Государственная политика в здравоохранении.
Характеристика систем здравоохранения в Украине и мире. Организация лечебно-профилактической помощи разным контингентам населения: принципы, виды, этапность, специализация, ведущие учреждения. Стандарты и качество медицинской помощи.
Особое место в системе охраны здоровья граждан занимает оказание первичной медико-санитарной помощи, являющейся наиболее распространенным и одним из основных видов медицинского обслуживания населения.
Первичная медико-санитарная помощь, как один из видов медицинского обслуживания, является непосредственным источником правоотношений, которые регулируются соответствующими нормативно-правовыми актами.
Принятие множества федеральных законов, главным образом законов, разграничивающих и устанавливающих полномочия органов государственной власти и местного самоуправления, привело к необходимости переосмысления структуры медицинских организаций, их принадлежности к определенному уровню власти, источников и механизмов финансирования и, как следствие, к изменению порядка их функционирования, в том числе и в сфере оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам. Это привело к необходимости изменений правового регулирования в сфере оказания первичной медико-санитарной помощи для обеспечения корректного функционирования данной компонента системы здравоохранения. Таким образом, совершенствование законов, регулирующих оказание первичной медико-санитарной помощи гражданам, стало одной из задач современного медицинского права.
Охрана здоровья граждан – это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
Согласно Основам законодательства об охране здоровья граждан, ПМСП является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Однако вопрос о месте ПМСП в структуре медицинской помощи является долгое время оставался нерешенным. Согласно определению, данному на Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи (Алма-Ата, 1978), ПМСП является первым уровнем контакта населения с национальной системой здравоохранения; она максимально приближена к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны их здоровья (функциональный подход). Согласно другой концепции, ПМСП является видом медицинской помощи, четко привязанным к амбулаторно-поликлиническому учреждению (структурный подход).
Современное законодательство не ограничивает механизм реализации нормы по организации оказания ПМСП типом учреждения. Таким образом, законодатель решил многолетний спор специалистов о том, каким видом медицинской помощи является первичная медико-санитарная помощь. Медицинской помощью, четко привязанной к амбулаторно-поликлиническому учреждению или медицинской помощью, предоставляемой амбулаторно-поликлиническими и больничными учреждениями в зоне первого контакта пациента с системой здравоохранения.
Из толкования этого понятия Алма-Атинской конференцией следует, что медико-санитарная помощь, как технология медицинской помощи, предоставляется больному при его первичном обращении в медицинскую организацию. При этом отсутствуют жесткие указания на организационную форму (поликлиника, больница и др.) и форму собственности (государственная, муниципальная, частная) этой организации.
Таким образом, медико-санитарная помощь является основной формой организации медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом, стационарно-поликлиническом и больничном учреждении муниципального района и городского округа, и оказывается преимущественно по месту жительства.
ПМСП в системе медицинского права
Совокупность нормативных актов, определяющих организационные, структурные, общеправовые отношения при оказании лечебно-профилактической помощи людям, проведении санитарно–противоэпидемиологических мероприятий и иных действий, связанных с деятельностью по охране здоровья, образует самостоятельную отрасль права – медицинское право.
Предметом медицинского права являются правоотношения при осуществлении лечебно-профилактической, санитарно-гигиенической деятельности и нормативно-правовые акты, определяющие правовой статус участников этих отношений. ПМСП, как один из видов медицинского обслуживания, является непосредственным источником правоотношений, которые регулируются соответствующими нормативно-правовыми актами.
Выделяют три субъекта медицинского права: медицинскую организацию (учреждение), медицинского работника и пациента. При этом медицинская организация, обеспечивая процесс оказания медицинской помощи, предоставляет для этой цели помещение, оборудование, аппаратуру, инструментарий, расходные материалы, медикаменты- все то, без чего невозможно оказание квалифицированной медицинской помощи и что поэтому является неотъемлемой частью существа этой услуги. Таким образом, медицинская организация является субъектом предоставления медицинской помощи. Субъектом оказания помощи является медицинский работник высшего или среднего звена, обладающий профессиональными знаниями. Вместе с тем, нужно отметить, что функции медицинской организации и собственно врача может совмещать одно лицо, например, частнопрактикующий врач. Пациент же является субъектом получения медицинской помощи.
Таким образом, правоотношения при ПМСП представляют собой возникающие на основе правовых норм связи трех субъектов медицинского права, которые характеризуются наличием у них определённых юридических прав и обязанностей в сфере медицинской деятельности.
Одним из базовых понятий в области права является понятие принципов правового регулирования. Принципы медицинского права – это руководящие идеи, определяющие сущность и направление развития всего комплекса правовых норм в сфере медицинского обслуживания как единого целого. Правовые принципы либо непосредственно закрепляются в правовых нормах, либо прямо следуют из их содержания. Принципы организации ПМСП являются внутриотраслевыми принципами медицинского права.
Основополагающие принципы организации ПМСП как основного вида медицинского обслуживания населения изложены в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан, это:
1) Доступность.
2) Бесплатность.
3) Обслуживание по месту жительства.
4) Обязательность обеспечения комплекса медицинских мероприятий:
a) лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и др. неотложных состояний;
b) медицинская профилактика важнейших заболеваний;
c) санитарно-гигиеническое образование;
d) проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам.
Осуществление ПМСП с соблюдением этих принципов реализуется благодаря существованию правовых методов регулирования в системе медицинского права. Регулирование общественных отношений, входящих в предмет медицинского права, осуществляется с помощью приемов и способов, существующих и в других отраслях права: административно-правового и гражданско-правового методов.
Учитывая, что административно-правовому методу присущи отношения власти – подчинения за счет наличия в качестве стороны правоотношений уполномоченного органа государства, а гражданско-правовому методу свойственно равенство сторон правоотношений, необходимо заметить комплексное использование в медицинском праве весьма различающихся методов правового регулирования. В качестве использования административно-правового метода в правовом регулировании общественных отношений в сфере здравоохранения и оказания ПМСП в частности, можно привести пример организации и управления в системе государственного и муниципального здравоохранения, когда руководители вышестоящих органов управления здравоохранением взаимодействуют с подвластными им представителями лечебно-профилактических учреждений. В то же время правовые отношения между пациентом и врачом при оказании медицинской помощи в системе частной медицины регулируются гражданско-правовым методом, проявлением чего служит равенство субъектов правоотношений и возможность самостоятельного определения своего поведения.
Таким образом, регулирование правоотношений в сфере оказания ПМСП осуществляется при помощи комплексного использования двух различных методов медицинского права.
Источники медицинского права — это способ внешнего закрепления правовых норм, регулирующих общественные отношения в сфере медицинской деятельности (и в сфере оказания ПМСП в частности). Различают следующие основные формы (источники) права: правовой обычай – санкционированное государством правило поведения, которое сложилось в обществе в результате его многократного и длительного применения; юридический прецедент (судебная практика) – судебное или административное решение по конкретному юридическому делу, которому государство придает общеобязательное значение; нормативно-правовой акт – это акт правотворчества, в котором содержатся нормы права. Среди современных источников права нормативно-правовой акт занимает ведущее место. Он объединяет в себе общеобязательные правила поведения, которые создаются и охраняются государством. К нормативно-правовым актам относятся конституции, другие законы, нормативные решения органов исполнительной власти.
Следует выделить четыре критерия для классификации источников медицинского права:
1. Юридическая сила;
2. Предмет регулирования;
3. Характер правового регулирования;
4. Сфера действия.
В соответствии с первым критерием (юридическая сила), нормативно-правовые акты делятся на законы и подзаконные акты. Закон – нормативно-правовой акт, принимаемый высшим представительным органом государства в особом законодательном порядке, обладающий высшей юридической силой и регулирующий наиболее важные общественные отношения с точки зрения интересов и потребностей населения страны. Подзаконные акты (общие, местные, ведомственные, внутриорганизационные) – правотворческие акты компетентных органов, которые основаны на законе и не противоречат ему.
Невозможно говорить о едином подходе к ПМСП, т.к. это касается примерно 180 стран с неисчислимых множеством культур и общин. Тем не менее есть общие принципы, на которых базируется принятая 34 сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (1980 и 1981 гг.) глобальная стратегия по достижению здоровья для всех к
Каковы эти принципы? Они следующие:
Здоровье является одним из основных прав человека и всемирной социальной задачей;
Здоровье представляет собой неотъемлемую часть развития обществ;
Существует огромное неравенство в состоянии здоровья людей, что составляет предмет общей заботы для всех стран. И этот разрыв должен быть сокращен;
Люди имееют право и обязаны на индивидуальной и коллективной основах участвовать в планировании и осуществлении медико-социального обслуживания;
Правительства несут ответственность за здоровье своих народов;
Следует лучше использовать мировые ресурсы в целях укрепления здоровья.
Исходя из этого, были определены следующие ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (5 ведущих направлений деятельности в рамках стратегии В03):
1.Справедливость и равенство в распределении и доступности служб здравоохранения.
2.Активное участие населения в развитии здравоохранения.
3.Укреплениездоровья и профилактика болезней
4.Использованиенаучно-обоснованных технологий, но при этом социально приемлемых и экономически осуществимых.
5.Учет взаимного прямого и непрямого влияния всех областей человеческой деятельности па здоровье и здравоохранение.
Критерии (деятельности) стратегии ВОЗ “Здоровье для всех”
1.Доля ВНП, расходуемого на нужды здравоохранения.
2.Доступность ПМСП.
3.Охват населения безопасных водоснабжением.
4.Доля лиц, подвергнутых иммунизации против 6 наиболее распространенны среди населения развивающихся стран инфекционных заболевании (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит, туберкулез).
5.Степень обслуживания квалифицированным персоналом во время беременности и родов.
6.Состояние питания детей (в частности % детей родившихся с низкой массой тела – менее
7.Уровни младенческой смертности, и средней продолжительности жизни.
8.Уровень грамотности населения.
ПМСП
Определение (Алма-Атинская декларация, статья У1). ПМСП составляют важную часть медико-социального обеспечения и базируется на практически научно обоснованных и социально приемлемых методах, которые должны быть повсеместно доступны как отдельным лицам, так и семьям в общине при все стороннем участии в этой работе их самих, при таких затратах, которые община и страна в целом могут позволить на каждом этапе своего развития в духе самостоятельности и самоопределения.
ПМСП является первым уровнем контакта отдельных лиц, семьи и общин с национальной системой здравоохранения, она максимально приближает медико-социальную помощь к месту жительства и работы и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа.
Принципы ПМСП.
1.Просвещение по наиболее важным проблемам здравоохранения и методам их предупреждения и решения.
2.Содействие обеспечению рациональным питанием, доброкачественным водоснабжением и проведению основных санитарных мер.
3.Охрана здоровья матери и ребенка, в т.ч. планирование семьи.
4.Иммунизация противосновных инфекционных заболеваний.
5.Профилактика эндемичных для данного района болезней и борьба с ними.
6.Соответствующее лечение распространенных заболевании и травм.
7.Обеспечение основными лекарственными средствами.
(Алма-Атинская декларация, статья У11)
КАДРЫ РАБОТАЮЩИЕ В СИСТЕМЕ ПМСП.
1. В Финляндии, где успешно на практике действует сеть ПМСП, работником первой линии системы здравоохранения стала медицинская сестра, прошедшая специальный курс подготовки в области профилактической медицины и совершенствования социальных аспектов охраны здоровья.
2. Основная часть амбулаторной помощи во всех развитых странах предоставляется в приемных врачей общей практики и семейных врачей. Это традиционный тип частной практики, но действующий в условиях общественной системы здравоохранения. Приемная врача, оборудование, инструменты – это его собственное. Соединяясь со знаниями навыками, профессиональным мастерством врача, материальные средства являются основой его дела, источником дохода. Творческие мотивы, профессиональные обязательства дополняются экономическими стимулами, соображениями рационального хозяйствования. Действуя на договорной основе, врач не является наемным служащим, он сохраняет определенную автономию – может оговариваться круг предоставляемых услуг, работать по совмещению в больнице, набирать помощников и оплачивать их труд из получаемого дохода. Семейные врачи работают по контракту.
“ЗДОРОВЬЕ ДЛЯ ВСЕХ” – взгляд с половины пути (
Движение ЗДВ набирает силу во всех странах и понятие ПМСП повсеместно входит в обиход. За 10 лет достижения в этой области значительно превзошли все ожидания. В большинстве стран регулярно осуществляется мониторинг и оценка влияния проведенных мероприятий на структуру и благосостояние общества.
Алма-Атинская конференция стала в
УСЛОВИЯ ПОЛНОЦЕННОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ПМСП. ТИПЫ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ПМСП.
В перспективе необходимо исходить из того, что лечебно-профилактическая и медико-социальная помощь должна быть максимально приближена к населению. Территориальная доступность ПМСП обеспечивается рациональным размещением мед. учреждений с учетом сложившихся и перспективных систем расселения населения и принципа поэтапной организации ПМСП.
Типы учреждений, оказывающие ПМСП (в перспективе):
I. Внебольничную помощь:
1.ФАП, сельские врачебные амбулатории; городские врачебные амбулатории;
2.территориальные поликлиники (в городах);
3.станции и подстанции скорой медицинской помощи;
4.другие типы учреждений: медико-социальные центры для обслуживания лиц пожилого и старческого возраста, поликлинические реабилитационные центры (одно- и многопрофильные), медико-генетические консультации, консультации “Брак и семья”, центры психического здоровья и др.
II. Внутрибольничную помощь
Система больничной ПМСП, в т.ч. социальной, должна включать:
Участковые, районные, городские общепрофильные больницы;
Стационарные реабилитационные центры;
Больницы для хронических больных;
Дома сестринского ухода;
Пансионаты.
Участковый принцип сохраняется, однако, это не исключает свободный выбор врача. Пациенту предоставляется право выбора врача и учреждения.
Оказание ПМСП должно быть возложено на специально подготовленных: врачей общей практики; медицинских сестер общей практики; патронажных медицинских сестер; социальных работников.
ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ обязан:
1.обеспечить своевременную квалифицированную медицинскую помощь больным, в т.ч. не терапевтического профиля;
2.организацию и проведение диспансеризации населения участка;
3.экстренную и неотложную помощь больным и пострадавшим, в случае их непосредственного обращения к нему (при острых состояниях, отравлениях и травмах);
4.раннее выявление, диагностику и лечение инфекционных заболеваний, немедленно сигнализировать о них в территориальный центр госсанэпиднадзора;
5.проведение активной санитарно-просветительной работы среди населения по вопросам здорового образа жизни, семейных отношений и предупреждения заболеваний, связанных с воздействием вредных привычек и др.
В перспективе наблюдается целесообразным переход к семейному врачу.
В деятельности семейного врача особое звучание приобретают психологические и деонтологические аспекты его деятельностити.
Деятельность семейного врача включает:
1. медицинское обслуживание лиц различных возрастов;
2. гигиена семейных отношений;
3. половое воспитание и проблемы планирования семьи;
4. оценка состояния здоровья семьи в целом и каждого ее члена в отдельности;
Сегодня повсеместно признается важность инвестирования в здоровье как средство активизации экономического развития, осознается необходимость межсекторального взаимодействия на уровне систем здравоохранения и общин в качестве способа продвижения вперед. Неправительственные организации играют в разработке и осуществлении политики и программ ПМСП все более активную роль, что ставит перед здравоохранением новые задачи и, с другой стороны, открывает новые возможности, в том числе в финансировании.
Во многих странах разработана национальная политика ПМСП, которая до сих пор рассматривается как один из важнейших элементов политики в области здравоохранения и как рамочная концепция медико-санитарного обслуживания. Там, где ПМСП не получила полного развития или не дала ожидаемых результатов, это объясняется отсутствием практического руководства в области ее осуществления, низким уровнем лидерства и недостаточной политической поддержкой, неадекватными вложениями в эту модель и нереальными ожиданиями от нее, а также сложными социально-экономическими и политическими факторами. В настоящее время концепция ПМСП адаптируется к новым социально-экономическим условиям и медико-санитарным проблемам. В развитых странах и странах со средним уровнем дохода, где большинство населения имеет доступ к медицинским услугам, ПМСП нацелена на оказание правильных услуг на правильном уровне. В странах, испытывающих большие социально-экономические проблемы, она выступает в роли стратегии, направленной на улучшение доступа к медицинской помощи. При этом определение политики в области ПМСП на национальном (местном) уровнях невозможно без правильной оценки ее эффективности. Сегодня ключевыми характеристиками эффективности той или иной модели ПМСП являются ее приспособляемость к быстро меняющимся обстоятельствам, реагирование на потребности, наличие достаточных и стабильных ресурсов.
ПМСП должна быть комплексной, интегрированной работой медицинской, санитарной и социальных служб и проводиться при активном участии самого населения и неправительственных организаций, получающих государственный заказ Министерства здравоохранения на выполнение соответствующих программ;
проводить исследования в области доказательной медицины с целью определения объема медицинской помощи на догоспитальном уровне;
довести финансирование здравоохранения хотя бы до 6% от ВВП – уровня советского периода; ликвидировать несоответствие между удельным весом ПМСП и его финансированием. Создавать эффективные противозатратные механизмы, направленные на развитие первичного звена, а внутри него – на укрепление экономическими методами профилактического направления;
контролировать не процесс оказания медицинской помощи, а ее результат; осуществлять на догоспитальном уровне бесплатное обеспечение лекарственными средствами отдельных категорий, социально уязвимых групп населения, а также всего населения по социально значимым заболеваниям;
в будущем средства, получаемые от медицинского страхования, направлять на медицинскую помощь сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (он должен полностью оплачиваться государством).
В конце мая в Женеве состоялась 56-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения. Одним из ее вопросов было подведение итогов развития ПМСП в мире. Обсудив доклад о 25-й годовщине Алма-атинской конференции по первичной медико-санитарной помощи, сессия утвердила следующую резолюцию.
56-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения,
– ссылаясь с удовлетворением на Декларацию, принятую на Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи в Алма-Ате в
– признавая поставленную ВОЗ цель достижения здоровья для всех и прогресс, достигнутый странами в разработке политики и программ в области ПМСП в качестве основного элемента их систем здравоохранения, отмечая при этом, что для достижения цели здоровья для всех многое еще остается сделать;
– признавая самоотверженность, лидерство и приверженность делу достижения цели здоровья для всех со стороны государств-членов, организаций системы ООН, неправительственных организаций,
1) обеспечить выделение достаточных ресурсов на развитие первичной медико-санитарной помощи в целях содействия уменьшению неравенства в области здравоохранения;
2) укреплять кадровый потенциал в интересах ПМСП в целях решения проблемы увеличения бремени состояний, связанных со здоровьем;
3) поддерживать активное вовлечение местных общин и добровольных групп в ПМСП;
4) поддерживать научные исследования в целях определения эффективных методов мониторинга и укрепления системы ПМСП и ее увязки с работой по совершенствованию системы здравоохранения в целом.
Анализ определений и стратегий и определения дальнейших стратегических направлений в области ПМСП оказать поддержку в проведении совещания путем обстоятельного предварительного обзора успехов и недостатков, а также факторов, которые воздействуют на ПМСП; впредь включать принципы ПМСП в деятельность всех программ ВОЗ, обеспечить осуществление стратегий по достижению целей развития, содержащихся в Декларации тысячелетия ООН, и принять меры в ответ на рекомендации Комиссии по макроэкономике и здоровью, обеспечив их соответствие принципам ПМСП;
Успех развития ПМСП зависит от политической поддержки правительства. Специалисты в области организации здравоохранения считают, что сегодня медицинская помощь на родине Алма-атинской декларации, к сожалению, ниже того уровня, на котором она была 25 лет назад. ПМСП пережила тяжелейшие времена, с трудом восстанавливаются сокращенные фельдшерско-акушерские пункты, сельские участковые больницы. Остается надеяться, что экономический подъем и принимаемые Правительством и Минздравом меры позволят сделать медицинскую и лекарственную помощь доступной всем слоям населения нашей республики.
Причинами недостаточного развития системы предоставления ПМСП в городе на сегодняшний день являются:
– отсутствие надлежащего кадрового обеспечения первичной медико-санитарной помощи на разных уровнях;
– неэффективность системы финансирования и оплаты труда с учетом объемов и качества работы с использованием программно-целевого метода;
– недостаточное материально-техническое обеспечение учреждений первичной медико-санитарной помощи;
– недостаточная осведомленность населения относительно получения доступной и качественной ПМСП по месту проживания.
Таким образом, основной проблемой, на решение которой направлена городская программа развития первичной медико-санитарной помощи на принципах общей практики – семейной медицины на 2008-2011 года (далее – Программа) является отсутствие целостной системы обеспечения населения доступными и качественными услугами первичной медико-санитарной помощи.
