, циклофосфан, сарколизин, допан, фосфамин, цисплатин);
3) антиметаболиты – ингибиторы клеточных ферментов (метотрексат, 5-фторурацил, фторафур)
4) препараты растительного происхождения, или алкалоиды. – Обусловливают денатурацию клеточных белков и блокировки митоза (винкристин, винбластин, таксол)
5) противоопухолевые антибиотики – продукты жизнедеятельности грибов, подавляют синтез нуклеиновых кислот (оливомицетин, адриамицин, блеомицин);
6) другие препараты (натулан, препараты платины и др. ..).
Действие химиопрепаратов (сарколизин, актиномицин-Д, N-титрозометил мочевина, карминомицин, метотрексат и др..) направлено на нарушение обмена веществ, структуры ДНК и РНК, на ферменты клеток, различные фазы цикла деления клеток. При химиотерапии учитывают дозу вещества, ритм его введения, чувствительность опухоли к химиопрепаратам, распространенность опухоли, общего состояние больного, сопутствующие болезни и другие факторы. Методы и пути введения химиопрепарата в опухоль:
1) внутриопухолевое;
2) в тканевую полость;
3) внутрисосудистое (внутриартериальное):
а) кратковременное (1-2 раза);
б) длительное (через катетер с перевязкой артерии);
в) химиотерапевтические эмболизация артерии микрокапсулами, содержащими химиопрепарат).
Эффективность химиотерапии описывает положение Скипера (1952) – “Эффект противоопухолевого агента прямо пропорционален дозе и обратно пропорционален массе опухоли”. Варианты эффективности химиотерапии
а) вероятеное выздоровление пациента;
б) выраженный клиническим эффектом;
в) невысокая чувствительность опухоли к химиопрепарату;
г) полная нечувствительность опухоли к химиотерапии.
При этом каждый химиопрепарат является специфическим для конкретной гистологического (и биохимического) варианта строения опухоли. Осложнения химиотерапии – тошнота, рвота, понос, анорексия. стоматит, аллопеция. геморрагический синдром, анемия, тромбоцитопения, лейкопения, гепатит, нефрит, дерматит. Противопоказания к химиотерапии – истощение больного, диссеминация опухолевого процесса, метастазы в мозг, печень, почки, надпочечники, анемия, выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы, активный туберкулез, значительные размеры опухоли.
ИММУНОТЕРАПИЯ
Ежесуточно в человеческом организме возникает до 10 млн мутантных клеток, часть которых может быть злокачественной, однако иммунной ¬ на система предотвращает образование из них злокачественных клонов (опухолей) путем их распознавания и уничтожения. В элиминации опухолевых клеток участвуют следующие механизмы: цитотоксичность клеток-киллеров, фагоцитоз, цитокины (TNF, IFN), цитотоксичность Т-лимфоцитов и т.д.. Злокачественные опухоли развиваются при нарушений функциональной активности различных звеньев системы иммунитета, поэтому методы иммунотерапии является важными во многих случаях. Применяют различные методы иммунотерапии больных с злокачественными опухолям, в частности активное (специфическую и неспецифическую), пассивную и адаптивную (S. Rosenberg, 1997). Пассивная серотерапия предусматривает местное введение больному сыворотки с высоким содержанием противоопухолевых цитоксичних антител (моноклональные иммуно-глобулины и их конъюгаты), сыворотки к НLA-антигенов опухоли, сыворотки с радио фармпрепаратов. Адаптивная иммунотерапия – введение больному донорских лимфоцитов, гемотрансфузии, трансплантация костного мозга, введение сенсибилизированных лимфоцитов или их экстрактов (они содержат важные биохимические структуры), трансплантация эмбрионального тимуса (Serron, 1972), активация автолимфоцитив in vitro с возвращением больному (Frenster, Rodoway, 1968-1970), возвращение больному аутолимфоцитив или клеток костного мозга (предварительно консервированных при низких температурах) после облучения или химиотерапии (ретрансплантации сохранившихся от негативного воздействия облучения или химиотерапии клеток). Специфическая клеточная иммунотерапия предусматривает применение клеток TIL (tumor-infiltrating lymphocytes) – изолированные и размножены лимфоциты, инфильтру ¬ ют опухоль; клеток LAK (lymphokine-aktivated killers) – лимфокин-активированные клетки-киллеры. Применяют активную неспецифическую иммунотерапию (стимуляцию имунитета) путем введения больному препаратов-модификаторов биологических реакций (БЦЖ-вакцины, противооспеной, протикашлевой и других вакцин, тималина, цитокинов, эрбисола, протефлазида, полиоксидина). Активная специфическая иммунотерапия – это иммунизация организма клетками аутоопухоли или аналогичными по гистологическому строению, иммунизация бесклеточным субстратом опухоли с опухолевыми антигенами, пептидами и т.п.. Местную иммунотерапию осуществляют путем местного введения агентов, индуцирующих повышенную чувствительность замедленного типа, местное введение иммунных сывороток, сенсибилизированных лимфоцитов, или вакцин. Комбинированная иммунотерапия – это применение 1-2 различных методов воздействия на организм боль ¬ го, возможно вместе с химиотерапией, другими методами лечения.
Полииммунотерапия (В.И. Говалло, 1990) – это применение различных имунолоческих методов для комплексного воздействия на организм больного и опухоль, в частности она предусматривает:
1) трансплантацию эмбрионального тимуса в непроницаемой биомембране (от плодов 18-26 нед.)
2) стимуляцию ауто- или алолимфоцитив;
3) введение нестимулированных лимфоцитов от донора или больных с той же опухолью. которые выздоровели;
4) введение лимфоцитов от доноров-родственников, иммунизированных клетками опухоли больного;
5) иммунизацию больного эмбриональными аллогенными клетками, вакциной БЦЖ на скарифицированную поверхность кожи. Иммунологический подход к лечению опухолей заключается в:
1) максимальном освобождении организма от опухолевых клеток и блокирующих иммунитет субстанций (лучше для иммунотерапии, когда в организме осталось или есть в наличии менее 100 тыс. клеток опухоли – Mаhte)
2) выборочной стимуляции активности Т-лимфоцитов специфическими и неспецифичнимы митогенами:
3) изменении антигенной структуры опухолевых клеток in vitro, in vivo (крио-, гипо ¬ термия, химические агенты и др.).,
4) усилении иммунной реакции организма различными стимуляторами (вакцины, интерферон и т.д.).
Но! Эффект от проведения иммунотерапии может быть только тогда, когда организм еще остается иммунокомпетентным или восстанавливается после проведения химиотерапии. Современная специфическая иммунотерапия в онкологии базируется на достижениях онкоиммунологии и позволяет повысить эффективность основного лечения в зависимости от вида опухоли на 17-20%. Впрочем, сейчас термин “иммунотерапия” более правильно заменить термин” биотерапия “, которая должна включать и иммунотерапию.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО – ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Рак органов челюстно-лицевой области является исключительно злокачественным и агрессивным, распространяется на близлежащие ткани и разрушает их. В период запущенности симптомы опухоли резко усиливаются: болевой синдром приобретает невыносимой характера с иррадиацией боли в ухо, отмечаются ограничение подвижности языка и открывание рта, повторные кровотечения изо рта, нарушение дыхания, глотания и речи. В операбельным состоянии опухоли эти клинические проявления устраняют удалением опухоли. При неоперабельного состояния нужно перевязывать сосуды на протяжении, обеспечивать проходимость дыхательных путей и глотки. Первичные опухоли у больных локализуются в области языка и дна полости рта (47.3%). нижней челюсти (15,8%). рото- и гортаноглотки (11.6%). верхней челюсти и нижней губы (по 7.3%). За первый год после обнаружения опухолей в клинику в неоперабельном состоянии госпитализированы 87,8% больных раком языка и дна полости рта, 88.8% раком рото- и гортаноглотки, 83,8% – раком нижней челюсти, треть больных раком верхней челюсти и половина больных раком нижней губы. Количество больных с болевым синдромом, который не устраняется медикаментозно, составляет около 46,2% больных раком нижней челюсти; 44.4% раком рото- и гортаноглотки и 24.2% – раком языка и дна полости рта. Причины, которые приводят к неоперабельного состояния: отказ от лечения (20%), отказ от оперативного лечения (69,4%), операция только на первичном очаге с рентгенотерапией и полихимиотерапией без операции на путях метастазирования (9,3 %).
Кровотечения из неоперабельных злокачественных опухолей челюстно-лицевой области
Кровотечение из опухолей, которые распадаются, является одним из осложнений злокачественных опухолей челюстно-лицевой области, угрожающих жизни больного. Перевязка сосудов в опухоли или тампонада опухолевой язвы, которая кровоточит, неэффективны, ускоряют рост и метастазирование опухоли. Рациональным спо- собом остановки кровотечения является перевязка наружной сонной артерии на протяжении. Традиционный доступ к наружной сонной артерии через поднижнечелюстной и сонный треугольники опасен в связи с развитием метастазов, в 55% случаев увеличены вследствие метастазов в лимфатические узлы близко к наружной сонной артерии и практически невозможно идентифицировать восходящую глоточную артерию из-за вариабельности ее отхождения от наружной сонной артерии. Поэтому, при перевязывании наружной сонной артерии обычного кровотечение не удается остановить у 9% больных, поэтому подход к наружной сонной артерии осуществляют со стороны предпозвоночной фасции сзади наперед и изнутри наружу, вне лимфатических узлов первого, второго и и третьей этапов метастазирования злокачественных опухолей челюстно -лицевой области.
Задний доступ к сонной артерии. Вскрытие кожи длиной 6 – 7 см делают по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную пластинку шейной фасции, доходят до слоя лестничной мышцы. Оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу медиально и вверх, вдоль лестничной мышцы расслаивает подкожную жировую клетчатку и оголяют общую сонную артерию, под нее подводят лигатуру и подтягивают артерию в рану, обнаруживают бифуркацию сонной артерии, подводят лигатуру под внешнюю сонную артерию между верхней щитовидной и язычной артериями и ее перевязывают, что обеспечивает остановку кровотечения при всех локализациях опухолей челюстно-лицевой области.
Уменьшение болевого синдрома при неоперабельных опухолях челюстно-лицевой области
Примерно через полгода наличия рака органов полости рта и ротоглотки присоединяется болевой синдром, не связанный с глотанием (усиливается при этом) с иррадиацией в ухо, голову. Болевой синдром истощает больных, “смерть от пневмонии, легочной гангрены, кровотечения, тромбоза или эмболии сосудов мозга приходит к ним уже не как несчастье, а, наоборот, как избавление от долгих страданий” (HH Петров). Боль, по мнению H.H. Петрова, зависит главным образом от изменений, которые происходят в волокнах симпатических сплетений, которые окутывают сосуды пораженного участка. Поэтому он предложил “для преодоления боли … применить … резекцию наружной сонной артерии, дополняя ее периартериальной симпатэктомией общей сонной артерии”. Впоследствии эта операция стала перевязкой внешнего сплетения сонной артерии с пересечением ее или без пересечения. Болевой синдром, устраненный медикаментозно, отмечают примерно в 41% больных с неоперабельным раком челюстно-лицевой области. После перевязки внешней сонной артерии традиционным доступом боль не уменьшается в 73,7%, уменьшается незначительно в 15,7% больных и уменьшается значительно в 10.5% больных. При перевязке наружной сонной артерии альтернативным доступом в 58.3% больных боль уменьшится значительно, а в 41.7% – исчезает на операционном столе.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей у неоперабельных больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей этой категории больных является актуальным в связи со сжатием рото-, гортаноглотки и гортани неоперабельными опухолями. При длительном существовании трахеостомы трахеостомическое отверстие имеет склонность к сужению и это заставляет больных постоянно быть с канюлей. Поэтому для создания постоянного размера трахеостомическая отверстия проводят дефинитивную трахеостомию. По средней линии шеи делают разрез кожи и подкожной жировой клетчатки, перпендикулярно к нему выполняют второй вскрытие и четыре кожно-жировых лоскута, которые отсепаровывают. Четыре треугольные мышечные лоскута подворачивают к внутренней поверхности этих мышц и фиксируют кетгутом. Над тремя хрящевыми кольцами выполняют два взаимно перпендикулярных разреза, смещенных на 45 ° по отношению к ранее. Образующиеся четыре трахеальные лоскута отворачивают на 90 ‘и фиксируют швами к коже шеи.
По другой методике при боковом смещены трахеи в яремной ямке по средней линии делают вертикальный разрез, у верхнего и нижнего краев этой раны выполняют дополнительно два горизонтальных сечения, отсепарирывают кожно-жировые лоскуты, таким же образом рассекают грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы, края мышечных лоскутов подворачивают и фиксируют, обнажают переднюю стенку трахеи, по средней линии рассекают три хрящевых кольца и у верхнего и нижнего краев сечения рассекают горизонтально переднюю стенку между хрящевыми кольцами. Два четырехугольных лоскута трахеи мобилизуют и подшивают к кожно-жировым лоскутам так, чтобы трахеальные лоскуты были разведены в стороны. Одной из причин, приводимых к сужению трахеостомы, вероятно, является сближение после операции краев грудинно-подъязычной и грудинно-щитовидного мышц, которые были разведены в стороны при доступе к трахее. Поэтому при всех методах дефинитивной трахеотомии лоскуты из этих мышц не- обходимо подворачивать или высекать. При таких условиях трахеостомическое отверстие сохраняет размер, форму и функцию, и нет необходимости в использовании трахеотомической трубки. Симптоматическую терапию назначают 23.3% больным (IV группа) после первичной диагностики и столько же переходят в эту группу после лечения из другой группы, всего около 50% больных.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
Разработка более эффективных методов лечения злокачественных опухолей остается актуальной проблемой медицины, учитывая увеличение заболеваемости онкологическими заболеваниями и достаточно высокую от них летальность. Среди основных направлений научного поиска такие:
1. Профилактика возникновения опухолей – основное направление исследований. Среди негативных факторов – изменения внешней среды, техногенные загрязнители окружающей среды и авария на ЧАЭС, снижение уровня общегощего здоровья и т.д.. Сейчас отказались от представления о порог облучения в 25 R, который может данные толчок опухолевом процесса и считают, что любая доза облучения может его вызвать.
2. Ранняя диагностика и лечение опухолей в 1 – 11 стадии. Для этого применяют исследования аппаратными (КТ. МРТ), биохимическими (определение уровня онкомаркеров) и иммунологическими методами (например, по тесту В.И. Говалло. 1980-1985 pp. – По проценту малых лимфоцитов в крови).
3. Разработка новых химиопрепаратов, более избирательно, целенаправленно воздействуют на опухоль.
4. Разработка новых методов иммунотерапии, биотерапии – активация резистентности организма, создания противоопухолевых сывороток.
5. Разработка новых методов иммуногенной инженерии – удаление из опухоли генов-мутантов или введение в опухоль генов-блокаторов и т.д..
6. Повышение радикализма, эффективности, физиологичности, анатомичности. косметичность обширности хирургических вмешательств в нескольких анатомических участках (череп-лицо-прилегающие участки).
7. Ранняя, более полная одномоментная реконструкция и восстановление утраченных органов и тканей. если есть уверенность в полном удалении опухоли (методами микрососудистой хирургии, операция на мягких тканях, стебли на артериализированных ножках, восстановление кости, зубов, в том числе зубными имплантами).
8. Профилактика послеоперационных осложнений.
9. Использование эктопротезов: очки-протезы носа и уха, имплантаты для опоры протезов различных частей лица.
10. Полная реабилитация онкологических больных: медицинская (физическая), психическая, социальная, профессиональная.
Особенности хирургического лечения, первичная пластика
Объем тканей, подлежащих удалению, обусловлен распространенностью опухоли, ее характером, локализацией, особенностями лимфооттока и включает здоровые ткани, обеспечивает абластику операции. Поэтому первичная пластика сразу после удаления опухоли необходимо учитывать анатомические, физиологического и психологические обстоятельства. Однако состояние тканей после проведения рентген- и химиотерапии часто приводит к значительному замедлению регенерации, многочисленным осложнениям – некроза тканей после рентгентерапии. вторичного инфицирования и воспаления, эрозии сосудов, кровотечений.
Основные операции выполняют через 3-4 нед. после предоперационной рентгенотерапии: разрезы делают с учетом участков облучения и введения химиопрепаратов, после операции назначают активную антибактериальную терапию; проводят зондовое и парентеральное питание больных первые 10-12 суток. Кровопотеря во время операпий достигает 0,5 л и более, поэтому операции выполняют под контролируемой гипотонией (арфонад 100-150 мг) и, желательно, гипотермией (снижают температуру тела больного до 33-32оС) и т.д..
При проведении первичных пластических операций замещать возникшие дефекты тканей лучше аутотканями. Для этого чаще всего используют кожно-жировые лоскуты, которые формируют неподалеку от дефекта вне зоны облучения (так он будут большими), а донорское место необходимо закрыть сближением краев раны или свободной пересадкой кожи. Используют также стебель Филатова (лучше, чтобы в нем была большая подкожный кровеносный сосуд), артериализованный лоскут, а также пересадки лоскутов на микрососудистых анастомозах.
Широкое применение пластики свободным кожным лоскутом не случайно. С одной стороны, после удаления опухолей кожи или перенесенных травм, особенно на лице, чаще всего остаются обширные, но поверхностные дефекты, достигающие в большинстве случаев только верхних слоев подкожной жировой клетчатки. В случае же прорастания опухоли в подкожную клетчатку можно взять трансплантат во всю толщу кожи, обеспечив соответствие глубины дефекта толщине трансплантата, что необходимо для удовлетворительного косметического результата. Расщепленным кожным лоскутом удобнее пользоваться при замещении значительных неглубоких дефектов на лице, особенно когда вместе с опухолью удаляются те патологические образования, на фоне которых развился рак (келлоидные, ожоговые, травматические рубцы, невусы и др.).. Применение пластики свободным кожным лоскутом предохраняет рану от инфицирования, грубому рубцеванию и значительно сокращает сроки ее заживления. Свободный кожный трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны. Однако до последнего времени единой точки зрения на возможность применения пластики свободным кожным лоскутом немедленно после удаления злокачественных опухолей кожи нет.
Впервые применил метод свободной пересадки кожи немецкий хирург Кристиан Бунгер в 1823 году: он пересадил взятый с бедра кусок кожи, содержащий эпидермис и полную дерму, на нос. Операция прошла успешно. В дальнейшем он имел много последователей и все они подчеркивали важность полного удаления жирового слоя.
