Тема 4. Опухоли желудочно-кишечного тракта (рак пищевода, желудка, толстой кишки).
В пищеводе встречаются доброкачественные и злокачественные опухоли.
Доброкачественные опухоли пищевода могут быть эпителиального и неэпителиального характера. К эпителиальным доброкачественным опухолям принадлежат полипы и аденомы, неэпителиальные опухоли – фибромы, невриномы, лейомиомы, гемангиомы, лимфангиомы. Среди доброкачественных опухолей чаще всего случаются лейомиомы (около 70% всех доброкачественных опухолей). В целом доброкачественные опухоли пищевода составляют 1,0… 1,5% всех опухолей пищевода.
Среди всех заболеваний пищевода около 90% приходится на рак.
Эпидемиология. В структуре всех злокачественных заболеваний раков пищевода составляет 3% и занимает шестое место. Распространенность рака пищевода среди населения мира неравномерна. Максимальные показатели заболеваемости наблюдаются в Гренландии, Исландии, Франции, Швейцарии, Монголии (до 10 на 100.000 население). Высокие показатели регистрируются в Туркменистане и Казахстане (от 11 до 27 на 100.000 население); низкие – в Молдове и Беларуси (1,9 на 100.000 население). Рак пищевода в Китае наблюдается в 20-30 раз чаще, чем в США. Для Украины в конце XX века характерная низкая заболеваемость на рак пищевода – 4,3 случаев на 100.000 население, во много раз более высокая у мужчин чем у женщин (соответственно 7,8 и 1,2 на 100000 население). На рак пищевода болеют главным образом люди преклонных лет (80% – старшие 60 лет). Пек заболеваемости на рак пищевода лиц в возрасте 70 – 79 годов, а риск заболеть в возрасте до 40 годов минимальный. За 1999 год в этом возрасте в Украине не зарегистрировано ни одного случая заболевания на рак пищевода. Низкие показатели заболеваемости на рак пищевода в Ивано-Франковской области (2,6 на 100000 население), Закарпатской области (2,7 на 100000 население) и в м. Киеве (2,5 на 100000 население). Во Львовской области заболеваемость на рак пищевода составляет 3,3 на 100000 население.
Этиология. Определены закономерности распространения рака пищевода указывают на роль некоторых факторов в развитии этой патологии. Высокая заболеваемость на рак пищевода в районах побережья Ледовитого океана (Гренландия, Исландия, Якутия) может свидетельствовать о роли окружающей среды. Известно, что почвы в тех районах отличаются высокой солончаковістю, содержанием почти всех микроэлементов. Имеют значение также особенности питания населения в этих районах (горячий рыбий жир, струганина из замороженного мяса, рыбы и тому подобное), употребление горячительных алкогольных напитков, курения табака. Особенно большой риск заболеть у курильщиков, которые злоупотребляют алкоголем. Все это приводит к предопухолевым изменениям пищевода (лейкоплакій, эзофагиту), на фоне которых и возникает рак пищевода. При рака пищевода признака эзофагита обнаруживают в 40% больных, лейкоплакії – в 30%. Доброкачественные опухоли предшествуют раку в 5% больных. К группе риска принадлежат также лица с ахалазией, аденоматозной метаплазией дистального отдела пищевода (пищевод Баретта).
Патологическая анатомия. Анатомические части пищевода: шейная, грудная
брюшная.
При общей длине пищевода 23…26 см на шейную его часть приходится 7…8 см, на грудную 16…18 см и на брюшную 1…3 см.
1. Шейный отдел – к входу в грудную полость (
2. Внутригрудной отдел пищевода:
а) верхньогрудний отдел – от входа в грудную полость к уровню дуги аорты (около
б) середньогрудний отдел – проксимальна половина отрезка пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением (нижний предел около
в) нижньогрудний отдел – дистальная часть внутригрудного отрезка пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводным отверстием диафрагмы (нижний предел около
3. Брюшной отдел – между диафрагмальным отверстием и пищеводно-желудочным соединением, которое размещено в отдалении приблизительно 40 от передних резцов.
Макроскопу формы роста опухолей:
1. Екзофитна форма – полипообразный рак, узловой, бляшкоподібний.
2. Эндофитная форма – диффузный рак, инфильтративный рак (скир).
3. Мезофитная форма – совмещает признаки ограниченного и инфильтративного роста (язвенный рак).
Mucosa
Submucosa
Muscularis propria
Adventitia
Гистологически различают:
1. Плоскоклеточный рак (около 30% всех случаев).
2. Аденокарцинома (около 65%): а – папиллярная; бы – тубулярна; в – муцинозна; грамм – персневидно-клітинний рак.
3. Недифференцирован рак (5%).
Регионарные лимфатические узлы. Метастазирование происходит главным образом по течению лимфы. Регионарными узлами для шейного отдела пищевода являются шейные лимфатические узлы (вместе с надключичными), а для грудного отдела – лимфатические узлы средостения. Опухоли нижнего отдела метастазируют под диафрагму в паракардіальні лимфатические узлы. Отдалены метастазы раков пищевода дает редко, главным образом в печенку. Больные чаще умирают не от отдаленных метастазов, а от осложнений, вызванных опухолью.
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКОВ ПИЩЕВОДА
(код МКХ-О С15) по системе ТМИ (5-ое издание, 1997 год)
ТNМ Клиническая классификация
Т – Первичная опухоль
ТХ Не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тиs Сагсиnоmа іn situ
ТЕ Опухоль інфільтрує базальную мембрану и подслизистый слой
Т2 Опухоль інфільтрує мускульный слой
ТЗ Опухоль інфільтрує адвентицию
Т4 Опухоль распространяется на смежные структуры
N – Регионарные лимфатические узлы
Тх Не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах
М – Отдалены метастазы
МХ Не достаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 Отдаленные метастазы не определяются
М1 Имеются отдалены метастазы
Клиника. Часто первым, однако не ранним, симптомом рака пищевода является дисфагия – нарушение прохождения еды при глотании.
Следует различать функциональную и органическую дисфагию. Функциональная дисфагия появляется раньше. На наличие небольшой опухоли пищевода (узел, язва) без признаков стеноза здоровая стенка отвечает спазмом (поперхнення едой). Позже наступает органическая дисфагия, то есть стойкое нарушение прохождения еды при каждом глотании. Органическая дисфагия свидетельствует о циркулярном поражении пищевода и является поздним признаком процесса. Сначала плохо проходит твердая еда, потом с развитием стеноза – и жидкая. Нарушение нормального питания вызывает истощения больные. У некоторых больных появляются загрудинные боли, а также боли при прохождении еды через пищевод, слюнотечение. Эти симптомы являются поздними и часто связанные с сопутствующим эзофагитом или прорастанием опухоли в смежные органы.
Диагностика. Наличие даже функциональной дисфагии у лиц преклонных лет дает основания заподозрить в первую очередь рак пищевода. Некоторые заболевания могут также проявляться дисфагией, но случаются редко (около 15%); характер дисфагии тогда другой и длительность ее длиннее. Это касается дисфагии при доброкачественных опухолях, ахалазии пищевода и кардии (кардиоспазме), при изменениях аорты у лиц старшего возраста.
Рубцовые сужения пищевода как причину дисфагии определяют на основе анамнеза, хотя на фоне рубцовых изменений может оказаться и опухоль. Анамнестический также можно поставить диагноз локального рубцового медиастинита (болезнь Гантера), который может быть следствием пневмонии.
Основными методами диагностики рентгенологически и эндоскопически. При рентгеноскопии оказывается сужение пищевода с ригидными стенками, перистальтика на уровне поражения отсутствует. Часто имеется супрастенотичне расширение пищевода. Рентгенологически картина зависит от формы роста опухоли. При язвенной форме роста можно обнаружить депо бария в стенке пищевода. Часто протяжность поражения можно определить только рентгенологически.
Эзофагоскопический можно увидеть собственно опухоль или ее непрямі признаки. При этом видно лишь сужение пищевода, через которое пройти невозможно, но ригидность стенки во время исследования эндоскопом, отсутствие расправы складок при раздувании свидетельствуют об опухолевой патологии. В каждом случае нужна биопсия опухоли или ексфоліативне цитологічне исследования для верифікаії диагноза.
Лечение. При раковые пищеводу применяют хирургическое и лучевое лечение. Химиотерапия недостаточно эффективна. В настоящий момент проводятся поиски как новых препаратов так и схем их введения с целью повышения эффективности цитостатичного лечения. Выбор метода лечения зависит от локализации процесса, стадии и биологических особенностей опухоли и больного.
При локализации опухоли в шейном отделе основным видом лечения является лучевая терапия. Расширены операции, при которых удаляют пищевод, гортань, налагают фарингофісуру и гастростому (типа операции Габриеля) выполняются очень редко. Если рак грудного отдела расположен выше дуги аорты, то лучевая терапия также является методом выбора. Когда опухоль расположена на уровне дуги аорты или ниже, то применяют комбинированное лечение – адъювантную лучевую терапию и операцию. Благодаря успехам хирургической техники и анестезіології в настоящее время стали возможными одномоментные операции, при любой локализации опухоли в пищеводе. Оптимальной считается через плевральная резекция пищевода с внутренне плевральной пластикой за Льюисом.
Эта операция имеет преимущества над другими как из онкологической так и функциональной позиции. Операция Добромислова – Торека, которая предусматривает екстирпацію пищеводу со следующим (второй этап) возобновлением непрерывности пищевода выполняют также редко и это связано с определенными техническими предпосылками (недостаточная длина желудочного трансплантату, нарушение его кровоснабжения, и тому подобное).
При локализации опухоли непосредственно в наддиафрагмальной части пищевода или в абдоминальном отделе, оптимальной является операция типа Гарлока, что осуществляется через левый торакоабдоминальный доступ.
С хирургической точки зрения проблему лечения рака пищевода рассматривают вместе с проблемой рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод. Одиноко эффективным методом лечения этой локализации рака хирургический.
Операция выполняется только из торакоабдоминального доступа. Типичной операцией при кардіо-езофагальному раковые являются проксимальна резекцией желудка с резекцией нижней части пищевода. Пищевод пересекают в отдалении не меньше 4см. от верхнего края опухоли. При гастроезофагеальному раковые выполняют гастрэктомию с резекцией нижней части пищевода. Даны операции нередко необходимо расширять за счет дополнительных резекций смежных органов (печенки, поджелудочной железы, диафрагмы, наднирника, попереково-ободової кишки, легких, перикарда, селезенки).
Резектабельність складає біля 50%. У нерезектабельних випадках можливі симптоматичні операції для забезпечення можливостей харчування: гастро і єюностомія, обхідні анастомози, ре каналізація стравоходу лазерними променями.
При раку средней и нижней трети грудного отдела пищевода часто применяется самостоятельное лучевое, поєднано-променеве и хіміопроменеве лечение. Дистанционное облучение проводится методом мелкого фракционирования дозой 2 Гр (5 раз в неделю) при суммарной дозе 50…60 Гр. Внутришнепорожнине облучения осуществляется с помощью шланговых аппаратов типа Селектрон, Агат ВУ методом післявведення к суммарной дозе 20-30 Гр. Иногда перед облучением для питания больного налагают гастростому.
Низкая эффективность лечения рака пищевода требует внесения изменений в тактику лечения. Надежды связываются, в частности, с проведением неоад’ювантної химиотерапии (особенно комбинациями, которые включают цисплатин и 5-фторурацил).
Прогноз. Пятилетнее выживание больных при хирургическом лечении составляет около 30%, при лучевом – лишь 5%.
Опухоли желудка
Различают три больших группы опухолей желудка: эпителиальные, неэпителиальные, а также опухоли кроветворной и лимфоидной тканей. Опухоли каждой группы разделяются на доброкачественных и злокачественных.
К доброкачественным эпителиальным опухолям засчитывают полипы, к злокачественным – рак желудка. Полипы обнаруживают в 0,5…3,5% обследованных. Полипы чаще наблюдаются у больных из гіло- или ахлоргидрией. Различают гиперпластические и аденоматозные полипы, одиночные и множественные, на широкой или на узкой ножке.
Неэпителиальные опухоли случаются редко – (0,5… 1,0% всех случаев опухолей), чаще имеют доброкачественную природу. В зависимости от ткани гістогенетично различают доброкачественные опухоли: лейомиому (мускульная ткань), фиброму (соединительная ткань), липому (жировая ткань), неврилемому, нейрофиброму, ганглионеврому (нервная ткань). Соответственно злокачественные опухоли имеют названия: лейомиосаркома, фибросаркома, липосаркома, нейрофібросаркома, гемангиосаркома, лімфангіосаркома.
Из ретикулоэндотелиальной ткани желудка развиваются злокачественные лимфомы (негоджкінська лимфома, лимфосаркома, болезнь Годжкина). Среди злокачественных неэпителиальных опухолей они случаются чаще всего (60…70%).
К группе самых распространенных злокачественных заболеваний желудка принадлежит рак.
Эпидемиология. Среди всех злокачественных опухолей рак желудка составляет около 10%, а среди опухолей желудочно-кишечного канала – до 50%. Высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Японии (56,8 на 100.000 население), Финляндии (48,7), Бразилии (49,5), Колумбии (44,5), России (44,6), Исландии (41,6). Низкая заболеваемость наблюдается в СЕЛА (5,2 на 100.000 население), Канаде (8,0), Австралии (8,4), Индонезии (12,8), Грузии (11,7).
В Украине на данное время заболеваемость на рак желудка составляет 30.8 случаев на 100.000 население, у мужчин более чем в два разы выше, чем у женщин (соответственно 29,6 и 12,0 на 100.000 население), а смертность составляет 15,2 на 100.000 население. Заболеваемость и смертность на рак желудка в Украине достаточно высокими (средний мировой стандарт 19,0 и 15,2 на 100.000 население соответственно). Рост заболеваемости с годами незначителен – около 2,5% в год). Летальность при рака желудка до года высокая и составляет 66%. Наибольший риск заболеть на рак желудка у лиц в возрасте 60 и больше лет у мужчин – 5% (1 из 20 лиц), а риск заболеть в течение жизни – 6,1% (1 из 17 лиц). Заболеваемость на рак желудка в разных регионах Украины приблизительно одинакова, хотя она есть кое-что более низкой в Закарпатской области (20,7 на 100.000 население) и высокой в Сумской области (44,8 на 100.000 население). Около 85% больных раком желудка имеют возраст свыше 40 лет, подавляющий возраст пациентов – 50…60 лет. За последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости на рак желудка.
Этиология. Четких этиологических факторов не обнаружено, хотя известно, что некоторые условия содействуют развитию рака желудка. Важной является роль питания: неблагоприятную роль играет углеводородная еда, недостаток витаминов в еде, особенно витамину А, аскорбиновой кислоты. Высшая заболеваемость на рак желудка наблюдается в районах с избыточным содержанием нитратов в почве, воде и еде. Нитраты лед время взаимодействия с аминами в желудке образуют нитрозамины, канцерогенное влияние которых доказано. Нитрозамины образуются по большей части при сниженной кислотности желудочного сока. Бактерии, которые способствуют синтезу нитрозаминов, погибают в нормальной среде желудка. еда с повышенным содержанием бензпірену (копченые, жареные кушанья) также вызывает рак желудка. Заболевание на рак желудка связано также с применением горячительных алкогольных напитков, курением табака. Высоким является риск заболеть на рак желудка у лиц, которые начали жечь в молодом возрасте. Заболеваемость на рак желудка среди курильщиков вчетверо выше, чем среди тех, которые не жгут. Употребление соленых продуктов увеличивает риск заболевания в несколько раз, а употребление молока уменьшает риск заболевания на 30 %, как и употребление свежих овощей и фруктов. Заболеваемости способствует недостаток кобальта, магния в почве и еде, избыток цинка, меди. Витамин А, каротин, синтетический ретиноид, витамин С, которые имеют антиоксидантні свойства, предотвращают образование нитрозаминов в желудочно-кишечном канале. Роль генетических факторов не доказана, хотя у родственников больных раком желудка риск заболевания более высок. У этих лиц чаще обнаруживают кишечные метаплазии, дисплазии, которые являются передраковими состояниями.
Предрак. До местных предопухолевых заболеваний принадлежат анацидные гастриты, особенно с дисплазией эпителия, дисрегенераторні (метапластические) гастриты, складчатый гиперпластический гастрит (болезнь Менетрие), аденоматозные полипы и множественный полипоз желудка, перніціозна анемия, резекований желудок.
Нормальная слизевая желудка покрытая клетками, которые продуцируют слизь, соляную кислоту, пепсиноген, гормоны, гастрин, серотонин. Регенерация клеток слизевой происходит в течение двух дней, замена эпителиального покрова – четыре-восемь дней. Возникновению рака предшествует повышенная пролиферация клеток, развитие кишечной метаплазии эпителия. Это наблюдается чаще при хроническом атрофическом гастрите. Пролиферация клеток прогрессивно увеличивается с нарастанием процессов атрофии. Поэтому среди хронических гастритов основным передраковим заболеванием считается метапластический, дисрегенераторний гастрит, который связан с секреторной недостаточностью.
Анацидные гастриты, которые характеризуются отсутствием свободной соляной кислоты в желудочном соці, сопровождаются атрофией эпителия слизевой, на фоне которой часто можно обнаружить очаги повышенной пролиферации, дисплазии эпителия. Иногда оказываются очаги эпителия, несвойственного слизевой желудка, в частности кишечного эпителия (очаги метаплазии). Такие гастриты называют метапластическими, дисрегенераторними. Понятно, что диагностика этих гастритов возможна только с помощью морфологического исследования материала, взятого при фиброгастроскопии.
Частота перерождения полипов в рак желудка зависит от размеров, количества полипов, гистологического строения. Гранулематозни полипы возникают как реакция на раздражение слизевой желудка (опекал, травма, воспалительный процесс). Это обычные гипертрофические грануляции, которые не касаются опухолевого процесса. Аденоматозные полипы – это доброкачественные опухоли разной степени зрелости. Гранулематозни полипы растут медленно и почти никогда не малігнізуються, аденоматозные полипы малігнізуються достаточно часто (75%).
Среди всех полипов 90% за морфологической структурой является гиперпластическими и только 5… 10% аденоматозными. Общая частота малігнізації полипов колеблется от 2 до 20%. Одиночные и мелкие полипы (до
Вопрос малігнізації язвы желудка часто подлежит сомнению, но язвы кардиального и субкардиального отделов и дна желудка у лиц, которым наполнилось 50 лет, всегда подозрительны на рак.
Часто такие язвы – это с самого начала раковые язвы, которые образовались в результате распада опухоли желудка. Как правило, эти опухоли имеют морфологическую структуру недифференцированного рака (в том числе перстневидноклітинного), который склонен к распаду даже в начальных стадиях с образованием язвы. И только гистологическое исследование этой язвы (причем сделано из нескольких мест язвы) может указать на настоящий характер процесса. В конечном итоге, такие больные всегда подвергаются операции с последующим гистологическим исследованием язвы.
Язвы антрального отдела с высокой кислотностью желудочного сока редко трансформируются в рак.
Достаточно часто наблюдается рак желудка у больных с перніціозною анемией (25…40%), которая сопровождается атрофическим гастритом со сниженной желудочной секрецией.
После резекции желудка остается высокий риск заболевания на рак культи желудка (около 20%), потому резекований желудок засчитывают к группе риска.
Морфологически передракові состояния характеризуются проліферативними изменениями в эпителии с нарушением дозревания клеток, которое называется дисплазией. Различаются три степени дисплазии. При И степени эпителий отличается от нормального только тенденцией к пролиферации. Дисплазия П степени характеризуется явной атипией клеток в глубоких слоях эпителия. Нарушение структуры всего эпителиального слоя с атипией клеток свидетельствует о наличии дисплазии Ш степени.
Дисплазию эпителия можно обнаружить во время морфологического исследования разных передракових (фоновых) состояний (гастритов, полипов, язв, слизевой культи желудка и тому подобное). Эти морфологические изменения реально повышают риск развития рака желудка, а лица с обнаруженными изменениями типа дисплазии нуждаются в пристальном диспансерном присмотре и, если это необходимо, лечение.
Установлено, что рак желудка на фоне гастрита без дисплазии эпителия случается редко, при умеренной дисплазии эпителия раков возникает в 15…20% случаев, а при тяжелой дисплазии – в 80 % случаев. Поэтому согласно современным взглядам диагноз гастрита как передракового заболевания должен устанавливаться морфологически при биопсии слизевой желудка.
Отметим, что рак желудка часто возникает без клинических проявлений предыдущих заболеваний желудка, потому роль их не следует переоценивать. Эта проблема требует дальнейшего изучения.
Важно значение для ранней диагностики и профилактики рака имеет формирование группы риска заболевания на рак желудка. К этой группе принадлежат: 1) лица мужского пола, которым исполнилось 50 лет и старших; 2) люди, какие нерегулярные принимают еду; лица, которые злоупотребляют куренном табаку и алкоголем; 4) работники определенных профессий (водители транспорта, работники отдельных промышленных предприятий); 5) лица, родственники которых заболели на рак; 6) больные хроническими желудочными заболеваниями (анацидный гастрит, гиперпластический гастрит Менетрие), больные с перніціозною анемией. Лица, которые принадлежат к группе риска, подлежат диспансерному присмотру с эндоскопическим исследованием.
Патологическая анатомия.
Морфологическая классификация рака желудка определяет диагностику, адекватность лечения и прогноз заболевания.
Частота поражения раком разных отделов разная. Опухоль локализуется в нижней трети желудка в 50% случаев, в средней – в 15% и в верхней – 25%. Почти 10% случаев приходится на дно желудка. На основе эндоскопических исследований принято выделять такие макроскопические формы роста опухоли.
А. Первинний рак.
И. Екзофитна форма: а) бляшкоподібний; бы) полипообразный; в) чашеобразный.
П. Инфильтративна форма (эндофитная).
1. Язвенно-инфильтративная форма.
2. Диффузно инфильтративная форма: а) скир; бы) субмукозний; в) плоскоінфільтративний.
3. Ш. Змишана форма (мезофитная).
Б. Рак из полипа.
В. Рак из язвы.
Екзофитна форма наблюдается в 50…60% эндофитная – в 40…50%. Чаще всего случается чашеобразный (20%) и язвенно-инфильтративный (20%) рак желудка. Знание макроскопических форм роста помогает правильно трактовать рентгенологически и эндоскопически картину при диагностике заболевания, а также важно для выбора объема операции. Если при чашеобразном раковые клетки оказываются в стенке желудка в отдалении 1,5…2,0 см от опухоли, то при язвенно-инфильтративной форме –
Гистологическая классификация рака желудка (ВООЗ, 1982).
1. Аденокарцинома: а) папиллярная; бы) тубулярна; в) муцинозна; грамм) перстневидно-клітинний рак.
2. Железисто-плоскоклеточный рак.
3. Плоскоклеточный рак.
4. Недифференцирован рак.
5. Неклассифицирован рак.
Целесообразно также различать кишечный и диффузный типы рака желудка. Кишечный тип характеризуется железистым эпителием с клетками, подобными цилиндровым клеткам кишок. В этих клетках происходит секреция слизи. При дуфузному типе железистые структуры образованы мелкими круглыми клетками, которые диффузно інфільтрують стенку желудка.
Метастазирование осуществляется лимфогенным, гематогенным, імплантаційним и смешанным путями. Широко пользуются классификацией лимфатических узлов, которые дренируют желудок, предложенной японскими авторами.
За этой классификацией различают: 1 – правые паракардіальні; 2 – левые паракардіальні; 3 – верхние желудочные; 4 – нижние желудочные (или перигастральные); 5 – супрапілоричні; 6 – субпилорические; 7 – вдоль ствола левой желудочной артерии; 8 – вдоль общей печеночной артерии; 9 – вдоль брюшного ствола; 10 -у воротах селезенки; 11 – супрапанкреатичні; 12 – позади 1іg. hераtоdudenаlіs; 13 – ретропанкреатодуоденальні; 14 – вдоль верхней артерии брыжейки; 15 – в брыжейке поясничной кишки; 16 – парааотральні. Иногда невозможно предусмотреть пути лімфовідтоку при рака желудка только на основе локализации первичной опухоли. Дана классификация поражения метастазами лимфатических узлов при рака желудка имеет значение для определения радикализма операции, о чем написано в разделе лечения рака желудка. В классификации ВООЗ лимфатические узлы, которые расположены вдоль брюшного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий и печеночно-двенадцатиперстной связке обозначенные как резектабельні при операции, а метастатические лимфатические узлы, расположенные вдоль брюшной аорты и мезентериальных сосудов указывают на неоперабельность процесса.
Гематогенные метастазы – это отдалены метастазы в печенку, кости, наднирники, яичники, легкие.
К імплантаційних метастазам принадлежат: карциноматоз брюшины, метастаз в брюшину дугласового пространства (Шницлера), метастаз в пупок, в яичники (Крукенберга). В последнем случае возможен также лимфогенный путь. Лимфогенным путем образуется также отдаленный метастаз Вирхова – в надключичный лимфатический узел между ножками кивального мышцы. Метастазирование осуществляется ретроградный через грудной пролив при блокаде основного коллектора. Вдоль пупочной вены возможен метастаз в пупок (сестры Джозеф).
КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЖЕЛУДКА
(код МКХ-О С16) по системе Тnм (5-ое издание, 1997 год)
Классификация стадий осуществляется на основе клинических, рентгенологически, эндоскопических и операционных данных. Выделяют четыре анатомических отделы желудка: 1) кардию (С16.0); 2) дно (С16.1); 3) тело (С16.2); 4) антральний (С16.3); 5) пилорический (С16.4).
TNM классификация
Т – Первичная опухоль
Тx Не достаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Тиs Сагсиnоmа іn sіtu: внутриэпителиальная опухоль без инвазии базальной мембраны
Т1 Опухоль інфільтрує базальную мембрану и подслизистый слой
Т2 Опухоль інфільтрує мускульный и субсерозный слой
ТЗ Опухоль прорастает серозную оболочку (вісцеральну брюшину) без инвазии в соседние структуры
Т4 Опухоль распространяется на соседние структуры
N – Регионарные лимфатические узлы
Nx Не достаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 Нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 Имеются метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах
N2 Имеются метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах
N3 Имеются метастазы в больше, чем 15 регионарных лимфатических узлах
М – Отдалены метастазы
Мx Не достаточно данных для определения отдаленных метастазов
М0 Отдаленные метастазы не определяются
М1 Имеются отдалены метастазы
Клиника. Различают ранний и маніфестний рак желудка. Ранний рак желудка оказывается во время профилактических обзоров лиц, которые принадлежат к группе риска заболевания на рак желудка. Рак желудка, который проявляется симптомами, – это главным образом развитой рак (ИИ-Ш стадии). Но даже при такой стадии распространения опухоли нет характерных, патогномонических симптомов. И вообще, часто симптоматика заболевания бедна. Проявления связанные с локализацией опухоли в желудке, степенью ее распространения, формой роста но др.
Боли в эпигастрии могут быть периодическими или постоянными. Периодические боли бывают при локализации опухоли в пилорическом отделе и связанные с перистальтическим расширением желудка при стенозе пілоруса. Постоянные боли свидетельствуют о распространении опухоли на все стенки желудка или на смежные органы (Т4). Они могут предопределяться перигастритом. При локализации опухоли в дни желудка без прорастания в смежные структуры болей вообще может не быть. При малых опухолях (до
Диспептичний синдром (чувство переповнення в эпигастрий, отрыжки) также связан с локализацией опухоли в пилорическом отделе и предопределенный стенозом выхода из желудка. Следует заметить, что отрыжки при рака желудка подобные, как и при других заболеваниях (отрыжки едой, воздухом, кислым, горьким и тому подобное).
Дисфагия (нарушение прохождения еды при глотании) – частый симптом рака кардиального отдела желудка, также предопределенный стенозом кардиального отдела опухолью. Иногда это первый симптом рака кардии, но не ранний.
Снижение аппетита зависит от поражения желез, которые продуцируют соляную кислоту, размещенных в теле и на дне желудка. Поэтому этот симптом наблюдается при локализации опухоли в теле и дне желудка. При этой же локализации опухоли может наблюдаться анемия в результате потери способности образовывать антианемический фактор Кастля.
Если учесть, что поражение раком тела и дна желудка случается в 25…30% случаев, то понятно, что эти симптомы (снижение аппетита, анемия) встречаются у больных раком желудка не так часто, как было принято думать, а вернее — в начальных стадиях болезни встречаются достаточно редко.
Потеря массы тела – самый частый симптом, он наблюдается при локализации опухоли в любом отделе желудка. Его предопределяют дисфагия, стеноз выхода из желудка, а также нарушения пищеварения в результате поражения секреторных желез.
Объективное местное исследование больного начинается из внешнего обзора и пальпации живота. Выявление опухоли при пальпации зависит от размеров опухоли (в ранних стадиях опухоль не пальпируется), формы роста (пальпируются екзофітні опухоли, инфильтративные не пальпируются), локализации (лучше пальпируются опухоли антрального отдела). Обязательный обзор надключичных участков (метастаз Вирхова), пальцевое исследование прямой кишки (метастаз Шницлера), влагалищное исследование (метастаз Крукенберга), обзор пупка с целью выявления отдаленных метастазов. Увеличение печенки, пальпация холмистого края, отдельных узлов может свидетельствовать о метастазах в печенку. Наличие асцита часто является признаком дисемінації процесса. При стенозе может оказываться видимая перистальтика желудка, “шум плеска жидкости” в эпигастрии.
Таким образом, более богатая симтоматика оказывается при рака нижней и верхней трети желудка, более бедная – при рака тела желудка, а рак дна желудка протекает бессимптомный.
Диагностика. Необходим комплексный подход к диагностике рака желудка. Важную роль играет длительность желудочного анамнеза. Анамнез при рака желудка короткий, длится, как правило, несколько месяцев (3…6 месяцев) и редко когда может быть больше года. Другие заболевания желудка (язвенная болезнь, хронический гастрит) характеризуются длительным анамнезом (много лет).
Из специальных методов диагностики основными рентгенологически и эндоскопически.
Рак антрального отдела желудка
Рентгенологически картина заболевания зависит от локализации опухоли, формы роста, стадии. Рентгенологически нельзя обнаружить малые опухоли (до
Добре виявляються пухлини антрального відділу (звуження виходу зі шлунка). Якщо при екзофітній пухлині легко визначається дефект наповнення, то при інфільтративних пухлинах рентгенологічна симптоматика менш чітка (обрив складок слизової, відсутність складок, ригідність стінки шлунка, відсутність перистальтики). Дещо легше діагностувати рак із виразки і рак із поліпа. При раку кардії рентгенологічно визначається “симптом розбризкування”, інколи додаткова тінь на тлі газового міхура.
Существенную помощь при рентгенологически обследовании оказывает исследование пневморельєфу при двойном контрастировании и тройное контрастирование (пневмоперитонеум).
Найинформативнишим для диагноза есть эндоскопическое исследование (фиброгастроскопия)
хотя абсолютизировать этот метод также нельзя. Иногда при инфильтративных формах опухолей во время эндоскопии также возникают трудности в установлении диагноза. Во время эндоскопии всегда следует делать биопсию для морфологического подтверждения диагноза. Определение формы роста опухоли и ее гистологической структуры при эндоскопии имеет также важное значение для лечебной тактики и прогноза заболевания. С помощью рентгенологически и эндоскопически методов диагностики можно установить правильный диагноз 98% больных.
Лапароскопия дает возможность оценить степень распространения опухолевого процесса (дисемінація по брюшине, метастазы в печенку и тому подобное) и применяется в случаях, когда есть подозрение на распространение заболевания.
За последние годы диагностические методы пополнились компьютерной томографией, ультразвуковой диагностикой и определением опухолевых маркеров. Компьютерная томография и ультразвуковая диагностика немного добавляют к классическим методам относительно диагностики первичной опухоли желудка. Но для выявления и локализации отдаленных метастазов эти методы незаменимы. Применение их дает возможность увереннее высказаться об операбельности рака желудка. Метастазы в печенку могут оказываться как с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования, так и радионуклидным сканированием.
Применение сывороточных опухолевых маркеров имеет ограниченную ценность в ранней диагностике рака. Уровень раковоембріонального антигена (РЕА), как и некоторых других опухолево-ассоциативных антигенов, которые определяются с помощью моноклональных антител (например, СА-19-9), нередко повышается в крови больных раком желудка. Но эти маркеры бывают повышенными и во время воспалительных заболеваний поджелудочной железы, печенки, сальника. Ценность этих методов растет при серийном (многоразовому) исследовании и сопоставлении результатов с показами других методов.
Ранняя диагностика рака желудка. Приведенная клиническая симптоматика принадлежит к так называемому маніфестного раку желудка (главным образом опухоли желудка П-ПІ, а нередко и IV стадии).
К раннему раку засчитывают опухоли И стадии: микроинвазивный и преінвазивний (внутриэпителиальный) рак. Практически ранний рак желудка – это небольшие (до
Понятно, что заболевание в этих стадиях оказывается только отдельным незначительной мерой выраженными симптомами и по большей части протекает без клинической симптоматики.
Поэтому ранний диагноз рака желудка можно определить путем профилактических обзоров. Поскольку провести профилактические обзоры всего населения старшего возраста с применением специальных методов обследования (эндоскопии, морфологических исследований и тому подобное) на практике невозможно, для ранней диагностики рака желудка необходимо осуществлять обзоры лиц, которые принадлежат к группе риска заболевания на рак желудка. Группы риска, как уже отмечалось, формируются с учетом, кроме местных передракових заболеваний желудка (дисрегенераторні гастриты, полипоз но др.), еще и других факторов (возраст, профессия и тому подобное). Лицам, которые принадлежат к группе риска, ежегодно следует проводить эндоскопические исследования (фиброгастроскопию) с морфологическим исследованием слизевой желудка. Иногда во время морфологического исследования полипов, очагов пролиферации при гастритах можно обнаружить рак іn situ (преінвазивний рак).
К группам риска принадлежат в первую очередь лица возрастом свыше 50 лет. И самым эффективным был бы обзор (эндоскопически) всех лиц, которым исполнилось 50 лет, но это осуществить трудно. Поэтому разработаны разные методики формирования групп риска, среди которых заслуживает на внимание анкетный метод, при котором сначала на основе данных анамнеза отбирается группа лиц для углубленного обследования.
Понятно, что обнаружены передракові заболевания желудка следует лечить. Мелкие полипы желудка (до
Лечение. Радикальное лечение рака желудка – хирургическая операция. Чаще всего применяются три типа операций – субтотальная резекция желудка, гастрэктомия и проксимальна резекция желудка.
Диагноз раку желудка И-ША стадий является абсолютным показом для оперативного лечения.
В подготовке больного к операции, кроме хирурга, повинные принимать участие другие специалисты, в частности терапевт и анестезиолог, который способствует успеху операции и уменьшению числа неудач. Подготовка к операции предусматривает лечение сопутствующих заболеваний (дыхательной, серцево- сосудистой систем, почек, диабета и ін), а чаще осложнений, предопределенных опухолью желудка. Требуют подготовки больные с декомпенсованим стенозом исходного отдела желудка, анемией, гипопротеинемией, нарушением водно-солевого баланса, особенно с дефицитом калию и нарушениям щелочных резервов. Соответствующая коррекция осуществляется переливанием необходимого количества солевых растворов и аминокислот, а при наличии стеноза выхода из желудка совмещается с промыванием желудка. Такая подготовка должна проводиться энергично из момента, когда больной попадает в стационар, и не дольше пять-семи дней.
Сложнее является подготовка больных с гипопротеинемиями и анемиями. Больные с острыми кровотечениями должны быть оперируемые в ургентном порядке. Анемии, вызванные хроническими кровотечениями, а также гипопротеинемии часто не поддаются коррекции, и в таком случае переливание крови, аминокислот, альбуміну, жировых эмульсий и электролитов дает лишь частичный эффект, потому такую подготовку не следует затягивать больше, чем на десять дней. Нужно выходить с того, что при успешной операции у таких больных правильное ведение послеоперационного периода дает возможность более успешно корректировать названные нарушения.
Объем операции должен быть индивидуализируемым в зависимости от локализации опухоли, стадии, формы роста. При рака антрального отдела желудка И-ПИ стадий екзофітної формы роста делают субтотальную резекцию желудка.
Только у больных с длинной малой кривизной желудка при И стадии показаны резекцию 2/3 желудка, но с соблюдением правил операции в онкологии (всегда удаляются большой и малый сальники, лимфатические узлы за ходом сосудов, осуществляется резекция органа не менее, чем
Гастрэктомию делаются также при опухолях в среднем отделе желудка независимо от морфологической структуры и формы роста. Только иногда при И стадии дифференцированного рака и благоприятных условиях допустимая субтотальная резекция с максимальным удалением желудка по малой кривизне.
При екзофітному раку проксимального отдела желудка И стадии осуществляется проксимальна резекция желудка, а при опухолях И-Ш стадий и при инфильтративной форме роста – гастрэктомия.
Комбинированные резекции желудка и гастрэктомии (с удалением селезенки, хвоста поджелудочной железы, ободової кишки) показаны при екзофітних опухолях с прорастанием в смежные органы и малоэффективные при инфильтративных опухолях недифференцированной структуры. Расширены резекции и гастрэктомии предусматривают распространение операции на дополнительные зоны регионарного метастазирования. Принято различать четыре степени радикализма лімфаденектомії при операциях по поводу рака желудка – R1, R2, RЗ, R4. При каждом виде операции возможен разный радикализм лімфаденектомії: при дистальной субтотальной резекции с удалением перигастральных, супрапілоричних и субпилорических лимфатических узлов (N1) радикализм R1, при удалении, кроме названных, еще узлов вдоль левой желудочной и общей печеночной артерий (N2) – радикализм R2, а удаление всех групп узлов (кроме мезентериальных и парааортальних – N3) – RЗ. При проксимальній субтотальной резекции удаления лимфатических паракардіальних и перигастральных узлов – R1, дополнительное удаление узлов вдоль ствола левой желудочной и общей печеночной артерий – R2, удаление всех групп лимфатических узлов – RЗ. При гастрэктомии удаления паракардіальних, перигастральных, супрапілоричних и субпилорических узлов – R1, удаление кроме этого лимфатических узлов вдоль левой желудочной и общей печеночной артерий – R2, удаление всех групп лимфатических узлов – R3. При распространенному раку желудка необходимы операции радикализма R3 с расширенными лімфаденектоміями, поскольку они уменьшают частоту лимфогенных рецидивов рака желудка. Следует учесть, что при распространенному раку желудка (Ш стадии) поражения лимфатических узлов типа N3 встречается в 50% случаев, потому резекции и гастрэктомии с удалением только лимфоузлов И и П этапов (N1, N2) в таких случаях нельзя считать радикальными. Радикализм при R4 – супрарозширена лімфаденектомія с удалением 15 и 16 групп лимфатических узлов. Паллиативные резекции и гастрэктомии предусматривают удаление желудка с оставлением метастазов рака, которые нельзя удалить. Такие операции продолжают жизнь больным и должны осуществляться при одиночных метастазах в печенку или заочеревинні лимфатические узлы. Они целесообразны при екзофітних опухолях дифференцированной структуры и почти неэффективны при недифференцированных опухолях. Симптоматические операции ликвидируют главные симптомы, предопределенные опухолью (блевоты, дисфагию, кровотечения и тому подобное). К таким операциям принадлежат гастроентероанастомози, гастростоми, єюностоми, перевязки сосудов во время кровотечения из опухоли.
Послеоперационный период характеризуется нарушением обмена веществ в результате голодания и интоксикации, предопределенных опухолевым процессом и операционной травмой. Эти расстройства метаболизма у больных можно значительно уменьшить адекватным парентеральным питаниям. С этой целью применяется 10% диализированный раствор гидролизата казеина, растворы аминокислот. Как энергетический продукт вводятся жировые эмульсии.
Парентеральное питание применяется на фоне введения регуляторов обмена веществ (комплекс витаминов группы В, С, инсулин, анаболічні стероиды). При анемии показаны переливания крови и ее компонентов, введения препаратов железа.
Невзирая на многочисленные длительные исследования, доныне не найдено такого протокола цитостатичного лечения, который позволил бы улучшить длительные результаты лечения (то есть выживание) после радикального оперативного вмешательства. Надежды возлагались на комбинации 5-фторурацилу из антрациклінами (доксорубіцин) и мітоміцином (FАМ). Но большие исследования в США и Западной Европе не установили эффективность этой комбинации в качестве адъювантной химиотерапии. Исследования в этой отрасли длятся.
Паллиативная химиотерапия при неоперабельных формах рака желудка проводится разными комбинациями, среди которых самые эффективные такие: ЕАР (етопозид + доксорубіцин + цисплатин), FАР/FР (5-фторурацил + цисплатин ± доксорубіцин), FАМТХ (5-фторурацил + доксорубіцин + метотрексат в высоких дозах). Внедрение этих комбинаций позволило достичь высшего непосредственного эффекта, чем это было раньше при монохіміотерашї или назначении упомянутого режима FАМ. Хоть, нужно отметить, это мало повлияло на длительность жизни больные.
В настоящее время активно исследуется эффективность неоад’ювантної химиотерапии, которая проводится комбинациями ЕАР, FАР, FАМТХ перед оперативным вмешательством. Это позволяет иногда “снизить” стадию заболевания, превратить местно неоперабельные процессы в операбельных.
Рак желудка относится к радиорезистентным опухолям. Лучевое лечение показано с целью стабилизации процесса и для снятия болевого синдрома при метастазах в кости.
Восстановительное лечение. Конечным этапом комбинированного лечения больных раком желудка является восстановительное лечение. В части больные после радикальных операций остаются расстройства, предопределенные основным заболеванием или большим объемом операции: дефицит массы тела, демпинг-синдром, эзофагит, гастрит культи, анемия, разнообразные психогенные реакции.
Снижение массы тела может быть незначительным (потеря начальной массы тела до 10%), умеренным (от 10 до 20%) и значительным (свыше 20%).
Демпинг-синдром бывает легким, средней тяжести и тяжелым. При легком демпинговом синдроме больные жалуются на незначительную слабость и потливость, особенно после принятия сладкой еды, которая иногда вынуждает больных ложиться в кровать. При демпинговом синдроме средней тяжести бывают приступы общей слабости после принятия сладкой и жирной еды, что сопровождаются тахикардией (100… 120 ударов на минуту), потливостью и вынуждают больных ложиться в кровать за 20…30 минут. Тяжелый демпинг-синдром характеризуется приступами резкой слабости после каждого принятия еды, сопровождается потливостью, нудотами, сердцебиением (тахикардия 120 ударов за минуту и больше). Больные вынуждены находиться в постели больше часа. Тяжелый демпинг-синдром случается редко и, как правило, предопределенный погрешностями оперативной техники.
Чаще у больных, особенно после гастрэктомии, наблюдается эзофагит, связанный с закидыванием желчи и кишечного содержания в пищевод. Больные при этом чувствуют изжогу, боль во время глотания еды, иногда дисфагию.
Гастрит культи сопровождается периодическими болями в эпигастральном участке, особенно после принятия еды, отрыжкой, снижением аппетита.
Анацидный и гіпоацидний состояние свойственно всем больным после субтотальной резекции и всем – после гастрэктомии.
Достаточно часто у больных наблюдается анемия, предопределенная, с одной стороны, опухолью желудка, а из другого – нарушением функции культи желудка после операции.
Колит наблюдается после гастрэктомии (гастрогенный колит) и связанный с нарушением пищеварения, а также с расстройством функции пищеварительных желез. Больные при этом жалуются на пронос, наличие слизи в калении.
Реабилитацию больных следует начинать с выбора рационального метода операции с применением функционально лучших, более физиологичных анастомозов. В течение последних лет для реабилитации больных, радикально леченых от рака желудка, применяется санаторно-курортное лечение.
Восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях предусматривает санаторный режим, индивидуализируемую диетотерапию, медикаментозную терапию, курортные факторы, лечебную физкультуру. Диета, которая стимулирует секрецию, содержит сокогінні вещества (N 2). Принятие еды регулярно – пять раз в сутки. Постепенно диетический ассортимент расширяется; назначается диета N 15. В зависимости от вида післярезекційних осложнений диета индивидуализирует. При анацидных состояниях еда должна содержать экстрактные вещества. При демпинговом синдроме необходимо высококалорийное питание мелкими порциями. еда должна быть полноценной, содержать клетчатку с исключением стимуляторов выделения желчи, ограничением жиров. При эзофагите исключаются стимуляторы выделения желчи, назначаются протертые кушанья (диета N1). Соответствующая диета применяется при энтероколите (N 4), сопутствующих заболеваниях печенки, поджелудочной железы (N 5а).
Из курортных факторов основным является лечение минеральными водами (моршинская Б-1 и Б-2, єсентуки N 15, боржом но др.). Минеральная вода стимулирует желудочную секрецию, положительно влияет на моторику желудка и кишок, функциональное состояние других органов системы пищеварения, нормализует обменные процессы. Минеральную воду, как и при гастритах с секреторной недостаточностью, следует пить теплой, по 100..150 мл трижды на день за 15..30 минут перед едой.
Уход при расстройствах пищеварительной системы
Гигиена полости рта имеет большое значение для поддержания качества жизни и профилактики различных осложнений. Поэтому необходимо обратить внимание на следующее: может ли больной самостоятельно чистить зубы, наличие зубных протезов и методы их обеззараживания, проявления инфекции полости рта (стоматит, язвы), опухолевые поражения полости рта, сухость слизистой, налет, неприятный запах изо рта, мокрота и т.д.
Для обеспечения правильного ухода за полостью рта, прежде всего, следует разъяснить больному и ухаживающему персоналу всю важность этого. Необходимо чистить зубы мягкой щеткой дважды в день и полоскать рот после каждого приема пищи. Целесообразно использовать лечебно-профилактические зубные пасты, содержащие антисептики. При развитии инфекции полости рта необходима консультация стоматолога и назначение противовоспалительных препаратов: амбазон (фарингосепт), биклотимол (гексаспрей, гексадрепс), гексализ, ингалипт, ротокан, себидин, полиминерол и т.д. В случае грибкового поражения слизистой показано назначение противогрибковых препаратов: кетоконазол (низорал), флуконазол (дифлюкан), миконазол, и т.д. Налет на языке удаляется с помощью щетки и раствора соды, помогает разжевывание кусочков ананаса. Противовоспалительный и заживляющий эффект оказывают при местном применении облепиховое масло, масло шиповника и варенье из лепестков розы. При сухости слизистой показано частое питье газированной воды, маленькие кусочки льда, вазелин и смягчающие кремы для губ.
Тошнота и рвота встречаются у 30 – 40% больных с запущенным опухолевым процессом. Прежде всего, необходимо установить причины появления этих симптомов:
· механическая непроходимость пищеварительного тракта (опухолевый, спаечный или рубцовый стеноз);
· динамическая непроходимость пищеварительного тракта (сопутствующая патология, нарушение иннервации, отёк головного мозга, осложнения медикаментозной терапии, гиперкальциемия, инфекция, токсемия);
· побочное действие противоопухолевой или симптоматической терапии (раздражение слизистой желудка и кишечника, воздействие на рвотный центр, постлучевой солярит, дисбактериоз, биохимический дисбаланс);
· страх и беспокойство.
В тех случаях, когда тошнота и рвота являются следствием механической непроходимости пищеварительного тракта, необходимо, прежде всего, установить, нет ли показаний к неотложному хирургическому лечению. Решение этого вопроса должно приниматься с обязательным участием хирурга, исходя из того, что промедление с хирургическим вмешательством, направленным на ликвидацию непроходимости, может привести к быстрому развитию фатальных осложнений. В то же время, необходимо реально оценивать шансы больного перенести операцию и возможность продления жизни при условии сохранения приемлемого ее качества. Согласие больного на операцию или отказ от нее должны быть осознанными, основанными на полной информации о его состоянии. В случае отказа пациента от хирургического лечения необходимо обеспечить ему всю возможную терапию.
При появлении тошноты и рвоты лечение целесообразно начинать с создания необходимых бытовых и социальных условий:
· необходимо устранить раздражающие запахи;
· организовать дробное питание небольшими порциями;
· избегать продуктов и блюд, провоцирующих тошноту и рвоту;
· рекомендовать промывание полости рта и питье содовой газированной воды;
· обеспечить постоянный санитарно – гигиенический уход и максимально возможный комфорт для пациента.
Из медикаментов в первую очередь назначают простые средства метоклопрамид (церукал) и дексаметазон. Церукал (метамол, реглан) – блокатор серотониновых и допаминовых рецепторов, оказывает регулирующее действие на функцию желудочно-кишечного тракта, устраняет тошноту и икоту. Препарат назначают по 5 – 10 мг 3 – 6 раз в сутки, в случае необходимости – парентерально (суточная доза – 60 мг) и назначают по 4 – 8 мг 2 – 3 раза в сутки.
Если такое лечение окажется неэффективным, необходимо назначение более сильных препаратов. В настоящее время существуют более эффективные противорвотные препараты. Навобан (трописетрон), высокоактивный селективный антагонист серотониновых рецепторов. Продолжительность действия препарата до 24 часов, разовая доза 2 – 5 мг один раз в день, первое введение препарата рекомендуется внутривенно, поддерживающая терапия – по одной капсуле (5 мг) утром, за час до еды. Побочные действия: головная боль, головокружение, чувство усталости, боли в животе, запоры или диарея. Зофран (ондансетрон), селективный антагонист серотониновых рецепторов, препарат назначают по 8 мг парентерально или внутрь с интервалом в 12 часов. Побочные действия: головные боли, запоры, иногда, при внутривенном введении – нарушения зрения. Осетрон (ондансетрон), эффективное противорвотное средство, антагонист серотониновых рецепторов, назначается по 8 мг дважды в сутки.
Схема антиэметического лечения состоит в следующем:
Легкая степень: тошнота, рвота отсутствует.
Ú Диета: кислые, острые, солёные блюда, чай с мятой и шиповником, ложка коньяка.
Средняя степень: стойкая тошнота с эпизодами рвоты.
Ú Диета.
Ú Церукал (дозировка в 2-3 рази больше обычной).
Ú Седативные препараты на ночь.
Ú В отдельных случаях – глюкокортикоиды.
Тяжёлая степень: стойкая многоразовая рвота.
Ú Препараты сетронового ряда – 5HT-блокаторы – навобан, китрил, зофран, омстрон, осетрон, эметрон.
Ú Глюкокортикоиды парентерально в высоких дозах.
Ú Седативные препараты вплоть до аминазина.
Ú Компенсация потерь солей: инфузии солевых растворов – Рингера, дисоль, ацесоль и т.п.
Анорексия
Отсутствие аппетита, различной степени выраженности, отмечается у 60-80 % онкобольных и оказывает существенное влияние на качество жизни пациентов. Причинами развития анорексии могут быть: отвращение к пище вследствие наличия распространённого опухолевого процесса (продукция эндогенных пептидов), нарушения функции пищеварительного тракта (запоры, атония желудка, стенозы полых органов и т.д.), нарушения глотания и жевания, боли, депрессивное состояние, сухость во рту, побочное действие медикаментов.
С целью лечения анорексии следует, прежде всего, правильно организовать питание больного:
· убедить его, что питание это важная составляющая процесса лечения;
· определить минимальное количество пищи, необходимое для жизнеобеспечения организма;
· сбалансировать качественный состав пищи(белки, жиры, углеводы, витамины, клетчатка, жидкость);
· с учетом пожеланий больного и медицинских показаний определить режим питания и перечень используемых блюд;
· исключить все негативные факторы, ухудшающие аппетит;
· обеспечить условия для спокойного приема пищи 3 – 6 раз в сутки.
Медикаментозные средства для улучшения аппетита:
· пиво или сухое вино (100 – 200г.) перед едой, реже водка или коньяк(15-
· церукал (10 мг – 3 раза в сутки), мотилиум (10 мг – 3 раза в сутки) – при тошноте и нарушениях моторики желудка;
· дексаметазон 4 мг утром;
· препараты прогестерона (мегестрола ацетат 160 мг 3 раза в день);
· поливитамины.
Рефлюкс-эзофагит
может развиваться как следствие хирургических вмешательств на желудке (гастрэктомия), в результате нарушений функции кардиального жома или эвакуаторной функции желудка.
Наиболее частые симптомы рефлюкс-эзофагита: изжога, горечь и кислота во рту, регургитация пищи и желудочного содержимого, дисфагия, боли в эпигастрии или за грудиной.
Лечение рефлюкс-эзофагита:
· обеспечение положения пациента в постели с приподнятым головным концом;
· исключение продуктов, снижающих тонус кардиального жома и увеличивающих желудочную секрецию (жирная пища, шоколад, кофе, лук, чеснок, алкоголь, маринады, соленья, частые приемы пищи небольшими порциями, питьё сладкого теплого некрепкого чая, фруктовых отваров);
· исключение медикаментов снижающих тонус кардиального жома (антихолинергетики, бензодиазепины, блокаторы кальциевых каналов, теофиллин, прогестерон, нестероидные противовоспалительные препараты);
· назначение антацидных препаратов (вентер) и обволакивающих средств (альмагель), масло облепихи после еды и перед сном;
· назначение антагонистов н2 рецепторов (ранитидин 150 мг дважды в день, фамотидин 40 мг на ночь) и блокаторов протонной помпы (омепразол 20 мг 1-2 раза в день).
Запоры
одно из наиболее частых и серьёзных осложнений у тяжелых, обездвиженных больных. Задержка кала вызывает целый ряд нежелательных явлений и, в конечном итоге, может привести к развитию серьезных осложнений. Практика показывает, что запор гораздо легче предупредить, чем лечить.
Приступая к лечению больного, страдающего запорами, прежде всего, необходимо установить, что является нормой для данного пациента. Известно, что у 75-80 % здоровых людей дефекация происходит 5-7 раз в неделю, а у 2-3 % – менее 3 раз. Подробное изучение анамнеза позволяет выяснить, какие лекарственные препараты принимает больной, и нет ли у него сопутствующей патологии, которая может способствовать развитию запоров: врожденные анатомические особенности толстой кишки, спаечный процесс, нарушения иннервации, геморрой и трещина заднего прохода и т.д.
Осмотр и пальпация живота позволяют выявить метеоризм, болезненность по ходу толстой кишки, наличие плотных каловых масс в ободочной кишке. При пальцевом ректальном исследовании в прямой кишке можно обнаружить плотный кал, однако, в ряде случаев, даже при наличии упорного запора прямая кишка может периодически опорожняться. Клинические проявления запора разнообразны (боли и вздутие живота, ухудшение аппетита, тошнота и рвота, ухудшение аппетита, слабость, головные боли и т.д.), но он может развиваться и без особых проявлений. В ряде случаев запор сопровождается диареей, это объясняется тем, что поверхностные слои плотных каловых масс под действием микрофлоры разжижаются и жидкая часть кала извергается, в то время как плотные фекалии продолжают заполнять толстую кишку.
В каждом конкретном случае борьба с запорами носит индивидуальный характер. При наличии органических препятствий, затрудняющих пассаж каловых масс, прежде всего, следует рассмотреть вопрос о необходимости хирургического вмешательства (колостомия, межкишечный анастомоз и т.д.). Зачастую одной из причин запора является неопухолевая патология прямой кишки (трещина, геморрой, парапроктит и т.д.) – в подобных случаях необходимо квалифицированное патогенетическое лечение, направленное на обезболивание и облегчение акта дефекации.
При нормальной перистальтике большое значение имеют урегулирование водного режима (увеличение количества потребляемой жидкости) и диета с повышенным содержанием клетчатки (овощи, фрукты, крупы). Показано назначение слабительных, подбор которых осуществляется индивидуально. В неосложнённых случаях назначают солевые и растительные слабительные, препараты увеличивающие объем каловых масс. Для поддержания нормальной функции кишечника слабительные принимают постоянно и регулярно. При необходимости применяют более сильные препараты.
Для ликвидации запора вначале принимают меры к опорожнению прямой кишки, в случае необходимости приходится прибегать к механическому (мануальному) удалению плотных каловых масс из ампулы прямой кишки. Для этого накануне на ночь больному ставят масляную клизму (100-150 мл) и дают слабительное. Утром выполняется премедикация морфином, затем, в положении пациента на левом боку в прямую кишку вводятся 10 мл 1 % р-ра лидокаина и через 8-12 минут аккуратно пальцами растягивается анальный сфинктер, после этого каловые массы осторожно разминают пальцами и постепенно извлекают.
После опорожнения прямой кишки применяют слабительные свечи и, затем, переходят к приёму слабительных внутрь.
Основные слабительные средства, применяемые в онкологии
Препараты, стимулирующие перистальтику кишечника.
Бисакодил (бисадил, лаксбене, дульколакс, пирилакс и т.д.): таблетки, драже, свечи. Принимают однократно 5-15 мг на ночь или утром до еды. При приеме внутрь эффект наступает в течение нескольких часов, в виде свечей – в течение 20 – 40 минут. Побочное действие: возможны коликообразные боли в животе, диарея.
Лаксомаг (магния гидроокись) 0,8-
Лаксофин (магния гидроокись + парафин жидкий) по 1-2 столовые ложки на пол стакана молока или воды, перед завтраком или на ночь.
Гутталакс, лаксигал, пиколакс (пикосульфат натрия), начальная доза – 10-12 капель перед сном.
Магния сульфат (соль Биттера) 10-
Натрия сульфат (глауберова соль) 10-
Эффект после приема солевых слабительных наступает через 0,5-5 часов, поэтому их лучше назначать утром.
Сеннозиды: калифаг, регулакс, пурсенид, тисасен, экстракт сенны и т.д. – слабительные средства растительного происхождения, получаемые из кассии узколистной. Назначают по 1-2 таблетки после еды вечером, при необходимости дозу можно увеличить в 2-3 раза. Эффект наступает через 8-10 часов.
Препараты, способствующие размягчению каловых масс, обладают мягким слабительным действием: касторовое масло, вазелиновое масло, парафин жидкий – принимают по 20-40 мл, эффект развивается через 5-6 часов, возможен приём в течение нескольких дней.
Осмотические слабительные. Лактулоза (дюфалак, лизалак, порталак) по 15-45 мл один раз в сутки, во время еды, в течение трех дней – затем поддерживающие дозы 10-25 мл ежедневно.
Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого: мукофальк, файберлакс – порошок из семян подорожника для приема внутрь по 0,5-1 ст. ложке, смешивая с водой.
Препараты комплексного действия: мусинум – растительное слабительное, назначается по 1-2 табл. перед сном; депурафлукс – растительный чай, назначают по 1 чашке натощак, утром или перед сном. Действие препаратов наступает через 8-10 часов.
Микроклизмы: норгалакс, энимакс. Эффект развивается через 5-20 мин. после введения препаратов в прямую кишку.
Профилактика запоров должна быть активной и постоянной, критерием её эффективности является регулярное опорожнение кишечника и удовлетворительное состояние больного. Большое значение имеет создание необходимых условий для нормального акта дефекации, обеспечение уединения и спокойной обстановки.
Диарея
Диарея различной степени у онкологических больных может быть следствием различных причин: функциональные нарушения пищеварительного тракта вследствие хирургических вмешательств (гастро- и энтеростома, гастроэнтероанастомоз, межкишечные анастомозы, дисфункция поджелудочной железы), осложнения противоопухолевой и сопутствующей медикаментозной терапии (дисбактериоз, постлучевой гастроэнтерит, кишечная непроходимость), непереносимость некоторых пищевых продуктов, осложнения опухолевого процесса (карциноидный синдром, стеаторея, обтурационная желтуха) и сопутствующие заболевания (спид, сахарный диабет), неврологические осложнения и т.д.
При обследовании больного необходимо выяснить, когда появилась диарея, какова нормальная частота стула у больного, что предшествовало началу осложнений, характер питания и переносимость продуктов, сопутствующая медикаментозная терапия.
Вначале следует установить, нет ли у больного каких-либо заболеваний или осложнений, требующих оказания экстренной медицинской помощи (кишечная непроходимость, инфекционные заболевания, глубокие электролитные нарушения и т.п.). Затем необходимо ответить на вопрос, не связана ли диарея с особенностями питания пациента и пищевыми продуктами. После этого проводится анализ сопутствующей медикаментозной терапии и выявляется возможная связь осложнений с лекарственными препаратами или методами лечения (лучевой энтерит).
Комплексное лечение диареи начинают с разработки соответствующей диеты (слизистые супы, вареный рис, отварное мясо и рыба, кисели, отруби и т.д.), исключающей острые, экстрактивные, жареные и раздражающие блюда. Противодиарейные препараты включают вяжущие и противовоспалительные средства, ферментные препараты и препараты, снижающие тонус и моторику кишечника, адсорбенты: креон, мезим, панкреатин, панзинорм, аттапульгит (каопектат, неоинтестопан), десмол, имодиум, лоперамид, энтеробене, энтерол, активированный уголь, поливидон, энтеродез, этакридин, капек и т.д. При нарушениях водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия показано назначение регидрона (цитраглюкосолин). При дисбактериозе назначают препараты, способствующие восстановлению кишечной флоры: бактисубтил, бифидумбактерин, колибактерин, бификол, лактобактерин, линекс и т.д. В тех случаях, когда причиной диареи являются осложнения лучевой терапии возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. При подозрении на инфекционный характер диареи необходимо исследование микрофлоры кишечника, консультация врача-инфекциониста и, при наличии показаний – назначение антибиотиков.
Схема лечения диареи:
Легкая степень
(1-2 акта дефекации за сутки, кал без слизи, крови и сшелушившегося эпителия)
Ú Достаточно коррекции диеты.
Средняя степень
(3-4 акта дефекации за сутки, в кале слизи, крови и сшелушившегося эпителия нет)
Ú Коррекция диеты.
Ú Назначение препаратов, стабилизирующих моторику кишки (имодиум).
Ú При необходимости – компенсация потери солей и жидкости.
Тяжёлая степень
(5 и > актов дефекации за сутки, в кале – слизь, кровь или сшелушившийся эпителий)
Ú Обязательная госпитализация.
Ú Компенсация потери солей и жидкости.
Ú Копрограмма и посев для исключения дисбактериоза или микоза.
Ú Контроль состояния поджелудочной железы (возможен панкреатит).
Ú Гемостатическая терапия (при появлении крови в кале).
В тяжёлых случаях – парентеральное питание.
Большое значение придается организации правильного ухода за больным, страдающим диареей. Желательно поместить пациента в отдельную проветриваемую палату с туалетом и необходимыми условиями для обеспечения личной гигиены. Для малоподвижных больных можно рекомендовать использование памперсов.
Уход за пациентами со стомами
Разнообразные стомы (искусственное выведение просвета полого органа на кожу) часто встречаются у онкологических больных, среди них различают:
· питательные стомы (для обеспечения питания) – гастростома, энтеростома;
· выделительные стомы – колостома, энтеростома, цистостома, нефростома;
· дыхательные – трахеостома;
· искусственные наружные свищи: жёлчные, панкреатические, плевральные.
Любая стома значительно влияет на образ жизни больного, существенно ухудшая ее качество, поэтому организация правильного ухода за больным дает возможность обеспечить более высокий уровень его бытовой и социальной адаптации.
Правила ухода за стомами будут рассматриваться при изучении соответствующих тем специальной онкологии.
Лимфоедема
Лимфодема – нарушение оттока лимфы, чаще развивается на конечностях, сопровождается увеличением объема конечностей, выраженным отёком кожи, лимфореей, целюлитом, ощущением распирания и болью. Это осложнение чаще развивается после хирургических вмешательств на подмышечных и паховых областях, после лучевой терапии или на фоне рецидива заболевания. Способствуют развитию лимфодемы недостаточная подвижность, венозный стаз. Развитие лимфодемы значительно ухудшает качество жизни пациентов, в то же время, редко приводя к опасным для жизни осложнениям.
Лечение лимфодемы является сложной задачей и полное излечение, как правило, невозможно. Очень важна профилактика инфекции и уход за кожей, так как лимфостаз благоприятствует развитию воспалительных осложнений, которые, в свою очередь, усугубляют нарушения лимфооттока, создавая порочный круг.
Правильный уход за кожей значительно уменьшает риск развития инфекции: ежедневное применение смягчающих кремов и эмульсий с асептическими и противовоспалительными добавками; отказ от использования мыла (пересушивание кожи) и ланолина (дерматита). Необходима защита кожи от травмирования: работа в перчатках, немедленная обработка антисептиками порезов и ран, защита от солнечных ожогов, пользование наперстком, аккуратное бритье и подстригание ногтей. При появлении признаков воспаления необходимо квалифицированное назначение антибиотиков и противовоспалительных препаратов с учетом чувствительности микрофлоры. При выраженной лимфорее показано эластичное бинтование на 12 – 24 часа в течение нескольких суток с периодической сменой бинтов при их увлажнении.
При появлении отека рекомендуются следующие мероприятия:
· лечебная физкультура;
· повторные курсы лимфодренирующего массажа (ручного или с помощью специальных аппаратов для пневмокомпрессии) с эластическим бандажированием;
· постоянное ношение компрессионного белья (специальные компрессионные рукава 2 – 3 степени компрессии производства Sigvaris, Medi Bayreuth) – наибольшее давление должно создаваться в дистальных отделах (запястье, предплечье), минимальное в проксимальных (плече, надплечье);
· назначение медикаментозных препаратов диосмина и гесперидина по 2 табл. в сутки в течение месяца.
Определённый эффект при лечении лимфодемы дают немедикаментозные методы: специальные упражнения и положение конечности. Движение улучшает дренаж лимфы, предотвращает развитие фиброза, повышает активность пациентов, способствует сохранению подвижности конечностей. Поэтому пациентам следует рекомендовать постоянные регулярные активные или пассивные движения пораженной конечности 3 – 4 раза в день. Возвышенное положение конечности менее эффективно, однако также способствует уменьшению отёка. Для достижения максимального эффекта ноги следует поднимать выше уровня сердца, а руки – до уровня глаз, в положении сидя (при более высоком подъеме отток лимфы, наоборот, затрудняется). Необходимо ограничивать использование иммобилизирующих и поддерживающих повязок, так как это приводит к развитию отека и малоподвижности. В то же время хороший эффект может дать эластичное бинтование с целью обеспечения внешнего давления, что ограничивает скопление жидкости и позволяет усилить ток лимфы за счет мышечных сокращений. Для внешнего давления применяют специальные чулки, повязки и обычное эластичное бинтование. Бинтование конечности следует начинать с пальцев, равномерно распределяя давление по всей длине конечности.
Доступным и достаточно эффективным методом лечения лимфодемы является массаж (в том числе самомассаж), с целью направления потока лимфы из поверхностных в глубокие лимфатические сосуды.
Специальные упражнения и определенное положение тела играют большую роль в лечении лимфодемы. Интенсивные упражнения не показаны, так как они могут усилить лимфостаз, замедленные спокойные движения должны быть направлены на улучшение оттока лимфы без увеличения притока крови. Упражнения необходимо выполнять 2 – 3 раза в день. Универсальными упражнениями являются ходьба и повседневный ручной труд.
Правильное положение пораженной верхней конечности в положении сидя – на мягкой подставке на уровне эпигастрия. Для нижней конечности более выгодным является горизонтальное положение под углом 90 градусов к туловищу.
Медикаментозное лечение лимфодемы носит вспомогательный характер, назначают диуретики короткими курсами, а в случае присоединения воспалительной реакции возможно назначение кортикостероидов (дексаметазон).
При лечении отёков обусловленных сочетанной лимфовенозной недостаточностью медикаментозное лечение включает дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), антикоагулянты (надропарин кальция, эноксапарин натрия, варфарин), ангиапротекторы (троксерутин, рутозид, пентоксифиллин).
Профилактика и лечение пролежней
Пролежни – это некротические язвы кожи и мягких тканей, развивающиеся в результате ишемии, которая является следствием внешнего давления и трения. Сдавление мягких тканей, главным образом в местах костных выступов, приводит к развитию ишемии и некротических изменений уже через 1 – 2 часа. Особенно быстро развиваются эти изменения у обездвиженных больных на фоне глубоких нарушений кровоснабжения и трофики тканей. Факторами риска являются: старческий возраст, истощение, общая слабость, гипоальбуминемия, авитаминоз, дегидратация, анемия, гипотония, неврологические нарушения, бессознательное и коматозное состояние, мацерация кожи и т.д. Основные причины развития пролежней: внешнее давление, травмирование кожи, трение поверхностей, складки постельного белья, инфекция, загрязнение кожи. Наиболее часто образуются пролежни на следующих местах: крестец, большой вертел бедренной кости, грудной отдел позвоночника, седалищный бугор, пятки, лопатка, наружная лодыжка, затылок, ухо. В развитии пролежней выделяют четыре стадии:
· при 1 (начальной) стадии отмечается гиперемия и отек кожи, уплотнение тканей, появление пузырей или кровоизлияния, но без видимого повреждения эпидермиса.
· 2 стадия характеризуется повреждением эпидермиса и образованием поверхностной язвы.
· при 3 стадии некроз распространяется на всю толщу кожи, с образованием глубокой язвы, выполненной некротическими массами.
· 4 стадия означает распространение некроза на глубжележащие ткани и кость.
Профилактика образования пролежней имеет огромное значение, так как их последующее лечение представляет крайне сложную задачу. В то же время, следует осознавать, что у тяжелых, обездвиженных больных в терминальной стадии заболевания, вероятность развития пролежней очень велика, вне зависимости от применяемых методов профилактики. Практически наиболее рациональным является определение степени риска образования пролежней, с учетом всех внешних и внутренних факторов увеличивающих его вероятность.
Прежде всего, необходимо обеспечить соблюдение личной гигиены пациентов и уход за кожей: регулярное мытье тела теплой водой 1 – 2 раза в сутки; тщательное подмывание после дефекации; обработка кожи смягчающими, защитными и антисептическими кремами и мазями.
Важная роль в профилактике пролежней отводится мерам по предотвращению внешнего давления на мягкие ткани. Разработаны специальные воздушные и водяные матрасы, которые в практике лечебных учреждений Украины применяются пока редко. Мягкие (лучше пуховые) матрасы также помогают решить эту проблему. В местах костных выступов можно применять специальные мягкие подушечки, способствующие уменьшению давления.
Кроме того, необходимо регулярно (через каждые 1-1,5 часа) менять положение тела больного, для того, чтобы снимать внешнее давление с наиболее уязвимых участков тела. Как правило, больных поочередно поворачивают через каждые 1 – 1,5 часа с боку на бок и на спину. После этого делают легкий массаж и обрабатывают кожу. Перемещения пациента должны быть аккуратными, чтобы при этом не травмировалась кожа.
Определенное значение в борьбе с пролежнями имеет питание больных: разнообразная богатая витаминами пища, содержащая необходимые микроэлементы. Оптимальное количество жидкости, лучше в виде натуральных соков и минеральных вод, с обязательным учетом диуреза и биохимических показателей крови.
Лечение пролежней проводится с учетом стадии развития патологического процесса. Основные принципы лечения пролежней:
· устранение внешнего давления и предотвращение дальнейшего распространения некроза;
· защита окружающей кожи и раны от инфекции;
· общее и местное применение препаратов, улучшающих кровоснабжение и трофику тканей;
· удаление некротических тканей (хирургическая некрэктомия, аутолитическая или энзиматическая санация);
· поддержание в ране влажной среды и нормальной температуры; стимуляция репаративных процессов;
· обезболивание.
В 1 и 2 стадиях лечение направлено на защиту кожи от инфекции и улучшение трофики тканей с целью предотвращения развития некротических процессов или их минимизации.
В 3 и 4 стадиях основное внимание уделяется очищению раны от некротических тканей, профилактике инфекции, поддержанию влажной среды в ране, стимуляции репаративных процессов.
Для лечения пролежней применяются различные наружные средства:
· мази на основе антибиотиков (бацитрацин, гарамицин, климицин, далацин – цимекс, линкомициновая мазь, синтомициновая эмульсия, банеоцин, драполен, дермазин);
· мази с противовоспалительным и улучшающим регенерацию действием (линимент Вишневского, винилин, левомеколь, левосин, диоксизоль, трофодермин, вулнузан, метилурацил, пропоцеум, пантеноль);
· мази с протеолитическим (ируксол, фибролан, профезим, випросал) и анальгезирующим действием (фастин, меновазин, альгезал).
Повязки, применяемые для лечения пролежней должны отвечать следующим требованиям: защищать рану от загрязнения и инфекции; способствовать поддержанию влажности и нормальной температуры в ране; адсорбировать избыток экссудата; обеспечивать максимально возможную активность больного. Повязка может выполнять и специальные функции, в зависимости от необходимости: при кровотечении используются повязки с раствором адреналина или гемостатической губкой; дезодорирующий эффект оказывают повязки с сорбентами, активированным углем (в виде верхнего сухого слоя), гелем метронидазола; обезболивающего эффекта можно добиться применяя для повязки 0,1 % смесь морфина с гелем или мазью и т.д. Для предотвращения приклеивания повязки к ране применяют мази (левомиколь, левосин, диоксизоль и т.д.), гидрогели, гидрополимеры.
Особое внимание следует уделять личной гигиене пациентов и соблюдению правил асептики. Несмотря на тяжесть состояния пациента необходимо организовать регулярное обмывание тела теплой водой 1 – 2 раза в день и тщательное подмывание после каждой дефекации и мочеиспускания, с последующей обработкой кожи кремами и мазями. Учитывая то, что больные особенно подвержены инфекции, необходимо строгое соблюдение правил асептики при всех процедурах и защита больных от нежелательного контакта с носителями инфекции со стороны ухаживающих, родственников или посетителей.
